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Patolgico
So Paulo
2015
Sumrio
(clique para ir direto ao captulo)
Histria.............................................................................................5
Augusto Comte................................................................................8
Claude Bernard..............................................................................13
Rene Leriche...................................................................................23
As implicaes de uma teoria.................................................28
Resumo.........................................................................................60
Revisitando 20 anos depois..................................................62
O normal..........................................................................................62
A normalizao..............................................................................63
O erro................................................................................................65
A importncia de Canguilhem.............................................67
O normal e o patolgico
Histria
O objeto de pesquisa de Canguilhem1 a separao do
normal e do patolgico. Qual a linha que divide ambos
os termos? Em que consiste? O autor assinala duas
maneiras qualitativas de se enxergar o problema que
fazem parte da histria das cincias mdicas:
6
como resultado da perturbao de um equilbrio
entre quatro humores, agrupados de dois em dois:
quente, frio, seco e mido. O papel da doena,
ento, tambm o papel do reestabelecimento da
harmonia, do equilbrio, A doena no somente
desequilbrio ou desarmonia; ela tambm, e talvez
sobretudo, o esforo que a natureza exerce no
homem para obter um novo equilbrio [p.12].
Se trata do embate entre a viso ontolgica (egpcia) e a
viso dinmica (grega) da relao entre normal e o
patolgico.
Segundo Canguilhem, essas duas vises oscilam at hoje
entre os mdicos e ambas tem algo em comum: encaram
a doena, ou melhor, a experincia de estar doente, como
uma situao polmica, seja uma luta do organismo contra
um ser estranho [viso ontolgica], seja uma luta interna
de foras que se afrontam [viso dinmica].
No entanto, a viso que forava o homem a realizar a cura,
no podia sustentar uma passagem qualitativa entre
normal e patolgico, no podia separar a patologia da
fisiologia. A cincia das quantidades e da continuidade
7
teve espao para aparecer, posto que o mtodo
quantitativo era o paradigma do sculo XIX.
Desde Bacon, a ideia por trs da dominao da natureza
tem a ver com obedincia s suas leis. Ou seja, s se pode
domin-la quando se conhece suas leis. A partir disso (a
partir da necessidade, portanto, de conhecer as leis da
doena para identificar sua cura), nasce a teoria de que o
patolgico
nos
organismos
vivos
uma
variao
8
diferena bsica de ambos est no caminho que leva
descoberta cientfica: em Comte, o interesse se dirige do
patolgico
encontrar
Augusto Comte
Comte, pensador francs criador do positivismo, viveu de
1798 1857, deu alcance universal ao princpio de
Broussais2, de que todas as doenas so apenas sintomas
(portanto, so sempre localizadas e nunca totalizantes,
como acreditavam os gregos). Canguilhem explica,
Com efeito, Broussais explica que todas as doenas
consistem, basicamente, no excesso ou falta de
excitao dos diversos tecidos abaixo ou acima do
grau que constitui o estado normal. Portanto, as
doenas nada mais so que os efeitos de simples
mudanas de intensidade na ao dos estimulantes
indispensveis conservao da sade. [p16]
9
mesmos princpios para o estado patolgico e o estado
normal, que eram relacionados com leis completamente
diferentes at ento. Esta novidade trazida pelo mdico
francs se tornou base sistemtica da patologia.
interessante que a base quantitativa de Broussais teve
efeito, digamos, interessante em Comte. O autor foi
obrigado a definir o normal (definio qualitativa) para
conseguir determinar as variaes patolgicas em seu
entorno. Em sua falta de prtica mdica, Comte chega a
definir o normal como uma harmonia de influncias
distintas, tanto externas quanto internas. O problema
que este conceito de harmonia, basicamente, uma
conceito qualitativo.
Para Canguilhem, importante resumir a teoria de
Broussais, neste momento.
Broussais acredita que a excitao o fato vital primordial,
O homem s existe pela excitao exercida sobre seus
rgos pelos meios nos quais obrigado a viver. Muita
excitao, pode se transformar em inflamao, pouca
excitao, em falta. Ambas as situaes representam
variaes quantitativas de um estado intermedirio
10
perfeito, sadio. Bgin, discpulo de Broussais, chega a
definir o normal como o estado em que os rgos
funcionam com toda regularidade e uniformidade que so
capazes [p.20]. H um ideal de perfeio (portanto,
qualitativo), pairando sobre este estado de regularidade.
Isso importante devido ao horror de Broussais s
explicaes qualitativas, o que demonstra sua prpria
contradio.
De onde vem a incoerncia de tal obra? Da combinao
desajeitada entre Xavier Bichat3 e John Brown4. Ambos
tambm merecem ateno de Canguilhem.
John Brown carrega em sua teoria o princpio de que a
vida s se mantm por uma propriedade peculiar, a
incitabilidade, que permite aos seres vivos serem afetados
e reagirem. A incitao excessivamente forte ou fraca
causa a doena. Definio completamente quantitativa.
At mesmo sua teraputica baseada em clculos,
conforme a tabela de graus de incitao, supondo que a
ditese estnica tenha subido a 60 graus na escala da
11
incitao, deve-se procurar subtrair os 20 graus de
incitao excessiva e empregar, para esse fim, meios cujo
estmulo seja bastante fraco [p.21].
Lynch, discpulo de Brown, se apoiou no mestre para criar
a escala de graus de incitao, termmetro cientfico de
excesso de incitao, Essa tabela comporta duas escalas
de 0 a 80 colocadas lado a lado e invertidas, de tal
maneira
que,
ao
mximo
de
incitabilidade
(80)
12
contrrio de Brown. Bichat se interessa pelas variaes que
a mensurao cientfica no conseguiria captar. A
instabilidade
irregularidade
so,
segundo
ele,
13
Mas necessrio voltar nossa explicao e entender que
todos esses autores so parte da histria da influncia sob
Comte. Sua doutrina era positivista, o que os coloca para
segundo plano: o princpio de Broussais funciona
subordinado
um
sistema.
Foram,
como
explica
Claude Bernard
Claude Bernard viveu de 1813 1878, movido por um
esprito experimental, teve trajetria diferente de
Comte. notvel que ele estudou a fundo a obra de
Comte,
tomando
inclusive
notas
(mais
tarde,
14
Claude Bernard foi segundo presidente da Sociedade
de Biologia, instituio francesa fundada por Charles
Robin em 1848. L, ele declarou os princpios da
sociedade a partir de um artigo lido em pblico,
nosso
objetivo,
ao
estudar
anatomia
ao
estudar
fisiologia,
chegar
na
patologia,
mas
segundo
um
15
doena uma entidade extrafisiolgica, que viria
reascrecentar-se no organismo. Seu foco era
puramente quantitativo,
Toda doena tem uma funo normal correspondente
da qual ela apenas a expresso perturbada,
exagerada, diminuda ou anulada. Se no podemos,
hoje em dia, explicar todos os fenmenos das
doenas, porque a fisiologia ainda no est bastante
adiantada e porque ainda h uma quantidade de
funes normais que desconhecemos [Bernard apud
Canguilhem, p.25].
continuidade
dos
fenmenos,
sua
gradao
16
exagerada, diminuda ou anulada do normal.
interessante que, mesmo com esta afirmao cientfica,
determinista, Claude Bernard ainda assume uma interao
especial na vida orgnica, rejeitando o materialismo
mecanicista. Ele afirma categoricamente que os seres vivos
esto sujeitos s mesmas leis gerais da natureza que
qualquer corpo inorgnico, no entanto, as expresses
dessas leis na vida orgnica so peculiares: No h um
nico fenmeno qumico que se realize, no corpo, da
mesma forma como fora dele [Bernard apud Canguilhem
p.27].
Mas aqui, Canguilhem expe um problema desta maneira
de se ver a distino entre os efeitos que as leis gerais da
natureza podem ter. Por exemplo, se existe uma mesma lei
da natureza e devemos considerar que os mecanismos dos
fenmenos fisiolgicos (ou seja, da matria viva, do
orgnico) so especiais em oposio aos mecanismos dos
fenmenos
patolgicos,
como
podemos
afirmar
17
oposio da fisiologia e da medicina, como cincia da vida
e cincia da morte respectivamente, era uma diferena
qualitativa: morte e vida no coisas iguais. Mas se isso
verdade, porque no podemos aplicar essa diferena entre
sade e doena?
Canguilhem continua a exposio de Claude Bernard
ressaltando a metodologia cientfica que o mdico
utilizava. Ao contrrio de Comte ou Broussais, tudo que
escrevia era fruto de dados encontrados a partir de longa
pesquisa e coleta, todos controlados e quantificados.
curioso que, mesmo apelando para o senso cientfico das
medidas quantitativas, seus enunciados levam em conta
um fator qualitativo para a descrio da doena.
Canguilhem ressalta que Claude Bernard, por exemplo,
utiliza
frequentemente
em
seus
textos
os
termos
18
continuidade, pode se intercalar extremos sem reduzir um
resultado a qualquer um dos termos. A intercalao de
dados nunca chega a um nmero absoluto.
O problema deste ltimo tratamento que ele elimina a
existncia dos doentes, por no definir a doena. Afirma
que, se a sade perfeita no existe, tambm no h como
definir a doena (da a continuidade feita a partir da
intercalao de resultados extremos sem nunca reduzi-los
ao normal). Ento, Canguilhem conclui genialmente, ser
que, afirmando seriamente que a sade perfeita no existe
e que por conseguinte a doena no poderia ser definida,
os mdicos perceberam que estavam ressuscitando pura e
simplesmente o problema da existncia da perfeio e o
argumento ontolgico? [p.28-29].
Canguilhem, deste ponto em diante, tece argumentos para
superar a oposio entre quantitativo e qualitativo,
explicados at ento em sua pesquisa histrica. a partir
daqui que ele comea a falar por si e se ope s bases
mdicas e filosficas de Claude Bernard.
Segundo o filsofo, ao se observar o diabetes, possvel
perceber
que
pode
l-lo
como
uma
doena
de
19
determinao quantitativa ou qualitativa. A citao
grande, porm necessria,
Se considerarmos a glicosria como o sintoma
principal do diabetes, a presena de acar na urina
diabtica a torna qualitativamente diferente de uma
urina normal. O estado patolgico identificado com
seu principal sintoma uma qualidade nova, em
relao ao estado fisiolgico. Mas se, considerando a
urina como um produto de secreo renal, o mdico
volta seu pensamento para o rim e as relaes entre
filtro renal e a composio do sangue, vai considerar a
glicosria como o transbordamento da glicemia que
ultrapassa um limiar. A glicose que ultrapassa o limiar
e transborda qualitativamente a mesma que a
glicose retida normalmente pelo limiar. Com efeito, a
nica diferena uma diferena de quantidade. Se
considerarmos, portanto, o mecanismo renal da
secreo urinria travs dos seus resultados efeitos
fisiolgicos ou sintomas mrbidos , a doena
consiste no aparecimento de uma nova qualidade; se
considerarmos o mecanismo em si mesmo, a doena
somente variao quantitativa [p.29].
20
a partir de seu mecanismo funcional biolgico. O que
causa diferena na interpretao o ponto de vista que se
toma sobre o fenmeno.
E o erro de Claude Bernard est em s prestar ateno em
rgos localizados, no no organismo como um todo.
Algumas
alteraes
identificadas
como
mudana
21
exemplo talvez sirva para fazer entender o que uma
funo normal. Uma funo poderia ser chamada de
normal enquanto fosse independente dos efeitos que
produz. O estmago normal enquanto digere sem
se digerir. Aplica-se s funes a mesma regra que s
balanas: primeiro fidelidade, depois sensibilidade.
[p31]
22
A definio de Canguilhem do fato patolgico dialtica.
Mesmo a continuidade (que o predominante na viso
quantitativa)
pode
significar
novas
formas
de
um
pela
ameaa
constante
de
impotncia
23
totalidade comportamental do indivduo, no explica
muita coisa. A patologia, quer seja anatmica ou
fisiolgica, analisa para melhor conhecer, mas ela s pode
saber que uma patologia isto , estudo dos
mecanismos da doena porque recebe da clnica essa
noo de doena, cuja origem deve ser buscada na
experincia que os homens tm de suas relaes de
conjunto com o meio. [p34] termina o autor.
Mas ento porque o clnico moderno no costuma escutar
o que o paciente tem a dizer sobre sua situao? Porque,
normalmente, a queixa subjetiva no coincide com a
doena objetiva. Talvez, por isso no visto o fato de que
a doena gera uma forma diferente de vida.
Rene Leriche
R.Leriche (1879 1955) foi contemporneo de Canguilhem
e criador de uma teoria em que a opinio do paciente
sobre a doena invlida. Sua teoria dita como uma
extenso modificada e melhorada da teoria de Claude
Bernard, por isso o aparecimento surpresa deste autor
nesta etapa do livro.
24
'A sade, diz Leriche, a vida no silncio dos rgos []
Inversamente, a doena aquilo que perturba os homens
no exerccio normal de sua vida e em suas ocupaes e,
sobretudo, aquilo que os faz sofrer [p.35] explica
Canguilhem. Ou seja, o estado de sade, em Leriche,
viver sem impedimentos fsicos, ou sendo inconsciente do
corpo. justamente a conscincia do corpo que sinaliza os
limites e ameaas sade. A noo de normal, por fim,
feita de acordo com a possibilidade de infraes
norma. Percebe-se que esta definio mais refinada que
as anteriores por fazer da sade oposio da doena, mas
sem se tornar primitiva, origem transcendente, e sem fazer
da doena mera privao.
H muitas doenas que no se mostram como tal at
evolurem, mas elas existem de fato no organismo
humano. Ento, Leriche teve que modificar sua tese sobre
a doena, que passa a no ter relao com o a perspectiva
do doente, mas sim com a perspectiva do mdico: a
doena , portanto, ou uma alterao anatmica ou um
distrbio fisiolgico.
O resultado disso que a doena vista pelo mdico no
25
necessariamente foi sentida pelo paciente, segundo
Leriche. Canguilhem discorda deste ponto, ora, achamos
que no h nada na cincia que antes no tenha aparecido
na conscincia e que, especialmente no caso que nos
interessa, o ponto de vista do doente que, no fundo,
verdadeiro. E isso dito no porque o paciente tem razo
em sua individualidade como requerente ou no de ajuda,
mas porque toda cincia mdica resultado de anos de
reclamaes de pacientes. A previso do mdico s existe
na medida em que outros pacientes foram diagnosticados
e estudados (e fichados) por mdicos ao longo da histria
da medicina e porque esses dados e tcnicas de
diagnstico
foram
passados
ao
mdico
(indivduo
26
Leriche entende isso e precisa mudar sua teoria,
recolocando a perspectiva do paciente como primria. Mas
no se deve ir muito alm: ele ainda pensa o doente como
um organismo em ao, no como um indivduo
consciente de suas funes orgnicas. Posto isso, j se
pode verificar a mudana desta terceira viso do doente
em relao primeira, embora ambas sejam do ponto de
vista do paciente: enquanto a primeira fala sobre o
homem
concreto,
consciente
de
si
de
suas
27
est em sua argumentao sobre a dor. Leriche argumenta
que a dor a expresso da doena. A dor no , como
antes dito, o local da doena: repetindo, ela a expresso
da existncia do organismo doente. A dor no natural,
um estado autenticamente anormal e, claro, no o
local em que a doena se instala, mas a reao entre o
excitante e o indivduo todo. A segunda genialidade das
novas definies de Leriche est na sua concepo de
experimentos em outros organismos vivos: ele no admitia
valor de verdade nas experincias de doenas humanas
em outros animais, mesmo que perfeitas, simplesmente
porque a doena gera uma nova fisiologia, atingindo
sutilmente os mecanismos normais da vida: a fisiologia do
doente no uma fisiologia desviada, uma nova
fisiologia que no pode ser reproduzida em laboratrio.
A definio de Leriche para a doena, possvel ver, toma
como nicos sinais os efeitos. No entanto, sua perspectiva
da dor nos coloca no plano da conscincia concreta e no
mais da cincia abstrata: como a doena e a dor (ou dordoena, como diz Leriche) coincidem no todo do indivduo
podem ser, por fim, classificadas (em sua unio) como
comportamento.
28
A respeito de sua viso experimental, podemos traar um
paralelo com ambos os autores j estudados: enquanto
Comte acreditava que a doena substitui as experincias,
Claude Bernard entendia que as experincias, mesmo em
animais, nos davam material para conhecer as doenas
humanas. Leriche, por sua vez, argumentava que a tcnica
mdica deveria ser utilizada no momento da doena, para
assim, conhecer mais do organismo e evoluir a prpria
tcnica. a doena em seu estado que pode nos revelar
funes normais, pois ela no as deixa em exerccio pleno,
a doena que suscita a ateno especulativa vida, isso
pois a sade a vida no silncio do rgos e, portanto,
sade no se suscitar nada.
29
isso claramente, afinal, tudo que foi exposto acima mostra
uma teoria que alm de mdica, filosfica e cientfica.
Parece-nos que ela satisfaz simultaneamente vrias
exigncias
postulados
intelectuais
do
momento
tratada
neste
artigo,
teramos
ainda
de
30
nascer desta [] Broussonnet perdeu a memria dos
substantivos; quando morreu foi encontrado um abcesso
na parte anterior do seu crebro, e fomos levados a crer
que era ali a sede da memria dos nomes... Portanto, foi a
patologia que, auxiliada pela anatomia patolgica, criou a
fisiologia; ela que, a cada dia, dissipa antigos erros da
fisiologia e favorece seus progressos.
claro que a citao acima de Prus indica inclusive a
possibilidade, dentro de um perodo histrico, da
existncia de um argumento e de seu contrrio, todos com
suas bases e tradies (que convergem na polmica da
poca).
incrvel que a influncia de Claude Bernard, era
Magendie (cuja cadeira ele ocupou no College de France)
e Laplace (colaborador de Magendie em fisiologia).
Laplace foi responsvel pela criao do determinismo
fechado (fechado em seu prprio contedo supostamente
definitivo, em oposio ao aberto, sempre possvel de
modificao por novas leis), sua criao filosfica foi frente
da cincia junto com a mecnica newtoniana, que ditaram
uma nova forma de se ver a natureza. O determinismo na
31
medicina fazia parte, portanto, da busca de uma patologia
e fisiologia racionais, baseadas em leis cientficas. Enfim, e
como conseqncia do postulado determinista, a
reduo da qualidade quantidade que est implicada na
identidade essencial do fisiolgico e do patolgico [p.42]
diz Canguilhem.
No entanto, para alm do mecanicismo Laplaciano, Hegel
surge como argumento para Canguilhem, afinal, a
quantidade a qualidade negada, mas no a qualidade
suprimida, pois o filsofo alemo sustenta que a
quantidade quando aumentada ou diminuda promove
uma diferena qualitativa. O princpio de Claude Bernard ,
ento, contestado por Canguilhem. Da mesma forma, no
podemos esquecer, o princpio de Comte, em que a
doena so apenas sintomas, tambm contestado pelo
autor a partir de sua viso do indivduo concreto como
sujeito da doena.
32
de
separ-las
ou
at
mesmo
defini-las.
Tal
33
psicopatologia como material para investigao da
conscincia normal. No entanto, ao contrrio de Ribot,
tratado anteriormente, Lagache nunca admite o uso da
experincia como substituto da doena, j que, ao
contrrio do experimento controlado, a doena no pode
ser
observada
em
seu
nascer
nem
pode
ser
34
A grande diferena que isso tambm acarreta a acepo
por parte de Ribot de fazer do estado patolgico como
um simtrico oposto do normal. Lagache vai dizer que, ao
contrrio de ser um simtrico, h caractersticas no estado
patolgico que o estado normal nunca poderia ter e essas
caractersticas tambm enriquecem a psicologia geral (no
so, portanto, meros desvios do normal).
J Minkowski9, continua Canguilhem em sua exposio de
alguns psiquiatras, refere-se anomalia psquica com
distino em relao doena somtica, por exemplo, a
anomalia, diz Minkowski, est num primado do negativo,
em que o mal se destaca da vida. Oras, no
exatamente isso visto anteriormente na concepo das
doenas somticas? No exatamente desta maneira que
a doena, enquanto algo fora do normal, classificada?
Enquanto a doena fsica pode ter uma preciso emprica
maior, a anomalia psquica mais imediatamente vital:
esta a grande diferente entre os dois tipos de doena.
Em oposio, Canguilhem se posiciona,
9Eugene Minkowski (1885 - 1972) foi um psiquiatra francs influenciado por
Bergson e Husserl que incorporou s reflexes da fenomenologia
psicopatologia.
35
A respeito deste ltimo ponto, no podemos partilhar
a opinio de Minkowski. Achamos, assim como
Leriche, que a sade a vida no silncio dos rgos;
que, por conseguinte, o normal biolgico s
revelado, como j dissemos, por infraes norma, e
que no h conscincia concreta ou cientfica da vida,
a no ser pela doena. Achamos, como Sigerist, que
a doena isola, e que mesmo se esse isolamento
no afasta os homens mas, ao contrrio, os aproxima
do doente, nenhum doente perspicaz pode ignorar
as renncias e limitaes que os homens sos
impem a si mesmos para dele se aproximarem.
Achamos, como Goldstein, que em matria de
patologia a norma , antes de tudo, uma norma
individual. Achamos, em resumo, que considerar a
vida uma potncia dinmica de superao, como
Minkowski, cujas simpatias pela filosofia bergsoniana
se manifestam em obras como La schizophrnie ou Le
temps vcu, obrigar-se a tratar de modo idntico a
anomalia somtica e a anomalia psquica.
36
interrompe uma atividade. Voltar ao normal sempre
voltar a fazer aquilo que se fazia antes do acontecimento
da doena, o essencial, para ele, sair de um abismo de
impotncia ou de sofrimento em que quase ficou
definitivamente; o essencial ter escapado de boa [p.46].
Jaspers10 entendeu bem as dificuldades mdicas para uma
concepo da sade, afinal, o mdico no trata da sade e
da doena, mas dos fenmenos vitais (por isso no se
interessam por conceitos que podem, a primeira vista,
parecer excessivamente metafsicos ou at mesmo banais).
A definio da doena feita a partir da prpria
compreenso individual do paciente e do meio social,
segundo o autor doente um conceito geral de no-valor
que compreende todos os valores negativos possveis
[Jaspers apud Canguilhem p.46]. Dado esta definio
social da doena, entende-se que a medicina deu
fisiologia a tarefa de definir o normal. Esta, por sua vez, lhe
entrega um normal descritivo (estatstico, como j mostrou
Claude Bernard) e teraputico, que se mostra terico
(como Comte ou Bichat). Como a medicina vai conseguir
transformar isso em um normal de fato, em um ideal
10Karl Theodor Jaspers (1883 1969) foi um psiquiatra e filsofo alemo,
uma das grandes influncias dos existencialistas.
37
biolgico? Parece, para Canguilhem, que a medicina
retomou da fisiologia os problemas que ela havia lhe
dado. Comea, ento, a tentativa de Canguilhem em
examinar os conceitos de normal, anomalia e doena, e da
relao entre o normal e o experimental.
O normal
A princpio, o Dictionnaire de mdecine de E. Littr e Ch.
Robin ( j comentado acima), d a definio mais
generalista do normal, normal (normalis, de norma,
regra), que conforme regra, regular [p.48]. Lalande
traz em seu Vocabulaire technique et critique de la
38
de que o normal o estado habitual e ideal dos rgos,
j que o restabelecimento desse estado habitual o
objeto usual da teraputica [p48].
A medicina coloca o normal como um dado a ser
alcanado, assim, Canguilhem tambm se pergunta, ser
que a teraputica tem o normal como objetivo porque ele
considerado normal pelo paciente ou ser que ele
considerado normal porque a teraputica visa o atingir?
Ele d a primeira opo como certa: o normal existe
porque o vivente percebe como patolgicos estados e
comportamentos avaliados com valores negativos (tudo
em relao ao meio) que precisam de correo. O que isso
significa? Que a vida que polaridade, posio
inconsciente de valor - no indiferente em relao ao
meio em que ela possvel, ela uma atividade normativa.
Esta produo de normas j presente em seu germe, no
somente na conscincia humana, mas em toda vida. A
tcnica mdica, por si mesma, criada a partir desta
reatividade polarizada que a vida tem em relao ao meio
em que se encontra.
A polaridade passada para a cincia mdia, se expressa na
39
diviso entre patologia e fisiologia, cincia da doena e
cincia da vida, desviada e norma. No entanto, as cincias
naturais ou fsicas no tm uma contrapartida, um
contrrio, no h como criar uma cincia desviada da
norma, no existe desvio das leis naturais na fsica, por
exemplo. claro que o objetivo dos mdicos do sculo XIX
foi conseguir realizar esta unio, com Comte e Claude
Bernard, como j vimos. fcil de explicar, a partir de
Galileu e Descartes, todos os movimentos passaram a ser
descritos como naturais e explicados pelas mesmas leis:
no haviam excees. Este esprito cientfico fsico foi o
impulso para uma tendncia da biologia a se unificar.
E aqui pode-se explicar a diviso entre normal e
patolgico a partir de tudo j desenvolvido em relao ao
normal e sua definio: com certeza o patolgico regido
pelas mesmas leis que o normal, o que difere ambos no
so as leis naturais que descrevem cada reao fsicoqumica presente em seus processos, mas sim a prpria
relao do indivduo concreto com o meio. Afinal, o
definidor de fato a norma, que a atividade do prprio
organismo. Esse o fato simples que queremos designar
quando falamos em normatividade biolgica [p.49], a
40
possibilidade de ainda ser normativo que vai definir a
sade, sendo que a patologia est na impossibilidade de
superar a normatividade atual, de se normatizar por isso
a doena pede a conservao dos estados e dos
comportamentos do doente.
A anomalia e a doena
Segundo I. Geoffroy Saint-Hilaire11, anomalia
Qualquer desvio do tipo especfico ou, em outras
palavras,
qualquer
particularidade
orgnica
41
pelo indivduo em toda sua vida, ela deve ser classificada
em um tipo especial, que pode significar algo histria
natural, mas no patologia.
curioso que a medicina pretende observar as anomalias
a partir do ponto de vista estatstico, cientfico, quando o
que chama ateno das anomalias no bilogo o desvio
normativo (que tem relao com os exerccios de
atividades comuns pelo paciente). Nem toda anomalia
patolgica, mas s a existncia de anomalias patolgicas
que criou uma cincia especial das anomalias que tende
normalmente pelo fato de ser cincia a banir, da
definio da anomalia, qualquer implicao normativa
[p.52-53].
Se a anomalia a variao individual entre dois seres que
impede sua mtua substituio, ainda assim, no devemos
confundir diversidade com doena. O anormal no o
patolgico [p.53] (na Frana, anormal adjetivo de
anomalia - e esta, substantivo de anormal), isso porque o
patolgico implica no sentimento de estar debilitado,
impotente. at mesmo possvel entender que o
patolgico normal, utilizando a mdia aritmtica
42
(refutada por Canguilhem) para classific-lo, como j
vimos alguns cientistas fazerem, ao longo desta resenha. A
patologia normal, da mesma forma que a vida sem
doena anormal, pois normal adoecermos e, portanto,
a norma da sade plena impossvel, irrealizvel, algo
somente ideal.
A anomalia no necessariamente doena tambm
porque
aquela
se
numa
variao
espacial
no
43
pode ser adaptvel a toda situao possvel.
Em resumo, a anomalia pode transformar-se em doena,
mas no , por si mesma, doena [p 54]. Caso nada mude
a vida do portador da anomalia, no faz sentido classificla como doena, o que faz da doena algo individual e no
possvel de ser atribudo anomalia.
A anomalia pode se tornar doena quando, ao estabelecer
uma relao com o meio, o organismo se mostra ineficaz
(ou parcialmente eficaz). O meio, por sua vez, tem papel
importante da formao do sujeito normal ou patolgico:
ele
normal
na
medida
em
que
permite
44
doena), que no a ausncia de norma biolgica, uma
norma diferente, mas comparativamente repelida pela
vida [p.56].
O normal e o experimental
Normal
experimental
se
separam
pela
prpria
45
46
Lambert Adolphe Jacques Qutelet (1796 1874) criou o
conceito de homem mdio de suas pesquisas estatsticas.
Posto que a mdia aritmtica no era satisfatria, o que
interessava para Qutelet era a mdia tpica, real. Para este
cientista, a regularidade de uma mdia tpica (ou seja, de
um subgrupo com maior nmero de indivduos que se
aproximam da mdia aritmtica) era a prova de um ncleo
balizador da humanidade. Era a mensagem divina para a
definio do normal. A mdia, portanto, no uma
medida impossvel, um ideal inalcanvel: uma medida
real, observvel.
claro que achar a mdia uma traduo da vontade divina
no condiz com os objetivos do livro de Canguilhem, mas
a noo de que h uma mdia real lhe interessa. Como ele
vai us-la? Relacionando com o meio. A altura das
pessoas, o tamanho de suas mos, ombros, cabea ou a
quantidade de dentes que efetivamente tm na boca no
dependem somente de gentica, se assim fosse, todos os
humanos seriam iguais em todos os cantos do mundo.
Dependem tambm do meio. O meio no altera a
gentica, isso j sabido, mas ele seleciona alguns
exemplares para a reproduo e limita o desenvolvimento
47
do organismo.
Canguilhem, portanto, afirma que a posio de Qutelet
limitada:
Ora, isso insustentvel do ponto de vista humano,
em que as normas sociais vm interferir com as leis
biolgicas, de modo que o indivduo humano
produto de uma unio que obedece a todos os tipos
de prescries consuetudinrias e legislativas de
ordem matrimonial. Em resumo, hereditariedade e
tradio, hbito e costume so outras tantas formas
de dependncia e de ligao interindividual e,
portanto, outros tantos obstculos a uma utilizao
adequada do clculo de probabilidades. [p.62]
E continua,
O homem um fator geogrfico, e a geografia est
profundamente impregnada de histria, sob a forma
de tcnicas coletivas. A observao estatstica, por
exemplo, permitiu constatar a influncia da drenagem
dos pntanos de Sologne sobre a estatura dos
habitantes. Sorre admite que a estatura mdia de
alguns
grupos
humanos
tenha
se
elevado
48
Por isso, a norma vista a partir do clculo estatstico, no
mera normatividade vital, mas normatividade social. o
fato de ser normal um certo gnero de vida (um tipo geral
de viver) que causa a frequncia estatstica de certas
caractersticas biolgicas.
Na contramo da viso social, Flourens12 considera o
normal como uma possibilidade virtual. Se possvel
algum chegar a 100 anos, ento qualquer um pode
desde que se retire os desvios acidentais, doenas e etc.
Desta forma, de 100 anos a durao normal (ou natural)
da vida de um homem.
Canguilhem novamente tem um timo insight que
reproduzo na ntegra abaixo,
A durao mdia da vida no a durao de vida
biologicamente normal, mas , em certo sentido, a
durao de vida socialmente normativa. Nesse caso,
ainda, a norma no se deduz da mdia, mas se traduz
pela mdia. Seria ainda mais claro se, em vez de
considerar a durao mdia de vida em uma
sociedade nacional, considerada globalmente, essa
sociedade fosse especificamente dividida em classes,
12Jean Marie Pierre Flourens (1794 - 1867), mdico francs pioneiro em
anestesia.
49
em profisses etc. Sem dvida, constatar-se-ia que a
durao de vida depende do que Halbwachs chama,
em outra ocasio, de nveis de vida. [p.63]
destacadas
pelas
mdias
no
so
observar
doena,
constatamos
que
50
constatao da doena. Anomalia no sinnimo de
patologia, como j constatamos, ento no possvel
definir a doena a partir dela mesma. A responsabilidade
da definio da doena est sob o prprio ser vivo dentro
de
suas
condies
imediatas.
norma
deve
ser
51
pode escolher entre diferentes normas para sua vida. Ele
s tem uma, relativa doena, mas uma norma criada,
original, nova, no pode ser reduzida normatividade em
estado sadio. A doena uma nova dimenso da vida
[p.73].
At mesmo na psiquiatria, quando se fala em regresso, se
deve ter em mente que no h regresso de fato, pois
toda regresso feita a partir do presente, portanto,
uma formao nova na vida do indivduo. Ey e Rouart
perceberam
que
os
pacientes
com
involuo
de
52
no desordem, uma ordem original que temos que
lidar.
A cura, reversibilidade, no existe. Se pensarmos na cura
como voltar ao estado anterior, temos que nos corrigir, j
que Canguilhem exps a nova formao de vida que a
doena traz e que, ao mesmo tempo, a cura tambm
representa (pois uma outra formao, to diferente
quanto a doena ou a sade anterior).
O que , ento, ser saudvel? ser curado? Nunca. Ser
saudvel
ter
possibilidade
de
interminveis
53
A vida est, habitualmente, aqum de suas possibilidades,
porm, se necessrio, mostra-se superior sua capacidade
presumida
[p.78].
doena,
ento,
diminui
as
54
da sade, provisoriamente.
A sade, por sua vez, gera a prxima incgnita. Segundo
Raphael Dubois15,existe uma relao entre o conceito de
55
medicina, acompanha a arte de Michelangelo e a
mecnica dinmica de Galileu [p.82], explica Canguilhem.
Canguilhem modifica sua definio prvia de fisiologia.
Segundo o autor, explic-la como cincia dos ritmos
Tendo
uma
definio
oficial,
resta-nos
so
constantes
de
valor
repulsivo,
matam
56
A definio antiga da patologia como fisiologia com
obstculos, feita por Virchow18, tem como pressuposto de
que a doena no mais que as funes normais alteradas
devido a um elemento estranho, uma viso prxima
medicina de Claude Bernard. Canguilhem observa dois
erros nesta compreenso da patologia: um de ordem
pedaggica e um de ordem heurstica. O mdico aprende
na faculdade primeiramente a anatomia e a fisiologia do
homem normal, a partir disso se deduz a razo de certos
estgios patolgicos. No entanto, como j explcito
anteriormente, o doente foi o primeiro a perceber em seu
corpo (e em sua vida) alguma alterao, se dirigiu ao
mdico e lhe pediu ajuda. Foi a partir da iniciativa do
doente que o mdico pde investigar a suposta doena.
caracterstica do mdico esquecer que o doente que
traz a doena e do fisiologista esquecer que sua cincia
precedida pela clnica e pela teraputica. Na medicina, o
57
Talvez seja por ignorncia a isso que Bernard e Virchow
tentaram definir cientificamente a patologia como cincia
das doenas, um a colocando como estatstica, o outro
como anlise celular. Ricker19 apresenta a fisiologia unida a
patologia: uma s cincia sem a menor preocupao com
conceitos cientficos da vida, com objetivos ou fins,
unicamente uma cincia da determinao causal dos
fenmenos fsicos. Ele dispensa conceitos como de
movimento, nutrio e gerao, por terem um sentido
teleolgico, mas contrariado por Herxheimer20, que v a
patologia indissocivel a estes conceitos, devido prpria
condio psicolgica de quem a prtica.
J A. Schwarz entende que o sentido a categoria (na
linguagem kantiana) por excelncia da patologia, que
junto com a noo de finalidade, atuam em conjunto
para perceber a tendncia geral do organismo,
Mas elas tm funes anlogas tanto no campo do
conhecimento quanto no do devir, de onde tiram
qualidades comuns: Assim, percebemos o sentido de
19Gustav Ricker (1870-1948) mdico alemo, diretor do instituto de patolgia
de Magdeburg.
20Karl Herxheimer (1861 - 1942) foi um mdico dermatologista alemo.
Junto com Adolf Jarisch, descobriu a reao Jarisch-Herxheimer no
tratamento da sfilis.
58
nossa
prpria
organizao
na
tendncia
59
categorias subjetivas, tcnicas, no cientficas ou objetivas.
O mdico escolheu tomar partido dos seres vivos que
preferem a sade em vez da doena, a sade no uma
compreenso objetiva do mundo.
A distino entre patologia e fisiologia, no fim, tem
objetivos clnicos salutares, mas s. por essa razo que
achamos, contrariamente a todos os hbitos mdicos
atuais, que medicamente incorreto falar em rgos
doentes, tecidos doentes, clulas doentes [p.89]. A
doena um valor negativo ao ser vivo, indivduo
concreto, no um objeto da natureza assistido por sua
cincia especfica o exame bacteriolgico, por exemplo,
gera um resultado, um punhado de dados, que no tm
nenhum valor de diagnstico por si s.
60
Resumo
O trabalho de Canguilhem se inicia com uma crtica aos
princpios mdicos que definem a patologia como
variao quantitativa de funes normais. O normal s
pode ser definido tendo em mente a polaridade dinmica
a qual a vida est sujeita, os valores que a vida estabelece
ao meio e ao prprio organismo (ou seja, a normatividade
biolgica) so os pilares da definio da doena.
Normal patolgico e normal fisiolgico so normais
diferentes, mas ainda so normais, ambos. Isso porque o
anormal no constitudo de ausncia de norma, mas de
um tipo de normas diferente. Desta forma, o estado
fisiolgico, no pode ser chamado de estado normal,
mas sim de estado so, o estado em que a
normatividade posta ainda pode ser superada para a
instituio de novas normas. J o estado patolgico no
permite essa mudana, a norma estabelecida precisa ser
conservada para garantir a vida, no h normatividade. Por
sua vez, a cura se restringe ao retorno ao estado em que
possvel estabilizar as normas fisiolgicas, mas nunca a um
retorno biolgico a um estado anterior.
61
Atribuir s constantes fisiolgicas o valor de normal indica
a relao das cincias da vida com a atividade normativa
da vida, a relao das cincias da vida humana com as
tcnicas biolgicas de produo e instaurao do normal,
a medicina [p.92].
Como a medicina uma tcnica que parte do princpio do
ser vivo em dominar e organizar o meio que o cerca
segundo seus valores, fato que ela existe porque os
homens ficam doentes (primeiro o phatos, depois o logos).
Qualquer conceito emprico de doena conserva uma
relao com o conceito axiolgico da doena, portanto, o
homem doente s pode ser identificado como tal na
clnica, j que a doena e a sade so valores que o
indivduo concreto pode dar para si.
62
O normal
O termo normal veio para a linguagem popular francesa a
partir de dois imperativos institucionais: o pedaggico e o
sanitrio. Ambos se constituram a partir de uma mesma
causa, a Revoluo Francesa. A reforma da teoria da
medicina se baseia em toda a reforma hospitalar e na
reforma da prtica mdica nos tempos da revoluo.
Tanto a reforma hospitalar como a pedaggica exprimem
uma exigncia de racionalizao que se manifesta tambm
na poltica, como se manifesta na economia, sob a
influncia de um maquinismo industrial nascente que
levar, enfim, ao que se chamou, desde ento, de
normalizao [p.108].
O normal, por sua vez, no existe sem a prpria norma, ao
mesmo tempo em que a norma tem sua materialidade no
63
normal. Ele multiplica a regra, ao mesmo tempo que a
indica. Ele requer, portanto, fora de si, a seu lado e junto a
si, tudo o que ainda lhe escapa [p.108]. Isso pois, uma
norma serve para impr exigncias a um estado de coisas,
que aparece como hostil norma (e, por isso, precisa
dela). Toda norma compara o real a valores, sempre em
oposio em seus dois polos negativo e positivo, que
fazem da infrao norma uma possibilidade prtica em
seu campo de aplicao. Posto isso, a infrao a
condio (mais que a exceo) da existncia da regra, pois
na infrao que a regra aplicada, assim que acontece
a regulao.
A prtica da norma gera o normal, que tem como negao
lgica o anormal. Anormal posterior ao normal
logicamente, no entanto, o futuro anormal que gera a
inteno
normativa.
Sendo
assim,
apesar
de
ser
A normalizao
O que acontece do sculo XVII adiante, com o nascimento
da gramtica na Frana e a instituio do sistema mtrico
64
no
sculo
seguinte
so
funes
de
uma
mesma
e,
com
normas
jurdicas
bem-feitas,
65
Em relao associao do organismo com a sociedade,
existe uma diferena bsica: o terapeuta sabe muito bem
qual o estado normal que ele precisa alcanar com suas
tcnicas, j na sociedade, no h um estado normal para
se basear. Muitas vezes, o estado normal para um a
continuao da doena para outro. Se o mdico no
procura gerar um novo homem, porque o estado normal
do organismo humano fornecido por ele prprio, est
contido em sua existncia, mas o mesmo no se pode
dizer da sociedade.
O erro
A noo de erro entra na medicina como uma substituio
66
(operada pela gentica) da fsica newtoniana pela teoria da
informao. Uma doena gentica passa a ser vista como
um erro inato, produzido pelo prprio organismo.
A noo de erro estabelece uma nova dicotomia (vida x
erro) e tambm dispersa o ideal iluminista de sade e
doena. Ao invs da doena ser identificada a partir da
culpa do indivduo, do meio ou de uma maldio
corprea, ela admitida como um mal-entendido. No fim,
no se trata da tentativa de reenquadrar a experincia da
doena, mas de colocar em xeque a dicotomia vida x
conceito, demonstrando sua relao dialtica.
67
A importncia de Canguilhem
H cincias que se dizem cincias e no passam de
impostura cientfica de uma ideologia social; h
ideologias
no
cientficas
que,
em
encontros
68
uma histria cronolgica, como concatenao de fatos 22.
Sua filosofia, assim como a de Bachelard, tanto uma
epistemologia
epistemolgica23.
histrica
Seu
quanto
objetivo,
uma
comenta
histria
Roberto
69
Foucault e Georges Canguilhem, consistiu em lembrar que
a doena, o patolgico, no tem gramtica prpria, que
ela, portanto, precisa ser vista em sua linha relativamente
autnoma, enquanto cincia, mas tambm em sua
localizao no espao social. A histria das cincias, e aqui
Canguilhem se distancia de Bachelard, a histria dos
conceitos
cientficos
sua
constituio,
sempre
70
esclarecer
gnese
dos
padres
de
como
se
encarnam
nas
outras
71
histrica, com relao aos outros aspectos da
cincia, pois atravs dele que o discurso
expressa sua racionalidade [...] E, neste
sistema, enquanto o conceito assinala a
existncia de uma questo, a formulao de
um
problema,
teoria
apresenta
duas
vises
qualitativas,
uma
egipcia,
que
72
que os mdicos considerassem somente os aspectos
quantitativos do corpo normal em relao com o corpo
patolgico. A definio da doena seria a alterao
quantitativa de algum elemento do organismo, gerando
falta ou inflamao.
Criticando principalmente a viso de Claude Bernard,
Canguilhem
apresenta
uma
anlise
epistemolgica
vital
sempre
uma
normatividade
73
medicina uma tcnica em que o phatos precede o logos, j
que o doente que denuncia seu mal ao mdico. Ao
contrrio da tentativa cientfica de retirar o doente da
anlise da doena (como se a doena tivesse uma vida
prpria), o filsofo devolveu a ele a autoridade da
definio
da
doena,
que
pode
ser
definida
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