ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

INTRODUCCIN
Con el pasar de los aos los diferentes rganos y sistemas van a sufrir alteraciones, sin embargo
todas las personas no envejecemos igual: hay personas que a los 80-90 aos se encuentran en un
estado saludable, sin mayores enfermedades crnicas, y con una capacidad funcional adecuada, esto
es lo que se denomina el envejecimiento exitoso; en cambio, va a haber otro grupo, portadores de
mltiples enfermedades crnicas, muchas veces con gran discapacidad: eso es lo que se denomina
el envejecimiento patolgico, y el tercer grupo lo constituyen aquellas personas que tienen alguna
que otra enfermedad crnica con menor o mayor grado de discapacidad, y esto es lo que se
denomina el envejecimiento normal, en el cual estn la mayora de las personas que envejecen.
La principal morbilidad registrada en los pacientes mayores de 60 aos es la insuficiencia
respiratoria aguda. En un estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, se encontr
como primera causa de morbilidad la falla respiratoria aguda en un 34%, seguida por enfermedad
cerebrovascular hemorrgica (9%), choque sptico (8,8%) e IMA con ST elevado (4,6%). Todas
estas condiciones predisponen al paciente a la necesidad de soporte ventilatorio y en el estudio
mencionado se hall que un 77,1% de los paciente requirieron soporte ventilatorio de algn tipo.
Las principales caractersticas del envejecimiento del sistema respiratorio reflejan cambios
anatmicos y estructurales a nivel de: el retroceso elstico pulmonar, la distensibilidad de la pared
torcica y la fuerza de los msculos respiratorios. Muchos de los cambios funcionales asociados con
la edad estn relacionados con estos tres fenmenos. La presente revisin describe los cambios
relacionados con el envejecimiento a nivel estructural y funcional del sistema respiratorio, sus
posibles factores etiolgicos, efectos a nivel de la mecnica respiratoria y del intercambio de gases
y sus consecuencias a nivel clnico
Cambios A Nivel Estructural
Celular
A nivel celular no se ha encontrado evidencia que demuestre cambios en el nmero o funcin de los
neumocitos tipo II, como tampoco en la cantidad o calidad del surfactante que producen. Aunque s
se han documentado cambios en la poblacin de clulas y componentes del lquido del lavado
broncoalveolar (LBA). En el estudio observacional realizado por Thompson et al. llevado a cabo en
personas con espirometra normal, se encontraron diferencias relacionadas con la edad en las clulas
del LBA, que reflejan cambios en el revestimiento epitelial de los pulmones. El grupo de ancianos
(promedio edad: 74 aos y rango 70-80 aos) tuvo un porcentaje mayor de neutrfilos (40% vs.
10%, p<0.005) y bajo porcentaje de macrfagos (32% vs. 67%, p<0.0001) al comparar con el grupo
de personas jvenes (promedio edad: 27 aos y rango 19-34 aos). La significancia a nivel clnico
de estas diferencias en la poblacin celular a nivel pulmonar podra explicar el alto riesgo que
tienen los ancianos de presentar infecciones del tracto respiratorio inferior.
Anatmicos

Durante las dos primeras dcadas de la vida los pulmones estn en fase de crecimiento y
maduracin. El mximo nmero de alvolos se obtiene entre los 10 a 12 aos de edad;
posteriormente, empieza la maduracin del sistema respiratorio la cual se acelera hasta alcanzar su
funcin mxima, que se obtiene alrededor de los 20 aos en las mujeres y a los 25 aos en los
hombres. El pulmn humano tiene cerca de 300 millones de alvolos, cuyo nmero no se disminuye
con el envejecimiento; sin embargo, la geometra pulmonar en esta zona se distorsiona en parte por
los cambios en la forma de los alvolos, los que tienden a dilatarse y aplanarse. El aplanamiento de
la superficie interna del alvolo est asociado con una disminucin en la superficie alveolar (75 m2
a los 30 aos de edad y 60 m2 a los 70 aos de edad, una reduccin de 0.27 m2 por ao). De forma
consistente, estudios morfolgicos han encontrado un aumento en el promedio de la distancia entre
las paredes y una disminucin en el rea de superficie de la va area por unidad de volumen
pulmonar, la cual se inicia alrededor de la tercera dcada de vida.
El trmino Enfisema Senil, acuado en la literatura mdica desde el siglo XX , fue usado para
describir los cambios en la forma y distensibilidad del trax, y el aumento del tamao del espacio
areo con el edad. Las influencias del tabaquismo, enfermedad ocupacional y la contaminacin
ambiental sobre la histologa del pulmn no fueron consideradas cuando se atribuyeron estos
cambios al envejecimiento normal. El trmino enfisema senil fue abandonado debido a que el
dimetro normal del espacio areo de acuerdo con la edad no ha sido definido, como tampoco la
falta de relacin entre la histologa enfisematosa presente en los pulmones envejecidos con la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Un hallazgo que se encuentra con frecuencia en la mayora de los ancianos es el cambio en la forma
del trax, el cual es producido por fracturas vertebrales parciales o completas asociadas con
osteoporosis, calcificacin de los cartlagos costales y cambios degenerativos a nivel de las
articulaciones costo-vertebrales, que aumentan la cifosis dorsal y el dimetro antero-posterior del
trax originando el conocido trax en tonel. Estos cambios de la pared torcica no slo alteran su
distensibilidad sino tambin la curvatura del diafragma, lo que tiene un efecto negativo en su
capacidad para generar fuerza.
Figura 1. Pulmn de adulto joven, panel superior (a, c, e) teido con hematoxilina-eosina (10X),
tejido elstico (Verhoeff) (40X) y colgeno (tricrmico) (40X) respectivamente; mostrando
dilatacin normal de los duelos alveolares y distribucin normal de tejido elstico y colgeno.
Pulmn de anciano, panel inferior (b, d, f) con iguales coloraciones donde se aprecia dilatacin de
los ductos alveolares, tejido elstico disminuido e incremento del colgeno a nivel intersticial.
Cambios A Nivel Funcional
Hay una compleja interrelacin de cambios que se presentan a nivel pulmonar y en la mecnica de
la pared torcica, los cuales contribuyen a que se altere la funcin muscular, los volmenes
pulmonares, las tasas de flujo ventilatorio y el control de la respiracin.
Funcin muscular
Para vencer las resistencias ofrecidas por el pulmn, las paredes del trax y del abdomen, los
msculos respiratorios deben realizar un trabajo mecnico, durante el cual consumen una gran

cantidad de oxgeno (O2) proporcional a la magnitud del trabajo realizado. Al analizar la reserva
ventilatoria es importante mencionar que el trabajo ventilatorio es ineficiente debido al gran
consumo de energa que hace. En condiciones de reposo, el 90% de la energa se utiliza para que los
msculos de la respiracin puedan realizar su metabolismo y slo el 10% restante es utilizado para
transportar O2 y bixido de carbono (CO2) a travs del espacio areo. En situaciones de estrs en
las que se requiere un aumento en la ventilacin, el O2 adicional que se obtiene termina siendo
utilizado por los msculos de la respiracin, lo cual hace que ancianos con una baja reserva
funcional pulmonar o una enfermedad pulmonar crnica de base estn en un alto riesgo de
desarrollar falla respiratoria aguda cuando se les superpone un evento estresante que incrementa las
demandas metablicas y ventilatorias, como son los procesos infecciosos a nivel tracto respiratorio
y la insuficiencia ventricular izquierda.
Con el envejecimiento se presentan cambios a nivel de los msculos esquelticos, en parte
producidos por algn grado de sarcopenia que probablemente afecta tambin la funcin de los
msculos esquelticos respiratorios. La sarcopenia hace referencia a la prdida de la masa muscular
por debajo de un umbral crtico que puede llevar al anciano a discapacidad fsica; est dada por el
menor nmero de clulas en los rganos y la falta de uso en el tejido muscular estriado. A los 70
aos el msculo esqueltico ha perdido el 40% de su peso mximo obtenido en la edad adulta,
comparado con el 18% para el hgado, 11% para el pulmn y 9% para el rin . Esta situacin es
ms dramtica despus de los 80 aos y parece ser la razn por la cual se aumenta la vulnerabilidad
en este grupo poblacional puesto que la sarcopenia influencia, en forma notable, la disminucin de
fuerza y movilidad y contribuye a la fragilidad.
Los principales determinantes en la disminucin de la fuerza muscular asociados con la edad son: la
disminucin en la masa muscular, disminucin en el nmero de fibras musculares especialmente las
tipo II (contraccin rpida) y las unidades motoras, alteraciones en las uniones neuro-musculares y
prdida de las neuronas motoras perifricas con denervacin selectiva de las fibras tipo II. Otros
factores a tener en cuenta que se han relacionado con la capacidad para generar fuerza por los
msculos respiratorios son el estado nutricional y la presencia de diferentes patologas, entre las
cuales se tienen: insuficiencia cardaca , enfermedad de Parkinson y secuelas de enfermedad
cerebrovascular.
La mayora de las investigaciones que se han realizado para determinar los cambios que trae el
envejecimiento humano sobre los msculos de la respiracin han medido la presin inspiratoria
mxima (PIM) y la presin espiratoria mxima (PEM), lo que ha hecho difcil precisar los cambios
asociados con el envejecimiento de msculos respiratorios especficos, debido a que los cambios
producidos, se dan de forma simultnea en las propiedades del pulmn, en la pared torcica, como
tambin en la interdependencia que tienen los diferentes grupos musculares. La PIM disminuye en
forma linear, mientras que la PEM lo hace en forma curvilnea entre las edades de 20 a 65 aos en
un valor cercano al 15% (29). Al estudiar de forma especifica al diafragma, que es el principal
msculo de la respiracin, se encontr que su funcin contrctil disminuy en forma significativa
aproximadamente en un 25%. Los cambios presentados durante el envejecimiento en los msculos
respiratorios son descritos en la Tabla 1.
Tabla 1. Cambios en los msculos respiratorios con el envejecimiento

Disminucin de la fuerza muscular

Mayor predisposicin a la fatiga cuando se incrementa el
trabajo respiratorio (ejercicio, neumona)
Incremento en la relacin del metabolismo glucoltico
(anaerobio) al compararlo con el oxidativo (aerobio)
Disminucin en el riego sanguneo muscular
Disminucin en las presiones inspiratorias y espiratorias
mximas

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL ADULTO MAYOR

Insuficiencia respiratoria: Trastorno del intercambio gaseoso entre el aire ambiente y la sangre
circulante, que afecta al intercambio de gases dentro del pulmn o al movimiento de gases hacia y
desde los pulmones.
La insuficiencia respiratoria puede definirse con cifras numricas, es decir, como una presin
parcial de oxgeno (Pao 2 ) <60 mm Hg (hipoxemia) o una presin parcial de dixido de carbono
(Paco 2 ) >45 mm Hg (hipercapnia).
La insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes adultos mayores no se presenta sola, se asocia a
falla cardiaca ya sea como debut o como descompensacin. Es trascendente este detalle pues tiene
implicancias en el manejo del paciente adulto mayor en ventiloterapia, el enfoque es integral, no
solo avocado a estrategia de proteccin pulmonar sino a considerar efectos sobre la precarga y
poscarga en el aspecto hemodinmico.
ETIOLOGA
L a etiologa de la insuficiencia respiratoria en adultos mayores es variada, no debe centralizarse
solo en falla de uno de los puntos de funcin ventilatoria-oxigenatoria (centro respiratorio,
msculos respiratorios, caja torcica, vas respiratorias, pulmones) sino buscar causas extrnsecas de
falla ventilatoria-oxigenatoria, por ejemplo causas de etiologa intraabdominal as se describen
casos de presin intraabdominal elevada: obstruccin intestinal, distensin gstrica por hernia
diafragmtica, pancreatitis agusa, etc., que con el manejo de la causa de fondo se solucionar la
falla respiratoria. Algunas enfermedades neurolgicas pueden afectar la permeabilidad de la va
area, lo que genera disfagia y dismi
nucin del aclaramiento de secreciones bronquiales en el adulto mayor: enfermedad de Parkinson,
enfermedad cerebrovascular, demencia avanzada, delirio, lo cual tambin genera insuficiencia
respiratoria.

Tabla. Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda en el adulto mayor

Alteracin del centro respiratorio
Drogas: morfina y sedantes
Altecacin neuromuscular
Trauma cerebromedular
Sindrome de Guillain-Barr
Anormalidad muscular
Miopatas
Debilidad
muscular
por
trastornos
hidroelectrolticos severos
Trauma con ruptura diafragmtica
Corticoides a altas dosis
Alteracin de la caja torcica
Xifoescoliosis severa
Trauma torcico
Compromiso parenquimal
Neumona
Congestin pulmonar de origen cardiognico
Hemorragia intraalveolar
Cncer pulmonar
Compromiso obstructivo de la va area
Va area superior: Obstruccin por cuerpo
extrao
Va area inferior: EPOC, asma severo y
broquiectasias
Compromiso vascular pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
Demanda de oxgeno incrementada en relacin Sepsis severa / choque sptico
a la oferta
Anemia severa
Choque
PRONSTICO
El pronstico de los pacientes al alta de la UCI y del hospital a padecer un episodio de insuficiencia
respiratoria aguda debe enfocarse en tres contextos: mortalidad a corto plazo (alta de UCI), a largo
plazo y calidad de vida. En el primer contexto la edad no es un factor estrictamente determinante de
mortalidad ms bien lo es la severidad de la enfermedad. Sin embargo, en un segundo contexto al
alta del hospital la muerte ocurre principalmente dentro de los 3 meses t la edad se convierte en un
factor de riesgo para mortalidad a largo plazo. Finalmente, los adultos mayores que sobrevicen al
ao del alta de la UCI, logran alcanzar su estado funcional previo y tienen una sobrevida muy
paralela a la poblacin general comparable con su edad.. La sobrevida de los adultos mayores con
insuficiencia respiratoria al alta del hospital se ha encontrado hasta en un 60%
PREDISPOSICIN FISIOPATOLGICA DEL ADULTO MAYOR
La declinacin de la funcin respiratoria de los pacientes adultos mayores es multifactorial: a nivel
pulmonar, de caja torcica, muscular, alteraciones vasculares y respuesta del gatillo neurolgico. La
adaptabilidad pulmonar aumenta en forma anormal como consecuencia de la dilatacin de los
ductos alveolares, tambin ocurre un engrosamiento de los sacos alveolares, esto se produce por
prdida de tejido elstico e incremento del colgeno (enfisema senil). Se ha propuesto como

mecanismo para estos cambios de la presencia de estrs oxidativo y proteasas con elastasa de
neutrfilos elevada en lavados broncoalveolares. El rea de superficie alveolar se reduce de 75 m2
en la juventud a 60 m2 en los mayores de 70 aos.
La adaptabilidad de la caja toracica se reduce como resultado de la calcificacin de los cartlagos
costocondrales, la cifosis relacionada a la edad, la osteoporosis y lesin vertebral consecuente y la
artritis de las articulaciones costovertebrales. Esta reduccin genera una caja torcica rgida
expresafa en un aumento del dimetro anteroporterior semejando a un trax en barril.
El diafragma se aplana y se requiere de mayor energa y poder muscular para ejercer la misma
presin diafragmtica mxima. La fuerza diafragmtica se reduce en 10% a 20% mientras la
mxima presin generada en una inspiracin forzada puede reducirse hasta en un 50%.
La mecnica ventilatoria como resultado de estos cambios se afecta. As, por dcada, la capacidad
vital forzada se reduce 0,15 a 0.30 litros y el volumen espiratorio forzado 0,30 a 0,30 litros.
La cantidad de sangre a nivel de la circulacin pulmonar se reduce con la edad. A nivel cardiaco, el
nmero de miocitos, la contractibilidad miocrdica, la adaptabilidad ventricular, el flujo de reserva
coronario y la modulacin del inotrpico a nivel beta-adrenrgico disminuyen. El mecanismo
compensatorio para elevar el gasto cardiaco en el adulto mayor se efecta a travs del aumento del
volumen stroke dependiente de la contraccin auricular adicional que contribuyen al llenado
diastlico en ms de un 30%.
Finalmente no hay que olvidar que los trastornos hidroelectrolticos y metablicos generan
alteraciones notables en la funcin respiratoria y cardiaca.