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Autor(es)
1
Ronaldo Laranjeira
Out-2007
1 - Quais os fatos histricos relacionados ao alcoolismo crnico?
Historicamente o uso de lcool detectado desde os tempos bblicos, mas foi somente ao final
do sculo XVIII e comeo do XIX que o conceito de beber excessivamente como uma condio
clnica aparece na literatura. Dois nomes so especialmente ligados ao comeo desta linha de
idias, Benjamin Rush (1795), nos EUA, e Thomas Trotter (1804), no Reino Unido. Rush foi um
psiquiatra muito influente no seu tempo e por muitos considerados o pai da psiquiatria
americana. Ele foi um dos primeiros a notar que mais de 30% dos pacientes internados em
instituies psiquitricas faziam uso excessivo de lcool. Fez excelentes descries do
comportamento de beber desses pacientes e em uma de suas frases clebres afirmava que:
beber comea como um ato de liberdade, caminha para o hbito e finalmente afunda na
necessidade.
At a metade do sculo XIX trs outros autores tiveram influncia dentro da literatura de lcool
que extrapolaram os seus respectivos pases. Bruhl-Cramer, na Rssia, desenvolveu o
conceito de dipsomania, que ele considerava como um ato anormal involuntrio, um desejo por
lcool, semelhana de desejo por sal em algumas condies clnicas. Esquirol, na Frana,
seguindo Morel dentro da idia de degenerao, considerava alcoolismo como uma
monomania sem delrio. Magnus Huss, na Sucia, talvez tenha sido o que exerceu maior
influncia mundial com a criao do conceito clnico e da expresso alcoolismo crnico. Para
ele, alcoolismo era uma condio de intoxicao crnica em que os sintomas clnicos para a
sua identificao poderiam ser somticos, psiquitricos ou mistos.
2 - Quais so os dados relacionados ao alcoolismo no Brasil?
Estudo epidemiolgico abrangente do uso de lcool na populao geral foi realizado pelo
CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, em amplo estudo
domiciliar que englobou 107 cidades com mais de 200 mil habitantes correspondendo a
47.045.907 habitantes, ou seja, 27,7% do total do Brasil. A amostra totalizou 8.589
entrevistados.
O uso na vida de lcool na populao total foi de 68,7%. Essa proporo se mantm mais ou
menos estvel para as diferentes faixas etrias, lembrando que, entre 12 e 17 anos, 48,3% dos
entrevistados j usaram bebidas alcolicas.
A prevalncia da dependncia de lcool foi de 11,2%, sendo de 17,1% para o sexo masculino e
5,7% para o feminino. A prevalncia de dependentes foi mais alta nas regies Norte e
Nordeste, com porcentagens acima dos 16%. Fato mais preocupante a constatao de que
no Brasil 5,2% dos adolescentes (12 a 17 anos de idade) eram dependentes do lcool. No
Norte e Nordeste, essa porcentagem ficou prxima dos 9%.
3 - Existem dados sobre o uso do lcool entre estudantes dos ensinos fundamental e
mdio?
Os estudos mais amplos, de mbito nacional, e que apresentaram constncia de realizao,
foram os desenvolvidos pelo CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas. Foram realizados um total de quatro estudos (1987, 1989, 1993, 1997) nas
mesmas 10 cidades, com os mesmos mtodos, todos com estudantes de 1 e 2 graus. Nos
quatro levantamentos, a cerveja foi bebida mais consumida, com cerca de 70% dos
estudantes relatando seu uso, seguida pelo vinho, com 27%, e destilados, por volta dos 3%.
Pde-se notar que o uso na vida de lcool se manteve estvel ao longo dos anos, aumentando
significativamente apenas em Fortaleza, de 1987 a 1997
Quanto ao uso pesado (pelo menos 20 vezes no ms anterior pesquisa), observou-se um
aumento significativo na maioria das cidades estudadas, mostrando uma tendncia da
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Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo;
Coordenador da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD), So Paulo, SP, Brasil.
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juventude em beber com mais freqncia nos ltimos anos. O uso pesado de lcool foi maior
nas classes sociais mais elevadas:
Os usurios pesados de lcool relataram tambm j terem entrado em contato com outras
drogas. Assim, 26,5% deles j usaram solventes; maconha j foi utilizada por 17,3%; tabaco
por 14,2%; ansiolticos por 10,5%; anfetamnicos por 8,1%; cocana por 7,2%, entre as drogas
mais citadas.
4 - Existem dados sobre o uso do lcool entre estudantes do ensino superior?
Em 1994, foi publicado um estudo sobre o uso de bebidas alcolicas entre os estudantes de
medicina de duas faculdades: uma em Marlia (SP) e outra na cidade de So Paulo. Observouse que 11,8% dos estudantes do sexo masculino e 1,3% do feminino foram classificados como
bebedores-problema; e 4,2% do sexo masculino e 0,8% do feminino como sendo dependentes
de lcool. No mesmo ano, 922 estudantes da Universidade Federal de Santa Maria (RS) foram
entrevistados, sendo que 10% tiveram prevalncia positiva para o CAGE (questionrio de
avaliao de alcoolismo).
Outro estudo foi publicado em 1996, em que se aplicaram questionrios sobre o uso de drogas
na Universidade de So Paulo USP. Os resultados foram separados por reas de estudo.
Assim, o lcool teve uso na vida de 88,6% na rea de humanas; 93,3% na de biolgicas e
92,6% na rea de exatas. Tal qual nos outros estudos, os homens bebem mais que as
mulheres; porm, apenas na rea de humanas essa diferena foi estatisticamente significante
(94% e 84%, respectivamente).
5 - Existem dados sobre o uso do lcool entre meninos de rua?
Os mais constantes destes estudos foram os do CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes
sobre Drogas Psicotrpicas, que pesquisou essa populao em 1987, 1989, 1993 e 1997. Em
1987, observou-se que o uso na vida do lcool, em So Paulo e Porto Alegre, foi de,
respectivamente, 83% e 71%. No segundo levantamento, realizado em 1989, obteve-se
discreto aumento do uso na vida, para 86% em So Paulo e 74,5%, em Porto Alegre.
No terceiro e quarto estudos do CEBRID, houve aumento do nmero de cidades, passando a
seis capitais pesquisadas: So Paulo, Porto Alegre, Fortaleza, Rio de Janeiro, Recife e Braslia.
O uso dirio de bebidas alcolicas variou de 7% entre os meninos de rua de So Paulo a
nenhum entrevistado em Fortaleza que bebia diariamente. Por outro lado, nas seis capitais, o
uso de solventes liderou todas as prevalncias. Por exemplo, em Recife, 45,1% desses
meninos usavam algum tipo de solvente diariamente.
6 - H dados sobre internaes hospitalares por dependncia de lcool?
O mais recente e abrangente desses estudos o de Noto e colaboradores (2002). Esses
autores obtiveram dados junto a hospitais e clnicas psiquitricas de todo o Brasil, no perodo
de 1988 a 1999. O lcool foi o responsvel por cerca de 90% de todas as internaes
hospitalares por dependncias, variando de 95,3%, em 1988 o que equivale, em nmeros
absolutos, a 62.242 internaes, contra 4,7% (3.062) de todos os outros diagnsticos de
internaes por substncias psicoativas , a 84,4%, em 1999. A queda das internaes por
alcoolismo, na dcada de 90, pode simplesmente refletir uma nfase, cada vez maior, no
tratamento ambulatorial. Porm, infelizmente, o pas no dispe dessas estatsticas.
7 - Existe relao entre o lcool e violncia?
Existem evidncias suficientes na literatura de que h uma relao entre a densidade dos
pontos de venda de lcool (n de pontos de venda/10.000 habitantes ou n de pontos de
venda/n de residncias) e violncia. Em um estudo recente realizado no Jardim ngela, uma
regio densamente povoada da cidade de So Paulo, onde existem altos nveis de privao
social e de violncia, Laranjeira e Hinkly encontraram a mais alta densidade de pontos de
venda de lcool j relatada na literatura.
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Metade dos acidentes automobilsticos devida ao abuso de lcool. Mais da metade dos
homicdios est relacionada ao consumo de lcool. Do ponto de vista da sade 20% das
internaes em clnica geral e 50% das internaes masculinas psiquitricas so devidas ao
lcool. A sociedade brasileira est pagando um alto preo pela falta de proteo com relao
ao lcool.
8 - H dados sobre a relao lcool com a criminalidade?
Nappo e colaboradores (1996) avaliaram os laudos cadavricos do Instituto Mdico Legal (IML)
de So Paulo, de 1987 at 1992, totalizando 120.111 laudos. Um total de 18.263 laudos foi
positivo para a alcoolemia, com uma mdia de 2.605 casos positivos por ano. Duarte e CarliniCotrim (2000) analisaram 130 processos de homicdios ocorridos entre 1990 e 1995, na cidade
de Curitiba. Os resultados mostraram que 53,6% das vtimas e 58,9% dos autores dos crimes
estavam sob efeito de bebidas alcolicas no momento da ocorrncia criminal.
9 - H dados sobre a relao lcool com acidentes de trnsito?
O mais amplo estudo sobre acidentes de trnsito e uso de bebidas alcolicas foi realizado, em
1997, pela AB DETRAM Associao Brasileira dos Departamentos de Trnsito , em quatro
capitais brasileiras: Braslia, Curitiba, Recife e Salvador. Nele, das 865 vtimas, 27,2%
apresentaram alcoolemia superior a 0,6 g/l, limite permitido pelo Cdigo Nacional de Trnsito
de 1997.
Outro importante estudo realizado, em 1995, pelo Centro de Estudos do Abuso de Drogas
(Cetad/UFBA), correlacionou o consumo de bebidas em situaes de lazer; ou seja, foram
entrevistadas pessoas em bares e na orla marinha de Salvador, onde constatou-se que, dos
que j tinham sofrido acidentes dirigindo veculos, 37,7% havia ingerido bebidas alcolicas na
ocasio do episdio.
Em 1997, o Instituto Recife de Ateno Integral s Dependncias (RAID) realizou estudo
semelhante ao de Salvador e constatou que 23% dos entrevistados apresentavam alcoolemia
de 0,8 g/l. De modo geral, os acidentes de trnsito relacionados concentrao alta de lcool
no sangue ocorrem mais freqentemente noite e nos fins-de-semana. Alm disso, em sua
maioria, os autores so homens jovens e solteiros.
10 - Em relao ao risco de acidentes automobilsticos, como se classificam os usurios
de lcool?
Bebedores pesados de lcool tm os maiores ndices de risco individual para uma srie de
problemas; tm maior probabilidade de provocar um acidente automobilstico quando bebem e
dirigem. No entanto, coletivamente eles no so o maior grupo sob risco, pois constituem uma
minoria pequena demais que contribui apenas modestamente com os problemas relacionados
ao consumo de lcool em uma comunidade.
Bebedores pouco freqentes ou moderados contribuem para um nmero maior de problemas
relacionados ao consumo de lcool, como acidentes automobilsticos, do que os bebedores
pesados. Adolescentes em particular contribuem para um nmero desproporcionalmente
grande de problemas relacionados ao consumo de lcool, como acidentes automobilsticos,
pois tm menor experincia do que bebedores pesados (que podem passar a vida sem se
envolver em um acidente) em dirigir alcoolizados e so mais vulnerveis aos efeitos do lcool,
podendo apresentar prejuzos fsicos e cognitivos mesmo com pequenas concentraes
sangneas de lcool.
11 - Quais so os Indicadores de mercado de consumo de bebidas alcolicas?
No Brasil, a cerveja aparece em primeiro lugar, com 54 litros per capita/ano; depois a cachaa,
com 12 litros per capita/ano, seguida pelo vinho, com 1,8 litros per capita/ano.
Segundo estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS, 1999), o Brasil est situado no 63
lugar do uso per capita de lcool na faixa etria de 15 anos, entre 153 pases, um consumo
razoavelmente discreto. Porm, quando a OMS compara a evoluo do consumo per capita
entre as dcadas de 1970 e 1990, em 137 pases, o Brasil apresenta um crescimento de 74,5%
no consumo de bebidas alcolicas.
Nota-se um crescente e imperturbvel aumento do consumo de cervejas no pas, da ordem de
3% a 5% ao ano, com uma produo anual, estimada para 2005, de 9.884 milhes de litros. A
cachaa teve, em 2002, uma produo nacional de 1,3 bilhes de litros, sendo exportados
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somente 14,8 milhes de litros. J o consumo de vinho teve, em 2000, uma produo de 2,3
milhes de litros.
O Brasil ocupa, com sua cachaa, uma preocupante quarta colocao na ordem dos maiores
produtores mundiais de destilados, com algo em torno de 200 milhes de litros comercializados
ao ano, sendo 195 milhes de litros consumidos no mercado interno. Produzimos e
consumimos o mesmo volume de pinga do que whisky. A diferena que o whisky
consumido mundialmente e a pinga somente no Brasil. Cruzados com dados da populao
brasileira, cuja densidade muitas vezes inferior asitica, os nmeros anteriormente citados
so por si s um forte sinal de alerta sobre o potencial de riscos envolvendo a produo e
consumo de bebidas alcolicas no Brasil.
Convm no esquecer que ainda existe produo ilegal de bebidas alcolicas em nosso pas.
A Associao Brasileira de Bebidas (ABRABE), em 1984, estimava que quase metade do
consumo de destilados no Brasil era produzida ilegalmente. Hoje em dia, esses nmeros no
so conhecidos.
12 - Existem receptores especficos para o lcool?
Ao contrrio de outras drogas psicotrpicas, o lcool no produz seus efeitos centrais ligandose a receptores especficos para iniciar suas aes. ainda aceita a idia de que o etanol
penetra na membrana devido a uma alterao no arranjo primrio de sua estrutura lipdica,
tornando-a mais fluida. Porm, tem sido bastante estudada a participao de diversos sistemas
de neurotransmisso nas aes fisiolgicas e farmacolgicas do etanol, tais como:
monoaminas, acetilcolina e aminocidos neurotransmissores, alm de canais de clcio, entre
outros mecanismos de ao.
O complexo mecanismo de ao do lcool explica porque mesmo a sua ingesto em doses
moderadas pode levar o indivduo com comorbidades psiquitricas a conseqncias mais
srias do que as vistas na populao geral.
13 - Qual o papel dos sistemas de aminocidos neurotransmissores e o lcool?
Recentemente, vrios autores tm estudado as aes do lcool em sistemas de aminocidos
neurotransmissores. Nesses trabalhos, destaca-se o papel do principal neurotransmissor
excitatrio do SNC de mamferos, o glutamato, especialmente pelo receptor glutamatrgico Nmetil-D-aspartato (NMDA) e pelo neurotransmissor inibitrio cido gamma-aminobutrico
(GABA), por meio dos receptores GABAA e GABAB.
O complexo receptor NMDA controlado por vrios stios regulatrios. Para a abertura do
canal inico do receptor NMDA, necessria a presena da glicina, um aminocido que possui
um stio prprio, atuando como co-agonista. Tem sido demonstrado que o lcool pode atuar no
stio de ligao da glicina, inibindo a funo do receptor NMDA. Tambm foi postulado que
esse receptor est envolvido em processos de aprendizagem e memria e no fenmeno da
tolerncia ao lcool.
A modulao da transmisso glutamatrgica com antagonistas do receptor NMDA postulada
como uma nova alternativa para o tratamento do alcoolismo. Alguns autores propem que os
antagonistas NMDA podem apresentar diferentes papis no tratamento do alcoolismo, incluindo
a atenuao dos efeitos da abstinncia.
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Cage1 - Alguma vez o senhor percebeu que era necessrio/tentou diminuir seu
consumo de bebidas alcolicas?
Cage 2 - Algum o incomoda pelo seu hbito de beber?
Cage 3 - Alguma vez o senhor teve vergonha ou se sentiu culpado com o resultado da
sua bebedeira?
Cage 4 - O senhor j teve de beber algo pela manh para se sentir melhor da ressaca?
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20 - O que o AUDIT?
AUDIT a sigla de The Alcohol Use Disorder Identification Test. Ele foi desenvolvido pela
Organizao Mundial de Sade, identifica consumo de risco no presente e fcil de
administrar. composto de 10 perguntas que juntas pontuam de 0 a 40, sendo que um escore
superior a 8 indica um possvel caso de uso nocivo ou dependncia e aponta para a
necessidade de maiores investigaes. Quanto maior a pontuao, maior a chance de o
paciente investigado apresentar algum grau de problema relacionado ao consumo de lcool.
As questes de 1 a 8 so pontuadas 0, 1, 2, 3 ou 4 pontos e as questes 9 e 10 so pontuadas
0, 2 ou 4 pontos.
Os escores podem ser classificados como:
7. Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc se sentiu culpado ou com remorsos depois de
beber?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
8. Quantas vezes nos ltimos 12 meses voc esqueceu o que aconteceu na noite anterior
porque estava bebendo?
(0) Nunca
(1) Menos que mensalmente
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Diariamente
9. Alguma vez na vida o(a) Sr(a) ou alguma pessoa j se machucou, se prejudicou por causa
de o Sr.(a) ter bebido?
(0) Nunca
(1) Sim, mas no no ltimo ano
(2) Sim, durante o ultimo ano
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da sade j se
preocupou com o(a) Sr.(a) por causa de bebia ou lhe disse para parar de beber?
(0) Nunca
(1) Sim, mas no no ltimo ano.
(2) Sim, durante o ultimo ano.
21 - O que o conceito de sndrome de dependncia do lcool (SDA)?
Em 1976, um psiquiatra ingls, G.Edwards, e um americano, M.Gross, propuseram uma nova
sndrome chamada sndrome de dependncia do lcool
Em oposio ao conceito de alcoolismo como doena que considerava o diagnstico dentro de
uma perspectiva categorial, ou seja, era ou no alcoolismo, a SDA proposta como um
diagnstico dimensional, portanto devendo-se avaliar a intensidade dos sintomas ao longo de
um contnuo de gravidade, desde ausncia dos sintomas at graus muito intensos da sua
presena. A sndrome poder ser reconhecida por certo agrupamento de sintomas, muito
embora nem todos possam estar presentes ao mesmo tempo. No entanto, medida que a
intensidade se acentua todos os sintomas tendero a aparecer. A apresentao da SDA ter
sempre a influncia de fatores patoplsticos como personalidade e cultura.
Os elementos essenciais da SDA so:
envolvidas no beber. Portanto, o beber tender a ficar cada vez mais estereotipado, ou mais
estreitado. A pessoa beber mais ou menos a mesma quantidade, quer seja domingo ou
segunda-feira, quer esteja acompanhada ou sozinha. No nvel bem avanado de dependncia,
a pessoa comear a beber assim que acorde e manter um nvel de consumo de lcool
durante todo o dia com a finalidade de manter um nvel alcolico no sangue que previna a
instalao completa dos sintomas de abstinncia.
23 - O que a salincia do comportamento de busca do lcool?
medida que o repertrio do beber diminui, o indivduo tenta dar prioridade ao ato de beber ao
longo do dia. Na realidade, o fato de a pessoa beber mesmo naquelas situaes socialmente
inaceitveis como no trabalho, quando est doente, quando falta dinheiro ou dirigindo veculos,
pode ser um dos indicadores do nvel de dependncia. lcool pode assumir tal prioridade, que
mesmo em condies de doena fsica intensa ela no serve como um fator para parar de
beber.
24 - O que aumento da tolerncia ao lcool?
lcool uma substancia ao qual o sistema nervoso central (SNC) desenvolve tolerncia.
Clinicamente, tolerncia pode ser identificada quando o indivduo capaz de desenvolver uma
srie de atividades com uma concentrao de lcool no sangue que incapacitaria ao bebedor
no tolerante. Isto no significa que essas atividades sero desenvolvidas na sua plenitude.
Por exemplo, o bebedor com tolerncia poder dirigir com nveis alcolicos elevadssimos, mas
a qualidade do seu dirigir ser com certeza muito aqum do normal. Os pacientes muito
claramente reconhecem este fenmeno quando dizem que uma ou duas doses no fazem mais
efeito como antes.
25 - O que so sintomas de abstinncias repetidas?
Os sintomas de abstinncia assumem um papel fundamental na sndrome da abstinncia do
lcool e foram muito estudados nas ltimas duas dcadas. No comeo da dependncia eles
podem ser muito leves e intermitentes e causarem muito pouca incapacidade. Podem, por
exemplo, ser alguns sintomas de ansiedade, insnia e irritabilidade que no seriam nem
mesmo atribudos ao uso do lcool. No entanto, como a dependncia aumenta, o mesmo
ocorre com a freqncia e intensidade dos sintomas de abstinncia. Quando inteiramente
desenvolvidos, esses sintomas tipicamente iniciam-se logo aps o acordar ou mesmo no meio
da noite e permanecem de uma forma ou de outra durante todo o dia, muito embora possam
ser mascarados pelo uso de lcool. Trs grupos de sintomas so reconhecidos:
Fsicos:
o tremor, podendo variar desde tremores finos de extremidades at tremor
generalizado, do corpo inteiro,
o nuseas e vmitos,
o sudorese,
o cefalia,
o cimbras,
o tontura.
Afetivos:
o irritabilidade,
o ansiedade,
o fraqueza,
o inquietao,
o depresso.
Sensopercepo:
o pesadelos,
o iluses,
o alucinaes (visuais, auditivas, tcteis).
Deve-se buscar dentro da histria clnica quando que comeou esta associao entre o beber
e o alvio dos sintomas. O tempo entre o acordar e a primeira dose do dia um bom indcio do
nvel de dependncia. Muito embora devemos ter em mente o papel que os fatores culturais e
de personalidade atuando dentro destes sintomas. Por exemplo, para alguns pacientes mais
rgidos que nunca tm lcool em casa, a primeira dose do dia s acontecer na hora do
almoo, muito embora durante a manh sofram intensos sintomas de abstinncia.
27 - O que a sensao subjetiva de necessidade para beber?
Vrias expresses j foram usadas para descrever a sensao subjetiva do dependente ao
lcool: perda do controle para beber, cravina, compulso. No entanto, no existe um
consenso sobre qual seria a melhor descrio para esta sensao. Os pacientes expressam
muitas vezes como: o beber como a coisa mais importante na vida; uma necessidade intensa
para beber; uma presso muito grande para beber; uma perda do controle aps o primeiro
gole; um desconforto quando ficam sem beber. De qualquer modo, este elemento subjetivo da
sndrome da dependncia do lcool assume um papel muito importante quer seja na
identificao como nos mecanismos responsveis na manuteno do beber.
28 - O que a reinstalao da sndrome aps abstinncia?
A reinstalao aps a abstinncia talvez seja um dos fenmenos mais estudados dentro da
sndrome da dependncia do lcool na ultima dcada. Ocorre em praticamente todas as
pessoas que tenham ficado dependentes um dia de uma substancia psicoativa. A chamada
recada um fenmeno complexo que no segue um curso linear. Para alguns pacientes em
estgios precoces da dependncia, aps um perodo de abstinncia, eles podem manter-se
relativamente estveis bebendo somente cerveja ou outra bebida com baixo contedo
alcolico. No entanto, existir a tendncia deles progredirem para o mesmo nvel de
dependncia anterior. Quando o nvel de dependncia muito intenso, aps perodo de
abstinncia, assim que o paciente comea a beber, em poucos dias ele ficar to dependente
quanto antes. Para este tipo de paciente somente dois tipos de repertrio de beber seria
possvel, ou beber muito ou beber nada.
29 - Como classificada a sndrome da dependncia do lcool (SDA) no cdigo
internacional de doenas 10 (CID-10)?
Sendo um transtorno com mltiplas repercusses na sade do indivduo, a SDA tambm se
apresenta em diversos graus e formas. O CID-10 traz a classificao F10, transtornos mentais
e de comportamento decorrentes do uso de lcool, com as seguintes subdivises
Sem complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas ao exame
geral.
Nvel II (sndrome de abstinncia grave)
Agitao psicomotora intensa, tremores generalizados, sudorese profusa, cefalia, nuseas
com vmitos, sensibilidade visual intensa, quadros epileptiformes agudos ou relatados na
histria pregressa.
O contato com o profissional de sade est prejudicado, o paciente encontra-se desorientado
tmporo-espacialmente, o juzo crtico da realidade est comprometido. Apresenta-se com
ansiedade intensa, refere histria de violncia auto ou hetero-dirigida. O pensamento est
descontnuo, rpido e de contedo desagradvel e delirante; observam-se alucinaes
auditivas tteis ou visuais.
O relacionamento com familiares ou amigos est ruim, tem estado desempregado, sem
desenvolver qualquer atividade produtiva, a rede social de apoio inexistente ou restrita ao
ritual de uso do lcool, no existe familiar que seja responsvel pelo tratamento domiciliar.
J apresenta complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas
ao exame geral.
31 - Qual o conceito de dependncia?
O conceito de dependncia faz uma distino entre o que dependncia do ponto de vista
clnico e o que so os problemas decorrentes dessa dependncia. Existiriam, portanto, duas
dimenses distintas: de um lado uma dimenso relacionada com a psicopatologia do beber e,
de outro, uma dimenso relacionada com os problemas decorrentes do abuso dessas
substancia.
A figura 1 mostra, esquematicamente, essas duas dimenses, ambas variando ao longo de um
continuum. No eixo horizontal temos a dimenso dependncia e no eixo vertical a dimenso
problemas. No ponto A temos aquelas situaes nas quais, medida que algum aumenta o
seu grau de dependncia, aumenta tambm a probabilidade de desenvolver uma srie de
problemas fsicos, familiares e profissionais. No ponto B, temos condies nas quais, apesar
de o individuo no ser dependente ou ter baixos nveis de dependncia, ele pode apresentar
problemas srios. Por exemplo, indivduos que bebem e dirigirem um veculo podem sofrer um
acidente srio, muito embora eles possam no ser dependentes, tendo sofrido uma
conseqncia sria decorrente do uso inapropriado de lcool.
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Convulses
Alucinose alcolica, que so alucinaes auditivas que incluem sons como cliques,
rugidos, barulhos de sinos, cnticos e vozes.
desintoxicao,
internao,
internao domiciliar,
tratamento ambulatorial,
grupo de auto-ajuda.
42 - O que a desintoxicao?
Como j discutimos anteriormente, aps interromper o uso de uma substncia, o usurio
apresenta sintomas de abstinncia que devem ser cuidados. Alm disso, na maior parte das
vezes, o usurio tambm apresenta outros sintomas de uso crnico da droga como
emagrecimento, deteriorao mental, ansiedade e uma srie de complicaes fsicas. Na
desintoxicao deve-se fazer duas coisas:
Se o paciente faz uso nocivo, o mdico pode fazer aconselhamento cuja meta no
necessariamente precisa ser a abstinncia, mas pode ser orientao sobre a quantidade
considerada beber de baixo risco. Se o paciente tiver dependncia j instalada, mais adequado
seguir a meta da abstinncia total.
A seguir esto algumas sugestes de questes que devem ser abordadas em consultas
sucessivas.
Primeira consulta
1. Questes com relao ao consumo de lcool visando estabelecer diagnstico de
dependncia e uso nocivo (quanto e com que freqncia, quando, com quem, e quais
os estmulos ambientais para o uso do lcool).
2. Avaliao mdica geral.
3. Se houver ideao suicida ou algum outro problema mdico, considerar o
encaminhamento ao especialista.
4. Pedido de exames complementares: hemograma, gama-GT e outros que se fizerem
necessrios de acordo com a avaliao mdica.
5. Dar retorno da avaliao e estabelecer a meta: abstinncia ou beber controlado.
6. Procurar estratgias comportamentais que auxiliem alcanar a meta estabelecida.
Segunda consulta
1. Avaliao do consumo do lcool desde a ltima consulta.
2. Se o paciente conseguiu ou no cumprir a meta. Se no, quais as dificuldades que
encontrou.
3. Avaliar o resultado dos exames complementares.
4. Reforar a meta a ser seguida.
5. Fornecer material para leitura e auto-ajuda.
Terceira consulta
1. Avaliao do consumo do lcool desde a ltima consulta.
2. Se o paciente conseguiu ou no cumprir a meta. Se no, quais as dificuldades que
encontrou.
3. Avaliar as vantagens e desvantagens de usar e no usar o lcool isso ajuda o
paciente a decidir entre beber e no beber.
4. Se algum exame estiver alterado, considerar repeti-lo. Isto serve para avaliar a melhora
e mostrar de forma objetiva ao paciente antes e depois da diminuio do consumo.
Quarta consulta
1. Avaliar o uso de lcool desde a ltima consulta.
2. Rever os pontos de maior dificuldade para enfrentar as situaes de risco e discutir
estratgias para enfrent-las.
3. Avaliar o progresso do tratamento at o momento junto com o paciente.
4. Considerar o encaminhamento para centro especializado nos casos em que no se
alcanou melhora significativa. Se o paciente possui dependncia j instalada, a meta
deve ser, preferencialmente, a abstinncia e o clnico pode considerar o
encaminhamento para um servio especializado.
50 - Como deve ser o tratamento no paciente que apresenta a sndrome da abstinncia
leve/moderado Nvel I?
O tratamento ambulatorial para sndrome de abstinncia leve (Nvel I) deve ser o seguinte:
Orientar a famlia e o paciente quanto natureza do problema, ao tratamento e evoluo do
quadro. Propiciar ambientes calmos, confortveis e com pouca estimulao audiovisual. A dieta
livre, com especial ateno para a hidratao.
Reposio vitamnica
Tiamina intramuscular, nos primeiros 7-15 dias; aps este perodo a prescrio passar a ser
oral. Dos poucos estudos comparando doses de tiamina, foram recomendadas doses de 300
mg/dia com o objetivo de evitar a sndrome de Werneck (a trade clssica de sintomas: (1)
ataxia, (2) confuso mental e (3) anormalidades de movimentao ocular extrnseca no est
sempre presente).
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Benzodiazepnicos
A prescrio deve ser baseada em sintomas. Diazepam: 20 mg por via oral (VO) por dia, com
retirada gradual ao longo de uma semana; ou clordiazepxido, at 100 mg VO por dia, com
retirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos de hepatopatias graves, lorazepam 4 mg
VO por dia, com retirada gradual em uma semana.
51 - Como deve ser o tratamento no paciente que apresenta a sndrome da abstinncia
grave Nvel II?
O tratamento deve ser hospitalar e inclui:
1. Monitoramento do paciente deve ser freqente, com aplicao de escala (Clinical
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Ar CIWA-Ar) que orienta a administrao
de medicamentos.
2. A locomoo do paciente deve ser restrita.
3. As visitas devem ser limitadas.
4. O ambiente de tratamento deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a ser
propiciada reduo nos estmulos audiovisuais.
5. A dieta deve ser leve, quando aceita. Pacientes com confuso mental devem
permanecer em jejum, por risco de aspirao e complicaes respiratrias. Nesses
casos, deve ser utilizada a hidratao por meio de 1.000 mL de soluo glicosada 5%,
acrescida de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 horas.
6. Conteno fsica somente nos casos de agitao intensa, quando no possvel
administrar as medicaes.
7. Reposio vitamnica: A mesma recomendada para os nveis anteriores.
8. Benzodiazepnicos: a prescrio deve ser baseada em sintomas, avaliados a cada hora
pela aplicao da escala CIWA-Ar. Quando a pontuao obtida for maior que 8 ou 10,
administrar uma das seguintes opes: diazepam: 10-20 mg VO a cada hora;
clordiazepxido: 50-100 mg VO a cada hora. Nos casos de hepatopatias graves:
lorazepam: 2 -4 mg VO a cada hora. A administrao de BDZ por via intravenosa
requer tcnica especfica e retaguarda para manejo de eventual de parada respiratria.
Deve-se administrar no mximo 10 mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluio.
Nos casos de delirium tremens, pode-se fazer uso de haloperidol 5 mg por via
intramuscular, sempre aps o uso do diazepam, porque o haloperidol diminui o limiar
para convulso.
52 - O que o gerenciamento mdico (GM) no tratamento do alcoolismo?
O GM uma interveno criada pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(NIAAA), com o intuito de proporcionar uma interveno breve complementando o tratamento
medicamentoso. Proporciona suporte ao paciente que est tentando parar de beber atravs de
informaes que variam desde dados especficos sobre dependncia ao lcool at sobre sua
condio clnica e os medicamentos que esto sendo utilizados em seu tratamento.
Trs temas principais so enfatizados pelo GM: a educao do paciente, a aderncia
medicamentosa e o apoio e otimismo para a recuperao.
Educao do paciente
Boa parte do tratamento do GM baseia-se na informao que o paciente possui sobre seu
diagnstico e sobre o tratamento medicamentoso que est recebendo. Isto se inicia pela
descrio clara do quadro clnico e da interao deste com o hbito de beber. importante
tambm que o clnico fornea material didtico sobre a dependncia, o tratamento e as
mudanas no comportamento de beber para estimular um maior conhecimento do problema.
Por ltimo, tambm importante o feed-back sobre o tratamento.
Aderncia medicamentosa
Fornecer informaes sobre o tratamento medicamentoso habilita o paciente a reconhecer
efeitos colaterais e comunicar-se de maneira mais compreensiva. Tambm devem ser
discutidas possveis razes para no se seguir a prescrio medicamentosa. O plano
medicamentoso deve ser dinmico e facilmente adaptado s necessidades de cada paciente.
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dissulfiram,
naltrexona,
acamprosato.
55 - O que o dissulfiram?
O dissulfiram (DSF) foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo FDA (Food and
Drug Administration) para o tratamento da dependncia de lcool. Atua como um freio
psicolgico, visto que seus efeitos desagradveis inibem o consumo de lcool quando o
paciente est em uso desta medicao. Tem bons resultados especialmente em pacientes bem
motivados e engajados em algum tipo de programa de tratamento.
O DSF um inibidor irreversvel e inespecfico de enzimas que decompem o lcool no estgio
de acetaldedo. Ao inibir a enzima acetaldedo-desidrogenase (ALDH), aps a ingesto de
lcool ocorre um acmulo de acetaldedo no organismo, levando reao etanol-dissulfiram.
Esta reao provoca sintomas desagradveis como palpitaes, taquicardia, cefalia,
hipotenso, tontura, nuseas, vmitos, turvao da viso. Em casos de maior intensidade pode
causar delirium, convulses, arritmia, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio e depresso
do sistema respiratrio.
contra-indicado para grvidas, idosos, portadores de cardiopatias, insuficincia renal e
heptica, doenas pulmonares e doena cerebral vascular.
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A dose habitual de 250 mg por dia em dose nica, aps um intervalo de, pelo menos, 12
horas de abstinncia. Os pacientes tambm podem beneficiar-se com doses de 500 mg por
dia. A durao recomendada para o tratamento de um ano. Outras formas alternativas de
administrao incluem o uso de baixas doses de manuteno durante anos ou o uso
intermitente diante de situaes de alto risco. A inibio da enzima ALDH pode durar at duas
semanas aps a suspenso do DSF. importante orientar os pacientes a evitarem todas as
fontes de lcool (por ex.: vinagre).
56 - O que a naltrexona?
A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das intervenes
psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo. Os antagonistas opiides atenuam os
efeitos prazerosos do consumo de lcool.
O lcool estimularia indiretamente a atividade opiide endgena ao promover a liberao dos
peptdeos endgenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sinptica. Por meio da atividade
excitatria dos peptdeos endgenos, as sensaes prazerosas do lcool seriam mediadas
pela liberao de dopamina nas fendas sinpticas do ncleoaccumbens. A naltrexona atua
como um antagonista competitivo nos receptores opiides. Dessa forma, a administrao de
antagonistas opiides reduziria o consumo de lcool pelo bloqueio ps-sinptico dos
receptores opiides m, d e k nas vias mesolmbicas.
As principais contra-indicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas agudas e
crnicas. Entre os usurios de opiides recomendvel a realizao do teste com naloxona
para descartar uso recente de qualquer opiceo. Nos pacientes usurios de opiceos
necessrio um perodo mnimo de sete dias de abstinncia antes de prescrever o cloridrato de
naltrexona. Entre aqueles tratados com metadona, recomenda-se um perodo de abstinncia
maior: 10 a 14 dias.
O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide com os nveis
plasmticos atingidos num perodo de at 90 minutos depois da ingesto do medicamento. A
hepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases hepticas (3 a 19 vezes os valores
normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas de naltrexona (acima de
300 mg por dia). Nas dosagens abaixo de 200 mg/dia no foi encontrado aumento das enzimas
hepticas. Entretanto, a monitorizao mensal dos valores da bilirrubina total e fraes e das
transaminases sricas nos trs primeiros meses e depois a cada trs meses importante.
Monitorizaes mais freqentes devem ser indicadas quando as transaminases estiverem
elevadas. A naltrexona deve ser suspensa se as elevaes das transaminases persistirem,
salvo se forem brandas e atribudas ao consumo de lcool.
A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo de 50 mg por dia. O
esquema teraputico consiste na prescrio de 25 mg por dia na primeira semana de
tratamento, com vista a diminuir a incidncia e a gravidade dos efeitos adversos. Aps este
perodo, pode-se elevar a dose para 50 mg por dia. Os ensaios clnicos com naltrexona
postulam o perodo de 12 semanas para o tratamento. A naltrexona mantm as taxas reduzidas
de recadas at o quinto ms aps a sua suspenso.
57 - O que o frmaco acamprosato?
Esta medicao inibe a atividade excitatria glutamatrgica, agindo, provavelmente, em uma
subclasse dos receptores de glutamato (NMDA), especialmente quando h hiperatividade
destes receptores. O acamprosato tem sido considerado um co-agonista parcial do receptor
NMDA. H indcios de que esta medicao reduza a recaptao do clcio induzida pelo
glutamato nos neurnios, suprima as respostas condicionadas ao etanol em animais
dependentes at mesmo naqueles com abstinncia prolongada, reduza os efeitos aversivos
da retirada do lcool, iniba a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato e iniba a expresso
gnica do c-fos.
O acamprosato possui boa absoro oral; porm, esta prejudicada com a ingesto
concomitante de alimentos. No metabolizado, sendo totalmente eliminado pelos rins. Alm
disso, no apresenta ligao protica. Todas estas caractersticas sugerem que esta
medicao no exerce interaes medicamentosas preocupantes com outros frmacos.
Pacientes com insuficincia heptica podem receber o acamprosato porque no h alterao
na farmacocintica da droga. Entretanto, alguns autores proscrevem a droga para pacientes
com insuficincia heptica com classificao CHILD-PUGH C, mas no para CHILD-PUGH A
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60 - Uma poltica de aumento de preo do lcool poderia ser eficaz para a diminuio do
seu consumo?
Um grande nmero de estudos sobre os efeitos de mudanas de preo no consumo tem sido
conduzido em uma ampla variedade de pases. As principais concluses so:
1. O lcool comporta-se como outros produtos se o preo aumenta, o consumo cai, e se
o preo cai, o consumo aumenta.
2. Bebedores pesados e at mesmo dependentes so influenciados tanto quanto ou mais
que os bebedores leves por mudanas de preo, contrariando o que usualmente se diz
que altos preos penalizam apenas bebedores moderados e tm pouco ou nenhum
efeito sobre bebedores pesados ou problemticos.
61 - Existe algum exemplo da eficincia desta medida de aumento de preo do lcool
como fator inibidor do seu consumo?
Na Dinamarca, durante a Primeira Guerra, devido ao racionamento de comida, o preo da
aquavit aumentou mais de 10 vezes e o preo da cerveja dobrou. Em dois anos, o consumo per
capita de lcool caiu 75%, casos de delirium tremens caram para 1/13 e mortes por alcoolismo
crnico caram para um sexto do ndice anterior.
Em um estudo de happy hours perodos de preos reduzidos em bares e restaurantes
enquanto todos os bebedores bebem mais quando as bebidas so mais baratas, os bebedores
pesados aumentam o seu consumo proporcionalmente mais do que os bebedores leves, ou
seja, so mais sensveis reduo de preos.
Um estudo americano sobre os efeitos da variao de preos devida a mudanas nas taxas do
lcool encontrou que altas taxas resultavam em menor mortalidade por cirrose e menores
ndices de acidentes automobilsticos fatais.
62 - Leitura recomendada
Trends in the adoption of medications for alcohol dependence. Ducharme LJ, Knudsen HK,
Roman PM. J Clin Psychopharmacol 2006;26:S13-9.
The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence: specific effects on heavy
drinking. Pettinati HM, O"Brien CP, Rabinowitz AR et al. J Clin Psychopharmacol 2006;26:610625.
Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34
prospective studies. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V et al. Arch Intern Med
2006;166:2437-2445.
Combining psychosocial treatment with pharmacotherapy for alcohol dependence. Weiss RD,
Kueppenbender KD. J Clin Psychopharmacol 2006;26:S37-42.
Posttreatment results of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatment
of alcoholism. Anton RF; Moak DH; Latham PK et al. J Clin Psychopharmacol 2001;21:72-77.
Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the
COMBINE study: a randomized controlled trial. Anton RF, O"Malley SS, Ciraulo DA et al. JAMA
2006;295:2003-2017.
Disulfiram treatment of alcoholism. A Veterans Administration cooperative study. Fuller RK;
Branchey L; Brightwell DR et al. JAMA 1986;256:1449-1455.
Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Johnson BA;
Ait-Daoud N; Bowden CL et al. Lancet 2003;361:1677-1685.
Oral topiramate reduces the consequences of drinking and improves the quality of life of
alcohol-dependent individuals: a randomized controlled trial. Johnson BA; Ait-Daoud N; Akhtar
FZ et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:905-912.
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