Professional Documents
Culture Documents
TERESINA
2011
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
DEPARTAMENTO DE BIOQUMICA E FARMACOLOGIA
BACHARELADO EM FARMCIA
TERESINA
2011
3
EDIVALDO PINTO RODRIGUES FILHO
COMISSO EXAMINADORA
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU
REITOR
Prof. Dr. Luiz de Sousa Santos Jnior
VICE-REITOR
Prof. Dr. Edwar de Alencar Castelo Branco
5
DEDICATRIA
Aos meus pais, Edivaldo e Iranildes, aos quais devo a educao que possuo hoje, por
serem exemplos de humildade e f, proveram recursos e tempo e formaram tudo que sou.
Aos meus irmos, Uriel e Haniel, por estarem sempre presentes e pela amizade
sincera.
minha bisav, Margarida, e aos meus avs, Francisco e Adalgisa por ensinarem
valores como respeito e perseverana.
A todos os meus primos e tios que tiveram de conviver com minha ausncia em
muitos momentos importantes da famlia.
A todas as gestantes que diariamente levam em seu ventre uma esperana, uma
semente para o futuro, a qual todos fomos um dia.
6
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeo a Deus, pela verdadeira vida, pela sua infinita bondade e
grandeza, que tem olhado e cuidado de mim.
Ao Prof. Dr. Rivelilson Mendes de Freitas, pela ateno, tempo e pacincia a mim
dedicados, por me orientar nesse caminho rduo e por despertar em mim o desejo de usar
minhas habilidades profissionais para cuidar do prximo.
minha amada igreja, Igreja Batista do Calvrio, pela comunho que faz fluir o
amor e pelas oraes que me sustentaram at aqui.
Lara, por entender os momentos em que no pude estar presente, pelo carinho e
apoio constante.
Aos Invisiveis, por todos esses anos de amizade, pelos momentos que vivemos, os
quais guardarei com carinho.
7
EPGRAFE
Os medicamentos no tm doses,
pessoas tm doses.
Cipolle
RESUMO
ABSTRACT
10
LISTA DE QUADROS
26
27
27
30
31
32
11
LISTA DE TABELAS
38
40
42
43
45
47
48
55
12
LISTA DE FIGURAS
37
39
44
13
LISTA DE ABREVIATURAS
ATENFAR Ateno Farmacutica.
HAS Hipertenso Arterial Sistmica.
OMS Organizao Mundial da Sade.
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade.
PRM Problema Relacionado ao Medicamento.
RNM Resultado Negativo Associado ao Medicamento.
SFT Seguimento Farmacoteraputico.
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
14
SUMRIO
1. INTRODUO .................................................................................................................. 16
1.1 Objetivos............................................................................................................................. 19
1.1.1 Geral ................................................................................................................................ 19
1.1.2 Especficos ....................................................................................................................... 19
1.2 Justificativa ......................................................................................................................... 20
2. REFERENCIAL TERICO ............................................................................................. 21
2.1 Evoluo da Ateno Farmacutica (ATENFAR) ............................................................. 21
2.2 Seguimento Farmacoteraputico (SFT) e o Mtodo Dder ............................................... 23
2.3 Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRMs) e Resultados Negativos Associados
ao Medicamento (RNMs) ......................................................................................................... 25
2.4 O papel do profissional farmacutico ................................................................................. 28
2.5 Paciente gestante................................................................................................................. 29
2.6 Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) na gestao............................ 32
3. MATERIAIS E MTODOS .............................................................................................. 34
3.1 Tipo de estudo .................................................................................................................... 34
3.2 Local de estudo ................................................................................................................... 34
3.3 Coleta de dados ................................................................................................................... 35
3.4 Sujeitos ............................................................................................................................... 35
3.5 Limitao do trabalho ......................................................................................................... 36
3.6 Anlise dos dados ............................................................................................................... 36
3.7 Questes de tica ................................................................................................................ 36
4. RESULTADOS E DISCUSSO ....................................................................................... 37
4.1 Perfil scio demogrfico das gestantes atendidas no Instituto de Perinatologia Social no
municpio de Teresina, Piau .................................................................................................... 37
15
16
1. INTRODUO
Compreende
atitudes,
valores
ticos,
comportamentos,
habilidades,
17
superaram 3,6 bilhes de reais. O Ministrio da Sade, em 2000, despendeu 1,1 bilhes de
reais para a aquisio e distribuio de medicamentos para uso em unidades ambulatoriais e
tambm o programa de excepcionais, e em 2010 esse valor subiu para 3,3 bilhes de reais.
Portanto, estes so valores que demonstram um elevado gasto com medicamentos que so
utilizados pela populao, no entanto, geram uma preocupao no sentido de que pode haver
muita irracionalidade no seu uso, aumentando o risco de surgimento de morbidade e
mortalidade relacionada aos medicamentos, gerando uma elevao dos custos para os
sistemas de sade.
E a prtica da ATENFAR tem por objetivo a identificao dos problemas relacionados
a medicamentos (PRMs), para a resoluo e preveno de resultados negativos associados
com medicamentos (RNMs), que levam tomada de decises teraputicas, de forma
sistemtica e racional (PERETTA, 2000). Para seu desenvolvimento necessrio o
envolvimento de macrocomponentes como a educao em sade, orientao farmacutica,
dispensao, atendimento farmacutico e seguimento farmacoteraputico (SFT), alm do
registro sistemtico das atividades, mensurao e avaliao dos resultados. Dessa forma,
requer uma sistemtica de coleta de informaes necessrias para detectar, classificar e propor
plano de interveno farmacutica (IVAMA et al., 2002).
No sentido da necessidade de fomento qualidade da assistncia farmacutica, em
1990, Hepler e Strand expuseram sua preocupao com os problemas que os medicamentos
podem causar em relao diminuio da qualidade de vida do paciente. Identificaram oito
categorias de PRMs (indicaes no tratadas, seleo de medicamentos inadequada, dose
subteraputica, o paciente no recebe o medicamento, dose excessiva, reaes adversas a
medicamentos, interaes medicamentosas, e o uso de drogas sem indicao). Este foi o
impulso inicial para o surgimento de uma nova prtica, a ATENFAR. Inmeros profissionais
e instituies de ensino farmacutico buscam a implantao dessas atividades nos servios de
sade e em aulas prticas com o objetivo de tornar seus ambientes de trabalho qualificados
para a prtica da ATENFAR e seus alunos treinados para desenvolverem essa prtica a grupos
especficos de pacientes.
Em 1999 foi criado o mtodo Dder, com o objetivo de proporcionar um procedimento
operacional simples de se usar no acompanhamento da farmacoterapia de qualquer tipo de
paciente, portador de alguma morbidade ou qualquer problema de sade, em qualquer
ambiente, por todos os profissionais farmacuticos. Depois se seguiram episdios que
consolidaram cada vez mais a prtica da ATENFAR: em 2001 o Consenso Espanhol de
ATENFAR, em 2002 o Consenso Brasileiro de ATENFAR, e em 2004 o Consenso de
18
19
1.1. Objetivos
1.1.1. Geral
1.1.2. Especficos
1.
3.
20
1.2. Justificativa
Alis, o uso de
21
2. REFERENCIAL TERICO
22
farmacutico deveria prestar a ateno que dado paciente requer e recebe, com garantias de
um uso seguro e racional dos medicamentos (MIKEAL et al., 1975 apud ARANTES, 2008).
Em 1980, Brodie, Parish e Poston complementaram a definio proposta por Mikel e
colaboradores, sugerindo que farmacutico deveria oferecer e realizar todos os servios
necessrios para um tratamento farmacoteraputico eficaz (BRODIE; PARISH; POSTON,
1980).
Em 1990, Hepler e Strand utilizaram pela primeira vez o termo ATENFAR. Foi
colocado pelos autores que ATENFAR a proviso responsvel do tratamento farmacolgico
com o objetivo de alcanar resultados satisfatrios na sade, melhorando a qualidade de vida
do paciente. E esses resultados seriam a cura da enfermidade, a reduo ou eliminao dos
sintomas, a interrupo ou retardamento do avano de uma enfermidade, e a preveno de
uma nova doena ou de seus sintomas (HEPLER; STRAND, 1999).
E com o objetivo de examinar as responsabilidades do farmacutico em relao s
necessidades de cuidados dos pacientes e da comunidade, a OMS se reuniu em 1993, em
Tquio, sendo o profissional farmacutico reconhecido como um dispensador de ateno
sade, que pode participar ativamente na preveno de enfermidades e na promoo da sade
(OMS, 1993).
Tambm nessa mesma reunio em 1993, a OMS definiu ATENFAR como:
a prtica em que o paciente o principal beneficirio das aes do
farmacutico,
composta
compromissos,
competncias
pelo
preocupaes,
e
habilidades
conjunto
valores
do
de
ticos,
farmacutico
atitudes,
funes,
na
comportamentos,
conhecimentos,
prestao
de
terapia
23
24
25
posterior avaliao. Essa etapa tem de aportar informaes que permitam: avaliar criticamente
a necessidade, a efetividade e a seguridade da medicao que o doente utiliza numa
determinada data, e identificar RMNs relacionados (fase de avaliao); desenhar um plano de
atuao com o doente, e promover a tomada de decises clnicas (fase de interveno)
(MACHUCA et al., 2003).
O plano de atuao um programa de trabalho continuado no tempo, desenhado em
conjunto com o doente, sendo registradas as diferentes intervenes farmacuticas que so
aplicadas para melhorar ou preservar o seu estado de sade. importante negociar, educar e
informar o paciente o caminho mais adequado, evitando sempre termos tcnicos, frases curtas
e de emoo que possam resultar no no entendimento do doente, j que sua participao no
desenho do plano de atuao imprescindvel (CALLES et al., 2002).
O conceito de PRM comeou a ser formulado por Hepler e Strand em 1990, que
colocaram que um PRM um evento ou circunstncia que envolve terapia medicamentosa
que realmente ou potencialmente interfere com a experincia do paciente de obter os melhores
resultados nos cuidados de sade, identificando oito categorias.
No entanto quando vrios autores utilizaram essa classificao proposta por Hepler e
Strand observou-se que no se produzia resultados homogneos. Ento, em Dezembro de
1998, um grupo de farmacuticos reuniu-se em Granada (Espanha) para chegar a um acordo
sobre alguns conceitos e estabelecer critrios comuns de interpretao para os PRMs. E
diferentes interpretaes da definio original levaram a que o conceito fosse revisto
novamente no ano de 2002, no Segundo Consenso de Granada, onde finalmente ficou
definido como problemas de sade, entendidos como resultados clnicos negativos, devidos
farmacoterapia que, provocados por diversas causas, conduzem ao no alcance do objetivo
teraputico ou ao aparecimento de efeitos no desejados (SANTOS et al., 2004).
Assim, o PRM foi colocado como uma varivel de resultado clnico, uma falha do
tratamento farmacolgico que conduz ao aparecimento de um problema de sade, a um mau
controle da doena ou a algum efeito indesejado. Os PRMs foram divididos em trs tipos: os
relacionados com a necessidade de medicamentos por parte do paciente, com sua efetividade
ou segurana. Foram distribudos de acordo com essas categorias e classificados com
numerao de 1 a 6 (Quadro 1) (MACHUCA et al., 2003).
26
medicamento
Fonte: Segundo Consenso de Granada, 2002.
No entanto, aps a colocao dessa definio surgiram novas discusses que levaram a
realizao de um novo consenso, o Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RMN, que
coloca novas definies e classificaes para esses dois termos.
De acordo com o Segundo Consenso de Granada ao se discutir sobre PRM como
...resultados..., devidos farmacoterapia..., entende-se que estes eram uma consequncia
(mudana no estado de sade) do uso (ou desuso) dos medicamentos, que, neste caso,
constituiriam a interveno em sade. Por isto, os PRMs no deviam ser confundidos com os
problemas que podem aparecer ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos,
que, em todo o caso, poderiam ser as causas dos PRM (HERNANDEZ; CASTRO; DDER,
2007).
Isso estava causando problemas na utilizao do termo PRM, onde autores misturavam
o processo (causas) com o resultado. Ento com o objetivo de facilitar, o Terceiro Consenso
de Granada definiu PRMs como aqueles parmetros circunstanciais (Quadro 2) que causam
ou podem causar o aparecimento de um RNM (Quadro 3). Os RNMs foram definidos como
27
28
Observa-se que desapareceram os nmeros que associavam a cada tipo de PRM, e que
a classificao dos RNMs semelhante estabelecida para os PRMs no Segundo Consenso
de Granada, considerando trs premissas que a farmacoterapia utilizada pelos doentes deve
cumprir: necessria (deve existir um problema de sade que justifique o seu uso), efetiva
(deve atingir os objetivos teraputicos planejados) e segura (no deve produzir nem agravar
outros problemas de sade). E a partir dessas definies compreende-se que o SFT procura
resolver e prevenir a manifestao de RNMs no doente. Estes podero ser detectados, pois
existem variveis clnicas que permitem confirmar a sua presena (sintoma, sinal, evento
clnico, medidas metablicas ou fisiolgicas, morte). E em casos em que no se possa
confirmar a presena do RNM, poder se identificar a situao de risco (PRM ou outras
causas) que aumenta a probabilidade do RNM aparecer ou se manifestar (HERNANDEZ;
CASTRO; DDER, 2007).
A filosofia da ATENFAR prev uma prtica centrada no paciente, que busque atender
a necessidade social de controlar a morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos.
Dessa forma, o ncleo fundamental dessa prtica uma estreita relao entre o farmacutico e
o paciente, que trabalham juntos para prevenir, identificar e resolver os problemas derivados
do tratamento medicamentoso (PEREIRA, FREITAS, 2008).
O farmacutico possui uma formao slida em medicamentos e o profissional de
sade com maior conhecimento sobre os medicamentos e seus efeitos no organismo humano.
Estas caractersticas o torna tecnicamente preparado para desempenhar as atividades da
ATENFAR (ARANTES, 2008).
Para o desenvolvimento do SFT, o farmacutico tem que assumir a responsabilidade
pelas necessidades que os doentes tm em relao aos seus medicamentos. Portanto, no se
trata de uma simples aplicao de conhecimentos tcnicos, mas sim do farmacutico ser capaz
de utiliz-los e aplic-los para avaliar e intervir em cada situao (HERNANDEZ; CASTRO;
DDER, 2007).
O farmacutico com a aplicao da ATENFAR torna-se uma pea fundamental no
servio de sade, j que muitas vezes ele ser torna o ltimo elo entre o paciente e o
medicamento, assim, a ltima oportunidade de garantir uma terapia medicamentosa
completa e sem erros, alm de contribuir na reduo de gastos pblicos derivados da m
utilizao de medicamentos (ARANTES, 2008; PEREIRA, FREITAS, 2008).
29
Como toda a populao, a gestante est sujeita a intercorrncias de sade que impem
o uso de medicamentos. A gestao compreende situao nica, na qual a exposio
determinada droga envolve dois organismos (GOMES et al., 1999).
O uso de frmacos na gestao um evento freqente. A amplitude do consumo se
relaciona a vrios fatores, tais como o surgimento de manifestaes clnicas prprias da
gravidez, o hbito da prescrio medicamentosa, a disponibilidade de recursos mdicos
oferecidos comunidade, a prtica da automedicao e outros fatores scio-culturais e
econmicos. Todos so aspectos que mostram a necessidade de uma apropriada seleo do
medicamento para evitar riscos colaterais indesejveis s gestantes e efeitos adversos ao feto
ou recm-nascido (FUCHS; WANNMACHER 1992; GEIB et al., 2007).
Alm disso, h aquelas situaes que trazem riscos tanto para a me como para o feto,
que caracterizam as gestaes de risco. Gestao de Alto Risco aquela na qual a vida ou a
sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido tm maiores chances de serem atingidas que
as da mdia da populao considerada. (CALDEYRO-BARCIA, 1973).
Existem vrios tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores
podem estar presentes ainda antes da ocorrncia da gravidez (Quadro 4), alm daqueles que
podem surgir no decorrer da gestao (Quadro 5) (BRASIL, 2010). Dentre esses fatores esto
a hipertenso arterial e a diabetes.
30
Neoplasias.
Fonte: BRASIL, 2010.
31
3. Intercorrncias clnicas:
Doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gestao (ITU, doenas do trato
respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.);
Doenas
clnicas
diagnosticadas
pela
primeira
vez
nessa
gestao
(cardiopatias,
endocrinopatias).
Fonte: BRASIL, 2010.
32
33
34
3. MATERIAIS E MTODOS
35
gestao de risco, fossem diagnosticadas com diabetes e HAS, que aceitaram participar de
forma voluntria e que faziam uso de pelo menos um medicamento. Os critrios de excluso
foram: gestantes que tem dificuldade em ler e com dificuldade para responder ao questionrio.
No houve excluso em relao s caractersticas scio demogrficas das gestantes.
A coleta foi realizada durante o perodo de Dezembro de 2010 a Julho de 2011, tendo
por base as fichas preenchidas durante as entrevistas e os pronturios das pacientes. A coleta
dos dados das gestantes foi realizada por um acadmico do Curso de Farmcia da
Universidade Federal do Piau, treinado e sob superviso. Os registros dos dados foram feitos
em formulrios prprios especficos (Apndice I) para o estudo por meio de entrevista direta
durante 20 minutos antes das consultas ambulatoriais de pr-natal com as gestantes para se
obter as seguintes variveis: idade, estado civil, escolaridade, principais problemas de sade,
hipteses diagnsticas, interaes medicamentosas, reaes adversas a medicamentos,
problemas relacionados ao medicamento (PRMs), resultados negativos associados ao
medicamento (RNMs), medicamentos prescritos e os utilizados durante a prtica da
automedicao.
Alm dos critrios de diagnstico, ao se analisar os resultados, foi importante
considerar as seguintes variveis:
a) Busca ativa dos casos que foi realizada atravs de entrevista direta e pessoal da amostra
do estudo.
b) Composio da amostra que obedeceu estrutura da populao quanto a idade, estado
scio demogrfico, situao conjugal e insero ocupacional.
c) Outras variveis quanto ao tipo de questionrio empregado, a formao dos
entrevistadores, a aceitao do estudo pela populao e horrio da coleta.
3.4. Sujeitos
36
37
4. RESULTADOS E DISCUSSO
4.1. Perfil scio demogrfico das gestantes atendidas no Instituto de Perinatologia Social
no municpio de Teresina, Piau.
38
fundamental completo, 11 (18%) relataram ter o ensino mdio incompleto, 22 (35%) tinham o
ensino mdio completo, 3 (5%) o ensino superior incompleto, e 2 (3%) o ensino superior
completo. Quanto procedncia das gestantes, 43 (69%) delas eram de Teresina, enquanto
que 19 (31%) residiam no interior. E quando questionadas se moravam sozinhas, 61 (99%)
responderam que no e apenas 1 (1%) respondeu que sim.
Gestantes
n
(%)
17-20
13
21-30
26
42
31-40
24
38
41-46
Teresina
43
69
Interior
19
31
Analfabeta
Fundamental incompleto
17
27
Fundamental completo
Mdio incompleto
11
18
Mdio completo
22
35
Superior incompleto
Superior completo
Sim
61
99
No
Faixa etria
Procedncia
Escolaridade
39
que as idades entre 20 e 35 anos so as mais adequadas para o parto, do ponto de vista
obsttrico (CARMO, 2006).
A pesquisa do grau de escolaridade da populao investigada mostrou que as
entrevistadas, na sua maioria, havia estudado at o ensino mdio, uma situao melhor do que
a encontrada por SPINDOLA e colaboradores (2005), que demonstraram que a maioria das
gestantes havia estudado at o ensino fundamental, ponto que pode ser visto como um
indicador de condio social, alm de essa baixa escolaridade tambm ser um marcador de
risco gestacional, assim como, a situao conjugal insegura e conflitos familiares (BRASIL,
2010), refletindo a investigao sobre o convvio social e familiar dessas gestantes.
Com relao a esse ponto foi observado que apenas uma gestante morava sozinha e a
grande maioria residia com algum familiar. Estas quando perguntadas com quem moravam,
15 (24%) disseram morar com o marido, 33 (54%) com o marido e filho(s), 4 (7%) moravam
com o marido e outros familiares, enquanto que 9 (15%) relataram que moravam com outros
familiares sem ser o companheiro (Figura 2), o que mostra que a maior parte das gestantes
tinha uma situao conjugal estvel, dados que esto de acordo com CARMO (2006).
(n)
40
Gestantes
n
(%)
Sim
11
No
55
89
Sim
No
60
97
Sim
13
21
No
49
79
Etilismo
Tabagismo
A freqncia de gestantes que relataram ser tabagista apresentou-se bem abaixo dos
valores encontrados em outros estudos, que variavam entre 17 a 45% (KROEFF et al.; 2004;
SILVA et al.; 2009; BRUM et al.; 2011).
41
42
caractersticas dos servios de ateno sade, dos problemas de sade pblica e das
diferenas culturais entre os locais estudados.
Prevalncia
n
(%)
Vitaminas e Antianmicos
73
61,4
Anti-hipertensivos
17
14,3
Antiespasmticos
10
8,4
Analgsicos e Antiinflamatrios
3,4
Hormnios
3,4
Antiemtico
1,7
Antidiabtico oral
1,7
Anticido
1,7
Diurtico
0,8
Vaginal
0,8
Antibitico
0,8
Anti-histamnico
0,8
0,8
119
100
TOTAL
43
um uso inadequado dos suplementos de ferro, sujeitando as gestantes e seus fetos aos efeitos
adversos muitas vezes desnecessrios.
No entanto, a prescrio de suplementos a base de ferro, uma recomendao da OMS
de que devido s altas taxas de anemia nos pases de terceiro mundo, deve-se ministrar esses
medicamentos a todas as mulheres nos ltimos quatro a cinco meses de gravidez, alm do fato
de que os custos envolvidos no diagnstico e no acompanhamento da avaliao srica dos
tratamentos com sais de ferro so maiores que os gastos com a sua suplementao (CARMO;
NITRINI, 2004; SILVA et al., 2009).
Analisando-se os dados encontrados observa-se que a prevalncia de utilizao de
anti-hipertensivos pelas gestantes encontra-se superior ao registrado pela literatura (GOMES
et al., 1999), o que pode estar correlacionado com o fato de que durante a pesquisa foi
encontrada uma alta prevalncia de gestantes que apresentavam hipertenso. Como pode ser
observado na Tabela 4, a principal doena associada gravidez das entrevistadas foi a HAS
(39%), em seguida vem a diabetes (3%), a HAS associada diabetes (3%), asma (3%),
anemia
(3%),
arritmia
cardaca
(1%),
hipotirioidismo
(1%),
epilepsia
(1%)
hipercolesterolemia (1%).
Gestantes
n
(%)
24
39
Diabetes
HAS e Diabetes
Asma
Anemia
Arritmia cardaca
Hipotirioidismo
Epilepsia
Hipercolesterolemia
44
SILVA e colaboradores (2009) relataram que em seu estudo 40% das grvidas tinham
HAS, que concorda com os nmeros encontrados, no entanto no trabalho de TENFEN (2009)
esse nmero foi bem menor, apenas 2,9%.
A alta prevalncia de pacientes hipertensas pode estar ligada ao fato de que o Instituto
de Perinatologia Social est centralizando todos os atendimentos de pr-natal de gestantes de
alto risco de Teresina.
Com relao automedicao 26% das gestantes declararam fazer uso de
medicamentos no prescrito pelo mdico, sendo que os mais utilizados foram dipirona (50%),
escopolamina (25%), paracetamol (6,25%) e outros (18,75%) (Figura 3). Nota-se a elevada
utilizao de antiinflamatrios pelas pacientes sem orientao mdica, principalmente a
dipirona. Na investigao realizada por MENGUE e colaboradores (2001) foi encontrado que
das gestantes utilizaram antiinflamatrios, sendo a dipirona (43%) a mais freqente,
seguido do cido acetilsaliclico e do paracetamol.
45
Tabela 5: Prevalncia das plantas medicinais utilizadas na forma de chs pelas gestantes
atendidas no Instituto de Perinatologia Social da Maternidade Dona Evangelina Rosa no
municpio de Teresina, Piau.
Plantas medicinais
Nome popular/Nome cientfico
Prevalncia
n
(%)
15
46
18
Capim-santo ou capim-de-cheiro/
12
46
47
Quanto aos hbitos de vida, a paciente relatou que no era etilista e nem tabagista,
bem como no realizava atividade fsica e, com relao os hbitos alimentares, que seguia as
recomendaes da nutricionista da maternidade.
Foram tambm coletados valores da presso arterial (Tabela 6) e glicemia (Tabela 7),
a partir de dados presentes no carto da gestante, por relatos da paciente e por aferies nas
entrevistas.
11/01/2011
120/80
28/01/2011
110/70
08/02/2011
120/80
10/02/2011
120/80
21/02/2011
110/60
15/03/2011
120/80
06/04/2011
120/80
12/04/2011
100/70
24/04/2011
120/80
14/06/2011
150/90
30/06/2011
160/100
07/07/2011
170/90
14/07/2011
140/90
Fonte: Instituto de Perinatologia Social Teresina, Piau. 2010/2011
A gestante fazia uso de apenas dois medicamentos prescritos: metildopa 250 mg (1/2
comprimido, 2 vezes ao dia) e insulina humana NPH 100 UI/mL (0,1 ml pela manh e 0,15
ml noite), esta substituiu metformina 850 mg e glimeperida 5 mg que eram tomados at o
incio da gestao. Ela narrou que no incio do tratamento quando tomava metildopa sentia
sonolncia e com o uso da insulina teve episdios de sudorese, descrito por ela como suor
gelado, caracterstico de quadros de hipoglicemia. Disse que no utilizava nenhum
medicamento sem prescrio, mas que fazia uso de ch de capim de cheiro e camomila.
48
Glicemia
Tipo
Valor (mg/dL)
14/12/2010
Jejum
216
25/01/2011
Jejum
250
10/02/2011
Capilar
223
01/03/2011
Capilar
228
10/03/2011
Capilar
347
07/04/2011
Jejum
162
12/04/2011
Capilar
109
11/05/2011
Capilar
345
10/06/2011
Capilar
109
07/07/2011
Capilar
190
14/07/2011
Capilar
170
49
Verificou-se que o esquema teraputico da gestante havia sido alterado. Sob prescrio
mdica a gestante passou a fazer uso de sulfato ferroso 109 mg (1 comprimido aps o
almoo), cido flico 5 mg (1 comprimido aps o almoo) e a associao
escoplamina/dipirona 10 mg/250 mg (60 gotas quando sentisse dor), esse ltimo foi prescrito
porque a gestante se queixava de dores na regio abdominal e cefalia. Alm disso, a
posologia da insulina tambm foi alterada, passou a ser 0,1 ml pela manh aps o caf e 0,2
ml noite aps o jantar. E a posologia da metildopa continuou da mesma forma.
Ela tambm relatou que havia parado de comer macarro instantneo no jantar e que
estava realizando um controle maior da dieta, mas que continuava sem realizar atividade
fsica.
Com o aumento no nmero de medicamentos utilizados pela gestante surgiu a
preocupao de ocorrncia de interaes medicamentosas. E aps pesquisa ficou confirmado
a ocorrncia de dois PRMs de interaes.
A biodisponibilidade da metildopa diminuda quando ingerido com o sulfato ferroso,
o que pode afetar adversamente o controle da presso arterial. E o cido flico pode interagir
com dipirona presente na associao escoplamina/dipirona causando interferncia na absoro
do primeiro, diminuindo assim seu efeito teraputico (Bulrio Eletrnico da ANVISA, 2011).
Esses dois PRMs poderiam resultar em dois RNMs de inefetividade no-quantitativa.
Como interveno procurou-se informar melhor a gestante sobre o modo de uso,
administrao e posologia dos medicamentos, focando na necessidade desses frmacos no
serem tomados juntos, mas que houvesse um intervalo de tempo entre a administrao deles,
reduzindo assim o risco de possvel interao.
A gestante relatou que cinco dias antes tinha tido um pico hiperglicmico de 347
mg/dL e que havia surgido lceras diabticas nas pernas, na regio da coxa. Por esses motivos
o mdico alterou novamente a dose da insulina, que passou para 0,1 ml pela manh e 0,25 ml
noite. E durante a entrevista verificou-se que a paciente no estava usando a metildopa de
forma contnua, revelou que usava apenas quando sentia palpitaes.
50
51
A gestante relatou que voltou a utilizar a insulina NPH 100 UI/ml (0,1 ml pela manh
e 0,25 ml noite) e a glicemia apresentava-se estvel, j que no exame de glicemia em jejum
realizado dia 07/04/2011 o resultado foi 162 mg/dL, mas a glicemia capilar realizada no dia
12/04/2011 apresentou um resultado bem melhor, 109 mg/dL.
Ela se queixou que apresentava quadros de diarria, e sabendo-se que essa uma das
reaes adversas do sulfato ferroso se presumiu que poderia se tratar de um PRM de
probabilidade de efeitos adversos, e que causaria um RNM de insegurana quantitativa.
A interveno proposta foi que a paciente relatasse ao mdico o seu quadro clnico
para que ele analisasse a possibilidade de ser algo mais grave e revisse a necessidade da
utilizao do Sulfato ferroso, alm de alertar a gestante a se hidratar constantemente. A
interveno foi seguida pela gestante e mdico preferiu por manter o medicamento.
52
A paciente estava internada desde o dia 03/05/2011, dia em que foi realizado seu
parto, que ocorreu com muitas complicaes. Segundo relatos da gestante houve a ocorrncia
de convulses nos membros inferiores, descrito por ela como tremedeiras nas pernas, e
quase perda da conscincia, o que caracterizou eclmpsia. Foi realizado parto normal e o peso
do beb foi de 4,300 kg, supercrescimento fetal decorrente da diabetes.
Com relao a terapia farmacolgica, aps o parto a paciente deixou de fazer uso dos
medicamentos que utilizou no perodo da gestao, sendo-lhe prescrito o uso de metformina
850 mg (3 vezes ao dia, aps as refeies) e glimbeclamida 5 mg (1 vez ao dia, aps o caf)
para o controle da diabetes, no entanto os medicamentos no estavam sendo utilizados pela
indisponibilidade da paciente em ir ao posto de sade receb-los. Foi identificado, ento,
PRMs de no adeso que resultavam em RNMs de problemas de sade no tratados,
caracterizado pelo valor da glicemia capilar medido um dia anterior visita que foi 345
mg/dL.
A paciente foi alertada que adquirisse o mais rpido possvel os medicamentos e que
aderisse ao tratamento.
53
paciente,
ento,
foi
orientada
suspender
uso
de
dipirona
O resultado da interveno foi que a presso quando aferida pelo mdico tambm se
encontrava 150 por 90 mmHg, sendo receitado ento metildopa 250 mg (1/2 comprimido, 2
vezes ao dia).
A paciente relatou que estava cumprindo o tratamento farmacolgico conforme
passado pelo mdico, mas continuava sentindo dores de cabea. Fez-se a aferio da presso
arterial e o valor encontrado foi 160/110, bastante elevado.
Observou-se ento um PRM de dose inadequada e um RNM de inefetividade
quantitativa. Assim, foi dito paciente que procurasse a assistncia mdica e que o alertasse
que a presso arterial continuava elevada, e que era necessrio corrigir a dose do
medicamento.
Durante a entrevista domiciliar aproveitou-se a oportunidade para saber como eram
armazenados os medicamentos, e eles no foram encontrados adequadamente guardados.
54
Estavam em um armrio, expostos a poeira, umidade, luz, entre outros fatores que poderiam
prejudicar a qualidade e segurana dos medicamentos. Ento foi providenciado um recipiente
no qual seriam armazenados de forma mais adequada (Ver fotos em apndices).
Verificou-se que a interveno havia sido aceita e a paciente passou a tomar metildopa
250 mg, 1 comprimido pela manh e 1 comprimido noite, no entanto ela reclamou que
estava sentido uma forte sonolncia e passou a tomar apenas 1 comprimido noite. E o valor
da presso arterial detectado durante a entrevista, 140 por 90 mmHg, mostrou-se bem menor
que o ltimo encontro, mas ainda encontrava-se elevada.
Identificou-se ento 2 PRMs, um de ocorrncia de efeitos adversos e outro de no
adeso. E esses resultavam em RNMs, insegurana quantitativa e problema de sade no
tratado, respectivamente. A paciente foi alertada para a omisso na administrao do
medicamento prescrito, e foi colocado que obedecesse a posologia at a prxima consulta
com o mdico, e nela solicitasse que o medicamento fosse substitudo devido reao
adversa. Ela aceitou a interveno e aderiu ao tratamento seguindo a posologia corretamente,
no entanto a paciente no pode solicitar ao mdico que mudasse sua medicao j que ele
estava em perodo de frias.
E com relao ao controle da diabetes a paciente continuava seguindo o tratamento
corretamente, sendo que no dia da entrevista foi medida a glicemia capilar no posto de sade,
pela manh aps o caf, encontrando-se o valor de 170 mg/dL .
Durante o SFT tambm foram registradas as imagens do Instituto de Perinatologia
Social (Apndice VII), bem como, foram fotografados, para registros, momentos da prtica
da ATENFAR que auxiliaram a discusso dos resultados (Apndice VIII). Foram ento
realizadas 13 entrevistas farmacuticas ao longo de 7 meses, sendo identificados 13
PRM/RNMs (Tabela 8).
Um estudo realizado em Emirados rabes Unidos (ELNOUR et al., 2008), gestantes
diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional receberam um servio de ATENFAR,
incluindo a educao das pacientes sobre a doena, e os resultados mostraram que essas
pacientes tiveram muitos benefcios como a diminuio de complicaes maternas durante a
gravidez e ps-parto, diminuio de complicaes neonatais, melhoria no conhecimento sobre
a diabetes, maior controle dos nveis plasmticos de glicose, melhor qualidade de vida, alm
55
Interveno
Seguida
Efetividade
Administrao dos
SIM
medicamentos
em
horrios diferentes
Administrao dos
SIM
medicamentos
em
horrios diferentes
Retomada do uso do
NO
medicamento
Alerta mdica sobre
SIM
a
ausncia
do
medicamento
No adeso (metildopa)
Alerta mdica sobre
NO
Problema de sade no tratado
a
ausncia
do
medicamento
No adeso (insulina)
Alerta ao mdico
SIM
Problema de sade no tratado
para a mudana do
esquema teraputico
76,92%
Efeito adverso (sulfato ferroso)
Alerta ao mdico
SIM
Insegurana quantitativa
para a necessidade do
medicamento
No adeso (metformina e Retomada do uso dos
SIM
glibenclamida)
medicamentos
Problema de sade no tratado
Contra-indicao (dipirona e Suspenso do uso dos
SIM
isometepteno/dipirona/cafena)
medicamentos
Insegurana no-quantitativa
Problema de sade no tratado Alerta ao mdico
SIM
(Presso arterial elevada)
quanto ao problema
no tratado
Dose inadequada (metildopa)
Alerta para o mdico
SIM
Inefetividade quantitativa
corrigir a dose do
medicamento
No adeso (metildopa)
Retomada do uso do
SIM
Problema de sade no tratado
medicamento
Efeito adverso (metildopa)
Mudana
do
NO
Insegurana quantitativa
medicamento
Fonte: Instituto de Perinatologia Social Teresina, Piau. 2010/2011
56
O presente estudo no teve o mesmo xito em alcanar todos esses parmetros, o que
pode ser esclarecido pela prpria complicao do caso, todavia os resultados mostram que a
aplicao de um servio estruturado de atendimento farmacutico foi capaz de identificar
vrios fatores que envolviam a terapia farmacolgica e que poderiam interferir profundamente
na evoluo da gestao, tambm mostram que as intervenes propostas podem auxiliar na
evoluo clnica no que diz respeito utilizao de medicamentos, observado pela alta
efetividade alcanada (76,92%), alm das orientaes sobre a terapia no-farmacolgica
importantes para educao da paciente.
57
5. CONCLUSO
58
REFERNCIAS
ARANTES, G.P. Ateno farmacutica: uma nova viso na assistncia farmacutica. Rio
de Janeiro, 2008.
BRODIE, D.C.; PARISH, P.A.; POSTON, J.W. Societal needs for drugs and drug-related
services. Am. J. Pharm. Educ., v. 44, p. 276-78, 1980.
CALLES, N.; IBEZ, J.; MACHUCA, M.; MARTNEZ-ROMERO, F.; FAUS M.J.
Entrevista farmacutico-paciente en el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico.
Pharm Care Esp. v. 4, p. 55-59, 2002.
59
CASTRO, C.G.S.O.; PEPE, V.L.E.; LUIZA, V.L.; COSENDEY, M.A.E.; FREITAS, A.M.
Uso indicado e uso referido de medicamentos durante a gravidez. Cad. Sade Pblica. v. 20,
p. 73-S82, 2004.
CIPOLLE, R.J.; STRAND, L.M.; MORLEY, P.C.; FRAKES, M. Resultados del ejercicio de
la Atencion Farmacutica. Pharml Care Esp. v. 2, p. 94-106, 2000.
DOURADO, V.G.; PELLOSO, S.M. Gravidez de alto risco: o desejo e a programao de uma
gestao. Acta Paul Enferm. v. 20, p. 69-74, 2007.
ELNOUR, A.A.; MUGAMMAR, I.T.; JABER, T.; REVEL, T.; MCELNAY, J.C.
Pharmaceutical care of patients with gestational diabetes mellitus. Journal of Evaluation in
Clinical Practice. v. 14, p. 131-140, 2008.
60
FREITAS, O.; CHAUD, M.V.; UETA, J.; SHUHAMA, I.K. O farmacutico e a farmcia:
Uma anlise retrospectiva e prospectiva. Rev. Pharm. Bras., v. 30, p. 85-87, 2002.
GEIB, L.T.C.; VARGAS, E.F.F.; GEIB, D.; MESQUITA, D.I.; NUNES, M.L. Prevalncia e
determinantes maternos do consumo de medicamentos na gestao por classe de risco em
mes de nascidos vivos. Cad. Sade Pblica. v. 23, p. 2351-2362, 2007.
GOMES, K.R O.; MORON, A.F.; SILVA, R.S.; SIQUEIRA, A.A.F. Prevalncia do uso de
medicamentos na gravidez e relaes com as caractersticas maternas. Rev. Sade Pblica. v.
33, p. 246-254, 1999.
GOULART, P.F.; AYRES, A.; TITONELLI, N.A.A. O dilogo com gestantes sobre plantas
medicinais: contribuies para os cuidados bsicos de sade. Acta Scientiarum. Health
Sciences. v. 26, p. 287-294, 2004.
da
Internet].
[acessado
2011
Julho
01].
Disponvel
em:
http://www.pi.gov.br/materia.php?id=40789.
HADDAD, A.E.; PIERANTONI, C.R.; RISTOFF, D.; XAVIER, I.M.; GIOLO J.; SILVA,
L.B. A trajetria dos cursos de graduao na rea da sade: 1991-2004. Braslia: Instituto
Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira, 2006.
61
IVAMA, A.M.; NOBLAT, L.; CASTRO, M.S.; OLIVEIRA, N.V.B.V.; JARAMILLO, N.M.;
RECH, N. Consenso brasileiro de ateno farmacutica: proposta. Braslia: Organizao
Pan-Americana de Sade, 2002.
KROEFF, L.R.; MENGUE, S.S.; SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, B.B.; FAVARETTO, A.L.F.;
NUCCI L.B. Fatores associados ao fumo em gestantes avaliadas em cidades brasileiras. Rev
Sade Pblica. v. 38, p. 261-267, 2004.
MACHUCA, M.; FERNNDEZ-LLIMS, F.; FAUS, M.J. Mtodo Dder. Gua de
Seguimiento Frmacoteraputico. GIAF-UGR, 2003.
MENEZES, E.B.B. Ateno farmacutica em xeque. Rev. Pharm. Bras. v. 22, p. 28, 2000.
MENGUE, S.S.; SCHENKEL, E.P.; DUNCAN, B.B.; SCHMIDT, M.I. Uso de medicamentos
por gestantes em seis cidades brasileiras. Rev Sade Pblica. v. 35, p. 415-420, 2001.
MIKEAL, R.L.; BROWN, T.R.; LAZARUS, H.L., VINSON, M.C. Quality of Pharmaceutical
Care in Hospitals. American Journal of Hospital Pharmacy. v. 32, p. 567-574. 1975.
OLIVEIRA,
A.B.;
OYAKAWA,
C.N.;
MIGUEL,
M.D.;
ZANIN,
S.M.W.;
62
RIO DE JANEIRO (Estado). Resoluo SES N1757, de 18 de fevereiro de 2002. Contraindica o uso de Plantas Medicinais no mbito do Estado do Rio de Janeiro e d outras
providncias. Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro, 20 de fevereiro de 2002, Ano
XXVII. N33. Parte I.
SANTOS, H.; IGLSIAS, P.; FERNNDEZ-LLIMS, F.; FAUS, M.J.; RODRIGUES, L.M.
Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos. Traduo
intercultural de Espanhol para Portugus (europeu). Acta Mdica Portuguesa. v. 17, p. 5966, 2004.
SCHMIDT, M.I.; REICHELT, A.J. Consenso Sobre Diabetes Gestacional e Diabetes PrGestacional. Arq Bras Endocrinol Metab. v. 43, p. 14-20, 1999.
63
SILVA, E.P.; BARRETO, L.F.P.; FREITAS R.M. Investigao epidemiolgica das gestantes
atendidas no servio de pr-natal do hospital distrital Gonzaga Mota de Messejana. Revista
Eletrnica de Farmcia. v. 6, p. 102-114, 2009.
SILVA, G.F.; PELLOSO, S.M. Perfil das parturentes e seus recm-nascidos atendidos em um
hospital-escola do Noroeste do Estado do Paran. Rev Esc Enferm USP. v. 43, p. 95-102,
2009.
64
ANEXOS
65
66
67
68
69
70
APNDICES
71
72
73
74
75
76
77
78
APNDICE II: Boletim informativo elaborado para a gestante hipertensa diabtica durante a
prtica da ATENFAR no Instituto de Perinatologia Social.
79
APNDICE III: Boletim informativo elaborado para a gestante hipertensa diabtica durante
a prtica da ATENFAR no Instituto de Perinatologia Social.
80
APNDICE IV: Boletim informativo elaborado para a gestante hipertensa diabtica durante
a prtica da ATENFAR no Instituto de Perinatologia Social.
81
82
APNDICE VI: Cartaz informativo elaborado para a gestante hipertensa diabtica durante a
prtica da ATENFAR no Instituto de Perinatologia Social.
83
84
85