LINFOMA GASTRICO

PRIMARIO

Linfoma extranodal primario

Linfoma que se presenta en un rgano o tejido
distinto a los ganglio linfticos o el bazo
Los sntomas a su presentacin son causados
por el compromiso extranodal y luego de la
estadificacin el compromiso extranodal
permanece siendo el sitio clnicamente
dominante de la enfermedad
LEP: 25 40% de los LNH
Pueden ocurrir en cualquier rgano

LEP del tracto

gastrointestinal
El tracto gastrointestinal es el sitio ms comn
de los LEP
10 15% de todos los LNH
30 40% de los sitios extranodales
El sitio ms comprometido es el estmago: 60
75% de los casos seguido por el intestino
delgado, colon y recto

LEP del tracto

gastrointestinal
Todos los tipos histolgico de los linfomas
nodales pueden asentar en el TGI, pero los 2
subtipos ms frecuentes son:
MALT
LDGCB

> 90% de los casos

Tipo histolgico (REAL) LNH

TGI
Tipo histolgico

Estudio griego
128 pacientes
Frecuencia (%)

Estudio alemn
371 pacientes
Frecuencia (%)

45

59

c/componente MALT

14

s/componente MALT

36

45

MALT

48

38

Linfoma folicular

0,5

Linfoma del manto

Linfoma T perifrico

1,5

LDGCB

Linfoma gstrico primario

Constituye 20 -30% de los LEP
Incidencia 1 / 100.000 en la poblacin
Incidencia en aumento
La infeccin por H pylori ha sido implicada en la
patogenia del linfoma MALT, su rol en el
LDGCB es controvertido

Linfoma gstrico primario

Representa el 2-7 % de las neoplasias gstricas
Aumento en la incidencia en las ltimas dcadas
Clasificacin de Isaacson 1988
Clasificacin de la WHO
40-50% linfoma marginal de clulas B de tipo
MALT
50-60% LDGCB (30% presentan reas de MALT)

Antro es la localizacin ms frecuente (40%)

Cuerpo gstrico (12%)
Fundus (11%)
Multifocal en un 1/3 de los casos
Presencia de H. pylori en ms del 80% de los
casos

LGP clnica
Dolor abdominal
Dispepsia
Nuseas y vmitos
Anorexia
Prdida de peso
El sangrado digestivo como sntoma de
presentacin ocurre en 20 30% de los pacientes
La oclusin y la perforacin son menos comunes
El compromiso de MO, el de LDH y los sntomas
B son menos comunes que en los LNH nodales

LGP endoscopa
Gastritis no especfica
Lesiones ulceradas
Puede presentarse como una enfermedad
multifocal
Puede haber afectacin en tejido
macroscpicamente no afectado

LGP paraclnica
Hemograma
LDH
2 microglobulina
TAC de trax-abdomen y pelvis
BMO
Ecoendoscopa: grado de invasin de la pared y
presencia de ganglios perigstricos
Consulta con ORL para descartar el
compromiso del anillo de Waldeyer

LGP paraclnica
Estudio histolgico con inmunohistoqumica
Estudio citogentico por FISH
Estudio histoqumico en bsqueda de H pylori
Si la histologa es negativa realizar serologa
para identificar los verdaderos LNH MALT H
pylori (-) que representan aproximadamente
el 10% de los casos
PET en el LDGCB

LGP ESTADIFICACION
Lugano
ESTADIO I

Localizado en el TGI

ESTADIO II
II 1
II 2

Extensin abdominal
Afectacin ganglionar local
Afectacin ganglionar a distancia

ESTADIO II E

Afectacin de rganos/tejidos adyacentes a travs de la

serosa

ESTADIO IV

Afectacin extraganglionar diseminada o ganglionar

supradiafragmtica

LGP ESTADIFICACION
Sistema TNM adaptado
T1 N0 M0

Mucosa, submucosa

T2 N0 M0

Muscularis propia

T3 N0 M0

Serosa

T1-3 N1 M0

Ganglios perigstricos

T1-3 N2 M0

Ganglios regionales ms distantes

T4 N0 M0

Invasin de estructuras adyacentes

T1-4 N3 M0

Afectacin ganglionar a ambos lados del diafragma

T1-4 N0-N3 M1

Metstasis a distancia

LGP ESTADIFICACION
Sistema Ann Arbor
IE

Localizado en el TGI

IIE

Extensin abdominal

IIIE

Afectacin ganglionar a ambos lados del diafragma

IVE

Metstasis a distancia

LGP MALT
Se trata de un linfoma B de la zona marginal
Representa el 50% de los LGP
Frecuentemente multifocal
Pacientes > 50 aos, pico en la 7 dcada
En 90% de los casos asociacin con infeccin crnica por H
pylori
CD 20 (+)
3 translocaciones:
t(11;18)
t(1;14) importan para resp a errradicacin de H pylori
t(14;18)

LGP MALT
Ecoendoscopa

Estudio citogentico

Ecoendoscopa
Puede ser til para predecir la respuesta del
linfoma a la erradicacin del H. Pylori
La tasa de respuesta es alta para los linfomas
confinados a la mucosa : 70-90% y desciende
marcadamente y progresivamente en
aquellos linfomas que comprometen la
submucosa , la muscularis mucosa y la serosa

t(11;18)
La presencia de esta alteracin citogentica
puede predecir la respuesta teraputica del
linfoma a la erradicacin del H. pylori
Est ausente en los linfomas MALT gstricos
que muestran regresin completa
Est presente en 77% de los no respondedores,
incluyendo 68% de aquellos en que la
enfermedad est confinada a la pared gstrica

LGP MALT tratamiento

Estadios tempranos H pylori (+)
Tratamiento ATB para erradicar H pylori
Test del aire espirado a los 2 meses de terminado el
tratamiento para demostrar la erradicacin
Endoscopas con biopsias cada 6 meses por 2 aos
y luego anualmente para documentar la remisin
del linfoma
La remisin del linfoma puede llevar varios meses y
la RC histolgica puede llevar 18 meses
Cuando la remisin ocurre suele ser estable, y la
recada usualmente se asocia a reinfeccin

LGP MALT tratamiento

Pacientes que no responden al tratamiento ATB
o que son H pylori (-)
Rt
Qt
Ac monoclonal anti CD 20 (rituximab)

Radioterapia
2 series pequeas prospectivas han mostrado
100% de RC con una dosis media de 30 Gy
Tsang RW y col J Clin Oncol 2003
85 pac con LNH MALT (17 pac con MALT
gstrico) 90% de RC con excelente SLE y SG
a 5 aos: 98% y 77%

Quimioterapia
Nakamura S y col Cncer 2005
89% RC con ciclofosfamida como monoterapia y v/o
en pac refractarios al tratamiento ATB
El rol de la t(11;18) para la prediccin de la respuesta al
tratamiento con Qt est aun en investigacin
Levy M y col J Clin Oncol 2005
Agentes alquilantes: clorambucil o ciclofosfamida
RC luego de 1 y 8 aos fueron 42% y 8% para pac con la
t(11;18) y 89% para pac sin la translocacin

Quimioterapia
Anlogos de las purinas
Jager G y col J Clin Oncol 2002 estudio fase II
pac con LNH MALT gstricos (16) y no
gstricos
2- clorodeoxiadenosina 0,12 mg/Kg en infusin
i/v en 2 hs das 1 5 y repetidas c/4 sem
84% de RC (todos los linfomas gstricos)

Rituximab
Martinelli y col J Clin Oncol 2005
27 pac con LNH MALT refractarios o no
elegibles para tratamiento ATB
Rituximab 375mg/m2 semanal por 4 semanas
46% RC
33%RP
Con una media de seguimiento de 33 meses
solo 2 pac recayeron. No hubo asociacin
entre la t(11;18) y la respuesta al tratamiento

Ciruga
Aviles A y col Med Oncol 2005
Estudio randomizado en 241 pac con linfoma
MALT gstrico
Gastrectoma total, Rt (30Gy) o Qt (3 ciclos de
CHOP 21 seguidos de 4 ciclos de COP14 con una
media de seguimiento de 7,5 aos
SLE fue significativamente inferior en el brazo de
Rt (52%) y ciruga (52%) comparado con el brazo
de Qt (87%) p<0.01
SG a 5 aos tendi a ser superior con la Qt
(87%),ciruga (80%) y Rt (75%) pero no
significativamente (p 0.4)

LGP MALT tratamiento

Pacientes con estadios avanzados
El linfoma gstrico MALT raramente se
presenta como un estadio avanzado
En forma similar a otros linfomas indolentes la
Qt no es curativa y los pacientes
asintomticos pueden ser observados sin
tratamiento

LGP MALT
La t(11:18) as como la t(11;14 ) puede identificar casos
que no respondern a la erradicacin del H pylori
Tratamiento ATB es un razonable tratamiento inicial
con seguimiento endoscpico
El seguimiento endoscpico es fundamental porque el
diagnstico inicial no exluye la coexistencia de un
linfoma agresivo que requiere Qt
Rt, Rituximab o un simple agente quimioterpico
deber ser usado para el tratamiento de pacientes
que no responden al tratamiento ATB o en los casos
H pylori (-)

LGP LDGCB
40 70% del los LGP
Linfoma agresivo que puede ser de novo o de la
transformacin de un Linfoma MALT
Ms frecuente en hombres
Media de edad 50-60 aos
Presentacin clnica similar al cncer gstrico
Dolor epigstrico (70%), dispepsia (30%)
Prdida de peso (40%) en general por la dispepsia,
menos a menudo por sntomas B
El sangrado y la perforacin son raros al momento
del diagnstico

LGP LDGCB
No se han demostrado claramente factores de
riesgo para estos pacientes
Hay cierta evidencia que la gastritis atrfica
especialmente si asienta en una
inmunodeficiencia puede ser un factor de riesgo
para este linfoma
El rol de la infeccin por H pylori es controvertido
H pylori se detecta en 35% de LDGCB gstricos, la
mayora de los casos con reas MALT
concomitantes

LGP LDGCB TRATAMIENTO

Rituximab + quimioterapia que tenga la
combinacin de un antraciclnico con
ciclofosfamida, vincristina y prednisona
(CHOP)
El rol de la ciruga es controvertido
El rol de la consolidacin con Rt es debatido
Erradicar H pylori
Pacientes en recada o refractarios: altas dosis
de Qt y auto TPH

LGP LDGCB
El tratamiento es Rituximab + regimenes de Qt
que contengan antracilnicos (CHOP)
El rol de la gastrectoma es limitado en la
enfermedad localizada debido a la similar
efectividad, preservando el rgano del
tratamiento Qt solo o en combinacin con Rt
La erradicacin del H pylori con ATB debe
siempre realizarse