La salud de Colombia

Por: Guillermo Perry

14 de octubre de 2012
Cuando se pregunta a un ciudadano qu es lo que ms importa para su bienestar, la
mayora responde: salud, empleo y seguridad. Sin salud, de poco vale lo dems. Por eso,
la crisis del sistema colombiano de salud es tan preocupante y socialmente explosiva. Y
por eso hay que aplaudir que finalmente el Gobierno haya decidido enfrentar los tres
problemas de fondo que han hecho inviable el sistema actual.
Dos de ellos se originaron en la Ley 100 de 1993. El primero fue pretender que se
financiara tanto el seguro de salud contributivo como el subsidiado con gravmenes al
empleo formal. Los autores de la ley creyeron que, cuando se lograra la cobertura
universal y se equipararan los dos regmenes, dos terceras partes de los trabajadores
(los formales) estaran contribuyendo por ellos y por los subsidiados (los informales). Con
este supuesto, fijaron las contribuciones para equilibrar financieramente el sistema.
Pero, oh sorpresa!: hoy solo algo ms de una tercera parte de los trabajadores est
contribuyendo y casi dos tercios estn en el rgimen subsidiado y en la informalidad.
Esta es la primera razn de la crisis financiera del sistema.
El seguro de salud se convirti, junto con los parafiscales, en el mayor estmulo a la
informalidad: mucho trabajador se niega a formalizarse porque "pierde el Sisbn" y
tendra que contribuir. Como la serpiente que se devora por la cola, el seguro financiado
con gravmenes al empleo formal acab comindose a s mismo. La actual propuesta de
reforma tributaria arreglara definitivamente este problema.
El segundo problema consisti en entregar a municipios pequeos el manejo del rgimen
subsidiado. Un seguro puede funcionar bien cuando cubre a mucha gente sujeta a
riesgos muy diferentes de salud, lo que no sucede en el mbito reducido de una
localidad. Peor an, en muchas de ellas los polticos locales se apropiaron de los recursos
girados desde el Gobierno Nacional para la salud, los usaron en forma clientelista, se los
robaron o los entregaron a los paramilitares. Hubo un verdadero atraco contra la salud
de los colombianos en muchas regiones.
La Superintendencia de Salud no intervino para arreglar estos y otros problemas porque
su manejo se le entreg tambin al clientelismo poltico. El ministro Gaviria ha dicho que
se jugar su cabeza para frenar este asalto a la salud y que propondr al Congreso
cambiar la administracin del seguro hoy unificado. Para comenzar, nombr a un
excelente Superintendente.
El tercer problema corri por cuenta de las buenas intenciones de la Corte
Constitucional. Esta consider que el sistema de aseguramiento en salud establecido en
1993 era constitucional. Pero despus decidi desconocer la esencia de cualquier

sistema de aseguramiento. Sucede que un seguro cubre muchos riesgos -el llamado Plan
Obligatorio de Salud o POS-, pero no todos -los llamados servicios no POS-. La Corte
resolvi que la salud era un derecho fundamental de inmediato cumplimiento y, por
tanto, que todo tratamiento, por costoso que fuera -y as no estuviera asegurado-, tena
que ser pagado por el seguro! Es como si el lector toma un seguro contra robos pero su
casa se incendia y, aunque no estaba asegurado contra incendios, la Corte obliga al
seguro a pagarle. Colombia no tiene cmo pagar cualquier tratamiento a todos sus
ciudadanos. Esto no pasa ni en los pases ms ricos.
Cuando la Corte comprendi el desangre financiero que haba propiciado con los
recobros no POS, acept que el derecho a la salud puede limitarse, pero solo a travs de
una ley estatutaria. El ministro Gaviria anunci que la presentar. El trmite de esta ley
ser muy difcil en el Congreso y ante la opinin, pero sin ella no se podr evitar la crisis
financiera del sistema de salud a largo plazo.

Temas centrales de trabajo del Ministerio de Salud

Tanto el Ministro como el Viceministro hicieron referencia a que los temas centrales en este periodo en la
accin del Ministerio estarn relacionados con: 1) el flujo de los recursos en el sistema de salud, 2) la
situacin de la red pblica hospitalaria y 3) la necesidad de reformas legales.
En relacin al flujo de los recursos, lo primero que llama la atencin es que estos funcionarios pblicos
mencionan que en el pas no tienen cuentas claras en salud. Es decir que no se sabe con precisin cuanto
son los montos reales de las deudas que existen entre los diversos actores del sistema de salud (Fosyga,
Entes Territoriales, EPS del rgimen contributivo, EPS del rgimen subsidiado, Hospitales Pblicos), que
existen varias cifras que oscilan entre 500 mil millones y 3 billones de pesos. Asunto totalmente
preocupante, luego de tener un sistema que lleva casi 20 aos de implementacin y que no cuenta con un
sistema de informacin adecuado, ni epidemiolgico, ni contable.
El Ministro plante que el problema de flujos de recursos es multicausal encontrndose entre sus causales
el fracaso de la descentralizacin en el pas que aument la corrupcin y la cooptacin de los dineros de la
salud por actores armados, y un manejo inadecuado del mecanismo de las glosas.
En relacin a estas situaciones, el Ministro plante que la propuesta es establecer cuentas claras en salud,
generar un fondo nico que acumule todos los recursos de salud que permita resolver este problema de
flujos y avanzar en un ajuste de las EPS, leyndose entre lneas que se trata de avanzar en el oligopolio de
las EPS que deje en el mercado solo a aquellas con grandes capitales econmicos2.
En cuanto a la situacin de la red pblica hospitalaria plante que ha habido una convivencia no armnica
entre el esquema de subsidio a la demanda (pago que hacen las EPS por la prestacin de los servicios de
las IPS) con el subsidio a la oferta (aporte directo a los hospitales) y que esto demanda un anlisis de las
dinmicas regionales que lleve a que se entienda en que en algunas regiones del pas se requiere sostener
el subsidio a la oferta y que el aseguramiento debe estar donde puede funcionar.
En cuanto a las reformas legales plante que estn trabajando en una iniciativa de ley estatutaria en salud
que minimice las vas judiciales para la resolucin de los problemas de salud y que sean las vas mdicas
quienes los resuelvan.

La otra reforma legal mencionada se relaciona con la tributaria, que fue presentada en esta semana por el
Ministerio de Hacienda, que entre otros tema plantea quitarle a los empresarios la carga de parafiscales
(recursos aportados paraFINANCIAR el Sena, el ICBF y las cajas de compensacin) y el impuestos a la
nomina (la seguridad social a los trabajadores), buscando quitarle cargas a los empleadores para que les
salga ms barato contratar mano de obra formal3. Este punto merece un amplio debate, en tanto el pas
ya ha vivido reformas laborales para quitarles cargas tributarias a los empresarios y eso no se ha
expresado en mayor empleo formal, por el contrario en el pas en las ltimas dcadas se ha incrementado
la precarizacin laboral y el desempleo y el empleo informal; y de otro lado, cul puede ser el impacto
sobre el bienestar de los y las trabajadoras al colocar en riesgo financiero a las caja de compensacin y al
quitar una fuente importante deFINANCIAMIENTO de la seguridad social.
Hacer realidad la democracia en el campo de la salud
En su discurso el Ministro dijo que la salud es el ncleo de la democracia, tesis que sin lugar a dudas
muchas y muchos compartimos, pero lo que habra que ver es de cul tipo de democracia est hablando el
Ministro.
Las intervenciones de estos dos funcionarios pblicos del Ministerio de Salud dejan ver que el ncleo
central de su preocupacin siguen siendo las finanzas del sistema de salud, pero que su preocupacin
sobre los temas centrales de salud en el pas no pasa por sus cabezas. Desde luego que colocar en
operacin un sistema de salud requiere claridad en sus formas deFINANCIAMIENTO y sostenibilidad, pero
con la claridad de cul es el objeto central del sistema. El papel central del sistema de salud est en
relacin con el desarrollo de procesos de promocin y prevencin en salud tanto individual, como
colectiva, y con la atencin y rehabilitacin de la enfermedad de la gente.
La apuesta del actual Ministro no se aparta de la lnea histrica del Ministerio, al insistir en lo financiero,
con la tarea central de sanear el mercado de las EPS, de aclarar las cuentas de salud y de establecer
donde efectivamente funciona el negocio de la intermediacin en el pas.
Esta visin muestra que el Ministerio no va a abordar los problemas estructurales del sistema de salud, no
va a tocar la intermediacin financiera y por lo tanto las EPS, solo que van a depurar el mercado del
aseguramiento dejando en l solo aquellos actores que son capaces de soportar el negocio y estableciendo
en que regiones del pas es posible el negocio. Pero en absoluto se busca enfrentar las inequidades se
salud existentes, ni abordar los problemas de salud pblica existente, ni desarrollar polticas pblicas de
promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad (en este punto da enojo escuchar al Viceministro
referirse a la estrategia de Atencin Primaria de Salud como un asunto de conciencia de la gente para que
asuma estilos de vida saludable, mirada totalmente reducida e instrumental de esta estrategia).
Entonces seor Ministro, s, efectivamente la salud est en el ncleo de la democracia, lo que pasa por que
el pas debata cul es el modelo de salud que se requiere para superar la actual crisis y deslegitimacin
social en que se encuentra el sistema de salud. La democracia no puede ser entendida como un club de
aplausos para respaldar visiones y medidas tecnocrticas que no saben realmente del sufrimiento que hoy
padecen miles de colombianas y colombianos con este tipo de modelo de salud que tenemos.
La democracia es una real participacin de la gente en el diseo y decisiones importantes de las polticas
de salud y el desarrollo de procesos serios y estructurados de veedura ciudadana y control social de las
finanzas y desarrollos del sistema de salud; asunto que nunca se ha vivido en Colombia.
Si usted es serio seor Ministro, debe contribuir a impulsar un amplio debate nacional para debatir cules
deben ser el tipo de decisiones que el pas tome para salir del atolladero en que nos encontramos en
materia de salud y no simplemente que esto sea un discurso burocrtico que busca legitimar decisiones
tecnocrticas que usted va a impulsar.
Edicin N 00323 Semana del 5 al 11 de O

Las 3 razones de la crisis financiera del sector salud, segn Gaviria

Bogot_
El sector salud contina caminando por la cuerda floja. Los hospitales y EPS se declaran
en quiebra, los mdicos se quejan de sus sueldos y los pacientes reciben atencin en
precarias condiciones.
Esto se deriva de una crisis financiera que tiene tres explicaciones, segn el Ministro de Salud,
Alejandro Gaviria: afiliacin, recobros y planes de beneficio.
La primera razn es que 12 millones de personas se sumaron al rgimen subsidiado. Muchas veces
con una promesa de financiamiento territorial. Hoy son ms de 42.560.540 de personas afiliadas al
Sistema de Seguridad Social en Salud, de los cuales 22.423.745 personas estn afiliadas al Rgimen
Subsidiado, esto equivale al 53%, mientras que slo el 46% aporta al Rgimen Contributivo. Es decir,
son ms los subsidiados que los cotizantes.

Un Alcalde deca yo me le mido a esto, quiero tener cobertura universal en mi municipio, pago seis
meses y dejo de pagar. Ah se empez a acumular una deuda, dijo el jefe de la cartera de salud a los
medios de comunicacin.
El segundo argumento es que desde 2007, la cobertura de medicamentos de alto costo se multiplic
en el pas. Los recobros al Fosyga pasaron de $200.000 millones a $2,4 billones. Por un tiempo el
Estado pag pero dej de pagar, asever Gaviria.
El recobro es el dinero que se le reembolsa a las EPS a travs del Fosyga por cuenta de la prestacin
de algn servicio o medicamento suministrado que no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de
Salud. No obstante, el abuso de los recobros al sistema se evidenci en casos como el de Salucoop,
en donde supuestamente se utilizaron estos dineros para la compra de clubes deportivos.
Por otro lado, los medicamentos que se vendan en Colombia podran llegar a costar cinco veces ms
que en pases como Espaa. Por ello, el Gobierno tuvo que regular los precios para tratar
enfermedades como el VIH y el cncer. El Ministerio de Salud estim que con las medidas los precios
podran caer hasta 39%.
La tercera razn es que se igualaron los planes de beneficios en los regmenes Contributivo y
Subsidiado, pero no se igual la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), este valor corresponde al pago
que se les da la EPS por afiliado. Para 2013, el Ministerio de Salud defini el valor de la UPC para el
Contributivo en $568.944 y aprob un incremento de $ 508.993 para el Subsidiado.