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Resumen:
El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propsito importante del tratamiento ortodncico, en
relacin con el logro de objetivos estticos y con la obtencin de relaciones oclusales funcionales y estables a largo
plazo. El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, es un hallazgo frecuente en ciertas
discrepancias maxilo-mandibulares, la cual se abord en esta revisin de la literatura con respecto a su etiologa,
diagnstico y plan de tratamiento. Esta, junto con las dems alteraciones del plano vertical, representa una entidad
compleja de origen multifactorial, donde factores genticos como ambientales estn involucrados los cuales pueden
afectar a las estructuras dentoalveolares, esquelticas o incluso a ambas.
Una identificacin precisa de estas caractersticas es fundamental para lograr un diagnstico correcto y a tiempo,
permitiendo establecer un plan de tratamiento adecuado.
El tratamiento ortodncico de la mordida profunda tiene como objetivo constituir un adecuado resalte vertical de los
incisivos e involucra bsicamente la aplicacin de cuatro estrategias: extrusin de dientes posteriores, intrusin
verdadera o relativa de los dientes anteriores, vestibularizacin de incisivos o intrusin y extrusin combinada.
La estabilidad de la correccin depender del movimiento realizado y debidamente establecido. No obstante, los
problemas de mordida profunda ms severos pueden ser llevados a un mejor resultado si estos se tratan durante el
crecimiento y desarrollo.
Palabras claves: mordida profunda, etiologa, diagnstico, plan de tratamiento.
Abstract:
The right shoulder upright incisor is an important purpose of orthodontic treatment in achieving aesthetic objectives
and obtaining functional and long-term stable occlusal relationships. The development of an excessive vertical
projection is called deep bite, this is a common finding in certain maxillomandibular discrepancies, which are
addressed in this review of the literature regarding etiology, diagnosis and treatment plan. The deep bite with the
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other vertical plane disorders, represents a complex multifactorial entity, where genetic and environmental factors
are involved, which may affect dentoalveolar structures, skeletal or even both.
Accurate identification of these features is essential for proper diagnosis and timely, allowing to establish an
appropriate treatment plan.
Orthodontic treatment for deep bite aims to provide a suitable projection of the incisors upright and basically involves
the application of four strategies: extrusion of posterior teeth, true or relative anterior intrusion, vestibular inclination
of incisors, or combined intrusion and extrusion of anterior and posterior teeth respectively.
The stability of the correction depends on the movement made and properly established. Nevertheless, severe deep
bite problems can be brought to a better outcome if they are treated during growth and development.
Key words: deep bite, etiology, diagnosis, treatment plan.
Introduccin:
El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propsito importante del tratamiento
ortodncico, en relacin con el logro de objetivos estticos (exposicin dental) y con la
obtencin de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo.
El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, y es un hallazgo
frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares. Esta puede definirse como la
superposicin vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y se expresa de
acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que est cubierta por la corona de los
incisivos superiores; la sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en
un rango entre 37,9 y 40%. 1
La mordida profunda, como parte de las displasias verticales, se considera como una entidad
compleja de origen multifactorial, as como todas las dems displasias que se pueden
desarrollar en este plano facial; donde tanto factores genticos (crecimiento y desarrollo
craneofacial, patrn neuromuscular, caractersticas tnicas, herencia), como ambientales
(hbitos dismorfofuncionales, tales como respiracin bucal, empuje lingual, entre otros), estn
involucrados. Dichas alteraciones pueden entonces afectar a las estructuras dentoalveolares,
esquelticas o, incluso, a ambas. Una identificacin precisa de las caractersticas de estas es
fundamental para lograr el diagnstico apropiado que permita establecer as el plan de
tratamiento correcto. 2
En el caso de la mordida profunda, dentro del tratamiento ortodncico, tiene como objetivo
establecer un adecuado resalte vertical de los incisivos, lo cual puede ser obtenido en s,
mediante: la intrusin de incisivos superiores o inferiores, la nivelacin del plano oclusal
funcional, la extrusin de dientes posteriores y la vestibularizacin de los dientes anteriores.1
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Definicin:
La sobremordida vertical profunda, sobremordida vertical excesiva o sobrecierre vertical, es
quizs una de las maloclusiones ms comunes y ms difciles de tratar de manera exitosa. Esta
no debe abordarse como una enfermedad sino ms bien como una manifestacin clnica de
discrepancias subyacentes. 3, 4, 5, 6
En 1950, Strang defini a la mordida profunda como la superposicin de los dientes
anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical. Sin embargo, fue ms
apropiado redefinirla como la cantidad y el porcentaje de superposicin de los incisivos
inferiores por los incisivos superiores. 3
Graber, por otro lado, define a la mordida profunda como un estado de sobremordida vertical
aumentada en la que la dimensin entre los mrgenes incisales superiores e inferiores es
excesiva.
Chaconas, la considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal
cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores est cubierta por los
incisivos superiores. 7
Moyers, la denota como sobremordida excesiva y la define como una combinacin de rasgos
esquelticos, dentales y neuromusculares que producen una cantidad indebida de
superposicin vertical en la regin incisiva. 4
Proffit la describe esquelticamente como una Clase II alternada con una Clase I.
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Fig. 1
Zonas de la sobremordida vertical. De 5% a 25% es normal (color
amarillo). 25% a 40% es una sobremordida vertical aumentada (color
naranja). Mayor de 40% es una sobremordida vertical excesiva (color
rojo). A. Vista Frontal. B. Vista lateral. 3
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los planos ENA-ENP con el Pm. Comenzamos a hablar de una mordida profunda
esqueltica cuando este ngulo se encuentra por debajo de 20. 6,7
Braquiceflicos
Clase II esqueltica.
Dimensin vertical disminuida
Overbite aumentado
Tensin muscular excesiva y alteracin de la ATM
Crecimiento hipodivergente
Enfermedad periodontal.
Plano oclusal disminuido.
En cuanto al tipo de perfil, las mordidas profundas de origen esqueltico son las que
pueden alterar el perfil del paciente. Estos pacientes tienden a presentar un perfil
cncavo. Con un patrn facial horizontal o hipodivergente, con una rotacin de la
mandbula hacia arriba y hacia delante.
Fig.2
Perfil cncavo debido a la mordida profunda
Tercio inferior de la cara disminuido. 7
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Fig. 3
Alteraciones en la integridad periodontal
Denticin permanente
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Fig. 4
Alteraciones en la integridad periodontal
Denticin mixta
Fuente: propia
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Caractersticas Intraorales:
Dentro de estas caractersticas se consideran diferentes anlisis:
o Anlisis de las arcadas dentarias:
Una arcada superior bien desarrollada, en ocasiones con un exceso de
crecimiento posteroanterior, y la zona anterior puede estar ligeramente
deprimida. Una arcada inferior morfolgicamente normal con signos de
lingualizacin y apiamiento en los incisivos inferiores.
o
Fig. 5
Clase II canina, mordida profunda.
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Fig. 6
Retroclinacin de los incisivos.7
Anlisis dentario:
Se presentan comnmente 3 situaciones diferentes en el sector anterior:
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Fig. 7
Molares en Clase I y mordida profunda anterior.
Etiologa:
La mordida profunda puede ser de origen: esqueltico, dentario o adquirido.
Se presenta una mordida profunda esqueltica cuando la altura facial anterior es menor
que la altura facial posterior y las bases maxilares convergen entre s. O cuando se
presenta un maxilar ancho con una mandbula estrecha (alteraciones del ancho
transversal).
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Las mordidas profundas adquiridas, en cambio, son causadas por factores ambientales,
que interrumpan la armona dinmica entre las estructuras alrededor de los dientes y
las fuerzas oclusales, tales como: un empuje lateral o postura anormal de la lengua que
causa la infraoclusin de los dientes posteriores, el desgaste de las superficies oclusales
o abrasiones dentarias, inclinacin anterior (o mesial) de los dientes posteriores en los
sitios de extraccin (por el proceso fisiolgico de equilibrio oclusal).
La prdida prematura de los dientes permanentes, dando lugar al colapso lingual de los
dientes anterosuperiores y anteroinferiores.
Neuromusculares:
o
o
Desarrollo dentario:
o
Hereditario:
Existen sndromes dentro de los cuales en sus hallazgos craneofaciales se observan una
mordida profunda anterior, como el Sndrome de Klippel Feil (KFS), conocido tambin
como Sinostsis Congnita Cervical o fusin de dos de las siete vrtebras cervicales.
Hbitos:
En cuanto a los hbitos, en pacientes con protrusin maxilar incorporada a una prdida
del contacto oclusal en las zonas laterales (por caries dental, prdida prematura de
piezas dentales, maloclusiones, entre otros), se producir una inestabilidad que puede
originar una mordida profunda esqueltica de difcil manejo si no es corregida a tiempo.
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Diagnstico:
En cuanto a las caractersticas diagnsticas de la mordida profunda se encuentran:
Tratamiento:
Va a depender de las variables etiolgicas asociadas, teniendo en consideracin:
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Fig. 8
Intrusin relativa de incisivos. A. La aplicacin de la
fuerza intrusiva por vestibular del centro de
resistencia (Cr), produce la inclinacin de los
incisivos. B. Al desplazar el punto de aplicacin de la
fuerza ms cerca al Cres., la tendencia a la
inclinacin vestibular se reduce. 1
La estructura del aparato incluye dos unidades (de estabilizacin) posteriores pasivas y una
unidad anterior activa (el arco de intrusin en s). La inclusin de tantos dientes como sea
posible en el segmento posterior minimiza los efectos secundarios. El segmento anterior
incluye dos o cuatro incisivos.
El arco de intrusin utiliza un sistema de fuerza de una cupla, lo cual hace al aparato
"estticamente determinante". 3,7
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Fig. 11
Diseo biomecnico de la intrusin de los incisivos inferiores con el arco
utilitario de Ricketts. 3
Fig. 12
Arco utilitario de Ricketts.
Por lo tanto, en su prctica clnica, los clnicos eligen rutinariamente el CTA. Tambin, este
ltimo, evita el tiempo de sesin considerable porque no implica ningn doblez del alambre y
necesita de un ajuste mnimo. 3,7
- Arco de intrusin de tres piezas:
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Fig. 13
Biomecnica del arco de intrusin de tres piezas para la simultnea
intrusin y retraccin de incisivos maxilares. 3
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Adicionalmente puede ser til incluir el uso de planos de mordida anterior con el
propsito de desocluir el segmento posterior y facilitar su extrusin pasiva.
Se estima que 1 mm., de extrusin posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm., de
reduccin de la sobremordida vertical anterior. 1,8
La aparatologa que se puede emplear es:
- Planos de mordida:
Se utilizan en pacientes con potencial de crecimiento.
Controlan la erupcin de los dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusin
pasiva de los dientes posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama y la rotacin
mandibular en sentido horario, lo cual favorece la nivelacin de la curva de Spee y el aumento
de la altura facial inferior de la cara (intrusin relativa).
Tiempo promedio de uso del plano de mordida: de 4 a 6 meses; lo que va a permitir una
temprana colocacin de los brackets en los dientes inferiores. 1,3
Figs. 14 y 15
Mecanismo de accin del plano de mordida anterior.
1,3
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Figs. 16 y 17
Lip Bumper 7
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Fig. 19
La intrusin simultnea de los dientes anteriores y la extrusin de los dientes posteriores
puede llevarse a cabo por el posicionamiento incisal de los brackets anteriores con
respecto a los brackets posteriores. 3
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Fig. 20
A. Anclaje seo para la retrusin de incisivos maxilares protruidos con prdida sea en
posterior por enfermedad periodontal. B. Retrusin completada, mantenindose la
relacin molar de Clase I. C. Superposiciones cefalomtricas en la base del crneo y
maxilar que muestran la retrusin de los incisivos maxilares sin movimiento anterior de
los dientes posteriores. 5
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Fig. 21
A, Ilustracin esquemtica de un minitornillo como anclaje indirecto para intruir
incisivos inferiores sobreerupcionados de una Clase II , div 1 con mordida profunda. BD, fotografas intrabucales tomadas durante la intrusin de los incisivos mandibulares.
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Fig. 22-a)
Pretratamiento: a los 10 aos de edad
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Del mismo paciente se observan a continuacin los cambios dentales. Bionator para
mordida profunda, construido para permitir la erupcin de los dientes posteroinferiores
y bloquear la de los incisivos y dientes posterosuperiores:
Fig. 23
Activador o Bionator. A-B: previo al tratamiento (inflamacin de la enca palatina y vestbuloinferior). C: relaciones dentales al concluir la fase I del tratamiento, 12 aos de edad. 5
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Mordida cubierta:
Registrada por primera vez en 1912 en la literatura alemana como "Deckbiss". Se
asocia primariamente con la maloclusin Clase II, divisin. 7
Se caracteriza por la cobertura completa de las coronas de los incisivos mandibulares
resultando en una sobremordida vertical excesiva y retroinclinacin de los incisivos
superiores. El espacio libre es excesivo, el trayecto de cierre mandibular es irregular, y
la condicin va acompaada frecuentemente por dolor o disfuncin de la ATM. 3,4
- Tratamiento de la mordida cubierta:
1. Alineamiento de dientes que ayuden en la retencin de la prtesis planeada.
2. Determinar la posicin oclusal ideal.
De igual forma, un plano de mordida anterior recto libera las interferencias cuspdeas,
permitiendo a los msculos que controlan la posicin mandibular mantener el hueso en
su posicin oclusal ideal. 4
Fig. 24
Mordida cubierta.
Mordida cerrada:
Es un problema clnico que se observa en la edad mediana y en la vejez, rara vez vista
en nios. Se caracteriza, a su vez, por una sobremordida vertical excesiva que resulta
de la prdida de los dientes posteriores.
- Tratamiento de la mordida cerrada:
Suele resolverse mejor por procedimientos protsicos.
3,4
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Fig. 25
Mordida cerrada.
3, 4
Retencin y estabilidad:
Finalmente, el desafo real es mantener la sobremordida vertical a lo largo del tiempo.
Los resultados de la mayora de estudios sobre la estabilidad de la correccin de la
mordida profunda, sugieren:
o
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Fig. 26
Placa de acetato con bite plane.
3,7
Fig. 27
Retenedor circunferencial con bite plane.
3,7
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3,7
Conclusiones:
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