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maiores prevalncias foram observadas entre os menores de 2 anos (41% a 77%). Observa-se
tendncia ao aumento da anemia, apesar de os estudos terem sido realizados em locais
variados com diferentes metodologias, o que torna mais difcil estabelecer o perfil evolutivo
de sua prevalncia no pas.17
Em So Paulo, vrios trabalhos nos ltimos anos tm demonstrado a tendncia crescente na
prevalncia da anemia, principalmente no grupo infantil, indicando a relevncia dessa
problemtica e a necessidade de aes preventivas que revertam a situao. Em um estudo
de 1978, foi encontrada uma prevalncia de 22,7% de anemia em menores de 60 meses no
municpio de So Paulo. Uma dcada aps, esse percentual havia aumentado para 35,6%.
Outro estudo (1994) indicou prevalncia de anemia de 59,1% em crianas de 6 a 23
meses.18,19,20 Para classificao da anemia em relao ao seu nvel de importncia para a
Sade Pblica, utilizam-se os percentuais abaixo:
Nvel de importncia como problema de sade pblica Prevalncia
Normal 4.9%
Leve 5% 19.9%
Moderado >20% < 39.9%
Grave 40%
Classificao da Prevalncia de Anemia em relao importncia como Problema
de Sade Pblica
Nesse sentido, alta prioridade deve ser dispensada ao estudo da anemia por deficincia de
ferro, bem como ao recrudescimento de intervenes para seu controle e preveno, no s
pela sua expressiva prevalncia, mas tambm pelas consequncias que produz.
2.2
Grupos de risco e conseqncias da anemia por
deficincia de ferro
Mesmo dispondo-se, atualmente, de inmeras informaes relativas etiologia e
prevalncia da anemia, esta continua persistindo como um dos mais graves problemas de
sade pblica no mundo. Ela atinge principalmente os grupos mais vulnerveis carncia de
ferro que so as crianas e as gestantes, em funo do aumento das necessidades desse
mineral, decorrente da rpida expanso de massa celular vermelha e pelo crescimento
acentuado dos tecidos nessas fases da vida.
Crianas
Identifica-se a primeira infncia como uma das fases de maior risco em razo de alguns
fatores relacionados s necessidades de ferro do lactente, como as reservas de ferro ao
nascer, a velocidade de crescimento, a ingesto e as perdas do mineral. O ltimo trimestre da
gestao o perodo no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de
armazenamento de ferro no feto. Crianas prematuras ou de baixo peso ao nascimento tero
acumulado menos ferro em comparao com um recm-nascido a termo. Aps o nascimento,
observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento e, em uma criana a termo, as
reservas adquiridas durante a gestao sero utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de
vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas, entretanto, alta
biodisponibilidade para este mineral, com uma utilizao elevada quando da ausncia de
outros fatores dietticos. Aps o esgotamento da reserva, o organismo depender do ferro
exgeno (diettico) para evitar o aparecimento da anemia.22 Os elevados requerimentos
fisiolgicos de ferro na primeira infncia tornam a criana especialmente vulnervel anemia
por deficincia de ferro durante o segundo semestre e o segundo ano de vida. Nesse sentido,
ateno especial deve ser dada ao perodo de amamentao e posterior fase de introduo
de alimentos complementares, quando dever ocorrer a introduo oportuna, correta e
apropriada dos alimentos ricos em ferro e outros micronutrientes, igualmente necessrios ao
crescimento e desenvolvimento adequado.18
Alguns fatores, como a amamentao prolongada e a introduo precoce do leite de vaca
esto associados anemia, mas o uso contnuo de frmulas infantis fortificadas parece ser
um fator protetor. Deve-se ressaltar que o leite fluido de vaca, principalmente quando
administrado a crianas menores de 4 meses, pode induzir anemia pela produo constante
de microhemorragias. Por outro lado, a quantidade de ferro no leite materno, embora baixa,
maior parte do ferro presente no soro encontra-se unida a ela. Neste estgio, como o ferro
srico se encontra reduzido, a capacidade total de ligao da transferrina apresenta-se
aumentada, e a saturao da transferrina, diminuda.
3 Estgio a anemia por deficincia de ferro propriamente dita, quando a produo da
hemoglobina diminui o suficiente para levar a reduo da sua concentrao abaixo dos
valores normais para pessoas de mesma idade e sexo. Caracteriza-se por ser anemia
hipocrmica e microctica. Outro indicador que pode ser usado para diagnstico nesta fase o
volume corpuscular, que a medida do volume ocupado pelas clulas vermelhas em relao
ao volume total do sangue centrifugado.
A utilizao da hemoglobina para a avaliao do estado nutricional de ferro tem se mostrado
satisfatria, sendo este um indicador de fcil operacionalizao e baixo custo, com ampla
utilizao em pesquisas populacionais. Os pontos de corte de hemoglobina para diagnstico
da anemia, definidos pela Organizao Mundial da Sade em 1968, ainda so utilizados para
populaes que vivem ao nvel do mar e so apresentados na
Em 1998, a OMS e o Unicef, em reviso destes pontos de corte, subdividiram a faixa etria de
6 a 14 anos. Em crianas de: 511anos (11,5 g/dL) e 1213 anos (12 g/dL).34 Outra
classificao distingue os nveis de gravidade da anemia, segundo valores de hemoglobina
para menores de 5 anos e gestantes, conforme tabela abaixo:35
Grupos
Crianas de 6 meses a 6 anos
Crianas de 6 anos a 14 anos
Mulheres adultas
Homens adultos
Mulheres grvidas
H b (g/dL)
11
12
12
13
11
Em 1998, a OMS e o Unicef, em reviso destes pontos de corte, subdividiram a faixa etria de
6 a 14 anos. Em crianas de: 511anos (11,5 g/dL) e 1213 anos (12 g/dL).34 Outra
classificao distingue os nveis de gravidade da anemia, segundo valores de hemoglobina
para menores de 5 anos e gestantes, conforme tabela abaixo:
Classificao
b(g/dL)
Anemia leve
Anemia moderada
Anemia grave
Anemia muito grave
H
9,0 - 11,0
7,0 - 9,0
<7,0
<4,0
fortificao de alimentos40
Historicamente, a fortificao de alimentos pela adio de nutrientes tem sido usada por
muitos pases como medida de sade pblica visando preveno de deficincias em
grandes segmentos populacionais, sendo aceita como um dos melhores meios de controle de
carncias especficas.
Uma das vantagens observadas na fortificao que, embora esta modifique a ingesto do
nutriente, ela no modifica o modelo alimentar da populao, desde que o alimento eleito
seja nutricionalmente correto e largamente consumido. Um alimento bsico da populao ,
portanto, um veculo adequado para que se atinjam os grupos de risco, permitindo at
mesmo a adio de mais de um nutriente, o que comumente feito.
Pases desenvolvidos, como os Estados Unidos da Amrica, j utilizam, h muitos anos, essa
estratgia no controle da anemia por deficincia de ferro, diminuindo drasticamente sua
prevalncia.16 Tambm em alguns pases em desenvolvimento, a fortificao de alimentos
bsicos com ferro tem-se traduzido em uma das principais estratgias de controle da anemia
por deficincia de ferro. A Amrica Latina e o Caribe so pioneiros na fortificao de alimentos
graas ao adequado desenvolvimento de sua indstria, a aceitao da fortificao de
alimentos com micronutrientes por parte dos governos, e ao apoio da legislao. 40
O Brasil adotou a fortificao universal das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico.
J a fortificao do sal para consumo humano com iodo vem sendo adotado desde 1953.
Existem experincias de fortificao em vrios pases. Com relao ao ferro, j foi realizada
fortificao do acar, do leite em p, do leite integral, do leite in natura, de frmulas infantis,
frmulas lcteas para gestantes e nutrizes, cereais, da farinha de trigo, da farinha de arroz,
do po, do sal, do amido de milho, de biscoitos, da gua, do queijo petit suisse e de bebida
base de chocolate. As experincias foram variadas em relao aos diferentes veculos
testados, adaptando-se tambm s caractersticas e aos hbitos de consumo dos pases
envolvidos, mostrando resultados satisfatrios no combate s carncias nutricionais por
micronutrientes. Na seleo do veculo apropriado para a fortificao, deve-se considerar
entre
outros fatores:
a composio nutricional adequada do alimento selecionado;
a freqncia e a mdia de consumo do alimento pelo grupo-alvo deve ser
conhecida, principalmente entre crianas e gestantes;
a biodisponibilidade do nutriente com cuidado de no haver risco de excesso
de consumo, levando toxicidade;
a adio do nutriente no deve alterar as caractersticas organolpticas;
desenvolvimento de tecnologia necessria com custo do processamento
e da adio do nutriente que no deve dificultar ou inviabilizar o acesso ao
produto por parte do pblico-alvo.
Especificamente em relao ao ferro, foi estabelecido no Brasil, em 1999, o Compromisso
Social para Reduo da Anemia Ferropriva, no qual se firmaram parcerias entre rgos do
governo, organismos internacionais, representantes da indstria e sociedade civil.
Com o objetivo de reduzir a anemia por deficincia de ferro em pr-escolares e escolares
brasileiros em 1/3 at o ano de 2003, foram previstas aes para a promoo da alimentao
saudvel, orientao da populao para diversificao da dieta a baixo custo, suplementao
de ferro para grupos especficos e enriquecimento facultativo de parte da produo brasileira
das farinhas de trigo e milho com ferro.
Em agosto de 2001, o Ministrio da Sade decidiu tornar obrigatria a fortificao com ferro
de todas as farinhas de trigo e milho disponveis para a venda no mercado brasileiro, com
valor correspondente a 30% da IDR de ferro, representando 4,2 mg de ferro em 100 g de
farinha. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com o objetivo de normatizar a
fortificao dessas farinhas, abriu consulta pblica em agosto de 2001.
Nessa consulta houve sugesto de incluir na fortificao obrigatria das farinhas de trigo e
milho, o cido flico. Medida que tem como objetivo a reduo dos defeitos do tubo neural.
Considerando esse pleito importante para a sade da populao brasileira, o Ministrio da
Sade decidiu acatar essa sugesto. Foi aberta ento nova consulta pblica para fortificao
das farinhas de trigo e milho, considerando para o ferro 4,2mg/100g e 150g para o cido
flico. Em 2002,foi consolidada a consulta pblica, sendo aprovada a fortificao das farinhas
de trigo e milho com ferro e cido flico, por meio da RDC n 344, de 13/12/2002 da Anvisa,
determinando-se prazo de 18 meses para adequao das empresas. Tal prazo expirou em
junho de 2004, data a partir da qual todas as farinhas de trigo e milho disponibilizadas para
venda no Brasil passaram a estar fortificadas com ferro e cido flico.
Brasil: Programa Nacional de Supl ementao
de Ferro
Alm da fortificao das farinhas de trigo e de milho e das aes educativas, o Ministrio da
Sade desenvolve o Programa Nacional de Suplementao de Ferro. Esse Programa destina-se
suplementao preventiva de todas as crianas de 6 a 18 meses com ferro; gestantes a
partir da 20 semana gestacional com ferro e cido flico e mulheres at o terceiro ms psparto e ps-aborto com ferro.
Algumas consideraes em relao ao Programa
1 Casos de anemia diagnosticada: para os casos de anemia com sintomas clnicos clssicos
ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser prescrito de acordo com a conduta clnica
para anemia, definida pelo profissional de sade responsvel.
2.92 Baixo peso ao nascer e prematuridade: para crianas pr-termo (< 37 semanas) ou
nascidas de baixo peso (< 2500 gramas) a conduta de suplementao segue as
recomendaes da Sociedade Brasileira de Pediatria Manual de Alimentao do
Departamento Cientfico de Nutrologia.
3 Perodo de suplementao para as crianas: como regra, as crianas devem ser
suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana no estiver em
aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de
idade. Nos casos em que a suplementao seja iniciada muito tardiamente, mais
precisamente a partir dos 12 meses, orienta-se que a criana permanea no programa por 6
meses.
4 Parasitoses: as parasitoses intestinais no so causas diretas da anemia, mas podem
piorar as condies de sade das crianas anmicas. Por isso, para o melhor controle da
anemia, faz-se necessrio que, alm da suplementao de ferro, sejam implementadas aes
para o controle de doenas parasitrias como a ancilostomase e a esquitossomose.
Observao: Os principais aspectos a serem observados para a preveno e o controle das
referidas parasitoses intestinais podem ser encontrados na 4 edio do Guia sobre Doenas
Infecciosas e Parasitrias do Ministrio da Sade.
Este guia, publicado em 2004, est disponvel na opo publicaes do site:
<www.saude.gov.br/svs>.
5 Gestantes e mulheres no ps-parto: alm do ferro, as gestantes devem ser suplementadas
tambm com o cido flico, conforme a conduta estabelecida pela rea Tcnica de Sade da
Mulher do Ministrio da Sade, pois esta vitamina tem papel importante na gnese da
anemia. Todas as mulheres at o terceiro ms ps-parto devem ser suplementadas apenas
com sulfato ferroso, mesmo que por algum motivo estejam impossibilitadas de amamentar. A
suplementao tambm recomendada nos casos de abortos. Nestes dois ltimos casos, a
suplementao tem o objetivo de repor as reservas corporais maternas.
Ateno:
As crianas e/ou gestantes que apresentarem doenas que cursam por acmulo de ferro
como, anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas aquelas que
tenham a indicao de profissional competente. Havendo suspeita dessas doenas, a
suplementao no dever ser iniciada at a confirmao do diagnstico.
Os profissionais de sade devero estar atentos aos seguintes sintomas e sinais, pois estes
so comumente observados em pessoas que tm anemia falciforme:
anemia crnica;
crises dolorosas no corpo;
palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada, visivelmente identificada no
interior dos olhos);
feridas nas pernas;
constantes infeces e febres; e
inchao muito doloroso nas mos e nos ps de crianas.
Observao: Caso a criana e/ou a gestante apresente os sinais e sintomas mencionados
acima, encaminhe-os ao mdico ou a uma unidade de sade onde possa ser realizado o
diagnstico mais detalhado. Lembre-se de no suplement-las com sulfato ferroso.
Identificao e acompanhamento das famlias
Cada municpio dever adotar a sua estratgia para a identificao da populao que ser
atendida e rotineiramente acompanhada, podendo ser:
demanda espontnea nas unidades de sade (identificao durante as consultas
regulares do crescimento e desenvolvimento infantil e do pr-natal);
busca ativa (Agentes Comunitrios de Sade, Equipe de Sade da Famlia, etc.);
campanhas de vacinao;
maternidades;
indicao de parceiros que atuam na preveno e controle dos distrbios nutricionais
em nvel local.
Os dados de distribuio dos suplementos populao partcipe do Programa devem ser
registrados nos formulrios de acompanhamento disponveis em unidades de sade,
ambulatrios e outros. Ao final de cada ms, as informaes devem ser compiladas no
consolidado mensal, de forma a facilitar e possibilitar o registro das informaes do municpio
no mdulo de gerenciamento do Programa <www.saude.gov.br/nutricao>.
ResumindoPOR QUE O FERRO IMPORTANTE?
Porque:
participa nos processos de crescimento e desenvolvimento do organismo, principalmente
no perodo da infncia e durante a gestao;
contribui para a sade, mantendo em equilbrio as funes do organismo;
contribui para melhoria da capacidade fsica e mental e, conseqentemente, da
aprendizagem e da capacidade produtiva.
O QUE CAUSA A ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO?
O desequilbrio entre a absoro e as necessidades orgnicas deste mineral,
decorrente da:
. baixa ingesto de alimentos-fonte de ferro ou de alimentos com fatores facilitadores
da absoro do ferro;
. alta ingesto de alimentos com fatores inibidores da absoro do ferro diettico,
ou seja, que prejudicam a biodisponibilidade do ferro;
. necessidades aumentadas em alguns grupos especficos;
. perdas crnicas de ferro;
. baixo consumo de alimentos fortificados com ferro.
QUAIS SO OS GRUPOS DE RISCO PARA ANEMIA POR DEFICINCIA DE
FERRO?
Indivduos que se encontram com as necessidades de ferro elevadas, em funo da rpida
expanso do volume plasmtico e pelo crescimento acentuado dos tecidos, como:
. crianas menores de dois anos;
. gestantes.
QUAIS AS CONSEQNCIAS DA ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO?
Comprometimento do desenvolvimento motor e da coordenao, prejuzo do
desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem, alteraes de comportamento (fadiga,
desateno, insegurana) e diminuio da atividade fsica;
Comprometimento do sistema imune, com aumento da predisposio a infeces, alm de
reduo da produtividade, do apetite e da capacidade de concentrao;
Maior risco de mortalidade relacionada gestao e ao parto, maior risco de morbidade e
mortalidade fetal, prematuridade e baixo peso ao nascer.