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2015
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A DE PRCTICA CLNICA DE NEUTROPENIA FEBRIL ADULTO - HBAAA
INDICE
I. NOMBRE Y CODIGO
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II. DEFINICIN
II.1. Definicin.
II.2. Etiologa.
II.3. Epidemiologia
III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
IV. CUADRO CLNICO
V. DIAGNSTICO
VI. EXAMENES AUXILIARES
VII. MANEJO.
VII.1.
VII.2.
VII.3.
VII.4.
MEDIDAS GENERALES
TERAPEUTICA
EFECTOS ADVERSOS
CRITERIOS DE ALTA
VIII. COMPLICACIONES
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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NOMBRE Y CDIGO
NEUTROPENIA FEBRIL
II.
DEFINICION:
II.1 DEFINICION:
Se define como neutropenia febril (NF) la presencia de pico febril > 38.3C en una sola
toma o > 38C por ms de una hora en pacientes con cuentas de neutrfilos < 500/uL, o
< 1000/uL en quienes se espera que la cuenta de neutrfilos descienda a <500/Ul.
Aquellos pacientes con neutropenia severa que desarrollan sbitamente shock o
deterioro significativo del estado general o signos de infeccin localiza an en ausencia
de fiebre sern manejado segn la presente gua.
II.2 ETIOLOGIA:
Los pacientes neutropnicos son susceptibles de desarrollar infecciones por una serie de
agentes patgenos incluyendo: virus, bacterias y hongos. Los grmenes principalmente
involucrados son los de la flora gastrointestinal y los relacionados al uso de vas venosas
tanto centrales como perifricas (bacterias gram negativas y gram positivas).
Los pacientes con neutropenia prolongada, tienen mayor posibilidad de desarrollar
infeccin por hongos, siendo los ms frecuentemente involucrados las diferentes cepas
de Candida y de Aspergillus.
Los virus pueden tambin ser importantes patgenos en estos pacientes, siendo
frecuente las infecciones por los diferentes tipos de herpes, virus sincitial respiratorio,
influenza, CMV, etc.
II.3 EPIDEMIOLOGA:
La mitad de los pacientes con NF tienen un foco infeccioso. Un quinto de pacientes con
neutrfilos < 100/uL cursan con bacteriemia. La posibilidad de infeccin se relaciona
con la duracin y con la severidad de la neutropenia.
Los focos ms frecuentes de NF en pacientes post-quimioterapia son el tracto
gastrointestinal y piel.
III.
FACTORES DE RIESGO:
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IV.
EXAMENES AUXILIARES
VII.
MANEJO
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Este tipo de patologa slo ser manejada en Hospitales Nivel IV con experiencia en el
manejo de pacientes neutropnicos severos.
Todo paciente que cumpla criterios de NF, post toma de cultivos, debe iniciar
tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico debe cumplir las siguientes
caractersticas: debe iniciarse pronto, debe ser emprico, de amplio espectro y
bactericida.
VII.1 Medidas Generales
Pacientes deben estar en asilamiento invertido. Ha de utilizarse una correcta tcnica de
lavados de mano cada vez que se vaya a examinar a un paciente.
VII. 2.Terapetica
Abordaje inicial:
Todos los pacientes con NF iniciarn tratamiento con CEFTAZIDIMA 1-2g c/6-8 horas
ms AMIKACINA 15 mg/Kg cada 24 horas, EXCEPTO:
Debe considerarse posibilidad de iniciar o asociar tratamiento con VANCOMICINA 1g
c/12 horas (o LINEZOLID 600 mg c/12 horas VO/EV en pacientes con RAM a
Vancomicina) en los siguientes casos:
Sospecha de infecciones relacionadas a catter central
Resultado preliminar de un germen gram (+) aun sin identificacin
Inestabilidad hemodinmica
Colonizacin conocida por S.aureus meticilina resistente
Debe considerarse posibilidad de iniciar tratamiento con CARBAPENEMS
(monoterapia o terapia combinada) en pacientes con mltiples hospitalizaciones y/o
historia de infecciones previas documentadas a enterobacterias BLEE (+) y/o debut con
inestabilidad hemodinmica: IMIPENEM 500 mg c/6 horas o MEROPENEM 1 g
c/8horas
Otras alternativas de antibioticoterapia, de no contarse con Ceftazidima, pueden ser:
CEFEPIME 2g c/ 8 horas o PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5g/0.5g c/ 6 horas
Reevaluacin en 3-5 das:
Si paciente est afebril, se continuar con el mismo esquema de tratamiento hasta
resultado de hemocultivos:
Si el hemocultivo es positivo:
Ajustar teraputica al tratamiento ms apropiado, debiendo recibir tratamiento
por lo menos de 7 a 10 das (luego suspender si el paciente afebril, estable y con
recuperacin de neutrfilos)
Si hemocultivo es positivo a grmenes con perfiles de resistencia (BLEE +,
MRSA, pseudomona aeruginosa), ajustar terapia segn sensibilidad reportada y
dar tratamiento por 14 das.
Pacientes en condiciones de alta con hemocultivo (+) a grmenes gran negativos,
excepto pseudomona aeruginosa, que requieran continuar tratamiento con
Carbapenem, pueden completar tratamiento ambulatoriamente con
ERTAPENEM 1g/da IM/EV
Si hemocultivo es negativo:
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Reevaluar
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Lesiones en piel o mucosas por HSV: Aciclovir 5 mg/kg (250 mg/m2) c/8 horas
EV o 400 mg 5 veces/da VO por 7 a 14 das
Lesiones por VZV (herpes zoster): Aciclovir 10 12 mg/kg (500 mg/m2) c/8
horas EV o 800 mg 5 veces/da por 7 das
Infeccin por CMV, especialmente pacientes post-trasplantados (viremia por
PCR o antigenemia Pp65): Ganciclovir 5 mg/kg c/12 horas EV por 7-14 das,
luego 5 mg/kg c/24 horas hasta 7 das despus de negativizacin de la carga
viral. Se puede utilizar Valganciclovir 900 mg c/12 horas (luego c/24) VO.
Infeccin por Virus de la influenza (estacional, pandmica): Oseltamivir 75 mg
bid VO por 5 das.
COMPLICACIONES
Los pacientes pueden evolucionar en forma rpida, a pesar del tratamiento, hacia
estados graves de sepsis, los cuales incluyen bsicamente: shock sptico y la
insuficiencia respiratoria aguda
En caso del shock sptico, debe iniciarse inmediatamente el uso de inotrpicos para
mejor los niveles de presin. En caso no se logre estabilizar al paciente en las siguientes
12 a 24 horas debe ser trasladado a unidades de cuidados intensivos para el manejo ms
estricto del problema.
La insuficiencia respiratoria puede ser inicialmente maneja con oxigenoterapia, de
preveerse que el paciente va a requerir de ventilacin asistida, debe coordinarse tambin
el traslado del paciente a unidades de cuidados intensivos
Manejo ser de acuerdo a GPC de Shock sptico, e insuficiencia respiratoria
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IX.
BIBLIOGRAFIA
1. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T et
al."2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
with Cancer". Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious
Diseases 2002; 34:730751.
2. Thomas J. Walsh,
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