Artculo Especial

Error humano y Paro Cardiaco Intraoperatorio. Un Problema

Actual?
Dra. Marina Beatriz Vallongo Menndez
Especialista en Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor auxiliar. Master en Ciencias.
Clnica Central Cira Garca.
La Habana, Cuba
vmarinab69@gmail.com

Resumen
Errar es parte de nuestra naturaleza humana. Ha sido demostrado que en medicina, y en especial en anestesiologa,
los errores son ms frecuente de lo debido y son causa importante de evolucin perianestesiolgica inadecuada,
que en ocasiones pueden producir paro cardiaco y muerte. Las principales causas de paro cardiaco secundario a
la anestesia son los reflejos vagales que se presentan en la anestesia neuroaxial y que no son corregidos a tiempo,
el error en la medicacin anestsica o coadyuvante administrados, la falta de reposicin de volumen, estimacin
inapropiada del riesgo anestsico, errores o dificultad en el manejo de la va area, la desatencin por monitoreo
inadecuado o falta de comunicacin, equipo disfuncional, fatiga, prisa. La mayor parte de estos errores se pueden
prevenir con oportunidad. Por otra parte, el manejo oportuno del paro cardiaco puede revertir la mayora de casos.
Palabras clave: Paro cardiaco, anestesia, error humano.

Abstract
To err is human. It has been demonstrated that, in medicine, especially in anesthesiology, errors are more common
than they should be, and are an important cause of suboptimal perianesthesia evolution, which at times may result in
cardiac arrest and death. The primary causes of cardiac arrest due to anesthesia are vagal reflexes not corrected in a
timely manner occurring during neuroaxial anesthesia, an error in the anesthetic or adjuvant medication administered,
insufficient intravenous fluid administration, incorrect classification of anesthetic risk, difficulty or errors in airway
management, inattentiveness either through lack of monitoring or lack of communication, equipment malfunction,
fatigue or haste. The majority of these errors can be prevented. On the other hand, aggressive management of cardiac
arrest can correct the majority of cases.
Key words: Cardiac arrest, anesthesia, human error

Introduccin

l error en el ejercicio mdico relacionado con

la medicacin es la principal causa de morbi
mortalidad en pacientes hospitalizados.1 Se
estima que 180,000 pacientes mueren cada ao en
los Estados Unidos de Norteamrica como resultado
de incidentes mdicos en los que los errores en la
medicacin fueron el principal factor contribuyente.1
Para tener idea de la magnitud del problema, puede
decirse que el nmero de muertes relacionadas con
errores mdicos es mayor que las que se producen
por accidentes automovilsticos.1
La anestesiologa se identifica como lder en el
cuidado de la seguridad del paciente,2 lo que se
Anestesia en Mxico 2009;21(2): 107-111

corresponde con un importante decrecimiento de la

mortalidad anestsica en los ltimos aos, con valores de
1:250 000,2 sin embargo no est libre de accidentes por
errores, ya que, dada la frecuencia, variedad y potencia de
las drogas que se emplean, potencialmente existe el riesgo
de que se produzca un desliz y las consecuencias pueden ser
desastrosas.1
Esta revisin identifica las principales causas de paro cardiaco
intraoperatorio relacionadas con error humano.

Desarrollo
1. Error Humano
107

Aunque no existe una taxonoma especfica, el error humano

puede clasificarse en dependencia de sus consecuencias o
de sus orgenes psicolgicos.3
1.1. Consecuencias. En el caso especfico de la anestesia,
se relacionan con aquellos que dependen del incorrecto
desempeo del facultativo, donde se incluye: valoracin
preoperatoria insuficiente o inapropiada, mal control
preoperatorio de las enfermedades concomitantes del
paciente, comprobacin inadecuada del funcionamiento
de la mquina de anestesia y otros monitores, errores en
la permeabilizacin de la va respiratoria, dosis incorrectas
de medicamentos, inadecuada interpretacin de cambios
en los parmetros fisiolgicos perioperatorios, impropia
administracin de lquidos, incorrecta prevencin de la
hipotermia e incapacidad de reconocer complicaciones
concurrentes.3,4
1.2. Orgenes psicolgicos. Deben centrarse en los
antecedentes mentales del error. Es importante hacer tres
distinciones: deslices y lapsos versus errores, errores versus
violaciones y errores activos versus errores latentes.3
1.2.1. Deslices y lapsos versus errores. Se cita como error
al fracaso de las acciones planificadas para alcanzar un
objetivo deseado.3 Pueden deberse a dos razones: a) El plan
es adecuado pero las acciones para lograrlo no lo son. b)
Los deslices estn relacionados con fallas en la atencin en
tanto que los lapsos se deben a fallas de la memoria. En
ambos, el error se encuentra en la ejecucin de las acciones
como consecuencia del cumplimiento de largas tareas de
rutina en un medio habitual de trabajo y se relaciona con
alguna desviacin de la atencin ya sea por el ambiente que
le rodea o por una preocupacin.3
Las acciones pueden realizarse tal como fue previsto pero
el plan es inadecuado para alcanzar el resultado deseado:
son los fracasos de intencin o errores, que se encuentran
en el proceso mental de la planificacin, formulacin de
intenciones, valoracin y solucin del problema. Puede
comenzar desde que se detecta el problema, relacionado
con inadecuada familiarizacin con el mismo o deficiente
entrenamiento para darle solucin. Otra causa es la carencia
de conocimientos suficientes, cuando el practicante se
encuentra ante una situacin nueva que est fuera de las
soluciones de rutina.3
1.2.2. Errores versus violaciones
Las violaciones son desviaciones de las prcticas seguras,
procederes, normas o reglas y pueden ser deliberadas o
no. Mientras que los errores surgen principalmente de
problemas informativos, las violaciones generalmente son
asociadas con problemas de motivacin que ocurren en
un contexto de regulacin social y que necesitan para su
erradicacin medidas de organizacin y estimulacin.3
1.2. 3. Errores activos versus errores latentes
Los errores activos son actuaciones inseguras (errores y
violaciones) cometidas por aquellos que se encuentran
al final del sistema organizativo del proceso de salud
(anestesilogos, cirujanos, enfermeras), en tanto que los
errores latentes aparecen como resultado de las decisiones
tomadas por los niveles superiores de dicha organizacin,
donde el dao puede estar inactivo durante mucho tiempo y
slo se hace evidente cuando se combina con errores activos
y factores locales que rompen las defensas del sistema.3
108

Anestesia en Mxico 2009;21(2): 107-111

2. Errores en anestesia
Cada vez es mayor el consenso de que el error humano
ocupa un lugar importante en la aparicin de incidentes
y accidentes durante la prctica anestsica, que puede ser
hasta de 70 al 80%.3 Dentro de las principales causas se
citan:3,5,6
Juicio errneo
Fallas en la revisin de los equipos
Fallas tcnicas de los equipos
Falta de atencin
Prisa
Inexperiencia
Fatiga
Distraccin
Problemas de comunicacin
Inadecuada evaluacin preoperatoria
Dificultades en la monitorizacin
Inadecuada preparacin preoperatoria.
Los problemas relacionados con la utilizacin de los equipos
tienen una importancia relevante. Se ha encontrado que el
48% de los anestesilogos usan equipos nuevos sin leer el
manual para usuarios y que el 60% no sigue el procedimiento
de comprobacin del fabricante, en tanto que entre 30-41 %
de los anestesistas no realizan comprobacin alguna.3
Otro elemento importante relacionado con el factor humano
es el nmero de pacientes quirrgicos en los que, a pesar de
la planificacin preoperatoria, surgen problemas inesperados
durante el transoperatorio, muchas veces graves, que
requieren la intervencin del anestesilogo.3
De las tres fases de la anestesia (induccin, mantenimiento
y recuperacin), el 45% de los incidentes ocurren durante
el perodo de mantenimiento, lo que sugiere que la
monitorizacin del paciente, sumado a la mayor carga de
trabajo en caso de una emergencia, pueden hacer que las
demandas de atencin sean excesivas para el anestesilogo.3

2.1. Errores en la administracin de

medicamentos
Existe un progresivo reconocimiento de que los errores
relacionados con la medicacin son responsables de un
problema de salud pblica global cuyas consecuencias (daos
a los pacientes y aumento de costos en los sistemas de salud)
pueden ser graves.7 Pocos mdicos estn tan relacionados
en el proceso de prescripcin, seleccin, preparacin y
administracin de medicamentos que los anestesilogos,
tanto si laboran en los quirfanos, en las salas de terapia
intensiva o en el alivio del dolor,7 por tanto, el riesgo de
graves errores en la administracin de medicamentos es
mayor en la prctica anestsica que en otras especialidades.8
Segn lo informado en el ao 2005 por el Australian Incident
Monitoring Study, 9 el 50.4% de los casos relacionados con
errores en la medicacin se produjeron por preparacin
incorrecta de jeringuillas as como por la administracin
equivocada del contenido de las mismas, aunque estuvieran
adecuadamente identificadas. Tambin encontraron un
20.8% de error como consecuencia de la equivocada
seleccin de las mpulas o de la identificacin (rtulo) de la
droga, as como inadecuada va de administracin (14.1%).

Los medicamentos con mayor frecuencia citados fueron

los relajantes musculares y los opioides.9 La sobredosis o
la seleccin incorrecta de medicamentos no anestsicos, la
sobredosis de anestsicos y la intoxicacin por anestsicos
locales se encuentran como errores de la medicacin en la
literatura mdica,10 donde adems se hace nfasis en que una
marcada proporcin de cambios de mpulas o jeringuillas
ocurrieron en paciente ASA 1-2, en los que, supuestamente,
no era necesario una conduccin anestsica compleja.10
La administracin inadecuada de medicamentos en el
espacio peridural, potencialmente puede ser causa de serias
complicaciones.11 Se identifican como principales causas de
este error el cambio de jeringuillas, la incorrecta seleccin de
mpulas y la confusin entre la lnea venosa y la peridural.11
Tambin se citan entre los errores relacionados con la
administracin de medicamentos la inyeccin errada de
anestsicos locales por va endovenosa,12 as como la
sobredosis de anestsicos locales absoluta o relativa en el
bloqueo subaracnoideo.13
Los pacientes peditricos tienen ms riesgos que los adultos
de ser vctimas de errores durante la medicacin, pues son
incapaces de comprobar por s mismos que sta se realice
en forma correcta.14
Poco se conoce de su epidemiologa y, por tanto las
estrategias para la reduccin de dichas faltas tambin son
inciertas.14 En la actualidad se conoce que los mayores
deslices se cometen durante la prescripcin, distribucin y
administracin de los medicamentos en nios.14
Se debe tener presente que el mayor nmero de
investigaciones relacionadas con el tema se realizaron en
enfermos hospitalizados, pero queda prcticamente sin
informar lo que ocurre en los enfermos tratados de urgencia
o en forma ambulatoria.14

3. Paro cardiaco y error humano.

La mayor parte de los anestesilogos han tenido al menos
una experiencia relacionada con error real o potencial
durante el ejercicio de la profesin.1,8 La mayora de los
errores tienen consecuencias menores sin daos para los
pacientes,1,8 sin embargo, en una proporcin menor las
complicaciones pueden ser graves y llevar al paro cardiaco
y la muerte.1,4,5,9,10,13,15,16 En la Universidad de Toronto se
realiz en el ao 2001 una pesquisa entre anestesilogos
que inform 368 errores relacionados con la medicacin
con secuelas menores, 597 cuyas consecuencias no tuvieron
importancia clnica y 15 casos con mayor morbilidad (paro
cardiaco, dao permanente). Cuatro muertes tambin se
incluyen en el informe, stas ltimas como consecuencia
de sobredosis de ketamina al confundir la presentacin
de 50 mg/ml-1 por la de 10 mg/ml-1, la administracin de
norepinefrina en lugar de fentanyl, dilucin de antibitico
con cloruro de potasio y la infusin endovenosa de solucin
para dilisis peritoneal.1
En el hospital universitario de Lapeyronie, Montpellier, Francia,
se investig sobre paros cardiacos que tuvieron relacin con
la anestesia, con resultados fatales o no. Se incluyeron 11
pacientes y de ellos, al menos en 10 se encontr algn error
humano, entre los que se citan estimacin indebida del riesgo

preoperatorio, evaluacin preoperatoria inadecuada de va

area difcil, inexacta reposicin de volumen intraoperatoria,
sobredosis de anestsicos, empleo de cemento quirrgico
en pacientes hipovolmicos e incorrecta prevencin de la
hipotermia, entre otros.4
En Sudfrica se realiz una encuesta a anestesilogos
en el ao 2006 en la que se encontraron 303 errores en
la administracin de drogas con cinco muertes. De ellos
ms del 50% estuvo relacionado con el uso de relajantes
musculares y un 14% con el empleo de drogas vasoactivas.
Se identificaron otras causas contribuyentes que incluyeron
cambio de jeringuillas y no rotulacin de las mismas, error
en la identificacin de drogas, cansancio y distraccin, entre
otras.5
En Australia se revisaron 896 informes relacionados con
faltas en el uso de medicamentos durante la prctica
anestsica que incluy tres muertes, donde el 50.4% estuvo
relacionado con errores en la preparacin de las drogas,
que incluy la seleccin incorrecta de jeringuillas aunque
estuviera correctamente identificada, errores en el rtulo
de los medicamentos, seleccin incorrecta de las mpulas o
inadecuada va de administracin. Se mencionan otras faltas
como mal funcionamiento de equipos, dificultades en la
comunicacin, fatiga, poca atencin y prisa.9
En el Departamento de Anestesiologa de la Escuela de
Medicina del Instituto de Biociencia, en Sao Paulo, Brasil,
se estudi la incidencia de paros cardiacos en 73,718
intervenciones quirrgicas. Se encontr que en 18 enfermos
este evento se vincul con la anestesia (3.35:10 000), 10
totalmente y 8 parcialmente (1.86:10 000 y 1.49:10 000
respectivamente). La principal causa fue, en el 55.5%, la
relacionada con deficiencias en la ventilacin, en tanto que
el 44.5% restante estuvo relacionado con la medicacin.17
Por su parte, el Departamento de Anestesiologa del Centro
Mdico de la Universidad de Nebraska, en los Estados Unidos
de Norteamrica, inform que durante 10 aos de observacin
las principales causas de paro cardiaco relacionados con
la anestesia tuvieron conexin con la medicacin (40%),
complicaciones asociadas con la colocacin de catteres en
venas profundas (20%), dificultades en la permeabilizacin
de la va respiratoria (20%) y el desconocimiento de posibles
reacciones vagales (13%).18
Otros informes anteriores a los ya citados, tambin
relacionaron el error humano con el paro cardiaco
intraoperatorio.19,20,21.
En las edades peditricas, tambin se producen paros
cardiacos por error humano. Las causas ms frecuentes
encontradas en la literatura consultada17,18,22,23,24 son aquellas
relacionadas con la medicacin, donde se destaca la
cardiodepresin secundaria al empleo de halogenados,
especialmente el halotano, solo o en combinacin con
otras drogas.22 Segn el informe del ao 2000 del Pediatric
Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry, los accidentes
relacionados con la medicacin constituyeron el 37%
de los paros cardiacos ocurridos en nios, en tanto que
representaron el 64% en pacientes ASA 1-2.22
Por su parte, en un estudio realizado en Brasil en 53,718
anestesias durante 9 aos, se encontr que la principal causa
de paro cardiaco correspondi a los incidentes ventilatorios
(55.5%), en tanto que los accidentes en los que medi la
Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

109

medicacin, represent el 44,5%.20 Las alteraciones de la

ventilacin como causa principal de paro cardiaco en la
infancia se citan en otros artculos de la literatura mdica.18,23,24
El dao vascular durante la colocacin de catteres en venas
profundas fue la principal causa de paro cardiaco afn con
la monitorizacin y equipos relacionados con la anestesia,
segn informe del ao 2007 del Pediatric Perioperative
Cardiac Arrest Registry,24 hecho que ya haba sido notificado
en el ao 2002 como resultado del estudio de 72 959
anestesias durante 10 aos, en el Centro Mdico de la
Universidad de Nebraska.18
Otras causas de paro cardiaco como consecuencia de error
humano en nios son: hipovolemia por sangramiento,24
hipercalemia por transfusiones de sangre de banco27 y
desconocimiento de reacciones vagales.18

3.2. Paro cardiaco, anestesia neuroaxial y error

humano
La bradicardia y la vasoplejia son las principales
complicaciones que se presentan con esta tcnica
anestsica,25,26 especialmente en la anestesia espinal alta; si
son reconocidas y tratadas con prontitud, se puede asegurar
una recuperacin completa, sin secuelas.26 Sin embargo,
son muchos los informes en la literatura mdica de paros
cardiacos relacionados con la anestesia neuroaxial.25-32. Las
principales causas se asocian a deficiencias en la vigilancia
y monitorizacin,32,33 cambios de posicin sin ofrecer
cuidados extremos32,35 y tratamiento tardo de hipotensin
y bradicardia.26,32
Especial atencin debe brindarse a la asociacin de
sedacin intraoperatoria que impide la comunicacin verbal
con el mdico, y por tanto dificulta el adecuado diagnstico
de la insuficiencia respiratoria que puede aparecer por
depresin.34,36
Otro error frecuente es la incorrecta apreciacin que en
general se tiene, durante la reanimacin cardiopulmonar en
pacientes que sufren paro cardiaco durante una anestesia
espinal alta, de la interaccin entre sta y el bloqueo simptico
existente.34 El rpido aumento del retorno venoso mediante
el uso de potentes agonistas alfa y apropiados cambios de
posicin pueden aumentar la perfusin de rganos vitales,
acortar la duracin del paro cardiaco y disminuir el dao
neurolgico.34

4. Error humano por mala comunicacin

La mala comunicacin entre el personal que trabaja en los
salones de operaciones es un problema comn, que ocurre
aproximadamente en el 30% de los intercambios verbales
entre los miembros del equipo de trabajo y que puede poner
en peligro la seguridad de los pacientes por aumento de la
carga cognitiva, interrupcin de la rutina de las actividades a
realizar y aumento de la tensin en el quirfano.37
Evidencias recientes sugieren que se producen complicaciones
en enfermos hospitalizados con relativa frecuencia, donde la
ineficiente e insuficiente comunicacin entre los miembros
del equipo de trabajo constituye un factor contribuyente.37
110

Anestesia en Mxico 2009;21(2): 107-111

Coroner, citado por Lingard y colaboradores,37 plante

que las dificultades en la comunicacin a todos los niveles
en el hospital y que incluye la relacin entre los mdicos,
los mdicos con las enfermeras, las enfermeras entre si
y stas con los mdicos, son la primera causa de errores,
responsables de muerte en pacientes peditricos.
Los patrones de comunicacin en el quirfano varan entre los
distintos grupos de trabajo y de caso a caso, pero la tensin
durante la misma afecta negativamente los resultados
administrativos, educativos y clnicos.37 Estos problemas
pueden ser el resultado de la no estandarizacin e integracin
entre los miembros del equipo, pues comnmente no
se discuten las cuestiones claves antes de cada caso y las
decisiones se toman sin tener en cuenta la opinin de la
mayor parte del grupo, por lo que la comunicacin de las
mismas provoca reaccin y tensin.37 Una solucin potencial
para este problema es adaptar el sistema de comunicacin
mediante una lista actualizada, que actualmente emplean las
tripulaciones de aviacin antes de realizar un viaje, donde
se da informacin esencial para asegurar que todos los
miembros del equipo posean los datos precisos y explcitos,
de modo que las decisiones se tomen en comn.37

Conclusiones
A pesar del importante decrecimiento de la mortalidad por
causas anestsicas en los ltimos aos, el riesgo de paro
cardiaco intraoperatorio derivado de errores humanos
es un hecho, por lo que reconocer las principales causas
que lo provocan es de obligatorio conocimiento para
los profesionales de la especialidad con el propsito de
disminuir su incidencia al mximo.
El reconocimiento regional de los factores que influyen
en la aparicin de estos accidentes es fuente de estudio y
experiencia.

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