PANCREATITIS EN PERROS Y GATOS: Parte I

Publicado el 31 julio, 2010 por M. Emparanza

GENERALIDADES

El pncreas es un rgano situado en el abdomen craneal,

en estrecho contacto con el estomago, hgado y duodeno. Presenta dos lbulos:
izquierdo y derecho, que se encuentran unidos por un cuerpo. El lbulo
pancretico izquierdo se encuentra caudal a la curvatura mayor del estomago,
mientras que el derecho se sita medial y a lo largo del duodeno descendente. El
cuerpo del pncreas se encuentra en el rea ms craneal del duodeno, cerca del
ploro, caudal a la vena porta. En el perro, el pncreas desemboca en el duodeno
por medio del conducto pancretico que se abre en la papila duodenal mayor y
el conducto pancretico accesorio que se abre en la papila duodenal menor. En
algunos perros puede presentarse solo el ducto pancretico accesorio, que es el
ms grande de los dos. El pncreas en los gatos desemboca en el duodeno por
un conducto nico, el pancretico, el cual se une al conducto biliar antes de
llegar a la papila duodenal mayor. Alrededor del 20% de los gatos presentan un
ducto pancretico accesorio.

Cada lbulo pancretico est compuesto principalmente por clulas acinares,

que sintetizan enzimas digestivas y las almacenas como grnulos de cimgenos,
y un pequeo nmero de clulas que forman parte del sistema ductal

(intralobular, interlobal y ducto pancretico principal), estas clulas son las que
proveen la secrecin de bicarbonato y fluido al jugo pancretico. Finalmente, el
pncreas tambin posee clulas pertenecientes al sistema endocrino, los
llamados islotes de Langerhans, que representan alrededor del 1 a 2% de la
glndula. El pncreas recibe la sangre desde ramas de la arteria celiaca y
mesentrica craneal. El drenaje venoso se hace a travs de vasos que llegan a la
vena porta. Tanto en perros como en gatos existe un sistema de comunicacin
portal entre los islotes endocrinos y el tejido acinar exocrino, por lo tanto se cree
que las hormonas secretadas por el pncreas endocrino poseen un rol regulador
en el pncreas exocrino. La glndula est inervada por nervios simpticos y
parasimpticos, por medio de fibras nerviosas derivadas del nervio esplnico y
vago. Los neurotransmisores colinrgicos y adrenrgicos tradicionales,
serotonina y dopamina, y una variedad de otros pptidos reguladores juegan un
rol en la regulacin de la funcin pancretica.
Las clulas acinares pancreticas secretan un fluido rico en enzimas que
degradan protenas, lpidos y polisacridos. Este fluido se transporta a travs del
sistema ductal, junto con la secrecin rica en bicarbonato y agua proveniente de
las clulas centroacinares y clulas ductales. Esta secrecin contribuye a la
neutralizacin del acido gstrico dentro del duodeno. El pncreas debe
defenderse de la autodigestin, esto se logra mediante varios mecanismos. Uno
de ellos es que las enzimas proteolticas y fosfolipolticas se sintetizan, se
almacenan y se secretan en forma de cimgenos catalticamente inactivos, a
excepcin de la lipasa y amilasa. Estos cimgenos son activados por ensambles
enzimticos de pequeos pptidos. Enzimas de diferentes orgenes, incluidas las
proteasas lisosomales, son capaces de activar los cimgenos pancreticos, pero
normalmente esta activacin no ocurre antes que stos sean secretados dentro
del duodeno. La enzima enteropeptidasa, la cual es sintetizada y expresada en
el borde en cepillo de las clulas duodenales, es particularmente efectiva en la
activacin del tripsinogeno pancretico y juega un papel crucial en la activacin
de las enzimas digestivas. La tripsina ya activa subsecuentemente activa los
otros cimgenos digestivos.

Durante la sntesis, procesamiento,

almacenamiento y secrecin, las enzimas digestivas estn estrictamente
segregadas de otras enzimas potencialmente dainas como las enzimas
lisosomales. Si llegase a activarse el tripsinogeno dentro del pncreas, hay, al
menos, dos mecanismos que ayudan a limitar la activacin de los otros
cimgenos pancreticos. Primero, la tripsina puede autohidrolizarse de manera
muy efectiva, as la activacin de pequeas cantidades de tripsinogeno no llegan
a ser catastrficas. En segundo lugar, existe dentro de las clulas acinares un
factor inhibidor de tripsina pancretica (PSTI, sigla en ingles), el cual se
sintetiza, almacena y secreta junto con las enzimas digestivas. Este inhibidor
acta cuando hay una cantidad significativa de activacin de tripsina dentro de
las clulas acinares o sistema ductal. Todas las enzimas pancreticas necesitan
un medio alcalino para poder funcionar, si el quimo no es neutralizado en su
acidez, la lipasa se inactiva de forma irreversible, mientras que las otras enzimas
lo hacen de una forma reversible.
El pncreas exocrino secreta su fluido dentro del duodeno de forma basal o
interdigestiva y en respuesta a la presencia de alimento. La secrecin
pancretica en respuesta a la alimentacin ocurre como respuesta a la
estimulacin de la fase ceflica, gstrica e intestinal. La respuesta a este
estimulo es mediado por mecanismos hormonales y nerviosos. La fase ceflica
involucra el ver, oler y probar la comida, lo que estimula la secrecin del
pncreas va nervio vago, liberando acetilcolina en la membrana basal de las
clulas acinares. El nervio vago tambin estimula la secrecin de gastrina desde
la mucosa del estomago, que estimula la secrecin de acido gstrico y de
secrecin pancretica. La fase gstrica estimula la secrecin pancretica por dos
vas: la distencin gstrica por un lado produce liberacin de gastrina y por otro
lado estimula directamente el nervio vago, que a su vez va a estimular el

pncreas. La fase intestinal involucra solo estimulacin hormonal. La presencia

del quimo, cido, en el intestino estimula la liberacin de secretina desde la
mucosa duodenal, resultando en produccin de secrecin pancretica rica en
bicarbonato, que neutralizara el cido. Por otro lado, la presencia de protenas y
grasas estimulan la liberacin de colecistoquinina que estimula al pncreas a
producir una secrecin rica en enzimas. Existe otra hormona gastrointestinal
que interacta en este mecanismo, pero su funcin real aun no es clara. El calcio
es importante como un cofactor de la secrecin pancretica, es importante en la
activacin de proteasas y lipasas y est involucrado en la actividad de la
acetilcolina, gastrina y colecistoquinina.
En animales sanos se pueden encontrar rastros de enzimas pancreticas en
sangre, estas concentraciones bajas pueden aumentar transitoriamente dentro
de las 4 horas posteriores a la ingesta de alimento. El volumen de secrecin
pancretica es de 70 ml/Kg/da en el perro. Estas enzimas son tiles para el
diagnostico de patologas pancreticas.
El pncreas se ve afectado mayormente por patologas de origen inflamatorio.
Desde un punto de vista clnico, la pancreatitis puede dividirse en aguda (PA),
aguda recurrente o crnica. La PA se refiere a un comienzo repentino de la
patologa y con pequeas o ninguna secuela luego de la recuperacin. La
pancreatitis crnica se refiere a una inflamacin continua de la glndula con
cambios morfolgicos (fibrosis y atrofia) y puede llevar a una disfuncin del
pncreas. Una mejor clasificacin es la que tiene relacin con el efecto que tiene
sobre los pacientes como leve o severo. Tambin las pancreatitis se pueden
clasificar segn etiologa, pero por lo general sta es difcil de encontrar. Las
posibles secuelas de la pancreatitis (aguda o crnica) pueden ser: acumulacin
de fluido alrededor del pncreas, seudoquistes (colecta estril de fluido
pancretico rodeado de tejido fibroso o de granulacin), abscesos pancreticos
(colecta circunscrita de pus generalmente muy cerca del pncreas, el cual puede
o no contener tejido pancretico necrosado) o necrosis infecciosa (muy raro).
Histolgicamente, la PA se caracteriza por la presencia de edema o necrosis
pancretica, infiltracin variable de clulas mononucleares y
polimorfonucleares y cambios locales como necrosis o trombosis de la grasa
peripancretica. La pancreatitis crnica se caracteriza por fibrosis e infiltracin
mononuclear de bajo grado y sus secuelas pueden ser pancreatitis aguda
recurrente o un proceso subclnico que puede presentarse como diabetes
mellitus o insuficiencia pancretica exocrina.

Recientemente se ha descrito un tipo de pancreatitis aguda necrotizante en

gatos, similar a la vista en perros, pero histolgicamente presenta una forma
supurativa. Sin embargo, el tipo de pancreatitis ms comn vista en gatos es la
caracterizada por inflamacin del tejido intersticial con compromiso de los
conductos, generalmente asociada a colangiohepatitis, enfermedad inflamatoria
intestinal o nefritis, cualquiera de las cuales puede tener ms significancia
clnica que la pancreatitis en gatos.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Para que se presente una pancreatitis es necesario que ocurra una de las
siguientes situaciones: una hiperestimulacin de la glndula, obstruccin del
conducto pancretico o degeneracin de membranas plasmticas con activacin
de enzimas. Generalmente es muy difcil saber la etiologa de una pancreatitis,
pero se han identificado los factores o las posibles causas a las que podra estar
asociada. Entre ellos podemos encontrar:

Factores nutricionales: obesidad, indiscrecin alimentaria, dietas bajas

en protenas y altas en grasas. Una dieta alta en grasas puede causar una
hiperestimulacin pancretica por un aumento en la secrecin de CCK. Se ha
visto que la malnutricin puede causar inflamacin y atrofia pancretica en
humanos, como tambin en pacientes que vuelven a alimentarse luego de un
ayuno prolongado. La etionina (aminocido) puede causar pancreatitis en
muchas especies, entre ellas perros y gatos. Como dato anecdtico, la
mayora de las veces se ha visto que en perros, el desarrollo de la pancreatitis
posterior a una comida alta en grasas. La hiperestimulacin pancretica est
directamente relacionada a la ocurrencia de pancreatitis en los perros y
gatos.
Hiperlipidemia: puede estar presente en pacientes con pancreatitis como

una causa o como una consecuencia de la necrosis de la grasa abdominal que

se produce. Se cree que el Schnauser mini tiene una mayor prevalencia de
pancreatitis relacionada con una hipertrigliceridemia idioptica. Los niveles
de lpidos circulantes pueden causar embolismos grasos que pueden
desencadenar isquemia del tejido pancretico.
Obstruccin del conducto, reflujo biliar o duodenal: algunas condiciones
que pueden desarrollar una obstruccin completa o parcial del conducto
pancretico pueden ser clculos biliares (raro en perros porque tienen 2
conductos), espasmos del esfnter, edema de los conductos o de la pared del
duodeno, neoplasias, parsitos o interferencia por un trauma o ciruga. En

gatos puede darse por una enfermedad biliar concomitante. El reflujo del
jugo pancretico desde duodeno es muy poco probable, ya que la apertura
del conducto est rodeado por mucosa y un esfnter muscular, sin embargo,
este mecanismo antirreflujo puede fallar debido a una presin
anormalmente alta dentro del duodeno como ocurre durante el vomito o
luego de un trauma en la cavidad abdominal.
Trauma pancretico, isquemia/reperfusin (post dilatacin y torsin

gstrica): una manipulacin quirrgica o un trauma en abdomen pueden

gatillar una pancreatitis, pero es raro. La presentacin de pancreatitis luego
de realizar biopsias es extremadamente raro, como tambin lo es luego de la
reseccin de tumores pancreticos. Reportes indican que la isquemia es
importante en la patognesis de la PA, tanto como causa primaria como
exacerbarte. La isquemia pancretica puede desarrollarse durante un shock
o anemia aguda severa, durante una oclusin temporal del drenaje venoso,
manipulacin quirrgica del abdomen craneal o secundaria a una
hipotensin durante la anestesia general. Esto puede explicar el desarrollo
de pancreatitis posquirrgica de rganos lejanos al pncreas.
Hipercalcemia: Calcio srico mayor a 15mg/dl. Tanto la hipercalcemia

iatrognica (infusin con Ca) como espontnea (hiperparatiroidismo,

limfosarcoma, toxicosis por vitamina D, cncer de huesos) puede ser causa
de pancreatitis. Esto se puede deber porque el calcio en exceso causa
vasculitis en la microcirculacin pancretica, precipitacin de protenas
dentro del ducto pancretico y porque coayuda a la activacin de las
enzimas.
Corticoides: recientemente se eliminaron los corticoides de la lista de

drogas inductoras de pancreatitis en humanos. En veterinaria tambin hay

poca evidencia creble de que los corticoides causen pancreatitis, con la
posible excepcin del uso de altas dosis. Sin embargo, es recomendable
suspender la administracin de drogas en un paciente con pancreatitis sin
causa determinada, excepto cuando existe alguna indicacin especifica de
continuar la administracin o no hay otra alternativa.
Drogas: organofosforados, L-asparginasa, azatioprina, estrgenos,
clorpromazina, furosemida, salicilatos, bromuro de potasio, sulfonamidas,
tetraciclinas (gatos), diurticos tiazidicos y alcaloides de vinca son algunos
de las drogas que se han visto relacionadas a la presentacin de pancreatitis
en perros y gatos. Se ha asociado el uso de insecticidas con inhibidores de
colinesterasa y agonistas colinrgicos a la presentacin de pancreatitis,

probablemente a causa de una hiperestimulacin. La toxicosis por zinc

tambin puede causar pancreatitis.
Predisposicin hereditaria: se piensa que puede existir una

predisposicin en los Schnauzer mini por una hipertrigliceridemia idioptica

y en los Poodle Toys, Dachshund y Terriers, pero nada de esto ha sido
comprobado.
Agentes infecciosos: infecciones virales (parvovirus), mycoplasma o

parsitos han podido asociarse a la presentacin de pancreatitis, aunque,

estas generalmente se reconocen como parte de una enfermedad ms
generalizada. El parvovirus puede causar pancreatitis de forma directa o por
estasis duodenal, lo que permite un reflujo duodenal por el conducto
pancretico. No se conoce cuales bacterias juegan un rol en el desarrollo de
la pancreatitis, pero las infecciones bacterianas concomitantes pueden
aumentar la severidad de una PA. Las infecciones secundarias pueden surgir
de una traslocacin bacteriana desde el intestino. En gatos se ha asociado a
la presentacin de toxoplasma y el virus del PIF.
Patologas concomitantes: se puede ver la presentacin de pancreatitis en
los estados finales de una falla renal, pero es raro. Es ms probable que la
falla renal sea secundaria a una PA. Se ha visto pancreatitis en pacientes con
enfermedades hepticas, quizs reflejando el compromiso vascular
secundario a anormalidades en la coagulacin y acumulo de toxinas (cidos
biliares, endotoxinas). Se pude ver asociado a hiperadrenocorticismo por el
aumento en la ingesta y la indiscrecin alimentaria. Se han asociado
tambin, particularmente en gatos, a un mecanismo autoinmune que
responde a la terapia con glucocorticoides, en humanos pasa algo parecido.
En gatos existira tambin una relacin entre la presentacin de
colangiohepatitis y pancreatitis. La PA, solo recientemente se ha considerado
como una patologa significativa en gatos. Algunos autores aprecian que la
pancreatitis en gatos parece ser mas crnicamente activa y ms severa que
en la mayora de los perros, sin embrago la mayora de las pancreatitis en
felinos se han diagnosticado en necropsias, donde se han visto asociadas a
enfermedades en otros rganos como en hgado (colestasis,
colangiohepatitis, cambios hidrpicos, lipidosis severa), en rin (nefritis
moderada a severa), pncreas endocrino (diabetes mellitus), pulmones
(trombosis pulmonar) e intestinos (enfermedad inflamatoria intestinal y
ulceras), tambin se ven efusiones pleurales y pericrdicas. No est claro an
si estas anormalidades extra pancreticas son una consecuencia de la

pancreatitis o estn asociadas al proceso que causa la pancreatitis o por el

contrario, no tienen relacin alguna con ella.
Independiente de la causa inicial, la pancreatitis ocurre cuando las enzimas
digestivas se activan de forma prematura dentro del parnquima pancretico,
provocando de esta manera una autodigestin.
En muchos modelos experimentales de pancreatitis se ha visto que se produce
una fusin anormal entre los grnulos lisosomales y los cimgenos durante el
proceso secretorio normal. Las proteasas lisosomales activan al tripsinogeno, ya
que el PSTI es inefectivo en el pH acido presente en los lisosomas. Posterior a
este fenmeno se produce un aumento en la permeabilidad capilar debido al
dao de la membrana celular endotelial, producindose un edema pancretico.
En las clulas ductales tambin hay un cambio de permeabilidad, lo cual gatilla
otros mecanismo fisiopatolgicos que exacerban la pancreatitis. A menudo, la
inflamacin pancretica es un proceso autolimitante, pero en algunos pacientes
la disminucin del flujo sanguneo pancretico y la leucocitosis y migracin
plaquetaria al foco inflamatorio del pncreas puede causar progresin a necrosis
pancretica. El tripsinogeno puede ser activado tambin (de forma anormal
dentro de la glndula) por calcio, sales biliares o enteroquinasas. Una vez que se
ha activado la tripsina intracelular e intraductal, puede activar ms tripsina o
puede activar otras dos enzimas: elastasa y fosfolipasa. La elastasa digiere las
fibras elsticas de los vasos sanguneos producindose hemorragias, trombosis e
isquemia, adicionalmente digiere tejido conectivo intersticial. La fosfolipasa A
digiere la membrana celular de las clulas acinares permitiendo la liberacin de
las enzimas, esto hace que el edema inflamatorio pancretico moderado se
transforme en una pancreatitis necrtica hemorrgica con compromiso
multisistmico y consumo de inhibidores de proteasas plasmticos. La tripsina
tambin activa el calicreinogeno (precursor inactivo de la calicreina) y este
activa al bradiquininogeno (precursor de bradiquidinas), los cuales causan una
vasodilatacin marcada, cada en la presin sangunea y bajo retorno venoso.
Adicional a esto, la perdida hdrica por vomito y diarrea y la deshidratacin e
hipovolemia pueden desencadenar un shock. Las bradiquidinas tambin causan
dolor y aumentan la migracin de las clulas blancas dentro del pncreas. La
vasodilatacin causa una exudacin pancretica que se traduce en mayor
liberacin de enzimas y bradiquidinas, perpetuando el crculo vicioso. Este
proceso tambin se acompaa de una disminucin en el output cardiaco
producto de la presencia del factor depresor miocrdico producido por el

pncreas. Esto resulta en un colapso circulatorio y un rapido progreso a un

shock irreversible

.
Los mediadores de la inflamacin y los radicales libres tambin son importantes
en la progresin de la pancreatitis. La mayora de los mediadores son liberados
por neutrofilos y macrfagos e incluyen al factor de necrosis tumoral (-FNT),
Interleuquina 1 (IL1), IL2,IL6, IL8, IL10, Interferon (INF), INF1, oxido
ntrico (ON) y factor activador de plaquetas (FAP). ) Las enzimas liberadas y los
mediadores de la inflamacin amplifican la severidad de la pancreatitis y
producen una respuesta adversa en muchos rganos (respuesta inflamatoria
sistmica o SIRS) como tambin pueden producir un trastorno de fluidos,
electrolitos y balance acido-base.
La -macroglobulina plasmtica y el inhibidor -proteinasa plasmtico son
protectores vitales contra los efectos fatales de las enzimas proteolticas en el
espacio vascular. Las -macroglobulinas son particularmente importantes en
este respecto. Los perros pueden tolerar una cierta cantidad de tripsina en
sangre sin mostrar efectos adversos mientras exista -macroglobulina para
unirse a la proteasa activa. La proteasa unida a la -macroglobulina es
reconocida por el sistema monocito macrfago y es rpidamente removida del
plasma. Una vez que -macroglobulina se utiliza, incluso si hay inhibidor proteinasa, el animal puede presentar rpidamente una coagulacin
intravascular diseminada y shock. Esto es debido a que se activan los
mecanismos intrnsecos de coagulacin junto con una gran liberacin de
tromboplastina tisular (presente en pncreas en altas cantidades) y la tripsina
activa a la protrombina y el sistema fibrinolitico, promoviendo la coagulacin y
la fibrinlisis al mismo tiempo. La activacin del complemento activa la va
intrnseca, todo esto se suma al efecto de las bradiquidinas sobre la fragilidad y
la permeabilidad vascular. El resultado final es una cadena compleja de eventos
que llevan a un shock irreversible y CID. Si el paciente sobrevive, puede

continuar con una pancreatitis subclnica o crnica donde se va perdiendo

progresivamente la funcin exocrina y ocasionalmente la endocrina.

El estado subclnico de la enfermedad puede verse interrumpido por brotes

agudos o mejor dicho manifestaciones clnicas del estado subclnico, pero son
eventos aislados. Se cree que esto es poco comn en perros o esta
subdiagnosticado como una gastritis aguda. En gatos es ms comn de
encontrar, y muchas veces es un hallazgo posmortem.