Vigilacia Epidemiologica Martinez

VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
EDITOR
Ferran Martnez Navarro
Jefe de rea de Vigilancia en Salud Pblica.
Director del Programa de Epidemiologa Aplicada de Campo.
Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III.
Madrid, Espaa.
ZZZPHGLOLEURVFRP
MADRID BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MEXICO

NUEVA YORK PANAMA SAN JUAN SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO SO PAULO
AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MILAN MONTREAL NUEVA DELHI PARIS
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TOKIO TORONTO
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
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electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
DERECHOS RESERVADOS 2004, respecto a la primera edicin en espaol, por
F. MARTNEZ NAVARRO y cols.
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U.
Edificio Valrealty, 1 planta
Basauri, 17
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 84-486-0245-5
Depsito legal: M.
Preimpresin: MOIRE Composicin, S. L.
Impreso en
IMPRESO EN ESPAA - PRINTED IN SPAIN
Colaboradores
Carmen Amela Heras

Consejero Tcnico de la Secretara del Plan Nacional contra el SIDA
Ministerio de Sanidad y Consumo
Madrid, Espaa
Carmen Arredondo Miguel
Presidenta de la Fundacin de Salud y Comunicacin
Madrid, Espaa
Gustavo Bergonzoli
Escuela de Salud Pblica
Universidad de Valle
Organizacin Panamericana de la Salud
Cali, Colombia
Luis Gerardo Castellanos
Asesor de Enfermedades Transmisibles
Organizacin Panamericana de la Salud
Brasil
Pedro Luis Castellanos
Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
Guatemala
Juan de Mata Donado Campos
Centro Nacional de Epidemiologa
Instituto de Salud Carlos III
Madrid, Espaa
Jos Manuel Echevarra Mayo
Jefe de Servicio de Microbiologa Diagnstica
Centro Nacional de Microbiologa
Madrid, Espaa
vii
viii
Colaboradores
Juan Carlos Fernndez Merino

Epidemiologa
Direccin General de Salud Pblica y Participacin
Consejera de Salud
Junta de Andaluca
Sevilla, Espaa
Javier Garca Len
Jefe de Servicio de Informacin y Evaluacin
Viceconsejera de Salud
Junta de Andaluca
Sevilla, Espaa
Enrique Gil Lpez
Director General del Instituto de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid
Madrid, Espaa
Javier Guilln Enrquez
Jefe de Sector de Epidemiologa
Direccin General de Salud Pblica y Participacin
Consejera de Salud
Junta de Andaluca
Sevilla, Espaa
Isabel Pachn del Amo
Jefe de Servicio de Enfermedades Transmisibles
Direccin General de Salud Pblica
Ministerio de Sanidad y Consumo
Madrid, Espaa
Odorina Tello Anchuela
Director
Centro Nacional de Epidemiologa
Madrid, Espaa
Dedicatoria
En reconocimiento a todos aquellos expertos en salud pblica y en vigilancia epidemiolgica que, a travs de su experiencia, ejercieron su magisterio a los jvenes colegas que, en su
momento, acudimos a ellos; a los que legislaron, desarrollaron y gestionaron los sistemas de
vigilancia en nuestros pases; a los que publicaron sus experiencias, y a aquellos con los que
intercambiamos nuestros conocimientos y experiencias cotidianamente.
ix
Presentacin
El presente libro viene a llenar el vaco de manuales de vigilancia epidemiolgica que existe en la literatura profesional tanto en castellano como, en general, en otros idiomas. S existe
una larga tradicin desde finales del siglo XIX en la prctica de la vigilancia, que se refleja en
legislacin, reuniones, seminarios, publicaciones en revistas cientficas, publicaciones institucionales, guas y protocolos sobre vigilancia, pero no en manuales o libros especializados en la
materia.
En Espaa, y como antecedente, podemos citar el libro de Antonio Mara Vallejo de
Simn: Tcnica epidemiolgica y elementos de desinfeccin aplicados al medio rural (1928),
con prlogo de Jos Palanca. ste es un libro, el primero sobre la prctica epidemiolgica,
orientado al control del enfermo infeccioso pero situando el nfasis en el diagnstico y la profilaxis individual y de fmites, con escasa referencia al tratamiento y al anlisis epidemiolgico, lo que provoca un divertido enfrentamiento con el prologuista, que insiste en la diferencia
existente entre Espaa y Estados Unidos acerca de la prctica de la vigilancia, all centrada en
el anlisis epidemiolgico de los datos, aqu en el diagnstico microbiolgico y el dominio de
la higiene clsica. Otro sanitario de la poca, Ortiz de Landzuri, public en la Revista de Sanidad e Higiene Pblica (1929) un interesante estudio, Epidemiologa Moderna, que signific la
incorporacin de la epidemiologa moderna en Espaa. El autor sent las bases de la prctica
epidemiolgica del uso del mtodo estadstico para el tratamiento de los datos epidemiolgicos y en la importancia de la encuesta epidemiolgica en la investigacin de los brotes. Tambin, en los mismos aos, Albadalejo public el primer estudio moderno de un brote epidmico en Espaa, el brote epidmico de poliomielitis en Madrid (1929), en la primera memoria de
la Brigada Epidemiolgica Central. Por ltimo, en el perodo comprendido entre 1925 y 1936
se moderniz el sistema de notificacin obligatoria de las enfermedades infecciosas, y se organizaron las secciones de epidemiologa y estadstica en Espaa.
En los aos sesenta y setenta, tras la incorporacin del concepto de vigilancia epidemiolgica, la difusin de su prctica se hizo a partir de la experiencia acumulada desde los aos
treinta, sintetizada, en 1963, por Langmuir en su definicin de vigilancia epidemiolgica. La
actividad de la OMS, y especialmente de la OPS, en la organizacin de la vigilancia epidemiolgica signific el fortalecimiento de los servicios de salud pblica y aport, igualmente, documentacin en castellano sobre la materia. Materiales como los aportados por el Seminario de
Praga, organizado por la OMS (1974), las publicaciones contenidas en el Boletn de la OPS
ms los boletines epidemiolgicos de ambas organizaciones nos ayudaron en la comprensin
de los objetivos, las actividades, los elementos, la organizacin y la evaluacin de la vigilancia,
que han sido extraordinariamente tiles para proponer la reforma de esta actividad en Espaa
en los aos setenta, publicada en la Revista de Sanidad e Higiene Pblica (1977).
A finales de los ochenta y durante la dcada de los noventa, una serie de publicaciones
colectivas editadas por Eylenbosch y Noah (1988), Halparin y Baker (1992), Teusch y Elliot
xi
xii
Presentacin
Churchill (1994) y Gregg (1996) reflejaban el renovado inters sobre esta materia, especialmente a partir de iniciativas de organismos internacionales como la OMS, la OPS y la Unin
Europea. El esfuerzo es muy evidente en la actividad de la OPS, que est reforzando la vigilancia epidemiolgica nacional en los pases de Amrica Latina; del Banco Mundial, y de la
Unin Europea, a partir de la creacin de la Red europea de Vigilancia Epidemiolgica, del
boletn epidemiolgico Eurosurveillance y del Programa de Entrenamiento en Epidemiologa
de Intervencin (EPIET). Las experiencias de mbito nacional, como la de los CDC de los
EE.UU. de Amrica, con su proyeccin internacional a travs del Field Epidemiology Training
Program; la de los pases de la Unin Europea, como Espaa, Francia, Alemania, etc., han
consistido en la reforma de la vigilancia, acompaada de la mejora de su prctica mediante la
formacin de sus cuadros (en Espaa, a partir del Programa de Epidemiologa Aplicada de
Campo). Tal iniciativa ha hecho ms evidente la falta de publicaciones especializadas en vigilancia, cuestin que este libro quiere contribuir a subsanar.
La falta de manuales y libros especializados en vigilancia es una realidad que en Espaa, y
estamos convencidos de que tambin en Amrica Latina, ha repercutido de forma negativa en
la prctica de la vigilancia epidemiolgica y en la investigacin de brotes.
Este texto pretende aportar, a los epidemilogos que trabajan en los departamentos de
salud pblica y, concretamente, en las unidades de vigilancia epidemiolgica, los nuevos elementos que definen su concepto y su prctica. Desde esa perspectiva, se ha conformado el
presente libro, donde existe una primera parte, de tipo conceptual, y una segunda, bsicamente metodolgica y de aplicacin. Se acompaa de un documento en formato electrnico para
el aprendizaje autodidacta del mtodo epidemiolgico y de su aplicacin a la vigilancia epidemiolgica y al estudio de brotes.
El primer captulo vincula la evolucin del concepto de vigilancia con la transformacin
de la salud pblica en el mbito de la administracin sanitaria. La vigilancia es concebida
como un elemento del sistema de toma de decisiones y control de la salud pblica, ajustndose su organizacin y mtodos a los cambios y nuevas necesidades de la salud pblica. El
segundo captulo corresponde a la prctica de la vigilancia en los servicios de salud pblica.
En l se incide en sus aspectos conceptuales, funciones, subsistemas y organizacin por niveles administrativos. Especial importancia cobra la necesidad de vincular la informacin con la
accin, ajustar ambas a los niveles de intervencin y a los cambios observados en los hechos a
vigilar, concretamente el trnsito de las enfermedades a los hechos sociales como objeto de
vigilancia. El captulo correspondiente a los sistemas de informacin incide en la importancia
que stos tienen en los modernos sistemas de vigilancia y de trabajo en salud pblica, sus elementos bsicos y la importancia del Benchmarketing y de los sistemas de informacin geogrfica. Por ltimo, en el captulo sobre la evaluacin de los sistemas de vigilancia que cierra la
primera parte del libro, el autor plantea qu enfermedades debemos vigilar y cmo se debe
abordar la evaluacin de los sistemas de vigilancia, ms all de sus actividades y atributos.
En estos captulos, los autores responden a una misma cultura acerca de lo que se considera la prctica de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pblica, y su importancia en
el proceso de toma de decisiones para la reduccin de la incertidumbre; y del valor estratgico
de la vigilancia en la aplicacin de las polticas de salud, su seguimiento y modificaciones. Pensamos que esta coincidencia, lgica por otra parte, da coherencia al contenido del libro.
Lo que podramos considerar segunda parte trata bsicamente de los aspectos metodolgicos. El anlisis epidemiolgico aplicado a la vigilancia y a sus fundamentos estadsticos, la
descomposicin de las series temporales y el estudio espacial constituyen el contenido de un
captulo de carcter metodolgico general. Se aaden, asimismo, dos captulos especficos: el
primero, sobre el estudio de brotes epidmicos, con especial nfasis en la parte descriptiva y
Presentacin
xiii
en los estudios de observacin; el segundo hace referencia al abordaje de las crisis sanitarias.
La exposicin se completa con el contenido de ndole prctica incluido en el CD.
Se ha considerado necesario tambin incluir un conjunto de captulos ms heterogneos
con aspectos complementarios de la vigilancia, no por ello menos importantes. El anlisis de
situacin de salud es un elemento complementario de la vigilancia que orienta al salubrista
sobre cules son los problemas prioritarios y, consecuentemente, qu y a quines debemos
vigilar. El uso del laboratorio y, en concreto, las tcnicas moleculares, se contempla en vigilancia epidemiolgica no slo desde la perspectiva del anlisis de los datos, sino tambin para la
identificacin de brotes epidmicos y su significado y vinculacin internacional. Por ltimo, la
comunicacin adecuada de los hallazgos de la vigilancia por el epidemilogo se considera
cada vez ms necesaria, tanto para la transformacin de la informacin cientfica en informacin vlida de cara a la toma de decisiones, como para su transformacin en informacin til
de cara a la comprensin y colaboracin de la poblacin en los problemas de salud pblica.
Una mirada al futuro cierra el libro: el uso cada vez mayor de los sistemas de alerta, sobre
la base de una experiencia regional concreta, su organizacin y los sistemas de informacin
que son necesarios para su eficiente funcionamiento, con valoraciones acerca de los problemas planteados en su aplicacin, con un carcter eminentemente prctico. Tambin asume
este carcter prctico el ltimo captulo, que mira al futuro desde una visin pragmtica, considerando no slo los sistemas de informacin para la gestin y la toma de decisiones, sino
tambin el impacto que las nuevas tecnologas de la informacin estn teniendo sobre los sistemas tradicionales de vigilancia epidemiolgica.
Esperamos que el libro responda a las expectativas que el lector haya depositado en su
lectura. Por nuestra parte, hemos procurado que sea una sntesis de los conceptos y prcticas
de la vigilancia tanto en Europa como en Amrica Latina; por ello, se ha buscado un equilibrio
entre autores de ambas comunidades. Igualmente, ha dominado un sentido pragmtico de la
vigilancia, como lo refleja el hecho de que sus autores sean, todos ellos, personas que trabajan
y que tienen una larga experiencia en el campo de la vigilancia epidemiolgica y de la salud
pblica.
Ferran Martnez Navarro
Madrid 14 de abril de 2004
Contenido
Captulo 1 Vigilancia en salud pblica: una perspectiva histrica. Ferran Martnez
Navarro, Odorina Tello Anchuela .....................................................................
Captulo 2 La prctica de la vigilancia epidemiolgica en la salud pblica contempornea. Pedro Luis Castellanos ........................................................................
15
Captulo 3 Sistemas de Informacin Sanitaria (SIS). Gustavo Bergonzoli ........................
37
Captulo 4 Evaluacin de los sistemas de vigilancia. Luis Gerardo Castellanos ...............
57
Captulo 5 Mtodos cuantitativos y anlisis epidemiolgico en vigilancia. Carmen

Amela Heras, Juan de Mata Donado Campos, Isabel Pachn del Amo...........
67
Captulo 6 Estudio de brotes. Ferran Martnez Navarro, Juan de Mata Donado Campos 121
Captulo 7 Vigilancia en salud pblica y comunicacin. Carmen Arredondo Miguel,
Enrique Gil Lpez................................................................................................ 169
Captulo 8 Vigilancia epidemiolgica en situaciones de crisis. Javier Garca Len y
Javier Guilln Enrquez ...................................................................................... 181
Captulo 9 Anlisis de situacin de salud de poblaciones. Pedro Luis Castellanos .......... 193
Captulo 10 Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
infecciosas. Jos Manuel Echevarra Mayo ........................................................ 215
Captulo 11 Alerta de salud pblica. Javier Guilln Enrquez, Juan Carlos Fernndez
Merino ................................................................................................................. 231
Captulo 12 Hacia las tecnologas de la informacin y la comunicacin. Javier Garca
Len ..................................................................................................................... 251
ndice analtico ......................................................................................................................... 263
xv
CAPTULO
Vigilancia en salud pblica:

una perspectiva histrica
Ferrn Martnez Navarro
Odorina Tello Anchuela
La larga tradicin en el uso de la informacin estadstica en el mbito demogrfico y sanitario (que se inici en los siglos XVII-XVIII como un instrumento necesario del Estado absolutista
para la toma de decisiones polticas de tipo poblacionista, econmico, militar o sanitario) se
complet a finales del siglo XIX con los sistemas de declaracin de enfermedades infecciosas,
fundamentados en la teora del contagio. Su formulacin signific una nueva estrategia, en este
caso no miasmtica sino biolgica, para el control de la enfermedad infecciosa en la poblacin.
Esto implic un cambio en la forma de valorar la enfermedad infecciosa como fenmeno
colectivo. Hasta finales del siglo XIX, la principal preocupacin de las autoridades civiles fue
conocer la magnitud de las epidemias medida en trminos de afectados. Esta actividad dio
lugar a la notificacin obligatoria del caso. Reino Unido, Estados Unidos y, de forma progresiva, el resto de los pases europeos y americanos fueron incorporando esta prctica, cuya regulacin y desarrollo constituyen los actuales sistemas de vigilancia epidemiolgica, una de las
actividades bsicas de la salud pblica. Dos han sido los ejes centrales:
a) Las enfermedades infecciosas y su difusin; los microorganismos circulantes; el seguimiento de los programas de prevencin y control de las enfermedades, infecciosas o
no; los parmetros ambientales (aire, agua); las situaciones epidmicas, etc., constituyen su principal atencin en un largo proceso histrico de ms de 125 aos, cuya bondad ha servido para vertebrar los sistemas de vigilancia.
b) El diagnstico rpido del caso, su aislamiento temprano y la desinfeccin constituyeron
el conjunto de medidas para el control de las enfermedades infecciosas que implicaron,
entre otras actividades, la declaracin del caso a las autoridades sanitarias lo ms rpidamente posible.
1
Vigilancia epidemiolgica
En la formulacin clsica de la higiene pblica, el control de la enfermedad infecciosa se

bas en la rotura de la cadena de transmisin mediante la aplicacin de las medidas de aislamiento del caso, la proteccin de sus contactos (aislamiento y vigilancia), la identificacin de la
fuente de infeccin y el control de su ambiente inmediato. Por ello, la vigilancia (Tabla 1.1)
estuvo orientada a la notificacin obligatoria e inmediata del caso para su posterior control. Fue
un sistema de vigilancia pasiva, slo para unas enfermedades infecciosas seleccionadas mediante criterios de contagio, magnitud, gravedad y vulnerabilidad1. El anlisis epidemiolgico estaba
limitado a sus aspectos descriptivos, bastando con conocer las caractersticas de la presentacin
de la enfermedad, su dinmica y grupos afectados, con el apoyo instrumental de la microbiologa2 y, poco a poco, de la estadstica. Su finalidad era sencilla: participar en el control del caso
infeccioso y de las epidemias aplicando las medidas de aislamiento del caso, la vigilancia de los
contactos, la profilaxis individual, la desinfeccin y, en su caso, la desinsectacin y desratizacin. En Espaa, la Instruccin General de Sanidad de 1904 y el Decreto sobre Prevencin de
las Enfermedades Infecciosas de 1919 responden a esta estrategia. En este modelo predomina
una valoracin del diagnstico sobre personas y lugares frente a la valoracin epidemiolgica
que resulta de la encuesta del caso.
Tabla 1.1.
Sistema
de salud
pblica
Modelos de vigilancia segn los sistemas de salud pblica.
Sistemas
de vigilancia
Elementos
Hechos
de observacin
Higiene
pblica
notificacin
obligatoria
de casos
vigilancia
pasiva
Casos de
enfermedad
infecciosa
(listado)
Salud
pblica
clsica
vigilancia
epidemiolgica
vigilancia
pasiva
y activa;
sistemas
centinela;
registro
de casos
la enfermedad
infecciosa
(listado);
y otros
problemas
relevantes
de salud
Nueva
salud
pblica
vigilancia
en salud
pblica
dem;
dem;
bases de datos
datos sobre
relacionados
la gestin
y sus redes
de los programas
de transmisin
de control de
e integracin
la enfermedad
(prevencin,
atencin,
costes, etc.)
Tratamiento
de la
informacin
anlisis
epidemiolgico
de los casos
Finalidad
participacin
en el control
del caso y de
las epidemias
anlisis
dem;
epidemiolgico
valoracin
de la
predictiva;
informacin
formar parte
(sistema de
del proceso
procesamiento
de toma
de transacciones) de decisiones
dem;
reduccin de la
incertidumbre
de situaciones
complejas
y mal
estructuradas
(sistemas
de informacin
para soporte
de la decisin)
dem;
evaluacin
de la
intervencin
en salud
pblica;
integracin
en el sistema
de decisincontrol de la
salud pblica
El segundo modelo correspondi a la salud pblica clsica. A partir de los aos treinta, el
desarrollo de la epidemiologa, apoyada por la incorporacin de la estadstica3 a la salud
Vigilancia en salud pblica: una perspectiva histrica
pblica, junto a los avances en el control de las enfermedades, modific su papel, pasando
de ser preventiva a promover la salud, mediante el desarrollo de los programas de salud y la
planificacin, asimismo potenci la perspectiva de la poblacin frente a la del individuo. De
esta manera, la vigilancia se orient progresivamente hacia la poblacin y al anlisis epidemiolgico de los datos, incorporando a la descripcin, la prediccin y evaluacin de las
medidas de control adoptadas en el proceso de toma de decisiones. La clsica definicin de
Langmuir4 concret la prctica de la vigilancia epidemiolgica de este perodo. As, la observacin continuada de la distribucin y tendencia de la incidencia a travs de la recogida sistemtica, consolidacin y evaluacin de la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes,
junto a la difusin regular y rpida a todos los que necesitan conocerlos, represent no slo
la incorporacin de esa prctica sino tambin la formulacin de las funciones bsicas de la
vigilancia: observacin, anlisis, difusin y control, al vincular la informacin con la accin,
incluyendo como parte de stas las recomendaciones y otras medidas de control. En Espaa,
la Real Orden sobre normas para la confeccin del servicio de Estadsticas Sanitarias (1930)
representa el cambio cualitativo respecto a la situacin precedente, al formularse desde la
organizacin sanitaria integrando los niveles de decisin y control5.
El tercer modelo, la nueva salud pblica, representa la consolidacin de la promocin de
la salud como rea prioritaria de la salud pblica, junto a las modernas orientaciones de la
proteccin ambiental y alimenticia, que refuerzan la capacidad de intervencin de la salud
pblica exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia que, si bien en muchos casos son factibles por las disponibilidades tcnicas telecomunicacin, ampliacin de la informacin, gestin de las bases de datos relacionadas, sistemas inteligentes, etc., deben ir acompaadas de
reformas polticas orientadas a la adecuacin de los servicios de salud pblica a las necesidades de estas nuevas realidades sociales. Por ello, la incorporacin de la vigilancia en el circuito de toma de decisiones, el reconocimiento de su condicin de autoridad sanitaria y la autonoma de su funcionamiento, son condiciones necesarias que deben ser resueltas en los
sistemas de vigilancia. Por ltimo, la ampliacin del uso de la vigilancia a la evaluacin de los
programas de intervencin, tal como indica Thacker6 para quien la vigilancia en salud pblica
es un sistema que incluye la capacidad funcional para la recogida, anlisis y difusin de los
datos ligada a los programas de salud pblica ampla el uso de la vigilancia en el marco de
los servicios de salud pblica. En Espaa, el Real Decreto por el que se crea la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica, en 1995, responde a este concepto.
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN EL MARCO EUROPEO Y ESPAOL

El desarrollo de la Red Europea est determinado por el proceso poltico que conlleva la
construccin de la salud pblica de la Unin y que ha supuesto diferentes tiempos en su aplicacin, as como un proceso de confluencia para integrar progresivamente las redes de vigilancia existentes aprobadas en el programa de acciones concertadas: legionelosis, salmonelosis, meningitis, etctera.
La Decisin 2119/98 de la Unin Europea, por la que se crea la Red Europea de Vigilancia
de las Enfermedades Transmisibles, garantiza la rapidez de circulacin de la informacin; su
homogeneidad (definicin de caso, circuito y criterios para la notificacin, mtodos de anlisis
epidemiolgico y microbiolgico, medidas de control); la notificacin de las epidemias y las
nuevas enfermedades y, por ltimo, las directrices sobre las medidas de proteccin y las buenas prcticas. Para ello define la vigilancia epidemiolgica como la recogida, el anlisis, la
interpretacin y la difusin sistemtica y continua de datos sanitarios, incluidos los estudios
epidemiolgicos, relativos a las categoras de enfermedades transmisibles a, en particular los

relativos a la forma de propagacin temporal y espacial de estas enfermedades y el anlisis de
los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar las medidas de prevencin y
lucha pertinentes.
Est integrada en la Red europea de informacin en materia de salud pblicab (EUPHINHSSCD), y tiene dos sistemas de vigilancia complementarios: (a) la vigilancia de las enfermedades transmisiblesc, propiamente dicha, y (b) un sistema de alerta precoz y respuestad, para
su prevencin y control (Fig. 1.1).
Red europea de informacin

en materia de salud pblica
Sistema de vigilancia
de enfermedades transmisibles
Red de intercambio
de informacin
Alerta y respuesta rpida
Redes especficas
de vigilancia
Figura 1.1.
Sistema de informacin de salud pblica. Unin Europea.
El valor aadido de este proceso ha sido el renovado inters por la vigilancia y su prctica
en los diferentes pases europeos, reflejado en el esfuerzo para reformar y fortalecer los sistemas nacionales de vigilancia. Los elementos comunes en los diferentes pases de la Unin,
incluida Espaa, son:
1. El fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles y
la mejora de su prctica (definiciones de casos, protocolos, estudio de los brotes, incorporacin de las nuevas tecnologas de difusin de la informacin), as como la ampliacin de la informacin de uso epidemiolgico, incorporando a la declaracin de casos
la informacin microbiolgica.
Se han formulado dos listas de enfermedades de declaracin obligatoria. La primera propuesta se hizo en la
Decisin 2119/98; la segunda en la Decisin 2000/96/CE.
b Consta de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta; intercambio de informacin; redes especficas
relativas a enfermedades objeto de vigilancia (considerando punto 7, apart. (a), (b) y (c), Decisin 2000/96/CE).
c Decisin 2000/96/CE relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar progresivamente comprendidas en la red comunitaria.
d Decisin 2000/57/CE relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles.
2. La necesidad de disponer de una red de laboratorios de referencia de mbito nacional

y europeo como soporte del sistema.
3. La aplicacin de este modelo a la vigilancia ambiental y ocupacional.
4. La incorporacin de otros sistemas, como los centinelas (mdicos, enfermedades trazadoras y lugares centinelas), vigilancia de hbitos y comportamientos de la poblacin,
etctera.
5. La garanta de obtencin de la informacin epidemiolgica en tiempo oportuno.
6. La evaluacin de los programas de control y prevencin de las enfermedades transmisibles.
En Espaa, existe una larga tradicin en la prctica de la vigilancia epidemiolgica
(Tabla 1.2), destacando de las medidas legislativas de los aos 1904, 1930 y 1995 el carcter
estructural de sus cambios. La reforma de 1995 signific la incorporacin de esta visin, en
un marco descentralizado y con un nfasis en la informacin para la accin. Sus principales
caractersticas son:
Tabla 1.2.
1900
1901
1901
1904
1916
1917
1919
1920
1928
1930
1936
1944
1945
1981
1982
1986
1995
Legislacin de la vigilancia epidemiolgica en Espaa.
Circular sobre la obligacin de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas

Circular dando normas de lucha contra la meningitis cerebroespinal epidmica
Obligacin de la declaracin de las enfermedades infectocontagiosas
Instruccin general de Sanidad
Real Orden incorporacin de la poliomielitis en la lista de declaracin
Real Orden incorporacin de la rabia en la lista de declaracin
Decreto sobre Prevencin de las Enfermedades Infecciosas
Real Orden incorporacin de la encefalitis letrgica en la lista de declaracin
Real Orden incorporacin del dengue en la lista de declaracin
Real Orden para la creacin del Sistema de Estadsticas Sanitarias
Orden sobre el servicio de estadstica
Ley de Bases de Sanidad Nacional
Reglamento para la lucha contra las enfermedades infecciosas, desinfeccin y desinsectacin
Resolucin por la que se modifica la lista de enfermedades de declaracin obligatoria
Real Decreto por el que se complementa el reglamento de Lucha contra las enfermedades
infecciosas, desinfeccin y desinsectacin (en lo relativo a las enfermedades de declaracin
obligatoria)
Ley General de Sanidad
Real Decreto por el que se crea la Red nacional de Vigilancia Epidemiolgica
1. Tiene una estructura descentralizada con alta autonoma regional y est organizado
como una red de redese, tanto en sentido territorial como en sentido funcional.
2. Forma parte del sistema de decisin y controlf. Se corresponden los niveles de vigilancia (observacin, tratamiento y anlisis epidemiolgico) con los de decisin de intervencin en la poblacin.
3. La Red est constituida por sistemas de vigilancia generales y especializados:
e
f
RD 2210/95, art. 4 punto 3.

RD 2210/95, art. 5.
a. Sistema bsico de vigilancia. Es el sistema general propiamente dicho, que constituye la estructura orgnica y funcional de la red. Est orientado a la vigilancia
de las enfermedades transmisiblesg, siendo sus niveles de observacin, agregacin, anlisis e intervencin los del sistema nacional de saludh: zona bsica de
salud, rea de saludi y nivel central: autonmico y estatal. Tiene tres subsistemas:
declaracin de casos; notificacin de epidemias y brotes, e informacin microbiolgica.
b. Sistemas especializados de vigilancia. Podemos agruparlos en:
i. Integrados en programas o planes nacionales:
Registro nacional del SIDA, dependiente del Plan nacional del SIDA.
Infeccin por VIH.
Parlisis aguda flcida, Plan para la certificacin de la erradicacin de la
poliomielitis.
Registro nacional de la lepra.
Registro nacional de encefalopatas transmisibles espongiformes humanas.
ii. Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles:
Infecciones intestinales (Enternet).
Legionelosis (EWGLI).
Gripe (EISS).
Inmunoprevenibles (EUVAC-net).
Enfermedad meningoccica.
Tuberculosis.
Encefalopatas transmisibles espongiformes.
En los Anexos 1 y 2 se presentan las caractersticas de los sistemas de vigilancia existentes
en Espaa en sus aspectos territoriales y funcionales. Junto al sistema bsico se han ido implementando en los ltimos aos, desde los gobiernos autonmicos, otros sistemas de vigilancia
tales como encuestas sistemticas en poblacin (serovigilancia), sistemas centinelas, por ejemplo
las redes de mdicos centinelas, y mejoras en las actividades de captacin y anlisis epidemiolgico de los datos en general, pero est poco desarrollado el uso de indicadores especficos.
FUTURO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

Actualmente existe consenso7 al considerar como actividades especficas de la vigilancia,
las siguientes:
1. Sistema de informacin propiamente dicho:
a. deteccin (identificacin de casos y brotes); registro; confirmacin (epidemiolgica
y de laboratorio);
b. notificacin;
c. anlisis e interpretacin (preparacin peridica de los resultados en grficos, tablas
y mapas para describir los datos en tiempo, espacio y persona. Identificacin de las
g
h
i
reas.
en el caso de las epidemias se incluye cualquier etiologa (infecciosa o no).

Sin embargo, los datos son agregados por municipios, provincias, comunidades autnomas y total del pas.
Algunas comunidades autnomas mantienen todava la organizacin provincial, al no haber desarrollado las
tendencias o patrones que excedan los valores normales, interpretando los resultados y justificando las posibles acciones de salud pblica).
2. Intervencin:
a. control/respuesta; investigacin de brotes;
b. ajustes en los programas;
c. cambios en la poltica y en la planificacin;
d. retroalimentacin y evaluacin y monitorizacin.
3. Soportes para la vigilancia:
a. fijacin de estndares (definicin de casos, protocolos, procedimientos estndar
para la investigacin de casos y brotes);
b. adiestramiento (vigilancia, epidemiologa, laboratorio), supervisin, sistemas de
comunicacin (radio, fax, telfono, correo electrnico);
c. recursos humanos adecuados en nmero; habilidades y competencias; materiales:
vehculos, equipamiento laboratorio, existencias, etc.; financieros.
Respecto al sistema de informacin debe garantizar su mxima representatividad y
capacidad para captar los parmetros ms significativos de la enfermedad: historia natural
(transmisibilidad, patogenia); historia asistencial, y las etapas de aplicacin de los programas de control. Su diseo debe hacerse en funcin de la historia asistencial de la enfermedad, lo que implica diferenciar el carcter hospitalario o primario de la atencin impartida,
as como los cambios que, de acuerdo con las variaciones de la incidencia y con el desarrollo de los programas de prevencin y control, presentan algunas enfermedades a lo
largo del tiempo. As, la tuberculosis puede ser una enfermedad diagnosticada en atencin
primaria cuando la incidencia es elevada, o en atencin especializada cuando es sta baja.
Esto significa que debe mejorar no slo su capacidad para la captacin de los casos sino
tambin la validez y representatividad del sistema. No podemos confundir los sistemas de
informacin con la vigilancia. sta necesita disponer de sistemas de informacin, pero se
diferencia en que la vigilancia identifica problemas, los analiza y elabora propuestas de
intervencin y control.
Respecto a la capacidad de intervencin, requiere la incorporacin de la vigilancia en
el sistema de decisin y control, lo que implica una estrategia centrada en el proceso de toma
de decisiones. Cuando hablamos, adems, de vigilancia en salud pblica, esta necesidad de
vincular la informacin para la accin se hace ms concreta. Por ello, la organizacin de los
sistemas de vigilancia debe de hacerse en funcin a su intencionalidad, que no es otra cosa
que definir su objetivo. Hemos de tener presente8 (Fig. 1.2) que el proceso de transformacin
del dato en informacin depender no slo de su relevancia desde el punto de vista de la
salud pblica, sino de la aceptacin o rechazo pblico del problema definido en trminos
epidemiolgicos. Es, pues, un proceso poltico, al ser la informacin un elemento estratgico
de la administracin sanitaria que la integra de forma escalonada en los diferentes niveles de
decisin. Esto quiere decir que el anlisis epidemiolgico y la decisin deben corresponderse
en sus diferentes niveles, ya sean territoriales o funcionales, como forma de asegurar la
mayor eficiencia del sistema.
En pases con sistemas nacionales de salud, que tienen cobertura universal, y cuyos ministerios de salud tienen gran capacidad de penetracin social a travs de los sistemas asistenciales y de los servicios de salud pblica, esta coordinacin es necesaria, ya sea en el interior del
propio sistema sanitario, esto es, cuando las decisiones son tomadas en este marco, o por los
servicios poltico-administrativos del Estado, como son los municipios y el resto de las administraciones pblicas.
referente
signo
control poltico y econmico

supervisin tcnica
validacin consensuada
imagen
seleccin
y verificacin primaria
conjunto
seleccionado
conjunto de observaciones
de gestin y de decisin
sistema operativo
informativo
validacin consensuada
rumor
y redundancias
control de pertenencia
y relevancia
informacin
decisin
Figura 1.2.
control
Flujo de conversin del hecho en informacin. (Tomado de Botasso, F; Desideri, M;

Santocrace, P).
Son los sistemas generales de vigilancia los que plantean mayores problemas para la coordinacin entre los niveles de vigilancia y decisin. Su organizacin y su sistema de informacin en la mayora de los pases son los propios del sistema sanitario, por lo que, en general,
la coordinacin es alcanzada cuando la vigilancia y la decisin estn integradas en el sistema
sanitario; una vez ms el ejemplo de las enfermedades inmunoprevenibles es el ms demostrativo, pero cuando la decisin para la resolucin del problema se encuentra fuera del sistema sanitario su eficacia es muy limitada, debindose buscar los enlaces con la administracin
poltico-administrativa y su integracin en el proceso comunitario de toma de decisiones. Sin
embargo, la organizacin territorial de los sistemas de vigilancia se enmarca en el sistema asistencial.
Desde un punto de vista funcional, el incremento de los sistemas especficos de vigilancia
est evidenciando necesidades, especialmente en la monitorizacin y evaluacin de los programas de intervencin, que los sistemas generales no estn ofreciendo. Por ello, estos sistemas deben ser parte integrante de los programas de intervencin. Los programas de vacunacin de la poblacin y el desarrollo de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles
son el ejemplo ms paradigmtico de lo que queremos decir. Asimismo, las demandas de
salud de la poblacin, tales como las generadas por los brotes u otros incidentes graves, exigen de los servicios de salud pblica respuestas rpidas, cuya garanta reside en la necesaria
correspondencia entre los niveles de anlisis y de decisin de los sistemas de vigilancia, del
sistema sanitario y del Estado. No se trata slo de que exista un consenso acerca de las actividades de informacin y control, sino de que la organizacin territorial y funcional de la vigilancia se corresponda con el sistema de decisin.
La necesidad de garantizar la toma de decisiones est, de alguna manera, reorganizando
las estrategias de la vigilancia al buscar mejorar su eficiencia mediante el desarrollo de la vigilancia por programas. Esto es, agrupar varias enfermedades en las que la vigilancia o la intervencin son similares; por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, las de transmisin
sexual, etc., de manera que no slo se mejora la eficiencia sino que adems se favorece la
vigilancia de los programas de prevencin y control.
BIBLIOGRAFA
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dellinformazione nel sistema socio-sanitario. Ijotesi Teoriche e sperimentazioni. Seminario de Villalago
(Terni). Firenza, 1979. Le Monnier.
alertas
unidades
de vigilancia
epidemiolgica de
las CCAA
y CNE
informacin
microbiolgica
Sistemas
especficos
de Vigilancia
de
riesgo
tipo de
datos
frecuencia
anlisis de datos
mtodo
trata- indicado- otros

miento res espe- anlisis
estndar cficos
protocolos
retroalimentacin
programa
de intervencin
boletn
epidemiolgico
no
reglada
agregada semanal
individualizada
pasivo
tiempo
y espacio
no
no
reglada
agregada
urgente
pasivo
no
no
estudio
alerta
no
no
reglada
indivisemanal
dualizada,
annima
pasivo
tiempo,
no
no
no
SIDA
plan
nacional
contra el
SIDA y
planes de
las CCAA
reglada
individua- semestral
lizada
pasivo
tiempo,
espacio,
factores
de riesgo
registro
VIH
plan
nacional
contra el
SIDA y
planes de
las CCAA
reglada
individua- semestral
lizada,
annima
pasivo
tiempo,
espacio,
factores
de riesgo
registro
lepra
CNE
reglada
individualizada
pasivo
tiempo,
espacio,
factores
de riesgo
registro
no
inmediata
Sistema declaracin
bsico obligatoria
responsabilidad recogida
de gestin de datos
10
tipo de vigilancia
Red nacional
de Vigilancia
Epidemiolgica
ANEXO 1
Vigilancia Epidemiolgica en Espaa.
Vigilancia Epidemiolgica en Espaa (cont.)

tipo de vigilancia
Red nacional
de Vigilancia
Epidemiolgica
responsabilidad recogida
de gestin de datos
serovigilancia
(SIDA)
plan
nacional
contra el
SIDA y
planes de
las CCAA
agregadas
sistemas
centinelas
unidades
vigilancia
epidemiolgica
CCAA
reglada
frecuencia
mtodo
trata- indicado- otros

miento res espe- anlisis
estndar cficos
individua- inmediato
lizada
registro
tiempo
espacio,
factores
de riesgo
agregada
encuesta
encuesta
activo
agregada
protocolos
retroalimentacin
programa
de intervencin
no
calendario
de vacunacin
plan
nacional
contra
el SIDA
no
Sistemas CreutzfeldtCNE
reglada
espeJackob
cficos
de Vigilancia
de
serovigiunidades
esporiesgo
lancia
vigilancia
rdica
(cont.) (inmuno- epidemioprevenibles) lgica
CCAA/CNE
tipo de
datos
anlisis de datos
11
responsable
tiempo
tcnicas
documentacin
soportes requeridos
deteccin
equipo de atencin primaria

(mdicos
y enfermera)
cuando se
identifica
el caso/
semanalmente
diagnstico clnico
y de laboratorio
registro de caso,
parte declaracin,
ficha estndar
protocolos, supervisin
registro caso
protocolos, sistema
de procesamiento
de transacciones,
supervisin,
adiestramiento,
retroalimentacin,
evaluacin de las fuentes
de informacin y su
circuito
notificacin/identificacin de brotes
anlisis primario
control
rea
de salud/
provincia
deteccin
confirmacin
notificacin
identicacin
agrupaciones
control de casos
y sus contactos
Unidad de
vigilancia
epidemiolgica
del rea
o de la
provincia
cuando se
identifica
el caso
diagnstico clnico
y laboratorio
semanal
ficha estndar
parte declaracin
investigacin
epidemiolgica
del caso
inmediata
entrevista,
valoracin
situacin
encuesta
epidemiolgica para
cada enfermedad
y seguimiento
del enfermo
anlisis
semanal
anlisis
epidemiolgico
en vigilancia
informe
y notificacin
semanal
identificacin
de brotes
urgente
anlisis
ndices
epidmicos
notificacin de brotes,
incluye sospecha
y/o confirmacin
estudio de brotes
parte diario
medidas de
control
individuales
y de grupo
continuada
aplicacin y
seguimiento de las
medidas preventivas
individuales
y de grupo
informe sobre
evaluacin de las
medidas de control
anual
evaluacin de las
fuentes y del circuito
de informacin
informe anual de
evaluacin: cobertura,
aceptabilidad
evaluacin
de la vigilancia
estudio sobre el terreno informe final de brote
Zona
de salud
tareas por nivel
12
Niveles
ANEXO 2
Red de Vigilancia Epidemiolgica en Espaa. Niveles
Red de Vigilancia Epidemiolgica en Espaa. Niveles (cont.)

Niveles
tareas por nivel
responsable
tiempo
Central
Comunidad Autnoma
anlisis
Unidad
de Vigilancia
Epidemiolgica
de la
Comunidad
Autnoma
semanal,
anual
identificacin
de brotes
tcnicas
documentacin
anlisis epidemiolgico informe y notificacin

en vigilancia
semanal
anlisis de ndices
epidmicos
notificacin
de brotes
estudio de brotes
urgente
estudio sobre el terreno; evaluacin
informe final de brotes;

informe sobre la calidad de su estudio
medidas de control
y su evaluacin
en la poblacin
anual
medidas preventivas
individuales
y de grupo,
estudio de eficacia
y efectividad
elaboracin de recomendaciones, informes

de evaluacin de la
intervencin y
programas de control
evaluacin de
programas
de control
trimestral,
anual
monitorizacin de la
gestin, estudios de
eficacia y efectividad;
vigilancia por
programas
recomendaciones,
informes
de evaluacin
evaluacin del
sistema bsico
de vigilancia
anual
monitorizacin de
la gestin
recomendaciones,
informe
de evaluacin
retroalimentacin
semanal
boletn de vigilancia
protocolos, sistema
de procesamiento
de transacciones, sistema
de informacin para
soporte de la decisin,
supervisin,
adiestramiento
urgente
soportes requeridos
13
14
Niveles
Central
Estatal
tareas por nivel
responsable
tiempo
tcnicas
documentacin
soportes requeridos
anlisis
unidad de
vigilancia
epidemiolgica
semanal,
anual
anlisis
epidemiolgico
en vigilancia
informe epidemiolgico semanal
anlisis de ndices
epidmicos
notificacin
de brotes
protocolos, sistema
de procesamiento de
transacciones,
sistemas de informacin
de soporte de decisin,
supervisin,
adiestramiento,
legislacin
identificacin
de brotes
continuada
estudio de brotes
programa de epidemiologa aplicada de campo
urgente
diseo, estudio
descriptivo y
de observacin
informe de brote
y propuesta de
medidas de control
propuestas y
evaluacin de las
medidas
de control
unidad de
vigilancia
epidemiolgica
anual
medidas preventivas
individuales y de
grupo ad hoc,
estudio de eficacia
y efectividad
elaboracin de
recomendaciones,
informes de
evaluacin de la
intervencin y
programas de control
evaluacin
programas
de control
anual
monitorizacin de la
gestin, vigilancia por
programas de eficacia
y efectividad
recomendaciones,
informes
de evaluacin
homologacin
bianual
panel de discusin
protocolos
monitorizacin
de la gestin
recomendaciones,
informes de
evaluacin
evaluacin del
sistema bsico
de vigilancia
programa de
epidemiologa
aplicada
de campo
anual
retroalimentacin
unidad de
vigilancia
epidemiolgica
semanal
boletn epidemiolgico semanal
Red de Vigilancia Epidemiolgica en Espaa. Niveles (cont.)
CAPTULO
La prctica de la vigilancia epidemiolgica

en la salud pblica contempornea
Pedro Luis Castellanos*
EL CAMPO DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN LA SALUD PBLICA

La Epidemiologa y la vigilancia epidemiolgica en la Salud Pblica
La Salud Pblica se define como los esfuerzos organizados de una sociedad para la prevencin, control y atencin de los problemas de salud y para promover una vida saludable1.
La Salud Pblica es una funcin de Estado que involucra a los gobiernos y la sociedad civil,
vinculada a la responsabilidad social de atender a la salud desde la perspectiva del inters
colectivo, de poblaciones, y como bien pblico. La Epidemiologa estudia la salud de poblaciones y, como tal, es una de las disciplinas bsicas de la Salud Pblica2. Le corresponden
varios campos de accin, generalmente considerados esenciales para el cumplimiento de los
fines de aqulla. Estos campos de accin de la Epidemiologa en la Salud Pblica han sido histricamente clasificados desde diferentes puntos de vista3. Muchos expertos consideran que
los diferentes campos se distinguen por el propsito del abordaje epidemiolgico sobre el
objeto de estudio de la salud de poblaciones y por la utilidad de cada campo en la prctica de
la Salud Pblica, y no necesariamente por los conceptos, mtodos y tcnicas utilizados, los
cuales son esencialmente los mismos y forman parte del arsenal comn de la Epidemiologa
como disciplina cientfica4. Desde esta perspectiva se distinguen cuatro grandes campos: a) el
* castellp@gut.ops-oms.org
Este artculo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesariamente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
15
16
estudio de la situacin de Salud de poblaciones; b) la vigilancia epidemiolgica; c) la evaluacin epidemiolgica, y d) los estudios etiolgicos de focos y de cadenas epidemiolgicas.
El estudio de la situacin de salud de poblaciones tiene como propsito la identificacin,
descripcin y explicacin de los perfiles de problemas prioritarios de salud en diferentes
poblaciones y subpoblaciones, y est estrechamente vinculado a los procesos de decisin
sobre polticas y planes de salud. La evaluacin epidemiolgica de polticas, planes, programas y tcnicas enfatiza en el impacto y contribuye a las decisiones operativas basadas en
coste-beneficio y coste-efectividad. Los estudios etiolgicos de focos y de cadenas epidemiolgicas son aportes al desarrollo del cuerpo de conocimiento bsico de la Salud Pblica y de las
ciencias en general. La vigilancia epidemiolgica, desde sus inicios, est esencialmente vinculada a las decisiones operativas de los programas e intervenciones de prevencin y control de
problemas prioritarios de Salud Pblica en poblaciones5, 6.
Desde esta perspectiva, la vigilancia epidemiolgica no agota todo el campo de la prctica
epidemiolgica en la Salud Pblica, aun cuando sin duda es uno de sus ms importantes componentes. En ocasiones se demanda a los sistemas de vigilancia el cumplimiento de las otras
funciones (anlisis de situacin de salud, evaluacin, estudios etiolgicos, etc.) recargndolos
de tareas que pueden limitar el cumplimiento de sus funciones especficas, mientras que, por
otra parte, se limita el desarrollo de los otros campos al quedar subordinados.
La vigilancia es una de las funciones ms antiguas de la Salud Pblica y, probablemente,
de todos los campos de la prctica epidemiolgica, el ms tpicamente considerado una funcin de Estado. A escala internacional, en 1902 nace la Organizacin Panamericana de la
Salud, que desde sus inicios incorpora funciones de vigilancia epidemiolgica internacional.
En 1965 se cre la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica de la Organizacin Mundial de la
Salud y poco despus la Asamblea Mundial de la Salud recomend que todos los pases desarrollaran sistemas de vigilancia epidemiolgica. En la actualidad, prcticamente todos los
pases cuentan con algn tipo de sistema que cumple estas importantes funciones.
Definiciones bsicas de la vigilancia epidemiolgica en Salud Pblica

Diferentes definiciones de vigilancia epidemiolgica han sido formuladas, enfatizando en
cada caso algunas de sus caractersticas y funciones, de acuerdo al propsito del autor y la
finalidad del documento7, 8, 9. En algunas escuelas se diferencia entre vigilancia epidemiolgica
y vigilancia de Salud Pblica10, 11, limitando la primera al estudio de enfermedades y la segunda a todo el complejo campo de los determinantes de la saluda. Todas las definiciones, sin
embargo, identifican la vigilancia epidemiolgica en Salud Pblica como la recoleccin sistemtica de informacin sobre problemas especficos de salud en poblaciones, su procesamiento
y anlisis, y su oportuna utilizacin por quienes deben tomar decisiones de intervencin para
la prevencin y control de los riesgos o daos correspondientes.
En algunos pases, los sistemas de vigilancia no incluyen los programas de prevencin y
control de problemas prioritarios de salud; en otros, ambas funciones (la de vigilar y la de
intervenir) forman parte de dichos sistemas. En todos los pases suele haber una estrecha vin-
Consideramos que esta diferenciacin no hace ms que enfatizar que la vigilancia epidemiolgica actualmente
no se limita al recuento de casos y enfermedades. Para los fines de este artculo la llamada vigilancia de Salud Pblica
es considerada como la vigilancia epidemiolgica en el contexto de la Salud Pblica contempornea y no como un
conjunto diferenciado de la misma.
La prctica de la vigilancia epidemiolgica en la salud pblica contempornea
17
culacin entre los procesos de vigilancia y las decisiones cotidianas, operativas, de los programas e intervenciones de prevencin y control. Estos vnculos entre informacin, procesamiento e interpretacin, decisin y accin son considerados esenciales en todo sistema de
vigilancia.
Los sistemas de vigilancia no son slo sistemas de informacin. Todo sistema de salud
desarrolla mltiples sistemas de informacin para apoyar los procesos de decisin que le
corresponden, pero los sistemas de vigilancia tienen componentes y atributos que les son
caractersticos.
Componentes y atributos de un sistema de vigilancia epidemiolgica

en Salud Pblica
Los sistemas de vigilancia epidemiolgica tienen, al menos, tres componentes: mecanismos de recoleccin de informacin, mecanismos de procesamiento y anlisis e interpretacin
de las informaciones y mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisin sobre las intervenciones de
prevencin y control. Estos componentes del sistema de vigilancia estn presentes a todos los
niveles de decisin del sistema de salud12.
Una de las ms frecuentes limitaciones de algunos sistemas de vigilancia es la de separar
estos componentes de tal forma que, por ejemplo, los niveles locales de salud recolectan
informacin, los niveles intermedios la transmiten, los niveles regionales o nacionales la procesan e interpretan y otros niveles nacionales, regionales o locales intervienen en consecuencia. La experiencia demuestra que cuando esto ocurre la vigilancia epidemiolgica tiende a ser
deficiente y las decisiones retrasadas. Todo nivel de decisin sobre salud necesita recolectar,
procesar e interpretar informacin y decidir para actuar, con relacin a los objetos de vigilancia. Mientras ms fuerte sea la capacidad local para decidir e intervenir, mayor tiende a ser la
efectividad y utilidad del sistema de vigilancia.
Los sistemas de vigilancia epidemiolgica comparten en general algunos atributos considerados necesarios para ser efectivos13. Entre ellos destacamos:
a) Se recolecta informacin en forma sistemtica. Interesa vigilar los problemas priorizados en forma permanente y a lo largo del tiempo. Esta informacin, como se mostrar posteriormente, no se limita a registros, y utiliza diversas fuentes y mecanismos
que pueden tener diferente ritmo y periodicidad, pero se necesita mantener con base
en el conjunto de ellos una visin permanentemente actualizada de los problemas
vigilados.
b) La informacin es especfica y selectiva. No se espera recolectar toda la informacin
disponible sino aquella que es til para mantener una permanente vigilancia de los
problemas seleccionados. Un exceso de informacin puede ser tan perjudicial como
la carencia de la misma, en cuanto retrasa su interpretacin y uso oportuno o dificulta
apreciar los aspectos fundamentales del comportamiento epidemiolgico del problema para adoptar decisiones. La informacin debe ser oportuna. Las decisiones, para
ser tiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la informacin para vigilancia hay un necesario balance entre la cantidad de informacin, los procedimientos
para obtenerla y el perodo de tiempo en el cual es til para la toma de decisiones.
c) La informacin debe conducir y estar vinculada a acciones de prevencin y control.
No se trata slo de recopilar y almacenar informacin. En este sentido, es importante
18
diferenciar claramente un sistema de vigilancia de un sistema de registro de morbilidad o de mortalidad. Por esto, generalmente, slo se vigila problemas de salud de
poblaciones, ante los cuales se tiene o se espera desarrollar programas de intervencin.
d) El inters del sistema de vigilancia es apreciar lo que est ocurriendo en la poblacin
bajo vigilancia. Aun cuando mucha de la informacin disponible no es de base poblacional sino proveniente de servicios de salud, para la vigilancia es esencial referir
estas informaciones a una poblacin determinada.
e) La vigilancia es una funcin de Estado, generalmente respaldada por leyes u otros
basamentos jurdicos que favorecen la recoleccin de informacin y las intervenciones
en resguardo de la salud colectiva. Esto confiere a los sistemas de vigilancia epidemiolgica una importante autoridad que debe ser aplicada con adecuado criterio, responsabilidad y, a veces, confidencialidad.
LAS FUNCIONES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA

Clsicamente, a la vigilancia epidemiolgica en salud pblica se le identifican dos funciones bsicas: la deteccin oportuna de situaciones de riesgo pblico en salud y la monitorizacin del impacto de las intervenciones de prevencin y control de problemas prioritarios de
salud en las poblaciones14.
La deteccin oportuna de situaciones de riesgo pblico en salud

La oportuna deteccin de situaciones de riesgo pblico relacionadas con problemas especficos de salud sustenta intervenciones de prevencin y control para limitar su impacto negativo en la poblacin, en la economa y en la vida cotidiana. Estas situaciones suelen expresarse en la aparicin, o en la posibilidad de aparicin, de brotes y epidemias en la poblacin bajo
vigilancia, o en la conformacin de clusters (conglomerados) de casos o de riesgos, o bien en
cambios en la tendencia de los problemas vigilados, en determinadas subpoblaciones15.
Una epidemia es un aumento, en una unidad de tiempo, de la frecuencia o severidad de
un problema especfico de salud en una poblacin16. Una epidemia limitada a una poblacin
relativamente pequea o circunscrita territorialmente es, generalmente, denominada un
brote17. Como puede entenderse, los lmites cuantitativos para diagnosticar la existencia de
una epidemia o brote dependen de la situacin habitual. Lo que confiere este carcter no es el
nivel de la frecuencia, distribucin o severidad habitual de un problema, sino la ruptura de
esa realidad habitual esperada, contra la cual se compara la situacin observada. Si en una
comunidad latinoamericana habitualmente ocurren 1 000 casos de diarreas agudas en nios
menores de cinco aos, con 10 muertes, la ocurrencia de 800 casos o de 5 muertes en un mes
no slo no es una epidemia, sino una frecuencia menor que la esperada. En cambio, la ocurrencia de un solo caso de poliomielitis en esa comunidad seguramente ser considerado un
brote o epidemia si, como ocurre en Amrica Latina, la frecuencia esperada es de ningn caso.
La frecuencia, distribucin y severidad endmica (habitual o esperada) de un problema de
salud en una determinada poblacin expresa la interaccin de mltiples procesos determinantes de carcter individual y colectivo. Las epidemias y brotes ocurren cuando alguno de los
factores o procesos que determinan el comportamiento esperado se ha modificado en un
tiempo relativamente corto.
19
Un cluster es un conglomerado de casos de un problema de salud en una determinada

localidad y unidad de tiempo, aun cuando su frecuencia no necesariamente haya rebasado la
esperada en esa poblacin18, 19, 20. Esto puede ocurrir por la exposicin selectiva de una parte
de la poblacin a un determinado factor. Por ejemplo, la contaminacin de un limitado sector
de la red de acueducto, o la contaminacin selectiva con plomo de algunas manzanas cercanas a una determinada fbrica.
La frecuencia, distribucin y severidad de los problemas de salud, vistos a lo largo del
tiempo, en varios aos, quinquenios o ms, se expresan en una determinada tendencia. sta
puede ser estacionaria, descendente o ascendente. La vigilancia trata de identificar cambios no
esperados en esta tendencia que puedan expresar modificaciones en los agentes de enfermedades; por ejemplo, la introduccin de un nuevo agente o un cambio en su virulencia o en su
sensibilidad ante los medicamentos habitualmente utilizados, o cambios en la susceptibilidad
o en los riesgos de las poblaciones humanas involucradas, o cambios en las prcticas de
salud. Un ejemplo de esto ltimo es la vigilancia de las cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistentes a la rifampicina y a la isoniazida (multirresistentes) para tratar de evitar su propagacin a otras personas o poblaciones no afectadas. Otros ejemplos son la vigilancia de cepas de
Plasmodium falciparum resistentes a la cloroquina, de cepas de Staphilococus aureus resistentes a la meticilina y de cepas de Salmonella tiphy resistentes al cloramfenicol.
Este estudio de epidemias y brotes ser mejor tratado en otro captulo. Ahora interesa ilustrar que un propsito bsico de la vigilancia epidemiolgica, como funcin de Salud Pblica,
es detectar lo ms precozmente posible la aparicin, o mejor an los riesgos de aparicin, de
brotes y epidemias, de clusters y cambios de tendencias, e identificar los factores y procesos
involucrados, para que puedan adoptarse medidas de prevencin y control que limiten el
dao a la poblacin. En algunos casos, el riesgo de dao potencial y su trascendencia pueden
ser tan altos que la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito evitar hasta donde sea
posible la aparicin de un solo caso o, si ocurriera, asegurar su deteccin inmediata. ste es el
caso de los cuadros por virus hemorrgicos (p. ej., bola, Hanta). En otros casos, como el de
la infeccin por VIH/SIDA o el de la violencia domstica, el propsito de la vigilancia es identificar las poblaciones ms vulnerables y las circunstancias en las cuales ms probablemente
sern afectadas, para orientar las medidas de promocin y prevencin ms efectivas en ellas.
Monitorizacin de la efectividad de las intervenciones

Las intervenciones de prevencin y control de problemas de Salud Pblica han de ser eficientes, eficaces y efectivas21. La eficiencia se refiere al coste por actividad realizada. Es ms
eficiente (menor coste) detectar displasias epiteliales precancerosas en el cuello uterino
mediante Papanicolau y colposcopia que hacer ciruga y radioterapia a los carcinomas invasores. La eficiencia se refiere a la capacidad de intervencin para controlar el riesgo o el problema. La vacuna contra la poliomielitis es ms eficaz (reduce el riesgo en vacunados alrededor
del 80 al 90 %) que la vacuna celular contra la coqueluche o tos ferina (slo reduce el riesgo
en vacunados alrededor del 60 %). La efectividad se refiere al impacto de la intervencin en la
poblacin. Esto depende de la eficacia, pero tambin del coste y de las condiciones operativas, es decir, de la posibilidad real de que la poblacin sea alcanzada por intervencin. Una
intervencin puede ser de alta eficacia y, sin embargo, baja efectividad22.
En Amrica Latina y en muchos pases de otros continentes tenemos numerosos ejemplos
de programas establecidos por la alta eficacia de las intervenciones, pero que en algunos
casos tienen baja efectividad. Un ejemplo es el control prenatal para reducir la mortalidad
20
materna y perinatal. La eficacia de esta intervencin est suficientemente documentada, pero

la efectividad en muchas poblaciones ha sido baja debido a la calidad del control prenatal y a la
cobertura del mismo en la poblacin prioritaria. Las intervenciones en Salud Pblica, como
ocurre con las intervenciones en salud individual, tienen un comportamiento similar al de curvas dosis-respuesta. Para que el problema se modifique es necesaria cierta potencia, que
depende de la cobertura y la calidad de la accin.
Las intervenciones pueden ser evaluadas desde diferentes perspectivas. La monitorizacin
de los problemas prioritarios sobre los que se estn aplicando intervenciones de Salud Pblica
es un valioso aporte para las decisiones en los programas de prevencin y control. Por ejemplo, la aparicin de un brote o un cluster de diarreas agudas transmitidas por agua puede ser
la primera evidencia de una falla en el tratamiento del agua en el acueducto. Un aumento en la
proporcin de fracasos de tratamientos de tuberculosis puede indicar fallas importantes en la
aplicacin de la estrategia de Tratamiento Acortado Directamente Supervisado. La identificacin de un cluster de accidentes de trfico en un lugar de una carretera o de una ciudad
puede ser evidencia de una falla en la aplicacin de las regulaciones de trfico o del diseo.
SUBSISTEMAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA

Tradicionalmente se ha distinguido entre la vigilancia pasiva y la activa23 para destacar la
diferencia entre los procedimientos que operan basados en la recoleccin pasiva de informaciones notificadas (las esperan) y los que se movilizan activamente para buscar los casos y
problemas. Los dos tipos de procedimiento son utilizados por todos los subsistemas de la vigilancia epidemiolgica, algunos de los cuales veremos a continuacin.
Los sistemas de vigilancia epidemiolgica, para el mejor cumplimiento de sus funciones,
generalmente cuentan con varios subsistemas: subsistema de alerta temprana; subsistema de
vigilancia especializada, subsistema de vigilancia de laboratorios y otros, dependiendo de la
complejidad de las intervenciones de la Salud Pblica y de los recursos disponibles.
Subsistemas de alerta temprana

Su funcin bsica es asegurar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar en forma
oportuna situaciones que puedan representar riesgo pblico en salud. Para estos fines se han
desarrollado diferentes estrategias: la vigilancia internacional, la vigilancia en puertos y aeropuertos, la notificacin obligatoria de casos sospechosos, la vigilancia de absentismo laboral y
escolar, la vigilancia de rumores, entre otras.
Estos subsistemas utilizan numerosas fuentes y procedimientos de informacin pasivos y
activos que recopilan y analizan en forma sistemtica y conjunta. Su inters es aumentar al
mximo la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiolgica y, por lo tanto, tratan de obtener informacin no necesariamente confirmada cuyo principal valor es la rapidez. Una vez
detectada una sospecha, el conjunto del sistema de vigilancia reacciona para confirmar o descartar la situacin y, si es el caso, para contenerla. Frecuentemente utilizan mecanismos informales como la comunicacin telefnica, correo electrnico, entrevistas informales, monitorizacin de noticias y otros. En muchos pases la notificacin inmediata y semanal de casos
sospechosos es un componente importante de estos subsistemas.
Como su nombre indica, el subsistema de alerta temprana tiene la responsabilidad de
alertar al conjunto del sistema de vigilancia y del sistema de salud sobre sospechas de situa-
21
ciones potencialmente peligrosas. Su objeto no es un problema de salud en particular sino

cualquier problema que pueda representar riesgo pblico para la poblacin. En algunos pases, estos subsistemas incorporan tambin la funcin de respuesta rpida frente a las sospechas, a fin de apoyar los servicios locales de salud correspondientes hasta que se haya
asegurado la respuesta de otras unidades del sistema de vigilancia y del conjunto del sistema de salud.
La vigilancia internacional
En 1965 se cre la Unidad Epidemiolgica de la Organizacin Mundial de la Salud y desde
hace varias dcadas se han desarrollado mecanismos de informacin rpida sobre epidemias
notificadas por sus pases miembros24, 25.
Desde una perspectiva nacional, consiste en la monitorizacin de situaciones potencialmente peligrosas para la salud de la poblacin, que ocurren en otros pases o poblaciones.
Por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud ha desarrollado un mecanismo de informacin rpida a escala internacional sobre epidemias notificadas por cualquiera de sus pases o
instituciones con particular inters en alguna enfermedad. ste es el caso del sistema de vigilancia internacional de gripe, promovido por una red de centros colaboradores de la OMS y el
sistema de vigilancia de legionelosis, desarrollado bsicamente por laboratorios de Europa,
por ejemplo. Asimismo, se han desarrollado sistemas no oficiales en el mbito internacional
que operan sobre la base de informaciones no necesariamente confirmadas, como es el caso
de la red electrnica PROMED, y se estn desarrollando sistemas de monitorizacin de epidemias, de acceso ms restringido a instituciones oficiales, que utilizan variadas fuentes (peridicos, noticiarios de radio y televisin, informes oficiales, y otros), como es el caso de la red
promovida por autoridades de salud de Canad.
En la actualidad existen numerosas redes informales de intercambio de informacin entre
autoridades de diversos pases con intereses comunes, aprovechando las posibilidades y bajos
costes de la comunidad electrnica. Un ejemplo puede ser la red que vincula diversas instituciones de pases que son destino turstico con instituciones de pases que son origen de grandes corrientes tursticas. Estas redes informales, en muchos casos, han resultado ms rpidas y
tiles que los mecanismos formales y oficiales de intercambio de informacin ante emergencias epidemiolgicas.
La vigilancia en puertos y aeropuertos

Desarrollada en la poca en que las restricciones cuarentenarias al comercio y a los viajes
de personas constituan una de las medidas ms eficaces de prevencin y control de la diseminacin de enfermedades a escala internacional, an conserva alguna utilidad. En nuestros
das, ms que en restricciones a la movilizacin de personas, consiste en mecanismos para
asegurar, cuando se considere necesario, que los viajeros han cumplido con medidas de prevencin establecidas, o que estn suficientemente informados sobre las acciones que deben
cumplir en caso de presentar alguna sospecha de algunas enfermedades. Como ejemplo, algunos pases en determinadas circunstancias exigen que los viajeros que ingresan demuestren
estar inmunizados contra la fiebre amarilla, para limitar sus riesgos personales. Algunos pases
advierten a los viajeros al llegar sobre riesgos de malaria en determinadas reas y los exhortan
a buscar atencin mdica inmediata ante la aparicin de sntomas sospechosos.
22
Hay muchos ejemplos que muestran la utilidad de estos subsistemas, pero en general la
tendencia contempornea es que los mismos, ms que barreras para el ingreso, constituyan
instancias que promuevan la cooperacin del viajero con las autoridades de salud locales. La
experiencia ha demostrado que las restricciones compulsivas a los viajeros internacionales
resultan difciles de aplicar, producen pocos beneficios y pueden tener efectos contrarios a los
buscados, por estimular el ocultamiento de informacin y la clandestinidad.
Asimismo, la vigilancia en los puertos y aeropuertos se orienta a asegurar que las mercancas, sobre todo alimentos, cumplan requisitos sanitarios establecidos. Tambin en este campo
la tendencia predominante contempornea, ms que enfatizar un carcter punitivo, es la de
propiciar la colaboracin entre los interesados (productores, exportadores, importadores) para
asegurar que las mercancas cumplen las normativas sanitarias en el lugar de origen, antes de
que su transporte sea autorizado.
La notificacin obligatoria de sospechosos

Prcticamente todos los sistemas de vigilancia cuentan con un listado de problemas que
deben ser notificados de forma obligatoria por diferentes unidades de informacin. Con frecuencia, deben notificarse los casos sospechosos, a fin de alertar al sistema, y posteriormente
informarse de la confirmacin o del descarte de los mismos. Frecuentemente, la notificacin
de sospechosos forma parte del sistema de alerta, mientras que el seguimiento y apoyo para la
confirmacin corresponde a los sistemas de vigilancia especializada.
La notificacin obligatoria suele tener una base legal. Los listados de problemas notificables incluyen generalmente diferentes tipos de problemas: a) enfermedades de notificacin
obligatoria internacional (clera, fiebre amarilla y peste) segn el Reglamento Sanitario Internacional; b) problemas que representan riesgos pblicos y ante los cuales deben adoptarse
medidas inmediatas de control; stos varan segn los pases, pero suelen incluirse problemas
para los cuales existen programas de control o eliminacin y problemas que no existen en el
pas pero podran ser introducidos y representar alto riesgo; ejemplos son el sarampin, las
enfermedades transmitidas por alimentos, etc., y c) problemas que son objeto de monitorizacin por su importancia y transcendencia social en salud; ejemplos de stos son la mortalidad
infantil y materna.
Estos listados de problemas suelen ser agrupados en: a) problemas cuya notificacin debe
ser inmediata y por la va ms expedita (telfono, fax, e-mail, etc.); b) problemas de notificacin obligatoria semanal, y c) problemas de notificacin obligatoria mensual. Como es fcil
percibir, en el primer grupo se incluyen los problemas que representan mayor riesgo a corto
plazo y generalmente se exige la notificacin de cualquier sospecha. En el segundo grupo
normalmente se incluye la notificacin de sospechosos de un nmero relativamente reducido
de problemas, para los cuales funcionan sistemas de vigilancia especializada vinculados a programas de control. En el tercer grupo se incluyen generalmente casos confirmados o probables de un listado mayor de problemas, adems de los incluidos en la notificacin semanal.
Subsistema de vigilancia especializada

Suelen ser subsistemas de vigilancia que forman parte de los programas especficos de
prevencin y control. Bsicamente tienen dos funciones: la de investigar y confirmar activamente las sospechas detectadas por el subsistema de alerta temprana y la de monitorear el
23
comportamiento epidemiolgico de problema de salud que le corresponde. Por lo tanto, suelen tener dos tipos de fuentes de informacin: la que les suministra el subsistema de alerta
temprana sobre casos y situaciones sospechosas, y algn mecanismo de registro sistemtico de
casos, factores de riesgo, fuentes y procesos condicionantes y determinantes.
En trminos de la informacin sobre casos tiene gran inters asegurar el valor predictivo
positivo del sistema, es decir, asegurar la confirmacin de los casos segn las normas nacionales respectivas, a partir de los cuales analiza y monitoriza el comportamiento del problema de
salud bajo su responsabilidad. Desde la perspectiva del problema especfico bajo vigilancia,
tienen la responsabilidad de mantener un conocimiento actualizado sobre la frecuencia, distribucin y gravedad y de monitorizar los cambios que se produzcan en la tendencia. Estos subsistemas de vigilancia especializada deben tener acceso a un adecuado apoyo de laboratorio y
de investigacin de campo. Asimismo, suelen disponer de registros sistemticos de informacin validada que hacen posible su anlisis e interpretacin comparable en el tiempo y en
diferentes territorios.
Subsistema de vigilancia de laboratorios y bancos de sangre

Aun cuando podran ser considerados parte de alguno de los dos sistemas anteriores, en
la actualidad muchos sistemas de vigilancia han desarrollado subsistemas especficos para
estos fines, debido a su importancia y a la especificidad de sus aportes. En general suelen
asignrseles varias responsabilidades: detectar e informar sobre la identificacin de agentes de
enfermedad, monitorizar la susceptibilidad y resistencia de los agentes bajo vigilancia ante los
antibiticos disponibles y, en algunos casos como VIH, hepatitis B, hepatitis C y otros, monitorizar la frecuencia de determinados marcadores biolgicos en exmenes de laboratorio practicados para otros fines en diferentes poblaciones.
Subsistema de vigilancia centinela

Existen varias modalidades de vigilancia centinela: mdicos y servicios centinela, poblaciones centinela, encuestas centinela de prevalencia, escuelas y empresas centinela, entre otros.
Todos estos tienen en comn algunas caractersticas: son espacios privilegiados para obtener
informacin fiable y oportuna, de mejor calidad o ms complejidad que en la generalidad del
sistema de salud. No tienen como finalidad medir la incidencia o prevalencia de un problema
de salud en la totalidad de una poblacin, sino obtener informacin en poblaciones o unidades seleccionadas por la fiabilidad. La posibilidad de hacer inferencias sobre la poblacin
general a partir de estas informaciones depende de la representatividad cualitativa, ms que
cuantitativa, de los informantes. Constituyen fuentes de informacin relativamente estables
que permiten recolectar las informaciones por largos perodos de tiempo con calidad relativamente constante y comparable. Veamos resumidamente algunos de estos desarrollos.
Mdicos y servicios de salud centinela

Consiste en un cierto nmero de mdicos o de servicios de salud, seleccionados segn su
posibilidad de obtener y transmitir informacin sobre determinados problemas de salud en las
condiciones anteriormente definidas. Iniciado en Francia en los aos sesenta26, hoy en varios
24
pases europeos funcionan redes de mdicos centinela que notifican los casos, de un listado
de problemas, que acuden a solicitar sus servicios27. Esta informacin se considera fiable en
cuanto a la oportunidad y en cuanto a la calidad de los diagnsticos. En general, la participacin suele ser voluntaria. Estas redes han demostrado su utilidad para monitorizar la aparicin
y la evolucin de los problemas seleccionados en el tiempo, en el espacio y en diferentes subpoblaciones.
Un ejemplo es la seleccin de algunos hospitales para vigilar las meningitis bacterianas y
tuberculosas en la Repblica Dominicana. Como se trata de patologas severas, la mayora
tiende a concentrarse en los centros de salud con mayor capacidad de resolucin. Si se obtiene la informacin de estos centros no slo se cuenta con la informacin ms fiable en cuanto
al diagnstico, sino que de hecho se obtiene informacin sobre la mayora de los casos.
Otro ejemplo es la seleccin de algunos hospitales en Guatemala para vigilar la resistencia
bacteriana a los antibiticos de uso comn. Se seleccionan los hospitales con mejores condiciones de servicios clnicos, de laboratorio y de registros, y a partir de las conclusiones que se
obtienen se pueden adoptar decisiones sobre los protocolos de tratamiento en el pas y sobre
los riesgos de agentes infecciosos segn su respuesta teraputica. Tambin se han realizado
estudios de costes que han resultado tiles para decisiones sobre coste-beneficio de los sistemas de vigilancia y control de infecciones hospitalarias.
Poblaciones centinela
En Centroamrica existe una amplia experiencia en la utilizacin de poblaciones centinela
para vigilar la mortalidad infantil. Su utilidad ha sido demostrada, sobre todo cuando los registros de natalidad y mortalidad son poco fiables. Son poblaciones seleccionadas por su representatividad cualitativa de diferentes sectores sociales, segn sus condiciones de vida. En esas
poblaciones se asegura obtener informacin fiable y oportuna sobre las muertes de menores
de un ao y sobre los nacimientos, lo cual permite no slo conocer su frecuencia sino los
diagnsticos involucrados y las circunstancias en las cuales ocurren dichas muertes. Cuando
estas observaciones se extienden en el tiempo y se asegura la comparabilidad de las condiciones de las mediciones, es posible monitorizar cambios y evaluar el impacto mayor o menor de
las intervenciones de control.
La vigilancia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha hecho
uso intensivo, durante ms de 10 aos, de la vigilancia centinela en poblaciones seleccionadas
(embarazadas, trabajadoras sexuales, y otros) para monitorizar mediante encuestas peridicas
de prevalencia las tendencias en la transmisin28.
Este tipo de tcnicas puede ser de mucha utilidad en la vigilancia de violencia social, de
adicciones a drogas y de algunos problemas crnicos de salud que generan poca demanda
de atencin, como la hipertensin, la diabetes y otras.
Escuelas o empresas centinela

Se trata de redes o unidades en las cuales hay una poblacin conocida y que se considera
cualitativamente representativa de una poblacin ms general, donde se puede obtener, sin
alterar su funcionamiento habitual, informacin fiable sobre algunos fenmenos, que ya son
registrados habitualmente por necesidades propias de dichas instituciones. Por ejemplo, el
absentismo en escuelas y en grandes empresas. En ambos casos se llevan registros relativa-
25
mente fiables del absentismo por necesidades propias de estos establecimientos y existe una
garanta de continuidad en el tiempo y de fiabilidad.
Cuando se cuenta con unidades de este tipo ubicadas en diferentes localidades y sectores
sociales, y se puede monitorizar el absentismo diario o semanal, cualquier aumento brusco del
mismo en alguna de ellas o en varias es un buen indicador de alerta sobre algo que afecta a
las poblaciones, por ejemplo, una epidemia de gripe o de dengue. En la medida que se
extiende la observacin en el tiempo y se desarrollan ms las habilidades, estos centros centinela aumentan su utilidad.
Aun cuando su mayor uso ha sido en la deteccin de epidemias de problemas agudos,
como los sealados, tambin han mostrado su utilidad para problemas crnicos. Por ejemplo,
cuando se cuenta con un programa de control o de eliminacin de la filariasis linftica, como
en la Repblica Dominicana, es muy importante identificar las comunidades en las cuales hay
transmisin y jerarquizar las mismas segn la prevalencia de infeccin para atacar primero los
focos ms activos, en los cuales se aplica como tcnica de control la medicin masiva con
antiparasitarios sistmicos. En estas situaciones se ha utilizado un mecanismo de bsqueda
activa en escuelas, combinndolo con tcnicas de muestreo de calidad de lote (lot quality
assurance: LQA), y pruebas serolgicas rpidas de campo.
Estrategias semejantes de vigilancia serolgica en escuelas centinela han sido tambin utilizadas para la enfermedad de Chagas, en zonas donde se establecen programas de control vectorial para interrumpir la transmisin.
SOBRE LOS OBJETOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA.

QU VIGILAMOS?
Como es fcil suponer, los objetos de vigilancia han evolucionado a lo largo del tiempo en
la medida que han evolucionado los problemas incorporados a las intervenciones de Salud
Pblica. Esta evolucin ha sido impulsada por los cambios en el perfil epidemiolgico de las
poblaciones, pero tambin, en buena parte, por el desarrollo cientificotcnico que ha dotado a
la Salud Pblica de posibilidades de intervencin efectivas.
De las enfermedades transmisibles a las no transmisibles

y a hechos sociales en salud
Inicialmente, el objetivo de vigilancia fueron algunas enfermedades transmisibles, sobre
todo las que provocaban grandes epidemias, como el clera, la viruela, la peste, la fiebre amarilla, la gripe. Posteriormente, y en muchos casos sobre la base de estas experiencias iniciales,
se fueron incorporando otras enfermedades transmisibles segn la prioridad asignada en cada
pas. Despus fueron incorporndose enfermedades crnicas no transmisibles como objeto de
vigilancia. Las enfermedades nutricionales, las diferentes localizaciones de cncer, las enfermedades cardiovasculares y renales, la diabetes y muchas otras son hoy objeto de vigilancia en
los pases donde son considerados problemas prioritarios de Salud Pblica. Tambin se incorporaron progresivamente problemas de salud que no son enfermedades, tales como las lesiones y muertes por violencia y por accidentes. Ms recientemente se han incorporado como
objeto de vigilancia problemas de salud como la mortalidad infantil y la mortalidad materna y
las inequidades sociales en salud29, 30, 31. ste es el caso de la Repblica Dominicana, por ejemplo, que cuenta con un sistema de vigilancia de estos problemas desde 1997. Por este camino,
26
en algunos pases como Honduras, se ha incluido la vigilancia de inequidades sociales en

salud como parte de la prctica en Salud Pblica desde 1994.
De los enfermos a la vigilancia de procesos sociales en salud. De los casos

a los trazadores y predictores de riesgos
El recuento de casos y la notificacin obligatoria de casos de enfermedades transmisibles
fue sin duda la tcnica principal de la vigilancia epidemiolgica en sus inicios. Ya en el siglo XIX
exista en Inglaterra la notificacin obligatoria de enfermedades. A comienzos del siglo XX se
estableci la notificacin obligatoria en Estados Unidos. En el mbito internacional, este inters
por las enfermedades transmisibles, y en particular por aquellas que podan provocar grandes
epidemias en el pasado, se tradujo en el Reglamento Sanitario Internacional establecido por la
Organizacin Mundial de la Salud, el cual especifica la obligatoriedad de la notificacin de
clera, fiebre amarilla y peste y establece las medidas sanitarias a ser aplicadas en cada caso.
Como el recuento de casos era anteriormente el instrumento principal (si no el nico)
disponible para identificar cambios en el comportamiento de estas enfermedades transmisibles de inters pblico, la notificacin obligatoria de casos se convirti en la tcnica fundamental de la vigilancia. Mientras el desarrollo y la complejidad de los sistemas de salud era
limitado y las medidas de aislamiento y cuarentena eran las principales intervenciones efectivas disponibles, la notificacin obligatoria fue la tcnica esencial de la vigilancia y control de
enfermedades.
El desarrollo de los conocimientos sobre los agentes de enfermedades transmisibles y sus
mecanismos de transmisin, as como la capacidad de intervenir sobre los mismos, se tradujo
en la incorporacin de los llamados factores de riesgo como objeto de vigilancia de enfermedades transmisibles. As, por ejemplo, para la eliminacin de la viruela fue muy relevante vigilar el estado inmunolgico de las poblaciones con relacin a la misma, porque se dispona de
una vacuna efectiva. Aunque la notificacin de casos era til para identificar territorios y
poblaciones donde circulaba el virus, ms interesaba identificar poblaciones en las cuales la
cobertura de vacunacin era menor al 80 % de las personas, hubieran tenido o no casos de
viruela. Un caso semejante ocurre hoy con la vigilancia de las enfermedades prevenibles por
vacunas (poliomielitis, sarampin, difteria, ttanos y otras). Se incorpor as como objeto de
vigilancia la condicin de riesgo, traducida operativamente en la cobertura de una medida de
control, sea una vacunacin, el suministro de agua potable o la cobertura de disposicin higinica de excretas y residuos slidos.
Asimismo, se incorpor como objeto de vigilancia los resultados esperados de las intervenciones en cuanto trazadores de la efectividad de las intervenciones; por ejemplo, las
muertes por diarreas agudas cuando se dispuso de la rehidratacin oral altamente efectiva
para evitar estas muertes, las muertes humanas por rabia, como trazador de la efectividad de
las vacunaciones caninas, las muertes infantiles y maternas, como trazador de la efectividad de
intervenciones frente a inequidades sociales en salud.
En algunos pases se utiliza el absentismo laboral en grandes empresas o el absentismo
escolar de escuelas centinela como trazador para identificar tempranamente la aparicin de
grandes epidemias de enfermedades respiratorias agudas (por ejemplo, gripe).
En la actualidad son objeto de vigilancia algunos cambios en los agentes de enfermedades. Ya hemos mencionado la vigilancia de cepas resistentes de plasmodios de malaria, de
bacilos tuberculosos, de estafilococos. stos son considerados trazadores de riesgo para la
poblacin. Por ejemplo, un estudio an no publicado encontr que en la Repblica Dominica-
27
na prcticamente todas las cepas de Streptococus neumoniae aisladas de pacientes con neumona adquirida en la comunidad eran sensibles a la penicilina, al cloranfenicol y al trimetoprin con sulfas, mientras que prcticamente todas las cepas aisladas de pacientes que haban
contrado neumona como infeccin nosocomial eran resistentes a estos medicamentos. sta
ha sido la base para normar el tratamiento de primera lnea con los mencionados medicamentos, de bajo coste, en todos los hospitales de ese pas para neumonas que provienen de las
comunidades32.
Tambin en algunos casos se ha incorporado como objeto de vigilancia algunos procesos
o hechos que funcionan como predictores. Por ejemplo, la muerte de algunos animales como
predictores de riesgo humano (monos selvticos americanos para fiebre amarilla, equinos para
encefalitis venezolana), o cambios de comportamiento de algunos animales, como variaciones
en la densidad de roedores selvticos en domicilios rurales, como predictor de riesgo de peste
y de hantavirus en varios pases del continente americano; cambios en el estado inmunolgico
de especies silvestres (monitorizacin de anticuerpos en roedores silvestres en focos selvticos
de encefalitis en Venezuela); cambios climticos o ambientales ocasionales, como el caso de la
vigilancia de la temperatura del agua y la composicin del plancton marino como predictor
de riesgo de intoxicacin por marea roja en mariscos bivalvos, en Guatemala; cambios climticos peridicos, como la temporada anual de huracanes en los pases de la cuenca del Mar
Caribe en el continente americano, que permite a los asistentes de salud prepararse y actuar
para mitigar el impacto en salud de estos desastres naturales.
Como puede apreciarse, en la actualidad los sistemas de vigilancia son mucho ms que
sistemas de notificacin obligatoria de enfermedades. Esta complejidad de objetos de estudio
se traduce en una variedad de fuentes de informacin y mecanismos de recoleccin de la
misma, as como en la composicin multidisciplinaria de los equipos a cargo de la vigilancia.
De los casos confirmados a la vigilancia por sndromes

El dilema de la sensibilidad y valor predictivo positivo del sistema de vigilancia
Los sistemas de vigilancia operan con las llamadas definiciones de caso. stas son definiciones operativas, adaptadas a las posibilidades de cada pas y situacin, que hacen posible
recopilar informacin en condiciones comparables, aun con diferentes fuentes de informacin
con distinta capacidad tcnica. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede establecerse que
un caso de malaria ser toda persona con fiebre con ms de 5 das de evolucin que no tenga
erupcin cutnea ni manifestaciones evidentes de infeccin respiratoria o digestiva. Las definiciones epidemiolgicas de caso, en muchas situaciones, no son adecuadas para fines clnicos, pero siempre son indispensables para la vigilancia y para el estudio de emergencias epidemiolgicas. Estas definiciones pueden variar segn las circunstancias (emergencia o no) y
segn los recursos disponibles para la confirmacin de casos por laboratorio.
Los desastres naturales producen el desplazamiento de grandes masas de poblacin en
forma forzada y en poco tiempo, por lo cual se modifica considerablemente el mapa de riesgos de salud de las poblaciones afectadas. En algunos casos, cientos o miles de personas
son alojadas por perodos de tiempo variables en condiciones higinicas muchas veces precarias. Otros se dirigen a lugares no afectados por el desastre, aumentando considerablemente la densidad de poblacin, sobrecargando los servicios bsicos y aumentando los riesgos de epidemias. En estas condiciones, los sistemas de vigilancia son sometidos a fuertes
tensiones por la necesidad de detectar inmediatamente cualquier indicio de brote ante el
28
cual se debe actuar con prontitud y fortaleza para evitar grandes epidemias de consecuencias imprevisibles.
Los sistemas de vigilancia de los pases frecuentemente afectados por desastres naturales,
por ejemplo en Centroamrica (terremotos) y pases del Caribe (huracanes) han aprendido a
implantar rpidamente un sistema simplificado de registro e informacin basado en grandes
sndromes, los cuales pueden ser identificados por personal de diferente nivel de capacitacin
(sndrome diarreico agudo, sndrome respiratorio agudo, dermatitis, sndrome febril eruptivo,
etc.). De esta manera, modificando las definiciones de caso que deben ser vigilados, aumentan la posibilidad y la oportunidad (rapidez) de detectar y controlar rpidamente situaciones
de riesgo de epidemias en esas poblaciones aunque, como fcilmente puede apreciarse, en
muchos casos el sistema estar reaccionando ante falsas alarmas.
En realidad lo que ocurre en este ejemplo es un incremento de la sensibilidad del sistema.
Es decir, una disminucin de la probabilidad de que se dejen de detectar situaciones que
merecen intervencin, aunque claramente se est disminuyendo el valor predictivo positivo.
Todos los sistemas de vigilancia se debaten permanentemente en este dilema. Si aumenta
la sensibilidad de sus definiciones de caso se les escaparn menos situaciones que mereceran intervenir con urgencia pero aumentar la posibilidad de intervenir ante situaciones falsas o innecesarias. Si, por el contrario, se aumenta el valor predictivo positivo, estableciendo
definiciones de caso ms precisas, se estar reduciendo la sensibilidad del sistema y aumentando la posibilidad de que no se detecten casos o situaciones en las que se deba intervenir.
Por esta razn, muchos sistemas de vigilancia operan con varias definiciones de caso:
caso sospechoso, caso probable y caso confirmado organizadas en forma de cascada.
Un ejemplo de este tipo de sistema es la vigilancia de poliomielitis y la de sarampin en la
mayora de los pases de Amrica Latina, tan efectivas, que han contribuido a que en la actualidad la circulacin de poliovirus salvaje haya sido interrumpida en todo el continente americano, y el sarampin parece estar en un proceso similar. Un caso sospechoso de poliomielitis
es toda parlisis flcida aguda. Inmediatamente identificado uno de stos, el sistema reacciona
con dos acciones: lo primero es realizar una amplia vacunacin perifocal exhaustiva para asegurarse de que se reduce considerablemente la probabilidad de que existan nios susceptibles
en la localidad; lo segundo es evaluar el caso con procedimientos de confirmacin clnica y de
laboratorio. Si no se renen los criterios establecidos para la confirmacin o descarte, el caso
queda como probable y la vigilancia epidemiolgica por bsqueda activa de otros sospechosos en las poblaciones expuestas se mantiene por un tiempo considerable. Si la investigacin
llegara a confirmar el caso como polio, el sistema debe tratar de confirmar si se trata de un
poliovirus salvaje o vacunal.
Lo destacable es que la definicin de sospechoso asegura una alta sensibilidad del sistema
y permite actuar rpidamente para acortar la posibilidad de diseminacin del problema en la
comunidad, mientras que la investigacin posterior sobre el caso para confirmarlo permitir
aumentar el valor predictivo del sistema. Algo similar se hace con la vigilancia del sarampin
en los mismos pases.
Otro ejemplo puede ser el diseo de la vigilancia de la enfermedad meningoccica en
algunos pases33. Como es sabido, esta enfermedad, sobre todo en su forma meningococmica, tiene alta letalidad en pocas horas de evolucin. La definicin de sospechoso es toda persona con cuadro febril y manifestaciones neurolgicas o con manifestaciones hemorrgicas en
piel (equimosis). Tambin se considera sospechoso a toda persona con cuadro febril agudo, si
ha tenido contacto con algn caso confirmado o probable. Ante la deteccin de un caso sospechoso, el sistema de vigilancia reacciona de inmediato asegurando que el paciente recibe
tratamiento y se realiza la toma de muestras para confirmacin. Una vez que el servicio local
29
de salud ha remitido el paciente y las muestras, toma las medidas de quimioprofilaxis de los
contactos ntimos del caso sospechoso en el mbito domiciliario. El inmediato manejo clnico
de los casos sospechosos ha permitido disminuir considerablemente la letalidad de los casos.
La toma de muestras en el lugar ms inmediato mejora la posibilidad de confirmacin. Si no se
confirma la etiologa, pero los especialistas clnicos consideran el caso compatible, ste queda
clasificado como probable. La inmediata intervencin en el mbito domiciliario por parte del
nivel primario de atencin contribuye a disminuir la posibilidad de casos secundarios y a eliminar posibles portadores.
Este tipo de estrategias de vigilancia que combinan definiciones de sospechosos, probables y confirmados, permite asegurar un alto valor predictivo de los sistemas de vigilancia, sin
sacrificar la sensibilidad del mismo, en beneficio de las poblaciones potencialmente expuestas.
Los nuevos desafos. La vigilancia por sndromes y problemas emergentes

Muchas de las caractersticas del mundo contemporneo representan riesgos importantes
de salud para las poblaciones. El crecimiento de la poblacin en muchos pases pobres, el
deterioro ecolgico, el desarrollo del transporte y las comunicaciones, la intensificacin del
turismo y las migraciones, se traducen en un aumento del contacto entre poblaciones humanas con diferentes ambientes ecolgicos y condiciones de vida. La consecuencia ha sido la
internacionalizacin de los riesgos de enfermedades y problemas de salud, sobre todo infecciosos.
Asimismo, desde el ao 2001 ha crecido la preocupacin internacional por los riesgos del
uso intencionado de productos biolgicos para producir daos a la salud de los habitantes
civiles de algn pas. Se ha hecho evidente la posibilidad de producir agentes biolgicos altamente peligrosos aun con recursos tecnolgicos escasos. Las armas biolgicas y qumicas, tradicionalmente limitadas en su uso a conflictos militares, han pasado a ser un motivo de preocupacin de los servicios de Salud Pblica y de la poblacin civil de muchos pases.
Todos estos hechos representan grandes desafos para los sistemas de vigilancia epidemiolgica de los pases. El principal desafo es asegurar que cualquier situacin como las sealadas, que represente un riesgo emergente para la poblacin, aun cuando no sea conocido
para el personal de salud, podr ser detectada a tiempo y manejada adecuadamente, de tal
forma que l o los casos iniciales tengan mejores oportunidades de sobrevivir y la poblacin
en general tenga mejores posibilidades de ser protegida.
La respuesta frente a este desafo ha sido la vigilancia por sndromes34. En esencia, es una
aplicacin de lo que ya habamos comentado de los sistemas de vigilancia que utilizan definiciones de casos sospechosos, probables y confirmados, pero aplicada a los nuevos riesgos
que representan los problemas emergentes y reemergentes. El sistema consiste en una combinacin de un listado de sndromes (definiciones de casos sospechosos) suficientemente
amplio para asegurar una buena sensibilidad, con algoritmos operatorios a nivel clnico, epidemiolgico y de laboratorio que permiten ir progresivamente descartando los diagnsticos
probables, hasta asegurar que el caso se confirma con alguna patologa.
Por ejemplo, una persona con cuadro febril agudo y manifestaciones hemorrgicas en piel
es un caso sospechoso de enfermedad meningoccica, pero lo es tambin para dengue hemorrgico, leptospirosis, y cualquiera de las enfermedades virales hemorrgicas ms graves. Ante
esta situacin, el sistema deber reaccionar guiado por la epidemiologa y la clnica para tratar
de confirmar un diagnstico, comenzando con el ms probable segn la epidemiologa del
lugar. El laboratorio estara preparado para realizar una batera de pruebas correspondientes a
30
sndrome febril agudo con manifestaciones hemorrgicas. Si descarta enfermedad meningoccica, dengue y leptospirosis, entonces debe realizar una batera de pruebas de segunda lnea
para patologas no comunes en el pas o enviar las muestras biolgicas a otro laboratorio de
referencia previamente establecido. Al mismo tiempo, el sistema de vigilancia reaccionara
adoptando inicialmente las medidas de proteccin para la poblacin indicada segn el diagnstico ms probable, pero si inmediatamente es alertado sobre los resultados de laboratorio y
se abre la posibilidad de diagnstico de un problema emergente, reaccionara con medidas
ms intensivas de proteccin hasta tanto se estableciese el diagnstico confirmatorio o al
menos ms probable.
Este concepto de que los sistemas de vigilancia y de laboratorio operen en forma coordinada y con base en algoritmos fortalece mucho las posibilidades de detectar problemas emergentes, sea que hayan llegado en forma natural, accidental o intencionada, y contribuye a
reducir los riesgos de la poblacin en general sin elevar demasiado los costes operativos del
sistema o el desperdicio de recursos. Obviamente, para operar de esta forma se requiere una
adecuada capacitacin del personal, adecuado apoyo de laboratorio y adecuada coordinacin
entre el sistema de vigilancia, los laboratorios y el personal clnico.
De la vigilancia de enfermedades a la vigilancia de Salud Pblica

Si bien la vigilancia epidemiolgica durante mucho tiempo se limit a la vigilancia de
enfermedades, progresivamente, en la medida en que se fue ampliando el campo de los problemas objeto de la Salud Pblica y fueron variando los perfiles epidemiolgicos de las poblaciones, fue incluyendo dentro de su campo de inters y de aportes problemas que no son
enfermedades (accidentes y violencia social, por ejemplo) y, en la medida que aumentaron los
conocimientos sobre las cadenas epidemiolgicas y se aumentaron las posibilidades de prevencin primaria, fue incluyendo la monitorizacin de factores de riesgo, reservorios y fuentes
de enfermedades. Ms recientemente se han ampliado los objetos de vigilancia para incluir
procesos relativos a los servicios de salud; por ejemplo la cobertura de servicios, el cumplimiento de normas tcnicas, etctera.
En la prctica, todo el campo de las intervenciones en Salud Pblica ha pasado a ser objeto potencial de vigilancia, dependiendo de la prioridad asignada y los recursos tecnolgicos y
financieros disponibles.
SOBRE LA VIGILANCIA EN DIFERENTES NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD

Articulacin entre diferentes niveles de decisin y vigilancia epidemiolgica
Los sistemas de Salud Pblica suelen estar organizados por niveles, y frecuentemente cada
nivel se corresponde con unidades de poblacin y niveles de autoridad del Estado. Suele
haber un nivel nacional, niveles subnacionales (estados, provincias, departamentos o comunidades autnomas), niveles municipales y niveles comunitarios ms desagregados, hasta llegar
al nivel local. Cada nivel de decisin en Salud Pblica necesita el apoyo de la vigilancia epidemiolgica.
Cada nivel del sistema de vigilancia tiene, por tanto, tres perspectivas de observacin y
anlisis: la correspondiente a la poblacin de su nivel o territorio como conjunto (estructural),
la que corresponde a las subunidades desagregadas de la poblacin que forma parte del con-
31
junto (analtico), y la perspectiva desde las unidades mayores de las cuales forma parte su
poblacin (contextuales). El sistema de vigilancia tiene, as, la responsabilidad de sintetizar
estas tres perspectivas, complementarias pero diferentes, para apoyar los procesos de decisin
en su nivel correspondiente. Esta realidad plantea a los sistemas de vigilancia la necesidad de
articular informacin correspondiente a diferentes niveles.
En los ltimos aos se ha fortalecido el inters por las tcnicas de anlisis epidemiolgicos
multinivel, que tratan de apreciar el efecto de variables de varios niveles sobre los fenmenos
en salud estudiados35.
Limitaciones y soluciones a la articulacin entre diferentes niveles del sistema

de vigilancia
La solucin ms simple y tradicional ha sido el diseo de sistemas verticales que recolectan informacin en unidades desagregadas, informacin que progresivamente se va integrando
a medida que se asciende en los niveles de decisin. As, la informacin que maneja un nivel
es el agregado de la informacin recolectada por los niveles inferiores, conformndose un sistema piramidal de base ancha y vrtice superior.
En este tipo de diseos el nmero y tipo de informacin que recolectan los niveles locales
suele estar definido por las necesidades de los niveles superiores, y tiende a ser demasiado
abundante y demasiado inadecuado para las necesidades del nivel local. En estas situaciones,
la calidad de la informacin disponible en niveles superiores est limitada por la capacidad
tcnica de los niveles locales, a pesar de disponer de mayores recursos y capacidades. Tiende
a predominar una divisin del trabajo en la cual los niveles locales y perifricos tienen la funcin de recolectar las informaciones y los niveles superiores analizan e interpretan. Como consecuencia, las decisiones suelen ser tardas. En cambio, mientras mayor sea la capacidad de
procesar e interpretar informacin en los niveles locales, ms oportunas y efectivas suelen ser
las respuestas para el control de los problemas.
Una de las ventajas de agregar la informacin en unidades mayores de poblacin al ascender en el sistema es que pueden detectarse problemas que son de baja frecuencia y, por lo
tanto, pueden pasar desapercibidos en pequeas unidades. Pero, a medida que se va ascendiendo en la pirmide del sistema, se va perdiendo sensibilidad por incrementarse el tamao
de las unidades de poblacin. Problemas que pueden ser relevantes para una unidad poblacional pequea pasan a ser inadvertidos al agregarse la informacin en unidades de poblacin
mucho mayores.
No hay solucin satisfactoria si no se logra que todo nivel del sistema recolecte, procese e
interprete la informacin necesaria para las decisiones que corresponden a dicho nivel. Un
distrito de salud, por ejemplo, tendr que disponer de informacin analtica, suministrada por
los niveles inferiores, para la cual la unidad de observacin son dichas subunidades, digamos
los municipios que forman parte de dicho distrito. Tendr que disponer de informacin estructural; por ejemplo, la cobertura del acueducto del distrito, servicios de salud, tasa de desempleo y caractersticas econmicas del distrito, etc., para la cual la unidad de observacin es el
distrito como un todo, y su recoleccin necesariamente debe ser realizada por el mismo nivel.
Tendr adems que disponer de informacin contextual, digamos de nivel provincial, la cual
deber suministrrsela dicho nivel provincial.
Esto significa que entre niveles del sistema de vigilancia no slo hay una diferencia cuantitativa, sino tambin cualitativa. A cada nivel del sistema corresponden problemas, variables,
tcnicas que responden a sus necesidades y posibilidades y pueden ser diferentes en otros
32
niveles, y algunos fenmenos de salud slo son evidentes cuando se analizan en niveles agregados adecuados36.
Por ejemplo, en un sistema de vigilancia de tuberculosis, en un nivel local correspondiente a una poblacin pequea, puede interesar mucho ms la monitorizacin de los factores que
dificultan el acceso de los pacientes al tratamiento directamente observado y supervisado, que
la tendencia de la incidencia anual, porque sus decisiones corresponden ms a cmo lograr
una ms efectiva aplicacin de dichos tratamientos y porque la tasa seguramente ser tan inestable, por los pequeos nmeros, que no ser de utilidad. El nmero de casos y las tasas respectivas pueden ser poco relevantes para las decisiones en este nivel local. En ese nivel es
muy importante hacer adecuados estudios de casos, historias de vida, mapas de riesgo y otras
tcnicas que aportan informacin ms cualitativa. En cambio, para una unidad de poblacin
mayor, de la cual forma parte nuestro nivel local, es posible que sea mucho mas interesante
monitorizar la frecuencia y distribucin de los casos de acuerdo a variables de riesgo, por
ejemplo, en diferentes sectores sociales, diferentes sectores laborales o territorios. Para hacerlo, se necesitar el recuento de casos con los atributos de cada uno de ellos que permitan clasificarlos segn las variables de riesgo que se usarn en el anlisis (condicin social, laboral,
etc.), y se necesitar conocer las subpoblaciones que servirn de denominador para calcular
las tasas especficas correspondientes. Estas subpoblaciones podran no corresponderse con
las unidades territorio-poblacin de sus servicios locales y tendrn que ser construidas desde
la perspectiva de este nivel mayor. Por ejemplo, los trabajadores de la construccin o los emigrantes integrados en el mercado laboral podran ser una pequea parte de la poblacin asignada a cada servicio local. En este supuesto, slo una reagrupacin de los casos desde un
nivel mayor permitira visualizar el comportamiento de la tuberculosis en este grupo, con respecto a los otros grupos laborales de la poblacin.
En el ejemplo anterior, para que tanto los niveles locales como los ms agregados dispongan de la informacin que necesitan para sus decisiones, el nivel local tendr que recopilar los
casos de tuberculosis incluyendo los atributos que son requeridos para un nivel de anlisis
superior (en nuestro ejemplo, nacionalidad o procedencia, lugar de trabajo u oficio, etc.), aunque tal vez no sean muy tiles para el nivel local, pero s para los niveles superiores; y tendr
que producir la informacin cualitativa ms necesaria para que sus propias decisiones permitan lograr que los casos cumplan adecuadamente el tratamiento supervisado. Los niveles superiores, por su parte, tendrn que agregar la informacin que les envan los niveles locales
sobre los casos y reorganizarlas segn las variables de ocupacin laboral, y tendrn que producir la informacin sobre las poblaciones en diferentes grupos laborales. Las conclusiones
que obtenga el nivel superior de este anlisis, por ejemplo, que la tuberculosis est aumentando en los trabajadores de la construccin, servirn a este nivel superior para reevaluar estrategias de prevencin, asignacin de recursos, etc., y servirn a los niveles locales para orientarse
mejor en cuanto a bsqueda y captacin de nuevos casos entre las subpoblaciones consideradas de mayor riesgo.
LA VIGILANCIA COMO CONSTRUCCIN COLECTIVA Y COMO ARTE

Complejidad y sencillez de la vigilancia
La vigilancia epidemiolgica en la Salud Pblica involucra procesos de relativa complejidad conceptual, aunque operativamente sencillos. La efectividad de los sistemas depende
mucho de la capacidad de combinar estas dos caractersticas. La complejidad conceptual
33
deviene de la complejidad de procesos involucrados en la determinacin y condicionamiento

del comportamiento epidemiolgico de los problemas prioritarios de Salud Pblica. Slo una
adecuada conceptualizacin hace posible definir las dimensiones y variables de observacin
que han de ser monitorizadas, y conocer al mismo tiempo la forma de articular informacin de
diferente ndole, fuentes, frecuencia y unidades de observacin, para obtener del conjunto
una apreciacin fiable del comportamiento de los problemas bajo vigilancia.
Al mismo tiempo, la vigilancia es un proceso complejo porque involucra conocimientos,
mtodos y tcnicas de diferentes disciplinas: ciencias sociales, epidemiologa, microbiologa,
ciencias ambientales y muchas otras, y por su compleja articulacin con los procesos de decisin a diferentes niveles del sistema de la Salud Pblica.
No obstante, la experiencia acumulada ha desarrollado estrategias que permiten, en la
prctica, operar con mecanismos relativamente sencillos y repetitivos, y adecuarlos a las posibilidades y necesidades de niveles de decisin con variados medios y recursos tcnicos. Pero
tras esta sencillez operativa est la difcil y compleja labor de interpretar las informaciones y
asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisin. Una de las soluciones a
este dilema han sido las llamadas salas de situacin.
Las salas de situacin en la vigilancia epidemiolgica

El concepto ha sido desarrollado inicialmente para uso militar. Una sala de situacin es un
espacio (real o virtual) de encuentro de tomadores de decisiones y de especialistas en vigilar
los problemas bajo estudio. En este espacio se hace presente toda la informacin analizada e
interpretada, en forma que pueda ser fcilmente comprendida y utilizada por los tomadores
de decisiones. El propsito bsico es tomar decisiones informadas a todos los niveles. Una
sala de situacin no es, por lo tanto, slo el mbito donde el sistema de vigilancia recopila,
valida, procesa y analiza informaciones, es un espacio privilegiado donde se construye y se
enriquecen las interpretaciones con la apreciacin de otras perspectivas y en el cual se cumple
la funcin de sustentar los procesos de decisin.
Las salas de situacin han demostrado tambin ser de gran utilidad en condiciones de desastres naturales o provocados por el ser humano. Ejemplos de esto fueron la aplicacin de esta
tcnica en Per durante la epidemia de clera en los aos noventa y en el caso de los catastrficos deslaves ocurridos en las costas centrales de Venezuela en el ao 1999.
Las salas de situacin han sido desarrolladas como ejercicio permanente en Nicaragua,
tanto en el mbito central como en las Regiones de Salud (llamadas SILAIS en este pas) desde
comienzos de los aos ochenta, y se han realizado esfuerzos similares en Guatemala a partir
de finales de los aos noventa. Esta larga experiencia ha permitido mostrar su utilidad y tambin sus limitaciones. Su principal ventaja es la de fortalecer la cultura de anlisis e interpretacin de informaciones para la toma de decisiones sustentadas y en tiempo til. Su principal
limitacin parecera ser la tendencia a la burocratizacin y, en consecuencia, a la sustitucin
de los esfuerzos creativos por procedimientos rutinarios y rituales, con lo cual se pierde progresivamente su valor y atractivo para los tomadores de decisiones.
La vigilancia como construccin colectiva y como proceso creativo

La vigilancia epidemiolgica es un proceso de construccin colectiva que involucra los
conocimientos, mtodos y tcnicas de muchas disciplinas. Un buen sistema de vigilancia resul-
34
ta esencial para una buena prctica de la Salud Pblica. Los dos principales propsitos de la
vigilancia, la deteccin oportuna de situaciones de riesgo para la salud de las poblaciones y
la monitorizacin de los cambios en el comportamiento de los problemas colectivos de salud,
como evaluacin del impacto de las intervenciones, se entrelazan con los fundamentos mismos de la Salud Pblica como funcin del Estado.
En la actualidad se dispone de una larga experiencia y de un amplio arsenal de conocimientos, metodologas y tcnicas para el desarrollo y la gestin de sistemas de vigilancia epidemiolgica adecuados para sustentar una prctica de la Salud Pblica efectiva en las ms
dismiles circunstancias de perfiles de salud y recursos tcnicos y financieros; sin embargo, el
ms importante atributo de todo el sistema de vigilancia depender grandemente de su capacidad cientificotcnica, de su sentido de compromiso con la misin, y de su actitud de acometer
con creatividad y firme voluntad los desafos que cada da le plantean sus funciones y responsabilidades.
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33 SESPAS: Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles.
Santo Domingo (Repblica Dominicana). Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Serie
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34 Organizacin Mundial de la Salud: Normas de Vigilancia Epidemiolgica Recomendadas por la
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22
CAPTULO
Sistemas de Informacin Sanitaria (SIS)

Gustavo Bergonzoli
INTRODUCCIN
Para identificar las caractersticas que debe tener un sistema de informacin sanitaria (SIS)
es conveniente conocer con anterioridad el contexto en el cual operar dicho sistema, ya que
no es igual la estructura y funcin de un sistema dentro de un sector salud, e incluso de un
pas, polticamente centralizado, abarcador y dependiente de recursos humanos super especializados, comparado con otro cuyo marco se ha descentralizado, selectivo y flexible en el sentido de aceptar la diversidad en la formacin, capacidad y competencias de los recursos humanos que lo operarn en diferentes niveles de gestin.
El punto crucial de todo sistema de informacin es convertirse en un instrumento para la
accin, es decir, un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para lograr esto
es necesario tener la informacin disponible a tiempo y en un formato amigable, pero tambin
es indispensable contar, adems, con gerentes que dispongan de las habilidades suficientes
para entender y usar correctamente la informacin presentada.
La calidad ha sido una preocupacin permanente en los servicios de salud en la historia
de la Medicina, en general, y de la atencin de salud, en particular.
Cualquier organizacin comprometida efectivamente con la calidad de los productos de
sus servicios debe abrir espacios de participacin eficaz para todos sus trabajadores en dos
reas indisolubles: las rutinarias y aquellas que representan un desafo para el cambio,
mediante el mejoramiento continuo de sus procesos. Si la principal preocupacin de los
gerentes del sector salud es mejorar la prctica de la salud pblica y, en consecuencia, tener
mejores indicadores del nivel de salud y bienestar, la gestin de resultados y la garanta de
la calidad en los servicios sanitarios debera ser la meta de todos los funcionarios de la organizacin y no slo del gerente. El logro de estas metas pasa por el mejoramiento continuo
de los sistemas de informacin sanitaria como apoyo a la gestin.
37
38
LA GESTIN DE LA CALIDAD Y LOS SIS

La garanta de calidad ha sido definida como ... una actividad formalmente organizada
cuya funcin es obtener informacin respecto al desempeo de los procesos, la interpretacin
de dicha informacin, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones
apropiadas, y, cuando la accin es tomada, verificar sus resultados.1
Como se puede observar, la garanta de calidad es un eje estratgico en el desarrollo de la
prestacin de los servicios de salud y conviene destacar en este punto que, para el proceso
estratgico de la gestin de calidad sea posible, un prerrequisito indispensable es la existencia
de un Sistema de Informacin Sanitaria (SIS), lo cual, a su vez, convierte al SIS en otro proceso estratgico para la gestin de los servicios.
Es paradjico ver que, a pesar de tener la connotacin de estratgico y de saber que la
informacin de calidad tiene un coste, muy pocos pases e instituciones son proclives a invertir en el desarrollo de los SIS. La gestin de la calidad debe ser un proceso facilitador para
desencadenar cambios profundos en la organizacin con el menor trauma posible. La perspectiva fundamental tanto de la calidad total como de la mejora continua de la calidad es promover la calidad como preocupacin central de todos los trabajadores de la institucin.
En otras palabras, la gestin de la calidad propone una serie de pasos sistemticos para
romper el paradigma predominante y considerado ya obsoleto. Recordemos que los paradigmas no son ms que un conjunto de reglas, estndares y relaciones que orientan el pensamiento, la accin y el comportamiento de un campo dado de la ciencia o de la prctica2.
La gestin de la calidad en los servicios sanitarios pasa por el reconocimiento de saber
como manejarse en la complejidad que caracteriza al sector. Por otro lado, creer en la calidad como una panacea para todo es un riesgo muy serio, ya que esta propuesta no tiene la respuesta
para todos los problemas encontrados.
MARCO CONCEPTUAL Y PRINCIPIOS BSICOS DE UN SISTEMA
DE INFORMACIN SANITARIA
El creciente nfasis de cambio de paradigma desde la respuesta a problemas clnicos individuales hacia el manejo de riesgos en el mbito de las poblaciones parece ser, en el futuro
cercano, inevitable para la definicin de la estructura y funcionamiento de los servicios de
salud y, en consecuencia, de los sistemas de informacin sanitarios en la posmodernidad.
Desde la poca de los griegos sabemos que Asclepios era el dios de la salud y ste tena
dos hijas: Panakeia e Hygeia, la primera era la diosa de la curacin, versada en las artes de
recetar medicamentos a los enfermos basndose en plantas; Hygeia, en cambio, era la diosa
encargada de mantener el estado natural de las cosas, es decir, la salud; actualmente rendimos
culto a su presencia utilizando la palabra higiene.
En el mundo actual, globalizado y tecnocrtico, estos dos puntos de vista estn ms
enfrentados que nunca. Independientemente del punto de referencia que tengamos para definir el estado de salud de una persona o comunidad, es evidente que est determinada por
muchos ms factores que los estrictamente referidos a los servicios a los enfermos3.
Es claro que un concepto o definicin de salud que sirva de referencia para la organizacin de los servicios sanitarios tiene una importancia capital en la posterior organizacin y
funcin del SIS, as, si la definicin hace nfasis en los servicios curativos, la captura, procesamientos, anlisis y usuarios sern diferentes comparados con una estructura que obedezca a
una definicin que busque un equilibrio entre los servicios curativos y preventivos de la enfer-
39
medad y los promocionales de la salud. En este ltimo caso, la base de datos capturados, procesados, analizados y divulgados ser muchsimo ms amplia.
Existe una gran variedad de propuestas conceptuales para tener en cuenta en la definicin
del marco de referencia para el diseo del SIS: Lalonde4, Dever5, Evans, Barer y Marmor6, Bergonzoli y Victoria7. Una necesidad imperiosa, a nuestro juicio, es que el marco conceptual
escogido permita superar el tradicional reduccionismo de considerar en el mbito de la salud
como resultado exclusivo de la accin de los servicios de salud institucionalizados. No queremos, con esta posicin, negar la importancia que tienen las intervenciones directas de los servicios en algunos eventos, tales como la reduccin de la muerte prematura, y en su accin
sobre algunas causas de morbilidad evitables, pero siempre en el contexto de que salud es un
enunciado que trasciende los lmites de los servicios institucionales.
Para responder mejor a las necesidades de la poblacin es necesario desarrollar un marco
conceptual coherente y comprehensivo que, a su vez, oriente la informacin sanitaria requerida; esto significa identificar, recolectar nuevos datos para llenar lagunas existentes y, tambin,
poder prescindir de aqullos redundantes o superfluos, permitiendo que el SIS recolecte datos
e informacin sobre todos aquellos factores que la modifican, sea favorable o no8, 9. Se ha
dicho que el SIS actual captura datos y provee informacin relacionada ms con los recursos
utilizados en la asistencia que con los resultados o beneficios alcanzados en el mbito de la
salud y esto representa slo una visin muy limitada, a veces sesgada por la estructura de la
oferta, de toda la situacin10, 11.
Se puede corregir, sin temor alguno, que los determinantes de la estructura y funcin del
SIS son muchsimos y de variada naturaleza, unos dentro del sector salud mismo y otros fuera
de l. As cuando la decisin para el diseo de un SIS est en manos de personas pertenecientes a un grupo de profesionales de una determinada institucin, lase hospital, seguramente el
diseo estar muy orientado, sesgado a satisfacer, prioritariamente los intereses representados
por dichos grupos.
Se requiere de un ente lector que conduzca al diseo u operacin del SIS de manera que
se ajuste a un marco conceptual ms amplio y comprehensivo, ya que el SIS no tiene existencia propia, no es un fin en s mismo, sino que depende de condicionamientos ms globales
dentro y fuera del sector salud, por ejemplo, si el modelo de atencin de salud, y no slo en
enfermedad, tiene como referencia la integridad, la universalidad, la equidad, etc., entonces, el
SIS tendr unas caractersticas que le permitan adecuarse a ese mandato.
Un buen punto de partida para la definicin de las caractersticas de un sistema de informacin sanitaria es contar con polticas pblicas en salud formuladas, con unas prioridades
establecidas y unos compromisos de gestin; pero son estas precondiciones precisamente las
que generan cierto grado de complejidad en su diseo. Esto es as debido a que para la formulacin de la poltica sanitaria, el establecimiento de las prioridades y los compromisos de
gestin, se requiere una gran cantidad de datos, cuya transformacin mediante un procesamiento inteligente produzca informacin y conocimiento suficiente sobre la situacin de salud
en el mbito nacional y subnacional. En el desarrollo de un proceso de formulacin de poltica en salud pblica, como la mencionada, se debe tener cuidado, pues una poltica sanitaria
formulada con base, exclusivamente, en los datos obtenidos en las unidades sanitarias tendera a centrar su atencin en la enfermedad ms que en la salud. Cmo convertir este aparente
crculo vicioso en uno virtuoso?
La respuesta representa un tremendo desafo para los diseadores de sistemas de informacin, en las instituciones de salud en particular, y para el sector salud en general. Si partimos
de que existe una poltica sanitaria formulada, la cual usualmente est en el marco del plan de
gobierno de turno y que debido a la escasez de recursos para atender todas las necesidades
40
de la poblacin, se establecen unas prioridades y unos compromisos de gestin metas de

reduccin o aumento para modificar favorablemente aquellos eventos considerados como
amenazas para la salud pblica, entonces el sistema de informacin sanitario (SIS) deber ser
descentralizado, flexible y selectivo. Se entiende por selectivo, un sistema que capturar, procesar, analizar y difundir datos e informacin pertinente para el seguimiento y evaluacin
de la poltica sanitaria, las prioridades y compromisos en salud y ninguna otra cosa; por flexible se entiende que el sistema es dinmico en el sentido de permitir los ajustes que demanda
el cambiante mundo externo, es decir, que se ajuste a las nuevas demandas que se originen a
partir de los procesos sociales y de desarrollo y, finalmente, por descentralizado se entiende
que el sistema se interesar especialmente por las necesidades de su entorno inmediato, segn
los diferentes niveles de atencin, donde la exigencia de intervenciones coste/efectivas es un
imperioso tico de cara a contribuir al cierre de las brechas para el mejoramiento continuo de
las condiciones de salud y de vida de la poblacin. Esta situacin exige una reorientacin en
el desempeo del SIS, para que est ms orientado hacia los resultados y menos hacia los
insumos de los procesos. La recoleccin de los datos e informacin debera estar orientada
por los resultados alcanzados, en trminos del mejoramiento de las condiciones de salud y
calidad de vida de las personas, familias y comunidades.
Basado en los principios de descentralizacin, flexibilidad y selectividad, el SIS deber
atender las demandas de los procesos que se establezcan, y no, como se ha propuesto siempre, atender a las necesidades del usuario. Esta sutil diferencia hace que las modificaciones a
los sistemas de informacin estn orientadas por los cambios en el entorno y no por los
caprichos del gerente de turno. Este nuevo paradigma en la orientacin del diseo de los SIS
exige que los equipos tcnicos, gerentes, profesionales, tcnicos y auxiliares se sienten a pensar en los procesos que quieren conducir y definan los datos e informacin que hagan posible
su gestin. La consulta amplia y la bsqueda de consenso permitirn el desarrollo del plan
estratgico para la ampliacin de las modificaciones pertinentes al SIS actual. sta es una precondicin que, usualmente, no se tiene en cuenta durante el proceso de diseo o reestructuracin de un SIS.
Sin embargo, conviene anotar que la experiencia seala que al hacer el ejercicio de consulta casi siempre resulta que los gerentes no suelen responder con seguridad sobre sus necesidades de datos, razn por la cual recomendamos, antes de hacer el inventario de necesidades, realizar una definicin sobre los procesos que se quieren gestionar.
Visto as, el SIS no debera ser considerado nunca como un medio en s mismo, sino como
un medio de apoyo a la gestin, pero para que esta visin sea posible es necesario tener claridad sobre qu es lo que se desea gerenciar o conducir para poder apoyar.
El modelo conceptual (Fig 3.1) intenta representar un proceso en donde, a la manera de
una espiral, cada componente modifica a los otros y, a su vez, recibe la influencia de ellos.
Estos componentes o mementos diferentes en la dinmica social, ya sea en el mbito nacional
o subnacional, reflejan la interaccin compleja entre el ambiente externo o contorno, la situacin sanitaria, y el ambiente interno o entorno sectorial o institucional. Conviene agregar que
este proceso dista mucho de ser lineal, es ms bien un proceso social dialctico inmerso en un
contexto histrico que determinar los resultados, pues as como hay sociedades proclives a
producir bienestar tambin existen aquellas propensas a producir lo contrario.
El componente del anlisis de la situacin sanitaria, debera ser un momento establecido
con amplia participacin de los diferentes actores de la sociedad civil, es el momento de la
representacin de las necesidades sociales y de desarrollo en un determinado espacio-poblacin. Visto as, el SIS debe responder no solamente a las necesidades y demandas institucionales o incluso sectoriales, sino a las necesidades de los actores de la sociedad civil en su con-
41
Poltica, prioridades
estrategias y compromisos
Qu debe
hacerse?
Cmo
hacerlo?
Planes y programacin
/normativas
Sistema
de informacin
sanitaria
-SIS-
Qu se est
haciendo?
Situacin
sanitaria
Cmo se est
modificando?
Supervisin, seguimiento
y evaluacin
Figura 3.1.
Modelo conceptual para el diseo del SIS.
junto; de manera que contenga no slo informacin sobre daos a la salud y sus factores de
riesgo, tanto agresores como protectores, sino tambin informacin y datos sobre las condiciones de vida de la poblacin y sobre el estado actual de la garanta de salud como un derecho
humano.
Este nuevo paradigma determina un modelo de SIS diferente al tradicional, en el que, por
ejemplo, adems de la informacin cuantitativa tradicional se refiere dar ingreso a la informacin cualitativa, junto con datos e informacin referida a otros sectores de gobierno y de la
sociedad civil, para que las salidas del SIS permitan el control y evaluacin de la articulacin
entre la salud y el desarrollo social, aspecto an no manejado con mucha capacidad por los
funcionarios de los servicios de salud.
EQUIDAD EN EL SIS
Equidad es un valor sociopoltico que toda persona o comunidad espera le sea brindado
durante determinado episodio que amenace su salud, independientemente de su capacidad de
pago.
En el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema
tratado en los instrumentos de proteccin de los derechos humanos, tales como la Declaracin
Universal de los Derechos Humanos DUDH, la cual establece en su artculo 2, numeral 1:
Toda persona tiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaracin, sin distincin
alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin y en el artculo 25, sostiene: todos tienen derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar
propio y de su familia, incluyendo alimentacin, ropa, vivienda y atencin mdica, adems de
los servicios sociales necesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad,
discapacidad, viudez, vejez u otra escasez de su vida a circunstancias fuera de su control
42
iguales principios filosficos se encuentran consignados en la Declaracin Americana de los

Derechos y Deberes del Hombre.
Algunos autores han defendido la bsqueda de la equidad sugiriendo que los escasos
recursos del sector salud deberan aplicarse en aquellas actividades que sean capaces de generar el mayor rendimiento en salud y bienestar de las poblaciones. Ms concretamente, la equidad propone que los fondos pblicos, en lo que se refiere a salud, deben ser invertidos preferencialmente en aquellos servicios de salud que cumplan los siguientes criterios: que sean
coste/efectivos en generar grandes ganancias en el mbito de la salud en el marco de la escasez de recursos econmicos y que generen beneficios que vayan ms all de los individuos
que utilizan los servicios.
La principal preocupacin del equipo de salud debe ser la identificacin, medicin y
reduccin de las brechas o desigualdades injustas y evitables en salud que creen obstculos
para el desarrollo humano sostenible con equidad.
La primera tarea a realizar, para hacer operacional el concepto de equidad, es la recoleccin de datos que puedan ser transformados en informacin til para caracterizar las desigualdades en el interior del pas. Para ello, es indispensable disponer de un sistema de informacin que permita, mediante procesamientos sencillos, identificar las brechas y estimar su
magnitud. La estratificacin de las poblaciones dentro del pas permitir la identificacin ms
cierta de grupos de mayor exclusin social, econmica, tnica, de gnero, etc., para definir las
intervenciones ms apropiadas, segn la realidad cultural local, que permitan actuar sobre
aquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados, en un plazo razonable para la gente que ms los sufre.
Este nuevo paradigma est produciendo una revolucin permitiendo la comparacin de
algunas ideas conocidas, pero an no entendidas perfectamente, tales como que los servicios
de salud son menos importantes en la situacin de salud, individual y colectiva, comparados
con otros factores externos al sector salud, tales como educacin, ocupacin, ingreso, clase
social, etc. Estos conocimientos estn produciendo una revolucin en el concepto de salud.
Existen muchas y variadas formas de cuantificar las inequidades, el rango de metodologas, tcnicas e indicadores es realmente inagotable, por lo que recomendamos utilizar, eclcticamente, aquellos que sirvan para resolver, en un determinado momento, la necesidad de
medicin, subrayando que todo proceso de medicin exige atencin a la precisin y a la validez de la misma12.
Se han propuesto los llamados indicadores de efecto, tales como la razn de la tasa de
mortalidad (Mortality Ratio) entre pases con alto y bajo producto interior bruto (ajustado por
el poder de compra) o la expectativa de vida entre los pobladores de diversos pases agrupados por el producto interior bruto. Otro es el de riesgo atribuible poblacional (absoluto o relativo). Este procedimiento epidemiolgico ha sido utilizado para estimar la reduccin proporcional de la tasa de morbilidad o mortalidad general que podra ocurrir si todos los pases
tuvieran la misma tasa de un pas de alto nivel socioeconmico. Tambin ha sido utilizado el
porcentaje del riesgo atribuible (PAR%) de la poblacin para calcular la tasa de mortalidad por
infecciones respiratorias agudas en nios menores de 5 aos, teniendo como patrn de referencia la tasa de un pas desarrollado; de esta manera se estima el porcentaje de muertes que
podran ser evitadas, si se tuviera la misma tasa del pas industrializado. De igual manera se
utilizan los anlisis de regresin y las lneas de regresin como el ndice de regresin de
inequidad (slope index of inequality) y el ndice relativo de inequidad (relative index of
inequality). Estos indicadores consideran tanto la situacin socioeconmica de los grupos
como el porcentaje y tamao de la poblacin, siendo los grupos de poblacin agrupados de
acuerdo a las condiciones socioeconmicas. El coeficiente de Gini es otro indicador que,
43
usado para medir las inequidades en el campo econmico, es ahora aplicado al rea de salud.
Mackenbach y Kunst han propuesto un men de 12 indicadores resumen para cuantificar,
monitorizar y evaluar las inequidades.
Todas estas medidas sern tiles para la caracterizacin de las inequidades en tanto se
apliquen cuando estn recomendadas. Es necesario recordar que no existe un indicador perfecto, por lo tanto, es la combinacin de ellos lo que nos ayudar a resolver los problemas de
medicin. Por ello es importante conocer algunas de las fortalezas y debilidades de cada uno
de los indicadores o tcnicas utilizadas en la medicin de inequidades. El uso de mtodos
multivariados para apoyarse en los coeficientes de regresin betas es til siempre y cuando
se tenga en cuenta que en el campo de la salud pblica algunos principios estadsticos no funcionan tal como se han expuesto tradicionalmente, por ejemplo la colinealidad o multicolinealidad, que es un evento indeseable en la investigacin en salud es, por el contrario, muy deseable cuando se trata de intervenir sobre inequidades, pues aqu la lgica funciona de otra
manera, en el sentido de que variables ntimamente correlacionadas permiten intuir que la
intervencin sobre una o algunas de ellas harn que el impacto sea mayor por afectar a otras,
aunque no hayan sido tenidas en cuenta13. Otra caracterstica a considerar cuando se utilicen
estas tcnicas e indicadores es la calidad y cobertura de los datos bases para los clculos; ninguna tcnica estadstica por muy sofisticada que sea podr corregir defectos de calidad y
cobertura de los mismos.
SITUACIN ACTUAL DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN INSTITUCIONALES

Muchos de los sistemas de informacin sanitaria han surgido a partir de necesidades muy
particulares, muchas veces como consecuencia de presiones de agencias internacionales interesadas en una determinada enfermedad sin la articulacin suficiente con el resto del quehacer del sistema de informacin nacional. Tambin es cierto que la necesidad de poner bajo
control un grupo de enfermedades infecto-contagiosas hizo que los sistemas de recoleccin de
datos, y posterior vigilancia epidemiolgica, facilitara el desarrollo de este tipo de sistema de
registro igualmente desvinculado de la globalidad del sistema nacional.
Esta situacin, junto con otras exigencias, ha llevado a que los sistemas nacionales de
informacin sanitaria se puedan, con contadas excepciones, caracterizar as14, 15:
Mltiples sistemas de recoleccin de datos e informacin, pues difcilmente podra
denominrseles sistemas de informacin, ya que no cumplen algunos requisitos bsicos
muy pobremente coordinados entre s.
Buena parte de los datos e informacin recolectada es, la mayora de las veces, irrelevante, pues no contribuye a incrementar el conocimiento de los gerentes para poder
tomar decisiones ms informadas.
El sistema de informacin es ms un proceso de recoleccin y envo de datos, sin procesamiento tipificado en ninguno de los niveles administrativos del sistema y, en consecuencia, los datos tienden a ser almacenados durante cierto tiempo, lo que hace que
pierdan vigencia (oportunidad) rpidamente, cuando no que desaparezcan fsicamente.
Tampoco cuentan con un mdulo que garantice la calidad y cobertura de los datos e
informacin recolectados.
Poco anlisis, interpretacin y contextualizacin de los datos e informacin recolectados;
en consecuencia, su aplicacin a la gestin es muy limitada. Esta situacin tiene mucho
que ver con la pobre capacidad y el escaso desarrollo de competencia de los recursos
44
humanos encargados de procesar estos datos, captulo en el que las instituciones de

salud no son proclives a invertir, a sabiendas de que la informacin de calidad tiene un
coste econmico importante. Por lo tanto no existe una estrategia sistemtica, hacia los
niveles productores de datos, que les permita utilizar la informacin en forma de nuevos
conocimientos para tomar decisiones informadas.
La explosin de la informtica como herramienta til para el proceso de volmenes
importantes de datos de dismil naturaleza, en vez de facilitar el trabajo, en algunos
casos lo ha agravado, pues existe la tendencia a pensar que los problemas conceptuales,
de organizacin y operacionales de los sistemas de informacin se pueden corregir
incorporando ms tecnologa acrticamente, sin un marco conceptual que le d sustento.
COMPONENTES BSICOS PARA EL DISEO DE UN SISTEMA DE INFORMACIN

SANITARIA
Es evidente que las caractersticas y funcionamiento de un SIS dependen, en gran medida,
de las condiciones del contexto en que va a operar; sin embargo, existen algunos principios
fundamentales a tener en cuenta para su desarrollo:
A partir del concepto y modelo de atencin en salud, y no slo de enfermedad, definir
el marco conceptual epidemiolgico que servir de referencia para el desarrollo del
SIS. Esta etapa persigue evitar el desarrollo de sistemas en paralelo o descoordinados
que duplican las actividades e incrementan los costes.
Utilizando como referencia las polticas, prioridades y compromisos de gestin en salud,
definir un marco metodolgico y, a partir de ste, crear una base de datos bsicos o
mnimos que sirva de soporte para el seguimiento y evaluacin de dichas polticas, prioridades y compromisos de gestin. sta debe ser una base de datos que guarde un equilibrio entre lo deseable, lo factible y lo costeable; por ello es necesario ser enrgicos
para contener el deseo de algunas personas de incluir todos los datos. El acceso a la
base de datos debe ser franco a todos y con esto queremos significar a los trabajadores
del sector salud y otros sectores de gobierno, independientemente de la institucin o
nivel de desempeo; a los acadmicos; a los investigadores; a estudiantes; a periodistas;
a la agencia de cooperacin tcnica y financiera, nacionales e internacionales; a organizaciones no gubernamentales, nacionales e internacionales; grupos organizados de la
sociedad civil y al pblico en general. Por supuesto, habr unas medidas de seguridad
para que los datos no puedan ser modificados por los usuarios. Con este principio se
pretende reforzar la democratizacin de la informacin. Esta base de datos ser el elemento central, el corazn, del SIS.
Mediante un proceso participativo caracterizar el proceso de operacin o gestin e identificar las necesidades de datos e informacin en cada uno de los pasos claves (estructura, procesamiento, salidas y resultados) para la conduccin del proceso, en cada uno de
los niveles de administracin de la organizacin y en cada uno de los niveles de prestacin de servicios en la institucin. Esta fase suele ser tediosa por la dificultad manifiesta
de muchos gerentes o directores de programas en identificar los datos claves necesarios
para su propia gestin. Es una etapa que consume mucho tiempo pero que es necesario
realizar, pues permite implementar un proceso de aprendizaje permanente mientras se
ejecutan las tareas y, de paso, desarrollar un sentido de pertenencia a un equipo de trabajo y disminuir la incertidumbre y, con ello, la resistencia al cambio.
45
Una vez identificadas las necesidades de datos para los procesos y no para los usuarios,
se debe proceder a negociar la presentacin y frecuencia con que dichos datos fluirn a
travs del SIS y los compromisos de realimentacin hacia los niveles productores o recolectores de los datos bsicos. En esta etapa es necesario, tambin, definir o reacondicionar los instrumentos de captura de datos y los de reporte de los mismos. Los datos que
pasen de un nivel a otro inmediatamente superior deben ser los mnimos requeridos
para la gestin en el nivel superior; de esta manera se ahorran recursos de todo tipo en
la recoleccin de los datos en los niveles perifricos y no se aplica mucho tiempo a la
recoleccin de datos que despus nadie analizar.
La siguiente etapa es definir estrategias para el procesamiento de los datos, en cada
nivel, para convertirlos en informacin til para la gestin. El grado de complejidad de
estos procesamientos depender de la disponibilidad de recursos humanos con competencias suficientes para realizar los anlisis correspondientes en respectivos niveles de
desempeo, aunque con la explosin de la informtica y la disminucin de los precios
de compra de hardware y software la posibilidad de incrementar la oferta tecnolgica a
todo nivel es, prcticamente, ilimitada. Sin pretender subvalorar la gran contribucin de
los procesos automatizados, esto es, la posibilidad de manejar simultneamente grandes
volmenes de datos, sin errores y en un breve perodo de tiempo; de ah en adelante el
cerebro humano sigue siendo vital para planear, organizar y conducir el sistema. En esta
etapa se debe alcanzar consenso sobre las salidas que el sistema entregar a los gerentes
o conductores de procesos, las cuales deben ser sencillas y amigables para que puedan
ser fcilmente interpretables; se persigue desarrollar la cultura de anlisis y uso de los
datos e informacin en cada uno de los niveles de gestin de la organizacin. Esta cultura tendr, necesariamente, un efecto positivo sobre la calidad del sistema en su conjunto, ya que la experiencia nos ensea que los sistemas de informacin tienden a mejorar
su calidad en la medida en que son utilizados con propiedad.
Implementar un proceso de educacin continua para el desarrollo de competencias en el
recurso humano encargado de velar por el funcionamiento, mantenimiento, monitorizacin, evaluacin y actualizacin de todos los componentes del SIS, incluyendo la revisin
peridica de los costes de operacin. Recordemos que si bien la implantacin de un SIS
facilita la labor de los gerentes, la efectividad y eficiencia de los mismos no mejora, per se,
se precisa de un proceso de actualizacin permanente. Esta etapa pretende evitar la rpida
obsolescencia y mantener altos niveles de calidad en los datos incluidos en el SIS.
Desarrollar un mdulo de divulgacin pblica sobre los resultados de la gestin para
implementar un proceso de rendicin de cuentas (accountability) hacia los extramuros.
El tema tico de la confidencialidad en el manejo de la informacin tambin debe ser
muy tenido en cuenta. Esta etapa pretende estimular la transparencia en el manejo de
los recursos de todo tipo y controlar el despilfarro y la corrupcin.
MTODOS PARA LA CARACTERIZACIN DE UN PROCESO E IDENTIFICACIN

DE SUS ETAPAS CLAVES BENCHMARKETING
Existen muchas otras herramientas cualitativas y cuantitativas, igualmente tiles para caracterizar los procesos.
Una de las herramientas frecuentemente utilizada para definir las etapas claves de un proceso es el ciclo PDCA o ciclo de Schewhart, tambin denominado ciclo de Deming, cuyos
principios reguladores an tienen vigencia:
46
Aislar el proceso de inters del ruido de procesos paralelos.

Intentar comprender el proceso con detenimiento.
Identificar sus fortalezas y debilidades.
Proponer cmo corregir las debilidades.
Aplicar las propuestas de correccin de las debilidades.
Evaluar los resultados de dicha aplicacin.
Implementar el nuevo proceso renovado.
La aplicacin de la gestin de calidad requiere tener estndares de excelencia o benchmarketing. El benchmarketing es una prctica que significa la bsqueda metdica, consistente
y continua de los mejores procesos observables con relacin a los distintos aspectos de un
proceso productivo o a la calidad de sus resultados.
Como regla, la prctica del benchmarketing comprende el desarrollo de bases de datos
para el soporte del esfuerzo de optimizacin de procesos y sus consecuentes productos. Exige
el diseo de protocolos para las actividades del SIS desde la captura de los datos hasta la
divulgacin de la informacin, pasando por el procesamiento, anlisis, interpretacin y contextualizacin.
El benchmarketing puede ser considerado ms adecuado para orientar la mejora continua de procesos en la fase de agotamiento o cuando las modificaciones rutinarias introducidas para mejorarlo ya no se muestran efectivas. Igualmente brinda la oportunidad de
administrar el cambio planeado; el trmino cambio, que siempre representa un desafo a la
cultura institucional, se aplica solamente en aquellos casos donde stas han sido satisfechas:
Se ha hecho todo el esfuerzo para incluir a los miembros clave en el proceso de cambio.
Existe una justificacin racional para el cambio.
El proceso de cambio ha sido bien diseado y planeado previa su implementacin.
Se ha realizado un anlisis coste/beneficio que sirve de soporte para el cambio propuesto.
El cambio va a responder o exceder las perspectivas de adaptacin a las exigencias
internas o externas.
Las partes impactadas por el cambio tuvieron oportunidad de expresar sus opiniones al
respecto.
El contexto de organizacin adecuado para que el SIS tenga el mayor nmero de garantas
para su desempeo exitoso se puede resumir as:
Funcionamiento en red.
Orientado hacia resultados.
Fiel a la misin, visin y valores de la organizacin.
Trabajo en equipo.
Apoderamiento de los responsables de su funcionamiento.
En el modelo de gestin de calidad, el benchmarketing, cada equipo elige los procesos
que pretende cambiar y se lanza a la tarea de mejorarlos, con la intencin de lograr resultados
con el uso mnimo de resultados, es decir, con eficiencia; esto hace indispensable un marco
estratgico en la organizacin16.
47
LOS INDICADORES
Es conveniente tener claro en la mente que la inclusin de un dato en el sistema representa un tremendo coste en trminos de horas/trabajo, dinero, esfuerzo, energa, etc., por lo que,
adems de estar orientada por la poltica y prioridades en salud, la frecuencia de uso debe ser
otro de los criterios a tener en cuenta en el momento de decidir su inclusin o no. Si un dato
va a ser utilizado muy espordicamente ser mejor que su recoleccin se haga mediante un
proceso puntual una encuesta, y en la medida en que la frecuencia de uso justifique su
recoleccin rutinaria, a travs del sistema, en ese momento se incluir y no antes.
En ltima instancia el mejor indicador sobre la calidad del SIS es tener la evidencia de que
las salidas del sistema han, efectivamente, contribuido a incrementar las decisiones tomadas
en forma informada y que el primer impacto de esas decisiones sobre la salud de la poblacin
ha sido positivo. Por ello es necesario no perder de vista que el marco conceptual, las polticas y prioridades en salud, los compromisos de gestin, el marco metodolgico e instrumental, representan la visin de un grupo de personas en un contexto y momento determinado, el
cual no perdurar para siempre; lo que exige una revisin permanente del sistema per se.
Por otro lado, la velocidad con que un sistema responda y se adecue a las exigencias
externas es una buena seal sobre su flexibilidad.
Una mencin especial merece la tarea, omnipresente, relacionada con la identificacin de
los indicadores, la cual aunque necesaria casi siempre se convierte en una tarea tediosa llena
de conflictos y muchas veces con pocos resultados positivos, entre otras razones debido a que
suele ser, para los planificadores tradicionales, una de las primeras tareas a realizar aun antes
de tener un marco conceptual y metodolgico previamente definido17, 18, 19, 20.
Esto conlleva a una prdida importante de tiempo, energa y oportunidades de rpido
acuerdo sobre los instrumentos; recordemos que los indicadores son eso, instrumentos, y
por tanto, pertenecen a la tercera etapa de la planificacin, es decir, al marco instrumental.
La lgica del proceso de diseo del SIS debe partir de un exhaustivo conocimiento y comprensin del contexto social e institucional en el cual operar y, por supuesto, de una clara
y previa definicin del marco conceptual y metodolgico. Estos parmetros marcarn el
mbito en el cual ser posible su desarrollo, desempeo y un mnimo de garantas para su
funcionamiento exitoso, en el marco de la misin institucional. La seleccin de indicadores
sin un contexto definido, es decir, sin tener un marco conceptual y metodolgico previo, es
un salto al vaco; sin perder de vista que algunos indicadores tradicional o comnmente utilizados no tienen la validez que dicen tener, por lo que su uso, muchas veces, no est tcnicamente indicado21, 22.
Es indiscutible que la calidad de los datos bsicos debe ser una preocupacin constante
en los productores o recolectores de los libros; sin embargo, si por un momento pudiramos
contar con datos de buena calidad esta situacin no resolvera todo, pues muchas veces los
datos obtenidos a travs de los servicios ofrecidos, red institucional, no reflejan otra cosa que
la estructura de la demanda atendida de acuerdo con el perfil de los servicios ofrecidos. Por
ello, es muy arriesgado pretender planear servicios de atencin de salud a partir, exclusivamente, de la informacin recolectada por las unidades de servicios de la institucin. Este
punto representa un problema de cobertura de los servicios an no resuelto en muchos pases
del tercer mundo23, 24.
La calidad de los datos, la cobertura poblacional, su oportunidad, las fuentes de los mismos
y la forma como se recolecten, tendrn un marcado efecto sobre la utilidad de la informacin
presentada para tomar decisiones, y no existe ningn medio de procesamiento que pueda
corregir, a posteriori, cualquier fallo presente en alguna de esas etapas del proceso25, 26, 27, 28, 29.
48
Por supuesto, tampoco se quiere decir que si no se cuenta con datos que hayan resuelto
completamente todas esas deficiencias no se podr hacer nada por mejorar las condiciones de
salud de la poblacin; no es ese el mensaje, pues lo perfecto es enemigo de lo bueno, pero
deberamos hacer el mximo esfuerzo por alcanzar lo bueno.
Por otro lado est la motivacin y capacidad de los funcionarios responsables, en los niveles locales o perifricos, de la recoleccin de los datos bsicos, los cuales no siempre son
conscientes de los efectos de la mala calidad de los mismos, de la parcial cobertura en trminos poblacionales y de su oportunidad.
La base de datos bsicos que se construya debe tener en cuenta estos criterios y tender a
contener los datos que sirvan para construir el nmero mnimo de indicadores que permitan
monitorizar y evaluar el comportamiento del fenmeno o eventos de inters, e identificar la
contribucin que las intervenciones aplicadas por la institucin, programa o sector logra la
modificacin positiva en dicho evento. La identificacin y cuantificacin de la contribucin no
es, en absoluto, una tarea fcil y a menudo est llena de sesgos, pues los gerentes y el equipo
tcnico encargado de planear y ejecutar la intervencin suelen ser los mismos encargados de
su seguimiento y evaluacin del impacto, por lo que el sesgo del conductor o responsable es
un fantasma permanente.
SISTEMA DE INFORMACIN GEOGRFICO Y REPRESENTACIN ESPACIAL SIG

La representacin espacial o georeferenciada no es un procedimiento nuevo, ya que la
mayora de los datos recolectados rutinariamente por los servicios de salud tiene una base
relacionada con un espacio-poblacin, generalmente asignado al mbito de accin de una institucin de salud30, 31, 32.
El uso moderno de la representacin espacial de los eventos en salud, inicialmente denominados geografa mdica, empez en Europa a mediados del siglo XVIII. La epidemia de fiebre amarilla a finales del siglo XVIII y la de clera a principios del siglo XIX fueron las dos primeras enfermedades mapeadas, es decir, representadas en forma espacial, y curiosamente
este trabajo fue hecho por mdicos, los primeros epidemilogos, y no por gegrafos como
pudiera pensarse33. Uno de estos trabajos hizo a su autor mundialmente conocido, nos referimos a John Snow y su estudio de la epidemia de clera en Londres en 1854.
Es conocido, desde hace ms 25 siglos, que la enfermedad y la muerte, aunque patrones
similares han sido referidos para los nacimientos, estn muy ligadas a algunas caractersticas
del lugar en donde residen las personas y a sus cambios climticos o estacionales34.
Las contribuciones ms destacadas sobre la estacionalidad de las muertes se deben a la
investigadora japonesa Masako Sakamoto-Momiyamahan, quien despus de estudiar la ocurrencia de las muertes durante ms de 25 aos en varios pases, demostr un comportamiento
bimodal con picos en verano y en invierno. En algunos pases, es el caso de Estados Unidos,
ella pudo demostrar una tendencia a la disminucin del pico de invierno, debido al acceso a
la calefaccin de la mayora de la poblacin35.
Puede decirse que casi todos los gerentes en salud, los epidemilogos, personal tcnico y
auxiliar, han usado y utilizan los mapas como una herramienta de apoyo para la representacin de su trabajo. Un mapa temtico no es otra cosa que la representacin de los valores de
un evento o variable, tal como la mortalidad materna, infantil, los casos de una enfermedad
como malaria, tuberculosis, SIDA o la representacin de grupos humanos excluidos socialmente y la distancia a la red de servicios de salud o de educacin. Estos mapas han sido tradicionalmente hechos a mano, pero ahora, con la aparicin de software, a veces de distribucin
49
gratuita, se ha logrado masificar el uso de esta herramienta con una gran economa de tiempo
y gran precisin geogrfica.
Se entiende, entonces, por sistema de informacin geogrfica con conjunto de herramientas que permiten la entrada, almacenamiento, procesamiento, anlisis y presentacin de datos
georreferenciados, es decir, ligados a un sistema de coordenadas. La representacin espacial
no requiere de informacin sobre coordenadas. La informacin bsica para el SIG se refiere a
los datos georreferenciados o geogrficos, basados en las coordenadas y el evento de salud
que se requiera representar. Estos datos deben estar contenidos en la base de datos bsicos
para la gestin ya mencionada, la cual a su vez es alimentada teniendo como referencia el
marco conceptual definido, a partir de diversas fuentes tales como censos nacionales de
poblacin y vivienda, encuestas de salud o de otro tipo y datos de otras fuentes oficiales o no.
Como hemos mencionado, el coste de la inversin inicial para el montaje de estas herramientas y su mantenimiento han venido bajando sustancialmente en estos ltimos aos,
hacindose accesible a casi todos los pases del mundo.
Las principales aplicaciones, casi de rutina en los servicios de salud, se pueden agrupar as:
Representar el nivel de salud de la poblacin.
Planificar la distribucin de la inversin en la infraestructura sanitaria.
Establecer programas de prevencin y control de enfermedades prioritarias.
Representar el nivel de cobertura poblacional de los servicios de salud.
Desplegar los indicadores de impacto en salud.
Articular intersectorializar la informacin de diversos sistemas y sectores.
En resumen, podemos decir que el SIG es una herramienta atractiva para muchos funcionarios, profesionales o no, a los que facilita su trabajo. Los mapas son tiles para revelar
inequidades en salud, al menos aquellas que puedan ser representadas geogrficamente; los
mapas temticos pueden ser actualizados fcilmente, sus costes son relativamente bajos y, por
tanto, soportables por la mayora de las instituciones del sector salud.
Sin embargo, existen algunos puntos que merecen atencin y solucin, por ejemplo: el
uso de mapas no debe ser privativo de un grupo especialista, la implementacin de mtodos y
procedimientos para facilitar el proceso de tomar decisiones, y el desarrollo en mtodos innovadores para el anlisis de series de tiempo36.
ANEXO: PROCESAMIENTO INTENCIONADO

El SIS ser exitoso en el cumplimiento de su misin en la medida en que provea de informacin oportuna, veraz y rentable para la gestin a los tomadores de decisiones. Esto incluye
la posibilidad de anticipar las complicaciones que amenacen la salud pblica y predecir su
comportamiento en el futuro. Recordemos que los gerentes estn obligados a demostrar la eficacia y eficiencia de sus programas, pues sta no se puede presumir. Uno de los objetivos de
las salidas del SIS debe ser suministrar evidencias cuantificables sobre las inequidades en
salud, de manera que las intervenciones sean fcilmente monitorizables y evaluables y el
impacto, si lo hay, demostrable. Una de las formas de realizar este trabajo es mediante la
estratificacin de los espacios-poblacin segn un criterio que permita construir los estratos o
territorios sociales, y sobre stos examinar los eventos prioritarios en salud. En el ejemplo que
mostraremos a continuacin se trata de la mortalidad materna, pero el procedimiento es igual
para cualquier otro evento de inters para la salud pblica.
50
En este caso el criterio para estratificar provino del sector econmico; se trata del PIB/per
cpita para cada uno de los estados de Venezuela. Es obvio que la estratificacin variar
dependiendo del criterio que se seleccione, y la desagregacin geogrfica o espacial, en esta
metodologa, no tiene lmite, es decir, se pueden utilizar todas estas tcnicas independientemente del nivel geopoltico que se defina (estado, provincia, departamento, municipio, cantn, parroquia, vereda, etc.); el lmite estar marcado por la disponibilidad de los datos. Las
salidas recomendadas son:
Diagrama de cajas para caracterizar las inequidades.
Prueba de ANOVA para evaluar la magnitud de la diferencia entre los estratos.
Examen de la existencia o no de una tendencia y de qu tipo (lineal, cuadrtica, cbica, etc.).
Anlisis de tramos de la tendencia histrica o serie de tiempo y comportamiento futuro.
Anlisis relacional mediante la grfica de barras para observar diferencias intra-pas.
Mapas temticos segn estratos.
Evaluacin de la concentracin de la distribucin del evento de inters (ndice de Gini y
Curva de Lorenz).
Diagrama de cajas para la caracterizacin de las inequidades, estimacin

de su magnitud y prueba de tendencia
En la figura 3.2 el estrato nmero 1 est conformado por los estados de menor PIB/per
cpita, y en la medida en que nos movemos hacia el estrato nmero 5, all estarn los estados
con el mayor PIB/per cpita.
Se observa lo que parece ser un gradiente o tendencia a la disminucin de la mortalidad
materna en la medida en que nos acercamos a los estratos con mayor produccin de riqueza,
como es lo esperado. Este diagrama de cajas muestra unas diferencias, desigualdades, en los
Venezuela, 2001.
Tasas por 1 0 00,000 nvr
200
100
0
N=
4
1
6
2
11
5
3
6
4
Estratos segn PIB/per cpita
Figura 3.2. Desigualdades en Mortalidad Materna.
2
5
51
niveles de mortalidad materna que son injustos, innecesarios y evitables; sta es, exactamente,
la definicin propuesta para las inequidades.
Al aplicar el anlisis de varianza (ANOVA) para examinar la diferencia entre los estratos se
obtiene el siguiente resultado (Tabla 3.1). El nivel de significancia estadstica, o nivel alfa,
seleccionado es de 0.10.
Tabla 3.1. Desigualdades en mortalidad materna.

Estratos
Media
Desv. estndar
F
FTL
II
III
IV
112.1
65.8
48.5
59.4
53.9
54.8
34.4
20.2
15.0
22.9
4.18 gl = 2.56
1.18 gl = 4.39
p = 0.07
p = 0.05
Estos resultados estadsticos ensean una evidencia de que la diferencia entre los estratos
es real, el azar es una explicacin poco probable, y que existe un gradiente o tendencia a disminuir el nivel de mortalidad materna en la medida en que nos acercamos a los estratos mejores, es decir, con mayor PIB/per cpita.
Al aplicar uno de los mtodos para mltiples comparaciones, Bonferroni en este caso,
observamos que existe una diferencia entre los estratos 1 y 3.
Series cronolgicas y anlisis de tramos por dcadas

El anlisis de las series histricas y su examen mediante el estudio de tramos de las mismas es una tcnica que nos permite estimar la velocidad de descenso o aumento del evento
de inters en distintos momentos de la serie histrica. Usualmente, cuando se toma en cuenta
toda la serie hay diferencias, hacia el interior de la serie, que quedan enmascaradas. Esta informacin es de utilidad para conocer el impacto de las intervenciones, si lo hay, en diferentes
momentos del desarrollo.
En la Figura 3.3 tenemos la tendencia de la mortalidad materna entre 1940 y 1999.
Como puede verse hay una fuerte tendencia al descenso, cuando se toma la grfica en su
conjunto; sin embargo, se puede apreciar que en las dos ltimas dcadas parece que dicha
tendencia hubiese desaparecido o, al menos, desacelerado.
En la ecuacin de regresin, para el perodo, se aprecia que por cada ao que pasa, el
descenso en la mortalidad materna es de 2.602. Este coeficiente de regresin es estadsticamente significativo, t = 17.0 p = 0.05. (Nivel alfa = 0. 10.)
Cuando efectuamos el anlisis por tramos de la serie, en este caso por dcadas, observamos importantes variaciones en el coeficiente de regresin (Tabla 3.2).
Obsrvese que desde la dcada 1950-59 la velocidad de descenso de la mortalidad materna ha venido descendiendo, hasta llegar a la dcada de 1980-89, en la cual la velocidad no
solamente dej de descender sino que aument, y lo hizo en forma estadsticamente significa-
52
Mortalidad materna. Venezuela, 1940-2000
Tasas por 100.000 nvr
250
200
Y = 186.1 - 2.602(t)
150
100
50
0
40 2
9
1
4 6 8 50 2
19
4 6 8 60 2
19
4 6 8 70 2
19
Aos
4 6 8 80 2
19
4 6 8 90 2
19
4 6 8 00
20
Figura 3.3. Mortalidad materna en Venezuela, 1940-1999.
Tabla 3.2. Anlisis por tramos dcadas de la tendencia de la mortalidad infa/materna.

Dcada TMI promedio Coef. Beta T Student b Probabilidad Juicio valor % Cambio
1940-49
1950-59
1960-69
1970-79
1980-89
1990-99
179.7
187.4
111.1
94.4
52.3
58.9
+ 1.17
7.77
1.95
3.24
+ 0.84
+ 0.29
0.62
6.51
2.02
3.44
2.29
0.48
0.55
0
0.08
0.01
0.05
0.64
NS
Sig
Sig
Sig
Sig
NS
Basal
4.3
40.7
15
44.6
12.6
tiva. En la ltima dcada, 1990-99, el comportamiento de este evento ha sido errtico, pues a
pesar de que la velocidad se desaceler, fue un comportamiento totalmente aleatorio, ya que
no hubo significancia estadstica.
Esta diferencia, al interior de la serie, hace que sea muy difcil utilizar toda la serie histrica para evaluar o estimar el nivel del evento en un futuro inmediato y esto se debe, principalmente, a que la ecuacin de la lnea recta funciona mejor con series no estacionarias, es decir,
en aquellas series que muestran una tendencia simple. En esos casos, cuando se quiera predecir el evento es mejor utilizar la tcnica ARIMA, que no explicaremos en este momento pues
rebasa el objetivo de este captulo.
Anlisis relacional para el examen de diferencias internas

Esta tcnica, muy sencilla, es muy til para evaluar simultneamente dos variables. La
riqueza de informacin, dada la sencillez de la tcnica, es impresionante, como puede observarse en la Figura 3.4.
Se puede apreciar que no existe correlacin entre el nivel de mortalidad y la asignacin
del gasto per cpita en salud (r = 0.02 p = 0.93). De manera que si la mortalidad materna es
53
160
140
Valores
120
Coef de Pearson = 0,02 p = 0,93
100
80
60
40
Gasto per cpita

en dlares (Bls. 720)
Tasa mort. materna
20
0
ico
n
i
Gu egu
t
zo
An
ra
La
ira
ch
T y
cu
ra
Ya
a
id
r
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lv
Bo a
nd
ira
M
as
on ro
az
cu
Am ma
A
lta
De
es
jed
Co
ESTADOS
Figura 3.4.
Relacin entre nivel de mortalidad materna y presupuesto en salud. Venezuela, 1998.
una prioridad poltica al estar incluida en el Plan Nacional de Salud, no existe an correspondencia con la asignacin de los recursos econmico-financieros.
Conviene destacar que en muchos pases en desarrollo se presenta una situacin a veces
difcil de resolver, y es que la decisin tcnica de definir un evento como prioritario no se
corresponde despus con la asignacin de los recursos, debido a la normativa de la Ley
Nacional de Presupuesto, en la cual se determina que dicha asignacin debe hacerse basada
en el criterio de tamao de la poblacin y no segn el nivel de riesgo de la poblacin, en este
caso el riesgo de morir por causas maternas.
Este tipo de grfica tambin es importante para revisar las diferencias, desigualdades, al
interior del pas en el mbito de un evento considerado casi totalmente evitable, lo cual lo
convierte en una inequidad.
Mapas temticos (Informacin georreferenciada o espacialmente

representada)
Este tipo de representacin de informacin es muy til para revisar, rpidamente, la distribucin espacial de un evento. Aunque la tcnica es esttica, la incorporacin de la variable
tiempo en los sistemas geogrficos no ha sido totalmente resuelta an, su utilizacin para
representar eventos de inters para la salud pblica en trminos de territorios o estratos sociales es importantsima, pues refleja el conjunto de espacios-poblacin que, construidos con un
determinado criterio, comparten niveles de riesgos, daos o deficiencias.
La Figura 3.5 contiene la representacin espacial de los diferentes territorios o estratos
sociales para la mortalidad materna en el pas, en 1998.
Ntese que los estados que pertenecen a un estrato no necesariamente tienen que ser
vecinos, pues el criterio para crear los estratos, en nuestro caso, es econmico el PIB/per
cpita y a partir de ah sobre esos estratos se examina la distribucin del evento de inters,
en este caso la mortalidad materna.
54
Estratos Mort. Matern.

35,0 a 45,0
45,1 a 54,0
54,1 a 56,0
56,1 a 69,0
Figura 3.5. Territorios sociales, segn mortalidad materna.
Distribucin concentracin de la variable de inters

(ndice de Gini y Curva de Lorenz)
La informacin sobre este indicador economtrico ha sido publicada profusamente (ver la
ref. 12). Sin embargo, conviene agregar que esta tcnica es muy informativa con relacin a la
desigual distribucin de un evento de inters para la salud pblica segn un criterio utilizado
para construir los estratos (Fig. 3.6).
Esta grfica ensea la distribucin de los mdicos generales, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social MSDS, donde, aproximadamente el 3 % de los mdicos estn trabajando en
los estados ms pobres, estrato I, y alrededor del 55 % en los estados del estrato ms rico,
estrato V. Por supuesto que esta situacin distribucin no puede ser evaluada sin tener en
cuenta otras variables determinantes.
En resumen, lo que queremos proponer es una serie de salidas para que los gerentes puedan tener una visin de conjunto de la situacin a la que se estn enfrentando y puedan identificar diversas alternativas de solucin. No es posible contar con una sola salida que nos d
informacin sobre el conjunto, pero tampoco podemos pretender utilizar un nmero ilimitado
de salidas, pues su uso en la gestin ser muy complicado en la medida en que el responsable
de tomar decisiones tenga que utilizar muchas salidas difciles de interpretar y de poner juntas
con cierta lgica.
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55
100
90
% mdicos acumulado
80
Gini = 0.29
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 3.6.
ndice de concentracin Gini para mdicos. Venezuela, 1997.
II
III
Estratos segn PIB/per cpita
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CAPTULO
Evaluacin de los sistemas de vigilancia

Luis Gerardo Castellanos
INTRODUCCIN
Hoy en da, la vigilancia epidemiolgica es uno de los instrumentos ms conocidos y
aplicados en la salud pblica de los pases, y el mecanismo ms regularizado y prctico que
se usa para conocer y registrar sistemticamente el comportamiento de las enfermedades y
problemas de salud en un rea geogrfica determinada. Se reconoce que un sistema de vigilancia epidemiolgica es til cuando aporta informacin que facilita la identificacin, la prevencin y el control del problema de salud que se vigila, sea ste uno o ms. Prcticamente
todos los pases con un nivel mnimo de organizacin en salud cuentan con un sistema
(nacional) de vigilancia y con una lista de enfermedades o problemas prioritarios que deben
ser notificados peridica y obligatoriamente. Sin embargo, de un pas a otro e incluso dentro
de cada pas, varan tanto el esfuerzo como la capacidad para realizar un seguimiento y una
evaluacin adecuados de la calidad y cantidad de informacin recolectada, el uso que se
hace de la misma, la difusin interna y externa de la informacin disponible y su influencia
en el proceso de tomar decisiones realizado por las autoridades responsables de la salud,
decisiones que necesariamente implican la asignacin de recursos financieros.
En este captulo se describen y analizan los aspectos ms relevantes para el diseo, implementacin y evaluacin de un sistema de vigilancia en salud pblica. Tambin se analizan las
reas crticas que, en la prctica, dificultan la operatividad y funcionamiento regular (adecuado) de estos sistemas. El captulo ofrece en su texto algunas sugerencias prcticas sobre cmo
abordar dichos problemas y superarlos, para disponer de sistemas funcionales y simples, tiles
y sostenibles.
57
58
DEFINICIONES EN VIGILANCIA
Se reconoce el principio de que todo sistema de vigilancia epidemiolgica debe tener
objetivos claros, tal y como lo indican S. Teutsch y E. Churchill1, pero el desarrollo de definiciones operativas de las enfermedades y problemas de salud que se desea vigilar es, sin duda
alguna, el primer paso en el proceso de construccin de un sistema que posteriormente pueda
ser evaluado y mejorado de forma continua. Es fundamental que en el momento de vigilar,
todos los involucrados en el sistema tengan una misma idea de lo que se vigila, para lo cual es
recomendable la utilizacin de definiciones operacionales que permitan disponer de informacin estandarizada y comparable (para su uso en el mbito nacional e internacional). En la
realidad sucede que, aparentemente, el uso de definiciones est ampliamente difundido en los
pases, sin embargo, la observacin del funcionamiento de estos sistemas demuestra que existen muy pocos mecanismos de control sobre la verdadera utilizacin de las definiciones en el
momento de registrar los eventos objeto de la vigilancia. Es decir que, aunque los pases disponen de normas y manuales operativos, las personas responsables de llevarlos a la prctica
muchas veces no los usan por diversas razones, entre ellas: falta de comprensin de la importancia de utilizarlos, falta de motivacin para realizar su trabajo (empleados sobrecargados de
trabajo y con malos salarios y condiciones laborales), falta de conocimiento o desactualizacin
sobre el uso y manejo de definiciones y sus componentes, etc. En ocasiones el personal utiliza
las definiciones de forma irregular y no existen mecanismos establecidos para dar seguimiento
a este proceso, dando como resultado el registro de datos que no necesariamente reflejan el
comportamiento epidemiolgico de las enfermedades.
La situacin descrita anteriormente puede complicarse an ms cuando, en un mismo
lugar, se utilizan varias definiciones de caso para una misma enfermedad (definicin de caso
sospechoso, caso probable, caso confirmado, etc.), situacin que muchas veces confunde al
personal del campo y dificulta la aplicacin y utilizacin de las normas existentes.
Por lo anterior, es conveniente analizar estos tres conceptos (confirmado, probable o intermedio y sospechoso) que, a pesar de su amplia difusin y conocimiento, siguen siendo motivo de discusin y confusin:
Primero, es fundamental considerar que un caso confirmado es aquel que cumple con los
criterios (generalmente clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio) establecidos en la definicin
operacional para ser considerado como tal. Un sospechoso no es un caso, sino una persona
con caractersticas que, por su semejanza o proximidad a la definicin operativa (posee algunos
de los criterios establecidos en la definicin operacional), hacen sospechar al personal de salud
(o a los responsables de la vigilancia) la posibilidad de que ese sospechoso sea un caso y, por
eso, deba ser mejor estudiado y documentado para confirmar esta posibilidad (de nuevo,
siguiendo los criterios de la definicin operacional). Finalmente, un probable tampoco es un
caso, sino una persona (inicialmente un sospechoso) que ya est en proceso de ser mejor documentado y que paulatinamente acumula ms evidencia (clnica, epidemiolgica o de laboratorio)
que lo aproxima a ser clasificado como caso. En otras palabras, un caso ser aquel que, no
siendo confirmado inmediatamente, deba pasar por los pasos intermedios o filtros que le permitan cumplir con los criterios establecidos en la definicin. Por esta razn es muy importante
analizar las caractersticas de la definicin del caso que se desea analizar antes de adaptarla, considerando en este anlisis las condiciones operacionales del pas o institucin que ejecutar la
vigilancia, el nivel de entrenamiento de su personal, equipos e infraestructura disponible, laboratorios, etc., y no solamente los aspectos tcnicos de los criterios a incluir en la definicin.
Tambin se observa en la prctica que muchos trabajadores de la salud pblica no tienen clara la diferencia entre las definiciones de caso utilizadas para vigilancia con fines de
59
salud pblica y epidemiologa y las utilizadas en medicina clnica para el manejo de individuos enfermos, creando confusin y hasta polmica que limitan la credibilidad del trabajo
realizado en el sistema de vigilancia. Es importante mencionar que, a pesar de la necesidad
de apoyarse en el laboratorio, existe una gran discusin sobre la aplicabilidad y uso rutinario de las pruebas para fines de vigilancia rutinaria, reconociendo la limitada capacidad de
la red de laboratorios de salud pblica en muchos pases, lo cual prolonga significativamente el tiempo necesario entre la toma de la muestra y la disponibilidad del informe con los
resultados. Lo anterior es, principalmente, el producto de limitaciones de presupuesto y
equipo, falta de personal entrenado y actualizado, o bien falta de sistemas de control de
calidad, internos y externos, establecidos, que garanticen la credibilidad de los resultados2.
Esto tambin deber ser analizado cuidadosamente en el momento de revisar o actualizar un
sistema de vigilancia.
Por todo lo anterior, es importante que el personal responsable de ejecutar las acciones
de vigilancia, particularmente a escala local, conozca las razones que motivan la necesidad
de hacer vigilancia; esto dar un sentido orientador y de utilidad al esfuerzo realizado, ms
all que la simple indicacin de registrar datos rutinariamente y enviarlos al nivel superior o
central.
CRITERIOS PARA LA INCORPORACIN DE LAS ENFERMEDADES A VIGILAR

La Organizacin Mundial de la Salud OMS3 seala que alguno de los aspectos ms relevantes a ser considerados, al seleccionar las enfermedades o problemas de salud a vigilar, se
obtienen al responder las siguientes preguntas:
1) Tiene la enfermedad repercusiones graves para el pas? (es decir, magnitud, profundidad y extensin del dao expresado en morbilidad, incapacidad o mortalidad).
2) Tiene la enfermedad un potencial epidmico o representa una amenaza para la salud
pblica del pas?
3) La enfermedad a vigilar, es objeto de una meta o programa de control o erradicacin
especfico del pas, de una regin o de mbito internacional? (polio, sarampin, lepra,
filariasis, tuberculosis, malaria, dengue, etc.).
Con estas y otras preguntas similares, elaboradas y respondidas por los ejecutores de la
vigilancia, ser mucho ms fcil implementar un sistema de vigilancia motivado por un sentido
de utilidad del trabajo que se realiza y no como una rutina de trabajo sin objetivos. Tambin
se recomienda analizar cunto sentido tiene para el personal del nivel local aceptar las respuestas de las preguntas planteadas por la OMS, ya que, en muchos casos, las enfermedades o
problemas objeto de vigilancia podran no ser motivo de preocupacin de la poblacin local,
aun reconociendo que existe una visin distinta en el personal que trabaja en el mbito central o intermedio de la del personal que trabaja a escala local. (Por qu vigilar polio si hace
muchos aos que no tenemos casos?, no sera ms importante luchar contra la diarrea que
an mata tantos de nuestros nios en esta comunidad?, por qu gastar recursos en vigilar fiebre amarilla si sa no es una enfermedad existente en nuestro pas?). Una vez identificados
los objetivos (razn de ser del sistema) y establecidas las enfermedades y problemas a vigilar,
la construccin de las definiciones de caso deber realizarse sin dejar de considerar el nivel de
conocimiento y experiencia del personal encargado de operar el sistema, la capacidad diagnstica del pas y sus recursos en trminos de laboratorio, toma y conservacin de muestras,
60
naturaleza del problema y tiempo necesario para hacer disponible la informacin (oportunidad); se dispondr as de informacin necesaria para la toma de decisiones y acciones de
intervencin y prevencin. En la construccin de las definiciones de caso, tambin puede
resultar de gran ayuda el uso de los conceptos de sensibilidad y especificidad, como es descrito por Klaucke4, DG y otros libros de texto especializados5, 6, 7, 8, 9.
Adems de las consideraciones antes mencionadas respecto a la seleccin de qu enfermedades deben vigilarse, se recomienda considerar la importancia en salud pblica, el grado
de prevencin y los mecanismos disponibles en el pas que garanticen a la poblacin el acceso a dichos mecanismos de prevencin, sean stos una vacuna, un medicamento o literatura
con informacin y educacin especfica (eliminacin de criaderos del mosquito vector como
mecanismo para prevenir dengue). El nivel de prioridad y apoyo institucional que las instituciones y gobiernos dedican a la lucha de las enfermedades debe ser un elemento esencial al
considerar la pertinencia de vigilar las enfermedades o problemas de salud.
En un proceso iniciado desde 1995, los pases adscritos al Reglamento Sanitario Internacional (RSI)10 han venido realizando una revisin del mismo, considerando que en la actualidad
ste es el nico documento legal de aceptacin internacional que regula la vigilancia de eventos de notificacin obligatoria de importancia sanitaria internacional. En este proceso se est
recomendando incluir criterios ms especficos para decidir qu enfermedades deben ser
incluidas en la lista actual de notificacin obligatoria (internacional), adems de las tres que
actualmente existen (clera, fiebre amarilla y peste). Algunos de estos criterios son los siguientes: potencial de propagacin de la enfermedad, tasa de letalidad, ocurrencia de una enfermedad desconocida o rara, capacidad del pas para contener la diseminacin oportuna de la
enfermedad, densidad poblacional y riesgo de introduccin (importacin) de la enfermedad o
de un vector en un rea geogrfica determinada.
En la realidad, muchos pases incorporan la vigilancia de problemas de salud, movidos
por compromisos internacionales y comerciales, que sobrepasan su capacidad operativa y sobrecargan de trabajo al personal de nivel local, que no recibe retroalimentacin del trabajo
que realiza. Como resultado de esto no es raro descubrir que algunos pases comunican rutinariamente la no existencia de estas enfermedades, sin tener en realidad un sistema funcionando que realice vigilancia de las mismas; esto puede observarse claramente con el caso
de la fiebre amarilla. Tambin se identifica, en algunos sistemas de vigilancia, la presencia de
problemas cuyo registro no pasa de ser un documento histrico, dada la limitada capacidad
de respuesta resolutiva del pas (el caso de las enfermedades no transmisibles es un buen
ejemplo).
En muchos casos, es conocida la dificultad de aquellos pases que trabajan en sistemas de
vigilancia individuales que complican el flujo de envo de datos o informacin y en ocasiones
duplican la misma, con divergencias que dificultan la interpretacin de los datos y generan
serios inconvenientes en el momento de ofrecer informacin oficial (pases con ms de una
institucin recolectando informacin de mortalidad general o especfica, con resultados significativamente distintos).
Otro problema conocido es el funcionamiento de sistemas de vigilancia que responden a
las metas particulares de agencias y organismos que financian los mismos, sin que estas metas
sean consistentes con las prioridades del gobierno. Para esto, ser necesario que los gobiernos
de los pases mantengan una poltica clara, tanto de sus prioridades de salud como tambin
del papel de las instituciones sin fines de lucro, agencias internacionales, fundaciones y otros
donantes, en su relacin de trabajo con el Ministerio de Salud del pas y la consistencia de sus
planes de trabajo e inversiones en relacin a las prioridades y metas definidas por el propio
gobierno.
61
ACTIVIDADES Y ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

La presencia de atributos y actividades especficas dentro de un sistema de vigilancia ser
determinante al iniciar un proceso de evaluacin.
La OMS11 promueve que el funcionamiento efectivo de los sistemas de vigilancia epidemiolgica depende de la presencia y desempeo adecuado de las siguientes actividades:
1)
2)
3)
4)
Deteccin (de casos y brotes).

Registro sistemtico de datos.
Confirmacin (apoyada por laboratorio y epidemiologa).
Comunicacin oportuna de caso (sospechoso o confirmado) entre los distintos niveles operativos (local, municipal, regional, estatal, federal, etc.)a.
5) Anlisis e interpretacin peridica de datos en los distintos niveles operativos, particularmente en aspectos de tiempo, lugar y persona.
6) Mecanismos de respuesta establecidos y protocolizados tanto para casos como para
brotes identificados (actividades de intervencin para control o prevencin, definidas
y plausibles de ser realizadas, tales como: identificacin de contactos, vacunacin,
administracin de profilaxis, actividades educativas e informativas para la poblacin
en riesgo, pblico en general y medios de comunicacin).
7) Actividades de seguimiento (monitorizacin) y evaluacin.
Por su parte, los centros para el control y prevencin de enfermedades (CDC) de los
EEUU12, sugieren un grupo de atributos que, idealmente, deben identificarse en un sistema de
vigilancia epidemiolgica en el momento de realizar una evaluacin:
1) Simplicidad (en estructura y funcionamiento).
2) Flexibilidad (capacidad de adaptacin a cambios en las necesidades de informacin a
ser registradas y recolectadas).
3) Calidad de los datos (validez de los datos).
4) Aceptabilidad (deseo de las personas e instituciones para participar del sistema).
5) Sensibilidad (para detectar casos y brotes).
6) Valor predictivo positivo (segn definicin clsica de VPP).
7) Representatividad (de lo que sucede en tiempo, persona y espacio).
8) Oportunidad (velocidad de captura y envo de informacin entre los distintos niveles
operativos involucrados en la vigilancia).
9) Estabilidad (fiabilidad en funcin de la consistencia del trabajo de recoleccin de
informacin y disponibilidad de la informacin recolectada en el momento de ser
requerida).
Tal y como indican los CDC12, el propsito de evaluar los sistemas de vigilancia en salud
pblica es asegurar que los problemas con importancia de salud pblica estn siendo monitorizados con eficiencia y efectividad.
Reconocemos que la presencia de estos elementos (atributos y actividades) es significativamente importante en un sistema, pero no debe ignorarse que la implementacin de un sis-
Se recomienda al lector utilizar los conceptos de caso discutidos anteriormente en este captulo y recordar que
un sospechoso no es un caso.
62
tema as resulta extremadamente difcil de lograr en la prctica. Por eso, tanto al disear e
implementar un sistema, como en el momento de iniciar una evaluacin del mismo, deber
mantenerse presente el contexto econmico, poltico y social del pas que utiliza el sistema,
las condiciones operativas y funcionales que lo apoyan, los resultados obtenidos por dicho
sistema y el perfil epidemiolgico, incluyendo la ocurrencia, deteccin y manejo de brotes. Es
importante reconocer que muchos pases hacen grandes esfuerzos por sostener el funcionamiento de sus sistemas de vigilancia epidemiolgica y que las evaluaciones realizadas deben
intentar ofrecer soluciones viables para mejorar las condiciones generales de dichos sistemas,
estimulando el apoyo poltico de las autoridades de salud, identificando recursos financieros si
fuera necesario, e incentivando el trabajo de aquellos que ya participan en estos sistemas.
Debemos concentrar nuestra atencin y esfuerzo en producir recomendaciones mucho ms
viables y ajustadas a las posibilidades de cada pas, de tal forma que el sistema en vigencia
mejore (dentro de lo posible) y no cierre las puertas a la posibilidad de incorporar actividades
de acompaamiento y supervisin ms permanentes y evaluaciones futuras al sistema de vigilancia.
INDICADORES CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS

El uso de indicadores para realizar una evaluacin es el componente que permite hacer
mensurable el proceso; pero antes de considerar estos indicadores debemos tomar en cuenta,
y asegurar que ocurran una serie de acciones que sern determinantes para garantizar el xito
de todo el trabajo. Al evaluar un sistema de vigilancia debemos asegurarnos de que todas las
autoridades involucradas en el funcionamiento de dicho sistema estn informadas y de acuerdo en colaborar con la evaluacin. La existencia de esta condicin facilitar el acceso a los
datos, personas involucradas y mecanismos utilizados. Para facilitar la participacin de las
autoridades es necesario conocer de dnde nace la idea de una evaluacin (quin la decidi?, quin la solicit?), y cul es el objetivo de dicha evaluacin (determinar las necesidades
del pas en funcin de recursos, actualizar planes de trabajo, solicitar ayuda financiera, etc.).
Con esto, es casi seguro que la presencia de dichas autoridades tambin aparecer al final del
proceso, en el desarrollo de un plan operativo que busque poner en prctica las recomendaciones de la evaluacin, intentando que el tiempo y recursos invertidos en el sistema de vigilancia sean aprovechados de la mejor forma posible.
Evaluar un sistema de vigilancia demanda el uso de informacin con credibilidad. Para
esto es necesario que los mecanismos de recoleccin y de tipo de datos utilizados sean fiables
y vlidos, lo cual demandar una seleccin cuidadosa de las fuentes de informacin utilizadas,
para que al seleccionar las variables y construir los indicadores (de proceso o de resultado),
stos sean objetivos con calidad tcnica y funcionales al proceso, dentro del contexto y realidad en el que se realiza la evaluacin.
Considerando la informacin anterior, la seleccin de indicadores deber ajustarse a las
condiciones y necesidades existentes en el momento de iniciar el trabajo. En algunos casos,
variables como mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad, porcentajes, etc. podran considerarse como indicadores objetivos, pero no necesariamente han de estar disponibles, o bien
pueden ser considerados por el equipo de evaluacin como informacin poco fiable.
Por otro lado, la calidad de un sistema de vigilancia epidemiolgica tambin depender de
la presencia y desempeo de los atributos, algunos de los cuales son de carcter cualitativos
por lo que pueden documentarse qu atributos estn o no presentes y cul es el grado de contribucin de estos atributos al funcionamiento de sistema de vigilancia. As, el grado de simpli-
63
cidad de un sistema puede ser responsable del xito de la sostenibilidad y cumplimiento del
registro de informacin generado por la mayora de las unidades de notificacin pero, a la
vez, puede estar limitando la posibilidad de identificar informacin que facilitara la toma de
decisiones oportunas para un mejor control y prevencin (se informa de un caso o un sospechoso, pero no se informa la direccin o residencia especfica del mismo; se identifica un sistema con gran control de calidad en sus datos registrados pero, a la vez, se identifican unidades
en las que un gran porcentaje de fichas tienen informacin escasa o desconocida, e incluso se
identifica un nmero importante de unidades que no informan). El detalle de cmo evaluar
estos atributos est descrito a las guas para la evaluacin de sistemas de vigilancia en salud
pblica, elaboradas por los CDC12.
En la prctica, y dependiendo del objetivo primario que impulsa el desarrollo de la evaluacin, podran disearse evaluaciones ad hoc, que contemplen un conjunto de elementos
(objetivos, definiciones de caso, infraestructuras y capacidad operativa existente, presupuesto,
etc.), variables (actividades y atributos del sistema, indicadores de salud del pas, etc.) y caractersticas (posibilidades de cambio, situacin poltica, econmica y social, compromiso de las
autoridades de turno, disponibilidad de organismos financieros, etc.) que, sin ser comparables
a un sistema ideal, aporten informacin adecuada para hacer recomendaciones simples y prcticas que, sin mayores inversiones, faciliten el mejoramiento rpido del sistema evaluado.
Es indispensable no realizar estas evaluaciones aisladas del contexto general del pas
donde funciona el sistema de vigilancia: comprensin del idioma; conocimiento de la cultura
local; situacin poltica; relaciones entre las autoridades e instituciones, en un nivel como
entre varios niveles operativos, etc. De esta forma, los ejecutores de la evaluacin podrn
manejar un proceso objetivo, pero al mismo tiempo inmerso en la realidad de aquel lugar, y
finalizar un informe con recomendaciones que sean comprendidas, reconocidas y valoradas
por las autoridades de salud.
SISTEMAS DE VIGILANCIA Y EVALUACIN DE RIESGOS

Al inicio de este captulo sealamos que los sistemas de vigilancia epidemiolgica son tiles cuando aportan informacin que facilita la prevencin y el control del problema de salud
que se vigila. Es decir que, de alguna forma, los sistemas de vigilancia epidemiolgica aportan
informacin que permiten evaluar el riesgo que representan las enfermedades y las posibles
consecuencias en caso de no tomar decisiones sobre medidas de intervencin que permitan
controlar y prevenir. Entonces tambin es posible que estos sistemas permitan la vigilancia de
los riesgos o factores de riesgo que representan algunas condiciones para que ocurran problemas de salud identificados (vigilancia del uso de cinturn de seguridad, consumo de cigarrillos, exposicin a contaminantes o vectores, etc.), o las enfermedades mismas consideradas
como factores de riesgo (hipertensin arterial o diabetes), todo esto como un mecanismo ms
activo de anticiparse a la sucesin de eventos adversos a la salud.
En este sentido, desde finales de los aos ochenta se viene aplicando, cada vez ms, el
uso de la evaluacin de riesgo, como un abordaje sistemtico que permite a los evaluadores la caracterizacin del riesgo en individuos y poblaciones13. Relativamente nueva, esta
metodologa ha sido aplicada principalmente en el campo de la salud ambiental y la vigilancia sanitaria14, 15. Sin embargo, cada vez ms, vemos el papel de la epidemiologa, desarrollando y conduciendo investigaciones y aportando conocimientos que fortalece al evaluador
de riesgo, permitindole y facilitndole realizar su labor informar (influir) al gerente de riesgo
(risk manager) que, para fines prcticos, es quien tomar la decisin final sobre las regula-
64
ciones, normas e intervenciones a ser aplicadas. El esquema presentado en la Figura 4.1, desarrollado por el National Research Council en 1983, ilustra la relacin entre la investigacin,
la valoracin del riesgo y la gestin del mismo. La idea de combinar la informacin epidemiolgica para retroalimentar a los evaluadores de riesgo (en forma estandarizada y continua) podra resultar en una nueva estrategia de salud pblica para la prevencin de problemas y, a la vez, dar paso a una nueva visin de evaluacin, que pudiera orientar a
recomendar que los sistemas de vigilancia epidemiolgica se integren sistemticamente en el
proceso de evaluacin y gerencia de riesgo.
INVESTIGACIN
Observaciones de
laboratorio y de
campo de los efectos
adversos sobre la
Salud Pblica y las
exposiciones a agentes especficos
Informaciones
basadas en mtodos
de extrapolacin
Medidas de campo,
estimacin
de exposiciones
y caracterizacin
de las poblaciones
Figura 4.1.
VALORACIN DEL RIESGO
GESTIN DEL RIESGO
Identificacin del riesgo

Caracterizacin de la causa
Desarrollo de las
opciones normativas
Valoracin dosis-respuesta
Valoracin de la exposicin
Caracterizacin
del riesgo
Valoracin de la Salud
Pblica y las consecuencias econmicas,
sociales y polticas de
las normativas legales
Agencia de Decisiones
y Acciones
Relaciones entre investigacin, valoracin y gestin del riesgo.
CONSIDERACIONES FINALES
En la actualidad, existe la necesidad casi universal de compartir informacin epidemiolgica entre las distintas reas geogrficas de un pas e igualmente entre los distintos pases, particularmente aquellos que por su proximidad fronteriza, cultural o comercial, comparten intereses y mantienen un intercambio permanente de bienes y personas. Ante esta realidad, se
genera la responsabilidad de que los gobiernos garanticen que sus sistemas de vigilancia epidemiolgica en funcin cumplan con algunas caractersticas que permitan la produccin y
difusin de informacin comparable, oportuna y fiable. Es por esto que las actividades permanentes de seguimiento, acompaamiento y evaluacin de los sistemas de vigilancia deben ser
incluidas en los planes de trabajo de los programas nacionales, responsables de la vigilancia y
guiados por normas y reglas claras y actualizadas, que faciliten el trabajo a los ejecutores.
Estas actividades, normas y reglas deberan ser permanentemente revisadas y actualizadas, de
acuerdo a los conocimientos nuevos y a las necesidades y problemas detectados. Se recomienda que la prctica de estas funciones sea desarrollada en distintas modalidades que permitan
la participacin del personal que normalmente desarrolla la vigilancia (evaluaciones internas),
como un mecanismo de capacitacin y retroalimentacin que, de forma natural, identifique los
65
problemas del sistema y presione su anlisis y bsqueda de soluciones. Tambin se recomienda la consideracin ocasional de evaluaciones externas con personal nacional invitado que
trabaje fuera del sistema, o bien con personal internacional invitado, siempre en colaboracin
con personal nacional. Finalmente se anota que las actividades de evaluacin, muchas veces,
deban ampliar su trabajo y objetivos al anlisis de los procesos administrativos, financieros,
operacionales y logsticos que marcan las condiciones dentro de las cuales se realiza la vigilancia. En conclusin, no debe ignorarse la posibilidad de que, al evaluar un sistema, se identifique que tcnicamente el mismo es apropiado, pero que los mecanismos administrativos
establecidos para su funcionamiento son ineficientes, o que el financiamiento y distribucin
de recursos es incoherente, o que el estilo de gerencia del sistema es inadecuado. Esta posibilidad siempre deber ser considerada en las evaluaciones y, mejor an deber anticiparse la
posibilidad de discutirlo con las autoridades que solicitan la evaluacin, para hacer incluir
indicadores en los instrumentos a utilizar que documenten esta situacin y faciliten su anlisis
y elaboracin de recomendaciones. Esto tambin implica que los equipos de evaluadores no
necesariamente debern estar limitados a expertos tcnicos en el campo de la enfermedad o
enfermedades que se vigilan, sino que podra requerirse la participacin de profesionales con
experiencia en reas como gerencia de sistemas y servicios de salud, manejo de recursos y
financiacin, etctera.
BIBLIOGRAFA
1 Teutsch SM, Churchill RE: Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York, Oxford
2 OMS: Manual de bioseguridad en el laboratorio. 2. ed. Espaa, Grficas Reunidas, 1994.
3 OMS: Normas de Vigilancia recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud.
WHO/EMC/DIS/)/.1. Genve, 1997.
4 Klaucke DN: Evaluating Public Health Surveillance Systems. En: Public Health Surveillance Systems.
Halperin W, Baker Jr. EL. New York, Van Nostrand Reinhold, 1992.
5 Friis RH, Sellers TA: Epidemiology for Public Health Practice. Maryland (US), Aspen Publishers Inc,
1996.
6 Lilienfeld DE, Stolley PD: Foundations of Epidemiology. 3a ed. New York, Oxford University Pres,
1994.
7 Hennekens CH, Buring JL: Epidemiology in Medicine. Boston (US), Little, Brown and Company,
1987.
8 Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T: Epidemiologa Bsica. Publicacin Cientfica n. 551. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington DC, 1994. Reimpresin, 1996.
9 Guerrero VR, Gonzles CL, Medina: Epidemiologa. Delaware (US), Addison-Wesley Iberoamericana, 1986.
10
OMS: Reglamento Sanitario Internacional de la Asamblea Mundial de la Salud, n. 176. Genve,
1969.
11
WHO: Protocol for the Assessment of National Communicales Disease Surveillance and Response
Systems. Guidelines for Assessment Teams. WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2 Geneve, 2001.
12
Centers for Disease Control: Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems.
Recommendations for the Guidelines Working Group. MMWR 2001; 50(RR13):1-28.
13 Samet JM, Burke TA: Epidemiology and risk Assessment. En: Applied Epidemiology: Theory to Practice. Brownson RC, Petitti DB. New York, Oxford University Press, 1998.
14 National Research Council (NRC), Committee on the Institutional Means for Assessment of Risks to
Public Health: Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process. Washington DC, National academy Press, 1983.
66
15
National Research Council (NRC), Committee on Risk Characterization, Commission of Behavioral
and Social Sciencies and Education. En Stern PC, Fineberg HB (eds.): Understanding Risk. Informing
Decisions in a Democratic Society. Washington DC, National Academy Press, 1996.
CAPTULO
Mtodos cuantitativos y anlisis epidemiolgico

en vigilancia
Carmen Amela Heras, Juan de Mata
Donado Campos, Isabel Pachn del Amo
INTRODUCCIN
Los sistemas de vigilancia estn orientados a reconocer cambios en la incidencia de la
enfermedad en la poblacin y a responder de una manera rpida y adecuada. Para ello, registran informacin rutinariamente sobre cundo, dnde y cuntos casos ocurren de cada una de
las enfermedades sometidas a vigilancia.
La vigilancia recoge el nmero de casos en un perodo de tiempo en una determinada
comunidad; para algunas enfermedades tambin recoge informacin relacionada con las
caractersticas de la enfermedad y los factores de riesgo conocidos o bajo sospecha.
Estos sistemas identifican todos los casos de enfermedad incluidos en una lista previamente conocida, que ocurren en una poblacin en una determinada rea geogrfica.
La vigilancia aporta una informacin que se utiliza para:
Detectar cambios en la incidencia de la enfermedad.

Conocer la tendencia de las enfermedades.
Identificar patrones de estacionalidad.
Detectar epidemias, realizar comparaciones entre regiones y pases.
Evaluar el impacto de los programas de prevencin.
Proponer futuras necesidades en salud pblica1.
Con la colaboracin de:

* Fuensanta Saura Igual, Ignacio Mahillo Fernndez, Isabel Pea-Rey, M. Jos Bleda Hernndez.
67
68
Para cumplir estos objetivos es importante que el sistema tenga una gran sensibilidad y
estabilidad en la deteccin de casos. La sensibilidad se puede ver afectada por varios factores:
que el paciente acuda a un mdico; una vez que ha acudido al mdico que ste realice el
diagnstico, y una vez diagnosticado que el mdico notifique de su existencia al sistema.
Los datos de la vigilancia permiten describir los problemas de salud segn las variables de
persona, lugar y tiempo y hacer comparaciones en diferentes poblaciones en distintos
momentos. El anlisis de los datos a travs del tiempo puede revelar tendencias en las enfermedades sobre las que es necesario actuar, o ayudar a estimar el impacto de las medidas de
control tomadas.
Persona: Los datos sobre la persona ayudan a identificar a quienes estn enfermando. Las
caractersticas de las personas que se usan con mayor frecuencia, en cualquier tipo de estudio
epidemiolgico, son la edad y el sexo. Ambas pueden aportar claves sobre la fuente de infeccin. En ocasiones tambin se puede disponer de informacin sobre ocupacin y nivel socioeconmico, hbitos culturales, etctera.
Para el anlisis por edad, sta se agrupar, segn la enfermedad de que se trate, en aquellos grupos de edad con mayor significacin epidemiolgica. En el rango de edad donde se
observa el mayor nmero de casos se hace una divisin en dos o tres grupos, mientras que
para el resto de las edades se forman grupos cada cinco o diez aos.
Para poder calcular incidencias es necesario disponer, adems del nmero de casos, de
datos de poblacin (denominadores) para las agrupaciones seleccionadas.
La interpretacin de la distribucin por edad de una enfermedad a veces es complicada.
Las encuestas de seroprevalencia, en enfermedades que dejan inmunidad para toda la
vida, permiten estimar la incidencia de la enfermedad en distintos perodos de tiempo2.
Lugar: Permite identificar dnde se est produciendo la transmisin de la infeccin. Es una
variable fundamental que orienta sobre la bsqueda de factores causantes y la toma de medidas de control. En numerosas ocasiones el lugar en donde se notifica un caso no se corresponde con el lugar en que se ha producido la transmisin (la legionelosis se notifica en el pas de
residencia cuando la transmisin se ha producido en algn lugar del recorrido del viaje, la
meningitis suele notificarse por el hospital aunque la transmisin sea de origen comunitario).
Para localizar el lugar en donde se ha producido la transmisin es de gran ayuda visualizar
la distribucin geogrfica de los casos.
Tiempo: La distribucin temporal de los casos de una enfermedad permite detectar cambios en la tendencia de la enfermedad. Cuando se analiza la variable tiempo siempre hay que
tener en cuenta los perodos de tiempo entre el momento de la infeccin, el inicio de sntomas, el diagnstico y la notificacin del caso. El sistema de vigilancia debera notificar el caso
segn la fecha de inicio de los sntomas, por ser detectable y menos dependiente del funcionamiento del sistema sanitario.
Conociendo el perodo de incubacin del germen causante de la enfermedad y el inicio
de los sntomas, se puede estimar el perodo de tiempo en que se produjo la infeccin para
comenzar la bsqueda de la fuente infecciosa.
Cuando se estudia la evolucin de la aparicin de casos en un brote epidmico se pueden
comparar los casos notificados en perodos consecutivos de horas, das o semanas.
Los sistemas de vigilancia epidemiolgica comparan los casos nuevos notificados en semanas
o meses consecutivos. Tambin se puede comparar el nmero de casos notificados en un perodo de tiempo, y el nmero de casos notificados durante ese mismo perodo en los ltimos
Mtodos cuantitativos y anlisis epidemiolgico en vigilancia
69
5 aos. Con estos casos observados en aos anteriores se puede establecer el nmero esperado de casos en ese perodo en una determinada poblacin y compararlos con los actuales
(canal endemo-epidmico).
Los cambios en la tendencia temporal pueden ser debidos a uno o ms de los siguientes
factores:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Cambios en las tcnicas diagnsticas.

Modificaciones en la definicin de caso.
Cambios en la exactitud de la poblacin a riesgo.
Cambios en la distribucin por edad de la poblacin.
Cambios en la supervivencia de los enfermos.
Cambios en la incidencia por alteracin de factores medioambientales o estilos de vida.
ANLISIS PRELIMINAR DE LOS DATOS

El anlisis de los datos de la vigilancia se basa en la utilizacin de mtodos que permitan
agregar los datos que han sido notificados y en la evaluacin de los patrones emergentes de
una enfermedad.
En este captulo se presentan las bases para analizar los datos disponibles habitualmente
en vigilancia: medidas de frecuencia, estandarizacin de tasas, estimacin de la probabilidad
de transmisin, tipos de variables, estadstica descriptiva, representacin grfica de mapas,
descripcin de una serie temporal y obtencin de sus componentes.
Medidas de frecuencia: Incidencia, Tasa de ataque y Prevalencia

Con los datos de poblacin residente en cada lugar obtenidos a partir del padrn, del
censo o del registro municipal, se pueden calcular incidencias y as comparar riesgos de enfermedad en distintos lugares y en distintos perodos de tiempo. Informacin adicional sobre las
medidas de frecuencia puede encontrarse en la bibliografa1, 3, 4, 5, 6.
Incidencia
Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una poblacin en un
perodo. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la densidad de
incidencia.
Incidencia acumulada (IA): es la proporcin de individuos que estando libres de enfermedad la adquieren a lo largo del perodo de estudio. De ah que el denominador de esta proporcin est compuesto por la poblacin total a riesgo de enfermar durante ese perodo. Si no
se especifica el perodo de tiempo se asume que es de un ao.
Es una medida que permite hacer comparaciones en la misma poblacin a lo largo del
tiempo, as como entre distintas poblaciones en el mismo o en distinto perodo de tiempo, ya
que el clculo de la incidencia tiene en cuenta el tamao de la poblacin.
Para mejorar la comprensin de la fraccin resultante se suele multiplicar por una potencia de 10 segn la frecuencia de la enfermedad, generalmente suelen usarse valores entre 100
(102) y 100 000 (105).
70
Nmero de casos nuevos en un perodo de tiempo

IA= 105
Total poblacin al inicio del perodo estudiado
Se pueden calcular incidencias por edad, sexo o por las variables de las que se disponga
de informacin.
Las incidencias acumuladas se pueden utilizar para comparar una misma poblacin en distintos perodos de tiempo nicamente cuando se pueda asumir que el tamao de la poblacin
no ha sufrido cambios a lo largo del tiempo que se est comparando.
La IA es una medida del riesgo medio de enfermar en esa poblacin. El riesgo es la probabilidad que tiene un individuo de desarrollar la enfermedad en la poblacin estudiada y en el
perodo de tiempo definido.
Tasa de ataque
Es la proporcin de personas que estando expuestas a una infeccin adquieren la enfermedad7.
Nmero de casos
Tasa de ataque = 100
Nmero de susceptibles expuestos a la infeccin
Mide la probabilidad o el riesgo de enfermar tras una determinada exposicin. Para su clculo es necesario conocer una poblacin en la que todos sus miembros hayan estado expuestos al patgeno. El denominador incluir a todas las personas susceptibles; las personas inmunes debern excluirse.
La tasa de ataque aumentar si se infraestima el nmero de personas expuestas y disminuir si no se detectan todos los casos o si se considera a toda la poblacin susceptible, cuando realmente no lo es por existir un porcentaje de poblacin inmune (en enfermedades vacunables).
Prevalencia
Es la proporcin de personas enfermas en una poblacin en un determinado perodo de
tiempo.
Nmero de personas enfermas en un perodo de tiempo
Prevalencia = 100
Total poblacin en el perodo estudiado
Mientras que la incidencia slo tiene en cuenta los casos nuevos de enfermedad, la prevalencia tiene en cuenta los casos nuevos y los casos que an no se han curado. La prevalencia
depende de la incidencia y de la duracin media de la enfermedad:
P=ID
71
En las enfermedades infecciosas, donde la curacin suele ser rpida, la prevalencia apenas
tiene inters. Sin embargo en infecciones de larga duracin como la infeccin por VIH, o en
las que existe estado de portador, hepatitis B, la prevalencia es un indicador del riesgo de
exposicin a la poblacin susceptible.
En estudios seroepidemiolgicos cuyo objetivo es medir el porcentaje de poblacin que
presenta anticuerpos protectores frente a una infeccin en un momento de su vida, la medida
ms utilizada es la seroprevalencia.
Estandarizacin de tasas: mtodos directo e indirecto

Las tasas crudas son las que se calculan para toda la poblacin y habitualmente son de las
que se dispone. Sin embargo esta informacin no tiene en cuenta la distribucin por edades u
otras variables de inters de la poblacin y por ello se calculan las tasas especficas por grupos
de estas variables. El problema que presentan las tasas crudas es que no permiten la comparacin entre dos poblaciones con distintas distribuciones por grupos de la variable de ajuste.
Para solventar este problema se utiliza la estandarizacin de tasas.
A veces es til disponer de una medida resumen para cada poblacin que tenga en cuenta
las diferencias en la estructura de la misma; la estandarizacin es un procedimiento estadstico
para construir tasas resumen que consideren las diferencias entre poblaciones en relacin a
diferentes categoras. Cuando se comparan tasas estandarizadas por un factor o categora, las diferencias observadas no pueden ser atribuidas a la variable de confusin (utilizada para la
estandarizacin). Tambin se pueden ajustar las tasas para controlar el efecto de una variable
de confusin y obtener una visin no distorsionada del efecto de las dems variables sobre el
riesgo de enfermar.
Las variaciones en la tasa en diferentes grupos de la poblacin se deben a varios factores:
Historia natural de la enfermedad estudiada.
Grupos de poblacin con diferente distribucin de susceptibilidad.
Diferencias genticas en subgrupos de poblacin.
El ajuste de tasas cuando se comparan poblaciones se llama estandarizacin de tasas. Hay
dos tcnicas de estandarizacin: directa e indirecta.
Estandarizacin directa
Las tasas estandarizadas por este mtodo representan la tasa cruda que tendra la poblacin estudiada si hubiera tenido la misma distribucin que una poblacin estndar en lo referente a las variables para las que se ha realizado la estandarizacin. Las tasas estandarizadas
de dos o ms poblaciones podrn ser comparadas cuando se haya utilizado la misma poblacin estndar para su clculo.
Se puede utilizar como poblacin estndar la distribucin de una de las poblaciones estudiada o una distribucin que combine las dos poblaciones (por ejemplo, la suma de ambas) o
bien una poblacin externa a las estudiadas, como la poblacin europea, la americana o la
mundial. El valor absoluto de las tasas estandarizadas depender de la poblacin estndar utilizada; en la mayora de los casos la magnitud de las diferencias observadas para las tasas
estandarizadas ser similar.
72
Para utilizar este mtodo es necesario conocer el nmero de casos, las tasas especficas
por grupo y el nmero de individuos distribuidos en cada grupo de la poblacin estudiada.
Mtodo directo:
1. Se define una poblacin estndar distribuida por grupos (edad), que podra ser la suma
de ambas poblaciones a comparar.
2. Para cada grupo (de edad u otros) se calculan los casos esperados, es decir los casos
que tendra que haber si la poblacin a comparar tuviera las mismas caractersticas que
la poblacin estndar. Para ello se multiplica la tasa de incidencia o mortalidad por
grupo en cada una de las poblaciones por la poblacin estndar en el mismo grupo.
3. Se suma el nmero esperado de casos en todos los grupos de edad en cada una de las
poblaciones a comparar.
4. Se calcula la incidencia estandarizada (TIE) para cada poblacin dividiendo los casos
esperados en cada una de ellas por la poblacin estndar.
N. total de casos esperados en la poblacin estndar
TIE = 100
Poblacin estndar
Ejemplo: El sistema de vigilancia de un pas conoce la incidencia de casos de hepatitis A en una provincia K y en el conjunto del pas. La incidencia de hepatitis A en la provincia K es superior a la del
conjunto del pas?
En este caso podramos utilizar la poblacin del pas como poblacin estndar. Calculamos el nmero
de casos esperados en cada grupo de edad multiplicando la incidencia por edad en la poblacin K por la
poblacin de esa edad en el pas, sumamos los casos esperados en cada grupo de edad y finalmente calculamos la incidencia estandarizada dividiendo el total de casos esperados por la poblacin nacional. Con
los datos iniciales, la incidencia a nivel nacional (0.008) era superior a la de la provincia K (0.005), pero
cuando ajustamos por edad la incidencia de la provincia K (0.018) es muy superior a la nacional.
Poblacin provincia K
Poblacin nacional
Casos Incidencia
Incidencia
estandarizada
(RIE)
Poblacin
Casos
Incidencia
Poblacin
Casos
5 aos
1 000
100
0.1
5 000
100
0.02
0.1
5 000 = 500
<5 aos
30 000
50
0.002
25 000
150
0.006
0.002
25.000 = 42
Total
31 000
150
0.005
30 000
250
0.008
542
IE
542/
30 000
= 0.018
Estandarizacin indirecta: Este mtodo se utiliza cuando no estn disponibles las tasas
especficas en las poblaciones que queremos comparar o cuando los casos en cada categora o
estrato son pequeos o inestables. Las tasas estandarizadas indirectamente de dos o ms
poblaciones podrn ser comparadas cuando la poblacin estndar utilizada para su clculo
haya sido la misma.
73
Para utilizar este mtodo se necesitan los siguientes datos: las tasas especficas en la
poblacin estndar seleccionada, la distribucin en la poblacin estudiada de cada una de las
categoras para las que se van a calcular las tasas especficas, la tasa cruda en la poblacin
estudiada y la tasa cruda en la poblacin estndar.
Mtodo indirecto:
1. Se elige un conjunto de tasas especficas estndar.
2. Para cada grupo (de edad u otros), se multiplica la tasa de incidencia estndar por el
nmero de personas en ese grupo o categora en la poblacin estudiada. El resultado
es el nmero esperado de casos en la poblacin estudiada distribuido por grupos.
3. Se suma el nmero de casos esperados en todos los grupos en la poblacin estudiada.
4. La razn de morbilidad (o mortalidad) estandarizada (RME) es:
Nmero de casos observados en la poblacin estudiada
RME = 100
Nmero de casos esperados en la poblacin estudiada
La razn de los casos observados y los casos esperados en la poblacin estudiada es el
porcentaje del nmero de casos esperados si la poblacin estudiada y la poblacin estndar
usada como referencia tuvieran las mismas incidencias especficas.
Cuando se trabaja con datos de mortalidad, la razn de mortalidad estandarizada informa
sobre el nmero de muertes que ocurriran en la poblacin de estudio. Se presenta la razn de
mortalidad estandarizada como el porcentaje del nmero de muertes esperado si la poblacin
estudiada y la estndar tuvieran las mismas tasas especficas.
Siguiendo con el ejemplo anterior, en este caso desconocemos el nmero de casos y la
incidencia por grupos de edad en la provincia K. Para comparar estas poblaciones debemos
calcular los casos esperados, es decir los que se hubieran encontrado en la provincia K si
ambas poblaciones, la provincial y la nacional, hubieran presentado las mismas incidencias
especficas por edad.
Poblacin provincia K
Poblacin Casos Incidencia
Poblacin nacional
Poblacin Casos Incidencia
5 aos
1 000
5 000
100
0.02
<5 aos
30 000
25 000
150
0.006
Total
31 000
150
0.005
30 000
250
0.008
Casos esperados = (incidencia nacional en 5 aos poblacin provincia K en 5 aos) +

(incidencia nacional en <5 aos poblacin provincia K en <5 aos) = (0.02 1 000) + (0.006
30 000) = 20 + 180 = 200.
150
RME = 100 = 75
200
74
El RME nos indica que la poblacin general de la provincia K tiene menor riesgo de padecer hepatitis A que la poblacin nacional. Con la estandarizacin indirecta se ajusta el posible
efecto confusor de la edad calculando la incidencia media ponderada especfica para cada
edad. Cuando las incidencias especficas varan de forma importante entre las diferentes categoras estudiadas, la incidencia estandarizada ser la media ponderada de las incidencias especficas y los pesos dependern de la poblacin estndar elegida. En este caso la incidencia
estandarizada tiende a enmascarar las diferencias y, por tanto, la medida resumen que se
obtiene no mostrar estas diferencias. La incidencia estandarizada nunca debe ser usada para
sustituir a las incidencias especficas.
Probabilidad de transmisin: Tasa de Ataque Secundario

Se define como la probabilidad de que, dado un contacto entre un infectado y un husped susceptible, se produzca la transmisin del parsito y por tanto el susceptible pase a ser
infectado8.
Para entender la dinmica de la infeccin y los efectos de las intervenciones es importante
estimar la probabilidad de transmisin y su variabilidad en una poblacin.
La probabilidad de transmisin va a depender de:
la fuente de infeccin,
el agente infeccioso,
el husped susceptible y
la definicin de contactos.
La fuente de infeccin puede ser otra persona, en las enfermedades de transmisin respiratoria (gripe, sarampin, varicela, tos ferina), un insecto vector (paludismo, leishmaniasis), un
objeto contaminado (agua o alimentos contaminados, jeringas contaminadas).
El concepto de contacto es muy amplio y debe ser definido al inicio de cada estudio. El
mecanismo de transmisin del agente infeccioso va a determinar qu tipos de contactos son
potencialmente infectivos. Se pueden aplicar diferentes definiciones de contacto para el
mismo agente, incluso dentro del mismo estudio.
Uno de los mayores problemas de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas es
identificar las fuentes de infeccin y a los huspedes susceptibles, para cuantificar la infectividad y la susceptibilidad.
El clculo de la tasa de ataque secundaria, como aproximacin para estimar la probabilidad de transmisin, se basa en identificar a las personas infecciosas y posteriormente a los
susceptibles que contactan con ellas, siguiendo una definicin de contacto establecida. Las
personas que inicialmente son identificadas como infectadas se llaman casos primarios o ndices. El caso ndice es el que nos indica o el que da la alarma de que existe un brote y el caso
primario es el primero que aparece y que no tiene por qu ser el ndice; en ocasiones este
caso primario se identifica durante el estudio.
La tasa de ataque secundaria (TAS) es la probabilidad de que ocurra una enfermedad entre
las personas susceptibles, dado que ha habido un contacto con un caso primario.
Nmero de personas expuestas que desarrollan la enfermedad
TAS =
Nmero total de susceptibles expuestos
75
La TAS es una proporcin, no una tasa.

Se usa para definir la exposicin en un espacio con poca poblacin, como una vivienda, o
un aula. En este espacio se supone que los encuentros y la exposicin a la enfermedad son
homogneos.
La TAS en una vivienda indicara la probabilidad de que un susceptible adquiriera la infeccin, ya que ha vivido en la misma casa que un infectado durante su perodo de infectividad.
Es el parmetro utilizado para medir eficacia vacunal en infecciones de transmisin
directa.
Para su clculo es necesario conocer:
la fecha de inicio de la enfermedad de cada caso,

el nmero de susceptibles por vivienda,
una aproximacin del perodo de incubacin mximo y mnimo,
el perodo latente y
el perodo infeccioso.
Se suele asumir que el inicio de los sntomas coincide con el inicio de la infectividad y
que no existen casos asintomticos.
Estimacin del perodo de aparicin de los casos secundarios
Caso primario/ndice
Transmisin
Casos secundarios
Perodo de
incubacin mnimo
Perodo infeccioso
mximo
Perodo de incubacin
mximo
Tiempo
Caso
Primario
Caso
Caso
Co-primario Secundario
Caso
Secundario
Caso
Terciario
El primer paso para la estimacin del perodo de aparicin de los casos secundarios ser
definir, para la enfermedad que se estudie, el intervalo de tiempo que va desde que se puede
presentar el primer caso secundario hasta que aparece el ltimo caso secundario.
Casos secundarios sern aquellos que aparecen entre el final del perodo de incubacin
mnimo del caso primario y el final del perodo de incubacin mximo del mismo caso primario.
76
Casos coprimarios son aquellos en los que se inician los sntomas antes del perodo mnimo de incubacin de la enfermedad en el caso primario, y por lo tanto se supone que no fueron infectados por ste.
Los casos terciarios ocurren despus del perodo mximo de incubacin de la enfermedad
en el caso primario.
Las dificultades en el clculo de la TAS incluyen la estimacin del perodo latente y de
incubacin, la valoracin del inicio de sntomas de los casos y conocer cundo tuvo lugar la
exposicin a la infeccin.
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
La estadstica es la ciencia que se ocupa de la obtencin, anlisis y elaboracin de
conclusiones adecuadas sobre datos cuyo valor antes de observarse es desconocido. Por
ejemplo, no todas las personas tienen el mismo color de ojos y, por tanto, a priori no se
sabe cmo los tendr una determinada persona elegida en un grupo. La estadstica tambin puede definirse como la ciencia que tiene por objeto la organizacin, presentacin,
descripcin, resumen y comparacin del conjunto de datos numricos obtenidos en muestras y poblaciones. El contenido de este apartado est ms en consonancia con esta segunda definicin. As pues, antes de empezar vamos a repasar algunos conceptos que nos
sern tiles.
En primer lugar debe considerarse el trmino de variable, el cual hace referencia a una
caracterstica general que es de inters y que es o ser observada en un grupo de individuos,
por ejemplo el sexo o la estatura. Un dato es la observacin recogida de una variable en un
individuo, por ejemplo varn o mujer, 1.67 o 1.50 cm. A su vez, los datos pueden clasificarse
en homogneos y no homogneos (o temporales). Se dice que los datos son homogneos si el
orden en el que se consideren no importa, por ejemplo, el nmero de hermanos, el color del
pelo, etc. En el caso de que sigan un orden temporal y ste sea relevante en el comportamiento de los datos se dir que stos son no homogneos, por ejemplo, la evolucin de la temperatura corporal de una persona. Este apartado va a estar enfocado a los datos no temporales u
homogneos.
ANLISIS DE DATOS NO TEMPORALES
Tipos de variables
Cuantitativas
Nominal
Ordinal
Escala de medida
Cuantitativas
o numricas
Discreta
Figura 5.1.
Continua
Para variables
cualitativas
Escala
nominal
Escala
ordinal
Anlisis de datos no temporales.
Estadstica descriptiva
vase Figura 5.2
Para variables
cuantitativas
Escala
de intervalo
Escala
de razn
77
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Tabulacin
Grficos
Para una
variable: Tabla
de frecuencias
Para dos
variables: Tabla
de contingencia
Para variables
discretas
o cualitativas
Frecuencias
Relativas
Frecuencias
Absolutas
De barras
De Pareto
De sectores
Frecuencias
Relativas
Acumuladas
Frecuencias
Absolutas
Acumuladas
Figura 5.2.
Para
variables
continuas
Histograma
Polgono
de frecuencias
De caja
y de rea
De tallo
y hojas
Medidas
Medidas
de centralizacin
Medias
Mediana
Moda
Medidas
de dispersin
Varianza
y desviacin
tpica
Rango
Otras
Medidas
de simetra
Medidas
de apuntamiento
Otras medidas
Mtodos de estadstica descriptiva.
Tipos de variables: cualitativas y cuantitativas

Las variables pueden ser cualitativas y cuantitativas. Las variables cuantitativas son aquellas que recogen como informacin una medida de una caracterstica que se est observando,
como puede ser la edad, la altura, el peso y el nmero de hermanos de un individuo.
Las variables cualitativas o categricas son aquellas que recogen una caracterstica del
individuo que no se puede expresar mediante una cantidad, aunque s por una categora,
como podra ser el sexo (masculino o femenino), el color de los ojos (negro, marrn, azul,
verde), etctera.
Las variables cuantitativas pueden ser continuas, si el conjunto de valores posibles est
entre dos nmeros fijos o ms (peso, altura y edad de una persona) o discretas, aquellas cuyo
conjunto de valores posibles es finito o, en caso de ser infinito no incluye como valores los
que estn entre dos nmeros fijados (nmero de hijos, nmero de galaxias, etc.).
Las cualitativas se clasifican en nominales u ordinales. Las nominales se caracterizan por
tener como valores un conjunto de categoras entre las que no se da ningn tipo de jerarqua
u orden; por ejemplo el tipo de religin, etc. Por el contrario, en las ordinales s es importante
el orden jerrquico; por ejemplo, el grado de gravedad de las enfermedades, el estado de
salud de un individuo, etctera.
Escala de medida para variables

Por ltimo, tambin se puede hablar de los datos segn la escala de medida que se les
puede aplicar, hablndose de escalas de medida nominales, ordinales, de intervalo y de
78
razn. La analoga entre escalas y variables nominales y ordinales se da exactamente. En las

escalas de intervalo el valor 0 no representa ausencia de la cantidad medida (no representa el
cero absoluto), sino un estatus; por ejemplo, si hablamos de la temperatura ambiente,
el hecho de hablar de 0 centgrados no implica que no exista temperatura, tambin puede
haber temperatura bajo cero. En las escalas de razn el valor 0 s indica que en el individuo
que se est observando la cantidad que se mide es nula, no existe; por ejemplo, tener 0 hermanos o tener, hipotticamente, 0 gramos de glucosa en sangre. En la Figura 5.1 aparecen las
relaciones existentes entre todos estos conceptos.
Estadstica descriptiva*
Una vez presentadas las diferentes clasificaciones que se pueden realizar, vamos a introducir los mtodos para describir los datos obtenidos. En la Figura 5.2 exponemos esquemticamente los conceptos que vamos a describir a continuacin.
Para describir los datos pueden extraerse valores resumen y representaciones grficas.
Ambos tipos de procedimientos cambian segn el tipo de variable, por lo tanto se expondrn
a partir de la clasificacin descrita anteriormente.
Tablas de frecuencia
La forma de describir las observaciones de las variables cualitativas o discretas con pocos
valores es el clculo de las frecuencias absolutas, (frequency). Estos valores son el nmero de
observaciones que se han registrado dentro de cada categora de la variable, como ejemplo se
puede ver la Tabla 5.1:
Tabla 5.1. Tabla de frecuencias para la variable sexo.
Vlidos
Hombre
Mujer
Total
Perdidos 9
Total
Frecuencia
absoluta
Frecuencia
relativa
Porcentaje
Frecuencia
relativa vlida
Porcentaje vlido
Frecuencia relativa
acumulada
Porcentaje acumulativo
10 195
10 828
21 023
38
21 061
48.4
51.4
99.8
0.2
100.0
48.5
51.5
100.0
48.5
100.0
Como puede observarse, se parti de un conjunto de 21.061 personas, de las cuales fueron 10.195 hombres y 10.828 mujeres. Del resto (38 personas) no se conoce el sexo, se ha
considerado su valor como valores perdidos (missing). Ntese que un valor perdido puede ser
* Debido a la existencia de programas informticos estadsticos desarrollados en ingls y sin traduccin al espaol, junto a los trminos espaoles aparece entre parntesis su equivalente en ingls.
79
tanto un valor que inicialmente no se conoce porque no se pudo observar (porque el individuo no proporcion esa informacin, por falta de medios) o como un valor errneo que ha
sido detectado y no ha sido posible restablecer la informacin correcta.
Las frecuencias relativas (percent) son el cociente de las frecuencias absolutas entre el
nmero de observaciones, esto es til en el sentido que el resultado es una proporcin y no
depende de la cantidad de individuos sobre los que se ha medido la variable (total). Pueden
hallarse a partir del nmero total de observaciones (los valores perdidos estn incluidos en el
denominador de los cocientes) o solamente a partir de los datos vlidos (lo que equivale en la
tabla a observar la columna encabezada por Frecuencia relativa vlida (valid percent).
Frecuencias relativas acumuladas (cumulative percent) son aquellas cuyos valores son el
resultado de ir sumando al valor anterior una nueva frecuencia relativa de la columna Frecuencia relativa vlida. Conocido el nmero de observaciones que divide a las frecuencias
absolutas, las columnas de frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas son equivalentes, esto es, se pueden calcular unas a partir de otras. Cuando tenemos datos de origen discreto con muchos valores posibles o datos de origen continuo, las frecuencias vistas anteriormente no son tiles, ya que normalmente suele haber pocas repeticiones de cada valor, lo que
produce confusin. Por ello lo que hacemos es agruparlos en conjuntos (Tabla 5.2). Los criterios para realizar el agrupamiento son diversos, pero suele elegirse el nmero de intervalos
(valor recomendado entre 5 y 20) de forma que su cuadrado sea cercano al nmero de observaciones; tambin es aconsejable que los intervalos sean de la misma longitud, y los valores
recogidos se incluyan en uno u otro sin ambigedad (intervalos mutuamente excluyentes).
Una vez hecho el agrupamiento, el clculo de las frecuencias absolutas, las relativas y tambin
las acumuladas se hace de la forma explicada anteriormente.
Tabla 5.2. Tabla de frecuencias para la variable peso

Acumuladas
Intervalos
40
50
60
70
80
90
100
110
Total
49
59
69
79
89
99
109
120
Frecuencias
absolutas
697
3 961
5 704
5 407
2 779
816
192
57
3.6
20.2
29.1
27.6
14.2
4.2
1.0
0.3
19 613
100.0
Frecuencia
absoluta
697
4 658
10 362
15 769
18 548
19 364
19 556
19 613
3.6
23.7
52.8
80.4
94.6
98.7
99.7
100.0
Representacin grfica
La representacin grfica consiste en la creacin de una imagen en la que se recoja la distribucin de los datos obtenidos para conseguir una rpida visin de la estructura de los mismos. Existe una gran variedad de grficos, por lo que a continuacin se mostrarn nicamente
80
los ms comunes. Para representar grficamente las variables cualitativas y discretas con pocos
valores posibles tenemos:
Diagrama de barras: son diagramas en los que se crean determinadas columnas, cada una
correspondiendo a un valor de la variable, la altura de las barras puede ser la frecuencia absoluta o la relativa; como ejemplos se presentan los grficos de los datos de la variable estado de
salud, Figura 5.3.
Salud
14 000
12 175
12 000
10 000
8 000
6 000
5 111
4 000
2 000
2 275
1 223
219
0
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
58
No
Contestan
Figura 5.3. Diagrama de barras para las categoras de la variable salud.

En el eje Y se indican las frecuencias absolutas.
En la Figura 5.3 los valores para cada columna son el nmero de individuos de cada caso,
esto es, la frecuencia absoluta de cada categora. Podemos observar qu categora ha tenido
un mayor nmero de observaciones, la que ha tenido un nmero menor, si hay alguna tendencia, o cmo se han distribuido en general. En caso de representar las frecuencias relativas
se obtiene la Figura 5.4.
Salud
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
57.81 %
24.27 %
10.80 %
Muy bueno
5.81 %
Bueno
Regular
Malo
1.04 %
0.28 %
Muy malo
No
Contestan
Figura 5.4. Diagrama de barras para las categoras de la variable salud por categoras.
En el eje Y se indican las frecuencias relativas en porcentajes.
81
Si no se observan los valores, si solamente se ve la forma de los grficos, sta ha permanecido invariable, evidentemente se da la equivalencia entre las frecuencias absolutas y las relativas. La Figura 5.4 es equivalente a la Figura 5.5.
Salud
100 %
80 %
60 %
57.81 %
40 %
24.27 %
20 %
10.80 %
5.81 %
0%
Bueno
Regular
Muy bueno
Malo
1.04 %
0.28 %
Muy malo
No
Contestan
Figura 5.5. Diagrama de barras para las categoras de la variable salud.

En el eje Y se indican las frecuencias relativas expresadas en porcentajes.
Tambin resulta interesante destacar la presencia o no de datos perdidos, aunque muchas

veces no aparecen representados, Figura 5.6.
Comunidad
0%
Comunidad 1
Comunidad 2
Comunidad 3
Comunidad 4
Comunidad 5
Comunidad 6
Comunidad 7
Comunidad 8
Comunidad 9
Comunidad 10
Comunidad 11
Comunidad 12
Comunidad 13
Comunidad 14
Comunidad 15
Comunidad 16
Comunidad 17
Perdidos
2%
4%
6%
8%
10 %
9.46 %
4.76 %
3.69 %
3.79 %
4.73 %
3.80 %
4.74 %
7.13 %
7.13 %
9.48 %
4.75 %
7.13 %
9.40 %
3.80 %
3.80 %
7.07 %
3.78 %
1.56 %
Figura 5.6. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categoras,
segn frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
82
El grfico de la Figura 5.7 es igual al de la Figura 5.6, pero sin la representacin de los
datos perdidos.
Comunidad
0%
Comunidad 1
Comunidad 2
Comunidad 3
Comunidad 4
Comunidad 5
Comunidad 6
Comunidad 7
Comunidad 8
Comunidad 9
Comunidad 10
Comunidad 11
Comunidad 12
Comunidad 13
Comunidad 14
Comunidad 15
Comunidad 16
Comunidad 17
2%
4%
6%
8%
10 %
12 %
9.61 %
4.84 %
3.75 %
3.85 %
4.80 %
3.86 %
4.81 %
7.24 %
9.63 %
7.24 %
4.82 %
7.24 %
9.55 %
3.86 %
3.86 %
7.18 %
3.84 %
Figura 5.7. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categoras,
segn frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, excluyendo datos perdidos.
Diagrama de Pareto. Es un grfico donde se organizan diversas clasificaciones de datos

por orden descendente, de izquierda a derecha, por medio de un diagrama de barras. Se utiliza cuando existe la necesidad de llamar la atencin sobre los problemas o causas de una
forma sistemtica.
Con el diagrama de Pareto se pueden detectar los problemas que tienen ms relevancia
mediante la aplicacin del principio de Pareto que dice que hay pocos problemas importantes
y muchos triviales.
La forma de realizarlo es como sigue: a) se ordenan los datos segn su frecuencia absoluta de
mayor a menor, si existe una categora otros debe ser colocada al final, sin importar su valor; b)
se calcula la frecuencia acumulada; c) se traza un eje de abscisas (x) y dos de ordenadas (y primario y secundario); d) en el eje y primario (a la izquierda) se indican los valores de la frecuencia absoluta, como diagrama de barras, de cada categora, y e) en el eje y secundario (a la derecha) se indican los valores de las frecuencias relativas acumuladas, como grfico de lneas.
La categora ms importante aparece en primer lugar con indicacin de sus frecuencias. Por
ejemplo, en la Figura 5.8 representamos el tipo de actividad que hace una muestra de sujetos en
su tiempo libre. Se observa que 11 320 sujetos no realizan ningn ejercicio (eje y izquierdo), lo
que equivale a aproximadamente el 50 % de la muestra (eje y derecho). Asimismo, observamos
que 6 984 sujetos realizan algn tipo de actividad (eje y izquierdo), lo que equivale, aproximadamente al 30 % de la muestra (eje y derecho). Si nos fijamos en el grfico lineal (frecuencia relativa
acumulada) podemos decir que aproximadamente el 80 % de la muestra estudiada realiza alguna
actividad. Vemos que este grfico nos permite identificar visualmente en una sola revisin las
caractersticas relacionadas con el tipo de actividad de una poblacin.
83
Entre las utilidades de este tipo de grfico estn: a) el determinar cul es la causa clave de
un problema, separndola de otras presentes pero menos importantes; b) contrastar la efectividad de las mejoras obtenidas en un programa de intervencin que pudiramos realizar para
fomentar la realizacin de ejercicios, comparando sucesivos diagramas obtenidos en momentos diferentes; c) se pueden utilizar tanto para investigar efectos como causas, y d) sirven para
comunicar fcilmente las conclusiones sobre causas, efectos y otros aspectos de inters.
Porcentaje
30 000
100
Valores absolutos
20 000
10 000
50
11 320
6 894
1 871
0
No hace ejercicio
Actividad regular
Alguna actividad
No Contesta
Entretenimiento
Figura 5.8. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre. Se indican
las frecuencias absolutas (a la izquierda) y las frecuencias relativas acumuladas (a la derecha).
Dependiendo del paquete estadstico utilizado, el grfico de Pareto puede presentar otro
aspecto, Figura 5.9.
Tiempo libre
1
0.8
0.6
0.54
0.4
0.33
0.2
0.09
0.04
0
No hace
ejercicio
Alguna
actividad
Actividad
regular
Entretenimiento
0.01
No Contesta
Figura 5.9. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre segn frecuencias relativas.
No se representan las frecuencias absolutas ni las frecuencias relativas acumuladas.
84
Los diagramas de sectores de la Figura 5.10, consisten en el reparto de un crculo o pastel

(pie chart) en un nmero de partes igual al nmero de categoras de cada variable. El tamao
de cada parte es proporcional al nmero de observaciones que se hayan dado en esa categora, respecto del total. La Figura 5.11 incluye los datos perdidos.
Hbitat
Superior
a 1 000 000
29,25 %
Inferior a 10 000
12,89 %
De 10 001
a 100 000
21,78 %
De 400 001
a 1 000 000
10,40 %
De 100 001
a 400 000
25,68 %
Figura 5.10. Diagrama de sectores para los datos de la variable hbitat, indicndose
las frecuencias absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje.
Hbitat
Perdidos
12,99 %
Superiores
a 1 000 000
25,45 %
De 400 001
a 1 000 000
9,05 %
Inferior a 10 000
11,22 %
De 10 001
a 100 000
18,95 %
De 100 000 1
a 400 000
22,35 %
Figura 5.11. Diagrama de sectores para los datos de la variable hbitat, indicndose las frecuencias
absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
Los grficos utilizados para representar las variables discretas con muchos valores posibles
y las continuas, son ms amplios y son los siguientes:
El histograma. Es de aspecto similar al de un diagrama de barras, de hecho en algunos
libros se identifica errneamente ambos tipos de grficos. Al contrario que en un diagrama de
barras, en un histograma la altura de la barra no corresponde a la frecuencia del valor sobre la
85
que se ha construido. As, mientras que en un diagrama de barras la altura de cada barra
depende del valor de la frecuencia absoluta, Figura 5.3, o relativa, Figuras 5.4 y 5.5, la altura
de cada barra de un histograma depende de los valores de la frecuencia absoluta y de la
amplitud del intervalo, Figura 5.12. El motivo es que se admite que al representar una variable
discreta con muchos valores posibles o una variable continua, en nuestro caso el peso, todos
los valores comprendidos en cada intervalo, 40-45, 46-50, etc., tienen igual probabilidad. En
este caso la amplitud es constante e igual a 5. Por tanto, en caso de no haberse definido los
intervalos con la misma amplitud debe construirse el histograma de forma que las columnas
sigan conservando como rea la misma cantidad proporcional al nmero de observaciones;
esto es, lo que representa el nmero de observaciones (o una cantidad proporcional) por
intervalo es el rea de las columnas, por eso la actividad se simplifica cuando las bases de
todas ellas tienen la misma longitud.
4 000
3 000
2 000
1 000
0
40.0
50.0
45.0
60.0
55.0
70.0
65.0
80.0
75.0
90.0
85.0
100.0
110.0
120.0
95.0
105.0
115.0
Peso
Figura 5.12. Histograma para los datos de la variable peso. Tamao de la anchura de cada
barra = 5 (kg). En el eje Y se representan valores absolutos del n. de personas.
El polgono de frecuencias se construye uniendo los puntos medios del lado del rectngulo, de un histograma, opuestos a la base. Este punto tiene como abscisa (valor en el eje horizontal X) el punto medio de cada intervalo. En este caso se ha elegido tambin la variable
peso como ejemplo, obsrvese que en la Figura 5.13 no aparece la representacin de los datos
perdidos, puesto que los datos perdidos no tienen ya una posicin entre los datos ordenados
(un dato perdido no puede ser mayor o menor que 55 kilogramos, por ejemplo, simplemente
es un dato que no existe o es errneo y, por tanto, se ignora a la hora de realizar este tipo de
representaciones).
86
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
Recuento
400
200
0
40
48
44
56
52
64
60
72
68
80
76
88
84
96
92
104
100
113
108
120
Peso
Figura 5.13. Polgono de frecuencias para los datos de la variable peso,

segn frecuencias absolutas. La anchura de cada intervalo es de 1 (kg).
Hay que hacer notar que la suma de las reas de las columnas de un histograma es igual
al rea comprendida en el polgono de frecuencias.
Diagrama de tallo y hojas (stem and leaf). Una desventaja de los histogramas es que perdemos la informacin individual de los datos que estamos representando, ya que las columnas
representan intervalos. Con el diagrama de tallo y hojas intentamos solventar este inconveniente. En la Tabla 5.3 vemos un ejemplo: en ella se representan algunas observaciones de la
variable vacaciones (cantidad de tiempo, en das, de vacaciones en un ao).
Tabla 5.3. Diagrama de tallo y hojas para los datos de la variable vacaciones.
Frecuencia
Tallo y hoja
5.00
7.00
10.00
1.00
1.00
1 11223
1 5677789
2 1123344444
25
Extremos (>=243)
Anchura de tallo: 10.00

Cada hoja: 1 caso(s)
Observamos que ha habido un total de 5 + 7 + 10 + 1 + 1 = 24 observaciones. En la primera fila de la representacin de los datos se han incluido 5 de ellos: 11, 11, 12, 12 y 13; como
87
puede verse, en esta ocasin la parte comn es la cifra de las decenas y la que vara es la de las
unidades, que sirve para representar la observacin; esta informacin la proporciona el valor
de anchura de tallo, que aqu es 10. En la segunda fila ha habido 7 observaciones, en la tercera
10 observaciones, en la cuarta 1 observacin (con valor 25) y en la ltima fila otra observacin,
cuyo valor ha sido muy diferente de los anteriores, de ah que aparezca como extremo. Como
vemos, aunque la informacin aparece agrupada como en un histograma, podemos saber el
valor individual de cada observacin. Es importante comentar el significado de cada hoja:
cuando el nmero de datos es muy grande y cada dato tiene gran frecuencia, lo que se suele
hacer es que cada hoja del rbol no represente 1 dato, sino ms, as el grfico resultante es
prctico, de otro modo no sera manejable, puesto que sus dimensiones seran mucho mayores.
Diagrama de caja (box plot). Para la interpretacin de este tipo de diagramas es necesario
conocer algunos trminos que se explican a continuacin.
Se llama cuantil o percentil p a aquel dato de entre los considerados ya ordenados, que
deja a su izquierda una proporcin de ellos igual a p. Existen diversos tipos. Los cuartiles se
caracterizan por formar 4 porciones entre los datos ordenados, donde cada una de ellas contiene aproximadamente un 25 % de los mismos; tambin se suele trabajar con quintiles (que
toman cinco porciones) y deciles (que toman diez porciones). El primer quintil deja a su
izquierda el 20 % aproximadamente de los datos ordenados, de modo que el segundo dejar a
su izquierda un 40 %, y as sucesivamente hasta el cuarto, que tendr a su izquierda un 80 %.
Si se consideran los percentiles se hablar de los porcentajes 1 %, 2 %, , 99 %; y si se consideran los deciles, de 10 %, 20 %, y 90 %.
Volviendo a nuestro grfico, la caja tiene como extremo superior el tercer cuartil (percentil 75) y como inferior el primero (percentil 25), sealndose en su interior el cuartil del
50% (mediana o percentil 50). La altura de la caja, distancia entre el tercer y primer cuartil,
es el rango intercuartlico. Dentro de la caja est el 50 % de los datos centrales. Las lneas
horizontales son el mnimo y el mximo, respectivamente, de los datos; siempre y cuando
la longitud de las lneas verticales no supere cierta medida (1.5 veces el rango intercuartlico). La Figura 5.14 es un ejemplo de diagrama de cajas.
En este ejemplo el mnimo ha sido un valor relativamente inferior a 20, el mximo cercano
a 100, y la mediana (lnea negra en el interior de la caja) superior a 40. Obsrvese que de este
grfico puede extraerse informacin muy interesante y rpida acerca de los datos y de la
forma conjunta de ellos.
En la Figura 5.15, que indica la edad de la madre de cada individuo en el ao en que ste
naci, observamos algo distinto al anterior. En la parte inferior aparecen dos elementos nuevos, sta es la forma de indicar que hay datos muy diferentes del resto (denominados outliers,
o tambin valores extremos o atpicos), porque su distancia a los extremos de la caja supera
determinadas cantidades.
Segn estas distancias, se sealan los puntos mediante un smbolo u otro. Cuando se dan
valores atpicos por debajo de la caja, la lnea vertical que sale de su parte inferior acaba en el
valor ms pequeo no registrado como extremo. Los valores extremos estaran a P75 1,5
(P75 P25) y a P75 3 (P75 P25). En caso de que los valores atpicos se registren en valores
por encima de la caja, la lnea que sale de su extremo superior acaba en el valor ms alto
observado, pero que no es extremo. Los valores extremos estaran a P75 + 1,5 (P75 P25) y a
P75 + 3 (P75 P25). En relacin con el ejemplo de la Figura 5.15 se tiene que el primer cuartil
tiene como valor 32, P25, y el tercero, P75, 35, con lo que la longitud de la caja, es 35 32 = 3.
La observacin nmero trece, cuyo valor era 27, estaba a una distancia de la caja igual a 32
27 = 5, distancia que est entre 1,5 3 = 4,5 y 3 3 = 9. La observacin nmero cinco, con
valor 22, estaba a una distancia de la caja igual a 32 22 = 10 superior a 9.
88
120
100
80
60
40
20
0
N=
20741
Edad
Figura 5.14.
Diagrama de cajas para los datos de la variable edad.
40
30
O13
*5
20
N=
13
Nacimiento
Figura 5.15.
Diagrama de cajas de los datos de la variable nacimiento.
89
Medidas de centralizacin, dispersin, simetra y apuntamiento

Una vez que hemos visto la representacin grfica de las variables, vamos a describir los
distintos tipos de medidas que podemos estimar. stas se clasifican en medidas de tendencia
central o medidas de centralizacin, medidas de dispersin, de simetra y de apuntamiento,
entre otras.
Medidas de tendencia central. Son aquellas que proporcionan un valor central representativo de una variable. Es decir, si toda la informacin que se pudiera dar para orientar sobre las
posibles observaciones de una variable fuese un nmero, ste sera una de las medidas de
tendencia central que van a verse. Estas medidas incluyen las siguientes.
Media aritmtica. Es el centro de gravedad de los datos observados, as, en caso de
darse valores muy pequeos y valores muy grandes si nicamente se puede dar un valor
representativo se tomar uno de los situados entre ambas zonas. La forma de obtenerla es
mediante la suma de todos ellos dividida entre el nmero total de datos (nmero de elementos que se suman), as, se ha hallado un punto de equilibrio entre todos los iniciales.
Por ejemplo, un uso que se ha hecho cotidiano entre los estudiantes es el clculo de la nota
media. Si un alumno tiene como notas de exmenes 2 y 8, podra pensarse que ha aprobado
la asignatura puesto que aunque una nota ha sido muy baja la otra lo ha compensado, o
viceversa, una nota es alta pero la otra no ha llegado al aprobado (5 puntos). Este problema
se suele resolver hallando el valor medio, que en este caso es un (2 + 8)/2 = 5, lo cual confirma la intuicin sobre el aprobado del estudiante. Dados unos datos, el valor medio de
los mismos es nico. La media es una medida que se ve muy influenciada por valores extremos (muy grandes o muy pequeos).
Media ponderada. Es similar a la anterior, la diferencia consiste en dar ms importancia a
unos valores que a otros, de modo que el clculo se realiza multiplicando cada valor por el
peso que se le quiera dar, obteniendo despus la suma y dividindola por la suma de los
pesos. Siguiendo con el ejemplo anterior, si la nota 2 corresponde a dos trimestres del curso
y el 8 slo a 1, la primera debera tener el doble de importancia que la segunda porque
corresponde al doble de tiempo, la intuicin dice que este valor ahora va a ser inferior a 5,
puesto que el examen suspendido tiene ms importancia. En efecto, la media ponderada es
(2 2 + 1 8)/3 = 4. La media ponderada de un conjunto de datos tambin es nica.
Media recortada o truncada. Este clculo evita el efecto que sobre el valor medio tiene la
presencia de observaciones muy extremas, los outliers vistos anteriormente, ya que la media
aritmtica es muy sensible a este efecto. Por ejemplo, si tenemos los valores 1; 8; 20; 25; 26; 28
la media aritmtica es (1 + 8 + 20 + 25 + 26 + 28)/6 = 18. En cambio si se elimina el 1, que es
un valor extremo (muy diferente a los dems), la media es de (8 + 20 + 25 + 26 + 28)/5 = 21,4.
As, la media truncada se halla a travs de los datos originales, eliminando los ms extremos,
tanto superior como inferiormente, segn determinados criterios. Los valores de las medias
vistas anteriormente son nicos.
Mediana. Esta medida es ms robusta, ms estable, frente a la existencia de datos atpicos o extraos, ya que no tiene en cuenta explcitamente todos los valores. Es el valor que,
tras ordenarlos, ocupa el lugar central; por lo tanto, para calcularla importa mucho el orden.
En caso de tratarse de un nmero par de datos se hallara la media de los dos datos centrales
implicados. La mediana tiene como caracterstica que el 50 % de los datos observados est por
debajo de ella, y el 50 % por encima. Volviendo a los datos del ejemplo anterior 1; 8; 20; 25;
26; 28, los cuales ya estn ordenados, tienen como mediana (20 + 25)/2 = 22,5. Si solamente
fuesen 8; 20; 25; 26; 28, la mediana sera 25 (el valor situado en el centro). La mediana de
unos datos tambin es nica.
90
Moda. Es el valor ms registrado en el conjunto de los datos, el ms frecuente, que tambin puede ser representativo del total. Segn los datos con los que se trabaje podran darse
diferentes modas, esto se da cuando hay diferentes valores que tienen la misma frecuencia.
Tabla 5.4. Tabla de frecuencias para los datos de la variable compras.

Valores
Frecuencia
% vlido
1.00
2.00
3.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
1
4
1
4
1
2
2
2
5.9
23.5
5.9
23.5
5.9
11.8
11.8
11.8
5.9
23.5
5.9
23.5
5.9
11.8
11.8
11.8
Total
17
100.0
100.0
% acumulado
5.9
29.4
35.3
58.8
64.7
76.5
88.2
100.0
En la Tabla 5.4 observamos los valores de la variable compras, nmero de veces por semana que se realizan compras para el hogar, vemos que hay dos valores, el 2 y el 5 con la frecuencia mxima, lo cual implica que no hay una nica moda, como se indica en la Tabla 5.5:
Tabla 5.5. Tabla donde se indica el valor de una de las modas para los datos
de la variable compras. Algunos paquetes estadsticos indican slo una moda aunque existan varias.
Compras
N
Moda
Vlidos
Perdidos
17
0
2.00a
Existen mltiples modas. Se muestra el valor mnimo.
Medidas de dispersin. Proporcionan una medida de lo diferentes que son los datos registrados, as, una dispersin prxima a 0 indica una gran similitud entre los datos. Una mayor
dispersin indicar que los datos son distintos entre s. Las medidas de dispersin son las
siguientes:
Varianza. Hemos visto que la media aritmtica de los datos puede representar el centro
de los mismos. La varianza lo que hace es comparar cada uno de los datos con su media.
Intuitivamente la variabilidad de los siguientes datos: 2, 3, 4, 5, 6 es mucho menor que la de
stos: 1, 20, 40, 40, 50, es decir, los primeros datos son ms parecidos entre s que los segundos. En el primer caso la media aritmtica es 4 y el clculo de su varianza ser:
((2 4)2 + (3 4)2 + (4 4)2 + (5 4)2 + (6 4)2)/5 = 2.
91
En el segundo caso la media aritmtica es 30.2 y el clculo de la varianza ser:

((1 30.2)2 + (20 30.2)2 + (40 30.2)2 + (40 30.2)2 + (50 30.2)2)/5 = 308.16.
Tambin suele hacerse uso de una medida muy semejante a la varianza, denominada cuasivarianza, la cual se obtiene de la misma manera pero siendo el denominador una unidad
inferior al denominador usado en el clculo de la varianza. La cuasivarianza de 2; 3; 4; 5; 6 es
((2 4)2 + (3 4)2 + (4 4)2 + (5 4)2 + (6 4)2)/4 = 2.5.
y la cuasivarianza de 1; 20; 40; 40; 50 es:
((1 30.2)2 + (20 30.2)2 + (40 30.2)2 + (40 30.2)2 + (50 30.2)2)/4 = 385.2.
Desviacin tpica. Es la raz cuadrada de la varianza. Mide la dispersin de los datos en las
mismas unidades que stos.
Desviacin media. As como en el clculo de la varianza se sumaba el cuadrado de las diferencias de cada dato con respecto al valor medio, aqu se opta por sumar las diferencias siempre con valor positivo (si se tomasen los valores con sus correspondientes signos, la suma
siempre sera cero).
De este modo, la desviacin media de 2; 3; 4; 5; 6 es:
|2 4| + |3 4| + |4 4| + |5 4| + |6 4| = 6,
inferior a la de 1; 20; 40; 40; 50, cuyo valor es:
|1 30.2| + |20 30.2| + |40 30.2| + |40 30.2| + |50 30.2| = 78.8.
Coeficiente de variacin. Es el cociente entre la desviacin tpica y el valor absoluto de la
media (siempre que la media sea diferente de cero). Se caracteriza por no tener unidades ya
que es la variacin media, hecha relativa, lo cual permite comparar la variabilidad entre variables cuyas unidades de medida no son las mismas. Siguiendo con el ejemplo, este valor para
2; 3; 4; 5; 6 ser 1.414/4 = 0.3535, tambin inferior al de 1; 20; 40; 40; 50, que es 0.5813. Como
conclusin podemos decir que los datos del ejemplo 1 tienen una variabilidad relativa menor
que los datos del ejemplo 2.
Rango. Otra forma de medir lo diferentes que son los datos es comparar el mximo valor
y el mnimo. De esta forma si los datos extremos son similares, los intermedios tambin lo
sern, y si son diferentes, indicar que al menos con esos dos valores hay cierta discrepancia
(aunque no se obtenga informacin acerca de los intermedios). Por ejemplo, el valor mximo
de 2; 3; 4; 5, 6 es 6, y el mnimo es 2, con lo cual el rango es igual a 4 (6 2). Por otra parte el
rango de 1; 20; 40; 40; 50 es 49 (50 1), indicando que hay valores mucho ms diferentes que
en el primer conjunto, con rango 4.
Rango intercuartlico. Comparamos lo diferentes que son los datos que ocupan el 50 % de
las observaciones centrales. En el caso de tener como datos 2; 3; 4; 5; 6 el tercer cuartil es 5.5,
el primer cuartil es 2.5, con lo cual el rango intercuartlico es 3. Si los datos son 1; 20; 40; 40;
50 el rango intercuartlico es 45 10.5 = 34,5.
Coeficiente de variacin intercuartlico. Es semejante al coeficiente de variacin, no tiene
unidades. Es el cociente entre el rango intercuartlico y la suma del primer y el tercer cuartil.
92
Su valor para los grupos de datos considerados ser, para 2; 3; 4; 5; 6 igual a 3/8 = 0.375, y
para 1; 20; 40; 40; 50 igual a 34.5/55.5 = 0.622.
MEDA. Es la mediana de los valores que se obtienen al tomar el valor absoluto de las diferencias entre cada dato y la propia mediana. La MEDA es robusta frente a datos muy extremos,
puesto que no se ha obtenido a partir del valor medio sino de la mediana. Por ejemplo, si tenemos los valores 2, 3, 4, 5, 6, la mediana es 4. Por tanto la MEDA se calcula como 4 2, 4 3,
4 4, 4 5, 4 6 y que ordenados por valores de menor a mayor es ya: 0, 1, 1, 2, 2. El
valor de la MEDA es 1. Valor 1 central.
Dispersin modal. Es el porcentaje de datos que no se corresponden con el valor modal. En el
caso de los datos 2; 3; 4; 5; 6 la dispersin modal es 0, puesto que todos los datos son moda, es
decir son igual de frecuentes. Si ahora trabajamos con los datos 1; 20; 40; 40; 50, hay 3 de 5 valores que no son la moda (moda = 40), entonces la dispersin modal tiene como valor 3/5 = 0.6.
No todos los grficos y medidas vistas hasta ahora sirven para describir todos los datos. En
las Tablas 5.6 y 5.7 vemos cundo se pueden utilizar cada uno de ellos.
Tabla 5.6. Clculos que pueden realizarse segn el tipo de escala.

Tipo de escala
Clculos
Nominal
Frecuencias, moda
Ordinal
Frecuencias, moda, cuantiles
Intervalo
Frecuencias, moda, cuantiles, medias, varianza, desviacin tpica y variantes,

dispersin modal, rango y variantes, MEDA
Razn
Frecuencias, moda, cuantiles, medias, varianza, desviacin tpica y variantes,

dispersin modal, rango y variantes, MEDA, coeficientes
Tabla 5.7. Grficos que pueden realizarse segn el tipo de escala.

Tipo de escala
Grficos
Nominal y ordinal
Diagrama de barras, diagrama de Pareto, diagrama de sectores
Intervalo y razn
Histograma, polgonos de frecuencias, diagramas de reas; diagrama de tallo y

hojas, diagrama de cajas
Medidas de simetra. Nos indican la correspondencia en la disposicin regular de las observaciones con relacin a un centro, que en nuestro caso podra ser la media aritmtica o la mediana.
Es decir, lo que queremos observar es si al dividir el grfico en 2 partes contiguas, stas son simtricas respecto del punto de corte o no, como si se tratase de un espejo. En caso de simetra y de
que haya una nica moda, cosa que se va a suponer para las siguientes definiciones, sta coincide con la media y la mediana. Un buen indicador puede ser el cociente de la diferencia entre la
media y la moda, y la desviacin tpica. As, dado que se sabe que en caso de simetra la media y
93
la moda son iguales, valores bajos (en valor absoluto) del coeficiente sern indicadores de alto
grado de simetra, indicndose lo contrario para valores altos de dicho coeficiente. Otra opcin
sera tomar como numerador del cociente la diferencia entre la media y la mediana.
Coeficiente de asimetra (skewness). Carece de unidad de medida. Si el valor del coeficiente es positivo y muy alto se nos est indicando que la cola o extremo del histograma de la
derecha es ms grande que la cola de la izquierda, en el sentido de que hay muchas ms
observaciones o que stas estn ms alejadas de la media que las observaciones de la otra
cola, Figura 5.16. Si el valor del coeficiente es nulo o prximo a cero, diremos que los datos
son simtricos o lo son aproximadamente, dado que ambas colas, la izquierda y la derecha
tienen la misma fuerza en el histograma, Figura 5.17. En caso de que el coeficiente sea negativo y muy alejado de cero se nos est indicando que la cola izquierda es ms grande que la
derecha, en el mismo sentido que antes, Figura 5.18.
16
14
12
10
8
6
Frecuencia
4
Desviacin estndar = 12.38
Media = 9.0
N = 25.00
2
0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
Pago
Figura 5.16. Histograma para los datos de la variable pago (cantidad de unidades monetarias
gastadas en la ltima compra para el hogar). Coeficiente de asimetra 2.632. Asimetra derecha.
Como ltimo ejemplo se ver, a continuacin, la representacin de un conjunto de datos

con coeficiente de simetra negativo (Figura 5.18), lo cual indica que la cola de la izquierda se
extiende ms que la de la derecha, o tiene ms valores.
Medidas de apuntamiento o curtosis. Se calculan a partir de la comparacin entre las frecuencias de los distintos valores prximos al valor medio y la curva de la distribucin Normal
ms compatible con esos datos.
Coeficiente de apuntamiento o curtosis. Dependiendo de sus valores, las distribuciones se
dividen en platicrtica, Figura 5.19, si su valor es inferior a 0; leptocrtica, Figura 5.20, si es
superior a cero y mesocrtica, Figura 5.21, si es 0.
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
Media = 166.2
N = 18 481.00
0
125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 195.0
130.0 140.0 150.0 160.0 170.0 180.0 190.0 200.0
Altura
Figura 5.17.
Histograma para los datos de la variable altura. Coeficiente de asimetra 0.1.

Curva simtrica.
12
10
Frecuencia
94
2
Media = 6.2
N = 29.00
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
Libros
Figura 5.18. Histograma para los datos de la variable libros (nmero de libros ledos por cada
individuo estudiado, durante el ao 2001). Coeficiente de asimetra 1.22. Asimetra izquierda.
95
Frecuencia
1
Media = 3.2
N = 22.00
0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Empleos
Figura 5.19. Histograma para los datos de la variable empleos. Ejemplo de distribucin platicrtica.
Coeficiente de curtosis 1.001. La parte central del histograma es ms achatada que la curva normal.
8
Frecuencia

Media = 5.0
N = 21.00
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
Compaeros
Figura 5.20. Histograma para los datos de la variable compaeros (nmero de compaeros
que se tiene en el trabajo). Ejemplo de distribucin leptocrtica. Coeficiente de curtosis 0.92.
La parte central del histograma es ms puntiaguda que la curva normal dibujada.
96
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
Media = 166.2
N = 18481.00
0
125.0
135.0
130.0
145.0
140.0
155.0
150.0
165.0
160.0
175.0
170.0
185.0
180.0
195.0
190.0
200.0
Altura
Figura 5.21. Histograma para los datos de la variable altura. Ejemplo de distribucin mesocrtica.
Coeficiente de curtosis 0.044 (muy cercano a 0). Se observa una elevada semejanza
entre la curva normal dibujada y el perfil del histograma.
Anlisis de la asociacin entre variables

Una vez que hemos vistos cmo realizamos la descripcin de los datos, vamos a introducir
el concepto de asociacin entre variables. Aunque en este apartado haremos slo una introduccin, en la Figura 5.22 indicamos las medidas ms frecuentes.
Entre dos variables x e y se dice que hay asociacin cuando y depende de x o al contrario (x depende de y). El que y dependa de x quiere decir que en funcin de lo que valga la
variable x la y va a tomar un determinado valor; por lo tanto, los valores que tome x condicionan los de y. En este caso a la variable y se le llama variable dependiente y a la x variable
independiente. La asociacin puede ser positiva o negativa. Si al incrementarse una variable la
otra tambin se incrementa la relacin es positiva, si en cambio decrece entonces es negativa.
Una variable puede depender de varias variables simultneamente.
Grfico de dispersin. Es la forma ms rpida de averiguar si existe una relacin de cualquier tipo entre dos variables. Adems tambin nos dice si la asociacin es positiva o negativa
y nos da una idea inicial de lo fuerte que es esta asociacin. Consiste en dibujar en un eje de
coordenadas los pares de valores (y, x) que se observen. En el eje de ordenadas, eje Y, se
representa la variable que se ha tomado como dependiente (y), mientras que en el de abscisas, eje X, se representa la variable independiente (x).
Tipos de asociacin: Se consideran de forma general dos tipos de asociacin: lineal y no
lineal. La asociacin lineal entre dos variables se da cuando la nube de puntos del grfico de
ANLISIS DE LA ASOCIACIN
ENTRE VARIABLES
Asociacin no lineal
Asociacin lineal
Representacin grfica
Grfico de dispersin
Medidas de asociacin
lineal:
Covarianza
Correlacin
Supuestos o Hiptesis
del modelo
Estimacin de parmetros
Interpretacin
de las estimaciones
Ordenada en el origen
Pendiente o coeficiene
de regresin
Varianza del modelo
Anlisis de la varianza
Tabla ANOVA
Coeficiente de determinacin
Contrastes de significacin
Intervalos de confianza
para los parmetros
Regresin lineal mltiple
Estimacin de parmetros
Interpretacin
de las estimaciones
Ordenada en el origen
Coeficiente
de regresin
Varianza del modelo
Linealidad
Homocedasticidad
Independencia
Normalidad
Anlisis de la varianza
Tabla ANOVA
Coeficiente
de determinacin
Coeficiente
de determinacin
ajustado
Regresin no lineal simple
Contrastes de significacin
y de regresin
Intervalos de confianza
para los parmetros
Validacin de las hiptesis

del modelo:
Anlisis de los residuos
Validacin de las hiptesis

del modelo:
Anlisis de los residuos
Grficos de dispersin
Grfico P-P y Q-Q
Histograma
Grficos de dispersin
Grfico P-P y Q-Q
Histograma
Anlisis de la asociacin entre variables.
Regresin de Poisson
Regresin de Cox
Regresin logstica
Otras regresiones
no lineales
97
Figura 5.22.
Regresin no lineal mltiple
Representacin grfica:
Grfico de dispersin
Supuestos o Hiptesis
del modelo
Con ms de dos variables

(Una dependiente y dos
o ms independientes)
Regresin lineal simple

Recta de regresin
Linealidad
Homocedasticidad
Independencia
Normalidad
Con dos variables

(Una dependiente
y otra independiente)
Con ms de dos variables

(Una dependiente y dos
o ms independientes)
Con dos variables

(Una dependiente
y otra independiente)
98
dispersin se asemeja a una recta, Figuras 5.23 y 5.24. La asociacin entre dos variables ser
no lineal cuando la forma de la nube de puntos del grfico de dispersin se asemeje a cualquier funcin o curva que no sea una recta. Lgicamente dentro de esto caben muchas posibilidades, la nube de puntos se puede asemejar a una parbola, a una funcin exponencial,
logartmica, etc. (Figura 5.25). Cabe tambin la posibilidad de que no haya asociacin o que
sea tan poca que consideremos que no hay. En este caso la nube de puntos del grfico de dispersin no tendr ninguna forma concreta, ser como una nube de puntos.
300
200
PESO2
100
0
20
40
60
80
100
120
140
PESO
Figura 5.23.
Grfico de dispersin entre las variables Peso y Peso2 (que es el peso al cuadrado).
Ejemplo de asociacin lineal positiva perfecta.
A pesar de su utilidad, con el grfico de dispersin no se puede cuantificar de forma concreta la asociacin de dos variables. nicamente se puede decir si, ms o menos, va a ser alta
o baja, pero lo interesante sera poder decir de forma concreta; es decir, numricamente, el
grado de asociacin que hay.
Medidas de asociacin lineal

Son medidas que permiten cuantificar de forma numrica la asociacin lineal entre dos
variables. Hay dos medidas: la covarianza y el coeficiente de correlacin. Para utilizar estas
medidas es necesario que la variable sea de razn y que la distribucin de las variables en la
poblacin sea normal. La covarianza es una medida del grado de asociacin lineal entre dos
variables, expresa el grado de variacin conjunta de ambas. Se basa en las unidades de medida originales de las dos variables, por eso no est acotada, ni se puede comparar con la covarianza obtenida de las variables de otras poblaciones. Para que se pueda comparar es preciso
99
140
120
100
80
60
PESO
40
20
120
140
160
180
200
220
ALTURA
Figura 5.24.
Grfico de dispersin de las variables peso y altura. La asociacin es tambin lineal,

como en el caso anterior, pero ms baja.
10
Y
-10
-20
40
60
80
100
120
140
X
Figura 5.25. Grfico de dispersin de dos variables x e y.

En este caso no se observa una asociacin lineal.
estandarizarla dividindola por el producto de la desviacin tpica de x e y, lo que da lugar al

coeficiente de correlacin, que veremos a continuacin. Puede ser negativa, positiva o nula.
Una covarianza negativa indica que la relacin lineal es negativa; es decir, que si aumentan los
100
valores de una de las variables los valores de la otra disminuyen y viceversa. Una covarianza
positiva indica que la relacin lineal es positiva; esto significa que si una de las variables
aumenta la otra tambin lo hace y, al revs, si una disminuye la otra tambin disminuye. Una
covarianza nula (valor 0) indica que entre las variables no existe asociacin lineal. Sin embargo, el que la covarianza valga cero no quiere decir que no pueda existir otro tipo de relacin
no lineal entre las variables.
El coeficiente de correlacin lineal es, al igual que la covarianza, una medida que cuantifica numricamente la relacin lineal entre dos variables.
Puede ser negativo, positivo o nulo. Al igual que la covarianza, si es negativo indica que la
relacin lineal negativa, si es positivo indica que la relacin lineal es positiva y si es nulo que
no hay relacin lineal. Sin embargo, existen diferencias entre ambas medidas. El coeficiente de
correlacin, al contrario de lo que ocurre con la covarianza, siempre va a estar comprendido
entre 1 y 1, ambos inclusive. El coeficiente de correlacin no tiene unidades de medida, la
covarianza hemos visto que s. Esto implica que para cuantificar la relacin lineal entre dos
variables es mejor utilizar el coeficiente de correlacin y no la covarianza. Al igual que ocurra
con la covarianza, que el coeficiente de correlacin valga cero quiere decir que no hay asociacin lineal entre las dos variables, pero esto no implica que no pueda haber otro tipo de relacin no lineal.
Grficos de coordenadas geogrficas. Mapas

Un mapa es una representacin geogrfica de la Tierra o parte de ella en una superficie
plana, en la que se da informacin relativa a una ciencia determinada. En Salud Pblica utilizamos los mapas para: a) conocer el patrn de distribucin geogrfica y temporal por reas;
b) detectar la existencia de agrupaciones geogrficas (clusters), y c) cuantificar en trminos
absolutos y relativos la importancia de las diferencias observadas. Esta utilizacin lleva implcito el convencimiento de que las enfermedades son ms frecuentes en unas reas que en otras
y por lo tanto es posible hacer descender la morbi-mortalidad hasta los niveles de las reas de
menor riesgo.
La utilizacin simultnea de mapas para diferentes patologas o su comparacin con
mapas temticos de otros indicadores socio-sanitarios son tiles para sugerir posibles hiptesis
de investigacin. Por ejemplo, si representamos una determinada enfermedad y existen unos
rangos amplios entre sus tasas ms altas y ms bajas, es ms probable que la etiologa sea
debida a factores ambientales ms que a factores genticos.
Al utilizar los mapas hay que tener en mente que el lugar de residencia, variable central de
los estudios geogrficos, no es ms que una variable sustituta de las exposiciones y marcadores de riesgo que se producen en ese lugar. La restriccin ms extendida a la hora de presentar e interpretar los diversos patrones de morbilidad, mortalidad, etc., es la desigual distribucin de las poblaciones en riesgo. Este hecho siempre nos obliga a utilizar tasas para as poder
controlar simultneamente la distribucin de los numeradores y de los denominadores.
Existen diversas soluciones estadsticas para intentar solucionar el problema de los indicadores referidos a tamaos desiguales de poblacin y para evaluar diferencias geogrficas, estudiar cambios temporales y detectar interacciones. Entre stas tenemos el modelo de regresin
de Poisson, que es el ms adecuado para estudios geogrficos que utilizan tasas a partir de
datos agrupados. Para detectar patrones geogrficos utilizamos el indicador de agregacin
geogrfica D. Una D estadsticamente significativa indica la existencia de algn patrn geogrfico.
101
Los mapas ms frecuentemente utilizados son:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mapas de colores / tramas, de reas o de cloropetas.

Cartogramas o mapas demogrficos.
Mapas de (densidades de) puntos.
Mapas de isolneas.
Tcnica de mapa sobre mapa.
Mapas de flujos o dinmicos.
Mapas de smbolos proporcionales.
1. Mapas de colores / tramas, de reas o de cloropetas

Es el ms familiar de todos los formatos geogrficos utilizados en mapas geopolticos relacionados con el conocimiento de poblaciones en riesgo. Se utiliza para la representacin de
datos de naturaleza discreta. Se calculan las tasas de ataque para cada rea y se representan
por diferentes sombreados o colores. Este tipo de mapa sirve para identificar el riesgo de que
aparezca un determinado evento cuando se toma en consideracin el tamao de la poblacin.
No pretenden mostrar valores individuales concretos, sino obtener una idea de la distribucin
general de la variable cartografiada. Su funcin ms importante suele ser la de comparar unos
mapas con otros.
Al construir este tipo de mapas hay que tener en cuenta tres consideraciones: a) si se va a
representar nmero de eventos, tasas u otra cosa; b) cuntos rangos diferentes se van a utilizar, y c) cul ser el lmite de cada rango.
Una vez que hemos decidido el nmero de rangos, debemos elegir los smbolos que se
utilizarn para la representacin de cada uno. Los mejores mapas dicen su contenido sin que
el lector tenga que leer las leyendas. Esto significa que los rangos con valores altos deberan
estar representados por colores pesados (el color rojo) o tramas densas y los rangos ms bajos
deberan provocar menos impacto, por ejemplo utilizando los colores amarillo, verde y azul.
La ceguera para rojo-verde (daltonismo) es bastante comn y por ello los mapas representados en estos colores deberan estar apoyados por tramas que reforzasen el mensaje ofrecido
por los colores.
2. Cartogramas o mapas demogrficos

Cuando interpretamos un mapa de colores-tramas nos podemos encontrar con un importante problema. Por ejemplo, un rea extensa pero poco densa capta ms frecuentemente la
visin del investigador que un rea pequea pero muy densa.
Una posible solucin a este hecho es el representar los datos mediante un mapa demogrfico o cartograma. En este tipo de mapa las diferentes zonas son contradas o ampliadas
para hacerlas proporcionales a las poblaciones en riesgo. Antes de proceder a la realizacin
del mapa tendremos que hacer una comparacin entre los datos a cartografiar y la base geogrfica.
En caso de observaciones poco densas, los eventos particulares se pueden sealar como
marcas sobre el mapa. Sobre un mapa demogrfico la localizacin exacta puede ser difcil de
identificar, pero una vez que se consigue tiene sus ventajas. La aparicin de grupos de marcas
sobre un mapa de colores-tramas representa fundamentalmente la diferente distribucin de las
102
poblaciones en riesgo pero sobre un mapa demogrfico o cartograma representan una genuina concentracin de riesgo.
Las distancias sobre este tipo de mapas no representan distancias fsicas como kilmetros,
por lo tanto las interpretaciones biolgicas no se deducen directamente. Las deformaciones de
las distancias sern una desventaja a la hora de examinar los datos sobre la presencia de un
modelo de difusin de un nube txica, pero una ventaja en el estudio de una hiptesis sobre
infeccin caso a caso.
Su utilizacin puede resultar impactante. Sin embargo, son difciles de leer y parecen
mapas incompletos, en algunos casos.
3. Mapa de densidades de puntos

Se utilizan para representar datos de naturaleza discreta y en forma absoluta. En estos
mapas se seala, por medio de puntos u otros smbolos, el lugar donde ocurre un evento o
donde existe una condicin dada. Cada punto representa un valor unitario. Si ocurren
muchos eventos en una localizacin y esto hace que el punto pierda su identidad, se pueden utilizar uno o ms smbolos adicionales para sealar un rango de frecuencias de eventos. La utilidad de este tipo de mapas est en su descripcin de la distribucin demogrfica
de la ocurrencia de una clase de evento. Sin embargo, no proporcionan ninguna medida del
riesgo de que ocurra un evento en un determinado lugar (por ejemplo, que un residente de
una ciudad adquiera una enfermedad), ya que el tipo de poblacin en riesgo de ese evento
no se toma en consideracin.
Estos mapas se comprenden fcilmente y muestran variacin de una cierta densidad espacial. Sin embargo su diseo lleva tiempo ya que es necesario estudiar los factores que controlen la distribucin de la variable en el mapa, adquirir informacin, etc., y por tanto el costo
puede ser elevado. A veces puede ser dificultoso acceder a los datos originales.
4. Mapa de isolneas
Se utilizan para representar valores absolutos (altitudes, temperaturas, precipitaciones,
etc.) y valores derivados (medias, proporciones, etc.). Este tipo de mapas es el ms adecuado
para representar distribuciones continuas. Se utilizan contornos de igual densidad para cada
enfermedad. Por lo tanto, su forma no sigue patrones geopolticos. Es parecido a un mapa en
el que se sealan las elevaciones, como un mapa isotrmico o de isobaras (mapas meteorolgicos). Este tipo de mapas evita la dependencia de un conocimiento directo de las poblaciones locales mediante la recogida de una serie de observaciones controles, adems de los
casos de la enfermedad.
Esta tcnica puede ser utilizada en aquellas zonas donde no existe informacin adecuada,
como por ejemplo en las regiones poco desarrolladas. Asimismo, es de gran utilidad cuando
las hiptesis epidemiolgicas que se estn investigando no estn expresadas claramente en
trminos de las divisiones geopolticas disponibles.
Las presentaciones de colores o tramas no pueden mostrar detalles finos, mientras que un
mapa de isolneas puede, en principio, mostrar pequeos agrupamientos en forma de nidos
concntricos de isolneas estrechamente espaciadas. Sin embargo, en la prctica los mapas de
isolneas tienen una seria desventaja. Al basarse en un pequeo nmero de observaciones
controles, comparadas con los mayores denominadores disponibles para las tasas en los
103
mapas de colores o tramas, nos conducen a una prdida de resolucin. As, concentraciones
sospechosas de enfermedades, visibles sobre un mapa de colores o tramas, pueden desaparecer completamente dentro del ruido de las variaciones muestrales sobre un mapa de isolneas.
5.
Tcnica de mapa sobre mapa
En este tipo de tcnica tenemos, por ejemplo, un mapa con la distribucin de las enfermedades que se superpone con un mapa con la distribucin de los factores de riesgo. El mtodo
que utilicemos depende del formato de los mapas originales. Los problemas que surgen cuando relacionamos diferentes formatos de mapas de una manera estrictamente formal son extremadamente dificultosos. Usualmente es necesario apoyarse en anlisis de correlacin con una
dimensin intrnsecamente no geogrfica. Los problemas se intensifican debido a que las
enfermedades no siempre se representan como puntos simples. El modelo biolgico que estemos investigando nos dir por s mismo el modo de presentacin necesario.
6. Mapas de flujos o dinmicos

Se denominan as porque muestran movimientos lineales representados como flechas que
indican la direccin y sentido del flujo. En estos mapas el ancho de las flechas es proporcional
a las cantidades que representan. Con estos mapas podemos representar datos absolutos, relativos y los procedentes de variables de tipo nominal, ordinal o de intervalo. Los smbolos utilizados normalmente en esta clase de mapas son de tipo lineal.
7. Mapas de smbolos proporcionales

Estos mapas se utilizan frecuentemente en el rea de la cartografa cuantitativa. Como smbolos utilizan diversas formas como crculos, cuadrados, tringulos, etc. El tamao de los mismos cambia de un lugar a otro proporcionalmente a las cantidades que se representan. El smbolo proporcional por un lado localiza el dato, y por otro da la informacin de cantidad
relativa a ese punto. Se utilizan para representar datos absolutos, como nmero de personas
enfermas, y se relacionan con superficies.
En la representacin grfica de los crculos existe una tendencia general a subestimar los
tamaos, por lo que puede resultar difcil la percepcin de los datos, e incluso la percepcin
de las diferencias entre datos. Sin embargo, la utilizacin de puntos y crculos a la vez puede
resultar muy efectiva para superar alguna dificultad en el diseo del mapa. La relacin entre el
tamao de los smbolos y la cantidad que representan debe indicarse en el mapa.
SERIES TEMPORALES
El primer anlisis de series temporales se cree que fue realizado por J. Graunt en 1662 a partir del nmero de defunciones, por causas, y nacimientos que tuvieron lugar en cada parroquia
londinense entre 1604 y 1661. A partir de entonces se extiende el anlisis de series temporales
en diversos campos. En 1970, GEP Box y JM Jenkins presentan su trabajo, Time Series Analysis:
Forecasting and Control, y desde entonces el anlisis de series temporales se desarrolla rpida-
104
mente en el campo de la epidemiologa y salud pblica. Los objetivos del anlisis de series temporales son, principalmente, dos: comprender o modelar los mecanismos que han generado la
serie observada y predecir, basndose en la historia de esa serie, sus valores futuros9.
En el mbito de la salud pblica existen fundamentalmente dos fuentes, cuya informacin,
recogida peridicamente, permite construir series temporales: los datos de mortalidad y la
notificacin de enfermedades. Los patrones que conforman los casos notificados de enfermedad en un determinado lugar y en una unidad de tiempo frecuentemente proporcionan claves
sobre la etiologa de la misma. Por esta razn es importante caracterizar y analizar las series
temporales, porque permiten estudiar la evolucin que en el transcurso del tiempo ha experimentado una variable, tanto para construir un modelo descriptivo de la historia de un fenmeno como para predecir valores futuros10.
Definicin y componentes de la serie temporal

Se denomina serie temporal, cronolgica, histrica o de tiempo a una sucesin de observaciones cuantitativas de un fenmeno, ordenadas en el tiempo y registradas a intervalos de
tiempo.
La mayora de las series temporales presentan un esquema regular de comportamiento y
se definen los siguientes componentes:
Tendencia, T.
Componente cclico, C; algunos autores engloban estos dos componentes en uno solo
que denominan ciclo-tendencia.
Componente estacional, E.
Componente irregular (o aleatorio), I.
Una serie temporal puede adoptar diversas formas segn predomine uno u otro de sus
componentes; desde series que son totalmente irregulares, aleatorias y completamente impredecibles (por ejemplo, los nmeros de la lotera); hasta series cuyo comportamiento es tan
regular que permite realizar predicciones muy precisas (por ejemplo, el horario de las mareas); pero la mayora de las series temporales contienen en su comportamiento un componente
regular y otro irregular10, 11.
Los componentes de una serie pueden combinarse adoptando un modelo multiplicativo
(T C E I), un modelo aditivo (T + C + E + I) o un modelo mixto (T C E + I).
Tendencia
Se denomina tambin variacin secular o tendencia secular; es el movimiento regular de la
serie a largo plazo e indica la marcha general y persistente del fenmeno que se est observando. Traduce las variaciones debidas a modificaciones estructurales de naturaleza biolgica,
sociolgica, demogrfica, etctera.
El concepto a largo plazo depende fundamentalmente de la longitud de la serie observada, y siempre se ha de tener en cuenta que una serie empieza con la observacin ms antigua
de que se dispone y termina con la ltima observacin que se posee, pero que forma parte de
un proceso que viene desde un pasado ms lejano y que, probablemente, se extender en el
futuro.
105
Hay series que presentan una tendencia claramente descendente (Fig. 5.26); otras series
presentan una tendencia ascendente (Fig. 5.27), o presentan diferentes tendencias en funcin
del perodo que se analice (Figs. 5.28 y 5.29).
7 000
6 000
n casos
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
aos
Fuente: Centro Nacional Epidemiologa
Figura 5.26.
Tosferina, Espaa 1983-2001: serie cuatrimestral.
1 400
1 200
n casos
1 000
800
600
400
200
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
0
aos
Figura 5.27.
Tuberculosis, Espaa 1971-2001: serie cuatrimestral.
Para describir la tendencia se ajusta una funcin que relacione la variable en estudio en
funcin del tiempo, que sea sencilla y que recoja de manera satisfactoria la marcha general del
fenmeno; una vez ajustada la funcin se determinan los valores concretos de los parmetros
que la definen, segn el ajuste elegido.
106
100 000
n casos
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
10 000
0
aos
Figura 5.28.
Varicela, Espaa 1971-2001: serie cuatrimestral.
1 200
1 000
n casos
800
600
400
200
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
0
aos
Figura 5.29.
Brucelosis, Espaa 1971-2001: serie cuatrimestral.
Antes de calcular la tendencia hay que tener en cuenta diversas consideraciones:

Si la serie temporal presenta estacionalidad es conveniente eliminarla, ya que puede distorsionar la estimacin de la tendencia.
Si la serie presenta una ruptura brusca, de tal forma que podemos distinguir dos partes
completamente diferenciadas y con una evolucin general marcadamente diferente, es
aconsejable ajustar diferentes funciones para cada conjunto de datos con tendencia
homognea.
Se pueden realizar diversos tipos de ajustes en funcin del movimiento general que describa la serie:
Lineal:
Exponencial:
Logartmico:
Parablico, curva cuadrtica:
Hiprbole:
T
T
T
T
T
(t)
(t)
(t)
(t)
(t)
=
=
=
=
=
a
a
a
a
a
107
+ bt
exp (bt)
log (bt)
+ bt + ct 2
+ b/t.
Componente estacional
Son oscilaciones a corto plazo, de perodo regular, inferior o igual al ao, y de amplitud
bastante regular, que describen un movimiento peridico. Las variaciones estacionales pueden
deberse a:
cambios inherentes a las estaciones del ao;
determinadas costumbres o normas sociales;
fuerzas exgenas consideradas incontrolables (la apertura de los colegios en la difusin
de las enfermedades infantiles de transmisin respiratoria).
Este tipo de variaciones deben eliminarse de la serie temporal antes de realizar un anlisis
del resto de los componentes.
Hay series que tienen un componente estacional muy marcado a lo largo de toda la serie
(Figs. 5.28 y 5.29), pero en otras es difcil percibirlo (Fig. 5.26) o claramente inexistente (Fig.
5.27).
Componente cclico
Son fluctuaciones a medio plazo alrededor de la recta o curva de tendencia, variables en
intensidad, de larga duracin, generalmente entre 3 y 8 aos, y pueden ser o no peridicas.
En la Figura 5.26 puede observarse un ciclo cada 3-4 aos y en la Figura 5.29 se aprecian dos
grandes ciclos a lo largo de la serie temporal.
Es el componente ms difcil de detectar puesto que, a diferencia de la tendencia, que es
un movimiento a largo plazo muy general, y de las variaciones estacionales, que tienen un
perodo fijo, las variaciones cclicas tienen un perodo no fcilmente identificable y en muchos
casos incluso variable. Adems, es frecuente que haya dos o ms ciclos que se superponen,
en cuyo caso la identificacin se hace todava ms difcil.
La deteccin de los ciclos suele hacerse despus de eliminar de la serie la tendencia y el
componente estacional. A diferencia de lo que ocurre con estos dos componentes, no hay
mtodos fiables de aplicacin mecnica para proyectar el componente cclico hacia el futuro,
debido a la relativa irregularidad de su comportamiento.
El modelo de descomposicin puede, pues, perder en parte su utilidad para hacer predicciones, si el componente cclico es de cierta importancia.
Componente irregular
Son variaciones irregulares, no peridicas, superpuestas y en general de dbil amplitud.
Tienen una naturaleza residual, no muestran comportamientos sistemticos a corto, medio ni
108
largo plazo; son, por lo tanto, impredecibles. Pueden deberse a factores perturbadores no permanentes y no dependen de los otros tipos de movimientos.
En este componente es donde se detecta una de las mayores debilidades de las tcnicas descriptivas de uso habitual, pues con tcnicas ms avanzadas estas fluctuaciones aparentemente
irregulares pueden revelar un patrn fcilmente reconocible y, en parte, ajustable a un modelo.
Descripcin del mtodo de descomposicin de las series temporales

El anlisis clsico de series temporales se basa en la aplicacin de un modelo de descomposicin que permita la obtencin de los cuatro componentes bsicos: tendencia, componente
estacional, componente cclico y componente irregular10, 11, 12, 13, 14.
Antes de iniciar el anlisis de la serie hemos de tener en cuenta la periodicidad con la que
se han recogido los datos de la serie temporal:
n casos
Si son datos anuales se obtienen series que permiten describir la tendencia y los ciclos u
oscilaciones de la serie de gran amplitud (superior a 1 ao), se pueden observar comportamientos irregulares espordicos y puntuales o discontinuidades. Este tipo de series
son tiles para describir la evolucin de enfermedades de baja incidencia (poliomielitis,
difteria, ttanos...), pero se pierden todas aquellas variaciones estacionales o de pequea
amplitud, menor de 1 ao (Fig. 5.30).
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1993
1994
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1971
1972
1973
1974
1 000
0
aos
Figura 5.30.
Serie anual de meningitis.
Si son datos semanales se obtienen series con un gran nmero de observaciones, recogidas en un periodo de tiempo muy pequeo, lo que se da lugar a una gran cantidad de
fluctuaciones que, en muchas ocasiones, traducen errores errticos inherentes al sistema
de notificacin, al sistema de registro, a la recogida de los datos, etc. (Fig. 5.31).
Si son datos mensuales o cuatrisemanales se evitan los errores de las series semanales;
estas series permiten detectar movimientos a largo plazo y oscilaciones a corto y medio
plazo (Fig. 5.32). A lo largo de la descripcin del mtodo de anlisis de serie temporal
se utilizar una serie original de datos cuatrisemanales, de trece perodos anuales.
El mtodo de descomposicin de series que se utiliza se basa en la aplicacin de medias
mviles y, en general, se elige un modelo multiplicativo para la obtencin de los distintos
componentes, por lo que la serie de datos obtenidos, que denominamos serie original (O),
109

300
250
200
150
100
50
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
aos
Figura 5.31.
Serie temporal de meningitis: casos semanales.
1 000
800
n casos
600
400
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
200
aos
Figura 5.32.
Serie temporal de meningitis: casos cuatrisemanales.
estar definida por el producto de la tendencia (T ), el componente estacional (E ), el componente cclico (C) y el componente irregular (I ):
O=TECI
Una limitacin de estos mtodos es la falta de un modelo explcito que se aplique a todo
el rango de la serie original. Las medias mviles hacen asunciones sobre los componentes de
las series, pero estas asunciones nicamente son vlidas en el perodo que recoge el grupo
de pesos establecido para tomar las medias mviles.
Para la obtencin de los componentes de la serie se utiliza la hoja de clculo EXCEL
SERIE.XLS (que se encuentra en el CD).
Desestacionalizacin de la serie temporal

El primer paso en el anlisis de series es estimar la tendencia de las mismas y, para ello,
previamente se ha de extraer de la serie de datos originales (O) el componente estacional,
110
obtenindose una serie desestacionalizada que permite estimar la tendencia sin las interferencias que la estacionalidad de la serie puede producir (serie.xls).
Uno de los mtodos para realizar la desestacionalizacin es mediante la aplicacin de una
media mvil simple, que consiste en aplicar la media a un conjunto de trminos de la serie e
ir desplazando dicha media a lo largo de la serie.
El nmero de trminos de la media mvil que es necesario tomar para calcular la serie
desestacionalizada, Dt, debe ser el nmero total de perodos en los que se produce la oscilacin estacional (12 perodos si son datos mensuales o 13 perodos si son cuatrisemanales).
Partiendo de una serie temporal Xt (t = 1, 2, ... T), una media mvil de 13 trminos se
obtiene:
Xt 6 + ... + Xt 1 + Xt + Xt + 1 + ... + Xt 6
Dt =
Este procedimiento de medias mviles simples es el resultado de ajustar una tendencia
lineal a cada 13 puntos consecutivos de la serie temporal y tomar, en cada ajuste, solamente el
punto central de la recta (Fig. 5.33).
Una desventaja de las medias mviles es que se pierde un nmero de observaciones al inicio y final de la serie, la mitad menos uno de los trminos en los que se aplica la media mvil.
En algunas ocasiones la estructura de los datos no se corresponde con una tendencia lineal y, en estos casos, puede ser preferible ajustar una funcin cuadrtica (polinomio de
segundo grado) a los trminos de la serie. Aqu el mtodo de las medias mviles consistir en
sustituir cada valor de la serie por la media ponderada de los trece valores consecutivos para
los cuales el elegido constituye el centro; para una media mvil de (2k + 1) trminos, aj ser la
escala de pesos segn el grado de polinomio elegido:
k
aj yt + j
j = k
Dt =
1 000
900
800
700
600
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
500
400
300
200
100
0
Y = -0.56 + 295.5
R2 = 0.3005
aos
ORIGINAL
TENDENCIA
Figura 5.33.
MEDIA MVIL SIMPLE

MEDIA MVIL PONDERADA
Serie temporal: original, media mvil y tendencia.
111
A un polinomio de segundo y tercer grado le correspondern los siguientes pesos para

calcular una media mvil de 13 trminos (Fig. 5.33):
1/143 (11, 0, 9, 16, 21, 24, 25, 24, 21, 16, 9, 0, 11)
Las ponderaciones presentan las siguientes propiedades:
su suma es igual a la unidad;
son simtricas respecto al valor central;
las frmulas de ponderacin son las mismas para polinomios de segundo y
tercer grado.
La serie desestacionalizada Dt se formar a partir de los valores obtenidos al calcular la
media mvil ponderada a cada una de las observaciones de la serie de la forma siguiente:
Dt = 1/143 (-11 yt 6 + 0 yt 5 + 9 yt 4 + 16 yt 3 + 21 yt 2 + 24 yt 1 + 25 yt + 24 yt + 1 +
+ 21y yt + 2 + 16 yt + 3 + 9 yt + 4 + 0 yt + 5 11 yt + 6)
Clculo de la tendencia
La estimacin de la tendencia se realiza a partir de la serie desestacionalizada Dt, introduciendo la variable tiempo como variable independiente y ajustando a la serie Dt una funcin
lineal, polinmica, exponencial, etc. (Fig. 5.33).
Clculo del componente estacional

Componente estacional variable
Las series pueden presentar un componente estacional que no permanece fijo a lo largo
del perodo estudiado. En estos casos la serie con el componente estacional se obtiene eliminando de la serie original la serie desestacionalizada (Fig. 5.34).
C. Estacional = Ot /Dt
Coeficientes estacionales
Si la estacionalidad que presenta la serie se mantiene a lo largo del tiempo es aconsejable
calcular los coeficientes estacionales. Para ello, en primer lugar eliminamos la tendencia, Tt, de
la serie de datos para evitar que influya en la estimacin del componente estacional, as
obtendremos una serie sin tendencia:
Serie sin tendencia: Ot /Tt
Al componente estacional se le va a imponer la condicin de que la suma de sus valores,
a lo largo de toda la serie, sea igual a 0. Para cumplir esta condicin, a partir de la serie sin
112
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
2001
99
2000
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
76
77
75
74
73
72
0.00
aos
Figura 5.34.
Componente estacional.
tendencia, se calcula la media de los valores observados en todos los primeros perodos de
cada ao que integra la serie, y1, la media de todos los segundos, y2, y as sucesivamente, yi (i
= 1..13). Se obtienen 13 medias de cada una de las cuatrisemanas en que se divide el ao; a
continuacin se calcula la media de las 13 medias recin obtenidas, Yyi; la media de las
medias se utiliza como factor corrector que, una vez restado a los valores medios de cada
perodo va a garantizar que se cumpla la condicin inicial (Fig. 5.35).
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
1
10
-0.20
-0.40
perodos cuatrisemanales
-0.60
Figura 5.35.
Coeficientes estacionales.
11
12
13
113
Clculo del componente cclico

Si se elimina la tendencia y el componente estacional de la serie original, se obtiene el
conjunto de los componentes cclico e irregular (CIt):
CIt = Ot /(Tt Et )
Si la serie presenta un comportamiento cclico, para separarlo del componente irregular se
toma una media mvil de orden 5 7. Esta media mvil permite eliminar las fluctuaciones de
frecuencia inferiores a las que se estn estudiando (Fig. 5.36).
Clculo del componente irregular

Finalmente, el componente irregular se obtiene eliminando de la serie original (O), la tendencia (T), el componente estacional (E) y el componente cclico (C). Si la serie no presenta
componente cclico el componente irregular coincidir con el cclico-irregular (Fig. 5.36):
It = Ot /(Tt Et Ct )
Influencia de los niveles de notificacin en el estudio de las series temporales.
Mtodo de estandarizacin
El nmero de casos notificados puede reflejar tanto las variaciones en la actividad de los
agentes patgenos responsables de la transmisin de la enfermedad como las variaciones
debidas a distintos niveles de notificacin que se producen en diferentes perodos de tiempo
o en lugares distintos15, 16, 17.
2.50
C. CCLICO
2.00
C. IRREGULAR
1.50
1.00
0.50
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
0.00
aos
Figura 5.36.
Componentes cclico e irregular.
114
En Espaa, en los ltimos aos, se han realizado importantes esfuerzos para mejorar los
niveles de notificacin en las distintas comunidades autnomas. Esta mejora produce un
aumento de los casos notificados que puede, en muchas ocasiones, reflejar la modificacin del
sistema de declaracin.
Un mtodo para eliminar las distorsiones provocadas por los diferentes niveles de notificacin es la estandarizacin, que permite reducir este problema y facilitar la comparacin en
diferentes lugares o en distintos tiempos.
La estandarizacin se realiza a partir de los propios valores de la serie temporal, siguiendo
los siguientes pasos (estadarizada.xls):
1. Se agrupan los casos notificados semanalmente en perodos cuatrisemanales.
2. Se calcula la incidencia acumulada cuatrisemanal (IA) por 100 000 habitantes, dividiendo el nmero de casos notificados en cada perodo cuatrisemanal por la poblacin estimada para cada ao y se multiplica por 100 000.
3. Se calcula un ndice de incidencia, para cada una de las 13 cuatrisemanas, restando a
las IA cuatrisemanales una medida de centralizacin, y (media o mediana), correspondiente a cada cuatrisemana y dividiendo por una medida de dispersin, (desviacin
estndar o rango intercuartil), para el mismo perodo.
La serie estandarizada tendr el mismo nmero de observaciones que la serie original. El
primer trmino de la serie obtendr:
y1 y1
S1 =
1
El trmino 13:
S13 = y13 y13
13
El trmino 14 coincidir con la cuatrisemana 1 del segundo perodo estudiado (asumiendo
que las observaciones comienzan en la cuatrisemana 1 del ao 1), y obtendr:
y14 y1
S14 =
1
De esta forma, obtenemos la serie estandarizada que no es ms que la serie temporal de
datos originales re-expresada en trminos de nivel medio de casos notificados y de la variabilidad establecida por los propios sistemas de registro (Figs. 5.37 y 5.38).
Aplicacin del riesgo atribuible y riesgo atribuible poblacional en el estudio

de series temporales
El riesgo atribuible mide el exceso de posibilidades de enfermedad en los sujetos expuestos a un determinado factor de riesgo frente a los no expuestos. Su incorporacin en el anli-
115
1000
900
800
700
600
500
n casos
400
300
200
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
100
aos
Figura 5.37.
Serie temporal cuatrisemanal.
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
-1.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
-2.00
aos
Figura 5.38.
Serie temporal estandarizada.
sis de series temporales nos permitir estimar el exceso de riesgo de padecer una enfermedad que tiene la poblacin de una determinada comunidad frente al resto del pas, considerando que el factor de riesgo es el hecho de vivir en dicha comunidad y que su poblacin
est compuesta en este caso por los expuestos, frente al resto del pas que actuara como
no expuestos18.
Para su clculo necesitamos conocer el nmero de casos y la incidencia anual de la enfermedad que se va a estudiar, por comunidad autnoma y a escala nacional. A partir de ah calcularemos, para cada comunidad autnoma, la poblacin expuesta (e), la poblacin no
expuesta (ne) y su correspondiente incidencia anual (IA) de enfermedad, que sera el resto de
116
las comunidades (riesgos.xls). Calculando la diferencia de incidencia entre expuestos y no

expuestos obtendramos el riesgo atribuible (RA) para cada comunidad autnoma y sus
correspondientes intervalos de confianza (IC):
RA = Ie Ine
IC 95% = RA [1 (z/)]
siendo la raz cuadra del 2 de Mantel-Haenszel
La interpretacin del RA se basa en suponer que existe una causa-efecto entre la exposicin y la enfermedad y que RA>0. Si RA = 0 no hay asociacin. Si hay asociacin el valor de
RA indicara el exceso de riesgo de padecer la enfermedad que tiene la poblacin de esa
comunidad autnoma, por el propio hecho de vivir all, comparada con el resto del pas, Figura 5.39.
RIOJA
P. VASCO
NAVARRA
MURCIA
MADRID
GALICIA
EXTREMADURA
C.VALENCIANA
CATALUA
CAST-LEN
CAST-MANCHA
CANTABRIA
CANARIAS
BALEARES
ASTURIAS
ARAGN
ANDALUCA
-5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
IC-INF
Figura 5.39.
0,00
RA
1,00
2,00
3,00
IC-SUP
Riesgo atribuible.
El riesgo atribuible poblacional (RAP) mide el exceso de incidencia de enfermedad en el

total de la poblacin estudiada, expuestos y no expuestos, que es imputado a la exposicin,
en este caso, que es atribuido a cada comunidad. Esta medida ayuda a determinar qu comunidad tiene ms importancia en la incidencia total de una determinada enfermedad en todo el
pas.
Para su clculo hallamos la diferencia entre la incidencia total en la poblacin (IAp), o incidencia a escala nacional, y la incidencia en los no expuestos (IAne), o incidencia en el total de
comunidades excepto para la que se est calculando el RAP:
117
RAP = IAp IAne

IC 95% = RAP [1 (z/)]
En este caso mide el exceso de tasa de enfermedad en la poblacin que es atribuida a
cada comunidad autnima (Fig. 5.40).
RIOJA
NAVARRA
MADRID
EXTREMADURA
CATALUA
CAST-MANCHA
CANARIAS
ASTURIAS
ANDALUCA
-0.30
-0.20
-0.10
0.00
IC-INF
Figura 5.40.
RA
0.10
0.20
0.30
IC-SUP
Riesgo atribuible poblacional (RAP).
Aplicacin del anlisis de series temporales a la vigilancia epidemiolgica

El sistema de vigilancia de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO) en Espaa
permite disponer de informacin sobre casos nuevos de unas determinadas enfermedades
infecciosas19. La informacin obtenida a travs de este sistema presenta unas caractersticas
importantes, que van a condicionar las tcnicas a utilizar en el posterior anlisis de los datos:
El diagnstico de los casos notificados es de sospecha.
La declaracin es obligatoria y se puede asumir que el nmero de declarantes es constante para un mismo perodo del ao.
La notificacin tiene una periodicidad semanal.
El sistema lleva funcionando, para algunas enfermedades, desde 1990, lo que permite
obtener series largas en las que es ms fcil y fiable identificar sus componentes.
Los datos en el sistema de vigilancia EDO se presentan en forma de series temporales. La
incidencia de enfermedades infecciosas suele presentar tendencias seculares oscilatorias. La
amplitud, duracin y periodicidad en las oscilaciones, as como el aumento o disminucin de
118
la tendencia, permiten comparar distintos perodos de tiempo al igual que distintas zonas geogrficas.
El anlisis de series temporales permite descomponer series de datos ordenados cronolgicamente y realizar una aproximacin a la dinmica de estas enfermedades en la comunidad,
determinando la tendencia secular de las enfermedades, los componentes cclico, estacional e
irregular de una serie, las modificaciones introducidas por los programas de control, etctera.
Mediante el anlisis de series temporales obtenidas a partir de los sistemas de notificacin
se pueden alcanzar los siguientes objetivos:
1. Conocer la frecuencia y distribucin de las enfermedades.
2. Examinar la dinmica de presentacin de la enfermedad en la comunidad, en diferentes lugares geogrficos.
3. Examinar las regularidades presentes en las series de las distintas enfermedades y su
evolucin a lo largo del tiempo.
4. Examinar el impacto de las medidas de control (programas de vacunacin, nuevos
tratamientos, etc.) en el comportamiento de cada uno de los componentes de las
series.
5. Predecir a corto plazo; generar una informacin del futuro que permite planificar o
tomar decisiones en salud pblica ganando en eficiencia.
Previo al anlisis de una serie a partir de los datos de EDO, es fundamental poseer un
conocimiento profundo de la epidemiologa de la enfermedad que se va a estudiar, as como
de las medidas de prevencin y control que se hayan tomado.
BIBLIOGRAFA
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Aiteco Consultores: Diagrama de Pareto. 18 de octubre de 2002. http://www.aiteco.com.
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CAPTULO
Estudio de brotes
Ferrn Martnez Navarro
Juan de Mata Donado Campos
CONCEPTO DE EPIDEMIA
La idea de epidemia es antigua y forma parte del patrimonio cultural de la medicina y
especficamente de la salud pblica, si bien su conceptualizacin ha seguido un proceso ms
complejo. Para la medicina hipocrtico-galnica1 la epidemia era un fenmeno determinista
causado por la confluencia de las visiones teolgica (la epidemia como castigo sobrenatural) y
cosmolgica (la constelacin de los astros y los movimientos ssmicos); de los elementos naturales (factores meteorolgicos), y de las acciones humanas (actos voluntarios realizados por
las personas). Dos fueron las grandes teoras explicativas de la epidemia que produjo la medicina hipocrtica:
La teora miasmtica la consider relacionada con las alteraciones ambientales, concretamente con su degradacin.
La teora del contagio animado de Fracastor considera que la enfermedad es contagiosa
a travs de la transmisin de las seminarias, material biolgico producido por la alteracin del organismo como resultado de la presencia de la enfermedad y de acuerdo con
la teora de simpata-antipata de Platn.
Sin embargo, en la medicina hipocrtica, epidemia y contagio no estaban relacionados,
ya que mientras la primera era considerada ambiental y constitua un hecho autnomo, el
contagio era considerado humano y relacionado. Durante el siglo XIX, la observacin de la
enfermedad como fenmeno colectivo llev a la identificacin de la relacin entre casos pri121
122
marios y secundarios, lo que se interpret por Henle, en la primera formulacin moderna de

la teora del contagio (posteriormente llamada teora del contagio de Henle-Koch), y por Bretonneau, en sus estudios sobre la difteria, como evidencia de contagio por exposicin a
enfermos. La formulacin de los postulados de Koch y los estudios epidemiolgicos sobre el
clera, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, el sarampin, etc., proporcionaron las bases cientficas para la formulacin de la teora de contagio, proceso completado por la obra de Chapin,
ya en 1912, acerca de las fuentes de contagio de las enfermedades infecciosas.
Ya en el siglo XX, la epidemia se identific mediante criterios cuantitativos y comparativos. As, la magnitud, el diferencial de casos, las agregaciones temporoespaciales de stos,
etctera, son los criterios ms utilizados para definir un hecho que se manifiesta por la aparicin inusitada de casos en tiempo, espacio y persona, como la defini paradigmticamente Maxcy2 en los aos veinte. Actualmente, son tres los conceptos que utilizamos para referir su diferente manifestacin: epidemia, endemia y pandemia. Ellos constituyen el
conjunto de conceptos bsicos de la epidemiologa, existiendo un consenso general acerca
de sus definiciones y una progresiva incorporacin de los criterios estadsticos para su
identificacin, sin que esto excluya otros criterios centrados en la historia natural de las
enfermedades y su manifestacin en la poblacin. Son, pues, conceptos definidos en trminos cuantitativos y comparativos, basados en los parmetros tradicionales de la epidemiologa descriptiva.
Hoy, nuestro patrimonio cientfico acepta las siguientes definiciones bsicasa:
1. Endemia, se refiere a la presencia cotidiana de casos de una enfermedad en la poblacin.
2. Epidemia hace referencia a un incremento de los casos respecto a su nivel de endemia. Dentro de la epidemia podemos distinguir entre:
a. Epidemia propiamente dicha, cuando el incremento afecta, ya sea combinado o no,
a un tiempo, a un espacio o a un grupo de poblacin.
b. Brote epidmico, es una epidemia limitada en tiempo y espacio.
c. Agregacin temporoespacial de casos (cluster), se aplica cuando el nmero de casos
es pequeo y la posible relacin epidemiolgica entre ellos no est implcita,
excepto en tiempo, espacio o ambos.
3. Pandemia es la extensin del territorio de la epidemia a escala mundial.
Pero la salud pblica es cada vez ms exigente en su necesidad de controlar los problemas de salud, de cualquier etiologa, que se presentan de forma ms o menos sbita en la
poblacin. De esta manera, problemas relacionados con alteraciones ambientales, ocupacionales, catstrofes, etc., se han ido incorporando a las actividades de vigilancia epidemiolgica.
En este caso se prefiere el concepto de incidente3, para hacer referencia a la alteracin grave
de la salud de la poblacin producida por sucesos qumicos, radioactivos, etctera.
Concluyendo, los criterios dependern, como hemos visto, no slo de la orientacin de la
vigilancia sino tambin de la magnitud del problema, de su significado epidemiolgico, del
tipo de riesgo, de la poblacin afectada, etc., pudiendo dividirse en criterios:
a
Debido a las perversiones del idioma observadas en los ltimos aos, hemos de recordar que estas definiciones
son vlidas slo para poblaciones humanas. Cuando nos referimos a las poblaciones animales debemos sustituir
demos por zoo, as enzootia y epizootia, igual que si hablamos de plantas debemos hablar de plagas.
Estudio de brotes
123
1. Cuantitativos:
a) Magnitud, se valora el incremento simple de casos en un tiempo y un territorio.
b) Estadstico, cuando este incremento es significativo desde una perspectiva estadstica.
2. Cualitativos:
a) Especfico, se identifica a partir de la existencia de casos con caractersticas comunes, tales como la etiologa (epidemiologa molecular), edad, lugar, ocupacin, etc.
b) Operativo, se basa en la identificacin de casos relacionados con la misma fuente
de infeccin. Para ello se valora el perodo de incubacin4 (2 ms casos que aparecen en un territorio y en un tiempo inferior al perodo de incubacin) o el de
generacin (1 o ms casos expuestos a un caso fuente durante el perodo contagioso).
c) Incidentes, se considera que la exposicin aguda a una alteracin ambiental, a un
txico o a otro producto que dae a la salud, producida de forma accidental, debe
ir seguida de la identificacin de la cohorte expuesta y su vigilancia.
d) Importado, cuando el caso procede de un territorio en el que existe la enfermedad
y sta no existe en el lugar donde enferma. Lo ms importante es identificar la existencia de transmisin local.
Como se ha podido apreciar, se da una progresiva ampliacin del concepto de epidemia
incorporando nuevos trminos para mejorar y hacer ms eficiente la intervencin en salud
pblica. La Red nacional de Vigilancia Epidemiolgica (RnVE) espaola recoge en su art. 15
(2210/95) estos matices al hablar tanto de epidemias como de proceso, problema o riesgo, y
definirlas como:
1. Incremento significativamente elevado de casos, en relacin a los valores esperados. La
simple agregacin de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mnimo y el mximo del perodo de incubacin o de latencia, podr
ser considerada, asimismo, indicativa.
2. La aparicin de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta
entonces libre de ella.
3. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda colectiva, imputable
a causa accidental, manipulacin o consumo.
4. La aparicin de cualquier incidencia de tipo catastrfico que afecte, o pueda afectar, a
la salud de una comunidad.
Deteccin de las epidemias

En rigor, no deberamos aplicar criterios generales e inespecficos para su deteccin,
ya que stos dependen no slo de normas estadsticas, sino de la especificidad de la
enfermedad: caractersticas del agente etiolgico, transmisin, difusin, incidencia, forma
de presentacin de los casos, etc. Por ello, realizaremos la deteccin de epidemias bajo
tres criterios:
1. Anlisis epidemiolgico de los datos de la vigilancia epidemiolgica.
2. Caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad.
3. Deteccin de riesgos y de las poblaciones expuestas.
124
Anlisis epidemiolgico de los datos de la vigilancia epidemiolgica

En la prctica, corresponde a un conjunto de mtodos tipificados, inespecficos, que son
utilizados para la deteccin de las epidemias y otras situaciones epidmicas o de alerta de
salud pblica (Tabla 6.1). stos han demostrado, a lo largo del tiempo, unas evidentes ventajas
pero tambin unas innegables limitaciones. Como principal ventaja se considera la capacidad
para detectar la actividad epidmica de aquellas enfermedades de incidencia alta, con datos
agregados para unidades territoriales amplias y sistemas de vigilancia de cobertura universal.
Por el contrario, cuando vigilamos enfermedades de baja incidencia y territorios de observacin pequeos se hace evidente su limitacin.
Tabla 6.1. Identificacin cuantitativa de brotes
Canal endemoepidmico
Grficos histricos
Grficos pasado-presente
ndice epidmico
Tiempo
Series
temporales
Modelo clsico
Identifica los componentes de la serie: secular,

cclico, estacional e irregular.
Mtodos
autoregresivos
Identifica los componentes de la serie: secular,

cclico, estacional e irregular utilizados
para estimar los casos.
Tiempoespacio
Casos relacionados
Anlisis de las agregaciones temporales, espaciales

o temporoespaciales de casos.
Espacio
Anlisis geogrfico
mapas
de probabilidad
Establece, en un territorio definido, una lnea base

de la incidencia que compara, de forma probabilstica,
con los datos actuales.
Persona
Caractersticas
de la persona
Se observa un incremento de casos relacionados

con una variable individual no habitual
El anlisis epidemiolgico de los datos caracteriza el patrn epidemiolgico de la enfermedad en tiempo, espacio y persona, lo que permite establecer la lnea bsica para su comparacin, identificando las epidemias mediante la aplicacin de un criterio de significacin estadstica compatible con su significado epidemiolgico. En todas las definiciones el concepto
crtico es la comparacin de los casos observados con los esperados.
Tiempob
Constituye el conjunto de mtodos tradicionales de la vigilancia, que vienen siendo utilizados de forma generalizada. Los agrupamos bajo la denominacin de grficos histricos.
b
Una aplicacin prctica de los contenidos de este apartado se encuentra en la hoja canal.xls.
Estudio de brotes
125
Estn constituidos por mtodos grficos (canal endemoepidmico y grficos pasado-presente)

y por medidas sintticas, como el ndice epidmico. Otros mtodos ms complejos, como son
el anlisis de las series temporales mtodos clsicos, se han estudiado en el captulo precedente.
Se aplican sobre territorios definidos generalmente en trminos administrativos, en los
que analizamos la serie temporal de una enfermedad, estableciendo los valores esperados
como la lnea base de su estacionalidad, o lo que es lo mismo, sus valores centrales y de
dispersin para cada unidad de tiempo observada. La identificacin de la epidemia se hace
al contrastar los casos observados con los esperados. Son mtodos descriptivos, grficos y
predictivos.
El canal endemoepidmico (Figs. 6.1 y 6.2) es el mtodo ms clsico y de uso ms difundido en la prctica de la vigilancia epidemiolgica, siendo su objetivo medir la actividad epidmica de una enfermedad en un territorio y unidad de observacin. Para su clculo es preciso realizar las siguientes operaciones:
1. Seleccionar la enfermedad, el territorio de observacin, la longitud de la serie temporal
y las unidades temporales de observacin (semanas cuando la incidencia es elevada, si
bien se pueden agrupar varias cuando sta es baja).
2. Calcular:
a) Medidas de tendencia central: media aritmtica, media geomtrica y mediana.
b) Medidas de dispersin:
i) Valores mximos y mnimos para cada unidad temporal de observacin.
ii) Desviacin estndar y sus intervalos de confianza cuando usamos las medias
aritmtica y geomtrica.
iii) Intervalos intercuartiles 1. y 3. cuando hemos seleccionado la mediana.
3. Hacer la representacin grfica.
4. Comparar los casos observados con los esperados, debiendo valorar el significado estadstico de la diferencia.
5. Realizar la interpretacin epidemiolgica es igualmente sencillo. Se comparan los datos
observados con los correspondientes valores centrales y de dispersin estimados,
detectndose:
a) Alta actividad epidmica, cuando los valores observados son prximos o superiores
al intervalo de confianza superior.
b) Actividad epidmica normal, cuando los valores observados estn prximos al
valor central o entre los intervalos de confianza superior e inferior.
c) Baja actividad epidmica, cuando los valores observados son prximos o inferiores
al intervalo de confianza inferior.
Ejemplo: vigilancia epidemiolgica de la enfermedad meningoccica (vase canal.xls).
Para la mejor comprensin de las diferentes formas de calcular el canal endemoepidmico5 hemos
seleccionado la incidencia notificada de la enfermedad meningoccica durante los aos 1997 a 2002 (Fig.
6.1 y Tabla 6.2), tiempo que ha sido especialmente interesante por el incremento de la actividad de la
Neisseria meningiditis C, que produjo una onda epidmica en Espaa. El ao 2002 es el de observacin.
a) Mtodo de la mediana: Su principal ventaja es que esta medida de tendencia central no est
influida por los valores extremos de la serie. Presentamos dos modos de realizarlo.
i) El ms simple se basa en la identificacin, para cada semana, del mximo, del mnimo y de
la mediana de los casos notificados y su posterior representacin grfica (Fig. 6.2.A).
126
120
100
80
60
40
20
0
1996
-97
1997
-97
Figura 6.1.
1998
-99
1999
-
2000
-01
2001
-02
2002
-03
Enfermedad meningoccica en Espaa (1997-2002).
ii) El segundo mtodo propuesto, algo ms elaborado, consiste en calcular, para cada semana,
la mediana y los correspondientes cuartiles 1. y 3.. El intervalo intercuartil incluye el 50%
de los casos notificados cada semana, posteriormente se hace la representacin grfica
(Fig. 2.B).
Tabla 6.2. Casos de Enfermedad Meningoccica notificados por semanas.

Espaa, 1997-2002.
Aos
Semanas
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
1
2
3
1997
1998
1999
2000
2001
2002
15
18
24
24
18
21
20
20
20
17
20
23
23
19
36
59
88
8
17
12
14
20
18
14
19
18
20
14
21
22
32
36
37
20
16
13
26
28
16
16
22
35
19
26
22
36
37
36
38
53
42
13
13
11
16
20
22
15
14
23
21
18
16
20
21
51
68
47
14
13
17
17
16
10
25
14
15
15
23
22
19
26
12
28
17
27
12
12
9
16
6
2
23
11
19
4
12
22
25
42
50
53
(Contina)
127
Estudio de brotes
Tabla 6.2. Casos de Enfermedad Meningoccica notificados por semanas.
Espaa, 1997-2002 (Continuacin)
Aos
Semanas
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
1997
1998
1999
2000
2001
2002
66
77
91
84
110
70
66
75
80
57
73
49
45
50
45
50
52
58
60
42
28
51
43
31
18
23
21
26
24
13
21
15
13
14
24
33
32
39
40
43
27
36
31
29
28
16
22
35
27
25
22
18
25
27
20
17
16
12
14
10
16
13
12
9
15
9
17
12
11
12
52
43
39
38
55
37
28
30
32
17
43
14
19
25
27
30
17
18
24
17
26
24
20
10
16
19
15
11
15
14
15
11
8
10
17
53
57
47
37
45
24
29
23
34
34
34
26
36
44
39
36
32
40
36
28
27
27
23
22
20
15
14
18
7
16
17
9
10
17
9
24
23
30
15
30
24
19
23
19
21
18
16
13
15
21
20
17
23
13
16
21
10
13
14
11
21
18
18
9
12
8
18
7
13
12
35
27
39
38
39
27
24
27
23
23
32
26
26
24
20
19
25
17
20
13
21
9
15
18
10
16
16
10
16
9
14
10
13
16
14
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III.
b) Mtodo de la media aritmtica: Implica asumir que la serie sigue una distribucin normal, por
eso las medidas de dispersin son, en este caso, la desviacin estndar y su intervalo de confianza, se asume para su clculo que =0.05, y se aplica la siguiente frmula:
s
IC 95% = x 1.96
n
128
120
70
100
60
50
c
a
s
o
s
80
c
a
s
o
s
60
40
30
40
20
20
10
0
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35
semanas
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35
semanas
B. mediana y 1.er y 3.er cuartil
A. mediana y mximos y mnimos

90
80
80
70
70
60
60
c
a
s
o
s
c
a 50
s
o 40
s
50
40
30
30
20
20
10
10
0
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35
semanas
Figura 6.2.
39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 1720 23 26 29 32 35 38
semanas
C. mediana aritmtica e intervalos de confianza

Valor mnimo
Valor central
D. media geomtrica e intervalos de confianza
Valor real
Valor mximo
Canales endemoepidmicos de la enfermedad meningoccica. Espaa 1997-2002.
Estudio de brotes
129
s
s
Al valor se le denomina error estndar, al valor 1,96* se le llama precisin (en este
n
n
s
caso al 95%), al intervalocomprendido entre x 1.96* intervalo de confianza (al 95%), y a
n
s
s
cada uno de los valores x + 1.96* y x 1.96*, lmites de confianza.
n
n
Una vez realizados los clculos construimos la grfica (Fig. 6.2.C), donde apreciamos igualmente
la actividad epidmica. El uso de la media aritmtica implica asumir que la serie sigue una distribucin normal, lo que no es frecuente, por lo que su uso es limitado.
c) Mtodo de la media geomtrica: Las series utilizadas en vigilancia epidemiolgica presentan distribuciones asimtricas con valores aislados muy altos o muy bajos, siendo por ello valores muy
desiguales. En este caso el uso de la media geomtrica es el ms adecuado (Fig. 6.2.D). Se calcula, adems, la desviacin estndar y sus intervalos de confianza.
d) Otros mtodos:
i) El ndice epidmico (Fig. 6.3) es la razn entre los casos observados y los esperados, calculados estos ltimos a partir de la mediana de los 5 ltimos aos. Cuando la razn es 1 la actividad epidmica es la esperada. Si el valor supera a la unidad nos indica el incremento de la
actividad epidmica, siendo ms elevada cuanto ms alto sea el valor. Se calcula el ndice
epidmico semanal y el ndice epidmico acumulado.
2.00
1.80
1.60
1.40
c
a
s
o
s
1.20
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
39
Figura 6.3.
42 45 48 51
8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38
semanas
Enfermedad Meningoccica. ndices epidmico semanal y acumulado
ii) Los Grficos pasado-presente6 permiten mejorar la estimacin de los casos esperados al reducir la variabilidad de las observaciones semanales, producidas tanto por la desigual declaracin de los mdicos como por la propia presentacin de los casos. Para su clculo se procede:
1) se seleccionan de los casos notificados por unidad temporal de observacin semanadurante los ltimos 5 aos;
2) se agrupan los casos semanales notificados en perodos de 4 semanas:
a) las 4 semanas previas al perodo de observacin,
b) las 4 correspondientes al perodo de observacin,
c) las 4 correspondientes al perodo siguiente;
3) se calcula la media aritmtica del perodo en estudio;
4) se calcula la razn de los valores observados respecto a los esperados;
5) para establecer los valores histricos se calcula la desviacin estndar y los intervalos de
confianza. De esta manera se obtiene el valor esperado (el valor central) y el mximo y
mnimo histrico, valores que se comparan con el valor observado. Cuando supera el
mximo histrico estamos ante una situacin epidmica.
En la Tabla 6.3 podemos ver la diferencia entre estos mtodos, indicando slo las coincidencias
encontradas entre las semanas que superaron los lmites histricos del perodo en estudio. Se
130
puede observar que los ms coincidentes son la mediana y sus cuartiles y las medias aritmtica y
geomtrica. Los que menos coinciden son la mediana y valores extremos y el ndice epidmico.
Sin embargo, no disponemos de informacin acerca de la sensibilidad y valor predictivo positivo
los indicadores que mejor expresan la capacidad para identificar epidemias de los mtodos utilizados, si bien sabemos que son altos para los grficos pasado-presente7.
Tabla 6.3. Concordancia de los diferentes mtodos
Mtodo
Semanas
con valores
elevados
Semanas epidmicas 2002

1
20
27
32
36
37
45
49
Mediana
y valores
extremos
Mediana
y cuartiles
Media
aritmtica
Media
geomtrica
ndice
Epidmico
grfico
Pasadopresente
Tiempo-espacio
Algunas veces la informacin epidemiolgica indica la existencia de casos cuya nica relacin es su coincidencia en el tiempo, en el espacio o en ambas dimensiones. En estas ocasiones, utilizamos definiciones operativas, como se ver ms adelante, siendo posible establecer
la existencia de agregaciones tmporo-espaciales8 que pueden indicar incrementos epidmicos. Para ello se procede a:
a) Establecer las divisiones territoriales, como los municipios, cuando trabajamos en el
mbito del rea; los distritos municipales, cuando lo hacemos en un municipio, o cualquier otra divisin espacial que estimemos oportuna, como territorios socialmente consolidados y sus subdivisiones.
b) Ubicar los casos en cada uno de estos territorios.
c) Establecer los criterios de asociacin temporal: perodo de incubacin, tiempo de generacin de casos, perodo de latencia, etc. y sus subdivisiones.
d) Establecer las distancias entre los casos y cules de ellas son compatibles con las caractersticas de la enfermedad que estemos estudiando.
Estudio de brotes
131
Tabla 6.4. Deteccin de las agregaciones tmporo-espaciales

Casos prximos en el tiempo
Casos prximos
en el espacio
no
Todos
a+b
No
c+d
Todos
a+c
c+d
a+b+c+d
e) Se considera que los casos estn prximos en el tiempo cuando aparecen en el lapso
de tiempo entre el perodo de incubacin mnimo y el mximo, o en la misma generacin de casos. Si el lapso es mayor, entonces podemos considerar que los casos estn
relacionados en el tiempo siempre que los perodos de observacin sean consecutivos
o entre ellos haya un perodo de incubacin, o de generacin, sin casos. La transmisin se puede considerar rota cuando entre los casos haya un lapso de tiempo superior a 3 perodos de incubacin consecutivos. Estos criterios son generales y deben ser
ajustados para cada enfermedad.
f) Para considerar que los casos estn prximos en el espacio es necesario tener en cuenta la difusin de la enfermedad. En las infecciones relacionadas con la transmisin
hdrica, o en las alimentarias, se puede establecer un criterio de proximidad espacial
relacionado con la red de distribucin de agua o la cadena comercial del alimento sospechoso. En el caso de infecciones transmitidas persona a persona, como es el caso de
la enfermedad meningoccica, gripe, tuberculosis, etc., el criterio de proximidad lo da
la pertenencia a la misma familia, escuela, lugar de trabajo, etc., y en el caso de poblaciones, la red de comunicaciones y los territorios socialmente consolidados o la estructura urbana; en el caso de la legionelosis u otros riesgos ambientales, la proximidad la
marca la dispersin del penacho de emisin de las torres de refrigeracin, por ejemplo.
g) Por ltimo, se consideran relacionados en tiempo-espacio cuando ambos criterios de
proximidad coinciden en la presentacin de los casos.
h) Identificar los pares de casos que estn relacionados en tiempo, en espacio o en tiempo-espacio y construir una tabla de 2 2 que contenga la siguiente informacin: en la
casilla (a) estn los pares coincidentes en tiempo y espacio; en la (b) los que slo coinciden en el espacio, no en el tiempo; en la (c) los que lo hacen slo en el tiempo, y en
la (d) los que no coinciden (Tabla 6.4).
i) Para su clculo podemos utilizar la prueba de Knox, estableciendo la significacin estadstica mediante una distribucin de Poisson.
Espacio
El uso del espacio como unidad especfica de observacin es clsico, tanto en epidemiologa como en geografa. La aparicin de los sistemas de informacin geogrfica ha significado
una importante aportacin en este aspecto al mejorar la capacidad de anlisis de la vigilancia
epidemiolgica.
En la vigilancia epidemiolgica lo primero que debemos hacer es delimitar el territorio a
vigilar, normalmente definido en trminos administrativos, y fijar en l la incidencia esperada,
132
de la misma manera que hicimos con el parmetro tiempo. Pero podemos incorporar elementos geogrficos de inters en la difusin de la enfermedad, tales como densidad de la poblacin, distribucin urbana, existencia de espacios urbanos consolidados, centros nodales, sistema de comunicaciones, etc. Existen los siguientes procedimientos:
1. Construir el mapa de densidad de puntos, en l sealamos, con alfileres o con puntos,
el lugar de aparicin de casos, ya sea de acuerdo a criterios de residencia, en relacin
al trabajo, escolar, identificacin de centros nodales, etc.
2. En los mapas de cloropetas, establecer el patrn espacial de la incidencia, mediante la
estimacin de los casos esperados y la construccin de las escalas. Los criterios para la
construccin de las escalas son similares a los estudiados anteriormente en relacin
con el tiempo:
a) Clculo de un valor central de la incidencia de un territorio, para un perodo de
tiempo de 5 7 aos, que define los casos esperados.
b) Clculo de sus intervalos de confianza.
c) Fijacin de los casos observados.
d) Clculo de la diferencia entre casos observados y esperados.
3. La comparacin de tasas entre dos territorios o el uso de la razn estndar de incidencia (REI) son instrumentos metodolgicos de aplicacin sistemtica para determinar el
exceso o no de la misma en territorios a comparar.
4. Una variante a esta propuesta es la aplicacin de la distribucin de probabilidades
de Poisson9. Se aplica cuando estudiamos sucesos raros. Se dice que un suceso es
raro si N es grande mientras que la probabilidad p de ocurrencia del suceso est
cerca de 0, de forma que q = (1 p) est cerca de 1. En definitiva, se considera que
un suceso es raro cuando siendo N al menos 50, N * p es <5. (por ejemplo, la tasa
de mortalidad general).
Xe
p (X) =
X!
siendo
N = el nmero de efectivos de la muestra.
p = la probabilidad de que ocurra el suceso estudiado.
= N * p.
X = el nmero de casos que presentan la caracterstica dada.
e = 2.71828, base de los logaritmos neperianos.
Ejemplo: Cul es la probabilidad de que 5 (X) enfermos seleccionados al azar de una poblacin
tengan tuberculosis si en una muestra a escala nacional de 1 000 (N) enfermos la tenan?
= 1000 (0.003) = 3
35e3
243 0.0497
p (x) = = = 0.10125 10.125%
5!
120
5. Desde una visin dinmica se debe intentar establecer la difusin de la enfermedad de
acuerdo a las caractersticas de ocupacin del espacio. Esto es, en funcin de la estructura y jerarqua urbanas, analizando la difusin espacial de la enfermedad.
Estudio de brotes
133
Cuando la vigilancia se realiza con relacin a las caractersticas

epidemiolgicas de la enfermedad
En este caso se aplican criterios operativos, tales como las caractersticas epidemiolgicas
de una enfermedad, la situacin endmica de la enfermedad, o la aplicacin de los programas
de control de la enfermedad o grupo de enfermedades, y no slo el uso de medidas estadsticas. As, cuando valoramos las caractersticas epidemiolgicas de una enfermedad, podemos
aplicar varios criterios:
1. Se considera la posibilidad de un brote cuando dos o ms casos de la misma enfermedad, o producidos por la misma cepa de un microorganismo, aparecen en un tiempo:
a) Compatible con el perodo de generacin. En tal caso, su presencia indica que la
exposicin se produjo durante el perodo de contagio del caso fuente, perteneciendo los casos a la misma generacin.
b) Comprendido entre el mximo y mnimo del perodo de incubacin. Esta circunstancia indica que estn expuestos a la misma fuente de infeccin.
2. Cuando aparece un caso de enfermedad en un territorio libre hasta entonces de ella,
debemos considerar la necesidad de intervenir para su control, independientemente
del nmero de casos. Debemos darle especial importancia cuando se trate de microorganismos emergentes o re-emergentes.
3. Por ltimo, la vigilancia epidemiolgica debe adaptarse a la fase de aplicacin de los
programas de prevencin y control de las enfermedades. En este sentido, la aparicin
de casos relacionados con el programa de control debe estudiarse para la verificacin
diagnstica, o para la valoracin de la efectividad de las medidas de control. En fases
avanzadas de la eliminacin de la enfermedad todos los casos deben ser investigados.
Cuando la vigilancia se realiza desde el punto de vista del riesgo

Cuando en un territorio se produzca una alteracin brusca de sus condiciones ambientales habituales (contaminacin, climatologa, accidente fortuito o intencionado) que suponga
un riesgo para la poblacin, consideraremos que estamos ante un incidente de inters para
la salud pblica. En este caso, se debe establecer un programa de seguimiento de la cohorte
expuesta, identificando la aparicin de casos nuevos de enfermedad relacionados con el
riesgo especfico. El principal problema lo representa la identificacin de la poblacin
expuesta y, consecuentemente, de las caractersticas del riesgo: difusin, duracin de la
exposicin, etctera.
ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LAS EPIDEMIAS
Una epidemia es un hecho no repetible, conformado por la interaccin del agente etiolgico con el husped en un contexto histrico-social concreto que determina tanto su forma de
presentacin (distribucin tmporo-espacial de los casos y su agrupacin en funcin de las
variables biolgicas, demogrficas, sociales y, en concreto, las condiciones de vida) como la
adopcin de las estrategias para su abordaje y su control. Por ello, un brote es un hecho singular cuyo estudio presenta objetivos diferentes a los otros tipos de estudios epidemiolgicos.
Las principales diferencias son:
134
a) Es una urgencia en salud pblica. Por tanto, el uso del tiempo para su estudio y control
debe ser eficiente a partir de la identificacin de las causas y la aplicacin de las medidas de control.
b) Las condiciones de precisin y validez del estudio pueden estar limitadas, si bien
deben ser controladas en lo posible.
c) El abordaje debe ser diferenciado en funcin de la diversidad de las formas de su presentacin y sus circunstancias especficas. El diseo, mtodos y criterios de intervencin debe responder a las caractersticas concretas del brote y a la identificacin de sus
causas.
d) El principal objetivo de su estudio es su control. ste es una accin de gobierno que
requiere la coordinacin de diferentes administraciones y slo finaliza cuando se tiene
la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas.
Tabla 6.5. Abordaje de un brote, conocimientos previos
1. El dominio de la realidad:
a. La concrecin social del riesgo: contexto socal, econmico y sanitario.
b. El estudio descriptivo de la epidemia.
2. El campo terico:
a. La historia natural de la enfermedad.
b. La produccin de conocimiento.
3. El marco metodolgico:
a. El dominio metodolgico.
b. La capacidad de reproduccin del conocimiento.
c. Las limitaciones de la realidad.
e) El pragmatismo de la accin no excluye el estudio de las causas concretas que lo han
generado. Su finalidad es explicar lo ocurrido, no limitndose a la mera valoracin de
los factores de riesgo asociados.
Su abordaje y, ms especficamente, su control requieren capacidad para contextualizar la
situacin (tabla 6.5), tanto en los aspectos que se refieren a su profesionalizacin como a su
gestin.
1. Respecto a la profesionalidad, el epidemilogo necesita tener dominio de:
a) La realidad, lo que implica capacidad para:
i) Caracterizar rpidamente el brote, mediante la realizacin de un estudio descriptivo que permita identificar el territorio, la curva epidmica y las caractersticas
personales, y de grupo, de los enfermos respecto a la poblacin de origen.
ii) Caracterizar el contexto social, econmico y sanitario en el que se ha producido,
valorando de forma especial la informacin acerca de los hechos que puedan
estar relacionados con el brote.
iii) Caracterizar el riesgo: las condiciones de vida de los casos o de los grupos
expuestos. Para una eficiente investigacin del brote se requiere que los estudios
descriptivo y de observacin estn ajustados al contexto social en el que ste se
ha generado. Adems, la aplicacin eficiente de las medidas de control se incrementa al integrar la informacin acerca del riesgo y su distribucin social.
Estudio de brotes
135
iv) Conocer las fuentes de informacin que aporten datos tiles para el estudio del
brote: demografa, economa, condiciones laborales, condiciones de vida,
ambiente, centros asistenciales pblicos y privados (telfonos, fax, correos electrnicos, etc.). La informacin debe recogerse de la forma ms disgregada posiblec.
v) Se recomienda el acceso telemtico (Tabla 6.6) a organismos pblicos de salud
pblica, con informacin til para la vigilancia epidemiolgica y el estudio de
brotes.
Tabla 6.6. Direcciones electrnicas de organismos pblicos de inters

para la vigilancia epidemiolgica
Instituto Nacional de Estadstica (www.ine.es)

Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es)
Instituto de Salud Carlos III (www.isciii.es)
Comunidades autnomas, a travs de (www.la-moncloa.es)
Unin Europea (europa.eu.int/comm/health/ph_threats/)
Organizacin Mundial de la Salud (www.who.org)
Organizacin Panamericana de la Salud (www.who.paho.org)
Centros para la Prevencin y control de Enfermedades (www.cdc.gov)
b) El campo terico
i) Historia natural de la enfermedad: caractersticas de los agentes etiolgicos,
patogenicidad, virulencia y forma de transmisin. Se completa, junto a otras
informaciones, con una revisin bibliogrfica d relacionada con la enfermedad.
ii) Produccin de conocimiento. Todo brote debe ser estudiado de acuerdo a las
exigencias de la comunidad cientfica y, a su vez, los informes del mismo deben
ser rigurosos desde el punto de vista cientfico. La publicacin cientfica de los
brotes debe realizarse cuando haya finalizado su estudio, garantizando la confidencialidad de los datos y los problemas legales.
c) El marco metodolgico
i) El dominio del mtodo y su aplicacin al estudio de brotes. Su objetivo es identificar las causas que lo ha producido y no slo el establecimiento de asociaciones causales con las variables de riesgo. Existen aplicaciones informticas de
libre disposicin para uso de los epidemilogos, como EPIINFO (www.cdc.gov/
epiinfo), EPIDAT (www.paho.org), el Proyecto SAME y EPISAMEe (http:://
same.ens.isciii.es) y OPENEPI (www.openepi.com). Aunque no es de libre disposicin, se puede obtener a precio asequible el SIGEPI (www.paho.org) para
tratamiento geogrfico.
c La Junta de Andaluca dispone de un sistema de informacin geogrfica a escala municipal que permite asignar
las coordenadas de localizacin de los casos por calles y nmero de la casa.
d Para ambos aspectos se pueden consultar las siguientes direcciones electrnicas: www.who.org, y
www.cdc.gov.
e Se encuentra disponible en el CD del libro.
136
ii) Accesibilidad a las fuentes de datos: historias clnicas, informacin de los laboratorios y otros servicios de la administracin. Igualmente, se valorar la calidad
de la informacin disponible.
iii) Conocimiento de las limitaciones del estudio.
a) Problemas de precisin, ya que slo se dispone del nmero de casos que ha
producido el brote. Esta falta de precisin se puede mejorar incrementando
el nmero de controles.
b) Problemas de validez. La calidad de la informacin no siempre es alta pero
es la nica disponible, por lo que debemos ser rigurosos en el control de los
sesgos del estudio e identificar las limitaciones existentes. stas determinan la
estrategia de abordaje del estudio.
c) Otras limitaciones se refieren a la oportunidad del estudio, la organizacin
sanitaria del lugar, la cobertura del sistema sanitario, la capacidad diagnstica, la accesibilidad y calidad de la informacin disponible, etc.
2) Respecto a la gestin de los brotes se requiere organizacin, legitimidad, competencia,
capacidad de respuesta y comunicacin
a) Organizacin:
i) Su estudio y control es una responsabilidad de los servicios de salud pblica, en
concreto de la vigilancia epidemiolgica, que debe coordinar todas las actividades propias de la investigacin as como los estudios complementarios que se
estimen necesarios.
ii) La investigacin de los brotes corresponde al equipo de intervencin. Cada uno
de sus miembros debe tener definidas sus competencias, responsabilidades y
tareas, de acuerdo con su formacin especfica.
iii) el equipo de intervencin del brote centralizar toda la informacin y estudios
relacionados con el mismo (Tabla 6.7).
b) Legitimidad:
i) Al intervenir sobre la poblacin, es necesario garantizar la capacidad legal del
equipo de intervencin.
ii) Es necesario insistir en el carcter pblico de la investigacin y el valor legal de
los documentos y estudios generados.
iii) El informe epidemiolgico es un documento pblico con implicaciones legales y
carcter administrativo, por lo que debe ajustarse a la ley, garantizar la exactitud
de sus fuentes de informacin, la calidad y confidencialidad de sus bases de
datosf y los diferentes informes especficos relacionados con el estudio.
c) Competencias:
i) El diseo, mtodos y criterios de intervencin deben responder a las caractersticas concretas del brote, a la identificacin de sus causas y slo finaliza cuando
se tiene la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas o de que
se ha roto la cadena de transmisin.
ii) El informe final del brote debe contener: resumen ejecutivo, estudio epidemiolgico, medidas adoptadas, conclusiones y recomendaciones y anexos (fuentes de
informacin, mtodo, formularios, laboratorio, informes tcnicos, etc.). Forman
parte del mismo, los informes parciales que recogen toda la informacin producida durante la investigacin y los cuadernos de notas.
En Espaa es la Ley 15/99.
Estudio de brotes
137
d) Capacidad de respuesta:
i) Est vinculada a los niveles de decisin tcnica y poltica. La respuesta tcnica
requiere autonoma para la toma de decisiones, si bien adecuada a la concrecin
del brote.
ii) La respuesta poltica se fundamenta en el estudio tcnico y en las decisiones de
gobierno, requiriendo acciones contingentes con otras administraciones.
iii) Cuando proceda, en funcin de las caractersticas del brote, se dispondr de
comisiones tcnicas (para apoyo cientfico y metodolgico) y polticas (cuando
la intervencin requiera la coordinacin de otras administraciones o adoptar
decisiones con impacto sobre la poblacin).
e) Comunicacin:
i) Social. La poblacin debe estar bien informada de lo que ocurre, para lo que se
requiere: ) la transformacin del lenguaje tcnico en lenguaje asequible para la
poblacin, especialmente en la explicacin de los hechos y en la adopcin de
las medidas de control que requiera la participacin de la poblacin y de los
niveles de decisin polticos; ) la centralizacin de la informacin, que implica
un nico interlocutor con capacidad de comunicacin; esta funcin no debe
tener implicaciones polticas.
Tabla 6.7. Gestin de brotes epidmicos (SEE, Ma 2002).
1. Es una prioridad de salud pblica, cuya competencia y responsabilidad corresponde a
la administracin sanitaria.
2. La necesidad de la proteccin de la poblacin es la principal prioridad; otras como
atender su preocupacin debern ser igualmente atendidas.
3. La responsabilidad en la direccin del estudio del brote, la coordinacin del equipo
de investigacin, la redaccin del informe y la evaluacin de las medidas de control
corresponden a los equipos de intervencin integrados en las unidades de vigilancia
epidemiolgica.
4. La investigacin de los brotes fortalece a las unidades de vigilancia epidemiolgica.
5. Siempre que se considere oportuno, el equipo de intervencin podr solicitar la asistencia de expertos externos, incluido el correspondiente asesoramiento jurdico.
6. Se considerar la conveniencia de disponer de un Comit de Crisis que sirva de entorno de comunicacin entre las decisiones tcnicas y polticas y la relacin con la
poblacin.
7. Hay que potenciar la red de laboratorios de salud pblica, los de referencia y tener
informacin sobre laboratorios ms especficos, como los de toxicologa.
ii) Cientfica. Si bien no constituye el objetivo fundamental del estudio del brote, la
difusin cientfica de los brotes en boletines epidemiolgicos y revistas cientficas forma parte del proceso de socializacin del conocimiento cientfico y debe
ser estimulado.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL BROTE

Es el anlisis preliminar de la informacin, que permite identificar los hechos ms relevantes y significativos del brote y, consecuentemente, elaborar la hiptesis explicativa del mismo.
138
Su objetivo va ms all de la mera clasificacin ordenada en tiempo, espacio y persona, al realizar la primera sntesis entre lo biolgico y lo social o, lo que es lo mismo, entre la historia
natural de la enfermedad y las condiciones de vida de las personas afectadas y del grupo al
que pertenecen.
Historia natural de la enfermedadg
1. Enfermedades infecciosas: Debemos diferenciar entre infeccin y enfermedad, distinguiendo las lneas de la infeccin y de la enfermedad10 (Fig. 6.4) como componentes para comprender la transmisin de la enfermedad y, consecuentemente, su
significado epidemiolgico y clnico al poder medir la contagiosidad y la virulencia.
a) Por lnea de la infeccin se entiende el proceso biolgico que va desde la exposicin de un susceptible a la fuente de infeccin a su conversin en contagioso. Esta
lnea tiene dos componentes: el perodo latente, que es el tiempo que transcurre
desde el momento de la exposicin hasta el inicio de su capacidad de contagio; y el
perodo contagioso, que es el tiempo durante el cual el infectado es contagioso,
pudiendo corresponder o no con la enfermedad clnica.
curacin
inmunidad
muerte
punto de infeccin
latente
infeccioso
incubacin
sntomas
tiempo de generacin
unidades de tiempo
Figura 6.4. Historia natural de la enfermedad (tomado de Anderson RM; May RM).
b) La lnea de la enfermedad est formada por el perodo de incubacin, que es el
tiempo que transcurre desde la exposicin hasta la primera manifestacin de los
signos y sntomas; y el perodo clnico, que corresponde a la manifestacin clnica
de la enfermedad.
c) Por ltimo, el tiempo de generacin es la combinacin de los perodos de incubacin y de contagio.
g
Una ampliacin de la historia natural de la enfermedad se encuentra en el captulo 3 del Proyecto SAME y EPISAME (Cmo enfermamos y qu importancia tiene el substrato a la hora de prevencin y diagnstico de la enfermedad?).
Estudio de brotes
139
Estos componentes tienen un alto valor prctico en el estudio de la transmisin de

la enfermedad y, ms concretamente, en el estudio de los brotes epidmicos, al permitir establecer el tiempo de generacin de casos, que depende del momento y
duracin del contagio y de los contactos con la fuente de infeccin. As, la capacidad de contagio es diferente si:
i) El perodo de incubacin y el de latencia son iguales. En este caso la enfermedad se transmite durante el perodo clnico.
ii) El perodo de latencia es menor que el de incubacin. Entonces el contagio se
inicia antes de los primeros sntomas y tiene una duracin variable, finalizando a
los pocos das del inicio de la enfermedad o con la curacin clnica, segn la
enfermedad.
iii) El perodo infeccioso dura ms que el perodo clnico, con lo que la capacidad
de infeccin se alarga en el tiempo. El alta clnica no se corresponde siempre
con el alta epidemiolgica.
Para determinar cul es el perodo contagioso de una enfermedad se calcula la tasa
de ataque secundario para cada uno de los perodos: de incubacin y clnico. Si hay
transmisin durante el perodo de incubacin quiere decir que el perodo contagioso es anterior al clnico.
2. En el caso de las enfermedades no infecciosas se debe distinguir los siguientes perodos y componentes:
a) Perodo de induccin es el comprendido entre el momento de la exposicin y las
modificaciones moleculares, no clnicas, de la enfermedad (no detectable).
b) Perodo de latencia o perodo subclnico es el comprendido desde las alteraciones
moleculares de la enfermedad (no detectable) hasta que aparece la enfermedad con
signos y sntomas. Mediante pruebas de laboratorio se puede detectar la enfermedad antes de que aparezcan los signos y sntomas.
c) Momento diagnstico (lead time) es el perodo comprendido desde el momento en
que se realiza el diagnstico precoz hasta que aparecen los signos y sntomas.
d) Perodo de expresin o perodo clnico es el tiempo comprendido desde la aparicin
de los signos y sntomas hasta que ocurre el desenlace.
e) Perodo de latencia o perodo de induccin emprico es la unin del perodo de
induccin con el de latencia en uno solo. Se usa porque, normalmente, no se
conoce el tiempo exacto en el cual aparecen las primeras alteraciones (nivel
molecular) de la enfermedadh. La longitud del perodo de induccin-latencia
depender de la causa. Asimismo, la duracin del perodo de expresin o perodo
clnico depender de la tecnologa mdica que se utilice y de la vigilancia mdica
que se realice.
La aportacin de los parmetros epidemiolgicos bsicos

al estudio de los brotes
El uso de los parmetros bsicos de persona, tiempo y espacio es clave en el estudio de
los brotes para caracterizarlos, elaborar la hiptesis causal y aportar la informacin para su
h En el caso de que se trate de una enfermedad infecciosa se le denomina perodo de incubacin. Los trminos
induccin, latencia e incubacin se suelen utilizar indistintamente.
140
control. Otras razones son el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, de la

poblacin en riesgo, de los factores de riesgo asociados, etc.
Un brote es un proceso complejo y cambiante en su evolucin, relacionado con los diferentes elementos implicados en el proceso y sus interacciones:
a) Agente microbiano: patogenicidad, virulencia, dosis infectiva, estabilidad ambiental,
inmunogenicidad, etc.
b) Relacin agente etiolgico-husped: la dosis infectante, la patogenicidad y la virulencia.
c) Husped, edad, capacidad de respuesta inmunitaria: congnita, adquirida (nutricin, agente infeccioso, yatrognica).
d) Caracterstica de la exposicin: que el caso fuente est en la fase de contagio; que
la fuente de infeccin sea eficiente; contactos y su estado inmunitario; relacin
entre las pequeas cadenas relacionadas con el caso fuente o con la fuente de
infeccin y la poblacin, etc.
Por ello, el estudio descriptivo debe ser detallado, ya que debe establecer las caractersticas especficas de cada uno de los elementos que intervienen en el proceso (Tabla 6.8).
Tabla 6.8. Descripcin de la epidemia. Conceptos bsicos y sus mediciones.

Parmetros
Conceptos
epidemiolgicos
Medicin
Interpretacin
Persona
(caso:
infectado
y enfermo)
Caso: primario; secundario;

ndice; contacto.
Patrn de contactos;
probabilidad
de transmisin; tasa
de ataque secundario;
letalidad
Contagiosidad y virulencia.
Tiempo
(curva
epidmica)
Punto de exposicin;
perodo de incubacin;
perodo de contagio;
perodo de generacin.
Caso mediano; intervalo

intercuartil; parmetros
de velocidad de la onda;
coeficiente de difusin;
nmero de generaciones
de casos.
Patrn de exposicin: nica

y de corta duracin
o mantenida en el tiempo;
exposiciones mltiples
y continuadas.
Patrn de transmisin:
persona a persona
o mediante soportes
materiales: aire, agua,
alimento, fmites, etc.;
mixto.
Espacio
(territorio
epidmico)
Distribucin de los casos;

de las fuentes de infeccin;
de los vectores; de los
vehculos de infeccin.
Cluster; incidencia;
patrones de distribucin
y difusin de los casos.
Fuente de infeccin
y distribucin de vectores,
reservorios, fuentes
de infeccin; centros
nodales.
Estudio de brotes
141
Persona
Es el sujeto de la enfermedad. Su estudio incluye informacin acerca de la edad, gnero y
exposiciones de riesgo, pero tambin informacin sobre las condiciones en las que se produce la relacin entre los casos y sus contactos y su potencialidad epidmica.
1. Respecto al sujeto, se debe diferenciar entre estar infectado y ser enfermo. Lo primero
indica que el contacto entre el agente microbiano y el husped ha ido seguido de la
infeccin. Ser enfermo indica que la infeccin ha vencido la respuesta inmunitaria y
tiene manifestacin clnica. Depende de la patogenicidad y virulencia del microorganismo, de la dosis infectiva, de la respuesta del husped, etc. Esta diferencia tiene enorme
valor en el estudio de los brotes epidmicos en relacin con:
a) El lapso de tiempo entre la infeccin y la enfermedad. ste es variable, corto para la
mayora de las infecciones y largo para algunas (tuberculosis, hepatitis, y otras). En
el estudio de brotes debemos tener en cuenta esta circunstancia ya que, cuando el
lapso de tiempo es largo, slo hemos de incluir aquellos casos en los que pueda
documentarse el estado de susceptibilidad pre-exposicin, dicho de otra manera,
que la infeccin sea reciente y, por tanto, imputable a la exposicin de riesgo.
b) La identificacin de los infectados. Si bien no hay grandes dificultades para identificar al caso enfermo, s las hay para identificar al infectado, incurriendo en sesgos de
clasificacin que dificultan la medicin de la incidencia, de la transmisin o la asociacin causal. Los infectados son personas que pueden ser, o no, susceptibles en el
momento de la exposicin. Si son susceptibles la exposicin puede ser eficiente,
pero si son inmunes la exposicin no tiene efecto causal, lo que debe tenerse en
cuenta en el diseo de los estudios de observacin. Esta situacin limita de forma
importante los estudios epidemiolgicos y, especialmente, las medidas epidemiolgicas, siendo necesario realizar estudios serolgicos que permitan identificar a los
infectados recientes, que indicaran exposicin, y a los antiguos, que indicaran
inmunidad pre-exposicin.
2. Respecto a los contactos, se debe diferenciar entre el estado de susceptibilidad y el de
inmunidad en el momento de la exposicin, as como tambin en la seleccin para el
estudio de los brotes.
a) Respecto a la exposicin, la capacidad de transmisin est en funcin de la susceptibilidad de los contactos al caso fuente o a la fuente de infeccin, pero tambin de
la inmunidad de grupo o de la prevalencia de la infeccin en la poblacin. Existe
otro concepto de susceptibilidad ms relacionado con la virulencia y se refiere a la
baja eficiencia de la respuesta inmunitaria en los pacientes inmunodeprimidos.
b) La seleccin de contactos inmunes en el grupo de control puede modificar las
medidas de frecuencia y tambin las de asociacin, lo cual incluira un sesgo de clasificacin.
Estudio de las caractersticas de las personas
Se inicia mediante la definicin de caso, especfica en cada brote, que contiene criterios:
a) Clnicos, los sntomas ms frecuentes que refieren los enfermos, que no deben confundirse con el proceso clnico del diagnstico.
142
b) Etiolgicos, la informacin de laboratorio, a ser posible molecular.

c) Epidemiolgicos, que restringen la definicin al tiempo y al espacio epidmicos y a
las condiciones generales de exposicin.
La definicin de caso debe ser consistente y de fcil aplicacin durante todas las fases del
estudio, as como estar fundamentada en los signos y sntomas patognomnicos o en la relacin epidemiolgica entre los casos, lo que es factible estableciendo de forma precisa los criterios de inclusin y exclusin, evitando o corrigiendo el sesgo de clasificacin que puede
invalidar el estudio, si bien la existencia de los casos subclnicos y la capacidad diagnstica
son limitaciones a tener en cuenta. Igualmente, no discriminar los casos por no disponer de la
definicin de caso, o aplicarla mal, provoca errores en la interpretacin de la curva epidmica.
As, en el estudio de un brote de hepatitis A11 la curva epidmica fue bimodal, correspondiente a un patrn de exposicin de larga duracin, que contrastaba con el cambio observado
en las caractersticas de los enfermos en ambas ondas: la primera era compatible con un brote
de hepatitis A de transmisin hdrica, que afect a nios menores de 10 aos, con agrupaciones
familiares y casos secundarios relacionados con la exposicin; la segunda onda se caracteriz
por afectar a adultos, con predominio de casos aislados y alguna pequea cadena familiar con
un amplio rango de edad. Este patrn diferente en el curso del brote indicaba problemas en el
uso de la definicin de caso y criterios de inclusin utilizados en la investigacin del brote.
El objetivo de la definicin de caso es diverso, ya que se aplica como criterio de inclusin,
como clasificador de los casos, para orientar el diseo del estudio de observacin o para la
aplicacin y evaluacin de las medidas de control. Por ello, stos son clasificados inicialmente
de acuerdo con:
1. Criterio clnico, en relacin con la especificidad o sensibilidad de la definicin de
caso:
a) Sospechoso. Slo se dispone de sntomas clnicos inespecficos.
b) Probable. Slo se dispone del cuadro clnico especfico presente de la enfermedad,
de acuerdo con lo descrito por los enfermos del brote.
c) Confirmado. Cuando la informacin clnica se acompaa de la confirmacin de
laboratorio. En muchas ocasiones, ante el uso reducido que se hace del laboratorio,
se considera que el caso puede ser confirmado cuando un caso probable tiene relacin epidemiolgica documentada con un caso confirmado.
2. Criterio epidemiolgico, en relacin con la exposicin al factor de riesgo:
a) Casos primarios y coprimarios. Los primeros casos del brote son los que estn
expuestos directamente a la fuente de infeccin y constituyen la primera generacin
de casos.
b) Caso secundario, terciario, etc. Aquellos que se infectan despus de un contacto
contagioso y cuyos primeros sntomas son compatibles con el perodo de incubacin.
c) Caso fuente. El caso infeccioso que est en la fase de contagio.
d) Caso ndice i. Aquel que indica la existencia de la epidemia. No debemos confundirlo con el caso primario.
i Frecuentemente se confunde caso ndice con caso inicial. Navarro, en su Diccionario crtico de dudas inglsespaol de Medicina, seala la confusin en la que incurrimos cuando traducimos del ingls, la expresin index case
como caso ndice en epidemiologa corresponde al caso inicial de una enfermedad contagiosa, seala. As, quedara:
Caso ndice, el que indica la existencia de una epidemia; caso inicial o primario (es el index case), el primer caso;
Estudio de brotes
143
En brotes de enfermedades transmitidas por formas mixtas, tal como ocurre con las infecciones intestinales, que pueden ser transmitidas en su primera fase por alimentos y en la
segunda por contagio persona a persona, la identificacin del caso secundario es muy importante; en primer lugar, porque aporta informacin acerca del contagio de la enfermedad y, en
segundo lugar, porque no debe ser incluido en el anlisis causal de la exposicin inicial, ya
que est expuesto al caso fuente y no a la causa concreta que ha producido el brote. Su estudio permite conocer el contagio, identificado por los casos secundarios, terciarios, etc., en
general por el nmero de generaciones de casos producidos en la epidemia; y la virulencia,
identificada por la tasa de letalidad.
Tratamiento de los datos de la persona

De ellos, especial inters tiene el estudio de la edad y del gnero. La edad aporta informacin muy til en los estudios descriptivos. La mayor parte de las enfermedades infecciosas afectan a las edades con menor capacidad de respuesta inmunitaria: nios y ancianos.
Por ello, la distribucin de la enfermedad en rangos de edad diferentes a los esperados,
identificados por la vigilancia epidemiolgica, ayuda a la elaboracin de las hiptesis causales.
La identificacin de los casos secundarios

Para identificar un caso secundario es necesario indicar su relacin con el caso fuente, la
fecha del contacto, su intensidad y la fecha de comienzo de la enfermedad, considerndose
caso secundario aquel que aparece tras una exposicin a un caso fuente, siempre que se den
las siguientes condiciones:
a) Que se conozca la fecha del contacto y se determine que se ha producido durante el
perodo contagioso del caso fuente.
b) Que el contacto sea susceptible.
c) Que la aparicin de los primeros sntomas sea compatible con el perodo de incubacin. El punto de exposicin es la fecha del contacto infeccioso.
Para su identificacin construiremos una tabla maestra (Fig. 6.5) en la que las columnas
son las unidades de tiempoj de la epidemia (horas, das, etc.), establecidas de acuerdo con el
perodo de incubacin; las filas son los casos.
Con esta informacin se dibuja en la tabla una lnea de unin entre el caso fuente y sus
casos expuestos y se cuenta el perodo de tiempo existente entre ambos. En caso de duda
pueden utilizarse otros criterios, como son la fecha de contacto y la duracin del mismo. Se
considera que los familiares marcaran el mayor grado de exposicin, junto a los compaeros
de aula o de trabajo que realicen tareas en su proximidad.
y casos coprimarios, los que son simultneos al caso inicial. Last (A Dictionary of Epidemiology, 2. ed. Oxford University Press, 1988) lo define como el primer caso que aparece en una familia o en un grupo definido que llama la atencin al investigador.
j Los intervalos del tiempo se fijarn de acuerdo con lo propuesto, ms adelante, para la construccin de la curva
epidmica.
144
casos
48
49
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
50
51
semanas
5
6
10
11
12
13
caso fuente
caso secundario
caso primario
caso coprimario
caso coprimario
caso coprimario
caso fuente
caso fuente
caso fuente
caso secundario
caso secundario
caso secundario
Figura 6.5. Tabla maestra para el estudio de la identificacin de los casos secundarios.
Brote de Hepatitis A en Guadalajara11.
Un ejemplo ayuda a entender lo sealado. La infeccin por norovirus afecta ms a los

nios menores de 9 aos; sin embargo, en un brote estudiado por nosotros, observamos que
la tasa de ataque (Tabla 6.9) presentaba tambin un incremento elevado para el grupo de 30 a
34 aos, en ambos sexos pero mayor en las mujeres, lo que sugiri la existencia de casos
secundarios en esa edad introducidos en el domicilio por los hijos pequeos afectados; as,
tenemos que la tasa de ataque secundario familiar fue del 43% siendo el caso primario un
nio, y del 19% siendo un adulto12 (p = 0.003).
Tabla 6.9. Brote de gastroenteritis por norovirus, 2000

Grupo
de
edad
(aos)
0-4
5-9
10-14
15-29
30-34
35-59
>60
desc.
Total
Total Poblacin
Habitantes Casos
162
187
238
805
326
1156
393
3267
14
23
15
17
16
20
9
7
121
Mujeres
Tasa
por
1000
86
123
63
21
49
17
23
36
Habitantes Casos
78
97
125
432
163
553
202
5
1650
4
16
6
11
11
11
5
5
69
Hombres
Tasa
por
1000
Habitantes Casos
51
165
48
28
68
20
25
83
90
113
373
163
603
191
43
1617
10
7
9
6
5
9
4
2
52
Tasa
por
1000
121
78
79
18
31
15
21
32
Este ejemplo pone en evidencia, a su vez, cmo un brote epidmico est formado por la
situacin general y por pequeos brotes epidmicos de tipo familiar o de subgrupos de poblacin.
Estudio de brotes
145
Tiempo
El anlisis de la dimensin tiempo es enormemente importante, ya que indica, en primer
lugar, la evolucin de la epidemia; en segundo lugar, aporta informacin acerca de la posible
fecha de exposicin; en tercer lugar, permite identificar las generaciones de casos que ha producido el brote (Fig. 6.6a y b).
El tiempo se representa en un eje de coordenadas que construiremos de la siguiente
manera:
a) En el eje de ordenadas (y) se ubican los casos y en el de abscisas (x) el tiempo.
b) La escala del eje de ordenadas depende del nmero de casos del brote, pero a ser
posible debera representar unidades.
c) Cada caso se representa por un cuadrado, en cuyo interior podemos adjuntar informacin til, como nmero de orden, edad, sexo o cualquier otra variable descriptiva que
consideremos de inters. La adscripcin de los casos se hace en la fecha de inicio de
los sntomas.
d) La escala del eje de abscisas representa el tiempo, su rango depende del perodo de
incubacin de la enfermedad, aconsejndose que cada unidad temporal sea de 1/8, 1/3
1/4 del perodo de incubacin14. La escala de tiempo debe iniciarse un perodo de
tiempo igual al perodo mximo de incubacin, si lo conocemos en el momento de
hacer la curva epidmica, para poder identificar en ella la fecha probable de exposicin. La conclusin de la epidemia necesita, al menos, dos perodos de incubacin (o
de generacin) sin la aparicin de casos.
perodo mximo de incubacin
perodo
de exposicin
brote epidmico
de toxiinfeccin
alimentaria
caso mediano
caso
primario
caso ltimo
perodo mnimo
de incubacin
-6
-5
-4
-3
-2
-1
horas en divisiones de 30 minutos
Figura 6.6a.
Determinacin de la fecha de exposicin en un brote de exposicin nica

y de corta duracin.
146
casos secundarios
perodo mximo
de incubacin
2.a generacin
3.a generacin
perodo
de exposicin
4.a generacin
Brote epidrmico
por norovirus
caso mediano
caso primario
perodo mnimo
de incubacin
da mes
da epidemia
Figura 6.6b.
1 2 3 4
-3 -2 -1 1
5 6 7
2 3 4
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Determinacin de la fecha de exposicin en un brote de exposicin mltiple y duradera.
e) Una vez construida la curva se procede a identificar los casos primero, ndice, mediano
(divide la serie al 50%) y ltimo. Con ellos identificados podemos calcular, utilizando el
perodo de incubacin, la fecha probable de exposicin. As, tendremos que el caso
primario o inicial corresponde al perodo mnimo de incubacin; el caso mediano, al
perodo medio; y el caso ltimo, al perodo mximo, slo cuando la curva epidmica
corresponde a una exposicin nica, es decir, cuando las fechas de inicio de sntomas
del primer caso y del ltimo se corresponden a los perodos mnimo y mximo del
perodo de incubacin.
f) La curva as construida permite conocer no slo la fecha de la exposicin, sino tambin
la duracin de la misma:
i) Cuando la curva epidmica presenta una sola onda y el rango de das se corresponde a un perodo y medio del perodo de incubacin estamos ante un brote por
exposicin nica.
ii) Cuando la curva epidmica supera este rango temporal, o presenta una forma bimodal o trimodal, significa que la exposicin se mantiene o que estamos ante una fase
de transmisin persona a persona, es decir, ante la presencia de casos secundarios,
terciarios, etc. En este caso la curva puede tener 2 tipos de desviacin: a la izquierda,
cuando la transmisin se inicia persona a persona hasta que se produce una exposicin masiva; y a la derecha, cuando la exposicin general va seguida de transmisin
persona a persona, con la aparicin de una o ms generaciones de casos.
iii) Cuando la exposicin se mantiene durante un perodo de tiempo prolongado la
curva epidmica mantiene una meseta cuya longitud est en relacin con la duracin de la exposicin.
Estudio de brotes
147
Espacio
El espacio ha sido el parmetro epidemiolgico ms valorado y con mayor tradicin en
epidemiologa, donde constitua el nico elemento de referencia y las investigaciones se orientaban al conocimiento de sus caractersticask. Para su identificacin se usa de forma convencional mapas con los lmites administrativos: zonas censales, municipio, provincia, divisiones
sanitarias, etc. Sin embargo, en el estudio de brotes los lmites geogrficos los marca el territorio epidmico. La distribucin geogrfica de los casos aporta informacin acerca de la relacin
entre la distribucin de las variables de riesgo y de los casos. Se trata, por tanto, de un mtodo
descriptivo donde la visualizacin del problema, al igual que en el parmetro tiempo, tiene
enorme importancia. Para la delimitacin del territorio epidmico procedemos a:
a) Obtener un mapa de la localidad o localidades afectadas lo ms detallado posible, incluyendo sus poblaciones. En caso de que la epidemia sea transmitida por agua, alimentos,
incluso por el aire, se ha de indicar en el mapa la red de distribucin del agua, la extensin de la red comercial, las fuentes de infeccin o de contaminacin ambiental, tales
como industrias, torres de refrigeracin y, en general, instalaciones de riesgo, etc.
b) Es conveniente delimitar el territorio de riesgo socialmente conformado: reas metropolitanas, estructura urbana jerarquizada, poblacin, etc., para lo que debemos disponer
de un mapa del territorio, con trminos municipales y sus lmites, red de comunicaciones, movimientos de la poblacin, etc., que nos oriente acerca de la posible difusin
de la epidemia.
c) Elaborar el mapa de puntos. Los casos son marcados en el lugar de domicilio, trabajo u
otros lugares de exposicin, etc. Para su marcaje utilizamos indicadores donde cada
punto identifica un caso. Si se utilizan diferentes colores para indicar las diferentes
generaciones de casos se aporta informacin precisa sobre la difusin de la epidemia.
Nos fijaremos tambin en la existencia de agregaciones espaciales de casos, coincidiendo o no en el tiempo.
d) Con esta informacin podemos delimitar el territorio epidmico, si bien debemos tener
en cuenta que la difusin de la enfermedad sigue la ley inversa de la distancia, segn
la cual los casos aparecen en relacin inversamente proporcional al cuadrado de la distancia13, esto es, los casos disminuyen cuando nos alejamos del punto central de la epidemia. Los criterios son:
i) Aplicar de forma adecuada la definicin de caso.
ii) Identificar como grupo central el lugar donde la tasa de incidencia sea ms elevada.
Observaremos cmo la tasa disminuye conforme nos alejamos de ese punto, en el
cual se centrar la investigacin de la posible causa.
iii) Trazar una trama que englobe los casos ms distantes del grupo central (core
group) del brote. Valorar, posteriormente, si los casos extremos corresponden o
no al brote.
iv) Tambin podemos agregar los casos en pequeos territorios (zonas censales, municipios) que tengan lmites territoriales comunes estableciendo de esta manera el
posible territorio epidmico (sirve igualmente cuando desconocemos el posible
foco de emisin o la fuente de infeccin).
Recordemos el uso en el siglo XIX del trmino geografa mdica y los magistrales mapas de Hauser sobre la
difusin del clera en la epidemia de 1885 en Espaa.
148
v) Calcular, si se considera conveniente, las tasas para cada unidad geogrfica identificada. Las tasas pueden ser ajustadas por edad o por cualquier otra variable que se
pueda considerar de confusin. En el caso de que se comparen las tasas entre territorios, como son fenmenos pequeos, debemos utilizar preferentemente la 2
basada en la distribucin de Poisson.
Tiempo-espacio
La investigacin de brotes no debe ser contemplada como un hecho atemporal, al contrario; el brote, y en sentido ms amplio la epidemia, es un hecho dinmico que depende tanto
del germen como del husped, por lo que tiempo y espacio se analizan de forma relacionada,
especialmente cuando las enfermedades son transmitidas persona a persona o por vectores.
En ambas situaciones debemos valorar las dinmicas de las poblaciones, sus movimientos diarios y migratorios, la estructura urbana o los fenmenos de transformacin del espacio, etc. En
enfermedades transmitidas por agua o alimentos, las condiciones de difusin dependen de la
extensin de las conduciones de agua o de los circuitos comerciales, de la distribucin de los
productos contaminados, de su dispersin, del tiempo diferente de su consumo, etc., como
veremos ms adelante.
Aqu nos referimos a la forma de analizar el tiempo-espacio, que no es otra cosa que la
difusin de la enfermedad. Se trata de una representacin tridimensional de la epidemia (casotiempo-espacio) en vez del tradicional esquema bidimensional (caso-espacio; caso-tiempo), lo
que dificulta su representacin y estudio.
En el estudio del tiempo-espacio debemos de considerar que:
1. Entre los diferentes territorios existe una relacin asimtrica, muy marcada en los pases con sistemas consolidados de ciudades y fuertemente jerarquizados. En ellos la
enfermedad se desplaza de los ncleos grandes a los pequeos, agotndose la difusin
en stos; en aquellos territorios donde el sistema de ciudades est poco desarrollado, y
por tanto tampoco lo estn las estructuras de comunicaciones, la difusin es ms lenta
y los factores locales ms influyentes.
2. En el marco general del brote existen pequeas cadenas de transmisin relacionadas
entre s, donde estn presentes las diferentes formas de transmisin de una enfermedad, es decir, pequeas agregaciones de casos producidas por cadenas de transmisin
integradas en el brote pero autnomas. Por ejemplo, en un brote de hepatitis A, que
afect a una poblacin de adultos, se observ una nica curva epidmica de larga
duracin, multimodal, y tres territorios epidmicos, enlazados por manipuladores de
alimentos expuestos con anterioridad a una fuente comn.
Medicin: las medidas descriptivasl
El uso de las medidas en el estudio de brotes debe estar orientado a obtener conocimiento
acerca de las caractersticas biolgicas contagiosidad y virulencia y epidemiolgicas de la
Ampliacin de las medidas generales en CD, Proyecto SAME y EPISAME, captulo 5 (Cmo se mide la frecuencia de la enfermedad y el riesgo de enfermar?).
Estudio de brotes
149
distribucin de la enfermedad en relacin con los posibles factores de riesgo: exposiciones al

caso fuente, al consumo de agua y alimentos, a ambientes especficos, etc., siendo su objetivo
aportar informacin til para la formulacin de la hiptesis explicativa del brote. ste es un
hecho epidemiolgico y, por ello, biolgico y social, tal como se explic anteriormente. Es
un hecho dinmico que conocemos a travs de las dimensiones tiempo, espacio y persona,
identificadas mediante la curva epidmica, la difusin espacial y las caractersticas de los casos
y su diferente nivel de exposicin, esto es, del estudio descriptivo que acabamos de exponer.
Sin embargo, debemos recordar que la existencia de diferentes estados en los infectados
enfermos y asintomticos, contagioso o no, y susceptible o inmune, confieren dificultades
para los estudios de los brotes, ya que habitualmente contamos los casos clnicos y no valoramos el papel de los infecciosos inmunes en la transmisin de la infeccin.
Las principales medidas descriptivas se exponen en la Tabla 6.10, basada en Halloran14.
a) La virulencia se calcula clsicamente con la tasa de letalidad (proporcin de
casos fallecidos de una enfermedad con relacin al total de casos de esa enfermedad).
b) La contagiosidad requiere medidas especficas tales como la probabilidad de transmisin, la tasa de ataque secundario y el nmero bsico de reproduccin. stas
miden con precisin no slo la exposicin sino tambin las condiciones en las que
se produce la transmisin y sus diferentes factores: duracin de los componentes de
la lnea de infeccin (latencia y contagioso), ya descritos; el caso fuente y sus contactos; la prevalencia de la infeccin en la poblacin; la susceptibilidad individual;
la exposicin a los factores de riesgo, la transmisin y el pool de contactos entre la
poblacin, etc.
Las medidas generales como son las tasas de incidencia, de ataque o de prevalencia aportan una informacin ms inespecfica porque su clculo parte del supuesto de
considerar que las condiciones de exposicin son uniformes a lo largo del tiempo y que
la susceptibilidad es homognea para todo el grupo, circunstancia que no se da en el
curso de los movimientos cclicos, estacionales y epidmicos de las enfermedades transmisibles.
Inters especial tiene la relacin de sucesos dependientes al considerar que la incidencia
de la enfermedad es el resultado de la relacin entre la prevalencia, la duracin de la contagiosidad y del nmero de contactos, de manera que cualquier modificacin que se produzca
en ellos tiene un efecto inmediato en la tasa de incidencia.
LA FORMULACIN DE LA HIPTESISm
La hiptesis se formula mediante un proceso inductivo-deductivon en el que el estudio
descriptivo y sus mediciones permiten formular la hiptesis causal. El estudio debe explicar de
forma plausible las circunstancias que han generado el brote y no ser una mera valoracin de
m
Ampliacin en CD, Proyecto SAME y EPISAME: captulo 2 (A qu llamamos causa en epidemiologa?) y captulo 4 (Qu son las hiptesis?).
n
Los falsacionistas no consideran el mtodo inductivo como vlido para generar conocimiento cientfico, pero en
este caso se ha seguido la propuesta de Chalmers de considerar que el proceso de generacin de conocimiento es
inductivo-deductivo.
150
Tabla 6.10.
Medidas epidemiolgicas descriptivas (adaptado de Halloran ME)

Significado
Medidas
Frmula
Smbolos
epidemiolgico
incidencia (I)
Especficas
Generales
proporcin
I = A/T
T, total de unidades
persona-tiempo
en riesgo; A, casos
nuevos observados
durante el total de T
l(t)
probabilidad
de riesgo (t) instantnea de que
ocurra un suceso
probabilidad de que ocurra

una infeccin por unidad
de persona-tiempo en riesgo
fuerza de la infeccin
proporcin
de incidencia
( R)
R = A/N
prevalencia (P)
P(t) =
= A/N
A, total de casos;
N, poblacin
los casos nuevos y viejos

que existen en una
poblacin dada
probabilidad
de transmisin
(p)
p = A/n
n, nmero de
contactos entre
susceptibles
e infecciosos
en una poblacin;
A, nmero
de infectados
por esos contactos
probabilidad de que
dado un contrato
entre un caso
fuente y un
susceptible
ocurra una infeccin
contagiosidad
ataque
secundario
(TAS)
TAS =
= A/M
M, total de
susceptibles
expuestos; A,
enfermos nuevos
en las personas
expuestas
probabilidad de que
dado un contacto caso
fuente y un susceptible
ocurra una infeccin
contagiosidad
nmero
bsico
de
reproduccin
(R0)
R0 = cpd
c, nmero
de contactos por
unidad de tiempo;
p, probabilidad
de transmisin;
d, duracin de la
contagiosidad
nmero de infecciones
producidas por
un infeccioso durante
su perodo
de contagiosidad
contagiosidad
relacin
(t) = cpP(t).
de sucesos
dependientes
N, poblacin;
A, personas
infectadas
biolgico
I(t), tasa
de incidencia;
c, tasa constante
de contactos;
p, probabilidad
de transmisin;
P(t), prevalencia
en tiempo t
fuerza de la infeccin
tasa de ataque. Se usa
en poblaciones cerradas
expuestas a riesgo
la incidencia de la infeccin
la
depende de la prevalencia contagiosidad
de la infeccin
est en
en la poblacin,
funcin
del patrn de contactos
de los
y de la probabilidad de
factores
la transmisin
de riesgo
relacionados
con la
exposicin a
la enfermedad
Estudio de brotes
151
la exposicin a los factores de riesgo. Se trata, en ltima instancia, de articular lo biolgico

con lo social y aplicar las medidas de control idneas al brote. En este sentido, el estudio descriptivo es estratgico. De l obtenemos los siguientes datos:
a) Tiempo. La curva epidmica nos indica el carcter de la exposicin: nica y de corta
duracin o mantenida en el tiempo; el momento en que se produjo; su duracin; forma
de transmisin: directa e indirecta, ambiental, alimentaria, hdrica, area, persona a persona, etc.
b) Espacio. Tipo de difusino: por expansin o por relocacin; distribucin amplia o
concentrada del territorio epidmico; presencia de agregaciones temporo-espaciales.
c) Persona. Sntomas y signos clnicos, definicin de caso, tipo y forma de presentacin
de la epidemia, clasificacin de caso de acuerdo con los criterios epidmicos, clnicos,
inmunolgicos, etc., distribucin por grupos de la enfermedad, exposicin a factores
de riesgo.
d) Agente etiolgico. El cuadro clnico orienta acerca de la posible etiologa que ser confirmada mediante laboratorio. La biologa molecular aporta informacin especfica que
ayuda tanto a la definicin de caso y a la aplicacin de los criterios de inclusin como
a la verificacin de la hiptesis.
e) Marco social en el que se produce la epidemia. La caracterizacin del brote, como
hecho concreto, favorece la identificacin de los posibles factores de riesgo y su concrecin, en un proceso de reconstruccin histrica de los acontecimientos que lo conforman.
A partir de esta informacin inferimos la hiptesis causal, de acuerdo con los cnones de
Stuart Mills15 (mtodos de la diferencia, de la concordancia, de la variacin concomitante y de
la analoga), segn nos indique la informacin descriptiva del brote. La posterior verificacin
ser la de los criterios causales, formulados por Hill16 y Susser17. Su adecuado uso e interpretacin deben ser tenidos en cuenta en el diseo de los estudios epidemiolgicos de observacin, ya que se trata de la confirmacin de la hiptesis. stos constituyen un conjunto en el
que cada elemento por s solo no es suficiente para establecer o rechazar la asociacin causal,
necesitando para ello la presencia de ms de uno.
Recordemos, siguiendo a Susser18, el significado de cada uno de ellos:
1. Probabilidad: Se define en trminos estadsticos para medir la relacin existente entre
dos variables; en este caso, posible causa y efecto. El rechazo de la hiptesis nula confirma la existencia de una asociacin estadstica que deber ser estudiada. Sin embargo,
desde el punto de vista epidemiolgico, la simple asociacin estadstica no implica
relacin causal, como tampoco a la inversa. Los problemas relacionados con la asociacin estadstica son los que tienen que ver con la potencia estadstica del estudio y su
validez.
2. Secuencia temporal: Significa que la causa precede al efecto. La mejor manera de establecerla es mediante el estudio de cohorte. Los estudios de caso y control y los trans-
o La transmisin por expansin se produce de dos formas: por contagio, directa sobre contactos prximos, y por
propagacin jerrquica, cuando se produce en secuencias ordenadas de clases o lugares (difusin en cascada, difusin jerrquica); la transmisin por relocacin se produce al pasar del rea donde se ha originado a otra.
152
versales no la establecen, porque analizan simultneamente la exposicin y el efecto.

Eso no implica una subvaloracin de la secuencia temporal, ya que si es demostrable
la asociacin causal es fortalecida.
3. Direccin: Es una relacin asimtrica que indica que la causa conduce al efecto. Para
su verificacin es necesario valorar los criterios de:
a) Fuerza de la asociacin, que mide el grado de coincidencia existente en la distribucin de la causa y el efecto. Se expresa por el riesgo relativo en los estudios de
cohorte y por la odds ratio en el de caso y control. Cuando su valor es superior a
la unidad indica la existencia de asociacin causal. Debe excluirse la existencia del
sesgo de confusin.
b) Consistencia del estudio, que depende de la coincidencia de resultados realizados
en diferentes tiempos, lugares, circunstancias y personas, siempre y cuando los
mtodos utilizados sean homogneos. La coincidencia de los resultados valida la
asociacin. Los sesgos pueden producirlos diferentes diseos, mediciones o mtodos de anlisis utilizados por los distintos investigadores. Su valor es muy alto como
criterio causal.
c) Especificidad, que describe la precisin con la que una variable, en ausencia de
otras, predice la aparicin de un efecto, con exclusin de otros. Importa a ambos:
causa y efecto. Tiene gran importancia cuando la fuerza de la asociacin es dbil.
d) Coherencia de los resultados obtenidos con el marco terico y el conocimiento
cientfico preexistente. Esto implica su discusin en el marco de cuatro elementos:
i) Teora: los resultados deben estar en lnea con una teora preexistente.
ii) Hechos: son preexistentes a la teora que los explica y a la posible exposicin.
iii) Biologa: la asociacin encontrada es aceptable a la luz del conocimiento biolgico existente.
iv) Estadstica: expresada en forma de relacin dosis-respuesta.
e) Verificacin de la prediccin, que se enlaza con la deduccin e implica la capacidad que tiene la hiptesis para predecir el resultado ante una situacin determinada. Es decir, la hiptesis se confirma cuando es capaz de predecir la consecuencia
de un hecho determinado.
Como se ha sealado anteriormente, el establecimiento de la asociacin causal o su
rechazo no es un atributo imputable a un solo criterio, ni exige la confirmacin de todos
ellos. Susser estima que se puede rechazar la hiptesis si no se cumplen los siguientes criterios: secuencia temporal, consistencia y coherencia, especialmente la compatibilidad de los
hechos; y que puede aceptarse en presencia de los siguientes criterios: fuerza, consistencia,
verificacin de la prediccin y coherencia estadstica, en la forma indicada de relacin de
exposicin-efecto.
LA VERIFICACIN DE LA HIPTESIS: LOS ESTUDIOS DE OBSERVACIN

Los estudios de caso y control y los de cohortep constituyen la tercera fase del estudio de
brotes. Su objetivo es la confirmacin de la hiptesis causal mediante la comparacin de la
p
Son los estudios clsicos de la epidemiologa de observacin, cuyo detalle corresponde a los libros de metodologa epidemiolgica, propsito que no es el de la presente obra.
Estudio de brotes
153
frecuencia de la enfermedad en el grupo de personas expuestas y no expuestas a la causa

(estudio de cohortes); o la comparacin de la frecuencia de la exposicin a la causa en el
grupo de enfermos y en el de sanos (estudios de casos y controles).
Si bien su estudio es conveniente no siempre es necesaria su realizacin, debiendo el epidemilogo valorar, en funcin de los resultados del estudio descriptivo y de los complementarios; de la revisin bibliogrfica del problema; y de la aplicacin de los criterios de causalidad
estudiados, s son o no necesarios, bajo las siguientes condiciones podran no serlo:
a) Especificidad. La investigacin etiolgica con tcnicas moleculares, al establecer la
misma identidad microbiana en la fuente de infeccin y en los casos, aporta suficiente
evidencia para confirmar la relacin causal. Igual ocurre con la aplicacin de medidas
especficas como la desinfeccin del agua, etc. para el control de un brote, siempre
que vayan seguidas de la desaparicin de los casos.
b) Coherencia estadstica. Es el caso de aquellos estudios descriptivos que muestren tasas
de ataque concordantes con los niveles de exposicin (dosis de exposicin, distancia
del foco emisor, etc.). En este caso, debemos disponer de estudios complementarios
cuyos resultados aporten evidencias consecuentes con los resultados epidemiolgicos.
c) En estudios con pocos casos, con riesgo relativo bajo y con insuficiente evidencia epidemiolgica, pueden no ser necesarios si los estudios complementarios aportan indicios en la misma direccin que los resultados epidemiolgicos.
En general, hemos de tener presente que la prioridad en los resultados corresponde a los
estudios epidemiolgicos, siempre que den respuesta a los criterios para la asociacin causal y
se hayan controlado los posibles sesgos inherentes a estos estudios. Una vez ms debemos
insistir en que el estudio de los brotes requiere una buena organizacin y un uso adecuado de
los tiempos y los recursos. Si las circunstancias anteriores no se dan, se debe confirmar la
hiptesis mediante cualquiera de los estudios de observacin caso y control o cohorte,
dependiendo de si la informacin disponible son casos o poblacin expuesta al riesgo, respectivamente.
El diseo de los estudios de observacinq
Los brotes son identificados frecuentemente por los casos y no por el riesgo siendo, por
ello, el mtodo de uso ms frecuente el de caso y control y, en menor grado, los estudios anidados a una cohorte; la cohorte es menos utilizada, principalmente, por la dificultad para
identificar el riesgo y estimar la poblacin expuesta, excepto en comidas colectivas, brotes en
el mbito laboral, en comunidades cerradas o semicerradas, como son grupos familiares,
miembros de una institucin, etc. Otros factores que influyen son criterios operativos, tales
como el tiempo disponible, siempre escaso en el estudio de los brotes; el momento del inicio
del estudio con relacin a la evolucin del brote; la calidad de los datos disponibles, incluido
el acceso a la poblacin; la capacidad del sistema sanitario para aportar toda la informacin
necesaria, etctera.
q Los aspectos detallados de los estudios de observacin son estudiados con mayor detalle en los libros de mtodos epidemiolgicos, mientras que nuestro propsito es su aplicacin al estudio de brotes. (Ampliacin en CD, Proyecto SAME captulo 6).
154
Validez y precisin en el estudio de los brotes*

Los brotes son un hecho nico que debe ser controlado inmediatamente. Esta afirmacin
de tipo bsicamente pragmtico es una realidad que limita o puede limitar la calidad del estudio, pero nunca debe justificar su falta de rigurosidad, de manera que hace inapropiada la
vieja discusin de mtodos rpidos pero sucios que caracterizara a los estudios de brotes,
frente a los mtodos lentos pero limpios de los diseos de investigacin epidemiolgica. La
rapidez del estudio y la necesidad de intervenir no debe nunca justificar la improvisacin, la
falta de un diseo ajustado a la entidad del problema, el deficiente manejo de los datos, ni los
errores de validez y precisin, en conjunto la mala prctica.
Es la situacin, el hecho, lo que determina la posibilidad de realizar un tipo de estudio concreto. Pero el dominio de esa realidad y la experiencia del grupo en el estudio de los brotes
mejora su capacidad operativa. Es necesario hacer un buen estudio descriptivo, conocer, si ello
es factible, la relacin que cada uno de los casos del brote ha tenido: sus contactos, la forma de
la exposicin, su duracin, etc., es decir todos aquellos elementos que ya han sido estudiados.
Igualmente, se debe conocer las fuentes de informacin; como influye la historia natural de la
enfermedad en el estudio del brote casos asintomticos, infectados, casos clnicos, portadores,
etc.; el tipo de escala de los datos recogidos: nominal, ordinal, intervalo o razn; la revisin
bibliogrfica; la capacidad diagnstica; la posibilidad de aplicar determinados mtodos. Todos
estos elementos son los que van a determinar qu tipo de diseo se puede aplicar y, especialmente, el valor que tienen los resultados obtenidos para lo cual es necesario que conozcamos
su validez y su precisin. Los tipos de errores que se pueden cometer en los estudios de brotes
son los mismos que en los estudios de investigacin epidemiolgica y su conocimiento y la
experiencia los pueden reducir o controlar. Los errores son: aleatorio y sistemtico.
Error aleatorio
Es debido al azar y est presente en los diferentes subgrupos que componen el estudio
por las diferencias de sus varianzas y por su desviacin del conjunto de la poblacin. La
importancia del error aleatorio depende inversamente del tamao de la muestra, de manera
que a mayor tamao menor es su error. Dos son los componentes que debemos estudiar en el
error aleatorio: el contraste de la hiptesis y la precisin del estudio, por ello, las medidas de
asociacin, como veremos ms adelante.
Los estudios epidemiolgicos estn basados en la comparacin de diferentes subgrupos de
poblacin. Uno, al menos, es el grupo problema, los casos o las personas expuestas, y otro los
controles o personas sanas o no expuestas. La estrategia consiste en comparar ambos grupos
sobre la base de dos hiptesis, es lo que se denomina contraste de hiptesis. En primer lugar,
se plantea una hiptesis estadstica, que se define como una asuncin relativa a una o varias
poblaciones, que puede ser cierta o no. Se considera que la hiptesis nula (H0) es aquella en
la que las diferencias de las observaciones encontradas en cada uno de los subgrupos son
debidas al azar. La hiptesis alternativa (Ha) es la que confrontamos con la nula; si es aceptada le confiere un posible carcter causal a las observaciones encontradas, es decir, son debido
a las diferencia reales de cada grupo. En H0 las medidas de frecuencia y de asociacin son
iguales, mientras que en Ha son diferentes.
* Ampliacin en CD, Proyecto SAME y EPISAME captulo 9.
Estudio de brotes
155
Las hiptesis estadsticas se pueden contrastar con la informacin extrada de las muestras
y tanto si se aceptan como si se rechazan se puede cometer error. Son los denominados error
tipo I y error tipo II:
a) Error tipo I o error alfa () es el que se comete al rechazar H0 cuando sta es cierta,
imputando una asociacin causal que no existe.
b) Error tipo II o error beta () es el contrario, cuando aceptamos H0 siendo falsa.
c) Potencia o poder es 1 - , es la probabilidad de rechazar H0 si es falsa.
Una vez establecidas las hiptesis y elegido un determinado nivel de significacin r, se
elige un estadstico de contraste cuya distribucin muestral se conozca en H0 y que est relacionado con la estimacin puntual (RR u OR), estableciendo, a partir de dicha distribucin, la
regin crtica: regin en la que el estadstico tiene una probabilidad menor que si H0 fuera
cierta y, en consecuencia, si el estadstico cayera en la misma, se rechazara H0. En los estudios de observacin se utiliza la Ji al cuadrado (2).
Prueba de la 2. Se utiliza para contrastar H0 de los resultados que se obtienen de una
muestra en relacin a la poblacin total, valorando su significacin o la posibilidad de extender los resultados a sta. Asimismo, se utiliza como prueba de independencia para comprobar
si existe o no correlacin entre las variables de la tabla, rechazando o no H0 segn la independencia o la asociacin entre dichas variables. La 2 slo indica la existencia o no de asociacin
pero no su grado, que se calcula a travs de las medidas de asociacin19.
Tabla 6.11.
Clculo de la 2 de Mantel-Haenszel.
2 = (a E)2/V.
donde: a son los casos expuestos observados; E son los casos estimados [E= N1M1/T ]; [V= ((N1N0M1M0/
T 2(T-1))] es la varianza de a en una distribucin hipergeomtrica.
La distribucin de nos da el valor de p
Los programas al uso en epidemiologa [EPIINFO, EPISAME (ampliacin en CD, Proyecto

SAME y EPISAME, cap. 8), EPIDAT, etc.] calculan las siguientes frmulas de la 2:
a) No corregido de Pearson: da el valor mayor, pero el menor de p.
b) Corregido de Yates: da el mayor valor de p.
c) Mantel-Haenszel (Tabla 6.11), que es el ms utilizado, nos proporciona un valor intermedio entre el de Pearson y el de Yates. El uso de este test es el recomendado en la
estratificacin.
d) Cuando la tabla tiene un valor igual o menor que 5 en alguna de sus celdas debemos
utilizar el test exacto de Fisher.
e) En EPISAME se calcula la raz cuadrada de la 2 que se distribuye segn una N (0. 1).
r La comunidad cientfica ha convenido que cuando el valor de p sea menor de 0.05, tendra la consideracin de
significacin estadstica. Se aconseja poner el valor de p sin la consideracin de su significacin estadstica, que es un
valor arbitrario. Algunos autores proponen no usarlo.
156
Los brotes epidmicos estn especialmente afectados por los errores tipo I y tipo II, ya
que el nmero de casos viene fijado por el problema, no siendo posible disponer, en muchas
ocasiones, de la potencia necesaria para asegurar que no incurrimos en errores aleatorios en
la formulacin de las conclusiones del estudio. El incremento de la potencia se har aumentando el nmero de controles cuando los casos son pocos. O si su nmero es elevado, determinando la potencia del estudio, si no se considera necesario, o no es posible, entrevistar a
todos los casos. Estas limitaciones no excluyen valorar la precisin del estudio, mediante la
inclusin de los intervalos de confianza, ni su poder, esto es, la probabilidad de rechazar H0
cuando existe la asociacin con la poblacin, ya que esta informacin ayuda a la interpretacin de los resultados. Por ello, en los brotes debemos conocer, al menos su potencia y, si es
posible, determinar el tamao de la muestra procediendo segn la siguiente secuencia*:
a) Fijar la magnitud de los errores alfa y beta que, convencionalmente, se han establecido
en 0.05, para el error alfa, y entre el 20 y el 30%, para el error beta.
b) Aplicar la medida de asociacin (riesgo relativo y odds ratio, segn el diseo del estudio) detectada y la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.
Intervalo de confianza
Completa la medicin del significado estadstico de la asociacin al valorar la precisin de
la estimacin. Su clculo depende del parmetro que estemos analizando: tasa, medida de tendencia central, riesgo relativo, etc., dando dos valores, mximo y mnimo, respecto a ese parmetro.
La amplitud de los intervalos de confianza est relacionada con el tamao de la muestra; si
el intervalo es amplio, indica que el tamao de la muestra es pequeo; y si el intervalo es estrecho, indica que el tamao de la muestra es grande. En los estudios de asociacin si el lmite inferior es menor de 1 se acepta la hiptesis nula, y se rechaza cuando es superior a este valor.
En cohortes. Incidencia acumulada (mtodo de Greenland y Robins):
1
1
1
1
Exp [lnRR 1.96 + .
c
a
N1
N0
En casos y controles (mtodo de Greenland, Robins y Breslow):

Exp [lnOR 1.96 *
1/a +
1/b +
1/c + 1/d
)].
Error sistemtico**
Lo podemos definir como el error debido a otros factores distintos al azar, que producen
diferencias entre los valores observados y reales. Estos errores o sesgos son los de seleccin,
informacin y confusin.
Sesgo de seleccin. Afecta a los sujetos que participan en el estudio, al medir de diferente
manera la exposicin a la enfermedad en los sujetos del estudio (grupo problema y grupo
* El clculo de la potencia se desarrolla mediante la hoja de clculo potencia xls que aparece en el CD-rom.*
** Ampliacin en CD, SAME captulo 9.
Estudio de brotes
157
control). Este sesgo se comete durante la fase de diseo al seleccionar los criterios de inclusin en el estudio. Se produce cuando en la eleccin de los controles:
a) Se selecciona una poblacin que no est expuesta al mismo riesgo que el grupo problema.
b) Se selecciona a personas sanas, como ocurre en estudios de epidemiologa laboral al
seleccionar a trabajadores sanos; es el sesgo del trabajador sano.
c) No se tiene en cuenta a los casos perdidos durante el estudio, o a las personas que no
responden.
d) Se hace una sobrerrestriccin.
Sesgo de informacin. Afecta a la definicin de caso y de exposicin, al clasificar de diferente manera su participacin en el estudio. Se comete en el diseo del estudio al definir la
recogida de la informacin. Existen tres tipos: 1) error en la clasificacin o clasificacin indebida, que puede ser diferencial o no diferencial; 2) regresin a la media; 3) falacia ecolgica. En
el estudio de brotes son ms frecuentes los del primer tipo:
a) Clasificacin errnea no diferencial. El grado de error de clasificacin de la exposicin
es independiente de que se trate de un enfermo o de una persona sana. En este caso
valor de las estimaciones de RR u OR tiende a la nulidad (valor 1). Este tipo de error
aumenta cuando la enfermedad es rara y cuanto menor es la prevalencia de la exposicin en casos y controles.
b) Clasificacin errnea diferencial. En este caso el grado de error al medir la exposicin
es distinto en los enfermos y en los sanos. En los estudios de caso y control este error
puede estar causado por el sesgo de memoria. Puede producir una infra o sobre estimacin de la exposicin respecto a la enfermedad.
Su importancia y magnitud dependen de la sensibilidad y especificidad de los criterios
aplicados para la definicin de caso o para las determinaciones de la exposicin.
Sesgo de confusin. Se produce cuando una variable o factor se distribuye de forma diferente en el grupo de estudio y en el de control, afectando al resultado de la estimacin. Para
poder identificar una variable de confusin es necesario tener un conocimiento previo sobre
las asociaciones causales relevantes en la poblacin. La diferencia entre un sesgo de confusin y los sesgos de seleccin e informacin estriba en que podemos controlar el sesgo de
confusin, en la fase de anlisis de datos, mediante el anlisis estratificado o la regresin
logstica.
Estudio de caso y control*

Consiste en el estudio de la diferente frecuencia de exposicin a un determinado factor de
riesgo entre dos grupos seleccionados por la presencia o ausencia de la enfermedad. Son estudios que valoran la exposicin pasada y cuyo criterio de seleccin de los grupos es la presencia o ausencia de enfermedad. Su principal objetivo es la identificacin de la causa de la
158
enfermedad, considerando que los casos han tenido una exposicin previa al factor de riesgo,
dependiendo de la respuesta de la duracin de la exposicin y de la dosis. Es el estudio de
observacin ms utilizado en epidemiologa y, por supuesto, en el estudio de los brotes, por
las evidentes ventajas logsticas que tiene la aplicacin del criterio de inclusin y la presencia
de la enfermedad, ya que permite:
a) Reducir el tiempo necesario para su realizacin.
b) Reunir los casos, incluso en enfermedades en las que su nmero es reducido o raro.
c) Tener acceso a la informacin, en estudios retrospectivos, a travs de las historias clnicas y procedentes de otras fuentes de informacin.
Seleccin de los casos y los controles

El criterio de seleccin de los casos fue definido en el estudio descriptivo del brote (ver
definicin de caso). Recordemos que son casos incidentes, prximos al punto de infeccin o
exposicin, lo que reduce el sesgo de memoria. Los casos conocidos deben completarse
mediante una bsqueda activa de ms casos en las fuentes de informacin al uso, normalmente hospitales, centros de atencin primaria, laboratorios clnicos y de salud pblica, siempre
limitada al tiempo de exposicin identificado por la curva epidmica, como se ha explicado
en la parte descriptiva. En aquellas enfermedades en las que el lapso de tiempo entre la infeccin y la enfermedad es largo, como en la tuberculosis o las hepatitis, es conveniente que los
pacientes incluidos en el estudio de observacin sean aquellos en los que se haya podido
establecer la seroconversin recientemente.
La seleccin de los controles20, al igual que en los casos, ha de ser independiente de la
exposicin, debiendo proceder de la misma poblacin base y ser un buen estimador de la exposicin de esa poblacin, considerada tambin base. Otros criterios utilizados son que no
padezcan la misma enfermedad que el caso o enfermedades relacionadas con la misma exposicin; que la seleccin de los controles sea aleatoria, excepto cuando en los estudios por
emparejamiento el criterio de restriccin obligue a realizar la seleccin por aquellas variables
que consideremos de confusin. Por ello, las fuentes para su obtencin son:
a) En brotes comunitarios:
i) La poblacin base, mediante seleccin aleatoria a partir de una lista de habitantes,
como el padrn municipal o el listn de telfonos. En este caso, se har un muestreo simple aleatorio mediante una lista de nmeros aleatorios, o un muestreo estratificado por conglomerados.
ii) En los hospitales y centros de atencin primaria, seleccionando aquellos pacientes
con patologa no relacionada con la enfermedad en estudio que hayan ingresado, o
sido vistos en consulta, en fechas inmediatas al caso, si bien siempre teniendo en
cuenta el punto de infeccin o de exposicin obtenido de la curva epidmica.
iii) Otras fuentes son los vecinos, los compaeros de clase, los participantes en la
misma comida, los compaeros de habitacin en residencias, asilos, etc.
b) En brotes hospitalarios y en instituciones cerradas:
Los controles son otros enfermos o residentes ingresados, que no presenten el cuadro clnico del brote pero s estn expuestos a las mismas intervenciones mdicas o
quirrgicas, o sean compaeros de habitacin.
Estudio de brotes
159
c) Por ltimo, si realizamos un estudio por emparejamiento, ya sea para controlar la variables de confusin o por conveniencia de la investigacin, la seleccin se har en aquellas personas que ya sean vecinos, enfermos ingresados en el hospital, etc. renan
las mismas condiciones de restriccin que se considera deben ser controladas.
Medicin
En los estudios simples, no apareados, las medidas (Tabla 6.12) utilizadas son las de asociacin e impacto. Para su determinacin se procede a la construccin de una tabla de 2x2 en
la que se distribuyen los casos y los controles en las columnas y los niveles de exposicin en
las filas (Tabla 6.12), y se calculan las medidas de asociacin (Razn de posibilidades u Odds
Ratio) y las de impacto (riesgo atribuible). Los estudios de caso y control no permiten el clculo de las tasas de incidencia.
Tabla 6.12.
Tabla de 2x2 para el clculo de la Odds Ratio

estado
exposicin
Total
enfermo
control
expuesto
no expuesto
a
c
b
d
N1= a + b
N0= c + d
Total
M1= a + c
M0= b + d
T= a + b + c + d
a) Medida de asociacin o del efecto: La Razn de Posibilidades u Odds Ratio (OR) es la

razn de la posibilidad de exposicin en el grupo de los casos (O= a/c) respecto al
grupo de los controles (O= b/d) (Tabla 6.12). Expresa la fuerza de la asociacin y,
cuando la incidencia es baja, su valor es equivalente al riesgo relativo. Se calcula
mediante la expresin:
OR = ad/cb
siendo (ad) el producto de los casos expuestos por los controles no expuestos y (cb) el
producto de los casos no expuestos por los controles expuestos. Si la razn de posibilidades es superior a 1 indica que existe una asociacin entre la exposicin y la enfermedad; si es igual a 1, no existe esa asociacin; y, por ltimo, si es inferior a 1 es factor de
proteccin. Este valor es independiente del tamao del estudio, por lo que debe completarse con las pruebas de contraste de la hiptesis nula y de la valoracin de la precisin,
ya que la medicin de la asociacin es vlida en ausencia de sesgos y de confusin.
b) Medida de impacto. Es la proporcin atribuible en los sujetos expuestos y la proporcin atribuible en la poblacin. Slo se utiliza cuando la Odds Ratio es mayor que 1, y
se mide:
i) Proporcin de riesgo atribuible en los sujetos expuestos, tambin denominada fraccin etiolgica, es el porcentaje de casos atribuible a la exposicin. Se calcula:
PRAE = (E1 E0)/E1= (OR 1)/OR
160
ii) Proporcin de riesgo atribuible en la poblacin es la proporcin de casos, en la

poblacin, atribuible a la exposicin.
a
OR 1
PRAP = (E1 E0)/E1= *
M1
OR
a = casos expuestos; M1 = total casos expuestos y no expuestos

En el estudio de brotes se estima la responsabilidad del factor de riesgo en su produccin, si su valor es bajo su importancia explicativa es pequea, esto es, no
explicara la epidemia.
El clculo del intervalo de confianza y de la significacin estadstica se vieron anteriormente.
Factor de confusin, interaccin y su control*

Este factor es, como vimos antes, uno de los principales sesgos que suelen cometerse en
el anlisis epidemiolgico de la asociacin causal. Se define como una distorsin en la medicin de la relacin causa-efecto producida por una tercera variable, relacionada con ambas
pero independiente21.
En el estudio de brotes, donde es necesario una conclusin rpida, suele ser un sesgo frecuente, que puede ser corregido o disminuido su efecto si seleccionamos durante la fase del
diseo los factores de riesgo que vamos a estudiar y, de ellos, identificamos los que son posibles factores de confusin, de acuerdo con criterios basados en los datos. En la confusin lo
principal es la identificacin y su control. Elwood se propone varios mtodos, dependiendo
de si estamos en la fase de diseo del estudio o en la de anlisis.
1. Control de la confusin en el diseo del estudio. Podemos evitar o corregir el factor de
confusin mediante:
a) La restriccin. Consiste en limitar la seleccin de personas a aquellas que no estn
expuestas o que no puedan padecer la enfermedad. Es decir, la poblacin base
seleccionada debe ser homognea.
b) El emparejamiento. Consiste en seleccionar a los controles con criterios similares a
los casos en relacin con las variables de confusin a controlar, tales como edad,
estado inmunitario, hbito de fumar, etc. Su uso se justifica porque mejora la eficiencia del estudio, controla el factor de confusin y mejora la comparacin de la
informacin recogida. Los casos y controles se organizan en parejas de acuerdo con
la concordancia entre el caso y sus controles, de manera que 1 par (caso y su control) es concordante cuando ambos coinciden en su exposicin a la variable de riesgo y discordante cuando no es as. Igual procederemos cuando se disponga de ms
de un control (Tabla 6.13).
En el caso de asociacin mediante emparejamiento con 1 par (Tabla 6.13a), la notacin significa: a, el par es concordante, el caso y el control estn expuestos; b, el
par es discordante, el caso est expuesto y el control no; c, el par es discordante, el
caso no est expuesto y el control s; d, el par es concordante, ninguno de los dos
Estudio de brotes
161
est expuesto. La OR se calcula mediante el cociente de los pares discordantes

(OR= b/c). Como siempre, se calcular el valor p y los intervalos de confianza.
En el caso de la asociacin de triples o ms pares (Tabla 6.13b), la notacin significa: f12, el caso y sus dos controles estn expuestos; f11, el caso y un control estn
expuestos; f10, el caso est expuesto pero ninguno de sus controles; f02, el caso no
est expuesto pero s los dos controles; f01, el caso no est expuesto y slo un control est expuesto; f00, ni los casos ni los controles estn expuestos. La OR se calcula
OR = 2f10+ f11/2f02+ f01.
Tabla 6.13.
Estudio de caso y control emparejados
13a: Medida de la asociacin con 1 par

controles
casos
Total
expuestos
no expuestos
total
expuestos
no expuestos
a
c
a+c
b
d
b + dd
a+b
c+d
a+b+c+d
OR = b/c
13b: Medida de la asociacin de triples o ms pares

controles
casos
expuestos
no expuestos
2 de 2
1 de 2
0 de 2
f12
f02
f11
f01
f10
f00
OR = 2f10+f11/2f02+f01
2. Control de la confusin. En esta fase del estudio podemos utilizar como mtodos los
siguientes:
a) Restriccin. Slo se selecciona una parte de la base de datos de los casos y sus controles en funcin de las variables a controlar.
b) Estratificacin (Tabla 6.14). Consiste en la comparacin de los casos y los controles
en funcin del factor de confusin sospechoso. Para ello:
i) Se ordenan los datos segn el nivel de exposicin.
ii) Se construyen las tablas (estratos) para cada uno de los niveles de exposicin.
iii) Se calcula la Razn de Posibilidades para cada estrato de exposicin y su significacin estadstica mediante la 2 y los intervalos de confianza. Si los estimadores
de los estratos son iguales al crudo no hay confusin. En este caso se calcula el
estimador global de Mantel y Haenszel, y si ste es igual o prximo a la estimacin cruda no hay factor de confusin, finalizando el estudio.
162
3. Idfentificacin de la interaccin.
a) Si los estimadores de los estratos tienen direcciones opuestas, ya sean mayores o
menores de 1, existe interaccin cualitativa.
b) Si los estimadores de los estratos no tienen diferencias opuestas y no se puede asumir la homogeneidad en el efecto mediante el clculo de la 2 de Wolf, existe interaccin cuantitativa.
c) Si, al contrario, se puede asumir el test de homogeneidad, se calcula el estimador
global de la asociacin de Mantel y Haenszels, que indicar que no existe confusin
si su valor no difiere del estimador crudo, finalizando el estudio.
4. Anlisis multivariante. En el estudio de brotes, el uso de muchas variables es frecuente y,
por ello, es conveniente reducir la complejidad que conlleva la estratificacin, como mtodo para controlar los factores de confusin. El uso de los mtodos multivariantes lo facilita, mejorando la eficiencia del estudio. En los brotes, normalmente, las variables en estudio son discretas, por lo que el mtodo de eleccin a utilizar es la regresin logstica. En
ella la variable dependiente se presenta en trminos dicotmicos (enfermo vs sano;
expuesto vs no expuesto, etc.), siendo la funcin logstica:
P (x) = 1/1+e z = 1/1+ e (+i Xi )
Donde e, es la base del logaritmo neperiano, y ( + i Xj ) es la ecuacin que indica una relacin lineal. Se realiza un anlisis condicional cuando la seleccin de los
controles es mediante el emparejamiento, y un anlisis no condicional cuando la
seleccin de los controles es un estudio simple no emparejado. P(x) es la probabilidad de no estar enfermo o expuesto dando su resultado un rango de 0 a 1. La
Razn de Posibilidades u Odds Ratio es el coeficiente de regresin (OR = ei Xi ) y
expresa la probabilidad de padecer la enfermedad en el grupo de enfermos (en el
estudio de caso y control) o en el grupo de expuestos (en el estudio de cohortes).
Estudio de cohorte*
Su objetivo es determinar la frecuencia de la enfermedad en una poblacin, libre de ella,
que est expuesta al factor de riesgo bajo investigacin. Se compara con otra poblacin, igualmente libre de la enfermedad y no expuesta o con el nivel de exposicin de la poblacin
general. Esto implica identificar el riesgo y su efecto, definir la poblacin expuesta y seguir la
cohorte durante el tiempo necesario para identificar los casos que se producen desde el inicio
de la exposicin. En las enfermedades infecciosas est en relacin con el perodo de incubacin y la generacin de casos. Su estudio permite conocer:
1. La historia natural de la enfermedad; desde el inicio de la exposicin cada participante
de la cohorte es sometido a un seguimiento que permite identificar el inicio de la infeccin y de la enfermedad, su evolucin, curacin o muerte, la duracin de la infeccin,
de la inmunidad, del perodo de contagio, as como el impacto de las medidas de profilaxis o tratamiento.
s Propuesta por Mantel y Haenszel en 1959 para corregir los posibles errores producidos por la disminucin del
tamao de las observaciones incluidas en cada celda.
* Ampliacin en CD, Proyecto SAME y EPISAME, captulo 8.
Estudio de brotes
163
2. La variabilidad de la exposicin de la poblacin a lo largo del seguimiento de la cohorte y su medicin dinmica, al tener en cuenta el tiempo o velocidad de ocurrencia de
la enfermedad22.
3. La transmisin de la infeccin, a partir de una cohorte compuesta por personas susceptibles, contagiosos y contactos. En este caso, la cohorte general est conformada por
pequeas cohortes generadas en mbitos especficos familias, escuelas, instituciones
cerradas o semicerradas que producen cadenas de transmisin limitadas y que estn
en funcin de la relacin entre los casos, sus contactos y la poblacin.
Seleccin de la poblacin, criterios de inclusin y seguimiento de la cohorte

Estar sano y ser susceptible al inicio de la exposicin es el criterio de inclusin en la
cohorte. Se excluyen las personas que ya estuviesen infectadas, enfermas o en perodo de
incubacin en el momento del inicio de la cohorte.
La poblacin seleccionada se clasifica segn el nivel de exposicin, con criterios cualitativos, como presencia o ausencia de exposicin; y con criterios cuantitativos, como dosis, tiempo y cambios en la exposicin. Para ello, es necesario conocer el factor de riesgo en estudio,
su difusin espacial, la duracin de la exposicin, la prevalencia del riesgo en la poblacin
general, etc. En el estudio de los brotes lo ms frecuente es que la poblacin se seleccione
porque se conozca su exposicin, en tiempo y espacio, a un riesgo, determinando, si es posible, la dosis de la exposicin en forma de tiempo, cantidad y frecuencia en la prctica de
comportamientos asociados al riesgo.
Una vez seleccionada la cohorte se inicia el seguimiento durante el perodo correspondiente a la duracin de la exposicin ms el perodo de latencia o de incubacin cuyo propsito es identificar a los casos que aparecen entre sus participantes.
Para cada individuo integrado en la cohorte se establece:
1.
2.
3.
4.
Estado de salud en el momento de su incorporacin, debe estar sano.

Se anota el principio y final de la observacin.
Abandono de la cohorte, no localizable, etc., anotando la fecha.
Se fijan los niveles de exposicin de acuerdo con el tipo de riesgo:
a) En las enfermedades transmitidas por contacto, frecuencia del mismo.
b) En las infecciones transmitidas por agua o alimentos, cantidad del producto ingerido como vasos de agua al da.
c) En las infecciones de transmisin area, tiempo del contacto en horas.
d) En las enfermedades de transmisin sexual, frecuencia de las relaciones y nmero
de contactos.
5. Bsqueda activa de la aparicin de casos, infectados y enfermos, anotando en los
enfermos la fecha de inicio de los sntomas y en los infectados la fecha de diagnstico;
recordemos que en los infectados se incluyen slo las infecciones recientes, producidas
durante el perodo de seguimiento, siendo necesario probar la seroconversin.
Medicin en la cohorte
Las medidas (Tabla 6.14) utilizadas son las de:
1. Frecuencia: Tasa de incidencia e incidencia acumulada.
164
2. Asociacin: Riesgo Relativo (RR), mide la fuerza de la asociacin y es uno de los criterios de causalidad. Se calcula mediante la razn de tasas cuando usamos la tasa de
incidencia en el grupo de expuestos respecto a los no expuestos; y la razn de riesgo,
cuando utilizamos la incidencia acumulada del grupo de expuestos respecto a los no
expuestos. En las cohortes cerradas la incidencia en expuestos se calcula mediante la
incidencia acumulada, mientras que en las cohortes dinmicas se hace a travs de la
densidad de incidencia. El estudio de las medidas de asociacin se completa, al igual
que en los estudios de caso y control, con la contrastacin de la hiptesis nula y el clculo de los intervalos de confianza. Las frmulas para su clculo son las que vimos en
los estudios de caso y control, sustituyendo, si procede, OR por RR.
Tabla 6.14.
Frmula
Smbolos
Significado epidemiolgico
incidencia
acumulada
I = A/Ne
A, casos incidentes
en el perodo de seguimiento;
Ne, poblacin en riesgo
(al principio del perodo)
proporcin de incidencia,
es la probabilidad de
enfermar de la poblacin
expuesta durante
la totalidad del perodo
de seguimiento
densidad
de incidencia
I = a/Pte
a, casos nuevos observados

durante el total de T; PTe,
total de unidades
persona-tiempo en riesgo;
mide la velocidad de cambio

en el tiempo de la incidencia
riesgo
relativo
RR =
= (RE/R0)-1
RR, razn de riesgos

(en cohorte fija);
RE, incidencia acumulada
en expuestos; R0, incidencia
acumulada en no expuestos
RR = Te/T0
Te= a/PTe
T0= b/PT0
RR, razn de tasas

(en cohorte dinmica);
Te, tasa incidencia acumulada
en expuestos por unidad
de tiempo; T0, tasa incidencia
acumulada en no expuestos
por unidad de tiempo;
a, casos nuevos espuestos;
b, casos nuevos no expuestos
mide la fuerza de la asociacin

del factor de riesgo entre
el grupo de expuestos
y el de no expuestos;
si RR = 1 no hay
asociacin; si RR es mayor
de 1, indica asociacin,
el riesgo aumenta
la probabilidad de la
infeccin o enfermedad;
si RR es menor de 1, es
un factor protector
PAR =
= (Re R0)/
= (Re-R0)/Re
PAR, % de riesgo atribuible;

Re, incidencia en expuestos;
R0, incidencia en
no expuestos
proporcin de casos
entre los expuestos
atribuible a la exposicin
PAR =
= P(RR-1)/
[P(RR-1)+1)
PAR, riesgo atribuible;

P, poblacin; RR, riesgo
relativo
proporcin de casos entre

la poblacin atribuibles
a la exposicin
Impacto
Asociacin
Frecuencia
Medidas
Medidas del estudio de cohorte
riesgo
atribuible,
mayor
de 1
Estudio de brotes
165
3. Medida de impacto: Es el Riesgo Atribuible (RA) y estima el porcentaje de casos imputables al factor de riesgo en el grupo en estudio y para el conjunto de la poblacin. En el
estudio de brotes estima la responsabilidad del factor de riesgo en su produccin, si su
valor es bajo su importancia explicativa es pequea, esto es, no explicara la epidemia.
Estudios de caso y control anidado a una cohorte23
Consiste en un estudio de caso y control en el que tanto los casos como los controles son
seleccionados de una cohorte. Se usa fundamentalmente por razones logsticas, ya que se
acorta tiempo y recursos en la investigacin. En el estudio de brotes se puede utilizar cuando
es posible definir de forma precisa la cohorte, como es el caso de las toxiinfecciones alimentarias o de la exposicin a riesgos laborales. Podemos hacer dos diseos: casos y cohorte y
casos y controles anidado.
Mientras los casos son incorporados y encuestados conforme aparecen, los controles se seleccionan de forma diferente de acuerdo con el diseo. En el diseo de casos y cohorte se
hace entre los que la formaban en su inicio y no han enfermado, aqu se calcula como medida
de asociacin el riesgo relativo. En el segundo diseo citado los controles son seleccionados
entre aquellos que todava estn integrados en la cohorte, y la medida de asociacin se obtiene de un anlisis de regresin logstica condicional.
Otros tipos de anlisis

En los brotes epidmicos el tipo de anlisis depender del origen de la exposicin:
1. En las infecciones transmitidas persona a persona, la dosis de la exposicin se establece mediante una estimacin del tiempo del contacto entre el caso fuente y el husped.
La dosis-respuesta se mide con la Ji al cuadrado de la tendencia (2).
2. En las infecciones transmitidas por alimentos o por agua, la dosis se establece por la
cantidad del producto consumido. La dosis-respuesta se mide con la Ji al cuadrado de
la tendencia (2).
3. En aquellos brotes en los que la exposicin est relacionada con la permanencia a
un lugar, por ejemplo infecciones por tuberculosis en instituciones cerradas, riesgos
del personal sanitario a una infeccin por tuberculosis, etc., la medicin de la dosis
se hace de acuerdo a la duracin de la estancia en el lugar de riesgo. La medicin se
realizar mediante un anlisis persona-tiempo, determinando primero la densidad
de incidencia y el riesgo relativo para cada uno de los subgrupos. Nieto24 propone,
en el anlisis unifactorial, utilizar la razn estandarizada de mortalidad o de incidencia (REM o REI), tanto si es interno a la cohorte como si es la comparacin de la
cohorte con la poblacin. Para el anlisis multifactorial, se utilizara la Regresin de
Poisson, donde la variable dependiente es el nmero de casos que produce la exposicin.
4. Otras variables como son las condiciones del contacto, directo o indirecto; el lugar del
mismo, en sitios cerrados o abiertos; la composicin de la cohorte en susceptibles, contagiosos y contactos; la prevalencia del riesgo en la poblacin, etc. deben considerarse
y, consecuentemente, medirse. Halloran25 propone estimar la razn de incidencia,
razn de riesgo proporcional y razn de proporcin de incidencia, y calcular la proba-
166
bilidad de transmisin a partir de la informacin sobre los contactos entre contagiosos

y susceptibles en el interior de la cohorte.
Consideraciones finales
El estudio de brotes constituye una actividad de gran importancia en los servicios de salud
pblica, tanto por sus implicaciones prcticas, dada su capacidad de intervencin, como por
su inters cientfico.
Respecto a la primera de las cuestiones, ya se ha sealado con anterioridad su importancia. Respecto a la segunda, es evidente que un buen desarrollo del estudio de un brote aporta
informacin de buena calidad acerca de aspectos como son la etiologa, la historia natural de
la enfermedad, el marco social en el que se produce su transmisin y su control.
Sin embargo, queremos llamar la atencin acerca de dos aspectos sobre la finalizacin del
estudio del brote. El primero es menor, pero no por ello menos importante; se trata de cundo
consideramos que ste ha finalizado. En el caso de los brotes de enfermedades infecciosas
transmisibles ha finalizado cuando tenemos varios perodos de generacin, al menos dos, sin
casos. Pero es una propuesta a considerar especficamente, sobre todo en enfermedades como
la meningoccica donde la presentacin de pequeos clusters, relacionados en el espacio,
aparecen despus de varios perodos de generacin sin casos pero dentro del tiempo epidmico.
La segunda consideracin acerca de su finalizacin es de tipo causal. El estudio de los
brotes no finaliza con las pruebas de asociacin causal. stas aportan las asociaciones empricas encontradas y que responden a los criterios de causalidad sealados en la parte correspondiente a la verificacin de las hiptesis. A partir del establecimiento de las asociaciones
causales establecidas debemos explicar por qu se ha producido el brote. ste debe tener la
consideracin de un hecho concreto, producido por un proceso de conformacin de cada uno
de los elementos constitutivos del mismo: agente etiolgico, concrecin de las formas de
transmisin, circunstancias locales que lo han hecho posible y que pueden ir desde la gestin
de la poltica local ya sea en un municipio, en una fbrica o en un hospital a las formas de
relacionarse los miembros de la comunidad o del grupo afectado, el lugar e intereses que este
grupo tiene en el marco de su formacin social, etc. Ello requiere que en esta fase de la investigacin del brote, no siempre realizable, se proceda a reconstruir el proceso histrico de cada
uno de los elementos del mismo en los que hayamos identificado la asociacin causal, e
intentemos explicar su porqu.
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Consejera de Educacin y Cultura, 1996.
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5
Pascua M: Op. cit.
6 Stroup DF: Special Analytic Issues. En: Livingstone Ch: Principles and Practice of Publich Health
Surveillance. New York, Oxford University Press, 1994.
7 Stroup DF: Op. cit.
Estudio de brotes
8
167
Stroup DF: Op. cit.

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17 Susser M: Falsification, Verification and Causal Inference in Epidemiology: Reconsiderations in the
Light of Sir Karl Poppers Philosophy. En Rothman KJ, edit.: Causal Inference. Massachusetts, Epidemiology Ressources Inc., 1988.
18 Susser M: Op. cit.
19 Last JM: A dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983.
20 Gonzlez Svatetz C: Estudios de caso y control. En Martnez Navarro JF y otros: Salud Pblica.
Madrid, McGraw-Hill, 1997.
21 Elwood JM: Causal Relationships in Medicine. A practical System for Critical Appraisal. Oxford,
Oxforx University Press, 1988..
22 Nieto FJ: Estudio de cohorte. En Martnez Navarro F: Salud Pblica. Madrid, MacGraw-Hill, 1997.
23 Nieto FJ: En Martnez Navarro F: Op. cit.
24 Nieto FJ: Op. cit.
25 Halloran ME: Op. cit.
9
CAPTULO
Vigilancia en salud pblica

y comunicacin
Carmen Arredondo Miguel, Enrique Gil Lpez
INTRODUCCIN
Las polticas de salud pblica precisan el apoyo de la comunicacin social para ser aplicadas, porque sin recurrir a la comunicacin no pueden lograrse los objetivos poblacionales
intrnsecos de las mismas1. Vista como un proceso social, la comunicacin para la salud es un
mecanismo de intervencin para generar, a escala poblacional, la necesaria influencia social
que proporcione conocimientos, forje actitudes y provoque prcticas favorables al cuidado de
la salud colectiva.
Como ejercicio profesional, la comunicacin para la salud es el empleo sistemtico de
medios de comunicacin individuales, de grupo, masivos y mixtos, como herramientas de
apoyo para el logro de comportamientos colectivos funcionales que busquen el cumplimiento
de los objetivos de los programas de salud pblica2.
La primera labor de comunicacin que debe realizar la salud pblica es darse a conocer,
porque ni la poblacin general, ni los medios de comunicacin, ni los lderes sociales, ni los
polticos sanitarios salvo honrosas excepciones saben, en la mayora de los casos, qu
cometidos corresponden a la sanidad pblica y cules a la salud pblica en el mantenimiento
de la salud de la poblacin. No podemos dejar que su imagen quede nicamente ligada a
situaciones de conflicto, como las originadas, por ejemplo, por las vacas locas, la legionela, la
neumona asitica o la gripe del pollo.
Es necesario dar a conocer la salud pblica y para ello se necesita una labor continuada
de comunicacin. Quienes buscan preservar y mejorar la salud de la poblacin no pueden
limitarse a dar informacin puntual, porque informar aunque, es necesario, es slo una de las
fases de una buena comunicacin que implicara una relacin de doble direccin entre el emi169
170
sor y el receptor de los mensajes, con posibilidades de dilogo y respuesta; tampoco deben
tratar, nicamente, de convencer de la bondad de los conceptos que transmiten, sino que han
de recoger tambin las dudas y objeciones que estos mensajes originen e intentar solventarlas.
Para ello se necesita una buena comunicacin continuada y una buena estrategia que emplee
las mismas tcnicas de comunicacin que la sociedad est acostumbrada a consumir.
Por otra parte, una estrecha asociacin entre los medios de informacin y el sector de la
salud contribuir al bienestar de la poblacin. Sin la participacin de los medios de comunicacin, el sector de la salud no puede tener la esperanza de informar al pblico sobre cuestiones relativas a la misma o de contribuir a estimular la participacin de la comunidad, decisiva
para el xito de cualquier esfuerzo sanitario. Sin la aportacin tcnica del sector de la salud,
los medios informativos no pueden cumplir sus obligaciones de servir los intereses del pblico, entre los cuales figura, sin duda, la salud.3
Parafraseando el refrn que dice que slo nos acordamos de Santa Brbara cuando truena,
diramos que en salud pblica slo nos acordamos de los medios de comunicacin cuando
nos enfrentamos a una crisis. Entonces se convierten en el medio idneo para informar a la
poblacin, para tranquilizarla, hacerle llegar las recomendaciones oportunas o para intentar
que acte de la forma que nosotros consideramos ms adecuada. Pero es difcil manejar
mediticamente una crisis cuando no se mantiene una relacin fluida con los medios de
comunicacin. Y especialmente difcil cuando la crisis ha saltado porque esos medios han
hecho pblica una situacin anmala y preocupante.
Situaciones como stas adolecen de doble mal: para los medios de comunicacin slo
existe la salud pblica cuando se produce una crisis, mientras que para los gestores de la
salud pblica los medios representan un enemigo al que hay que silenciar o convencer para
conseguir su alianza. Si no cambiamos esta visin mutua, no conseguiremos que la sociedad
conozca y valore el papel de la salud pblica.
En este captulo nos ocuparemos de dos vertientes de la comunicacin: 1) las estrategias
que permiten mantener una comunicacin abierta y permanente entre los gestores de la salud
pblica y la poblacin; y 2) las actuaciones en situacin de crisis.
LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIN
La comunicacin social y la vigilancia y control de los problemas de salud estn ntimamente ligadas al nivel de desarrollo de la comunidad sobre la que tienen que actuar. Por
esta razn, antes de disear una estrategia de comunicacin conviene estudiar los factores
socioculturales de los grupos a los que vamos a dirigirnos, as como sus posibles necesidades de informacin, el grado de conocimiento, desconocimiento y comprensin de las ideas
que queremos hacerles llegar. Debemos identificar a los lderes que podran ayudarnos en la
difusin de los mensajes preventivos; evaluar el nivel de percepcin de riesgo que tiene
cada grupo con respecto a determinadas prcticas sobre las que queremos actuar. Hemos de
identificar, igualmente, los canales a travs de los que reciben informacin y el grado de fiabilidad que adjudican a cada uno de ellos. Todos stos son elementos que nos ayudarn a
establecer las prioridades sobre las que se debe actuar para alcanzar los objetivos necesarios.
Mantener abiertas estas lneas de observacin permite hacer de la estrategia algo dinmico, en la que se mantengan sin rigidez unas directrices claras, pero susceptibles de adaptarse a
las reacciones que la lnea de comunicacin vaya provocando y que permitan renovar los
mensajes de acuerdo con la nueva situacin. No hay que confundir la estrategia de comunica-
Vigilancia en salud pblica y comunicacin
171
cin con alguno de sus elementos. La estrategia es aquello que da sentido al conjunto de los
elementos. En el plan integral cobra sentido todo lo que se comunica o lo que se deja de
comunicar. Un ejemplo de ello es cmo las formas de actuar de un colectivo, como es el personal que se relaciona con la salud, dan mensajes permanentes a la poblacin. Comunican
ms que una rueda de prensa.
Cuando los responsables de la salud pblica disponen de una buena estrategia todo funciona mejor, porque al reforzarse los elementos unos a otros, e ir todos en la misma direccin,
hacen ms fcil conseguir los objetivos marcados.
El diseo de una estrategia de comunicacin necesita de un grupo multidisciplinar que
pueda decidir de qu manera se abordar el tema, as como el marco conceptual y referencial
a utilizar; determinar los grupos sociales a los que dirigirse y la forma de involucrar a esos
grupos; elaborar los mensajes que quiere hacerles llegar; determinar qu canales y medios
se utilizarn; elegir a los portavoces y a aquellos que deban hacer de fuente secundaria de
informacin y, sobre todo, deber ser capaz de establecer las prioridades de acuerdo con los
recursos de que se disponga.
Mantener una lnea de comunicacin abierta en el tiempo permite actuar sobre las posibles causas que limitan el potencial persuasivo que se le supona a la estrategia concebida en
un principio. El anlisis de los efectos que los mensajes emitidos tienen sobre la poblacin
permite analizar si se ha producido una situacin extra comunicativa en la recepcin y asimilacin de estos mensajes, como puede ser la debida a actitudes previas ocultas o no entre
los individuos que forman la audiencia, a la reaccin que provocan las fuentes de informacin
(comunicador), al sistema de valores que caracteriza a un grupo social, a la personalidad de
los individuos que reciben el impacto comunicativo, a la actitud psicolgica de cada individuo
en el momento de recibir la comunicacin, a la falta de una atencin selectiva, etc. En cualquier caso, el mantenimiento de una comunicacin permanente permite corregir los fallos
observados.
Por otra parte, una buena estrategia permitir crear un entorno en el que el comunicador
y las personas que constituyen los canales de comunicacin ya sean periodistas o lderes de
opinin sern capaces de comprender el valor del intercambio de informacin, y la informacin tcnica o cientfica que necesiten dar los representantes de la salud pblica tomar forma
de mensajes directos, comprensibles y tiles para la poblacin. Un buen ambiente de cooperacin permite adelantarse a los acontecimientos y hacer circular mensajes de alerta antes de
que un proceso se convierta en un problema, de forma que los mensajes posteriores puedan
orientar a la poblacin sobre la conveniencia de tomar determinadas medidas de control o
prevencin, sin dar ocasin a que se origine una alarma innecesaria.
Toda estrategia de comunicacin debe responder a las preguntas bsicas del paradigma de
Laswell: Qu, quin, cmo, cundo, dnde, por qu y para qu. Pero esas preguntas, que
siempre han sido la base de todo proceso informativo, pueden tener diferente orden y nfasis
segn el mensaje, el pblico y las circunstancias en las que haya de producirse la comunicacin.
Los elementos de la comunicacin

El receptor
No debemos nunca olvidar que el pblico objetivo de los mensajes relacionados con el
control y la prevencin de la salud, la poblacin diana, la constituyen fundamentalmente tres
172
grupos de individuos: la poblacin general, los trabajadores del sector de la salud y los polticos. Las caractersticas de unos y otros condicionan el mensaje, tanto en lo que se refiere a su
contenido como en la forma y el canal de transmisin utilizado.
En lneas generales, la poblacin no acepta la enfermedad y se interesa por todo aquello
que pueda ayudar a combatirla. Segn sea su nivel cultural oir por la radio los consejos de
los expertos, leer las secciones de salud que publica la prensa o buscar la informacin especializada. Si un individuo, o alguien de su entorno, est aquejado de algn mal especfico,
leer y escuchar todo lo que a ste se refiera, venga la informacin de donde venga. Esto es
terreno abonado para la noticia y el rumor.
En cuanto a las personas cuyo trabajo se relaciona con la salud son a su vez emisores de
mensajes hacia su entorno; a travs de sus comentarios o su actitud ante un problema de
salud pueden transmitir seguridad, o tambin miedo, desconfianza o rechazo hacia las medidas que las autoridades proponen, obstaculizando, aunque no sea de forma consciente, la
resolucin de un problema o la consecucin de unos objetivos. Por eso siempre es esencial
establecer con ellos una lnea especial de comunicacin que les mantenga bien informados
sobre las razones y objetivos de cualquier campaa destinada a promover la salud o a controlar un problema relacionado con ella.
Por supuesto, cuando se trata de afrontar una crisis, la audiencia puede dividirse en
muchos subgrupos: los afectados directamente; sus familiares; las personas relacionadas con
ellos; los colectivos profesionales, vecinales, sindicales, ciudadanos, etc. Cada crisis tiene su
propio pblico antes de generalizarse.
Pero adems de estos colectivos existe otra audiencia, la llamada audiencia secundaria
que, aun no formando parte de este pblico objetivo, tambin recibe el mensaje, aunque no
vaya dirigido especficamente haca ella, y puede, a su vez, influir en la difusin, aceptacin o
emisin del mismo, reforzndolo o modificndolo.
De ah la necesidad de conocer y recoger las reacciones que el mensaje provoca, de mantener el dilogo abierto, de comunicacin.
El mensaje
Sera imposible establecer una comunicacin efectiva sin tener en cuenta que todos los
temas que se relacionan con la salud tienen una caracterstica especial: pertenecen al registro afectivo. Son temas que suscitan emociones como el temor, la compasin, el rechazo o
la solidaridad, y que rara vez dejan indiferente a la sociedad. Cada individuo interpreta el
mensaje segn sus propias vivencias y esto influye en su actitud. Por ello se hace imprescindible la delimitacin del pblico al que se quiere llegar y el estudio de todas sus variables, de forma que el mensaje sea el adecuado para l y no suscite reacciones adversas,
que podran ser incluso contraproducentes. No es lo mismo dirigirse a profesionales de la
informacin que a una asociacin de padres, a un grupo de profesionales, a posibles afectados por un brote, a habitantes de zonas rurales o a habitantes de ciudades. Cada uno de
estos colectivos tiene sus propias caractersticas, y los mensajes, la forma de darlos y el
momento de hacerlo, deben ser los ms idneos para cada uno de los grupos, porque el
fin de toda comunicacin personal o institucional es persuadir al interlocutor de que la
informacin que le estamos dando es veraz, actual, buena y fundamental para l. No podemos olvidar que el lenguaje empleado en el mensaje tiene una influencia decisiva en su
asimilacin. Ha de ser claro, fcil de comprender y muy persuasivo, sin caer en la utilizacin de registros emotivos, como el miedo, porque aunque captan fcilmente la atencin
173
del receptor, le originan tambin un bloqueo que perjudica cualquier cambio de actitud
duradera.
Cuando el mensaje se transmite a travs de un medio de comunicacin, conviene no olvidar nunca que los propios periodistas tambin forman parte de alguno de los grupos de
audiencia a los que antes nos referamos. Igualmente, se debe tener en cuenta las caractersticas propias de cada medio. No es lo mismo dar un comunicado para la prensa escrita que
hacerlo para la radio o la televisin. La radio necesita de una voz que transmita solvencia y
confianza. La televisin precisa de la fuerza de las imgenes.
La transmisin de cualquier mensaje exige unas reglas elementales:
Tener las ideas claras. Saber lo que se quiere decir y asegurarse de que se dice de
forma comprensible para que pueda ser asimilado por aquellos a quienes va dirigido.
Saber para quin se est hablando. Quin es la audiencia primaria y si existe una
audiencia secundaria.
Utilizar un lenguaje fcilmente comprensible y adecuado al pblico al que va dirigido.
Saber con quin se est hablando. Si existe un intermediario entre el emisor y el
pblico objetivo, hay que asegurarse de que el mensaje no se pierde o deteriora en el
camino.
Tener previstas las reacciones que el mensaje puede provocar en el interlocutor, con el
fin de poder darles respuesta.
No dejarse intimidar por el interlocutor hasta el punto de decir algo que no se quiere
decir.
La fiabilidad del emisor

La aceptacin del mensaje depende en muchos casos del grado de solvencia cientfica,
honestidad y veracidad, que los receptores otorguen al emisor.
Cuando se establece una estrategia de comunicacin es muy importante la eleccin del
portavoz. El nivel de credibilidad de la fuente depende, entre otras cosas, de la coherencia del
mensaje que expone, de sus habilidades comunicativas, su sinceridad, su nivel de conocimiento y la posicin socio-cultural que ocupa.
Son habilidades comunicativas, adems de la claridad en la expresin del mensaje, la
modulacin de la voz, la actitud corporal, la mirada y la disposicin receptiva hacia el interlocutor.
El pblico percibe un mensaje como creble cuando detecta que el comunicador tiene
informacin correcta sobre aquello de lo que habla y, adems, no parece tener una intencin
oculta que le haga mostrar las cosas de modo diferente a como son en realidad. Es creble
cuando transmite objetividad o, cuando menos, sinceridad e imparcialidad.
Un emisor creble puede conseguir un cambio de actitud en el receptor una vez que ste
haya interiorizado el mensaje. De ah la trascendencia de elegir un buen emisor de los mensajes de salud, cuando cambiar un comportamiento, o seguir unas recomendaciones puntuales,
puede ser esencial para evitar la extensin de un problema.
En ocasiones puede ser conveniente medir la credibilidad de un emisor y su poder de persuasin sobre un pblico determinado. En este caso debern estudiarse tambin las convicciones previas que tenan los individuos antes de recibir los mensajes, puesto que siempre influirn en su receptividad y asimilacin. De no hacerlo as, los resultados podran inducir a error
y llevarnos a pensar que el mensaje o el portavoz no eran los adecuados.
174
En cualquier caso, el portavoz ha de ser una persona que rena las siguientes condiciones:
Ha de ser capaz de transmitir seguridad y credibilidad, tanto a travs de sus palabras,
como de su imagen y de la actitud corporal que mantenga.
Ha de expresarse con claridad, utilizando una lnea argumental fcil de seguir, as como
un lenguaje comprensible para todos.
No debe emplear tecnicismos, ni trminos cuya significacin dependa del contexto. No
se debe dejar a la imaginacin del interlocutor la comprensin del mensaje, el riesgo de
que no lo interprete correctamente es muy alto. No debe caer en la tentacin de hacer
un alarde de su nivel de conocimientos. Un exceso de conocimientos o especializacin
en el tema puede resultar perjudicial si no va acompaado de una capacidad comunicativa que le permita entenderse con el receptor.
No debe dar respuestas evasivas, dara la sensacin de que se est escapando, de que
quiere ocultar algo. Despertara sospechas.
Debe estar abierto al dilogo y dispuesto para responder cuando se lo soliciten. Si la
demanda no tiene respuesta se buscar en otro lugar, dando pie a que se originen
varias fuentes de informacin no controladas que pueden entrar en conflicto.
Si tiene que dirigirse a colectivos amplios debe saber cmo controlar sus reacciones y
reconducir las situaciones conflictivas que puedan originarse.
Cuando un grupo implicado en un tema de informacin se convierte en fuente, la
audiencia identificada con l tender a asumir sus posturas4.
El papel del epidemilogo

En salud pblica, el epidemilogo es una pieza clave en el proceso de comunicacin5. En
su calidad de experto es una fuente de informacin fiable para la autoridad poltica, para los
medios de comunicacin y, en ltimo trmino, para la poblacin. Sin embargo, la realidad nos
demuestra que con frecuencia la figura del epidemilogo queda desvada, cuando no depreciada, ante la opinin pblica. No se le da la credibilidad que le corresponde, porque no se
conoce su funcin ni su trabajo. Su imagen no es la de un cientfico, sino la de un funcionario
que proporciona unos datos estadsticos.
En momentos de crisis, cuando la autoridad poltica sanitaria siente que la situacin se le
va de las manos, intenta recuperar la credibilidad haciendo que el epidemilogo se dirija a los
afectados o a la poblacin general. En esas circunstancias el epidemilogo se siente utilizado,
manipulado, y ese malestar se refleja en la actitud que toma durante su comparecencia ante el
pblico, restndole credibilidad y prestigio.
El epidemilogo debe reivindicar su papel de experto. Es l quien est capacitado para
recoger y evaluar los datos que pueden reflejar una situacin alarmante o no. Nadie mejor que
l podr recomendar cundo es preciso actuar para corregir una situacin. El epidemilogo no
debe sustituir el papel del poltico o del gestor en la toma de decisiones; su papel es introducir ms racionalidad en el proceso, pero debe hacer que ese cometido se le reconozca. No
puede aparecer ante la opinin pblica simplemente como un tcnico responsable de las estadsticas, porque en ese caso la opinin pblica dar siempre ms credibilidad a cualquier juicio que emita un mdico vestido con su bata blanca, aun cuando no sea ningn experto. Para
la poblacin general el doctor es alguien que se preocupa por su salud, mientras el epidemilogo al que nadie presenta como doctor aunque lo sea es un funcionario que trabaja
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para la autoridad poltico-sanitaria y, como tal, queda bajo el paraguas de falta de credibilidad
que suele acompaar a sta.
Por otra parte, los epidemilogos deben ser sensibles a las necesidades de los gestores,
proporcionndoles datos tiles y presentados en tal forma que sean fcilmente comprensibles.
Esto significa que deben aprender a comunicar los datos.
Los profesionales de la salud pblica se enfrentan a menudo con el dilema de cmo compaginar la necesidad de comunicar, propia de su ejercicio profesional, con la situacin que
ocupan en una organizacin de la administracin, dirigida por responsables polticos cuyos
objetivos pueden, a veces, no ser coincidentes (administracin versus gobierno). Si la comunicacin en salud precisa ser continua para ser efectiva: cmo conjugar la necesaria presencia
en los medios de estos profesionales, con el hecho de evitar sta o limitarla a una participacin controlada, slo en determinadas ocasiones y para trasmitir mensajes previamente indicados o ya seleccionados?
La solucin al dilema excede de las posibilidades y planteamientos de este captulo, sin
embargo es necesario presentarla, al menos desde un punto de vista terico, porque tiene
influencia en la comunicacin de salud pblica y se asienta tanto en las races del ejercicio
profesional y en sus componentes prcticos, ticos y jurdicos, como en la organizacin y
dependencia personal de quienes ejercen su labor en la salud pblica.
La comunicacin en salud precisa, desde la ptica profesional, una mayor formacin, as
como profundizar en los elementos que la hagan posible, analizando y adaptando los nuevos
retos y necesidades de la poblacin a la prctica profesional, siempre dentro de un marco de
responsabilidad y autonoma.
Por qu la Administracin no tiene credibilidad

En circunstancias normales, la informacin que procede de la Administracin es recibida
casi siempre como informacin poltica y, por tanto, queda bajo sospecha de ser una informacin interesada, partidista, compuesta de medias verdades.
Cuando se produce una situacin de crisis, las autoridades administrativas suelen actuar
de forma conservadora. No toman la iniciativa; no dan informacin motu propio; no evalan
las consecuencias de su no intervencin. Simplemente van a remolque de los acontecimientos.
En los casos en que la Administracin s da informacin, la mayora de las veces se origina
una pregunta: por qu lo hace? Estamos tan poco acostumbrados a que se dirija a la ciudadana, si no es para hacer propaganda o advertir de algn peligro, que cuando quiere establecer comunicacin recelamos de sus intenciones. Sospechamos que su actitud se debe a alguna
intencin oculta: Evita un compromiso? tapa un error?
Si las fuentes de informacin son variadas no ofrecen una informacin homognea, a
veces incluso resulta contradictoria. Faltan directrices claras o un coordinador que controle los mensajes y a sus emisores.
En otras ocasiones no utiliza un lenguaje claro y comprensible. Se mueve en la ambigedad, por lo que lo nico que logra transmitir es la sensacin de que las cosas no
estn claras.
Cuando se inicia un rumor no lo desmonta, suele esperar que desaparezca de forma
natural, por lo que la mayor parte de las veces cuando acta ya es tarde, y el rumor se
ha extendido hasta convertirse en el verdadero problema.
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Se producen con frecuencia situaciones en las que, a pesar de ser consciente de que los
rumores, o determinados conflictos sociales, se deben a operaciones interesadas, no los
denuncia como tales.
Sus tcnicos no se sienten valorados ni defendidos, especialmente cuando es un poltico quien desmiente a un experto para atajar una situacin conflictiva.
Aun cuando estas situaciones no siempre se detectan en el momento en que se producen,
el tiempo acaba por ponerlas de manifiesto especialmente entre los representantes de los
medios de comunicacin, por lo que los periodistas suelen constituir el grupo que menos
credibilidad da a los gestores polticos, y eso frecuentemente se refleja en el tratamiento que
dan a la informacin, cuando buscan corroborar los datos u opiniones que les llegan a travs
de los gestores polticos.
Los riesgos del silencio. El rumor

El silencio informativo puede parecer una situacin cmoda para los gestores de la salud,
quienes tienden a pensar: Hay silencio, luego todo marcha bien, eso indica que no hay conflictos. Pero sa es una situacin engaosa; simplemente indica que no hay comunicacin. Y
ese silencio no es rentable, porque es imposible que no haya ningn tema relacionado con la
salud pblica que merezca el inters del pblico, lo nico que refleja es que los responsables
sanitarios no saben cmo presentarlo para despertar la atencin de los medios de comunicacin, de los polticos y de la poblacin.
Por qu esperar a que surja un problema para hablar de un tema? Mediante el silencio es
imposible transmitir la actividad de un sector, de unos profesionales que continuamente vigilan y velan por nuestra salud.
El vaco informativo abre la puerta a los rumores porque:
Se da imagen de ineficacia, falta de control, ocultacin de datos.

Se produce una prdida de credibilidad por parte de la autoridad.
El periodista busca nuevas fuentes.
Se convierten en emisores de mensajes personas sin conocimiento real de la situacin,
pero a las que el entorno adjudica una cierta solvencia informativa.
Un rumor es un mensaje sin emisor identificable, que se propaga de una forma anrquica
puesto que nadie controla su difusin. Generalmente, los rumores actan sobre el registro emocional de las personas. Muchas veces son expresin de un malestar que puede estar originado
por el miedo, la sensacin de abandono, la rivalidad poltica o cientfica, o el inters comercial.
Los rumores son peligrosos porque deforman la verdad. Pueden transformar algunos afectados en numerosos muertos, o una crisis de tesorera en una suspensin de pagos. Los
rumores se extienden precedidos de frases que no comprometen a quien los difunde, como:
he odo decir que..., existen buenas razones para pensar que..., en medios bien informados
se dice.... Como generalmente se apoyan en algn indicio de realidad, crecen rpidamente y
de forma incontrolable.
Ante un rumor siempre es conveniente preguntarse a quin beneficia el bulo. Esto, probablemente, nos dar las pistas para deducir de dnde viene y qu hacer para combatirlo.
Cuando se produce una crisis los rumores la amplifican, complican las resoluciones de los
conflictos y pueden ser muy perjudiciales. De ah la necesidad de combatirlos a travs de una
comunicacin eficaz.
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Caractersticas del rumor:
Est ligado a las circunstancias del momento.

Seduce porque es verosmil para quien lo escucha.
Llega acompaado de pruebas.
Suele estar apoyado por alguien a quien se considera lder de opinin.
Slo con una informacin clara y veraz, ofrecida por una fuente de prestigio, puede cortarse, o por lo menos paliarse, el efecto de un rumor.
Los canales de comunicacin

Los canales a travs de los que se difunden los mensajes influyen por s mismos en los
conocimientos, actitudes y conducta de los individuos. Nuestra aceptacin de un mensaje
depende en gran parte de la forma en que nos llega, porque el medio utilizado condiciona al
propio mensaje. De ah la importancia de que cada mensaje circule a travs del canal ms idneo, que depender de quines sean el emisor y el receptor, del propio mensaje y de las circunstancias en que se produzca.
La eleccin de los canales adecuados forma parte de la estrategia de comunicacin.
Una vez estudiadas las caractersticas del grupo receptor, se podr determinar en qu casos
conviene dirigirse a los lderes de opinin, a colectivos implicados, mantener contactos
personales, emplear medios tradicionales (carteles, folletos, etc.) o emplear recursos especiales.
En la relacin directa con grupos de afectados, o cuando se hace una determinada promocin de hbitos saludables entre colectivos especficos, es muy importante elegir con especial
cuidado el mensaje y las personas que van a difundirlo, as como apoyarles con materiales fsicos tradicionales o no, segn convenga que expongan con claridad las lneas argumentales
y proporcionen un recuerdo fiable y seguro.
Las relaciones que el individuo tiene con el grupo al que pertenece, o con el que ms se
identifica, constituyen verdaderas redes comunicativas en las que dichas relaciones interpersonales influyen en la consolidacin de las actitudes del grupo. Cuando se considera la conveniencia de utilizar la comunicacin interpersonal es imprescindible recurrir a los lderes de
opinin para difundir el mensaje. Ellos consiguen una adhesin mayor que cualquier fuente
de informacin externa.
En cualquier caso, el canal ms idneo ser aquel que llegue ms fcilmente al receptor,
no permita la distorsin del mensaje y sea capaz de provocar adhesin.
En cuanto a los medios de comunicacin, si consideramos su potencial persuasivo, tenemos que preguntarnos quin es ms persuasiva la televisin, la radio o la prensa? en funcin
de qu y para quin? en qu circunstancias?
Un estudio realizado por Eco Consulting para la Asociacin de la Prensa de Madrid en
1998, reflejaba que el 70.1% de los encuestados atribuan a la radio bastante credibilidad,
mientras que la televisin slo obtena un 56,4% y la prensa escrita un 55.6%6.
Tambin existen diferencias en cuanto al grado de atencin que cada medio requiere por
parte de la audiencia. El peridico o la revista no permiten a sus lectores realizar otra actividad simultnea, la radio y la televisin, en cambio, s. Por lo tanto, tambin habr que adaptar
el mensaje a esa circunstancia.
178
Los medios de comunicacin

La dedicacin, por parte de los medios de comunicacin, de cada vez ms tiempo y espacio a los temas de salud responde a una demanda creciente del pblico. Prensa, radio y televisin actan siguiendo los resultados de las encuestas sociolgicas que nos dicen que la salud
ocupa un lugar prioritario entre los grandes valores de la sociedad. Lgico si consideramos
que la salud es el valor que ms afecta al individuo a lo largo de su vida.
El poder de influencia atribuido a los medios de comunicacin radica especialmente en su
capacidad para crear la realidad: es real aquello que aparece en los medios, lo dems no existe para el gran pblico. Todo aquello que no se vea reflejado en las pginas de los peridicos,
de lo que no se hable en la radio, o no podamos ver por la televisin carece de importancia e
influencia. Cuanto ms hablan los medios de comunicacin de un tema, ms se persuaden
colectivamente de que ese tema es indispensable y de que hay que cubrirlo ms todava, consagrndole ms tiempo, ms medios y ms periodistas.
La funcin primera de los media es difundir informacin que ser recibida como verdad
por el pblico que, la mayor parte de las veces, no dispone de medios para verificarla. sa es
precisamente la ventaja y desventaja de la utilizacin de los medios de comunicacin en la
promocin de la salud.
Esa posibilidad de difundir y potenciar un mensaje funciona tambin con respecto al personal sanitario, cuya receptividad se acrecienta cuando ve un tema de su inters reflejado en
los medios de comunicacin. As pues, conviene hacerles llegar el mensaje por los canales tradicionales y, adems, reforzarlo publicndolo en los media.
Siempre que se quiera utilizar los medios informativos como canales de comunicacin
conviene tener presente que:
Los temas noticiables no siempre son seleccionados por los medios en funcin de su
importancia real, sino del inters que puedan despertar en su audiencia.
Entre dar una noticia antes que sus competidores y darla mejor, la mayora eligen lo primero.
Los medios de informacin general prefieren ocuparse de temas sencillos y fciles de
tratar, mejor que de otros ms complejos y difciles.
Tienden a destacar lo que es chocante con la realidad diaria. Buscan lo raro, lo negativo. Pueden dar una imagen distorsionada de la realidad.
Los medios de comunicacin son intermediarios entre el hecho y el pblico, y como tales no son neutros. Raramente muestran el acontecimiento tal cual es, lo ponen en escena con el fin de hacerlo ms asombroso o atrayente. Reescriben la realidad.
La necesidad de ofrecer continuamente noticias les hace saltar de un tema a otro. No
hacen un seguimiento continuado, salvo que se produzcan novedades.
Las opiniones que difunden no siempre se corresponden con las de los expertos en la
materia que tratan. Depende muchas veces de la calidad de sus fuentes, la credibilidad
que les merezcan y el sensacionalismo que estn buscando.
El informador, o alguno de sus jefes, puede estar emocionalmente implicado en el tema
sobre el que debe informar.
La mayor parte de los periodistas no tiene conciencia de su responsabilidad como difusores de noticias relacionadas con la salud: no valora la importancia que puede tener y
la situacin que puede desencadenar una noticia incompleta, falsa o dada en un
momento inadecuado.
179
El posicionamiento ideolgico y comercial de cada medio de comunicacin y de quienes en l deciden puede condicionar la publicacin o no de una informacin y su tratamiento.
No se debe olvidar que el trabajo del periodista est mediatizado por las caractersticas de la
empresa para la que trabaja. Una empresa periodstica es una industria, compitiendo en el mercado con otras de sus mismas caractersticas y que, como tal, busca beneficios econmicos.
La identidad de un medio de comunicacin no se encuentra en su supuesta independencia, sino en su dependencia exclusiva de la empresa del sector privado que la edita. Todo
medio de comunicacin tiene una vocacin innata: influir7.
Cada medio de comunicacin determina su propia actualidad de acuerdo con sus intereses
y los de sus seguidores. Hay que tener en cuenta que se dirige a una audiencia dispersa y
heterognea, por lo que tiene que emitir un discurso diversificado en su temario y estilo, con
el fin de dar satisfaccin al mayor nmero posible de lectores, oyentes o televidentes.
La aceptacin de las informaciones que dan uno u otro medio de comunicacin es el
resultado de una voluntad libre por parte de los individuos de la audiencia y, por lo tanto,
depender de los intereses particulares de cada uno, ya que la disponibilidad de una gran
oferta comunicativa permite a cada individuo elegir aquello que ms le interese segn sus disposiciones previas.
Cuando es necesario pasar un mensaje a travs de los medios de comunicacin conviene
tener en cuenta que las personas tienden a seleccionar como suyo el medio con el que ms
frecuentemente estn de acuerdo. Este modo de seleccin nos indica que la principal influencia de los medios de comunicacin no se basa en su posibilidad de formar o cambiar la opinin de su audiencia, sino en la de reforzar una opinin ya sostenida. Si el pblico al que se
dirige el mensaje es variado, igualmente debern serlo los medios de comunicacin utilizados.
El mensaje debe enviarse, pues, a todos los medios de comunicacin.
Cuanto ms hablan los medios de comunicacin de un tema, ms tienden a creer los
periodistas que ese tema es fundamental, que hay que consagrarle ms medios y ms tiempo.
As, se genera una situacin en la que la necesidad de ofrecer ms informacin que sus competidores lleva a los medios de comunicacin, en muchas ocasiones, a dar importancia a circunstancias y personajes que no aportan nada ms que confusin. Esto es especialmente notorio en situaciones de crisis.
La comunicacin en situaciones de crisis

La comunicacin nunca es un fin en s misma. Cuando todo va bien es una compaera de
viaje; cuando surgen los problemas se convierte en un sistema de defensa. La crisis suscita una
necesidad de informacin, de dilogo, de apertura. Cuanto ms se tarde en reaccionar ante el
problema, menor ser el margen de maniobra y ms incmoda la situacin. En perodos de crisis, ni la informacin ni la comunicacin pueden adolecer de mediocridad ni de improvisacin.
Si bien este tema es tratado en el captulo Vigilancia epidemiolgica en situaciones de crisis, debemos recordar que ante una situacin de crisis es posible:
Atacar
Defenderse
Contraatacar
Ignorarla
180
Si hay falta de comprensin entre el comunicador y la audiencia, el comunicador debe

asumir la culpa, porque no puede confiar en que los dems cambien para acomodarse a l
(lo que sera una estrategia de reaccin). La mejor manera de influir sobre los otros es
hacerlo activamente. Esto exige que el comunicador asuma toda la responsabilidad sobre el
flujo de las comunicaciones. Si lo hace, podr cambiar la forma y el flujo de cada acto
comunicativo.
Un cierto mecanismo de defensa puede hacer retener la historia durante un breve perodo
de tiempo, pero las tcticas de aplazamiento conseguirn despertar la sospecha no slo de
que los hechos no son lo que parecen, sino tambin de que el propio origen del incidente fue
tratado mediante una comunicacin dudosa.
Lneas maestras frente a la crisis

En cualquier caso, frente a una crisis conviene:
1. Tomar la iniciativa. La falta de noticias o el sin comentarios ser interpretado como
malas noticias. El silencio parecer culpabilidad.
2. Decir siempre la verdad.
3. Mantener una buena comunicacin interna para evitar rumores.
4. Mantener contacto con los medios de comunicacin.
5. Respetar el trabajo del informador. El periodista tiene un trabajo que hacer y no hay
que predisponerse en su contra a priori, ni tratarlo como a un adversario.
6. Evitar los enfrentamientos con crticos y detractores.
7. Referirse siempre a hechos. Conviene evitar las especulaciones aun considerndolas
off the record.
8. Evitar las retractaciones, desmentidos, etc. Muchas veces slo sirven para abultar una
historia.
9. Hacer unas comunicaciones sencillas. Se debe decir lo necesario pero no ms. Debe
evitarse la jerga profesional.
10. Pensar en los titulares. Toda frase llamativa o contundente puede convertirse en el
titular de una noticia. Puede hablarse en titulares o rehuirlos. Como en todas las
comunicaciones, el transmisor debe colocarse en el lugar del receptor.
11. Prever las preguntas que pueden suscitarse.
12. Hacer un seguimiento.
BIBLIOGRAFA
1
Beltrn LR.: Salud pblica y comunicacin social. Chasqui, vol. 51, julio 1995.
www.cepis-oms.org
3 Ling JS.: Salud Mundial enero-febrero. OMS, 1989.
4
Len JL: Persuasin de masas. Ediciones Deusto, 1989.
5 Dussault G: La epidemiologa y la gestin de los servicios de salud. Boletn epidemiolgico. Organizacin Panamericana de la Salud, 1995:6:2.
6 La credibilidad de los medios de comunicacin en Espaa. Asociacin de la Prensa de Madrid,
1998.
7 Borrat H: El peridico actor poltico. Ed. Gustavo Gili, 1989.
2
CAPTULO
en situaciones de crisis
Javier Garca Len y Javier Guilln Enrquez
INTRODUCCIN
Definicin
Una crisis en una organizacin es una situacin de incertidumbre en la que hay que tomar
decisiones rpidas y actuar urgentemente para evitar efectos negativos importantes, ya sean
reales o simblicos1.
La respuesta a estas situaciones se considera una funcin esencial de los servicios de salud
pblica2 y una de las actividades de los epidemilogos3.
Estas crisis son cada vez ms frecuentes, de mayor intensidad y sobre problemas cada vez
ms diversos, a pesar de lo cual los servicios de salud pblica no estn creciendo ni en recursos ni en conocimientos al mismo ritmo que lo hace la creciente demanda social para responder a estas situaciones4,5,6
Las crisis de salud pblica se debieron en el pasado a convulsiones sociales, grandes epidemias, catstrofes naturales y tecnolgicas, mientras que en la sociedad de la informacin
estn cada vez ms asociadas a la percepcin del riesgo, con un papel importante de los
medios de comunicacin. Este papel es tan importante que, en ocasiones, se tiende a confundir la crisis con su expresin meditica. De hecho hay quien considera que sin expresin
meditica no hay crisis7.
Las crisis son situaciones en las que8 existen daos o amenazas importantes, sean reales o
percibidas como tales, la poblacin siente una amenaza para su salud, seguridad, valores, tradiciones, propiedades, etc., reaccionando de forma ms emocional que racional, por lo que
slo la evidencia cientfica es insuficiente.
181
182
Las crisis son infrecuentes, pero abundan situaciones en las que aunque no llega a producirse su estallido, la respuesta es como si de una crisis se tratara. Cualquier organizacin se
puede ver afectada y su respuesta ser planificada, aunque no siempre podr evitarse. La crisis
aparece de forma sbita, hay sensacin de incertidumbre y alta tensin emocional, deben
tomarse decisiones importantes en poco tiempo y a veces con informacin insuficiente,
pudindose responder de una forma incoherente, por lo que suele percibirse falta de control
(aunque no sea cierto).
Los mtodos habituales de gestin en una organizacin dejan de ser vlidos en las crisis,
aparecen intereses contrapuestos, surgen expertos con afn de protagonismo que ocupan el
vaco de informacin y despiertan inters en los medios de comunicacin.
La magnitud de una crisis se ve afectada por9: 1) la imagen social que tena previamente la
organizacin, tanto en trminos generales como por su conducta en crisis anteriores, 2) la actitud que se adopte ante la crisis, siendo perjudicial la actitud de negacin y positiva la de transparencia y responsabilidad, 3) la actuacin durante las primeras horas, 4) la ausencia de informacin, o su comunicacin de forma inadecuada, 5) el desconocimiento de las causas, 6) la
accin de grupos de presin (internos y externos) y 7) la confrontacin poltica.
Tipos de crisis
Cada crisis es una situacin nica, pero las podemos agrupar segn sus caractersticas:
1. En funcin de su evolucin, las crisis pueden ser agudas o crnicas. Las crisis agudas
son poco probables, su aparicin es sbita y su impacto elevado e inmediato10: desastres, accidentes, brotes epidmicos, etctera.
Las crisis crnicas han estado larvadas durante largo tiempo, hasta que acontecimientos
incluso banales producen su estallido. Son las ms frecuentes, estimndose que dos
tercios de las crisis que ocurren en las organizaciones tienen estas caractersticas11
(Siomkos).
Las crisis de tipo agudo se gestionan mejor, dado que el problema es visible, la actuacin es inmediata y toda la organizacin se implica en la bsqueda de soluciones.
2. Ha habido una propuesta de clasificar las crisis segn se trate de un problema real
(objetivo) o percibido (subjetivo)12; en la prctica da igual que el problema sea objetivable o no, el mero hecho de que la situacin sea percibida como crtica ya es una crisis en s mismo. Las crisis que responden a un problema objetivable y objetivado suelen tener un mejor abordaje que aquellas que se derivan de una percepcin del riesgo.
En la disyuntiva entre percepcin y realidad siempre gana la percepcin, por lo que la
preocupacin de la poblacin es el eje primordial de la respuesta a estas crisis y, en
consecuencia, es precisa su implicacin13, tal como se contempla en la metodologa de
estudio de agrupaciones de casos (cluster)14, o valoracin de exposicin a productos
txicos15.
3. Segn su origen, las crisis pueden ser desencadenadas por acciones de las personas,
calidad de los productos o servicios, los principios que rigen la conducta de una organizacin y el entorno organizativo y cultural, sea aisladamente o por interaccin entre
ellos16.
En salud pblica nos encontramos crisis derivadas de la mala praxis asistencial; defectos en la tecnologa, medicamentos u organizacin de servicios y prestaciones; falta de
trasparencia, o entorno de crispacin institucional o social.
Vigilancia epidemiolgica en situaciones de crisis
183
La poblacin suele ser ms tolerante con las crisis de tipo tecnolgico, especialmente si
stas aparecen como accidentales o inevitables. Por otra parte el abordaje es ms complicado en las relacionadas con los valores y el entorno social u organizacional (actitud
autoritaria, falta de transparencia, etc.).
El anlisis de crisis ocurridas en empresas ha mostrado que en la ltima dcada han
disminuido las debidas a la gestin y los problemas ambientales17, y que la mayora
son achacables a la propia direccin18.
4. En funcin de su gravedad podemos distinguir entre las crisis de menor intensidad y
que afectan parcialmente al desarrollo de la organizacin, como sera un brote epidmico localizado, y aquellas que la colapsan completamente.
La respuesta a crisis de pequea intensidad contribuye a adquirir experiencia y fortalecer la capacidad de respuesta a crisis ms graves, mientras que la insuficiencia de
recursos de salud pblica obliga a que todos se dediquen a responder a situaciones crticas, con el abandono del resto de las actividades.
5. Las crisis pueden desencadenarse en nuestra propia organizacin (internas) o fuera de
la misma (externas), aunque acaben afectndonos. Dada la dimensin intersectorial de
la salud pblica, es frecuente que sta tenga que intervenir en colaboracin con otras
instituciones.
GESTIN DE CRISIS
La gestin de crisis es un proceso continuo, con una fase de prevencin y preparacin,
seguido de deteccin de seales19 que nos avisan de su estallido inminente, contencin y limitacin de daos, y recuperacin y aprendizaje de la experiencia, que es incorporada en la prevencin de nuevas crisis.
La respuesta de los servicios de salud pblica a las crisis es ms intuitiva que sistemtica,
no disponindose de un modelo propio de gestin. Por ello hemos adaptado a la salud pblica un modelo general de gestin de crisis (Figura 8.1), distinguiendo tres etapas: Preparacin,
respuesta y recuperacin.
Tambin hemos generado un listado de elementos (Tabla 8.1) que consideramos bsicos a
tener en cuenta para una correcta gestin de las crisis en Salud Pblica, en sus distintas fases.
Preparacin
a) Crisis potenciales
La finalidad de esta fase es conseguir que los servicios de salud pblica consigan identificar las crisis potenciales; adquirir el conocimiento necesario para evitarlas, si es posible, o
anticiparse para gestionarlas correctamente; formar grupos de decisin preparados y flexibles;
y aprender de la experiencia de crisis anteriores.
Para ello debemos identificar las metas, actividades, competencias, cultura, recursos y cualificacin, tanto de nuestra organizacin como de aquellas con las que trabajaremos en la gestin de crisis, ya que en salud pblica muchas acciones son intersectoriales.
Tambin debemos identificar los grupos de inters: personas, organizaciones o instituciones que pueden afectar al desarrollo de la crisis o que pueden verse afectadas por el desarrollo de la misma, cuyo punto de vista habr de ser tenido en cuenta. En las crisis en salud
184
Plan de Crisis
Preparacin
Conocimiento Gestin de Crisis
Tipos
de
crisis
Conocimiento
de la organizacin
y su entorno
Catlogo de Crisis Escenarios
Material docente
Vigilancia
en Salud Pblica
Formacin
Experiencia en Crisis
Informacin
sobre
recursos
Sistema de Alerta
Equipo
cualificado
Respuesta
Centro de Crisis
Gestin
de
recursos
Instrucciones
Nivel
de recursos
Gabinete de Crisis
Monitorizacin
de la Crisis
Equipo Investigacin
Asesora
Medidas de control
Recuperacin
Conocimiento
Situacin
Magnitud
de la Crisis
Evaluacin
Informes
Experiencia
Evaluacin
de la Crisis
Recuperacin
Plan
de recuperacin
Figura 8.1. Modelo de Gestin de Crisis en Salud Pblica. (Modificado de Nunamaker y cols.).
pblica nos encontramos, entre estos grupos: enfermos, expuestos, poblacin general o una
parte de la misma, asociaciones ciudadanas, organizaciones sindicales y empresariales, legisladores, polticos, profesionales y directivos sanitarios, proveedores, medios de comunicacin
etctera. Por su actitud suelen encajar en uno de estos arquetipos: hroes, vctimas, villanos,
protectores, aliados, enemigos o salvadores.
A fin de identificar las situaciones que pueden generar crisis en salud pblica podemos
establecer un catlogo de riesgos20, a partir de la vigilancia en salud pblica y la informacin
185
Tabla 8.1. Elementos para la gestin de crisis en salud pblica.

1. Coordinacin entre unidades sanitarias y otras instituciones u organismos con los que compartir
crisis, especialmente Proteccin Civil.
2. Sistemas de informacin y comunicacin compatibles.
3. Catlogo de crisis obtenido de:
Catlogo de riesgos en salud pblica.
Crisis en salud pblica propias o ajenas.
Experiencia en crisis de otras instituciones.
Priorizacin por paneles de expertos.
4. Agrupar las crisis en familias.
5. Elaboracin de un plan de crisis para cada una de estas familias.
6. Simulacro para cada plan de crisis.
7. Formacin en gestin de crisis, comunicacin y aspectos tcnicos de cada plan de crisis.
8. Sistemas de vigilancia en salud pblica adecuados.
9. Existencia de un sistema permanente de alerta en salud pblica.
10. Manual de buenas prcticas en crisis.
11. Identificacin de los recursos disponibles.
12. Acceso a documentacin cientfica y bases de datos.
13. Disponibilidad de recursos para investigacin de campo.
14. Facilidad para desarrollar sistemas de monitorizacin de las crisis.
15. Evaluacin de la actuacin en crisis anteriores.
16. Identificacin de puntos dbiles en crisis previas.
17. Planes de comunicacin en situaciones de normalidad.
18. Portavoces establecidos y entrenados en comunicacin en crisis.
19. Argumentario bsico y argumentarios adaptados a las distintas familias de crisis.
suministrada por otras instituciones, identificando riesgos: epidemiolgicos, alimentarios,

ambientales, industriales, laborales, de privacin social, etc. Haremos un listado de crisis
potenciales con el catlogo de riesgos, adems de las crisis que ha sufrido nuestra organizacin en el pasado y las padecidas por otros servicios de salud pblica u otras instituciones.
Completaremos el listado con las aportaciones de tcnicas de grupo nominal, que adems nos
ayudar a priorizarlas.
b) Escenarios
Dado que es imposible tener planes especficos para todas las posibles crisis, podemos
establecer unos principios generales de buenas prcticas en situaciones de crisis. Partiendo del
catlogo de crisis intentaremos agruparlas segn sus caractersticas, definiendo un nmero
limitado de escenarios.
ste sera un posible listado de escenarios de crisis en salud pblica:
Problemas en los que estn implicados varios organismos pblicos, especialmente Proteccin Civil, Medio Ambiente, Agricultura, Industria y Asuntos Sociales.
Un problema de tipo agudo (ejemplo, brote epidmico) y otro crnico (exceso de mortalidad).
Un problema de higiene alimentaria.
Un problema agudo de contaminacin ambiental.
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Un problema relacionado con la percepcin de riesgo.

Un problema derivado de acciones en salud pblica, como efectos adversos de las
vacunas.
Exposicin a txicos.
La definicin de estos escenarios nos ayudar a definir los aspectos generales a contemplar en los planes de formacin y a priorizar los planes de crisis: un plan especfico para una
crisis perteneciente a cada uno de estos escenarios, que adems contribuya a aumentar la
comunicacin entre los implicados.
c) Planes de crisis (Tabla 8.2)
Un plan de crisis es un documento en el que se especifica qu tiene que hacer, quin y
con qu medios ante una crisis. Ha de reflejar: quin aprueba el plan y su fecha de actualizacin, descripcin de la situacin, competencias legales, alcance territorial y temporal, diversas
situaciones que se pueden presentar y acciones ante las mismas, autoridad que activa la crisis,
direccin, sectores sociales o poblacionales interesados, servicios u organismos afectados,
composicin y ubicacin del gabinete de crisis, composicin de la comisin asesora o de
investigacin, recursos disponibles y plan de comunicacin.
Es preciso realizar simulacros peridicos para probar la validez de los planes, revisando los
procedimientos, y los roles asignados21 a cada uno de los implicados. Intentaremos que tengan
la mxima verosimilitud y son un excelente medio para aprender, cohesionar equipos, identificar las debilidades y favorecer la iniciativa; en suma, contribuyen a dar seguridad en la respuesta. Elementos bsicos de los mismos son la comunicacin del riesgo a la poblacin y la relacin
con los medios de comunicacin.
Tabla 8.2.
Elementos de un plan de crisis.
Descripcin del problema.

Base legal.
mbito territorial y temporal.
Escenario de riesgos y amenazas.
Titularidad de la competencia.
Autoridad que activa/desactiva los planes.
Direccin.
Pblicos interesados.
Servicios implicados.
Gabinete de crisis.
Comisin asesora o de investigacin.
Comisin de participacin u otras.
Recursos.
Plan de Comunicacin:
Responsable de su elaboracin.
Emisor.
Destinatarios.
Medio.
Mensaje.
Medios complementarios (Argumentario, atencin telefnica, reuniones con los implicados, etc.).
187
d) Sistemas de vigilancia en salud pblica

La vigilancia en salud pblica incluye tanto la vigilancia de los efectos en salud como de
los riesgos y la exposicin a los mismos22, lo que implica la coordinacin entre las distintas
redes de vigilancia existentes (fundamentalmente epidemiologa, seguridad alimentaria, sanidad ambiental y medicamentos y productos sanitarios).
De la actividad de estos sistemas de vigilancia se deriva la deteccin temprana de los signos que preceden a las crisis, que forman parte de lo que consideramos alertas en salud pblica: fenmeno de potencial riesgo para la salud de la poblacin o de trascendencia social, frente al cual sea necesario el desarrollo de actuaciones de salud pblica urgentes y eficaces.
Existe una tendencia a potenciar los sistemas de deteccin de alertas23 y una necesidad de
mejorar la coordinacin entre ellas24. Un reflejo de esto es la potenciacin de las redes europeas de vigilancia epidemiolgica, de higiene alimentaria, ambiental, laboral, industrial o txica, farmacutica o de productos y tecnologas sanitarias, emergencias debidas a catstrofes
naturales o a efectos adversos de la asistencia sanitaria.
Las caractersticas de estos sistemas son: deteccin e intervencin continua (24 horas),
cobertura territorial y poblacional completa, coordinacin entre redes temticas, alta sensibilidad, comunicacin urgente, sistemas de informacin giles, capacidad de movilizar recursos,
acciones protocolizadas y responsabilidades definidas.
e) Formacin
La formacin ayuda a proporcionar habilidades en la respuesta a las crisis, pero adems
contribuye a cohesionar los grupos de trabajo y a establecer la cultura de la organizacin.
Podemos distinguir una formacin comn a los tcnicos que intervengan en crisis: gestin
de crisis, comunicacin del riesgo y sistemas de informacin.
Adems, estableceremos los planes de formacin especficos para las crisis que hayan sido
priorizadas; es necesario preparacin cientfica para la investigacin de brotes epidmicos,
agrupaciones de casos (cluster), evaluacin de exposicin a txicos, anlisis de riesgos, y las
habilidades oportunas para desarrollar en los planes de emergencia establecidos por Proteccin civil.
Respuesta
La respuesta a las crisis es un proceso complejo que se realiza en condiciones de incertidumbre25. El principal obstculo para la respuesta efectiva es la ausencia de canales adecuados para acceder a los datos relevantes o los expertos que nos permitan tener una imagen
precisa y comprensible de la realidad.
Para evitar el desarrollo de acciones aisladas, la respuesta a la crisis debe contemplar actividades integradas, dirigidas hacia una meta esencial y facilitadas a travs de la comunicacin
con los interesados.
Cuando estalla una crisis, si las organizaciones no estn preparadas, nos podemos encontrar con26:
1. Centralizacin autoritaria de las decisiones: Se crea un grupo decisor muy cohesionado,
sin colaboradores externos ni posiciones divergentes y dominado por el individuo de
188
2.
3.
4.
5.
6.
ms rango en la organizacin. Este grupo vela para que la respuesta a la crisis sea acorde con los intereses fundamentales de la organizacin y no haya fugas de informacin,
teniendo sensacin de control de la situacin (ms ficticio que real), con actitud autocomplaciente, tomndose medidas rutinarias, subestimando incluso la propia informacin que se posee y que podra sugerir medidas ms acertadas.
Falta de informacin: La problemtica puede ser muy diversa, desde el exceso de
datos, inmanejables por su volumen, hasta las carencias de informacin, sea por no
existir realmente, no transmistirse adecuadamente, o no poder ser utilizada (por ejemplo, por emplear sistemas de informacin o cartografa no compatibles). A esto hay que
aadir la tendencia a la accin en lugar de la valoracin serena de la situacin, ignorando que en ocasiones la obtencin de informacin puede ser la accin prioritaria.
Respuesta rgida: La organizacin trata de aplicar en situaciones de crisis sus normas de
funcionamiento habituales, que en general suelen ser rgidas y jerrquicas. Como en
estas situaciones las organizaciones han de ser flexibles, surge un conflicto interno
entre la jerarqua y la operatividad, agravado por la centralizacin autoritaria de las
decisiones y la falta de informacin. En estas condiciones son ms difciles las alternativas creativas. Para evitar estos conflictos, en los planes de crisis en las empresas se
contempla un organigrama distinto del habitual, con un mayor protagonismo de las
unidades operativas.
Conflicto por la gestin de recursos: El conflicto surge entre los recursos necesarios para
el mantenimiento de las actividades habituales de la organizacin y los extraordinarios
para responder a la crisis. Una crisis es una situacin extraordinaria y por tanto prioridad
de toda la organizacin, por lo que las organizaciones dbiles quedan paralizadas por la
crisis. Otros conflictos surgen entre distintas unidades para conseguir recursos; una
variante es cuando los recursos estn disponibles pero no se movilizan por conflictos
competenciales. El resultado final de estas situaciones es un retraso de las actuaciones.
Exigencia de una explicacin: La organizacin se ve sometida a presiones para dar
explicaciones inmediatas de lo ocurrido. La falta de respuesta crea ansiedad en los
afectados y tensin en la direccin; ante el desconocimiento de las verdaderas causas,
se tiende a dar posibles explicaciones que pueden agravar an ms la situacin.
Tensin en la direccin: Debido a la tensin de la crisis, la direccin puede perder
facultades para procesar adecuadamente la informacin de que dispone, no valorando
adecuadamente la informacin ambigua (que es la ms importante), por lo que sus
decisiones corren el riesgo de ser rutinarias e inapropiadas. Adems, no es infrecuente
que una crisis de causa externa rompa el equilibrio en la organizacin y desencadene
otra crisis interna: la crisis dentro de la crisis.
Estas respuestas inadecuadas se pueden tratar de evitar con tcnicas de grupo que faciliten
la generacin annima de ideas, acceso a datos27 y expertos externos, ambiente sereno, planificacin previa, existencia de normas generales de actuacin, formacin en gestin de crisis,
disponibilidad de recursos especficos para crisis, evaluacin de crisis previas y establecimiento de canales de comunicacin adecuados.
Los aspectos bsicos de la respuesta a la crisis incluyen: recogida de datos para saber qu
es lo que est pasando, anlisis de los mismos, adopcin de medidas de control de daos y
comunicacin.
Por ello, los aspectos a considerar en la respuesta a las crisis son: establecimiento de un
gabinete de crisis, creacin de un grupo de investigacin o asesora tcnica, gestin de los
recursos y obtencin de informacin sobre la evolucin de la crisis.
189
a) Gabinete de crisis
Es el equipo responsable de coordinar todas las actividades de respuesta a la crisis y constituye el ncleo central de la toma de decisiones28. Se recomienda que su nmero est constituido por un mnimo de cuatro y un mximo de nueve personas. En las crisis de salud pblica, debe estar presidido por la autoridad sanitaria acorde con el alcance de la crisis, y en el
mismo estarn incluidos los responsables de: comunicacin, unidades tcnicas implicadas en
la crisis, sistemas de informacin, e investigacin o comisin tcnica asesora. Para determinados niveles es preciso disponer de un centro de crisis, que provea las herramientas que el
equipo necesita para funcionar eficazmente en un ambiente propicio. En el caso espaol, y
para las crisis de mbito nacional o internacional, se dispone de un Centro de Crisis dependiente de la Presidencia del Gobierno29, con tres unidades: Alerta y Seguimiento, Conduccin
de Crisis e Infraestructura.
La actividad inicial del equipo de crisis es determinar la extensin y efectos de la misma.
El segundo paso es tomar las medidas para que los daos en la salud de la poblacin sean los
menores posibles y la exposicin a los riesgos sea minimizada. Un paso adicional es procurar
que los daos sean circunscritos al menor mbito poblacional o territorial y que, igualmente,
se circunscriban a una parte de los servicios de salud pblica y no colapsen toda la organizacin.
b) Comit asesor tcnico

En algunas ocasiones tanto el problema como las posibles alternativas estn bien definidos, pero existe un grado de incertidumbre en cuanto a las acciones a tomar, mientras que en
otras ocasiones se desconocen las causas o los posibles efectos a medio o largo plazo.
Un comit de expertos o un equipo de investigacin darn soporte tcnico al gabinete de
crisis. Su composicin estar en funcin del problema en estudio, y sus principios sern la
competencia e independencia profesional, y el rigor tico.
En los planes de crisis se indicar la direccin, composicin y funciones de estos comits
y de cada uno de sus integrantes.
c) Otros comits
Adems de los canales de comunicacin establecidos, en ocasiones puede ser adecuado
tener comisiones de participacin como puente de dilogo entre los responsables de la gestin de la crisis y los representantes de los afectados o poblacin especialmente interesada.
Debe quedar clara la separacin entre los distintos comits.
d) Gestin de recursos
Para que los recursos puedan ser gestionados de una forma adecuada es preciso que en la
fase de preparacin se disponga de informacin sobre los recursos propios y ajenos implicados en la respuesta de salud pblica. El gabinete de crisis ha de tener la autoridad suficiente
para dar las instrucciones oportunas, por lo que habr un responsable de la localizacin,
movilizacin y asignacin de los recursos necesarios.
190
Entre los recursos, nos encontramos con los propios recursos de salud pblica, los servicios asistenciales, otras instituciones e incluso la poblacin: hemos de tratar de implicarla
como un recurso ms en la resolucion de la crisis, por ello la importancia de la comunicacin.
e) Monitorizacin de la crisis
El gabinete de crisis ha de tener un conocimiento en tiempo real del alcance y evolucin
de la crisis, lo cual suele ser difcil de conseguir. Por ello es necesario disponer de sistemas de
informacin suficientemente flexibles para adaptarse a la situacin, pudiendo ser necesario
implantar sistemas adicionales que nos permitan conocer en todo momento los efectos de la
crisis, la disponibilidad de recursos y la percepcin de la poblacin30.
Recuperacin
Las organizaciones no son las mismas despus de haber sufrido una crisis. Aunque en ocasiones sus efectos son negativos, esto no tiene por qu ser as: la crisis debe suponer una
oportunidad de mejora y la experiencia puede ayudar a afrontar mejor el futuro.
Lgicamente las crisis en salud pblica con daos en la salud suponen una prdida irreparable, pero incluso en estas condiciones se ha de aprovechar la experiencia adquirida para
mejorar la proteccin de la salud de la poblacin.
Para ello es preciso tener documentada la crisis para poder evaluar las actuaciones. Esta
evaluacin ha de hacerse de forma inmediata a la conclusin de la crisis, siempre con espritu
constructivo y autocrtico.
De la evaluacin de las crisis surgirn propuestas de modificacin o de inclusin de elementos nuevos en la planificacin de las mismas. Igualmente, surgirn los planes a medio y
largo plazo de reparacin de daos o fortalecimiento de la organizacin.
Ejemplo a destacar de revisin de una crisis es el informe sobre la actuacin del Reino
Unido ante el problema de la encefalopata espongiforme bovina, con implicaciones posteriores en la organizacin de los servicios de salud pblica31, o las lecciones aprendidas en las
limitaciones en la capacidad de respuesta al bioterrorismo32.
CRISIS Y COMUNICACIN
Muchas organizaciones responden a las crisis con silencio informativo con justificaciones
como: necesitamos conocer mejor los hechos, no queremos sembrar el pnico, no tenemos
derecho a hablar, debemos considerar las implicaciones legales, debemos ser cautelosos con
la imagen corporativa, debemos salvaguardar los intereses de la institucin, no conocemos la
solucin del problema, queremos ser cautelosos para no revelar informacin til a nuestros
competidores u oponentes polticos.33
Todas estas razones enmascaran realmente una actitud autoritaria, paternalista y poco respetuosa con los derechos de los ciudadanos. Sin embargo, al informar adecuadamente mostramos preocupacin y respeto por los afectados, iniciamos el contacto o respondemos a los
medios de comunicacin, controlamos el crecimiento exponencial de informacin no contrastada evitando la confusion y los rumores, aseguramos que se van a tomar medidas, y podemos dar consejos a la poblacin sobre lo que puede hacer para proteger su salud. Una buena
191
estrategia es anticiparse y abrir canales de comunicacin franca, eficiente y planificada con los
generadores de opinin pblica y con los afectados por el problema de salud.
El mensaje bsico a transmitir en el primer momento es la preocupacin por las vctimas y la
informacin sobre la crisis (qu ha pasado, cundo, por qu, a quin, cmo y qu estamos haciendo), cmo puede afectar a nuestra salud y qu medidas debemos tomar para protegernos34.
Cada crisis tiene sus propios interesados pero, en general, la comunicacin en salud pblica estar dirigida a: afectados, expuestos, poblacin general, profesionales sanitarios, autoridades y medios de comunicacin.
El mensaje a transmitir variar en funcin de los destinatarios (divulgativo para la poblacin, tcnico para los profesionales), al igual que el medio: los medios de comunicacin ofrecen la posibilidad de llegar de una forma directa a una audiencia amplia, mientras que las reuniones son ms adecuadas para informar a colectivos especficos (como centros docentes); los
profesionales sanitarios podrn ser informados en reuniones y por medios de comunicacin
propios (boletines, listas de distribucin en Internet, etc.), y para las autoridades son adecuados los documentos de sntesis ejecutiva.
Medios complementarios, como telfono de atencin continuada o argumentarios de preguntas y respuestas, han mostrado ser de gran utilidad.
Las relaciones con los medios de comunicacin suelen ser difciles, por lo que hemos de
tener en cuenta cules son sus puntos de vista: quin es el culpable?, cundo se descubri el
problema y qu se hizo desde ese momento hasta que fue conocido por la poblacin?, porqu no se inform antes?, qu se est haciendo ahora?, cmo pueden protegerse o compensarse los distintos intereses (econmicos, de salud, etc.) de la poblacin afectada?
No hay una solucin mgica para salir airosos de estas situaciones, pero los resultados
pueden mejorar con transparencia informativa, cualificacin tcnica35 y puesta en marcha de
planes de comunicacin en situaciones de normalidad.
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25 Hale J: A layered communication architecture for the support of crisis response. Journal of Management Information Systems, 1997; 14,1:235-255.
26 Nunamaker (obra citada).
27 Rodrguez Artalejo F: Salud pblica basada en la evidencia. Gac Sanit 1997; 11(5):201-203.
28 Lewton KL: Public relations in health care: a guide for professionals. AHA, Trump, 1991.
29 Real Decreto 1087/2000, de 8 de junio, por el que se modifica la estructura orgnica de la Secretara General de la Presidencia del Gobierno. BOE n. 139 de 10-06-2000, pp. 20730-20731.
30 Sole Arques R, Cruz Piqueras MT: Percepcin de riesgo ambiental: estudio cualitativo en el rea
afectada por la rotura de la riada txica de Aznalcllar. Gac Sanit 2000, Mayo-Junio;14(3):226-232.
31 Lord Phillips, Bridgeman J, Malcolm Ferguson-Smith J: BSE Inquiry Report. London, House of
Commons, 2000. Disponible en: http://www.bseinquiry.gov.uk/.
32 Coignard B: Bioterrorism preparedness and response in European public health institutes. Eurosurveillance 2001; vol 6 (11-12):159-166.
33 Privy Council Office: Crisis management. Government of Canada. Disponible en: http://www.hcsc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut/zfiles/english/crisis/pcosop_e.html.
34 Coombs WT: Designing post-crisis messages: Lessons for crisis response strategies. Review of Busines 2000; 21 (3-4):37-41.
35 Sly T: Comunicating about risks: A checklist for health agencies. Journal of Environmental Health
Nov 2000.
15
CAPTULO
Anlisis de situacin de salud de poblaciones

Pedro Luis Castellanos1
INTRODUCCIN
La Salud Pblica ha sido definida como los esfuerzos organizados de una sociedad para la
prevencin, control y atencin de los problemas de salud y para promover una vida
saludable1,2. Es una prctica social fuertemente demandada por la necesidad de intervenciones. Los anlisis de situacin de salud (ASIS), como parte de la Salud Pblica, conllevan una
intencin de intervenir, son intencionados, dirigidos a fortalecer las decisiones, e involucran
un compromiso con la transformacin de la salud de las poblaciones y, sobre todo, con la
reduccin de las inequidades sociales en salud.
El anlisis de situacin de salud (ASIS) de poblaciones es uno de los campos de aplicacin
de la epidemiologa en la Salud Pblica2. Si la vigilancia epidemiolgica aporta un nfasis en
el estudio de la epidemiologa de qu, el ASIS aporta un nfasis en el estudio de la epidemiologa de quin. Consiste en la descripcin y explicacin del perfil de problemas prioritarios de salud de una poblacin y es un aporte bsico para la definicin de polticas, estrategias
y planes de salud. As como la vigilancia epidemiolgica est estrechamente vinculada con los
procesos de programacin y gestin de programas de prevencin y control de problemas
especficos de salud, el Anlisis de Situacin de Salud est ntimamente vinculado con los procesos de planificacin estratgica y de decisin poltica en los diferentes niveles de decisin:
local, subnacional, nacional, internacional3,4; incorpora la incertidumbre, reconoce la compleji-
1
castellp@gut.ops-oms.org
Este artculo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesariamente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
193
194
dad y se concentra en la construccin de viabilidad y factibilidad para los cambios y resultados deseables5.
En este contexto, el ASIS podra ser entendido como el proceso de construir el escenario
actual de salud de una poblacin y sus tendencias previsibles desde la perspectiva de las decisiones sobre intervenciones de Salud Pblica.
ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD Y PROCESOS DE DECISIN

EN SALUD PBLICA
ASIS y decisiones sobre polticas de salud pblica
Las polticas de salud pblica (explcitas o implcitas) se expresan en prioridades entre
diferentes poblaciones, entre diferentes problemas de salud y entre diferentes estrategias de
intervencin; responden a los valores predominantes, a la visin (imagen de futuro) de la
sociedad y a la percepcin de riesgo social que tiene los actores que participan en los procesos de decisin. Estas percepciones no siempre son coincidentes. Las decisiones sobre prioridades polticas son resultantes de la interaccin entre diferentes criterios tcnicos, cada uno
vlido en la perspectiva de un determinado actor social. Cuando formulamos un ASIS estamos
organizando y presentando la situacin desde una de las perspectivas posibles.
ASIS y decisiones sobre estrategias de Salud Pblica

Las estrategias en Salud Pblica se expresan como las diferentes opciones tcnicas disponibles (conjunto de intervenciones) para enfrentar un problema de Salud Pblica, o mejor an
como diferentes conjuntos de intervenciones que se consideran ms efectivas y costo-efectivas.
En el campo de la salud pblica se puede identificar dos grandes grupos de estrategias de
intervencin: las estrategias poblacionales y las estrategias individuales. Aun cuando no son
necesariamente excluyentes, en la prctica el predominio de uno u otro abordaje se traduce
en importantes diferencias en cuanto a la direccionalidad de las intervenciones, la priorizacin
de problemas, la asignacin de recursos y, sobre todo, en los espacios en los cuales interviene6,7. En algunos mbitos estos dos tipos de estrategias aparecen como el debate entre producir salud o producir ms asistencia de salud8.
Las estrategias individuales se fundamentan generalmente en el llamado enfoque de riesgo, se orientan a modificar factores de riesgo en las personas con mayor prevalencia de los
mismos. stas son las estrategias clsicas de la medicina preventiva. Las evaluaciones de la
situacin de salud tienden a concentrarse en variables sobre la calidad de vida individual9. El
objeto de conocimiento y de trabajo son individuos que se diferencian entre s por determinados riesgos, los problemas de salud aparecen como conjunto de enfermedades y diagnsticos
y las intervenciones se concentran en el diagnstico precoz, la atencin de los casos y las
intervenciones preventivas sobre individuos o agrupaciones de individuos segn su condicin
de riesgo10, por ejemplo, reducir el hbito de fumar, ejercitarse, cambiar la dieta, exmenes
peridicos para la deteccin temprana, etc.
Las estrategias poblacionales se fundamentan en el llamado enfoque poblacional y el
enfoque de equidad. Enfatizan en el abordaje de los procesos que determinan la salud en el
mbito colectivo y en las inequidades sociales11. Tal como en 1994 lo describieron las autoridades de la salud de Canad, las estrategias poblacionales de salud: a) Se dirigen al conjunto
195
de factores que determinan la salud, ms que enfocarse en factores clnicos y de riesgo relacionados con una enfermedad particular. b) Atienden a la poblacin como un todo y no slo a
individuos de alto riesgo12. Esto tiene consecuencias relevantes para el estudio de la situacin
de salud. Segn la declaracin de Leed (Reino Unido) de 1993, focalizan hacia las estructuras
y procesos sociales, antes que concentrarse exclusivamente en riesgos individuales, y en procesos que producen salud ms que slo en los que producen enfermedad, incorporan abordajes multidisciplinarios, valoran el conocimiento popular, combinan metodologas cuantitativas
y cualitativas y promueven la participacin13. Los objetos de estudio y de trabajo son perfiles
de problemas de salud que no slo son definidos en el mbito de lo individual sino tambin
en el colectivo, y las intervenciones se orientan a cambiar las condiciones de vida y de trabajo
de poblaciones como colectivo. Por ejemplo, saneamiento del medio, seguridad alimentaria,
fortalecimiento de las redes sociales, entre otras.
Las intervenciones de Salud Pblica, entendida como salud de la poblacin, generalmente
incluyen intervenciones en el mbito tanto individual como colectivo, con diferentes opciones
estratgicas disponibles.
CONCEPTOS DE POBLACIN
La Salud Pblica se ocupa de la salud de poblaciones mientras que la clnica trata con individuos, y prioriza estrategias poblacionales de intervencin, las cuales incluyen y subordinan las
estrategias individuales. El anlisis de la situacin de salud, con fines de Salud Pblica, ha de ser
tambin poblacional para tener coherencia entre los niveles de anlisis y de intervencin14. El
ASIS no slo ha de ser sobre la salud de poblaciones sino en el nivel de poblaciones. Estas
poblaciones constituyen un nivel agregado cuyo estudio demanda una adecuada conceptualizacin y la utilizacin de metodologas, tcnicas, unidades y variables apropiadas para ese nivel15.
No todo agregado de personas acta en realidad como una poblacin. El rasgo determinante de una poblacin son las interacciones entre sus miembros, de tal manera que conforman una unidad que interacta a su vez con otras unidades de poblacin. Como toda interaccin, genera jerarquas y organizaciones. Una poblacin es, por tanto, una agrupacin de
subpoblaciones que interactan como sistemas complejos, jerrquicos y abiertos, de tal forma
que cada subpoblacin es a su vez una totalidad en su nivel, est integrada por subpoblaciones, y tambin forma parte a su vez de una poblacin mayor. Toda poblacin es a la vez una
totalidad y una parte, dependiendo del nivel de abordaje. Esta estructura sistmica ha sido
reconocida no slo en poblaciones humanas sino como una constante en todas las poblaciones de seres vivos y an en las interacciones a nivel fisicoqumico16,17,18.
En cualquier nivel de complejidad que abordemos el estudio de la situacin de salud de la
poblacin, encontramos al menos tres niveles de observacin y anlisis: a) Cuando tomamos
nuestra poblacin como un todo y la comparamos en sus interacciones con otras poblaciones
de su mismo nivel que junto con ella forman parte de una poblacin mayor (nivel estructural).
b) Cuando tomamos nuestra poblacin como la totalidad y estudiamos las interacciones entre
las diferentes subpoblaciones que la componen (nivel analtico). c) Cuando comparamos
nuestra poblacin con la poblacin mayor de la cual forma parte (nivel contextual).
Las interacciones en poblaciones humanas acontecen en espacios institucionales: familias,
barrios, escuelas, lugares de trabajo, organizaciones sociales, provincias, pases, y muchos
otros, cada uno de los cuales se constituye as en un espacio de observacin para el anlisis
de situacin de salud y de intervencin para la Salud Pblica. El ASIS aparece como un proceso complejo que requiere un esfuerzo de reconstruccin a partir de una teora de la salud y
196
enfermedad en poblaciones19. Un importante desafo es desarrollar metodologas adecuadas a

la complejidad del objeto de estudio, pero operativamente sencillas, al alcance de los trabajadores de salud.
ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD Y EQUIDAD

El enfoque de equidad
Toda poblacin, en cuanto est compuesta por subpoblaciones, involucra diferencias
internas en la situacin de salud. Toda poblacin es heterognea desde el punto de vista de su
composicin. La ms pequea unidad de poblacin, la familia, involucra una evidente heterogeneidad desde la perspectiva de la situacin de salud de sus integrantes. Uno de los ms elementales conocimientos que sustentan la Salud Pblica es que los problemas de salud no se
distribuyen al azar y, menos aun, tienen una frecuencia y gravedad similar a todos los grupos
humanos. La esencia de la Salud Pblica es precisamente enfrentar y tratar de eliminar estos
comportamientos diferenciales a escala local, nacional e internacional.
Estas diferencias pueden explicarse como mltiples procesos y factores. Algunos corresponden a condiciones naturales o a tendencias histricas que escapan a las posibilidades de
intervencin inmediata, como la transicin demogrfica20, pero la mayora se corresponden
con diferenciales de condiciones de vida. Se considera una inequidad social a las diferencias
en la situacin de salud que son reducibles, y por lo tanto ticamente inaceptables, dados los
recursos econmicos y cientificotcnicos disponibles21. Es claro que esto encierra una valoracin y que est relacionado con los valores predominantes en la sociedad. La salud es indispensable para el ejercicio de los derechos y de las oportunidades que en una sociedad ofrece
a sus integrantes, un componente bsico en la condicin de ciudadana22. Es una funcin bsica de todo Estado el velar por la salud de sus ciudadanos.
En muchos de los pases de Amrica Latina y otras zonas subdesarrolladas del mundo se
han vivido importantes crisis econmicas que han afectado considerablemente la disponibilidad de los que ya eran limitados recursos asignados a salud y a otros servicios23. Desde una
perspectiva de Salud Pblica, toda consideracin sobre la eficiencia y sobre coste-efectividad
debe estar subordinadas a las consideraciones sobre equidad y solidaridad social24.
Desde la perspectiva de equidad, es tan importante saber cules son los problemas de salud
prioritarios en determinada poblacin como conocer cul es el comportamiento diferencial de
los mismos entre las diferentes subpoblaciones que la componen y en qu medida estas diferencias sociales son reducibles o eliminables; por lo tanto, la comparacin entre subpoblaciones
y con otras poblaciones es indispensable. Estas disparidades no siempre son evidentes al entendimiento comn, se requiere una conceptualizacin y un sustento terico para hacerlas evidentes y una cierta habilidad para lograr que las mismas sean comprendidas y asumidas como relevantes en los procesos de decisin25. Como ha sido demostrado muchas veces, no basta mostrar
las inequidades sociales en salud. Las decisiones son adoptadas en complejos procesos donde
diversos actores sociales participan desde sus diferentes perspectivas e intereses26.
Inequidades sociales en salud

Numerosas investigaciones han demostrado que hay un gradiente socioeconmico en
salud. Este gradiente puede mostrarse al comparar entre pases segn su nivel econmico27, y
197
aun en el interior de cada grupo de pases con niveles econmicos relativamente similares28,
no slo al comparar las poblaciones ms pobres con las menos pobres, sino en el interior de
los diferentes estratos socioeconmicos, aun en aquellos que no pueden ser considerados
pobres, como por ejemplo los empleados pblicos de Inglaterra y Suecia29. Esto ha sido
demostrado tanto en pases desarrollados como subdesarrollados y para diferentes perodos, y
es un hecho generalmente admitido.
Al estudiar la evolucin de estos gradientes diferenciales en el tiempo, se ha encontrado
que las causas de muerte han variado considerablemente, pero los gradientes persisten, y en
algunos casos tienden a aumentar entre las poblaciones con diferentes estatus y jerarqua
social30.
Se ha encontrado que estos gradientes diferenciales no expresan tanto las diferencias econmicas a nivel individual como a nivel colectivo. Personas o familias que residen en barrios
empobrecidos o habitan en territorios o pases pobres tienen mayor probabilidad de tener un
menor nivel de salud que aquellas de su mismo nivel de ingresos que viven en barrios, territorios o pases menos pobres31. Al mismo tiempo, se ha encontrado que en muchos casos la
situacin de salud de una poblacin guarda ms relacin con la forma como se distribuyen los
ingresos entre las diferentes subpoblaciones que con el nivel medio de ingresos32,33. Algunos
autores han planteado que los ingresos econmicos se relacionan causalmente con la situacin de salud por dos mecanismos: a) En forma directa porque determinan las condiciones
materiales de vida necesarias para la supervivencia biolgica, ms marcadas alrededor de la
gestacin, el parto y los primeros aos de vida. b) En forma indirecta al afectar la participacin
social y las oportunidades para controlar las circunstancias a lo largo de la vida34.
La relacin directa ha sido demostrada hasta la saciedad. En los ltimos aos se ha acumulado creciente evidencia de la segunda. La organizacin social, las redes sociales de apoyo, el
carcter ms o menos solidario de una comunidad o una sociedad, tienen un efecto determinante sobre la situacin de salud de la poblacin. Se ha encontrado que la segregacin social,
por s sola, es capaz de afectar considerablemente la salud de los individuos y de las poblaciones35. Al mismo tiempo, se ha demostrado que las limitaciones en las probabilidades individuales de sobrevivir y de tener una vida saludable al nacer pueden ser compensadas, y en
muchos casos superadas, si a lo largo del curso de la vida se puede disfrutar de condiciones
ms saludables y sobre todo si puede contarse con la solidaridad comunitaria y con redes
sociales de apoyo; por el contrario, las limitaciones aumentarn en la medida que esta solidaridad y apoyo no se hagan presentes36.
No cabe duda de que hay una fuerte relacin entre nivel de ingresos y situacin de salud,
pero esta relacin es ms compleja que una relacin causal mecnica; no slo refleja las carencias
de la pobreza, aunque es ms dramtica en estos casos, y no se relaciona necesariamente con un
grupo de causas de enfermedad y muerte, por ejemplo, enfermedades transmisibles. Una trama
ms compleja de determinantes y mediaciones se expresa en la vida cotidiana de las poblaciones
en trminos de inequidad y segregacin social, en paralelo a su ubicacin en la jerarqua social.
En los ltimos aos se ha incorporado el concepto de capital social37 para referirse al conjunto
de acumulaciones sociales, en trminos de redes, puentes sociales que fortalecen la adherencia y
la autoestima colectiva de los integrantes de la comunidad o poblacin. Cada vez se encuentran
ms evidencias de su importancia en la determinacin de la situacin de salud38.
La condicin de subordinacin y de minusvala social tiene un efecto de aumentar los problemas de salud y la mortalidad prematura aunque, segn las circunstancias, se manifiesta a
travs de diferentes problemas especficos de salud. La investigacin en animales y humanos
sugiere cada vez ms que el estrs social tiene como mediadores biolgicos al sistema nervioso central y sus vnculos con el sistema endocrino y el sistema inmunolgico, en combina-
198
cin con los mecanismos de adaptacin y de seleccin. Estos hallazgos significan que las
intervenciones preventivas sobre enfermedades especficas, a menos que impacten en las desigualdades sociales, podrn modificar la frecuencia y severidad de algunas enfermedades,
pero no los diferenciales sociales en la situacin de salud, los cuales continuarn expresndose por otras vas. Cambiar el perfil de diagnsticos pero la situacin de salud seguir sin ser
equitativa y los sectores subordinados seguirn representndose su salud como negativa y
deteriorada, pero aun, generando demandas cada vez mayores sobre los servicios mdicoasistenciales que han prometido resolver la situacin.
A la luz de estos conocimientos, debemos destacar la importancia de los indicadores
menos dependientes de diagnsticos especficos. Por ejemplo, las tasas de mortalidad general,
las tasas especficas por grupos de edad y sexo (para todas las causas o por grandes grupos de
causas), las brechas reducibles de mortalidad en diferentes edades, los indicadores de condiciones de vida y otros. As mismo, se refuerza la necesidad del uso de tcnicas que permitan
recuperar la subjetividad de los diferentes actores involucrados en el proceso de identificar
problemas prioritarios en una poblacin.
Salud y condiciones de vida

Las condiciones de vida son la expresin, en el espacio de la vida cotidiana, de los procesos de reproduccin social de los individuos (especmenes) y poblaciones. La reproduccin
social es el conjunto de procesos que hacen posible la existencia de los individuos y poblaciones en unas determinadas condiciones naturales, en una determinada jerarqua social, en un
momento dado39. La situacin de salud es una de las expresiones particulares de estos procesos de reproduccin social.
La concepcin de salud ha evolucionado desde una mayor vinculacin con las enfermedades y la muerte, es decir, aproximaciones negativas, hasta concepciones ms relacionadas
con las posibilidades de realizacin personal y colectiva, es decir, aproximaciones positivas.
La clsica definicin de salud de la OMS como sinnimo de bienestar fsico, mental y social, es
un ejemplo de esas aproximaciones40.
La salud no puede ser entendida como la ausencia de enfermedades. No existe persona ni
poblacin alguna, salvo circunstancias extremadamente excepcionales y transitorias difcilmente imaginables, que pueda ser considerada como absolutamente ausente de alguna patologa.
Cada individuo y poblacin, en cada momento de su existencia, tiene necesidades y riesgos
que le son caractersticos, sea por sus atributos individuales (edad, sexo, nivel educativo, lugar
de trabajo y otros) o por su ubicacin geogrfica o social, que se traducen en un perfil de problemas de salud-enfermedad peculiares, que favorecen o dificultan en mayor o menor grado
su realizacin como proyecto personal o colectivo. En la prctica no es posible vivir sin enfermedades, en el sentido ms general del concepto. Slo la muerte es la negacin absoluta de
la salud y tambin de la enfermedad. Salud y enfermedad son inherentes a la vida y expresan
la forma como vive cada persona y cada poblacin.
Salud, enfermedad, vida, son procesos. Cada estado de salud en realidad es un instante en
dichos procesos y por lo tanto cambia, mejora o empeora, se transforma permanentemente.
Las condiciones de vida de cada individuo y poblacin expresan en su cotidianeidad su
insercin (individual y particular) en los procesos ms generales de la sociedad. Es precisamente en este espacio de las condiciones de vida cotidianas donde se expresan las intervenciones de la Salud Pblica, sean realizadas en el mbito de individuos, poblaciones especficas
o de la sociedad en general.
199
Las condiciones de vida pueden operar en diferentes dimensiones, segn el tipo de proceso reproductivo predominante, aunque es necesario destacar que esto no es sino un instrumento de trabajo, pues en la realidad todos estos procesos estn estrechamente enlazados y
son mutuamente interdependientes. Nos ha resultado til agrupar estos complejos procesos en
cuatro dimensiones:
La dimensin de los procesos predominantemente biolgicos, que ataan al potencial
gentico y del sistema inmunolgico, as como al conjunto de circunstancias ms estrechamente vinculadas a la concepcin, gestacin, nacimiento y primeros meses y aos de vida.
La dimensin de los procesos predominantemente ecolgicos, que ataen a los mltiples
sistemas ecolgicos de los cuales formamos parte y que se expresan en el medio ambiente
residencial, laboral y de los lugares geogrficos que ocupamos.
La dimensin de los procesos reproductivos de las formas de conciencia y de conducta,
que ataen a nuestra cultura, valores, hbitos; a nuestros estilos de vida personales y colectivos, a las redes y puentes sociales, y a las formas de organizacin y de participacin cuyo
espacio privilegiado es la educacin, tanto formal como informal y no formal.
La dimensin de los procesos predominantemente econmicos, que ataen a la participacin en los procesos de produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios, cuyo espacio privilegiado es el trabajo.
En su conjunto, el proceso de reproduccin social hace posible la existencia y reproduccin de los integrantes de una determinada poblacin en sus diferentes identidades: como
individuo (identidad individual), como miembro de una familia (identidad familiar), como
miembro de agrupaciones e instituciones o sistemas sociales (identidad social) y como parte
de un proyecto colectivo de su poblacin o sociedad (identidad poltica)41.
NECESIDADES Y PROBLEMAS DE SALUD

Necesidades y problemas
Hemos postulado y aplicado los conceptos de necesidad y problema como herramienta
en la prctica de los ASIS. El punto de partida es que toda poblacin tiene necesidades que se
expresan en problemas de salud. Las necesidades derivan de sus condiciones de vida y pueden ser identificadas mediante procedimientos relativamente objetivos; por ejemplo, mediante la comparacin con patrones y estndares previamente establecidos y consensuados con los
diferentes actores sociales. Un problema, en cambio, es un conjunto de necesidades, tal como
son representadas por un actor social, y jerarquizadas desde la perspectiva de las intervenciones. Entre las necesidades y su identificacin como problemas media el proceso de representacin social de las mismas por un actor social. Todo problema generalmente se sustenta en
una o varias necesidades, pero no toda necesidad forzosamente es asumida como problema.
La identificacin de necesidades es slo un primer paso, muy importante pero slo el primero,
en la identificacin de problemas prioritarios susceptibles de la intervencin. sta implica un
proceso ms complejo de negociaciones.
Los actores sociales

Un actor social es cualquier persona, institucin u organizacin que, potencial o efectivamente, tiene capacidad para movilizar recursos de poder en intervenciones sobre problemas
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de salud. Los recursos de poder pueden clasificarse en tres campos: econmicos, tcnicos y
polticos42. Los econmicos pueden ser en efectivo o en materiales; los tcnicos se refieren al
saber, a capacidades de hacer cosas; y los polticos se refieren a la movilizacin de las voluntades, de personas y estn muy vinculados al valor simblico. El poder es un activo producido, reproducido y acumulado por los diferentes actores sociales en el seno de las poblaciones,
en el proceso de su conformacin como actores.
Los actores sociales se conforman como tales mediante sus acciones en el seno de la
poblaciones. Los que son individualidades se comportan en la prctica como lderes en diferentes campos de la vida cotidiana de la poblacin. Los que son colectivos constituyen organizaciones e instituciones, formales o informales, en el seno de las cuales se adoptan decisiones
colectivas. El poder, principal activo de los actores sociales, se gana o se pierde, se fortalece o
se debilita en el devenir de la vida cotidiana de las poblaciones.
Los actores sociales actan en funcin de sus intereses especficos y, en mayor o menor
grado, los intereses colectivos de la poblacin. Una caracterstica frecuente de los actores
sociales, individuales y colectivos, es tener una visin prospectiva. Cada actor social tiene por
lo tanto una cierta imagen a futuro y se autodefine con una cierta misin. Su poder poltico
estar relacionado con su poder financiero y tcnico, pero sobre todo con el contenido simblico de sus acciones. Mientras ms sea percibido por la poblacin como identificado con sus
intereses generales y con posibilidades de lograr resultados, mayor ser su poder poltico. Por
lo tanto, cada actor social opera en la prctica con un proyecto, es decir, con un conjunto de
expectativas y aspiraciones a futuro inmediato o mediato.
Ante las necesidades de salud, los actores sociales reaccionan segn la valoracin de las
mismas desde la perspectiva de sus proyectos individuales y colectivos. Obviamente, primero
han de conocer la existencia de dichas necesidades, y aqu juega un papel importante la interaccin entre el personal de Salud Pblica y los diferentes actores sociales. Pero la valoracin
de las necesidades involucra una consideracin desde la perspectiva de cunto amenazan a
los proyectos, individuales y colectivos, y cunto debilitarn o fortalecern su poder como
actores. Este clculo poltico est generalmente presente en los procesos de decisin en forma
explcita o implcita.
Esta complejidad de las interacciones entre actores sociales y los servicios de Salud Pblica necesariamente debe ser incorporada al procesos de definicin de problemas prioritarios.
No se trata de manipular a los lderes de las comunidades sino de contribuir con la prctica
de salud pblica a la conformacin de actores sociales ms fuertes, ms conscientes, ms participativos, lo cual es a su vez una importante contribucin al fortalecimiento de un Estado
democrtico y participativo. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que las intervenciones
no sean viables o requieran ser impuestas por la cohercin o mediante manipulacin, que
degrada moralmente tanto a las poblaciones como a los trabajadores de salud.
Clasificacin de necesidades y problemas de salud

Una primera clasificacin corresponde al mbito en el cual son definidos: individuales y
colectivos. Los problemas de salud se definen en el mbito de lo individual cuando las necesidades son percibidas como basadas en las diferencias individuales. Por ejemplo, unas personas presentan diarreas porque no hierven el agua, o consumen drogas adictivas porque no
saben el dao que se hacen. Se definen en el mbito de lo colectivo cuando son percibidos
como expresin de necesidades comunes a la poblacin o alguna de sus subpoblaciones. Por
ejemplo, las personas tienen diarreas porque la poblacin no tiene acceso a agua de calidad, o
201
hay problemas de adiccin a drogas porque no hay parques recreativos o porque el desempleo les desespera. El espacio en el cual se concretan los problemas tiene gran importancia en
la definicin de las prioridades de intervencin. Mientras ms se vinculen al mbito de lo individual, ms tendern a expresarse como problemas y demandas de intervenciones individuales. Por el contrario, mientras ms se vinculen al mbito colectivo, ms tendern a expresarse
como problemas y demandas de intervenciones colectivas.
En consideracin a los espacios donde las necesidades se perciben o se organizan como
problema, los problemas pueden ser definidos en trminos de daos a la salud, por ejemplo:
lesiones, enfermedades, muertes, discapacidades. Pueden ser definidos tambin como carencias o deficiencias de las respuestas sociales ante las necesidades vinculadas a las condiciones
de vida, como, por ejemplo: nacen muchos nios, no tenemos acceso al acueducto, hay residuos slidos acumulados, no tenemos acceso a alimentos adecuados, no tenemos recreacin,
no se respetan nuestras organizaciones. O bien pueden ser definidos en el espacio de las respuestas sociales: necesitamos un centro de salud, necesitamos ms mdicos, queremos que
cambien al personal de salud, no hay medicamentos accesibles, queremos un acueducto, queremos transporte, queremos un parque recreativo, etc. Es posible que algunos actores organicen los problemas (o algunos de ellos) ms en el espacio de los daos, otros en el de las condiciones de vida y otros ms en el espacio de las respuestas sociales.
El trabajador de Salud Pblica deber tener capacidad de apreciar los problemas de salud
en los tres espacios. El ASIS debe, por tanto, identificar el perfil de daos a la salud, deber
describir y explicar este perfil de daos a sus relaciones con las condiciones de vida y con las
respuestas sociales, para lo cual debe estar sustentado en una comprensin terica de la situacin de salud43,44. En definitiva, se trata de propiciar decisiones sustentadas en evidencias que
conduzcan a intervenciones efectivas de los diferentes actores sociales, entre ellos los servicios
de salud.
LA PRCTICA DEL ASIS DE POBLACIONES

Las unidades de observacin
Probablemente el primer paso para realizar ASIS con enfoque de equidad es definir las
unidades de observacin y de anlisis. Es decir, las unidades de poblacin que utilizaremos.
Estudios con unidades individuales

Las unidades pueden estar constituidas por individuos, para cada uno de los cuales se
obtiene informacin respecto a las variables clasificatorias (independientes o predictoras) y
las variables sobre situacin de salud (dependientes). Agrupando a los individuos de acuerdo
a diferentes variables descriptivas, podemos observar las variaciones en el comportamiento
diferencial en las variables dependientes.
Este tipo de estudios son ampliamente utilizados en la llamada epidemiologa clnica, en
investigaciones para valorar el peso de factores de riesgo a nivel individual. Desde la perspectiva de la salud poblacional, colectiva, cuando se realizan estudios de este tipo, tambin pueden ser tiles para conocer la mayor o menor homogeneidad de una poblacin, mientras
mayor sea la desviacin alrededor del valor promedial de la poblacin, mayor ser la heterogeneidad interna.
202
Estudio con unidades poblacionales

Las unidades pueden estar constituidas por poblaciones, es decir, colectivos de individuos.
En este caso estamos realizando estudios que en epidemiologa son denominados ecolgicos.
Agrupando las unidades segn las variables predictoras podemos observar el comportamiento diferencial de las variables dependientes. stos son los estudios ms importantes desde la
perspectiva de la salud poblacional. Los estudios con unidades poblacionales (ecolgicos)
miden niveles diferentes a los estudios individuales, fenmenos que responden ms a procesos colectivos45,46, los cuales son precisamente el campo de intervencin de las estrategias
poblacionales de la Salud Pblica.
Las unidades poblacionales pueden ser territoriales y no territoriales, segn el criterio con
el cual han sido seleccionadas.
Unidades territorio-poblacin
En las sociedades contemporneas, el Estado constituye el ms importante agente regulador de la reproduccin social de individuos y poblaciones. Esta intervencin est mediada por
el pacto social que sustenta esa sociedad en particular y que se expresa en el conjunto de
derechos y deberes de sus ciudadanos, en los componentes inherentes a la ciudadana que, en
definitiva, expresan el conjunto de valores asumidos como universalmente vlidos en cada
sociedad.
El Estado se organiza territorialmente. Cada Estado y cada nivel de su organizacin delimita un territorio sobre el cual impera su autoridad. De ah que la mayora de las intervenciones
estatales, la Salud Pblica entre ellas, tiendan a organizarse sobre una base predominantemente territorial. Por otra parte, el territorio, en la medida que es ocupado por poblaciones humanas, adquiere progresivamente una fisonoma social, una distribucin social del espacio que se
traduce en una tendencia a que poblaciones relativamente homogneas, desde la perspectiva
de sus condiciones de vida, compartan los mismos territorios. En este sentido, las unidades
territorio-poblacin constituyen unidades privilegiadas, aunque ciertamente no las nicas en
las cuales se expresan y pueden estudiarse las condiciones de vida y la salud de las poblaciones, desde la perspectiva de las intervenciones de Salud Pblica47. Esto le confiere gran importancia a las jerarquas de unidades territorio-poblacin en los ASIS.
En este sentido, por ejemplo, la unidad ms pequea sera la vivienda que, en muchos
casos, se corresponde con la unidad familiar, en un nivel mayor estara el barrio del cual
forma parte esa vivienda (o algn nivel intermedio), luego la ciudad o el municipio, despus
la provincia o departamento o estado, luego las unidades subnacionales o el pas como un
todo, las organizaciones internacionales (Unin Europea, por ejemplo) y as sucesivamente.
A pesar de las grandes ventajas de utilizar unidades territorio-poblacin, es importante
destacar, al utilizarlas en los procesos de ASIS, que toda poblacin es por definicin heterognea desde la perspectiva de sus condiciones de vida y de salud. Mientras ms pequea sea la
unidad mayor ser la homogeneidad relativa y, al contrario, la heterogeneidad crece a medida
que trabajamos con unidades mayores. ste es un problema que consideramos posteriormente
desde el punto de vista de la prctica del ASIS. Ahora destacamos la importancia de considerar
la homogeneidad relativa de nuestras unidades territorio-poblacin. Es importante que nos
esforcemos por diferenciar en el interior de cada poblacin unidades de mayor homogeneidad
relativa. Es decir, que son a su interior ms relativamente homogneas, desde la perspectiva
de sus condiciones de vida y salud, que con respecto a otras unidades. Esto, en la prctica,
203
frecuentemente significa que unidades territorio-poblacin contiguas pueden diferir entre s en

sus condiciones de vida predominantes, mientras que se asemejan ms a otras distantes. Por
tanto, el ASIS basado en unidades territorio-poblacin debe permitir diferentes reagrupaciones
de unidades de observacin, sin que necesariamente sean contiguas, a fin de aumentar la
homogeneidad relativa de las unidades de anlisis utilizadas.
Unidades no territoriales
Algunas poblaciones no se organizan territorialmente. Por ejemplo, los trabajadores de
una determinada rama productiva pueden estar diseminados en diferentes unidades territoriopoblacin y, por lo tanto, para estudiar su situacin de salud ser necesario prescindir de los
lmites territoriales. Algo similar puede ocurrir cuando estudiamos las inequidades en salud
segn grupos tnicos, religiosos y otras que recientemente han sido denominadas inequidades
horizontales por cuanto expresan gradientes aun al interior de todos los sectores sociales48.
Estas inequidades han mostrado ser relevantes para explicar algunos conflictos sociales e
incluso blicos de gran envergadura y con gran impacto sobre la salud y condiciones de vida
de las poblaciones.
Diseos metodolgicos
Los diseos (con unidades individuales o poblacionales) pueden ser transversales y longitudinales, segn la estrategia utilizada para la recoleccin de las informaciones.
Estudios transversales
En estos estudios se utiliza informacin recolectada simultneamente para las variables
predictoras y para las variables dependientes. No necesariamente las informaciones sobre
las variables han de provenir de la misma fuente, siempre que ambas puedan ser referidas
(matching) a unidades de poblacin similares. Por ejemplo, es frecuente utilizar datos de censos para clasificar unidades territorio-poblacin segn condiciones de vida, y los registros de
mortalidad como indicadores de salud, si stos estn disponibles para las mismas unidades.
Una de sus grandes ventajas es que permiten utilizar informacin ya disponible, sobre
todo de los censos y encuestas previamente realizadas para otros fines, con lo cual se reducen
considerablemente los costos y se ampla la posibilidad de construir variables a partir de otras
fuentes que utilizan las mismas unidades territoriales. Gran cantidad de estudios sobre inequidades sociales en salud han sido de este tipo, desde los clsicos estudios sobre mortalidad y
pobreza realizados por Farr en Inglaterra en 1864. Si las unidades se clasifican segn variables
de condiciones de vida, los comportamientos diferenciales de las variables de salud, expresan
frecuentemente inequidades sociales49,50.
La principal limitacin de los estudios transversales es la posibilidad de sesgo numerador/denominador, lo cual ocurre cuando no hay correspondencia entre la poblacin considerada como denominador y la que corresponde a los datos del numerador51. Por ejemplo, las
muertes (y tambin los nacimientos) tienden a concentrarse en las ciudades con servicios de
salud de mayor capacidad resolutiva. Aun cuando los registros de mortalidad generalmente
corrigen esta informacin, segn la residencia de la persona fallecida, no siempre es posible y
204
la muerte podra ser atribuida a una poblacin que no corresponde. Las tasas de mortalidad
tienden a ser ms bajas en poblados pequeos por esta razn. Otro ejemplo son los accidentes y enfermedades ocupacionales. Cuando los trabajadores viven en ciudades dormitorios y
se desplazan a trabajar en otros territorios, muchas veces resulta difcil decidir cul es la poblacin realmente expuesta.
Cuando estos estudios transversales se repiten peridicamente, por ejemplo, cada vez que
se hace un nuevo censo, permite evaluar tendencias y aumentar as su utilidad para los procesos de decisin, con costos razonables. Debe considerarse, sin embargo, las limitaciones derivadas de cambios en la distribucin territorial de la poblacin, as como en las definiciones de
las variables registradas. Buenos ejemplos son los cambios en definiciones de desempleo y los
cambios en la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
Estudios longitudinales
En estos estudios se hace seguimiento de una poblacin a lo largo del tiempo, con lo cual
se puede observar cmo evolucionan las inequidades y tambin el impacto en salud de los
procesos que requieren un cierto tiempo. Por ejemplo, las crisis econmicas suelen expresarse
en la salud con cierto periodo de latencia. La mejora del nivel educativo de las mujeres se vincula con una reduccin de la mortalidad infantil despus de varios aos. Este tipo de diseos
son necesarios para estudiar las relaciones llamadas diacrnicas (no sincrnicas) entre variables predictoras y las dependientes. Otra ventaja de estos diseos es que permiten incorporar los cambios que ocurran en la composicin social de las poblaciones. Su principal limitacin es el elevado costo y el tiempo requerido para obtener conclusiones.
Ejemplos de estos estudios son el seguimiento de una cohorte del 1% de la poblacin censada en Inglaterra y Gales desde 197151 y el seguimiento de una cohorte de nios durante ms
de 20 aos en la ciudad de Pelotas, Brasil.
Estudios espaciales
Esta categora no es de diseos excluyentes con los anteriores. Los estudios espaciales son
transversales y longitudinales y, por lo tanto, ms que como tipos de diseo se agrupan por el
hecho de aplicar intensivamente las tcnicas de la geografa. En los ltimos aos han adquirido mucha importancia a raz del desarrollo de la capacidad de expresin grfica en mapas
inteligentes y por el desarrollo de tcnicas estadsticas de anlisis espacial. En trminos generales, estos estudios se ocupan de identificar y describir patrones de distribucin espacial de
problemas de salud. Constituyen una herramienta muy til en la descripcin epidemiolgica,
en la identificacin de asociaciones con determinados factores y procesos determinantes y en
la identificacin de conglomerados (clusters) de problemas que merecen intervencin.
Uno de los ejemplos ms clsicos es, sin duda, el estudio de Show, que le permiti formular hiptesis sobre el mecanismo de transmisin del clera, a partir de la distribucin espacial
de la mortalidad en Londres en 1854 y los de Lancaster, que sustentaron su hiptesis en el
efecto de la exposicin solar sobre la mortalidad por melanoma53. Han sido ampliamente utilizados por la epidemiologa ambiental para mostrar las posibles relaciones entre fenmenos de
salud-enfermedad y algunas fuentes fijas conocidas de contaminantes y, ms recientemente, se
han usado mucho en los estudios que buscan, a partir de una distribucin espacial conocida
de algunas enfermedades crnicas, posibles procesos ambientales explicativos.
205
Los mapas inteligentes estn vinculados a bases de datos y permiten sobreponer grficamente diversas capas de informacin y mostrar visualmente la asociacin entre informaciones
de mltiples fuentes. Por ejemplo, zonas climticas y enfermedades diarreicas, zonas de inundacin y enfermedades transmitidas por vectores, asma y emanaciones industriales.
Su principal ventaja es la fcil visualizacin de asociaciones espaciales, sobre mapas.
Actualmente disponemos de potentes programas de informtica que permiten, con relativa
facilidad, realizar estudios exploratorios de posibles asociaciones entre mltiples variables
predictoras y fenmenos de salud, y se utilizan en computadoras personales. Contamos adems con instrumentos porttiles y de muy bajo costo que permiten georreferenciar con relativa
precisin cualquier punto de un territorio. Los sistemas de informacin que explotan estas
posibilidades con frecuencia son denominados SIG (sistemas de informacin geogrfica) o GIS
por sus siglas en ingls.
La principal limitacin puede ser la disponibilidad de mapas electrnicos georreferenciados con suficientes detalles e informaciones en sus bases de datos. No todos los pases disponen de estos mapas y el costo de construir y alimentar las bases de datos para explotar todo el
potencial de estos paquetes puede ser alto para muchos servicios de Salud Pblica. Otra limitacin podra ser la relativa complejidad de las tcnicas estadsticas de anlisis espacial.
Las variables para ASIS

Seleccin de variables segn modelo terico
En definitiva se trata del problema de reduccin de la complejidad, al cual se enfrentan
todas las disciplinas cientficas y que ha sido ampliamente acometido por la teora general de
las ciencias. La forma ms adecuada de reducir la complejidad de nuestro objeto de estudio es
asumir un modelo terico del mismo. Una buena teora sobre la salud de las poblaciones nos
guiar en la seleccin de las dimensiones y las variables relevantes, y ms an en el anlisis e
interpretacin de los resultados.
Si seguimos la conceptualizacin que hemos descrito anteriormente al hablar sobre reproduccin social y salud, podramos identificar tres grandes dimensiones de variables: la dimensin de los daos a la salud, la dimensin de las condiciones de vida y la dimensin de las
respuestas sociales en salud.
Lo que habitualmente hacemos en los ASIS es caracterizar unidades territorio-poblacin, lo
ms pequeas posible, segn variables de condiciones de vida de tal forma que luego podemos agruparlas y reagruparlas segn diferentes jerarquas (territoriales, sociales, climticas,
etctera). Por ejemplo, podemos agrupar unidades contiguas para reconstruir un municipio, o
podemos agrupar unidades relativamente homogneas segn sus condiciones de vida predominantes, aunque no sean contiguas, para construir estratos poblacionales grandes que nos
permita realizar anlisis estadsticos ms potentes y evitar el efecto de los pequeos nmeros,
manteniendo la relativa homogeneidad en cada estrato. En este caso las variables de condiciones de vida son asumidas como predictoras y las de daos como dependientes. Las variables de respuestas sociales, en algunos casos podemos asumirlas como predictoras y en otros
como dependientes segn el tipo de anlisis que necesitemos realizar.
Al seleccionar las variables de condiciones de vida, si nos guiamos por el modelo terico
utilizado, deberamos considerar las 4 dimensiones sealadas (procesos predominantemente
biolgicos, procesos predominantemente ecolgicos, procesos de reproduccin de las formas
de conciencia y conductas, y procesos de reproduccin predominantemente econmicos). Las
206
variables especficas a utilizar pueden depender de la disponibilidad de informacin y recursos, y su mayor o menor validez estar vinculada a la potencia de las variables seleccionadas
para representar cualitativamente al conjunto de la dimensin correspondiente. El propsito es
encontrar el menor nmero de variables, que nos permita una adecuada representacin de
cada dimensin, con suficiente confiabilidad.
Un ejemplo de esto es el estudio sobre salud y condiciones de vida en las Amricas54, en
el cual se clasific a los pases de similar nivel econmico (de acuerdo a su ingreso per capita
ajustado por el poder adquisitivo real: PPP) segn un ndice construido a partir de informacin disponible sobre cada una de estas 4 dimensiones. En este caso, se prefiri utilizar variables que reflejaran acumulaciones sociales no sujetas a variaciones bruscas en periodos cortos
de tiempo. La dimensin de procesos predominantemente biolgicos estuvo representada por
el consumo de protenas per cpita y por la disponibilidad total de caloras; la dimensin de
procesos predominantemente ecolgicos estuvo representada por las coberturas de agua intradomiciliaria y de disposicin sanitaria de excretas; la dimensin de los procesos de reproduccin de las formas de conciencia y conductas se represent por el analfabetismo y por el
nmero de aos promedio de estudio formal; y la dimensin de los procesos predominantemente econmicos, por la relacin entre remuneracin al trabajo y remuneracin al capital, y
por nivel de desempleo abierto. Las respuestas sociales fueron expresadas mediante la promocin de atencin institucional del parto y por la proporcin de muertes certificadas por un
mdico.
En este estudio el perfil de daos se reflej en las tasas de mortalidad especficas por grupos de edad. Se pudo mostrar que en un perodo de 30 aos las tasa de mortalidad, sobre
todo en los grupos de edad ms jvenes, estaban fuertemente asociadas a polticas sociales
agresivas y estables durante largos perodos de tiempo. Al agrupar los pases por similar nivel
de recursos econmicos, aquellos que haban mantenido polticas sociales agresivas de forma
prolongada mostraron una evolucin ms favorable de la mortalidad y un menor impacto desfavorable de la crisis econmica de los aos ochenta; mientras que aquellos que no haban
tenido este tipo de polticas que lograran importantes acumulaciones sociales en las condiciones de vida, no slo presentaban inequidades mayores, sino que las tasas de mortalidad haban sido ms deterioradas durante el mencionado perodo crtico. Esto fue evidente aun para
pases con alto ingreso per cpita.
Estos hallazgos fortalecieron considerablemente el planteamiento sobre la necesidad de
mantener y fortalecer las polticas sociales dirigidas a toda la poblacin y en forma sostenida,
aun en perodos de crisis, y no slo programas coyunturales para pobres, como estrategia ms
efectiva para reducir el impacto de las crisis econmicas sobre la mortalidad.
Seleccin de variable con base en estndares preestablecidos

En algunas circunstancias es posible contar con estndares previamente establecidos y
aceptados consensuadamente por los actores sociales ms relevantes. Mencionaremos dos
ejemplos ilustrativos.
En Guatemala, despus de ms de 30 aos de guerra interna, en los aos noventa se firmaron los llamados Acuerdos por una Paz Duradera, basados en una propuesta consensuada
de carcter democrtico y participativo, sustentada en el reconocimiento de la pluralidad cultural y en la priorizacin de los esfuerzos por superar la exclusin social de las poblaciones
indgenas, las cuales representan alrededor de la mitad de la poblacin nacional. Los acuerdos
de paz incluyeron compromisos sociales explcitos y metas que fueron acordadas por las par-
207
tes. Entre esas metas se explicit el aumento de la cobertura de servicios bsicos de salud a
toda la poblacin, asegurar la cobertura universal de inmunizaciones, la reduccin de la mortalidad infantil y de la mortalidad materna hasta niveles preestablecidos en diferentes horizontes temporales, entre otras metas en salud55.
Monitorizar el cumplimiento de estos compromisos y alcanzar las metas establecidas se
convirti a partir de ese momento en un compromiso de toda la sociedad. Desde entonces,
los diferentes actores sociales y los organismos internacionales garantes de los acuerdos han
desarrollado sus propios mecanismos para analizar la situacin de salud, enfatizando en los
indicadores que permitan representar los avances en los aspectos identificados como prioritarios.
En este caso, las unidades poblacionales de anlisis ms relevantes son, sin duda, las que
expresan los diferentes grupos tnicos y sociales del pas; y las variables e indicadores ms
relevantes para el anlisis de situacin de salud en diferentes poblaciones, sobre todo en las
que tradicionalmente fueron ms excluidas, estn previamente acordados por los principales
actores sociales del pas. Dada la relevancia del proceso de paz para toda la sociedad, todas
las dems variables quedan subordinadas en importancia56.
En Venezuela, a finales del ao 2000, las autoridades sanitarias nacionales iniciaron un
proceso de construccin de consenso con las autoridades de salud de los estados de la federacin, alrededor de un conjunto de metas nacionales en salud. Estas metas fueron planteadas
en dos grandes grupos: los mnimos que fueron considerados indispensables y los hechos que
fueron considerados intolerables. Un ejemplo de los primeros es la atencin prenatal universal
y de calidad, la cobertura universal de inmunizaciones segn el esquema nacional, el acceso
universal a medicamentos cardiovasculares bsicos, el acceso universal a recreacin bsica, y
otros varios. Ejemplos del segundo grupo son las muertas maternas, la violencia intrafamiliar,
las muertes sin atencin mdica, y otros. Si este proceso culmina con xito, se habrn definido
un conjunto de dimensiones y variables consideradas prioritarias, que necesariamente pasarn
a convertirse en estndares privilegiados para los ASIS57.
Ventajas de la comparacin entre poblaciones

Cuando no se dispone de estndares que gozan de suficiente consenso contra los cuales
comparar los indicadores encontrados en nuestras poblaciones en estudio, suele ser necesario decidir sobre cules sern utilizados como escenario deseable y considerado posible. En
nuestra experiencia, lo ms recomendable es utilizar como referencia otras poblaciones o
agrupacin de ellas, del mismo pas o zona, las que tienen los mejores indicadores, sobre
todo cuando las unidades territorio-poblacin han sido clasificadas y agrupadas segn condiciones de vida. Esto equivale a asumir que todas las poblaciones deberan poder alcanzar los
valores de indicadores del perfil de daos que ya han sido logrados por algunas poblaciones
en el mismo pas.
Cuando se trata del pas como unidad territorio-poblacin, lo ms recomendable es comparar con otros pases de similar nivel econmico,utilizando como indicador para seleccionarlos, el PPP mencionado anteriormente y no el producto interior bruto, para evitar las deformaciones que puedan introducirse por el diferente poder adquisitivo de un dlar americano en
diferentes pases. Esta informacin es producida anualmente por el Sistema de Naciones Unidas y es utilizada por los organismos internacionales especializados en economa.
Cuando por alguna razn ha ocurrido un deterioro significativo de la situacin de salud en
la poblacin, como ocurri, por ejemplo, en los pases de Europa oriental en los aos noven-
208
ta, puede ser til utilizar como estndar los niveles ya anteriormente logrados en esas mismas
poblaciones. Esto equivale a asumir que dichas poblaciones deberan estar en condiciones de
alcanzar, al menos, los niveles que ya haban logrado una vez.
La principal ventaja de utilizar otras poblaciones, lo ms cercanas posibles en desarrollo
econmico a las poblaciones en estudio es que, en la prctica, nos controla el sesgo que
podra derivarse de la disponibilidad de recursos financieros y tcnicos para las intervenciones
en Salud Pblica. Adems, abre la posibilidad de aprender de la experiencia de esa otra
poblacin. Por ejemplo, podemos observar cul fue el patrn de modificaciones de la mortalidad en diferentes edades y por diferentes causas cuando la mortalidad general comenz a
bajar y tambin observar qu intervenciones pudieron ser ms efectivas.
Sobre la comparacin entre poblaciones

Al comparar perfiles de daos a la salud en diferentes poblaciones, es importante considerar que no todas las diferencias observadas corresponden a diferencias en las condiciones de
vida. Es necesario evaluar en qu medida las diferencias encontradas pueden corresponder a
diferencias en la estructura por edad, por sexo, y otros atributos individuales, y en qu medida
pueden ser explicadas por artefactos originados en diferentes clasificaciones de la mortalidad
u otros daos, antes de concluir sobre el carcter de problema prioritario de salud. Disponemos de tres tipos de procedimientos para acometer estas situaciones.
Ajuste o estandarizacin de tasas

Una posibilidad es ajustar las tasas u otros indicadores mediante procedimientos de
estandarizacin. Utilicemos el ejemplo de la tasa general de mortalidad en Costa Rica y Espaa que empleamos en otra publicacin58 (Tabla 9.1). La tasa general es menor en Costa Rica,
mientras que en cada grupo de edad la tasa es mayor o similar. La diferente estructura por
edad hace que la comparacin de las tasas de mortalidad general nos pueda llevar a conclusiones sesgadas sobre los riesgos de morir en ambas poblaciones. Estandarizar esta tasa consiste bsicamente en calcular cul sera el valor para Costa Rica si tuviera la estructura por
edad de la poblacin de Espaa en el mismo perodo. Se procede a multiplicar las tasas especficas para cada edad de Costa Rica por la poblacin de esa misma edad en Espaa, y se
obtienen las muertes esperadas en cada edad. Con la sumatoria de estas muertes y la poblacin total de Costa Rica se recalcula la tasa general estandarizada de mortalidad y encontramos
Tabla 9.1. Defunciones por grupos de edad. Tasas por 1 000 habitantes. Costa Rica 1988 y Espaa 1985.
COSTA RICA
Edad (aos)
0-14
15-64
>65
Total
Poblacin (miles) Defunciones

1 082
1 744
115
2 941
1 646
3 403
5 895
10 944
ESPAA
Tasas
Poblacin (miles)
Defunciones
Tasas
1.5
2.0
51.3
3.7
8 975
25 476
4 742
39 139
6 761
72 201
233 570
312 532
0.8
2.8
49.2
8.0
Fuente: World Health Statistic. Ginebra. Organizacin Mundial de la Salud. 1989.
209
que la tasa sera de 9 por 1 000 habitantes en Costa Rica. Este procedimiento se llama de ajuste
o estandarizacin directa. Otra forma de ajustar, llamada indirecta, consiste en aplicar a la
poblacin de cada grupo de edad de Costa Rica la tasa especfica de ese grupo en Espaa,
con lo cual obtenemos las muertes esperadas; luego se obtiene la Razn Estandarizada de
Mortalidad (REM), dividiendo el total de muertes de Costa Rica entre la sumatoria de muertes
esperadas. Esta REM se multiplica por la tasa general de mortalidad de Espaa y obtenemos la
tasa general estandarizada de Costa Rica. En este caso es de 15 por 1 000 habitantes. Ntese
que con ambos procedimientos la conclusin es similar, la tasa general de mortalidad es
mayor en Costa Rica, sin embargo los valores obtenidos son diferentes. Las tasas ajustadas slo
deben utilizarse para fines de comparacin.
Cuando estandarizamos las tasas generales borramos el efecto de la estructura por edad (o
por cualquier otra variable individual para estandarizar) sobre el valor global del indicador. Si
la variable indicada est asociada o expresa algn proceso importante de las condiciones de
vida, como es el caso de la estructura por edad, podramos estar amortiguando o dificultando
evidenciar la inequidades en el perfil de daos a la salud entre las poblaciones comparadas.
Un segundo procedimiento, ms recomendable, es utilizar las tasas o indicadores especficos por cada grupo de edad, sexo, u otras variables individuales. Es decir, en lugar de comparar la tasa general de mortalidad, comparamos las tasas de mortalidad especficas en cada
grupo de edad. As, en el ejemplo anterior observaramos, sin necesidad de procedimientos
adicionales, que las tasas son mayores en Costa Rica en casi todos los grupos de edad y eso
nos conducira a buscar una explicacin de estos hechos. Este procedimiento es ms recomendable cuando se puede contar con informacin desagregada para cada subgrupo de la
poblacin.
Un tercer procedimiento es analizar estadsticamente el peso de las variables de mbito
individual y despus las de escala poblacional, en etapas sucesivas y luego en su conjunto.
Esto, en los ltimos tiempos, ha sido denominado anlisis multinivel59,60.
Sobre las clasificaciones de muertes y casos

Cuando comparamos tasas u otros indicadores sobre muertes o casos en diferentes poblaciones, es necesario considerar la posibilidad de que las diferencias encontradas puedan
deberse a artefactos producto de la forma de clasificarlos. La Clasificacin Internacional de
Enfermedades y Causas de Muerte es un esfuerzo por estandarizar a escala internacional los
criterios utilizados para codificar y clasificar estos hechos61. Sin embargo, los criterios predominantes son de carcter topogrfico y clnico, no siempre vinculados a la racionalidad de las
intervenciones de Salud Pblica.
Por esta razn, se han propuesto clasificaciones complementarias que reorganizan las
muertes o casos en grandes grupos, establecidos segn criterios de intervencin. Un ejemplo
de stos es la clasificacin 6/61, utilizada durante largo tiempo por la OPS/OMS para estudiar
diferenciales de mortalidad entre pases de Amrica. Se agrupan las defunciones en 6 grandes
grupos: cardiovasculares, cncer, transmisibles, causas externas y otras. Cada grupo se subdivida a su vez en otros ms pequeos que sumaban en total 61 subgrupos de causas de muerte.
La principal finalidad es evitar que diferentes criterios de agregacin puedan conducir a conclusiones errneas sobre intervenciones. Por ejemplo, si en un pas se agrupan todas las muertes por enfermedades del corazn, pero se separan las enfermedades transmitidas por vectores, las diarreas y enteritis, etc., lo que ocurrir es que las enfermedades transmisibles estarn
sobrepresentadas en el anlisis.
210
Esta manera de organizar las defunciones y casos en grandes grupos, que pueden ser desagregados en un segundo momento, facilita adems la revisin de series histricas, amortiguando el efecto de cambios en los criterios diagnsticos y en las clasificaciones internacionales.
Sobre el clculo de brechas reducibles

Cuando realizamos ASIS, uno de los desafos es lograr presentar la informacin a los actores sociales y responsables de la toma de decisiones de tal manera que sea fcilmente comprensible, sobre todo considerando que no necesariamente se trata de especialistas en epidemiologa. Uno de los procedimientos que ha mostrado utilidad para estos fines es calcular y
expresar grficamente las brechas reducibles.
Supongamos que la tasa de mortalidad infantil (TMI), de menores de un ao en una
poblacin, es de 40 por 1000 nacidos vivos para determinado perodo de observacin, y
que la poblacin de referencia tiene en el mismo perodo una TMI de 20 por 1 000 nacidos
vivos; en este caso se aprecia a simple vista que el 50 % de la TMI (y por lo tanto de las
muertes de menores de un ao) en la poblacin estudiada es la brecha reducida. La forma
de calcularla es restar de la tasa (o mejor del nmero de defunciones) de la poblacin estudiada el valor correspondiente en la poblacin de referencia, el resultado multiplicado por
100 y dividirlo entre el valor de la poblacin observada (Vo Vr) 100/Vo = brecha reducible. Si se representa grficamente, por ejemplo, mediante barras compuestas, es fcilmente
apreciable para cualquier actor social cul es la brecha reducible en cada poblacin y en
cada indicador.
Sobre la construccin de escenarios futuros

Construir escenarios futuros puede ser de gran utilidad en los procesos de toma de
decisin. En algunas ocasiones las inequidades sociales y las brechas reducibles son ms
apreciables cuando se proyectan a futuro y se muestra su tendencia a aumentar. Por otra
parte, los escenarios a futuro pueden apoyar la construccin de una imagen deseable en
un determinado horizonte temporal que puede convertirse en un poderoso estmulo para
las intervenciones. Un buen ejemplo de esto fue la propuesta de Salud para Todos en el
Ao 2000 planteada por la Organizacin Mundial de la Salud y asumida por todos los pases en su oportunidad62. Bsicamente se trataba de un conjunto de metas. Por ejemplo, que
ninguna poblacin tuviera una TMI superior a 30 por 1 000 nacidos vivos, que toda poblacin tuviera acceso a agua segura, cobertura universal de inmunizaciones, entre muchas
otras. Alrededor de este conjunto de metas se movilizaron las voluntades y recursos nacionales y de cooperacin internacional tras la estrategia de Atencin Primaria de Salud, al
mismo tiempo que se desarroll un mecanismo para monitorizar los avances en esa direccin de cada pas.
Para construir escenarios futuros de la situacin de salud de una poblacin se han desarrollado diferentes metodologas. La ms sencilla es, sin duda, proyectar mediante procedimientos estadsticos (ajustando las series a diferentes curvas y aplicando modelos de regresin) las tendencias observadas en el pasado y presente. Sin embargo, en la prctica resulta
difcil incorporar a cualquier modelo cuantitativo el gran nmero de variables y de circunstancias posibles. Las opciones ms apreciadas suelen combinar procedimientos estadsticos con
tcnicas cualitativas de consenso de expertos63.
211
Consideraciones finales
Analizar la situacin de salud de poblaciones, con enfoque de equidad, para fines de
Salud Pblica, es un instrumento de gerencia. En la prctica es un proceso continuo de recoleccin de informacin sobre diferentes unidades de poblacin y diferentes dimensiones de
las condiciones de vida, de las respuestas sociales y del perfil de daos. Sin embargo, el ms
importante desafo que confrontamos en este campo es el de lograr que el ASIS sea utilizado
en los procesos de decisin sobre intervenciones. Esto significa que los diferentes actores
sociales involucrados en dichos procesos deben tener acceso privilegiado a las conclusiones
del ASIS sobre necesidades prioritarias y sobre las tendencias y las proyecciones futuras, en
forma comprensible, como parte de sus procesos de negociacin sobre la definicin de problemas prioritarios de salud. Por lo tanto, el ASIS, si bien involucra importantes desafos tcnicos, conlleva una fuerte responsabilidad poltica de los tcnicos comprometidos.
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63 Garret MJ: Health futures. A handbook for health professionals. Geneve, World Health Organization, 1999.
CAPTULO
10
Papel del laboratorio en la vigilancia

epidemiolgica de las enfermedades
infecciosas
Jos Manuel Echevarra Mayo
INTRODUCCIN
En esencia, la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades se basa en mantener sistemas de declaracin y recuento de los casos que se detectan en la prctica clnica, lo que permite realizar un registro continuo de su incidencia, detectar y localizar los picos y programar
investigaciones ms profundas en el momento y lugar en que aparezcan. Sin embargo,
muchas enfermedades infecciosas responden a infecciones producidas por agentes diferentes
y es la infeccin en s misma, ms que la enfermedad que produce, y su dinmica de difusin
entre la poblacin lo que constituye el objetivo primordial de la Salud Pblica y la vigilancia
epidemiolgica. No basta, por tanto, conocer con precisin las variaciones temporales y geogrficas que puedan presentar, por ejemplo, las neumonas atpicas o las meningitis agudas en
la comunidad, sino que resulta imprescindible identificar, adems, cul de los muchos agentes
infecciosos que pueden ocasionar esas patologas es responsable del pico de incidencia que
haya podido detectarse. Las medidas a adoptar para el control eficaz de un brote epidmico
pueden ser muy diferentes en funcin de cul sea el agente infeccioso que lo produce, de
forma que su identificacin y caracterizacin es, invariablemente, un elemento indispensable
para la programacin y puesta en marcha de esas medidas de control.
La contribucin del laboratorio al conocimiento epidemiolgico de las enfermedades
transmisibles consiste, por tanto, en realizar la deteccin e identificacin del agente causal
(diagnstico etiolgico de la enfermedad) y proceder a su caracterizacin en cuanto a aquellos
parmetros que permitan compararlo con las cepas que circulan en el entorno de los casos.
215
216
Los procedimientos de aislamiento e identificacin y las pruebas bioqumicas e inmunolgicas

han sido, tradicionalmente, las herramientas utilizadas por el laboratorio a estos fines de diagnstico etiolgico y caracterizacin de cepas. En los ltimos aos, las tcnicas de deteccin de
agentes infecciosos que tienen como diana el genoma de los mismos (diagnstico molecular)
han permitido, sin embargo, realizar un diagnstico sensible, rpido y sencillo y proporcionar,
adems, un material til para realizar estudios de caracterizacin gentica de excelente aplicacin en epidemiologa. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es la ms utilizada y
permite amplificar millones de veces la concentracin de un fragmento seleccionado del genoma del microorganismo de inters. No obstante, la mayora de las enfermedades infecciosas
presentan una sintomatologa que puede responder a la infeccin por diferentes agentes, que
pueden o no estar filogenticamente relacionados entre s. Para obviar la necesidad de realizar
pruebas para cada uno de los agentes potencialmente involucrados existen dos tipos de diseos que simplifican el proceso, en tanto que permiten detectar, y eventualmente identificar, la
presencia de diferentes agentes mediante una nica prueba. Estos diseos son las tcnicas de
PCR mltiple y PCR genrica.
DIAGNSTICO MOLECULAR MEDIANTE PRUEBAS DE AMPLIO ESPECTRO

Cuando se produce un aumento significativo en la incidencia de una enfermedad infecciosa o un brote epidmico que se identifique rpidamente como tal, los sntomas clnicos de los
pacientes, las herramientas del diagnstico clnico (pruebas bioqumicas, diagnstico por imagen, etc.) y la respuesta a los tratamientos antimicrobianos de primera eleccin ayudan a realizar una aproximacin inicial a su etiologa. Durante esos primeros momentos se habrn realizado ya pruebas convencionales de diagnstico microbiolgico que, eventualmente, podrn
haber conducido a la identificacin del agente responsable. No obstante, la batera habitual de
pruebas diagnsticas que se realizan en esos momentos suele cubrir un espectro de agentes
limitado y, adems, orientado fundamentalmente a la deteccin de agentes bacterianos, por lo
que puede suceder que esas pruebas no proporcionen resultados positivos. Suele ser, por
tanto, frecuente que muchos de los agentes etiolgicos que pueden ser responsables de la
enfermedad no comiencen a investigarse sino en una fase posterior, siendo esto bastante habitual cuando se trata de infecciones vricas.
En esa fase de la investigacin, la realizacin de pruebas especficas para cada uno de los
agentes etiolgicos posibles multiplica la carga de trabajo y retrasa la obtencin de resultados.
Para salvar este obstculo y mejorar la productividad de los estudios de laboratorio, los mtodos basados en el principio de la PCR mltiple son los de eleccin. En la PCR mltiple, se utiliza una mezcla de iniciadores de reaccin que reconocen secuencias genmicas discretas (2030 bases) de diferentes agentes infecciosos, relacionados o no entre s. Esa primera reaccin
genera un primer fragmento de ADN que, en el caso de agentes pertenecientes a un mismo
grupo taxonmico (familia, gnero), puede tener el mismo tamao para todos, pero que contendr secuencias diferentes para cada agente (Fig. 10.1). Esas diferencias se aprovechan para
disear una segunda mezcla de iniciadores que, en una segunda reaccin, cuya diana es el
producto generado por la primera, rendirn productos de amplificacin de tamao diferente
para cada una de las especies. Al realizar una electroforesis del resultado final, el tamao de
la(s) banda(s) observada(s) identificar directamente el (los) agente(s) presente(s) en la muestra, proporcionando el diagnstico. En nuestro laboratorio, utilizamos mtodos de PCR mltiple que nos permiten realizar un diagnstico virolgico diferencial en enfermedades agudas
del sistema nervioso (meningitis linfocitaria, encefalitis aguda, parlisis flccida, etc.), sndro-
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades infecciosas
217
Diana
Primera amplificacin
Segunda amplificacin
Electroforesis
Productos de amplificacin
GEL
Figura 10.1. Esquema del principio en que se basan los mtodos de PCR mltiple.
Tras realizar una doble amplificacin con iniciadores seleccionados, el tamao de la banda
que aparece en el gel identifica el microorganismo presente en la muestra.
mes respiratorios (neumona atpica, bronquiolitis, enfermedades de vas respiratorias superiores) y exantemas vricos (sarampin, rubola, exantema sbito, eritema infeccioso). Aplicados
a muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR), secreciones respiratorias, orina, heces, suero o
plasma, segn los casos, tomadas durante la fase aguda de la infeccin, esos mtodos pueden
proporcionar un diagnstico diferencial rpido y sencillo1-3, ya que las reacciones se completan en el curso de slo dos jornadas de trabajo.
Cuando toda esta batera de pruebas no conduce a resultados positivos, se plantea la posibilidad de que los pacientes sufran una infeccin producida por un agente nuevo o an desconocido. ste fue el caso del reciente brote epidmico de sndrome respiratorio agudo severo
(SRAS), que obedeci a la circulacin de un coronavirus desconocido hasta ese momento4.
Para la deteccin e identificacin del agente en casos como ste, las tcnicas basadas en el
principio de la PCR genrica constituyen herramientas muy potentes, como se demostr
durante las investigaciones iniciales del SRAS. Mediante la PCR genrica se identifican las
secuencias genmicas que se hallen bien conservadas entre los diferentes miembros de un
determinado gnero o familia de agentes y se disea una pareja de iniciadores que, reconociendo dos de esas secuencias, permita amplificar un fragmento seleccionado del genoma de
cualquiera de ellas (Fig. 10.2). El diseo se realiza de forma que la secuencia del fragmento
amplificado sea diferente para cada una de las especies, lo que proporciona una base para
identificar aquella que, por estar presente en la muestra, gener ese fragmento. Tal identificacin puede realizarse mediante una segunda amplificacin con iniciadores especficos de las
especies ms frecuentes o de mayor inters; mediante hibridacin con sondas especficas, bien
en formatos convencionales o utilizando biochips; o, directamente, secuenciando el fragmento
amplificado y utilizando programas informticos y bases de datos sobre secuencias para identificar la especie que lo gener. Este ltimo anlisis permite detectar y caracterizar nuevos
agentes que pertenezcan al gnero o a la familia estudiada, toda vez que la secuencia obteni-
218
Diana
AMPLIFICACIN
GENRICA
Amplificacin
especfica
Electroforesis
Secuenciacin
Hibridacin
Placa de hibridacin
GEL
Secuencia
ATAACTTCG
TACGATTAG
GGAACTTCT
GGCATCGTA
CGTTTAACT
GATCCTACT
TCATCTGAG
GAAATATTC
ATGGTGGCC
CTACGATTT
AAGAATGAA
TAGCTATAT
Figura 10.2. Esquema del principio de la PCR genrica. Tras una amplificacin
con iniciadores genricos, el amplificado puede identificarse mediante:
1. una segunda amplificacin con iniciadores especficos; 2. hibridacin en microplaca
o en biochips con una coleccin de sondas especficas; 3. secuenciacin directa.
da no se corresponder con la de ninguno de los agentes ya conocidos. En el brote de SRAS,

dos laboratorios independientes aplicaron dos mtodos de este tipo y lograron la identificacin del nuevo coronavirus casi al unsono. Uno de ellos utiliz una PCR genrica para el
gnero Coronavirus desde el primer momento4, en tanto que el otro lo detect merced a una
reaccin cruzada no esperada que se produjo al aplicar una PCR genrica para la familia
Paramyxoviridae. En ambos laboratorios, las tcnicas se aplicaron a sobrenadantes de cultivos
celulares inoculados con muestras de pacientes, siendo, sin duda, esta circunstancia la que
permiti observar la reaccin cruzada mencionada. Posteriormente, se comprob que la PCR
genrica de Coronavirus era, tambin, capaz de detectar el nuevo virus al aplicarse directamente sobre las muestras clnicas.
En la Figura 10.3, puede verse la aplicacin de un diseo de PCR genrica al diagnstico
de un agente infeccioso de reciente descripcin en nuestro pas, como es el flebovirus Toscana (TosV). Este virus, transmitido por flebotomos, es endmico en el centro de Italia (regin
de Toscana) y produce all numerosos casos de meningitis y algunas encefalitis durante la primavera y el verano. En Espaa se detect hace unos aos en la provincia de Granada merced
a una decena de aislamientos a partir de muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR)5. Tratando
de saber si el virus circulaba en otras regiones de nuestro pas en las que existen los vectores,
utilizamos una PCR genrica diseada para detectar cualquier especie del gnero Phlebovirus6,
para estudiar muestras de LCR tomadas de pacientes con meningitis atendidos en hospitales
de Madrid. Como puede verse en la imagen, dos de ellas (LCR1 y LCR2) fueron positivas. Realizando una segunda amplificacin con iniciadores especficos de TosV, que toma como molde
el producto de la amplificacin genrica, se identific la presencia de ese virus en ambos
casos, demostrndose as que el agente circula en Madrid y es responsable de la produccin
219
PCR especfica
TosV
PCR genrica
Phlebovirus
MW LCR1 LCR2 H2O Tos MW
MW LCR1 LCR2 H2O Tos MW
298 pb
220 pb
200 pb
154 pb
Figura 10.3. Amplificacin de una cepa de referencia de TosV (Tos) y dos muestras
de lquido cefalorraqudeo de dos pacientes madrileos con meningitis aguda (LCR1 y LCR2)
mediante una PCR genrica para el gnero Phlebovirus, con reamplificacin posterior del producto
mediante una PCR especfica para TosV (resultados obtenidos por M.P. Snchez Seco).
de casos de meningitis asptica, tal como haban indicado ya otros resultados obtenidos
mediante tcnicas serolgicas7. Tras realizar una encuesta serolgica en una muestra representativa de la poblacin de la Comunidad de Madrid, se hallaron prevalencias de anticuerpos
cercanas al 10% en localidades en las que la leishmaniasis canina es frecuente, lo que es coherente con el hecho de que ambas infecciones se transmitan a travs de la misma especie de
flebotomo (Phlebotomus perniciosus). En los ltimos aos, venimos aplicando con xito una
estrategia similar en la vigilancia y estudio de la infeccin por virus de la rabia de quirpteros
en los murcilagos insectvoros espaoles8, ya que estos virus pueden transmitirse a seres
humanos y producir rabia.
CARACTERIZACIN MOLECULAR DE VIRUS Y SU APLICACIN

EN VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
En los genomas vricos, la variabilidad en las secuencias de nucletidos que se observa al
comparar cepas de diferente procedencia suele distribuirse de manera no uniforme, lo que es
reflejo de las respuestas adaptativas de cada agente a las presiones selectivas del medio
ambiente. As, junto a regiones altamente conservadas, existen otras de variabilidad intermedia
y, en ocasiones, otras de muy alta variabilidad. Las primeras codifican protenas o funciones
reguladoras esenciales para la supervivencia del virus y nos resultan tiles para disear y obtener tcnicas de diagnstico capaces de detectar cualquier cepa. Las segundas suelen codificar
protenas estructurales o funcionales que no sufren presiones selectivas por parte del husped
y son de utilidad para clasificar las cepas del agente en grupos discretos que reciben el nombre de genotipos. Cuando se quiere comparar, con fines epidemiolgicos, distintas cepas de
un mismo virus entre s, la discriminacin de los genotipos constituye el primer paso a realizar. Adems de la secuenciacin, existen distintos procedimientos de laboratorio para identifi-
220
car el genotipo de una cepa de virus presente en una muestra clnica. El ms utilizado, por ser
sencillo y de fcil manejo, es el conocido como anlisis de sondas lineal (LiPA, del ingls line
probe assay) (Fig. 10.4). En este mtodo, el producto obtenido tras amplificar mediante PCR la
regin genmica adecuada se pone a hibridar con una coleccin de sondas inmovilizadas
como bandas sobre una tirita de nitrocelulosa que se ha fijado sobre un soporte de nailon.
Tras completar distintos pasos, muy semejantes a los de los mtodos de Western blot, se origina un producto coloreado e insoluble que se deposita sobre la nitrocelulosa, revelando as
como bandas oscuras las sondas que hibridaron con el producto de la amplificacin. Este
mtodo es de uso habitual para la genotipificacin de cepas de virus de la hepatitis C (VHC),
ya que discrimina sus seis genotipos y una amplia lista de genosubtipos. Recientemente se ha
desarrollado tambin para la genotipificacin de cepas de virus de la hepatitis B (VHB). En
ambos casos, los mismos productos de amplificacin que se obtienen mediante los mtodos
de PCR de diagnstico contienen suficiente diversidad gentica como para permitir la discriminacin de genotipos mediante LiPA, lo que facilita mucho el trabajo.
neg
1a
1b
2a
2b
Figura 10.4. Ejemplo de resultados de la genotipificacin de cepas de VHC

mediante un mtodo de hibridacin inversa en tira con sondas especficas (LiPA).
El patrn de bandas reveladas sobre la tira (bandas negras) identifica el genotipo.
La utilidad de la genotipificacin de cepas en el estudio de brotes epidmicos qued muy

patente durante la investigacin del brote de infeccin por VHC sucedido hace pocos aos
entre ciertos de pacientes quirrgicos espaoles, en el que la presunta fuente de infeccin fue
un profesional sanitario que estaba infectado por una cepa del genotipo 1a. Toda vez que ese
genotipo no es especialmente frecuente entre la poblacin espaola, caba esperar que la
mera determinacin del genotipo entre los pacientes involucrados en el brote fuese muy til
para reforzar o debilitar esa sospecha en forma sencilla y rpida. Los resultados que se exponen en la Tabla 10.1 se obtuvieron en un momento muy temprano de la investigacin y con
gran rapidez, ya que se utiliz el mtodo LiPA. Como puede verse, el 70% de los pacientes
relacionables claramente con el brote (pacientes) presentaba una prevalencia del genotipo 1a
8 veces superior a la de los donantes de sangre espaoles y 3.5 veces superior a la de una
221
Tabla 10.1. Distribucin de genotipos del VHC encontrada en los primeros momentos
de la investigacin de un brote amplio declarado entre pacientes quirrgicos.
La presunta fuente del brote era un profesional sanitario infectado por una cepa de genotipo 1a.
Grupo
Pacientes
Mixto
Controles (Valencia)
Donantes espaoles
Muestras
genotipificadas
85
336
129
441
Distribucin de genotipos del VHC (%)

Mixto
1a
1b
1nt
1.2
4.7
2.2
70.6
46.4
20.2
8.6
17.6
47.0
64.3
78.0
1.5
1.4
1.2
1.5
3.1
3.2
5.9
2.4
4.7
4.1
3.5
2.3
1.8
0.9
0.8
0.7
poblacin control local de portadores. Cuando se estudiaban pacientes cuya relacin con el
brote no era, entonces, tan clara (mixto), la sobreprevalencia era menor, aunque no despreciable. Los resultados sugeran que la sospecha inicial sobre la fuente del brote era correcta y los
estudios posteriores, que requirieron varios meses de trabajo intenso, confirmaron plenamente
esa conclusin, llegando a identificar ms de doscientos pacientes afectados. La genotipificacin de VHC por LiPA se realiza sobre el producto que resulta de la PCR de diagnstico y su
ejecucin toma poco ms de tres horas.
Una vez hecho esto, un anlisis ms fino de las secuencias presentes dentro de las regiones de variabilidad intermedia permite establecer relaciones filogenticas entre las cepas pertenecientes a cada uno de los genotipos detectados. Para ello, se realizan estudios de secuenciacin de fragmentos obtenidos mediante PCR y se comparan las secuencias entre s y con
otras procedentes de cepas no relacionadas con la situacin que se est investigando. A travs
de distintas tcnicas de anlisis de secuencias, se terminar obteniendo unas representaciones
grficas que se conocen como dendrogramas de secuencias y rboles filogenticos y que
proporcionan informacin sobre el grado de proximidad gentica que existe entre las cepas
estudiadas, separndolas en clusters o agrupamientos genticos en funcin de dicho parmetro. El agrupamiento de las secuencias correspondientes a diferentes cepas en un cluster nico
indica un origen comn para todas ellas y diferente del de las que no se incluyen en el cluster, lo que permite identificar a los pacientes que, con alta probabilidad, adquirieron la infeccin de una fuente comn. La Fig. 10.5 muestra un ejemplo esquematizado de este tipo de
anlisis, cuando se aplic al estudio de un brote de infeccin por VHC asociado a la administracin endovenosa gammaglobulina humana contaminada9.
Por ltimo, las regiones de alta variabilidad son las que codifican las protenas estructurales
presentes en la superficie de la partcula vrica (antgenos de superficie). Estas protenas son las
que se involucran en la absorcin de la partcula a la clula husped y son, tambin, las dianas
de la respuesta de anticuerpos neutralizantes. Las secuencias gnicas que las codifican se
hallan, por tanto, sometidas a una fuerte presin selectiva y, en general, evolucionan con
mucha mayor rapidez que el promedio del genoma. La secuenciacin de estas regiones de alta
variabilidad puede proporcionar, cuando interesen, otros datos, como puede ser el tiempo relativo de infeccin en distintos pacientes que sufran una infeccin crnica por cepas filogenticamente prximas de un determinado virus. La secuenciacin de estas regiones es, sin embargo,
un proceso laborioso y complejo, ya que requiere obtener varios clones del virus presente en
cada muestra y secuenciar cada uno de ellos. Por esa razn no deben plantearse estos estudios
sino para fines muy concretos y en fases tardas de la investigacin epidemiolgica.
222
RH478 C
Genotipo: 1a
RH705 V
RH617 M
RH632 SE
RH326 SE
RH233 M
RH241 M
RH324 SE
93J21 AB11
RH325 SE
RH329 SE
RH 334 SE
RH567 M
RH278 M
RH277 M
RH245 M
RH444 M
RH702 V
RH696 V
RH710 CU
Figura 10.5. Esquema del rbol filogentico obtenido tras secuenciar segmentos amplificados
de la regin NS5B de las cepas de VHC detectadas en un brote de infeccin declarado entre pacientes
receptores de una gammaglobulina humana por va endovenosa. Los nmeros corresponden a pacientes
diferentes y las ltimas letras indican su procedencia (M: Madrid; SE: Sevilla; V: Valencia; CU: Cuenca).
La muestra RH478C pertenece a un paciente espaol externo al brote y la muestra 93J21AB11
corresponde a un lote del medicamento que fue positivo en la prueba de PCR aplicada a la regin 5NC
utilizada para la deteccin del virus y su genotipificacin. Las tres ramas cuyo extremo
no est marcado indican la posicin en el rbol de las secuencias de VHC del genotipo
1a procedentes de tres cepas de otros pases del mundo.
El uso de estas herramientas de deteccin y caracterizacin de genomas permite simplificar el trabajo de laboratorio y, a la vez, aumenta enormemente la productividad de los estudios microbiolgicos en el contexto de la vigilancia epidemiolgica. Con estas herramientas, el
diagnstico etiolgico y la caracterizacin epidemiolgica del agente causal son procesos
encadenados que pueden completarse con gran sensibilidad, precisin y rapidez. Aplicadas
rutinariamente a las actividades de vigilancia que contempla el Plan nacional de eliminacin
del sarampin, nos han permitido detectar y manejar informacin gentica sobre cepas que no
pudimos hacer crecer en cultivos celulares a partir de las muestras clnicas de los casos sospechosos. A travs de la secuenciacin directa de los productos obtenidos mediante PCR, hemos
podido discriminar sin dificultad los diferentes genotipos de los virus detectados y construir
rboles filogenticos que han revelado las relaciones existentes entre diferentes brotes registrados en Espaa e, incluso, han permitido precisar el origen geogrfico de las cepas involucradas. En la investigacin de brotes nosocomiales de infeccin por virus de la hepatitis C,
este conjunto de pruebas ha permitido excluir con rapidez a los pacientes no involucrados en
223
el brote; saber si el brote se origin en una fuente nica; identificar esa fuente y los pacientes
infectados dentro del brote; y determinar, con cierta aproximacin, el espacio de tiempo
durante el que esa fuente comn estuvo infectando pacientes.
VARIABILIDAD GENTICA Y PROCEDENCIA GEOGRFICA

DE LOS MICROORGANISMOS: UN ARMA A APROVECHAR
Y UN OBSTCULO A SALVAR
Tras las observaciones realizadas por Charles Darwin en su viaje a bordo del Beagle,
qued claro que las barreras geogrficas que separan las poblaciones de una misma especie
influyen poderosamente en la generacin de esa diversidad gentica intraespecfica que es
previa a la evolucin hacia especies nuevas, toda vez que impiden el intercambio de genes
entre las poblaciones que quedan aisladas entre s e independizan sus historias evolutivas. En
el caso de los microorganismos, ese aislamiento gentico se traduce en variaciones que pueden ayudar a trazar el origen geogrfico de una cepa que, eventualmente, pueda detectarse en
un lugar concreto y en relacin con un brote de enfermedad.
Hasta la fecha se han identificado seis genotipos diferentes del VHC, que vienen definidos
por las seis ramas principales que se distinguen en el dendrograma representado en la Fig.
10.6. Dentro de cada rama se identifican, tambin, otras ramas secundarias que representan
diferentes genosubtipos dentro de cada genotipo. En la rama del genotipo 3 existe un conjun-
Polimerasa
Helicasa/Proteasa
NC
5
E
1
NS
E2
NC
NS3
NS4
NS5
c, e-h
d
b
c-f
b
c
a, b 7a-g
11a
8a, b
9a-c
6
3
a a, c-e
b, f
10a
Figura 10.6. Esquema de la organizacin del genoma del VHC y dendrograma que define los seis
genotipos de virus identificados hasta la fecha, cada uno con sus correspondientes genosubtipos.
Los genotipos descritos inicialmente como 7, 8, 9 y 11 se consideran hoy como genosubtipos
del tipo 6, al igual que el genotipo 10 se clasifica como un subtipo ms del 3.
Los datos para la elaboracin del dendrograma proceden del anlisis de secuencias
de las regiones 5NC, C y NS5B del genoma viral.
224
to de cepas procedentes del subcontinente indio que se describieron originalmente como un

genotipo distinto (genotipo 10). Adems, el genotipo 6 incluye un gran complejo de cepas,
caractersticas del Sudeste Asitico, que inicialmente se agruparon en cinco genotipos diferentes (genotipos 6, 7, 8, 9 y 11). La discriminacin de estos genotipos se logr tras el estudio de
las regiones C, NS4 y NS5 del genoma del virus, pero tambin es posible mediante anlisis de
fragmentos adecuados de la regin 5NC. La identificacin de genotipos del VHC tiene una
importante aplicacin clnica, ya que se ha comprobado que la respuesta al tratamiento con
interfern y antivirales en la hepatitis C crnica depende, en gran medida, del genotipo involucrado en la infeccin. En tanto que las cepas del genotipo 3 muestran una alta sensibilidad
al tratamiento, las del genotipo 1 resultan particularmente resistentes y requieren pautas teraputicas ms agresivas. Toda vez que estos tratamientos pueden presentar efectos secundarios
de cierta consideracin, la identificacin del genotipo infectante es, hoy da, un dato indispensable para decidir si se inicia o no el tratamiento y para seleccionar la pauta teraputica ms
adecuada.
Los genotipos 1 y 3 del VHC presentan una distribucin geogrfica muy amplia, pero otros
aparecen, preferentemente, en ciertas regiones. As, el genotipo 4 es caracterstico del norte de
frica y el Oriente Medio; y el genotipo 5 lo es de Sudfrica, si bien ambos pueden encontrarse,
con mayor o menor frecuencia, en Europa y en otras regiones. Por su parte, el genosubtipo 1b
es, con mucho, el ms frecuente en Japn y en la Europa mediterrnea; y el genotipo 3 lo es en
Gran Bretaa y en algunas regiones de clara influencia britnica, como la India y Australia. As
mismo, este genotipo es prevalente entre los portadores con antecedentes de drogadiccin,
independientemente de la regin en la que vivan. Existen razones para pensar que el genotipo 3
se origin en la India y que desde all irradi hacia el mundo britnico y hacia el colectivo de
heroinmanos de todo el mundo. Por ltimo, el genotipo 6 constituye un formidable complejo
de cepas caractersticas del Sudeste Asitico que, en un futuro, podra desmembrarse en seis o
ms genotipos diferentes. Esta diversidad hace pensar en una larga convivencia del VHC con las
poblaciones humanas de esa regin y ha llevado a postular que el virus se origin en las selvas
tropicales del este de Asia e irradi desde all hacia el resto del mundo, evolucionando luego
para producir el resto de los genotipos. Los datos que, poco a poco, van emanando desde el
frica subsahariana sugieren que el trpico africano ha sido, tambin, un escenario importante
en la evolucin del VHC. As, es probable que los genotipos 1 y 2 hayan aparecido en esa
regin, extendindose luego hacia Europa y pasando a Amrica en pocas ms recientes.
En el caso del virus de la hepatitis B (VHB), la discriminacin de genotipos se ha realizado
comparando las secuencias de las regiones C y S del genoma (Fig. 10.7). De esta forma, se
han agrupado las cepas en ocho genotipos, que se nominan con las ocho primeras letras del
alfabeto (A-H). En tanto que los genotipos A y D presentan una distribucin geogrfica
amplia, los restantes exhiben un grado mayor o menor de restriccin en su distribucin. As,
los genotipos B y C son caractersticos del Extremo Oriente y el Sudeste Asitico y son poco
frecuentes fuera de esas regiones. El genotipo E es tpico del frica subsahariana; y el genotipo F es caracterstico del continente sudamericano, aunque tambin es muy dominante entre
los amerindios de Alaska y los nativos de los archipilagos ocenicos del Pacfico. La distribucin geogrfica del genotipo G est an por definir, en tanto que el genotipo H, de muy
reciente descripcin, es prximo al F y se ha detectado en Centroamrica y en el sur de los
EE.UU. Los anlisis filogenticos realizados con cepas de VHB y cepas de otros hepadnavirus
no humanos (de marmotas, ardillas terrestres y patos) identifican al genotipo F como el ms
prximo al hipottico tipo ancestral comn y, por tanto, como el ms antiguo. Esto situara el
origen del VHB en las selvas tropicales de Amrica y vendra a explicar la alta prevalencia del
genotipo F en Alaska, nica regin de Norteamrica que conserva an un contingente impor-
225
S
A
D
E
B
C
P
F
C
X
Otros
hepadnavirus
Figura 10.7. Esquema de la organizacin del genoma del VHB y del rbol filogentico
que define sus genotipos. Los genotipos G y H, de reciente identificacin, no se incluyen
en el esquema, aunque el primero parece estar prximo al genotipo A y el segundo es muy prximo
al genotipo F. Esta clasificacin se basa en el anlisis de secuencias procedentes del gen S.
tante de indgenas americanos. Al mismo tiempo, apoyara tambin la colonizacin, en pocas

remotas, de las islas del Pacfico por amerindios procedentes de la costa oeste de Sudamrica,
hiptesis que defendi el antroplogo Thor Eyerdahl y que refrend mediante su viaje transpacfico a bordo de la Kon Tiki, una gran balsa fabricada con la totora del lago Titicaca.
An cuando la mayora de los genotipos del VHB pueden encontrarse actualmente en
cualquier lugar del mundo, los ms prevalentes en cada regin dibujan un mapa de distribucin coherente, que revela la existencia de fenmenos evolutivos locales. Uno de ellos tiene
como escenario el Extremo Oriente, regin de predominio de los genotipos B y C. Un segundo escenario evolutivo se situara en el frica subsahariana, lugar donde habran aparecido los
genotipos A, D y E. Por ltimo, la evolucin del tipo ancestral de VHB en su regin de origen
habra producido los genotipos americanos F y H. En Europa y en los pases poblados mayoritariamente por grupos de origen europeo (EE.UU., Canad, Australia), el predominio del
genotipo A sugiere que fue ste el tipo de virus que, partiendo de frica, se difundi por
Europa y acompa a los europeos en sus migraciones durante los ltimos cinco siglos. Por
ltimo, la ubicuidad del genotipo D y su clara prevalencia entre los adictos a drogas endovenosas indica la existencia de un ciclo epidemiolgico cerrado que, al igual que revela el genotipo 3 del VHC, pone en relacin a este colectivo a escala mundial.
La variabilidad gentica de los microorganismos constituye, por tanto, una propiedad que
permite desarrollar armas tiles para la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, tambin constituye, a veces, un obstculo que debe salvar el laboratorio en
sus investigaciones. Volviendo al TosV, la Fig. 10.8 nos sirve para ilustrar la importancia que
tiene considerar cuidadosamente la variabilidad gentica de los agentes infecciosos cuando se
trata de disear las tcnicas de diagnstico molecular propias de la vigilancia epidemiolgica
moderna. Cuando iniciamos el estudio mencionado en el apartado anterior, utilizamos las cepas
de TosV aisladas previamente en Granada para validar un ensayo de PCR diseado por nosotros
para detectar el virus, estudindolas en paralelo mediante una PCR utilizada ampliamente en Italia para diagnosticar la infeccin. Como puede verse, ambas tcnicas detectaron la cepa italiana
de referencia (Tos), pero slo nuestro ensayo fue capaz de detectar las cepas procedentes de
Granada. Por alguna razn, los iniciadores utilizados en Italia no eran capaces de unirse adecua-
Cepas
MW 1
3 4
7 8
9 10 11
Tos
226
-MW
344 pb
309 pb
1018 pb
506,517 pb
Cepas
MW 1
3 4
7 8
9 10 11
Tos
298 pb
B
-MW
560 pb
Figura 10.8. Deteccin de 11 cepas de TosV procedentes de los virus aislados por Mendoza y cols.
en Granada5 y de la cepa italiana de referencia (Tos) mediante dos procedimientos de PCR.
El primero (A) utiliza los iniciadores ms comnmente usados para la deteccin de TosV, diseados
segn las secuencias obtenidas a partir de cepas aisladas de pacientes italianos. El segundo (B)
utiliza los iniciadores diseados por Snchez Seco y cols.6 sobre la base de las secuencias obtenidas
de las cepas espaolas. El mtodo de referencia (A) slo detecta la cepa de referencia,
en tanto que el segundo (B) detecta con igual eficacia todas ellas.
damente a las secuencias diana de las cepas espaolas, lo que sugera que deban existir diferencias significativas en dichas secuencias en funcin de la procedencia geogrfica de las cepas.
Considerando que los flebotomos no son capaces de desplazarse mucho, no era descabellado
pensar que las cepas de TosV presentes en Italia y en Espaa llevasen mucho tiempo evolucionando localmente de forma independiente, lo que tendera a hacerlas divergir genticamente
entre s como consecuencia del aislamiento geogrfico impuesto por el Mediterrneo, los Alpes
y los Pirineos. Pareca, por tanto, que la divergencia gentica de las poblaciones de TosV estaba
influyendo dramticamente en la eficacia del procedimiento de diagnstico molecular ms aceptado para esa infeccin. Para comprobar esa hiptesis, secuenciamos todos los fragmentos de
amplificacin obtenidos con nuestro mtodo a partir de la cepa italiana de referencia y de las
once cepas de Granada y alineamos las secuencias de reconocimiento de los iniciadores de reaccin con la secuencia de los iniciadores italianos. Las cepas espaolas presentaron numerosas
mutaciones compartidas respecto de la de referencia y algunas de ellas correspondan a posiciones crticas para el anillamiento de los iniciadores de reaccin, lo que justificaba sobradamente
la incapacidad de la PCR de referencia para detectarlas.
Avanzando en nuestro trabajo, comprobamos a continuacin que la PCR genrica que
habamos diseado como tericamente capaz de detectar cualquier especie del gnero Phlebovirus, incluido el TosV, no se vea afectada por esas diferencias genticas entre las cepas italianas y espaolas de TosV. De hecho, la tcnica fue capaz de detectar cinco especies de flebovirus diferentes, incluyendo los serotipos Npoles y Sicilia del virus de la fiebre transmitida
por flebotomos, el virus Aguacate, el virus Punta Toro y el propio TosV. As mismo, pudo
detectar las once cepas espaolas procedentes de Granada y, directamente en las muestras de
LCR, las dos cepas espaolas procedentes de Madrid. Por lo tanto y con el conocimiento
actual, podemos decir que el mtodo ser, muy probablemente, capaz de revelarnos la presencia de cualquier flebovirus en los estudios que realicemos en el futuro. Secuenciando los
fragmentos de amplificacin obtenidos mediante la PCR genrica pudimos comprobar hasta
qu punto ese material poda permitirnos no slo discriminar las especies, sino, incluso, com-
227
parar entre s cepas de una misma especie para obtener informacin de potencial relevancia
en epidemiologa. Como puede verse en el dendrograma de la Figura 10-9, las especies utilizadas se separan perfectamente en grupos nicos, que definen e identifican a cada una de
ellas en una rama independiente. Adems, las cepas espaolas de TosV definen un agrupamiento nico e independiente de la cepa italiana de referencia, dentro de la rama correspondiente a esa especie. Es probable que, en realidad, estos resultados constituyan la primera evidencia de la existencia de genotipos diferentes dentro del TosV o que, incluso, revelen que las
cepas espaolas pertenecen a una nueva especie de flebovirus, ya que su distancia relativa
respecto del TosV prototipo es ligeramente superior a la que muestra el serotipo Npoles del
virus de la fiebre transmitida por flebotomos (SFN, 99.3% frente a 99.0%). No podremos saberlo con seguridad hasta que no hayamos comprobado el fenmeno con un grupo suficientemente numeroso de cepas procedentes de Italia. En todo caso, esta imagen demuestra que el
uso de un mtodo de PCR genrica, seguido de la secuenciacin de los fragmentos de amplificacin y del anlisis filogentico de las secuencias, constituye una estrategia de laboratorio
capaz de proporcionar, de forma sencilla y rpida, no slo el diagnstico de la infeccin, sino
tambin informacin til para la epidemiologa, como puede ser la identificacin de la procedencia geogrfica de una cepa de TosV.
ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL LABORATORIO
Como hemos visto hasta aqu, las nuevas tcnicas de laboratorio que tienen como objetivo
la deteccin y el estudio del genoma de los microorganismos nos permiten obtener, con rapi-
Uuku
TosV
(cepas espaolas)
PT
99.0
100
48.6
99.3
45.1
SFS
35.5
TosV
(cepa de referencia)
97.7
SFN
RVF
AGU
Figura 10.9. Dendrograma que muestra cmo las cepas espaolas de TosV forman un agrupamiento
nico en el que no se incluye la cepa italiana de referencia. La distancia gentica que separa
cada rama del dendrograma de la cepa de referencia de TosV aparece al lado de cada nodo.
Como puede verse, la correspondiente al agrupamiento de las cepas espaolas es algo superior
a la que exhibe el serotipo Npoles del virus de la fiebre transmitida por flebotomos (SFN),
lo que sugiere que esas cepas podran, en realidad, formar parte de la poblacin
de un nuevo flebovirus (resultados obtenidos por M.P. Snchez Seco).
228
dez y detalle, datos esenciales para la vigilancia epidemiolgica. Sin embargo, son numerosos
los abordajes posibles, de forma que la eficacia del microbilogo en su asistencia a la epidemiologa depender mucho de su acierto al decidir el abordaje que va a utilizar. En general,
los puntos a considerar seran los siguientes:
1. Identificacin de la etiologa, para lo que cabe recomendar el uso de mtodos mltiples o genricos de diagnstico, que proporcionen, directamente y sin ms, un material
adecuado para abordar el siguiente paso.
2. Discriminacin de genotipos, idealmente mediante procedimientos sencillos y rpidos
que, como en el caso del LiPA, no requieran secuenciacin.
3. Secuenciacin y anlisis filogentico de fragmentos de genoma correspondientes a
regiones de variabilidad intermedia, que, en general, podrn realizarse directamente
sobre productos obtenidos mediante PCR y sin necesidad de clonacin previa. Dado
que la deteccin y la genotipificacin se habrn realizado, en muchos casos, sobre
fragmentos procedentes de regiones de baja variabilidad, este estudio requerir volver
sobre la muestra clnica para amplificar el fragmento adecuado.
4. Aun cuando los pasos anteriores contestarn la mayora de nuestras preguntas, puede
ocurrir que la investigacin requiera un mayor grado de refinamiento en los resultados.
Si es as, habr que volver de nuevo sobre las muestras para obtener fragmentos procedentes de regiones de alta variabilidad gentica, clonar dichos fragmentos, obtener sus
secuencias y realizar un anlisis de las mismas mediante tcnicas potentes de comparacin. Si el nmero de pacientes a investigar es elevado, completar estos estudios puede
suponer meses de trabajo.
La Fig. 10.10 resume los resultados obtenidos tras la secuenciacin de las cepas procedentes de la investigacin de un brote de hepatitis C declarado en una unidad de hemodilisis
espaola en el ao 2001. En este caso, los estudios de genotipificacin rindieron una prevalencia muy elevada de un genotipo poco frecuente en Espaa, como es el genotipo 4. La
deteccin de anticuerpos IgG de baja avidez nos haba permitido identificar a los pacientes
que estaban ya infectados por VHC al comienzo del brote y que, por tanto, constituan fuentes
14
4c
Controles de Espaa
Genotipo: 4d
Infeccin aguda
Infeccin crnica
Figura 10.10. Esquema del rbol filogentico obtenido al comparar las secuencias obtenidas
de las cepas de VHC aisladas declarado entre pacientes en un brote de infeccin de una unidad
de hemodilisis en el ao 2001. Todas las secuencias procedentes del brote se agruparon
en un cluster nico y separado de los controles, lo que revelaba la existencia
de una fuente nica de infeccin.
229
posibles. Como controles se incluyeron tres cepas de VHC del mismo genosubtipo (4d) halladas en pacientes no relacionados con el brote. Como puede verse en el rbol filogentico
esquematizado en la imagen, todas las cepas presentes en las muestras de los pacientes de la
unidad se ubicaron juntas en un agrupamiento nico y separado de los controles, lo que
denotaba su origen comn a partir de una misma fuente. Adems, los dos pacientes supuestamente infectados antes del inicio del brote albergaban, tambin, esa misma cepa, sugiriendo
que uno haba infectado previamente al otro, o que ambos se haban infectado de una fuente
comn y desconocida. En todo caso, esa cepa se transmiti despus, en un tiempo corto, a
catorce pacientes de la unidad. La fuente inicial del brote no pudo llegar a precisarse.
Muy distinta haba sido, sin embargo, la situacin a afrontar durante el brote de hepatitis C
que se declar en 1996 en otra unidad de hemodilisis espaola. En este caso, se produjo un
brote explosivo en el que no se sospechaba de ninguna posible fuente de infeccin concreta.
Tras realizar pruebas para deteccin de anticuerpos IgG de baja afinidad, pudimos identificar a
los pacientes que haban sufrido una infeccin primaria aguda reciente y los separamos de los
que ya sufran una infeccin crnica anterior al inicio del brote. Procedimos despus a identificar los genotipos presentes en los pacientes de cada grupo, calculando sus prevalencias relativas (Tabla 10.2). As, pudimos observar que esas prevalencias eran similares en ambos grupos y que, por tanto, no se trataba de un brote originado a partir de una nica fuente de
infeccin, sino que ms bien era un brote en el que todos los genotipos presentes en la unidad de hemodilisis antes de su inicio se haban transmitido a los pacientes susceptibles con
una probabilidad slo relacionada con su prevalencia. Con ese dato, los epidemilogos llegaron a concluir que el brote haba comenzado al ser sustituidas temporalmente dos de las
enfermeras que trabajaban en la unidad, y se prolong durante todo el tiempo que dur la
sustitucin. La causa fue, quiz, la deficiente observacin de las buenas prcticas de enfermera por el personal inexperto, que habra infectado en apenas quince das a la mitad de los
pacientes susceptibles de esa unidad.
Tabla 10.2. Distribucin de genotipos de VHC en un brote de hepatitis C declarado entre pacientes
de una unidad de hemodilisis en 1996 (N.t.: no tipificable).
Infeccin por VHC tipo (n, %)
Clasificacin
N(%)
Infeccin previa
Infeccin primaria aguda
Sin infeccin
15 (31.2)
21 (43.8)
12 (25.0)
TOTAL
48 (100)
Mixto
1
1+4
11 (73)
16 (75)
3 (29)
2 (10)
1 (7)
1+ 5
N.t.
1 (5)
2 (10)
En conclusin, las tcnicas de diagnstico y caracterizacin molecular de agentes infecciosos constituyen herramientas muy tiles en la investigacin epidemiolgica de las enfermedades infecciosas, definiendo una nueva disciplina de enorme potencial prctico: la Epidemiologa Molecular.
230
BIBLIOGRAFA
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identification of human parainfluenza viruses 1, 2 and 3 from clinical samples by multiplex PCR. J Clin
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identification of Toscana and other phleboviruses by RT-nested-PCR assays with degenerated primers. J
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8 Echevarra JE, Avelln A, Juste J, Vera M, Ibez C: Screening of active Lyssavirus infection in wild
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molecular epidemiology of an outbreak of hepatitis C virus infection among recipients of human intravenous immunoglobulin in Spain. Transfusion 1996; 36:725-730.
CAPTULO
11
Alerta de salud pblica

Javier Guilln Enrquez
Juan Carlos Fernndez Merino
SISTEMA DE ALERTAS EN SALUD PBLICA

Contexto. Definiciones. Objetivos
Introduccin
La transicin de una vigilancia epidemiolgica tradicional basada en un sistema de declaracin, de enfermedades transmisibles fundamentalmente pasivo, con elementos de baja sensibilidad, alto valor predictivo, baja oportunidad y respuesta limitada1 a una vigilancia de salud
pblica, requiere incorporar la atencin a las enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes, a situaciones epidmicas, incidentes ambientales, riesgos accidentales o provocados,
riesgos derivados de frmacos o de productos sanitarios, o por efectos secundarios asistenciales. Estas situaciones requieren una monitorizacin previa adecuada, a travs de sistemas de
informacin, acompaada de la deteccin y comunicacin de situaciones de alerta por incidentes protocolizados como tales, y una respuesta rpida a los mismos, que con frecuencia es
multisectorial. Todo ello requiere la adaptacin del sistema de vigilancia a fin de recoger estas
situaciones de riesgo para la salud de la poblacin.
En Europa, la creacin del Sistema Europeo de Alerta Temprana de enfermedades transmisibles2 y la propuesta de creacin del Centro Europeo de Vigilancia3 han acelerado el establecimiento de sistemas de alerta, con mayor o menor desarrollo, en el mbito estatal4 y en distintas comunidades autnomas. Este proceso se ha potenciado tras alarmas recientes por
bioterrorismo, la aparicin del sndrome respiratorio agudo severo y la gripe aviar, ejemplos
de problemas de salud emergentes en el contexto de la globalizacin y de la gran disponibilidad y rapidez de los medios de transporte. Son problemas que, aunque no ocasionen afecta231
232
cin humana cercana, s nos obligan a la planificacin de una posible respuesta, con frecuencia internacional. En consecuencia, implican una adaptacin en la gestin de los recursos sanitarios y de vigilancia existentes.
Estos nuevos sistemas de alerta se estn estructurando, unas veces, como meros telfonos
de alerta, o como dispositivos con recursos especficos, centrados en resolver la atencin fuera
del horario laboral habitual. Otras veces se integran en los niveles de la asistencia sanitaria y
en las redes de vigilancia, no slo epidemiolgica. Este ltimo modelo es el que vamos a desarrollar a travs de la experiencia de ms de diez aos en Andaluca.
Se parta del establecimiento inicial de dispositivos conjuntos de recursos de carcter asistencial y de salud pblica (epidemiolgicos, de higiene alimentaria, sanidad ambiental y provisin asistencial y farmacutica), con motivo de concentraciones especiales por romeras y
ferias que, ya en la dcada de los ochenta, trasladaban a cientos de miles de personas a
pequeas localidades sin servicios suficientes. Con motivo de la Exposicin Universal de 1992
en Sevilla, se potencia la creacin de un sistema de alerta que integra y coordina recursos
existentes, y que se ha consolidado en aos posteriores, dentro de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Redes Europeas especficas de Vigilancia. En 2003 evoluciona hacia un
Sistema Integrado de Alertas.
Adems la integracin de las alertas y la vigilancia epidemiolgica rutinaria se inicia en
1997, tras la entrada en vigor del decreto de creacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
de Andaluca, apoyado en la evolucin y experiencia acumulada de los aos anteriores a la
reforma del sistema. Hasta ese momento se contaba con un sistema de vigilancia clsico, basado en declaraciones numricas y declaraciones individualizadas, estas ltimas sin procesamiento informtico centralizado. La demora media en la integracin de datos de EDO lleg a
alcanzar los 120 das en algn verano, a partir de datos de una aplicacin que se grababa en
los distritos de atencin primaria.
El primer objetivo fue disminuir la demora. A mediados de 1994 se cambi la organizacin
del tratamiento de los datos, con cuatro caractersticas principales:
Envo de datos lo antes posible, cuando ya estuviera la mayora de la informacin, sin
esperar la llegada de los ltimos; es decir, manejo de datos provisionales.
Envo mediante medios electrnicos (se haba configurado un sistema de telecomunicaciones, bsico, con mdem).
Seguimiento activo de la demora. Con devolucin de esta informacin a todos los niveles.
Fortalecimiento de la red de vigilancia, incorporando las unidades de Medicina Preventiva hospitalaria al funcionamiento rutinario de la misma.
El resultado fue magnfico. Se pas a una demora media de 20 das en todas las provincias
y sin apenas variacin estacional. Hay que decir que fue clave la implicacin de todo el personal de la red de vigilancia, con objetivos de mejora claros y pactados. Sin ello hubiera sido
imposible tambin el salto tecnolgico.
En 1995 se implant una pequea base de datos para las declaraciones individualizadas y
una base de datos de alertas (a partir de las delegaciones provinciales). Se empezaron a realizar programas para el tratamiento automatizado de datos. En 1997 la demora lleg a ser de 12
das desde la fecha de cierre de la semana.
La reforma del sistema en 1997 vino a consolidar este trabajo, integrndose ya, formalmente, las alertas y la vigilancia, tratndose todas en una misma aplicacin. La reforma supuso una
serie de cambios importantes en cuanto al tratamiento de la informacin, ya que pasa a ser
233
una vigilancia basada en declaraciones con datos individuales, que se comunican lo antes
posible, sin esperar al cierre de la semana y, como consecuencia de esto, la semana epidemiolgica se utiliza slo a efectos de agregacin y clasificacin de los datos.
Con estos cambios, la demora media en la centralizacin de los datos evolucion hasta
ocho das desde la fecha de declaracin, no desde la fecha de cierre de la semana.
Concepto de alerta
Podemos definir la alerta de salud pblica5 como un fenmeno de potencial riesgo para la
salud de la poblacin o de trascendencia social, frente al cual es necesario el desarrollo de
actuaciones de salud pblica urgentes y eficaces, establecindose un sistema permanente para
la adopcin de medidas de control y prevencin.
Estos fenmenos pueden consistir en:
a) Aparicin sbita de riesgos que requieran intervencin inmediata desde la perspectiva
de la salud pblica. As, se contemplara cualquier accidente o situacin que pudiera
generar exposicin humana a substancias txicas. Tambin se incluiran en este apartado las alarmas sociales.
b) Brotes epidmicos y clusters, con independencia de su naturaleza o causa, por enfermedades transmisibles u otros problemas de salud.
c) Existencia de un caso de enfermedad de declaracin obligatoria de carcter urgente. En
nuestro medio, por diversos motivos, consideramos como tales el botulismo, la enfermedad meningoccica y resto de meningitis infecciosas, legionelosis, listeriosis, reacciones posvacunales graves, parlisis flccida aguda, triquinosis, clera, difteria, fiebre
amarilla, peste, poliomielitis, rabia, tifus exantemtico; as como los casos de brucelosis, hepatitis A y fiebre tifoidea con sospecha de origen alimentario.
d) Otras alertas: aquellas que se establezcan en protocolo especfico y otras comunicadas
formalmente como tales por la autoridad sanitaria (generalmente enfermedades emergentes y reemergentes), alertas notificadas por la Red Nacional de Vigilancia, usualmente brotes epidmicos que afectan a ms de una comunidad autnoma.
Es decir, dentro de este concepto de alerta se agrupan procesos que van desde las catstrofes o accidentes con riesgo para la salud pblica a irregularidades tcnico-sanitarias que
supongan un riesgo potencial, brotes epidmicos o clusters, procesos que generen alarma
social aunque sea de forma sanitariamente injustificada, pero a los que es preciso dar una respuesta, y casos individuales de enfermedades que requieran una intervencin urgente del dispositivo de salud pblica.
Para atender a lo anterior se conforma una Red de alertas y respuesta rpida que integre
dispositivos del sistema sanitario de distinto origen, y que est conectada con redes de otros
organismos (medio ambiente, agricultura, industria, emergencias 112); que, adems, sea permanente (24 horas); sensible en la deteccin; que facilite una respuesta protocolizada y gradual de recursos segn el incidente que atienda; que permita un conocimiento cercano al
tiempo real de estas situaciones y de la respuesta realizada, a travs de una red de comunicaciones; y que facilite la adopcin de medidas de prevencin y control futuro de los procesos
analizados.
La sensibilidad necesaria a los problemas definidos se obtiene bajando el umbral de
deteccin lo suficiente para que recoja las sospechas de alertas establecidas, pero no elimi-
234
nando los procesos considerados inicialmente como poco graves, pues pueden ser el indicador inicial de otro proceso ms daino, o de una agregacin geogrfica o multifocal. Adems, este sistema facilita la descripcin y el anlisis de la presentacin agregada de los problemas de salud.
Podemos resumir como objetivos generales del sistema de alerta, la definicin y deteccin
de problemas de salud pblica que pueden constituir alertas, la continuidad, oportunidad y
calidad de la respuesta, la protocolizacin de actividades, la adopcin de las medidas de control y prevencin adecuadas, evitando posteriores crisis de salud pblica. Adems, coordinacin con el resto de dispositivos de alerta existentes, informacin rpida y suficiente a los proveedores y destinatarios de la informacin, formacin especfica del personal y creacin de
equipos de apoyo.
Conformacin de la red de alerta. Actuacin ante una alerta.

Para poder analizar las caractersticas de la red podemos establecer en una alerta, segn
nuestra experiencia, el siguiente circuito:
Deteccin de la alerta.
Grabacin de la informacin bsica y comunicacin a otras unidades.
Respuesta gradual ante el problema. Apoyos necesarios. Seguimiento de la respuesta en
diferentes niveles.
Difusin de la informacin sobre la alerta al sistema sanitario. Informes tcnicos y ejecutivos de la alerta.
Evaluacin.
Segn el modelo ya comentado, la red de alerta se estructura en la red asistencial sanitaria
ya existente, sin olvidar la parte privada del mismo, y en las redes de vigilancia, sanitarias y no
sanitarias, de problemas de salud. En el caso de un territorio y poblacin amplios, como
Andaluca, esto implica una estructura vertical y horizontal compleja, de distintas dependencias administrativas, y hace necesario un sistema de gestin que permita tensar en distinto
grado la red, segn el problema, y que adems motive al personal implicado a incrementar la
deteccin de incidentes, agilizar la comunicacin y proceder a una correcta investigacin de
los mismos.
Podemos definir algunos elementos que caracterizan al sistema implantado6:
Oferta de una cobertura territorial y poblacional lo ms completa posible. Por tanto se
requiere descentralizacin de puntos de deteccin y respuesta.
Participacin paulatina del mximo posible de redes de vigilancia implicadas en problemas de salud.
Para actuar con eficacia y eficiencia no se precisan, necesariamente, recursos propios
para el sistema de alerta. Se puede responder con distintos niveles de actuacin (central,
provincial, perifrico), con intervencin gradual e integracin funcional de dispositivos
de Salud Pblica (epidemiologa, higiene alimentaria, sanidad ambiental y farmacia), en
unidades de atencin primaria y especializada (en Andaluca: distritos sanitarios, unidades de medicina preventiva hospitalaria, centros sanitarios privados, ayuntamientos con
competencias plenas en salud pblica, etc.). Un esquema de funcionamiento y conexiones puede visualizarse en la Fig. 11.1.
235
Redes internacionales
Red nacional. PEAC
Distrito UF AC
Nivel central
UF AC
Apoyos
Crisis SP
C. penitenciarios
Hospitales privados
y concertados
Nivel provincial
UF AC
Laboratorio SP
Otros
servicios
hospitalarios
061 AC
112
Unidades Funcionales (UF):

Vigilancia epidemiolgica.
Sanidad ambiental.
Higiene alimentaria. Laboratorio.
Farmacia y productos sanitarios.
Figura 11.1.
Hospital AC
Director gerente
Medicina preventiva
Jefe guardia. Laboratorio
CCSS
Atencin continuada (AC):

Nivel central-estatal.
Nivel provincial-061-112.
Distrito-Hospital.
Sistema integrado de alerta en el mbito de salud pblica: Andaluca.
Como actividades generales a desarrollar por la Red ante una alerta, podemos citar:
Deteccin rpida de las alertas por cualquier medio. Incluido el anlisis de observados
frente a esperados.
Comunicacin temprana ante sospecha de alerta.
Confirmacin de que se trata de una alerta. Anlisis del territorio y poblacin implicados
en la misma.
Valoracin de la alerta (gravedad, magnitud, alarma social, vulnerabilidad).
Investigacin segn protocolo, con rpida toma de muestras.
Adopcin de medidas cautelares, de control, de seguimiento y preventivas de incidentes
posteriores.
Informe final de la alerta.
Deteccin. Continuidad. Comunicacin

Puntos de deteccin (en Andaluca): distritos, hospitales, Empresa pblica de emergencia sanitaria (EPES), centros de atencin primaria, centros de especialidades, servicios de
urgencias, laboratorios, centros de enfermedades de transmisin sexual (ETS), centros
sanitarios privados, medios de comunicacin, ayuntamientos, usuarios, sanidad ambiental y alimentaria, otros organismos de la Junta de Andaluca, emergencias civiles (telfono 112), Centro Nacional de Epidemiologa, Red de Alerta Europea.
La notificacin de una alerta en salud pblica desencadena actuaciones con la finalidad
de asegurar la adecuada informacin de lo sucedido y de lo que puede acontecer, y de
adoptar las medidas de control necesarias.
236
Notificacin por sospecha. Deteccin de problemas y situaciones de riesgo. Responsabilidad de la deteccin en todos los niveles.
Vigilancia y respuesta permanente, apoyada en telfonos de alertas y protocolizacin, a
travs de la colaboracin de unidades de emergencia sanitaria y de proteccin civil
(Anexo 11-1).
Comunicacin de datos a tiempo real, mediante soporte informtico, base de datos
nica con acceso mltiple, con fichas diferenciadas, grabacin de datos iniciales y de la
intervencin posterior (Anexo 11-2). El nivel provincial valida en la aplicacin la informacin para que la vea el nivel central. La aplicacin permite que todos los dispositivos
y niveles implicados conozcan la alerta.
Respuesta
El nivel local suele ser el que detecta e interviene, inicialmente, ante la mayora de las
alertas, sirviendo los niveles provincial y central de apoyo al mismo.
La respuesta se realiza segn protocolos de la Red de Vigilancia Nacional de cada enfermedad, adaptados y consensuados por la red andaluza.
En caso de que el incidente afecte a varios distritos u hospitales, la coordinacin de la
respuesta recae en el nivel provincial. En caso de varias provincias, coordina el nivel
central.
Desde el nivel central pueden facilitarse apoyos para la respuesta a los niveles provincial
y local, coordinados por l. Estos apoyos pueden provenir de epidemilogos formados
en cursos especializados en trabajo de campo, o con experiencia operativa.
Hay un coordinador nico de la investigacin, normalmente epidemilogo del distrito o
facultativo del servicio de medicina preventiva hospitalaria.
Participacin de la red de laboratorios clnicos hospitalarios y de salud pblica, para
anlisis de muestras biolgicas, alimentarias y ambientales.
Portavoz nico, en caso necesario, de la informacin a la poblacin y medios de comunicacin.
Seguimiento. Retroalimentacin. Evaluacin

Los niveles provincial y central tienen como funcin principal el seguimiento de la respuesta y de la calidad de la informacin de las alertas.
Existe retroalimentacin permanente de periodicidad semanal, desde los niveles central y provincial, mediante boletines electrnicos con datos de la misma semana de
ocurrencia.
Informe final obligatorio de la investigacin realizada, con propuesta de recomendaciones para control y prevencin. Ser conjunto para las diferentes unidades que intervengan. Lo realizar o coordinar la persona responsable de la investigacin. La aplicacin
permite incorporarlo en cada ficha. Los contenidos generales del informe final se presentan en el Anexo 11-3.
Finalizacin de la alerta. Se especifica en cada protocolo. En general, cuando no existan
nuevos casos en un perodo determinado, se haya finalizado la investigacin, o se hayan
tomado las medidas de control y realizado el informe final.
Mejora continuada mediante monitorizacin de indicadores y actuacin por objetivos.
237
Protocolizacin de las actuaciones

Se realizar sobre la base de:
Protocolos de investigacin de brote epidmico, de cluster, de exposicin a txico, o de
respuestas a crisis en salud pblica.
Protocolos de actuacin ante alertas especficas.
Protocolos para cada enfermedad.
En Andaluca se dispone de un manual de treinta protocolos de actuacin ante alertas6,
desarrollados por consenso en la red de vigilancia y con base en la experiencia. La estructura
de un protocolo de actuacin ante alerta especfica se presenta en el Anexo 11-4.
Otras funciones especiales de unidades del sistema
Laboratorio:
Identificacin del germen. Remisin de muestras a laboratorios de referencia. Informe
de resultados a medicina preventiva hospitalaria segn protocolo.
Instrucciones sobre la correcta remisin de las muestras.
Servicio de Medicina Preventiva:
Identificacin de brotes de enfermedades a partir de los datos suministrados por el
laboratorio.
Identificacin, control y prevencin de alertas nosocomiales (en especial legionelosis)
en el entorno hospitalario. Colaboracin en las alertas extrahospitalarias.
Organizacin y difusin del sistema de vigilancia y de alertas en su entorno.
Distrito:
Coordinacin por el tcnico de epidemiologa de las actividades de los dems profesionales implicados. Bsqueda de casos y expuestos. Asegurar la toma de muestras y
medidas de prevencin.
Nivel provincial:
Designacin de portavoz.
Propuesta al nivel central de inmunizaciones a colectivos poblacionales.
Asegurar la propuesta de medidas cautelares, punitivas o de remisin judicial, en caso
necesario.
Seguimiento de la estructura fuera del horario laboral habitual para atencin a las
alertas.
Potenciacin de las actividades de formacin sobre vigilancia epidemiolgica e investigacin de alertas. Difusin de protocolos.
Nivel central:
Regulacin, coordinacin y evaluacin de la calidad del sistema de alertas.
Coordinacin de alertas de la red nacional e internacional.
Establecimiento de protocolos de alertas.
Integracin con otras redes de alerta.
238
Evaluacin de la calidad del sistema

Las llamadas no conformidades, u oportunidades de mejora, pueden ser problemas acaecidos en la deteccin, investigacin o en las medidas de control de la alerta. Se analizan las causas con el fin de efectuar mejoras en la organizacin y prevenir futuros problemas.
Pueden considerarse como tales: falta de deteccin de la alerta, retraso importante en la
comunicacin, defectos en la investigacin (falta de bsqueda activa de expuestos o casos,
falta de toma de muestras), defectos en el control o toma de medidas preventivas (medidas
cautelares en establecimientos, alimentos), falta de informe final.
Control de calidad del sistema de alertas5

Presentamos un ejemplo de gestin del sistema mediante indicadores utilizados en Andaluca. Como mtodo de clculo del porcentaje de consecucin de objetivos propuestos, calculamos una media ponderada de los indicadores, transformndolos previamente en porcentajes
de 0% a 100%. Algunos indicadores reciben una valoracin inversa (*), porque se prima la
deteccin de alertas con pocos afectados y otras alertas distintas a brotes de enfermedades de
transmisin alimentaria, los ms habitualmente detectados (Tabla 11.1). Cada indicador aporta
un peso distinto. Los pesos pueden variar cada ao.
Tabla 11.1. Ejemplo de indicadores para indicador ponderado y anlisis anual en el nivel provincial.
Indicadores de sensibilidad.
Peso: 38%
Tasa de alertas por provincia.

Tasa de alertas por provincia detectadas en atencin especializada.
Porcentajes de alertas causadas por enfermedades de transmisin
alimentaria(*).
N. de afectados por alerta (*).
Porcentaje de casos hospitalizados (*).
Porcentaje de alertas de mbito domiciliario/familiar.
Indicadores de calidad
de la intervencin. Peso: 47%
Alertas con demora en la intervencin < 2 das.

Porcentaje brotes de enfermedades de transmisin alimentaria con
confirmacin de agente.
Calidad de la intervencin realizada y de los informes finales.
Indicadores de comunicacin.
Peso: 15%
Porcentaje de alertas investigadas y con informe final.
Indicador de calidad de la intervencin realizada y de los informes finales.

Para su elaboracin, se eliminan los informes de algunas alertas: un caso de enfermedad
de declaracin obligatoria (EDO) urgente, clusters, enfermedades de transmisin alimentaria
de mbito domiciliario o de mbito pblico con menos de 4 afectados, tuberculosis de mbito
domiciliario, infestaciones, alertas por exposicin a txicos. Se efecta una doble evaluacin
externa a la red de vigilancia (Tabla 11.2).
239
Tabla 11.2. Criterios de revisin utilizados para la calidad de la intervencin.

0.25 puntos:
0.5 puntos:
1 punto:
0.5 puntos:
1.75 puntos:
0.5 puntos:
1 punto:
1 punto:
1.5 puntos:
1 punto:
1 punto:
Existencia de resumen inicial.

Deteccin temprana (en funcin del proceso) tras inicio de sntomas.
Intervencin en primeras 24 horas tras deteccin de la alerta (0.25 en 48 h).
Existencia de definicin de caso apropiada.
Bsqueda de casos y de expuestos de forma sistemtica.
Incidencia en grfico segn fecha de inicio de sntomas.
Existencia de datos en trminos de tiempo, lugar y persona.
Realizacin de encuesta epidemiolgica (0.5) y estudio de casos y controles (0.5).
Determinacin de agente, fuente, modo de transmisin.
Adopcin de medidas de control (0.75) o prevencin futura (0.25).
Existencia de conclusiones (0.5)/Recomendaciones adecuadas (0.5).
Perspectivas de desarrollo del sistema de alertas

Las lneas posibles de avance van ligadas a la integracin de redes de la sanidad pblica
y privada y de otros organismos; desde 2003 a travs de un Sistema Integrado de Alertas (SIA)
que, en general, comparte caractersticas comunes al sistema de alerta que hemos descrito. Se
potencia un mayor desarrollo en alertas por efectos adversos asistenciales; mayor implicacin
de la unidad de emergencias sanitarias y telfono 112; monitorizacin de riesgos de mbito
epidemiolgico, alimentario, ambiental y txico, que previamente formaban parte de un
Catlogo de riesgos para la salud pblica que se ha adaptado al SIA. Tambin la aplicacin
comn permitir la conexin a fuentes de informacin (base de datos de usuario, historia clnica digital, sistema de informacin geogrfica, conjunto mnimo bsico de datos de Andaluca (CMBDA), declaracin microbiolgica, mortalidad, etc.).
Otra tarea pendiente es conseguir que la relacin ya existente entre los laboratorios clnicos y los de Medicina Preventiva hospitalaria se afiance, mediante la conexin electrnica al
SIA de la declaracin microbiolgica.
La disponibilidad de apoyos especializados para la investigacin de alertas en caso necesario ya existe a travs de la Red Nacional de Vigilancia, mediante un convenio con la Sociedad Espaola de Epidemiologa y de epidemilogos andaluces con experiencia operativa,
pero se requiere un mayor esfuerzo, y se plantea ya la conveniencia de un equipo de dos o
tres personas de apoyo especfico inmediato, dependiente del nivel central y con movilidad
regional, con funciones, adems de formacin en este terreno, de apoyo a tareas cotidianas
de vigilancia.
Ya se coment en el captulo correspondiente la importancia de los sistemas de alerta a la
hora de la deteccin y respuesta en situaciones de crisis de salud pblica.
SISTEMA DE INFORMACIN
Antecedentes
Uno de los elementos, que desde el punto de vista informtico era esencial, fue la integracin de la aplicacin de datos y de comunicaciones, utilizando un mismo men para todo el
procesamiento.
240
El sistema de comunicaciones ha ido cambiando en estos aos, desde comunicaciones

basadas en mdem, con tecnologa de BBS tipo FidoNet, pasando por Internet mediante un
servidor seguro, hasta su integracin en la red de comunicaciones corporativa, una vez desarrollada.
En sus ltimos momentos, la antigua aplicacin informtica tena las siguientes caractersticas.
Estaba basada en EpiInfo 6 para MSDOS.
Exista una nica aplicacin para todos los niveles.
Por necesidades de seguimiento de las EDO urgentes y alertas, haba un circuito paralelo y duplicado, slo para stas, que parta del nivel provincial.
Exista transmisin telemtica de los datos e integracin de los mismos a nivel provincial
y central.
Existan listas de distribucin para compartir la informacin.
Los elementos ms negativos de esta aplicacin eran:
Estaba basada en MSDOS, y todos los ordenadores tienen ya Windows, cada vez con
ms problemas de funcionamiento bajo MSDOS.
No exista aplicacin en los hospitales.
Slo se poda modificar la informacin en el punto de origen.
No haba ninguna trazabilidad sobre el acceso a los datos. Aunque la transferencia de
los datos era encriptada, su acceso era ms o menos libre en el ordenador donde estuviera la base de datos.
En 2001 se plante crear una aplicacin nueva, ms avanzada tecnolgicamente, que
tuviera en cuenta la existencia de una buena red de comunicaciones corporativa, con comunicaciones entre todos los niveles del sistema sanitario, con el objetivo de realizar una aplicacin
con base de datos centralizada, accesible desde los distintos niveles de la organizacin, integrando EDO y alertas de distinto tipo, que pudiera importar declaraciones electrnicas e integrara comunicaciones. Deba tener flexibilidad para definir nuevas enfermedades o alertas,
con cuestionarios variables para todas ellas, con una explotacin flexible de los datos. La
fecha de entrada en vigor ha sido enero de 2003.
Las caractersticas generales de la aplicacin en funcionamiento son:
Acceso mediante navegador a la intranet corporativa.
Tiene una estructura de datos comn y una estructura variable para cada categora o
grupo de ellas (p. ej., enfermedades susceptibles de inmunizacin). Permite conocer
datos iniciales y de la respuesta posterior.
Adems de datos, se pueden incorporar documentos variables (informes, imgenes).
Integra grabacin de datos y comunicacin. Cuando se graba un registro, se comunica a
los implicados, por la propia aplicacin, por correo electrnico o por mensajes a mvil,
en funcin de las actuaciones, del horario y de la relacin con el propio sistema.
Importa datos de las declaraciones electrnicas de EDO.
Permite exportar para otras aplicaciones ya desarrolladas fuera o para otros organismos.
Explotacin abierta, pudiendo realizar listados, distribuciones de frecuencia y tablas
cruzadas. El resultado se presenta en pantalla de navegador. Tambin se pueden exportar a un formato estndar (CSV).
241
Permite preestructurar los informes finales con una combinacin de datos de la propia
aplicacin y una estructura predefinida.
Resultados en el rea de vigilancia epidemiolgica
La implantacin de la aplicacin en el rea de epidemiologa comenz el 1 de marzo de
2003 para las EDO urgentes, brotes y alertas; a partir del 1 de abril para el resto de EDO.
Durante 2003 se han conectado ms de 200 usuarios de vigilancia epidemiolgica, distribuidos
en 34 distritos, 33 hospitales, 8 delegaciones provinciales y servicios centrales.
En el primer ao de funcionamiento se han grabado 4300 declaraciones de EDO (2 800
ordinarias y 1 500 urgentes), 450 brotes y otras alertas. Estos registros se han iniciado en un
9.5% en las delegaciones provinciales, el 51% en los distritos y el 39% en los hospitales.
Descripcin de los diferentes aspectos de la aplicacin
Organizacin
Los requisitos para el usuario son muy bsicos, debe estar dado de alta en la aplicacin
y tener acceso a la red corporativa (intranet). La interfaz de usuario es un navegador, lo
que simplifica la implantacin de la aplicacin.
El control de la accesibilidad resuelve el acceso de diferentes niveles administrativos
(distritos, hospitales, delegaciones provinciales y servicios centrales) y de diferentes
reas de trabajo (higiene alimentaria, sanidad ambiental, vigilancia epidemiolgica, promocin de salud o gestin sanitaria). Desde los diferentes niveles o reas se accede a la
misma informacin. La aplicacin resuelve la existencia de unidades ectpicas (p. ej., la
coordinacin regional de un problema en una delegacin provincial u hospital).
Integra todas las alertas contempladas en el Sistema Integrado de Alertas (epidemiolgicas, alimentarias, ambientales, gestin asistencial, medicamentos y productos sanitarios).
Cada rea gestiona sus propias alertas, aunque hay alertas comunes. Por ejemplo, el rea
de higiene alimentaria (HA), el SCIRI (Sistema de Intercambio Rpido de Informacin), o
vigilancia epidemiolgica (VE), casos de enfermedad meningoccica. Hay alertas comunes a dos o tres reas, como los brotes de tooxiinfeccin alimentaria, comunes a HA y
VE, los brotes de origen hdrico, comunes a VE y sanidad ambiental, los brotes de infeccin nosocomial, comunes a VE y gestin asistencial. Cada rea tendr, por tanto, acceso a la informacin de todas las reas.
En el caso de vigilancia epidemiolgica estn integrados todos los circuitos propios
(EDO, antiguo circuito de alerta provincial, centinela de gripe) y los registros (lepra,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). El nico circuito que no est integrado es el de SIDA,
aplicacin desarrollada de forma muy especfica.
Integra todos los tipos de alerta epidemiolgica (EDO urgente, brotes, clusters y otros
tipos). Las EDO urgentes estn consideradas en la aplicacin como alertas.
Integracin con otras aplicaciones corporativas
La aplicacin informtica consiste en una aplicacin web con acceso a una base de datos
centralizada. Es una aplicacin conectada con otros sistemas de informacin corporativos:
242
Tablas de valores (centros declarantes, enfermedades) que no son propias de la aplicacin, sino las existentes en el repositorio general de datos del sistema.
Base de datos de usuarios del servicio andaluz de salud, de la que se extraen los datos
demogrficos de una declaracin, bien automticamente a partir del nmero de tarjeta
sanitaria, o buscando a partir del nombre.
Historia de salud digital, mediante declaraciones electrnicas de EDO. El sistema es pasivo, ya que requiere que el mdico realice la declaracin. Existen 2 aplicaciones de centros de salud, con una cobertura de ms del 90% de la poblacin, la antigua aplicacin
(TASS) est siendo sustituida por una nueva (DIRAYA), de alcance mayor y tecnologa
ms actual en cuanto al funcionamiento en red dentro de todo el sistema. Actualmente
est implantada la declaracin electrnica en atencin primaria (AP) y urgencias de AP.
En un futuro prximo, cuando la nueva aplicacin est totalmente implantada, alcanzar
tambin a consultas externas y urgencias hospitalarias.
No se ha resuelto todava la conexin o declaracin de hospitalizacin ni de laboratorio,
ya que para stos, adems de los diferentes sistemas operativos existentes, habr que
desarrollar criterios de bsqueda y de cribado.
Sistema de informacin geogrfico corporativo, que ofrecer resultados directamente de
la aplicacin, convirtindose en una herramienta ms de explotacin nuestra.
Alimentar el almacn de datos sanitario (datawarehouse), para su uso en el cuadro de
mando estratgico, y en los cuadros de mando operativos o mdulos de tratamiento
integrado.
Control de accesos y seguridad

La aplicacin tiene distintos elementos de seguridad para preservar la confidencialidad de
los datos:
Las comunicaciones por la red (incluso intranet) son cifradas mediante un certificado.
Los usuarios deben pertenecer a las distintas reas y estar dados de alta en la aplicacin.
El criterio es asignar a cada persona un nombre de usuario, evitando usuarios genricos.
Se registra la trazabilidad de los accesos a la aplicacin.
Las pantallas no muestran informacin confidencial, para evitar que de forma accidental
se lean nombres o direcciones.
Grabacin de datos
El contenido y accesibilidad es especfico de cada tipo de alerta, sin embargo hay datos
comunes a todos los tipos de alertas y hay alertas con accesibilidad desde distintas
reas.
Los cuestionarios de grabacin tienen una estructura comn y otra variable, especfica
del tipo de EDO o alerta.
La estructura comn es fija, no modificable por los usuarios administradores de las reas.
Las fichas especficas son abiertas, definibles por usuarios administradores de las reas.
La aplicacin tiene una herramienta de mediana complejidad que permite crear nuevos
tipos de alerta (y su correspondiente ficha especfica). Es posible aadir un archivo de
ayuda especfico para cada tipo de alerta.
243
La ficha permite almacenar archivos relacionados con la alerta o declaracin (informe

final, grficas, etc.).
Las alertas deben ser validadas por cada escaln superior. Validadas en el sentido administrativo de control de la informacin.
Comunicaciones
En relacin con los datos, existen comunicaciones (mensajes) automatizadas a los usuarios, informndoles de nuevos registros o modificaciones (cuando son alertas). Estas comunicaciones a los usuarios se pueden realizar mediante la aplicacin, correo electrnico o mensajes SMS a mvil.
Hay una serie de comunicaciones automticas cuando se produce una alerta nueva o
cuando se producen modificaciones (si as est establecido en sta). Se pueden configurar otra
serie de comunicaciones a usuarios que acceden menos frecuentemente a la aplicacin,
mediante correo electrnico o mensaje a mvil.
La aplicacin tambin permite elaborar mensajes manualmente, de forma que un usuario
puede enviar un mensaje a otro sobre algo relacionado con algn registro, declaracin o la
aplicacin.
Cuando se accede a la aplicacin aparecen todos los mensajes que no se han ledo (automticos comunicando alertas nuevas o modificaciones de alertas y manuales realizados por
algn otro usuario).
Explotacin
En cuanto a la explotacin, se opt porque la aplicacin, en una primera fase, resolviera
consultas bsicas mediante tabulaciones de dos variables o mediante listado y exportacin de
campos para su anlisis en otros programas.
Existe una opcin general que permite realizar tablas cruzadas sobre dos variables seleccionadas por el usuario, estableciendo los criterios de seleccin que se desee.
Existe una herramienta para los administradores de reas que permite crear consultas para
todos los usuarios. Cuando un usuario llama a una de estas consultas, le muestra la misma con
los datos a los que tiene acceso.
Estas consultas pueden ser:
Listados (generales o especficos) que se pueden visualizar o exportar para su anlisis
con otras herramientas. Se suelen hacer dos tipos de listados, unos cortos, sobre lo ocurrido en los ltimos das, o de control de calidad para ciertas variables, y otros ms largos, con todas las variables de inters para el anlisis de una ficha determinada, que es
la que se utiliza para exportar y analizar los datos fuera de la aplicacin, o enviarlos al
CNE.
Tablas cruzadas. Se elaboran las tablas cruzadas ms comnmente utilizadas, de forma
que resulte ms rpido consultar una tabla concreta (por ejemplo, declaraciones por distrito o declaraciones por semana).
Adems, existe la posibilidad de incorporar consultas especficas ms complejas, desarrolladas por la empresa adjudicataria, de las que ya existen unas veinte.
244
Lneas de evolucin
Hay dos aspectos importantes que no se han resuelto bien en la aplicacin y que merece
la pena considerar y, probablemente, desarrollar:
Recogida de informacin cualitativa de seguimiento, como si fuera el seguimiento de
una historia clnica. Es til reunir informacin cualitativa, a veces imprescindible para
contar con aspectos intangibles que ayudan a entender verdaderamente una alerta, ms
all de los datos recogidos en campos que permiten su anlisis. Tradicionalmente este
tipo de informacin se recoge en los campos de observacin, pero stos no permiten
registrar quin introduce esa informacin. En la unidad de vigilancia epidemiolgica del
Gobierno vasco, en Bilbao7, se desarroll una pequea aplicacin web que permite
compartir informacin cualitativa de una alerta. En el desarrollo de la misma se organizaron categoras de informacin que permiten acceder a la informacin cualitativa,
mediante enlaces a los datos guardados en otras aplicaciones.
Profundizar en la recogida dinmica de la informacin. Aunque nuestra aplicacin permite recoger datos sobre el dinamismo de una alerta, por propia experiencia se tiende a
recoger sta de forma esttica, ya que, entre otras cosas, rellenar campos de fecha sobre
el momento en que se realizan los procedimientos suele ser un aspecto tedioso. Si el
uso de la aplicacin fuera ms dinmico, vinculado a la realizacin de procedimientos,
se podra avanzar en la recogida automtica de las fechas en que se realizan estos procedimientos.
Nuestra aplicacin se encuadra dentro de lo que actualmente se llama aplicaciones de tipo
WorkFlow o de flujo de trabajo. Existen incluso programas comercializados para este tipo de
usos. Esta clase de metodologa se ha desarrollado para el seguimiento de expedientes o procedimientos. Habr que profundizar en el conocimiento de estos mtodos para sacar un
mayor rendimiento.
El otro gran avance que deber realizarse es en la deteccin de alertas, mediante el anlisis de los datos de vigilancia, orientado a la deteccin precoz de brotes o agrupaciones de
casos, utilizando procedimientos clsicos en vigilancia, realizando salidas automatizadas de,
por ejemplo: listados selectivos, exceso de casos, alertas de la semana, mapas y modelos predictivos (ARIMA).
Otro aspecto, ms novedoso y con grandes posibilidades de desarrollo, es el avance en la
vigilancia activa, realizando vigilancia sindrmica mediante Sistemas expertos8. stos consisten
en la vigilancia de casos observados frente a esperados en urgencias. La vigilancia no se realiza sobre enfermedades especficas, sino sobre sndromes generales (respiratorios, diarrea,
hemorrgicos, encefalitis, exantemas, vricos, etc.) partiendo de informacin ya informatizada
por otros motivos.
Discusin, conclusiones, dudas
La accesibilidad mediante la intranet tiene como inconveniente el propio trfico de red.
Como en la propia implantacin de Internet, el crculo exponencial de uso de la red
hace que se produzcan fases de crecimiento/saturacin.
La integracin de las bases de datos y comunicaciones tiene el riesgo de que un exceso
de seal acabe por ser simplemente ruido. Ser el uso de la aplicacin al 100% lo que
245
permitir comprobar la eficiencia del sistema para diferenciar la seal del ruido, y conseguir mantener esta aplicacin como nica fuente de informacin para todo el sistema.
Existe la tendencia perversa de creer que el sistema de informacin lo resuelve todo. El
sistema de informacin debe ser una herramienta de ayuda (cuanto mejor herramienta,
ms ayuda) a un trabajo profesional. A veces tambin estos sistemas se cargan de excesiva informacin, verdaderamente necesaria, introducida por la propia dinmica informtica.
Gran parte de la informacin que manejamos es informacin sensible, siendo necesario
mantener un equilibrio entre las restricciones y la complejidad. Hay que valorar la recogida de informacin sensible, que realmente luego no es necesaria para el anlisis de los
datos.
La historia de la informtica ha pasado por distintas fases. Desde una inicial, basada en
MainFrame, organizada en centros de clculo o de proceso de datos (CPD), a una ms
distribuida, basada en PC, a la que nos incorporamos en su momento la mayora de los
profesionales de la vigilancia. La tecnologa actual, basada en redes y clientes web, tiende a sustentarse en bases de datos complejas y desarrollos informticos avanzados. Gran
parte de nosotros (los profesionales de la vigilancia) no estamos familiarizados con estos
soportes ni herramientas, ni contamos con experiencia suficiente que permita sacar el
mximo provecho a los anlisis funcionales que hay que realizar. Por ello, sera importante encontrar una forma de compartir experiencia en este campo entre los profesionales de la vigilancia de las comunidades autnomas.
BIBLIOGRAFA
1 Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Informe referente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica realizado a peticin de la Comisin del
Parlamento para la Mejora de la Seguridad y de la Calidad en el Sistema Nacional de Salud.
2 Decisin 2000/57/CE de la Comisin, de 22 de diciembre de 1999 relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles.
3 Propuesta 2003/0174 (COD) de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo por el que se
crea un Centro europeo para la prevencin y el control de las enfermedades.
4 ORDEN SCO/564/2004, de 27 de febrero, por la que se establece el sistema de coordinacin de
alertas y emergencias de Sanidad y Consumo. BOE nm. 56 del 5 marzo 2004.
5 Decreto 66/1996 de la Consejera de Salud de Andaluca, por el que se constituye en la Comunidad
de Andaluca el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica y se determinan normas del mismo BOJA nm. 35
de 19 de marzo 1996 y Orden de desarrollo de 19 de diciembre de 1996, (BOJA del 19 de marzo de
1996). Modificada por la Orden de 17 de junio de 2002.
6 Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Andaluca (SVEA) Guilln, J coordinador. Protocolos de
alerta epidemiolgica. 2003. I-3. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Consultable en www.juntadeandalucia.es/salud
7
Ventajas de la implantacin de una web interna en un servicio de epidemiologa, comunicacin
145 de la reunin de la SEE en Toledo 2003.
8
Valencia R, Roman E, Garca Len J y Guilln J: Sistemas de alerta: una prioridad en vigilancia epidemiolgica. Gaceta Sanitaria 2003; 17-6:520-521.
246
ANEXO 11-1. ALERTAS EPIDEMIOLGICAS FUERA DEL HORARIO LABORAL

Se canalizar la declaracin urgente de alertas en salud pblica (casos de enfermedades
urgentes, brotes y riesgos para la SP) que tengan lugar fuera del horario laboral normal (entre
las 15 y las 8 horas, fines de semana y festivos). La EPES permite un funcionamiento de 24
horas, a travs de un telfono provincial nico, atendido por personal preparado para priorizar segn gravedad. Tambin permite localizar telefnicamente a posibles afectados por un
proceso mediante la bsqueda activa en centros sanitarios, o a tributarios de medidas preventivas.
Las normas de coordinacin entre la red de vigilancia epidemiolgica y la EPES son:
La EPES facilitar un nmero de telfono nico provincial y asegurar que un mdico
tome las decisiones de la pertinencia de la derivacin inmediata o no de la alerta. En
caso de derivacin inmediata, decidir sobre localizacin del nivel local o provincial
El nivel provincial difundir el telfono nico, actualizar un listado de los telfonos de
alerta y se coordinar con la EPES para la actualizacin del protocolo de derivaciones, y
evaluacin de actuaciones realizadas.
En caso de llamadas al centro coordinador en horario laboral normal, stas se remitirn
automticamente al distrito o delegacin, segn la procedencia de las mismas.
Ejemplos de situaciones susceptibles de intervencin inmediata:
1.
2.
3.
4.
Situaciones que generan alarma social.

Catstrofes. Agregacin de fallecimientos.
Brotes de intoxicacin por plaguicidas.
Tooxiinfeccin alimentaria tras consumo en establecimiento pblico, romeras, fiestas o
ferias. Enfermedades de transmisin alimentaria por alimento comercializado. Irregularidades graves en alimentos comercializados. Agregacin de brotes de enfermedades
de transmisin alimentaria domiciliarios. Casos de triquinosis, botulismo o brucelosis
de origen alimentario.
5. Brotes de gastroenteritis con posible origen comn.
6. Casos de otra enfermedad de declaracin urgente. En especial, legionelosis, enfermedad meningoccica, reaccin posvacunal grave. Sospecha de rabia animal.
7. Accidente medioambiental: escape de gases, vertidos txicos, contaminacin masiva de
aguas, etc.
ANEXO 11-2. MODELO DE DECLARACIN DE ALERTA
247
248
ANEXO 11-3. INFORME TCNICO FINAL ANTE UNA ALERTA

Durante el proceso de identificacin, investigacin y control de un brote epidmico, se
genera una informacin de gran inters para diversos propsitos. Es necesario agrupar esta
informacin (que puede estar dispersa) en un informe final que sea lo ms comprensible posible para quienes lo utilicen con posterioridad.
Por tanto, el informe sirve como instrumento para sistematizar y revisar las actividades realizadas y comunicar los hechos, actuaciones y recomendaciones a instituciones con competencias en desarrollar medidas de prevencin, y tambin a reuniones y revistas cientficas, o
como material docente.
Los apartados a incluir en el informe son comunes a los de cualquier comunicacin de
una investigacin cientfica, comprender una descripcin de los factores desencadenantes,
evaluacin de las medidas tomadas para el control y las recomendaciones para la prevencin
de episodios similares en el futuro. Su contenido seguir una secuencia directa lo ms clara y
simple posible, especificando si los hechos han sido probados.
INTRODUCCIN: motivos por los que se realiz la investigacin, hechos que hicieron sospechar la ocurrencia de la alerta, quin y cundo lo detect y notific, cundo y dnde aparecieron los primeros casos y caractersticas. Antecedentes de alertas por ese problema en la
misma rea geogrfica.
CARACTERSTICAS DEL LUGAR: caractersticas demogrficas geogrficas, econmicas,
sociales, de saneamiento, medio ambiente o distribucin del alimento, as como acontecimientos anteriores.
METODOLOGA: cmo se ha confirmado que es un brote, criterios para la definicin de
caso, mtodos diagnsticos complementarios, localizacin de los casos y, en su caso, seleccin de controles, encuesta realizada, mtodos estadsticos utilizados en el anlisis.
RESULTADOS: se incluyen los apartados descriptivo y analtico de la investigacin, sobre
la base del protocolo de investigacin de la alerta.
DISCUSIN: a partir de lo anterior, anlisis de hiptesis que pudieran explicar las causas y
factores de ocurrencia, explicando su aceptacin o rechazo.
CONCLUSIONES: causas o factores que han determinado la aparicin del brote.
MEDIDAS DE CONTROL: que se han adoptado y las que, a nuestro juicio, hubieran sido
tiles pero no se han tomado, y las dificultades encontradas para su ejecucin.
RECOMENDACIONES PARA: reducir o eliminar el problema actual, si ste no ha sido definitivamente resuelto. Prevenir problemas similares en el futuro y otros puestos de manifiesto.
Detectar y actuar ante situaciones de este tipo de una forma eficaz y eficiente, en funcin del
tiempo (corto, medio y largo plazo) y quien las debe ejecutar.
RESUMEN: se presentar al inicio, previo a la introduccin.
AGRADECIMIENTOS Y BIBLIOGRAFA.
249
ANEXO 11-4. INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIN DE PROTOCOLOS

ESPECFICOS PARA ALERTAS
A. CONCEPTO DE ALERTA (SEGN CADA CAUSA)
Definir, para la enfermedad o problema de salud, qu es una alerta.
Expresar los distintos mbitos de aparicin o situaciones diferenciales a tener en
cuenta: legionelosis nosocomial, TIA domiciliar, o en establecimiento pblico, tuberculosis en guardera o familiar, brote de enfermedad con transmisin hdrica de
mbito poblacional, etc.
Definicin de caso y sus tipos (probable, confirmado...).
B. DETECCIN DE ALERTA
Mecanismos por los que se puede identificar la alerta de la enfermedad o problema
especfico: quin, dnde y cmo. Posibles proveedores de informacin.
Identificar actuaciones para aumentar la sensibilidad y oportunidad.
C. COMUNICACIN
Especificar los criterios y unidades destino de la comunicacin.
Situaciones de comunicacin urgente a la red asistencial. Quin lo autoriza.
D. DIAGNSTICO DE ALERTA
Actuaciones para confirmar la alerta.
Tipo de muestras a tomar. Laboratorios de referencia.
E. ORGANIZACIN DE RECURSOS
Quines participan en la intervencin: nivel de la red, unidades (epidemiologa, veterinaria, ambiental). Otros organismos: ayuntamiento, agricultura.
Qu funciones tendran.
F. MEDIDAS DE AISLAMIENTO O DE PROTECCIN
Medidas de aislamiento.
Medidas cautelares en establecimientos, alimentos, intervencin judicial, expediente
administrativo....
Quimioprofilaxis e inmunizacin: situaciones en los que estn indicadas.
Otras medidas.
G. BSQUEDA ACTIVA DE MS CASOS
Medidas a tomar, tanto en el entorno inmediato (bsqueda, investigacin de foco...)
como en la red asistencial.
Definir si se buscan casos clnicos o diagnsticos de laboratorio.
H. INVESTIGACIN DE ANTECEDENTES
Investigacin de la fuente de infeccin, factor de riesgo, posibles lugares de exposicin.
Modelo de encuesta ms adecuado.
I. FINALIZACIN DE LA ALERTA
Indicar cundo y criterios para considerarla finalizada.
Requerimiento de informe provisional? Plazo. Con qu informacin?
250
J. MEDIDAS DE CONTROL O PREVENCIN A POSTERIORI

Primeras acciones a tomar de inmediato tras la comunicacin de la alerta.
Cmo puede evitarse la repeticin en el mismo mbito geogrfico y/o poblacional?,
en otros mbitos?
Pueden encuadrarse estas medidas o recomendaciones en algn programa establecido del sistema sanitario o de otros organismos?
K. RECOMENDACIONES
Errores ms frecuentes que se cometen en la intervencin. Qu suele fallar? Problemas de coordinacin.
Primeras medidas a tomar de inmediato tras la comunicacin de la alerta.
L. BIBLIOGRAFA DE AYUDA
M ANEXOS
Modelo de encuesta para la recogida de la informacin.
Otros documentos de ayuda.
CAPTULO
12
Hacia las Tecnologas de la informacin

y la comunicacin
Javier Garca Len
INTRODUCCIN
De la paloma mensajera a las comunidades de prcticas
La vigilancia en salud pblica ha utilizado los medios que la tecnologa ha puesto a su disposicin en cada momento para obtener, analizar y transmitir datos e informacin. Durante
ms de un siglo, los medios utilizados en las comunicaciones fueron el correo postal y el telgrafo, el soporte el papel y los medios de clculo manuales. El uso masivo del telfono para
compartir datos e informacin se limita slo a las ltimas dcadas.
La introduccin de estas tecnologas era un proceso lento que tardaba dcadas, lo que
permita su asimilacin por los servicios de salud pblica. Se desarrollaron sistemas de informacin especficos para la vigilancia epidemiolgica altamente burocratizados (lo que garantizaba por otra parte su continuidad), que fueron pioneros entre los sistemas de informacin
sanitaria; slo fueron precedidos por los sistemas de informacin sobre sanidad martima para
tener datos sobre la importacin de enfermedades cuarentenales y las estadsticas del movimiento natural de la poblacin.
Tras dcadas sin cambios en los medios tecnolgicos disponibles, la introduccin de los
ordenadores, en los aos sesenta y setenta del siglo pasado, tuvo un limitado impacto en la
vigilancia epidemiolgica. Este impacto se dej sentir nicamente en los niveles centrales de
los servicios de salud pblica, sin que implicase una modificacin sustancial en la forma de
realizar el trabajo; la dependencia de los centros de clculo limitaba realmente la disponibilidad de los datos. La informatizacin de grandes bases de datos, como ocurri en Espaa en
1975 con respecto al movimiento natural de la poblacin, no tuvo repercusin real en los
usuarios de esta informacin hasta, al menos, una dcada ms tarde.
251
252
El cambio ms importante se produjo en la dcada de los ochenta con los microordenadores y los programas informticos especficamente pensados para vigilancia epidemiolgica
(EPIINFO). Con respecto a las tecnologas anteriores se acort el perodo de tiempo transcurrido hasta su empleo sistemtico fue posible para los epidemilogos realizar fcilmente, con
estas herramientas, los trabajos que realizaban anteriormente de una forma manual, con respecto al almacenamiento, tabulacin y anlisis de los datos, destacndose el aumento espectacular de estudios de casos y controles en la investigacin de campo, al estar incorporados en
programas informticos de fcil uso. La conexin posterior entre ordenadores a travs de la
lnea telefnica convencional facilitaba otro elemento fundamental de la vigilancia: la transmisin de datos e informacin.
Esta nueva situacin liber a los usuarios de la dependencia de los centros de clculo y
los hizo autnomos para realizar por s mismos programas informticos, como soporte para
sus sistemas de informacin; ello tuvo por efecto la proliferacin y atomizacin de los sistemas
de informacin, desarrollados independientemente unos de otros e incapaces de comunicarse
entre s1.
Durante los aos noventa, la conexin de los microordenadores mediante redes locales supuso un gran avance para almacenar y compartir datos, pero posiblemente el mayor
impacto fue el correo electrnico, al facilitar la comunicacin entre los profesionales hasta
unos niveles antes insospechados, en lo que se dio en llamar la aldea global; las listas de
distribucin son un legado de aquella poca, su impacto en vigilancia se pone de manifiesto tanto en el plano internacional con la lista Promed con ms de 20 000 personas suscritas, como en los mbitos regionales; tal es el caso del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Andaluca (SVEA) que dispone desde 1996 de una lista de distribucin que incluye
a ms de 100 profesionales implicados en vigilancia en salud pblica y otra lista de ms
de 400 a los que se distribuye todos los viernes, a las 15.00 horas, el SVEA. Informe
Semanal2.
Adems de la informacin compartida a travs del correo electrnico, con los servicios
web aument la disponibilidad de informacin cientfica al aumentar el acceso a las bases de
datos documentales. Por otra parte, se facilit la difusin electrnica de informacin de vigilancia, aunque en general no con la intensidad que las nuevas herramientas posibilitaban, al
no modificarse los procedimientos de difusin3.
Las conexiones a travs de redes de banda ancha ofrecieron unas posibilidades de comunicacin sin precedentes es el mundo de Internet que se popularizara pocos aos despus4.
El desarrollo de las redes ha permitido evolucionar desde un puesto de trabajo aislado a
los sistemas de informacin integrados, para lo que ha sido necesario desarrollar estndares
sobre la estructura de datos y protocolos de comunicacin entre distintos equipos o sistemas
informticos. Mientras que los estndares sobre el intercambio de informacin estn bien definidos desde el punto de vista informtico, no ocurre lo mismo desde la funcionalidad y definiciones de los datos.
Adems de avanzar en la integracin de sistemas5, se estn desarrollando comunidades
virtuales de aprendizaje (communities of practice): grupos de personas unidas informalmente
para compartir experiencia y pasin por una tarea en comn6, aportando experiencia y conocimiento, abordando los problemas de una forma creativa; los participantes aprenden juntos
centrados en la solucin de un problema relacionado con su trabajo. Este tipo de organizacin, facilitado por las nuevas tecnologas, ofrece grandes oportunidades para su desarrollo en
organizaciones como las de salud pblica, al igual que lo ha hecho en otras organizaciones
tambin basadas en la gestin del conocimiento, y puede motivar la aparicin de nuevos
modelos organizativos ms creativos.
Hacia las tecnologas de la informacin y comunicacin
253
De la tecnologa a la innovacin
La velocidad con la que aparecen y estn disponibles las nuevas tecnologas est
aumentando progresivamente, siendo superior a la capacidad de las organizaciones para
incorporarlas; la integracin de sistemas, por ejemplo, est resuelta desde el punto de vista
tecnolgico desde hace algunos aos, pero su implantacin real es muy limitada; lo mismo
podramos decir de aspectos tan variados como el acceso remoto a bases de datos, las
videoconferencias o los centros de atencin telefnica a los usuarios de los sistemas sanitarios.
Se produce, por tanto, un retardo entre la disponibilidad de una tecnologa y su incorporacin al trabajo cotidiano, por lo que estamos incorporando tecnologas que de hecho
estaban ya disponibles hace unos aos. En el campo concreto de la salud pblica en general, y de la vigilancia en salud pblica en particular, la incorporacin de las nuevas tecnologas al trabajo habitual es lenta debido a la inadecuada formacin en esas tecnologas, la
ausencia de herramientas de e-salud orientadas a la salud pblica y las limitaciones presupuestarias7.
La tendencia actual es desarrollar sistemas de informacin integrados para todo el sistema
sanitario, incorporando adems, simultneamente, mltiples tecnologas para: transmisin de
imgenes, datos, voz y mensajes SMS, almacenamiento, transmisin y anlisis de datos, e
incorporacin automtica de los mismos en los sistemas de informacin geogrfica y de
soporte a la toma de decisiones.
En este contexto no es viable el desarrollo de sistemas de informacin para vigilancia aislados de los desarrollos corporativos de los sistemas sanitarios; los nuevos sistemas han de dar
respuesta tanto a las necesidades derivadas de la atencin al apaciente, como de la vigilancia
en salud pblica. En lugar de hablar de sistemas de informacin especficos para vigilancia
epidemiolgica, parece ms adecuado referirse a la incorporacin de nuevas tecnologas para
la vigilancia. Este ingreso es necesario contemplarla en el contexto ms general de su incorporacin en los sistemas sanitarios.
Pero la tecnologa por s misma no supone un avance para nuestra organizacin; por ello
es preciso considerar las tecnologas de la informacin como un elemento ms dentro de la
innovacin en vigilancia: innovacin de conceptos, mtodos, procesos, herramientas, organizacin y gestin, acordes con la visin que tengamos de dnde queremos llegar. Esto nos
marcar la misin a desarrollar y las tareas. La innovacin implica forzosamente una adecuada
gestin de los datos para convertirlos en informacin y sta en conocimiento til para la toma
de decisiones en salud pblica, en un entorno, progresivamente de mayor complejidad social,
poltica y cientfica8.
La plena incorporacin de las tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en vigilancia no es ya una apuesta estratgica de futuro, sino una necesidad inmediata de fortalecimiento de la infraestructura imprescindible para prestar un servicio adecuado a la sociedad9.
La tecnologa no se puede desplegar en el vaco; no aportar nada si se limita a automatizar
los procesos ineficaces ya existentes: las tecnologas no mejoran los procesos, son las personas quienes los mejoran.10
Para innovar en nuestras organizaciones es preciso mejorar la formacin de los profesionales de salud pblica en nuevas tecnologas e implicarlos en la coordinacin de actividades
relacionadas con la arquitectura de la informacin, definicin de estndares, riesgos digitales,
buenas prcticas e investigacin11.
254
LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Y COMUNICACIN

EN LOS SISTEMAS SANITARIOS
Dado que la incorporacin de las nuevas tecnologas en vigilancia en salud pblica ha de
estar integrada con la incorporacin de las mismas en los sistemas sanitarios respectivos, es
necesario tener en cuenta cules son las tendencias actuales en los mismos; es lo que se ha
denominado e-salud: empleo de tecnologas de la informacin y la comunicacin en el amplio
rango de funciones que afectan a la salud.
Revisando la situacin en distintos pases se observa una tendencia general, pero con distinto nivel y velocidad en su desarrollo12. La tendencia general es el paradigma digital, entendido ste como un proceso organizativo mediante el cual los sistemas sanitarios incorporan a
sus funciones corporativas los sistemas y las tecnologas digitales de la informacin y comunicacin, como escenario y motor de cambio y como modelo de integracin tecnolgica orientada al ciudadano. En el caso concreto del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, su objetivo
es integrar los sistemas y las tecnologas de la informacin y la comunicacin en una visin
holstica de conexin, estandarizacin, homologacin, normalizacin y certificacin del software y hardware existentes13.
Red corporativa de telecomunicaciones

El elemento bsico sobre el que se sustentan todos los nuevos desarrollos de e-salud es la
red corporativa de telecomunicaciones del sistema sanitario (generalmente comn para toda la
administracin pblica), constituida por el conjunto de infraestructuras y servicios de telecomunicaciones, tanto de voz como de datos e imgenes, que sirven de soporte para el intercambio de informacin. Estas redes han de tener garantizada su disponibilidad permanente,
cubrir todo el territorio y mantener unos elevados estndares de seguridad.
La Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud14 crea la red de comunicaciones del Sistema Nacional de Salud, para transmitir a travs de ella informacin relativa al cdigo de identificacin personal nico, las redes de alerta y emergencia sanitaria, el intercambio
de informacin clnica y registros sanitarios, la receta electrnica y la informacin necesaria
para la gestin del fondo de cohesin sanitaria, as como aquella otra derivada de las necesidades de informacin sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. ste es, por tanto, el instrumento de intercambio de informacin de la Red Nacional de Vigilancia en Salud Pblica, a
partir de la cual se produce la conexin con la red europea, EUPHIN15, destinada al intercambio de datos de salud pblica entre los estados miembros de la Unin Europea y entre stos y
las instituciones comunitarias.
Base de datos de usuarios

La disponibilidad de estas redes de comunicacin en los sistemas sanitarios hace posible
la creacin de una base de datos nica de usuarios, centralizada pero con acceso ampliamente descentralizado, tanto como lo sea nuestra red de comunicaciones. En esta base de datos
hay una identificacin unvoca de los ciudadanos y contiene, de manera normalizada, los
datos bsicos de identificacin del titular de la tarjeta, del derecho que le asiste en relacin
con la prestacin farmacutica y del servicio de salud o entidad responsable de la asistencia
sanitaria.
255
Con la informacin de esta base de datos se emite la tarjeta sanitaria individual, llave de
acceso al sistema desde cualquier punto de nuestra red.
La base de datos de usuarios abre nuevas posibilidades para la prctica de la vigilancia,
dado que permite obtener de la misma los datos demogrficos de los pacientes e incorporarlos en los sistemas de informacin de vigilancia, evita la duplicidad de casos y facilita la incorporacin de informacin, sobre un ciudadano, obtenida desde distintos sistemas; adems, permite identificar personas que cumplan determinados requisitos para incluirlas en trabajos de
campo.
Historia de salud digital

Las redes de comunicacin, la base de datos de usuarios centralizada y la tarjeta individual, sientan las bases para el siguiente paso: la historia de salud digital, centralizada y nica
para cada ciudadano, que integra toda la informacin sobre su salud para que est disponible,
dnde y cundo se precise para prestarle atencin, accesible desde cualquier punto de nuestra
red, y que facilita el trabajo y la comunicacin entre los profesionales para compartir informacin.
La historia de salud digital ser en poco tiempo la principal fuente de informacin sanitaria; aunque desde hace varios aos existen experiencias puntuales en centros sanitarios concretos, la implantacin a nivel general es limitada, pero ser a finales del ao 2004, cuando su
implantacin sea una realidad en los centros de salud de Andaluca. Su incorporacin generalizada en atencin especializada ser ms lenta, si bien en nuestro caso se dar prioridad a las
consultas externas y de urgencias.
Se abren as nuevas posibilidades a la vigilancia en salud pblica. Se facilita la declaracin
automtica de casos de enfermedad a los sistemas de vigilancia y se permite el desarrollo de
nuevos planteamientos en vigilancia, como la vigilancia de sndromes o la monitorizacin de
sucesos centinela. Pero posiblemente el aspecto que ms impacto pueda tener en salud pblica es el anlisis de sus bases de datos al ser, sin lugar a dudas, las de mayor inters para el
anlisis epidemiolgico. Con la tecnologa actualmente disponible, el mecanismo adecuado
para la explotacin de estas bases de datos es la utilizacin de herramientas de soporte a la
toma de decisiones. En la sociedad de la informacin lo importante no es gestionar una fuente
de informacin, sino tener acceso a la misma; estas bases de datos no estn ubicadas en los
servicios de salud pblica, pero desde el punto de vista de la vigilancia en salud pblica, es
fundamental tener influencia en las decisiones sobre la explotacin de los datos y en el acceso
a los mismos como usuario.
El anlisis de esta informacin, en un sistema sanitario pblico de cobertura universal,
puede ayudarnos a dar el salto desde la vigilancia de casos a la vigilancia de la salud en las
poblaciones y colectivos, lo cual exige un cambio tanto en el objeto de la vigilancia como en
sus conceptos y mtodos y, por tanto, en su organizacin; este salto no ser posible si no se
establecen alianzas con los proveedores y usuarios de nuestra informacin.
Centros de tele-atencin
El telfono e Internet estn permitiendo el uso de nuevos canales de comunicacin para la
atencin, no presencial, a los ciudadanos por los servicios sanitarios; ste es el caso de los
centros de atencin telefnica, los servicios de acceso libre en la web y los servicios ofrecidos
256
a travs de las oficinas virtuales. Estos servicios se han implantado con gran rapidez en las
organizaciones sanitarias privadas y se van abriendo paso en las pblicas.
Los primeros centros de atencin telefnica para temas sanitarios fueron los de emergencias sanitarias y los relacionados con promocin de la salud (tales como el telfono del SIDA,
o el de atencin a fumadores), no aprovechndose, por lo general, su potencialidad para
difundir informacin en situaciones de crisis sanitarias.
Los telfonos de emergencias sanitarias han jugado un importante papel de apoyo a los
sistemas de alerta en salud pblica, fundamentalmente en la transmisin de informacin fuera
del horario laboral habitual: transmiten el 25% de las alertas del SVEA. Dado que estos servicios telfnicos se estn integrando en el servicio de emergencias 112, surgen posibilidades de
incorporar a travs de los mismos informacin sobre alertas medioambientales de inters en
salud pblica. Para una comunidad como Andaluca, se estima que anualmente puede haber
unas 500 comunicaciones al 112 que podran ser de inters en salud pblica, la mayora relacionadas con riesgos naturales (fundamentalmente metereolgicos), seguidos de episodios de
contaminacin ambiental, incendios industriales y accidentes en el transporte de mercancas
peligrosas.
En cuanto a los telfonos de informacin, se estn consolidando los centros de atencin
telefnica centralizados, para suministrar informacin tanto sobre los recursos sanitarios disponibles, como sobre temas de salud de inters general e incluso para realizar determinadas gestiones como solicitud de cita previa, ya sea para acudir a un centro sanitario o para realizar la
declaracin de voluntad vital anticipada.
Estos centros de servicios se configuran como el medio de informacin y servicio al ciudadano, suministrando una informacin comn pero utilizando los mltiples canales disponibles:
telfono, Internet, mensajes SMS, etc. Al disponer de acceso a la base de datos de usuarios
pueden incluso dar informacin de una forma pro-activa a colectivos especficos.
En consecuencia, estos centros son de gran inters en vigilancia en salud pblica, no slo
por la informacin de inters para la vigilancia que puedan suministrarnos, sino tambin por
su papel en la difusin de informacin para ciudadanos o profesionales, tanto en situaciones
normales como de alerta y, por supuesto, de crisis en salud pblica.
LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Y COMUNICACIN

EN LA VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Tradicionalmente se han distinguido los sistemas de informacin operativos o transacionales de los sistemas de soporte a la toma de decisiones16; ambos son necesarios y complementarios para la vigilancia en salud pblica, que ahora se puede realizar en un entorno virtual de
trabajo que favorezca la adecuada gestin del conocimiento. Siendo la vigilancia un elemento
de apoyo a la toma de decisiones en salud pblica, ha desarrollado sistemas de transaccin de
informacin pero no ha incorporado la tecnologa de los nuevos sistemas de informacin de
soporte a la toma de decisiones.
Sistemas de informacin operativos. Sistemas de informacin para vigilancia

Los sistemas de informacin operativos o transaccionales son aquellos que contienen las
bases de datos relacionales con los datos que utilizamos a diario, y son la base de su funcionamiento cotidiano para ejecutar nuestros procesos. Son sistemas con gran capacidad para
257
procesar la informacin y relacionarse con otros sistemas, pero no son adecuados para el anlisis de dicha informacin, limitndose a hacer tabulaciones bsicas o listados, predefinidos o
a demanda. La implantacin de sistemas de este tipo en las unidades de vigilancia ha supuesto, en ocasiones, disturbios importantes en el funcionamiento de las mismas, si no se ha
acompaado de herramientas de soporte a la toma de decisiones.
Estos sistemas se han desarrollado tradicionalmente a medida, con una estructura rgida y
aislados del resto de la organizacin sanitaria.
En los aos noventa las organizaciones introdujeron la gestin por procesos como alternativa a la gestin por funciones, rediseando el funcionamiento de los mismos con una visin
horizontal. La automatizacin de un proceso mejora los resultados y facilita la integracin de
las actividades que lo constituyen, favoreciendo la comunicacin y coordinacin entre las personas que realizan las distintas tareas en las que ste se descompone. Esta automatizacin se
basa en sistemas de gestin de flujos de trabajo (Workflow Management System) que definen,
gestionan y ejecutan flujos de trabajo apoyndose en tecnologas de la informacin y comunicacin.
Una forma de optimizar el desarrollo de sistemas de gestin de flujos de trabajo es utilizar
unas herramientas comunes para su desarrollo, lo que permite la reutilizacin de componentes de unos proyectos a otros. En el caso concreto de la Junta de Andaluca, el proyecto
Wanda17 define un tramitador estndar de expedientes, comn para toda la administracin
autonmica.
El diseo de un sistema de informacin sobre los flujos de trabajo en vigilancia en salud
pblica debe estar integrado con el resto de los del sistema sanitario. La mayor parte de la
informacin de inters en vigilancia procede de los servicios sanitarios, por lo que hay que
tratar de desarrollar sistemas que sirvan tanto a la atencin sanitaria como la salud pblica.
Nuestro sistema ha de estar integrado con la base de datos de usuarios, lo que nos permitir la identificacin unvoca del ciudadano y as podremos incorporar la informacin de un
paciente, desde los distintos sistemas de informacin existentes, en el sistema sanitario, as
como obtener sus datos demogrficos bsicos. La conexin con las bases de datos de profesionales o de centros sanitarios nos permitir igualmente una identificacin clara de los mismos, nos liberar de su actualizacin y facilitar la bsqueda de informacin complementaria
y la tabulacin de los datos.
La conexin con la historia de salud digital es imprescindible en los nuevos desarrollos;
existen experiencias puntuales, esta cohesin se est desarrollando en el SVEA, y la experiencia ms amplia de implantacin es en el sistema de vigilancia epidemiolgica de Canad18. La
conexin permite la declaracin electrnica de casos de una forma automtica, al igual que se
puede establecer desde los laboratorios19 u otros centros diagnsticos o desde los registros de
morbilidad de todo tipo. Al establecerse la integracin con otros sistemas, se facilita el intercambio de informacin entre los mismos de una forma automtica, posibilitndose, por ejemplo, la incorporacin de informacin sobre vacunacin u otras medidas preventivas, o la vigilancia de sucesos centinela en salud laboral, si los sistemas de informacin sobre incapacidad
laboral se conectan con los sistemas de informacin de la Seguridad Social.
Mencin especial merece la integracin con los sistemas de informacin geogrfica, dada
la importancia de la dimensin espacial en el anlisis epidemiolgico; el factor determinante
es la incorporacin en nuestro sistema de callejeros potentes que faciliten la normalizacin de
las direcciones, con lo que obtendremos buenos resultados en la geocodificacin automtica.
Finalmente, las conexiones deben establecerse con el resto de sistemas de informacin de
salud pblica, y de una forma especfica con los de alertas: ambientales, de higiene alimentaria, relacionadas con la calidad asistencial, con efectos adversos de medicamentos y tecnolo-
258
gas, o con el consumo. Tal como se ha indicado anteriormente, la conexin con emergencias
112 es obligada.
Como ya se ha sealado, estos sistemas son capaces de incorporar y tramitar la informacin de una forma gil, permiten compartirla y actualizarla por distintos usuarios, y emiten de
forma automtica avisos o mensajes por medios como el correo electrnico o telfono mvil
favoreciendo la coordinacin entre las distintas unidades relacionadas con esta informacin.
El desarrollo de sistemas de informacin para la vigilancia desde esta perspectiva, integrando mltiples fuentes de informacin, obliga en primer lugar a definir el proceso de vigilancia en salud pblica, y puede llevar a cambios sustanciales en la organizacin del trabajo;
posiblemente el ncleo del sistema sea el mdulo de integracin de informacin desde las distintas fuentes, por lo que la actividad clave de los usuarios ser la valoracin de la informacin, obtenida automticamente, antes de incorporarla definitivamente al sistema.
Sistemas de soporte a la toma de decisiones

En ocasiones las caractersticas especficas de un caso de enfermedad o de un acontecimiento pueden tener tal relevancia que, por s mismas, sean suficientes para tomar decisiones
en vigilancia, pero, en general, es el anlisis de los datos agrupados lo que nos proporciona
los elementos de ms valor como soporte a la toma de decisiones de mayor trascendencia.
La vigilancia es en s misma un sistema de soporte a la toma de decisiones en el mbito de
la salud pblica, al igual que las business inteligence lo es en el mundo empresarial20. En
ambos mbitos el objetivo es el mismo: convertir los datos en informacin y sta en conocimiento que ayude a la toma de decisiones; ello se realiza de la misma manera: recogiendo
informacin de una forma sistemtica, analizndola, proponiendo acciones y ejecutndolas.
No toda la informacin tiene la misma relevancia para la toma de decisiones. Los datos
absolutos, la informacin en papel o la documentacin cientfica constituyen los elementos
bsicos. Nuestra contribucin ser mayor si, adems, tenemos monitarizados los fenmenos
de nuestro inters, al comparar la situacin actual con la pasada o con el estndar deseado;
pero la monitorizacin nos da una informacin tarda al referirse a algo que ya ha ocurrido,
por lo que nuestra capacidad de modificar la realidad es limitada, incluso aunque los sistemas
de monitorizacin dispongan de mecanismos automticos que nos indiquen que algo va mal.
Un paso adicional en la calidad de nuestras aportaciones es cuando, adems, hacemos
previsiones de futuro, realizamos simulaciones en distintos escenarios o, tras el anlisis,
encontramos patrones en el comportamiento de los datos no descubiertos con anterioridad; es
en estas situaciones cuando, adems de informacin, generamos conocimiento para nuestra
organizacin. La gestin del conocimiento, por tanto, se convierte en un elemento indispensable para que nuestra organizacin aprenda y, en consecuencia, adopte las decisiones ms adecuadas21.
En la ltima dcada se han desarrollado herramientas especficas para el soporte a la toma
de decisiones que, por lo general, no se estn incorporando en la vigilancia.
A diferencia de los sistemas de informacin operativos o transaccionales o de flujos de trabajo, orientados a la captura y procesamiento rpido de los datos, los sistemas de soporte a la
toma de decisiones estn especializados en el anlisis de datos, simulacin de alternativas y su
visualizacin.
Estos sistemas disponen de herramientas extractivas, que obtienen automticamente, y de
forma simultnea, los datos que hayamos definido como necesarios para el anlisis desde los
sistemas transaccionales; generalmente se trata de datos agrupados.
259
Los datos as obtenidos son incluidos en un gran almacn (datawarehouse) que puede ser
nico o distribuido en almacenes departamentales (data mart). Los datos se guardan en bases
de datos multidimensionales, de forma unificada, homognea y accesible, con distintos niveles
de agrupacin, organizados por reas temticas y no por funciones o unidad de la organizacin que los ha suministrado. Disponer de estndares comunes para los distintos sistemas de
informacin facilita esta tarea.
Para el anlisis se usan herramientas de generacin de consultas e informes, de anlisis
multidimensional y de minera de datos (datamining), mtodos avanzados para explorar y
crear modelos de relaciones en grandes bases de datos y obtener informacin que se encuentra implcita: patrones de comportamiento de individuos, asociaciones de fenmenos, etc.
Finalmente, los datos son presentados de una forma cmoda para el usuario, mediante
tcnicas de visualizacin de datos.
En vigilancia se vislumbra el inters de un almacn de datos de estas caractersticas, que
podra incorporar, al menos, informacin sobre mortalidad, declaracin de casos, encuestas de
salud, altas hospitalarias e historia de salud digital. Para el anlisis se disponen herramientas
de fcil uso, favorecindose el desarrollo de programas especficos de vigilancia, centrando la
atencin en el anlisis temtico de la informacin, en lugar de en la captura de datos o anlisis
de los mismos segn su fuente.
El procedimiento para la implantacin de un sistema de estas caractersticas implica, inicialmente, identificar las bases de datos de las que vamos a obtener un extracto e incorporarlas en una base de datos multidimensional que es la que vamos a analizar.
Entorno virtual de trabajo
En una publicacin sobre vigilancia en salud pblica, relativamente reciente22, se indicaban las condiciones de trabajo del epidemilogo del futuro, escenificando una situacin en la
que los sistemas de informacin detectaban un exceso de casos que conducan a la consulta
de diversas bases de datos, tanto sobre problemas de salud como sobre factores ambientales;
confirmada la naturaleza del problema, se circunscriba a un mbito determinado utilizando
los sistemas de informacin geogrfica. Para la realizacin del estudio de campo se hacan
entrevistas mediante videoconferencia. Tras concluir la investigacin, se tomaban las medidas
de control adecuadas.
El autor conclua que ya existan las tecnologas que haran posible este futuro, aunque
todava no estuviesen disponibles en los servicios de salud pblica. Los problemas que dificultan los avances estn relacionados con la integracin de los sistemas de informacin, falta de
estndares, formacin insuficiente para el uso de las herramientas existentes y entornos de trabajo diversos que dificultan la integracin de todas las tecnologas existentes.
Para conseguir avances significativos es preciso desarrollar entornos virtuales de trabajo
que, utilizando Internet e intranet, faciliten el acceso a los sistemas de informacin, la formacin a distancia por Internet, el acceso a las bases de datos documentales, la difusin del conocimiento, el intercambio de informacin y conocimiento y el uso de recursos de trabajo comunes. En definitiva, se trata de una herramienta til para la gestin del conocimiento corporativo.
EPLOGO
Los mtodos usados en vigilancia no han cambiado sustancialmente en las ltimas dcadas y siguen centralizados en el control del caso de enfermedad. Es necesario realizar una
260
redefinicin de nuestros procesos a partir de una revisin de nuestra visin, misin y objetivos, para perfeccionar nuestra contribucin a la mejores decisiones en salud pblica.
La incorporacin de las tecnologas de la informacin y comunicacin en los sistemas
sanitarios ofrece una oportunidad sin precedentes en la disponibilidad de informacin para la
vigilancia en salud pblica, especialmente la derivada de la historia de salud digital.
Se identifican dos lneas de desarrollo en cuanto a sistemas de informacin en vigilancia
en salud pblica: un sistema de informacin de vigilancia en salud pblica, integrado en el
resto de sistemas de informacin corporativos de los sistemas sanitarios y los nuevos sistemas
de soporte a la toma de decisiones.
Otros aspectos a destacar son las posibilidades existentes para la difusin de informacin
por medios telemticos y los entornos virtuales de trabajo que contribuyan a la gestin del
conocimiento en nuestra organizacin.
BIBLIOGRAFA
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ndice analtico
A
Absentismo
escolar, 26
laboral, 26
Acuerdos por una Paz duradera, 206
Actividad epidmica, 125
Actores sociales, 149
Actuaciones, protocolizacin, 237
Administracin, 175
Agente etiolgico, 151
Agregacin temporoespacial de casos, 122, 130
Alertas
adopcin de medidas, 235
bases de datos, 232
comunicacin, 235
concepto, 233
confirmacin, 235
continuidad, 235
control de informacin, 243
deteccin, 235
epidemiolgicas, 246
evaluacin, 236
informe, 235
tcnico, 248
medioambientales, 256
modelo de declaracin, 247
notificacin, 235
objetivos, 234
protocolos de actuacin, 237, 249
red y respuesta rpida, 233, 234
respuesta, 236
retroalimentacin, 236
en salud pblica, 233
seguimiento, 236
sistema
integrado, 232
valoracin, 235
Almacn de datos sanitarios, 242, 259
Amrica Latina, 28, 196
Anlisis, 43
asociacin entre variables, 96
coste/beneficio, 46
de datos, 258
de la vigilancia, 123, 124
de la dimensin del tiempo, 145
epidemiolgicos, 31, 123, 124
espacial, 205
filogenticos, 228
herramientas, 259
multidimensional, 259
multifactorial, 165
multinivel, 209
multivariante, 162
persona-tiempo, 165
preliminar de datos, 69
regresin, 42
relacional, 50, 52
series
histricas, 51
de tiempo, 49
situacin
de salud, 193
sanitaria, 40
de sondas lineal, 220
tramos por dcadas, 51
unidades poblacionales, 207
unifactorial, 165
de varianza, 5
263
264
ANOVA, 50
Apoyos especializados, 239
rboles filogenticos, 221, 222, 224
Armas biolgicas y qumicas, 29
Asclepios, 38
ASIS, 190, 194, 199
la prctica en poblaciones, 201
variables, 205
Asociacin(es)
causal, 152, 153, 163
espaciales, 205
temporal, 130
Atencin primaria de salud, 210, 242
Audiencia secundaria, 172
Autoridad poltica sanitaria, 174
B
Barer, 39
Base de datos de usuarios, 254, 257
Beagle, 223
Benchmarketing, 45, 46
bases de datos, 46
optimizacin de procesos, 46
protocolos, 46
Bergonzoli, 39
Brote(s), 18, 20, 27, 133, 153, 154
cadena de transmisin, 136
capacidad de respuesta, 137
caracterizar, 134
causas, 136
competencias, 136
comunicacin, 137
comunitarios, 158
control, 136
cualitativos, 123
cuantitativos, 123
criterios, 122
epidmico, 215
especficos, 123
estudio, 121, 135, 136, 154, 165
descriptivo, 137, 140
parmetros epidemiolgicos, 139
epidmico, 122, 165
equipo de intervencin, 136
exposicin nica, 146
gestin, 136
de hepatitis B, 229
hospitalarios, 158
importado, 123
incidentes, 123
informe, 136
en instituciones cerradas, 158
investigacin, 136, 220
legitimidad, 136
nosocomiales, 222
operativos, 123
organizacin, 136
origen de la exposicin, 165
valor legal, 136
Business inteligence, 258
C
Cadenas epidemiolgicas, 16
Clculo de brechas reducibles, 210
Calidad, 43
garanta, 38
vida, 40
Canad, 21
Canal(es)
de comunicacin, 177, 178
endemo-epidmico, 125
Captura de datos, 45
Cartograma, 101
Caso(s), 27, 131
agregacin temporoespacial, 122, 130
clnicos, 141
confirmados, 28, 29, 58, 142
coprimarios, 142
criterio
clnico, 142
epidemiolgico, 142
definiciones, 141
epidemiolgicas, 27, 58
diseo, 165
epidemiolgicos, 142
etiolgicos, 142
estudio, 15, 157, 1651
fuente, 142, 149
identificacin, 143
ndice, 142
mediano, 146
notificacin obligatoria, 22
primarios, 142, 146
probables, 28, 29, 58, 142
secundarios, 29, 142
seleccin, 158
sospechosos, 22, 28, 29, 58, 142
ltimo, 146
Causalidad
coherencia, 152
ndice analtico
consistencia, 152
criterios, 166
direccin, 152
especificidad, 152
fuerza de asociacin, 152
probabilidad, 151
secuencia temporal, 151
CDC, 61
Censos nacionales, 49
Centinelas, 5, 23
empresas, 24
escuelas, 24
lugares, 5, 23
mdicos, 5, 24
monitorizar, 24
poblaciones, 23, 24
servicios, 23
sistemas, 6
sucesos, 257
Centros
de atencin telefnica, 253
de control y prevencin de enfermedades, 61
de tele-atencin, 255
Ciclo(s)
Deming, 45
PDCA, 45
Schewhart, 45
Clasificacin(es)
internacional de enfermedades y causa de
muerte, 209
muertes y casos, 209
Clusters, 18, 19, 20, 122
Coeficiente
asimetra, 93
correlacin, 98
Gini, 42
regresin, 43
variacin, 91
intercuartlico, 91
Cohorte(s), 133, 153
cerradas, 164
diseo, 165
estudio, 151, 162
medicin, 163
Clera, 25, 33
Colienalidad, 43
Communities of practice, 252
Comunicacin, 170
canales, 177, 178
elementos, 171
estrategias, 170, 171, 177
medios, 177, 178, 186
potencial persuasivo, 177

procesos, 174
protocolos, 252
en situaciones de crisis, 179
Comunidad, desarrollo, 170
Componente
cclico, 107, 113
estacional, 107, 111
irregular, 107, 113
Concepto de atencin en salud, 44
Condiciones,
de salud, 40
de vida, 24, 196, 198, 205
Conglomerados. Vase Clusters
Contactos, pool, 149
Contagio, 121, 149
capacidad, 139
duracin, 149
Control
de la confusin, 160, 161
emparejamiento, 160
estratificacin, 161
estudio, 157, 165
restriccin, 161
seleccin, 158
Covarianza, 98
Crisis, 181
crnicas, 182
definicin, 181
lneas maestras, 180
de salud pblica, 181, 239
situacin, 170
tipos, 182
Criterios
de asociacin temporal, 130
operativos, 133
Cuasivarianza, 91
Curtosis, 93
Curva(s)
dosis-respuesta, 20
epidmica, 149, 151
de Lorenz, 50, 54
D
Datamart, 259
Datamining, 259
Datawarehouse, 259
Datos, 76
captura, 45
demogrficos, 257
265
266
fuentes, 136
homogneos, 76
no homogneos, 76
procesamiento, 45
recoleccin, 40, 42, 43, 45
Decil, 87
Decisin(es)
costes-beneficio, 24
niveles, 17
Declaracin
Americana de los Derechos y Deberes del
Hombre, 42
microbiolgica, 239
Universal de los Derechos Humanos, 41
Dendogramas de secuencias, 221
Dengue, 25
hemorrgico, 29
Desastres naturales, 27, 28
Descentralizado, 40
Desviacin
estndar, 125
media, 91
tpica, 91
Determinantes del estndar de salud, 42
Dever, 39
Diabetes, 24, 25
Diagnstico molecular, 216
Diagrama
de barras, 80
de cajas, 50, 87
de Pareto, 82
de sectores, 84
de tallos y hojas, 86
Diseos metodolgicos, 203
Dispersin modal, 92
Distribucin de Poisson, 131, 148
Distrito, 237
Divisin(es)
espacial, 149, 151
territoriales, 130
Dosis
de la exposicin, 165
respuesta, 165
Drogas, adiccin, 24
E
Ecoconsulting, 177
Elwood, 160
Emergencias telefnicas, 256, 257
Emisor, 173
Encuesta serolgica, 219
Endemia, 122
Enfermedad(es)
aparicin, 60
caractersticas epidemiolgicas, 123, 133
cardiovasculares, 25
causas, 197
Chagas, 25
crnicas, 25
difusin, 132
diseminacin, 60
eliminacin, 133
fuentes, 30
historia natural, 135, 138, 154
importacin, 60
infecciosas, 138
cuarentenales, 251
decreto (1919), 2
investigacin epidemiolgica, 227
prevencin, 2
no infecciosas, 139
perodo
clnico, 139
de incubacin, 139
de induccin emprico, 139
infectocontagiosas, 43
lnea, 138
meningoccicas, 30, 125
nutricionales, 25
perodo
de contagio, 138
de incubacin, 138
latente, 138
potencial de propagacin, 60
programas de control, 133
renales, 25
tiempo de generacin, 138
transmisibles, 25
no transmisibles, 25, 60
transmitidas
por alimentos, 22
por forma mixta, 143
trazadoras, 5
vigilancia, 215
a vigilar, criterios para la incorporacin, 59
virales hemorrgicas, 29
Enfoque
de equidad, 194, 196
poblacional, 194
Entorno virtual de trabajo, 259
EPIDAT, 135
ndice analtico
Epidemia(s), 18, 21, 25, 122
concepto, 121, 123
deteccin, 25, 123
estrategia para el abordaje, 133
grupo central, 147
monitorizacin, 21
punto central, 147
Epidemiologa, 15, 193
abordajes, 228
molecular, 229
Epidemilogo, papel, 174
EPIINFO, 135, 240
EPISAME, 135
Equidad, 42
Error(es)
aleatorio, 154
alfa, 155
beta, 155
confusin, 156
estndar, 129
informacin, 156
potencia, 155
de precisin, 154
seleccin, 156
sistemtico, 154, 156
tipos, 154
I, 155
II, 155
de validez, 154
Escalas de medidas, 77
intervalo, 77
nominales, 77
ordinales, 77
razn, 78
Escenarios, 185
construccin, 210
futuros, 210
Espacio, 130, 131
poblacin, 40, 147, 151
Espaa, 2
Especificidad, 153
Estadstica, 76
asociacin, 151
coherencia, 152
descriptiva, 76, 78
potencia, 151
sanitaria (1930), 3
Estados Unidos, 1, 26, 48
Estandarizacin
directa, 71, 209
indirecta, 72, 209
tasas, 71
Estado de salud, 198, 206

en las Amricas, 206
Estrs social, 197
Estudio(s)
de brotes
precisin y validez, 154
de casos, 32, 152
anidados a una cohorte, 165
de cohorte, 152
anidados, 153
complementarios, 153
de controles, 152
anidados a una cohorte, 165
descriptivo, 153
de diseo, 153
por emparejamiento, 159
epidemiolgicos, 133
abordaje, 134
control, 134
factores de riesgo, 134
pragmatismo de accin, 134
precisin y validez, 134, 154
espaciales, 204
etiolgicos, 16
longitudinales, 204
de observacin, 152
de Snow, 204
transversales, 203, 204
unidades individuales, 201
EUPHIN-HSSCD, 4, 254
Europa, 48
Evaluacin
epidemiolgica, 16
riesgos, 63
Evans, 39
Evidencia epidemiolgica, 153
Expectativa de vida, 42
Explosin de la informtica, 44, 45
Exposicin-efecto, 152
Exposicin Universal 1992, 232
F
Factores
de confusin, 160
de riesgo, 26, 30, 41, 63, 151
Fiebre amarilla, 21, 25
Filariasis linftica, 25
Fines epidemiolgicos, 219
Fisher, 155
Flexible, 40
267
268
Flujo de trabajo, 244

Foco de emisin, 147
Formacin, 187
Francia, 23
Frecuencia(s), 163
absoluta, 78
relativas, 79
acumuladas, 79
polgono, 85
tablas, 78
G
Gabinete de crisis, 189
comit asesor tcnico, 189
Genoma
regiones C y S, 224
nico, 219
Genotipo(s), 220, 223, 228
VHB, 225
VHC, 224
Genotipificacin, 220
Geografa mdica, 48
Gerente de riesgo, 63
Gestin
calidad, 38, 46
del conocimiento, 256, 258
corporativo, 259, 260
por funciones, 257
por flujo de trabajo, 257
informacin til, 45
modelo, 46
niveles, 45
por procesos, 257
de recursos, 189
riesgo, 64
salud, 44
servicios, 38
Gobierno Vasco, 244
Gradientes diferenciales, 197
Grfico(s)
de coordenadas geogrficas, 100
de dispersin, 96
pasado-presente, 129
Granada, 225
Gripe, 25
aviar, 231
Grupo taxonmico, 216
Guatemala, 24, 33
H
Habilidades comunicativas, 173
Halloran, 165
Henle, 122
Hepatitis B, 224
Herbovirus Toscana, 218
Higiene pblica, 1, 38
Hill, 151
Hipertensin, 24
Hiptesis,
alternativa, 154
causal, 149, 151
contraste, 154
estadstica, 154
formulacin, 149
nula, 154
verificacin, 152
Histograma, 84
Historia de la salud digital, 255, 257 260,
Honduras, 25
Hygeia, 38
I
Identidad
familiar, 199
poltica, 199
social, 199
Identificacin de conglomerados, 204
Incidencia acumulada, 69
Incidente, concepto, 122
Indicadores, 47
cualitativos, 62, 238
cuantitativos, 62
efecto, 42
proceso, 62
resultado, 62
ndice
epidmico, 129
Gini, 50, 54
regresin de inequidad, 42
relativo de inequidad, 42
Inequidades, 42, 43, 51, 204
horizontales, 203
sociales, 25, 194, 196, 210
Infeccin(es)
fuente, 139, 147
hospitalarias, 24
lnea, 138, 149
transmisin, 131, 163
ndice analtico
VIH/SIDA, 19
vigilancia, 24
Informacin
canales, 171
cualitativa, 41
cuantitativa, 41
fuente, 171, 175, 239
poltica, 175
sanitaria, 255
Inglaterra, 197
Instruccin General de Sanidad, 2
Intervalos
de confianza, 129, 156
estimacin, 156
intercuartiles, 125
Intervencin(es), 7
control prenatal, 19
coste/efectivos, 40
curvas dosis-respuesta, 20
efectividad, 19
eficiencia, 19
monitorizacin, 19, 20
mortalidad
materna, 20
perinatal, 20
respuesta rpida, 21
salud pblica, 20
Investigacin de campo, 23
J
John Show, 48
Junta de Andaluca, 257
K
Knox, prueba, 131
Koch, postulados, 122
Kon Tiki, 225
Kunst, 43
L
Laboratorio, 237
clnico, 239
investigacin epidemiolgica, 227
en vigilancia, 215
Lago Titicaca, 225
Lalonde, 39
Laswell, 171
Leed, 195
Legionelosis, 21
Lesiones, 25
Ley de cohesin y calidad, 254
Lderes de las comunidades, 200
Lneas de regresin, 42
Lmites
administrativos, 147
de confianza, 129
Lugar, 68
M
Mackenbach, 43
Main Frame, 245
Mantel-Haenszel, 155
Mapas, 100
de reas, 101
de cloropetas, 101, 132
de colores, 101
demogrfico, 101
de densidad, 132
de puntos, 102
dinmico, 103
de flujos, 103
inteligentes, 205
de isolneas, 102
de smbolos proporcionales, 103
sobre mapa, 103
de puntos, 147
temticos, 49, 50, 53
de tramas, 101
Marcadores biolgicos, 23
Marco
conceptual, 44
epidemiolgico, 44
metodolgico, 44
metodolgico, 135
social, 151
Marmor, 39
Masako Sakamoto-Momiyamahan, 48
Maxcy2, 122
MEDA, 92
Media(s)
aritmtica, 89, 125
mtodo, 127
geomtrica, 125
mtodo, 129
mtodo, 125
mviles, 108, 110
269
270
ponderada, 89
recortada o truncada, 89
Mediadores biolgicos, 197
Mediana, 89, 125
Medicina
galnica, 121
hipocrtica, 121
preventiva, 237
Medicin
cohorte, 163
estudios simples, 159
Medidas
apuntamiento, 84, 93
asociacin
e impacto, 159
lineal, 98
centralizacin, 89
descriptivas, 148, 149
dispersin, 89, 90, 125
frecuencia, 69
de impacto, 159
simetra, 89, 92
tendencia central, 89, 125
Medios
de comunicacin, 173
de informacin, 170
Meningitis, 24
bacterianas, 24
tuberculosis, 24
Mensajes preventivos, 170, 172
Mtodos multivariados, 43
Microorganismos
emergentes, 133
procedencia geogrfica, 223
re-emergentes, 133
Moda, 90
Modelo
de atencin en salud, 44
terico, 205
Momento diagnstico, 139
Monitorizacin, 22, 30
Mortalidad
infantil, 22, 24, 25, 207, 210
materna, 22, 25, 207
Multicolinealidad, 43
Muerte
accidentes, 25
prematura, 39
violencia, 25
Muestra, tamao, 156
Muestreo, 25
calidad de lote, 25
LQA, 25
Mycobacterium tuberculosis, 19
N
Natalidad, 24
National Research Council, 64
Nicaragua, 33
Nivel(es)
atencin, 40
autoridad, 30
central, 237
decisin, 30, 31
de exposicin, 149
educativo, 204
locales, 31
perifricos, 45
productores, 45
provincial, 31, 237
sistema de salud, 30
No conformidad, 238
O
Odds-ratio, 152, 159, 162
OMS. Vase Organizacin Mundial de la Salud
OPENEPI, 135
OPS. Vase Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud, 21, 26, 209
Organizacin Panamericana de la Salud, 16, 209
P
Panakeia, 38
Paradigma, 38, 41, 42
digital, 254
Parlisis flcida aguda, 28
Parmetros epidemiolgicos, 139
PCR, 216, 221
genrica, 216, 218
mltiple, 216
PDCA, 45
Pearson, 155
Percentil, 87
Perfil
de diagnstico, 198
epidemiolgico, 25
ndice analtico
Perodo
clnico, 139
de contagio, 133, 138
de expresin, 139
de incubacin, 130, 131, 138, 139
de induccin, 139
emprica, 139
de infeccin, 138, 139
de latencia, 130, 138, 139
subclnico, 139
Persona(s), 68, 151
estudio de las caractersticas, 141
sujeto de enfermedad, 141
transmisin, 146
tratamiento de datos, 143
Per, 33
Peste, 25
Phlebotomus, 219
Phlebovirus, 218
Poisson, regresin, 165
Planificacin estratgica, 193
Plasmodium falciparum, 19
Poblacin
comparacin, 207, 208
concepto, 195
movimiento natural, 251
Poliomielitis, 28
Poliovirus salvaje o vacunal, 28
Poltica(s)
sanitaria, 40
sociales, 206
Portadores, 29
Portavoz, 174
Potencia, 156
Potencial de propagacin de la enfermedad, 60
Precisin, 129
problemas, 136
Prevalencia, 69, 70
Prevencin primaria, 30
Probabilidad de transmisin, 74
Problema(s)
emergentes, 29
reemergentes, 29
Proceso(s)
biolgicos, 205
cambio, 46
de comunicacin, 174
de datos, 245
decisin, 30, 33, 196
ecolgicos, 205
econmicos, 194
271
objetivo, 182
optimizacin, 46
participativo, 44
percibido, 183
real, 182
reproductivos, 199, 205
subjetivo, 182
PROMED, 21
Promocin de la salud, 256
Proyecto Wanda, 257
Prueba(s)
de Knox, 131
serolgicas de campo, 25
de la 2, 155
Q
Quintil, 87
R
Rango intercuartlico, 87, 91
Razn
estandarizada de mortalidad, 209
de incidencia, 165
morbilidad o mortalidad estandarizada, 73
de posibilidades, 159, 162
de proporcin, 165
de riesgo, 164, 165
tasa, 164
de mortalidad, 42
Receptor, 171
Recoleccin de datos, 40, 42, 43, 45
Recursos
econmicos, 200
gestin, 189
de poder, 200
polticos, 200
Red(es)
de banda ancha, 252
comunicacin, 255
corporativa de telecomunicaciones, 254
enfermedades transmisibles, 4
europeas especficas de vigilancia, 232
laboratorio, 5
locales, 252
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, 123,
232, 239
de vigilancia, 3
Regiones de alta variabilidad, 221
272
Reglamento sanitario internacional, 22, 26, 60

Regresin de Poisson, 165
REI, 165
Reino Unido, 1
Relaciones filogenticas, 221
Relocacin, 151
REM, 165, 209
Representacin espacial o georreferencial, 48, 49
Repblica Dominicana, 24, 25, 26
Reservorios, 30
Riesgo(s), 133, 153
atribuible
poblacional, 42, 114
porcentaje, 42
catlogo, 184, 239
deteccin y poblaciones expuestas, 123
emergente, 29
evaluacin, 63
factores, 63
gerente, 63, 64
percepcin, 170
potencial, 233
predictores, 26
proporcin, 159
relativo, 164
trazadores, 26
uso intencionado de productos biolgicos, 29
valoracin, 64
Risk manager, 63
Rumor, 176
caractersticas, 177
S
Salas de situacin, 33
Salmonella typhi, 19
e-Salud, 254
Salud, 198
ambiental, 63
anlisis de situacin, 194-196
concepcin, 198
condiciones, 40
de vida, 198
decisiones sobre estrategias, 194
determinantes del estado, 42
digital, 255
encuestas, 49
estrategias
individuales, 194
de intervencin, 194
poblacionales, 194
gestores, 170
hechos sociales, 25
historia digital, 242, 257, 259, 260
inequidades sociales, 25
intervenciones, 25
modelo de atencin, 44
necesidades, 199, 200
perfiles de problemas, 195
polticas, 194
problemas, 170, 195, 197, 199
clasificacin, 200
colectivos, 200
individuales, 200
procesos de decisin, 194
pblica, 15, 30, 170, 193, 252
campo de la vigilancia epidemiolgica, 15
clsica, 2
crisis, 239
epidemiologa, 193
intervenciones, 195
nueva, 3
sistema de alertas, 231
vigilancia, 169, 184, 253, 260
sector, 170
servicio local, 29, 201
situacin, 201
en poblaciones, 16
en riesgo, 18
Sanidad martima, 251
Sarampin, 22, 28, 222
Sector de salud, 170
Secuencia (s)
del fragmento amplificado, 217
genmicas discretas, 216, 217
de nucletidos, 219
temporal, 152
Sensibilidad, 19, 20
Series
cronolgicas, 51
temporales, 103, 109, 125
anlisis, 117
definicin, 104
descomposicin, 108
estandarizacin, 113
riesgo atribuible, 114
Serovigilancia, 6
Servicio local de salud, 29
Sesgo(s), 48
de confusin, 157
denominador, 203
de informacin, 157
numerador, 203
de seleccin, 156
ndice analtico
SIA, 239
SIG, 48, 205
SIGEPI, 135
SILAIS, 33
Silencio informativo, 176
Sndrome, 28
dermatitis, 28
diarreico, 28
febril, 28
respiratorio, 28
agudo severo, 217, 231
SIS, 37, 38, 39
Sistema(s)
alerta, 22, 23, 257
aplicaciones corporativas, 241
comunicaciones, 243
control de accesos y seguridad, 242
explotacin, 243
grabacin de datos, 242
integracin, 241
organizacin, 241
en salud pblica, 231, 256
calidad, 45
control, 238
evaluacin, 238
callejeros potentes, 257
de declaracin, 215
de deteccin de alertas, 187
europeo de alerta temprana, 231
especficos, 8
expertos, 244
de funciones, 237
futuro, 6
gestin de flujos de trabajo, 257, 258
indicadores, 238
informacin, 6, 7, 239
geogrficos, 48, 49, 205, 242, 253, 259
institucionales, 43
operativa, 256, 258
sanitaria, 37, 39, 43, 44
componentes bsicos, 44, 45
contexto de organizacin, 46
equidad, 41
monoconceptual, 38, 40
principios bsicos, 38
procesamiento intencionado, 49
de la seguridad social, 257
de vigilancia, 255, 256
integrado de alertas, 232, 239
Nacional de Salud
ley de cohesin y calidad, 254
273
Naciones Unidas, 207

salud, 30
niveles, 30
sanitarios
pblico de Andaluca, 254
tecnologas de informacin y comunicacin,
254
de soporte, 256
a la toma de decisiones, 253, 258
transacionales, 258
tuberculosis, 32
valor predictivo, 27, 28
unidades, 237
vigilancia, 6, 28
actividades, 61
atributos, 61
epidemiolgica, 252
especializada, 22
evaluacin, 57, 63
Sobrerrestriccin, 157
SRAS, 217
Stuart-Hills, cnones, 151
Suecia, 197
Susser, 151
SVEA, 257
T
Tablas
cruzadas, 243
de frecuencia, 78
de valores, 242
Tasa(s), 209
ajuste, 208
ataque, 69, 70, 74
secundario, 149
estandarizacin, 71, 208
de incidencia, 149
letalidad, 60, 149
morbilidad, 42
mortalidad, razn, 42
prevalencia, 69, 149
Tecnologa(s)
de BBS, 240
de la comunicacin, 251, 253, 256
digitales, 254
de la informacin, 251, 253, 256
Tendencia
secular, 104, 111
temporal, 69
274
Teora
del contagio
animado de Fracastor, 121
de Henle-Koch, 122
miasmtica, 121
Territorio
epidmico, 147
de riesgo socialmente conformado, 147
Thor Eyerdahl, 225
Tiempo, 68
espacio, 148
Toma de decisiones
herramientas de soporte, 257
sistemas de soporte, 256
TOS V, 225
Transicin demogrfica, 196
Transmisin
persona a persona, 146
probabilidad, 149, 166
Tratamiento acortado directamente supervisado,
20
Trazadores
efectividad, 26
riesgo, 26
U
Unidad(es)
familiar, 202
individuales, 201, 203
longitudinales, 203
de observacin, 201, 203
de poblacin, 201, 202
predictoras, 202
temporales, 125
valores mximos y mnimos, 125
territoriales, 202
no territoriales, 202
territorio-poblacin, 202, 203, 207
transversales, 203
Unin Europea, 4, 6, 254
informacin en materia de salud pblica, 4
red de vigilancia, 3, 6
enfermedades transmisibles, 4, 6
sistema de alerta precoz y respuesta rpida, 4
V
Vacunacin, cobertura, 26
Validez
errores, 159
precisin, 154
problemas, 135
Valor(es)
extremos o atpicos, 87
perdidos, 78
predictivo, 23, 28, 29
Variabilidad gentica, 223, 225
Variable(s), 76
ASIS, 205
asociacin, 96
categricas, 77
clasificatorias, 201
cualitativas, 77
intervalo, 77
nominales, 77
ordinales, 77
cuantitativas, 77
continuas, 77
discretas, 77
dependientes, 204
escala de medida, 77
predictoras, 203, 204
seleccin, 205, 206
tipos, 77
Variacin concomitante, 151
Varianza, 90
VHC, 223
genotipos, 224
Victoria, 39
Videoconferencias, 253
Vigilancia, 67
absentismo, 20
escolar, 20, 24
laboral, 20, 24, 25
activa, 20
alerta temprana, 20
ambiental, 5
anlisis de datos, 123, 124
bancos de sangre, 23
comunicacin, 169
complejidad, 32
definiciones, 58
epidemiolgica, 3, 16, 17
campo, 15
componentes, 17
marco europeo y espaol, 3
de los efectos en salud, 187
enfermedades, 30
infecciosas, 215
epidemiolgica, 30-33, 43, 57, 125, 131
salas de situacin, 33
sistemas, 17, 20
ndice analtico
situaciones de crisis, 181
especializada, 22
evaluacin, 3
funciones, 18
internacional, 20, 21
aeropuertos, 20, 21
puertos, 20, 21
laboratorios, 20, 23
mtodos
grficos, 125
tradicionales, 124
ocupacional, 5
pasiva, 20
programas de intervencin, 3
protocolos, 24
red nacional (1995), 3
riesgo, 133
rumores, 20
salud pblica, 16, 30, 169, 184, 253
sanitaria, 63
sencillez, 32
sensibilidad, 20
sndromes, 27, 29
sistema(s), 27, 28, 63, 187
bsico, 6
especializados, 6, 20, 22
especficos, 8
soportes, 7
toma de decisiones, 3
Violencia
domstica, 19
social, 24
Viruela, 25
Virulencia, 19, 149
Virus hemorrgicos, 19
Hanta, 19
bola, 19
Voluntad vital anticipada, 256
W
Web, secuencias de acceso libre, 255
Workflow, 244
Management systems, 257
Y
Yatos, 155
275

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VIGILANCIA

MADRID BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MEXICO

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