Elestreimientoatnico,porotraparte,seasociaconuncoloncompletoy/o

recto.Amenudo,elexamendelabdomenreveladistensin,yunopuedepalpar
unagrancantidaddehecesenelcolonmsproximal.
Diferentes sensores o disfunciones anorrectales tambin pueden causar
estreimiento.
Elestreimientoylasangremezcladaconlashecesplanteanlaposibilidadde
unalesinobstructiva,talcomouncarcinoma.LaenfermedaddeHirschsprung
puede presentar en adultos, aunque por lo general hay un historial de
discapacidadenlainfancia.Otrasposibilidadesincluyenunalesindelamdula,
elhipotiroidismo,hipercalcemiaoelconsumodedrogas(porejemplo,opiceos)
10.5AproximacinalDiagnstico20
En la Examinacin de una colonoscopia es necesario utilizar ya sea un
instrumentorgido oflexible para descartar enfermedades locales, tales como
fisuras, fstulas oproctitisdistal.Muchoscnceres estndentrodel rangodel
sigmoidoscopio.Tambinsepodradetectarlamelanosiscoli,unpigmentoenla
mucosarectalqueindicaelusocrnicodelaxantes.
Sielpacienteestreidotienemsde40,tienesangreopusenlasheces,oha
tenidounaperdidadepesosignificativa,unenemadebarioesindicadopara
descartarplipos,cnceroenfermedadesdelcoloncomoCrohn.Unestudiode
trnsito intestinal puede ser revelador.Veinte marcadores radiopacos son
ingeridos ysontomados diariamenteradiografas simples de abdomen .Si el
80%delosmarcadoreshandesaparecidoencincodas,sedicequeeltiempodel
transitointestinalesnormal.Enloscasosdetrnsitomslargo,laposicindelos
marcadorespuedeayudaradistinguirlaatonacolnicadeltrastornoanorrectal.
serequierenestudiosmssofisticados
10.6Enfoquedemanejo
Obviamente,elmejormanejodelestreimientoestratarcualquierenfermedad
subyacente.Paraelsndromedecolonirritable,unabuenarespuestasepuede
esperarsisuficientemasaseaadealadieta.Eslamejormaneradeevitareluso
crnico de laxantes estimulantes debido a su potencial para daar el plexo
mientricoenelcolon.Siseabusa,laxantespuedencausarprdidaexcesivade
lquidos y electrolitos.Inercia colnica o disfuncin anorrectal causan
estreimientogravequerequiereatencinespecializada.
11.Diarrea/WGThompson
11.1sinnimospgina21
11.2Descripcin

Ladiarreasedescribemejorcomopasodemasiadofrecuentedehecesdemasiado
sueltos(sinforma).Ladiarreaesconfrecuenciaacompaadadeurgencia,yen
ocasionesincontinencia.Alconsideraraunpacientecondiarrealosiguientedebe
serconsiderado:frecuencia(>3movimientos/da),laconsistencia(Suelta/
acuosa),urgencia,volumen(>200g/da)ysilacondicinescontinua.
Persistentes,frecuentes,sueltas,urgentesyhecesdegranvolumentienenms
probabilidadesdetenerunapatologa.sntomasMenoresyintermitentessonms
propensosaserfuncional.
11.3Mecanismo
pgina21
Ladiarreaesdebidoaunoomsdecuatromecanismos:atraccinosmticade
aguaenellumendeelintestino,lasecrecindeexcesodelquidoenelintestino
(odisminucindelaabsorcin),exudacindefluidoporlasuperficieinflamada
delintestino,yelrpidotrnsitogastrointestinal.
Ladiarreaosmtica resultasilapresinosmticadelcontenidointestinales
superioraladelasuerodelasangre.Estopuedeserelresultadodelamala
absorcindelagrasa(porejemplo,enlaenfermedadceliaca)odelalactosa(por
ejemplo,endeficienciadelactosaintestinal).Ciertoslaxantes,comolalactulosa
yelhidrxidodemagnesio,ejercersuefectodepurganteengranmedidaatravs
dela smosis.Ciertosedulcorantesartificiales,talescomo sorbitolymanitol,
tieneunefectosimilar.Caractersticamente,ladiarreaosmticacesacuandoel
pacienteestaenayunas.
Ladiarreasecretoraseproducecuandohayunasecrecinnetadeaguaenel
lumen.Estopuedeocurrirconlastoxinasbacterianas,talescomolasproducidas
porE.colioVibriocholerae,oconhormonas,talescomopolipptidointestinal
vasoactivo(VIP),queesproducidaporrarosislotesdeclulastumorales(Clera
pancretico).Estosprovocanlaactividaddeladenilatociclasaenelenterocito
(intestinalclulaepitelial),aumentandoelAMPcclicoprovocandolasecrecin
intestinal.Sepuedeproducirunefectosimilarcomoresultadodeexcesodesales
biliares en el colon (enteropata colertico) y de efectos purgantes de cidos
grasos hidroxilados resultantes de la accin de las bacterias en la grasa mal
absorbidas.Tal diarrea no disminuye con el ayuno.La diarrea osmtica y
secretorasonelresultadodeanormalidadesenelintestinodelgadotalesqueel
flujodeaguaatravsdelreaileocecalsuperalacapacidaddeabsorcindel
colon.

Lasdiarreasexudativasresultandeldaodirectoalamucosadelintestino
delgadoogrueso.Esteinterfiereconlaabsorcindesalesdesodioyaguayse
complicaporexudacindeprotenassricas,sangreypus.Trastornosinfecciosos
oinflamatoriosdelintestinocausanestetipodediarrea.
Aceleracindeltrnsitointestinalpuederesultarendiarrea(porejemplo,como
resultadodehipertiroidismo).Losflujosrpidosdeterioralacapacidaddel
intestinodeabsorberagua,loqueresultaendiarrea.Enlamayoradeloscasos
dediarreadosomsdeestoscuatromecanismosestaneneltrabajo,porloque
estosconceptospatognicosraravezsondegranayudaeneldiagnstico
11.4PuntosdelaHistoriaImportantesycaractersticasdeexamenfisico
Esimportanteestablecerlafrecuenciadeladefecacin,laduracindeladiarrea,
lanaturalezadelashecesysuvolumen.Siladiarreaestpresentedesdehace
menos de dos semanas, es ms probable un resultado de una infeccin o
toxina.Unahistoriademuchosataquesanteriores,porotrolado,puedenindicar
unarecurrenciadeunaaenfermedadinflamatoriaintestinal.Lafrecuenciadelas
heces nos da una idea de la gravedad;se debe establecer si la incontinencia
tambinestpresente.Paraobtenerlaltimahistoriapuederequerirpreguntas
directasoindirectas.Lashecesdemalaabsorcinesamenudoconmalolory
contiene gotitas de aceite.Los antecedentes de la deficiencia de nutrientes,
prdida de peso o la anemia tambin sugiere malabsorcin.Diarrea acuosa,
particularmentecuandoesdegranvolumen,compatibleconundiagnsticode
pequeaenfermedadintestinal.Sinembargo,ungranadenomavellosodelcolon
distalpuedeproducirunadiarreaacuosa.Lapresenciadesangreopusenlas
heces sugiere una diarrea exudativa, un tipo de diarrea que es a menudo
relativamente pequeo en volumen y indicativa de la colitis.Evacuaciones
sueltas,intercaladasconlasnormalesoinclusoestreimientosonevidenciadel
sndromedelintestinoirritable.Haymuchascausasdeladiarrea,algunasdelas
cuales se resumen en la Tabla 2. La presencia de prdida de peso y la
malnutricinenunjovenapuntanaunsndromedemalaabsorcindebidoal
intestino delgado o enfermedad pancretica o enfermedad inflamatoria
intestinal.LasCondicionesmetablicastalescomoelhipertiroidismooeluso
excesivodeanticidosolaxantes(quecontienenmagnesio)tambinpodranser
responsabledeladiarreacrnica.
TABLA2.Enfoqueanatmicadelascausasdeladiarreacrnica

Gstrico
Elsndromededumping
Intestinodelgado
Enfermedadcelaca
Pgina 15

Linfoma
EnfermedaddeWhipple
Lainfeccinparasitaria(Giardialamblia)
Motilidadanormaldeltractointestinalconsobrecrecimientobacteriano
(esclerodermia,laamiloidosis,ladiabetes,
hipertiroidismo)
Intestinogrueso
Adenomavelloso(adenocarcinoma)
Laenfermedadinflamatoriaintestinal(colitisulcerosa,enfermedaddeCrohn)
Delintestinoirritable(fasediarrea)
Diarreafuncional
InfeccionesrelacionadasconelSIDA
Pancretico
Lapancreatitiscrnica
TumoresdeclulasenIslote:
Secrecionesdegastrina
SecrecionesVIP
Drogas
Losanticidos
Antibiticos
Alcohol
Losantimetabolitos
Laxantes
Digital
Lacolchicina
Sorbitol,fructosa
Muchosotros
Metablico
Hipertiroidismo
Elhipoparatiroidismo
EnfermedaddeAddison
Diabetes

Viajesapasestropicalespuedeserstropeadoporunataquedediarreallamada
delviajero.LamayoracausacomnesE.colitoxignica(queseconocecomo
toxignicaporqueseproduceunatoxina).
Sinembargo,unagranvariedaddeinfestacionesintestinalespuedeocurrircon
los viajes. La colitis Pseudomembranosa de La bacteriaClostridium
difficilenormalmenteviveenelintestino;sinembargo,puedehaberdemasiada
proliferacindeestabacteriacuandoustedtomaantibiticos.Campylobacterola
criptococosis pueden ser adquirido de los animales domsticos.El agua
contaminadapuederesultarenlagiardiasis,amebiasisolacriptococosis.Eluso
crnicodealcoholpuededaarlamucosadelintestinodelgado.Losdiabticos
tienenconfrecuenciadiarreaacausadelaneuropataautonmica,talvezconel
sobrecrecimientobacteriano.
Porltimo,esesencialparaestablecersielpacienteeshomosexual.Casininguno
deloshabitualespatgenosgastrointestinalespuedenpropagarseporlaactividad
homosexual,incluyendolinfogranulomavenreoygonococo.Loshomosexuales
sonobjetodelascomplicacionesgastrointestinalesdeSIDA.
11.5DiagnsticodiferencialyGestin
Eldiagnsticodiferencialesmuycomplejo.Unacuidadosahistoriaesamenudo
la ms importante Herramienta de diagnostico.Los pacientes examinados por
primeravezsemerecenalmenosunasigmoidoscopiaparadescartarenfermedad
decolonlocal.Sisesospechadeunapequeadiarreaintestinal,unarecoleccin
detresdasdehecesparadeterminarelpesodecadadayelcontenidodegrasa
queesnecesaria.Sihayesteatorrea,osielpesodelashecesexcede500gpor
da,esprobablequeseaunapuqueaenfermedadintestinalodeenfermedades
pancreaticas.Menorvolmenes,sobretodosivaacompaadadesangre,apuntaa
inflamacin del colon. La reciente aparicin de la diarrea aguda requiere un
cuidadoso examen de las heces por clulas de pus y cultivo para bacterias
patgenas, o un estudio de huevos y parsitos en el caso de sospecha de
protozoos.Estudiosviralessonimportantesenlosbebs,yserequierenestudios
especialesenelSIDA
12.Ladesnutricin/DGPatel
12.1Descripcin
Nutricinsepuededefinircomoelprocesoporelqueunorganismoutilizalos
alimentos.Estecomplejoprocesoconsisteenlaingestin,digestin,absorcin,
transporte,utilizacinyexcrecin.Alguna alteracinenunoovariosdeestos
factorespuedenproducirmalnutricin.Anivelmundial,ladesnutricinprimaria

debido a la falta de alimentos es la causa ms comn de desnutricin.La

desnutricin en el Mundo occidental se debe principalmente a la ingesta
inadecuadadenutrientes,malaabsorciny/olahipercatabolismoacompaaa
una enfermedad crtica.La desnutricin proteicoenergtica es cada vez ms
reconocidoentrastornosdelaalimentacintalescomoanorexianerviosa.
12.2Mecanismo
pgina24
Ladesnutricinasociadacontrastornosgastrointestinalessuelesermultifactorial
yvaraconlanaturalezaylaactividaddelaenfermedad.
1.Lafaltadeingestadealimentosdebidoalaanorexiaorelacionadosconlos
alimentossntomascomodisfagia,dolorovmitos.
2.Lamaladigestindebidoalaenfermedadpancretica. Ladeficienciadesales
biliaresdebidoaunaenfermedadhepatobiliarcolestsicaodelaenfermedadileal
conducealamaladigestindelostriglicridosyvitaminasliposolubles.
Esteatorrea(malaabsorcindegrasas)producebalancecalriconegativoyla
deficienciadevitaminasliposoluble
3.Lamalabsorcindebidoaenfermedaddelamucosadelintestinodelgadoo
prdidadereadelasuperficiedebidoaunbypassintestinal,fstulaoreseccin
4.Laprdidaexcesivadenutrientes,comoenlaenteropataquepierdeprotenas
ylaprdidadezincenladiarrea
5.Losagentesteraputicosquepuedenafectardeformaselectivalautilizacin
denutrientes_porejemplo,elusodecolestiraminaladiarreainducidaporcido
biliarpuedeempeorarenesteatorrea.
6. Alcoholismo _ una causa muy comn de la desnutricin en el mundo
occidental.LaposicinSocialyeconmica, los problemas de conducta,
el aislamiento y la depresin reducen la ingesta de nutrientes.
Los Alcohlicosraravez consumenunadietabienbalanceadaydependenen
granmedidadelascaloras"vacas"delalcohol.LasDeficienciasdeprotenasy
vitaminas,especialmentedelcomplejoB,sonextremadamentecomn.Elalcohol
esunagentetxicoqueinclusoenlapresenciadeunestadonutricionaladecuado
puedeproducirdaosenelpncreas,elhgadoymucosadelintestinodelgado,lo
quegeneradesnutricin
12.3Lossignosdedesnutricin
1.Laprdidadepesoenlaausenciadeedemaesunbuenindicadordela
deficienciadeenerga.

2.Perdidademasamuscular,particularmenteenelreatemporalyeldorsodela
manoentreelpulgaryeldedondice,sugieredeficienciadeprotenasycaloras.
3.Pielsecayescamosa,conpigmentacinresultadeladeficienciasenvitaminas
ydeminerales.
La fisura angular de la boca (queilosis) se debe a deficiencia de
riboflavina
5.
La glositis y depapilacin de la lengua se deben a deficiencia de
B12, de folato o de hierro
6.
La hepatomegalia puede deberse a hgado graso, un hallazgo
comn en malnutricin de protenas o alcoholismo
7.
La neuropata perifrica (sentido de posicin disminuido), sentido
de vibracin disminuido o ataxia pueden resultar de deficiencia de B12
8.
Debilidad y parestesia de las piernas son signos de polineuropata
nutricional, especialmente en alcohlicos (debido a la deficiencia de
tiamina o de piridoxina)
9.
Anemia debido a deficiencia de hierro, folato o B12 o desrdenes
crnicos
10. Edema perifrico
11. Hipoalbuminemia
13. Abdomen agudo
13.1. Descripcin
El trmino abdomen agudo describe una situacin urgente en la que los
sntomas abdominales inician de manera repentina y son lo
suficientemente severos para sugerir una condicin potencialmente
letal. El dolor es generalmente la caracterstica predominante. Ya que
muchos abdmenes agudos requiere tratamiento rpido, es
importante hacer un diagnstico tan pronto como sea posible.
13.2. Mecanismo
El dolor abdominal agudo puede ser referido a la pared dolor abdominal
desde los rganos intraabdominales o puede involucrar estimulacin
directa de los nervios somticos en la pared abdominal. Menos
comnmente, el dolor puede ser referido al abdomen desde sitios extraabdominales. En ocasiones, el dolor abdominal agudo es una
caracterstica de enfermedad sistmica.

Dolor visceral Este tipo de dolor es transportado por los nervios

simpticos autonmicos y entra en la mdula espinal desde T6 a L2. El
sistema parasimptico tambin lleva informacin de dolor desde
rganos plvicos va S2, 3 y 4. El suministro nervioso a las vsceras que
se deriva del intestino primitivo es bilateral, y el dolor es usualmente

experimentado en la lnea media. El dolor del intestino anterior es de

localizacin epigstrica. El dolor del intestino medio es umbilical, y el del
posterior se siente en el hipogastrio. Los rganos que son bilaterales
originan un dolor que se confina a uno u otro lado del cuerpo.

Dolor somtico: Las aferencias somticas que suplen la pared

abdominal entran a la mdula espinal entre T5 y L2. Adicionalmente, la
superficie inferior del diafragma tiene inervacin del nervio frnico (C3,
4 y 5). As, la irritacin del diafragma puede ser un dolor referido al
hombro.
El estmulo para el dolor puede ser irritacin qumica de una lcera
pptica perforada o contaminacin bacteriana de perforacin del colon.
Otros estmulos incluyen isquemia y distensin (o estiramiento) del
intestino o el peritoneo parietal. La presin directa sobre un nervio por
un disco intervertebral prolapsado o un tumor puede resultar en dolor
abdominal.
La percepcin de dolor puede ser alterada por funcin aberrante de las
vas conductoras de dolor. Tambin hay marcada variacin en el umbral
de dolor de los individuos.
13.3. Historia clnica
El dolor severo de instalacin repentina sugiere un evento catastrfico,
p. ej. Perforacin de una lcera, embolismo mesentrico o ruptura de un
aneurisma artico. El nivel donde se refiere da idea del rgano del que
se origina el dolor. El dolor visceral es menos preciso en localizacin que
el somtico.
El dolor severo, estable es generalmente menos inquietante que el dolor
clico. Clico biliar es un trmino equivocado, en la medida que el dolor
frecuentemente estable (a diferencia del verdadero clico de obstruccin
intestinal o un clculo ureteral). Este ltimo corresponde a ondas
peristlticas y cede o desaparece entre ondas. Los patrones de
irradiacin son pistas importantes. La irritacin del diafragma debido a
sangre en la cavidad peritoneal puede causar dolor en la punta del
hombro. El dolor biliar puede irradiarse a la regin escapular derecha.
13.4. Sntomas asociados
Anorexia, nuseas y vmito son inespecficos pero ms comunes en
enfermedad del tracto gastrointestinal. La distensin abdominal y
cambios en el hbito intestinal sugieren obstruccin. Sangre en las
heces puede venir de ulceracin, tumor o infarto. En mujeres un historia

menstrual precisa ayuda al diagnstico de enfermedad ovrica,

embarazo ectpico y enfermedad plvica inflamatoria.
13.5. Examen fsico
La examinacin se realiza con el paciente en posicin supina.
Preferiblemente, debera retrasarse la analgesia hasta que se haga un
diagnstico para evitar enmascaramiento de signos fsicos.
A la inspeccin debera observarse cualquier distensin abdominal o
masas locales. El paciente con peritonitis permanece inmvil, ya que
cualquier movimiento aumenta la irritacin peritoneal. Con clico, el
paciente puede estar inquieto, buscando una posicin ms cmoda.
La palpacin superficial puede detectar masas. Tambin detecta
sensibilidad al dolor y defensa muscular o rigidez, que pueden sugerir
irritacin peritoneal.
La percusin es til para evaluar la naturaleza de la distensin
abdominal o para delimitar masas. La percusin tambin sirve como una
prueba de mini rebote que localiza ms precisamente el punto de
mxima sensibilidad. Tambin es mucho menos doloroso para el
paciente con peritonitis.
La auscultacin puede revelar un rango de sonidos intestinales, desde el
abdomen silente de peritonitis a los sonidos hiperactivos de la
obstruccin intestinal. Los soplos sugieren enfermedad vascular, pero un
soplo epigstrico tambin puede encontrarse normalmente.
La examinacin del recto debera realizarse y registrarse por al menos
un examinador. La sensibilidad sobre la reflexin peritoneal indica
peritonitis plvica (p. ej. apendicitis o diverticulitis).
El examen plvico puede ser necesaria para ayudar a excluir una causa
ginecolgica del dolor abdominal.
13.6. Diagnstico diferencial
Adems de las causas abdominales y extra-abdominales de dolor
abdominal, tambin deberan considerarse causas no quirrgicas como
la cetoacidosis diabtica.
13.7. Enfoque diagnstico
En la mayora de los casos, una buena anamnesis y un examen fsico
exhaustivo proveen el diagnstico clnico. El hemograma completo y el
uroanlisis son estndar, adems de amilasa srica y electrolitos cuando

se indiquen. Un nivel de lactato srico debera realizarse si se detecta

isquemia intestinal. Placas de trax y de abdomen pueden ayudar a
reducir el diagnstico diferencial.
Pueden ser necesarias pruebas ms sofisticadas. El ultrasonido es muy
til en el diagnstico de enfermedad de la va biliar. Las radiografa
simples de abdomen mostrarn grandes obstrucciones intestinales, pero
un enema de bario puede requerirse para mostrar el nivel de
obstruccin y excluir pseudoobstruccin. La pielografa intravenosa
puede demostrar disfuncin renal o hidroureter en sospecha de dolor
renal. Un clculo opaco puede verse en radiografa simple de abdomen.
Si se sospecha isquemia intestinal, la angiografa mesentrica es
esencial. En diverticulitis un enema Gastrografin puede ser de ayuda.
Cada vez ms, la tomografa computarizada de abdomen se usa para el
diagnstico de abdomen agudo. La investigacin ms apropiada debera
discutirse con un radilogo.
13.8. Enfoque teraputico