E 14-429

Pies cavos, etiopatogenia y enfoque

teraputico
J.-P. Delagoutte
El pie cavo, ms frecuente que el pie plano, es una deformidad que suele tolerarse bien
pero que debe diagnosticarse con precocidad, porque puede ser el primer signo de una
afeccin neurolgica denominada enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Esta etiologa
neurolgica debe descartarse con ayuda de todos los medios diagnsticos clnicos y las
pruebas complementarias disponibles. El diagnstico de pie cavo es fcil de establecer
ante la presencia de una joroba en el dorso del pie que intriga y molesta al paciente;
esta deformidad se debe a la verticalizacin del calcneo y de los metatarsianos secundaria a una acentuacin de la curvatura longitudinal del canal osteoarticular inferior del
pie; a menudo, se observa una desviacin horizontal asociada del antepi en pronacin.
El diagnstico se conrma con ayuda del podoscopio, que estudia la huella plantar en
carga y permite precisar el nivel de gravedad, as como con radiografas en distintas
proyecciones y con diferentes referencias. En general, el tratamiento ortopdico suele
ser suciente en el ni
no, as como el uso de ortesis plantares en el adolescente y adulto;
aun as, ser necesario realizar un control regular. En algunas ocasiones, est indicada la
ciruga, que debe estudiarse caso por caso, para corregir la parte del pie dolorosa (dedos,
metatarsianos, taln, etc.); no se deben realizar intervenciones demasiado amplias, cuya
evolucin no siempre es favorable y no impiden ni la progresin ni las complicaciones de
la deformidad.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie cavo; Deformidad en cavo del pie; Huellas plantares;
Enfermedades heredodegenerativas; Osteotomas tarsianas; Osteotomas metatarsianas

Plan

Introduccin

Epidemiologa

Etiologa
Causas neurolgicas
Pie cavo esencial

2
2
2

Datos anatomopatolgicos
Deformidad en cavo de la bveda
Varo de calcneo
Garra de los dedos

2
3
3
3

Estudio clnico: el sndrome del pie cavo

Signos funcionales
Signos fsicos

4
4
4

EMC - Aparato locomotor

Volume 47 > n 3 > septiembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)68515-4

Huellas plantares

Radiologa
Pies descalzos sin artefactos asociados

6
6

Formas anatomoclnicas
Pie cavo directo
Pie cavo anteromedial
Pie cavo inveterado del adulto
Pie cavo durante el perodo de crecimiento
Pie cavo del nino antes de los 6-7 anos

6
7
7
7
7
7

Principios e indicaciones teraputicas

En el nino
En el adolescente
En el adulto

7
7
7
8

Indicaciones teraputicas

E 14-429  Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico

 Introduccin
El pie cavo o la deformidad en cavo del pie se pueden
denir como la exacerbacin de la concavidad plantar del pie. Debido al agravamiento de la curvatura
longitudinal del canal osteoarticular inferior del pie, la
deformidad en cavo provoca un acercamiento de los
apoyos plantares anterior y posterior, as como una modicacin de las imgenes podoscpicas de presin de los
tegumentos plantares; estas imgenes permiten clasicar la deformidad, precisar su gravedad y controlar su
evolucin.
Es muy frecuente que exista una etiologa neurolgica, por lo que es necesario recurrir a todas las pruebas
complementarias disponibles para descubrir el sndrome
neurolgico al que pertenece dicha deformidad; esta bsqueda es bsica para el tratamiento, pero, en cualquier
caso, se deben evitar intervenciones inoportunas, inadecuadas y a menudo irremediables para el futuro, sobre
no o de un adolescente; la
todo cuando se trata de un ni
ciruga se debe adaptar a cada caso, ya que, en el joven, la
evolucin de la deformidad es imprevisible, y, en el adulto,
el pie cavo suele tolerarse bien y el tratamiento ortsico
resulta ecaz.
Gracias a los estudios realizados en el siglo XIX por
Duchenne de Boulogne, Destot, Poirier y Ombredanne,
principalmente, fue posible denir un nmero de componentes de la biomecnica del pie que han servido de
base para los conceptos etiopatognicos del pie cavo.
Estos primeros trabajos fueron completados por Meary [1]
Ducroquet [2] y Schnepp [3] , autores que establecieron una
serie de principios teraputicos y que, sobre todo, advirtieron de la necesidad de ser prudentes en las indicaciones,
nos portadores de neuropatas
ms cuando se trata de ni
degenerativas [4, 5] .

 Epidemiologa
Contrariamente a una idea muy extendida, incluso en
el mbito mdico, el pie cavo es ms frecuente que el pie
plano, por lo menos en su forma menor. Esta deformidad
es en particular muy frecuente entre los deportistas, sin
que moleste a los competidores en sus actividades. Braun
[6]
, que ha estudiado sobre todo el pie cavo del adulto,
encontr esta deformidad (estadios 1 y 2) en casi un 50%
de ellos, sobre todo en mujeres: un 70,8% eran mujeres
y el 58,2%, varones. Asimismo, Eulry [79] encontr un
porcentaje importante de pies cavos en una cohorte de
jvenes reclutas (7-15 veces menos de pies planos que de
pies cavos y 7 veces ms de pies cavos dolorosos que de
pies planos dolorosos).

 Etiologa
La etiologa neurolgica es la ms frecuente; a veces, es
difcil de demostrar porque la sintomatologa es vaga y
requiere un estudio familiar. Las otras etiologas son ms
raras.

Causas neurolgicas
Enfermedades heredodegenerativas del
sistema nervioso perifrico
La ms importante es la enfermedad de Charcot-MarieTooth: en la serie de Wicart [4, 5] representa ms del 60%
de dichas afecciones.
Forma parte del tipo I y II; comienza durante la infancia
o en la adolescencia. En general, el dcit se maniesta
primero en los msculos interseos y se extiende a los
msculos del compartimento anteroexterno de la pierna;

esto provoca esguinces de repeticin y, ms adelante, una

marcha equina o estepaje. En su evolucin, el arco
medial se va acentuando progresivamente por un predominio del msculo peroneo largo sobre el tibial posterior
y, despus, el varo del retropi por predominio del msculo tibial posterior sobre el peroneo corto. La progresin
na de un descenso
de estos dcits musculares se acompa
del arco lateral por supinacin del retropi (debilidad del
msculo peroneo corto) y pronacin compensadora del
antepi (debilidad del msculo peroneo largo afectado
ms tarde).
Otros tipos de degeneraciones pueden provocar estas
deformidades (enfermedad de Dejerine-Sottas); otros
sndromes ms complejos pueden asociarse a las deformidades del pie (heredodegeneraciones de Friedreich).

Miopatas
Entre las distroas musculares, la ms importante es
la miopata de Duchenne; existe una seudohipertroa
retrctil del msculo trceps sural, asociada a un dcit
de los msculos del compartimento anterolateral de la
pierna, lo que determina una marcha equina y un equinismo; estos dcits estn asociados a retracciones. La
enfermedad tiene una evolucin rpida.

Neuropatas perifricas
Antes, predominaba la poliomielitis, pero en la actualidad se trata de afecciones tronculares del nervio peroneo
comn que primero provocan una marcha equina y despus un pie varo que puede evolucionar a un cavo. La
afectacin del nervio tibial posterior, con independencia
de la causa, puede provocar esta deformidad por predominio del msculo peroneo largo.
Es poco frecuente que las polineuritis provoquen un
cuadro de pie cavo.
Aunque esta etiologa no es stricto sensu de tipo
neurolgico, debe citarse la deformidad que aparece despus de un sndrome compartimental a minima [10] que
no ha sido diagnosticado en su fase inicial y en el
que no se ha practicado un aponeurotoma liberadora;
la deformacin consiste sobre todo en dedos en garra
irreducibles.

Afecciones radiculares
Es raro que estas afecciones sean el origen de un pie
cavo. Deben localizarse a la altura de L5 o S1, por ejemplo,
en un cuadro de citica paralizante o de una malformacin de la mdula lumbosacra, como la espina bda o los
disrasmos de formas variables.

Otras causas neurolgicas

Los cuadros clnicos de algunas afecciones centrales
pueden incluir deformidades en cavo del pie. Esto ocurre
en las hemiplejas o en algunas encefalopatas, en caso de
lesiones medulares espasmdicas o incluso en la enfermedad de Parkinson; aqu el pie cavo es complejo y se asocia
a un varo y/o a un equinismo.

Pie cavo esencial

Cuando no se encuentra ninguna causa neurolgica, se
dice que es un pie cavo esencial o idioptico; en este caso,
o bien la causa neurolgica no puede detectarse con los
medios diagnsticos actuales o bien es un elemento de
una ditesis desconocida.

 Datos anatomopatolgicos
Meary [1] dena el pie cavo como la cada en exin plantar irreducible del antepi sobre el retropi,
EMC - Aparato locomotor

Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico  E 14-429

Figura 1.

Cavo del mediopi.

Figura 2.

compensada por la verticalizacin del calcneo. Distingua dos tipos de pie cavo: el pie cavo total, en
el que la verticalizacin del antepi afecta a toda la
paleta metatarsiana, y el pie cavo anterolateral, en el que
el 5 radio permanece horizontal mientras que el radio
medial naviculocuneometatarsiano est descendido, lo
que determina una pronacin del antepi.
El pie cavo incluye tres deformidades: la deformidad en
cavo de la bveda y su corolario, la convexidad o abovedamiento del dorso del mediopi (la joroba descrita
por los pacientes), el varo de calcneo y los dedos en
garra. Estas tres deformidades van apareciendo de forma
progresiva y pueden ser mejor o peor toleradas por los
pacientes.

Deformidad en cavo de la bveda (Fig. 1)

Es evolutiva, por lo que, a la hora de elegir tratamiento,
se impone la prudencia. Retomando la terminologa propia del lenguaje arquitectnico utilizada por Doncker y
Kovalski [11] , que comparan el pie visto de perl con una
armadura de cubierta, el acortamiento del tirante de la
armadura (es decir, las formaciones musculoligamentarias
de la planta del pie [principalmente, los ligamentos calcaneoescafoideo, calcaneocuboideo y tarsometatarsiano],
na
los msculos plantares y las aponeurosis) se acompa
de la verticalizacin de las alfardas anterior y posterior y
acenta la concavidad; la alfarda anterior est representada por el mediopi y el antepi, y la alfarda posterior,
por el retropi.
Los tejidos blandos del tirante juegan un papel
importante en la aparicin y cronicacin del cavo:
experimentalmente, su seccin progresiva provoca el
hundimiento completo de la bveda plantar.
La deformidad en cavo evoluciona con lentitud de los
nos de edad; es rpida de los 12 a los 16 a
nos;
5 a los 11 a
nos. En la
se estabiliza y se hace ja entre los 16 y los 18 a
fase inicial, no existe una deformacin estructural de los
huesos, sino que sta aparece en el adolescente, en el que
se observa una cara dorsal ms extensa que la cara plantar;
en el adulto, y como consecuencia de esta evolucin, el
escafoides se hace cuneiforme y el mediopi es irreducible
por la rigidez articular.
La participacin de estas formaciones musculares
explica la frecuencia de la deformidad en cavo en las
enfermedades neuromusculares citadas anteriormente:
hipertona y desequilibrio de los msculos posteriores con
sus antagonistas.
EMC - Aparato locomotor

Pronacin del antepi.

Varo de calcneo
Se produce como consecuencia de dos mecanismos, primario y secundario.

Mecanismo primario
Depende de la insercin del msculo trceps en el calcneo a travs del tendn calcneo; como esta insercin
se sita en la mitad inferior del calcneo, y por lo tanto
por debajo de la salida del eje de Henk, la contraccin
del msculo trceps es varizante.

Mecanismo secundario
La verticalizacin de los metatarsianos secundaria a
la cuerda de las formaciones plantares es ms marcada
en los radios mediales, lo que determina una exacerbacin de la forma helicoidal del pie, que a su vez provoca
una pronacin del antepi; el apoyo transversal horizontal del antepi necesita una supinacin del retropi
que coloca el calcneo en varo; el arco medial del pie se
acenta, mientras que la sobreelevacin del radio lateral
sigue siendo moderada; esta supinacin repercute sobre
el segmento crural, que presenta una rotacin lateral
automtica en la articulacin subastragalina, segn el
esquema de Inman [12] . A la inversa, el antepi se coloca
en aduccin-pronacin (Fig. 2) en el plano horizontal en
relacin con el retropi, que est jo por la muesca tibioperonea. Esta compleja deformidad se puede reducir en
las formas incipientes, pero rpidamente se hace rgida.

Garra de los dedos (Fig. 3)

Suele ser el motivo principal de las quejas del adulto,
por las molestias que ocasiona para calzarse y porque
nar de una hiperqueratosis planadems se suele acompa
tar subcapital dolorosa. Esta deformidad en garra parece
que tiene su origen en la horizontalizacin del astrgalo
sobre la que ha insistido Schnepp [3] , la cual reeja una
reaccin espontnea de compensacin de la articulacin
tibioastragalina frente a la verticalizacin del metatarso; la
consecuencia es que aparece una limitacin de la exin
dorsal del tobillo que impide que el msculo tibial posterior acte como exor dorsal del pie porque su recorrido
se detiene con precocidad; resulta imposible levantar el
pie y, en su defecto, los msculos extensores propio y
comn de los dedos levantan el antepi (como Duchenne
de Boulogne ha demostrado con claridad), pero, por sus

E 14-429  Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico

Figura 4.

Desnivel anteroposterior en carga.

el taln, que suele ser abultado, engancha mal el contrafuerte del zapato. El tendn calcneo, cuya insercin
es ms baja, y los tegumentos vecinos suelen estar lacerados: ampollas epidrmicas e higromas reejan estos
conictos.

Signos fsicos
Figura 3.

Garra de los dedos.

inserciones distales, al mismo tiempo elevan la primera

falange en hiperextensin sobre los metatarsianos. La
garra est ya constituida y se agrava porque los msculos
exores tienen que intervenir para asegurar la prensin
palmar (grasping) para la propulsin del paso; estos msculos inducen una exin de la segunda falange sobre la
primera, la cual debe ser fuerte para que el pulpejo de los
dedos vuelva al suelo y permita la propulsin. As, estn
presentes todos los elementos para el agravamiento de la
garra: hiperextensin de la primera falange y exin de
la segunda. Rpidamente, esta garra se hace rgida y se
complica con una zona de hiperqueratosis dolorosa por
delante de la cara dorsal de la articulacin interfalngica
proximal. La evolucin es ms rpida y grave cuanto ms
se retrae la cpsula articular metatarsofalngica, y aparece
un desequilibrio entre los msculos exores y extensores, que a su vez traslada hacia arriba el eje general de
los msculos interseos, que se transforman en extensores cuando normalmente deben ser exores de la primera
falange sobre el metatarso. La articulacin interfalngica
distal se puede deformar en hiperextensin, lo cual crea
una garra invertida dolorosa por un apoyo pulpar subungueal.

 Estudio clnico: el sndrome

del pie cavo
Bajo este ttulo, se describirn todos los signos inducidos por los desequilibrios neuromusculares citados con
anterioridad: son funcionales, fsicos y radiolgicos; algunos de ellos pueden estar atenuados o incluso ausentes,
segn la etiologa, y dan lugar a formas clnicas diferentes.

Signos funcionales
No son especcos: calambres en la pantorrilla, que puenados de una sensacin de tensin y de
den ir acompa
crispacin dolorosa de la bveda plantar; tanto la bajada
escaleras como la subida de una cuesta resultan difciles y
dolorosas.
Los dolores son casi siempre dorsales, por delante
del mediotarso o de la articulacin tarsometatarsiana,
en la que a veces aparece una joroba que inquieta
y molesta al paciente. Los dolores tambin se pueden
localizar en la planta del pie, por delante de las zonas
subcapitales de hiperqueratosis o en el vrtice de la garra
de los dedos. Estos dolores provocan una gran molestia a la hora de calzarse; impiden el cierre del zapato
(sobre todo el de tipo Richelieu, pero tambin Derby);

La exploracin del pie debe ser sistemtica y completa;

deben buscarse los tres signos principales de la deformidad
y hay que repetirla anualmente para poder comparar y
actuar a tiempo en el tratamiento de las lesiones.

Deformidad en cavo del pie

Es necesario observar el hueco plantar y la joroba dorsal, casi siempre en posicin medial. En carga, el borde
lateral del pie no est en contacto con el suelo y se despega
a la altura del cuboides.

Varo de calcneo
Se puede medir por detrs, en carga y con los tobillos
juntos. En general oscila entre 5 y 10 grados. Cuando el
retropi es todava exible, se puede apreciar la correccin
del varo al colocar un bloque bajo el borde anterolateral
del pie (prueba de Coleman [13] ).

Garra de los dedos

Consiste en una hiperextensin de las articulaciones
metatarsofalngicas y una exin de las articulaciones
interfalngicas proximales; las articulaciones interfalngicas distales pueden estar en exin o en extensin.
As, hay que distinguir las deformidades en garra totales, proximales, distales o invertidas. La bsqueda de
una reaccin cutnea por delante de la cara plantar
de las cabezas metatarsianas y de la cara dorsal de las
articulaciones interfalngicas completa este estudio de
la garra.
La marcha con los pies descalzos puede estar alterada: el
paso puede ser ms corto o incluso se evita; en este caso,
el apoyo se efecta directamente sobre los metatarsianos
y la marcha se realiza a saltitos.

Otros sntomas
Otros sntomas permiten conrmar el diagnstico de
pie varo.
Limitacin de la exin dorsal de la articulacin
tibiotarsiana
Se acompa
na de un acortamiento del tendn calcneo:
puede provocar un equino irreducible del tobillo.
Desnivel entre el antepi y el retropi (Fig. 4)
Se debe explorar con el pie en carga y en descarga, ya
que, en carga, la verticalizacin del calcneo lo reduce en
parte. Esta bsqueda es importante porque permite determinar la altura necesaria para la ortesis plantar y/o para
el tacn del zapato cuando se opta por un tratamiento
ortsico de la deformidad. Esta altura tiene tambin un
inters subjetivo: el paciente debe sentirse cmodo en
EMC - Aparato locomotor

Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico  E 14-429

B
Figura 5.
A. Pie cavo anterior. Verticalizacin del antepi.
B. Pie cavo posterior. Verticalizacin del calcneo.

esta posicin; adems, permite apreciar el estado de equilibrio corporal global del individuo, as como la esttica y
la dinmica plantares, teniendo en cuenta posibles incidencias patolgicas. El estudio de la correccin de la
pronacin o de la supinacin se realiza una vez colocada la
talonera con alza correspondiente al desnivel anteroposterior en carga del paciente y despus de haber neutralizado
los efectos patolgicos de los msculos del compartimento crural posterior y de las desviaciones que provocan.
El grado de reduccin del desfase anteroposterior del cavo
permite determinar el tipo de deformidad: pie cavo anterior o pie cavo posterior (Fig. 5).
Cuerda plantar
Es muy supercial, por lo que es evidente en casi todos
los casos, en los que se ve cmo sobresale bajo la piel. En
algunas ocasiones, el punto de insercin de la aponeurosis
plantar en el calcneo es doloroso, por una entesitis que
puede estar calcicada y que proporciona una imagen mal
llamada espina calcnea, considerada como origen de
talalgias.

 Huellas plantares

(Fig. 6)

Su estudio permite juzgar la evolucin de la deformidad,

aunque no sirve para establecer un diagnstico preciso, ya
que en un 20% de los casos la imagen plantar es errnea
respecto a la cavitacin medida por radiologa y discordante con el grado de pie cavo. El pie cavo de 1.er grado se
caracteriza por un apoyo plantar arqueado, con un istmo
de anchura inferior al tercio de la del pie normal; el tercio
lateral del istmo puede presentar una prominencia de la
apsis estiloide del 5 metatarsiano; a veces, esta imagen
se denomina precavo cuando la anchura de la huella
stmica se acerca o es ligeramente superior al tercio de la
del pie. En realidad, una sobrepresin en el borde lateral
de la planta del pie provocada por una incipiente supinacin global provoca el apoyo del relieve estiloideo del
5 metatarsiano, a la vez que conserva la anchura de la
huella a este nivel. Un hiato del istmo con conservacin
de sus prolongaciones anterior y posterior, de importancia variable, indica que se trata de un pie cavo de 2 grado.
En el pie cavo de 3.er grado, ya no hay huella stmica;
el apoyo del taln, ovalado y de eje mayor longitudinal,
EMC - Aparato locomotor

Figura 6. Huellas plantares de un pie cavo.

A. Cavo de 1.er grado.
B. Cavo de 2 grado.
C. Cavo de 3.er grado.
D. Cavo anterior de 1.er grado de predominio medial, tambin
llamado precavo.
E. Garra de los dedos con apoyo conservado de los pulpejos.
F. Prdida del apoyo de los pulpejos.
G. Cavo valgo con metatarso en abduccin.
H. Cavo varo.

tiende a hacerse circular, y el apoyo anterior, metatarsiano

transversal, presenta una conformacin variable en caso
de que existan otros trastornos estticos asociados.
Cuando los dedos estn deformados en garra, su huella
desaparece del papel o de la pantalla.
Cuando se mantiene la relacin armnica de las curvaturas de los arcos longitudinales medial y lateral del pie, se
trata de un pie cavo equilibrado o pie cavo directo [14] , sin

E 14-429  Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico

ninguna supinacin o pronacin patolgica segmentaria

o global del pie. El predominio de la curvatura de una de
las fracciones medial, pie talo, o lateral, pie calcneo,
provoca un desequilibrio en el apoyo anterior metatarsosesamoideo: pie cavo de predominio anterior y medial o
lateral, con una desviacin en varo o en valgo del pilar
calcneo frecuentemente asociada. Una pronacin marcada del 1.er metatarsiano provoca la supinacin del tarso,
sobre todo en el pie calcneo; en cambio, la supinacin de
este mismo radio metatarsiano provoca una desviacin en
pronacin del conjunto metatarsofalngico. Estas alteraciones segmentarias anterior y posterior de la esttica del
pie son independientes del grado del cavo, pero modican
las huellas plantares.
Por ltimo, es indispensable que un neurlogo experimentado realice una exploracin neurolgica, sobre todo
cuando se trata de una persona joven; tambin pueden
ser tiles las pruebas complementarias, que van desde un
electromiograma y una resonancia magntica (RM) hasta
una biopsia muscular o nerviosa.

 Radiologa
La radiologa permite efectuar varias mediciones que
ayudan a determinar el grado de la deformidad estructural del pie, as como otras desviaciones de alguno de sus
segmentos.

Pies descalzos sin artefactos asociados

Figura 8. Referencias radiolgicas; las dos principales.

A. Lnea de Meary.
B. ngulo de Djian-Annonier.

ndice plantar de Gaunel y Louyot

[16]

Compara dos supercies y permite evaluar el ngulo de

la pronacin o de la supinacin; se pueden comparar las
placas de una misma persona a edades diferentes o las de
distintos pacientes.

(Fig. 7)
Esta radiografa permite evaluar, si es necesario comparndola con una radiografa en carga, la reducibilidad de
la cada anterior del antepi, el tipo de cavitacin, anterior o posterior, en funcin del ngulo de incidencia del
calcneo sobre el suelo y el grado del cavo. Las mediciones
y las referencias que se utilizan son las siguientes.

Lnea de Schade-Feiss o de Meary

[1]

Est basada en la alineacin de las piezas seas del radio

medial del pie: astrgalo, escafoides, cuneiforme medio y
primer metatarsiano (Fig. 8).

ngulo de Djian-Annonier

[15]

Tambin llamado de Costa-Bertagni o Moreau, es el

ngulo formado por la lnea que une el polo inferior del
sesamoideo medial con el punto ms bajo de la interlnea
astragaloescafoidea y la lnea que pasa por este ltimo y
la parte ms baja de la cara plantar del calcneo (Fig. 8).

Radiografas de pies descalzos con cu

na
compensadora del desnivel
anteroposterior o de pies calzados
Estas radiografas permiten evaluar las modicaciones y
las desviaciones, las variaciones en el ngulo de incidencia
de los metatarsianos sobre el suelo (las sobrecargas plantares anteriores se agravan con una angulacin superior a
los 30-33 grados) y las modicaciones del cavo (segn el
ngulo inicial de referencia).

Otras incidencias
La proyeccin radiolgica anterior del antepi o del pie
completo en carga muestra la aduccin o la abduccin
de los metatarsianos, la extensin o agrupamiento de la
paleta anterior del pie, as como la angulacin de los ejes
longitudinales, astragalino y calcneo, entre ellos y con el
eje del pie.
Las radiografas anteriores tibiotarsianas y del pie
na compensadora del desposterior en carga, con o sin cu
nivel anteroposterior, en incidencia simple o despus de
cerclaje metlico perimaleolar [1] o con referencias radiopacas laterotalares (Djian-Annonier o en doble incidencia
[17]
) permiten medir la pronacin o la supinacin del pilar
calcneo.
Las incidencias tangenciales plantares [17] han sido
sustituidas por la incidencia de Chevrot [17] , que, aunque menos precisa, permite ver el despliegue uniforme y
horizontal de las cabezas metatarsianas en carga; las proyecciones tangenciales se hacan en posiciones articiales
no siolgicas.

 Formas anatomoclnicas
Figura 7. Radiografa de perfil. Verticalizacin del calcneo y
del 1.er metatarsiano; joroba en la cara dorsal centrada en la
articulacin mediotarsiana.

Se suelen distinguir el pie cavo directo y el pie cavo

anteromedial, pero tambin son posibles otras formas clnicas.
EMC - Aparato locomotor

Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico  E 14-429

Pie cavo directo

La deformidad de la bveda plantar es exclusivamente
longitudinal. Los dos arcos estn verticalizados, sin pronacin ni supinacin; se distingue el pie cavo anterior y el
pie cavo posterior: el primero presenta una cada del antepi, mientras que el segundo presenta una verticalizacin
del calcneo sin hundimiento del mediopi; ambas deformidades pueden estar asociadas y dar lugar al pie cavo
mixto.

cuerpo y les resulta incmodo subir una cuesta. Cuando

el adolescente corre, su busto est vertical y levanta ms
las rodillas para compensar la falta de exin dorsal tibiotarsiana. Sufre frecuentes esguinces tibiotarsianos. Puede
quejarse de dolores localizados bajo la cabeza del primer
metatarsiano, como consecuencia de un apoyo excesivo
en esta zona y tiene dicultades para ponerse calzado
deportivo. A veces, estos sntomas son bien tolerados por
el carcter reducible de las deformidades, que todava son
exibles.

Pie cavo anteromedial

Pie cavo del ni

no antes de los 6-7 a
nos

Esta variedad de pie cavo se observa sobre todo en caso

de lesiones neurolgicas demostradas de tipo CharcotMarie-Tooth. Estn presentes todos los sntomas del pie
cavo, y las deformaciones se sitan tanto en el plano sagital/vertical como en el plano frontal/horizontal.
La forma helicoidal del pie est exagerada por una
pronacin excesiva del antepi sobre el mediopi, y
la verticalizacin de los metatarsianos predomina en
los radios mediales en forma decreciente de dentro
hacia fuera. El retropi debe adoptar una posicin de
supinacin para compensar la pronacin anterior: esta
supinacin del retropi provoca una rotacin automtica lateral del segmento crural en relacin con el pie,
mientras que el antepi se coloca en aduccin en el
plano horizontal respecto del retropi, que est jo en
la pinza bimaleolar. La garra de los dedos puede aparecer como consecuencia de la hiperextensin de las
articulaciones metatarsofalngicas, lo que tensa la aponeurosis plantar, porque adems los msculos interseos
son dbiles. La verticalizacin del antepi induce asimismo una horizontalizacin del astrgalo que al nal
le conere un aspecto de pie equino en relacin con la
pierna, pero que slo se produce en el antepi, mientras que el retropi est en exin dorsal. La retraccin
na por la verticalizacin del
del msculo trceps es peque
calcneo.
El calcneo se puede desplazar en valgo (mientras que
el varo es la norma), compensado por una supinacin del
antepi, y dar lugar al pie cavo valgo; la rotacin lateral del
segmento crural sobre el pie est disminuida, el antepi
est en abduccin en el plano horizontal con relacin al
retropi, que est jo en la pinza bimaleolar. Esta forma
es la menos frecuente y puede parecer un pie plano, pero
la huella medida con el podoscopio muestra con claridad
que se trata de un pie cavo.

La deteccin de un pie cavo antes de los 6 a

nos requiere
nos que han
una bsqueda minuciosa de sus signos. Los ni
presentado un pie talo al nacer, si a pesar de haber usado
frulas, o incluso por haberlas utilizado, se ha actuado
ms sobre el antepi que sobre el retropi, son candidatos a tener un pie cavo en la adolescencia. Asimismo, hay
que buscar antecedentes de pie cavo o muy arqueado en
nos que presentan un pie
la familia. Por ltimo, los ni
con un arco exagerado deben ser vigilados estrechamente,
aunque no tengan antecedentes.
Antes estos sntomas, es preciso buscar signos de certeza: presencia de una cuerda plantar, limitacin de la
exin dorsal del tobillo (prueba de cuclillas o de adosamiento a la pared), insuciencia o prdida de contacto
del pulpejo de los dedos con el suelo o prueba de Bristol
positiva. Todos los signos son absolutamente reducibles.
El hueco del pie, en particular, se acenta con la exin
dorsal del dedo gordo, pero disminuye cuando se coloca
el tobillo en extensin plantar. En esta fase, no existe ninguna lesin osteoarticular.
En denitiva, es necesario vigilar a todo paciente
portador de uno de los signos incipientes y realizar exploraciones comparativas regulares, por ejemplo, con una
frecuencia anual. Existen para ello consultas especializadas mdico-quirrgicas.

 Principios e indicaciones
teraputicas
Son diferentes segn se trate de un ni
no, de un adolescente o de un adulto.

En el ni
no
Pie cavo inveterado del adulto
La deformidad es importante y, sobre todo, ja; el astrgalo y el escafoides hacen protrusin en el dorso del pie,
que presenta una joroba, el cavo es mximo y el desnivel
entre el retropi y el antepi es muy marcado; el retropi,
adems, est en varo y el metatarso est verticalizado al
mximo.
El sntoma principal de cuadro clnico es el dolor que
se puede localizar en la cara dorsal del pie, en la planta
por delante de la protrusin de las cabezas metatarsianas
(metatarsalgias) o tambin en la cara dorsal de las articulaciones interfalngicas proximales por la garra ja de los
dedos.

Pie cavo durante el perodo de

crecimiento
En la clnica, predominan la deformidad, que resulta
antiesttica, y la molestia funcional; la deformidad es peor
no que por la ni
na, que puede compentolerada por el ni
sar el desnivel con el uso de tacones altos. La marcha se
caracteriza por una oscilacin vertical del conjunto del
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El tratamiento suele ser conservador, con ayuda de ortesis; la ciruga se plantea alrededor de la adolescencia.

En el adolescente
Tratamiento ortsico
Consiste en la prescripcin de una bota correctora de
resina o de una frula nocturna de tipo ortesis de Perlstein
tambin correctora [4] , cuya prescripcin est indicada en
tres casos [4, 5] :
en cuanto aparecen los primeros signos de pie cavovaro;
despus de la correccin ortopdica con una bota de
resina recticadora;
despus de un tratamiento quirrgico, para evitar su
recidiva por el crecimiento y la presencia de una afeccin neurolgica en estos casos.
Astorg et al [18] consideran interesantes los resultados de
nos
este tratamiento, que permite diferir una media de 5 a
la intervencin quirrgica, que, si acaso, se plantear a
una edad adecuada; en la serie de este autor, no se tuvo
que practicar ninguna triple artrodesis.

E 14-429  Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico

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3

Figura 9. Diferentes puntos de osteotomas y de tarsectomas.

1. Osteotoma basimetatarsiana; 2. tarsectoma cuneoescafoidea; 3. osteotoma calcnea.

Tratamiento quirrgico
En este artculo, slo se citarn las intervenciones que
se realizan con ms frecuencia; para ms detalles, el lector
deber remitirse a los artculos estrictamente quirrgicos.
El tratamiento incluye intervenciones en los tejidos blandos e intervenciones seas.
Intervenciones en los tejidos blandos
Se trata sobre todo de la liberacin de las formaciones plantares: la tcnica, descrita por Steindler [19] , fue
completada por Meary [1] . Libera no slo la aponeurosis
plantar y los tendones plantares, sino que tambin abre la
cara plantar de las articulaciones de la planta (astragaloescafoidea, calcaneocuboidea y, tambin, subastragalina).
Se puede asociar el alargamiento del tendn del msculo
tibial posterior, pero este procedimiento es discutible porque dicho tendn puede servir ms adelante para una
transposicin.
Las transposiciones tendinosas que se pueden realizar
afectan a los tendones de los msculos siguientes:
peroneo largo a peroneo corto;
tibial anterior a cuboide o a cuneiforme lateral;
extensor largo del dedo gordo a primer metatarsiano;
extensor largo de los dedos a cuello de metatarsianos.
Es difcil valorar el resultado de estos procedimientos,
porque los casos son pocos. Segn Roper y Tibrewal [20] ,
permitiran evitar la triple artrodesis con una perspectiva
nos.
de 14 a
Osteotomas (Fig. 9)
Pueden realizarse a lo largo de toda la cadena del pie
[21]
. La ms conocida es la osteotoma valguizante del calcneo (intervencin de Dwyer [22] ). Se puede asociar a una
liberacin plantar o a una correccin de los defectos primarios del mediopi y del antepi, sobre los que resulta
inecaz. La osteotoma calcnea de Mitchell [23] , de translacin dorsal y posterior de la tuberosidad, es interesante
en los casos en los que los signos neurolgicos son poco
marcados o inexistentes. As, la verticalizacin del calcneo es tan slo la consecuencia pasiva del hueco anterior y
puede recidivar, sobre todo si no hay rigidez. Puede provocar un conicto tibiotarsiano anterior, como demostraron
Bodman et al [24] .
La lnea de osteotoma puede pasar por los otros huesos
o articulaciones: metatarsianos, articulaciones tarsometatarsianas, huesos cuneiformes, conjunto del tarso.
Estas intervenciones dan buenos resultados y permiten retardar la progresin de la deformidad sin
enmascarar otras posibilidades para ms adelante. Son
particularmente ecaces para aliviar los dolores plantares
subcapitometatarsianos.
Artrodesis (Fig. 10)
Se sitan a niveles diferentes.
Algunos autores [25] consideran que la artrodesis astragaloescafoidea provoca un bloqueo del par de torsin en
su conjunto y su variedad asimtrica, semejante a la tcnica de Meary [1] . Esta variedad tcnica se utiliza raras
veces.

Figura 10.

Artrodesis del par de torsin.

La triple artrodesis debe evitarse, porque no impide la

progresin de las deformaciones y a menudo conduce
a seudoartrodesis dolorosas y a tratamientos ortsicos ulteriores difciles e incompletos. En una serie de
170 pacientes y con una perspectiva comprendida entre
nos, Wukich et al [26] registran malos
22 meses y 40 a
resultados en un 56% de los casos (deformidades residuales, hiperqueratosis cutnea, propagacin de la artrosis
degenerativa) y tan slo un 32% de resultados correctos. Esta intervencin, adems, no es ecaz para tratar las
deformidades en garra, que al nal suelen requerir una
intervencin en el antepi. Es aqu donde las osteotomas
metatarsianas pueden ser de gran ayuda.

Indicaciones teraputicas
La ciruga slo se debe plantear cuando fracasa el tratamiento conservador con una frula de Perslein [4] . Se
pueden distinguir tres franjas de edad [4, 5] :
na menor de 10 a
nos y en el ni
no menor de
En la ni
nos, est indicada la liberacin plantar, casi siem12 a
pre asociada a una osteotoma de Dwyer [22] y a una
osteotoma de exin dorsal del primer metatarsiano,
en caso de protrusin plantar de la cabeza metatarsiana.
A menudo es necesaria una intervencin para corregir
la garra digital (son preferibles las intervenciones de reequilibracin tendinosa que la artroplastia por reseccin
interfalngica).
na de 11-14 a
nos y en el ni
no de 13-16 a
nos,
En la ni
debido a una menor reducibilidad de las deformidades,
se tiende a esperar el nal del crecimiento para plantear
una ciruga y mientras tanto se prescriben ortesis correctoras. Sin embargo, en algunos casos, la combinacin
de una liberacin plantar extensa y de una osteotoma
de Dwyer [22] en formas bien controladas con un calzado
a medida permite solucionar el problema sin que ms
adelante aparezcan deformaciones importantes.
Es al nal del crecimiento cuando, en teora, est indicada una tarsectoma [4, 5] . Como en el caso anterior,
esta indicacin puede sustituirse por la combinacin
de una osteotoma calcnea y de una amplia liberacin plantar, con la posibilidad de una osteotoma
basal de los metatarsianos (osteotomas oblicuas largas, osteosintetizadas con hilo [27, 28] , que permiten una
adaptacin automtica de las cabezas metatarsianas al
suelo). Ortiz et al [29] recomiendan asociar a esta osteotoma de Dwyer [22] una intervencin sobre los tejidos
blandos (transposicin del tendn del msculo exor
nada de una posible artrolargo de los dedos acompa
plastia interfalngica proximal de los dedos).

En el adulto
El tratamiento incluye un calzado adaptado, el uso
de ortesis y rehabilitacin; las intervenciones quirrgicas
slo se plantean ante una sintomatologa dolorosa que
diculta el calzado y los gestos habituales de la vida del
paciente.

Calzado y ortesis plantares

Es conveniente adaptar el calzado al desnivel mediante
un tacn hecho a medida de 4 o 5 cm. El perl de la plantilla debe seguir el dibujo del pie y evitar que exista un
vaco entre el antepi y el retropi. La altura del empeine
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del zapato debe ser suciente como para que los dedos
en garra tengan su espacio y no choquen contra el cuero.
Los contrafuertes son del modelo Derby, ms altos que los
normales, para permitir la lazada.
En la mujer, el pie cavo puede acomodarse en un zapato
del comercio, pero siempre que se elija la altura exacta de
tacn, ni demasiado alto, pues creara una inestabilidad
tibiotarsiana, ni demasiado bajo, pues limitara la exin
dorsal del tobillo. El zapato debe ser lo sucientemente
abierto como para dejar espacio a la joroba del dorso
del pie. Por ltimo, hay que adaptar el perl de la plantilla para que el pie no tienda a deslizarse hacia la punta
del zapato y para que el taln pueda descansar sobre una
supercie sucientemente horizontal.
En el deportista, es difcil adaptar el calzado al varo
del calcneo y a la pronacin del antepi, ya que rpidamente aparece una torsin en hlice del eje del zapato que
coloca el taln en varo y el antepi en pronacin. Gracias a
na colocada debajo del borde medial
una cazoleta con cu
del taln y un engrosamiento de la plantilla a la altura
del 4 metatarsiano es posible conseguir una adaptacin
suciente.

Ortesis
Sirve para mejorar los sntomas, pero no corrige la deformidad en cavo.
Barra retrocapital
Es ecaz frente a las metatarsalgias. Acta levantando
las cabezas de los metatarsianos. Su borde es abrupto
cuando los dedos son exibles. El desnivel es suave para
adaptarse mejor a la cara posterior de los metatarsianos y
para ensanchar la supercie de apoyo si la garra est ja;
tambin puede ser necesario un ligero apoyo antecapital
para permitir el contacto de los pulpejos de los dedos.
Bveda medial
Sirve para aliviar los dolores mediotarsianos. No es
natural, pero si se sigue el perl del pie con un material
compresible, permite suprimir la tirantez del arco medial
en vilo entre el taln anterior y el taln posterior.
Talonera con cazoleta
Se trata sobre todo de una cazoleta con cu
na medial
que corrige el varo, pero cuyo nico principio es el equilibrio del pie y no la perfecta colocacin del taln en una
estabilidad ideal.

La osteotoma metatarsiana [27, 28] es una intervencin

able y permanente, de tcnica sencilla cuando, como
ocurre a menudo, los dolores se localizan sobre todo en la
paleta metatarsiana. No requiere ningn tipo de inmovilizacin. Resulta ecaz en un cuadro doloroso localizado
en el tarso anterior, en particular subcapitometatarsiano,
generalmente complicado con una hiperqueratosis. Se
puede combinar con una osteotoma valguizante del calcneo [30] .

 Indicaciones teraputicas
En la prctica, el tipo de adulto que acude a la connos aproximadamente, que se
sulta es un varn de 40 a
queja sobre todo de dolores que pueden ser anteriores (metatarsalgias), con callosidades bajo las cabezas de
los metatarsianos producidas por la verticalizacin del
teclado del metatarso o localizados en el mediopi por
sobrecarga o artrosis de las articulaciones correspondientes. Ante estos dos cuadros, la ciruga es posible y se
puede plantear: la tarsectoma corrige la deformidad del
pie cavo en el vrtice de la deformacin y hace que el
pie, que ya se puede calzar mejor, recupere un aspecto
ms confortable y desaparezcan los fenmenos dolorosos.
En algunos casos en los que predominan las metatarsalgias, se puede proponer una osteotoma basimetatarsiana,
que, aunque no es natural por ser ms distal a la deformidad original, segn la experiencia de los autores de
este artculo da buenos resultados, tanto subjetivos como
objetivos.
De todos modos, y tambin de acuerdo con la experiencia de los autores de este artculo, el tratamiento ortsico
suele ser el ms utilizado, gracias a una colaboracin
mdico-quirrgica de tipo multidisciplinario. Permite,
mediante exmenes regulares, el control a largo plazo de
estos pacientes y de sus ortesis, que deben ser evolutivas,
comprobar la ecacia de este tratamiento conservador y
proponer una intervencin quirrgica adecuada cuando
llegue el momento. El procedimiento quirrgico no es,
como se pens durante mucho tiempo, la triple artrodesis. Se debe adaptar al cuadro clnico y plantearse caso por
caso, etapa por etapa [29] .

Puntos esenciales

Rehabilitacin
Est basada en dos principios:
estirar lo que est retrado;
recuperar una marcha siolgica.

Ante cualquier diagnstico de pie cavo, es

necesario descartar la presencia de una causa neurolgica.
En el nino, se debe privilegiar un tratamiento
mdico ortopdico, y en el adolescente y adulto,
el uso de ortesis plantares.
Es indispensable realizar un seguimiento de los
pacientes portadores de pies cavos para poder
plantear una posible ciruga, que slo debe afectar
al elemento anormal o doloroso.
Las intervenciones de tipo artrodesis slo se
deben plantear cuando aparecen las complicaciones.

Ciruga
Intervenciones en los tejidos blandos
En general, suelen ser inecaces. Las transposiciones
tendinosas no estn indicadas en estas formas del adulto.
Sin embargo, una amplia liberacin plantar articular, muscular y aponeurtica puede resultar ecaz, en ocasiones
asociada a una osteotoma de Dwyer [22] y a un descenso del primer metatarsiano en algunas formas todava
exibles y poco marcadas, sin metatarsalgias demasiado
intensas.
Resecciones seas en cu
na
En teora, se deben efectuar en el punto culminante
de la deformidad. En realidad, son tres las posibilidades disponibles para el cirujano: la reseccin-artrodesis
mediotarsiana asimtrica asociada o no a una reseccinartrodesis subastragalina, la tarsectoma anterior y la
osteotoma metatarsiana o las metatarsectomas. Las dos
primeras intervenciones representan el ltimo pero tambin el mejor recurso para corregir los fracasos de los otros
procedimientos.
EMC - Aparato locomotor

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J.-P. Delagoutte (jp.delagoutte@chu-nancy.fr).

Service de chirurgie arthroscopique, traumatologique, orthopdique de lappareil locomoteur, Hpital central, CHU de Nancy, 29, avenue
du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Delagoutte JP. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque teraputico.
EMC - Aparato locomotor 2014;47(3):1-10 [Artculo E 14-429].

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