CLÍNICA E CENTRO DE PESQUISA

EM REPRODUÇÃO HUMANA
ROGER ABDELMASSIH

Rua Maestro Elias Lobo, 805 • 01433-000 • São Paulo, SP • Brasil

Tel. 55 11 3887.1555 • Fax 55 11 3885.8607
www.abdelmassih.com.br
 CLÍNICA E CENTRO DE PESQUISA
EM REPRODUÇÃO HUMANA
ROGER ABDELMASSIH

Rua Maestro Elias Lobo, 805 • 01433-000 • São Paulo, SP • Brasil

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ÍNDICE
Introdução ........................................................................ 04
Histórico ........................................................................... 04
Causas ............................................................................... 04
1. Disseminação e invasão ou penetração ........................... 04
2. Metaplasia celômica ........................................................ 05
3. Transformação de restos embrionários ........................... 05
4. Fatores endócrinos e parácrinos ..................................... 05
5. Alterações do sistema imunológico ................................. 05
6. Fatores genéticos ............................................................ 06
Endometriose como causa de infertilidade ................ 06
Diagnóstico da endometriose ........................................ 07
Suspeita de endometriose .............................................. 07
Dados da história clínica .................................................... 07
Dados do exame clínico ...................................................... 07
Diagnóstico diferencial ....................................................... 07
Diagnóstico de certeza ................................................... 07
1. Focos endometrióticos .................................................... 07
2. Nódulos ou placas .......................................................... 08
3. Cistos achocolatados ....................................................... 08
4. Aderências ...................................................................... 08
5. Defeitos do peritônio pélvico .......................................... 08
6. Fenômenos de congestão ................................................ 08
Aspectos laparoscópicos e marcadores séricos da
endometriose ................................................................... 08
Classificação da endometriose ...................................... 10
Exemplos (“Guidelines”) ............................................... 11
Avanços recentes em pesquisa da endometriose ....... 14
1. Diminuição da apoptose e da sensibilidade à citólise
mediada por macrófagos das células endometriais na
endometriose. (Dmowski et al, 1998) ................................ 14
2. Estudo da função e fenótipo de leucócitos no endométrio
humano e na endometriose. (Jones et al, 1998) ................ 14
3. Padrão de expressão de moléculas de adesão
(integrinas) na endometriose e no endométrio humano.
(Regidor et al, 1998) .......................................................... 14
4. Alterações parácrinas no meio ambiente peritonial de
mulheres com endometriose. (Kupker et al, 1998) ............ 14
5. Endometriose: uma disfunção e doença do arquimétrio.
(Leyendecker et al, 1998) .................................................. 14
Esquema de discussão (Patologia da endometriose) 15
Análise do diagrama de patogenia da endometriose
proposto por Leyendecker et al, 1998 ........................ 16
Tratamento da endometriose ........................................ 16
CONCLUSÕES .................................................................... 17
BIBLIOGRAFIA .................................................................. 18
INTRODUÇÃO 2. Metaplasia celômica: em 20% para nenhum deles. Os transtornos do funcionamento
O endotélio celômico seria capaz de diferenciar-se em elementos endócrino do ovário nas pacientes com endometriose são variados e
A endometriose é uma doença predominante no mesênquima pélvico pelo desenvolvimento de tecido endometrial com caracteres mullerianos, tais como o endométrio. Seria a transformação de discutíveis (anovulação, disfunção da fase lútea, LUF - síndrome do
glandulares e estromais idênticos aos da cavidade uterina, às vezes associados a fibras musculares, em localizações outras que epitélio celômico em glândulas e estroma endometriais devido à folículo luteinizado não roto, alterações da foliculogênese).
não o endométrio. Considera-se hoje uma doença multi-sistêmica, pois pode afetar vários órgãos (peritôneo pélvico, trompas, inflamação como seqüela de fluxo menstrual em constante
ovários, tecido subcutâneo, mucosa nasal, trato urinário, pulmões, musculatura diafragmática, fígado, intestinos, coração, etc.). contato com o peritônio pélvico. b. Hormônios hipofisários: Os níveis de prolactina encontram-
É uma doença enigmática, de etiologia incerta, para cuja explicação existem diferentes teorias, embora nenhuma delas permita se elevados e ocorre um segundo pico de LH.
explicar todos os casos e todas as localizações. O aparecimento de focos endometriais ectópicos é a manifestação final comum de 3. Transformação de restos embrionários:
um variado conjunto de fatores causais, cuja interação complexa e dinâmica ao longo do tempo, determina modalidades A endometriose se originaria da transformação dos restos do c. Hormônios locais: São substâncias diversas cuja ação se dá
sistema de Wolff ou de Müller. tanto na área endometrial quanto na peritonial; há aumento das
surpreendentemente variadas da patologia, tanto nas formas de sua evolução natural quanto nas formas de pós-tratamento.
prostaglandinas, ocitocina e seus receptores e das citocinas
4. Fatores endócrinos e parácrinos: (incluindo alguns fatores de crescimento e interleucinas).
a. Hormônios ovarianos: A importância dos fatores hormonais As prostaglandinas estariam relacionadas ao processo
na patogenia da endometriose é corroborada pelas observações inflamatório, implicando em diminuição da mobilidade tubária
clínicas: e alteração nas funções ovarianas. A presença de interleucina-1
HISTÓRICO CAUSAS: (e outras citocinas) no liquido peritonial de pacientes com
1. é pouco freqüente antes da menarca ou depois da menopausa;
1600 A.C. - descrição de sintomas característicos e tratamento 1. Disseminação e invasão ou penetração: endometriose leve dificultaria a penetração de espermatozóides
para suas alterações menstruais - Papiro Egípcio de Seria a possibilidade de células desprendidas do endométrio 2. a ablação dos ovários determina usualmente uma regressão humanos nos oócitos, quando comparado a pacientes férteis.
Ebers (Ebers, G. 1968) eutópico disseminar à distância e dar origem a focos completa e total do tecido endometrial ectópico; A interleucina-1 (IL-1) diminui a penetração de
1835 D.C. - referência a lesões císticas do sistema reprodutor endometrióticos; espermatozóides em oócitos de hamsters, diminui a fixação
3. é raramente observada em mulheres amenorréicas, mas é espermática e penetração na zona pelúcida humana e produz um
feminino - Cruveilhier se refere a cistos de anexos,
a. Mecanismo da implantação de Sampson: é o fluxo de comum naquelas que menstruam regularmente, pelo menos por efeito negativo no desenvolvimento de embriões de hamsters até
útero e vagina
tecidoendometrial retrógrado durante a menstruação. A maioria um espaço de 5 anos; blastocisto. A presença de IL-1 no líquido peritonial de pacientes
1860 D.C. - primeira descrição patológica de um endometrioma -
dos casos de endometriose peritonial se explicaria pela com endometriose mínima e a sua ausência em pacientes férteis
Von Rokitansky 4. melhora ou se estabiliza em períodos de amenorréia fisiológica
implantação de fragmentos de endométrio que, desprendidos do é um fator relacionado à infertilidade.
1894 D.C. - "cistos achocalatados" - Breus (gestação) ou induzida por hormônios;
útero durante a menstruação e transportados através das
trompas em forma de menstruação retrógrada, se implantariam 5. as gestações freqüentes, iniciadas precocemente na vida 5. Alterações do sistema imunológico:
Durante este século os conhecimentos sobre a fisiopatologia da sobre os órgãos vizinhos e o peritônio. A partir destes implantes reprodutiva, parecem prevenir o aparecimento da endometriose; Existem evidências que sugerem que a endometriose se associa
doença evoluíram de maneira significativa. O curso clínico da se desenvolveriam os focos endometrióticos; a alterações no sistema imunológico. O aumento das células B e
6. apresenta-se muitas vezes coincidindo com patologias
doença foi melhor estudado e tratamentos mais eficazes foram a diminuição das células T reativas em pacientes com
b. Mecanismo das metástases linfáticas e venosas: explicaria estrogênio-dependentes como a hiperplasia endometrial e a
propostos. endometriose e adenomiose sugere a possibilidade de uma
a grande diversidade de localização; miomatose;
reação antígeno-anticorpo anormal nestas pacientes. Alterações
c. Mecanismo de implantação operatória: explicaria a 7. os sinais e sintomas próprios da endometriose são cíclicos e na imunidade humoral e celular interfeririam no processo de
localização da endometriose em cicatrizes de operações paralelos às variações hormonais que ocorrem durante o ciclo fertilização e implantação. Em mulheres com endometriose,
abdominais ou vaginais. Em tais casos, se produziria a menstrual. o percentual de linfócitos em sangue periférico é normal, mas
implantação de fragmentos endometriais no curso das sua atividade funcional e produção de interleucina-1 está
intervenções. Os implantes endometrióticos apresentam receptores para a aumentada. No entanto, encontramos aumento dos macrófagos
progesterona em 80% dos casos, receptores estrogênicos em 40% e peritoniais em número, concentração e atividade funcional,

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INTRODUÇÃO 2. Metaplasia celômica: em 20% para nenhum deles. Os transtornos do funcionamento
O endotélio celômico seria capaz de diferenciar-se em elementos endócrino do ovário nas pacientes com endometriose são variados e
A endometriose é uma doença predominante no mesênquima pélvico pelo desenvolvimento de tecido endometrial com caracteres mullerianos, tais como o endométrio. Seria a transformação de discutíveis (anovulação, disfunção da fase lútea, LUF - síndrome do
glandulares e estromais idênticos aos da cavidade uterina, às vezes associados a fibras musculares, em localizações outras que epitélio celômico em glândulas e estroma endometriais devido à folículo luteinizado não roto, alterações da foliculogênese).
não o endométrio. Considera-se hoje uma doença multi-sistêmica, pois pode afetar vários órgãos (peritôneo pélvico, trompas, inflamação como seqüela de fluxo menstrual em constante
ovários, tecido subcutâneo, mucosa nasal, trato urinário, pulmões, musculatura diafragmática, fígado, intestinos, coração, etc.). contato com o peritônio pélvico. b. Hormônios hipofisários: Os níveis de prolactina encontram-
É uma doença enigmática, de etiologia incerta, para cuja explicação existem diferentes teorias, embora nenhuma delas permita se elevados e ocorre um segundo pico de LH.
explicar todos os casos e todas as localizações. O aparecimento de focos endometriais ectópicos é a manifestação final comum de 3. Transformação de restos embrionários:
um variado conjunto de fatores causais, cuja interação complexa e dinâmica ao longo do tempo, determina modalidades A endometriose se originaria da transformação dos restos do c. Hormônios locais: São substâncias diversas cuja ação se dá
sistema de Wolff ou de Müller. tanto na área endometrial quanto na peritonial; há aumento das
surpreendentemente variadas da patologia, tanto nas formas de sua evolução natural quanto nas formas de pós-tratamento.
prostaglandinas, ocitocina e seus receptores e das citocinas
4. Fatores endócrinos e parácrinos: (incluindo alguns fatores de crescimento e interleucinas).
a. Hormônios ovarianos: A importância dos fatores hormonais As prostaglandinas estariam relacionadas ao processo
na patogenia da endometriose é corroborada pelas observações inflamatório, implicando em diminuição da mobilidade tubária
clínicas: e alteração nas funções ovarianas. A presença de interleucina-1
HISTÓRICO CAUSAS: (e outras citocinas) no liquido peritonial de pacientes com
1. é pouco freqüente antes da menarca ou depois da menopausa;
1600 A.C. - descrição de sintomas característicos e tratamento 1. Disseminação e invasão ou penetração: endometriose leve dificultaria a penetração de espermatozóides
para suas alterações menstruais - Papiro Egípcio de Seria a possibilidade de células desprendidas do endométrio 2. a ablação dos ovários determina usualmente uma regressão humanos nos oócitos, quando comparado a pacientes férteis.
Ebers (Ebers, G. 1968) eutópico disseminar à distância e dar origem a focos completa e total do tecido endometrial ectópico; A interleucina-1 (IL-1) diminui a penetração de
1835 D.C. - referência a lesões císticas do sistema reprodutor endometrióticos; espermatozóides em oócitos de hamsters, diminui a fixação
3. é raramente observada em mulheres amenorréicas, mas é espermática e penetração na zona pelúcida humana e produz um
feminino - Cruveilhier se refere a cistos de anexos,
a. Mecanismo da implantação de Sampson: é o fluxo de comum naquelas que menstruam regularmente, pelo menos por efeito negativo no desenvolvimento de embriões de hamsters até
útero e vagina
tecidoendometrial retrógrado durante a menstruação. A maioria um espaço de 5 anos; blastocisto. A presença de IL-1 no líquido peritonial de pacientes
1860 D.C. - primeira descrição patológica de um endometrioma -
dos casos de endometriose peritonial se explicaria pela com endometriose mínima e a sua ausência em pacientes férteis
Von Rokitansky 4. melhora ou se estabiliza em períodos de amenorréia fisiológica
implantação de fragmentos de endométrio que, desprendidos do é um fator relacionado à infertilidade.
1894 D.C. - "cistos achocalatados" - Breus (gestação) ou induzida por hormônios;
útero durante a menstruação e transportados através das
trompas em forma de menstruação retrógrada, se implantariam 5. as gestações freqüentes, iniciadas precocemente na vida 5. Alterações do sistema imunológico:
Durante este século os conhecimentos sobre a fisiopatologia da sobre os órgãos vizinhos e o peritônio. A partir destes implantes reprodutiva, parecem prevenir o aparecimento da endometriose; Existem evidências que sugerem que a endometriose se associa
doença evoluíram de maneira significativa. O curso clínico da se desenvolveriam os focos endometrióticos; a alterações no sistema imunológico. O aumento das células B e
6. apresenta-se muitas vezes coincidindo com patologias
doença foi melhor estudado e tratamentos mais eficazes foram a diminuição das células T reativas em pacientes com
b. Mecanismo das metástases linfáticas e venosas: explicaria estrogênio-dependentes como a hiperplasia endometrial e a
propostos. endometriose e adenomiose sugere a possibilidade de uma
a grande diversidade de localização; miomatose;
reação antígeno-anticorpo anormal nestas pacientes. Alterações
c. Mecanismo de implantação operatória: explicaria a 7. os sinais e sintomas próprios da endometriose são cíclicos e na imunidade humoral e celular interfeririam no processo de
localização da endometriose em cicatrizes de operações paralelos às variações hormonais que ocorrem durante o ciclo fertilização e implantação. Em mulheres com endometriose,
abdominais ou vaginais. Em tais casos, se produziria a menstrual. o percentual de linfócitos em sangue periférico é normal, mas
implantação de fragmentos endometriais no curso das sua atividade funcional e produção de interleucina-1 está
intervenções. Os implantes endometrióticos apresentam receptores para a aumentada. No entanto, encontramos aumento dos macrófagos
progesterona em 80% dos casos, receptores estrogênicos em 40% e peritoniais em número, concentração e atividade funcional,

4 5
 implicando num incremento da secreção de citocinas,
prostaglandinas, capacidade fagocitária, enzimas, fatores de
crescimento, entre outros, demonstrado pelo aumento nos níveis
de emissão de quimioluminescência (uma técnica laboratorial
para detectar a presença dessas substâncias no nível celular).
A presença de um maior número de macrófagos peritoniais -
monócitos intravasculares que migram para a cavidade
peritonial -principalmente os ativados, maduros e grandes, com
maior capacidade fagocitária, pode interferir no processo
reprodutivo de várias maneiras:
a) pela fagocitose de espermatozóides,
b) diminuição da sua mobilidade,
c) impedimento da captação de oócitos,
d) diminuição da sobrevivência de embriões.
Também encontramos uma maior citotoxicidade dos linfócitos
periféricos e macrófagos peritoniais em pacientes inférteis com
endometriose comparado com pacientes férteis. Curiosamente esta
citotoxicidade encontra-se diminuída em pacientes com
endometriose severa quando comparada à leve.
6. Fatores genéticos:
Múltiplos estudos têm demonstrado uma tendência familiar ou
racial na ocorrência da endometriose. O risco genético pode
estar associado a um ou mais genes que agem de forma
multiplicativa. O risco relativo genético em gêmeos de 2,34 e
uma relação monozigóticos/dizigóticos de 2 são semelhantes a
outras doenças como asma e câncer de mama, que provaram ser
adequadas para pesquisa gênica. Outro estudo demonstrou os
prováveis "loci" envolvidos na gênese da endometriose.
Demonstrou-se a incidência de desequilíbrio alélico (perda da
heterozigosidade) nos "loci" p16Ink4 - região GALT, APOA2 e p53
com diferentes funções subcelulares. O desequelíbrio alélico foi
visto no estágio II da doença, independente da idade
das pacientes, e aumentou dramaticamente do estágio II para III,
o que implica num fator desconhecido para susceptibilidade à
endometriose, possivelmente localizado no locus genético 9p21.
6 7
ENDOMETRIOSE COMO CAUSA
DE INFERTILIDADE
Os possíveis mecanismos de como a endometriose ocasiona a
infertilidade são referidos a seguir:
a. Interferência com a função sexual: dispareunia; redução da
freqüência de coitos.
b. Interferência com a ovulação: anovulação; fase lútea
deficiente; LUF; produção contínua de progesterona até a fase
folicular seguinte; falha de uma luteólise adequada; diminuição
da produção de células da granulosa.
c. Interferência na captação do óvulo: aderências
periovarianas; aderências tubovarianas; fixação dos ovários;
inibição da captação ovular.
d. Interferência com o transporte do óvulo: aumento da
motilidade tubária; salpingite crônica; aumento no volume do
líquido peritonial.
e. Interferência com a fertilização: aumento da fagocitose dos
espermatozóides pelos macrófagos; diminuição da penetração
espermática; diminuição da fertilização; diminuição da clivagem.
f. Interferência com a implantação: defeitos da fase lútea;
anticorpos anti-endometriais.
g. Interferência com outros hormônios: aumento da secreção
de prostaglandinas; associação com hiperprolactinemia; duplo
pico de LH.
h. Interferência com o desenvolvimento da gestação:
alterações na clivagem e desenvolvimento embrionário; aumento
dos abortos espontâneos.
DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE
A endometriose é uma doença enigmática, muitas vezes
assintomática e outras vezes, manifestada através de sintomas
inespecíficos que não orientam sobre sua presença, impedindo um
diagnóstico precoce e oportuno, que permita aplicar rapidamente a
terapêutica.
Suspeita de endometriose
A infertilidade, a dor pélvica cíclica, especialmente exacerbada
durante a menstruação (dismenorréia) e a dispareunia profunda
constituem a tríade típica que acompanha a doença.
DADOS DA HISTÓRIA CLÍNICA:
1. idade (por volta dos 30 anos)
2. fator hereditário (7% das filhas, 6% das irmãs, 8% das mães)
3. antecedentes cirúrgicos (cistos de ovário)
4. perfil psicológico e personalidade (mulheres magras, com
aspecto enfermo, ansiosas e submetidas a "stress psíquico",
elevado coeficiente intelectual, perfeccionistas e egocêntricas)
5. sintomatologia típica (dismenorréia - 60% dos casos, dor pré-
menstrual, dispareunia profunda - 20% dos casos)
6. sintomas vagais (epigastralgia, náuseas, vômitos, diarréia,
hipotensão, lipotímia)
7. sintomas inespecíficos (referentes ao sistema urinário, intestinal
e ósteo-articular)
8. metrorragias disfuncionais
9. infertilidade - ocorre em mais de 5% dos casais, especialmente
se há envolvimento ovariano. É mais comum em mulheres com
infertilidade primária, quando marido também apresenta
subfertilidade. A prevalência de endometriose em pacienteis
inférteis varia de 30%-40% dos casos.
10. frente a uma paciente com dismenorréia, fase lútea inadequada
e discreta hiperprolactinemia, deve-se descartar uma
endometriose pélvica.
DADOS DO EXAME CLÍNICO:
1. retroversão uterina (ocorre em 50% das pacientes, e é muitas
vezes fixa)
2. nodularidade do Fundo de Saco de Douglas
3. espessamento dos ligamentos útero-sacrais (muitas vezes
associado à dor à palpação ou mobilização do colo uterino)
4. aumento anexial (presente nas endometrioses moderadas ou
severas, ou muitas vezes demonstrado somente por um
empastamento do paramétrio).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1. doença inflamatória pélvica aguda e crônica
2. apendicite.
Diagnóstico de certeza
A endometriose só pode ser confirmada por meio de observação
direta, através da laparoscopia ou de uma laparotomia, associada à
biópsia das áreas de endométrio ectópico.
1. FOCOS ENDOMETRIÓTICOS se apresentam como áreas de
coloração pardo clara ou vermelho vinhoso, elevadas e
disseminadas na pelve, localizadas com mais freqüência na face
posterior dos ligamentos redondos e nos ovários, com discreto
predomínio pelo lado esquerdo. Podemos observar 3 tipos de
implantes endometrióticos:
a. mucosa endometrial de recente implantação: brilhante,
de aspecto gelatinoso, rosado ou avermelhado, suavemente
aderida à serosa peritonial; (fig. 3)
b. foco achocolatado: arredondado, saliente, de cor pardo
escura ou vermelho brilhante, localizado sobre tecido fibroso
denso cicatricial, que produz espessamento dos ligamentos
útero-sacrais, retração da serosa peritonial e reações
aderenciais de variáveis magnitudes; (fig. 6)
 implicando num incremento da secreção de citocinas,
prostaglandinas, capacidade fagocitária, enzimas, fatores de
crescimento, entre outros, demonstrado pelo aumento nos níveis
de emissão de quimioluminescência (uma técnica laboratorial
para detectar a presença dessas substâncias no nível celular).
A presença de um maior número de macrófagos peritoniais -
monócitos intravasculares que migram para a cavidade
peritonial -principalmente os ativados, maduros e grandes, com
maior capacidade fagocitária, pode interferir no processo
reprodutivo de várias maneiras:
a) pela fagocitose de espermatozóides,
b) diminuição da sua mobilidade,
c) impedimento da captação de oócitos,
d) diminuição da sobrevivência de embriões.
Também encontramos uma maior citotoxicidade dos linfócitos
periféricos e macrófagos peritoniais em pacientes inférteis com
endometriose comparado com pacientes férteis. Curiosamente esta
citotoxicidade encontra-se diminuída em pacientes com
endometriose severa quando comparada à leve.
6. Fatores genéticos:
Múltiplos estudos têm demonstrado uma tendência familiar ou
racial na ocorrência da endometriose. O risco genético pode
estar associado a um ou mais genes que agem de forma
multiplicativa. O risco relativo genético em gêmeos de 2,34 e
uma relação monozigóticos/dizigóticos de 2 são semelhantes a
outras doenças como asma e câncer de mama, que provaram ser
adequadas para pesquisa gênica. Outro estudo demonstrou os
prováveis "loci" envolvidos na gênese da endometriose.
Demonstrou-se a incidência de desequilíbrio alélico (perda da
heterozigosidade) nos "loci" p16Ink4 - região GALT, APOA2 e p53
com diferentes funções subcelulares. O desequelíbrio alélico foi
visto no estágio II da doença, independente da idade
das pacientes, e aumentou dramaticamente do estágio II para III,
o que implica num fator desconhecido para susceptibilidade à
endometriose, possivelmente localizado no locus genético 9p21.
6 7
ENDOMETRIOSE COMO CAUSA
DE INFERTILIDADE
Os possíveis mecanismos de como a endometriose ocasiona a
infertilidade são referidos a seguir:
a. Interferência com a função sexual: dispareunia; redução da
freqüência de coitos.
b. Interferência com a ovulação: anovulação; fase lútea
deficiente; LUF; produção contínua de progesterona até a fase
folicular seguinte; falha de uma luteólise adequada; diminuição
da produção de células da granulosa.
c. Interferência na captação do óvulo: aderências
periovarianas; aderências tubovarianas; fixação dos ovários;
inibição da captação ovular.
d. Interferência com o transporte do óvulo: aumento da
motilidade tubária; salpingite crônica; aumento no volume do
líquido peritonial.
e. Interferência com a fertilização: aumento da fagocitose dos
espermatozóides pelos macrófagos; diminuição da penetração
espermática; diminuição da fertilização; diminuição da clivagem.
f. Interferência com a implantação: defeitos da fase lútea;
anticorpos anti-endometriais.
g. Interferência com outros hormônios: aumento da secreção
de prostaglandinas; associação com hiperprolactinemia; duplo
pico de LH.
h. Interferência com o desenvolvimento da gestação:
alterações na clivagem e desenvolvimento embrionário; aumento
dos abortos espontâneos.
DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE
A endometriose é uma doença enigmática, muitas vezes
assintomática e outras vezes, manifestada através de sintomas
inespecíficos que não orientam sobre sua presença, impedindo um
diagnóstico precoce e oportuno, que permita aplicar rapidamente a
terapêutica.
Suspeita de endometriose
A infertilidade, a dor pélvica cíclica, especialmente exacerbada
durante a menstruação (dismenorréia) e a dispareunia profunda
constituem a tríade típica que acompanha a doença.
DADOS DA HISTÓRIA CLÍNICA:
1. idade (por volta dos 30 anos)
2. fator hereditário (7% das filhas, 6% das irmãs, 8% das mães)
3. antecedentes cirúrgicos (cistos de ovário)
4. perfil psicológico e personalidade (mulheres magras, com
aspecto enfermo, ansiosas e submetidas a "stress psíquico",
elevado coeficiente intelectual, perfeccionistas e egocêntricas)
5. sintomatologia típica (dismenorréia - 60% dos casos, dor pré-
menstrual, dispareunia profunda - 20% dos casos)
6. sintomas vagais (epigastralgia, náuseas, vômitos, diarréia,
hipotensão, lipotímia)
7. sintomas inespecíficos (referentes ao sistema urinário, intestinal
e ósteo-articular)
8. metrorragias disfuncionais
9. infertilidade - ocorre em mais de 5% dos casais, especialmente
se há envolvimento ovariano. É mais comum em mulheres com
infertilidade primária, quando marido também apresenta
subfertilidade. A prevalência de endometriose em pacienteis
inférteis varia de 30%-40% dos casos.
10. frente a uma paciente com dismenorréia, fase lútea inadequada
e discreta hiperprolactinemia, deve-se descartar uma
endometriose pélvica.
DADOS DO EXAME CLÍNICO:
1. retroversão uterina (ocorre em 50% das pacientes, e é muitas
vezes fixa)
2. nodularidade do Fundo de Saco de Douglas
3. espessamento dos ligamentos útero-sacrais (muitas vezes
associado à dor à palpação ou mobilização do colo uterino)
4. aumento anexial (presente nas endometrioses moderadas ou
severas, ou muitas vezes demonstrado somente por um
empastamento do paramétrio).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1. doença inflamatória pélvica aguda e crônica
2. apendicite.
Diagnóstico de certeza
A endometriose só pode ser confirmada por meio de observação
direta, através da laparoscopia ou de uma laparotomia, associada à
biópsia das áreas de endométrio ectópico.
1. FOCOS ENDOMETRIÓTICOS se apresentam como áreas de
coloração pardo clara ou vermelho vinhoso, elevadas e
disseminadas na pelve, localizadas com mais freqüência na face
posterior dos ligamentos redondos e nos ovários, com discreto
predomínio pelo lado esquerdo. Podemos observar 3 tipos de
implantes endometrióticos:
a. mucosa endometrial de recente implantação: brilhante,
de aspecto gelatinoso, rosado ou avermelhado, suavemente
aderida à serosa peritonial; (fig. 3)
b. foco achocolatado: arredondado, saliente, de cor pardo
escura ou vermelho brilhante, localizado sobre tecido fibroso
denso cicatricial, que produz espessamento dos ligamentos
útero-sacrais, retração da serosa peritonial e reações
aderenciais de variáveis magnitudes; (fig. 6)
c. focos antigos: áreas planas ou ligeiramente salientes, de
aspecto estelar ou irregular, de coloração pardo avermelhada ou
escura.
2. NÓDULOS OU PLACAS são a confluência dos focos e implantes,
associados a uma reação fibrosa do tecido subjacente, palpáveis na
pelve durante o exame clínico. Deformam os ligamentos útero-
sacrais. Elevam o peritônio do Douglas e da prega vesico-uterina e
dos ligamentos redondos.
Encontrados em 12% das endometrioses moderadas e em 30% das
severas.
3. CISTOS ACHOCOLATADOS aparecem com mais freqüência na
face posterior dos ovários ou nas suas bordas livres, como focos
mais ou menos confluentes que se aprofundam, deformando a
gônada e freqüentemente fixando-a. (fig. 4)
4. ADERÊNCIAS constituem a resposta da serosa peritonial à
presença do tecido endometriótico sangrante, que se condiciona a
uma reação inflamatória local. Inicialmente velamentosas,
posteriormente mais firmes e finalmente firmes e consolidadas.
(fig. 5)
5. DEFEITOS DO PERITÔNIO PÉLVICO estão associados em
aproximadamente 50% dos casos de endometriose. (fig. 9)
6. FENÔMENOS DE CONGESTÃO, EQUIMOSES E PETÉQUIAS
presentes no peritônio de algumas pacientes inférteis, nos fazem
também pensar em endometriose, especialmente naquelas sem
causa aparente. (fig. 8)
8 9
Aspectos laparoscópicos e marcadores séricos da
endometriose:
1. Uso de marcadores séricos tem importante papel preditivo da
doença e é de ajuda no seu manejo clínico. O Ca-125 circulante
originário do epitélio celômico pode estar aumentado no sangue
periférico. As indicações diagnósticas e terapêuticas em pacientes
com endometriose pélvica podem ser corroboradas pela
determinação do Ca-125 II, preditivo dos estágios III e IV da doença
e dos anticorpos anticardiolipina IgM (aCL) para caracterizar
endometriose inicial. Um valor do Ca-125 II > 33 UI/ml é preditivo Fig. 1 - Salpingite ístmica nodosa esquerda Fig. 2 - Endometriose tubária Fig. 3 - Endometriose da fossa ovariana direita
de endometriose em mais de 70% dos casos e acima de 100 UI/ml é
preditivo em 100% dos casos. A determinação combinada de aCL
(IgM) > 10 MPL e proteína-C reativa (PCR) > 3 microgramas/ml é
preditivo de endometriose em 98% dos casos. Quando alterados de
forma isolada, têm valor preditivo de 73% e 78%, respectivamente.
A deterninação deve ser feita entre os dias 1 a 3 do ciclo.
2. Alfa2-PEG (PP14) e outros marcadores endometriais aparecem
no fluido peritonial na fase lútea.
3. Formação de anticorpos contra histonas, citoplasma glandular
da camada funcional do endométrio e outros antígenos.
4. Lesões identificadas por Laparoscopia: Salpingite Ístmica Nodosa Fig. 4 - Endometriona de ovário esquerdo Fig. 5 - Endometriose ovariana superficial Fig. 6 - Endometriose - lesão característica Fig. 7 - Endometriose - excrescências glandulares
direita (fig. 1); Endometriose Tubária (fig. 2); Endometriose na
Fossa ovariana posterior (fig. 3); Endometrioma de Ovário Esquerdo
(fig. 4); Endometriose Ovariana Superficial (fig. 5); Endometriose
(lesão característica) (fig. 6); Lesões de endometriose com
excrescências glandulares (fig. 7); Lesões vermelhas em "Chama de
Vela" (fig. 8); Lesões vermelhas e brecha peritonial (fig. 9); Lesões
de Endometriose em Fundo de Saco de Douglas (fig. 10);
Endometriose Peritonial do ligamento largo (fig. 11).
Fig. 8 - Endometriose - lesões vermelhas em Fig. 9 - Lesões vermelhas e brecha peritonial Fig. 10 - Endometriose do fundo de saco de Fig. 11 - Endometriose peritonial - ligamento
“chama de vela” Douglas largo
c. focos antigos: áreas planas ou ligeiramente salientes, de
aspecto estelar ou irregular, de coloração pardo avermelhada ou
escura.
2. NÓDULOS OU PLACAS são a confluência dos focos e implantes,
associados a uma reação fibrosa do tecido subjacente, palpáveis na
pelve durante o exame clínico. Deformam os ligamentos útero-
sacrais. Elevam o peritônio do Douglas e da prega vesico-uterina e
dos ligamentos redondos.
Encontrados em 12% das endometrioses moderadas e em 30% das
severas.
3. CISTOS ACHOCOLATADOS aparecem com mais freqüência na
face posterior dos ovários ou nas suas bordas livres, como focos
mais ou menos confluentes que se aprofundam, deformando a
gônada e freqüentemente fixando-a. (fig. 4)
4. ADERÊNCIAS constituem a resposta da serosa peritonial à
presença do tecido endometriótico sangrante, que se condiciona a
uma reação inflamatória local. Inicialmente velamentosas,
posteriormente mais firmes e finalmente firmes e consolidadas.
(fig. 5)
5. DEFEITOS DO PERITÔNIO PÉLVICO estão associados em
aproximadamente 50% dos casos de endometriose. (fig. 9)
6. FENÔMENOS DE CONGESTÃO, EQUIMOSES E PETÉQUIAS
presentes no peritônio de algumas pacientes inférteis, nos fazem
também pensar em endometriose, especialmente naquelas sem
causa aparente. (fig. 8)
8 9
Aspectos laparoscópicos e marcadores séricos da
endometriose:
1. Uso de marcadores séricos tem importante papel preditivo da
doença e é de ajuda no seu manejo clínico. O Ca-125 circulante
originário do epitélio celômico pode estar aumentado no sangue
periférico. As indicações diagnósticas e terapêuticas em pacientes
com endometriose pélvica podem ser corroboradas pela
determinação do Ca-125 II, preditivo dos estágios III e IV da doença
e dos anticorpos anticardiolipina IgM (aCL) para caracterizar
endometriose inicial. Um valor do Ca-125 II > 33 UI/ml é preditivo Fig. 1 - Salpingite ístmica nodosa esquerda Fig. 2 - Endometriose tubária Fig. 3 - Endometriose da fossa ovariana direita
de endometriose em mais de 70% dos casos e acima de 100 UI/ml é
preditivo em 100% dos casos. A determinação combinada de aCL
(IgM) > 10 MPL e proteína-C reativa (PCR) > 3 microgramas/ml é
preditivo de endometriose em 98% dos casos. Quando alterados de
forma isolada, têm valor preditivo de 73% e 78%, respectivamente.
A deterninação deve ser feita entre os dias 1 a 3 do ciclo.
2. Alfa2-PEG (PP14) e outros marcadores endometriais aparecem
no fluido peritonial na fase lútea.
3. Formação de anticorpos contra histonas, citoplasma glandular
da camada funcional do endométrio e outros antígenos.
4. Lesões identificadas por Laparoscopia: Salpingite Ístmica Nodosa Fig. 4 - Endometriona de ovário esquerdo Fig. 5 - Endometriose ovariana superficial Fig. 6 - Endometriose - lesão característica Fig. 7 - Endometriose - excrescências glandulares
direita (fig. 1); Endometriose Tubária (fig. 2); Endometriose na
Fossa ovariana posterior (fig. 3); Endometrioma de Ovário Esquerdo
(fig. 4); Endometriose Ovariana Superficial (fig. 5); Endometriose
(lesão característica) (fig. 6); Lesões de endometriose com
excrescências glandulares (fig. 7); Lesões vermelhas em "Chama de
Vela" (fig. 8); Lesões vermelhas e brecha peritonial (fig. 9); Lesões
de Endometriose em Fundo de Saco de Douglas (fig. 10);
Endometriose Peritonial do ligamento largo (fig. 11).
Fig. 8 - Endometriose - lesões vermelhas em Fig. 9 - Lesões vermelhas e brecha peritonial Fig. 10 - Endometriose do fundo de saco de Fig. 11 - Endometriose peritonial - ligamento
“chama de vela” Douglas largo
CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE Endometriose adicional: Patologias associadas:
Classificação de vários estágios, de acordo com o número e a localização das lesões (American Fertility Society - revisada ou AFS-r).

CLASSIFICAÇÃO REVISADA DE ENDOMETRIOSE

DA AMERICAN FERTILITY SOCIETY
(AFS-r)

Nome: Data:

PONTUAÇÃO: estágio I (Mínima): 1-5; estágio II (Leve): 6-15; estágio III (Moderada): 16-40; estágio IV (Severa): > 40 - PONTUAÇÃO TOTAL:
Laparoscopia: Laparotomia: Tratamento Recomendado: Prognóstico:

Tubas e ovários normais Tubas e ovários alterados

PERITÔNIO

ENDOMETRIOSE < 1 cm 1 - 3 cm > 3 cm

Superficial 1 2 4
Profunda 2 4 6
Superficial 1 2 4
EXEMPLOS ("GUIDELINES")
D A determinação do estágio ou grau de envolvimento endometriótico Por exemplo, um endometrioma no ovário de 4 cm de profundidade
OVÁRIOS

Profunda 4 16 20
é baseada em um sistema de pontuação ("score" da AFS-r). A associado a doença peritonial com mais de 3 cm deve ser pontuado
Superficial 1 2 4
E distribuição dos valores dos pontos (1, 2, 4, 8, 16, 20, etc.) foi feita como 24 (a soma dos "scores" mais graves para cada localização).
Profunda 4 16 20 de maneira arbitrária e requer posterior revisão à medida que o O "score" deve ser feito, portanto, levando-se em consideração o
Parcial Completa conhecimento sobre a doença for aumentando. achado com maior pontuação para cada área avaliada. Nas pacientes
OBLITERAÇÃO DO FUNDO DE SACO POSTERIOR Uma avaliação pélvica sistemática no sentido horário ou anti-horário com um só anexo, os pontos aplicados à trompa e ao ovário
4 40
ADERÊNCIAS Envolvendo < 1/3 Envolve 1/3 - 2/3 Envolvendo > 2/3 em relação ao útero deve ser encorajada através da laparoscopia. O restantes devem ser multiplicados por 2. Os pontos observados
número, tamanho e localização dos implantes, nódulos, placas, devem ser isolados e contados. A somatória desses "scores" indica o
Finas 1 2 4
D endometriomas e/ou aderências são anotados. estágio da doença (mínimo, leve, moderado ou severo). A presença
OVÁRIOS

Densas 4 8 16 Por exemplo, cinco implantes peritoniais superficiais de 0,5 cm cada de endometriose no intestino, trato urinário, trompas, vagina, cérvix,
Finas 1 2 4 um (2,5 cm no total) pode ser considerado como 2 pontos (a pele, diafragma, etc, deve ser documentada como endometriose
E superfície uterina deve ser considerada como peritônio). A adicional. Outras patologias como obstrução tubária, miomas,
Densas 4 8 16
Finas 1 2 4 severidade da endometriose ou das aderências, em um determinado anomalias uterinas etc. devem ser documentadas como patologias
D local, deve ser assinalada com o maior "score" para cada uma das associadas. Todas as patologias devem ser descritas tanto quanto
TROMPAS

Densas 4 8 16 possível e o modo de diagnóstico (laparoscopia, laparotomia) e a

áreas envolvidas (o peritônio, ovário, trompa ou fundo de saco de
Finas 1 2 4 Douglas). maneira de registro (fotos, vídeo)
E
Densas 4 8 16
Se a porção fimbrial da trompa estiver completamente obstruída, altere a pontuação para 16.

10 11
CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE Endometriose adicional: Patologias associadas:
Classificação de vários estágios, de acordo com o número e a localização das lesões (American Fertility Society - revisada ou AFS-r).

CLASSIFICAÇÃO REVISADA DE ENDOMETRIOSE

DA AMERICAN FERTILITY SOCIETY
(AFS-r)

Nome: Data:

PONTUAÇÃO: estágio I (Mínima): 1-5; estágio II (Leve): 6-15; estágio III (Moderada): 16-40; estágio IV (Severa): > 40 - PONTUAÇÃO TOTAL:
Laparoscopia: Laparotomia: Tratamento Recomendado: Prognóstico:

Tubas e ovários normais Tubas e ovários alterados

PERITÔNIO

ENDOMETRIOSE < 1 cm 1 - 3 cm > 3 cm

Superficial 1 2 4
Profunda 2 4 6
Superficial 1 2 4
EXEMPLOS ("GUIDELINES")
D A determinação do estágio ou grau de envolvimento endometriótico Por exemplo, um endometrioma no ovário de 4 cm de profundidade
OVÁRIOS

Profunda 4 16 20
é baseada em um sistema de pontuação ("score" da AFS-r). A associado a doença peritonial com mais de 3 cm deve ser pontuado
Superficial 1 2 4
E distribuição dos valores dos pontos (1, 2, 4, 8, 16, 20, etc.) foi feita como 24 (a soma dos "scores" mais graves para cada localização).
Profunda 4 16 20 de maneira arbitrária e requer posterior revisão à medida que o O "score" deve ser feito, portanto, levando-se em consideração o
Parcial Completa conhecimento sobre a doença for aumentando. achado com maior pontuação para cada área avaliada. Nas pacientes
OBLITERAÇÃO DO FUNDO DE SACO POSTERIOR Uma avaliação pélvica sistemática no sentido horário ou anti-horário com um só anexo, os pontos aplicados à trompa e ao ovário
4 40
ADERÊNCIAS Envolvendo < 1/3 Envolve 1/3 - 2/3 Envolvendo > 2/3 em relação ao útero deve ser encorajada através da laparoscopia. O restantes devem ser multiplicados por 2. Os pontos observados
número, tamanho e localização dos implantes, nódulos, placas, devem ser isolados e contados. A somatória desses "scores" indica o
Finas 1 2 4
D endometriomas e/ou aderências são anotados. estágio da doença (mínimo, leve, moderado ou severo). A presença
OVÁRIOS

Densas 4 8 16 Por exemplo, cinco implantes peritoniais superficiais de 0,5 cm cada de endometriose no intestino, trato urinário, trompas, vagina, cérvix,
Finas 1 2 4 um (2,5 cm no total) pode ser considerado como 2 pontos (a pele, diafragma, etc, deve ser documentada como endometriose
E superfície uterina deve ser considerada como peritônio). A adicional. Outras patologias como obstrução tubária, miomas,
Densas 4 8 16
Finas 1 2 4 severidade da endometriose ou das aderências, em um determinado anomalias uterinas etc. devem ser documentadas como patologias
D local, deve ser assinalada com o maior "score" para cada uma das associadas. Todas as patologias devem ser descritas tanto quanto
TROMPAS

Densas 4 8 16 possível e o modo de diagnóstico (laparoscopia, laparotomia) e a

áreas envolvidas (o peritônio, ovário, trompa ou fundo de saco de
Finas 1 2 4 Douglas). maneira de registro (fotos, vídeo)
E
Densas 4 8 16
Se a porção fimbrial da trompa estiver completamente obstruída, altere a pontuação para 16.

10 11
Fig. 12 Fig. 15 Fig. 17
Peritônio:
endometriose superficial - 1-3 cm = 2
Ovário direito:
Endometriose superficial - < 1 cm = 1
Aderência finas - < 1/3 = 1
Total de pontos = 4
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE MÍNIMA (GRAU I)

Peritônio: Peritônio:
Endometriose superficial - > 3 cm = 4 Endometriose profunda - > 3 cm = 6
Fig. 13 Trompa direita: Fundo de saco de Douglas:
Peritônio: Aderências finas - < 1/3 = 1 Obliteração completa - = 40
Endometriose profunda - > 3 cm = 6 Ovário direito: Ovário direito:
Ovário direito: Aderências finas - < 1/3 = 1 Endometriose profunda - 1-3 cm = 16
Endometriose superficial - < 1 cm = 1 Trompa esquerda: Aderências densas - < 1/3 = 4
Aderências finas - < 1/3 = 1 Aderências densas - < 1/3 = 16 Trompa esquerda:
Ovário esquerdo: Ovário esquerdo: Aderências densas - > 2/3 = 16
Endometriose superficial - < 1 cm = 1 Endometriose profunda - < 1 cm = 4 Ovário esquerdo:
Total de pontos = 9 Aderências densas - < 1/3 = 4 Endometriose profunda - 1-3 cm = 16
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE LEVE (GRAU II) Total de pontos = 30 Aderências densas - > 2/3 = 16
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE MODERADA (GRAU III) Total de pontos = 114
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE SEVERA (GRAU IV)
Fig. 14
Peritônio: Fig. 16
Endometriose profunda - > 3 cm = 6 Peritônio:
Fundo de saco de Douglas: Endometriose superficial - > 3 cm = 4
Obliteração parcial - = 4 Ovário esquerdo:
Ovário esquerdo: Endometriose profunda - 1-3 cm = 32
Endometriose profunda - 1-3 cm = 16 Aderências densas - < 1/3 = 8
Total de pontos = 26 Trompa esquerda:
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE MODERADA (GRAU III) Aderências densas - < 1/3 = 8
Total de pontos = 52
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE SEVERA (GRAU IV); Observe
que os pontos foram duplicados em função da ausência do
anexo direito.

12 13
Fig. 12 Fig. 15 Fig. 17
Peritônio:
endometriose superficial - 1-3 cm = 2
Ovário direito:
Endometriose superficial - < 1 cm = 1
Aderência finas - < 1/3 = 1
Total de pontos = 4
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE MÍNIMA (GRAU I)

Peritônio: Peritônio:
Endometriose superficial - > 3 cm = 4 Endometriose profunda - > 3 cm = 6
Fig. 13 Trompa direita: Fundo de saco de Douglas:
Peritônio: Aderências finas - < 1/3 = 1 Obliteração completa - = 40
Endometriose profunda - > 3 cm = 6 Ovário direito: Ovário direito:
Ovário direito: Aderências finas - < 1/3 = 1 Endometriose profunda - 1-3 cm = 16
Endometriose superficial - < 1 cm = 1 Trompa esquerda: Aderências densas - < 1/3 = 4
Aderências finas - < 1/3 = 1 Aderências densas - < 1/3 = 16 Trompa esquerda:
Ovário esquerdo: Ovário esquerdo: Aderências densas - > 2/3 = 16
Endometriose superficial - < 1 cm = 1 Endometriose profunda - < 1 cm = 4 Ovário esquerdo:
Total de pontos = 9 Aderências densas - < 1/3 = 4 Endometriose profunda - 1-3 cm = 16
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE LEVE (GRAU II) Total de pontos = 30 Aderências densas - > 2/3 = 16
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE MODERADA (GRAU III) Total de pontos = 114
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE SEVERA (GRAU IV)
Fig. 14
Peritônio: Fig. 16
Endometriose profunda - > 3 cm = 6 Peritônio:
Fundo de saco de Douglas: Endometriose superficial - > 3 cm = 4
Obliteração parcial - = 4 Ovário esquerdo:
Ovário esquerdo: Endometriose profunda - 1-3 cm = 32
Endometriose profunda - 1-3 cm = 16 Aderências densas - < 1/3 = 8
Total de pontos = 26 Trompa esquerda:
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE MODERADA (GRAU III) Aderências densas - < 1/3 = 8
Total de pontos = 52
Diagnóstico: ENDOMETRIOSE SEVERA (GRAU IV); Observe
que os pontos foram duplicados em função da ausência do
anexo direito.

12 13
 PATOGENIA DE ENDOMETRIOSE
AVANÇOS RECENTES EM PESQUISA
DE ENDOMETRIOSE RESPOSTA
HERANÇA ADQUIRIDA; INFLAMATÓRIA
1. Diminuição da apoptose e da sensibilidade à citólise essas amostras mantêm seu potencial de adesão após menstruação ENDOMETRIAL
TRAUMA;
mediada por macrófagos das células endometriais na retrógrada e são, desse modo, capazes de estabelecer interações MEIO AMBIENTE
endometriose. (Dmowski et al, 1998) célula-célula e célula-matriz com o peritônio subjacente. AROMATASE P450
CITOCINAS
A diminuição da capacidade de os monócitos mediarem a citólise ENDOMETRIAL
das células endometriais ectópicas e o aumento da resistência dessas 4. Alterações parácrinas no meio ambiente peritonial de VIA DA VIA DA
ESTRÓGENOS OT / OTR
células à apoptose (morte celular programada) são fundamentais na mulheres com endometriose. (Kupker et al, 1998) HIPERPROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAIS HIPERPERISTALSE
PG
etiologia e fisiopatologia da endometriose. Esse estudo demonstrou uma diminuição significativa de substâncias
parácrinas (VEGF - fator de crescimento vascular endotelial; TGF-
2. Estudo da função e fenótipo de leucócitos no endométrio beta - fator de crescimento transformador beta e ICAM-1 - molécula FATORES DE TRAUMA
3 2
humano e na endometriose. (Jones et al, 1998) de adesão intercelular) no fluido peritonial de pacientes com CRESCIMENTO
1
No endométrio ectópico, há aumento da expressão dos receptores endometriose, comparando as dosagens antes e após 4 meses de
TRANSPORTE
estrogênicos, bcl-2 e linfócitos CD8+ e reduzida quantidade de tratamento com GnRH-a. Esses resultados indicam um importante 4 EXPANSÃO INFILTRADA PRODUÇÃO AUMENTADA DE
ESPERMÁTICO
células do tipo CD56+ (linfócitos granulares endometriais - eGL), papel da atividade parácrina no estabelecimento e na manutenção da DO ARQUIMIOMÉTRIO OXITOCINA ENDOMETRIAL
DIFICULTADO
em comparação com o endométrio eutópico. endometriose.
10 5 7
Os eGLs são evidentemente funcionais e demonstram proliferação De fato, o tratamento com análogos do GnRH pode reduzir a
variável em resposta a doses de 5 a 100 mUI/ml de IL-2 atividade parácrina na cavidade peritonial, via hipoestrogenismo e HIPERPERISTALSE;
ESTERILIDADE UTERINA
(interleucina-2) em períodos variando de 48 a 120 horas. Sua fornecer uma prova do sucesso do tratamento. 15 ADENOMIOSE DISPERISTALSE; AUMENTO 6
FUNCIONAL
ausência nos endométrios ectópicos, juntamente com o aumento das DA PRESSÃO INTRA-ÚTERO
NÍVEL UTERINO
células CD8+ e aumento da expressão dos receptores estrogênicos 5. Endometriose: uma disfunção e doença do arquimétrio.
e bcl-2, têm efeitos significativos no desenvolvimento e na (Leyendecker et al, 1998)
progressão da endometriose. O bcl-2 é um produto de um Esse estudo sugere um novo modelo para a patogenia da AUMENTO DO TRANSPORTE TUBÁRIO DE CELS. AUMENTO DO TRANSPORTE
11 8
protoncogene que regula a apoptose (morte celular programada). endometriose, considerando-a uma doença da unidade COM POTENCIAL PROLIFERATIVO OTIMIZADO TUBÁRIO DE CELS.
endométrio/subendométrio (arquimétrio). Haveria uma
3. Padrão de expressão de moléculas de adesão (integrinas) hiperativação das funções dessa unidade como proliferação, defesa CAVIDADE PERITONIAL
na endometriose e no endométrio humano. (Regidor et al, inflamatória e peristalse. Ocorreria produção local de estrógenos SISTEMA OT/ORT; PROSTAGLANDINAS; SISTEMA OT/ORT; PROSTAGLANDINAS;
1998) (expressão de aromatase P450) e hiperatividade do sistema CITOCINAS; P450-AROMATASE; FATORES CITOCINAS; P450-AROMATASE; FATORES
Esse trabalho sugere que a endometriose é uma doença ocitocina/receptor de ocitocina - (OT/OTR), com hiperperistalse DE CRESCIMENTO DE CRESCIMENTO
desdiferenciada, já que expressa um padrão diferente de integrinas endometrial e suas conseqüências (aumento do transporte de
em comparação com o endométrio eutópico, independentemente da células do útero para as trompas e hipertrofia da unidade
situação hormonal. A habilidade do tecido endometriótico em arquimétrio, etc). Vide esquema e discussão a seguir. ENDOMETRIOSE ENDOMETRIOSE 9
12
expressar integrinas pode explicar as altas taxas de recidiva, já que INFILTRATIVA INFILTRATIVA

13 ADERÊNCIA/ENDOMETRIOMA

15 INFERTILIDADE TUBO-OVARIANA

14 15
 PATOGENIA DE ENDOMETRIOSE
AVANÇOS RECENTES EM PESQUISA
DE ENDOMETRIOSE RESPOSTA
HERANÇA ADQUIRIDA; INFLAMATÓRIA
1. Diminuição da apoptose e da sensibilidade à citólise essas amostras mantêm seu potencial de adesão após menstruação ENDOMETRIAL
TRAUMA;
mediada por macrófagos das células endometriais na retrógrada e são, desse modo, capazes de estabelecer interações MEIO AMBIENTE
endometriose. (Dmowski et al, 1998) célula-célula e célula-matriz com o peritônio subjacente. AROMATASE P450
CITOCINAS
A diminuição da capacidade de os monócitos mediarem a citólise ENDOMETRIAL
das células endometriais ectópicas e o aumento da resistência dessas 4. Alterações parácrinas no meio ambiente peritonial de VIA DA VIA DA
ESTRÓGENOS OT / OTR
células à apoptose (morte celular programada) são fundamentais na mulheres com endometriose. (Kupker et al, 1998) HIPERPROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAIS HIPERPERISTALSE
PG
etiologia e fisiopatologia da endometriose. Esse estudo demonstrou uma diminuição significativa de substâncias
parácrinas (VEGF - fator de crescimento vascular endotelial; TGF-
2. Estudo da função e fenótipo de leucócitos no endométrio beta - fator de crescimento transformador beta e ICAM-1 - molécula FATORES DE TRAUMA
3 2
humano e na endometriose. (Jones et al, 1998) de adesão intercelular) no fluido peritonial de pacientes com CRESCIMENTO
1
No endométrio ectópico, há aumento da expressão dos receptores endometriose, comparando as dosagens antes e após 4 meses de
TRANSPORTE
estrogênicos, bcl-2 e linfócitos CD8+ e reduzida quantidade de tratamento com GnRH-a. Esses resultados indicam um importante 4 EXPANSÃO INFILTRADA PRODUÇÃO AUMENTADA DE
ESPERMÁTICO
células do tipo CD56+ (linfócitos granulares endometriais - eGL), papel da atividade parácrina no estabelecimento e na manutenção da DO ARQUIMIOMÉTRIO OXITOCINA ENDOMETRIAL
DIFICULTADO
em comparação com o endométrio eutópico. endometriose.
10 5 7
Os eGLs são evidentemente funcionais e demonstram proliferação De fato, o tratamento com análogos do GnRH pode reduzir a
variável em resposta a doses de 5 a 100 mUI/ml de IL-2 atividade parácrina na cavidade peritonial, via hipoestrogenismo e HIPERPERISTALSE;
ESTERILIDADE UTERINA
(interleucina-2) em períodos variando de 48 a 120 horas. Sua fornecer uma prova do sucesso do tratamento. 15 ADENOMIOSE DISPERISTALSE; AUMENTO 6
FUNCIONAL
ausência nos endométrios ectópicos, juntamente com o aumento das DA PRESSÃO INTRA-ÚTERO
NÍVEL UTERINO
células CD8+ e aumento da expressão dos receptores estrogênicos 5. Endometriose: uma disfunção e doença do arquimétrio.
e bcl-2, têm efeitos significativos no desenvolvimento e na (Leyendecker et al, 1998)
progressão da endometriose. O bcl-2 é um produto de um Esse estudo sugere um novo modelo para a patogenia da AUMENTO DO TRANSPORTE TUBÁRIO DE CELS. AUMENTO DO TRANSPORTE
11 8
protoncogene que regula a apoptose (morte celular programada). endometriose, considerando-a uma doença da unidade COM POTENCIAL PROLIFERATIVO OTIMIZADO TUBÁRIO DE CELS.
endométrio/subendométrio (arquimétrio). Haveria uma
3. Padrão de expressão de moléculas de adesão (integrinas) hiperativação das funções dessa unidade como proliferação, defesa CAVIDADE PERITONIAL
na endometriose e no endométrio humano. (Regidor et al, inflamatória e peristalse. Ocorreria produção local de estrógenos SISTEMA OT/ORT; PROSTAGLANDINAS; SISTEMA OT/ORT; PROSTAGLANDINAS;
1998) (expressão de aromatase P450) e hiperatividade do sistema CITOCINAS; P450-AROMATASE; FATORES CITOCINAS; P450-AROMATASE; FATORES
Esse trabalho sugere que a endometriose é uma doença ocitocina/receptor de ocitocina - (OT/OTR), com hiperperistalse DE CRESCIMENTO DE CRESCIMENTO
desdiferenciada, já que expressa um padrão diferente de integrinas endometrial e suas conseqüências (aumento do transporte de
em comparação com o endométrio eutópico, independentemente da células do útero para as trompas e hipertrofia da unidade
situação hormonal. A habilidade do tecido endometriótico em arquimétrio, etc). Vide esquema e discussão a seguir. ENDOMETRIOSE ENDOMETRIOSE 9
12
expressar integrinas pode explicar as altas taxas de recidiva, já que INFILTRATIVA INFILTRATIVA

13 ADERÊNCIA/ENDOMETRIOMA

15 INFERTILIDADE TUBO-OVARIANA

14 15
Análise do diagrama de patogenia da endometriose
proposto por Leyendecker et al,1998.
Fatores como herança adquirida, fatores ambientais e traumatismos
evocariam uma resposta inflamatória endometrial hiperativada, com
liberação de citocinas e aparecimento de aromatase P450 no nível
do endométrio, o que levaria à produção local de estrógenos, que
por sua vez ativaria o sistema ocitocina/receptor para ocitocina
(OT/OTR) e a liberação de prostaglandinas (PG). Esse fato criaria
um ciclo auto-alimentador de aumento da resposta inflamatória
endometrial que novamente ativaria todos esses sistemas, com
perpetuação das seguintes respostas (ativação do sistema OT/OTR e
liberação de PG). A partir desses pontos teríamos duas vias para
desenvolvimento da endometriose: a via da hiperperistalse e a via da
hiperproliferação.
Na via da hiperperistalse, teríamos aumento da produção de
ocitocina endometrial que iria provocar hiperperistalse ou
disperistalse na unidade arquimétrio (que é o endométrio + a
camada muscular subjacente), o que poderia, por exemplo,
dificultar o transporte de espermatozóides (infertilidade uterina
funcional) ou causar um aumento do transporte tubário de células
com potencial proliferativo otimizado para o peritônio. No nível
peritonial, essas células poderiam sofrer ação de citocinas,
prostaglandinas, estrógeno e fatores de crescimento. Dependendo
do grau de ação desses fatores peritoniais se originariam a
endometriose mínima (sem muitas consequências para a
reprodução, etc.) ou a endometriose infiltrativa (provocando
aderências, endometriomas, endometriose do espaço reto-vaginal)
que poderiam ser causa de infertilidade tubo-peritonial-
ovariana.
Na via da hiperproliferação, a produção local endometrial de
estrógenos estimularia a produção de fatores de crescimento,
levando a uma expansão infiltrativa do arquimétrio, que associada à
constante hiperperistalse ou disperistalse, poderia provocar a
adenomiose. Durante a expansão infiltrativa, células com potencial
otimizado de proliferação poderiam ser transportadas para o
peritônio, contribuindo com a origem da endometriose infiltrativa
no nível peritonial e ovariano.
16
Esses fatos, em conjunto com os descritos nos avanços recentes da
pesquisa em endometriose, são os mais atuais para explicar essa
enigmática doença. Apesar de todas as pesquisas recentes, o
desenvolvimento de um tratamento clínico ou cirúrgico 100% eficaz
para a doença ainda não foi proposto.
TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE
O tratamento da endometriose pode ser médico, cirúrgico
conservador e médico-cirúrgico combinado.
No tratamento médico, procura-se criar um estado de pseudo-
menopausa, utilizando-se medicamentos como o danazol,
gestrinona e análogos do GnRH, associados ou não à
bromoergocriptina.
1. Danazol = 3 X 200 mg/dia/4-6 meses (VO)
2. Gestrinona = 2 ou 3 X 2,5 mg/semana/4-6 meses (VO)
3. GnRH-a (Buserilina) = 3 x 300 ug/dia/3-6 meses
intranasal)
(Leuprorelina) = 1 x 3,75 mg/mês/3-6 meses (SC)
(Gozerelina) = 1 x 3,6 mg/mês/3-6 meses (SC)
O tratamento cirúrgico conservador consiste na coagulação dos
focos (elétrico ou laser) ou exérese cirúrgica dos cistos. Apesar do
panorama sombrio e comportamento enigmático da endometriose,
a terapêutica combinada, a laparoscopia associada a análogos dos
hormônios liberadores de gonadotrofinas (GnRH-a), comple-
mentada com técnicas de reprodução assistida é, compro-
vadamente, na atualidade, o tratamento mais eficaz na infertilidade
por endometriose. A laparoscopia é sem sombra de dúvida o método
de diagnóstico precoce e o tratamento de eleição na endometriose,
principalmente, associada à infertilidade, pelas informações
complementares que nos oferece e quando realizada com critérios
de microcirurgia, pelo menor trauma que produz.
Associamos um GnRH-a (triptorelina, acetato de leuprolide,
gozerelina) - subcutâneo a cada 28 dias - por um período de 3 a 6
meses, dependendo do estágio de endometriose.
A idade da paciente é critério importante no tratamento da
infertilidade. Abaixo de 35 anos, tratada a endometriose e havendo
permeabilidade tubária sem outro fator associado, podemos induzir
a ovulação e/ou tentar uma gravidez espontânea com bons
resultados. Acima dessa idade, as técnicas de reprodução assistida
são a opção mais indicada. A partir dessa fase, há uma diminuição
da resposta folicular, associada a uma perda de reserva oocitária
pela destruição que a doença pode provocar sobre os ovários (nos
casos de envolvimento ovariano), comportando-se de forma similar
a baixas respondedoras (pacientes que respondem mal ao estímulo
ovulatório). A ovodoação tem apresentado uma melhora nas taxas
de implantação nestes casos. Pacientes com endometriose
moderada e severa podem apresentar resultados ruins às técnicas de
FIV. Nos casos de endometriose inicial ou leve, os resultados de FIV
parecem ser similares aos de pacientes sem a doença, embora uma
melhoria nas taxas de gestação possa ser obtida após um período de
tratamento de 4 meses com os GnRH-a. Apesar de opiniões distintas
de diversos autores, temos preconizado o complemento com
análogos do GnRH, no tratamento da endometriose, mesmo em
estádios iniciais.
As justificativas para tal tratamento são:
1. melhoria da sintomatologia presente (dor) em endometriose
mínima/leve em implantes em útero-sacros e peritônio.
2. potencial "metastásico" e recidivante que a doença possa
desenvolver.
3. dúvidas sobre a evolução natural da doença, ou seja, se os
estados avançados da endometriose um dia foram mínimos/leves
ou se são dois comportamentos distintos da mesma patologia.
17
CONCLUSÕES
O diagnóstico e o tratamento precoce propiciam melhores
resultados, evitando os graves danos destrutivos, aderências
mecânico-obstrutivas que a endometriose produz. Neste aspecto, a
laparoscopia ocupa inegável papel.
A maioria dos estudos em endometriose inicial e infertilidade
evidenciam fatores no líquido peritonial que interferem nos
mecanismos de reprodução. No entanto, nestes estádios, a doença
parece não comprometer o sucesso das técnicas de reprodução
assistida.
O uso dos análogos do GnRH tem melhorado significativamente o
tratamento da endometriose e os resultados em infertilidade. Outras
alternativas de tratamento e a associação dos mesmos têm
contribuído pelo menos para a inativação temporária da doença e o
sucesso da gestação, tais como: (1) estabelecimento de estado
hipoestrogênico usando: contraceptivos orais em altas doses, acetato
de medroxiprogesterona, danazol e gestrinona; (2) excisão das
lesões por laparoscopia (laser e diatermia), microcirurgia e
laparotomia; (3) FIV-TE: tratamento efetivo para curar a
infertilidade.
Análise do diagrama de patogenia da endometriose
proposto por Leyendecker et al,1998.
Fatores como herança adquirida, fatores ambientais e traumatismos
evocariam uma resposta inflamatória endometrial hiperativada, com
liberação de citocinas e aparecimento de aromatase P450 no nível
do endométrio, o que levaria à produção local de estrógenos, que
por sua vez ativaria o sistema ocitocina/receptor para ocitocina
(OT/OTR) e a liberação de prostaglandinas (PG). Esse fato criaria
um ciclo auto-alimentador de aumento da resposta inflamatória
endometrial que novamente ativaria todos esses sistemas, com
perpetuação das seguintes respostas (ativação do sistema OT/OTR e
liberação de PG). A partir desses pontos teríamos duas vias para
desenvolvimento da endometriose: a via da hiperperistalse e a via da
hiperproliferação.
Na via da hiperperistalse, teríamos aumento da produção de
ocitocina endometrial que iria provocar hiperperistalse ou
disperistalse na unidade arquimétrio (que é o endométrio + a
camada muscular subjacente), o que poderia, por exemplo,
dificultar o transporte de espermatozóides (infertilidade uterina
funcional) ou causar um aumento do transporte tubário de células
com potencial proliferativo otimizado para o peritônio. No nível
peritonial, essas células poderiam sofrer ação de citocinas,
prostaglandinas, estrógeno e fatores de crescimento. Dependendo
do grau de ação desses fatores peritoniais se originariam a
endometriose mínima (sem muitas consequências para a
reprodução, etc.) ou a endometriose infiltrativa (provocando
aderências, endometriomas, endometriose do espaço reto-vaginal)
que poderiam ser causa de infertilidade tubo-peritonial-
ovariana.
Na via da hiperproliferação, a produção local endometrial de
estrógenos estimularia a produção de fatores de crescimento,
levando a uma expansão infiltrativa do arquimétrio, que associada à
constante hiperperistalse ou disperistalse, poderia provocar a
adenomiose. Durante a expansão infiltrativa, células com potencial
otimizado de proliferação poderiam ser transportadas para o
peritônio, contribuindo com a origem da endometriose infiltrativa
no nível peritonial e ovariano.
16
Esses fatos, em conjunto com os descritos nos avanços recentes da
pesquisa em endometriose, são os mais atuais para explicar essa
enigmática doença. Apesar de todas as pesquisas recentes, o
desenvolvimento de um tratamento clínico ou cirúrgico 100% eficaz
para a doença ainda não foi proposto.
TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE
O tratamento da endometriose pode ser médico, cirúrgico
conservador e médico-cirúrgico combinado.
No tratamento médico, procura-se criar um estado de pseudo-
menopausa, utilizando-se medicamentos como o danazol,
gestrinona e análogos do GnRH, associados ou não à
bromoergocriptina.
1. Danazol = 3 X 200 mg/dia/4-6 meses (VO)
2. Gestrinona = 2 ou 3 X 2,5 mg/semana/4-6 meses (VO)
3. GnRH-a (Buserilina) = 3 x 300 ug/dia/3-6 meses
intranasal)
(Leuprorelina) = 1 x 3,75 mg/mês/3-6 meses (SC)
(Gozerelina) = 1 x 3,6 mg/mês/3-6 meses (SC)
O tratamento cirúrgico conservador consiste na coagulação dos
focos (elétrico ou laser) ou exérese cirúrgica dos cistos. Apesar do
panorama sombrio e comportamento enigmático da endometriose,
a terapêutica combinada, a laparoscopia associada a análogos dos
hormônios liberadores de gonadotrofinas (GnRH-a), comple-
mentada com técnicas de reprodução assistida é, compro-
vadamente, na atualidade, o tratamento mais eficaz na infertilidade
por endometriose. A laparoscopia é sem sombra de dúvida o método
de diagnóstico precoce e o tratamento de eleição na endometriose,
principalmente, associada à infertilidade, pelas informações
complementares que nos oferece e quando realizada com critérios
de microcirurgia, pelo menor trauma que produz.
Associamos um GnRH-a (triptorelina, acetato de leuprolide,
gozerelina) - subcutâneo a cada 28 dias - por um período de 3 a 6
meses, dependendo do estágio de endometriose.
A idade da paciente é critério importante no tratamento da
infertilidade. Abaixo de 35 anos, tratada a endometriose e havendo
permeabilidade tubária sem outro fator associado, podemos induzir
a ovulação e/ou tentar uma gravidez espontânea com bons
resultados. Acima dessa idade, as técnicas de reprodução assistida
são a opção mais indicada. A partir dessa fase, há uma diminuição
da resposta folicular, associada a uma perda de reserva oocitária
pela destruição que a doença pode provocar sobre os ovários (nos
casos de envolvimento ovariano), comportando-se de forma similar
a baixas respondedoras (pacientes que respondem mal ao estímulo
ovulatório). A ovodoação tem apresentado uma melhora nas taxas
de implantação nestes casos. Pacientes com endometriose
moderada e severa podem apresentar resultados ruins às técnicas de
FIV. Nos casos de endometriose inicial ou leve, os resultados de FIV
parecem ser similares aos de pacientes sem a doença, embora uma
melhoria nas taxas de gestação possa ser obtida após um período de
tratamento de 4 meses com os GnRH-a. Apesar de opiniões distintas
de diversos autores, temos preconizado o complemento com
análogos do GnRH, no tratamento da endometriose, mesmo em
estádios iniciais.
As justificativas para tal tratamento são:
1. melhoria da sintomatologia presente (dor) em endometriose
mínima/leve em implantes em útero-sacros e peritônio.
2. potencial "metastásico" e recidivante que a doença possa
desenvolver.
3. dúvidas sobre a evolução natural da doença, ou seja, se os
estados avançados da endometriose um dia foram mínimos/leves
ou se são dois comportamentos distintos da mesma patologia.
17
CONCLUSÕES
O diagnóstico e o tratamento precoce propiciam melhores
resultados, evitando os graves danos destrutivos, aderências
mecânico-obstrutivas que a endometriose produz. Neste aspecto, a
laparoscopia ocupa inegável papel.
A maioria dos estudos em endometriose inicial e infertilidade
evidenciam fatores no líquido peritonial que interferem nos
mecanismos de reprodução. No entanto, nestes estádios, a doença
parece não comprometer o sucesso das técnicas de reprodução
assistida.
O uso dos análogos do GnRH tem melhorado significativamente o
tratamento da endometriose e os resultados em infertilidade. Outras
alternativas de tratamento e a associação dos mesmos têm
contribuído pelo menos para a inativação temporária da doença e o
sucesso da gestação, tais como: (1) estabelecimento de estado
hipoestrogênico usando: contraceptivos orais em altas doses, acetato
de medroxiprogesterona, danazol e gestrinona; (2) excisão das
lesões por laparoscopia (laser e diatermia), microcirurgia e
laparotomia; (3) FIV-TE: tratamento efetivo para curar a
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