SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS DE ALTO

RIESGO

Milagros Vzquez. Unidad de Calidad.

Luca Velasco . Unidad de Farmacia

Todos los medicamentos

producen dao
Uso
Uso Seguro
Seguro del
del Medicamento
Medicamento

Milagros Vzquez. Unidad de Calidad.

Luca Velasco . Unidad de Farmacia

ismp@ismp-espana.org

Acontecimientos adversos con medicamentos

Sucesos no deseados en el proceso de

utilizacin de los medicamentos.

Errores de medicacin
(Prevenibles)

Reacciones adversas
(No prevenibles)

Eventos adversos con medicamentos

Relacin entre acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas

a medicamentos (RAM) y errores de medicacin (EM)

Fases del proceso en el que se

producen errores de medicacin
Transcripcin

Prescripcin

Dispensacin
Dispensing

Administracin

Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. Leape LL et al.
JAMA 1995;274(1):35-43.

Medicamentos de alto riesgo

..aquellos que tienen un riesgo muy elevado

de causar daos graves e incluso mortales
cuando se produce un error en el curso de su
utilizacin.

Prevencin de errores de medicacin

Reducir la posibilidad de que los errores ocurran.

Sistemas de doble chequeo.

Hacer visibles los errores.

Prcticas para mejorar la seguridad de

medicamentos de alto riesgo

Aplicar medidas que hagan difcil o imposible que ocurran errores.

Utilizar protocolos y hojas preimpresas.
Revisar la seguridad de especialidades disponibles en el Hospital.
Reducir el nmero de opciones.
Centralizar los procesos en los que sea ms probable que
se produzcan errores.
Usar tcnicas de doble chequeo.
Estandarizar y simplificar la comunicacin de los tratamietos.
Estandarizacin de la dosificacin.
Favorecer el acceso a la informacin
Educacin a los pacientes.

Errores/Prcticas de prevencin
Medicamento

POTASIO IV

OPICEOS

Errores detectados

Prcticas de prevencin

Almacenamiento de soluciones
concentradas.
Confusin de los viales de KCl con
otras soluciones IV de aspecto similar.
Administracin por error del KCl a una
velocidad superior a 10 mEq/hora que
pueden causar parad cardiaca.
Prescripcin por ampollas o viales en
lugar de utilizar mEq.

Retirar los viales e potasio

concentrado de las Unidades.
Estandarizar la prescripcin y
advertir a los profesionales que
consulten ante cualquier duda
referente a la prescripcin.
Utilizar protocolos para la
administracin de potasio.
Utilizar alertas en sistemas
informticos.

Confusin entre distintas

presentaciones de morfina IV y entre
presentaciones de morfina de liberacin
rpida y retardada.
Confusin entre lneas de
administracin IV y epidural.

Limitar las existencias

disponibles en las Unidades.
Almacenamiento de las
presentaciones similares
separadas.
Estandarizar las concentraciones
de las mezclas IV.

Errores/Prcticas de prevencin
Medicamento

ANTICOAGULANTES
ORALES

INSULINAS

Errores detectados

Prcticas de prevencin

Confusin entre distintas dosificaciones

de anticoagulantes.
Prescripcin ambigua que conduce a
errores de dosificacin.
Sobredosificacin por ajuste
inapropiado de dosis en pacientes
geritricos.
Falta de deteccin de interacciones con
otros medicamentos, alimentos o
plantas medicinales.
Errores de administracin por los
pacientes ante esquemas de
dosificcain complicados.

Limitar las presentaciones

disponibles.
Estandarizar la prescripcin y
advertir a los profesionales que
consulten ante cualquier duda
referente a la prescripcin.

Confusin entre distintos tipos y

concentraciones.
Confusin por similitud de nombres.
Administrar insulinas rpidas
independientemente del horario de
comidas ante una prescripcin
incorrecta como cada 8h.
Duplicidad teraputica.
Utilizacin de dispositivos (uso
inadecuado, mala dosificacin).

Prescripcin clara.
Emplear la palabra completa
Unidades.
Prescribir con marca comercial
para describir claramente el tipo.
Estandarizar la concentracin de
insulina en las perfusiones.

Errores/ Prcticas de prevencin

Medicamento
HEPARINA Y OTROS
ANTITROMBTICOS

MEDICAMENTOS
VA EPIDURAL O
INTRATECAL

Errores detectados

Prcticas de prevencin

Errores por confusin entre dosis y

concentracin debido a etiquetados
inapropiados o similares.
Confusin de la abreviatura U con
cero, lo que ocasiona la administracin
de una dosis diez veces mayor.
Administracin inadvertida de dos
medicamentos antitrombticos.

Adquirir medicamentos que se

encuentren etiquetadas
correctamente.
Reducir la variedad de
concentraciones disponibles y
prestar atencin en el
almacenamiento.
Escribir Unidades en lugar de
U.
Protocolizar la administracin
pre y posquirrgica.

Administracin de medicamentos
Va epidural o intratecal de
medicamentos destinados a va
intravenosa.
Administracin de contrastes inicos
por va intratecal en lugar de agentes
no inicos por similitud de los viales.

Etiquetar las preparaciones de

medicamentos de administracin
intratecal con una alerta que
indique para uso exclusivo
intratecal.
Administrar los medicamentos
intratecales a diferente horario.

Notificacin de sucesos relacionados con el uso de

medicamentos

Qu notificar?
Errores de prescripcin, errores en la interpretacin de las rdenes mdicas por
ser ambiguas o incompletas, confusiones en la dispensacin o administracin
de medicamentos por envasado o etiquetado parecido, administracin de un
medicamento por una va inapropiada o en dosis incorrectas, etc.

Interesa notificar tanto los errores de medicacin que realmente han ocurrido,
como los errores potenciales que fueron detectados antes de llegar al paciente
o que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas
que favorecen su produccin, como por ejemplo nombres de medicamentos
similares que puedan llevar a confusiones.

Cmo notificar?
SISTEMA DE NOTIFICACIN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS.

Como hemos visto ..

 Actualmente las practicas para reducir
errores de medicacin
medida bien definidas.

estn en gran

El reto es
Lograr que estas practicas sean
implantadas eficazmente
Timoty
Timoty S.
S. Lesar
Lesar 2005
2005