A Saúde No Brasil em 2030

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2030

Volume 2
A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema

de sade brasileiro
populao e perfil sanitrio
Fundao Oswaldo Cruz
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FUNDAO OSWALDO CRUZ. A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema de
sade brasileiro: populao e perfil sanitrio [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministrio da
Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2013. Vol. 2. 176 p. ISBN
978-85-8110-016-6. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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Presidente da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Ministro Chefe Interino da Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica
Marcelo Crtes Neri
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Paulo Gadelha
Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Marcelo Crtes Neri
O projeto Sade Brasil 2030 foi conduzido pela Fundao

Oswaldo Cruz (Fiocruz) mediante um acordo de cooperao
tcnica com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia
da Repblica (SAE), contando com a participao do Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e o apoio financeiro do Fundo
Nacional de Sade do Ministrio da Sade e da SAE.
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2030

Volume 2
Ministrio da
Sade
Secretaria de
Assuntos Estratgicos
Copyright dos autores

Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Reviso
Vera Maria Soares Abro
Hellen Vieira Pontes
Projeto grfico, capa e diagramao
Robson Lima - Obra Completa Comunicao
Douglas Rodrigues da Silva - Ad Intra
Apoio tcnico
Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
F981s
Fundao Oswaldo Cruz

A sade no Brasil em 2030: prospeco estratgica do sistema de sade brasileiro: populao
e perfil sanitrio. volume 2 / Fundao Oswaldo Cruz... [et al.] Rio de Janeiro : Fiocruz/Ipea/
Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2013.
176 p., : il. ; tab. ; graf. ; mapas
ISBN: 978-85-8110-003-6
1. Nvel de Sade. 2. Fatores Socioeconmicos. 3. Distribuio Espacial da Populao. 4. Doenas
Transmissveis. 5. Doenas Endmicas. 6. Epidemias. 7. Pandemias. 8. Demografia. 9. Perfil de
Sade. 10. Brasil. I. Instituto de Pesquisa Econmica e Aplicada. II. Ministrio da Sade. III.
Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica. IV. Ttulo.
CDD - 22.ed. 362.10981
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Pavilho Mourisco, Manguinhos
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www.fiocruz.br
Equipe de Preparao
Coordenao Geral
Paulo Gadelha
Organizao
Jos Carvalho de Noronha
Telma Ruth Pereira
COLABORADORES
Antonio Ivo de Carvalho
Graduao em Medicina, Mestre pela Fundao Oswaldo Cruz. Atualmente pesquisador e professor da
Fundao Oswaldo Cruz.
Antnio Tadeu Ribeiro de Oliveira

Graduao em Estatstica, Doutor em Demografia, professor assistente do Centro Universitrio da Cidade e
pesquisador da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Expedito J. A. Luna
Graduao em Medicina, Doutor em Medicina Preventiva, docente no Instituto de Medicina Tropical da
Universidade de So Paulo, na rea de epidemiologia e controle das doenas transmissveis.
Jarbas Barbosa da Silva Jr.

Graduao em Medicina, Doutor em Sade Coletiva, Secretrio de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade,
desde janeiro de 2011 e Professor Adjunto da Universidade de Pernambuco.
Maria Monica Vieira Caetano ONeill

Graduao em Geografia, Doutora em Geografia, pesquisadora da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE).
Mauricio L. Barreto
Graduao em Medicina, Doutor em Epidemiologia, professor titular em Epidemiologia do ISC/ UFBA.
Sumrio
Prefcio .......................................................................................................................................... 9
Apresentao ............................................................................................................................. 11
Determinantes Sociais, Econmicos e da Sade .................................................................. 17

Cenrio Sociodemogrfico em 2022/2030 e Distribuio Territorial da Populao.
Uso e Ocupao do Solo ........................................................................................................... 39
Esboos para um Cnario das Condies de Sade da Populao
Brasileira 2022/2030 ................................................................................................................. 97
Mauricio L. Barreto
Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias ......................................... 121
Expedito J. A. Luna
Prefcio
A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio
pblica estratgica para a Sade, agente da dinmica do desenvolvimento do Estado
brasileiro e assim se apresenta ao governo e sociedade. Essa dimenso estratgica
referncia para seu planejamento, sua insero nas polticas governamentais e seus
compromissos com a sociedade.
Este livro fruto do projeto Sade Brasil 2030, desenvolvido no bojo do acordo
de cooperao tcnica assinado pela Fiocruz com a Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica (SAE) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e
de convnio pactuado com o Ministrio da Sade. O projeto Sade Brasil 2030 tem como
principal objetivo a constituio de uma rede permanente de prospectiva estratgica no
campo da sade. Os textos resultantes dessa iniciativa, aqui apresentados em sua verso
integral, especulam sobre a probabilidade de futuros para a Sade em 2030, com referncia
ao ano de 2022, quando se comemora o bicentenrio da Independncia do Brasil.
Diante dos desafios que o futuro traz, cabe ao Estado articular e induzir
polticas econmicas e sociais, no interesse do desenvolvimento com equidade,
fomentando o acesso e a incluso de camadas excludas, expandindo e assegurando
direitos sociais s parcelas significativas da populao ainda marginalizadas e sem os
ganhos advindos do progresso e da riqueza.
O setor Sade contribui de forma crescente para o dinamismo
econmico das sociedades, e sua integrao com outros setores, como Cincia e
Tecnologia, Educao, Comrcio Exterior e Poltica Industrial, entre outros, pode influir
decisivamente no modelo de desenvolvimento de nosso pas.
imperioso planejar em prazos mais longos, dada a complexidade do setor
Sade e dos ntidos processos de transformao e inovao em curso nas suas diversas
reas de atuao. No se trata apenas de criar imagens de futuro, mas, especialmente,
de auxiliar na gesto estratgica, mediante diretrizes para o alinhamento das aes
com um cenrio de futuro desejvel para nosso pas.
Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo,
e no seu resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua
concluso. Com isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em
sade, educao, cincia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio
na defesa e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento
e alcance de padro sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e
possibilitando as necessrias conquistas sociossanitrias.
Paulo Gadelha
Presidente da Fiocruz
Apresentao
Este volume, Populao e Perfil Sanitrio , analisa os determinantes

sociais, econmicos e ambientais da Sade, abordando o cenrio sociodemogrfico em 2022
e 2030, a distribuio territorial da populao, traando um diagnstico do comportamento
atual dos fenmenos demogrficos no pas e refletindo a respeito das tendncias futuras
desses processos. Examina-se, ainda, o perfil epidemiolgico no horizonte temporal
proposto, assinalando-se os problemas de sade que vm se agravando, como a violncia,
a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenas transmissveis, endemias, epidemias
e pandemias que configuram riscos sanitrios para o pas no futuro prximo.
O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os
temas mais relevantes para o desenho de horizontes futuros do sistema de prestao
de cuidados sade no Brasil, tendo como ano de referncia 2030. Nesta primeira
etapa, esses temas foram organizados em blocos e, para cada um deles, identificados
com base no conhecimento j produzido e acumulado os elementos essenciais que os
compem e que permitem o desenvolvimento do exerccio prospectivo, bem como as
lacunas de conhecimento a serem preenchidas. O produto desta etapa publicado e
divulgado para debate pblico, orientando a conformao de redes de conhecimento
que sero constitudas para as etapas subsequentes do projeto.
Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica, que teve
suas origens, nos anos 1980, no campo da administrao e foi empregada, posteriormente,
no domnio das polticas pblicas (HABEGGER, 2010).1 Para esse autor, a prospeco
estratgica pode ser definida como uma tentativa deliberada de alargar as fronteiras da
percepo e expandir a capacidade de ateno em relao a temas e situaes emergentes.
A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta
de Mller, integra as perspectivas, procedimentos e ferramentas tanto das pesquisas de
tendncias quanto dos estudos de futuros. De um lado, a pesquisa de tendncias lida com
a deteco precoce e interpretao nos campos econmico, poltico, social e tecnolgico
e objetiva avaliar o impacto das mudanas tanto na sociedade como nos indivduos.
Os estudos de futuro, por outro lado, capturam e antecipam desenvolvimentos futuros
nesses domnios, de modo a gerar vises de como a sociedade evolui e das opes de
polticas que esto disponveis para se modelar um futuro desejado.
Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado
e implementado de vrias maneiras, mas a maioria dos estudiosos segue uma lgica
bastante semelhante que divide tal processo em trs fases:
a deteco precoce e a anlise da informao;

a gerao de conhecimento prospectivo;
o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras.
A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos
temas, tendncias, desenvolvimento e mudanas dos processos em estudo. A segunda
fase implica a avaliao e entendimento dos desafios para a implementao das
diferentes polticas. E a terceira assenta-se na formulao dos futuros desejados e das
aes polticas necessrias para alcan-los. Isso implica explorar diversos futuros
ou cenrios alternativos.
Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos:
cenrio desejvel e possvel;
cenrio inercial e provvel;
cenrio pessimista e plausvel.
Imps-se s categorias de futuros desejveis a condio de possibilidade,
isto , a capacidade de concretizao no horizonte temporal contemplado. Este esquema
(Figura 1), em que os horizontes possveis foram estabelecidos apenas como diretrizes
de polticas desejveis, inspirado por Voros.
Figura 01. Cone de Futuros
Tempo
Agora
Possvel
Plausvel
Provvel
Prefervel
Potencial
Fonte: Voros, J. A generic foresight process framework, Foresight 5 (3) (2003) 10-21, citado por Habegger B. Strategic foresight in public
policy: Reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures 42 (2010) 49-58.
Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao,

sobre a probabilidade desses futuros. Consistem em textos de partida para o esforo
prospectivo, e no o seu resultado. Devem ser considerados, assim, como termos de
referncia em torno dos quais se prolongar a prospeco estratgica para cada um
dos domnios abordados, atravs da constituio de uma rede de conhecimento para
ampliao e amplificao do debate e dos estudos futuros que sero desencadeados a
partir desta aventura inicial.
O volume 1, Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade, objetiva
desenhar um pano de fundo para os outros captulos diretamente voltados para a
questo da sade. Abrange os seguintes temas: cenrios de desenvolvimento para
2022-2030, os eixos para o desenvolvimento do pas, a sade na poltica nacional de
desenvolvimento, a gesto pblica no Sculo XXI, e o Brasil na arena internacional
como nao soberana e cooperativa.
No Volume 3 so tratados temas relacionados Organizao e Gesto
do Sistema de Sade, assinalando-se os princpios do sistema de sade brasileiro.
Inicialmente, aborda-se a gesto do nvel federal do sistema (administrao direta,
agncias reguladoras, fundaes nacionais, empresas pblicas nacionais) na conduo
da poltica nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil. No captulo A coordenao
federativa do sistema pblico de sade no Brasil so examinados os mecanismos de
coordenao federativa adotados na poltica de sade brasileira, o marco regulatrio,
as estruturas e instrumentos de pactuao e gesto intergovernamental e o modelo de
transferncias intergovernamentais no financiamento do SUS. No captulo Modelos
de organizao e gesto da ateno sade: redes locais, regionais e nacionais, so
explorados os arranjos na diversidade territorial brasileira diante das mudanas
demogrficas e epidemiolgicas projetadas e a modelagem de solues integradoras
horizontais e verticais. No artigo Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora
de Trabalho em Sade no Brasil, explora-se um conjunto de temas que envolvem a
evoluo do mercado de trabalho em sade e desenvolvimento social, a formao
e qualificao para o trabalho em sade e profisses e regulao profissional. E,
finalmente, no captulo Participao e controle social analisa-se a participao social
institucionalizada em conselhos e conferncias de Sade ao longo dos 22 anos de
implementao do Sistema nico de Sade (SUS).
O volume 4, Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial, apresenta
artigos que abordam os problemas e perspectivas do financiamento da Sade no Brasil,
bem como as estruturas do financiamento e do gasto setorial, o papel do financiamento
pblico e privado na prestao dos servios de sade, suas repercusses sobre a oferta
de servios e os modos de pagamento e compra de servios.
O Volume 5, Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade,
composto de cinco artigos: A Dinmica de Inovao e a Perspectiva do CEIS
para a Sustentabilidade Estrutural do Sistema de Sade Brasileiro; Indstrias de

base Qumica e Biotecnolgica voltadas para a Sade no Brasil: Panorama atual e
Perspectivas para 2030; O Subsistema de base Mecnica, Eletrnica e de Materiais
do Complexo Econmico Industrial da Sade: Perspectivas para 2022/2030; Anlise
do Subsistema de Servios em Sade na dinmica do Complexo Econmico-Industrial
da Sade e Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao CEIS Segmento
Biofarmacutico.
Jos Carvalho de Noronha
Populao e Perfil Sanitrio
Determinantes Sociais, Econmicos

e Ambientais da Sade
Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade
DETERMINANTES SOCIAIS, ECONMICOS E AMBIENTAIS DA SADE

Embora seja h muito conhecido que a sade-doena se produz e distribui
na sociedade mediante fortes processos de determinao social, econmica, cultural,
ambiental, poltica, etc., s recentemente este conceito vem sendo incorporado
ao arcabouo conceitual e prtico para a formulao de polticas e estratgias em
direo sade. , sobretudo a partir de 2003, com a criao da Comisso Global
sobre Determinantes Sociais da Sade, que se inicia um processo de sistematizao do
conhecimento disponvel e de articulao, no plano mundial, de iniciativas e fomento
de polticas inspiradas nesse referencial. De imediato isso representou um alargamento
do campo da sade e o fortalecimento de abordagens intersetoriais para as polticas e
aes de sade.
Na verdade, desde os anos 90, vem-se realizando Cpulas Mundiais
no mbito das Naes Unidas, com grande participao dos pases, sobre temas
de relevncia para a humanidade. Tais encontros refinaram e ampliaram o marco
conceitual, recolheram experincias exitosas e produziram recomendaes de polticas
de enfrentamento dos determinantes sociais de sade, sobretudo com vistas a diminuir
as iniquidades sociais e em sade.
As condies econmicas e sociais influenciam decisivamente as
condies de sade de pessoas e populaes. A maior parte da carga das doenas
assim como as iniquidades em sade, que existem em todos os pases acontece por
conta das condies em que as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem. Esse
conjunto denominado determinantes sociais da sade, um termo que resume os
determinantes sociais, econmicos, polticos, culturais e ambientais da sade.
Nem todos os determinantes so igualmente importantes. Os mais
destacados so aqueles que geram estratificao social os determinantes
estruturais que refletem as condies de distribuio de riqueza, poder e prestgio nas
sociedades, como a estrutura de classes sociais, a distribuio de renda, o preconceito
com base em fatores como o gnero, a etnia ou deficincias e estruturas polticas e
de governana que alimentam, ao invs de reduzir, iniquidades relativas ao poder
econmico. Entre os mecanismos que geram e mantm essa estratificao esto as
estruturas de propriedade dos meios de produo e a distribuio de poder entre as
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A SADE NO BRASIL EM 2030
classes sociais, e as correspondentes instituies de governana formais e informais;

sistemas de educao, estruturas de mercado ligadas ao trabalho e aos produtos;
sistemas financeiros, o nvel de ateno dado a consideraes distributivas no processo
de formulao de polticas; e a extenso e a natureza de polticas redistributivas, de
seguridade social e de proteo social. Esses mecanismos estruturais, que alteram o
posicionamento social dos indivduos, so a causa mais profunda das iniquidades em
sade. So essas diferenas que com seu impacto sobre determinantes intermedirios
como as condies devida, circunstncias psicossociais, fatores comportamentais e/
ou biolgicos e o prprio sistema de sade do forma s condies de sade dos
indivduos.
Esse conceito abrangente de determinantes sociais da sade, visualizado
na Figura 1, foi adotado pela OMS em seu relatrio Diminuindo Diferenas: a prtica
das polticas sobre determinantes sociais da sade, discutido na Conferncia Mundial
sobre Determinantes da Sade, no Rio de Janeiro (OMS, 2011). Neste modelo, os
determinantes estruturais compreendem a distribuio de renda, o preconceito baseado
em valores relativos a gnero e etnia, e os determinantes intermedirios configuram-se
nas condies de vida, nos aspectos psicossociais, nos elementos comportamentais e/
ou biolgicos e no prprio sistema de sade.
Figura 01. Marco conceitual dos determinantes sociais da sade
CONTEXTO
SOCIOECONMICO
E POLTICO
Governana
Polticas
macroeconmicas
Polticas sociais
Mercado de
trabalho,
habitao, terra
Polticas pblicas
Educao, sade,
proteo social
Cultura e
valores sociais
Posio socioeconmica
Classe social
Gnero
Etnia (racismo)
Educao
Ocupao
Circunstncias materiais
(Condies de moradia e
trabalho, disponibilidade
de alimentos etc.)
Fatores comportamentais
e biolgicos
Fatores psicossociais
Coeso social & capital social
Renda
Sistema de sade
DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS

INIQUIDADES EM SADE
Fonte: SOLAR & IRWIN, 2010.
DETERMINANTES
INTERMEDIRIOS DA SADE
IMPACTO
SOBRE A
EQUIDADE EM
SADE E O
BEM-ESTAR
Para melhorar a situao da sade e reduzir iniquidades, considerando

essa abordagem dos determinantes sociais, necessrio que intervenes coordenadas
e coerentes entre si sejam implementadas nos setores da sociedade que influenciam
seus determinantes estruturais. Por sua vez, a boa sade contribui para outras
prioridades sociais como o bem-estar, a educao, a coeso social, a preservao do
meio ambiente, o aumento da produtividade e o desenvolvimento econmico. Isso gera
um crculo virtuoso no qual a sade e os seus determinantes se retroalimentam e se
beneficiam mutuamente.
Portanto, adotar a abordagem dos determinantes sociais significa
compreender o valor que a sade tem para a sociedade e admitir que ela depende de
aes que, muitas vezes, no tm relao com o setor Sade.
A abordagem dos determinantes sociais reconhece o fato de que as
iniquidades em sade no podem ser combatidas sem que as iniquidades sociais
tambm o sejam. Para que a economia permanea forte e a estabilidade social e a
segurana global sejam mantidas, essencial que aes coordenadas em prol da
sade sejam implementadas. Enfatizar os determinantes sociais significa, portanto,
apoiar aes coerentes sobre algumas prioridades, tais como, por exemplo, a proteo
social e as mudanas climticas. Ademais, essa abordagem leva em considerao a
desigualdade intergeracional, que vinha sendo ignorada, mas hoje central para essas
questes que desafiam as polticas pblicas. As mudanas climticas um smbolo da
degradao ambiental como um todo ameaam o bem-estar das geraes futuras.
O aumento da incidncia de doenas no transmissveis e a perda de oportunidades
econmicas e benefcios da previdncia social que se observa em pases de todos os
nveis de renda j vm causando iniquidades intergeracionais, reduzindo a expectativa
de vida e causando insatisfaes na populao.
A sade um fator-chave para um amplo espectro de metas da
sociedade. A abordagem dos determinantes sociais identifica a distribuio da sade
medida pelo grau de desigualdade em sade como um importante indicador
no s do nvel de igualdade e justia social existente numa sociedade, como tambm
do seu funcionamento como um todo. Portanto, as iniquidades em sade funcionam
como um indicador claro do sucesso e do nvel de coerncia interna do conjunto de
polticas de uma sociedade para uma srie de setores. Sistemas de sade que reduzem
as iniquidades em sade oferecendo um melhor desempenho e, assim, melhorando
rapidamente as condies de sade de grupos carentes acabaro por oferecer um
desempenho mais eficiente tambm para todos os estratos sociais.
Convidados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), chefes de governo,
ministros e representantes dos governos se reuniram em outubro de 2011, no Rio de
Janeiro, para expressar sua determinao de promover a equidade social e em sade por
meio de aes sobre os determinantes sociais da sade e do bem-estar, implementadas
21
22
mediante uma ampla abordagem intersetorial. O documento Declarao Poltica do

Rio sobre Determinantes Sociais da Sade (OMS, 2011) sintetiza os compromissos
ento estabelecidos:
reafirmaram que a equidade em sade uma responsabilidade
compartilhada e demanda o engajamento de todos os setores
governamentais, de todos os segmentos da sociedade e de
todos os membros da comunidade internacional em uma ao
global de todos pela equidade e sade para todos;
sublinharam o valor essencial da equidade em sade constante
nos princpios e disposies contidos na Constituio da OMS
assinada em 1946 e na Declarao de Alma Ata de 1978, e na
srie de conferncias internacionais sobre promoo da sade;
reconheceram que o gozo do mais alto nvel de sade que se
possa atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo
ser humano, sem distino de raa, religio, credo poltico e
condio econmica ou social;
declararam que os governos tm uma responsabilidade pela
sade de seus povos, a qual s pode ser cumprida por meio da
promoo de medidas sociais e sanitrias adequadas, e que
os esforos nacionais precisam ser apoiados por um ambiente
internacional favorvel;
reiteraram que as desigualdades em cada pas e entre os pases
so poltica, econmica e socialmente inaceitveis alm de
injustas e, em grande parte, evitveis e que a promoo
da equidade em sade fundamental ao desenvolvimento
sustentvel e melhoria da qualidade de vida e bem-estar para
todos, o que, por sua vez, contribui para a paz e a segurana.
Assim, a lgica dos determinantes sociais da sade coloca trs imperativos.
Primeiro, reduzir as iniquidades em sade um imperativo moral. Segundo, tambm
fundamental melhorar a sade e ampliar o bem-estar, promover o desenvolvimento e,
de forma geral, alcanar as metas de sade. Terceiro, acima de tudo, para que uma srie
de metas prioritrias da sociedade que dependem de uma distribuio igualitria
da sade sejam alcanadas, preciso realizar aes sobre os determinantes sociais.
O escopo das recentes crises financeira, alimentar, ambiental e de sade
pblica, entre outras, que o mundo vem enfrentando desde 2008 deixaram ainda
mais claro que a interconectividade do mundo moderno faz com que os pases no
possam enfrentar esses desafios sozinhos ou por meio de aes sobre setores isolados.
Ao invs disso, preciso realizar esforos consistentes em todos os nveis, do local ao

global. Essas emergncias revelaram falhas de regulao e uma nfase excessiva em
indicadores superficiais de crescimento econmico, demonstrando a necessidade de
aes coordenadas e de um Estado forte.
Abrindo espao real para o debate de polticas e objetivos, as crises criaram
condies sem precedentes para a adoo de abordagens ligadas aos determinantes
sociais da sade. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensificaram,
em alguns pases, o desafio poltico que implementar uma abordagem ligada aos
determinantes sociais, especialmente no que tange a redistribuio, direitos e regulao.
Em resposta reduo do espao fiscal, foram demandadas redues em servios
sociais que influenciam fortemente os determinantes sociais. H o risco de que essa
tendncia faa com que erros do passado que produziram impactos negativos srios
e extensos sobre a equidade em sade se repitam. preciso aprender com os pases
que mantiveram ou at mesmo aumentaram os gastos nos principais determinantes
sociais em tempos de crise.
1 | TRS PRINCPIOS DE AO
O relatrio da OMS confirmado na Conferncia Mundial sobre
Determinantes da Sade, ocorrida no Rio de Janeiro, reafirmou os trs princpios de
ao:
1. Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias
em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e
envelhecem.
2. Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos
os motores estruturais das condies de vida referidas nos
nveis global, nacionais e locais.
3. Quantificar o problema, avaliar a ao, alargar a base de
conhecimento, desenvolver um corpo de recursos humanos
formado sobre os determinantes sociais da sade e promover a
conscincia pblica sobre o tema.
1.1 | Melhorar as condies de vida quotidianas as circunstncias em

que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem
As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a liberdade
para gozar de uma vida prspera e de boa sade esteja distribuda de forma desigual
23
24
dentro e entre sociedades. Essa desigualdade pode ser constatada nas condies
vigentes na primeira infncia e idade escolar, na natureza das condies laborais e
de emprego, nas caractersticas fsicas do ambiente de trabalho e na qualidade do
ambiente natural em que as pessoas habitam. Do mesmo modo, a estratificao social
determina o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com consequncias para
a promoo desigual de sade e bem-estar, preveno e recuperao de doenas e
sobrevivncia.
O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) tem influncia determinante
nas possibilidades subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de
conhecimentos, da educao e oportunidades profissionais. De forma direta, a primeira
infncia afetada pelos riscos de obesidade, m nutrio, transtornos mentais, doenas
cardiovasculares e criminalidade.
As crianas precisam de ambientes seguros, saudveis, acolhedores,
educativos e dinmicos em que viver. Os programas de educao pr-escolar e as
escolas, como parte do ambiente alargado que contribui para o seu desenvolvimento,
podem ter um papel vital na construo das capacidades das crianas.
Para tanto necessrio o compromisso e implementao de uma
abordagem abrangente da infncia, baseada nos programas de sobrevivncia infantil
existentes, que alargue a interveno na infncia ao desenvolvimento social e
emocional e lingustico e cognitivo e expanda a prestao de servios e o mbito da
educao para incluir os princpios do desenvolvimento na primeira infncia (fsico,
social e emocional, lingustico e cognitivo).
O local onde as pessoas vivem tambm afeta a sua sade e possibilidade
de gozar de uma vida prspera. Abrigo, habitao de qualidade, gua limpa e condies
sanitrias so direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel.
O modelo corrente de urbanizao coloca desafios significativos,
particularmente os relacionados com as alteraes climticas. Atualmente, as
emisses de gases de efeito de estufa so determinadas principalmente pelos padres
de consumo de cidades do mundo desenvolvido. A interferncia e esgotamento dos
sistemas climticos e a tarefa de reduo das desigualdades na sade a nvel global
esto estreitamente relacionados.
So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e vizinhanas
que assegurem o acesso a bens bsicos, que sejam socialmente coesas, concebidas para
promover bem-estar fsico e psicolgico e que protejam o ambiente natural. preciso
colocar a sade e a igualdade na sade no centro das atenes da administrao e do
planejamento urbano, garantindo a disponibilidade de habitao de custo suportvel,
investindo na requalificao de bairros degradados, incluindo como prioridade o
abastecimento de gua e condies de saneamento, eletricidade e pavimentao
das vias de comunicao para todos os lares, independentemente da sua capacidade

financeira. E assegurar que o planejamento urbano promova comportamentos
equitativos saudveis e seguros, mediante: investimento em transportes ativos;
planejamento do mercado de consumo de forma a controlar o acesso a produtos
alimentares insalubres ou menos saudveis; regulamentos de controle e planejamento
ambiental de qualidade, inclusive com a restrio do nmero de postos de venda de
bebidas alcolicas.
Do mesmo modo, necessrio promover a igualdade na sade entre
zonas rurais e urbanas mediante o investimento sustentado no desenvolvimento rural,
abordando-se as polticas e processos de excluso que conduzem pobreza rural,
ausncia de propriedade e migrao.
As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos sobre a
igualdade na sade. Quando boas, podem assegurar estabilidade financeira, estatuto
social, desenvolvimento pessoal, relaes sociais, autoestima e proteo contra riscos
fsicos e psicossociais.
Na rea do trabalho se desenvolvem muitas das influncias importantes
sobre a sade, o que inclui tanto as condies de seu exerccio como a natureza do
trabalho em si. Uma fora de trabalho flexvel entendida como uma vantagem para a
competitividade econmica, mas traz consigo efeitos sobre a sade. Condies laborais
adversas podem expor os indivduos a uma srie de riscos para a sua sade fsica e
tendem a se apresentar em profisses de baixo estatuto.
Por meio da garantia de emprego justo e condies de trabalho dignas,
governos, empregadores e trabalhadores podem contribuir para a erradicao da
pobreza, minimizar as desigualdades sociais, reduzir a exposio a riscos fsicos e
sociais e melhorar as oportunidades para a sade e o bem-estar.
Todos os indivduos precisam de proteo social ao longo de todo
o ciclo de vida, enquanto crianas, durante a sua vida ativa e em idade avanada.
Tambm necessitam de proteo caso sofram eventos especficos, tais como doena,
incapacidade e perda de rendimento ou trabalho. A pobreza infantil e a transmisso
da pobreza de gerao em gerao so obstculos relevantes melhoria da sade da
populao e reduo da desigualdade na sade.
Os sistemas de proteo social redistributivos, em combinao com
a capacidade das pessoas para levar uma vida prspera no mercado de trabalho,
influenciam os nveis de pobreza. Os sistemas generosos de proteo social universal
esto associados com uma melhor sade da populao, incluindo menores ndices
de mortalidade excessiva entre os idosos e menores taxas de mortalidade nos grupos
desfavorecidos.
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26
O alargamento da proteo social a toda a populao um grande passo

rumo concretizao da igualdade na sade no perodo de uma gerao. Isso inclui
o alargamento da proteo social a todos os indivduos em situao laboral precria,
incluindo emprego informal e trabalho domstico ou de prestao de cuidados.
A reduo das desigualdades no perodo de uma gerao implica a
implementao de sistemas que permitam nveis saudveis de condies de vida,
abaixo dos quais ningum deveria viver por razes que transcendam ao seu controle.
Os programas de proteo social podem ser instrumentais na concretizao de metas
de desenvolvimento, em vez de serem dependentes da realizao desses objetivos
podem ser meios eficientes para reduzir a pobreza, dos quais as economias locais
podem se beneficiar.
O acesso e usufruto de cuidados de sade so vitais para uma sade
equitativa e de qualidade. O sistema de cuidados de sade , em si mesmo, um
determinante social da sade, influenciado e influente do efeito de outros determinantes
sociais. Gnero, educao, profisso, rendimento, origem tnica e local de residncia
esto intimamente ligados ao acesso, experincia e aos benefcios dos cuidados de
sade. Cabe ao setor Sade supervisionar e interagir com todos os ramos da sociedade
para assegurar que as polticas e aes em outros setores melhorem a igualdade na
sade.
1.2 | Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos

Diferentes polticas de governo, dependendo da sua natureza, podem
melhorar ou degradar a sade e a equidade na sade. Polticas pblicas de qualidade
podem produzir benefcios na sade de forma imediata e em longo prazo.
A coerncia poltica crucial, pois implica que as polticas de diferentes
rgos governamentais se complementem, em vez de se contradizerem, relativamente
produo de riqueza e igualdade na sade. A ao intersetorial para a sade
desenvolvimento de polticas e aes coordenadas entre setores relacionados e externos
sade pode ser uma estratgia-chave para se atingir esses objetivos.
Transcender a ao governamental para envolver a sociedade civil e os
setores privado e de voluntariado um passo vital na ao para a igualdade na sade.
A incluso crescente da participao da comunidade e da sociedade nos processos
das polticas ajuda a assegurar decises justas sobre os temas da igualdade na sade.
Tornar a sade e a igualdade na sade um valor partilhado entre diferentes setores
constitui uma estratgia politicamente desafiante, porm necessria.
Urge colocar a responsabilidade pela ao sobre a sade e a igualdade
na sade nos nveis governamentais mais elevados e assegurar a sua ponderao
coerente por meio de todas as polticas, avaliando o impacto destas e dos programas
sobre a sade e a igualdade na sade, com vista coerncia plena em toda a atividade
governativa.
necessrio, ainda, fortalecer o financiamento pblico e atribuir
equitativamente os recursos governamentais ao sobre os determinantes sociais da
sade.
A administrao do setor pblico no substitui as responsabilidades e
capacidades dos restantes agentes: a sociedade civil e o setor privado. Os agentes do
setor privado so influentes e tm o poder necessrio para contribuir em muito para a
igualdade na sade em nvel global.
A sade no uma mercadoria transacionvel no mercado; uma
questo de direitos e um dever do setor pblico. Como tal, os recursos para o setor
devem ser equitativos e universais. A experincia demonstra que a comercializao de
bens sociais vitais, tais como educao e cuidados de sade, provoca desigualdades na
sade; aoferta desses bens sociais vitais tem de ser administrada pelo setor pblico, e
no deixada a cargo dos mercados. Alm disso, deve haver liderana no setor pblico
para uma regulao real de produtos e das atividades e condies que degradem
a sade ou conduzam a desigualdades neste setor. O que significa que a avaliao
competente e regular do impacto de todas as polticas implementadas e instrumentos
de regulao do mercado sobre a igualdade na sade deve ser institucionalizada nos
nveis nacionais e internacional.
Para mudar esta situao, necessrio institucionalizar a considerao
do impacto da sade e da igualdade na sade nos acordos econmicos e na
elaborao de polticas, em mbito tanto nvel nacional como internacional,
reforando a representao dos agentes da sade nas negociaes sobre polticas
nacionais e internacionais. E, ainda, reforar o papel primrio do Estado na
prestao de servios essenciais sade (tais como gua potvel e saneamento) e
na regulamentao de bens e servios com impacto notvel na sade (tais como o
tabaco, lcool e alimentos).
Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies hierrquicas, normas
e valores e a forma como as organizaes esto estruturadas e os programas so
conduzidos tambm se refletem nas desigualdades de gnero, prejudicando a sade
de milhes de meninas e mulheres. As desigualdades de gnero influenciam a sade
mediante, entre outras formas, padres de alimentao discriminatrios, violncia
contra as mulheres, dficit de poder de deciso e divises injustas de trabalho, lazer e
possibilidades de melhoria de condies de vida.
necessrio abordar as desigualdades de gnero nas estruturas da
sociedade na legislao e na sua aplicao, na forma como as organizaes so
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28
geridas e como as intervenes so concebidas e nos mtodos de avaliao de

desempenho econmico do pas. Isso significa criar e fazer cumprir legislao que
promova a igualdade de gnero e torne ilegal a discriminao por questes de sexo, bem
como incluir nas finanas nacionais a contribuio econmica advinda do trabalho
domstico, prestao de cuidados e trabalho voluntrio.
Qualquer esforo srio para a reduo das desigualdades na sade
envolve a alterao da distribuio do poder na sociedade, capacitando os indivduos
para representar de forma firme e eficaz as suas necessidades e interesses e, dessa
forma, desafiar e modificar a distribuio injusta e diferente dos recursos sociais (as
condies para a sade) a que todos os cidados tm direito e aspiram.
A incluso, atuao e controle so importantes para o desenvolvimento
social, sade e bem-estar, e a restrio da participao resulta na privao das
capacidades humanas, abrindo caminho a desigualdades, por exemplo, na educao,
no emprego e no acesso aos avanos tcnicos e biomdicos disponveis.
A ao comunitria ou da sociedade civil sobre as desigualdades na sade
no pode ser separada da responsabilidade dos Estados em garantir um conjunto
abrangente de direitos e da distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais
por entre os diferentes grupos da populao.
As alteraes nas relaes de poder podem se desenrolar em diversos
nveis, desde a escala micro, dos indivduos, agregados familiares ou comunidades,
macro das relaes estruturais entre as instituies e agentes econmicos, sociais
e polticos. A capacitao dos grupos sociais, seja por meio da sua representao na
deciso de agendas e na elaborao de polticas, seja para a ao massificada, desde as
bases at ao topo da hierarquia social, crucial para a concretizao de um conjunto
abrangente de direitos e a distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais
entre os grupos populacionais. A luta contra as injustias com que se deparam os
grupos mais desprivilegiados da sociedade e o processo de organizao dessas pessoas
faz com que emerjam lideranas locais e d aos indivduos um maior sentido de
controle sobre as suas vidas e o seu futuro.
Para se alcanar essa meta necessrio capacitar todos os grupos
da sociedade atravs da representao justa nos processos de deciso sobre o
funcionamento da sociedade, particularmente em relao ao seu efeito na igualdade na
sade, e criar e manter um enquadramento socialmente inclusivo para a elaborao de
polticas. Isso significa reforar os sistemas polticos legais para a proteo dos direitos
humanos, assegurar a identidade legal e apoiar as necessidades e reivindicaes dos
grupos marginalizados, especialmente as populaes indgenas. Assim como permitir
que a sociedade civil se organize e atue segundo padres que promovam e concretizem
os direitos polticos e sociais que afetam a igualdade na sade.
1.3 | Quantificar e compreender o problema e avaliar o impacto das aes

A ao sobre os determinantes sociais da sade ser mais eficiente se
os sistemas de informao, incluindo o registro de dados vitais e a monitorizao
de rotina das desigualdades na sade e dos determinantes sociais da sade, forem
implementados e se houver mecanismos que garantam a compreenso e aplicao da
informao para o desenvolvimento de polticas, sistemas e programas mais eficazes. A
educao e a formao acerca dos determinantes sociais da sade so absolutamente
imperativas.
Para tanto, cabe assegurar que os sistemas de monitorizao de rotina
sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais da sade sejam implementados
em escalas local, nacional e internacional; investir na produo e compartilhamento
de novas evidncias sobre os modos como os determinantes sociais influenciam
a sade da populao e a igualdade na sade e sobre a eficcia das medidas para
reduo das desigualdades na sade por meio da ao sobre os determinantes sociais;
e fornecer informao aos agentes das polticas, intervenientes e profissionais sobre os
determinantes sociais da sade e investir na sensibilizao do pblico em geral.
2 | A QUESTO DOS DETERMINANTES E O BRASIL

Com uma Constituio voltada para os aspectos sociais e uma economia
que tem buscado, no perodo mais recente, um compromisso com a redistribuio da
riqueza nacional a parcelas tradicionalmente menos favorecidas, no so pequenos os
desafios que o Brasil deve enfrentar.
Neste ltimo sculo, o pas cresceu, as condies de vida melhoraram
significativamente, incorporando novas parcelas da populao aos benefcios do
crescimento e do desenvolvimento tecnolgico. No entanto, permanecem distores
quanto equidade que devem ser equacionadas.
O coeficiente de Gini, indicador que mede a desigualdade, reduziu-se
de 0,584 em 1981 para 0,543 em 2009, no Brasil. Essa queda pode ser explicada por
melhorias na educao e pelo impacto dos vrios programas de transferncia de renda
institudos no pas, nos ltimos anos. Variaes regionais persistem, como o coeficiente
de 0,611 e 0,591 no Acre e na Paraba, respectivamente, e o melhor posicionamento de
outros estados como Santa Catarina (0,460) e So Paulo (0,489) (IPEA, 2011).
Em 1981, 12,7% da renda nacional eram apropriados pelo estrato 1% mais
rico da populao. Essa proporo se acentuou entre 1990 e 2001, com valores de 14% e
13,9%, respectivamente, para retornar a patamares inferiores em 2009, 12,1%.Visto de
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outro ngulo, em 1981, os 50% mais pobres apropriavam-se de 13% da renda nacional,
proporo que passou a 11% em 1990, 12,6% em 2001 e 15,5% em 2009 (IPEA, 2011).
No tocante linha da pobreza, definida segundo conceitos da Organizao
das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO), houve significativa reduo,
de 35%, do nmero de domiclios extremamente pobres e de 28,6% entre os domiclios
considerados pobres, no perodo entre 2005 e 2009. Em nmeros absolutos, o Brasil
contava com 20.600.000 domiclios extremamente pobres em 2005, passando a
13.400.000 em 2009 (IPEA, 2011). Essa queda demonstra, seguramente, efeito do
Programa Bolsa Famlia.
O Programa Bolsa Famlia contava em 2009 com 12,4 milhes de famlias
atendidas, com valor mdio do benefcio por famlia de R$ 94,92. Avaliao de impacto
do Programa Bolsa Famlia demonstra resultados no incremento da matrcula escolar,
no acesso a servios de sade, na cobertura vacinal e no aumento ponderal das crianas
beneficirias (IPEA, 2011).
Ainda no campo da proteo social, os benefcios de prestao continuada
atingiram, em 2009, 3.166.845 beneficirios, dos quais 1.541.220 idosos e 1.625.625
pessoas com deficincia. A renda mensal vitalcia atendeu a 322.397 pessoas no mesmo
perodo, sendo 237.307 por invalidez e 85.090 por idade (IPEA, 2011).
Em 2002, 6,8% domiclios no tinham esgotamento sanitrio, enquanto
em 2009 esta proporo passou a 3,5%. A canalizao interna de gua atingia 87% em
2001, evoluindo para 93% em 2009 (IBGE, 2012).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/IBGE),
a cobertura previdenciria total atingiu em 2008 o patamar de 59,3% da populao
economicamente ativa, valor mantido em 2009, significando um incremento de cerca
de 10% em relao a 2002 (53,8%). A populao sem carteira assinada no total de
empregos passou de 16,7% em 2002 para 13,5% em 2009. A taxa de desemprego aberto
em 2009 foi de 8,2%. A renda mdia decorrente do trabalho, recebida mensalmente,
ajustada em reais de 2008, foi de R$ 615,00 em 1992, R$ 724,00 em 2001 e R$ 849,00 em
2009 (IPEA, 2011).
No setor de Educao, o pas tem assinalado vitrias. A taxa de frequncia
lquida escola tem se mantido em um patamar constante para o ensino fundamental,
entre 93% e 95%. Sessenta por cento da populao de 4 a 6 anos de idade j frequentam a
pr-escola. A frequncia lquida ao ensino mdio, por sua vez, era inferior a 40% no incio
da dcada, ultrapassou esse patamar em 2003 e chegou em 2009 a 50,9% (IPEA, 2011).
No binio 2008-2009, pela primeira vez, o ndice de analfabetismo aparece
abaixo da casa dos 10%. Desde 2004, a reduo mdia tem sido de 0,35 ponto percentual
ao ano. Em 2004, a taxa foi de 11,45% e em 2009, de 9,7%. importante destacar a
disparidade ainda elevada nos ndices de analfabetismo nas reas rurais, em relao a
todas as demais categorias. Em 2009, o ndice de analfabetismo na populao urbana

metropolitana foi de 4,37%, contrastando com os ndices apurados na populao
urbana no metropolitana e rural 9,10% e 22,75%, respectivamente (IPEA, 2011).
As mulheres no ficaram de fora desse esforo em prol da equidade. Sua
participao no mercado de trabalho aumentou, passando de 38,8% em 2002 para
43,1% em 2009. No entanto, a remunerao mdia das mulheres ainda representava
apenas 71,8% da recebida pelos homens, provavelmente por conta das diferenas
de qualidade entre os trabalhos de cada um desses grupos. Em valores absolutos, as
mulheres recebiam R$1.124,00, enquanto os homens percebiam R$1.565,00, em 2009
(IPEA, 2012).
Algumas das metas previstas para o bicentenrio da Repblica visam, sem
dvida, a manter esse crescimento e caminhar em direo reduo de iniquidades.
Entre elas, destacam-se as diretamente relacionadas aos determinantes sociais na
sade (BRASIL, SAE, 2012):
Crescer a 7% ao ano; aumentar a taxa de investimento para
25% do Produto Interno Bruto (PIB); tornar a tributao menos
regressiva; reduzir a taxa de inflao para o nvel mdio dos
pases emergentes; alcanar a incluso financeira de 100%
da populao adulta; aumentar para ao menos 8% e 19% a
participao das regies Norte e Nordeste, respectivamente,
no PIB.
Erradicar a extrema pobreza; acelerar a reduo da desigualdade
na distribuio de renda; garantir a segurana alimentar e o
acesso gua a todos os brasileiros; garantir proteo social a
todas as famlias em situao de vulnerabilidade.
Reduzir o desmatamento ilegal a zero; reduzir em 50% a emisso
de gases de efeito estufa; tratar de forma ambientalmente
adequada 100% dos resduos slidos; aumentar a reciclagem
dos materiais em 30%; aumentar em 100% o volume de esgoto
tratado; garantir a implementao de, no mnimo, 30% do
bioma amaznico e de 10% dos demais biomas e da zona
costeira e marinha como unidades de conservao.
Zerar o dficit habitacional brasileiro; urbanizar o universo de
assentamentos precrios; promover a regularizao fundiria
de metade do universo de domiclios informais; implantar
corredores de transporte urbano em todas as cidades com
mais de 300 mil habitantes, capitais e regies metropolitanas;
assegurar 100% de acesso a saneamento ambiental em todas
as cidades.
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Duplicar a produo agropecuria; aumentar os nveis de

controle de sanidade; agregar valor aos produtos agropecurios;
reduzir metade a concentrao fundiria; regularizar a
propriedade da terra; dobrar a produo de alimentos; dobrar
a renda da agricultura familiar; dominar as tecnologias de
microeletrnica e de produo de frmacos.
Reduzir metade a informalidade no trabalho; reduzir
metade a rotatividade no emprego; elevar a escolaridade do
trabalhador para 12 anos; qualificar toda a fora de trabalho;
desonerar a folha de salrios sem perda de direitos do
trabalhador; erradicar o trabalho infantil.
Erradicar o analfabetismo; universalizar o atendimento
escolar de 4 a 17 anos; ter metade da populao em idade
escolar em horrio integral; atingir as metas de qualidade
na educao de pases desenvolvidos; interiorizar a rede
federal de educao para todas as microrregies; assegurar
a formao profissional dos jovens; atingir a marca de dez
milhes de universitrios; universalizar o acesso aos bens e
contedos culturais a todos os brasileiros.
Garantir proteo integral a crianas e adolescentes contra
toda forma de violncia; erradicar o trabalho escravo; prevenir
agravos contra idosos e fortalecer o convvio familiar.
Atingir a igualdade salarial entre homens e mulheres;
eliminar todas as formas de violncia contra as mulheres;
promover a sade integral das mulheres e os direitos sexuais
e reprodutivos.
Atingir a igualdade salarial entre negros e brancos; eliminar o
diferencial de mortalidade entre negros e brancos; triplicar o
nmero de estudantes negros nas universidades.
Este um processo de longo prazo, que requer investimento imediato,
com alteraes considerveis nas polticas sociais e na ao poltica.
3 | NO PLANO INTERNACIONAL
Desde a Cpula do Milnio realizada em 2000, e atravs de suas
recomendaes e compromissos a Declarao do Milnio e os Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio (ODM), as Naes Unidas tm focado a ateno mundial,
de maneira bem sucedida, na ao visando a erradicao da pobreza extrema em todas

as suas formas, a reduo da desigualdade de gnero, entre outros temas relacionados
aos determinantes sociais da sade. O perodo de 15 anos, previsto para o alcance dos
ODM, se completar ao final de 2015.
O processo preparatrio para a Cpula prevista para 2015 tem mobilizado
inditos esforos para a avaliao prtica e atualizao conceitual das experincias
internacionais e nacionais inspiradas nos ODM, mobilizando governos, sociedade e
outros atores.
O evento poltico mais importante foi a realizao, em junho de 2012, da
Cpula Mundial para o Desenvolvimento Sustentvel (Rio + 20), que foi chamada para,
como questo de urgncia, aperfeioar o trabalho de erradicao da pobreza extrema
e da fome, alm de adotar para os novos objetivos a serem estabelecidos em 2015 o
referencial do desenvolvimento sustentvel como centro dos novos objetivos mundiais.
O documento final dessa Cpula (O Futuro que Queremos) remete exigncia de
estabelecer at 2015 os novos Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel (ODS).
Para tanto foi lanado pela ONU um Grupo de Trabalho Aberto
intergovernamental para as Metas do Desenvolvimento Sustentvel, com o objetivo
de fazer recomendaes sobre o planejamento desses objetivos Assembleia Geral da
ONU.
Desde ento, vem sendo estabelecida uma agenda de iniciativas e
fruns de debate no plano internacional, a cargo do Secretrio-Geral da ONU, Ban KImoon, que devem confluir para a elaborao da Agenda Mundial de Desenvolvimento
Sustentvel Ps-2015. (ONU, 2013a). Entre essas estratgias contam-se o Painel de Alto
Nvel de Pessoas Eminentes e a Rede de Solues para o Desenvolvimento Sustentvel
da ONU (SDSN), lanados em 2012 para mobilizar o conhecimento tecnolgico e
cientfico do mundo relacionados aos desafios do desenvolvimento sustentvel,
incluindo o desenho e implementao de uma agenda ps-2015 em desenvolvimento
sustentvel global. (ONU, 2013b). A SDSN tem tido consultas mundiais extensas com
seu Conselho de Liderana e uma rede mais ampla de grupos temticos sobre questeschave do desenvolvimento sustentvel. Como um rgo incluindo expertises cientficas
e operacionais na vasta gama de desafios para o desenvolvimento sustentvel, o
Conselho de Liderana tem explorado como seria uma agenda integrada, concisa,
baseada na cincia e voltada ao para o mundo. Este documento, preparado pelo
Conselho de Liderana da SDSN, consolida as principais concluses destas discusses
e do trabalho emergente dos grupos temticos da SDSN. Tambm integra o grande
nmero de comentrios recebidos sobre uma verso inicial durante as duas semanas
de consulta pblica.
A SDSN apoia totalmente a viso da Rio+20 sobre o desenvolvimento
sustentvel como um conceito holstico englobado pelas quatro dimenses da
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sociedade: desenvolvimento econmico (incluindo o fim da extrema pobreza), incluso

social, sustentabilidade ambiental e boa governana, incluindo paz e segurana. As
sociedades visam alcanar todas as quatro dimenses. Falhas em uma das reas, tal
como sustentabilidade ambiental ou igualdade de gnero, podem afetar o progresso
das outras, tais como a erradicao da pobreza. Fraca governana e insegurana podem
tambm facilmente afetar o progresso dos objetivos econmicos, sociais e ambientais.
O mundo tem mudado profundamente desde 2000, quando a
Declarao do Milnio e os ODM foram adotados. Em particular, cinco mudanas
tornaro o perodo seguinte, entre 2015 e 2030, diferente do perodo que se encerra
em 2015: (i) a viabilidade de acabar com a pobreza extrema em todas as suas
formas, (ii) um impacto humano drasticamente maior na Terra fsica, (iii) rpidas
mudanas tecnolgicas, (iv) crescente desigualdade, e (v) uma crescente difuso e
complexidade de governana.
Os problemas atuais iro se expandir perigosamente sem uma radical
e urgente mudana de curso. O mundo precisa de um arcabouo operacional para
o desenvolvimento sustentvel que possa mobilizar todos os atores chave (governos
nacionais e locais, sociedade civil, empresas, cincia e academia) em todos os pases.
O documento resultante da Rio+20 refere-se a trs dimenses do
desenvolvimento sustentvel (econmica, social e ambiental) e boa governana, que s
vezes descrita como a fundao do desenvolvimento sustentvel. Para simplificar, nos
referimos aos quatro objetivos sociais como dimenses do desenvolvimento sustentvel.
Um caminho de desenvolvimento sustentvel se baseia em um
arcabouo global de cooperao para abordar as quatro dimenses do desenvolvimento
sustentvel e deve ser baseado em quatro conceitos normativos relacionados: (i)
o direito ao desenvolvimento para todos os pases, (ii) direitos humanos e incluso
social, (iii) convergncia de padres de vida entre os pases, e (iv) responsabilidades
compartilhadas e oportunidades.
Para ser efetivo, um arcabouo compartilhado para o desenvolvimento
sustentvel deve mobilizar o mundo ao redor de um nmero limitado de prioridades
e objetivos associados provavelmente no mais de dez. O Conselho de Liderana
da SDSN identificou os seguintes desafios prioritrios, que so interconectados e onde
cada um contribui s quatro dimenses do desenvolvimento sustentvel:
Acabar com a pobreza extrema, incluindo a fome: extinguir a
pobreza extrema em todas as suas formas, incluindo a fome,
desnutrio infantil, subnutrio e insegurana alimentar; e
apoiar o pases altamente vulnerveis (ODMs 1-7).
Alcanar o desenvolvimento dentro dos limites planetrios:
todos os pases tm direito a um desenvolvimento que
respeite os limites planetrios, garanta padres de produo e

consumo sustentveis e ajude a estabilizar a populao global
at o meio do sculo.
Assegurar aprendizagem efetiva para todas as crianas e
jovens para a vida e para o sustento: todas as crianas, meninos
e meninas, devem completar programas de desenvolvimento
da primeira infncia que sejam acessveis e de alta qualidade,
educao primria e secundria para prepar-los para os
desafios da vida moderna e meios de vida decentes. Todos os
jovens e adultos devem ter acesso a aprendizado contnuo, por
toda a vida, para adquirir alfabetizao funcional, aritmtica
e habilidades para ganhar seu sustento atravs de trabalhos
decentes ou trabalhos autnomos.
Alcanar igualdade de gnero, incluso social e desenvolvimento
humano para todos: garantir a igualdade de gnero, direitos
humanos, estado de direito e acesso universal a servios
pblicos. Reduzir a pobreza relativa e outras desigualdades
que causam excluso social. Prevenir e eliminar a violncia e
explorao, especialmente contra mulheres e crianas.
Alcanar bem estar e sade em todas as idades: alcanar
cobertura universal de sade em todos os estgios da vida, com
particular nfase em servios primrios de sade, incluindo
sade reprodutiva, para garantir que todas as pessoas recebam
servios de sade de qualidade sem passar por dificuldades
financeiras. Todos os pases devem promover polticas para
ajudar indivduos a fazerem escolhas saudveis e sustentveis
em relao dieta, atividade fsica e outras dimenses sociais
e individuais da sade.
Aprimorar os sistemas de agricultura e elevar a prosperidade
rural: melhorar prticas agrcolas, infraestrutura rural e
acesso a recursos para produo de alimentos de forma a
aumentar a produtividade agrcola, pecuria e pesqueira,
aumentar a renda de pequenos produtores, reduzir os impactos
ambientais, promover prosperidade rural e garantir resilincia
s mudanas climticas.
Habilitar cidades inclusivas, produtivas e resilientes: tornar
todas as cidades socialmente inclusivas, economicamente
produtivas, ambientalmente sustentveis, seguras e resilientes
s mudanas climticas e outros riscos. Desenvolver governana
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36
nas cidades que seja participativa, responsvel e efetiva e que

apoie transformaes urbanas rpidas e igualitrias.
Frear a mudana climtica induzida pelo homem e assegurar
energia limpa para todos: frear as emisses de gases do efeito
estufa do setor de energia, indstria, agricultura, ambientes
construdos e mudana no uso do solo a fim de garantir o pico de
emisses globais de CO2 at 2020 e evitar os crescentes perigos
das mudanas climticas. Promover energia sustentvel para
todos.
Assegurar servios ecosistmicos e biodiversidade, e garantir
a gesto adequada da gua e outros recursos naturais:
biodiversidade e sistemas marinhos e terrestres de importncia
local, regional e global devem ser inventariados, gerenciados
e monitorados para garantir a continuidade de sistemas
de suporte vida resilientes e adaptativos a fim de apoiar o
desenvolvimento sustentvel. gua e outros recursos devem ser
manejados de forma sustentvel e transparente, a fim de apoiar
o desenvolvimento humano e econmico de forma inclusiva.
Transformar a governana para o desenvolvimento sustentvel:
o setor pblico, empresas e outros stakeholder devem
comprometer-se com a boa governana, incluindo transparncia,
responsabilidade, acesso a informao, participao, fim dos
parasos e sigilos fiscais e esforos para acabar com a corrupo.
As regras internacionais governando finanas internacionais,
comrcio, comunicao corporativa, tecnologia e propriedade
intelectual devem ser feitas de forma alinhada ao alcance
dos ODS. Os financiamentos para reduo da pobreza e bens
pblicos globais, incluindo esforos para evitar as mudanas
climticas, devem ser fortalecidos e baseados em um conjunto
graduado de direitos e responsabilidades globais.
Estes dez desafios do desenvolvimento sustentvel devem ser abordados
nas escalas global, regional, nacional e local. Eles podem formar uma base plausvel
para construir os ODS de forma a desencadear solues prticas que os governos,
empresas e sociedade civil podem perseguir com alta prioridade. Alguns temas, como
igualdade de gnero e direitos humanos atravessam todas as prioridades, porm, como
exigem mobilizao e liderana poltica, recomenda-se destac-los em um objetivo
especfico.
ODS bem construdos iro ajudar o entendimento pblico a respeito
dos complexos desafios para o desenvolvimento sustentvel, inspirar ao pblica e
privada, promover pensamento integrado e incentivar a responsabilizao. Os ODS

sero complementares s ferramentas do direito internacional, tais como tratados
e convenes globais, atravs da proviso de um quadro normativo. As crianas, em
todos os lugares, devero aprender sobre os ODS para ajuda-las a compreender os
desafios que iro enfrentar quando adultos. Os ODS iro tambm mobilizar governos
e o sistema internacional para fortalecer a mensurao e monitoramento para o
desenvolvimento sustentvel.
Os ODS podem tambm promover o pensamento integral entre as
quatro dimenses do desenvolvimento sustentvel e abandonar os debates fteis que
colocam uma dimenso contra a outra. Os desafios abordados pelos ODS propostos so
inerentemente integrados, assim, com o desenvolvimento
4 | SADE NA AGENDA DE DESENVOLVIMENTO PS2015

Uma das iniciativas de desdobramento da Rio+20 foi a realizao de um
encontro internacional que reuniu 50 dirigentes nacionais de sade em Botswana,
entre 4 e 6 de maro de 2013. Foi chamado de Dilogo de Alto Nvel sobre Sade
na Agenda de Desenvolvimento Ps-2015. Os convidados eram representantes de
governos, da sociedade, da academia, do Painel de Pessoas Eminentes, de organizaes
internacionais, do setor privado e da juventude. Foi o resultado de seis meses de
consultas sobre o assunto. (ONU, 2013c).
O relatrio do encontro, pelas suas anlises e concluses, consagrou a
sade como centro do desenvolvimento sustentvel.
Considerou sade como beneficiria do desenvolvimento, como
componente do desenvolvimento e um indicador-chave de um desenvolvimento
baseado em direitos, centrado na populao e equitativo.
Sade importante como um fim em si mesmo e como parte integrante
do bem-estar humano, que inclui tambm as dimenses material, psicolgica, social,
educacional, laboral, ambiental, poltica e segurana. So dimenses interrelacionadas
e interdependentes.
A nova agenda de desenvolvimento deve articular claramente e
potencializar sinergias entre a sade e os demais objetivos. Os objetivos devem ser
estabelecidos de modo a haver coerncia poltica e solues compartilhadas entre os
mltiplos setores, isto , exigem um manejo de governo como um todo na gesto das
aes intersetoriais.
37
38
Sade componente e contribui com todas as reas temticas do

desenvolvimento. Hoje j se propugna a recomendao Sade em todas as polticas.
4 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. SECRETARIA DE ASSUNTOS ESTRATGICOS (SAE). As metas do centenrio. Disponvel
em: <www.sae.gov.br/brasil2022/?p=341>. Acesso em: 15 jan. 2012.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Caractersticas dos domiclios
in Sries Estatsticas & Sries Histricas. Disponvel em <http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/
series.aspx?vcodigo=PD268&sv=12&t=esgotamento-sanitario>. Acesso em 17 dez. 2012
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclios: acesso e utilizao de servios de sade. Rio de Janeiro: IBGE, 2008.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Evoluo da desigualdade de
rendimento domiciliar per capita nos municpios brasileiros. Braslia: Ipea, 2011. Comunicado
n. 112.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Polticas sociais: acompanhamento e
anlise. Ipea, Braslia, n. 19, 2011.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Base de dados social. Disponvel
em:<www.ipeadata.gov.br/.> Acesso em: 10 jan. 2012.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Declarao poltica do Rio sobre determinantes
sociais da sade. Rio de Janeiro, Brasil - 21 de outubro de 2011. Disponvel em: <www.who.int/
sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_portuguese.pdf.> Acesso em: 07 jan. 2012.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Diminuindo diferenas: a prtica das polticas
sobre determinantes sociais da sade. Genebra: OMS, 2011. Disponvel em: <www.who.int/
sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf>. Acesso em: 07 jan. 2012.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao.
Igualdade na sade atravs da ao sobre os seus determinantes sociais. Relatrio Final da
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade. Genebra: OMS, 2010,
SOLAR, O.; IRWIN, A. A conceptual framework for action on the social determinants of health.
Social Determinants of Health Discussion Paper 2. Genebra: OMS, 2010. Disponvel em: <http://
whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500852_eng.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2012.
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Sustentvel. Relatrio da Sustenable Development Solutions Network, Junho de 2013. Disponvel
em www.post2015hlp.org. (2013a)
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS (ONU). A New Global Partnership: Eradicate Poverty and
transform economies through sustainable development. The report of the High Level Panel of
Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda, may 2013. Disponvel em http://www.
post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/05/UN-Report.pdf. (2013b)
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS (ONU). High Level Dialogue on Health in the Post-2015
Development Agenda. Meeting Report, March 13. Disponvel em www.worldwewant2015.org.
health. (2013c)
Cenrio Sociodemogrfico em 2022/2030 e

Distribuio Territorial da Populao.
Uso e Ocupao do Solo
Cenrio Sociodemogrfico em 2022/2030 e Distribuio Territorial da Populao. Uso e Ocupao do Solo
CENRIO SOCIODEMOGRFICO EM 2022/2030

E DISTRIBUIO TERRITORIAL DA POPULAO.
USO E OCUPAO DO SOLO
Nesta parte do trabalho, buscar-se- abordar a evoluo demogrfica

brasileira como resultado das relaes sociais em seus diversos momentos histricos,
reconhecendo em seu interior as desigualdades entre as classes sociais, etnias, gnero,
etc. Evitando pensar o produto do comportamento das componentes da dinmica
populacional como a soma de indivduos (CANALES, 2001). Ao contrrio, devemos
perceb-la como algo que est para alm de meros eventos biolgicos, sendo resultado
do estgio de desenvolvimento da sociedade e seus respectivos processos sociais,
culturais e econmicos.
Desse modo, devemos reconhecer que o ritmo da transio demogrfica
foi distinto para cada segmento social. Os nveis de esperana de vida e a mortalidade
infantil foram diferenciados entre ricos e pobres e quando se compara os brancos com
negros e ndios. Da mesma forma, as taxas de fecundidade se distriburam de maneira
desigual entre as mulheres das classes mais elevadas e maior escolaridade em relao
quelas mulheres menos favorecidas e com menor grau de instruo.
Nesse mesmo sentido, os deslocamentos de populao responderam aos
diversos estgios de desenvolvimento econmico, atingindo de modo diferente a fora de
trabalho mais qualificada e aquela com menor qualificao. Esses processos tornaram
mveis segmentos que no pretendiam se deslocar e deixaram na imobilidade grupos
que dependiam de colocar-se em movimento para buscar a sua reproduo.
A partir desse olhar, podemos observar, inicialmente e de forma breve,
o perodo da transio demogrfica brasileira que vai at os anos 1980. Em seguida,
analisamos o estado das artes no que tange dinmica demogrfica nas trs ltimas
dcadas, finalizando com a construo de um cenrio possvel para evoluo das
componentes demogrficas para o perodo 2022/2030.
41
42
1 | A TRANSIO E O ESTADO DAS ARTES

DA EVOLUO DEMOGRFICA BRASILEIRA
A transio demogrfica brasileira tem incio num perodo no qual o
estgio do desenvolvimento econmico estava baseado no modelo primrio-exportador.
Vivamos uma combinao de altas taxas de natalidade e mortalidade, incluindo a
infantil, cujo reflexo eram os nveis baixos da esperana de vida ao nascer, alm da
predominncia de imigrao internacional1. Esse quadro perdurou at os anos 1940,
quando se inicia o processo de reduo das taxas de mortalidade, o que caracterizaria
a segunda fase de nossa transio demogrfica.
A Era Vargas, iniciada nos anos 1930, deu origem no Brasil a um
processo de industrializao e urbanizao. A nfase foi dada industrializao,
que estava voltada intensamente para a substituio de importao, e integrao
do mercado interno. Paralelamente, o regime do Estado Novo implantou um aparato
legal de normas que visavam dar garantias ao trabalhador, destacando-se a criao da
Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), que passou a regular as relaes de trabalho.
Alm disso, implementou polticas pblicas nas reas da sade coletiva, assistncia
mdica, previdncia social, educao bsica, entre outras. O pas vivia uma nova
realidade social e econmica, o que iria refletir em transformaes na sua dinmica
demogrfica.
Assim, os anos 1940 marcam o momento no qual se acentua a reduo
dos nveis de mortalidade no pas, iniciada na dcada anterior. Pereira (2000) assinala
que esse processo de queda teria sido fruto da importao de tecnologia mdica, da
expanso da rede de sade e saneamento ambiental e da continuidade dos efeitos das
melhores condies de vida da populao. Simes e Oliveira (2010) observam que o
uso de antibiticos foi fundamental na reduo da mortalidade, tendo em vista que as
principais causas de mortes estavam associadas s doenas infecciosas e parasitrias,
como tambm s pulmonares, que respondiam por mais de 60% dos bitos naquele
perodo da histria.
Tanto Pereira (2000), quanto Simes e Oliveira (2010) advertem sobre
os diferenciais por classe e por regio geogrfica na apropriao dos benefcios
proporcionados pela queda dos nveis de mortalidade. Pereira (2000) aponta que
segmentos compostos pela classe mdia, funcionrios pblicos e mo-de-obra mais
qualificada foram os que mais se beneficiaram da oferta de assistncia mdica, obras
pblicas e da legislao trabalhista e previdncia social. No mesmo sentido, Simes e
Oliveira (2010) afirmam que os diferenciais regionais j refletiam os diferentes nveis
1 Em realidade, a imigrao internacional encerra o ciclo de apogeu nos anos 1930, quando o pas passou a ser
considerado como sendo uma populao fechada, o que viria a ser romper nos anos 1980, quando o Brasil
passou, pela primeira vez na sua histria, a ser pas emissor de populao ao exterior.
de sobrevivncia na populao brasileira. Enquanto no Nordeste, nos anos 1940,

a esperana de vida ao nascer era de 36,7 anos, no Sudeste e no Sul, nessa mesma
dcada, as esperanas de vida eram, respectivamente, de 43,5 e 49,2 anos.
A combinao de altas taxas de natalidade com nveis mais baixos
de mortalidade levou o pas a passar por um forte crescimento vegetativo. A taxa
mdia geomtrica de crescimento populacional observada no perodo 1940-1950 foi
de 2,4% ao ano. Isto gerou um excedente populacional nas reas rurais, produzindo
fluxos migratrios com correntes rurais-rurais, destacando-se a o incio do processo
de expanso das reas de fronteiras agrcolas no Paran, interior de So Paulo, Gois
e Mato Grosso, e rurais-urbanas, essas ltimas sendo as de maior volume e que
sustentaram os processos de urbanizao e industrializao pelos quais passava o
pas. Esses deslocamentos populacionais foram em muito facilitados pelas redes de
transportes e comunicaes que estavam sendo implantadas no mbito da agenda de
polticas pblicas do Estado Novo.
Nessa etapa de nosso desenvolvimento, os movimentos populacionais so
marcados pelas migraes internas. Os fluxos de imigrantes internacionais diminuem
devido ao fim dos incentivos imigrao, fruto do menor dinamismo do setor cafeeiro
e, por outro lado, pela etapa da transio demogrfica europia, que naquela altura j
registrava taxas de natalidade bem baixas (OLIVEIRA, 2009).
Essa dinmica permanece at os anos 1960, quando tem incio a queda
nos nveis de fecundidade, dando origem terceira fase da transio demogrfica
brasileira. Como no caso da mortalidade, para algumas regies do pas (Sudeste e
Sul) e segmentos sociais de maior renda, o declnio das taxas de fecundidade total
(TFT) j havia sido observado anteriormente, mas a queda de forma consistente desse
indicador foi verificada em meados dos anos 1960. Nesse momento, enquanto, na
mdia, as mulheres brasileiras tinham 6,3 filhos, no Sul a taxa de fecundidade total era
de 5,9 filhos por mulher e no Norte de 8,6 filhos. Um diferencial de 2,7 filhos.
Nas duas dcadas seguintes, o ritmo de reduo nos nveis de fecundidade
das mulheres brasileiras se intensificou, atingindo os diversos espaos nacionais e
faixas de renda. A taxa de fecundidade total para o conjunto do pas nos anos 1970 era
de 5,8 filhos, uma diminuio de 0,5 filho em relao a 1960. Neste mesmo perodo, a
reduo no nmero de filhos na Regio Sudeste foi de 1,7 por mulher, a maior entre
todas as regies, o que pode ser atribudo sua maior insero na dinmica econmica
do pas e ao seu estgio de desenvolvimento social.
Vrias so as explicaes para a rpida transformao no comportamento
reprodutivo das brasileiras, destacando-se aquelas que tratam dos fatores econmicos,
poltico-institucionais, culturais, inibidores da fecundidade e acesso aos mtodos
anticoncepcionais. No cabe aqui detalhar toda essa discusso, mas sim apontar
entre todos esses aportes aqueles que nos parecem permitir uma melhor apreenso
43
44
do fenmeno observado. Esses esto atrelados compreenso dos processos sociais

daquele momento histrico, quer dizer queles
(...) de natureza estrutural, respondem, pela determinao, em ltima

instncia dos padres de dinmica demogrfica. Isto necessariamente porque
o significado histrico das relaes entre a dinmica populacional e uma
formao social concreta, somente pode ser apreendido quando se situa a
varivel populao em sua interao com as transformaes e dinmica
especfica das relaes sociais e da organizao produtiva (SIMES, 2006).
O pas estava avanando firmemente na urbanizao e industrializao.

Foram ampliadas as relaes de trabalho assalariado, processo que incorporou as
mulheres. Simultaneamente, com a urbanizao, intensificam-se a integrao dos
mercados nacionais de produo e consumo. A economia mercantil ganha fora e as
relaes passam a ser, principalmente, monetrias. Todavia, no podemos esquecer
que as assimetrias regionais estavam presentes.
Contudo, o bom desempenho da economia brasileira, inclusive no que se

refere gerao de empregos principalmente a partir do Plano de Metas
do governo JK (1955-1960) e mais acentuadamente nos anos 70 , no tinha
sido suficiente para integrar a grande maioria da populao sociedade
moderna, tendo, ademais, ampliado os desequilbrios regionais. (CARVALHO
e BRITO, 2005, p.353)
Essas novas relaes desarticularam, em grande medida, a produo

de subsistncia, fazendo com que parcela importante das famlias trabalhadoras
do campo fosse buscar sua reproduo vendendo sua fora de trabalho no mercado
urbano. Este quadro altera completamente os padres de reproduo e as formas de
organizao social e econmica (SIMES, 2006).
Faria (1989), alm dos aspectos estruturais, j mencionados, contribuiu
com outros fatores explicativos, que consideramos relevantes, associados a polticas
governamentais, como as de crdito ao consumidor, telecomunicaes, previdncia
social e ateno sade, que teriam engendrado mudanas culturais, que por sua
vez teriam provocado uma demanda pela regulao da fecundidade. Carvalho e Brito
(2005) ao tratarem desses fatores, assinalam que os efeitos dessas polticas em relao
a essa regulao seriam considerados como consequncias no antecipadas:
Entre as consequncias, poder-se-ia listar:

a) fortalecimento do clculo econmico como padro de orientao na definio
do nmero de filhos;
b) exposio da populao cultura mdica;
c) separao, em termos de valores e normas, entre atividade sexual e
atividade reprodutiva;
deslocamento da responsabilidade social (sade, previdncia) do eixo familiar
para o Estado. (CARVALHO e BRITO, 2005, p.361)
Todo esse processo de reduo nos nveis da fecundidade ocorreu na falta

de poltica pblica explcita, fazendo com que os meios para a regulao da fecundidade
tivessem sido buscados, fundamentalmente, no mercado, inibindo o acesso daquelas
camadas menos favorecidas da populao (FARIA, 1989).
2 | A DINMICA DEMOGRFICA BRASILEIRA ENTRE OS ANOS 1980 E 2010

Os anos 1980 registraram transformaes importantes nas componentes
demogrficas no Brasil: incio da mudana para o perfil etrio mais envelhecido, com
o processo de achatamento da base da pirmide etria; a retomada do aumento mais
consistente da esperana de vida ao nascer, indicador que ficou quase que estagnado
at meados da dcada anterior; intensificao do ritmo de reduo dos nveis de
fecundidade e, mudanas significativas nos movimentos internos e internacionais de
populao.
No plano poltico assistimos ao movimento das Diretas j, que culminou
com o fim do regime militar, num primeiro momento elegendo um civil por votao
indireta e depois realizando eleies livre. No plano econmico atravessamos uma
violenta crise que perdurou por toda a dcada, considerada por muitos analistas
como a dcada perdida. Enfim, foi um perodo de intensa ebulio social, poltica e
econmica com reflexos intensos no comportamento da dinmica demogrfica.
importante ressaltar que a crise dos anos 1980 no Brasil respondia
fortemente aos problemas mais gerais enfrentados pelo sistema capitalista global.
O milagre econmico, dos anos 1970, foi em muito sustentado por investimentos
estrangeiros no pas (LESSA, 2003). Com as dificuldades encontradas pelo capital no
cenrio internacional, que levaram a introduo de um novo padro de acumulao,
o fluxo de capitais direcionado ao pas escasseou, contribuindo de modo decisivo para
nossa estagnao econmica naquela dcada.
45
46
O novo do padro de acumulao passa a ser flexvel. Esse regime de

acumulao, em suas dimenses econmica e poltica, irradia-se por todo o planeta.
No Brasil, manifesta-se, primeiramente, na forma da crise dos anos 1980, para logo
na dcada seguinte aprofundar o modelo poltico neoliberal, ficando num segundo
momento o incio do processo de insero no novo modelo econmico (PIQUET, 2003).
Harvey (1992) assinala que esse tipo de mudana na forma de acumulao do capital
no afeta somente a dimenso econmica da sociedade, tendo implicao tambm
nas esferas polticas, sociais, culturais, comportamentais, etc.
Os anos 1980 iniciam com o IBGE enumerando aproximadamente 119,0
milhes de pessoas residindo no pas, sendo que mais de 60% delas vivendo em reas
urbanas, com forte concentrao nas metrpoles e grandes cidades. H que se registrar
que j era possvel observar uma reduo no ritmo de crescimento nesses espaos, devido
combinao da diminuio dos nveis de fecundidade com a perda do poder de atrao
populacional das regies metropolitanas e cidades com mais de 500 mil habitantes.
Muito embora os nveis de fecundidade tivessem diminudo, os efeitos
da estrutura etria produziram uma inrcia demogrfica que resultava ainda em altas
taxas de natalidade, como demonstra a base da pirmide etria (Grfico 1). Mesmo
assim, o ritmo de crescimento demogrfico seguia a tendncia de queda iniciada na
segunda metade dos anos 1960. Entre 1980 e 1991, a taxa de crescimento observada no
pas era de 1.9% ao ano.
Grfico 01. Brasil: Pirmide Etria 1980
homens
(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)

Fonte: IBGE, Projees populacionais 19802050
80 +
7579
7074
6569
6064
5559
5054
4549
4044
3539
3034
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2024
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0
mulheres
(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)
Na dcada seguinte, quando saram os resultados do Censo Demogrfico

de 1991, registrando cerca de 146,8 milhes de pessoas residentes no Brasil, os efeitos
da reduo dos nveis de fecundidade j se fizeram notar na estrutura etria, ou seja, o
volume de crianas de 0 a 4 anos de idade era inferior ao observado no censo anterior
(Grfico 2). O crescimento populacional na dcada passou a 1,6% ao ano e o grau
de urbanizao era de aproximadamente 75%. Na Regio Sudeste este indicador se
aproximou dos 90%, ao passo que no Norte e Nordeste a populao urbana ainda era
inferior a 60% do volume total em cada Regio.
homens
(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)
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mulheres
(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)
No incio dos anos 2000, a populao brasileira era de aproximadamente

170 milhes de habitantes. A pirmide etria seguia seu curso de achatamento
e consequente envelhecimento populacional (Grfico 3). A taxa de crescimento
populacional na dcada, de acordo com dados preliminares do Censo Demogrfico
de 2010, foi de aproximadamente 1,2% ao ano. A velocidade de urbanizao foi mais
intensa nas Regies Norte e Nordeste, com cerca de 70% das pessoas vivendo em reas
urbanas, enquanto no Brasil esse indicador estava ao redor de 80%.
Ainda de acordo com os resultados do Censo 2010, o volume de populao
foi de aproximadamente a 190,7 milhes de pessoas, sendo que o grau de urbanizao
no pas atingiu 84,3%.
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80 +
7579
7074
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homens
(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)
mulheres
(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)
Observando-se os indicadores de mortalidade, a crise econmica que

atingiu o pas no perodo 1965/75 tinha inibido a evoluo positiva da esperana de
vida ao nascer e a reduo dos ndices de mortalidade infantil. Todavia, nos anos 1980
esses indicadores comeam a evoluir de maneira mais sustentada, sobretudo pela
introduo de programas como sade materno-infantil, reidratao oral, aleitamento
materno, vacinao, ampliao dos servios mdico-hospitalares e da, embora tmida,
rede de saneamento bsico. Esses programas ao combaterem a mortalidade infantil e
na infncia contriburam para o aumento da esperana de vida ao nascer, em particular
na Regio Nordeste (SIMES, 2002).
Segundo estimativas (IBGE, 2006), a esperana de vida ao nascer entre
1980 e 2009 avanou de dez anos, saindo de 62,5 para 73,1 anos, no nvel nacional,
contra um aumento de menos de dois anos no perodo 1950/60-1960/70. Em 1980 a
maior esperana de vida ao nascer foi observada na Regio Sul, 66 anos, e a menor
na Regio Nordeste, 58,3 anos, representando uma diferena de quase oito anos.
Dezenove anos depois, essas mesmas regies permaneciam registrando os extremos
nos diferenciais deste indicador, agora em patamares menores: 75,2 anos no Sul contra
70,4 anos no Nordeste (Grfico 4).
Grfico 04. Esperana de Vida ao nascer: Brasil e Grandes Regies 2009

75,2
74,6
74,3
73,1
72,2
70,4
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Fonte: IBGE, Sntese de Indicadores Sociais 2010
Outro dado interessante que marcou essa dcada foi a mudana

no diferencial por gnero da esperana de vida ao nascer. Simes e Oliveira (2010)
atribuem o incremento nessa diferena ao aumento de bitos por causas violentas que
acometeram em maior nmero os homens, chegando em algumas situaes a ser o
triplo das mortes das mulheres. Por exemplo, em 1980, a esperana de vida ao nascer
para o homem era de 59,6 enquanto as mulheres registravam 65,7 anos, ou seja, 6,1
anos de diferena. Em 2007, esse diferencial subiu para 7,6 anos, sendo respectivamente
as esperanas de vida dos homens e mulheres de 68,8 e 76,4 anos.
Em relao s taxas de mortalidade infantil, o panorama bastante
parecido ao da esperana de vida nascer, dada inter-relao entre os indicadores,
apenas com um ritmo mais veloz de transformao no comportamento da mortalidade
infantil. Nos anos 1980, para cada mil crianas nascidas vivas no Brasil, oitenta
morriam antes de completar um ano de vida, sendo que na Regio Nordeste morriam
118 crianas menores de um ano, contra 48 na Regio Sul. Uma diferena abissal de
70 bitos infantis, nmero superior aos mesmos indicadores observados nas demais
regies do pas. As estimativas do IBGE (2010b) para o Brasil no ano de 2009 foram de
22,5, ao passo que para o Nordeste a cifra era de 33,2 e para o Sul de 15,1. A
diferena, apesar de absurda, foi reduzida drasticamente para 18 bitos infantis em
cada mil crianas nascidas vivas.
Um aspecto importante a ser destacado est associado decomposio
dos bitos de menores de um ano por faixa etria. No passado, ainda recente, a maior
49
50
proporo dos bitos estava concentrada no perodo ps-neonatal, onde parcela

importante das causas de morte poderia ser evitada. Para se ter um exemplo, no ano
de 1995, 43,4% dos bitos infantis ocorriam no perodo ps-neonatal. Com o controle
dessas causas, o perfil da mortalidade infantil passou a ser de bitos neonatais, com
um volume menor de crianas morrendo a partir do vigsimo oitavo dia de vida. Em
2008 foram 31,5% dos bitos de menores de um ano. Se por um lado isto uma boa
notcia, por outro, sinaliza a necessidade de se aumentar o volume de recursos para
combater as causas de morte que incidem nos primeiros 27 dias de vida, dado que so
as de mais difcil superao.
No obstante a progressiva melhora do indicador, muito ainda precisa ser
realizado, sobretudo nas Regies Norte e Nordeste, para que o pas alcance patamares de
mortalidade infantil condizente com seu estgio de desenvolvimento econmico e com o
mundo civilizado. Na dcada de 2000, foram envidados importantes esforos, inclusive com
compromissos firmados internacionalmente, para minimizar o flagelo em que se traduziu
o elevado volume de bitos infantis em nosso pas. Simes e Oliveira (2010) assinalam que:
(...) foi realizado um amplo trabalho de pesquisa sobre as atividades que

esto sendo desenvolvidas pela Pastoral da Criana, Programa Sade da
Famlia (PSF) e do UNICEF, alm de programas como o Bolsa Famlia, junto
s comunidades mais carentes, principalmente nos municpios do Nordeste.
O monitoramento das crianas desde o nascimento um fato concreto e
prioritrio, concluindo-se, a partir das informaes disponveis, que esto
ocorrendo melhorias inquestionveis nas condies de sade e sobrevivncia
nas faixas etrias de crianas em idade infantil e na infncia. (SIMES e
OLIVEIRA, 2010, p118).
A evoluo positiva e consistente da esperana de vida ao nascer e a

queda na taxa de mortalidade infantil no perodo observado, associadas reduo
dos diferenciais regionais refletem os efeitos dos programas acima assinalados em
consonncia com a melhoria nas condies de vida da populao. Essas melhorias
resultam da estabilizao econmica e programas de transferncia de renda, que
muito tm contribudo para a reduo das desigualdades no pas.
Por outro lado, devemos estar atentos distribuio de mortes segundo
as respectivas causas. No perodo 1980-2008, no pas como um todo, verificamos que
os bitos decorreram principalmente por doenas do aparelho circulatrio, neoplasias
e causas externas. Dado o perfil etrio da populao que atravessa processo de
envelhecimento, as duas primeiras causas de morte tendem a se intensificar nos
prximos anos. J em relao s mortes por causas externas, cuja parcela significativa
decorre de acidentes de trnsitos e homicdios, essas podem e devem ser evitadas.
Tratando da fecundidade, que j dava sinais consistentes de reduo nos

seus nveis, na dcada dos 1980 acentua seu ritmo de queda, sobretudo nas Regies
Norte e Nordeste. De acordo com Simes (2006), a taxa de fecundidade total no Brasil,
no incio da dcada, era de 4,4 filhos por mulher. Quando comparada ao resultado
de 1960, verificamos uma diferena de quase dois filhos em todas as regies do pas,
exceto no Nordeste, que mesmo assim registrou uma significativa diminuio de 1,5
filhos.
Nos anos 1980, a velocidade de queda nos nveis de fecundidade foi a
maior observada, especialmente no Norte e Nordeste que apresentavam os patamares
mais elevados. As TFTs registradas em 1991 para as regies mencionadas foram,
respectivamente, de 4,2 e 3,8 filhos por mulher, sendo que a mesma diferena foi
observada em relao aos indicadores para 1980, ou seja, uma queda de 2,3 filhos. H
que se destacar que, no mesmo perodo, as mulheres da Regio Centro-Oeste tiveram
menos 1,8 filhos. O indicador para o pas foi de 2,9 filhos por mulher e para as Regies
Sudeste e Sul essas taxas foram de 2,4 e 2,5 filhos, respectivamente.
Esse ritmo de reduo nas taxas de fecundidade total no encontra
paralelo com a realidade de outros pases que passaram por essas etapas da transio
demogrfica. Na experincia brasileira, alm dos fatores explicativos j apresentados,
nessa dcada em questo, jogou papel relevante para a reduo dos nveis de
fecundidade nas Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste o mtodo anticoncepcional
adotado, no caso a esterilizao. Simes (2006) observa que se tratou de uma poltica
no oficializada, uma vez que maior parte dessas mulheres se utilizou da rede pblica
de sade para ser esterilizada.
Na dcada de 1990, a tendncia de queda da fecundidade foi mantida,
porm em menor velocidade, 0,5 filhos por cada mulher brasileira. A reduo continuou
sendo mais intensa nas Regies Norte e Nordeste (1 filho em mdia). Em 2000, a TFT
para o Brasil era de 2,4 filhos, com o pas se aproximando do nvel de reposio, condio
que foi alcanada no Sudeste, com uma taxa de 2,1 filhos, sendo que as Regies Sul
e Centro-Oeste estavam bem prximas de chegar nessa condio: 2,2 e 2,3 filhos por
mulher. Apenas no Norte a TFT superava os 3 filhos.
Estimativas para a dcada de 2000 (IBGE, 2010 a) sinalizavam que o pas
j se encontrava abaixo do nvel de reposio, com a TFT atingindo, em 2009, o nvel
de 1,94 filhos por mulher. As mulheres que viviam nas Regies do Centro-Sul tambm
estariam experimentando taxas abaixo da reposio, sendo o indicador no Sudeste
1,75 filhos por mulher e no Sul e Centro-Oeste, respectivamente 1,92 e 1,93 filhos
(Grfico 5).
51
52
Grfico 05. Taxa de Fecundidade Total: Brasil e Grandes Regies 2009

2,51
2,04
1,92
1,94
1,93
1,75
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Fonte: IBGE, Sntese de Indicadores Sociais 2010
As transformaes socioeconmicas observadas no pas nessas trs

dcadas contriburam decisivamente no comportamento reprodutivo das mulheres
brasileiras: o continuado ritmo de urbanizao; a insero de novos mercados,
intensificada com a necessidade de novos arranjos no processo de acumulao do
capital; as novas tecnologias, em especial telecomunicaes e informao; a melhoria
no nvel de escolaridade e acesso ao sistema de sade. Esses foram fatores fundamentais
para explicar a veloz reduo nos nveis de fecundidade do pas, que se disseminou por
todos os estratos sociais e espaos nacionais.
Pensando as migraes, a partir dos anos 80 foram percebidas grandes
mudanas na dinmica dos deslocamentos de populao no Brasil: correntes
migratrias importantes passaram a ter como destino as periferias metropolitanas e as
cidades de porte mdio, fazendo com que esses espaos experimentassem as maiores
taxas de crescimento populacional. Neste perodo, observa-se tambm o incremento
das migraes intrarregionais, a diminuio da migrao rural-urbana e o aumento da
migrao de retorno.
A crise econmica dos 80 imps uma diminuio no volume das
migraes interestaduais, que veio a se recuperar sem muito vigor na dcada seguinte.
Ademais, outra modalidade migratria volta ao cenrio dos estudos populacionais, a
migrao internacional. Agora com duas faces: a emigrao, primordialmente, para
o EUA, Japo e Europa, e a imigrao, que ia desde paraguaios, coreanos e bolivianos,
muitos deles ilegais, at a gerentes e tcnicos europeus que chegaram com o processo
de privatizao das empresas estatais concessionrias de servios pblicos.
Nos tpicos anteriores foram apresentadas, de forma bem resumida, as
diversas etapas dos deslocamentos populacionais no Brasil, onde foi possvel observar
que se tratava de um fenmeno profundamente ligado ao estgio de desenvolvimento
da sociedade da poca, tivesse sido nos aspectos econmicos, sociais, polticos ou
culturais, quer dizer, as migraes internas ou internacionais como resultado do
processo histrico e social. O quadro de referncia atual aponta que o mundo passou a
viver outro momento, o da passagem para a ps-modernidade. Essa transio afetou e
ainda afeta as diversas dimenses da vida social dos mais variados pases, respeitada
as temporalidades e os ritmos distintos.
Por volta da metade da dcada de 60, o modelo de desenvolvimento
fordista entra em crise.
O fordismo aparece como perda de velocidade, entravado em seu impulso pela

conjuno de uma crise de eficcia e de um esmorecimento de legitimao: a
cadeia de produo peca por rigidez, ao passo que a cadeia das certezas
de um desenvolvimento inexaurvel quebrada de maneira patente (BENKO,
1996, pp 19).
Como as estratgias iniciais dos capitalistas no enfretamento da crise no

surtiram efeito, a sada foi alterar os modelos econmicos e polticos. O capitalismo
renasce com vigor, baseado numa matriz neoliberal, na qual o tamanho do estado
deve ser mnimo (HARVEY, 1992). Do ponto de vista da acumulao, essa passa a ser
flexvel, alterando de forma decisiva o regime de produo, a reestruturao produtiva,
que emerge neste contexto, flexibilizando a gesto e a produo de bens e produtos.
Nesse novo modelo diminui-se a demanda por mo-de-obra, sendo que as plantas
industriais, tambm de menor porte, poderiam estar subdivididas em vrias partes
do planeta. Ou seja, a produo pode ir ao encontro da fora de trabalho, no sendo
mais necessrio lanar mo dessa flexibilidade presente entre os trabalhadores. Ao
encontrar a mo-de-obra nos pases em desenvolvimento, barateiam-se os custos da
produo e maximizam-se os lucros (HARVEY, 1992).
Nesse contexto, a forma como a mobilidade populacional se apresenta
passa a ser rediscutida, surgindo questes como circularidade, retorno,
contraurbanizao, residncia base, etc. De um modo geral, a Amrica Latina
experimentava os seguintes processos: i), o nmero de grandes centros urbanos
continuava aumentando, mas as taxas de crescimento demogrfico evoluam numa
velocidade menor do que a do resto dos sistemas urbanos nacionais; ii) uma diminuio
53
54
das taxas de imigrao, a partir dos anos 70, com a dcada de 80 registrando aumento
da emigrao, resultando a reduo do saldo migratrio nas grandes cidades; iii) o
incremento da mobilidade de populao no interior dos grandes centros urbanos(VILLA
e RODRIGUEZ, 1997). Os autores sinalizam estar ocorrendo um novo processo de
localizao espacial das pessoas e das atividades produtivas, seja no plano interno,
seja no plano global.
As estratgias dos migrantes se alteram em funo da nova realidade,
traduzida na flexibilidade produtiva, precariedade do mercado de trabalho e
encolhimento/ausncia de polticas sociais. Ao procurarem novas estratgias, mudam
o modo como se processavam as migraes no modelo de acumulao anterior, no qual
os movimentos de mdias e longas distncias correspondiam mudanas definitivas de
residncia (DOMENACH e PICOUET, 1990). No Brasil, essas estratgias passaram pela
busca de trabalho nas cidades mdias, nas atividades de extrao e produo mineral
e no eixo de substituio das atividades ligadas ao agronegcio.
Essas reas nesse novo processo adquiriram certa autonomia para se
colocarem no mercado enquanto espao privilegiado de localizao. Para tanto, somente
a guerra fiscal no bastou, foi necessria a presena do Estado com investimentos em
infraestrutura industrial e de servios, formao profissional, sistemas de informao,
dentre outros, como assinala Pacheco (1998). Contudo, h de se destacar que todos
esses processos no ocorreram sem a presena de conflitos entre os sujeitos inscritos
nesses territrios, ou seja, trata-se de espaos construdos socialmente (OLIVEIRA,
2003).
No caso brasileiro, outra modalidade de deslocamento populacional, que
no considerado migrao, passa a ganhar relevncia nos estudos sobre movimentos
populacionais: a mobilidade pendular.
Apesar de captada de forma parcial no Censo Demogrfico de 20002,
os resultados do censo proporcionam informaes preciosas, como por exemplo:
o volume de 7,4 milhes de pessoas que faziam movimentos pendulares em todo
territrio nacional, em 2000; Gois ser a UF que mais acessa o mercado de trabalho e
escolar dos outros estados; Paran, como mais ou menos previsvel, a UF com maior
pendularidade internacional.
Esse fenmeno, ao contrrio do que se imagina, embora esteja mais
presente nas reas metropolitanas, no exclusivo desses espaos, sendo em muitas
das Unidades da Federao, sobretudo nas do Centro-Sul, a principal modalidade de
deslocamentos.
2 Foram considerados apenas os movimentos para trabalho e estudo fora do municpio de residncia, ficando de
fora outros servios, como sade e lazer.
A pendularidade e as novas modalidades de movimentos populacionais

poderiam ser vistas como uma das faces do modo como os movimentos migratrios se
desenvolvem, expressando relaes entre espaos que foram socialmente construdos,
ao mesmo tempo expresso de uma nova sociedade, que experimenta a mudana
no seu regime de acumulao e de todas as demais implicaes sociais, polticas e
culturais da advindas.
Pensando a distribuio espacial da populao e sua inter-relao
com o comportamento dos fluxos migratrios, as informaes contidas nos Censos
Demogrficos de 2000 e 2010, bem como nas Pesquisas Nacionais por Amostra de
Domiclios (PNAD)3 - 2007 e 2008 permitem contextualizar o quadro populacional do
pas, considerando diversas escalas de anlise, como a nacional, a regional e a das
redes urbanas. A pesquisa Regies de Influncia das Cidades (REGIC) 2007, por sua
vez, torna possvel vincular populao e atendimento sade a uma rede de cidades
distribuidoras de bens e servios4.
A urbanizao e sua distribuio no territrio assumem feies complexas,
considerando as diferenas nas funes e hierarquias dos centros urbanos, e podem
orientar a maneira como o Estado estrutura e organiza suas aes, consequentemente,
como executa suas prticas polticas. A ideia proporcionar subsdios ao planejamento
territorial, considerando a dinmica demogrfica e as desigualdades de acesso
sade, elementos analticos capazes de distinguir diferenas na dimenso urbanoregional. Simultaneamente, a distribuio desigual de recursos e os aparatos de sade
constituem problemas, impondo, com frequncia, aes eficazes para o governo exercer
suas funes e refletir sobre a poltica e suas consequncias espaciais.
Nesse contexto, como j vimos, 84,3% da populao brasileira vive nas
reas urbanas. A urbanizao enquanto um dos principais processos de organizao
do espao apresenta como trao marcante a concentrao numa faixa ao longo do
litoral, quando se considera o nmero de centros urbanos, o tamanho populacional
destes centros, bem como a localizao dos principais ns difusores da rede de cidades5
(Mapa 1). Por outro lado, a atividade agropecuria est cada vez mais vinculada ao
processo geral de urbanizao do territrio brasileiro, seja pela transformao de sua
base tcnica, seja por sua insero nos complexos agro-industriais e na circulao de
produtos e matrias primas.
3 A PNAD abrange a populao residente nos domiclios particulares e coletivos de todas as Unidades da
Federao (at 2003 no inclua a populao localizada na rea rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima,
Par e Amap).
4 O IBGE possui estudos anteriores, que definiram os nveis da hierarquia urbana e reas de influncia das cidades
brasileiras, foram realizados em 1961, 1965, 1966, 1978 e 1993 (IBG/DEGEO, 1972; IBGE, 1967, 1987, 2000).
5 Para o conjunto das grandes aglomeraes urbanas o REGIC (2007), considerou alm dos municpios um recorte
territorial de aglomeraes urbanas.
55
56
Mapa 01. Mapa da populao total 2010
P T
Aglomeraes urbanas
20.085.492
12.140.376
2.984.420
1.306.029
426.771
Municpios
426.558
105.757
54.370
10.010
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico, 2010 e Regies de Influncia das Cidades, 2007
Nas Regies, as diferenas nas dimenses das reas e da populao

so significativas. A regio Norte a de maior rea em quilmetro quadrado (km2),
corresponde a 45,2% da rea do pas, todavia, sua densidade baixa, de 3,9 hab/km2. A
regio Sudeste, em contrapartida, possui a segunda menor rea, 924,5 mil quilmetros
quadrados, frente apenas pela regio Sul com 576,3 mil quilmetros quadrados. Mas,
enquanto as regies Centro-Oeste e Norte detm 7,3% e 8,3% da populao relativa
do pas, a Sudeste concentra 42,1%. Comparando 2000 com 2010, os percentuais de
participao da populao das Regies indicam estabilidade nos valores (Tabela 1).
Em nvel regional, a posio quanto dimenso populacional mantm-se
entre 2000 e 2010 e as regies Sudeste, Nordeste e Sul continuam sendo as mais populosas.
A Tabela 2 indica que as regies menos populosas, Norte e Centro-Oeste, continuam
crescendo a um ritmo mais veloz que as demais, sendo que os movimentos migratrios
so atrados para os grandes centros como Manaus (AM) e o entorno de Belm (PA),
Braslia (DF) e Goinia (GO) e para reas onde ainda ocorre expanso de fronteira.
Tabela 01. Participao relativa da populao residente nas Grandes Regies no total do pas
Grande
Regio
Participao relativa da populao residente (%)

2000
2010
7,6
8,3
Nordeste
28,1
27,8
Sudeste
42,6
42,1
Sul
14,8
14,5
6,9
7,3
Norte
Centro-Oeste
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico, 2000 e 2010.
Tabela 02. Populao total e taxa de crescimento geomtrico anual (20002010)

Grande
Regio
Populao
Taxa de Crescimento
Geomtrico Anual (%)
Brasil
171.279.882
190.732.694
Norte
13.013.582
15.865.678
Nordeste
48.154.421
53.078.137
Sudeste
73.046.019
80.353.724
Sul
25.327.319
27.384.815
Centro-Oeste
11.738.541
14.050.340
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico, 2000 e 2010
Observa-se, todavia, uma desacelerao do crescimento com declnios

nas taxas das regies Norte, Centro-Oeste e Sudeste, mantendo-se mais estvel no
Nordeste, enquanto a regio Sul, que havia apresentado um incremento de 1,38% para
1,42% entre 1991-2000, diminuiu seu ritmo para 0,87% (Tabela 3).
57
58
Tabela 03. Taxa de crescimento geomtrico anual (19702010)

Grande
Regio
Taxa
Geomtrica de Crescimento Anual (%)
1970/1980
1980/1991
1991/2000
2000/2010
Brasil
2,48
1,93
1,63
1,17
Norte
5,02
3,85
2,86
2,03
Nordeste
2,16
1,83
1,30
1,07
Sudeste
2,64
1,77
1,60
1,05
Sul
1,44
1,38
1,42
0,87
Centro-Oeste
4,05
3,01
2,37
1,90
Fonte: IBGE, Censos Demogrficos, 1970, 1980, 1991, 2000 e 2010
Do total de municpios do pas, em 2010, 25,0% aproximadamente,

apresentaram estabilidade ou perda populacional. Entre os estados que contriburam
para este resultado destacam-se Rondnia, com 50,0% dos municpios apresentando
estabilidade ou perda de populao, no Paran so 48,1%, Rio Grande do Sul 46,7%,
Santa Catarina 35,4% e Bahia 32,6%. Gois e Mato Grosso do Sul, apesar de contarem,
respectivamente, com 33,6% e 41,0% de seus municpios abaixo de 0,1% possuem,
simultaneamente, municpios com crescimento significativo.
Em contrapartida, os Estados com mais municpios crescendo a valores
superiores a 4,2%, pertencem regio Norte, no Amap 43,7% dos municpios
apresentaram tal ritmo de crescimento, vindo a seguir o Acre, com 36,6%, Mato Grosso
24,1%, Amazonas com 16,1% e Par e Roraima com 13,9% e 13,3% cada um.
O mapa 2, de crescimento populacional em nvel municipal, ilustra as
diferenas espaciais na dinmica demogrfica. O pas aparece dividido no sentido
longitudinal, onde uma larga faixa do territrio, do Piau at Rio Grande do Sul,
apresenta, grosso modo, taxas de crescimento inferiores ao restante do territrio, com
padres de estabilidade e de perdas populacionais e os maiores ndices de incremento
ocorrendo no entorno dos grandes centros urbanos. As reas de perdas de populao
aparecem em quase todas as Unidades da Federao que compem este subespao e
so resultado de mudanas na estrutura produtiva.
Ainda abordando a mesma faixa territorial, as reas de atrao de
populao so aquelas para onde esto direcionados grandes investimentos, como o
litoral do Rio de Janeiro (RJ), com atividade petrolfera, e as reas litorneas tursticas
do Nordeste, ou ainda os complexos de aglomeraes em rede, como ocorre em So
Paulo (SP), que engloba as aglomeraes de Campinas (SP), Jundia (SP), Sorocaba (SP),
Santos (SP) e So Jos dos Campos (SP), em Porto Alegre (RS), que possui forte interao
com as aglomeraes de Novo Hamburgo/So Leopoldo (RS) e Caxias do Sul (RS), no
Mapa 02. Mapa do crescimento populacional 20002010
Taxa de crescimento
dos municpios (Jenks)
1451 unidades epaciais
15.02
7.01
3.92
2.39
1.37
0.58
0.00
-1.18
-3.56
-13.11
Fonte: IBGE, Censos Demogrficos, 2000 e 2010
59
60
vetor ao longo da BR-101, em Santa Catarina, com as aglomeraes urbanas de Joinville

(SC) e Florianpolis (SC), alm das redes dos centros de Itaja (SC) e Blumenau (SC).
Outro padro espacial ocorre no limite entre o primeiro e segundo
conjunto e configura uma estreita faixa que caracteriza uma segunda frente de
expanso agrcola em reas como o Tringulo Mineiro seguindo at o oeste da Bahia,
sudoeste do Piau e Maranho. No Tringulo Mineiro verifica-se uma maior presena do
cultivo da cana-de-acar e laranja, oriundas de So Paulo e a diminuio da pecuria
em direo a Mato Grosso do Sul; nas outras reas verifica-se a penetrao de soja. No
oeste da Bahia, um exemplo desta dinmica o municpio Eduardo Magalhes criado
em 2001, com uma taxa de crescimento de 10,7%, entre 2007 e 2010.
O subconjunto formado pelas regies Norte e Centro-Oeste tem maior
dinmica demogrfica, com a presena de municpios com grandes incrementos
populacionais, mas tambm apresenta perdas em alguns municpios, fortalecendo
alguns dos principais centros urbanos deste conjunto, a exemplo de Manaus (AM) e
Belm (PA), alm de outros centros regionais como Macap (AP).
Os municpios com mais de 100 mil habitantes, por sua vez, revelam
algumas das disparidades do quadro regional. Numericamente, so 283 municpios em
2010, 23 a mais em relao a 2000, 18 no Centro-Oeste e 21 no Norte, em contrapartida
139 esto localizados na Sudeste e concentram 53,1% da populao da Regio. Uma
anlise dos censos de 2000 e 2010 indica que os municpios que mais crescem so
aqueles situados nas faixas entre mais de 100 a 350 mil habitantes e mais de 350 mil,
com medianas de crescimento anual em torno de 1,4 e 1,3 %, enquanto os municpios
menores e em maior nmero, na faixa de 2 mil at 10 mil habitantes so os que mais
perderam populao.
A migrao contribuiu para o crescimento populacional de determinadas
regies no pas, contudo, os movimentos migratrios apresentam uma tendncia a
estabilidade, no se registrando alteraes significativas no direcionamento e nos
valores dos deslocamentos inter-regionais. Tal processo ocorre, conforme mencionado,
nas cidades mdias e reas de fronteira em expanso.
Quando se analisa o saldo migratrio6, as tendncias confirmam-se e a
regio Sudeste, com os maiores montantes de migrantes e um saldo negativo, continua
sendo o foco de maior atrao dos movimentos populacionais, enquanto na regio
Norte os movimentos praticamente se igualam (Tabela 4). A regio Sudeste possui,
com a desacelerao de seu crescimento, um nmero de entradas de migrantes menor
que os de sada e a participao do Nordeste na entrada de pessoas para o Sudeste
ainda o mais significativo (Tabela 5).
6 Para o clculo do saldo migratrio foi utilizado o quesito que pergunta a residncia da pessoa numa data fixa
cinco anos antes da data de referncia da pesquisa.
A regio Nordeste, historicamente considerada de maior emigrao,

apresenta um saldo positivo, a diferena entre imigrao e emigrao a mais alta
entre as regies. A perda de populao do Nordeste vem diminuindo e registra-se uma
provvel migrao de retorno proveniente, principalmente, da regio Sudeste, de onde
se deslocaram 57,1% dos migrantes entre as duas regies (Tabela 5).
Tabela 04. Grandes Regies: Imigrao, Emigrao e Saldo Migratrio (2008)
Grande Regio
Imigrao
Emigrao
Norte
357.748
353.276
4.472
Nordeste
979.361
810.634
168.727
1.144.023
1.218.639
-74.616
Sul
393.826
434.108
-40.282
Centro-Oeste
452.783
511.084
-58.301
3.327.741
3.327.741
Sudeste
Total
Saldo
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2008
Tabela 05. Grandes Regies: Emigrantes segundo o lugar de Residncia (2008)

Grande
Regio
Emigrantes
Norte
Norte
Lugar de Residncia h 5 anos da data de referncia %

Nordeste
Sudeste
14,4
5,8
17,5
57,1
8,7
24,3
60,1
38,7
33,2
Sudeste
24,9
64,5
9,7
2,4
21,6
32,2
18,7
15,6
Centro-Oeste
Centro-Oeste
5,6
Nordeste
Sul
Sul
19,5
25,4
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), 2008
Em 2000, 54,0% dos municpios apresentaram taxa lquida de migrao7

(TLM) negativa, este valor traduz a intensidade da diferena entre entrada e sada de
populao no perodo, indicando que em mais da metade dos municpios houve perda
populacional, mas com intensidades variadas (Mapa 3). As taxas negativas atingiram
63 municpios com populao acima de 100 mil habitantes, enquanto as positivas, 162
municpios.
7 A taxa lquida de migrao (TLM) o quociente entre o saldo migratrio do perodo e a populao no final do
perodo censitrio.
61
62
Mapa 03. Mapa da Taxa Lquida de Migrao 2000
1527 unidades epaciais
Taxa lquida
de migrao (Jenks)
570,74
273,94
151,93
82,17
34,09
0,00
-41,99
-86,69
-159,92
-447,93
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico, 2000
Os fluxos de populao constituem elemento para a apreenso de novas

dinmicas e seus impactos no territrio. No total 3,327 milhes de pessoas que se
deslocaram para outra Unidade da Federao em 20088, as regies que receberam os
maiores fluxos foram Sudeste, para onde se dirigiram 36,6% dos migrantes e Nordeste
que recebeu um fluxo de 24,4% (Mapa 4).
8 IBGE Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclios PNAD, 2008.
Os principais movimentos populacionais ocorreram no interior das

Grandes Regies de forma que, entre os sete maiores deslocamentos, cinco correspondem
aos migrantes que se deslocaram entre as Unidades da Federao da prpria regio.
Este nmero atinge 465 mil pessoas entre os estados do Sudeste, 262,5 mil no interior
do Nordeste, 191 mil no Sul, 151,6 mil no Centro-Oeste e 147 mil no Norte. Somente
os fluxos entre as regies Sudeste e Nordeste alcanam tais patamares com 387,4 mil
pessoas se deslocando do Sudeste para o Nordeste e 461,9 mil do Nordeste para o
Sudeste (Mapa 4).
Mapa 04. Fluxos Populacionais - Grandes Regies - 2008
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Nmero de Pessoas
Sul
461.983
121.896
69.961
51.496
11.827
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD - 2008
Entre as Unidades da Federao os principais fluxos de migrantes

dirigiram-se para os estados de So Paulo num total de 18,7%, Minas Gerais recebeu
9,7%, Gois 7,3%, Paran 6,8%, Bahia 6,6% e Rio de Janeiro 5,8%, reforando a regio
Sudeste como principal rea de atrao dos movimentos populacionais no pas, embora
com menor volume quando comparado com as dcadas anteriores (Tabela 6).
63
64
Tabela 06. Matriz de fluxos migratrios entre as Grandes Regies - 2008
De
Norte
Para
Norte
Nordeste
Sudeste
Centro-Oeste
TOTAL
147.009
103.389
38.294
52.757
353.276
Nordeste
69.961
262.574
387.428
73.071
810.634
Sudeste
52.470
461.983
465.593
116.896
1.218.639
Sul
20.514
17.343
146.600
58.644
434.108
Centro-Oeste
67.794
134.072
106.108
151.614
511.084
337.748
979.361
393.826
452.783
3.327.741
Total
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2008
O direcionamento dos principais fluxos aponta algumas regularidades.

Foram considerados no montante de migrantes de cada Unidade da Federao os
fluxos mais importantes, correspondendo aos percentuais acima de 10,0% do total
das pessoas que migraram. Os resultados revelam que, no Brasil, estes fluxos ocorrem
significativamente entre Unidades da Federao contguas, caracterizando migraes
a mais curta distncia. Outra regularidade encontrada que, entre os principais fluxos,
um nmero expressivo destina-se ao Sudeste.
O Mapa 5 representa os principais fluxos de populao entre as Unidades
da Federao; foram selecionados entre todos os deslocamentos efetuados os acima de
10.000 pessoas. Verifica-se uma densidade maior dos principais deslocamentos numa
faixa que se estende de Pernambuco ao Rio Grande do Sul e nela podem tambm ser
encontradas as correntes migratrias de maior volume: Bahia, Minas Gerais, So Paulo
e Paran, responsveis por fluxos acima de 75 mil pessoas cada unidade.
Em direo ao oeste, a dinmica migratria diminui de intensidade, mas
ainda ocorrem fluxos significativos no Centro-Oeste, na poro leste da regio Norte,
Tocantins, Par e Amap, e no Nordeste ocidental, Cear, Piau e Maranho. Nestas
Unidades da Federao os fluxos so menores ficando entre 10 e 50 mil migrantes.
A migrao dirige-se, preferencialmente, para as reas urbanas, sendo
que atualmente, vem ocorrendo uma descentralizao urbana com a atenuao
relativa das macrocefalias, com as cidades muito grandes e grandes diminuindo seu
ritmo de expanso e crescimento, e os centros intermedirios prximos, que detm um
papel regional importante, aumentando em nmero entre 2000 e 2010. Este quadro
representa, em certo sentido, a face nova da reconcentrao urbana, s que agora
ocorrendo em outros escales do conjunto de cidades, ainda que reforcem o carter
desigual e concentrador da urbanizao brasileira.
Mapa 05. Principais Fluxos Populacionais Unidades da Federao 2008
Roraima
Amap
Maranho
Par
Amazonas
Paran
Rio Grande
do Norte
Paraba
Piau
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Acre
Rondnia
Tocanns
Mato Grosso
Gois
DF
Minas
Gerais
Mato Grosso
do Sul
Esprito Santo
So Paulo
Rio de Janeiro
Paran
Santa Catarina
Rio Grande
do Sul
Nmero de Pessoas
136.273
117.805
76.850
51.071
21.753
10.000
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD - 2008
A urbanizao tem sido o principal processo de organizao do territrio,

assumindo feies de macrourbanizao e metropolizao nas ltimas dcadas. O
aumento da populao urbana significou um montante aproximado de 23 milhes
de pessoas, enquanto a populao rural apresentou perda de dois milhes, entre 2000
e 2010. A crescente urbanizao aparece consubstanciada em grandes aglomeraes
urbanas que constituem uma estrutura em rede a partir de 12 metrpoles situadas
no topo da hierarquia do sistema, com funes de gesto e comandando as atividades
65
66
econmicas de suas regies, em especial as de controle e liderana nos servios pblico

e empresarial (IBGE, 2008).
O Mapa 6 ilustra o crescimento das aglomeraes urbanas e municpios
maiores de 100 mil habitantes, no perodo de 2000 a 2010, observando-se uma
desconcentrao populacional que alcana as unidades urbanas perifricas ao sistema
urbano-regional do Centro-Sul. O crescimento destes centros intenso nas regies
Norte e Centro-Oeste, mais estvel no Nordeste, mas com aglomeraes urbanas
apresentando crescimento acima do nacional, que de 1,17%, e no Sudeste e Sul do
pas com maior estabilidade na faixa de crescimento de 0,00% a 1,50%.
Mapa 06. Tamanho e Crecimento Populacional
Taxa de crescimento
(%)
Acima de 1,50
0,00 a 1,50
Abaixo de 0,00
Populao total maior que 100 mil
Aglomeraes urbanas e municpios
(1000)
20.085.4
12.140.3
5.038,0
1.802,5
100,2
Fonte: IBGE, Censos Demogrficos 2000 e 2010
Quanto rede urbana brasileira e seus ns foram identificados cinco

nveis de funcionalidade para onde convergem diversos fluxos. Os centros, segundo
a hierarquia, so, pela ordem de importncia, as metrpoles, as capitais regionais,
os centros sub-regionais, os centros de zona e os centros locais. Este universo possui
dimenses considerveis quando se considera as cabeas-de-rede e suas reas de
influncia, ainda que algumas se sobreponham e, eventualmente, os municpios

subordinados a mais de uma rea sejam contabilizados mais de uma vez.
Na Tabela 7, os valores apresentados ressaltam a magnitude do sistema
urbano, onde as 12 metrpoles e suas reas apresentam diferenas nas arquiteturas,
destacando, neste aspecto, o nmero de centros de hierarquia intermediria, o montante
de municpios que compem cada rede, a populao e a rea coberta pelas redes.
Os aspectos relativos dimenso das redes destacam o Centro-Sul do pas
como possuindo os nveis de centralidade mais significativos, considerando a densidade
da rede e a complexidade na hierarquia dos centros. A macrorregio corresponde ao
espao imediato de atuao das metrpoles de So Paulo (SP), Rio de Janeiro (RJ), Belo
Horizonte (MG), Curitiba (PR) e Porto Alegre (RS), alm de outros centros de projeo
nacional e regional encontrados em nmero expressivo no Sudeste e Sul. So 549
centros com hierarquias entre capital regional e centro de zona no Centro-Sul, em
contraste com 399 nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Tabela 7). No processo
de urbanizao ocorre o aumento no nmero de aglomeraes urbanas que compem
as redes, com maior concentrao tambm no Centro-Sul, mas presente nas outras
regies do pas. Foram consideradas 45 aglomeraes no estudo Regies de Influencia
das Cidades (2007) que englobam quase que 48,0% da populao do pas.
So Paulo (SP) possui a maior das redes, em todos os quesitos da Tabela
7, o Rio de Janeiro (RJ) e Fortaleza (CE), na segunda e terceira posio em tamanho
populacional, possuem reas menores, particularmente o Rio de Janeiro. As trs
maiores reas em tamanho pertencem a Braslia (DF), Manaus (AM) e Belm (PA) que,
com Goinia (GO), possuem os menores tamanhos populacionais. Mas, na relao
entre o tamanho das reas de influncia, em quilmetros quadrados, e o nmero de
municpios, as redes de Curitiba, Recife, Porto Alegre e Rio de Janeiro so as mais densas.
Essa nova configurao da distribuio espacial da populao brasileira,
onde possvel perceber uma relativa desconcentrao demogrfica, engendra um
novo formato de redes urbanas, algumas vezes sobrepostas com as cidades de porte
mdio e do interior passando a ganhar importncia. Essas cidades esto articuladas
com os seus respectivos ns ditando a dinmica econmica e proporcionando acesso a
servios em gerais aos centros menores.
67
68
Tabela 07. Dimenso das Redes Urbanas de Primeiro Nvel 2007
Redes
So Paulo
N de
Capitais
Regionais
N de Centros
Sub-Regionais
N de
Centros
de Zona
N de
Municpios
Populao
2007
(1.000)
rea
(km2)
(1.000)
20
33
124
1.028
51.020,50
2.279,10
Rio de Janeiro
15
25
264
20.750,50
137,80
Braslia
10
44
298
9.680,60
1.760,70
Manaus
72
3.480,00
1.617,40
Belm
11
10
161
7.686,10
1.389,60
Fortaleza
21
86
786
20.573,00
792,40
Recife
18
54
666
18.875,50
306,80
Salvador
16
41
486
16.335,20
589,20
Belo Horizonte
15
77
698
16.745,80
483,70
Curiba
28
67
666
16.178,90
295,00
10
24
89
733
15.302,40
349,30
45
363
6.408,50
835,70
Porto Alegre
Goinia
Fonte: IBGE, Regies de Influncia das Cidades, 2007
3 | CENRIO SOCIODEMOGRFICO PARA O PERODO 20222030

Vimos, at ento, que, nessas ltimas dcadas, foram profundas as
transformaes na dinmica demogrfica no Brasil. Como consideramos que a evoluo
populacional responder s condies concretas da vida social, naquilo que concerne
determinao na formao econmica e social (SIMES, 2006), o que nos espera para
os prximos vinte anos?
No que tange dimenso econmica, no obstante a crise vivida nos
pases desenvolvidos, sobretudo nos EUA e na Europa Central, ao que tudo indica o
capital no buscar, nesses prximos anos, um novo padro de acumulao. Como a
crise atual teve origem no mercado financeiro, aparentemente no h muitas sadas
que possam fugir da maior regulao desse mercado (orientao dada aos pases em
desenvolvimento, mas no implementada pelos pases ricos), medidas que comeam a
ser adotadas, mas que no eliminaro os problemas num curto prazo.
Mesmo levando-se em considerao a forte interdependncia dos
mercados, frente ao estgio de globalizao da economia, o Brasil, que vem suportando
bem esse momento de crise financeira mundial, tem bons fundamentos econmicos
para seguir sua trajetria de crescimento. Nesse sentido, ao menos nos prximos
quatro anos, os programas governamentais que visam acelerar o desenvolvimento do
pas e eliminar as desigualdades tero continuidade. Com isto, no sero revertidas as
tendncias observadas na dinmica demogrfica. a partir desses elementos que ser
traado o cenrio sociodemogrfico mais factvel para os prximos vinte anos.
Segundo as projees do IBGE, o Brasil chegar aos anos 2022 contando
com uma populao de aproximadamente 209,4 milhes de pessoas. O formato da
pirmide etria j no faz mais jus a esse nome, face continuada tendncia ao
envelhecimento populacional (Grfico 6). A razo de dependncia9 total voltar a
aumentar, com isso a to propalada, por alguns demgrafos, janela de oportunidades
comear a se fechar, sem nenhum sinal que os problemas de equilbrio na previdncia
social e da melhoria na qualidade da educao tero sido equacionados.
80 +
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6569
6064
5559
5054
4549
4044
3539
3034
2529
2024
1519
1014
59
04
homens
(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)
mulheres
(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)
Decompondo-se a razo de dependncia, ainda so os mais jovens que

tero a maior participao, porm com menor diferencial em relao ao segmento da
9 A razo de dependncia total o quociente da soma da populao de 0 a 14 anos de idades com aquela de
60 anos ou mais, pelo segmento de 15 a 59 anos. Indica, teoricamente, quantas pessoas em idade no ativa
dependem daqueles em atividade. Na razo de dependncia de jovens temos no numerador apenas o segmento
0 a 14 anos e o denominador no se altera, ao passo que na razo de dependncia de idosos no numerador surge
a populao com 60 anos ou mais de idade, mantendo-se inalterado o denominador.
69
70
populao idosa. Por outro lado, o ndice de envelhecimento populacional10 seguir a

trajetria de crescimento e atingir a razo de 76,5 idosos para cada 100 jovens. Em
termos absolutos sero 30,7 milhes de pessoas com 60 anos ou mais de idade, na
medida em que teremos 40,2 milhes de 0 a 14 anos.
A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030
com cem pessoas em idade ativa respondendo por 55,5 da faixa etria no ativa. Nesse
momento, a contribuio dos mais idosos neste indicador j ter superado aquela do
segmento de 0 a 14 anos de idade, 29,1 idosos contra 24,5 jovens. Isto significa que em
nossa populao, nesse ano, teremos mais idosos, e eles sero 40,5 milhes, enquanto
so esperados 36,7 milhes de jovens. Isto estar retratado no ndice de envelhecimento,
estimado em 110,1 idosos para cada cem jovens. Em termos de volume populacional, a
projeo sinaliza que seremos 216,4 milhes de pessoas (Grfico 7).
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2024
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homens
(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)
mulheres
(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)
Fonte: IBGE, Projees populacionais 1980 - 2050
Essas mesmas projees indicam que a populao, com mais idosos do

que jovens, continuar crescendo vegetativamente at o ano de 2038. A partir da, a
taxa bruta de natalidade ser menor do que a de mortalidade. Como consequncia, no
ano de 2040 a populao j ser menor em volume do que aquela observada no ano
anterior (Grficos 8 e 9).
10 O ndice de envelhecimento expressa a relao entre o segmento de pessoas com 60 anos e mais e aquelas de 0
a 14 anos de idade, ou seja, quantos idosos existem para cada cem jovens.
Grfico 08. Brasil: Evoluo das taxas brutas de natalidade e mortalidade 20102050
16,00
14,00
taxas por mil
12,00
10,00
reduo no crescimento
diminuio populacional
8,00
6,00
4,00
2,00
26
20
28
20
30
20
32
20
34
20
36
20
38
20
40
20
42
20
44
20
46
20
48
20
50
24
20
22
20
20
20
20
18
20
16
12
14
20
20
20
20
10
0,00
anos
TBM
TBN
Grfico 09. Brasil: Populao Total 20102050

Milhes
220
215
210
populao
205
200
195
190
185
180
S1
26
20
28
20
30
20
32
20
34
20
36
20
38
20
40
20
42
20
44
20
46
20
48
20
50
24
20
20
22
20
20
20
18
20
16
12
14
20
20
20
20
10
175
anos
Embora no seja o objeto dessa parte do trabalho, com relao a ateno

sade, devemos alertar para as consequncias dessa nova realidade demogrfica
que nos espera. J em 2022, os jovens formaro um contingente inferior ao observado
71
72
nos dias de hoje, que gira ao redor de 49,4 milhes de pessoas, ao passo que o
volume de populao idosa quase que dobrar, quando comparada ao cerca de 19,3
milhes. Quando chegarmos em 2030, o segmento de pessoas com mais de 60 anos
de idade j ser maior que o dobro do observado em 2010, enquanto teremos quase
10 milhes a menos na faixa etria de 0 a 14 anos. Isto implicar necessariamente no
redimensionamento na oferta dos servios de sade, que dever levar em considerao
os agravos pertinentes a cada um desses segmentos etrios, bem como os custos
associados aos respectivos tratamentos.
Outra dimenso que deve ser levada em conta diz respeito ao mercado
consumidor. No perodo do Governo Lula, aproximadamente 14 milhes de pessoas
que viviam em famlias com renda percapita inferior a salrio mnimo foram
incorporadas a esse mercado. Segundo dados do IBGE, somando-se essas famlias s
demais, por volta de 70% da populao brasileira passou a viver em famlias cujas
rendas so iguais ou maiores a salrio mnimo.
Essas pessoas, consideradas de classe mdia baixa, chegam ao mercado
consumindo bens de necessidades bsicas, para logo em seguida, beneficiadas inclusive
pelo sistema de crdito, consumir outros produtos e servios tais como: eletrodomsticos,
eletro-eletrnicos, automveis, viagens, lazer, imveis, planos de sade, etc. Se nada se
alterar no cenrio econmico e nas polticas pblicas voltadas para distribuio de
renda, podemos estimar para os anos de 2022 e 2030, respectivamente, 148,7 e 153,7
milhes de pessoas que, potencialmente, podem estar vinculadas a um plano de sade
privado. Mas, caso nossa expectativa seja confirmada e o processo de transferncia de
renda se acentuar, um volume ainda maior de pessoas poder a vir fazer parte desse
mercado. Isto vai requerer da agncia governamental ateno redobrada na fiscalizao
da oferta desses servios, sobretudo pela qualidade duvidosa dos planos oferecidos aos
segmentos de menor renda.
Levando-se em considerao os indicadores relativos mortalidade, a
taxa bruta continuar crescendo fruto do processo de envelhecimento populacional.
Em compensao, aqueles indicadores diretamente associados qualidade de vida
da populao continuaro numa tendncia que demonstra a melhoria do bem-estar
social. A esperana de vida ao nascer projetada para 2022 de 76,5 anos, sendo que
as mulheres esperariam viver 80,2 anos. As tbuas de vida elaboradas projetam uma
sobremortalidade masculina prxima aos 7 anos, o que se manter at os anos 2030.
Nesse ano, a esperana de vida seria de 78,3 anos para o total e 74,9 anos para os
homens (Grfico 10).
Grfico 10. Brasil: Esperana de Vida ao Nascer 20102030

85
80
75
70
Total
Homens
Mulheres
65
60
2010
2020
2022
2025
2030
Fonte: IBGE, Projees populacionais 1980 - 2050
Dado o perfil etrio da populao, espera-se que as principais causas de

mortes sejam aquelas associadas s doenas do aparelho circulatrio e s neoplasias.
Caso o pas logre sucesso nas campanhas de trnsito, sobretudo na efetivao da Lei
Seca, e consiga diminuir a violncia nas cidades, reduzindo o nmero de homicdios,
teremos controlado os fatores que mais contribuem para as mortes por causas externas.
Isto, potencialmente, proporcionar um impacto positivo na esperana de vida, tendo
em vista que eliminaremos a perda de anos de vida entre os adultos jovens, segmento
que mais acometido por este tipo de causa.
No que concerne mortalidade infantil, o indicador deve seguir sua
trajetria de reduo. Segundo as metas traadas nos Objetivos de Desenvolvimento
do Milnio (ODM), a taxa de mortalidade infantil, para o ano de 2015, dever ser de
15,7. A expectativa a de que o Brasil atinja este objetivo antes do prazo estipulado,
impresso que foi corroborada numa avaliao realizada em 68 pases prioritrios, no
ano de 2008 (IPEA, 2010).
As estimativas do IBGE (2006) traam um cenrio um pouco menos
otimista. As projees indicam que o Brasil teria uma taxa de mortalidade infantil de
18,2, o que corresponder a 48,2 mil bitos infantis. Isto se daria em funo das taxas
para as Regies Norte e Nordeste, respectivamente 19,5 e 26,7. Nas outras Regies
o indicador estaria dentro da meta dos ODMs. Segundo essas mesmas estimativas, o
73
74
objetivo s seria alcanado no ano de 2020, com 38,9 mil bitos de menores de um ano
de idade. Muito embora os dados oficiais contrariem o prognstico acima, acreditamos
que se a meta no for alcanada no ano previsto, ocorrer, no mximo, em um ou
dois anos aps. Os nmeros oficiais so ligeiramente estimados para cima, face sua
metodologia de clculo, que deriva de tbuas de vida elaboradas com outras finalidades
legais e revestidas de certa inflexibilidade de reviso11. Nossa expectativa est baseada
em outras fontes confiveis, como a Rede Interagencial de Informaes para a Sade
(RIPSA), que estima valores menores para a taxa de mortalidade infantil.
Esperamos que, em 2030, sejam observados, no pas como um todo, pouco
menos de 25 mil bitos infantis, e que os diferenciais regionais e sociais observados tanto
na esperana de vida quanto na mortalidade infantil sigam a tendncia de reduo. Essa
convergncia ser ainda mais favorecida caso os programas de distribuio de renda
tenham continuidade e no campo da educao prossiga o aumento da escolaridade,
sobretudo entre as mulheres.
No prognstico para o comportamento reprodutivo, a taxa de fecundidade
total que, nos dias de hoje, est por volta de 1.9 filho por mulher, gerando algo prximo
a 3 milhes de nascimentos deve continuar sua trajetria de declnio, produzindo taxas
brutas de natalidade cada vez menores. Em 2022, espera-se que tenhamos 2,5 milhes
de nascidos vivos. A incorporao de novos espaos nacionais ao mercado, atraindo
um volume ainda maior de mulheres para as relaes de trabalho assalariada, e a
urbanizao, com todos os seus hbitos e costumes, contribuiro para que os nveis de
fecundidade continuem sendo baixos.
As projees oficiais sugerem, para o ano de 2028, que a taxa de
fecundidade total do pas ser de 1,5 filhos por mulher, ou seja, um indicador bem
abaixo do nvel de reposio num horizonte muito curto. Este indicador produziria
cerca de 2,4 milhes de crianas. Para 2030, essas mesmas estimativas sinalizam com
o nmero de nascidos vivos na ordem de 2,3 milhes.
Todavia, algumas evidncias, tais como os resultados da Pesquisa
Nacional por Amostra de Domiclios PNAD 2009, j incorporados no grfico 11,
sinalizam que a velocidade na queda do indicador seja mais suave. pouco provvel
uma reduo de 0,2 filho por mulher de um ano para outro, como a verificada de 2009
para 2010, fundamentalmente por j nos encontrarmos em nveis muito reduzidos
de fecundidade. Pode-se observar que uma diminuio num patamar parecido est
prevista para acontecer num intervalo de dez anos, entre 2010 e 2020, quando ento o
indicador quase que se estabiliza.
11 As tbuas de vida do IBGE servem de insumo para o clculo do fator previdencirio, utilizado pelo Ministrio da
Previdncia Social na determinao do valor da aposentadoria dos trabalhadores da iniciativa privada.
Grfico 11. Taxa de Fecundidade Total: 20092030

1,94
1,76
1,53
2009
2010
2020
1,52
1,51
1,50
2022
2025
2030
Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050 e Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios 2009
Nossa hiptese a de que os nveis de fecundidade sigam diminuindo

lentamente, ficando entre 1,8 e 1,7 filhos por mulher, nos prximos vinte anos, por dois
motivos principais: i) em funo de ganhos possveis na Regio Norte, a nica que segue
com nvel acima do de reposio; ii) alm disso, possvel que em alguns segmentos
a fecundidade at aumente, sobretudo entre aquelas mulheres de escolaridade mais
alta e que esto mais bem posicionadas no mercado trabalho. Estudos apontam que a
fecundidade desejada dessas mulheres maior do que a realizada e que elas postergam
o nascimento do primeiro filho para depois de alcanar colocao no mercado de
trabalho (GUEDES, 2009).
Caso esse cenrio venha a se confirmar, o comportamento dos indicadores
demogrficos ir se alterar, dado que, nas condies atuais, com mortalidade sobre
controle e taxa lquida migratria ao redor de zero, a fecundidade a varivel chave
no processo de evoluo demogrfica. Deste modo, todos os efeitos apontados para a
estrutura etria iro ocorrer um pouco mais defasados no tempo.
A migrao foi a componente da dinmica demogrfica que mais
rapidamente se alterou frente s transformaes socioeconmicas das ltimas trs
dcadas. A modalidade migratria rural-urbana, que teve seu auge no perodo de
industrializao e urbanizao do pas, originando as metrpoles, emite fortes sinais de
esgotamento, embora esses espaos ainda sigam atraindo parcela importante dos fluxos
75
76
migratrios internos. No ser surpresa caso os resultados da prxima enumerao

populacional aponte reduo no volume de algumas capitais, particularmente
Rio de Janeiro e So Paulo, que, nos ltimos anos, tm os respectivos crescimentos
demogrficos garantidos apenas pela parcela vegetativa.
Com a permanncia do padro de acumulao do capital, podemos esperar
a manuteno do comportamento dos deslocamentos populacionais, com os fluxos
migratrios tendo como direo principal as cidades mdias, que oferecem vantagens
locacionais para as atividades produtivas, alm do maior dinamismo nos movimentos
pendulares, especialmente naqueles empreendidos fora das reas metropolitanas.
Em relao distribuio espacial da populao, o cenrio demogrfico
atual, aliado s possibilidades do pas constituir-se numa das maiores economias do
mundo, permite identificar, nas diferentes formas de organizao da sociedade e do
Estado, arranjos espaciais dinmicos.
Na demografia, a taxa media anual de crescimento incorpora, alm do
crescimento vegetativo, a migrao. Taxas de crescimento acima de 1,50% sugerem que
a parte migratria estaria contribuindo positivamente na evoluo da rea estudada,
ou seja, estar-se-ia na presena de fatores de atrao, acentuando-se a diferenciao
entre os lugares e reforando a concentrao seletiva de potenciais de crescimento
(DIAS, 1995).
So configuraes que resultam de economias complexas que articulam
atividades agrcolas e industriais diversificadas, com infraestruturas sofisticadas para
produo, armazenagem, distribuio e circulao de produtos e servios. So lugares
de realizao da produo e do consumo para a economia mundial competitiva e
ressaltam, no territrio brasileiro, uma diviso do trabalho que privilegia ns e interrelaes em rede, sob crescente incorporao de novas tecnologias informacionais e de
comunicaes. So formas que expressam a concentrao metropolitana, o domnio
da populao urbana sobre a rural, um quadro agrrio com profundos contrastes e
os impactos de novas economias. So, de modo geral, aglomeraes urbanas, eixos
de crescimento, reas de agricultura moderna e de expanso agrcola e explorao
mineral, centros urbanos isolados, entre outras formas.
As aglomeraes urbanas constituem-se no principal arranjo espacial
que aglutina e atrai populao. Os eixos de crescimento apiam-se na urbanizao
e na industrializao e, eventualmente, inter-relacionam aglomeraes em redes
ao longo de vias de circulao. Uma das tendncias na morfologia das redes a de
desconcentrao relativa das metrpoles para um continuo de centros que estabelecem
fortes ligaes com o principal ncleo da rede. Concentram pessoas e atividades
diversas que abrangem produo e tercirio avanado.
No Rio Grande do Sul, ao longo da BR 116, as aglomeraes urbanas de Porto
Alegre, que nas ltimas dcadas incorporou Novo Hamburgo e So Leopoldo, e Caxias do
Sul conformam um eixo de crescimento. Ao longo do litoral brasileiro, diversos segmentos

ligam municpios e aglomeraes urbanas de sul ao norte do pas at o Maranho (MA). Em
Santa Catarina e Paran, entre as aglomeraes de Curitiba (PR) e Florianpolis (SC), com
destaque para a aglomerao de Joinville e o Vale do Itaja (SC), um eixo urbano ocorre ao
longo do litoral, na BR 101. No norte do Paran, as aglomeraes de Londrina e de Maring
compem outro eixo com municpios com crescimento populacional como Cianorte (PR),
Sarandi (PR) e outros, apoiados na rodovia PR 323.
O conjunto urbano denominado de megaespao de So Paulo (SP), com
a aglomerao principal e cinco outras aglomeraes: Campinas, Jundia, Sorocaba,
Santos e So Jos dos Campos (SP) configuram um arranjo espacial complexo de
aglomeraes em rede que ocorre num raio de 150 km ao redor do ncleo da metrpole
paulista e tm caractersticas prprias no seu conjunto. Absorvem o extravasamento
populacional de So Paulo, e de outros migrantes de diferentes origens, e estabelecem
fortes relacionamentos entre os seus componentes, criando funes complementares
de alto nvel e especializaes.
As aglomeraes de So Paulo (SP) e Rio de Janeiro (RJ) formam, ao
longo da BR 116, um eixo de crescimento populacional dos mais importantes. Nele
localizam-se tambm as aglomeraes de So Jos dos Campos (SP) e de Barra Mansa
Volta Redonda (RJ), alm de outros centros urbanos. Ainda em So Paulo verifica-se
um eixo de crescimento ao longo da BR 101, onde municpios formam a aglomerao
Santista, alcanam a Costa Verde no Rio de Janeiro, englobam a metrpole carioca e os
municpios da Regio dos Lagos at Maca (RJ).
Para o interior, a partir do megaespao urbano da metrpole paulistana,
as reas nas rodovias em direo a Ribeiro Preto, So Jos do Rio Preto e Araatuba (SP)
apresentaram dinamismo populacional na ltima dcada. Este dinamismo se estende
para o Tringulo Mineiro, em direo ao Mato Grosso do Sul (MS), em uma extensa
regio central do Mato Grosso, extremo sul de Gois e uma rea que incorpora as
aglomeraes de Goinia (GO), Braslia (DF) e municpios na divisa com Minas Gerais,
dinmica que dever se manter no futuro.
A aglomerao de Belo Horizonte configura uma mancha de maior
crescimento em Minas Gerais e representa um dos principais focos de atrao
populacional no estado. As metrpoles, de uma maneira geral, possuem grande
capacidade de polarizao devido s funes pblicas, econmicas e servios em geral.
A aglomerao de Braslia (DF), com status de metrpole nacional, o
principal centro de gesto pblica do pas, atraindo migrantes de todo o pas. um
modelo moderno de cidade e consolida seu papel na hierarquia do sistema urbano
brasileiro por fora de sua criao e funo de capital federal (IBGE, 2008). Goinia
(GO) e Braslia (DF) reestruturaram o sistema urbano brasileiro criando um novo
arranjo espacial no centro do pas. Goinia uma aglomerao urbana dinmica e
77
78
elemento importante na estruturao do espao regional, tornando-se polo de relaes

comerciais no Centro-Oeste.
No Mato Grosso, as reas de maior crescimento so as de ocupao mais
antiga como a aglomerao de Cuiab (MT), e as de ocupao mais recente, tendo
como principais eixos de fixao populacional as rodovias BR-158, de Barra do Garas
at o Par, e a BR-163, Cuiab-Santarm. Em Rondnia, a distribuio tambm
linear, assentada na BR-364. O mesmo eixo sustenta os centros de maior crescimento
populacional no Acre, que nesta dcada foi intenso. Grande parte do crescimento
populacional nesta poro do territrio deve-se aos municpios em que a economia
apia-se no agronegcio, em reas de domnio de lavouras temporrias. Em So Paulo
so as culturas da cana-de-acar e da laranja, em Minas Gerais, o caf; para Mato
Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Tocantins, norte do Maranho, Piau e oeste Baiano,
o aumento populacional reflete a expanso da fronteira agrcola com a presena do
cultivo, em larga escala, de produtos como milho, soja e algodo.
A BR 101 segue incorporando municpios e aglomeraes urbanas, no
Esprito Santo, no extremo sul da Bahia at o Maranho, com destaque para municpios
das aglomeraes de Vitria (ES), Salvador (BA), Aracaju (SE) Macei (AL), Recife (PE),
Joo Pessoa (PB), Natal (RN), Fortaleza (CE) e So Lus (MA), como Camaari (BA), Barra
dos Coqueiros (SE), Ilha de Itamarac (PE), Cabedelo (PB) Parnamirim (RN), Pacatuba e
Caucaia (CE), Pao do Lumiar (MA), entre outros, que crescem a taxas acima de 1,50%.
Na Bahia confirma-se um quadro de estabilidade e de perda populacional
em quase todos os municpios do estado, exceto em parte do seu litoral, no oeste e
na divisa com Pernambuco. As principais cidades aparecem localizadas no litoral
ou prximo e concentram um nmero expressivo de populao, para o interior
predominam os pequenos centros urbanos e populao mais rarefeita. Salvador (BA)
articula centros diferenciados quanto ao dinamismo e importncia populacional e
econmica, mantendo-se de certa forma estvel ao longo da ltima dcada, mas a
desigualdade na localizao dos centros provoca baixa conectividade em reas como
o oeste do Estado. Em contraste, Pernambuco estende suas reas de crescimento, que
ocupam parte significativa do estado de Recife (PE) em direo a Caruaru, Arcoverde,
nos limites da Bahia e alcana o Piau onde aparecem manchas de dinamismo na divisa
entre os dois estados.
Outro aspecto do dinamismo no Nordeste presena de reas de
crescimento demogrfico que reforam a presena de centros intermedirios tradicionais
como Campina Grande (PB), Arapiraca (AL), Caruaru (PE), Mossor (RN), a aglomerao
de Petrolina-Juazeiro (PE-BA) e outros.
Na regio Norte, o intenso crescimento populacional apresenta
especificidades na espacializao da populao: maior estabilidade no surgimento
e crescimento de pequenos centros urbanos tais como habitats rurais, ncleos de
garimpagem e enclaves de grandes empreendimentos; consolidao de centros urbanos

regionais de porte mdio como Parintins, Itacoatiara e Tabatinga (AM), Altamira,
Itaituba, Marab, Santarm, Redeno e Parauapebas (PA), Araguana (TO), entre outros
e, por ltimo, maior concentrao populacional nas aglomeraes de Manaus (AM),
Belm (PA) e Macap (AP) e nas capitais estaduais, uma vez que estas so receptculo
de parte da populao migrante.
Os fluxos migratrios na regio diminuram de volume e direcionam-se
para alguns centros onde as taxas de urbanizao comprovam a intensa urbanizao
da populao. Em 1980, 50,3% da populao na regio Norte era urbana e, em 2010,
alcanou 76,6%. Simultaneamente, 69,0% da populao urbana que estava concentrada
em Manaus e Belm em 1980, passam para algo prximo de 32,0% em 2010, confirmando
a desconcentrao da urbanizao das grandes metrpoles para outros centros
regionais. Machado (2001) chama a ateno para a existncia de cidades surgidas na
regio na mesma poca, e que devido a mudanas demogrficas, como crescimento
populacional com ritmos diferenciados, apresentam sinais de amadurecimento
diversos, evidenciando processos urbanos especficos.
O planejamento na rea da sade, nessa provvel configurao da
distribuio espacial da populao, deveria levar em considerao a forma como
se articula a rede urbana, de modo a dimensionar a oferta dos servios de sade,
otimizando a disponibilizao de recursos e equipamentos12.
No que concerne migrao internacional, a manuteno ou melhora
do dinamismo no desenvolvimento econmico poder proporcionar uma atrao de
populao estrangeira, em especial, dos pases vizinhos e dos continentes africano e
asitico. Esse cenrio exigir, no caso dos pases sul-americanos, a regulamentao dos
acordos de livre circulao j em fase avanada de discusso no mbito do Mercosul
e sua possvel expanso para a Unasul. Em relao s demais nacionalidades, o pas
deve estar atento, de modo a antecipar a regulao desses fluxos, evitando-se que se
repita aqui a experincia fracassada observada atualmente nos pases desenvolvidos.
At ento, os cenrios traados partem dos pressupostos de permanncia no
padro de acumulao do capital, estabilizao econmica e manuteno nos programas
de distribuio e transferncia de rendas. Todavia, devemos considerar a hiptese de
mudanas nesses condicionantes estruturais, nos planos econmico e social.
O agravamento dos problemas econmicos, hoje observados nos
Estados Unidos, Europa e Japo, poderia ser o elemento que proporcionaria uma
crise global no sistema capitalista de tal monta que afetaria a economia brasileira.
No cenrio poltico, uma alternncia de poder nas prximas eleies presidenciais,
12 Vide exemplo de aplicao no apndice do artigo.
79
80
com a corrente representada pelos neoliberais retornando ao governo central, poderia

acarretar a interrupo dos programas de erradicao da pobreza. Deste modo, tanto
o macroambiente econmico ou poltico afetariam a dinmica demogrfica no pas.
Num cenrio de crise econmica ou alternncia poltica, a velocidade de
crescimento populacional no deve se alterar de modo substancial, dado que a principal
varivel na evoluo demogrfica a fecundidade. Nossa experincia histrica nos
ensina que foi durante a crise econmica dos anos 1980 que a fecundidade apresentou
o ritmo mais intenso de reduo. Como no temos muito ganhos a obter no declnio
das taxas de fecundidade, o impacto dessa componente no crescimento demogrfico
seria ligeiramente acentuado.
No que concerne mortalidade, podemos ter uma estagnao nos
coeficientes de mortalidade infantil ou at mesmo uma retomada do aumento nesse
indicador, dependendo da intensidade da crise econmica, como verificado entre as
dcadas de 1960/1970. Caso esta hiptese se confirme, teramos reflexos da mesma
ordem na evoluo da esperana de vida ao nascer.
Esse cenrio de crise causaria um impacto mais imediato no
comportamento das migraes, tendo em vista que, majoritariamente, os
deslocamentos ocorrem em funo da fora de trabalho buscar espaos possveis para
sua reproduo. Como o mercado de trabalho tambm seria afetado diretamente,
a demanda por trabalho estaria contrada. Assim, a exemplo das experincias
anteriores, a tendncia a de diminuio no volume de migrantes internos. No
plano internacional, poderamos assistir ao recrudescimento da emigrao.
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APNDICE
A Rede Urbana e Servios de Sade de Mdia e Alta Complexidade

Na hierarquia urbana, considerando a diversidade dos condicionantes
fsicos, econmicos e humanos, e, cada vez mais, a capacidade de desenvolver e
adotar tecnologias, as mudanas no territrio conformam trs extratos urbanos:
as aglomeraes urbanas metropolitanas e no metropolitanas, as cidades mdias
e as cidades pequenas. Este quadro produz alcance e intensidade diferenciada nas
interaes espaciais ao longo das redes e expressam a insero e o papel de cada centro
na estrutura produtiva urbano-regional.
Neste sentido, a anlise a seguir trata da distribuio dos deslocamentos
para internao, com a finalidade de identificar redes de atendimento hospitalar.
Do ponto de vista do planejamento governamental, para que os servios de sade
tenham maior eficincia no atendimento pblico preciso conhecer a sua distribuio
considerando as condies de desigualdade dos municpios brasileiros (OLIVEIRA,
CARVALHO e TRAVASSOS, 2004).
Os Mapas 7 e 8 representam os deslocamentos das pessoas que buscam
atendimento pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nos mapas, os fluxos referem-se s
internaes para procedimentos de mdia complexidade mais frequentes (Mapa 7) e as
internaes para os procedimentos de alta complexidade de cardiologia intervencionista
(Mapa 8). As variveis utilizadas para configurar as redes foram o par municpio de
residncia - municpio de internao, definindo a localizao do usurio e a localizao
da oferta de servio. (...) os deslocamentos em busca de servios especializados sero,
normalmente, mais longos do que aqueles que demandam nveis de ateno mais
simples(OLIVEIRA, CARVALHO E TRAVASSOS, 2004, p. 2).
Para definir o nvel de centralidade de cada centro, no REGIC, foram
elaborados dois indicadores, um de classe de complexidade de atendimento a sade
e o outro de classe de volume de internao. Para o de classe de complexidade foi
considerada a frequncia dos tipos de equipamentos e as especialidades informadas
pelos estabelecimentos de sade e a combinao destas informaes resultou em
uma hierarquia em seis nveis. Para o indicador de tamanho, foi utilizado o nmero de
internaes hospitalares financiadas pelo SUS - 2005 e o resultado discriminado em seis
nveis. Os dois indicadores identificaram 1.318 cidades com complexidade e tamanho
que, combinados, estabeleceram o ndice de centralidade com seis nveis de hierarquia.
Os patamares de centralidade de sade, representados nos dois mapas,
classificam no primeiro nvel as metrpoles de So Paulo (SP) e Rio de Janeiro (RJ) como
as de maior tamanho e complexidade no atendimento de sade (Tabela 8). Em segundo
83
84
lugar figuram 10 cabeas-de-rede e 1 capital regional: Braslia (DF), Manaus (AM), Belm
(PA), Fortaleza (CE), Recife (PE), Salvador (BA), Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR), Porto
Alegre (RS) e Goinia (GO), alm de Campinas (SP). So aglomeraes urbanas capazes
de fornecer um atendimento de sade de alta complexidade.
No terceiro nvel esto 10 capitais regionais com funo de capital
estadual: So Lus (MA), Teresina (PI), Natal (RN), Joo Pessoa (PB), Macei (AL), Aracaju
(SE), Vitria (ES), Florianpolis (SC), Cuiab (MT) e Campo Grande (MS); 15 capitais
regionais como as aglomeraes de Campina Grande (PB), Ilhus Itabuna (BA), Juiz
de Fora, Uberlndia (MG), Volta Redonda - Barra Mansa (RJ), Ribeiro Preto, Santos,
So Jos dos Campos, So Jos do Rio Preto (SP), Londrina (PR), Novo Hamburgo - So
Leopoldo (RS); os centros urbanos de Varginha (MG), Piracicaba (SP) e Santa Maria (RS),
e o centro de zona formado pela aglomerao de Jundia.
Tabela 08. Nveis de Centralidade de Servios de Sade, 2005
Hierarquia
Urbana
N de
Municpios
Metrpole
12
Capital Regional
70
Centro Sub-Regional
164
Centro de Zona
451
Centro Local
Nveis de centralidade de sade

1
3776
2
2
Sem
Centralidade
25
37
20
110
34
68
379
13
611
3152
10
1
Fonte: IBGE, Regies de Influncia das Cidades, 2007
No mapa 7 observa-se que as internaes para os procedimentos de

mdia complexidade possuem uma configurao desigual e desenham redes de
atendimento com alcance e intensidade diversos. Os deslocamentos para internao
ocorrem dos centros menores para os maiores e os de maior hierarquia urbana e maior
centralidade so os que, via de regra, tem o maior nmero de ramificaes, indicando
que mesmo para procedimentos mais freqentes de mdia complexidade, ainda so
eles que realizam a maioria dos atendimentos hospitalares (Mapa 7).
As redes de sade formadas pelos deslocamentos nas internaes para
os procedimentos de mdia complexidade reforam o papel de centros de distribuio
de servios exercidos pelas metrpoles. Belo Horizonte (MG) registra o maior nmero
de ramificaes, 527, oriundas dos municpios de Minas, mas tambm de diversos
Estados, vindo a seguir So Paulo (SP) com 508 ligaes, Teresina (PI) com 485, Goinia
(GO) com 379, Salvador com 376, Porto Alegre (RS) com 330, Campinas (SP) 294, Curitiba
(PR) 293 e Recife (PE) 271. Braslia (DF) e Rio de Janeiro (RJ) aparecem com 175 e 125
ligaes. Alguns centros como Barreto (SP), com 455 ligaes, destacam-se com uma
rea de atendimento de tamanho considervel com ramificaes no prprio Estado, no
sul de Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e Gois.
Na regio Norte, as ligaes so mais rarefeitas e em alguns Estados
convergem para um nico centro, ocasionando longos deslocamentos para a
populao, a exemplo de Boa Vista (RR) e Macap (AP). Em todos os estados da Regio
aparecem vazios que demonstram desarticulao entre o tipo de atendimento de sade
mapeado e os municpios. No Nordeste, os ns da rede de acesso ao atendimento de
mdia complexidade so principalmente as capitais estaduais e os centros regionais
tradicionais da Regio, mas alguns centros sub-regionais e de zona se sobressaem e
conformam pequenas redes de atendimento subordinadas a redes maiores.
A regio Centro-Oeste concentra as ramificaes em poucos centros
e consolida redes de atendimento importantes como a de Goinia e Braslia, que
apresentam alcances que se estendem em direo aos estados limtrofes. Goinia
atende a Gois, Tocantins, Bahia, Mato Grosso e Mato Grosso de Sul; a rede de Braslia
aparece mais limitada, mas atende tambm a Minas Gerais e Bahia. A rede de Campo
Grande (MS) e Cuiab (MT) tm poucas ramificaes nos centros de menor hierarquia,
apresentando configuraes mais truncadas.
As principais redes do Sudeste, com So Paulo, Rio de Janeiro e Belo
Horizonte apresentam estrutura mais hierarquizada, com centros de diversas
hierarquias atendendo os municpios menores e, portanto, com uma distribuio
melhor, ainda que algumas apresentem poucas interaes como no noroeste de
Minas, no Vale da Ribeira em So Paulo e no norte do Rio de Janeiro, onde Campos dos
Goytacazes e Itaperuna (RJ) so os principais destinos das ramificaes dos municpios
na regio.
Na regio Sul, o comportamento de cada estado diferenciado e
Florianpolis (SC) comanda uma rede prpria de atendimento. No Paran formamse dois conjuntos de redes, o primeiro tem ligaes diretas com Curitiba (PR), possui
alcance estadual e poucos centros subordinados, o segundo possui centros de diversas
hierarquias com pequenas redes fazendo o atendimento a norte e oeste do estado,
estando conectadas a Londrina, Maring e Cascavel (PR). Santa Catarina apresenta
fluxos intensos em direo a Florianpolis e os centros de hierarquia imediatamente
inferior, como Blumenau e Joinville (SC), aparecem com baixa expresso no atendimento
hospitalar. A oeste e no litoral norte, Chapec (SC) e Cricima (SC) comandam pequenas
redes localizadas (Mapa 7). A rede de Porto Alegre limita-se ao Rio Grande do Sul, mais
densa na regio serrana e rarefeita na Campanha. Destacam-se, no segundo nvel, as
redes comandadas por Caxias do Sul, Passo Fundo e Pelotas, entre outras.
85
86
A anlise das ligaes entre as unidades observadas, ainda que limitadas

presena do servio oferecido, sem dimensionar o tamanho dos fluxos, demonstra
uma desigualdade na assistncia, mesmo nas reas de maior densidade, devido a
problemas como acesso e presso sobre determinados centros.
Mapa 07. Internaes hospitalares para procedimentos de mdia complexidade 2009
Nvel de centralidade de sade

Maior
Menor
1
2
3
4
5
6
Fluxo de 5 pessoas e mais internadas

para procedimentos de mdia
complexidade mais frequentes
Hierarquia dos centros urbanos

Grande metrpole nacional
Metrpole nacional
Metrpole
Capital regional A
Capital regional B
Capital regional C
Centro sub-regional A
Centro sub-regional B
Centro de zona
Fonte: IBGE, Regies de Influncia das Cidades 2008 e MS - Sistema nico de Sade DATASUS 2009
O Mapa 8 complementa a anlise de distribuio dos servios de

sade, nele configuram-se as conexes que se estabelecem nas internaes para
procedimentos de alta complexidade, nesses casos, a disposio das pessoas para
fazerem um deslocamento de longa distncia maior.
Ainda que os fluxos no estejam dimensionados pelo tamanho, observase um adensamento muito forte na direo dos centros de maior hierarquia urbana,
as internaes so feitas a longa distncia e diretamente para as metrpoles. Segundo
Oliveira, Carvalho e Travassos (2004) a tendncia de diminuio no nmero de pessoas
dispostas a se deslocarem para receber o atendimento:
(...) apenas 3,0% dos pacientes internados para cirurgia cardaca residiam em
municpios situados a mais de 60 km do centro em que se internaram, e nestes
municpios concentram-se cerca de 40,0% da populao brasileira (OLIVEIRA,
CARVALHO e TRAVASSOS, 2004, p. 14).
As redes de atendimento de servios de alta complexidade diferenciam o

pas de norte a sul e, em vrios estados, apresentam alcance limitado; muitos municpios
encontram-se desassistidos, sem conexes com os centros prestadores de servio.
Observa-se que os centros regionais importantes no formam redes de atendimento
em alguns estados e, nas hierarquias mais baixas, os centros sub-regionais e os centros
de zona, que atendem outros municpios so centros de sade especializados. Neste
aspecto, o nvel de atendimento em cardiologia pode, eventualmente, configurar redes
independentes, como em Itaperuna (RJ) e Aracaju (SE), ou redes onde estes centros
sub-regionais e de zona esto ligados ao nvel metropolitano e prestando servios a
eles, como ocorre na ligao do Rio de Janeiro para Itaperuna.
Na regio Norte, alguns dos centros de maior hierarquia nos seus estados
no formam rede de atendimento nos procedimentos de alta complexidade em
cardiologia, os fluxos dirigem-se, por exemplo, para Goinia (GO) e So Paulo (SP). o
caso de Rio Branco (AC), Manaus (AM) e Boa Vista (RR). Belm (PA), Porto Velho (RO) e
Macap (AP) so os nicos centros de atendimento nos seus estados, com ramificaes
que deixam reas desassistidas. Macap (AP), subordinado a Belm, configura uma
rede de alcance mdio.
No Nordeste dois padres de atendimento esto definidos, no primeiro
o centro de maior hierarquia do estado tambm o nico a fornecer os servios de
cardiologia aos municpios, como ocorre no Maranho, Piau, Alagoas e Sergipe. No
segundo, que ocorre nos estados restantes, a primazia no atendimento dividida com
um nmero pequeno de centros com hierarquia semelhante ou imediatamente inferior
ao das capitais estaduais, mas o nmero de redes reduzido e sem ramificaes com os
87
88
centros de hierarquia inferior no sistema urbano. o caso de Fortaleza (CE), Natal (RN),
Joo Pessoa (PB), Recife (PE) e Salvador (BA) que dividem o atendimento com Sobral,
Crato-Juazeiro do Norte (CE), Mossor (RN), Campina Grande (PE), Caruaru e PetrolinaJuazeiro (PE-BA).
No Sudeste, os centros com condies de atendimento so em maior
nmero e, eventualmente, de menor hierarquia, mas as redes com mais ramificaes
so comandadas pelos centros de alta hierarquia, Belo Horizonte (MG), Vitria (ES), Rio
de Janeiro (RJ) e So Paulo (SP). Os estados apresentam uma melhor proporo entre
a distribuio do atendimento hospitalar e os nveis de complexidade dos centros.
O atendimento aparece mais concentrado em So Paulo e Minas Gerais, mas todos
os estados conformam redes menores com atendimento aos municpios prximos,
como Montes Claros, Coronel Fabriciano-Ipatinga, Juiz de Fora, Governador Valadares,
Uberlndia (MG), Cachoeiro do Itapemirim (ES), Campos dos Goytacazes, Itaperuna,
Nova Friburgo, Barra Mansa/Volta Redonda (RJ), Campinas, Sorocaba, So Jos do Rio
Preto, Ribeiro Preto, So Jos dos Campos, Santos, Presidente Prudente (SP) e outros.
Na regio Sul, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul possuem as
maiores redes comandadas pelas metrpoles de Curitiba (PR) e Porto Alegre (RS), e por
Florianpolis (SC) capital regional. As redes comandadas por centros intermedirios e
com papel regional consolidado como Maring, Londrina, Cascavel, Campina Grande
do Sul, Pato Branco (PR), Joinville, Xanxer (SC), Caxias do Sul, Lajeado, Passo Fundo,
Novo Hamburgo/So Leopoldo (RS) e outros trazem maior equidade ao atendimento
de alta complexidade, mas percebe-se ainda desassistncia em algumas reas dos
estados (Mapa 8).
Ainda com relao ao Mapa 8, em Goinia (GO) a proximidade com
Braslia (DF) poderia estar limitando a atuao da metrpole, contudo, o que se verifica
uma convergncia bem intensa dos fluxos para internaes e Braslia com uma
rede de amplitude modesta. Num outro patamar ocorrem ramificaes em centros
intermedirios como Anpolis e Rio Verde (GO), este ltimo, classificado como centro de
zona, apresenta apenas duas ligaes com os municpios de Cachoeira Alta e Jata (GO).
No Mato Grosso, o padro de atendimento feito por um nico centro
repete-se e Cuiab presta o atendimento estadual, enquanto no Mato Grosso do Sul,
Campo Grande e Dourados, dividem a assistncia no Estado.
Quando se analisa a rede de atendimento de alta complexidade em
cardiologia constata-se que so muito poucos os centros de zona com internaes
hospitalares, exceto a aglomerao de Jundia (SP) com nvel de centralidade 3 em
atendimento de sade, alm de Votuporanga (SP) e Arapongas (PR). Outros 624 centros
locais, com nveis de centralidade em sade 5 e 6 tambm no foram representados
no mapa de procedimentos de alta complexidade de cardiologia intervencionista em
virtude de efetuarem atendimentos bsicos e no registrarem fluxos de internaes

(IBGE, 2008).
Verifica-se, no Sudeste e Sul, que o nmero de centros de atendimento
e a populao assistida so desiguais em relao s outras regies. Se a orientao
a de estabelecer atendimento de acordo com as necessidades de sade populacional,
a atuao das polticas deve refletir a necessidade de sade da populao e no a
distncia do servio. Assim, no sentido de distribuir mais eqitativamente o atendimento
hospitalar, os resultados indicam que preciso estabelecer diferenas nas redes de
atendimento, de forma a intervir na estrutura de oferta dos centros e incentivar a
presena de determinados atendimentos que desonerariam as metrpoles em relao
s internaes. (OLIVEIRA, CARVALHO e TRAVASSOS, 2004, p. 14).
89
90
Mapa 08. Internaes hospitalares para procedimentos de alta complexidade 2009
Nvel de centralidade de sade

Maior
Menor
1
2
3
4
5
6
Fluxo de pessoas internadas para

procedimentos de alta complexidade
Hierarquia dos centros urbanos

Grande metrpole nacional
Metrpole nacional
Metrpole
Capital regional A
Capital regional B
Capital regional C
Centro sub-regional A
Centro sub-regional B
Centro de zona
Fonte: IBGE, Regies de Influncia das Cidades 2008 MS Sistema nico de Sade DATASUS 2009
ANEXOS
Quadro 01. Procedimentos de alta complexidade de cardiologia intervencionista
CDIGO
NOME
0406030014
Angioplasa coronariana
0406030022
Angioplasa coronariana c/ implante de dupla prtese intraluminal arterial
0406030030
Angioplasa coronariana c/ implante de prtese intraluminal
0406030049
Angioplasa coronariana primaria (inclui cateterismo)
0406030057
Angioplasa de aorta / artria pulmonar e ramos / veias (c/ cateter)
0406030065
Angioplasa em enxerto coronariano
0406030073
Angioplasa em enxerto coronariano (c/ implante de prtese)
0406030081
Atrioseptostomia c/ cateter balo
0406030090
Fechamento percutneo do canal arterial / stulas arteriovenosas c/ liberao de coils
0406030103
Rerada de corpo estranho de sistema cardiovascular por tcnicas hemodinmicas
0406030111
Valvuloplasa arca percutnea
0406030120
Valvuloplasa mitral percutnea
0406030138
Valvuloplasa pulmonar percutnea
0406030146
Valvuloplasa tricuspide percutnea
91
92
Quadro 02. Procedimentos de mdia complexidade mais frequentes
CDIGO
NOME
0310010039
Parto normal
0303140151
%
Acumulada
11,44
11,44
Tratamento de pneumonias ou influenza (gripe)
7,89
19,33
0411010034
Parto cesariano
5,49
24,82
0303170093
Tratamento em psiquiatria (por dia)
4,38
29,20
0303010061
Tratamento de doenas infecciosas e intesnais
4,14
33,34
0303140046
Tratamento das doenas crnicas das vias areas inferiores
3,17
36,51
0303060212
Tratamento de insuficincia cardaca
2,55
39,09
0411020013
Curetagem ps-abortamento / puerperal
1,85
40,90
0301060088
Diagnsco e/ou atendimento de urgncia em clinica

medica
1,60
42,05
0303040149
Tratamento de acidente vascular cerebral AVC (isqumico ou

hemorrgico agudo)
1,54
44,05
0303100044
Tratamento de intercorrncias clnicas na gravidez
1,44
45,49
0305020013
Tratamento da pielonefrite
1,38
46,87
0304100013
Tratamento de intercorrncias clnicas de paciente

oncolgico
1,31
48,18
0407030026
Colecistectomia
1,18
49,36
0407040102
Hernioplasa inguinal / crural (unilateral)
1,16
50,52
0303030038
Tratamento de diabetes mellitus
1,15
51,67
0303060107
Tratamento de crise hipertensiva
1,13
52,81
Nota: Procedimentos responsveis por mais de 1 % das internaes no ano (52,8%) do total de internaes
Quadro 03. Variveis

codmun_res
Cdigo (6 dgitos) do municpio de residncia
mun_res
Municpio de residncia
codmun_hosp
Cdigo (6 dgitos) do municpio de internao
mun_hosp
Municpio de internao
FLUXO
N de autorizaes de internao hospitalar

AIH pagas (pode ser maior do que o nmero de internaes)
DISTANCIA_KM
Distncia entre os municpios
TOT1
Total de AIH do municpio de origem
TOT2
Total de AIH do municpio de desno
93
Esboos para um Cenrio das Condies de Sade

da Populao Brasileira 2022/2030
Esboos para um Cenrio das Condies de Sade da Populao Brasileira 2022/2030
ESBOOS PARA UM CENRIO DAS CONDIES DE SADE DA

POPULAO BRASILEIRA 2022/2030
Mauricio L. Barreto
1 | INTRODUO
No decorrer do sculo XX o Brasil experimentou intensas transformaes
na sua estrutura populacional e no padro de morbimortalidade. A partir da segunda
metade daquele sculo a constante queda da taxa de natalidade, mais acentuada
que a verificada nas taxas de mortalidade, tem provocado diminuio das taxas de
crescimento populacional (MINISTRIO DA SADE, 2004). Paralelamente, tem-se
verificado aumento da expectativa de vida ao nascer, que passou de 45,9 anos em
1950 para 73,0 anos em 2008 (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2009/a11tb.htm),
refletindo o processo de envelhecimento da populao, com aumentos contnuos e
significativos da populao de idosos.
As anlises da situao de sade da populao brasileira identificam
avanos importantes traduzidos em redues significativas de grupos problemas.
Ao mesmo tempo, com relao a outros problemas identificam redues menos
significativas, estabilidade ou ainda tendncia ao crescimento. (BARRETO & CARMO,
1994; BARRETO et al, 1997; BARRETO & CARMO, 1998; BARRETO & CARMO, 2000;
CARMO et al., 2003; MINISTRIO DA SADE, 2004; MINISTRIO DA SADE, 2005;
MINISTRIO DA SADE, 2006; VICTORA et al., 2011; BARRETO et al., 2011; SCHMIDT et
al., 2011, REICHENHEIM et al., 2011). Algumas vezes as tendncias observadas frustram
as expectativas e previses anteriormente feitas, as quais indicavam curso diferente
dos eventos.
Como exemplos de sucesso podem-se destacar as redues observadas
nas taxas de mortalidade infantil (TMI), na taxa de desnutrio em crianas e a
ocorrncia das doenas imunoprevenveis. A reduo da TMI, intensificada a partir
da dcada de 1960, quando apresentava uma mdia nacional de 117,0/1000 nascidos
vivos, decresceu para a faixa de 50 por 1000 nascidos vivos ao final da dcada de 1980.
97
98
No decorrer da dcada de 1990 registrou-se reduo mdia nacional de mais de 40%

(49,4/1000 nascidos vivos em 1990 para 26.8/1000 nascidos vivos em 2000), chegando
a 20,0/1000 nascidos vivos em 2008. A anlise das tendncias dos dois componentes
da taxa de mortalidade infantil (neonatal e ps-neonatal) evidencia que a reduo foi
mais acentuada para a mortalidade infantil ps-neonatal. Este componente associase mais fortemente com fatores relacionados ao ambiente, concentrando uma maior
proporo de bitos por doenas infecciosas, particularmente as infeces intestinais.
Como consequncia desta reduo diferencial, a mortalidade neonatal, que se
relaciona mais fortemente assistncia pr e ps-natal, vem apresentando taxas mais
altas do que a mortalidade ps-neonatal. Em 2007, os bitos neonatal precoces (< 6
dias), neonatal tardios (7 a 28 dias) e ps-neonatais (28 dias a 1 ano), representaram,
respectivamente, 52,0%, 16,5% e 30,5% dos bitos de menores de um ano, no pas.
A prevalncia da desnutrio na populao de menores de cinco anos
(medida pelo dficit de altura, definido como altura por idade abaixo de -2 escores-z
do padro da Organizao Mundial da Sade) caiu de 37,1% em 1974-5 para 7,1% em
2006-7. Para que redues de tais magnitudes pudessem ocorrer, redues de ainda
maior magnitude ocorreram nos grupos de mais baixa renda e na Regio Nordeste.
(MONTEIRO et al. 2009; VICTORA et al. 2011)
Graas a um eficiente programa de imunizao, associado a um programa
de fortalecimento da produo nacional de vacinas bsicas, varias doenas do grupo
das imunoprevenveis esto em avanado estgio de controle e para algumas delas
(p.ex. sarampo e poliomielite) por muitos anos no se observam casos autctones no
pas. No caso do sarampo, alguns poucos e pequenos brotes ocorridos, em perodo
recente, no pas, deveu-se a casos ndices provenientes da Europa.
2 | DOENAS INFECCIOSAS
Apesar da reduo significativa da participao desse grupo de doenas no
perfil da mortalidade do pas, estas ainda tm impacto importante sobre a morbidade,
como visto nos indicadores de morbidade hospitalar e no potencial de algumas destas
doenas manifestarem-se sobre a forma de epidemias. Universalmente, em especial
nos pases desenvolvidos, a perda de importncia relativa das doenas transmissveis,
ocorrida principalmente no decorrer do terceiro quarto do sculo XX, criou, em alguns
segmentos da comunidade cientfica e na opinio pblica, a falsa expectativa que as
doenas desse grupo estariam prximas ao controle ou mesmo erradicao. Entretanto,
essa crena e suas auspiciosas previses no se confirmaram, nem mesmo para os pases
desenvolvidos. Essa surpreendente quebra de expectativas deveu-se ao surgimento de
DIs at ento no conhecidas, como a AIDS, pelo ressurgimento de doenas antigas
como a clera ou a dengue, ou pela persistncia de endemias importantes, como a
tuberculose e a hansenase, as quais se esperavam estar controladas. Acrescente-se

a isto o fato de que algumas DIs so responsveis por situaes de emergncias de
sade pblica em nvel global, regional ou local, dado o seu potencial epidmico, como
a dengue, a SARS e a influenza por novos subtipos virais.
No tocante a sua ocorrncia nas duas ltimas dcadas, a situao das
DIs no Brasil configura um quadro complexo, que pode ser resumido em trs grandes
tendncias: doenas transmissveis com tendncia declinante, com resultado do sucesso
das medidas de controle; doenas transmissveis com quadro de persistncia, em que as
medidas de controle apesar de alguma efetividade no so suficientes para control-las;
e doenas transmissveis em que no h sucesso no controle, inclusive algumas delas
esto relacionadas a emergncias de sade pblica (BARRETO et al. 2011).
Em um grande nmero de DIs para as quais se dispe de instrumentos
eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes. Acima
j referimos ao sucesso do controle de das doenas imunoprevenveis. A varola foi
erradicada em 1973, a circulao do vrus selvagem da poliomielite cessou em 1989
e o sarampo encontra-se com a transmisso autctone interrompida desde o ano
2000. O ttano neonatal encontra-se com taxa de incidncia muito abaixo do patamar
estabelecido para consider-lo eliminado enquanto problema de sade pblica (1 por
1000 nascidos vivos). Outras doenas para as quais possvel prever uma prxima
eliminao so representadas pela raiva humana transmitida por animais domsticos,
peste, filariose e a sndrome da rubola congnita. Ainda dentro deste grupo de DIs com
tendncia declinante, esto: a) a difteria, a coqueluche e o ttano acidental, que tm
em comum o fato de serem imunoprevenveis; b) a doena de Chagas por transmisso
vetorial e transfusional; c) a febre tifide, doena que tem sua ocorrncia fortemente
associada com precrias condies sanitrias.
Um conjunto importante das DIs apresenta quadro de persistncia,
em virtude de terem sua ocorrncia estabilizada ou com redues modestas em
perodo recente, configurando parte da agenda inconclusa nessa rea, j que as
medidas de controle implementadas no tm sido suficientes para control-las.
Neste grupo destacam-se as hepatites virais especialmente as hepatites B e C -,
a esquistossomose, as leishmanioses, a hansenase e a tuberculose, em funo das
altas prevalncias alcanadas, da ampla distribuio geogrfica em todas as regies
e do seu potencial evolutivo para formas graves que podem levar ao bito. A malria,
concentrada na Regio Amaznica, onde ocorrem mais de 99% dos casos registrados
no pas, at recentemente apresentava nveis persistentemente elevados, passou a
apresentar tendncia a reduo a partir de 1999, sendo em 2002 detectados 350 mil
casos, patamar que no era atingido desde o incio dos anos 1980. A descontinuidade
das aes de controle em muitos municpios interrompeu esta tendncia declinante
que somente foi retomada entre 2005 e 2006 (ano em que se registrou 540 mil casos),
99
100
chegando, em anos recentes, para nveis em torno de 300 mil casos anuais (http://
portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1526).
A AIDS, apesar dos esforos para control-la e do pioneirismo do programa
brasileiro de acesso gratuito a retrovirais para todos aqueles que necessitem, pode ser
tambm localizada no grupo de sucessos parciais. A partir da deteco do primeiro
caso da AIDS no Brasil, em 1980, observou-se crescimento acelerado at 1997, ano
em que foram registrados 23.545 casos novos o que significou uma incidncia de
14,8 casos/100.000 hab. At o momento foram identificados mais de 600 mil casos da
doena (http://www.aids.gov.br/pagina/aids-no-brasil). Forte mobilizao de setores
da sociedade e o desenvolvimento de medicamentos eficazes contra o HIV vm
possibilitando a reduo na intensidade de transmisso, na mortalidade e em outros
danos potenciais causados por esta doena. Medidas de preveno, como os testes
rpidos para diagnostico da infeco em mulheres grvidas e o estimulo a pratica do
sexo seguro, tm contribudo para reduo da transmisso.
O terceiro grupo de DIs agrega aquelas doenas em que as medidas de
controle no tm resultado em sucesso. Algumas delas, inclusive, com potencial para
gerar situaes de emergncia de sade pblica, pela possibilidade de se apresentar na
forma de surtos e epidemias. (BARRETO et al., 2006). Neste grupo destaca-se a dengue
que tem sido objeto de um dos maiores programas de controle realizados no pas e
tem mobilizado o interesse do pblico e da mdia. As dificuldades para a eliminao
de um mosquito domiciliado e que facilmente se multiplica em diferentes recipientes
que armazenam gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades
como garrafas, latas e pneus, ou mesmo no interior dos domiclios, como em vasos de
plantas, tm exigido um esforo substancial do setor sade. Entretanto, esse esforo
necessita ser articulado com outras polticas pblicas como a limpeza urbana, alm
de exigir a conscientizao e mobilizao social das comunidades sobre a necessidade
de realizarem esforos para manter seu entrono livre do mosquito e das condies
que estimulem sua proliferao. Nos ltimos anos, vem sendo registrado aumento no
nmero de casos. No ano 2010, alcanou cerca de 1,4 milhes de casos com 95 mil
hospitalizaes e 300 bitos. A circulao sequencial de mais de um sorotipo, alm
de outros mecanismos no conhecidos, vem propiciando o aumento na incidncia
de febre hemorrgica da dengue, com consequente incremento de casos severos, que
necessitam imediata hospitalizao, e dos bitos por esta doena. A introduo do
sorotipo DEN4 em 2010 representa um fator potencial que favorece uma nova onda
epidmica do dengue, como aumento das possibilidades de crescimento da ocorrncia
de formas hemorrgicas e outras formas severas.
3 | DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

As Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNTs), em especial nos pases
em desenvolvimento, vem exercendo papel cada vez mais importante no perfil de
sade das populaes humanas. No por acaso, em 2011 as Naes Unidas convocaram
reunio de chefes de Estados para avaliar a questo e definir aes globais para reduzir
os seus efeitos. Estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS) apontam que as
DCNTs j so responsveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por
45,9% da carga global de doena (WHO, 2002). No Brasil, em 2007, as DCNTs respondiam
por cerca 72,0% do total das mortes por causas conhecidas (SCHMIDT et. al., 2011).
Sries histricas de estatsticas de mortalidade disponveis para as capitais dos estados
brasileiros indicam que a proporo de mortes por DCNTs aumentou em mais de trs
vezes entre as dcadas de 30 e de 90 (MALTA, et al., 2007a; MOURA, et al; 2008). Dentre
elas as doenas do aparelho circulatrio passaram de 10% do total de bitos na dcada
de 1930 para cerca de 30% em 2005, as neoplasias passaram de 2% para 13,6% dos
bitos, no mesmo perodo (MINISTRIO DA SADE, 2006).
Dentre as DCNTs destacam-se as doenas do aparelho circulatrio, que
representam a principal causa de morte, em ambos os sexos. Dentre estas, as doenas
cerebrovasculares constituem a causa mais frequente e as doenas isqumicas do
corao, a segunda causa. A anlise das tendncias recentes mostra que tem havido
diminuio lenta mais sustentada das taxas de mortalidade de DAC, no pas.
As neoplasias constituem a segunda causa de bito no pas. Entre as
mulheres destacam-se o cncer de mama (15% dos bitos de cncer), seguido pelo
cncer de tero (11%) e em terceiro lugar, os de traquia, brnquios e pulmes (9%);
entre os homens destacam-se como principais causas os cnceres de traquia,
brnquios e pulmes (15%), seguidos pelo cncer de prstata (12%) e o cncer de
estmago (11%) (MINISTRIO DA SADE, 2005). Entre as mulheres a mortalidade por
neoplasia de mama apresentou significativo aumento at 1995, com estabilidade das
taxas no perodo seguinte. A partir de 1995 as taxas de mortalidade por cncer do
colo do tero apresentaram tendncias de crescimento, parcialmente relacionada
melhoria da classificao desta causa.
4 | FATORES DE RISCO RELEVANTES RELACIONADOS

OCORRNCIA DAS DCNTS
Estimativas globais da OMS indicam que um pequeno conjunto de fatores
de risco (FR) responde pela grande maioria das DCNTs e por frao substancial da carga
de doenas devida a esse grupo de enfermidades. Dentre esses fatores, destacam-se o
101
102
tabagismo, o consumo abusivo de bebidas alcolicas, a obesidade, o consumo excessivo

de gorduras saturadas (que do origem s dislipidemias), a ingesto insuficiente de
frutas e hortalias e a inatividade fsica (WHO, 2002).
possvel prevenir a maioria destas doenas, bem como alterar o seu
curso, melhorando o prognstico e qualidade de vida dos indivduos. Desencadear aes
na preveno dos principais fatores de risco (tabagismo, alimentao inadequada,
sedentarismo, hipertenso arterial, obesidade, consumo abusivo de lcool) no somente
tem alta efetividade como custo-efetiva. Como estes fatores de risco so passveis de
modificao, importante o monitoramento e avaliao destas tendncias visando
induo de polticas pblicas vis--vis a promoo da sade e a preveno de doenas.
Neste sentido o Ministrio da Sade, em anos recentes, estruturou um sistema de
vigilncia e monitoramento destes fatores de risco (FR), destacando-se a realizao de
um inqurito domiciliar em 2003 e a implantao do Sistema de Vigilncia de Fatores
de Risco e Proteo para Doenas Crnicas no Transmissveis por Inqurito Telefnico
(VIGITEL), em 2006. Com estes instrumentos tornou-se possvel acompanhar as
tendncias de um grupo importante de FRs.
No que se refere nutrio, em paralelo a intensa reduo das prevalncias
de desnutrio, vem ocorrendo o aumento do sobrepeso e da obesidade. O excesso
de peso em adultos aumentou de 18,6% (1975) para 52,1% (2010) entre os homens e
de 28,6% para 44,3% no mesmo perodo, entre as mulheres. A obesidade passou de
2,2% (1975) para 14,4% (2010) entre os homens e de 7,8% para 15,5% entre mulheres,
no mesmo perodo (BRASIL, 2011). No centro desta questo est a produo pela
indstria de alimentos dos denominados alimentos ultra-processados, que ao conter
alto contedo calrico so obesognicos, e necessitam ser intensivamente regulados
(MOODIE et al. 2013)
A prevalncia do tabagismo no Brasil mostra tendncia de declnio. Em
1989, a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN) mostrou que da populao de
15 anos ou mais, 33,1% (40,3 % em homens e 26,2% em mulheres) fumavam (MS/INAN,
1990). Em 2003, a Pesquisa Mundial de Sade, mostrou declnio na prevalncia para
22,4% (SZWARCWALD et al., 2005; MONTEIRO et al., 2007) e em 2010, dados do VIGITEL,
mostraram prevalncia de fumantes no conjunto da populao adulta das 27 cidades
estudadas de 15,1%, variando de 12,7% entre as mulheres e 17,9% entre os homens
(BRASIL, 2011). Segundo ainda os dados do VIGITEL, outros fatores de risco para DCNT
esto assim distribudos na populao geral: o consumo excessivo de lcool (16,1%),
a inatividade fsica (29,2%), o consumo de carnes com excesso de gordura (39,2%),
hipertenso (21,6%) e diabetes (5,3%).
5 | CAUSAS EXTERNAS
As causas externas no Brasil constituem a terceira causa de bito, com
maior proporo de bitos por agresses e acidentes de transporte terrestre (ATT).
Estes bitos descrevem situao de risco elevado da populao jovem, especialmente
a masculina, com destaque para os bitos por armas de fogo. A maioria das vtimas de
agresso do sexo masculino e jovem, com predomnio da faixa etria de 15 a 39 anos.
Dos bitos por agresses, 72% ocorrem devido a armas de fogo para os homens e 54%
para as mulheres (MINISTRIO DA SADE, 2006, REICHENHEIM et al., 2011).
A taxa de mortalidade por ATT na populao brasileira em 2007 foi de 23
por 100 mil habitantes, sendo que mais de 80% das vtimas eram homens e destacaramse os acidentes de trnsito envolvendo pedestres. O risco de mortes por este tipo de
acidente entre homens 4,5 vezes maior do que entre mulheres (MINISTRIO DA
SADE, 2005; MALTA, et al., 2007c).
Em relao aos homicdios, ocorreram cerca de 48 mil bitos (28 bitos por
100 mil habitantes) somente no ano de 2007, numero que suficiente para expressar a
gravidade da situao (REICHENHEIM et al., 2011). A taxa padronizada de mortalidade
por arma de fogo apresentou acrscimo entre 1980 e 2003, quase quintuplicando entre
homens de 15 a 29 anos (MINISTRIO DA SADE, 2005; SOARES FILHO et al., 2007). Em
2004, pela primeira vez em uma dcada, ocorreram quedas nas taxas de mortalidade
por agresso. As mortes relacionadas s armas de fogo declinaram em 8,2% em relao
ao ano anterior, enquanto as hospitalizaes relacionadas a este tipo de agresso
reverteram tendncias histricas e declinaram 4,6 % em relao a 2003. Este declnio,
enquanto lento, tem persistido em anos subseqentes. H evidncias de que estas
mudanas devem-se legislao mais rigorosa sobre o porte de armas e campanha
de desarmamento entre 2003 e 2004. Estima-se que o impacto destas medidas no
primeiro ano da sua implantao foi a reduo de 5.563 mortes causadas por armas
de fogo (SOUZA et al., 2007b). Existem importantes diferenas no risco de mortalidade
segundo raa/cor e condio social (escolaridade). Indivduos negros (pretos e pardos)
associaram-se a pior condio social e ao maior risco de homicdio, comparados aos
indivduos brancos (ARAUJO et al., 2010).
6 | A SITUAO DE SADE E O DESAFIO DA POBREZA E DA DESIGUALDADE

A comparao dos indicadores de morbimortalidade apresentados acima
com o de outros pases de nveis scio-econmicos semelhantes ajuda a entender
melhor e seu significado em termo dos nveis de sade da populao brasileira. Tem
sido fartamente documentada a situao paradoxal do Brasil de apresentar indicadores
103
104
econmicos em nveis incompatveis aos dos indicadores sociais, incluindo-se os de

sade (FLEURY, 1995; OMETTO, 1995). Porem, em anos recentes, possivelmente em
resposta a uma serie de medidas no campo social e da sade, este padro tem se
modificado. Por exemplo, com relao s taxas de mortalidade infantil (TMI) a partir
do final da dcada de 1980 a TMI brasileira inicia tendncia de deslocar-se em direo
taxa esperada para um pas com o seu nvel econmico (PIB percapita similar) (VICTORA
et al, 2011). No ano 2000, a TMI para o Brasil era de 28 bitos por 1000 nascidos vivos
enquanto a Argentina, Uruguai e Chile apresentavam TMIs mais baixas, 19, 15 e 9,
respectivamente (www.worldbank.org). Em 2008, a TMI para o Brasil era de 17 e para os
outros trs pases de 13, 11 e 7, respectivamente. Isto significou que uma maior reduo
da TMI foi observada no Brasil, fazendo, como consequncia, a sua TMI aproximar-se
daquela observada em outros pases latino-americanos.
No contexto nacional, a existncia de desigualdades inter-regionais pode
ser melhor apreendida pelas diferenas entre alguns indicadores de morbimortalidade.
No tocante a expectativa de vida ao nascer, enquanto a mdia nacional em 2007 foi
de 73,0 anos, a diferena entre a regio Sudeste e Nordeste foi de 4,3 anos (74,4 vs.
70,1 anos) (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2009/a11m.htm). Enquanto para as
Regies Sul e Sudeste as DIs j representavam a quinta causa de bito em 1980, na
regio Nordeste, neste mesmo ano, este grupo representava a segunda causa de bitos
e s em anos recentes assume a mesma posio j anteriormente observada para as
regies sul e sudeste.
As diferenas inter-regionais podem ser tambm visualizadas pelos
indicadores de morbidade. Assim, considerando-se a composio de grupos de causas
da morbidade hospitalar, dentre os mesmos grupos analisados para a mortalidade,
verifica-se que as doenas cardiovasculares representaram a segunda causa de
internaes nas regies Sul e Sudeste em 2006, em seguida s doenas respiratrias.
Nestas duas regies, neste mesmo ano, as DIP representaram a quinta causa de
internaes, respectivamente. Na regio Nordeste, as DIP ainda representaram a
segunda causa de internaes em 2006, enquanto que as doenas cardiovasculares
representaram a terceira causa.
A anlise histrica de alguns indicadores globais de sade tambm
evidencia a trajetria do quadro de desigualdades entre as regies do pas. Na dcada
de 30, a regio Sudeste apresentava TMI (por 1000 nasc. vivos) de 153, a regio Sul 127 e
a regio Nordeste de 168. Portanto, a regio Nordeste apresentava taxas 10% superiores
regio Sudeste e 32% superiores Regio Sul. No ano de 1997, o Nordeste apresentava
TMI de 50,0 sendo esta, no entanto, 280% e 210% maiores do que aquelas registradas
nas regies Sul e Sudeste, respectivamente. Somente em anos recentes estas diferenas
comeam a apresentar sinais lentos de declnio e, em 2007, as diferenas eram de
220% e 190%, respectivamente. Em resumo, apesar do fato de que melhorias absolutas
foram observadas em todas as regies, ocorreu a ampliao das diferenas relativas,
significando uma imensa ampliao das desigualdades regionais (VICTORA et al.,

2000), que somente em anos recentes comeam a apresentar um pequena inflexo.
Outros indicadores de morbidade de base populacional tambm so reveladores
das desigualdades inter-regionais. Por exemplo, as maiores taxas de incidncia ou
prevalncia de muitas doenas infecciosas (p. ex. esquistossomose, doena de Chagas,
leishmanioses) nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Existem, em todo o mundo, evidncias de que a estratificao da populao
de acordo com seus nveis socioeconmicos define tambm estratos diferenciais nos
nveis de sade. Pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes patamares
nos nveis de sade das suas populaes e com diferentes padres epidemiolgicos,
assemelham-se no tocante existncia destes gradientes. A frequncia de qualquer
doena, com raras excees, aumenta com a reduo do nvel social e econmico
dos grupos sociais. consistente o fato de que entre pases com nveis econmicos
similares, aqueles com maiores nveis de desigualdade social apresentam nveis mais
baixos de sade. Por exemplo, dentre os pases desenvolvidos, os Estados Unidos da
Amrica, apesar da riqueza, o que apresenta maiores desigualdades sociais, gerando
maiores diferenciais nos indicadores de sade entre distintos grupos populacionais e,
globalmente, o pas com pior nvel de sade neste seleto grupo de pases. Organismos
internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade) vm reconhecendo que
sem redues significativas nas desigualdades sociais ser impossvel haver melhoras
substanciais no quadro global de sade da populao. Consistentemente observa-se
que melhorias modestas no padro das desigualdades tm fortes efeitos nos nveis de
sade. Este aspecto tornou-se to importante que, em 2005, a Organizao Mundial da
Sade criou uma comisso especial para trabalhar com a questo dos determinantes
sociais em sade. Esta produziu um importante relatrio sobre o tema que fortalece,
internacionalmente, a idia de intervenes nos determinantes sociais como parte
das polticas de sade (WHO, 2008). Seguindo esta ao da OMS, no Brasil, por ato
do Presidente da Republica, foi criada uma comisso similar, a qual apresentou seu
relatrio tambm em 2008 (CNDDS, 2008). Em 2011 o Brasil sediou a Conferencia
Mundial de Determinantes Sociais em Sade, convocada pela Organizao Mundial
da Sade, e que ratificou a necessidade de aes sobre os determinantes sociais como
parte constitutiva das polticas de sade.
No Brasil, a questo das desigualdades em sade assume grande
importncia e ganha nuances especiais dada as imensas desigualdades sociais
observadas no pas. Por exemplo, em 1999, 50% dos bitos infantis concentraram-se
nos 30% dos nascidos vivos que residem nos estados com as maiores taxas de pobreza
(DUARTE et al., 2002), bem como a TMI estimada em 1996 entre os 20% dos brasileiros
mais pobres foi 3 vezes maior que a estimada entre os 20% de maior poder aquisitivo
(www.worldbank.org/poverty). A concentrao da riqueza e dos bens tem gerado
imensas e inaceitveis distncias entre os nveis de sade das populaes vivendo
em diferentes regies (como vimos acima), mas tambm entre aquelas vivendo em
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106
diferentes espaos das nossas cidades. Assim, no interior das cidades brasileiras
quando se comparam as suas zonas mais pobres com as zonas mais ricas so
observados imensos diferenciais nos indicadores de sade. As taxas de mortalidade
infantil, por exemplo, podem atingir diferenas de quatro ou cinco vezes entre as
reas mais pobres e as mais ricas de uma mesma cidade. Associam-se a isto imensas
desigualdades relacionadas s diferenas de gnero e de grupos tnicos, que agravam
ainda mais o quadro geral das desigualdades em sade. (LEAL et al., 2001; LEITE et al.,
2006; MARTINS, 2006; COIMBRA & BASTA, 2007)
A situao de pobreza e carncias em que vive uma parte importante das
populaes urbanas e rurais, a falta de recursos j reconhecidos como imprescindveis
ao bom desenvolvimento fsico e mental e as intensas mudanas por que vem passando
a nossa sociedade nas ltimas dcadas como: urbanizao acelerada sem adequada
infraestrutura urbana (saneamento, habitao, educao), alteraes do meio ambiente
(como poluio e desmatamentos), ampliao de fronteiras agrcolas, processos
migratrios, grandes obras de infraestrutura (rodovias e hidroeltricas), se constituem
como a base sobre a qual as doenas dinamicamente ocorrem e sobre o qual o Sistema
nico de Sade (SUS) tem que definir a sua atuao no sentido de atingir no somente a
mxima efetividade, mas tambm ser custo-efetivo, no esforo de maximizar os recursos
reconhecidamente limitados. Mostra tambm a necessidade de medidas estruturais,
expressas em polticas pblicas em diferentes esferas (econmicas, sociais, ambientais,
etc.), que possam impactar sobre as condies de sade da populao. Entende-se que
muitos destes problemas no sero equacionados em curto ou mdio prazo, no entanto,
a superao de alguns deles (p. ex. saneamento, habitao, polticas de alimentao que
controlem os nveis de obesidade e a reduo das desigualdades sociais) podero ter
forte impacto sobre o quadro global de sade da populao e definir perspectivas de um
futuro mais saudvel para toda a populao brasileira.
7 | OS DESAFIOS COLOCADOS AO SUS

Vimos acima que as doenas crnico-degenerativas, os acidentes e as
diversas formas de violncia esto entre as principais causas de bito e internamentos
na populao brasileira. Entretanto, observam-se tendncias recentes de reduo da
mortalidade por algumas causas especficas de doenas cardiovasculares, suficiente
para gerar reduo das taxas para este grupo de causas.
No grupo das doenas infecciosas, alm da reduo na mortalidade
observa-se tambm diminuio significativa na morbidade. Em outra direo, temos
visto o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de problemas como a clera e
a dengue, que alm de exporem as deficincias ambientais urbanas em nosso pas,
tornam parcelas importantes da populao vulnerveis a doenas que deveriam estar
superadas, amplificando a j alta carga de doenas da populao. Alem disto, se tornam

fonte de tenso social, dado ao potencial epidmico de doenas, como a dengue. A isto,
agrega-se a possibilidade de novas formas de manifestao das doenas na populao
(p. ex. o aumento na severidade por surgimento de novas cepas patognicas, ou a
ampliao da resistncia aos medicamentos antimicrobianos), bem como a persistncia
de problemas como a tuberculose e a hansenase, que se esperavam estar superados.
Como conseqncia, mesmo para o grupo das DIs faz-se necessrio manter estruturas
de altos custos para vigilncia e ateno sade, recursos que, em caso dos problemas
anteriores estarem superados, poderiam vir a ser utilizados em problemas de sade
com maior magnitude e para os quais existem menores possibilidades de preveno
em curto prazo.
Um quadro bem paradigmtico desta superposio de padres de doenas
e problemas de sade ocorre com relao aos problemas nutricionais. Redues
na prevalncia da desnutrio esto acontecendo em paralelo ao crescimento da
prevalncia do excesso de peso e da obesidade. Deve-se destacar tambm que, em geral,
o tratamento das doenas da modernidade requer mais recursos tecnolgicos e, como
conseqncia, implica em maiores custos para o sistema de sade. A obesidade, com
seu efeito potencializador sobre a ocorrncia de uma srie de DCNTs, caracteriza bem
esta situao. Na mesma direo, a violncia que, ao lado das mortes e incapacidades
na populao produtiva, implica em pesadas sobrecargas sobre o sistema de sade
e o sistema previdencirio. Estes fatos destacam a importncia de investimentos em
aes de promoo sade e preveno de doenas que sejam custo efetivas e tenham
impacto na reduo dos custos econmicos e sociais dos agravos sade e na melhoria
da qualidade de vida (BARRETO & CARMO, 1998; MALTA, et al., 2007a).
A falta de soluo para alguns problemas estruturais bsicos (p.ex.
o saneamento), a manuteno de condies e modos de vida inadequados e altos
padres de desigualdades, a insuficincia dos mecanismos que regulam os danos
ao meio ambiente, a indstria de alimentos, entre outros importantes e modernos
determinantes do estado de sade da populao, ocasionam que os riscos aos quais
est exposta a populao se superponham, amplificando os seus efeitos negativos
sobre a sade. Assim, se de um lado temos a manuteno dos problemas urbanos,
caracterizados por marcantes deficincias em reas como o saneamento ambiental,
habitao e transporte, temos tambm o aumento da poluio ambiental de origem
qumica (industrial, inseticidas, etc.), o desmatamento e outras formas de agresso
ambiental que afetam o campo e as cidades, os riscos ocupacionais, o crescimento
dos fatores psicossociais estressores, as mudanas comportamentais e de hbitos
alimentares e as desigualdades intraurbanas. Ademais, o fato do envelhecimento da
populao ocorrer em condies em que se associam mltiplos riscos amplifica as
chances de aumento da carga de morbidade na populao idosa, aumentando a taxa
de adoecimento e reduzindo a qualidade de vida deste grupo populacional.
107
108
Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos deletrios de fatores

que ocorrem no plano internacional sobre a sade. Os efeitos da globalizao que se
relaciona com questes to aparentemente diversas como o aumento das desigualdades
entre as naes, a intensificao do comrcio internacional, em especial o comrcio
de produtos alimentcios, o narcotrfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o
aumento da temperatura global ocasionada pela crescente efeito estufa gerado
pela poluio atmosfrica, so exemplos de novos riscos globais com efeitos na
deteriorao das condies de sade local. Este complexo processo de superposio
de fatores econmicos, sociais e ambientais, velhos ou novos, globais ou locais, cria as
condies para que algumas doenas infecciosas tradicionais sejam mantidas e que
ocorra a emergncia ou a reemergncia de outras tantas, mas tambm esto entre os
determinantes do aumento das doenas crnicas e das violncias.
Tendo em vista a impossibilidade de aes a curto ou mesmo em mdio
prazo na minimizao de alguns importantes determinantes da sade gerados por
processos sejam locais ou globais, faz-se urgente a superao de alguns determinantes
tradicionalmente vinculados ocorrncia de doenas e cuja superao pode ser
alcanada em funo de decises polticas e recursos mais limitados. Por exemplo, a
universalizao do acesso gua potvel, que no est muito longe de ser atingido, e
do esgotamento sanitrio, para o qual maiores investimentos se fazem necessrios,
bem como a universalizao do acesso a ateno bsica de sade de qualidade e os
programas de transferncia condicional de renda (em especial o Bolsa Famlia) podem
ter impactos significativos em dimenses importantes das condies de sade da
populao brasileira.
Avanar em polticas custo-efetivas de promoo da sade e preveno
das doenas fundamental para a melhoria da qualidade de vida das populaes,
intervindo em importantes determinantes do processo sade doena, ampliando a
conscincia publica sobre a magnitude dos seus problemas e como contribuir para
super-los, alm de ampliar o dilogo e estimular a integrao das aes na direo
da produo de polticas integradas e com potencial salutognico. Consideremos,
por exemplo, um fator de risco das DCNTs - o sedentarismo. Para a sua reduo,
alm de informaes qualificadas populao quanto aos benefcios da prtica
de atividade fsica, so necessrias aes intersetoriais que ampliem os espaos
pblicos acessveis e seguros para a prtica de atividades fsicas e do lazer. Para se
tornarem sustentveis estas polticas teriam que se desdobrar em debates e aes
sobre os processos de urbanizao e de organizao da mobilidade urbana de modo a
estimular o envolvimento da populao na busca de estilos de vida fisicamente mais
ativos. Da mesma forma, a garantia da alimentao saudvel implica entre outras, em
aes voltadas para ampliao da produo e do acesso a alimentos saudveis, forte
regulamentao da indstria alimentar em relao ao uso de sal, gorduras saturadas,
contedo calrico, dentre outras. (BRASIL, 2008). .
A superposio de problemas de sade implica na manuteno de alta

carga de morbidade e mortalidade sobre cada individuo e sobre a populao. A reduo
desta carga representa reduzir a morbidade global que aflige os indivduos no curso
da vida, comprimindo a morbidade individual e a carga mrbida das populaes.
Benefcios alcanados no curso das ultimas dcadas necessitam ser ampliados para
outras causas de adoecimento e morte da populao. Os resultados positivos indicam
que mesmo para doenas para as quais existem tecnologias de sade efetivas, os
efeitos so muito mais intensos e duradouros em contextos favorveis em que as
aes de sade integradas s demais polticas econmicas, sociais e ambientais. Para
realar esta questo, lembramos que as situaes em que as melhorias dos nveis
de sade no so alcanados de forma homognea por todos os grupos sociais, em
especial os grupos com maior carga de doenas (no por acaso, em geral os grupos
mais pobres) os nveis globais de sade permanecem baixos ou crescem em velocidade
aqum do esperado. Portanto, a equidade em sade no pode se resumir a equidade
de acesso ao sistema de sade, tem que ser pensada integrada a polticas econmicas,
sociais e ambientais tambm equnimes, que permitam a reduo das inequidades
sociais, em geral. Desta forma, reduzindo a carga mrbida que tais determinantes
exercem na ocorrncia de doenas e sofrimentos, em especial sobre as classes mais
baixa da sociedade.
Tudo isto no retira o importante papel dos sistemas de sade, seja na
cura (tratamento) ou na preveno (p. ex. vacinas, assistncia pr-natal) das doenas.
Por exemplo, evidncias recentes do Brasil tm mostrado que a Estratgia de Sade
de Famlia, a principal abordagem para a ateno bsica no SUS, alm da expanso
das aes de sade vem tendo impacto sobre os nveis de sade ao contribuir para
a reduo significativa das taxas de mortalidade infantil, ps-neonatal e neonatal
(AQUINO et al., 2009; MACINKO et al., 2006; MACINKO et al., 2007), mortalidade por
diarria e infeces respiratrias (RASELA et al., 2010) e internamentos por causas
sensveis a ateno primaria a sade (DOURADO et al., 2011). Estes achados sinalizam
a importncia da ateno primria como elemento fundamental do sistema de
sade e como importante elo com um conjunto de polticas e aes que interferem
em determinantes da sade da populao, por exemplo, o programa Bolsa Famlia ao
transferir renda para as famlias muito pobres, mas ao atrelar isto a condicionalidades
que incluem aes no sistema de sade. Para atender as condicionalidades de
sade, crianas menores de 7 anos devem ser vacinadas de acordo com o calendrio
brasileiro de imunizao e devem ser rotineiramente acompanhadas para o registro
do crescimento e desenvolvimento. Mulheres grvidas e lactantes devem comparecer
a consultas pr-natal e ps-natal programadas e atividades educacionais de sade e
nutricionais. Se possvel, as condicionalidades relacionadas com a sade devem ser
cumpridas utilizando as instalaes do principal programa de cuidados primrios a
sade do pas, nomeadamente o Programa de Sade da Famlia (PSF). Como resultado,
existem evidncias de que a ao do programa Bolsa Familia no somente contribui para
109
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reduo da desnutrio (PAES-SOUZA et al., 2011) como das taxas de internamentos

hospitalares e de mortalidade de criancas (RASELLA et al., 2013).
8 | FUNDAMENTOS PARA TRAAR POSSVEIS CENRIOS

DA SITUAO DE SADE EM 20222030
Mesmo partindo-se do quadro apresentado das tendncias recentes
das doenas e outros problemas de sade que afligem a populao brasileira, e do
intrincado conjunto de determinantes envolvidos, os esforos para traar o quadro da
situao de sade da populao brasileira para o perodo de 2022-30 envolve grandes
incertezas. Este estar em grande parte na dependncia da implementao de uma srie
de polticas e outras aes publicas potencialmente efetivas e que venham a impactar
em um conjunto complexo de determinantes. Depende ainda da consolidao da rede
de ateno bsica a sade que tenha capacidade resolutiva e seja de qualidade, e ainda
do desenvolvimento cientifico que d suporte as aes planejadas e que estimule o
surgimento de inovaes que tragam solues para problemas atualmente existentes
e para os quais faltam conhecimentos ou tecnologias adequadas.
Os diversos grupos de doenas respondero de forma diferente s
diferentes polticas e aes. Assim, enquanto algumas aes tm efeitos em uma gama
larga de problemas, outras tero efeitos em questes focais e mais especficas. Por
exemplo, a reduo dos atuais nveis de desigualdade, seja social ou regional, pode
ter efeitos em uma gama diversificada de problemas de sade; ampliao do acesso
ao saneamento ter efeitos em um grupo de doenas infecciosas; o desenvolvimento
de novas vacinas interferir na ocorrncia de doenas especificas; enquanto um novo
tratamento farmacolgico modifica o curso de uma doena j instalada. Evidentemente,
devemos ter em conta que as modificaes dos padres de morbimortalidade estaro
na dependncia da interao e do equilbrio de um complexo de diferentes aes. Ter o
sistema de sade como nico vetor de modificao da situao de sade no encontra
respaldo nas evidncias cientificas existentes. Pelo contrrio, existem evidncias de
que as grandes modificaes nos nveis de sade, ocorridas em alguns momentos da
histria, aconteceram por aes externas ao sistema de sade. No entanto, em pocas
mais recentes, desenvolvimentos cientficos e tecnolgicos no campo da sade tm
sido importantes quer seja para modificar o curso da ocorrncia de algumas doenas,
destacando-se aqui o papel das vacinas, quer impactando no curso de doenas j
instaladas, atravs de tratamentos farmacolgicos (destaque aos antibiticos e antihipertensivos entre outros) e no farmacolgicos (como as cirurgias).
Portanto, o sistema de sade, da forma que concebido, tem um papel
central e importante na cura ou amenizao das doenas e um papel menor na
modificao dos padres de morbidade ou mortalidade prevalentes em uma dada

sociedade. Os determinantes econmicos, sociais, ambientais e comportamentais tm
papel dominante na definio destes padres. Isto pode ser exemplificado pelo fato
de que intensas mudanas nos padres de sade dos Europeus e Norte-Americanos
aconteceram entre o final do Sculo XIX e incio do sculo XX, momento em que as
tecnologias de sade eram ainda rudimentares e de baixa efetividade. Por outro lado,
em pocas recentes, temos o exemplo dos EUA, que aps sua populao ter atingido
nveis recordes de sade apresenta, em anos recentes, claros sinais de retrocesso, em
decorrncia da manuteno e agravamento das desigualdades sociais e de mudanas
nos estilos de vida verificados em dcadas recentes (MICHAUD et al., 2011).
9 | DOENAS INFECCIOSAS DIS EM 2022

At meados da dcada de 1970 acreditava-se que as DIs iriam
paulatinamente desaparecer da face da terra, primeiramente nos pases desenvolvidos
e em seguida e de forma mais gradual nos pases pobres e em desenvolvimento. Porem,
esta crena foi abalada pelo aparecimento de novas doenas infecciosas (p.ex. AIDS) ou
pelo ressurgimento de doenas que se encontravam em fase avanada de controle (p.
ex. a dengue). Hoje, existe consenso de que se por um lado uma parte destas doenas
pode ser controlada e, eventualmente, algumas erradicadas (p.ex. a varola), algumas
outras, enquanto possveis de virem a ser controladas, ainda apresentam incertezas
sobre quando isto ocorrer (p.ex. malria, hansenase, tuberculose), outras no
apresentam sinais de que estaro sob controle em um prazo razovel (p.ex. dengue).
Adiciona-se a isto possibilidade de algumas delas conhecidas ou ainda no conhecidas
se apresentem na forma de epidemias (ou mesmo pandemias) criando emergncias
de sade pblica, com imenso impacto na sade, na economia e no cotidiano das
populaes atingidas.
O avano no controle das DIs, composto por um conjunto diversificado
de doenas e seus agentes infecciosos e que respondem a diferentes tipos de
determinantes, est na dependncia da ampliao e consolidao de polticas que
modificam tais determinantes e que potencializem as aes de sade voltadas para
cura e preveno, o que inclui, em vrios casos, avanos cientficos e tecnolgicos
necessrios. Por exemplo, faz-se urgente o desenvolvimento de vacinas para algumas
doenas (p.ex. dengue) ou novos tratamentos (p. ex. leishmaniose visceral).
No tocante as DIs, em geral, pode-se delinear para 2022/2030 um
quadro razoavelmente positivo tendo em vista os avanos at ento observados
na implementao de uma srie de polticas que afetam determinantes de muitas
destas doenas, incluindo a ateno primria e a vigilncia sade. Entretanto, para
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chegarmos a um estgio ainda mais avanado de controle do conjunto das DIs em

2022, principalmente daquelas doenas que contribuem com alta carga de morbidade
ou que tm potencial epidmico, faz-se necessrio:
1. Avano nas polticas de fornecimento de gua potvel
e principalmente de saneamento bsico, crucial para a
consolidao e para dar sustentabilidade ao controle de uma
gama diversa de problemas que atinge, em especial, a populao
de crianas. Estes problemas incluem as diarrias causadas por
agentes de transmisso oral-fecal, as helmintoses intestinais, a
esquistossomose, a hepatite A, a leptospirose entre outras. Caso
em 2022 tenha-se ampliado a cobertura de acesso a gua potvel
em reas rurais e de saneamento bsico em reas urbanas e
rurais, ter-se-o dadas as condies bsicas para colocar este
grupo de doenas em estagio avanado de controle.
2. Melhorias no ambiente urbano (saneamento, melhorias
habitacionais, melhoria geral da higiene, etc.) podem trazer
importante impacto nas doenas de transmisso fecal-oral, mas
tambm de outras DIs importantes no contexto urbano sejam de
transmisso atravs do contato interpessoal (p.ex., tuberculose,
hansenase) ou por outras vias (p. ex. leptospirose).
3. O fortalecimento da ateno primaria sade, ampliando e
consolidando o acesso amplo para todas as faixas populacionais
e regies, poder, atravs do tratamento precoce e efetivo, ter
impacto no curso de uma serie de enfermidades (p. ex. diarrias,
infeces respiratrias, tuberculose, hansenase, malria);
4. O desenvolvimento de inovaes biotecnolgicas, como
vacinas e tratamentos, poder ser central em acelerar o controle
de algumas doenas (p. ex. dengue, leishmaniose visceral) ou
consolidar o controle de algumas outras (p.ex. AIDS, malria,
tuberculose, hansenase).
5. Um problema a ser considerado so as infeces nosocomiais,
cuja magnitude ainda no est bem estabelecida no pas. Apesar
de no termos clareza sobre suas tendncias, pela experincia
internacional estas tendem a crescer em paralelo ao crescimento
dos recursos tecnolgicos em sade e que incluem o aumento
na frequncia das hospitalizaes, o prolongamento da vida,
as tcnicas invasivas para diagnostico e tratamento, o uso de
medicaes imunossupressoras, entre outras.
10 | DOENAS CRNICAS DEGENERATIVAS EM 2022

Apesar de tendncia observada de reduo das taxas de mortalidade
de algumas doenas deste grupo, graas ao desenvolvimento de tecnologias mdicas
e do acesso de uma maior parte da populao s mesmas, existem evidncias e claras
sinalizaes de que outros problemas da rea das DCNTs e alguns dos seus fatores de
risco apresentam tendncias crescentes. A no soluo de alguns destes problemas-chave
podero causar um cadeia de eventos que levar a efeitos danosos na sade da populao
e uma crescente demanda aos servios de sade. Os principais problemas so:
1. O aumento da prevalncia da obesidade em adultos, mas
tambm em crianas, tem sido observado em todo o mundo, no
sendo diferente no Brasil. Uma das implicaes mrbidas mais
imediatas da obesidade o diabetes, havendo evidncias de que a
prevalncia da diabetes dobrar at 2030 nas Amricas e o Brasil,
certamente, seguir esta tendncia (http://da3.diabetesatlas.org/
downloadables/Graphics/index.html). A projeo da tendncia
observada em anos recentes de aumento da prevalncia de
obesidade faz prever que em pouco mais de uma dcada
atingiremos nveis prximos a atual situao nos EUA (SCMIDT
et. al., 2011). Portanto, o termo epidemia de obesidade reflete
bem a atual situao em que vivemos. Enquanto no haja
consenso sobre as medidas mais efetivas para a conteno desta
epidemia, estas se centram em polticas e aes de promoo de
dietas saudveis e de estilos de vida ativo, em todas as etapas do
curso da vida. Esforos por uma dieta saudvel incluem aes em
diferentes nveis, como o estmulo ao aleitamento materno, dietas
saudveis na escola e na alimentao do trabalhador, enrgica
regulao da indstria alimentar que desestimule os alimentos
hipercalricos e com alto teor de sdio e de gorduras saturadas,
polticas fiscais e agrcolas que aumentem a produo e o acesso
da populao a alimentos saudveis como frutas e legumes e
desestimulem os alimentos hiperprocessados. Intervenes na
estrutura urbana que estimulem o hbito de atividades fsicas
regulares, as caminhadas, usos de bicicletas etc. so medidas
complementares importantes.
2. Conectadas com a situao apresentada no item anterior,
temos as doenas cardiovasculares, que apesar de apresentarem
mortalidade com tendncia declinante, por varias dcadas
continuam como a primeira causa de bito e de hospitalizaes
no pas. Este grupo inclui o infarto do miocrdio e os acidentes
113
114
cerebrovasculares que podem ter efeitos devastadores e acontecer

precocemente. Polticas que estimulem aes de conteno
aos potencias fatores de risco incluem dietas saudveis,
normocalricas, com baixo contedo de sdio e gorduras e
estmulo a atividade fsica. Como o tratamento da hipertenso
arterial um fator importante para quebrar a cadeia de causas
das DCVs, a ampliao de acesso aos servios bsicos de sade,
bem como acesso ao tratamento um reforo importante aos
programas de controle, atravs do seu diagnostico e tratamento
precoce. A recente medida do Ministrio da Sade, dando amplo
acesso gratuito a medicamentos para o tratamento da hipertenso,
pode vir a ter impacto na reduo deste grupo de doenas.
3. Os diferentes tipos de cncer vm apresentando tendncias
diferentes de mortalidade, algumas de reduo e outras de
aumento. Em homens se destacam o aumento das taxas de
mortalidade do cncer de prstata e a reduo do cncer de
estomago; entre mulheres destacam-se os aumentos em cncer
de mama e de pulmo. No tocante a ocorrncia dos cnceres de
mama e cervical, suas taxas de incidncia entre as brasileiras
esto entre as mais altas do mundo. Assim com ocorre com o
cncer do esfago, principalmente entre os homens. Alm disto,
as taxas de sobrevivncia esto abaixo daquelas observadas em
pases desenvolvidos, refletindo diagnstico tardio e falhas nos
tratamentos. Para alcanarmos um quadro de sade com reduo
da ocorrncia dos cnceres em geral, mas especialmente daqueles
grupos para o qual existem fatores de risco bem estabelecido ou
para os quais existem tratamentos efetivos, algumas medidas
devero ser implementadas. As medidas de reduo do habito
de fumar e da ingesto do lcool podem ter efeito na reduo
de alguns tipos de cncer (pulmo, laringe, esfago, etc.). Dietas
saudveis e atividades fsicas regulares podem ter impacto
importante na ocorrncia de diversos cnceres. Estima-se que
em torno de um quinto dos cnceres estejam associados a
infeces. Entre estes incluem as hepatites B e C, associadas a
cncer de fgado, e o papilomavirus, associado ao cncer cervical.
Para a hepatite B j existe uma vacina em uso e adotada no
esquema nacional de vacinao. Para o papilomavirus tambm
j existe uma vacina disponvel, porem como no h completo
acordo sobre a sua efetividade, no Brasil, no foi includa entre
as vacinas do programa nacional de vacinao. O fortalecimento
do sistema de sade, permitindo o diagnstico precoce e o acesso
a tratamento adequado ser tambm um importante fator para

termos reduo deste conjunto de patologias, em especial para
os tipos que dispem de tratamentos efetivos.
4. As doenas respiratrias crnicas, em especial a doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e asma do importantes
contribuies carga global de mortalidade e de morbidade.
Entretanto, as tendncias destes indicadores so decrescentes,
o que torna alvissareira a perspectiva para a prxima dcada. A
reduo observada nas hospitalizaes e mortes por DPOC deve
ter como sua principal causa as redues observadas no hbito
de fumar nas ltimas dcadas ou outras melhorias na qualidade
do ar respirado. Redues subsequentes no hbito de fumar e
polticas de controle da poluio urbana podem trazer maiores
redues na sua ocorrncia. Quanto asma no h indcios de
que venha ocorrendo redues significativas na sua ocorrncia,
e pouco se conhece dos seus fatores de risco, assim a reduo
observada na mortalidade e hospitalizaes tem sido atribuda ao
maior acesso a tratamentos efetivos. Portanto, uma combinao
de medidas de preveno efetivas, no caso da DPOC, e acesso a
servios de sade e adequado tratamento podem ser cruciais
para termos mais baixas taxas de morbidade e mortalidade deste
grupo de patologias em 2022.
5. No tocante s doenas neuropsiquitricas, enquanto no
tenham maior impacto na mortalidade, as evidncias existentes
mostram a sua alta prevalncia na populao e os seus efeitos
sobre o cotidiano dos indivduos acometidos, das suas respectivas
famlias e de todos aqueles envolvidos em suas relaes sociais.
Este grupo de doenas, por sua vez, constitui fatores de risco para
outras doenas infecciosas e crnicas. Indivduos com distrbios
neuropsiquitricos tm frequentemente reduzida a capacidade
de auto-cuidar-se, tornando-se mais susceptveis a uma gama
variada de doenas. Em geral, no existem dados suficientes que
permitam inferir sobre as tendncias no tempo deste grupo de
doenas. No entanto, as demncias parecem estar aumentando
seguindo o processo de envelhecimento populacional. A
taxa de mortalidade associada s demncias aumentou de
aproximadamente quatro vezes no perodo 1996 a 2007 (1,8 para
7,0/100.000 hab.). A falta de conhecimentos precisos sobre os
complexos determinantes destas doenas tornam mais difceis
as previses sobre o seu curso em populaes. Entretanto, espera-
115
116
se que melhorias gerais nas condies de vida do brasileiro,

associadas com redues nas desigualdades sociais possam ter
papel redutor na sua ocorrncia.
11 | VIOLNCIA E LESES EM 2022

Em anos recentes, um conjunto de polticas tem sido implementadas no
pas no esforo de conter as diversas formas de violncia e leses que, nas ltimas
dcadas, colocaram este grupo de problemas de sade entre os mais expressivos que
afligem a populao brasileira. Estas polticas cobrem um conjunto diversificado de
intervenes no esforo de reduzir em especial os dois principais componentes em
termos do impacto na morbidade e na mortalidade: os homicdios e os acidentes
de trnsito. Enquanto suas taxas de mortalidade continuem abusivamente altas,
as evidncias de que ambas se encontram em lento descenso no pas. No sendo
este, entretanto, um processo uniforme em todas as regies do pas e para os seus
diferentes subtipos. Por exemplo, os homicdios, enquanto apresentem sinais de
descenso na regio Sudeste, com reduo de mortalidade de 15% entre 1991 e 2007,
na regio Nordeste houve aumento de 19,5% no mesmo perodo. Com relao aos
acidentes de trnsito enquanto haja uma tendncia, tambm lenta, de queda global
da mortalidade, os bitos associados a acidentes envolvendo motocicletas crescem de
forma vertiginosa. Enquanto em 1996 acidentes envolvendo motocicletas totalizavam
4% dos bitos por acidentes de trnsito, em 2007 j representavam 28%. Portanto, o
quadro em 2022 depender da continuidade de medidas que j esto em curso e outras
que venham a ser implementadas com vistas a reduzir os homicdios e outras formas
de acidentes. Em relao s mortes por motocicletas medidas urgentes precisam ser
implementadas para reverter a atual tendncia. Nessa rea, o fosso que separa o Brasil
dos pases desenvolvidos ou mesmo de outros pases em desenvolvimento muito
grande. A taxa nacional de mortalidade por homicdios em 2007 era vinte vezes maior
que a China e 5,5 vezes maior que a Argentina, sendo ligeiramente menor apenas do
que as observadas na Colmbia e na frica do Sul. As tendncias recentes no mostram,
em geral, importantes inflexes para modificar as diferenas apresentadas, fazendose necessrias aes mais vigorosas que associem medidas especificas (segurana,
melhoria das vias publicas, etc...) com amenizaes de macrodeterminantes, como as
desigualdades sociais.
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Doenas Transmissveis, Endemias,

Epidemias e Pandemias
Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias
DOENAS TRANSMISSVEIS, ENDEMIAS, EPIDEMIAS E PANDEMIAS

Expedito J. A. Luna
1 | APRESENTAO
H trinta anos, a emergncia da pandemia de HIV/Aids levou ao
questionamento dos limites do paradigma ento hegemnico, fundado na teoria da
transio epidemiolgica (OMRAN, 1971) que propunha como modelo para a explicao
das tendncias contemporneas de morbidade e mortalidade, a inexorvel reduo
da carga das doenas transmissveis e sua substituio pelas doenas crnicas
no transmissveis e causas externas.A emergncia da Aids demonstrou que esse
movimento no ocorreria de forma linear, e que os mesmos fatores relacionados ao
desenvolvimento socioeconmico e a modernidade, que seriam os determinantes
da transio epidemiolgica, tambm poderiam produzir processos na direo inversa,
propiciando o surgimento, a modificao de padro e a disseminao de novas e
velhas doenas infecciosas, configurando um perfil epidemiolgico complexo. A partir
dessa evidncia, surge o conceito das doenas infecciosas emergentes e reemergentes,
que seriam aquelas cuja incidncia em humanos vem aumentando nas ltimas duas
dcadas ou ameaa aumentar num futuro prximo (CDC, 1994).
O conceito, apesar de pouco preciso, incorpora claramente dois focos
principais: o surgimento de novos problemas de sade relacionados a novos agentes
infecciosos; e a mudana de comportamento epidemiolgico de velhas doenas
infecciosas, incluindo a introduo de agentes j conhecidos em novas populaes de
hospedeiros suscetveis e outras alteraes importantes no seu padro de ocorrncia.
Esses fenmenos da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas esto
relacionados a diversos fatores, desde as profundas e rpidas mudanas que tm ocorrido
em aspectos demogrficos, socioeconmicos e ambientais, alm daqueles relacionados
ao desempenho do setor sade, das mudanas e mutaes nos microrganismos, at a
possibilidade de manipulao de agentes infecciosos com vistas ao desenvolvimento
de armas biolgicas. O prprio desenvolvimento tecnolgico tem possibilitado a
123
124
participao de agentes infecciosos em patologias tidas, at recentemente, como

crnico-degenerativas, a exemplo do cncer de colo de tero e lcera estomacal,
entre outras (INSTITUTE OF MEDICINE, 1992 e 2003).
A mensagem central na construo do conceito das doenas emergentes
e reemergentes parece ser a constatao de que a convivncia da espcie humana
com os agentes infecciosos, em um ambiente continuamente modificado pela ao
humana, fez, faz, e continuar a fazer parte da experincia da vida no planeta, e que
as doenas infecciosas e seus agentes continuaro em seu movimento, em direo ao
controle, eliminao e eventualmente, erradicao, mas tambm com a possibilidade
de percorrerem a direo oposta, emergindo ou reaparecendo, em determinadas
situaes.
Ao analisarem a situao da Amrica Latina, alguns autores depararamse com as limitaes da teoria original da transio epidemiolgica. Apesar de ser uma
regio relativamente homognea, um quadro mais complexo do que o habitualmente
reconhecido por aquela teoria emergia na anlise dos padres de mortalidade e
morbidade do subcontinente. Observava-se um quadro de grande heterogeneidade
entre os pases, e mesmo no interior de cada pas. Alguns pases estariam em uma
etapa mais avanada do modelo clssico da transio proposto por Omran (Cuba, Costa
Rica, Chile) (OMRAN, 1971 e 1983), outros estariam apenas iniciando o processo de
transio (Haiti, Bolvia), e outros ainda apresentariam caractersticas to distintas que
configurariam um novo modelo de transio, que teria como exemplos paradigmticos
o Mxico e o Brasil. Trs caractersticas distinguiriam estes pases:
sobreposio de etapas doenas infecto-parasitrias e crnicodegenerativas com grande importncia absoluta e relativa;
um movimento de contratransio, representado pelo
ressurgimento de doenas como a malria, o clera e a dengue,
com grande importncia na morbidade, mas sem grande
interferncia na mortalidade; e
uma transio prolongada, pois no h uma expectativa
clara de resoluo do processo de transio, que cursaria com
uma exacerbao das desigualdades dentro dos pases.
Estas caractersticas distinguiriam na Amrica Latina um novo modelo
da transio epidemiolgica, o modelo polarizado prolongado (FRENK, 1991). Outros
autores, ao analisarem especificamente a situao brasileira, tambm apontam para
um modelo diferente e muito mais complexo de transio epidemiolgica (ARAJO, 1992;
REICHENHEIM & WERNECK, 1994; BARRETO & CARMO, 2007).
Nesse contexto, ser feita uma anlise geral da situao atual das doenas
transmissveis no Brasil, com o propsito de, na medida do possvel, projetar cenrios

para a prxima dcada, quando o pas comemorar o bicentenrio de sua independncia.
Para a realizao desta tarefa, foi feita reviso da literatura especializada, consulta
s publicaes do Ministrio da Sade, e quando necessria, a anlise dos bancos de
dados dos sistemas nacionais de informaes em sade. Ser feita uma anlise sucinta
da situao atual das doenas infecciosas e parasitrias no pas, com o objetivo de
identificar suas principais caractersticas e tendncias. Pela prpria natureza desse
texto, no se pretende uma anlise exaustiva sobre todas as dimenses dessas doenas
e das polticas e estratgias utilizadas para sua preveno e controle.
Em seguida, ser discutida a situao atual e feita a projeo de cenrios
futuros para algumas doenas e quadros sindrmicos selecionados, que sero agrupados
em trs grandes grupos: doenas com tendncia ao declnio em sua incidncia,
prevalncia e mortalidade, doenas que vem apresentando uma estabilizao em seus
indicadores de ocorrncia, e as doenas emergentes e reemergentes. Essa classificao
no se pretende estanque porque h situaes epidemiolgicas que a transcendem,
com manifestaes de uma mesma doena apresentando comportamentos que a
situariam, simultaneamente, no primeiro e no terceiro grupos, como na doena de
Chagas transmitida por vetores e por transmisso oral, ou ainda na tuberculose e em
sua variante multidroga resistente, Sero tambm discutidos aspectos relacionados s
intervenes voltadas a preveno e controle das doenas transmissveis, bem como
a resposta brasileira demanda internacional de aprimoramento na capacidade de
deteco, investigao e resposta s doenas e situaes com potencial ameaa de
disseminao internacional. A discusso de cenrios futuros ser feita a partir da
anlise das sries histricas de ocorrncia das doenas e do desempenho e eficcia das
intervenes de controle disponveis. No foram utilizados modelos matemticos na
proposio de cenrios futuros.
2 | SITUAO ATUAL: MORTALIDADE E MORBIDADE

POR DOENAS INFECCIOSAS NO BRASIL
inequvoca a reduo absoluta e relativa da mortalidade por doenas
infecciosas e parasitrias (DIP) no Brasil ao longo do sculo XX, produzida tanto por
fenmenos como a urbanizao, melhoria das condies de vida, maior acesso ao
saneamento e outros determinantes sociais, como pela incorporao de tecnologias
como as vacinas, antibiticos e antivirais, e pelo maior acesso aos servios de sade,
particularmente aos de ateno primria.
A mortalidade proporcional por este grupo de doenas caiu de 45,7% do
total de bitos nas capitais do pas em 1930, para 4,2 % do total de bitos registrados
em 2011, variando de 3,6%, na Regio Sul at 5,4%, no Norte (BRASIL, 2012a).
125
126
Nas ltimas trs dcadas, observou-se reduo importante na

mortalidade por diarreias, por doenas prevenveis por vacinao, e por infeces
respiratrias em crianas. A taxa de mortalidade por tuberculose reduziu-se em 33,3%,
entre 1990 e 2012, de 3,6 para 2,4 por 100.000 hab. O nmero de bitos devido malria
tambm se reduziu de forma importante, nesse mesmo perodo, de 927 para 58, um
decrscimo de 93,7%. A doena de Chagas, que produzia cerca de 100.000 casos novos
por ano, na dcada de 1970, teve sua transmisso pelo principal vetor, o T. infestans,
interrompida em 2006, emergindo, nos anos recentes, como doena de transmisso
por alimentos, principalmente na Regio Norte. Nesse perodo, a Aids passa a ocupar
o posto de principal causa de mortalidade entre as doenas infecciosas, com cerca de
12.000 bitos, nos anos recentes. A dengue tambm passa a registrar bitos com mais
frequncia a partir do final dos anos 1990 e incio dos anos 2000, em decorrncia da
circulao sucessiva de distintos sorotipos. Mesmo com essa situao, e na emergncia
de circulao de um novo sorotipo, o DENV 4, a partir de 2011, observa-se uma reduo
no nmero de casos graves e bitos (BRASIL, 2012a e 2013a).
Atualmente, uma proporo importante dos bitos por doenas
infecciosas representada pelas infeces respiratrias em adultos. Segundo Barreto e
col.a distribuio das causas de morte por doenas infecciosas mudou na direo de
um padro mais prximo do observado em pases desenvolvidos, especialmente no que
se refere predominncia de pneumonia em populaes adultas e idosas (BARRETO,
et al, 2011).
Em anlise realizada a partir dos dados de mortalidade do ano de 2004,
no houve diferena na proporo de bitos por doenas infecciosas e parasitrias
entre a populao brasileira em geral, e a parcela usuria de planos de sade privados
(SASSON, et al, 2013).
As recentes incorporaes ao programa de vacinao universal de crianas,
da vacina contra Haemophilusinfluenzae tipo B, rotavrus, da vacina pneumoccica
conjugada 10 valente e da vacina meningoccica C conjugada, fazem prever uma
reduo ainda mais acentuada na mortalidade por diarreias, pneumonias e doena
meningoccica em crianas, nos prximos anos.
A mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias apresenta uma
persistente tendncia de reduo nas ltimas dcadas, embora, como consequncia dos
valores cada vez menores que vem alcanando recentemente, o ritmo dessa reduo
venha se desacelerando nos anos mais recentes. A expectativa para a prxima dcada
de manuteno dessa tendncia, que poder se alterar apenas com o surgimento
de avanos tecnolgicos capazes de produzir um alto impacto nessa mortalidade. A
reverso dessa tendncia poder ocorrer apenas em um cenrio de emergncia de
problemas com alta severidade e letalidade.
Em relao morbidade, verifica-se que a proporo de internaes

hospitalares decorrentes de doenas infecciosas e parasitrias no SUS vem se
mantendo relativamente constante nos ltimos quinze anos, ficando em torno de 9%
das internaes hospitalares registradas no Sistema de Informaes Hospitalares do
SUS (SIH-SUS). Os principais responsveis por essas internaes continuam a ser as
infeces respiratrias e as gastroenterites (BARRETO & CARMO, 2007).
Analisando-se a srie histrica das doenas de notificao compulsria
registradas nas ltimas duas dcadas, observa-se que as sucessivas epidemias de
dengue so as responsveis pela grande maioria dos registros, seguidas pelos casos de
malria, ainda muito frequentes, apesar da tendncia de reduo, na regio Amaznica.
3 | DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS COM TENDNCIA DE FORTE

DECLNIO EM SUA OCORRNCIA OU PERSPECTIVA DE ELIMINAO
Neste grupo de doenas, incluem-se aquelas prevenveis por vacinao,
as diarreias, a doena de Chagas, a esquistossomose, a raiva humana, as hepatites A e
B, a filariose linftica, e a oncocercose.
3.1 | Doenas imunoprevenveis

O Brasil vem apresentando um notvel desempenho em relao ao
controle das doenas prevenveis por vacinas. Especialmente a partir da segunda
metade da dcada de 1990 vem se observando uma tendncia de reduo da
incidncia desse grupo de doenas, em paralelo ao aumento das coberturas vacinais.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) foi criado em 1973, no momento dos
esforos finais para a erradicao da varola, porm o grande marco na ampliao do
seu escopo e visibilidade deu-se com a implantao da estratgia dos Dias Nacionais
de Vacinao contra a Poliomielite, em 1980. O resultado da nova estratgia foi
quase que imediato, com uma reduo de 90% na incidncia de poliomielite entre
1980 e 1981. Em 1989 foram registrados os ltimos casos de poliomielite paraltica
pelo poliovrus selvagem no Brasil, e em 1993 o pas recebeu da Organizao PanAmericana de Sade (OPAS/OMS) a certificao da interrupo da transmisso
no pas. Como etapa final no processo de erradicao da doena, o Pas iniciou a
substituio da vacina oral de vrus vivos atenuados (VOP ou vacina Sabin) pela
vacina de vrus inativados (tambm conhecida como vacina Salk), pois com esta
vacina ser eliminado o risco, ainda que muito baixo, da ocorrncia de casos de
poliomielite induzidos pelo vrus vacinal, bem como a possibilidade de circulao de
vrus derivados dos vrus vacinais em populaes no vacinadas, o que pode levar a
reverso virulncia dos vrus vacinais, como j relatado no Haiti, Egito, Indonsia,
127
128
Nigria e em outros pases que passaram por quedas em suas coberturas vacinais
com a VOP (KEW et al, 2005).
Em 1994 foi estabelecida a meta de interrupo da transmisso do
sarampo no Continente Americano. O Brasil implantou gradativamente, entre 1992
e 2000, a vacina trplice viral (SRC sarampo, caxumba e rubola), tendo realizado
em 1992 a primeira campanha de vacinao contra o sarampo, o que produziu uma
queda importante na incidncia da doena. Porm, por conta da no adeso de
alguns estados campanha de vacinao subsequente prevista na estratgia, uma
nova epidemia de sarampo voltou a ocorrer no Brasil em 1996-1997, a partir de casos
importados da Europa. A estratgia de interrupo da transmisso foi retomada, e no
ano 2000 ocorreram os ltimos casos de sarampo de transmisso autctone no pas.
No perodo posterior, vem sendo observada apenas a ocorrncia de casos importados
de sarampo, sem transmisso autctone. De forma semelhante, foi estabelecida em
2003 a meta de eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) em
2010. O Brasil realizou em 2002 uma grande campanha de vacinao contra rubola
das mulheres em idade frtil, e em 2008 uma campanha ainda mais ampla, incluindo
jovens e adultos, de ambos os sexos, at 39 anos de idade. Foram vacinadas mais de 68
milhes de pessoas, atingindo uma cobertura vacinal de 96%. Desde 2009 no houve
mais casos confirmados de rubola no pas. A incidncia de SRC tambm caiu aps a
ltima campanha de vacinao (TOSCANO et al, 2010). O desafio que permanecer
para essas doenas, cuja interrupo da transmisso ocorreu apenas regionalmente,
manter altas e homogneas coberturas vacinais, ao lado de uma vigilncia sensvel para
detectar oportunamente e tomar as correspondentes medidas de conteno, diante dos
casos importados que, inevitavelmente, continuaro a ocorrer pelo crescente nmero
de viajantes internacionais, enquanto a doena no for eliminada globalmente.
As doenas prevenveis pelas vacinas trplice bacteriana e tetravalente
(a difteria, o ttano, a coqueluche e as infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B)
tambm apresentam reduo importante em sua incidncia. O Brasil j atingiu a meta
de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica (incidncia < 1 caso
para 100.000 nascidos vivos), porm um pequeno nmero de casos ainda continua a ser
notificado a cada ano (menos de 10 casos/ano, entre 2006 e 2010), principalmente no
Norte e Nordeste, evidenciando problemas com a cobertura e qualidade dos servios
de ateno pr-natal nessas regies. A incidncia de ttano acidental caiu em mais
de 80% entre 1990 e 2009, porm o pas continua a registrar mais de 300 casos ao ano,
em virtude da existncia de uma importante proporo de adultos no vacinados na
populao.
At 1999, ano da introduo da vacina contra Haemophylus influenzae tipo
B no programa de vacinao universal, eram notificados cerca de 1.700 casos anuais de
meningites por esta bactria, com uma incidncia mdia anual de 1,1 casos por 100.000.
Aps a introduo da vacina, observou-se uma queda superior a 90% na incidncia da
doena. Entre 1990 e 2009 a reduo na incidncia de difteria tambm foi superior a
90%. O nmero de casos confirmados tem se mantido abaixo de 10 casos anuais. A
reduo na incidncia de coqueluche tambm foi da ordem de 90% no mesmo perodo,
porm o pas ainda convive com cerca de 1.000 casos anuais da doena. A maioria
deles entre menores de um ano. A persistncia de um nmero expressivo de casos de
coqueluche sugere a existncia de um pool de portadores sadios do agente etiolgico,
entre os adultos jovens, e a transmisso aos menores de um ano de idade, antes da
vacinao ou antes do trmino da srie de trs doses da vacina, aplicadas no primeiro
ano de vida.
A partir de 2011 vem se observando um aumento na incidncia de
coqueluche no Brasil. De forma diferente ao aumento tambm observado em outros
pases, como nos Estados Unidos, Reino Unido, Nova Zelndia e Austrlia, onde o grupo
mais atingido foram os adolescentes, no Brasil o grupo de menores de um ano concentra
70% dos casos. Para responder a essa situao, o Ministrio da Sade programou a
introduo da vacina trplice bacteriana acelular (DTPa) para gestantes, a partir de
2013.
A primeira vacina contra hepatite B, produzida a partir de antgeno isolado
de plasma humano, tornou-se disponvel no mercado em meados da dcada de oitenta
do sculo passado. Ao final da dcada, foram lanadas as vacinas recombinantes. O
Brasil comeou a us-las, j ao final da dcada de 1980, em estratgias de campanhas,
cujo alvo foram as regies do pas consideradas de alta endemicidade, como a
Amaznia Ocidental (FIGUEIREDO, 2006). S a partir de 1999 a vacina contra hepatite
B foi incorporada ao calendrio de vacinao universal de crianas. Se por um lado,
o nmero de casos notificados apresenta tendncia ao aumento no perodo 19902009, por outro, os resultados do inqurito nacional de prevalncia de hepatites virais,
coordenado pelo Ministrio da Sade, revelaram nveis de prevalncia inferiores aos
esperados na amostra representativa das capitais dos estados e Distrito Federal. A
prevalncia nacional de portadores do HBsAg foi de 0,37% (IC 95%: 0,25-0,50), sendo
mais elevada nas capitais dos estados da Regio Norte (0,63%; IC 95%: 0,22-1,04)
(XIMENES et al, 2010). A vacina contra hepatite B aquela com menores nveis de
cobertura vacinal, dentre as vacinas do calendrio bsico de vacinao da criana.
Alm disso, a cobertura da primeira dose nas primeiras 48 horas de vida, procedimento
recomendado para a preveno da transmisso da me para o recm-nascido ainda
era inferior a 50% em 2007, indicando que os potenciais benefcios desta vacina ainda
no foram completamente atingidos no pas (LUNA et al, 2009).
Em maro de 2006, o Brasil incorporou a vacina oral contra rotavrus
ao programa de vacinao universal de menores de um ano. O pas vem utilizando a
vacina monovalente de rotavrus humanos rearranjados. Em virtude da possibilidade
de induo de eventos adversos, vem-se observando um aprazamento rgido em relao
idade de administrao das doses da vacina: a primeira, entre 6 e 13 semanas, e a
129
130
segunda entre 13 e 22 semanas. Em consequncia, a cobertura vacinal com a segunda

dose tem-se mantido em torno de 80% nos quatro anos da srie. Apesar da cobertura
no chegar a ser to alta como as demais vacinas, anlise recente apontou para uma
reduo de 22 % na mortalidade e de 17% nas internaes hospitalares por diarreias
na populao menor de cinco anos de idade nos trs primeiros anos (2007 2009) aps
a introduo da vacina (CARMO et al, 2011).
3.2 | Pneumonias e Influenza

A anlise da srie histrica de mortalidade por infeces respiratrias
nas ltimas trs dcadas evidencia uma reduo da mortalidade proporcional por
infeces respiratrias em crianas, e um aumento entre os adultos, convergindo
para um padro semelhante ao dos pases desenvolvidos (BARRETO et al, 2011).
Provavelmente essa tendncia relaciona-se ampliao da cobertura de servios
de sade, e melhoria das condies de vida. Entre 2007 e 2009 74% dos bitos por
pneumonias ocorreram nos maiores de 60 anos (TOSCANO et al, 2010). Por outro lado,
desde 1999 o pas vem realizando campanhas anuais de vacinao contra influenza,
inicialmente voltadas populao maior de 60 anos e profissionais de sade, tendo
sido incorporados, progressivamente novos grupos vulnerveis. Em 2013 sero alvo
da vacinao os maiores de 60 anos, as mulheres grvidas e purperas, crianas dos
seis meses a menores de dois anos, prisioneiros, indgenas, trabalhadores da sade e
portadores de doenas crnicas que aumentam os riscos para complicaes da gripe
(BRASIL, 2013b). As coberturas vacinais entre os maiores de 60 anos vm se mantendo
em patamar elevado, tendo sido atingida a meta mnima de 70% de cobertura vacinal
em todos os anos da srie, exceto no ano 2000. Apesar das altas coberturas, os efeitos
em termos de reduo da mortalidade e morbidade por doenas respiratrias no tm
sido to evidentes.
Os estudos ecolgicos que tentaram apreender os efeitos das campanhas
de vacinao apresentam resultados conflitantes, alguns apontando para uma reduo
discreta da mortalidade e internaes hospitalares em algumas regies do pas, outros
no demonstram efeito algum, e outros ainda identificam um aumento nas causas
de morte e internaes hospitalares relacionadas influenza (DAUFENBACH et al,
2009; CAMPAGNA et al, 2009; LUNA & GATTS, 2010). Esses resultados aparentemente
discordantes so coerentes com avaliaes semelhantes realizadas internacionalmente
e expressam, em grande medida, caractersticas da prpria vacina de influenza.
Parte desta dificuldade em aferir a efetividade das campanhas de vacinao pode ser
creditada inespecificidade dos desfechos, uma vez que a maioria dos estudos trabalha
com causas de morbidade e mortalidade relacionadas influenza, pois o diagnstico
etiolgico das infeces respiratrias no realizado de forma rotineira pelos servios
de sade. Entretanto, uma questo fundamental que se deve levar em conta a
grande variabilidade da eficcia apresentada pela vacina de influenza de um ano para

outro, que sempre limitada e pode ser muito baixa, ou quase inexistente, em alguns
invernos, como apontado em amplas revises realizadas recentemente (OSTERHOLM
et al, 2012). Esse comportamento relacionado com as prprias limitaes inerentes
vacina atualmente utilizada, que pode proteger de maneira diferente para cada um
dos sorotipos que a integram, e a possibilidade de circulao de sorotipos mais severos
em determinados anos. Considere-se ainda, que em alguns anos a intensificao da
ocorrncia de casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) por influenza e de
bitos por infeces respiratrias na regio Norte e em parte da regio Nordeste pode
ocorrer em perodos anteriores ao da disponibilidade da vacina para o Hemisfrio Sul,
pois nessas regies no h um pico concentrado da transmisso no inverno, diferente
do observado nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste (ALONSO et al, 2007).
3.3 | Doenas Diarreicas

Desde a dcada de 1980 o pas vem observando a queda na mortalidade
por doenas diarreicas. A disseminao do uso da terapia de reidratao oral e a
ampliao da cobertura de servios de ateno primria vm sendo apontados como
os principais fatores internos ao setor Sade associados a este declnio (VICTORA et al,
1996). A incidncia das diarreias tambm declinou no perodo, em paralelo ampliao
das redes de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio (BARRETO et al, 2007). Foi
demonstrada tambm a mudana no perfil dos agentes etiolgicos das gastroenterites,
da predominncia de agentes bacterianos de transmisso fecal-oral para os agentes
virais, cuja transmisso se d tambm pela via interpessoal (BARRETO et al, 2006).
3.4 | Hepatite A
Os resultados do inqurito nacional de prevalncia de marcadores
sorolgicos de hepatites virais revelaram uma prevalncia de 39,5% de portadores de
marcadores sorolgicos de hepatite A na populao de 5 a 19 anos de idade das capitais
dos estados brasileiros e Distrito Federal, o que coloca o pas na faixa considerada
como de baixa endemicidade. As capitais dos estados das regies Norte, Nordeste e
Centro-Oeste esto na faixa de mdia endemicidade. Estes nveis de prevalncia so
significativamente mais baixos do que os observados em inquritos realizados na
dcada de 1980. Provavelmente, a ampliao da cobertura das redes de abastecimento
de gua e esgotamento sanitrio contribuiu para a reduo da transmisso e da
prevalncia de marcadores de infeco pregressa, tendncia que deve prosseguir nos
prximos anos (XIMENES et al, 2008).
131
132
3.5 | Esquistossomose
At a dcada de 1970 a esquistossomose era endmica na maior parte dos
estados das regies Nordeste e Sudeste. O programa de controle, centrado no tratamento
em massa, foi implantado no pas em 1975, de forma vertical, descentralizado para
os estados na dcada de noventa, e posteriormente para os municpios. A maioria
dos estudos vem demonstrando uma reduo consistente nas taxas de deteco da
doena. Verifica-se tambm uma reduo nas internaes hospitalares e nos bitos por
esquistossomose (BRASIL, 2012b). No estado de So Paulo, uma reduo superior a 90%
foi observada no nmero total de casos detectados e no nmero de casos autctones,
entre 1981 e 2009 (SO PAULO, SES, 2011).
A ampliao da cobertura do saneamento bsico, aliada s maiores
possibilidades de tratamento, e diminuio da populao rural do pas parecem estar
relacionadas a esta reduo na ocorrncia da doena, que, entretanto, ainda persiste,
de maneira focalizada, em comunidades, principalmente rurais e periurbanas, em 19
estados brasileiros (BRASIL, 2012b). Com o lanamento do Plano integrado de aes
estratgicas de eliminao da hansenase, filariose, esquistossomose e oncocercose
como problema de sade pblica, tracoma como causa de cegueira e controle das
geohelmintases: plano de ao 2011-2015, a adoo de um patamar de prevalncia
mais baixo para a adoo do tratamento coletivo, 25% ao invs dos 50% anteriores, o
que representou, na prtica, uma retomada dessa estratgia que estava praticamente
abandonada nos anos recentes e a integrao com outras aes de combate s doenas
relacionadas com a pobreza, realizada em 2011, poder acelerar a eliminao desses
focos de esquistossomose (BRASIL, 2012b).
3.6 | Doena de Chagas

At a dcada de setenta a tripanossomase americana era endmica em
18 estados brasileiros. A soroprevalncia, em inqurito realizado entre 1975 e 1980, era
de 4,2% (BRASIL, 2009a). Em 1975 foi implantado o programa de controle, centrado na
erradicao do principal vetor da enfermidade, o inseto hematfago Triatomainfestans
(BRASIL, 2005a). Em 2006 o pas teve a interrupo da transmisso por esse vetor
certificada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS\OMS) (SILVEIRA &
DIAS, 2011). A prevalncia da doena em crianas foi de 0,03% no ltimo inqurito
nacional, realizado durante a dcada de 2000, sem nenhum caso identificado como de
transmisso vetorial (OSTERMAYER et al, 2011). A transmisso transfusional tambm
foi controlada a partir de meados da dcada de 1990 (MORAES-SOUZA & FERREIRASILVA, 2011). Entretanto, vale ressaltar que se estima a existncia de 3,5 milhes de
portadores da forma crnica da doena de Chagas, infectados nas dcadas passadas,
e que representam uma importante demanda por assistncia especializada. Com a
interrupo da transmisso vetorial e o controle da transmisso pelo uso de transfuses

de sangue e derivados, adquiriu destaque a transmisso alimentar, especialmente na
Regio Amaznica, onde tem produzido surtos limitados, geralmente familiares. A
transmisso alimentar relaciona-se contaminao de alimentos, em especial frutas
e preparados a partir destas, com o agente etiolgico, vinculado ao ciclo zoontico,
no qual esto envolvidos marsupiais da fauna silvestre brasileira e triatomneos de
hbitos silvestres. A doena de Chagas de transmisso alimentar considerada uma
zoonose reemergente no Brasil e em outros pases das Amricas. Dos 945 casos de
doena de Chagas aguda notificados no pas entre 2000 e 2009, 78% tiveram o modo
de transmisso determinado, e destes 97,5% ocorreram por transmisso alimentar.
Mais de 90% desses casos ocorreram na regio Amaznica, onde o principal alimento
envolvido na transmisso a pasta de aa (BRASIL, 2010a).
3.7 | Raiva Humana

Desde a dcada de 1980 o Brasil realiza campanhas anuais de vacinao
de ces e gatos contra a raiva, com o propsito de eliminar a raiva humana. O nmero
de casos de raiva entre ces e gatos tem decado consistentemente durante a ltima
dcada e o nmero de casos humanos por agresses destes animais tem sido inferior
a 10 por ano. Em 2008, nenhum caso de raiva humana transmitida no ciclo urbano
foi notificado. Esta reduo decorrente da realizao das campanhas de vacinao
animal e do programa de tratamento profiltico de pessoas agredidas por animais.
O nmero de tratamentos humanos tem aumentado na ltima dcada, chegando a
mais de meio milho de pessoas nos ltimos anos da srie. 95% dos casos referem
agresso por ces ou gatos (BRASIL, 2010b). Esse aumento pode representar, tambm,
a melhora no registro desses dados. Em paralelo reduo da ocorrncia de casos
de raiva humana no ciclo urbano, o pas assistiu na ltima dcada a emergncia do
ciclo silvestre da doena, envolvendo populaes rurais da Regio Amaznica e do seu
entorno, e agresses por animais silvestres, notadamente os morcegos hematfagos
(BRASIL, 2004 e 2006a). Desde 2004 o nmero de casos humanos relacionados ao
ciclo silvestre tem sido superior aos casos no ciclo urbano. A raiva em seu ciclo de
transmisso silvestre considerada uma doena reemergente no Brasil.
3.8 | Filariose linftica

Apenas um nico foco de transmisso da Wuchereria bancrofti permanece
ativo no pas, a Regio Metropolitana do Recife, envolvendo quatro municpios (BRASIL,
2009b). A partir da implantao de estratgias adequadas, como o tratamento coletivo
em reas hiperendmicas, a partir de 2003, foram obtidos resultados positivos na
reduo sustentada da transmisso da doena, com queda na taxa de positividade,
atingindo-se uma prevalncia de apenas 0,03%, entre mais de 100 mil pessoas residentes
133
134
em rea de risco submetidas ao exame parasitolgico (BRASIL, 2012b). Mantida essa

tendncia, com o reforo da meta de eliminao a partir do Plano Integrado lanado
em 2011 pelo Ministrio da Sade, a filariose estar eliminada do pas nos prximos
anos, provavelmente antes de 2020, meta que foi estabelecida pela OMS (WHO, 2000).
3.8 | Oncocercose
A ocorrncia de oncocercose est restrita ao extremo norte do pas, na
regio da fronteira com a Venezuela, onde vive o povo Yanomami. A populao em
risco estimada em 15.000 habitantes. O programa de tratamento em massa, visando
interrupo da transmisso, vem obtendo cobertura acima de 85% desde 2001, e
uma reduo significativa da prevalncia vem sendo observada (BANIC et al, 2009),
colocando a perspectiva da prxima eliminao da doena no territrio brasileiro.
Alcanada essa meta, persistir a necessidade de manter a vigilncia ps-eliminao
(BRASIL, 2012b).
4 | DOENAS QUE APRESENTAM REDUO EM SUA CARGA,

MAS QUE AINDA PERSISTEM COMO PROBLEMA DE SADE PBLICA
Neste grupo de doenas incluem-se aquelas que apresentam tendncia
de estabilidade nos indicadores de morbimortalidade ou que tm tido a sua carga
reduzida, porm ainda persistindo como problema importante de sade pblica no
pas, como a hansenase, a tuberculose, o tracoma, a malria, a doena meningoccica,
as geohelmintases, a cisticercose, a toxoplasmose, a febre tifoide, a sfilis e outras
doenas sexualmente transmissveis, a peste, a varicela, as micoses sistmicas e a
hidatidose.
4.1 | Hansenase
O Brasil foi um dos poucos pases do mundo, dentre aqueles com mais
de um milho de habitantes, a no atingir a meta internacionalmente pactuada de
eliminao da hansenase enquanto problema de sade pblica at o ano 2000, pela
lentido com que foram adotadas, nos anos 1980 e 1990, estratgias eficazes como
a introduo do esquema teraputico combinado, conhecido como poliquimioterapia
(PQT) e a integrao do programa com a ateno primria de sade, entre outras razes.
Com a introduo da PQT a partir da segunda metade da dcada de oitenta, os nveis
de prevalncia decaram em mais de 80%, at o final da dcada passada. Entretanto,
a taxa de deteco aumentou at a primeira metade da dcada de 2000, e apenas no
perodo mais recente inicia-se uma tendncia sustentada de queda deste indicador.
Apesar de algumas anlises terem especulado sobre a queda na deteco observada

em 2005 dever-se a problemas no sistema de informaes, estudos mais consistentes
tm demonstrado que essa tendncia reduo na taxa de deteco vem se mantendo
desde ento, mesmo com os esforos e iniciativas realizados para aumentar a busca de
casos (PENNA et PENNA, 2007).
O coeficiente de prevalncia de hansenase do Brasil era 1,54 casos/10
mil habitantes em 2011, o que aproxima o pas da meta de eliminao enquanto
problema de sade pblica e representa uma reduo de 61,4% em relao a 2001,
quando a prevalncia era de 3,99 por 10.000 hab. Persiste, entretanto, uma importante
desigualdade regional, pois, enquanto todos os estados da regio Sul, Minas Gerais, Rio
de Janeiro, So Paulo, Alagoas e Rio Grande do Norte j alcanaram prevalncia menor
que 1 caso por 10.000 hab., em Mato Grosso, Maranho e Tocantins esse indicador
encontra-se entre 5 a 10 por 10.000 hab. Esse padro de reduo da carga com persistncia
de desigualdade tambm observado quando se analisa o coeficiente de deteco da
doena. Entre 2002 e 2011, esse indicador apresentou, para o pas, uma reduo de
45,2%, de 28,3 por 100.000 hab. para 17,65. Os maiores coeficientes de deteco foram
verificados nas regies Norte e Centro-Oeste, com 42,7 e 40,4 casos novos por 100 mil
habitantes em 2011, que caracterizam hiperendemicidade. Por outro lado, as regies
Sul e Sudeste apresentam 5,0 e 7,4 casos novos por 100 mil habitantes e o Nordeste,
26,1 casos novos por 100 mil hab (BRASIL, 2013c). Em anlise da distribuio espacial da
endemia, Penna e col. identificaram 10 clusters espaciais de casos de hansenase, em
sua maioria, localizados nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Estes aglomerados
incluam 1.173 municpios, onde viviam 53,% dos casos de hansenase do pas (PENNA
et al, 2009).
Em 2011, o Ministrio da Sade retoma a estratgia da eliminao da
hansenase enquanto problema de sade pblica, que havia sido substituda por
uma estratgia de controle, em 2007, com o lanamento do Plano integrado de aes
estratgicas de eliminao da hansenase, filariose, esquistossomose e oncocercose
como problema de sade pblica, tracoma como causa de cegueira e controle
das geohelmintases: plano de ao 2011-2015. Nesse Plano, alm de buscar uma
abordagem integrada entre doenas transmissveis relacionadas com a pobreza para
as quais se dispe de ferramentas e estratgias capazes de reduzir drasticamente sua
carga, proposta uma forte integrao com a Estratgia de Sade da Famlia e aes
especficas dirigidas s populaes mais vulnerveis (BRASIL, 2012b).
4.2 | Tuberculose
A incidncia de tuberculose aumentou no Brasil at o incio da dcada de
1990. A partir de ento, observa-se uma tendncia sustentada de reduo da incidncia,
que caiu de 51,4 por 100.000 hab. em 1990, para 36,0 em 2011, alcanando 30% de
135
136
reduo. A taxa de mortalidade reduziu-se 22,6% no perodo de 2001 a 2010, de 3.1

bitos p/ 100.000 hab. para 2,4 p/100.000 hab. A reduo obtida nas dcadas recentes,
principalmente nos ltimos 10 anos, colocou o Brasil como o pas de menor incidncia
entre os 22 de maior carga de tuberculose. Quando comparado aos outros pases, o
Brasil ocupa a 17 posio quanto ao nmero de casos, entretanto est na posio
111a em relao ao coeficiente de incidncia. Esses dados geraram o reconhecimento
da Organizao Mundial da Sade e das Naes Unidas de que o pas atingiu a meta
prevista para a tuberculose nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio em 2011,
com quatro anos de antecipao (BRASIL, 2012c; WHO, 2011).
Apesar desse resultado positivo em escala nacional, observa-se
importante desigualdade entre os estados e municpios e grupos populacionais
mais vulnerveis quanto ocorrncia de tuberculose. O Amazonas (62,6) e o Rio de
Janeiro (57,6) apresentam as maiores taxas de incidncia entre as UF, enquanto as
menores so as apresentadas por Gois (13,6) e Distrito Federal (11,1). A tuberculose
no Brasil acomete predominantemente adultos jovens do sexo masculino, com baixa
escolaridade, de raa/cor no branca. Em alguns grupos populacionais, h uma forte
concentrao de incidncia: entre a populao vivendo em situao de rua, a incidncia
estimada como sendo 48 a 67 vezes maior que a mdia nacional; entre a populao
privada de liberdade a incidncia pode alcanar 2.000 casos por 100.000 hab.; e entre os
indgenas, a incidncia quase trs vezes a mdia nacional, atingindo 95,5 p/100.000
hab. (BRASIL, 2012c). Um importante indicador da concentrao da doena entre os
mais pobres revelado pelo fato de que, em 2011, 25% dos casos de tuberculose eram
de pessoas que estavam tambm registradas no Cadastro nico para Programas Sociais
do Governo Federal (Cadnico), instrumento do Ministrio do Desenvolvimento Social
que identifica e caracteriza as famlias de baixa renda (BRASIL, 2013d).
O Brasil supera a meta global de detectar 80% dos casos estimados, tendo
alcanado o percentual de 88% de taxa de deteco para o ano de 2010, resultado
para o qual pode ter contribudo a estratgia de integrao com a ateno primria de
sade que, em 2001, era responsvel pelo diagnstico de 50,1% dos casos pulmonares
bacilferos, atingindo um aumento de 11% at 2010 quando 56,3% do total dos casos
passaram a ser a diagnosticados. Desde 2011, o MS vem adotando novas estratgias
para capacitar e garantir que as ESF realmente realizem as aes de diagnstico e
tratamento dos casos de tuberculose. Entre os anos de 2001 a 2004, o percentual de cura
cresceu, mas vem se mantendo estvel desde 2005, em torno de 70% a 73%, revelando
a necessidade de expanso do tratamento diretamente supervisionado (DOTS por sua
sigla em ingls), especialmente entre os grupos mais vulnerveis e melhora no sistema
de registro (BRASIL, 2013d).
Se por um lado, a proporo de unidades de sade oferecendo o tratamento
diretamente observado vem aumentando, tendo atingido os 81% das unidades em
2006 (SANTOS, 2007), por outro, em anlise realizada a partir dos dados da coorte de
casos novos de 2007, observou-se que, naquele ano, apenas 43,6% dos casos notificados
foi submetida ao DOTS. O DOTS vem sendo utilizado de forma seletiva pela rede de
sade, priorizando os pacientes com maior vulnerabilidade, como os com menor nvel
de escolaridade, institucionalizados, alcoolistas e portadores de doenas mentais
(DIMECH, 2007).
A reduzida proporo de casos em crianas e adolescentes sugere que a
vacina BCG vem sendo relativamente efetiva na proteo destes grupos populacionais
(BRASIL, 2006b). Esta vacina a que apresenta maiores coberturas vacinais, dentre as
vacinas administradas s crianas no pas (CARVALHO et al, 2009).
A padronizao nacional dos esquemas teraputicos, que vem sendo
realizada h quase cinquenta anos, trouxe como resultado a baixa proporo de
casos resistentes s drogas de primeira escolha, quando comparado maioria dos
demais pases endmicos. Entretanto, evidncias de aumento na proporo de casos
resistentes levaram, em 2009, mudana no esquema teraputico em uso no pas, com
a introduo de uma quarta droga, o etambutol (DALCOMO, 2007; BRASIL, 2009c).
A proporo de casos novos de tuberculose com sorologia reagente para
o HIV tem se mantido relativamente constante nos ltimos anos. Por outro lado,
crescente a testagem para o HIV entre os casos novos de tuberculose, que em 2011
alcanou o percentual de 63,0%, um crescimento de 59% em relao ao percentual
observado em 2001, que era de 26% (BRASIL, 2012c).
4.3 | Tracoma
O tracoma endmico, potencial causador de cegueira, continua a ocorrer
no Brasil, de maneira focalizada em municpios com piores condies sociais, embora
a deteco de casos de cegueira pela doena seja pouco frequente. Intimamente
relacionado pobreza e s condies precrias de higiene, o tracoma teria sido
introduzido no Brasil pelas ondas migratrias procedentes do sul da Europa, Oriente
Mdio e sia. Ao incio do sculo XX havia se tornado hiperendmico em todo o pas.
As primeiras medidas de controle do tracoma no Brasil foram implantadas
pelo Estado de So Paulo, em 1907, mas s em 1943 o Governo Federal implantou a
Campanha Nacional do Tracoma. J a partir da dcada de 1950 comea-se a observar
a queda nos indicadores de ocorrncia da doena no Estado de So Paulo, e em
meados da dcada de 1970 o tracoma foi considerado erradicado no Estado. J em
nvel nacional, essa tendncia no foi to evidente. Naquela poca, o programa de
controle federal nunca chegou a ter uma abrangncia nacional de fato, restringindo
sua atuao aos chamados bolses tradicionais de ocorrncia da doena. Alm disso,
os dados divulgados pelo programa refletiam mais o desempenho fsico das aes do
que indicadores epidemiolgicos de base populacional.
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138
A partir da dcada de oitenta, o programa nacional foi sendo desarticulado

e praticamente deixou de ser executado por uma dcada, s sendo retomado a partir
do final dos anos 90. No inqurito nacional de prevalncia entre escolares residentes e
municpios com baixo ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), realizado a partir de
2002, uma prevalncia de 5,1% de tracoma ativo foi detectada. Dos 1.514 municpios
includos na amostra nacional, 234 (15%) apresentou prevalncia acima de 10%, nvel
limite para a indicao de tratamento coletivo (LOPES et al, no prelo). Inquritos mais
recentes, como o realizado em Pernambuco em 2011 e 2012, em 79.280 escolares de
22 municpios de baixo IDH, encontraram uma prevalncia de 3,0%. Nesse mesmo
estado, resultados preliminares com um ano de interveno em um municpio de alta
prevalncia, Ferreiros, demonstrou uma reduo de 6,2%, em 2011, para 1,8%, em 2012
(PERNAMBUCO, SES, mimeo, s/d).
4.4 | Malria
A ocorrncia de malria est quase que circunscrita Regio Amaznica,
de onde se originam 99% dos casos registrados no pas. Aps o sucesso inicial do
programa de controle da malria, chegando-se ao nvel mnimo de deteco de casos
no ano de 1969, com apenas 52.469 casos notificados, o nmero de casos voltou a
crescer de forma intensa, em decorrncia do processo de colonizao e ocupao da
Amaznia, chegando a picos com mais de 600 mil casos em 1999, 2000 e 2004. A partir
de 2004 observa-se tendncia sustentada de reduo no nmero de casos. Em 2009,
cerca de 330 mil casos foram confirmados, e em 2012 um pouco mais de 240 mil. A
descentralizao do programa ampliou o acesso ao diagnstico e tratamento.
A utilizao de esquemas teraputicos padronizados garantiu a
manuteno de baixos nveis de resistncia dos parasitas ao tratamento. Em 2006,
aps a observao do aumento da proporo de casos pelo Plasmodium falciparum, que
chegou naquele ano a 26,3%, foi feita uma mudana no esquema teraputico em uso,
com a introduo de derivados da artemisina. A proporo de casos por P.falciparum
caiu para 15% em 2008 e 16% em 2009. A letalidade baixa e decrescente, mantendose inferior a 1%.
A ocorrncia de malria na regio Amaznica influenciada pelo processo
desordenado de urbanizao e ocupao, bem como aos movimentos de valorizao
cclica de atividades extrativistas e de minerao, e s oscilaes no grau de prioridade
conferido ao problema pelos sistemas locais de sade (TAUIL, 2010; BRASIL, 2013e).
4.5 | Doena Meningoccica

O Brasil passou por quatro grandes epidemias de doena meningoccica
durante o sculo XX, entre 1920 a 1926, entre 1945 e 1951(sorogrupo A), entre 1971 e
1976 (sorogrupos A e C), e entre 1988 a 2003 (sorogrupo B) (FONSECA et al, 2004). Nos
ltimos anos, em torno de 3.000 casos confirmados de doena meningoccica vem
sendo registrados. A maior incidncia est entre os menores de um ano de idade e o
maior nmero de casos entre 1 e 4 anos. A letalidade est em torno de 20%. A partir de
2005 observa-se a predominncia do sorogrupo C, dentre os casos com esta informao.
Na ltima dcada vem aumentando a deteco de surtos de doenas meningoccica,
em comunidades com precrias condies de vida, e em instituies educacionais
envolvendo adolescentes e adultos jovens. A recente introduo da vacina conjugada
contra o sorogrupo C provavelmente apresentar impacto em curto prazo na incidncia
no grupo etrio de maior risco. Deve persistir a tendncia de ocorrncia de surtos em
instituies envolvendo adolescentes e adultos jovens.
4.6 | Geohelmintases e Protozooses Intestinais

Apesar da tendncia de reduo da prevalncia das helmintases
transmitidas pelo solo e das protozooses intestinais, esta permanece em nveis
elevados em algumas reas do pas, variando de 1% a mais de 70%, em diferentes
estudos (PULLAN et al, 2008; GONALVES et al, 2011; QUADROS et al, 2004; CARVALHO
et al, 2002). A prevalncia entre escolares nos municpios com baixo IDH chega a
70% (FONSECA, et al., 2010). At 2011, quando o Ministrio da Sade lanou o Plano
integrado de aes estratgicas de eliminao da hansenase, filariose, esquistossomose
e oncocercose como problema de sade pblica, tracoma como causa de cegueira e
controle das geohelmintases: plano de ao 2011-2015, no existiam iniciativas de
controle de abrangncia nacional e o pas no adotava estratgias de tratamento
coletivo em reas de altas prevalncias, recomendando o diagnstico e tratamento
individualizado, absolutamente incapazes de produzir impactos rpidos e relevantes
na carga dessa doena (BRASIL, 2012b). Em decorrncia dessa mudana de estratgia,
foi realizada em maro de 2013 a primeira campanha voltada massificao do
tratamento e preveno com o albendazol entre estudantes de escolas pblicas de
municpios com maior vulnerabilidade social. Embora sejam doenas que respondem
melhoria das condies de saneamento bsico, como a ampliao de cobertura das
redes de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio (MASCARINI-SERRA, 2010),
essas doenas continuam a afetar, com elevada prevalncia, as populaes das zonas
rurais, das pequenas cidades do interior, e as populaes urbanas marginalizadas. A
manuteno dessas iniciativas de abrangncia nacional com estratgias mais eficazes
dever apresentar impacto na reduo da prevalncia das parasitoses intestinais em
mdio prazo.
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4.7 | Cisticercose
A infeco pelas formas larvrias da Taenia solium continua a ser um
importante problema de sade pblica no pas. No existe um programa de controle
em nvel nacional, e apenas quatro estados tem programas estaduais (MS, MG, PR
e SC). No h dados estatsticos de abrangncia nacional. Em uma extensa reviso
bibliogrfica publicada em 2003, abrangendo o perodo entre 1915 e 2002, os autores
relataram a presena de sinais de cisticercose em 1,5% das necropsias e 3% dos
pacientes em estudos clnicos da doena (AGAPEJEV, 2003).
4.8 | Toxoplasmose
Zoonose de felinos, transmitida ao homem pela ingesto de alimentos
crneos contendo cistos, ou gua e/ou alimento contaminados com os oocistos do
Toxoplasma gondii, a toxoplasmose endmica no Brasil. A prevalncia de marcadores
sorolgicos na populao varia de 50 a 80% (KOMPALIC-CRISTO et al, 2005). Embora
o exame sorolgico para deteco de anticorpos contra o agente etiolgico e o
tratamento dos casos considerados como infeco recente faam parte da rotina da
ateno pr-natal no pas, no existe um programa de controle da toxoplasmose de
abrangncia nacional. O controle da toxoplasmose envolve a sade pblica veterinria,
e a rea do controle sanitrio dos alimentos. Uma dificuldade adicional ao controle
dos alimentos contaminados a inexistncia de tecnologia, com comprovao de
sua validade, para a deteco dos alimentos contaminados. Com a ampliao, na
ltima dcada, da capacidade de deteco e investigao de surtos no Brasil, grandes
surtos de toxoplasmose aguda vm sendo investigados no pas, tanto relacionados
contaminao de gua para consumo humano com oocistos do Toxoplasma gondii quanto
pela ingesto de alimentos crneos contendo cistos do agente etiolgico (MOURA et al,
2006; RENOINER et al, 2007).
4.9 | Febre Tifoide

O nmero de casos confirmados de febre tifide apresentou grande
variabilidade na ltima dcada, de um mnimo de 9 casos em 1999, ao mximo de 869
em 2003, relacionada com a ocorrncia de surtos em determinados anos. A grande
maioria dos casos confirmados estava nas regies Norte e Nordeste, por sua relao
com precrias condies sanitrias. O quadro clnico inespecfico e as dificuldades na
confirmao laboratorial podem contribuir para a subnotificao da doena (BRASIL,
2011a).
4.10 | Sfilis e Sfilis Congnita

A sfilis uma doena sexualmente transmissvel com caractersticas
endmicas no Brasil. Em 1995, foi lanado pela Organizao Pan-americana da Sade
o Plano de Eliminao da Sfilis Congnita nas Amricas (ZACARAS, 2005). Desde 1998
a sfilis congnita faz parte da lista de doenas de notificao compulsria no pas.
Em 2005, a sfilis em gestantes tambm passou a ser de notificao compulsria, e por
fim, em 2010, todos os casos de sfilis adquirida foram includos no elenco de doenas
de notificao compulsria. Em 2005, estimou-se uma prevalncia de sfilis em
parturientes de 1,6%, correspondendo a cerca de 50 mil casos, e cerca de 12 mil casos
de sfilis congnita. O nmero de casos notificados em gestantes vem aumentando
desde 2005, tendo chegado a quase 9 mil casos em 2009, refletindo, em parte, o
aumento de cobertura da realizao da triagem durante o pr-natal. J o nmero anual
de casos de sfilis congnita manteve-se em torno de 5 mil durante a ltima dcada
(BRASIL, 2010c). A partir de 2011, a eliminao da sfilis congnita enquanto problema
de sade pblica (incidncia menor que p/1.000 nascidos vivos) passa a integrar
um dos programas prioritrios do Ministrio da Sade, o Rede Cegonha, assumindo
uma condio prioritria que pode produzir uma rpida reduo nos prximos anos
(BRASIL, 2013f).
4.11 | Outras Doenas Sexualmente Transmissveis

As doenas sexualmente transmissveis que cursam com corrimento
vaginal ou uretral, com ulceraes genitais e com verrugas genitais ocorrem de forma
endmica no Brasil. A ausncia de um sistema de coleta de dados de base nacional sobre
sua ocorrncia dificulta uma estimativa das dimenses do problema. Estudo realizado
pelo Ministrio da Sade em seis capitais de estados brasileiros, envolvendo uma
amostra de gestantes e de trabalhadores industriais revelou uma prevalncia de 25,2%
de candidase e 33,4% de HPV 16/18 entre as gestantes; de 1,5% e 0,9% de gonorreia;
de 9,3% e 3,5% de Chlamydia trachomatis; e 22,7% e 12,5% de HSV2; entre gestantes
e trabalhadores respectivamente. Entre pacientes de clnicas de DST, as prevalncias
foram: 0,4% e 2,4% de gonorreia; 39% e 18,3% de HSV2; 2,2% e 4,5% de Chalmydia
trachomatis, e 36,2% e 3,2% de HPV 16/18, entre mulheres e homens, respectivamente
(BRASIL, 2006c).
O lanamento das vacinas contra as infeces pelo papilomavrus
humano fez aumentar o interesse por estudos de sua distribuio no pas. Em uma
amostra de mulheres, da clientela de um servio de ateno primria em So Paulo,
verificou-se uma prevalncia de 20,2% de HPV de alto risco oncognico (LIPPMANN et
al, 2010). Em estudo com mulheres com citologia vaginal alterada, realizado no Rio de
Janeiro, foi possvel identificar o HPV em 44% delas (OLIVEIRA-SILVA et al, 2011). Em
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reviso sistemtica, publicada em 2010, sobre a prevalncia de HPV cervical no Brasil,

as autoras selecionaram 14 estudos de interesse. A prevalncia total variou entre 13,7%
e 54,3% (AYRES & SILVA, 2010). Um dos poucos estudos realizados em uma amostra
de homens com prticas heterossexuais, em So Paulo, a prevalncia de HPV (todos os
tipos) foi de 10,9%, sendo de 4,9% dos tipos oncognicos (NYITRAY et al, 2010).
4.12 | Peste
Apesar de existirem 20 focos naturais de peste no pas, a maioria deles
na regio Nordeste, a doena apresenta atualmente uma ocorrncia espordica, sem
impacto para a sade pblica. H tambm focos nos estados do RJ e MG. No perodo
1983 a 2009 foram notificados 490 casos no Brasil, a maioria deles nos estados da BA
(61,8%), CE (25,7%) e PB (11%). Apesar dessa pequena incidncia, a manuteno da
circulao do agente etiolgico entre roedores silvestres faz com que persista o risco de
ocorrncia de casos humanos, sendo necessria a manuteno das aes de vigilncia
da doena (BRASIL, 2010d).
4.13 | Varicela
Doena prevenvel por vacina, a sua transmisso permanece endmica
no Brasil, pois a vacina vem sendo utilizada de forma restrita pelo PNI. A vacina era
disponibilizada pela rede de Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) apenas para determinados grupos de portadores de doenas crnicas (BRASIL,
2006d), e para controle de surtos em ambientes hospitalares e em creches, estando
prevista para passar a integrar o calendrio do PNI a partir do segundo semestre de
2013, o que dever resultar em progressiva reduo da incidncia. Como no doena
de notificao compulsria para casos individualizados, a avaliao sobre a carga da
varicela pode ser melhor percebida quando se analisa o nmero de internaes a ela
relacionadas no SUS, que apresentou uma mdia anual de 3.662, no perodo de 1998 a
2007, e o nmero de bitos, que variou de 8 (em 2002) a 44 (em 2006) (BRASIL, 2013g).
4.14 | Micoses Sistmicas

A histoplasmose, a paracoccidioidomicose e a cromoblastomicose
ocorrem de forma endmica no Brasil (MOREIRA, 2008). A sua incidncia, distribuio
e possvel impacto em sade pblica no esto completamente estabelecidos no pas.
Alguns estudos revelaram alta prevalncia de marcadores de infeco pregressa pelo
Paracoccidioides braziliensis (FORNAJEIRO et al, 2005; KALMAR et al, 2004). Em algumas
regies do pas, notadamente na fronteira agrcola, em estados das regies Norte e
Centro-Oeste, a paracoccidioidomicose vem sendo considerada uma doena emergente
(BRASIL, 2010e). H relatos de ocorrncia da cromoblastomicose nas regies Norte,

Nordeste e Sul, com destaque para algumas regies do estado de Rondnia.
4.15 | Hidatidose
Zoonose parasitria, cujo agente etiolgico o Equinococcus granulosus.
No Brasil, considerada endmica em certas reas do estado do Rio Grande do Sul,
porm existem evidncias de ocorrncia em outras reas do pas. No estado do RS,
o seu ciclo envolve, em geral, o ser humano, ces e ovinos. A informao sobre a
ocorrncia de hidatidose ainda escassa e fragmentada. No perodo de 1981 a 1999
foram identificados no Rio Grande do Sul, 716 casos, com uma letalidade de 10% (FAO,
2007). Entre 1995 e 2002, foram registradas mais de 8.000 internaes hospitalares por
hidatidose na rede do SUS. Existe o registro da doena em todas as regies do pas.
Cerca de 50% das internaes hospitalares ocorreram na regio Nordeste (OPAS, 2006).
5 | DOENAS EMERGENTES E REEMERGENTES

Nesse grupo de doenas incluem-se a dengue, o HIV/Aids, a clera,
as leishmanioses, as doenas transmitidas por alimentos, as hantaviroses, a febre
maculosa, e as infeces hospitalares.
5.1 | Clera
Iniciada em 1961, a stima pandemia de clera chegou Amrica do
Sul pela costa peruana, no incio de 1991. Encontrando condies favorveis a sua
disseminao, a doena rapidamente chegou a quase todos os pases do subcontinente.
No Brasil, os primeiros casos foram detectados em agosto do mesmo ano, na regio
do Alto Solimes, estado do Amazonas, na trplice fronteira entre o Brasil, Peru e
Colmbia. Seguiu-se uma rpida disseminao da doena, principalmente nos estados
das regies Norte e Nordeste, e com reduzidas dimenses nas regies Sudeste e CentroOeste. O pico da epidemia no Brasil foi em 1993, quando foram confirmados mais de
60 mil casos e 670 bitos. Os estados mais atingidos foram o Cear e Pernambuco
(BARBOSA DA SILVA JR, 2009). Em 1999, ocorreu um surto na regio Sul, nica regio
at ento poupada pela epidemia, com cerca de 500 casos na cidade porturia de
Paranagu, estado do Paran, relacionado ao consumo de frutos do mar, e que foi,
rapidamente controlada (PASSOS, 1999). No Nordeste, o nmero de casos reduziu-se
gradativamente, e em 2001 registraram-se os ltimos casos da doena. Em 2004 e 2005
ocorreram surtos, de pequenas propores, em um municpio do interior do estado de
Pernambuco.
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Em outubro de 2010, a clera ressurgiu na Regio das Amricas

produzindo uma importante epidemia no Haiti, que naquele mesmo ano havia sofrido
terremoto de graves consequncias. Apesar da reduo progressiva na letalidade e na
incidncia, a transmisso ainda persiste naquele pas e, pelas caractersticas da clera
e da situao sanitria e social do Haiti, espera-se que continue durante alguns anos
(CDC, 2013). Essa reemergncia no produziu transmisso em outros pases da regio,
alm da Repblica Dominicana, que vizinha ao Haiti, entretanto serve de alerta para
a necessidade de manuteno das aes de vigilncia sobre as doenas diarreicas.
5.2 | Dengue
A dengue foi detectada no Brasil, pela primeira vez em poca recente, em
um surto na cidade de Boa Vista, capital do ento territrio federal de Roraima, entre
1981 e 1982, durante a qual foram isolados os vrus DENV1 e DENV4 (OSANAI et al,
1983). A situao de relativo isolamento daquele territrio do restante do pas, poca,
contribuiu para que no tenha ocorrido a disseminao para outras regies do Brasil.
Pouco tempo depois, a dengue emergiu no Rio de Janeiro, em 1986, naquela
que posteriormente se configuraria enquanto a primeira onda epidmica no pas. A
epidemia de 1986-87, cujo agente etiolgico foi o DENV1, teve o seu epicentro na Regio
Metropolitana do Rio de Janeiro, e atingiu tambm algumas capitais nordestinas, como
Fortaleza, Macei e Recife. Entre 1990 e 1991 observa-se a segunda onda epidmica no
pas, pela introduo do DEN2, outra vez no Rio de Janeiro, com disseminao para as
capitais nordestinas e para outros estados das regies sudeste e centro-oeste. A partir
de 1994 a incidncia volta a crescer, atingindo o pico em 1998, e configurando a terceira
onda epidmica no Brasil, com a transmisso do DENV1 e do DENV2 (BRASIL, 2008a).
Em 2000 foi detectada a introduo do DENV3. Nesse mesmo ano o
nmero de casos volta a crescer, atingindo um pico dois anos depois, na quarta onda
epidmica, que se caracteriza por um volume de casos muito maior que nas ondas
anteriores, pela ampliao geogrfica da transmisso, pela reduo da faixa etria e
aumento da ocorrncia de casos graves e fatais (BRASIL, 2013h; TEIXEIRA et al, 2005).
Observou-se um novo aumento no nmero de casos a partir de 2005,
configurando-se no perodo 2005-2008 a quinta onda epidmica no pas. Em 2010,
observou-se um novo pico epidmico, o maior at o momento, com o registro de cerca
de 1 milho de casos, e a confirmao da circulao do DENV 4. Atualmente, verifica-se
a circulao simultnea dos quatro sorotipos (BRASIL, 2013h).
A dengue tornou-se endmica no Brasil e cursa com picos sazonais e
ciclos epidmicos. A transmisso, embora mais intensa no vero, pode ocorrer durante
todo o ano, em especial nas regies de clima quente e mido. A configurao dos picos
sazonais determinada pela ocorrncia de epidemias localizadas e peridicas, que
atingem diferentes regies geogrficas, estados e cidades, podendo voltar a ocorrer em

uma mesma populao quando se introduz um novo sorotipo ou depois de um perodo
de tempo longo o suficiente para produzir um agrupamento importante de suscetveis
pelo acmulo das coortes dos nascidos aps a primeira epidemia.
As epidemias de dengue em nvel nacional representam a somatria de
mltiplas epidemias localizadas, com maiores ou menores dimenses, determinadas pela
proporo de suscetveis na populao, pelo sorotipo circulante, pelo grau de densidade
vetorial, pela efetividade das intervenes de controle, e por outros fatores. De maneira
geral, pode-se afirmar que, no ciclo epidmico de 2010, intensificaram-se as tendncias
j observadas anteriormente, de ampliao da rea geogrfica de transmisso, como o
envolvimento de mdias e pequenas cidades, reduo da faixa etria de ocorrncia dos
casos, aumento da gravidade e da letalidade. O ltimo pico epidmico, no vero 2009
2010 representou um recorde no nmero de casos notificados e de bitos.
Inquritos sorolgicos realizados aps ondas epidmicas e mesmo aps
perodos considerados no epidmicos apontam para uma ocorrncia da infeco
muito superior quela indicada pelas notificaes, porque parte dos casos de
assintomticos ou oligossintomticos. Teixeira e col. demonstraram uma prevalncia
de 68% de marcadores sorolgicos de dengue em Salvador, aps a epidemia de 1998,
e uma incidncia de 70% no ano seguinte, ano considerado no epidmico e com um
pequeno nmero de casos notificados na capital baiana (TEIXEIRA et al, 2003). Outros
inquritos sorolgicos realizados em diferentes cidades do pas tambm demonstraram
alta prevalncia de marcadores sorolgicos de infeco pregressa: 44% em Fortaleza
CE, em 1994; 41,5% nos municpios da ilha de So Lus, no Maranho em 1996; 14,8%
em Campinas SP em 1998; 29,5% de Goinia GO, em 2002; e 61% no Rio de Janeiro
em 2007 (VASCONCELOS et al, 1998; VASCONCELOS et al, 1999; SIQUEIRA et al, 2004;
TEIXEIRA et al, 2002; LIMA et al, 2007; HONRIO et al. 2009). No estudo do Rio de Janeiro
a proporo de resultados de sorologias IgM positivos aumentou de 2,7% para 9,3%
na segunda coleta, realizada entre trs e cinco meses aps a primeira. exceo dos
estudos de Teixeira e col. e Honrio e col. no foram encontrados na literatura outros
estudos que aferissem a incidncia da infeco pelos vrus da dengue na populao
brasileira (LIMA et al, 2007; HONRIO et al. 2009).
Em que pese um investimento considervel de recursos no programa de
controle, estimado em cerca de 900 milhes de reais ao ano (BRASIL, 2013a), a dengue
parece seguir seu curso natural, sem que se verifique impacto importante das aes
realizadas para o controle do vetor em relao a sua capacidade de evitar, de maneira
sustentada, a ocorrncia de epidemias. Parte deste aparente fracasso pode ser creditada
s dificuldades inerentes ao prprio processo de determinao da emergncia da
dengue enquanto epidemia em escala mundial. A expanso da dengue, a partir dos
anos setenta, coincide com a intensificao da migrao do campo para as cidades,
especialmente no mundo subdesenvolvido, com a formao de megalpoles, sem uma
145
146
adequada infraestrutura de saneamento bsico, habitao, coleta de resduos slidos

e drenagem de guas pluviais. Houve importantes mudanas socio-econmicasculturais nesse perodo, como a introduo crescente de plsticos e descartveis
nos produtos do dia a dia, o que acarreta inmeras possibilidades de produo de
criadouros do mosquito, no lixo familiar dirio. A massificao do transporte areo,
alm de ampliar o volume de passageiros, reduziu o tempo de viagens nacionais
e internacionais. O incremento do comrcio internacional ampliou o volume de
cargas sendo transportadas entre os pases, assim como o nmero de veculos para
transport-las. As mudanas climticas, com a elevao de temperaturas em grande
parte do globo, podem se constituir em um fator adicional a facilitar a sobrevivncia
do inseto vetor do vrus da dengue. Outra parte est relacionada com a diversidade que
se observa na capacidade tcnica, administrativo-gerencial e de compromisso com as
aes de preveno por parte dos municpios brasileiros, responsveis pela execuo
direta das atividades de controle.
Esse cenrio complexo parece apontar claramente para a imperiosa
necessidade de desenvolvimento de novas tecnologias, ferramentas e estratgias
capazes de promover um controle mais efetivo da populao do mosquito transmissor.
Algumas dessas inovaes, como a implantao de ferramentas de vigilncia
entomolgica mais sensveis, como o Levantamento Rpido do ndice de Infestao
do A. aegypti (LIRAa) j se encontram em processo de implantao, com o objetivo de
aumentar a capacidade de predio do risco de epidemias. Outras, como os estudos
para a identificao de populao alvo a ser vacinada, o desenvolvimento de vacinas
contra a dengue e a infeco do A. aegypti com a bactria Wolbachia tm sido apoiadas
pelo Ministrio da Sade, mas ainda levaro alguns anos at poderem ser utilizadas no
controle da doena (BRASIL, 2013a).
A partir de 2011 foram introduzidas mudanas importantes na resposta
s epidemias de dengue, antes quase exclusivamente focadas no controle vetorial,
passando-se a adotar uma maior integrao com os servios assistenciais para
implantao de novo protocolo visando deteco precoce de sinais e sintomas de
agravamento e a adoo oportuna de medidas de tratamento mais adequadas. Essas
medidas, conjuntamente com a elaborao e implantao de planos de contingncia
e uma melhor organizao de fluxos no atendimento aos casos de dengue produziram
uma importante reduo nos casos graves e bitos, mesmo na condio desfavorvel
produzida pela disseminao de um novo sorotipo, o DENV 4. Em 2010 foram registrados
17.474 casos graves e 656 bitos, enquanto em 2012 esses nmeros foram de 3.965 e
283, redues de 77,3 e 56,8%, respectivamente (BRASIL, 2013a).
5.3 | HIV/AIDS
Os primeiros casos de Aids no Brasil ocorreram quase que
simultaneamente deteco da nova doena nos EUA e Europa Ocidental. Durante
a primeira dcada da epidemia, a incidncia de Aids manteve-se em um patamar
relativamente baixo. A maioria dos casos concentrava-se nas grandes metrpoles, e
os grupos mais atingidos eram os homens que fazem sexo com homens (HSH) e os
usurios de drogas injetveis. Na dcada de 1990 a incidncia aumentou, chegando
ao final da dcada a cerca de 30 mil casos novos anuais. Quando se analisa a srie
histrica dos casos registrados de Aids, observa-se em 2002 um aumento brusco na
incidncia, de 31.649 casos no ano anterior para 37.902, o que no esperado pelo
comportamento da doena, provavelmente relacionado com melhoras no sistema
de registro de casos, que utiliza sistemas complementares ao SINAN, como o SIM,
SISCEL e o SICLOM. Entre 2003 e 2009, o nmero de casos novos ficou entre um
mnimo de 34.614 em 2006, e o mximo de 38.538 em 2009 (BRASIL, 2010c). Para
contextualizar a anlise, importante destacar que pelo longo perodo de incubao,
os casos novos registrados de doena Aids em um determinado ano, refletem as
caractersticas e dinmica de transmisso do HIV que ocorriam 10 ou mais anos
antes do surgimento da doena.
A prevalncia da infeco pelo HIV na populao brasileira adulta baixa,
quando comparada ao panorama global. Estimativas recentes do Ministrio da Sade e
do Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), em 2010, calculam
que cerca de 0,4% da populao brasileira adulta de 15 a 49 anos estariam infectados
pelo HIV, correspondendo a aproximadamente 530 mil pessoas, quando as estimativas
anteriores colocavam esse percentual em 0,6%. Essa diferena fundamentalmente
relacionada com aperfeioamentos da metodologia e maior consistncia na srie
histrica utilizada para as projees. Entre os homens a estimativa de 0,52%, enquanto
para as mulheres de 0,31%, diferena que expressa o risco desigual de contrair a
infeco que existe entre os dois sexos (BRASIL, 2013i; ONU, 2013).
Entretanto, o Brasil apresenta uma situao de epidemias concentradas,
pois no interior dessa prevalncia geral reduzida, encontram-se taxas elevadas em
determinadas populaes mais vulnerveis transmisso do HIV, como jovens HSH,
que podem chegar aos 12%. A maior vulnerabilidade dessa populao pode ser
observada tambm quando se analisa a categoria de exposio entre os casos de Aids
registrados em jovens de 15 a 24 anos, pois HSH representavam 36,6% dos casos em
2002, percentual que se eleva para 53,6% em 2011 (BRASIL, 2013i e 2012d).
As diferentes dinmicas de transmisso tambm se revelam nas
desigualdades regionais observadas pela taxa de incidncia da doena. Na regio
Sudeste, a taxa de incidncia vem apresentando, de maneira consistente, tendncia
de reduo, tendo diminudo de 22,7 por 100.000 habitantes, em 2000, para 12,1 em
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148
2011. Nas regies Sul e Centro-Oeste, h tendncia de estabilizao ou muito discreta

reduo, com valores, para os anos de 2000 e 2011, de 24,3/100.000 hab. e 22,3/100.000
hab. e 12,8/100.000 hab. e 11,4/100.000 hab., respectivamente. No Nordeste, nesse
mesmo perodo, observa-se discreto aumento, de 6,2/100.000 hab. para 8,7/100.000 hab.,
enquanto na regio Norte, h um ntido aumento da incidncia, com a taxa subindo de
6,1/100.000 hab. para 10,0/100.000 hab. (BRASIL, 2013i e 2012d).
Apesar de haver uma maior disperso em todos os municpios, as maiores
incidncias so encontradas em grandes cidades. Em 2011, a taxa entre os municpios
com mais de 500.000 habitantes era trs vezes maior que a encontrada nos municpios
com menos de 50.000 habitantes (9,8/100.000 hab.). Entre as capitais, Porto Alegre, com
95,3/100.000 hab. apresenta a maior taxa de incidncia, quase cinco vezes maior que
a mdia nacional (20,2/100.000hab.), seguida de Florianpolis (71.6/100.000 hab.) e
Manaus (48,6/100.000 hab.) (BRASIL, 2013i e 2012d).
A taxa de mortalidade por Aids aumentou at 1995, passando a apresentar,
a partir de ento, tendncia de decrscimo, ainda que com variaes regionais
importantes, pois no Norte e Nordeste a tendncia de crescimento.Em 2000, a taxa de
mortalidade era de 6,3/100.000 hab., tendo se reduzido para 5,6/100.000 hab. em 2011
(BRASIL, 2013i e 2012d).
Nos anos recentes, como resultado de esforos para massificar a realizao
de testagem para o HIV, tem havido um aumento no percentual de pacientes portadores
do HIV que so identificados mais precocemente. Em 2006, 32,0% dos casos de Aids
apresentavam CD4 acima de 500 clulas/mm3, percentual que se elevou para 36,7% em
2011. Ao mesmo tempo, tem se reduzido o percentual de casos com diagnstico tardio,
que era de 31,2%, em 2006, e, em 2011, de 29,2% em 2011 (BRASIL, 2013i e 2012d).
O diagnstico tardio e o abandono do tratamento so os principais fatores
preditores do bito por Aids (VERAS et al, 2011). A partir da introduo da teraputica
antirretroviral (TARV) de alto impacto, em 1996, a sobrevida dos pacientes aumentou,
de 16 meses (coorte de 1995), para 58 meses (coorte de 1996), e para 108 meses (coorte
de 1998/1999) (MARINS JRP et al, 2003; GUIBU et al, 2011). Outro dado que revela o
sucesso da poltica de universalizao do TARV e da introduo progressiva de novos
e mais eficientes medicamento a reduo na circulao do vrus aps seis meses
de tratamento. 63,8% dos pacientes em TARV apresentavam carga viral indetectvel
(carga viral abaixo de 50 cpias) em 2006, percentual que aumentou para 72,4% em
2010 (BRASIL, 2013i e 2012d).
A proporo de casos no sexo feminino aumentou, e a razo de casos
entre os sexos que era de 5,5:1, em 1990, decresceu para 1,6:1, em 2001, permanecendo
estabilizada nesse patamar at 2010, quando passa a apresentar uma discreta elevao,
atingindo 1,9:1 em 2011. Para o sexo masculino, a proporo de casos classificados na
categoria de exposio homo/bissexual caiu de 47% em 1988 para 28,5 em 2000, tendo
a partir de ento apresentado discreta tendncia de aumento, atingindo os 32,2%, em

2012. Neste ano, cerca de 20% dos casos do sexo masculino apresentavam categoria
de exposio ignorada. No mesmo perodo a categoria de exposio heterossexual
aumenta, atingindo 86,8% dos casos no sexo feminino, e 43,5% no sexo masculino,
em 2012. A transmisso sangunea e entre hemoflicos foi praticamente eliminada do
pas, e a categoria de exposio de usurio de droga injetvel caiu de 17,3% para 4%,
entre 2000 e 2012, no sexo masculino, e de 6,1% para 2,3%, no sexo feminino, nesse
mesmo perodo. Em 2011 foram notificados 469 casos de Aids por transmisso vertical,
entretanto, apenas 93 eram em menores de um ano, demonstrando que essa forma de
transmisso encontra-se em processo de eliminao, o que poder ser acelerado com
a recente incorporao tecnolgica dos testes rpidos para deteco do HIV durante a
gestao. Essa nova estratgia pode garantir a cobertura com testes em reas de difcil
acesso e populaes com maior vulnerabilidade social, contribuindo para atingir a
cobertura universal de testagem no pr-natal, que j vem se ampliando, tendo crescido
de 60% em 2006 para 80% em 2010 (BRASIL, 2013i e 2012d).
5.4 | Leishmanioses
Zoonoses de transmisso vetorial, as duas formas de leishmaniose
ocorrem de forma endmica no Brasil, a leishmaniose tegumentar americana (LTA),
cujos agentes etiolgicos no pas so a Leishmania amazonensis, a Leishmania guyanensis
e a Leishmania braziliensis; e a leishmaniose visceral, cujo agente etiolgico a Leishmania
chagasi. Doenas que no passado eram classificadas como endemias rurais, a partir de
meados da dcada de oitenta assumem caractersticas que permitem classific-las
enquanto doenas reemergentes: grande aumento em sua incidncia, e ampliao da
rea de transmisso, para regies anteriormente consideradas indenes. Considera-se
que a transmisso de LTA ocorre hoje em duas situaes distintas: a silvestre, que
ocorre em regies de mata primria, tendo como reservatrios animais silvestres; e
a rural/periurbana, que ocorre em regies de colonizao e em reas periurbanas,
nas quais existe a suspeita de que roedores, ces e equinos desempenhem o papel
de reservatrio. A transmisso da LTA hoje ocorre em todos os 27 estados do pas. O
nmero mdio anual de casos notificados na ltima dcada est em torno de 26.000.
Observam-se ciclos de transmisso, com picos a cada cinco anos. A maioria dos casos
so homens adultos. A maior parte dos casos concentra-se nas regies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste. Foram identificados 24 circuitos de transmisso da LTA no Brasil, que
respondem por cerca de 75% do total de casos, sendo aqueles de transmisso mais
intensa os circuitos que envolvem os estados do AC, PA, MA, MT, RO, TO e AM (BRASIL,
2007).
O nmero de casos de leishmaniose visceral tambm apresentou aumento
at meados da dcada de 2000. Nos ltimos anos o nmero mdio anual de casos est
em torno de 3.600. A letalidade est em torno de 6%. A doena hoje detectada em
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150
21 estados, nas cinco grandes regies. A partir da dcada de oitenta a doena saiu dos
antigos focos, localizados majoritariamente nas zonas rurais do Nordeste, e atingiu
cidades de mdio e grande porte, no apenas no Nordeste, como tambm no Norte,
Centro-Oeste e Sudeste. A proporo de casos do Nordeste caiu de 83% em 2000, para
47,5% em 2009, j a proporo das outras trs regies somadas aumentou de 17% para
44% (BRASIL, 2006e; WERNECK et al, 2007).
Alguns estudos tm indicado que as tradicionais medidas de controle tm
apresentado limitada efetividade na reduo da transmisso da doena, o que exige
esforos para desenvolvimento de estratgias e ferramentas mais eficazes (TEIXEIRA
et al, 2002; LIMA et al, 2007). O Ministrio da Sade tem apoiado estudos sobre algumas
dessas novas intervenes, como coleiras impregnadas com inseticidas e vacinas para
aumentar a eficcia do controle, alm de modificaes no tratamento com o objetivo
de reduzir a letalidade da doena (COSTA, 2011; BRASIL, 2013j).
5.5 | Febre Amarela

Os ltimos casos de febre amarela em seu ciclo urbano no Brasil
ocorreram em 1942. Em um perodo de mais de 50 anos, at o final da dcada de 1990, a
transmisso da doena, em seu ciclo silvestre, restringiu-se s regies Norte e CentroOeste, alm de uma faixa limtrofe a essas regies, nos estados do MA, MG, SP e PR.
A rea geogrfica de recomendao da vacinao seguia os mesmos limites. A partir
do ano 2000, com a ocorrncia de surtos em GO e casos isolados no DF, configurouse um perodo de intensificao da circulao viral entre os primatas no humanos,
e expanso da rea de transmisso, para alm dos limites das reas anteriormente
consideradas como endmicas e de transio. Em 2003 registraram-se surtos em MG,
e, no perodo 2007 2009, casos isolados e surtos nos estados de SP, PR e RS (KEW et al,
2005; FIGUEIREDO, 2006). Em 2008, observou-se a ocorrncia de casos nas provncias
argentinas que fazem fronteira com o RS, e um surto, com transmisso urbana, na
periferia de Asuncin, Paraguai.
Em resposta, a rea de recomendao da vacinao foi ampliada, e agora
inclui, alm das regies tradicionalmente consideradas endmicas, todo o territrio
dos estados do MA e MG, o sudoeste do PI, o oeste da BA, as regies oeste e central
do estado de SP, o oeste do PR, alm de quase todo o territrio do RS. Recentemente
tem sido procurado dar mais nfase necessidade de vacinao dos grupos que tm
contato com reas silvestres em decorrncia de atividades de lazer ou de trabalho.
Em 1998 o Programa Nacional de Imunizaes havia desencadeado o
projeto de vacinao universal da populao brasileira, pois se discutia a possibilidade
de reemergncia do ciclo urbano de transmisso, uma vez que a maioria das grandes
cidades brasileiras estava infestada pelo Aedes aegypti. Entre 1998 e 2000, mais de 30
milhes de pessoas foram vacinadas. Durante as campanhas de vacinao, identificouse pela primeira vez no mundo um grave evento adverso vacina: a chamada doena
viscerotrpica pelo vrus vacinal, ou seja, a febre amarela induzida pela vacina
(VASCONCELOS et al, 2001). Desde ento, mais de 60 casos foram identificados, em
vrios pases do mundo, e a indicao da vacinao em massa passou a ser feita com
maior cautela. A vacina contra febre amarela vem sendo utilizada no esquema bsico
de vacinao da criana em toda a rea na qual existe a recomendao de vacinao.
Observou-se em 2007 uma cobertura vacinal de 91% nas quinze capitais de estados
onde a vacina utilizada universalmente (VERAS et al, 2010). Nos dois ltimos anos
no houve registro de casos de FA no pas (BRASIL, 2013k).
5.6 | Hepatite C
O vrus da hepatite C foi identificado em 1989. S ento se tornou possvel
a realizao do diagnstico sorolgico. A partir de 1993 o teste sorolgico passou a
ser obrigatrio na triagem de doadores de sangue no Brasil. Em 2003 o SUS passou a
oferecer o tratamento gratuito da doena.
O nmero de casos notificados vem se mantendo entre 17 e 20 mil
casos anuais, desde 2005 (BRASIL, 2010f). Entretanto, a prevalncia estimada pelo
inqurito sorolgico em amostra representativa da populao das capitais dos
estados e Distrito Federal foi de 1,39% na faixa entre 10 e 69 anos de idade, variando
entre 0,68% nas capitais do Nordeste e 2,1% naquelas de regio Norte (XIMENES
et al, 2008). Podem existir, portanto, at cerca de 2,4 milhes de portadores da
infeco na populao de adolescentes e adultos do pas. Apenas uma pequena
proporo deles vem sendo diagnosticada e recebendo acompanhamento clnico, a
cada ano. Embora uma das principais formas de transmisso tenha sido controlada
(a transmisso por transfuso de sangue e derivados, e por transplantes de rgos
e tecidos), o grande nmero de portadores no diagnosticados pode manter a
transmisso, compartilhando o uso de objetos e instrumentos perfuro-cortantes
no esterilizados, bem como por outros modos de transmisso de menor eficincia,
como a transmisso sexual.
Em 2012 o Ministrio da Sade decidiu incluir uma nova classe de
medicamentos, os inibidores de protease, recentemente aprovados para utilizao no
tratamento de certas formas graves de doena heptica crnica associada hepatite C.
Alm disso, tem sido promovida como uma estratgia central para a deteco precoce
dos casos a intensificao da testagem, principalmente entre pessoas com idade acima
de 40 anos, que podem ter se infectado em dcadas passadas, quando a transmisso
sangunea ainda ocorria com muito mais frequncia do que nos dias atuais (BRASIL,
2013l).
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5.7 | Doenas Transmitidas por Alimentos

As doenas transmitidas por alimentos (DTA) so responsveis por
elevada carga de morbidade em todo o mundo. Com a intensificao do comrcio de
alimentos e a rapidez em seu transporte, potencializou-se o risco de ocorrncia de
surtos, muitas vezes atingindo amplas regies geogrficas, e implicando em grandes
perdas econmicas. Estima-se a ocorrncia de 48 milhes de casos anuais de DTA nos
EUA, ocasionando 128 mil internaes hospitalares e 3 mil bitos (CDC, 2011).
Trata-se de um problema complexo, que envolve uma infinidade de
agentes infecciosos, e quadros clnicos que nem sempre se restringem ao trato digestivo.
A ttulo de exemplo, doenas tratadas em outras sees deste captulo, como a febre
tifoide, a doena de Chagas aguda, a toxoplasmose, a cisticercose, e o clera, podem
ser de transmisso alimentar. Por vezes, os agentes das DTA no so infecciosos, e sim
txicos.
No Brasil, a vigilncia epidemiolgica das DTA comeou a ser implantada
em 1999. O seu desempenho heterogneo entre os estados, havendo inclusive aqueles
que nunca identificaram surtos deste grupo de doenas. No perodo de 1999 a 2009, um
total de 6.672 surtos, envolvendo 128.954 pessoas e 82 bitos, foi notificado no pas.
Em apenas 52,6% destes foi identificado o agente etiolgico. Dentre os que tiveram
a identificao do agente, as bactrias do gnero Salmonella representaram 46,5%
(FIGUEIREDO, 2006; BRASIL, 2005b). Merece destaque, como exemplo da importncia da
vigilncia sobre esse grupo de doenas, a identificao de surtos de botulismo (BRASIL,
2002a e 2010g), de toxoplasmose (PULLAN, et al, 2008), de difilobotrase pelo consumo
de salmo importado do Chile (EDUARDO, 2005), de angioestrongiloidase pelo consumo
de moluscos (BRASIL, 2008b), de nefrite ps-estreptoccica pelo consumo de laticnios
(BALTER et al, 2000), e de ciclosporase (BRASIL, 2002b; SO PAULO, SES, 2000), dentre
tantos outros.
5.8 | Hantaviroses
Os primeiros casos de sndrome cardiopulmonar por hantavrus foram
identificados no Brasil em 1993, pouco tempo depois do reconhecimento desta nova
entidade clnica, em surto no sudoeste dos EUA. Trata-se de uma zoonose de roedores
silvestres da subfamlia Sigmodontinae. A doena vem sendo detectada principalmente
nas regies Sudeste e Sul. Cerca de 1.200 casos foram notificados entre 1993 e 2009,
a maioria no sexo masculino, em situao de risco ocupacional, como trabalhadores
na agricultura, pecuria e manejo florestal (BRASIL, 2009d). Registraram-se surtos
periurbanos, como o do Distrito Federal, em 2004, nos quais a exposio esteve
frequentemente relacionada s atividades domsticas e de lazer (BRASIL, 2005c).
Foram identificadas no pas cinco variantes do vrus, cada uma delas relacionada a
uma espcie especfica de reservatrio (BRASIL, 2013k). A letalidade das hantaviroses

no Brasil est em torno de 40% (BRASIL, 2009e).
5.9 | Leptospirose
A precariedade das condies de habitao e saneamento das cidades
brasileiras est relacionada ocorrncia endmica, com eventuais picos epidmicos,
de leptospirose, em todos os estados do pas. A ocupao desordenada de vales,
margens de rios e crregos, e encostas, aliada a precrias condies de habitao
e de saneamento, a coleta inadequada, ou inexistente, de resduos slidos, e a rede
insuficiente ou inexistente de drenagem de guas pluviais, favorecem a proliferao de
roedores e tornam a populao vulnervel s inundaes e leptospirose. O pas tem
registrado entre 3 e 4 mil casos anuais da doena, com uma letalidade em torno de 10%
( BRASIL, 2009f).
5.10 | Febre Maculosa

Esta riquetsiose vem se apresentando de forma emergente no pas, tanto
em zona rural quanto em reas urbanas. Tm sido notificados em mdia 100 casos
anuais, com uma letalidade acima de 20%. A maioria dos casos vem sendo notificada
nos estados da regio Sudeste. Mais recentemente, a doena foi detectada nos estados
da regio Sul e no Distrito Federal (BRASIL, 2009g e 2010h).
O aumento da ocorrncia da doena tem sido relacionado, especialmente
em municpios do interior de SP, ao aumento da populao de capivaras (Hydrochoerus
hydrochaeris), que teria acontecido aps a proibio da caa deste animal. As capivaras
so hospedeiros do vetor, os carrapatos do gnero Amblyomma (BRASIL, 2010h).
5.11 | Influenza pandmica

As pandemias de influenza so fenmenos de ocorrncia cclica e no
previsveis que se relacionam emergncia de um novo subtipo viral, resultante de um
shift, uma grande mutao capaz de gerar um novo vrus. Durante o sculo XX foram
registradas trs pandemias, em 1918, 1957 e 1968. Em todas elas um novo vrus, com
uma nova hemaglutinina, foi o agente etiolgico: Em 1918, o vrus A/H1N1, em 1957, o
vrus A/H2N2, e em 1968, o vrus A/H3N2.
A emergncia dos casos humanos de influenza pelo vrus avirio A/H5N1,
na Tailndia em 2003, trouxe consigo a discusso sobre a preparao dos pases para
uma possvel pandemia de influenza, e fez a Organizao Mundial da Sade (OMS)
recomendar aos pases que desenvolvessem planos de preparao para uma pandemia.
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Os anos de 2004 e 2005 foram marcados por uma intensa mobilizao internacional,
bem como na maioria dos pases, no sentido da preparao para a prxima pandemia,
cujo candidato a agente etiolgico j havia sido identificado. Entretanto, apesar de ter
ocorrido uma considervel disseminao internacional do vrus A/H5N1, saindo dos
seus nichos iniciais no Sudeste da sia e atingindo pases do Oriente Mdio, frica
e Europa, o vrus no adquiriu a capacidade de transmisso inter-humana, e a sua
esperada disseminao pandmica no aconteceu (NORMILLE, 2008).
Porm, em abril de 2009 foram detectados nos EUA, e em seguida no
Mxico, os primeiros casos de influenza por um novo subtipo viral que viria a tornarse o agente da primeira pandemia de influenza do sculo XXI. Diferentemente das
pandemias anteriores, o novo vrus no apresentou uma nova hemaglutinina, mas sim
um novo rearranjo gentico, incorporando genes de vrus sunos, avirios e humanos
(H1N1 VIRUS INVESTIGATION TEAM, 2009; MORENS et al, 2009).
Em maio do mesmo ano foram identificados os primeiros casos no
Brasil. O novo vrus, atualmente denominado de A/H1N1 pdm, disseminou-se
rapidamente no pas, particularmente no Sul, Sudeste e Centro-Oeste, e a partir de
junho, repetindo o comportamento verificado globalmente, foi praticamente o nico
dos vrus da influenza a ser identificado pela rede de vigilncia. O pas adotou uma
definio de casos suspeitos de maior gravidade, a Sndrome Respiratria Aguda
Grave (SRAG), e passou a orientar as aes de vigilncia e controle prioritariamente
para este grupo de pacientes. Quase 50 mil casos de SRAG pelo vrus pandmico
foram confirmados, com mais de 2 mil bitos. A taxa de mortalidade observada na
Regio Sul foi de 2,3 por 100.000 hab., trs vezes maior que a registrada no Chile, de
apenas 0,8/100.000 hab., provavelmente pelas diferenas de abordagens em relao
ao tratamento com o antiviral oseltamivir, que teve estratgias radicalmente
diferentes entre os dois pases. Enquanto o Chile adotou o tratamento imediato
de todos os casos de sndrome gripal, baseado na evidncia que o A/H1N1pdm era
praticamente o nico subtipo circulante, o Brasil manteve uma recomendao
restritiva de uso que limitou bastante o acesso da populao ao medicamento.
Observou-se um aumento na frequncia de internaes hospitalares por influenza
e pneumonia na rede hospitalar do SUS, e o aumento da ocorrncia de bitos em
gestantes, adultos jovens e portadores de comorbidades, especialmente nos estados
do sul do pas (BRASIL, 2010i e 2013m).
Em 2010 foi realizada ampla campanha de vacinao contra o vrus
pandmico, tendo como grupo alvo as mulheres grvidas, as crianas menores de dois
anos, trabalhadores da sade, populao indgena, pacientes de doenas crnicas e
a populao de 20 a 29 anos de idade (BRASIL, 2009h). Foram vacinados 81 milhes
de pessoas, com uma cobertura vacinal de 88% (BRASIL, 2011b). O vrus A/H1N1 pdm
continuou sendo o vrus mais frequente, porm a o nmero de casos graves e de
internaes hospitalares por pneumonias e influenza foram inferiores ao ano anterior.
Em 2011 foram tomadas medidas para ampliar a vigilncia de influenza,

por meio do monitoramento dos vrus respiratrios circulantes na comunidade e dos
que produzem casos graves de SRAG. Em 2012, de forma semelhante ao observado
no Texas, Mxico e em algumas reas da Amrica do Sul, houve uma recirculao
do A/H1N1 pdm nos estados da Regio Sul produzindo casos de SRAG e bitos, ainda
que com muito menor magnitude do que a observada em 2009. A anlise dos bitos
ocorridos demonstrou que ainda persistem dvidas e problemas de manejo clnico dos
casos de influenza entre os profissionais de sade, apesar da reviso do protocolo de
tratamento realizada em 2011 para adequ-lo s recomendaes internacionais e da
distribuio ampla de oseltamivir aos estados. A grande maioria dos bitos (92%) ou
no recebeu o medicamento ou o recebeu tardiamente (BRASIL, 2013m).
5.12 | Infeces Hospitalares

As infeces decorrentes de intervenes dos servios de sade tm
elevada incidncia no pas. Uma proporo importante delas ocasionada por
bactrias resistentes a um ou mais agentes antimicrobianos. O sistema de vigilncia
epidemiolgica das infeces hospitalares no Brasil coordenado pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Em geral, a participao dos estados e municpios
limitada. Muitos deles nem mesmo recebem informaes de parte dos hospitais.
No existe um sistema de informaes rotineiras de base nacional sobre as infeces
hospitalares. Em inqurito que incluiu 182 hospitais com unidades de tratamento
intensivo (UTI), observou-se uma taxa de infeco hospitalar de 9%, com uma letalidade
de 14,4%, entre os pacientes internados em UTI (SANTOS, 2006). Anlise dos dados de
2010, realizada pelo CVE/SES-SP, a taxa de infeco hospitalar em cirurgias limpas foi
de 0,91%, e em UTI 16,6% (SO PAULO, SES, 2010). Em anos recentes tem se avolumado
o nmero de registros de surtos de infeces hospitalares e aglomerados de bitos
em servios de sade. Merece nota o grande surto de infeces por micobactrias no
tuberculosas de crescimento rpido, que se iniciou em 2002. Mais de 2.600 casos foram
confirmados, em 23 estados do pas, sendo que 98% dos casos estavam concentrados
em 10 estados. O Rio de Janeiro foi responsvel por 44% dos casos. O pico do surto
ocorreu em 2007, ano em que foram registrados quase mil casos (BRASIL, 2011c).
6 | A RESPOSTA BRASILEIRA S DOENAS TRANSMISSVEIS

E AS PERSPECTIVAS PARA AS PRXIMAS DUAS DCADAS
At 1999, parte das aes de vigilncia epidemiolgica das doenas
transmissveis, em especial das doenas de transmisso vetorial, era de execuo
direta pelo nvel federal de governo. As Secretarias Estaduais de Sade j executavam,
155
156
de forma compartilhada, as aes de vigilncia e controle das doenas prevenveis

por vacinao, da doena meningoccica, da tuberculose, da hansenase e de algumas
outras doenas. Os municpios no tinham atribuies formais neste campo, exceo
do controle de algumas zoonoses. Com a criao do SUS, em 1990, algumas capitais
de estados e municpios de maior porte passaram a desenvolver aes de vigilncia e
controle por iniciativa prpria. O nvel federal apoiava os estados e municpios mediante
a celebrao de convnios especficos para determinadas doenas e programas. Em
1999, iniciou-se o processo de descentralizao das aes de vigilncia e controle de
doenas (BARBOSA DA SILVA JR, 2004).
Esse processo incluiu a descentralizao para estados e municpios de
equipamentos e recursos humanos federais, como tambm dos recursos financeiros
para sua execuo. Foi institudo um mecanismo de transferncia regular e direta de
recursos, cujo montante passou a ser calculado tendo como base o perfil epidemiolgico,
a superfcie da unidade federada, a sua populao e a sua localizao, dentre as grandes
regies do pas. Foram produzidos tambm instrumentos unificados de programao
e monitoramento, com base em indicadores operacionais e epidemiolgicos,
para o acompanhamento do desempenho das unidades federadas. O processo de
descentralizao teve uma forte adeso dos estados e municpios (BARBOSA DA SILVA
JR, 2004).
O processo de descentralizao trouxe consigo a incorporao de um
novo conjunto de profissionais, em sua maioria inseridos nas secretarias municipais
de sade. Ampliou-se a base de unidades notificantes, assim como o nmero de
servios envolvidos com as aes de vigilncia e controle. Entretanto, com o grande
nmero de municpios existentes e a importante desigualdade que existe entre eles
de capacidade tcnica para ofertar aes e servios de vigilncia em sade, colocamse alguns desafios permanentes: fortalecer a capacidade das secretarias estaduais de
assessorar e apoiar tecnicamente os municpios e construir em parceria com eles as
aes regionais; garantir equipes capacitadas para desempenhar as aes; assegurar
que atividades de vigilncia, preveno e controle de doenas integrem as prioridades
da gesto; e integrar fortemente essas aes com a ateno primria de sade.
Apesar desses desafios, os indicadores e dados disponveis, revelam que o
Brasil tem avanado muito em relao vigilncia, preveno e controle das doenas
transmissveis, e a perspectiva para as prximas duas dcadas apontam para uma
continuidade desse avano. Usando a categorizao j utilizada nas sees iniciais
deste captulo, sero, em seguida, discutidas algumas tendncias para o futuro.
Pode-se afirmar que a tendncia para as doenas includas no primeiro
grupo, aquelas que j cursam com uma diminuio em seus nveis de prevalncia
e incidncia, de que a tendncia atualmente observada se intensifique. Todas as
doenas prevenveis por vacinao que j vm em declnio, provavelmente continuaro
na tendncia em curso, chegando eliminao no pas, e talvez mesmo erradicao,

se forem tambm alvo de aes em nvel internacional. A poliomielite e o sarampo
avanam no sentido de uma possvel erradicao global. Em relao primeira,
coloca-se como etapa necessria no processo, a substituio da vacina atenuada pela
inativada, e em relao segunda, faz-se necessria intensificao da vigilncia e
controle, especialmente em alguns pases da Europa e sia, responsveis hoje por um
grande volume de casos e pela exportao deles s regies onde a doena j teve sua
transmisso autctone interrompida. Em relao difteria, o ttano e a coqueluche,
o aperfeioamento da estratgia de vacinao, com aumento da homogeneidade e
avaliaes sobre o benefcio de se ampliar a cobertura vacinal entre jovens e adultos
poderiam ter impacto significativo na reduo ainda mais veloz de sua incidncia. No
caso da coqueluche, a nova estratgia de vacinao com a DTP acelular em gestantes
programada para 2013 pode inverter a tendncia recente de aumento de casos em
menores de um ano. A completa implantao da estratgia de vacinao contra a
hepatite B, particularmente com aumento da cobertura da vacinao do recm nascido
em todos os servios de obstetrcia do pas, e o aumento da vacinao de adultos jovens,
tambm podem acelerar o controle da doena. A incidncia de rubola, caxumba
(embora no se disponham de dados nacionais sobre ela) e as infeces pelo Haemophylus
influenzae tipo B devem tambm permanecer em nveis mnimos, sem impacto sade
pblica. A incidncia de infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C
e Streptococcus pneumoniae tambm devem acentuar sua reduo com o crescimento, a
cada ano, de nova coorte de vacinados. Em relao aos dois ltimos agentes, a queda
esperada ocorrer entre as crianas, pois os portadores adultos mantero os agentes
em circulao, com a ocorrncia de doena nas faixas etrias no vacinadas.
A influenza continuar a ser motivo de preocupao global, e tambm no
Brasil, pela possibilidade de surgimento de novos subtipos que iniciem nova pandemia.
O fortalecimento da vigilncia da influenza, incluindo os subtipos circulantes,
essencial para a rpida deteco de mudanas nos padres da doena. O incio da
produo nacional da vacina contra influenza, pelo Instituto Butantan, em 2012, e
a possibilidade do uso de adjuvantes, que potencializam a resposta imune vacina,
sinalizam que o pas contar com maior disponibilidade desta vacina nos prximos
anos, podendo-se avaliar a adoo de novas estratgias e de ampliao para outros
grupos em que as evidncias o justifiquem. Entretanto, como no se prev, no curto
prazo, o desenvolvimento de uma vacina de alta eficcia, capaz de impedir a circulao
do vrus de influenza, o fortalecimento da vigilncia e da preparao dos servios
de sade durante os meses de inverno sero atividades essenciais para reduzir a
morbimortalidade associada influenza. A melhoria das condies de vida, aliada
vacinao contra influenza e contra o Streptococcus pneumoniae sinalizam para uma
continuidade futura na tendncia de reduo da ocorrncia de infeces respiratrias
e de pneumonias.
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158
Como a vacina contra febre amarela no induz imunidade de rebanho

contra o ciclo silvestre da doena, o pas dever manter a vacinao contra febre amarela
para os menores de um ano, em todas as reas com circulao permanente do vrus, a
realizao de campanhas peridicas de revacinao e fortalecer as estratgias especiais
para trabalhadores migrantes e turistas que realizam atividades em matas. O Instituto
Biomanguinhos, brao produtor de imunobiolgicos da FIOCRUZ, vem trabalhando
no desenvolvimento de vacinas menos reatognicas contra a febre amarela. Com a
disponibilizao de uma vacina mais segura, a tomada de deciso sobre estratgias de
ampliao da vacinao para todo o pas ser facilitada.
A incorporao de novas tecnologias, em especial da biologia molecular,
vem permitindo um avano notvel da vacinologia. Novas vacinas j esto disponveis,
e outras esto em processo avanado de desenvolvimento. Dentre as vacinas j
disponveis, as vacinas contra hepatite A e varicela j esto com deciso de incorporao
no calendrio nacional do PNI a partir de 2013, o que produzir impacto importante
na carga dessas doenas. A vacina contra o HPV encontra-se em processo de estudo
pelo Ministrio da Sade visando sua implantao a partir de 2014. Uma futura
implantao da vacina tetravalente contra doena meningoccica (sorogrupos A, C, Y
e W135) e a nova vacina contra a doena meningoccica sorogrupo B que se encontra
em desenvolvimento podero reduzir ainda mais a incidncia da doena.
A anlise da trajetria recente de incorporao de novas vacinas aos
programas de vacinao universal no Brasil e do oramento alocado aquisio de
vacinas demonstra que o pas tem sido mais gil do que no passado na incorporao
de novas vacinas, e que vem apresentando uma curva ascendente na alocao de
recursos ao programa. Essas tendncias, se mantidas, possibilitaro a incorporao
das vacinas j disponveis e de outras, hoje em fase de desenvolvimento, sendo
algumas delas de grande interesse para o pas. Uma delas, a vacina contra dengue,
poder vir a ser uma alternativa do pas para o controle desta doena emergente e
de alto impacto social e sanitrio. A existncia de um parque produtor pblico de
imunobiolgicos e de instituies acadmicas de excelncia no campo das pesquisas
em DIP permite ao Brasil uma maior autonomia nas decises sobre o programa de
imunizaes, minimizando a dependncia ao mercado internacional de vacinas. O
PNI, programa executado pelas trs esferas de gesto do SUS, vem demonstrando
notvel habilidade na incorporao de novas vacinas, o que exige disseminao de
informaes e programas de treinamento em larga escala para os profissionais das
mais de 30 mil salas de vacina existentes no pas e a preparao de toda a logstica
envolvida, incluindo-se maior capacidade de armazenagem na rede de frio, pois a
maioria das novas vacinas tem apresentaes de dose nica.A incorporao das
novas vacinas tem exigido investimento em todos os pontos da rede de frio. Outra
questo a ser constantemente aperfeioada a vigilncia epidemiolgica dos eventos
adversos temporalmente associados s vacinas (EAPV). A ocorrncia de EAPV sem
a elucidao rpida e consistente das causas pode contribuir para a queda nas
coberturas vacinais por produzir desconfiana sobre a segurana da vacina entre a
populao. A tendncia melhoria das condies de saneamento bsico no pas dever
se manter, proporcionando uma reduo mais acentuada na ocorrncia das doenas
diarreicas e da hepatite A. Em relao a esta ltima, a melhoria do saneamento e
a incorporao da vacina podero reduzir sua incidncia a nveis muito baixos. A
clera foi controlada no pas e no se espera que haja uma reemergncia no futuro
prximo, sendo necessria, entretanto, a preservao das atividades de vigilncia.
A manuteno da vigilncia epidemiolgica e entomolgica necessria
para garantir que no haja a reintroduo da transmisso vetorial da doena de
Chagas no Brasil. A transmisso vetorial continua a ocorrer em pases limtrofes, como
a Bolvia, a Argentina, o Peru, e outros, e o fluxo de veculos, cargas e pessoas, com o
potencial de trazerem no apenas portadores da doena, mas tambm os vetores,
representa uma permanente ameaa manuteno da eliminao da transmisso
vetorial da doena no pas. J a transmisso do Trypanosoma cruzi pela via alimentar
na regio Amaznica dever continuar a ocorrer enquanto no se alterarem as
caractersticas de coleta, do transporte, do preparo e do consumo do aa, estes
ltimos de caractersticas domiciliares, e a resistncia da populao s medidas de
higiene alimentar (pasteurizao). O fortalecimento da vigilncia epidemiolgica
dos quadros agudos de doena de Chagas possibilitar a deteco precoce de casos
isolados e surtos, a interveno sobre situaes de risco e o seu tratamento oportuno
com reduo da letalidade.
Mantidas as tendncias atuais, o pas dever eliminar a filariose linftica
do seu ltimo foco no pas, a Regio Metropolitana do Recife, e tambm a oncocercose,
no extremo Norte, nos prximos anos. A raiva humana transmitida por animais
domsticos dever manter a tendncia atual de acontecimento de raros casos e
reduo da rea de circulao do vrus rbico, com evoluo em direo a eliminao
nos prximos anos. J a raiva humana decorrente de agresses por animais silvestres,
em especial dos morcegos, de difcil eliminao. O aprimoramento da vigilncia
epidemiolgica, mudanas de hbitos de algumas populaes residentes em reas
silvestres, maior acesso profilaxia ps-exposio, entre outras medidas podem
mitigar os seus efeitos, reduzindo ou eliminando a ocorrncia de casos humanos e a
mortalidade por raiva no pas.
A incidncia e a mortalidade da tuberculose devem continuar sua
tendncia decrescente, em virtude das aes do programa de controle e da prpria
reduo da pobreza que se observa no pas. Entretanto, sua carga, ainda que com
reduo progressiva, provavelmente se concentrar cada vez mais na periferia pobre
das grandes cidades e em populaes muito vulnerveis, representando um desafio
a exigir a implantao de estratgias apropriadas, como o teste rpido avaliado em
Manaus e Rio de Janeiro em 2012 e que ser ampliado progressivamente para todo o
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160
pas a partir de 2013. A crescente integrao das aes de diagnstico, tratamento e

busca de contatos com a rede de ateno primria de sade tambm ser fundamental
para atingir adequadamente alguns desses grupos.
As doenas negligenciadas constituem um grupo de doenas infecciosas
associadas pobreza, para as quais, historicamente se conferia baixo grau de
prioridade para o desenvolvimento de vacinas, medicamentos e kits diagnsticos,
exatamente porque sua maior carga concentrada em populaes pobres. um
conceito relativamente impreciso, pois algumas das doenas a consideradas, como
a dengue, atualmente recebe um dos maiores volumes de investimento em escala
global para o desenvolvimento de uma vacina. Em 2010, a OMS publicou o seu primeiro
relatrio sobre a situao das doenas negligenciadas no mundo (WHO, 2010). A
OMS inclui 17 doenas ou grupos de doenas na categoria de negligenciadas. Delas,
pelo menos doze ocorrem de forma endmica no Brasil, algumas mais focalizadas,
outras mais disseminadas, e com diferentes gradientes de carga. Algumas (dengue e
leishmanioses) so consideradas emergentes ou reemergentes no pas, outras (doena
de Chagas, filariose linftica, oncocercose, raiva) esto em estgio avanado de controle
e eliminao, uma, a esquistossomose, vem apresentando tendncia decrescente mais
acentuada, e outras (hansenase, tracoma, cisticercose, hidatidose e geohelmintases)
apresentam tendncia decrescente, embora menos acentuada, ou mesmo relativa
estabilidade.
O panorama internacional e nacional em relao s doenas
negligenciadas tem se modificado velozmente, nos anos recentes. Os pases das Amricas
aprovaram resoluo no Conselho Diretivo da OPAS, em 2009, se comprometendo a
acelerar o processo de eliminao de vrias dessas doenas; alianas globais foram
formadas para fazer advocacia e mobilizar recursos de doadores pblicos e privados; e
definitivamente elas so incorporadas cada vez com maior fora no cenrio da sade
global (PAHO, 2009). No pas, o lanamento do Plano integrado de aes estratgicas de
eliminao da hansenase, filariose, esquistossomose e oncocercose como problema de
sade pblica, tracoma como causa de cegueira e controle das geohelmintases: plano
de ao 2011-2015 colocou uma possibilidade sem precedentes de integrao com a
Estratgia de Sade da Famlia e de colocao do enfrentamento dessas doenas como
prioridade para o SUS. Esse novo cenrio permite pensar que a eliminao e controle
sero ainda mais acelerados nos prximos anos, reduzindo a carga desproporcional
dessas doenas sobre as pessoas mais pobres. A reduo da pobreza que vem se
observando na ltima dcada tambm tende a impulsionar a reduo da prevalncia
dessas doenas. A hidatidose e a cisticercose exigiro uma interveno intersetorial,
envolvendo a agricultura e abastecimento, a sanidade dos rebanhos, o controle do abate
clandestino de animais para consumo humano, e a mudana de hbitos culturais da
populao. Para o controle da toxoplasmose tambm ser necessria a implantao de
aes integradas agricultura e ao abastecimento. A ocorrncia de febre tifoide deve
manter o perfil de reduo atual, auxiliado tambm pela melhoria do saneamento
bsico. Por outro lado, a ocorrncia de casos de contaminao da cadeia alimentar com
bactrias do gnero Salmonella deve continuar.
Como se trata de uma zoonose de roedores silvestres, a peste no passvel
de erradicao, apesar da ocorrncia de casos ser um evento raro. Os focos zoonticos
de peste podem ficar inativos por perodos muito longos, de at mais de uma dcada,
e depois voltar a ocorrer transmisso entre os animais e deles ao homem. A vigilncia
epidemiolgica precisa estar alerta e detectar eventuais episdios de reemergncia da
doena.
As micoses sistmicas continuaro a ocorrer de forma endmica no
pas. Seu modo de transmisso, a inalao de partculas infectantes dos fungos,
presentes no meio ambiente, torna difcil o controle da transmisso. Uma resposta
mais organizada, por parte do SUS, poder estabelecer um melhor conhecimento da
sua carga e disperso do problema, facilitando a organizao dos servios de sade
para enfrent-lo, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade.
A reduo da incidncia e da mortalidade que vem se registrando nos
anos recentes, bem como a existncia de estratgias factveis, permite pensar em
possvel eliminao da malria por P. falciparum no mdio prazo. Para a malria por P.
vivax ser necessria a manuteno de alta prioridade para as aes descentralizadas
de vigilncia, diagnstico e tratamento, alm de aes preventivas nos projetos de
desenvolvimento implantados na Amaznia para que se mantenha a atual tendncia
de reduo, de forma sustentada, evitando-se a ocorrncia de padres cclicos, como j
observados no passado.
A sfilis e as outras doenas sexualmente transmissveis tendem a
permanecer endmicas no pas nas prximas dcadas, podendo, entretanto, beneficiarse da ampliao da cobertura da Estratgia de Sade da Famlia, especialmente entre
a populao mais vulnervel socialmente, o que pode impactar na reduo de sua
prevalncia, no mdio e longo prazo. Em relao sfilis congnita, cuja incidncia
atual de 3,3 casos por 1.000 nascidos vivos, para se alcanar a meta de eliminao
da doena enquanto problema de sade pblica (incidncia menor que 1 caso por
1.000 nascidos vivos) ser necessrio assegurar que a estratgia iniciada em 2011 de
universalizar o diagnstico e tratamento das gestantes e seus parceiros seja completada
e mantida, com a melhoria significativa da qualidade da assistncia pr-natal.
Em relao Aids provvel que as tendncias atuais se mantenham,
sendo esperada uma alterao mais acentuada se novas ferramentas capazes de
alterar radicalmente o curso da doena ou a sua preveno, como uma vacina, forem
desenvolvidas. Nesse cenrio mais provvel, o desafio para os prximos anos ser
continuar aperfeioando as estratgias de preveno atualmente disponveis, como
acesso amplo aos preservativos, e desenvolver e implantar novas intervenes eficazes
para promover a reduo da transmisso entre os grupos mais vulnerveis, onde a
161
162
prevalncia muito mais elevada do que na populao em geral. O esforo atualmente

em curso, de ampliar a deteco e instituir o tratamento em estgios cada vez mais
precoces, que parece ser uma tendncia que se consolida, pode trazer impacto no
apenas para a melhoria da expectativa e qualidade de vida das pessoas infectadas,
como auxiliar na reduo da velocidade de transmisso entre determinados grupos,
tendo em vista os resultados positivos que so obtidos entre as pessoas tratadas
com ARV que apresentam uma quase eliminao da carga viral. Por outro lado, a
maior sobrevida dos pacientes com Aids em razo do prprio sucesso do tratamento,
implicar em cuidados especiais para essa populao em razo dos efeitos colaterais
dos ARV; do envelhecimento que propicia maior o surgimento de comorbidades de
doenas crnicas no transmissveis; da ampliao do nmero de pessoas em uso
concomitante de teraputicas imunossupressoras, em tratamentos oncolgicos, em
transplantes de rgos; e outras condies relacionadas.
Embora a principal forma de transmisso do vrus, a sangunea, tenha
sido controlada, o pas conviver nas prximas duas dcadas com um volume cada
vez maior de novos diagnsticos de hepatite C. A demanda pelo tratamento de alto
custo, por servios especializados de acompanhamento de pacientes crnicos e por
transplantes hepticos deve aumentar, constituindo-se em desafio para o SUS.
As hantaviroses e a febre maculosa, como doenas no erradicveis,
devero seguir ocorrendo no pas, de maneira semelhante atual, com a deteco
de surtos localizados, de maiores ou menores propores, relacionados exposio
ocupacional, em atividades de lazer, ou exposio em ambientes periurbanos. Como
no possvel o controle dos agentes etiolgicos nos animais silvestres, reservatrios
deles em ambas as doenas, as aes educativas e de manejo ambiental devem ser
priorizadas. Uma vigilncia epidemiolgica sensvel e gil uma condio necessria
para a reduo da letalidade.
A leptospirose tambm continuar a ocorrer de forma endmica, com
surtos sazonais aps a ocorrncia de inundaes. A forma de uso e ocupao do solo
urbano, aliada s precrias condies de saneamento ambiental, favorece tanto a
proliferao de roedores quanto a ocorrncia de enchentes. A ampliao das estratgias
j implantadas de instituio de alertas para o diagnstico e tratamento oportunos
nessas condies de maior risco pode reduzir a letalidade pela doena.
As condies e determinantes que propiciam a ocorrncia de epidemias
de dengue no devem se alterar radicalmente em um futuro prximo. Nesse cenrio,
as aes de qualificao da vigilncia entomolgica e epidemiolgica para identificar
precocemente reas sob maior risco; a melhoria continuada do trabalho de campo dos
agentes de controle de endemias e de mobilizao comunitria; e a consolidao das
aes assistnciais que tm reduzido a mortalidade nos anos recentes, so essenciais
para evitar ou reduzir o impacto produzido pela dengue.
Por outro lado, novas ferramentas capazes de alterar o curso da doena,

como a vacina contra dengue, podem tornar-se realidade em mdio prazo pelo elevado
volume de investimento que hoje realizado, em escala internacional, para o seu
desenvolvimento. Esse esforo rene grandes produtores privados, produtores pblicos,
governos, instituies acadmicas e organismos internacionais. Outras inovaes,
como a infeco com Wolbachia, tambm podem se transformar em ferramentas para
uso nos programas de preveno e controle, nos prximos anos.
Para que ocorra um melhor controle das leishmanioses nas prximas
duas dcadas tambm sero necessrios novos instrumentos e estratgias, pois as
atualmente disponveis apresentam eficcia extremamente limitada. A leishmaniose
visceral (LV) apresenta atualmente um importante ciclo de disseminao territorial e
urbanizao, em vrios pases da Amrica Latina e no Brasil, impulsionado, em grande
parte, pelas condies vividas nas periferias das grandes cidades. Novas vacinas caninas
foram recentemente apresentadas, com estudos iniciais sugerindo alguma eficcia
para evitar a transmisso, o que no era verificado nas antigas vacinas existentes no
mercado. Se esses estudos se confirmarem, assim como os atualmente em curso sobre
a efetividade das coleiras impregnadas, o panorama da LV poder ser modificado, no
mdio e longo prazo.
O uso indiscriminado e excessivo de antibiticos, inclusive na produo
pecuria, o principal fator relacionado ao aumento da ocorrncia de infeces
hospitalares, cuja tendncia de expanso. A ampliao do uso de tcnicas cirrgicas
e de diagnstico, utilizando sondas e cateteres, pode propiciar a introduo de agentes
infecciosos em diferentes tecidos. Consequentemente, este grupo de infeces deve
continuar a ocorrer no pas no futuro prximo. Nesse cenrio o monitoramento da
resistncia, em mbito hospitalar e comunitrio, assim como as aes de controle das
infeces hospitalares necessitam ser fortalecidos e ampliados. A melhor estruturao
de um sistema de vigilncia sobre esses eventos poder fornecer subsdios para
intervenes preventivas que eliminem os surtos hospitalares que ainda ocorrem com
mais frequncia do que seria esperado e forneam evidncias para o uso adequado de
esquemas teraputicos com antibiticos. A exigncia de receita mdica para a compra
de antibiticos implementada pela ANVISA constituiu-se em passo importante na
utilizao racional dos antibiticos, e necessita ser desdobrado em futuras iniciativas
visando o controle da resistncia dos agentes infecciosos aos frmacos usados no seu
tratamento.
A ampliao da capacidade de deteco e investigao de surtos de
doenas transmitidas por alimentos (DTA), que tem sido verificada nos ltimos anos,
dever propiciar um melhor conhecimento sobre a carga real desses eventos e orientar
aes para reduzir sua carga. Mesmo com a melhoria das condies sanitrias e dos
processos de produo de alimentos, as DTA provavelmente continuaro a ser um
problema emergente no Brasil nas prximas dcadas.
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164
O agente etiolgico da Febre do Nilo Ocidental (FNO) j foi detectado em

reservatrios animais no Brasil e em pases vizinhos. Arbovirose do velho mundo, a
FNO endmica na frica, Oriente Mdio, e em partes da sia e da Europa. Em 1999
a doena emergiu em Nova Iorque (EUA), a partir de onde se disseminou para quase
todos os estados norte-americanos, Canad e Mxico, onde apresenta transmisso
continuada. Houve deteco de casos tambm, de forma espordica, em algumas ilhas
do Caribe e na Amrica Central e do Sul. At o momento no se identificaram casos
humanos no Brasil, mas a presena do agente etiolgico em animais sinaliza para uma
possvel ocorrncia no futuro. De forma semelhante, a circulao de outros arbovrus
j foi identificada no pas, em reservatrios animais, em casos autctones ou surtos,
ou ainda em casos importados, evidenciando a possibilidade de emergncia dessas
doenas infecciosas. J foi descrita no pas a ocorrncia de casos autctones de doena
pelos vrus Rocio, Sabi, Saint Louis, Oropuche, Mayaro, e outros.
No incio de 2003 o mundo foi surpreendido com a disseminao
internacional de um quadro sindrmico respiratrio grave, que posteriormente teve a
sua etiologia identificada como um novo agente infeccioso, uma variante zoontica do
Coronavrus, que fez o salto entre o seu reservatrio animal e os seres humanos, e veio
a causar a primeira pandemia do sculo XXI. Embora tenha apresentado disseminao
limitada, com a ocorrncia global de 8 mil casos, com deteco em cerca de 30 pases,
entre os quais sete com o estabelecimento de cadeias de transmisso autctone,
e uma letalidade de 10%, a ocorrncia da Sndrome Respiratria Aguda Grave pelo
Coronavrus (SRAG-CoV, ou SARS, pela sua sigla em ingls) demonstrou a fragilidade
do ento vigente sistema internacional de deteco baseado na notificao de uma
lista limitada de doenas conhecidas e dependentes exclusivamente da comunicao
oficial. A emergncia da SRAG-CoV trouxe ordem do dia a necessidade de reviso
dos instrumentos disponveis para a rpida deteco e o controle da disseminao
internacional de doenas. Essa percepo global acelerou o processo de reviso do
Regulamento Sanitrio Internacional, que j perdurava por mais de 10 anos, e que
foi concludo e aprovado na Assembleia Mundial da Sade realizada em 2005. O novo
Regulamento, conhecido como RSI-2005, entrou em vigncia a partir de julho de 2007
produzindo mudanas importantes no sistema de vigilncia global. Passou-se de uma
lista de trs doenas de notificao compulsria internacional (clera, febre amarela
e peste) para a notificao de qualquer emergncia em sade pblica de interesse
internacional (ESPIN) e para a possibilidade de utilizar qualquer fonte de informao.
Cada estado membro da OMS assumiu o compromisso de estabelecer oficialmente um
ponto focal para o RSI-2005, que serve para comunicaes oficiais e verificaes de
rumores; desenvolver as capacidades bsicas de deteco,investigao e resposta s
potenciais ESPIN, bem como avali-las em 24 horas aps sua deteco, submetendo-as
ao algoritmo de deciso de notificao internacional; e se necessrio, notific-las OMS,
dentro deste prazo. Outro diferencial do RSI-2005 que os governos nacionais deixam
de ser a nica fonte de notificao, ficando a OMS autorizada a buscar, ativamente, a
identificao de notcias e rumores na imprensa e na rede mundial de computadores,

entre outras fontes. A partir de qualquer identificao, a OMS solicita a confirmao
da ocorrncia ao pas. Esse procedimento aumenta consideravelmente a sensibilidade
do sistema global de deteco e impede a postergao da comunicao oficial de
surtos e epidemias. reconhecido que o RSI2005- estabeleceu maior transparncia
na comunicao e compartilhamento de informaes entre os pases, tendo sido
fundamental para o acompanhamento e resposta diante da primeira grande ESPIN
desde sua entrada em vigor, a pandemia de influenza de 2009 (WHO, 2008).
O Brasil antecipou-se exigncia internacional e implantou no Ministrio
da Sade, em 2004, o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade
(CIEVS), com o propsito de coordenar as aes de vigilncia e resposta s emergncias
em sade pblica, e atuar como ponto focal nacional do RSI. O CIEVS tambm utiliza
a deteco passiva, por meio da comunicao oficial das secretarias estaduais de
sade e deteco ativa, buscando rumores e notcias sobre potenciais emergncias
de sade pblica. O Ministrio tambm apoiou a implantao descentralizada dessas
estruturas, contando-se, em 2011, com CIEVS em cada uma das unidades federadas
e em 24 das 26 capitais estaduais. Nos trs primeiros anos de funcionamento da
rede CIEVS, 663 potenciais emergncias em sade pblica de interesse nacional
foram detectadas e investigadas (FIGUEIREDO, 2006). Outra iniciativa importante
para aumentar a capacidade de deteco e resposta foi a implantao, em 2000, do
Programa de Epidemiologia Aplicada aos Servios de Sistema nico de Sade (EPISUS),
que se iniciou como uma parceria do Ministrio da Sade com os Centros de Controle
e Preveno de Doenas dos Estados Unidos (CDC), voltado formao de profissionais
especializados na investigao e resposta aos surtos, epidemias, e emergncias em
sade pblica. Nestes doze anos de existncia, agora exclusivamente organizado pelo
Ministrio da Sade, mais de 100 profissionais de sade foram formados, a maioria
deles inserida nos servios de vigilncia em sade na rede do SUS. Investimentos
de vulto foram feitos tambm no aprimoramento da rede de laboratrios de sade
pblica, na rede de servios de verificao de bitos, e na rede de ncleos hospitalares
de epidemiologia, com o propsito de assegurar maior abrangncia, sensibilidade,
especificidade e oportunidade s aes de vigilncia em sade no pas. Recentemente, a
publicao do Decreto 7.616, de 17 de novembro de 2011, que disps sobre a declarao
de Emergncia em Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN e institui a Fora
Nacional do Sistema nico de Sade - FN-SUS, estabeleceu novos, e mais poderosos,
instrumentos legais para organizar a resposta do SUS s emergncias de qualquer
natureza que possam impactar a sade da populao (BRASIL, 2011c).
Muitos foram os avanos na vigilncia e controle de doenas transmissveis
no Brasil nos ltimos anos. A mortalidade por doenas transmissveis caiu, e o perfil
de ocorrncia delas hoje completamente distinto daquele de duas dcadas atrs.
Algumas doenas foram controladas, algumas esto em processo avanado de controle.
Outras, porm, ainda persistiram como problemas importantes de sade pblica, e
165
166
outras ainda emergiram ou reemergiram. Todos esses processos continuaro a ocorrer

nas prximas duas dcadas. Se por um lado, esperado que as doenas para as quais
se dispe de mecanismos eficazes de preveno e controle continuem a diminuir sua
importncia, certo tambm que, inevitavelmente, no pas e em escala global, novas
doenas surgiro, ressurgiro ou apresentaro novas caractersticas e comportamento,
desafiando a capacidade de resposta dos sistemas de sade.
Para fazer frente a essa situao necessrio colocar-se como uma das
prioridades dos sistemas de sade contar com uma rede de servios de vigilncia
e resposta s doenas transmissveis e s emergncias de sade pblica. A prpria
percepo social, ainda que na maioria das vezes equivocada, de que praticamente
todas as DIP encontram-se erradicadas ou em processo de erradicao, pela reduo da
morbimortalidade e pelos avanos tecnolgicos obtidos nas ltimas dcadas, tambm
contribui para aumentar a expectativa e a exigncia sobre a capacidade de preparao
para o enfrentamento dessas questes nas prximas duas dcadas.
Para estar bem preparado para responder a esses desafios, necessrio
que se reconhea o carter de ao estratgica para o Estado das atividades de vigilncia
e resposta s emergncias de sade pblica; que se busque o constante fortalecimento
dos servios de vigilncia em sade, preveno e controle de doenas em todos os
entes federativos, de acordo com o seu porte e nvel de complexidade, com equipes
de profissionais qualificados e estveis; que se aperfeioe a organizao de uma rede
hierarquizada de servios assistenciais especializados em doenas transmissveis,
tanto ambulatoriais quanto hospitalares e que atuem integrados com os servios
de vigilncia; que a rede de laboratrios de sade pblica esteja em permanente
evoluo tcnica; que a integrao das aes de vigilncia se d em todos os nveis
da rede assistencial pblica e privada; e que se estabelea uma adequada formao
de sade, desde a graduao, formando profissionais conhecedores das doenas mais
prevalentes em nosso pas, inclusive da sua diversidade regional, e das aes que
devem ser adotadas no mbito da ateno individual e da sade pblica, de forma a
garantir a pronta deteco e uma resposta oportuna a todas as emergncias em sade
pblica que o pas venha a enfrentar.
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