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Michel Cosson
Franois Haab
Bruno Deval
Elsevier Espaa, S.L.
Front Matter
Ciruga de la incontinencia urinaria y del prolapso
TCNICAS QUIRRGICAS
ginecologia
Coleccin dirigida por Denis Querleu
Ciruga de la incontinencia urinaria y del prolapso
por
Michel Cosson
Franois Haab
Bruno Deval
Prefacio de Bernard Jacquetin
Con la colaboracin de:
A. Alves, P. Collinet, P. Coulom, Ph. Debodinance, J.-P. Lucot, Y. Panis, A. Pign, D.
Querleu, A. Wattiez
Dibujos de Cyrille Martinet
Copyright
Colaboradores
A. Alves, docteur, service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, Clichy.
Collinet P., praticien hospitalier, ple de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre, centre
hospitalier rgional et universitaire, Lille.
Cosson M., professeur des universits, ple de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre,
centre hospitalier rgional et universitaire, Lille.
Coulom P., coloproctologue, clinique Saint-Jean, Toulouse.
Debodinance PH., praticien hospitalier, maternit les Bazennes, centre hospitalier de
Dunkerque.
Deval B., professeur des universits de gyncologie-obsttrique, maternit rgionale de
Nancy, universit de mdecine de Nancy.
Haab F., professeur des universits, praticien hospitalier, service durologie, hpital
Tenon, Paris.
Jacquetin B., professeur des universits, maternit de lHtel-Dieu, Centre hospitalier
universitaire, Clermont-Ferrand.
Lucot J.-P., professeur des universits, ple de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre,
centre hospitalier rgional et universitaire, Lille.
Panis Y., professeur des universits, praticien hospitalier, service de chirurgie
colorectale, hpital Beaujon, Clichy.
Pign A., professeur de gyncologie-obsttrique, directeur du Centre europen
Lacpde, Paris.
Querleu D., professeur des universits, dpartement de chirurgie, centre rgional de
lutte contre le cancer Claudius-Rgaud, Toulouse.
Wattiez A., professeur des universits, praticien hospitalier, service de gyncologieobsttrique, hpital Haute-Pierre, Strasbourg.
Abreviaturas
IVS banda intravaginal (Intravaginal Sling)
TOT banda transobturadora (Transobturator Tape)
TVM malla transvaginal (Transvaginal Mesh)
TVT banda vaginal sin tensin (Tension Free Vaginal Tape)
TVT-O banda obturadora transvaginal (Transvaginal Obturator Tape)
Prefacio
Profesor Bernard Jacquetin
En esta poca en la que algunos trabajamos para lograr que se reconozca en Francia una
superespecialidad de pelviperineologa que incluya ginecologa, urologa y ciruga
colorrectal, y tambin todas las especialidades mdicas y paramdicas implicadas
(gastroenterologa, medicina fsica y de readaptacin, geriatra, neurologa, as como
matronas, fisioterapeutas y enfermeras especializadas), que este libro describa un cuadro
completo de las tcnicas quirrgicas constituir los cimientos adecuados. Presenta una
actualizacin de las posibilidades ofrecidas por tcnicas siempre en evolucin, pero limitadas
a las debidamente validadas, unas explicaciones cuidadosas junto a las imgenes ms
adecuadas, y un texto especfico para esta especialidad tan delicada.
De hecho, en el entorno de la ciruga restauradora de los trastornos anatmicos en cuanto a
las repercusiones funcionales complejas es ms importante la decisin que la tcnica; su
anlisis, toda vez que est presente el psiquismo femenino, es delicado. En cualquier caso, lo
fundamental de la ciruga plstica y reconstructiva del prolapso de los rganos pelvianos,
defectos del suelo pelviano y de las incontinencias urinarias y anales es que est sometida a
todo tipo de cuestiones: algunas mujeres viven aparentemente sin grandes problemas con
prolapsos exteriorizados, otras querran intervenirse a ttulo preventivo antes incluso de
presentar prdidas urinarias o fecales o del descenso de cualquier estructura, otras se
conforman con el uso de pesarios y aceptan someterse a cirugas obliterantes, mientras que
otras quedan muy decepcionadas, incluso con actitud reivindicativa, tras varias
intervenciones quirrgicas.
Los autores han afrontado un complejo desafo. Se trata de una obra colectiva escrita por
Michel Cosson, Franois Haab y Bruno Deval; colectiva en sus tensiones, sus disensiones,
sus aspiraciones, sus movimientos de ideas, sus expectativas y sus correcciones, como me
confiaba recientemente el tercer autor.
El profesor Michel Cosson contina en la coleccin tcnicas quirrgicas de Masson; en la
obra precedente ciruga vaginal, los coautores eran Daniel Dargent y Denis Querleu, y su
maestro Gilles Crpin haba redactado el prefacio. Si Daniel Dargent todava estuviera entre
nosotros, sera l quien habra tenido el honor de abordar esta tarea. l es quien nos devolvi
el gusto por la ciruga vaginal ponindonos en contacto con nuestros colegas germnicos.
stos posean la tradicin, pero se aadieron indicaciones, incluida la sacroespinofijacin de
Richter, el eslabn perdido de la ciruga del prolapso. Tambin se dio cuenta de la aportacin
potencial de la laparoscopia bajo la influencia de la escuela de Clermont-Ferrand y Denis
Querleu, superdotado de nuestra generacin, dedicado ahora a la oncologa ginecolgica con
quien le unan lazos de complicidad.
Si la ciruga laparoscpica no suplant completamente el recurso a la va abdominal, s logr
convertirse en tcnica de eleccin en la ciruga del prolapso, tanto para cirujanos digestivos
como para urlogos.
Para luchar en igualdad de condiciones, la ciruga vaginal debi inventar instrumentos
especficos y, ms recientemente, apropiarse de implantes protsicos de refuerzo. Cuando
cre, en 2000, el grupo TVM que reuna a nueve experimentados cirujanos vaginales, Michel
Cosson ya se haba creado su sitio... Se convirti en el mayor colocador de prtesis del
grupo.
El profesor Franois Haab ha demostrado ser un urlogo muy abierto a colaborar con los
gineclogos. Esta colaboracin, a veces hasta complicidad, nos permiti reunir en Pars en
2004 un congreso que reagrupaba las sociedades internacionales ms representativas de la
pelviperineologa y de establecer, tras tres aos de trabajo, las normas AFNOR que se
aplicaban a los implantes protsicos de refuerzo vaginal. Su ascensin fulgurante en su
especialidad hace justicia a su inteligencia viva y a su espritu de empresa.
Franois Haab ha descrito las tcnicas miniinvasivas, como las inyecciones periuretrales, la
colocacin de esfnteres artificiales, las complicaciones urolgicas siempre posibles en esta
compleja ciruga, e incluye un captulo sobre la ciruga de los divertculos uretrales, una
tcnica llena de trampas.
El profesor Bruno Deval es un gineclogo muy implicado en la pelviperineologa y posee un
conocimiento enciclopdico del tema. Esto hizo de l el organizador perfecto del congreso
2008 de SIFUD-PP. Fue la llave maestra de esta obra y se hizo cargo, adems de las reseas
anatmicas y fisiopatolgicas, del importante captulo sobre el entorno quirrgico previo al
abordaje de tcnicas especficas como la colposuspensin de Burch, bien por laparotoma o
por laparoscopia (antiguo estndar de la ciruga de la incontinencia urinaria, sustituida desde
hace 10 aos por las cintas suburetrales), y la tcnica de referencia para los que eligen la va
alta, es decir, la promontofijacin.
Estos tres autores supieron incorporar a otros colaboradores en tareas especficas, para cubrir
todos los aspectos de la ciruga pelviperineal, incluyendo entre otras la ciruga anorrectal
(pexia rectal, plastia del esfnter anal, etctera).
No ser mi evaluacin la que influir en el futuro de este libro, porque, como deca muy
prudentemente Gilles Crpin, el nico y autntico juez slo es el lector. Estoy tranquilo
porque este libro es muy didctico, y da justo en el clavo.
Table of Contents
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Colaboradores
Abreviaturas
Prefacio
PARTE 1 - ANATOMA Y ENTORNO QUIRRGICO
Anatoma especfica y creacin de espacios
Colocacin de la paciente
Vas de abordaje
Instrumental
Cuidados perioperatorios: preparacin preoperatoria, tratamiento antibitico,
taponamiento vaginal, sonda urinaria
PARTE 2 - PROLAPSOS GENITALES
Tcnica quirrgica de los prolapsos genitales
Abordaje anterior por va vaginal: diseccin de la vejiga y de las fosas paravesicales
Diseccin del recto y de las fosas pararrectales
Prevencin de los trastornos de la esttica pelviana en el transcurso de la histerectoma
vaginal
Histerectoma vaginal con tero prolapsado
Ligamentopexia posterior por laparotoma
Modificaciones para la va laparoscpica
Correccin de prolapsos genitales por va vaginal con prtesis sintticas
Suspensin paravaginal a los arcos tendinosos de la fascia pelviana
Plastrn
Suspensin del fondo vaginal segn Richter
Intervencin de Richardson
Miorrafia de los elevadores
Douglasectoma por va vaginal
Correccin de rectocele por va endoanal: Sullivan
Ciruga del rectocele por va endoanal, Stapled Trans Anal Rectal Resection (STARR),
en ciruga de la esttica pelviana
PARTE 3 - PROLAPSO RECTAL
Tratamiento del prolapso rectal por va vaginal: sacroespinofijacin rectal
Prolapso rectal: rectopexia laparoscpica y tratamiento del prolapso rectal por va baja
(intervencin de Altemeir y Delorme)
PARTE 4 - INCONTINENCIA URINARIA
Estrategia quirrgica
Colposuspensin indirecta de Burch mediante laparotoma
Colposuspensin de Burch mediante laparoscopia
Esfnter urinario artificial
Bandas suburetrovesicales
Cintas retropbicas ascendentes y descendentes: TVT, Sparc
Bandas suburetrales transobturadoras
Inyecciones endouretrales
Tratamiento quirrgico de los divertculos de la uretra
PARTE 5 - COMPLICACIONES: INTERVENCIN SEGN MUSSET, SECCIN
DEL LIGAMENTO SACROESPINOSO
abajo por las tracciones, mientras que la vejiga se rechaza hacia arriba con una valva. Las
fibras conjuntivas que acompaan a la arteria uterina y el ligamento vesicouterino conllevan
la formacin de un asa ureteral que recibe el nombre quirrgico de rodilla del urter. Como
el efecto de las tracciones es moderado, el asa tiene un radio amplio y la rodilla se sita a 1-2
cm bajo el nivel de la terminacin del urter. La arteria uterina parece salir del asa o de la
rodilla ureteral.
Tabique vesicovaginal
Est situado bajo el fondo de saco peritoneal anterior por detrs del fondo vesical y su lmite
inferior es la conexin entre la uretra y la vagina.
Tabique rectovaginal
El tabique rectovaginal est situado entre los dos tercios superiores de la vagina y el recto. Su
entrada est limitada, por va alta, por la unin de los ligamentos uterosacros por detrs del
cuello uterino y, por va baja, por la unin entre la vagina y el extremo anal por encima del
centro tendinoso del perin (cuerpo perineal).
Fascias (fig. 1.4)
Las fascias son capas conjuntivas que envuelven las vsceras y los msculos. Las fascias
plvicas estn representadas por las fascias viscerales (rectal, vesical, uretral) y la fascia del
diafragma plvico (antiguamente denominada aponeurosis plvica).
Fig. 1.4 Lmites del espacio pelvisubperitoneal. Corte sagital medial de la pelvis.
Las fascias plvicas estn alteradas en la lnea media en caso de prolapso genitourinario.
Existen varios puntos donde las fascias viscerales y parietales presentan una estrecha
relacin, lo que conlleva un riesgo de lesin visceral.
Ligamentos (fig. 1.5)
Los ligamentos son refuerzos conjuntivos del tejido celular plvico. Estn en continuidad con
el tejido areolar y, sobre todo, con las fascias.
Fig. 1.8 8a. Diafragma plvico, visin inferior. 8b. Diafragma plvico, visin lateral.
Las fascias viscerales son accesibles directamente, pues se llega a ellas por una incisin de la
pared vaginal, cuya adventicia es una fascia.
En la parte anterior, las fascias se insertan en las ramas isquiopubianas. En el radio
ventrolateral, se debe rechazar la fascia visceral para alcanzar la insercin pbica del msculo
elevador y rechazar la fascia plvica para llegar al espacio de Retzius y las fosas
paravesicales.
En el radio dorsolateral, el elevador se sita mucho ms abajo y su direccin es casi vertical
en bipedestacin; el tercio inferior de la vagina est frente al diafragma plvico y los dos
tercios superiores frente a la fosa pararrectal.
Esta ltima est limitada medialmente por el recto, en direccin ceflica por el paracrvix y,
en su parte lateral, por la pared plvica lateral, con el msculo isquiococcgeo que contiene el
ligamento sacroespinoso; por tanto, la fosa pararrectal es la va para llegar a este ligamento.
La traccin divergente del cuello en sentido inferior y del borde de la incisin vaginal en
sentido superior pone de manifiesto las uniones conjuntivas que constituyen el tabique
supravaginal, que es el obstculo que se debe traspasar hacia el tabique vesicouterino. Este
obstculo se franquea mediante la seccin de las fibras sobre la lnea media, en un punto
equidistante entre el tero y la zona de seccin vaginal. Si no se sigue esta regla, se realiza
una falsa va vesical o uterina.
Fig. 2.1 Colocacin de la paciente con flexin de los muslos y las piernas, y las nalgas en el
borde de la mesa.
La posicin de los paos debe tener en cuenta el riesgo de conversin durante la operacin,
por ejemplo, en laparoscopia o laparotoma durante una histerectoma vaginal. Es preferible
reexplorar a la paciente para precisar la va de abordaje bajo anestesia general antes de la
preparacin con antisptico para modificar de entrada la posicin si es necesaria la
conversin.
Una simple evacuacin vesical es suficiente para cualquier intervencin de duracin limitada,
en la que se prev una duracin inferior a las 2 horas. Algunos cirujanos prefieren llenar la
vejiga con un colorante, pues las lesiones vesicales son ms frecuentes en algunas
intervenciones por va baja, en comparacin con la va alta. Sin embargo, esta tcnica nunca
ha demostrado su utilidad y, al no utilizarse en las otras vas de abordaje, a nosotros no nos
parece necesaria.
Los paos se colocan despus de lavar y preparar a la paciente con una solucin antisptica.
Suelen utilizarse los kits que constan de un pao para debajo de los glteos, dos en forma de
bota para los miembros inferiores, un pao abdominal y dos paos laterales (fig. 2.2).
Nosotros aadimos a esto una bolsa de recogida estril para poder recoger la sangre y evaluar
el volumen de la hemorragia, as como un gran pao abdominal que se fija bajo la bolsa de
recogida hasta la altura del cirujano para evitar que las compresas o los instrumentos sueltos
se caigan entre el cirujano y la mesa de operaciones (fig. 2.2).
de ciruga vaginal.
Por ltimo, no se puede hablar de la posicin en ciruga vaginal sin plantear la cuestin de los
ayudantes. En las cirugas complejas, se ha demostrado adecuadamente la necesidad de dos
ayudantes, aunque esto limita las posibilidades de difusin de esta va de acceso. Algunos
dispositivos, como el marco de Scott, pueden permitir que se prescinda de un ayudante al
presentar el campo quirrgico mediante pequeas bandas elsticas asociadas a ganchos.
Colocacin Para La Va Baja
Tanto para las laparotomas como para las intervenciones mediante laparoscopia, la paciente
se coloca en decbito supino, con un brazo a lo largo del cuerpo y el otro a 90 para el acceso
vascular. Por lo general, se coloca una sonda urinaria con baln en la vejiga, incluso para una
intervencin corta, porque lo ms habitual es que se mantenga en el postoperatorio.
Los cirujanos diestros se sitan a la izquierda de la paciente. Las piernas se colocan en
horizontal, pero en la mayora de las ocasiones se ponen en ligera abduccin, sobre todo si se
quiere realizar un control vaginal durante la intervencin o si se ha colocado un manipulador
uterino. El instrumental se sita en una mesa mediana suprapbica o en lateral, a la izquierda
del instrumentista.
El ayudante se sita por lo general frente al cirujano y, si se cuenta con un tercer ayudante,
ste debe hacerlo entre las piernas de la paciente, sobre todo si debe manipular el tero o
colocar una buja intravaginal. Los glteos de la paciente se colocan a ras de la mesa, al igual
que en la va vaginal. Sin embargo, en este caso, debe haber un pao que asle el acceso
vaginal del acceso abdominal.
Para la laparoscopia, siempre debe poder realizarse la conversin durante la intervencin sin
tener que recolocar a la paciente. Si no hay contraindicaciones, se coloca de forma
sistemtica un manipulador uterino. Una vez realizado el neumoperitoneo, la paciente se
colocar en posicin de Trendelenburg segn se precise. No habr un ayudante de pie en
posicin medial y la pantalla de la columna de laparoscopia debe situarse siempre visible para
el cirujano y su ayudante. Si es necesario que un ayudante adicional manipule el tero, se
sentar entre las piernas de la paciente (fig. 2.3).
Fig. 2.3 Posicin del cirujano y de los ayudantes para la ciruga laparoscpica
1. Trocar transumbilical. 2. Insuflacin subcostal izquierda. 3 y 4. Trocares laterales. 5.
Trocar paramedial izquierdo.
Fig. 3.1 Dibujo resumen con las distintas incisiones de laparotoma. 1. Medial infra y
supraumbilical. 2. Incisin transversal de Pfannenstiel. 3. Incisin arciforme extendida al
flanco derecho. 4. Incisin transversal por encima del pliegue cutneo propio de las mujeres
obesas.
Gua de lectura
- Se describen los principales tipos de laparotomas para el abordaje plvico, con sus ventajas
e inconvenientes respectivos.
- Se detalla la colocacin de la paciente para el abordaje vaginal.
- Se citan las precauciones que deben respetarse en caso de intervencin quirrgica en
pacientes obesas.
- Asimismo, se enumeran las posibles complicaciones y las precauciones que deben
respetarse en funcin de las diferentes vas de abordaje en las pacientes multioperadas.
- Se detalla la tcnica de insuflacin laparoscpica y sus variantes.
- Se citan los puntos comunes de estas distintas vas de abordaje.
La va de abordaje de la ciruga de las incontinencias o prolapsos femeninos ha estado
dominada durante mucho tiempo por la laparotoma, antes de que se hayan producido varias
revoluciones sucesivas con el desarrollo de las vas laparoscpicas y de la va vaginal.
En el caso concreto del tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria o del prolapso
genital, se ha asistido de forma paralela a la utilizacin de tcnicas en ocasiones simultneas
que tenan una morbilidad menor que la laparotoma, gracias al desarrollo de la
laparoscopia y de la va vaginal.
La aparicin de nuevas tecnologas quirrgicas ha permitido olvidar que la indicacin y el
principio de la operacin son anteriores al modo de intervencin. Cada operacin tiene
diversas variantes que se relacionan con los preparativos tcnicos que permiten realizarla en
sentido descendente (va abdominal) o ascendente (va vaginal), o bien sin una intervencin
manual (laparoscopia). Por tanto, la misma intervencin puede llevarse a cabo por varias
vas de abordaje, con una anatoma, colocacin, instrumental, tcnica y riesgos especficos.
Por consiguiente, cada una de las vas de abordaje se describir por s misma, sin tener en
cuenta la naturaleza de la intervencin realizada, lo que es un modo de recordarla por lo
que es, una va de abordaje, aunque la paciente, la moda, el periodista, el impulsor de la
tcnica o su difusor piensen de otro modo. La va de abordaje depende de las indicaciones y
no es un objeto de culto.
Puntos Comunes
Seguridad
Las indicaciones respecto a las gasas deben ser absolutas. Los paos quirrgicos deben estar
provistos de un cordn que siempre quedar fuera del abdomen y las mechas vaginales nunca
se deben insertar por completo. Las gasas y compresas deben estar marcadas para realizar una
exploracin radiolgica en caso de duda y se deben contar al final de la operacin.
Un elemento comn a todas las intervenciones que utilizan tecnologas modernas son las
precauciones referentes a la formacin especfica del cirujano (se debe poder justificar) y del
personal, el estado del material y su adecuacin a la magnitud de la intervencin realizada,
siendo el cirujano responsable de su material. No es responsable de la actuacin del
anestesista, pero debe rechazar la realizacin de la intervencin en unas condiciones que no le
parezcan adecuadas: el ejemplo caracterstico es el de la intubacin y la monitorizacin
cardaca, esenciales para las laparoscopias.
La asepsia sigue estando en vigor, a pesar de los antibiticos y de la escasa frecuencia de las
infecciones tras una intervencin endoscpica. Las tcnicas recientes, en las que se emplean
prtesis sintticas colocadas por va vaginal, requieren que se respeten a la perfeccin estas
precauciones. No se deben manipular estos dispositivos textiles con los guantes sucios, ni
dejarlos al aire libre durante varias horas, y, sobre todo, hay que evitar su contacto con las
zonas perineales y anales mediante la colocacin de paos adecuados. Existen numerosos
riesgos de cometer un error en la manipulacin del material endoscpico. Su esterilizacin
requiere aplicar precauciones especiales. El sondaje urinario no deja de ser una tcnica que
altere un rgano hueco. Hay que recordar que la fiebre sigue siendo la principal morbilidad
de las complicaciones quirrgicas.
Antibiticos
El uso de antibiticos profilcticos mediante inyeccin perioperatoria es til para las cirugas
limpias contaminadas, como la histerectoma, pero carece de utilidad en las intervenciones
limpias. Es una medida indispensable y debe ser ms prolongada en caso de infeccin o en la
ciruga sptica.
Sondaje vesical
En las intervenciones cortas, basta con un sondaje evacuador, mientras que en las operaciones
largas, se coloca una sonda de Foley en la vejiga y se conecta a una bolsa, con drenaje libre,
para que la vejiga no se llene durante la intervencin. Esto es cierto en la va abdominal,
donde la vejiga se convierte con rapidez en un obstculo, as como en ciruga laparoscpica,
por el mismo motivo y para no pasar por alto una lesin vesical, fcilmente identificable por
la presencia de gas en la bolsa de recogida de orina. Es menos cierto en la va vaginal, donde
una vejiga un poco llena se diseca mejor, y donde la recogida de orina es un signo que indica
su lesin.
Para mejorar el bienestar de la paciente durante la primera noche, se suele dejar una sonda si
se ha realizado una laparotoma. Esto no es obligatorio, y puede prescindirse de ella, a costa
de una tasa de sondajes evacuadores del orden del 20%, pero con la inmensa ventaja de
reducir la tasa de infeccin urinaria, que es la complicacin ms frecuente de la ciruga
uroginecolgica. Para la ciruga laparoscpica y la ciruga por va vaginal, la sonda
permanente es intil, salvo en los casos concretos de las cirugas del prolapso, donde puede
ser necesaria durante 24 horas, en especial si se ha colocado una mecha vaginal en el
postoperatorio.
Peritonizacin
Todos los accesos a la cavidad peritoneal mayor comparten los datos referentes a la
cicatrizacin peritoneal. El peritoneo cicatriza de forma espontnea, de la profundidad a la
superficie, por metaplasia celular. Las adherencias no surgen de la desperitonizacin, sino de
la agresin quirrgica o infecciosa.
Todos los estudios aleatorizados disponibles indican que la peritonizacin no es
indispensable y que incluso puede ser perjudicial. Existen datos sugestivos de la inutilidad de
la peritonizacin del peritoneo anterior tras la laparotoma, del fondo vesical tras la
histerectoma, del fondo de saco vesicouterino tras la cesrea y de los defectos peritoneales
tras la ciruga laparoscpica. En la prctica, es obligatorio realizarla cuando se ha colocado
una prtesis para el tratamiento de un prolapso, con el fin de prevenir las oclusiones por
aglutinacin de asas sobre este cuerpo extrao. Es obligatorio dejar de realizar las
peritonizaciones difciles o peligrosas para el urter: el peritoneo cicatriza peor tras una
sutura a tensin que si no se realiza la sutura. Un asa de intestino delgado puede incarcerarse
en un pequeo defecto de peritonizacin, pero puede fijarse sin lesin en una amplia zona
desperitonizada.
Drenaje
El drenaje cada vez se utiliza menos en la ciruga reglada. Sigue siendo til en las
intervenciones spticas, en los despegamientos muy extensos o en las operaciones con riesgo
hemorrgico (lo que es infrecuente en la ciruga moderna de la esttica plvica). Se puede
utilizar un drenaje aspirativo de redn, que se pasa a travs de la pared (si es posible,
subperitonizado) y se coloca en el foco quirrgico, a distancia del urter y de los grandes
vasos. Pueden utilizarse lminas de Delbet, siempre necesarias cuando la peritonizacin no es
posible, que salen por una contraincisin ilaca. Se puede sacar por la vagina un gran drenaje
tubular de ltex.
No se describirn aqu todas las tcnicas de incisiones abdominales o vaginales, que se
recogen con detalle en numerosas obras, ni la colocacin de las pacientes (v. el cap. 2 de este
libro). En su lugar, se precisarn solamente algunos detalles tcnicos tiles.
Laparotomas
Tcnica
Sigue habiendo indicaciones para realizar una laparotoma en los trastornos de la esttica
plvica, a pesar de los avances significativos de las vas laparoscpicas y vaginales en estas
indicaciones concretas. Hay que pensar sobre todo en las ligamentopexias posteriores, incluso
aunque se tiende a recurrir a ellas slo en caso de dificultad tcnica, de contraindicacin para
la va vaginal o laparoscpica, o bien de recidiva tras la va vaginal.
Laparotoma medial
Segn Robert, se trata de la mejor de las incisiones. Para el cirujano plvico moderno, es
un remedio para salir del paso. En todas las ocasiones, provoca, en comparacin con las
incisiones transversales, tanto un perjuicio esttico como una prdida de seguridad: el acceso
a la pelvis es menos directo y las asas de intestino delgado suponen un obstculo, adems de
que el riesgo de eventracin es mucho mayor y no ofrece beneficios en estos casos de ciruga
benigna de los trastornos de la esttica plvica. Por tanto, se debe dar prioridad de forma
sistemtica a la incisin transversal. Se puede aceptar la idea del ancla marina, incisin
realizada de forma sistemtica en una paciente que ya presenta una incisin medial previa.
Laparotoma transversal
Las nicas incisiones autnticamente transversales son las que seccionan en el sentido
transversal todos los planos: piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis anterior, msculos y
peritoneo. Proporcionan una exposicin mxima, orientada de forma directa sobre la pelvis,
que es superior para la ciruga plvica que la obtenida con una incisin medial. Pueden
ampliarse en sentido lateral a demanda. De este modo, se puede realizar toda la ciruga de la
pelvis y de la regin inframesoclica. Pueden emplearse dos tipos, en funcin de cmo se
trate el plano muscular. El primero consiste en incidir los vientres musculares en la vertical
de la incisin cutnea. Fue descrito por Maylard en 1907, retomado en Francia por ThoyerRozat y despus por Mouchel. El segundo consiste en una desinsercin de los rectos a ras de
su insercin pbica. Recibe el nombre de Cherney (1941) y fue retomado en Francia por
Bastien. Todas estas denominaciones no deben hacer olvidar que Baudelocque, en 1823, ya
haba descrito los modos de incisin transversal para la cesrea, por lo que no se puede hablar
de verdadera invencin.
Incisin transversal con seccin de los rectos
Se considera como la incisin tipo, porque es la nica que cumple a la vez con los objetivos
de esttica y de seguridad (por la exposicin, la rapidez de realizacin y las posibilidades de
extensin, as como por la ausencia de despegamiento y, de ese modo, de riesgo infeccioso
grave), con un mnimo de complicaciones: puede haber eventraciones y hematomas, pero son
infrecuentes (1/500, aproximadamente).
La incisin cutnea suele ser arciforme con una concavidad superior. No debe pasar a ras de
la snfisis, sino permanecer al menos a 2 cm por encima de ella, para no verse obstaculizado
por su borde durante la intervencin.
En el tejido celular subcutneo se encuentran dos venas verticales laterales que se deben
coagular. La aponeurosis se libera y se realizan pequeas incisiones en la lnea media con un
bistur fro o elctrico. A continuacin, se pasa al lado derecho para seccionar de forma
sucesiva la aponeurosis del oblicuo externo y del recto homolateral. Lo mismo se realizar en
el lazo izquierdo.
La incisin aponeurtica es ms arqueada y ms extensa que la incisin cutnea y tambin
ligeramente ms alta: todo esto evita debilitar el conducto inguinal. Sin embargo, la
separacin hacia arriba se obtiene sin despegamiento subcutneo supra y subyacente a la
cicatriz. La colocacin de un separador de Farabeuf siguiendo y aumentado el eje de la
incisin muestra 2-3 cm de aponeurosis del oblicuo externo ms all de los lmites de la
incisin cutnea. Por tanto, la aponeurosis se incide a lo largo de 5 cm ms que la piel. Como
es el principal factor limitante del acceso al campo quirrgico, esta maniobra justifica por
completo que la incisin cutnea sea conservadora.
La incisin se prosigue en sentido lateral con el bistur elctrico o con tijeras, una de cuyas
ramas se introduce en la pequea incisin medial. Se llega al borde lateral del recto. Si es
preciso, se contina la direccin arciforme de la incisin para recortar la aponeurosis de los
msculos largos y no su vientre muscular.
Cuando se alcanza el borde lateral del msculo recto, es preciso liberarlo, con un movimiento
de barrido de las tijeras, a lo largo de una altura de 2-3 cm. El separador de Farabeuf se
recoloca en el ngulo de la incisin aponeurtica, de modo que se abre el espacio donde debe
estar la arteria epigstrica (fig. 3.2). Este vaso se ve de entrada o despus de rechazar en
sentido medial el borde lateral del recto con las tijeras cerradas. Se debe identificar el
pedculo nutricio que lo une al msculo para realizar la hemostasia o, mejor, para incidirlo a
distancia, respetndolo. Una vez que se visualiza la arteria epigstrica, es fcil seccionar el
msculo de lateral a medial, con el bistur elctrico, continuando su rechazo en sentido
medial, lo que agranda rpidamente la herida lateral y la aleja cada vez ms del pedculo. El
recto se secciona en unos segundos.
anterior), y en ellos se realiza hemostasia en varios vasos axiales con el bistur elctrico. La
fascia transversal y el peritoneo pueden visualizarse en ese momento. El tejido adiposo que
suele estar presente por delante de la vejiga en la lnea media y lateralmente, y que rodea al
pedculo epigstrico, se rechaza hacia abajo sin seccionarlo. El peritoneo y la fascia se
seccionan juntos, en sentido transversal, en el lmite superior de la herida quirrgica para
evitar la vejiga. El uraco es una buena referencia: nunca hay vejiga donde se encuentra el
uraco. Se realiza una pequea incisin medial o paramedial en el peritoneo y se levanta con
delicadeza con una pinza, continuando la incisin en sentido lateral, con la proteccin de dos
dedos separados que levantan los bordes y del Farabeuf, que sujeta a lo ancho la arteria
epigstrica y el tejido adiposo que la rodea.
Se debe verificar si la incisin es adecuada. Si es preciso (es decir, si el abordaje es
insuficiente), se pueden pinzar y ligar los pedculos epigstricos inferiores. A continuacin, si
es necesario, se pueden incidir los msculos anchos.
La separacin ideal consiste en no utilizar separadores, lo que suele ser posible por la
apertura espontnea de la herida quirrgica o por el abordaje directo de la lesin. En estos
casos sencillos, la simple colocacin de paos quirrgicos bajo el techo que forma la pared
abdominal basta para rechazar el intestino delgado. No se debe olvidar dejar su cordn de
referencia fuera del abdomen (fig. 3.3).
peritonizacin.
Ciruga Vaginal
Por motivos de brevedad, siempre se utiliza el trmino de ciruga vaginal para referirse a dos
tipos de ciruga: la ciruga transvaginal, en la que se usa el fondo de la vagina como va de
acceso, y la ciruga perineal, utilizada para tratar las lesiones del suelo plvico y del perin.
La tcnica del abordaje perineal se describe en la ciruga del prolapso y la ciruga de
reparacin perineal segn Musset. La tcnica del abordaje transvaginal se detallar en el
contexto de la histerectoma asociada al tratamiento del prolapso. La incisin que permite
abordar los fondos de saco anterior y posterior es la pericervical, en la insercin de la vagina
sobre el cuello (figs. 3.9 y 3.10).
Fig. 3.9 Exposicin del tabique y del espacio vesicouterinos. 1. Valva anterior. 2. Traccin
uterina o cervical.
exterior, lo que asegura que no se olviden. Como excepcin, se puede colocar a presin un
paquete de gasas en un espacio parauretral: en tal caso, es preciso anotarlo de forma
cuidadosa o, mejor an, colocarle un hilo de referencia con un extremo situado en el exterior.
Laparoscopia Diagnstica Y Quirrgica
Tcnica
Insuflacin
Para esta intervencin, al igual que para toda la ciruga plvica, el cirujano se sita a la
izquierda de la paciente y su ayudante frente a l, con la pantalla situada a los pies de la
paciente (fig. 3.11).
un trocar de 10 mm en cualquier punto del abdomen, siempre que est libre en la prueba de la
jeringa.
- Hacer lo mismo, pero bajo control visual directo: se introduce una ptica de pequeo calibre
en el hipocondrio izquierdo y se observa la cara profunda de la pared abdominal, tras lo que
se introduce el trocar de 10 mm en la zona libre (umbilical o no), bajo control visual
endoscpico.
Cuando se obtiene la visin, la laparotoma previa an puede obstaculizar al cirujano
laparoscpico. No es infrecuente que la visin se vea limitada por una adherencia epiploica
vertical que implica pasar la ptica a uno u otro lado, o incluso voluntariamente de forma
transepiploica por una ventana avascular que se crea mediante la presin de la ptica. A
mayor distancia del ombligo, se liberan las adherencias parietales molestas para la visin o
para la introduccin de los trocares instrumentales. Se introduce mnimamente un trocar de 5
mm en una zona sin adherencias. Con unas tijeras, introducidas por esta entrada, se libera una
mayor parte de la superficie interna de la pared, hasta obtener una visin satisfactoria y poder
introducir un segundo trocar instrumental. Siempre se deber verificar la ausencia de bridas
que puedan causar una oclusin y, en caso necesario, se seccionan.
Captulo 4 Instrumental
Gua de lectura
- En este captulo se describen los distintos instrumentos utilizados en ciruga vaginal.
- Se enumeran las diferentes valvas necesarias para la ciruga vaginal.
- Se detallan los instrumentos clave necesarios para una promontofijacin laparoscpica.
- Se describe la mesa de instrumental para una ciruga por va laparotmica.
Va Vaginal (figs. 4.1 a 4.4)
Las valvas y pinzas (de prensin cervical, de referencia ligamentosa, de diseccin con
dientes, de hemostasia) constituyen la caja especfica de la ciruga vaginal.
- Preparacin de la anestesia.
- Anestesia.
- Colocacin de la paciente y evacuacin de la vejiga sonda permanente.
- Limpieza con antisptico y colocacin de los paos quirrgicos.
Postoperatorio
- Colocacin de la sonda urinaria a la vez que el taponamiento vaginal.
- Retirada del taponamiento vaginal el da 1 o 2 del postoperatorio.
- Retirada del drenaje segn la evolucin postoperatoria.
- Levantar a la paciente el mismo da de la intervencin.
Para ello, se deben individualizar con claridad los beneficios que se obtendran en el aspecto
anatmico y funcional. El beneficio anatmico se relaciona con el volumen del prolapso y los
trastornos funcionales con los sntomas relacionados que pueden asociarse en ocasiones. Esta
distincin se utiliza sobre todo debido a la ausencia de relacin evidente entre el volumen de
un prolapso y los trastornos funcionales que causa en ocasiones. Adems, la tolerancia de
estos trastornos tambin es muy variable de una paciente a otra.
Por lo tanto, es esencial realizar un estudio preoperatorio completo, que debe centrarse de
forma simultnea en la clasificacin clnica del prolapso genital y en la evaluacin de los
sntomas acompaantes, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, as como
de su repercusin en la vida cotidiana de las pacientes. Los trastornos funcionales, como la
incontinencia urinaria, deben objetivarse y cuantificarse (prueba del paal). La evaluacin
precisa se realiza gracias a las escalas de sntomas urinarios y anorrectales, as como en
trminos de repercusin sobre la calidad de vida de las pacientes. Por ltimo, no se debe
olvidar la evaluacin de la sexualidad de las pacientes y sus alteraciones en este mbito.
En los casos complejos, cada paciente debe ser revisada en la consulta para explicarle los
resultados de esta evaluacin y la posible relacin entre el prolapso y los trastornos
funcionales encontrados, lo que permite evaluar los beneficios esperados de una posible
intervencin quirrgica y sus posibilidades de xito, que se deben sopesar frente a los riesgos
de fracaso, las complicaciones perioperatorias y su frecuencia relativa y los riesgos de
secuelas quirrgicas, que siempre pueden aparecer.
Esta informacin es compleja, larga y puede requerir que se repita o apoyarse en documentos
escritos. En las pacientes dubitativas es esencial conceder un perodo de reflexin antes de
cualquier decisin de intervencin.
Clasificacin Anatmica De Los Prolapsos Genitales (fig. 6.1)
No se puede hablar de estrategia quirrgica de los prolapsos genitales sin recordar la
relevancia de una evaluacin comn entre los distintos cirujanos para poder comparar las
indicaciones y los resultados entre distintos cirujanos, diferentes equipos e incluso distintos
pases. Por lo tanto, parece indispensable a este respecto que se utilice la misma clasificacin.
Se ha validado una clasificacin internacional, que debera considerarse en la actualidad
como la referencia. Esta clasificacin, validada por la International Continence Society,
presenta una complejidad intil y, en ocasiones, es incluso imprecisa en lo referente a la
cuantificacin precisa de los distintos puntos recogidos, pero es indispensable para todos los
equipos que deseen publicar sus resultados en las revistas cientficas (fig. 6.2). Una simple
cuantificacin en grados, como est indicado, es lo mnimo que debe realizare. Lo ideal es
disponer del perfil vaginal de la misma clasificacin, que es especialmente revelador (fig. 6.3)
y permite comparar de un modo sencillo las situaciones anatmicas pre y postoperatorias.
Fig. 6.1 Clasificacin del prolapso genital femenino segn las recomendaciones del POP-Q.
suspensin paravaginales y el plastrn. De todas ellas, slo se describirn las tres ltimas, que
son las que realizamos habitualmente.
Fig. 6.7 A. Culdoplastia segn McCall. B. Retensado de los ligamentos uterosacros (US) de
Manchester. C1. Fijacin al ligamento sacroespinoso derecho. C2. Fijacin al ligamento
sacroespinoso izquierdo. D. Fijacin infracoccgea posterior (IVS posterior). E. Interposicin
protsica.
Estrategia quirrgica 2: ligamentopexia posterior por va alta
- Histerectoma subtotal si es necesario.
- Prtesis intervesicovaginal e interrectovaginal suspendida al ligamento prevertebral.
- Douglasectoma.
- Intervencin urinaria si es preciso.
- Miorrafia de los elevadores si es necesario.
En la actualidad, el papel exacto que debe otorgarse a estas distintas tcnicas no est
determinado con una base de evidencia. Por lo tanto, el papel de las tcnicas de tratamiento
del prolapso por va baja o alta es objeto de polmicas y de enfrentamiento entre las distintas
escuelas, donde el nico elemento determinante suele ser la conviccin personal del cirujano.
La falta de evaluacin, la ausencia casi completa de estudios aleatorizados y, por ltimo, la
rpida evolucin de las tcnicas quirrgicas son otras justificaciones. Esto explica la
volatilidad de este tipo de captulos, que corresponden ms a una visin instantnea de las
tcnicas actuales, de las que muchas se vern modificadas en el fututo e incluso recibirn
comentarios condescendientes dentro de unos aos.
Sin embargo, esto es algo de lo que no queremos escapar. No obstante, se describirn en este
captulo tcnicas quirrgicas an no evaluadas, que, por una parte, resultan atractivas y, por
otra, parten de un planteamiento reflexivo en cuanto a los materiales utilizados (en especial
las prtesis de polipropileno) como a las vas de abordaje descritas (fig. 6.8).
Fig. 7.3 Colocacin de las dos pinzas de Kocher, una (1) bajo la unin uretrovesical y la
segunda (2) en un punto intermedio del cistocele.
En caso de cistocele voluminoso, estas dos pinzas pueden ser insuficientes para permitir la
exposicin de toda la pared vaginal sobre la que se debe incidir, y en tal caso se puede
colocar una pinza medial suplementaria, equidistante a las otras dos para tensar la mucosa
vaginal durante la incisin (fig. 7.4).
Fig. 7.5 Infiltracin medial (1) y, despus, lateral profunda (2) en direccin a la fosa
paravesical.
Incisin Vaginal (fig. 7.6)
Una vez que las pinzas de Kocher estn separadas y el cuello uterino est en tensin mediante
las pinzas de Museux, si es posible se realiza una incisin limpia entre las pinzas de Kocher,
que permite exponer la mucosa vaginal y su fascia por delante del plano de infiltracin. Si
esta incisin es insuficiente, se completa tanto en profundidad como en longitud. La mucosa
y su fascia se sujetan con dos pinzas de Allis a la derecha y a la izquierda. La incisin se
completa hasta la situacin de las pinzas si es necesario. Al levantar y separar las pinzas de
Allis, se expone el espacio de diseccin entre el tejido vaginal y la vejiga.
Fig. 7.7 Incisin hasta el espacio de infiltracin (1), sujetando la fascia con las pinzas de Allis
(2), y, despus, diseccin entre la vejiga y la fascia (3).
Esta infiltracin no debe ser hemorrgica y, en caso de duda, se debe localizar la vejiga.
Si la diseccin es hemorrgica, se debe verificar la situacin antes de continuar el plano de
diseccin. Si la diseccin se realiza en el plano de la infiltracin, suele ser exange, pero se
vuelve hemorrgica si se est demasiado en contacto con la vagina o si se penetra en la pared
vesical. En caso de duda, se debe palpar el plano de diseccin y, en profundidad, las
referencias seas.
Diseccin Hasta Los Fondos De Saco Vaginales
La diseccin se contina en sentido lateral hasta los fondos de saco vaginales, a lo largo de
todo el plano vesical. El espacio de diseccin debe ser suficiente para permitir una visin
correcta. Despus, se realiza la apertura de las fosas paravesicales. Si se quiere poder
recolocar la vejiga durante su suspensin, es indispensable que se pueda movilizar por
completo sin dejar ninguna adherencia a la vagina que traccionara de ella hacia el ligamento
sacroespinoso mediante la suspensin segn la tcnica de Richter. La diseccin se inicia con
el bistur fro y se contina con tijeras o, de un modo ms fcil, mediante traccin apoyando
el dedo sobre una gasa (figs. 7.8 y 7.9).
Fig. 7.9 Diseccin prolongada en direccin a la fosa paravesical, con el dedo apoyado en una
gasa.
Durante la diseccin lateral de la vejiga, existe un riesgo de lesionar el urter, especialmente
en el caso de un cistocele voluminoso, por lo que los urteres tambin se exteriorizan.
Sin embargo, esta diseccin es indispensable para poder ascender la vejiga sin correr el riesgo
de que las caras laterales de la vejiga queden adheridas y, por lo tanto, correr el riesgo de que
se produzca un acodamiento ureteral postoperatorio. Por ello, antes de proseguir la diseccin
lateral, en caso de cistocele voluminoso est indicado palpar el urter entre dos dedos.
Apertura De Las Fosas Paravesicales
Esta apertura se realiza con el dedo o con tijeras de diseccin, que se colocan en contacto con
la rama sea por detrs del fondo de saco vaginal despus de haber liberado la vejiga
lateralmente (fig. 7.10). Si existe un defecto de suspensin lateral, el dedo pasa directamente
a la fosa paravesical en la prolongacin de la diseccin previa. Aunque siempre existe una
suspensin paravaginal eficaz o al menos slida, se debe deprimir y en ocasiones es necesario
utilizar las tijeras. Las tijeras cerradas se orientan hacia el espacio paravesical en el radio de
las 3 a la izquierda y de las 9 a la derecha, se perfora la aponeurosis plvica y despus se abre
el espacio, separando las hojas de las tijeras. A continuacin, se puede introducir el dedo en
este espacio y verificar la apertura real de dicho espacio (fig. 7.11). Esta confirmacin se
obtiene cuando es posible acceder con el dedo directamente a la espina citica. En ese
momento se ampla la abertura con el ndice, haciendo un barrido en sentido lateral sobre la
rama sea.
Fig. 7.10 Apertura de la fosa paravesical en la parte dorsal de la diseccin con el dedo o con
tijeras.
Fig. 7.11 Apertura ms amplia de la fosa paravesical mediante un barrido con el dedo y,
despus, palpacin de las referencias anatmicas.
1. Espina citica. 2. Rama isquiopubiana.
En caso de lesin vesical simple
- Se debe confirmar mediante la infusin intravesical de azul de metileno.
- Se efectuar una sutura en un plano tras localizar los orificios ureterales.
- La hermeticidad de la sutura se verificar mediante una nueva prueba con azul de metileno.
- Debe realizarse un sondaje vesical permanente durante al menos 5 das, si bien la duracin
depender de la localizacin de la lesin.
Diseccin De Los Arcos Tendinosos De La Fascia Plvica Derecha E Izquierda
Pocas veces es necesario colocar una valva para rechazar la vejiga hacia la lnea media. El
ayudante mantiene las pinzas de Allis separadas y se utiliza el ndice para palpar el arco
tendinoso de la fascia plvica. Es indispensable representarse un esquema mental de la
localizacin del arco tendinoso para comprender la maniobra que permite palparlo. Este arco
tendinoso est constituido por una condensacin de la aponeurosis plvica que une la parte
dorsal del agujero obturador y la espina citica. En ocasiones, se encuentran dificultades para
deprimir con anterioridad la aponeurosis plvica, lo que requiere una apertura extensa de la
fosa paravesical. Esta maniobra de depresin puede producir una separacin del arco
tendinoso respecto a la pared plvica, haciendo que su palpacin sea muy compleja. La
espina citica es una referencia constante que, aunque a veces es poco prominente, casi
siempre puede palparse con el dedo inclinado a 45 en sentido dorsal, a unos 8-10 cm del
inicio de la diseccin.
Una vez localizada la espina citica, se busca la parte ms carnosa y slida del arco
tendinoso, que est situada en la proximidad del agujero obturador, donde se confunde el arco
tendinoso de la fascia plvica y el arco tendinoso de los elevadores. Esta parte del arco
tendinoso es palpable a unos 1-2 cm por encima de la espina ilaca y a lo largo de varios
centmetros. Asimismo, debe reconocerse que la individualizacin del arco tendinoso es
imposible en ocasiones, o bien su consistencia es demasiado delgada para permitir su
utilizacin para una suspensin (fig. 7.11).
Diseccin Retrgrada De La Vejiga (fig. 7.12)
Existe una variante de diseccin de la fosa paravesical, que se utiliza sobre todo en caso de
histerectoma asociada y si se desea evitar una incisin asociada en T invertida. En tales
circunstancias, se puede disecar la vejiga de forma retrgrada antes de abrir las fosas
paravesicales. Esta diseccin slo puede realizarse en presencia de un cistocele marcado,
pues su ausencia o su volumen pequeo complican en gran medida la diseccin retrgrada.
Fig. 8.1 Dibujo resumen. 1. Incisin vaginal. 2. Diseccin lateral. 3. Apertura de la fosa
pararrectal. 4. Diseccin de los msculos elevadores. 5. Acceso al ligamento sacroespinoso.
6. Espina citica
Gua de lectura
- En el presente captulo se enumeran las distintas fases quirrgicas de la diseccin del
ligamento sacroespinoso.
- Se enuncian las dificultades de esta diseccin y su prevencin.
- Se describen las complicaciones que pueden aparecer durante esta diseccin y su
tratamiento.
- Se detallan las condiciones necesarias para la colocacin de una sutura en el ligamento
sacroespinoso o de un paso transglteo a travs de este mismo ligamento.
Esta fase de diseccin es indispensable para acceder a la fosa pararrectal con total
seguridad. Por tanto, constituye la primera etapa de todas las intervenciones que requieren
un acceso directo al ligamento sacroespinoso, tanto si es para colocar una sutura (como en
la tcnica de Richter) o un anclaje automtico, como para situar el brazo de una prtesis en
contacto o a travs de este ligamento por va transperitoneal o transgltea. Esta diseccin es
rpida, fcil y presenta pocos riesgos quirrgicos si se siguen varias recomendaciones
sencillas. En este captulo se describirn dos fases de diseccin sucesivas. La primera, que se
interrumpe antes de la apertura de la fosa pararrectal, es suficiente para realizar una
miorrafia de los elevadores y, sobre todo, para la colocacin de una prtesis medial de
pequeo tamao si es til su aplicacin, as como, con mayor motivo, para una colpectoma.
Esta fase requiere deprimir la suspensin rectovaginal medial, que suele estar floja y lateral,
y que a veces es ms densa a nivel del fondo de saco lateral. La diseccin completa que
permite acceder al ligamento sacroespinoso requiere la apertura total de la fosa pararrectal
uni o bilateral con liberacin de la suspensin lateral rectovaginal y de la suspensin entre
el recto y los msculos elevadores en la proximidad del ligamento sacroespinoso, del mismo
modo que la diseccin de la fosa paravesical requiere deprimir la suspensin paravaginal al
arco tendinoso de la fascia plvica.
Descripcin De La Diseccin
En este captulo se describir la tcnica de diseccin con varias modificaciones que nosotros
solemos realizar. En la mayora de los casos, esta diseccin es bilateral, sobre todo cuando se
coloca una prtesis, pero cuando realizamos una suspensin simple segn la tcnica de
Richter, hemos conservado la costumbre de llevar a cabo slo una suspensin unilateral al
Fig. 8.2 Incisin vaginal posterior con las pinzas de Kocher colocadas.
Fig. 9.7 Inicio de sutura vaginal: el primer paso interesa el pedculo y el segundo lo suspende
nuevamente del ngulo vaginal.
Fig. 10.1 1. Incisin pericervical. 2. Diseccin vesicovaginal y apertura del fondo de saco
anterior. 3. Diseccin pericervical. 4. Diseccin y apertura del fondo de saco de Douglas. 5.
Seccin de los ligamentos uterosacros. 6. Diseccin de los ligamentos uterosacros en caso de
asociarse el artificio de Campbell. 6. Seccin-ligadura de los ligamentos cardinales. 7.
Ligadura y seccin uterina. 8. Seccin-ligadura de los ligamentos de los pedculos anexiales.
Indicaciones De La Histerectoma Asociada A La Correccin Del Prolapso Genital
- Enfermedad ovrica, uterina o cervical diagnosticada en fase preoperatoria.
- Facilidad tcnica de la intervencin si la ciruga es preventiva (movilidad del cuerpo
uterino).
- Falta de deseo de embarazo en las pacientes ms jvenes.
- Consentimiento informado de la paciente.
- Elongacin considerable del cuello uterino, capaz de alterar el resultado anatmico
secundario (en especial, en una paciente que menstra y en la cual la reseccin aislada del
cuello la expone a un riesgo de estenosis cervical secundaria).
Principios tcnicos
- Infiltracin vaginal preparatoria de las disecciones.
- Identificacin de los rganos pelvianos en fase preoperatoria.
- Disecciones pericervicales semejantes a las de la colpohisterectoma ampliada segn
Schauta.
- Localizacin de los urteres por palpacin, previa diseccin vesicouterina y pericervical.
- Sucesin de fases de ligadura de los ligamentos suspensorios en caso de elongacin del
cuello.
- Fases quirrgicas parecidas a las de la histerectoma simple, salvo en presencia de
elongacin del cuello.
Tcnica Quirrgica
ligamentos uterosacros para la suspensin del cuello vaginal (Mac Call) o de la base vesical
(artificio de Campbell). No es necesario en los casos de histerectoma simple o, si para
prevenir un prolapso secundario de la cpula, basta con fijar el fondo vaginal a los ligamentos
uterosacros. Antes de pasar a la apertura del fondo de saco de Douglas, se har la diseccin
vaginal pericervical, lo que permite movilizar por delante la base de la vejiga hacia los lados
y los ligamentos uterosacros y suspensorios ms hacia atrs.
Se ponen entonces en tensin las pinzas de Allis separndolas; as, es posible distinguir el
espacio de diseccin, la cual se inicia tambin con bistur fro antes de prolongarla fcilmente
con el dedo (fig. 10.12). Sin estar pegado a la vagina, este espacio se encuentra a medio
camino entre la vagina y el ligamento suspensorio y es posible identificarlo con suma
facilidad. La diseccin se prolonga lateralmente lo ms lejos posible a fin de poder usar la
mxima longitud de ligamento durante la ejecucin del procedimiento de Campbell.
Verificacin de la hemostasia
En esta etapa de la intervencin, cuando ya se ha extirpado el tero, se coloca una compresa
con el fin empujar las asas intestinales con un separador grande. La calidad de la hemostasia
se comprueba con facilidad y de forma sistemtica antes de controlar un pedculo, si es
necesario con un punto en X aplicado con suma prudencia. Tambin aqu, en caso de duda, la
palpacin del urter resulta sencilla y algunas veces tranquilizadora en caso de que vaya a
aplicarse un punto de hemostasia.
Peritonizacin en bolsa de tabaco
Con el dedo se comprueba con facilidad la existencia de un enterocele, que, si es necesario,
ser disecado. Tras esta fase quirrgica, el peritoneo se cierra mediante una sutura en bolsa de
tabaco con hilo reabsorbible 2/0, hilvanando gradualmente el peritoneo posterior (fig. 10.15),
los pedculos derechos (subperitonizados), el peritoneo anterior y los pedculos izquierdos,
para luego retomar el peritoneo posterior. Antes de cerrar la bolsa, se extrae la compresa de
forma progresiva, verificando tanto la ausencia de hemorragia activa como de un prolapso del
intestino delgado o la trompa a travs del orificio.
Fig. 11.3 Visualizacin de las agujas dejadas en espera. Ligamento prevertebral cargado con
dos hilos no reabsorbibles.
Fig. 11.4 Diseccin completa del promontorio con el ligamento prevertebral y la vena sacra
media.
Luego se coge el peritoneo prevertebral entre dos pinzas finas de tipo Bengolea y se corta
verticalmente a lo largo de 3-4 cm.
Hundiendo y empujando con suavidad el tejido celular prerraqudeo es posible despegar el
ligamento vertebral anterior, fcilmente reconocible por su textura y su color blanco
nacarado, por el que siempre corren pequeos vasos presacros de direccin vertical. En
sentido transversal se pasan dos hilos de sutura no reabsorbible de tipo Mersilene de calibre
grueso (n. 1) a travs del ligamento, uno encima del otro y separados como mnimo por 5
mm; la aguja debe observarse por transparencia; durante esta fase debe apartarse la vena
ilaca para evitar su lesin. Los cabos de ambos hilos se sujetan con una pinza de Kelly.
La incisin peritoneal prosigue desde el seno sacroilaco hasta el fondo de saco de Douglas,
que se abrir con prudencia, visualizando de forma permanente el urter derecho hasta su
entrada al parametrio y pasando siempre por arriba del relieve del ligamento uterosacro
derecho.
La va de acceso al ligamento vertebral comn anterior puede verse entorpecida por las
caractersticas anatmicas propias de la paciente o por sus antecedentes quirrgicos. La vena
ilaca primitiva izquierda puede cubrir el promontorio y el urter derecho puede estar
adherido. Sobre todo, no hay que correr el riesgo de disecar el eje venoso y provocar una
hemorragia que, en algunos casos, podra volverse incontrolable.
La diseccin peritoneal en el seno sacroilaco debe crear una lengeta peritoneal suficiente
para la peritonizacin; aqu es necesario disecar el urter pelviano adherido a la cara posterior
del ligamento ancho para poder preservar el urter durante la peritonizacin.
La decisin de conservar o no los ovarios depende de la edad. Excepto en casos especiales, se
trata de una histerectoma subtotal o suprastmica realizada de modo clsico, en la que el
relieve cervical restante debe ser suficientemente voluminoso como para evitar los puntos
transfixiantes y cualquier riesgo, al menos terico, de sepsis. Al hacer un corte ms o menos
en embudo hacia abajo (y no estrictamente horizontal) se mejora la sutura del mun
cervical, sobre el que se aplica un antisptico (povidona yodada).
El despegamiento vesicocervical, iniciado en la fase de histerectoma, se prolonga sobre la
cara anterior del cuello uterino y de la vagina, por lo general en los 3-4 primeros centmetros,
pero en realidad hasta el punto en que la diseccin entre la vagina y la vejiga se vuelve difcil
a raz de la persistencia de estructuras anatmicas slidas; en este momento hay que
mantenerse en la lnea media, lejos de los urteres y respetando los pilares externos de la
vejiga (figs. 11.5, 11.6 y 11.7).
Fig. 11.5 Fijacin de la prtesis de punta triangular a la cara anterior de la vagina mediante 5
puntos con hilo no reabsorbible.
casi exange y no debe quedar tejido adiposo perirrectal contra la vagina. La diseccin,
efectuada con la cara dorsal de los dedos o con tijeras largas de punta roma, se facilita
considerablemente si se introduce un tallo de Hegar o la mano izquierda, en el caso del
cirujano diestro, lo que permite exponer bien la cara posterior de la vagina. Excepto en caso
de riesgo sptico, usamos prtesis no reabsorbibles de Mersilene, que se toleran bien, talladas
en forma de tringulo issceles de vrtice inferior y eje mayor perpendicular al eje de
extensibilidad de la placa, amoldadas a la superficie por cubrir. De forma sistemtica se les
aplica una capa de antisptico (povidona yodada).
Las prtesis se fijan mediante 5 puntos simples o en X, con hilo no reabsorbible trenzado de
polister (de tipo Mersuture), sobre la cara anterior del cuello uterino y la cara posterior de la
vagina. Luego debe extenderse y peritonizarse el montaje. La peritonizacin se hace con hilo
no reabsorbible, desde el fondo de la pelvis hasta el seno sacroilaco; debe efectuarse a
distancia del urter pelviano. La peritonizacin debe ser slida y hay que mantenerla
extendida en el momento de hacerla, pues tender a aflojarse al retirar el separador ortosttico
(figs. 11.8, 11.9, 11.10 y 11.11).
Fig. 11.9 Prtesis colocada despus de la peritonizacin baja y antes de la peritonizacin alta.
Este artificio, de rpida realizacin, permite logar una separacin eficaz del colon sigmoide y
se debe hacer de forma sistemtica al comienzo de la intervencin.
Durante la intervencin puede ser necesario, en especial en caso de conservacin uterina,
librarse de la molestia que ocasiona el volumen uterino. El fondo uterino o el cuello restante
se suspenden en modalidad transparietal con traccin durante la diseccin posterior, por
ejemplo, antes de aflojarlo para la fase de diseccin anterior (fig. 12.5).
intestinales y luego asir el cuerpo de la aguja con un portaagujas; en este caso, la presin
previa de la aguja sobre los tejidos antes de cerrar los dientes de la pinza permite situarla en
sentido perpendicular en el portaagujas.
Realizacin De Los Nudos
Se pincha en sentido perpendicular, aplicando al portaagujas un movimiento de rotacin que
persiste en el tejido. La salida se facilita con una contrapresin ejercida por los dos dientes de
una pinza plana, dispuestos a ambos lados del punto de salida. Con esta pinza se agarra la
aguja; luego se abre el portaagujas y se extrae la aguja, finalizando el movimiento circular.
Los nudos pueden prepararse con antelacin, en particular en forma de lazos utilizables en
estructuras ya pediculizadas (por ejemplo, el apndice), o pueden ser efectuados por el
cirujano. Se distinguen los nudos intracorpreos de los extracorpreos. Para el nudo
intracorpreo deben introducirse los dos cabos del hilo en el abdomen; el nudo se realiza con
dos pinzas de prensin en forma de bucles, a semejanza de una tcnica de microciruga. Para
el nudo extracorpreo se necesita un hilo suficientemente largo. Ambos cabos permanecen
fuera del abdomen, donde se realiza el nudo, y luego se hunden con un tiranudos. Este tipo de
ligadura no difiere de la correspondiente a la tcnica abierta.
Para la realizacin correcta de estos nudos es necesario pasar por un perodo de preparacin
in vitro para aprender a resolver los ms mnimos problemas de introduccin de las agujas
y de confeccin de nudos seguros que puedan ser descendidos fcilmente. En todos los casos,
hay que usar trocares con valva retractable mediante una palanca o reductores huecos.
Robot quirrgico
La promontofijacin es una de las intervenciones uroginecolgicas que pueden realizarse con
robot quirrgico. No tenemos mucha experiencia al respecto, pero varios equipos han hecho
referencia a la ayuda que presta para la diseccin y el fcil manejo de este dispositivo, sobre
todo en disecciones rectovaginales bajas o para la prctica de nudos intracorpreos. Es
indudable que rpidamente se acostumbra uno al aparato y, aunque la instalacin del material
puede resultar un tanto fastidiosa, se obtienen beneficios en trminos de visualizacin y,
sobre todo, de precisin de las maniobras. Es innegable la ganancia en maniobrabilidad en el
espacio, con movimientos cuya prctica en laparoscopia o laparotoma convencional seran
imposibles.
Preparacin Del Promontorio E Incisin Peritoneal (figs. 12.6 y 12.7)
Hay cirujanos que insisten en la importancia de la va de acceso al promontorio, hasta tal
punto que inician la intervencin con esta exploracin, pues les permite evaluar de entrada la
posibilidad de realizar la ciruga por laparoscopia. Una bifurcacin artica o venosa muy baja
puede ser una complicacin para la ciruga o incluso volverla peligrosa, por lo que en tal caso
se prefiere su prctica por laparotoma.
Fig. 12.7 Seccin peritoneal a distancia del urter derecho y sin llegar al arco de los
ligamentos uterosacros.
Se empieza por la incisin de la hoja peritoneal frente al promontorio, tras localizar los
grandes vasos y el urter derecho. El promontorio no siempre es visible, pero se identifica por
palpacin directa. La diseccin se efecta con dos pinzas divergentes hasta entrar en contacto
con el ligamento, pero respetando los vasos, sobre todo los presacros.
Histerectoma
Si es necesaria, la histerectoma se realiza preferentemente conservando el cuello uterino con
el fin de limitar el riesgo de exposicin secundaria de la prtesis. Se practica entonces una
fragmentacin del tero que permita su extraccin a travs de un trocar. El manipulador
uterino debe extraerse, desde luego, antes de hacer la fragmentacin y la seccin del cuello
uterino. Es por esto que se recomienda hacer las disecciones o incluso colocar la prtesis
posterior antes de efectuar la seccin del cuello uterino. Tras la histerectoma subtotal, se
practica la suspensin del cuello uterino restante a la pared abdominal con el fin de mejorar,
si es necesario, la va de acceso al tabique rectovaginal.
Diseccin Posterior (fig. 12.8)
permite descender al menos hasta medio camino del tabique rectovaginal o incluso hasta los
msculos elevadores en las cercanas del ncleo fibroso central del perin y del cabo anal.
Diseccin Anterior (fig. 12.9)
La diseccin anterior empieza por la apertura del peritoneo anterior, seguida de la diseccin
lo ms baja posible entre la vejiga y la vagina para evitar una herida vesical. Puede disecarse
la vejiga bien abajo, pero la mayora de los cirujanos se conforman con llegar hasta por
debajo del cistocele o, al menos, a medio camino de la pared vaginal anterior.
trocar paramedial a fin de lograr un mejor deslizamiento. Luego se puede manipular con
facilidad, desplegndola y acomodndola en su sitio antes de fijarla.
Fijacin De Prtesis
El alto ndice de exposicin protsica que cita una publicacin, as como las dificultades de
manipulacin de las agujas o de confeccin de los nudos, han conducido a algunos equipos a
simplificar la tcnica de fijacin de la banda, tanto a la vagina como al ligamento
prevertebral. No se recomienda usar tackers en la vagina debido al riesgo considerable de
perforacin y a la dificultad de reseccin secundaria. Puede disminuirse el nmero de puntos,
con la condicin de que se mantenga una zona de fijacin slida en el cuello o el istmo
uterino, donde las grapas pueden aplicarse sin correr mayores riesgos. De este modo, bastan 4
o 5 puntos vaginales para colocar la prtesis en la vagina. Este nmero puede disminuir si se
fija la porcin inferior de la prtesis prerrectal a los msculos elevadores (fig. 12.10) y la
parte media a los ligamentos uterosacros. Es decir, la funcin principal de los puntos es
mantener la prtesis en su lugar, ya que la suspensin est asegurada por los puntos cercanos
al ligamento prevertebral (cuello e istmo en caso de conservacin uterina), que son los que
soportan la tensin del montaje, y por la retraccin natural de los tejidos vaginales sobre la
prtesis.
Fig. 12.12 Prtesis anterior fijada y pasando por el ligamento ancho derecho.
Antes de proseguir con la intervencin debe iniciarse la peritonizacin por la parte posterior,
hundiendo la parte ms baja hasta que entre en contacto con la vagina y el cuello uterino y
dejando que la porcin superior sobresalga para luego fijarla al promontorio.
Esta peritonizacin baja se efecta primero a la altura de la incisin posterior y tras la
incisin peritoneal anterior, tal como se ha descrito en el prrafo relativo a la peritonizacin.
Material utilizado
Prtesis de polipropileno monofilamento tejido, con o sin una capa de colgeno.
Rigidez para la manipulacin laparoscpica y flexibilidad para la aplicacin sobre los tejidos
vaginales sin que se formen pliegues.
Dos prtesis distintas suspendidas por separado.
Hilos de suspensin no reabsorbibles para el promontorio y la vagina o el cuello uterino.
Grapas no reabsorbibles para el cuello uterino.
Fijacin Al Ligamento Prevertebral (fig. 12.14)
De esta fijacin depende la solidez del montaje, al menos en el perodo de cicatrizacin, pero
tambin su morbilidad en el caso de una suspensin excesivamente aplicada al montaje, lo
que siempre resulta tentador para lograr un resultado anatmico intraoperatorio espectacular.
Habr que abstenerse de suspender el istmo uterino en contacto con el promontorio. El ajuste
ideal se alcanza cuando el ayudante empuja el tero hasta su posicin normal, de modo que la
suspensin al promontorio slo sirve para evitar la cada en bipedestacin o por efecto de
algn esfuerzo. El medio de suspensin ha sido objeto de numerosas soluciones tcnicas; la
ms comn es la suspensin con hilo no reabsorbible. Los tackers o grapas simplificaran la
intervencin, pero con el riesgo de controlar mal la profundidad de la suspensin, lo que
podra aumentar el riesgo de espondilitis secundaria. Nosotros preferimos la fijacin de
ambas prtesis por separado, en especial tensando poco la prtesis anterior a fin de disminuir
la morbilidad urinaria secundaria.
Fig. 12.14 A. Paso de la aguja por el ligamento vertebral comn anterior. B. Solidarizacin
de las prtesis con el ligamento vertebral comn anterior.
El paso de la aguja por el ligamento prevertebral debe hacerse bajo control visual; lo ideal es
seguirla por transparencia debajo del ligamento. La situacin del promontorio explica la
menor amplitud de los movimientos posibles del portaagujas; puede ser til manipularlo a
travs de un trocar lateral con el fin de mejorar el ngulo de trabajo.
Material utilizado
Puntos de suspensin del montaje con hilos no reabsorbibles.
Dos hilos en el ligamento prevertebral.
Prtesis anterior ventral/istmo uterino con hilos no reabsorbibles o tackers.
Prtesis anterior ventral/vagina anterior subvesical.
Prtesis posterior dorsal/istmo uterino dem o ligamentos uterosacros.
Prtesis posterior dorsal/vagina posterior o msculo elevador.
Peritonizacin (figs. 12.12, 12.13, 12.15, 12.16, 12.17, 12.18 y 12.19)
La incisin peritoneal se extiende del promontorio al fondo de saco vaginal posterior, salvo
cuando es necesario hacer un tnel subperitoneal. Para evitar el riesgo de brida intestinal hay
que cubrir las prtesis con una peritonizacin minuciosa, la cual, segn numerosos cirujanos,
representa la etapa ms delicada y fastidiosa de la tcnica. Con poliglactina 2/0 se hacen
varias suturas escalonadas sucesivas en bolsa de tabaco que permiten cubrir la prtesis por
completo o bien una sutura continua con un nudo intracorpreo. La presentacin de los
bordes del peritoneo es fundamental. Antes de tensarlos debe cortarse la suspensin del
sigmoide. Se recomienda hacer la parte baja de la peritonizacin antes de la suspensin al
promontorio, pues esto permite alcanzar con ms facilidad el borde posterior del peritoneo.
As se facilita la realizacin de la primera bolsa, que se anuda tras la colocacin de la prtesis
posterior y antes de la suspensin al promontorio.
Fig. 12.15 Aspecto quirrgico de la prtesis tendida desde la vagina hasta el ligamento
vertebral comn anterior.
Fig. 12.17 Peritonizacin del fondo de saco vesicouterino. Prtesis anterior colocada.
Convalecencia de 4 semanas.
No levantar objetos pesados durante 8 semanas.
Sonda vesical no sistemtica.
Compresa vaginal innecesaria.
Fig. 13.1 Imagen general de las prtesis anterior y posterior. 1. Prtesis anterior. 2. Prtesis
posterior. 3. Brazo transobturador. 4. Brazo transacroespinoso.
Gua de lectura
- En este captulo se discute el inters de las nuevas tcnicas de correccin de prolapsos por
va baja mediante el uso de prtesis sintticas.
- Se describe la anatoma y el principio de las nuevas vas de acceso por va baja,
transperineal y transobturatriz.
- Se distinguen los riesgos vinculados a las disecciones y el paso de las agujas y las
precauciones que deben tomarse para evitarlos.
- Se precisa el tiempo y el modo de ajuste de la tensin de los brazos de las prtesis y las
maneras de evitar el exceso o el defecto de suspensin.
Es difcil hablar con precisin de las tcnicas de correccin de prolapsos mediante el uso de
mallas colocadas por va vaginal sin hacer una eleccin previa entre las tcnicas, demasiado
numerosas, que se han descrito en las publicaciones. La mayora de estas tcnicas varan en
cuanto a la forma y al tamao de las mallas, as como en sus modos de insercin.
Recientemente se ha producido una convergencia de las tcnicas, segn la cual, para la
correccin del cistocele, la mayora de los autores recomiendan una prtesis subvesical
ancha con dos brazos transobturadores a cada lado, segn la tcnica descrita por el grupo
TVM. As mismo, la correccin del prolapso de la cpula vaginal o del rectocele implica, la
mayora de las veces, el uso de una prtesis prerrectal colocada por va transperineal a
travs del msculo elevador o del ligamento sacroespinoso o incluso de los arcos tendinosos
de la fascia pelviana. Algunas empresas comercializan un kit completo de prtesis
precortadas y agujas desechables para su colocacin. Hemos decidido hacer una descripcin
precisa del sistema de implantacin del que procede nuestra experiencia clnica y en cuya
elaboracin hemos participado. Mencionaremos luego algunas variantes, en especial las
descritas en el sistema Apogee-Perigee.
Descripcin Tcnica: Correccin De Prolapsos Genitales Con El Sistema Prolift
El principio de esta intervencin se desprende directamente del uso de las prtesis sintticas
en las correcciones de hernias. Las recomendaciones dan prioridad al uso de prtesis anchas
que cubren los defectos sobrepasndolos en varios centmetros, en particular en las tcnicas
sin tensin. La tcnica en s misma, resultado de disecciones en cadveres, ha permitido su
adaptacin a la implantacin por va vaginal. Es el caso del paso cudruple por va
transobturatriz para la colocacin de la prtesis ideada por el profesor Jacquetin o del paso
por va transacroespinosa transgltea de la prtesis posterior.
La mayora de los detalles tcnicos son producto de la experiencia clnica y se han creado con
la intencin de disminuir las complicaciones y las recidivas. La idea de tratar de conservar el
tero, siempre que sea posible, con el fin de reducir los problemas de cicatrizacin vaginal, es
producto del anlisis de los resultados clnicos. As mismo, la decisin de abandonar la
prctica de la incisin en T anterior permite evitar la superposicin de las cicatrices
vaginales, que son la causa de los problemas cicatrizales.
La tcnica quirrgica del grupo TVM (Trans Vaginal Mesh) culmin en la elaboracin de un
material especfico, en colaboracin con la sociedad Gynecare (Ethicon), denominado Prolift.
Hablaremos entonces a continuacin de la malla o prtesis Prolift anterior o posterior.
Pueden describirse tres variantes en relacin al tratamiento del fondo vaginal, es decir, segn
implique la conservacin uterina, una histerectoma asociada o un antecedente de
histerectoma.
En el caso de la conservacin uterina, la intervencin se desarrolla de forma sucesiva con las
fases anterior y posterior, la colocacin de una de las dos prtesis y la sutura vaginal, antes de
pasar a la etapa siguiente de la intervencin.
En el caso de una paciente con antecedente de histerectoma, se coloca una prtesis total a
travs de una diseccin efectuada por detrs de la cicatriz de histerectoma a la altura de la
cpula vaginal.
En caso de histerectoma concomitante, hay que tratar de no agravar el riesgo de un defecto
de cicatrizacin, lo cual puede lograrse prescindiendo de la incisin clsica en T invertida, y,
en lugar de sta, efectuar una diseccin retrgrada de la vejiga antes de colocar la prtesis
total.
Conservacin uterina
Prolift anterior: correccin de cistocele (fig. 13.2)
Los lmites de la incisin se establecen sujetando la vagina con dos o tres pinzas de Kocher
en los extremos superior e inferior del colpocele y en los extremos de la futura incisin y, si
es necesario, con una pinza en el centro de esta lnea para poner la vagina en tensin durante
la prctica de la incisin.
Fig. 13.11 Perforacin del arco tendinoso, previa rotacin del mango de la aguja.
Al igual que en el caso de la aguja proximal, el extremo se empuja 1 cm y luego se procede a
la retirada parcial de la aguja metlica antes de impulsar la cnula y plegarla, orientndola en
direccin a la cara palmar de la mano izquierda. Esta maniobra a veces resulta ms delicada
que en el caso de la aguja proximal porque el punto de perforacin es ms profundo. Se repite
entonces la misma maniobra realizada con la aguja proximal, con el fin de recuperar el bucle
antes de empujar del todo la cnula y dejar el dispositivo en espera.
En caso de dificultades para recuperar el bucle
Con frecuencia, sobre todo al principio del aprendizaje de la tcnica, hay dificultades para
recuperar el bucle. Esto se debe a menudo a la incorrecta orientacin interna de la cnula, con
lo cual el bucle se pierde contra la pared lateral y se puede palpar con el dedo pero no
atraparlo. No hay que intentar atraparlo con una pinza debido a la dificultad de la maniobra,
que a menudo resulta infructuosa. Es mejor volver a colocar el mandril metlico, controlar el
prtesis.
Colocacin de la prtesis
La mayora de las veces empezamos por los dos brazos proximales de la prtesis. Se pasa el
extremo del brazo de la prtesis por el bucle (2-3 cm) y luego se pliega sobre s mismo, antes
de tirar con suavidad del bucle a travs de la cnula. La punta del brazo de la prtesis se
recupera desde fuera y se tira de ella hasta que el cuerpo de la prtesis entra en contacto con
la cnula. Esta operacin se repite en los cuatro brazos. Luego se pliega la prtesis sobre s
misma y slo los brazos quedan en tensin. Se efecta la retirada parcial de las cnulas
proximales con el fin de hacer entrar en contacto la parte suburetral de la prtesis con la
unin uretrovesical y de las cnulas distales con el fin de hacer ingresar la prtesis en la zona
de diseccin, aunque todava sin tensarla realmente.
Fijacin de la parte inferior de la prtesis al istmo uterino
El hilo previamente fijado al istmo que se deja en espera se pasa por la parte inferior de la
prtesis en aproximadamente 1 cm y se ajusta.
Sutura vaginal (fig. 13.14)
Recomendamos tensar los brazos protsicos al final de la intervencin, dejando entonces las
cnulas en su sitio hasta el ltimo momento. En esta etapa de la intervencin se cierra la
vagina con una sutura continua cruzada con hilo monofilamento reabsorbible. No hacemos
reseccin vaginal, salvo en los casos en que la vagina fue desgarrada por los dientes de la
pinza o cuando hay un gran excedente tisular.
La pinza con dientes que sujeta la vejiga pone en tensin las uniones entre sta y la vagina y,
exponindolas a la vista del cirujano, hace posible su incisin con bistur fro. Esta diseccin
se efecta en un plano profundo respecto a la mucosa vaginal, con cuidado de que la fascia de
Halban permanezca unida a la cara profunda de la vagina.
Una diseccin demasiado cerca de la vagina se volvera rpidamente difcil y hemorrgica,
hecho que debe alertar al cirujano.
Apertura de las fosas pararrectales
La diseccin se dirige hacia el fondo de saco rectovaginal de cada lado y luego se prolonga
hacia la fosa pararrectal, ya sea con el dedo o bien con tijeras, hundiendo el resto de la
suspensin paravaginal. Si hay un defecto paravaginal posterior, la apertura puede efectuarse
fcilmente y sin esfuerzo con el dedo; en cambio, si tal defecto no existe, puede ser necesario
empujar en el espacio de diseccin con las tijeras con el fin de abrirlo, amplindolo con stas
y a continuacin con el dedo.
Acostumbramos a hacer esta diseccin con una pequea compresa montada, a la que damos
el nombre de torunda en el mbito del quirfano. El punto de referencia puede encontrarse
con facilidad lateralmente desde el principio de la diseccin; est representado por el msculo
elevador. En el captulo 8 hemos descrito de forma detallada la tcnica de diseccin clsica
de la fosa pararrectal, por lo que a dicho captulo remitimos al lector interesado en ms
detalles.
Primero se individualiza el recto y luego, si se observa un rectocele que desborda los restos
himeneales, puede efectuarse un plegamiento de la fascia prerrectal.
Palpacin de los puntos de referencia (fig. 13.16)
La diseccin de las fosas pararrectales se ampla con el dedo, desplazando lateralmente el
msculo elevador. En la parte profunda caudal y lateral puede palparse entonces la espina
citica a unos 8-10 cm del orificio vaginal. Aproximadamente a 1 cm por debajo de la espina,
puede identificarse el ligamento sacroespinoso y su insercin en el sacro.
Fig. 13.17 Sitios de las incisiones cutneas frente a los ligamentos sacroespinosos.
Paso de la aguja (fig. 13.18)
En realidad, por razones de comodidad, esto se practica antes de la diseccin de las dos fosas
pararrectales. Se prefiere efectuar ambas disecciones cutneas inmediatamente despus de
haber disecado la primera fosa pararrectal.
Fig. 13.18 Transfijacin del ligamento sacroespinoso izquierdo por el dispositivo posterior
izquierdo.
Si se empieza en el costado izquierdo de la paciente, el mango de la aguja se sostiene con la
mano derecha y se coloca la mano izquierda en la diseccin de la fosa pararrectal izquierda,
en contacto con el msculo elevador. Se perfora la piel y se orienta la aguja en la direccin
del dedo que protege el recto. Entonces puede palparse con facilidad la punta de la aguja bajo
el msculo elevador. La aguja se empuja bajo control del dedo y de forma progresiva en
direccin al ligamento sacroespinoso. En esta fase se aparta el recto con un separador ancho
de Breisky. Es posible visualizar el ligamento, aun cuando la mayora de las veces esto no es
necesario.
Se perfora el ligamento en el sitio previsto y se empuja la aguja unos 10 mm, apartando el
recto con el ndice izquierdo; luego se retira, aproximadamente la misma distancia, la aguja
Fig. 13.20 Prtesis suspendida del cuello uterino por un hilo no reabsorbible.
Colocacin de la prtesis (fig. 13.21)
Antes de manipular la prtesis, preferimos cambiar de guantes sistemticamente con el fin de
reducir lo mximo posible el riesgo infeccioso.
Fig. 13.24 Puesta en tensin del brazo de prtesis y retirada ulterior de la cnula.
Seccin de los brazos de prtesis
La prtesis puede seccionarse a ras de la piel, presionando ligeramente con las hojas de las
tijeras.
La misma maniobra se efecta a nivel de los brazos de la prtesis posterior, evitando aplicar
una tensin demasiado alta.
Control del tacto rectal
Es una etapa fundamental del tramo final de la intervencin. Desde luego, conviene verificar
la integridad rectal buscando un posible paso intrarrectal del brazo de la prtesis posterior. Se
completa palpando la porcin rectovaginal de la prtesis posterior, lo que a veces permite
hallar una compresin de la cara ventral del recto. En este caso, se aplica una traccin
contraria de los brazos de la prtesis posterior con el dedo intrarrectal con el propsito de
disminuir la tensin y relajar la compresin.
Sutura de las incisiones cutneas
La intervencin finaliza con la sutura de las incisiones cutneas mediante un punto simple
con hilo de reabsorcin rpida o un simple punto de pegamento.
Postoperatorio
Al final de la intervencin, hemos tomado la costumbre de poner en la vagina una compresa
para uso prosttico humedecida con povidona yodada diluida con solucin fisiolgica y
dejarla hasta la maana siguiente a la intervencin, al igual que una sonda urinaria. Tras
retirar la sonda y la compresa, antes de autorizar el alta se controlar la reanudacin de las
micciones y la marcha.
Histerectoma asociada
Si desea evitarse una incisin en T invertida, habr que efectuar una diseccin retrgrada de
la vejiga y de las fosas paravesicales.
No describiremos de nuevo todas las fases quirrgicas, sino tan slo las especficas de esta
diseccin.
Histerectoma vaginal
La intervencin empieza con una histerectoma, segn la tcnica descrita en el captulo 10.
No es necesario efectuar una diseccin de los ligamentos uterosacros. De forma sistemtica
se har una peritonizacin, antes de la diseccin vesicovaginal, con una sutura hermtica en
bolsa de tabaco en caso de conservacin anexial o bien, en el caso contrario, con un tabique
en la lnea media a fin de evitar la posibilidad de contacto secundario entre las asas
intestinales y la prtesis.
Diseccin vesicovaginal (fig. 13.25)
Primero se presenta el espacio de diseccin, sosteniendo con tres pinzas de Allis la mucosa
vaginal anterior. Luego se efecta una infiltracin vesicovaginal mediana y lateral en
direccin a las fosas paravesicales.
Fig. 13.27 Diseccin vesicovaginal. La cara posterior de la vagina se vuelve del revs, como
un dedo de guante.
Fig. 13.29 Prtesis con preservacin uterina. 1. Colpotoma circular. 2. Colpotoma anterior.
3. Colpotoma posterior. 4. Acceso al fondo de saco de Douglas. 5. Acceso al fondo de saco
vesicouterino. 6. Paso de los dispositivos anteriores. 7. Paso de los dispositivos posteriores. 8.
Colporrafia. 9. Ajuste de la prtesis.
La intervencin prosigue como se indic anteriormente. Tras colocar la prtesis, se procede a
suturar la incisin transversal. Sin embargo, cuando en la misma etapa quirrgica debe
tratarse un defecto posterior, es preferible implantar una prtesis total.
Colocacin de una prtesis total
Se practican de forma sucesiva la incisin posterior, la diseccin de las fosas pararrectales y
la colocacin de las agujas, tal como se ha descrito antes. Es preferible dejar un puente de 2-3
cm de vagina sin cortar y luego disecar por debajo de la vagina, tunelizando la diseccin
sobre el dedo (fig. 13.29). La prtesis se coloca por su parte anterior y despus se desliza bajo
la diseccin media; por ltimo, se efecta la sutura vaginal anterior y se procede a implantar
la parte posterior de la prtesis.
Prolapso posthisterectoma
La incisin ms cmoda para las disecciones ulteriores es la media anterior y posterior (fig.
13.30); se conserva entre las dos incisiones un puente ubicado a nivel de la cicatriz de la
histerectoma previa. La diseccin y la colocacin de las agujas y de las cnulas anteriores se
realizan exactamente igual que en la prctica asociada a histerectoma. Despus se practica la
incisin posterior, como se describi en el prrafo precedente, as como la diseccin y la
introduccin de las cnulas. Al final de la intervencin se coloca, como antes, la porcin
anterior de la prtesis seguida del paso por el tnel de diseccin de la porcin posterior, la
sutura vaginal anterior y la colocacin de la parte posterior de la prtesis.
la aplicacin de pegamento.
Tcnica Apogee-Perigee
La tcnica de insercin Apogee-Perigee, ampliamente inspirada en el principio de la tcnica
TVM (dos brazos subvesicales transobturadores), presenta diversas variantes, tanto respecto a
la forma de la prtesis como al detalle tcnico de su modo de insercin y tanto en lo que se
refiere al implante de refuerzo posterior como al de refuerzo anterior. Sin embargo, las
modificaciones slo ataen a los detalles tcnicos, por lo que no hemos de repetir la
descripcin de todas las fases quirrgicas, en especial de preparacin, que ya fueron
detalladas en prrafos precedentes.
El tamao del implante subvesical (Perigee) es claramente inferior al de Prolift. Esto explica
que, para limitar la extensin de los defectos, muchos cirujanos asocian un plegamiento de las
fascias subvesicales. Las agujas tienen forma de espiral y la curva difiere segn se haga un
paso proximal o distal; existen, por tanto, cuatro agujas distintas para la suspensin de la
prtesis subvesical transobturatriz.
Implante de refuerzo subvesical Perigee (figs. 13.31, 13.32, 13.33 y 13.34)
Las maniobras de infiltracin, incisin, diseccin vesicovaginal y apertura de las fosas
paravesicales, as como la palpacin de los puntos de referencia, son similares a las de la
tcnica Prolift.
Fig. 14.1 1. Incisin media. 2. Diseccin vesicovaginal y principio de apertura de las fosas
paravesicales. 3. Apertura de la fosa paravesical. 4. Ampliacin de la fosa con el dedo. 5.
Diseccin-palpacin del arco tendinoso. 6. Colocacin de los tres puntos de suspensin del
arco tendinoso. 7. Suspensin del fondo de saco vaginal lateral. 8. Sutura vaginal.
Indicacin
- Tratamiento de los cistoceles moderados por va baja con presuncin de defecto
paravaginal.
- Sea cual sea la edad de la paciente.
Tcnicas Anlogas
- Correccin de cistocele por la tcnica del plastrn para la suspensin a los arcos tendinosos.
- Correccin de cistocele por prtesis transobturatriz.
- Tcnica de paletots para la diseccin vesical y la fijacin lateral de los fondos de saco
vaginales.
- Procedimiento de Campbell para las fases de incisin y diseccin vesical.
Descripcin Tcnica
Describiremos someramente esta intervencin, que nosotros no practicamos en esta variante.
Corresponde bsicamente a la sucesin de la incisin y la diseccin vesical que se ilustra en
el captulo 7, que sigue hasta la colocacin de los hilos en los arcos tendinosos por las fases
de la intervencin del plastrn. La variante principal consiste en la suspensin directa de los
fondos de saco vaginales a los arcos tendinosos de la fascia pelviana. La indicacin principal
en nuestra experiencia se refiere a la confeccin de un plastrn protsico, como se seal
en el captulo relativo a las tcnicas que estn actualmente en curso de evaluacin y, ms an,
a la correccin de cistocele sin implante protsico por va vaginal. Respecto a las fases
quirrgicas, limitaremos su descripcin al mnimo.
Incisin vaginal anterior
Como siempre en nuestra experiencia, comenzaremos por la colocacin de las pinzas de
Kocher, seguida de la infiltracin vaginal del plano de diseccin en su conjunto. La incisin
Fig. 14.3 Colocacin de tres hilos a la derecha, mientras con un separador se aparta la vejiga.
Suspensin de los fondos de saco vaginales
Los mismos hilos de suspensin no reabsorbibles se pasan por la pared de la vagina sin hacer
puntos transfixiantes a nivel de los fondos de saco vaginales. Como en todas las tcnicas que
recurren a este modo de suspensin sin banda vaginal, esta etapa depende de la calidad del
tejido vaginal y, en especial, de su grosor. En caso de tejido vaginal atrfico, el paso de los
hilos es ms difcil y corre el riesgo de ser transfixiante, por lo que puede producir un
granuloma vaginal que de forma secundaria exija cortar el hilo de suspensin. Adems, la
prensin vaginal se vuelve ms frgil. Entonces, hay que pasar el hilo varias veces a travs de
la pared vaginal, distribuyendo la suspensin en todo el fondo de saco lateral (fig. 14.4).
Consiste en una sutura continua cruzada sin reseccin vaginal, con el fin de evitar una sutura
en tensin (fig. 14.5).
Captulo 15 Plastrn
Gua de lectura
- En este captulo se reconocen las indicaciones y contraindicaciones de la realizacin de un
plastrn.
- Se describen las maniobras quirrgicas necesarias para la movilizacin de la vejiga.
- Se precisa la tcnica de apertura de las fosas paravesicales y la diseccin de los arcos
tendinosos.
- Se detalla la cronologa de las maniobras que afectan al plastrn, la histerectoma vaginal y
el procedimiento de Campbell, en caso de tratamiento asociado.
- Se comenta cmo usar una alternativa ante un arco tendinoso deficiente.
- Se describe la localizacin anatmica del urter durante las etapas quirrgicas principales y
los riesgos que se corren.
La correccin de cistocele por va baja y con la tcnica del plastrn, segn el enfoque del
profesor Gilles Crpin, est dirigida a las pacientes menopusicas que presentan un
cistocele mayor.
La condicin para su prctica es que exista un excedente de tejido vaginal de la pared
anterior que permita tomar un colgajo y adosarlo a la vejiga (el plastrn), para luego
suspenderlo con hilos e invaginarlo bajo la colporrafia anterior (fig. 15.1). Tambin se
sealan sus ventajas e inconvenientes. Como se trata de un tejido autlogo, la tolerancia es
perfecta, pero el plastrn slo puede indicarse si la paciente es menopusica, puesto que
expone a un riesgo de mucocele secundario. Incluso en una paciente sometida a un
tratamiento hormonal sustitutivo, es ms prudente interrumpir el tratamiento durante 3-6
meses con el fin de reducir lo mximo posible este riesgo. El tamao del plastrn depender
del excedente de tejido vaginal, aunque en caso de cistocele moderado el tamao debe
limitarse debido al riesgo de causar una estenosis vaginal. Esta tcnica simple tiene las
ventajas del tratamiento de los cistoceles laterales a travs de la suspensin lateral a los
arcos tendinosos de la fascia pelviana, as como el de los cistoceles medianos centrales
debido al refuerzo resultante de la multiplicacin de los planos tisulares subvesicales.
La tcnica del plastrn se reserva, por tanto, para una paciente:
- Cuyo prolapso le provoca verdaderas molestias.
- Que ha sido debidamente informada de los potenciales riesgos perioperatorios.
- Con un cistocele que alcanza al menos la vulva.
- Menopusica.
Fig. 15.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin del plastrn. 2. Diseccin vesicovaginal. 3. Diseccin
vesicouterina. 4. Apertura de la fosa paravesical. 5. Ampliacin de la fosa con el dedo. 6.
Diseccin y colocacin de los hilos de suspensin en el arco tendinoso. 7. Diseccin y
colocacin de los hilos de suspensin por detrs de la snfisis. 8. Suspensin del plastrn.
Tcnicas O Maniobras Quirrgicas Anlogas
- Los paletots de vagina para las tcnicas de invaginacin vaginal.
- Las suspensiones paravaginales a los arcos tendinosos de la fascia pelviana.
- La correccin de cistocele segn Raz o Zimmern con la tcnica de las cuatro esquinas, sin
invaginacin vaginal y asociada a la suspensin del tejido vaginal a la aponeurosis
abdominal, equivalente a un plastrn sin invaginar y suspendido ms bien a la aponeurosis
abdominal que a los arcos tendinosos de la fascia pelviana.
- Las correcciones de cistocele por prtesis con brazos suspendidos al arco tendinoso de la
fascia pelviana, que componen un verdadero plastrn protsico.
Descripcin Tcnica
La intervencin de referencia es una correccin completa de prolapso por va baja que, en su
fase anterior, asocia una correccin de cistocele mediante plastrn y procedimiento de
Campbell ms histerectoma vaginal.
Colocacin de las pinzas de Kocher
Las pinzas de Kocher se colocan en los cuatro ngulos del plastrn a expensas de la pared
vaginal anterior. Desde luego, para determinar el lugar exacto hay que confirmar previamente
la presencia y el volumen del excedente vaginal. El plastrn debe medir unos 5-6 cm de
anchura por 6-8 cm de longitud. No sera posible reducirlo a menos de 4 cm de anchura por 5
cm de longitud sin afectar su eficacia. En caso de cistocele limitado, acercando una a la otra
las pinzas de Kocher derecha e izquierda, se evala la posibilidad de hacer una sutura vaginal
sin tensin.
Infiltracin
No es necesario infiltrar el plastrn que va a quedar adosado a la vejiga sin ser disecado. Al
contrario, se infiltrar el espacio laterovesical hasta los fondos de saco vaginales y las fosas
paravesicales con 50-60 cm3 de una mezcla de xilocana con epinefrina y solucin
fisiolgica.
Incisin del plastrn (fig. 15.2)
Con las pinzas de Kocher separadas y el cuello uterino puesto en tensin por las pinzas de
Museux, si es posible, se practica una incisin franca entre las pinzas de Kocher. Luego se
aplican dos pinzas de Allis, a la derecha y a la izquierda del plastrn, que agarran en bloque
la franja vaginal de la incisin. La incisin se completa en la zona ocupada por las pinzas. Al
levantar y separar las pinzas, se abre el espacio de diseccin entre el tejido vaginal y la
vejiga.
Fig. 15.3 Diseccin vesicovaginal derecha con el mango del bistur antes de abrir la fosa
paravesical.
Diseccin hasta los fondos de saco vaginales
La diseccin prosigue lateralmente hasta los fondos de saco vaginales y en toda la altura de la
vejiga. El espacio de diseccin debe ser suficiente para permitir una visin correcta y facilitar
Fig. 15.7 Colocacin del hilo de suspensin por detrs de la snfisis en el lado derecho.
El paso de los otros hilos requiere ms destreza porque el espacio es ms reducido. Otra vez
se localiza el arco tendinoso de la fascia pelviana con el dedo ndice, que adems va a guiar la
insercin, rotacin y salida de la aguja (fig. 15.8). Por tanto, la mayora de las veces, la
colocacin de los hilos es palpatoria sin control visual. Algunos cirujanos usan una grapadora
de tipo DFS o Endostitch con el fin de facilitar esta accin, pero el coste nada desdeable de
estos dispositivos frena su difusin. Sobre todo, es la experiencia la que permite en general
Fig. 15.8 Colocacin del hilo en el arco tendinoso de la fascia pelviana en el lado derecho.
Los hilos no se pasan por el plastrn en esta fase de la intervencin, pues se corre el riesgo de
cerrar el espacio de diseccin y enmaraar los hilos. Recomendamos conservar los cabos
largos con una pinza y acomodarlos uno tras otro sobre las pinzas de Allis. El hilo que se
encuentra por debajo de la snfisis se pasa sobre la pinza superior y as sucesivamente.
En caso de hemorragia en sbana procedente del espacio de diseccin de las fosas
paravesicales
- Reposicin de los separadores y bsqueda de una hemorragia localizada, sobre todo
laterovesical.
- Compresin local con varias compresas durante algunos minutos.
- En caso de persistencia de una hemorragia difusa tras tensar las suspensiones y hacer una
compresin local: llenado de la vejiga con 200 cm3, pinzamiento de la sonda durante las 2
horas siguientes a la intervencin, mantenimiento de la sonda durante 24 horas, compresa
intravaginal bien apretada durante 24 horas.
Suspensin del plastrn
Tras colocar los seis hilos de suspensin, se retiran la compresa y el separador. Se verifica la
hemostasia, recordando que, por lo general, se trata de una hemorragia difusa procedente de
la fosa paravesical. Tambin recomendamos contar previamente las compresas a fin de no
tener que desmontar la suspensin para recuperar una compresa olvidada en una fosa
paravesical al final de la intervencin, como ya nos ha sucedido En caso de hemorragia
localizada, se coloca un punto de hemostasia. Justo entonces pueden pasarse los hilos por el
plastrn. Se coloca cada hilo de suspensin en el sitio correspondiente del plastrn, de forma
sucesiva y sin tensarlos hasta pasar todos los hilos. El paso vaginal puede y debe ser grueso,
con inclusin de toda la pared vaginal mediante un punto en X de al menos 1 cm de longitud.
Despus de pasar los seis puntos de suspensin por el plastrn, estos hilos se tensan de forma
progresiva. No hay que tratar de crear un adosamiento entre el plastrn y los arcos
tendinosos, ni deben dejarse los hilos muy ajustados. Adems, con el propsito de que la
puesta en tensin sea simtrica, se aconseja ajustar sucesivamente punto derecho e izquierdo
en cada nivel de suspensin (fig. 15.9).
Fig. 15.9 Aspecto al final de la intervencin tras la colporrafia. El plastrn y los hilos de
suspensin se ven por transparencia.
Sutura vaginal anterior
Tras finalizar la suspensin del plastrn, antes de la sutura vaginal se hace un recuento de
compresas. Si, al igual que en la tcnica de Campbell, se practica un cruce de los ligamentos
uterosacros por debajo de la snfisis del pubis, antes de cortar los hilos de suspensin hay que
suspender los dos ligamentos uterosacros. A continuacin, se seccionan bien cortos los hilos
de suspensin y se realiza la colporrafia anterior con una sutura continua cruzada hasta el
fondo de la vagina.
Alternativa en caso de arcos tendinosos deficientes
Por experiencia, aproximadamente en el 5% de los casos los arcos tendinosos son demasiado
delgados para asegurar una suspensin slida del plastrn. Dos soluciones simples pueden
servir para zanjar este problema.
Suspensin a la aponeurosis abdominal
La primera de estas soluciones consiste en pasar los hilos de suspensin a travs del espacio
de Retzius y suspenderlos a la aponeurosis abdominal. La apertura del espacio de Retzius con
el dedo se ve facilitada por la diseccin previa de las fosas paravesicales; luego, puede
pasarse una aguja de Stamey de arriba abajo para subir los cuatro hilos de suspensin de
manera sucesiva; estos hilos se anudan de dos en dos por encima de la aponeurosis abdominal
a travs de una corta incisin de 5 mm. La tensin debe ser muy moderada para evitar el
principal escollo de esta tcnica, que es el riesgo de hacer una correccin excesiva, fuente de
enterocele a distancia.
Suspensin a travs del agujero obturador
La segunda solucin consiste en suspender los hilos a la aponeurosis pelviana media a nivel
del agujero obturador. Al igual que en la solucin descrita previamente, se practica una
incisin corta de 5 mm y con una aguja de Stamey se recuperan sucesivamente los dos hilos
de cada lado, que luego se anudan entre s invaginando la sutura. El trayecto de la aguja por
el agujero obturador se describe en detalle en el captulo sobre las correcciones de la
incontinencia urinaria.
Alternativa en caso de cistocele insuficiente o en la mujer no menopusica
Hemos visto al principio de este captulo los lmites de las indicaciones de las correcciones de
cistocele por la tcnica del plastrn. Un cistocele moderado debe tratarse en la misma
intervencin de la correccin de prolapso por va baja, pues su omisin expone a un elevado
riesgo de recidiva ulterior. As mismo, la mujer no menopusica tiene un riesgo elevado de
mucocele secundario en caso de invaginacin del tejido vaginal.
Tres soluciones para planificar la intervencin
- Sin tratamiento del cistocele: esta decisin expone a un riesgo de recidiva que se
incrementa en caso de suspensin posterior y de cistocele voluminoso. As, en las
correcciones de prolapso del fondo vaginal segn Richter se comunic hasta un 15% de
cistoceles secundarios.
- Correccin de prolapso por va alta con prtesis anterior y posterior y ligamentopexia: sin
duda, se trata de la conducta ms prudente y ms validada en esta situacin. Este enfoque
garantiza buenos resultados a largo plazo y puede efectuarse, en la mayora de los casos, por
laparoscopia.
- Uso de material heterlogo o sinttico: he aqu una gran tentacin si se es adepto a la
ciruga por va vaginal. En este caso basta con hacer un plastrn con tejido autlogo o
heterlogo, como la fascia lata o una prtesis de origen animal. Tambin puede usarse una
prtesis sinttica de polipropileno (v. cap. 13). Sin embargo, estos materiales estn en
proceso de validacin en lo que se refiere a su uso en la ciruga vaginal, por lo que no
recomendamos las experimentaciones fuera del marco de los estudios clnicos.
Postoperatorio Habitual
El plastrn rara vez es responsable de dolores postoperatorios persistentes.
- Frecuencia de las retenciones urinarias postoperatorias transitorias: determinar el residuo
posmiccional, aun cuando no se haya asociado un tratamiento de la incontinencia urinaria.
- Es posible que se necesiten sondajes vesicales repetidos durante varios das.
- En el 10% de los casos, en la visita de control, un granuloma postoperatorio responsable de
leucorreas e inestabilidad vesical a causa de un hilo de suspensin visible: tratamiento de
desinfeccin con vulos y control a los dos meses. En caso de persistencia: reseccin del hilo
en la consulta.
Fig. 16.1 1. Incisin longitudinal posterior. 2. Diseccin rectovaginal y apertura de las fosas
pararrectales. 3. Diseccin de los ligamentos sacroespinosos, sobre todo del lado izquierdo. 4.
Ligamento fijado con dos hilos no reabsorbibles. 5. Confeccin de dos bandas vaginales. 6.
Paso de los hilos de suspensin por las bandas. 7. Sutura vaginal.
Variantes Tcnicas
El hilo que ms se usa en la actualidad es no reabsorbible; reemplaza al catgut crmico de la
descripcin original.
Algunos cirujanos recomiendan la intervencin bilateral.
As mismo, algunos prefieren efectuar el paso por el ligamento a ciegas, mediante palpacin,
con ayuda de material especfico (grapas, Endostitch, grapadora, etc.).
Descripcin De La Intervencin
Describiremos la tcnica de suspensin segn Richter con algunas modificaciones propias.
Esta tcnica se aplica a prolapsos del fondo vaginal propiamente dichos, sin asociacin de
fase anterior en ausencia de cistocele, o bien a la fase media de una correccin de prolapso
completa que se inicia tras la sutura de la pared vaginal anterior.
En concordancia con la descripcin inicial de Richter, hemos tomado por costumbre efectuar
slo la suspensin unilateral al ligamento sacroespinoso. Por razones de organizacin del
quirfano y de videotransmisin, en general efectuamos la suspensin al ligamento izquierdo,
lo que, por cierto, no citamos a modo de recomendacin.
No describiremos en detalle las fases de diseccin de la fosa pararrectal; nos limitaremos a
recordar la sucesin de las mismas:
- Infiltracin vaginal.
- Incisin vaginal media.
- Colocacin de las pinzas de Allis.
- Diseccin rectovaginal.
- Colocacin de los separadores.
- Apertura de la fosa pararrectal.
- Diseccin del ligamento sacroespinoso.
Paso de la aguja por el ligamento
El paso de la aguja a travs del ligamento es, sin ninguna duda, el momento ms delicado de
la intervencin. Algunos factores limitantes son la profundidad del ligamento y su
conformacin poco carnosa, el estrecho espacio de diseccin que dificulta la rotacin de la
aguja y la cercana del recto. Adems, se recomienda pasar la aguja de atrs hacia delante
para que la punta de la aguja, si se desva, no lesione los pedculos vasculares prximos a la
espina citica (fig. 16.2).
Una vez pasada por detrs del ligamento, se ejerce presin en direccin al cirujano. Al
visualizarse la punta, sin soltarla todava se agarra con otro portaagujas. El segundo hilo se
pasa de la misma manera (fig. 16.4).
vaginal, es posible empezar a suturar el fondo vaginal hasta el sitio prefijado. Para este fin, se
cogen con dos pinzas de Allis los bordes vaginales a la altura del sitio que parece adecuado
(fig. 16.6) y se hace una simulacin del resultado de la intervencin acercando las dos pinzas
al ligamento, sin impedir por supuesto la subida de todas las pinzas. Si el punto es adecuado,
la correccin anatmica ser completa y simtrica. Si la correccin resulta asimtrica, se
desplazan las pinzas hasta encontrar la ubicacin que brinde una correccin simtrica.
Fig. 16.6 Marcacin del punto de suspensin del fondo de la vagina antes de la sutura
vaginal.
Suspensin del fondo vaginal: el artificio de las bandas vaginales
Hemos visto que, en esta fase de la intervencin, los hilos se encuentran en el ligamento
sacroespinoso. La suspensin de la vagina es ms delicada, pues requiere mucha solidez, pero
nicamente puede efectuarse en el tejido vaginal, sin ser transfixiante en caso de usar hilo no
reabsorbible. Esta parte representa entonces el punto dbil de la suspensin. Por eso, nosotros
la llevamos a cabo mediante dos bandas de tejido vaginal. Este artificio fue descrito por el
profesor Crpin y consiste en tallar dos bandas de tejido vaginal de ms o menos 2 3 cm
cuya base de implantacin corresponde al fondo vaginal (fig. 16.7).
cada lado con una pinza de Allis, traccionando hacia la lnea media. Slo queda cortar con
tijeras una banda de 2 3 cm con una base de implantacin ancha y situada frente al punto de
referencia del fondo vaginal. Se efecta la ablacin de la epidermis raspando
superficialmente la banda (fig. 16.8) antes de pasar uno de los hilos que atraviesan el
ligamento sacroespinoso (fig. 16.9). La misma maniobra se realiza en el lado contrario.
Fig. 17.1 Dibujo de sntesis. Suspensin del istmo uterino y de los ligamentos uterosacros al
ligamento sacroespinoso por medio de un hilo no reabsorbible. 1. Incisin. 2. Diseccin
rectovaginal, apertura de las fosas pararrectales. 3. Diseccin de los ligamentos
sacroespinosos. 4. Diseccin de los ligamentos uterosacros. 5. Confeccin de las bandas.
Gua de lectura
- En este captulo se determinan las indicaciones de esta intervencin.
- Se distinguen los puntos comunes con la intervencin segn Richter.
- Se discuten los distintos modos de suspensin del tero al ligamento sacroespinoso.
La intervencin de Richardson presenta varios inconvenientes y algunas ventajas; una de
ellas decisiva, que consiste en la prctica de una suspensin uterina por va baja con
conservacin uterina, sin que afecte a la esterilidad de la paciente e incluso permitiendo el
parto posteriormente por va vaginal.
Fig. 17.4 Apertura de la fosa pararrectal izquierda, separacin del elevador y del recto con
tijeras.
Fig. 17.5 Diseccin de la fosa pararrectal izquierda. Visualizacin del msculo iliococcgeo
por encima del ligamento sacroespinoso.
por va baja segn la tcnica de Richter, realizar una miorrafia de los msculos elevadores.
Nunca aadimos una perineorrafia, pues, aunque en la mayora de los casos permite obtener
un resultado esttico que da prestigio al cirujano, el resultado no slo no nos parece
fisiolgico, sino que puede ser causa de dispareunia postoperatoria. Adems, intentar corregir
cualquier tipo de apertura vulvar en una mujer en posicin ginecolgica forzada nos parece
excesivo.
Descripcin: Miorrafia Aislada De Los Elevadores
Observacin. La mayora de las veces, la miorrafia se efecta al final de la correccin del
prolapso por va baja, durante la fase posterior, en asociacin con una suspensin del fondo
vaginal segn Richter. Como hemos sealado en el captulo 16, la miorrafia se lleva a cabo
despus de colocar los hilos en el ligamento sacroespinoso y antes de comenzar la sutura
vaginal. La diferencia tcnica principal reside en la apertura de la vagina y en la extensin de
la diseccin rectovaginal y de las fosas pararrectales.
Colocacin de las pinzas de Kocher e infiltracin de la pared vaginal posterior
Cuando el procedimiento no va acompaado por una suspensin, la infiltracin, al igual que
la incisin, se limita a la mitad inferior de la pared vaginal posterior. En este caso no hacen
falta ms que dos pinzas de Kocher, una a medio camino del fondo vaginal y la otra a unos 2
cm de la horquilla vulvar.
Incisin vaginal y colocacin de las pinzas de Allis
Tambin aqu son necesarias dos pinzas de Allis a cada lado, que toman la franja vaginal en
todo su espesor.
Diseccin rectovaginal y apertura de las fosas pararrectales (fig. 18.2)
Se practica tal como se describi en el captulo sobre la diseccin posterior pero con una
longitud ms reducida. La apertura de las fosas pararrectales se lleva a cabo sin tratar de
disecar hasta el ligamento sacroespinoso, lo cual en la mayora de los casos es innecesario. La
diseccin debe ser suficiente para permitir la movilizacin del recto y su separacin durante
la colocacin de los hilos en el msculo elevador.
Fig. 18.2 Diseccin rectovaginal, bordes de la incisin tensados por las pinzas de Allis.
Fig. 18.3 Paso de la aguja por el lado izquierdo mientras el dedo ndice izquierdo protege y
empuja el recto.
Tras recuperar la aguja, la intervencin prosigue en el lado derecho.
Paso del hilo por el lado derecho (fig. 18.4)
La aguja, montada en el portaagujas, se presenta en sentido perpendicular al msculo lo ms
lejos posible, apartando el recto con el dedo ndice de la mano izquierda. La aguja penetra
profundamente el msculo en direccin a la pared pelviana, realizando luego una media
vuelta rpida (en espejo del paso izquierdo) antes de hacerla salir por la parte superior del
msculo elevador. La aguja sale al ras de la vagina, por lo que el riesgo de hacer un punto
transfixiante es claramente ms alto que en el lado contrario. Tras bloquear la aguja con un
portaagujas, antes de extraerla del todo se verifica con cuidado la integridad del fondo de
saco vaginal. Si se ha producido un paso transfixiante (fig. 18.5), el hilo se coloca de nuevo.
La misma maniobra se repite de manera escalonada 1-2 cm ms arriba respecto al orificio
vulvar.
palpable, y las sensaciones estn alteradas por la superposicin del guante quirrgico y del
dedil. En tal caso, puede ser til pasar el dedo ndice de la mano izquierda entre el hilo y el
recto para descartar definitivamente el paso intrarrectal del hilo.
En caso de suspensin asociada segn Richter, la fase de sutura vaginal comienza antes del
paso del hilo de suspensin procedente del ligamento sacroespinoso a nivel del fondo vaginal.
La puesta en tensin de la miorrafia se efecta despus de la correspondiente a la suspensin
segn Richter, justo antes de finalizar la sutura vaginal.
En caso de miorrafia aislada, la miorrafia puede tensarse de inmediato, cerrando la vagina
con una sutura continua cruzada de una sola vez.
La fase quirrgica debe terminar con un control de la hemostasia y un recuento de las
compresas.
Fig. 19.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin del enterocele. 2. Diseccin del peritoneo. 3. Exresis
dificultad, antes de resecar el peritoneo de forma excesiva con tijeras finas, se sostiene con
cuatro pinzas de Kocher (fig. 19.5).
- Reseccin del saco peritoneal. El saco peritoneal se enva a anatoma patolgica con fines
de conservacin de una prueba medicolegal de reseccin del saco y tratamiento del
enterocele.
- Sutura del peritoneo. Con el peritoneo subvesical y prerrectal sostenido por las pinzas de
Kocher, se practica una sutura en bolsa de tabaco con hilo reabsorbible 2/0. Esta sutura
permite hacer una douglasectoma extensa, asociada a una aproximacin rectovesical para
reducir el riesgo de recidiva (figs. 19.6 y 19.7).
Fig. 20.1 Correccin de rectocele por va endoanal (Sullivan). 1. Diseccin del plano mucoso.
2. Puntos insulares escalonados. 3. Seccin del excedente mucoso. 4. Puntos mucomucosos
escalonados.
Los sntomas son polimrficos; hay que pensar en un rectocele ante la presencia de dolores o
molestias pelvianos, incontinencia anal o rectorragia.
Preparacin
Puede recomendarse un rgimen pobre en fibras en la semana previa a la hospitalizacin.
Dado que la ciruga de los rectoceles requiere una preparacin intestinal limitada, no
pensamos que deba indicarse una preparacin colnica completa. Casi siempre es suficiente
un enema evacuante de 500 ml de agua tibia con 50 ml de povidona yodada la vspera y la
maana de la intervencin. La preparacin vaginal es idntica a la que se recomienda para la
ciruga vaginal; su objetivo es mejorar la troficidad vaginal y limitar el riesgo infeccioso. A
las pacientes de edad avanzada se les prescriben vulos de promiestrieno durante 1 mes antes
de la intervencin.
Anestesia Y Cuidados Perioperatorios
Fig. 20.2 Diseccin entre las tnicas mucosa y muscular del recto.
El colgajo disecado debe incluir la mucosa y la submucosa.
De este modo queda expuesta la capa muscular circular del recto. La hemostasia de los vasos
de la submucosa, siempre numerosos, debe ser minuciosa.
Plicatura de la tnica muscular rectal y reseccin mucosa (figs. 20.3 a 20.5)
En la fase siguiente se corrige el defecto muscular responsable de la hernia rectal por medio
de una plicatura minuciosa de la tnica muscular del recto. Se han descrito distintas tcnicas.
Consisten en un hilvanado, con hilo de reabsorcin lenta 3/0 o 4/0, en el que los puntos deben
ser suficientemente superficiales para no atravesar la pared vaginal situada justo por delante.
La plicatura puede hacerse en un plano transversal con una serie de puntos horizontales
tendidos a uno y otro lado del recto, abarcando toda la altura de la zona disecada, en un plano
vertical del mismo modo que el descrito o asociando ambas tcnicas. Si las tomas musculares
laterales son suficientemente profundas, pueden afectar a los fascculos ms internos del
msculo puborrectal, que as vuelve a estirarse. La plicatura puede facilitarse introduciendo
un dedo en la vagina para girar el rectocele y hacerlo aparecer a travs del ano, verificando
que la vagina no haya sido transfixiada. El anudamiento de los puntos reduce el rectocele y
hace aparecer un excedente de la mucosa, el cual se reseca tras la reparacin muscular y se
sutura con puntos separados de hilo reabsorbible 3/0 sobre la lnea pectnea, que ha sido
reparada con precisin. En caso de hemorroidectoma asociada, la mucosa se fija al esfnter
interno, como en la anoplastia mucosa.
Captulo 21 Ciruga del rectocele por va endoanal, Stapled Trans Anal Rectal Resection
(STARR), en ciruga de la esttica pelviana
Gua de lectura
- En este captulo se dan a conocer las indicaciones y contraindicaciones de la tcnica
STARR en la ciruga del prolapso del segmento posterior.
- Se describen las fases quirrgicas de la tcnica STARR.
- Se citan las complicaciones postoperatorias de esta tcnica y el tratamiento de las mismas.
No existen indicaciones estandarizadas. Sin embargo, es lcito pensar que la tcnica STARR
se destina a los rectoceles que causan disquecia y se acompaan de una invaginacin
intraanal del recto. Esta tcnica es imposible en caso de estenosis anal. Tambin habr que
tener precauciones con los pacientes sometidos a hemorroidectoma. Consiste en crear dos
hemibolsas que permitan reducir un rectocele (bolsa anterior) y un prolapso interno (bolsas
anterior y posterior), que a menudo se presentan asociados. El resultado funcional parece
ser excelente (ms del 90% de desaparicin de los sntomas a los 20 meses de la
intervencin), al igual que el resultado anatmico evaluado por defecografa. Las
complicaciones son la sepsis y las fstulas rectovaginales. La incontinencia anal relativa a
los gases afecta al 1,1% de las pacientes a los 12 meses y una sensacin de urgencia
defecatoria, tambin al 1,1%. Esta intervencin es ideal para las pacientes afectadas por
rectocele e intususcepcin, sin otro trastorno de la esttica perineal y sin riesgo de
incontinencia anal. La va de acceso transanal permite corregir al mismo tiempo un prolapso
hemorroidal o rectal interno, pero no debe usarse si se asocia un enterocele.
Preparacin, Instrumental Y Colocacin
Se prepara a la paciente con un enema evacuante y una profilaxis antibitica con 2 g de
cefotaxima y 500 mg de metronidazol, que se administran justo despus de la induccin
anestsica.
La intervencin se realiza con anestesia general o locorregional y en posicin ginecolgica.
La exploracin fsica puede llevarse a cabo bajo los efectos de la anestesia general; permite
demostrar un rectocele o una intususcepcin (fig. 21.1). Aparte del instrumental tpico, la
intervencin necesita:
- Dos kits PPH01, cada uno con una grapadora circular PPH01 o HCS33, un dilatador anal
CAD 33, un hemianoscopio PSA 33 y un pasahilos ST100.
- Una valva maleable, fina y corta (20 2 cm).
Fig. 21.3 Colocacin del dilatador anal y fijacin del mismo con los hilos pasados por los
puntos cardinales. Ahora puede indicarse una prueba de esfuerzo para poner de manifiesto
una intususcepcin o un prolapso interno del recto.
Creacin De Las Bolsas Anteriores (fig. 21.4)
La pared posterior del recto se protege con la valva maleable, que ingresa por el orificio
inferior del dilatador y es empujada suavemente, bajo control visual, dentro del conducto anal
y hacia la parte baja del recto. Por el dilatador se introduce el hemianoscopio y se practican 24 hemibolsas con polipropileno 2/0 en la pared anterior, en una zona situada entre las 9 y las
15 horas. Las suturas empiezan 1-2 cm por arriba de la lnea pectnea, tomando la pared
rectal en todo su grosor e incluyendo el vrtice del rectocele y del prolapso rectal. Los
extremos de los hilos de las bolsas derecha e izquierda se anudan entre s.
Fig. 21.4 Creacin de las bolsas anteriores. Los cabos de las suturas derecha e izquierda se
dejan largos y se anudan entre s.
Reseccin Y Grapado Anterior
Se introduce la grapadora PPH01 hasta que la cabeza del yunque sobrepasa las hemibolsas.
Por los orificios laterales de la grapadora y con ayuda del pasahilos, se pasan los extremos de
los hilos y se sujetan con una pinza. Se procede a efectuar el cierre de la grapadora tirando de
las hemibolsas; pero antes de hacerlo por completo hay que asegurarse, con ayuda de una
valva vaginal, de que la pared posterior de la vagina se desliza libremente sin quedar atrapada
por la grapadora. Hecho esto, la grapadora se cierra y se pone en funcionamiento
desactivando el dispositivo de seguridad. Con una rotacin de media a tres cuartos de vuelta,
se desenrosca la grapadora y se retira suavemente. A menudo, cuando se unen los bordes de
la anastomosis, se observa un punto mucoso que debe cortarse. Se verifica la hemostasia de la
lnea de grapas anterior y, si es necesario, se completa con puntos de poliglactina 3/0. Por
ltimo, se retira la valva maleable de proteccin.
Reseccin Y Grapado Posterior
En la pared posterior se efecta la misma maniobra. La valva se introduce hacia delante para
proteger la lnea de grapas anterior y se procede a realizar dos o tres hemibolsas con
polipropileno 2/0, incluyendo lateralmente las dos orejuelas rectales resultantes de la
anastomosis anterior.
La reseccin posterior se realiza con otra grapadora. Si queda un punto mucoso, se corta, se
retira la valva maleable y se controla la hemostasia, que se completa si es necesario con
puntos de poliglactina 3/0. Por ltimo, se deja una tira de gasa envaselinada intrarrectal
durante 3 horas. El postoperatorio suele ser simple. A menudo se prescriben lubricantes
intestinales y se practica un tacto rectal de control 2-3 das despus de la intervencin, tras lo
cual se indica el alta de la paciente.
Fig. 22.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin media. 2. Diseccin rectovaginal. 3. Diseccin rectal
ampliada. 4. Palpacin de los puntos de referencia anatmicos. 5. Fijacin de la prtesis al
recto (sutura continua no reabsorbible). 6. Fijacin de la prtesis al ligamento sacroespinoso.
Tcnica Quirrgica
- Infiltracin, colpotoma posterior media.
- Diseccin pararrectal, identificacin del ligamento sacroespinoso.
- Paso de los hilos de suspensin por los ligamentos sacroespinosos derecho e izquierdo.
La nica variante respecto a la intervencin de Richter se refiere al nmero de hilos que
pasan por el ligamento sacroespinoso; se pasa un hilo a cada lado para la suspensin del recto
y, si se desea realizar una suspensin asociada del fondo vaginal, es conveniente pasar un hilo
suplementario a cada lado siguiendo la misma tcnica.
Diseccin rectal extensa
Respecto a las disecciones realizadas en el marco de la suspensin en el ligamento
sacroespinoso, en este caso se efecta una diseccin ms especfica del recto. Esta diseccin,
que empieza con la apertura de las fosas pararrectales, debe prolongarse, como en las
suspensiones por va alta, hacia el fondo de saco de Douglas en la lnea media, hasta alcanzar
la parte no disecable del peritoneo, que sealar el lmite superior de la diseccin. Se
prolonga tambin hacia el ano, en particular lateralmente hasta la liberacin de las
adherencias rectovaginales. Respeta los pedculos hemorroidales y su vascularizacin (fig.
22.2).
Fig. 22.2 Diseccin rectal extensa que respeta los pedculos hemorroidales y su
vascularizacin.
Rectopexia mediante colocacin de prtesis pre y laterorrectales
Se preparan, fuera del campo quirrgico, dos prtesis sintticas rectangulares (6-8 2-3 cm)
no reabsorbibles de tipo polipropileno monofilamento tejido.
Estas dos prtesis se fijan en cada una de las paredes anterolaterales del recto mediante varios
puntos separados o con suturas continuas de hilo reabsorbible, que atraviesan la serosa rectal
(fig. 22.3). Ambas prtesis se colocan cerca una de la otra, casi en contacto en la lnea media
y extendidas lateralmente. Hay que prestar una atencin especfica a que estas prtesis estn
bien extendidas desde la parte proximal de la diseccin hasta su parte distal. Se practica el
hilvanado de cada una de ellas con uno de los dos hilos que se han pasado por el ligamento
sacrocitico. Se pasa cada hilo por la prtesis y a continuacin se cie apretando el nudo
sobre el ligamento sacrocitico. De este modo, se asegura la rectopexia poniendo en tensin
las prtesis anterorrectales y laterorrectales: sacroespinofijacin rectal (figs. 22.4, 22.5 y
22.6). Esta suspensin tiene por objeto prevenir el prolapso del recto y no se debe, por tanto,
provocar tensin mediante una suspensin excesiva, que podra causar alteraciones
funcionales secundarias. Esta suspensin puede tambin obtenerse pasando un brazo lateral
de la prtesis a travs del ligamento sacroespinoso por va transperineal (cap. 13).
Fig. 22.3 Colocacin de las prtesis sobre las caras anterolaterales del recto.
Fig. 22.5 Visin de la suspensin rectal, prtesis colocada antes de la suspensin de Richter.
Fig. 22.6 Visin general de la prtesis e hilos con suspensin de Richter asociada.
Sacroespinofijacin vaginal y miorrafia de los elevadores
Los dos hilos restantes que se han pasado a travs de los ligamentos sacrociticos y que no se
han utilizado para la rectopexia, se hilvanarn en el fondo vaginal, tal como se describe en la
tcnica de la suspensin de Richter, mediante dos tiras vaginales dispuestas en el fondo
vaginal (cap. 16). El cierre de la colpotoma posterior se inicia mediante una sutura continua
con hilo reabsorbible. A continuacin, se cien los hilos apretando el nudo sobre el ligamento
sacrocitico. De este modo, se asegura la colpopexia mediante la sujecin de los hilos que se
han pasado por las tiras vaginales, creando una sacroespinofijacin vaginal. Si es necesario,
se asocia a la intervencin quirrgica una miorrafia de los msculos elevadores del ano. Se
practica una sutura continua de la colpotoma posterior mediante hilo reabsorbible.
Conclusin
La sacroespinofijacin rectal es una tcnica quirrgica para el tratamiento del prolapso an en
evaluacin. Puede proponerse como alternativa a las tcnicas quirrgicas del tratamiento de
prolapso rectal en las siguientes circunstancias: paciente frgil, coexistencia de prolapso
genital y rectal, contraindicacin de la laparoscopia o la laparotoma, contraindicacin de la
anestesia general. Quedan pendientes varias cuestiones relacionadas con esta tcnica: el
problema de la colocacin demasiado distal de la prtesis sobre el recto y la traccin
posterolateral.
Fig. 23.1 Trazado de la incisin peritoneal en las rectopexias laparoscpicas anteriores segn
la tcnica de DHoore.
Fig. 23.2 2a y 2b. Liberacin anterior del recto en el tabique rectovaginal hasta el suelo
plvico (intervencin de DHoore).
Al principio de esta fase, puede resultar til ayudarse de una sonda colocada en la vagina que
extienda la porcin proximal de la cara posterior de la vagina. Esta diseccin por delante del
recto se lleva a continuacin con facilidad hasta el suelo de los elevadores; la pared vaginal se
tensa simplemente con una pinza de prensin o un separador suprapbico. Durante esta
intervencin no existe diseccin por detrs del recto. La prtesis se fija en la cara anterior del
recto mediante seis puntos de hilo no reabsorbible y, a continuacin, en el ligamento comn
vertebral anterior mediante cuatro puntos de hilo no reabsorbible o utilizando una fijacin
mediante tres espiras metlicas, de tipo Protack (fig. 23.3). Como en toda rectopexia, la
tensin de las prtesis debe ser moderada, de tal modo que el recto se adapte a la concavidad
sacra. A continuacin, se cierra el peritoneo hacia delante y lateralmente, con el fin de acortar
la profundidad del fondo de saco de Douglas.
Fig. 23.3 Esquema de la rectopexia anterior de DHoore con colocacin de la prtesis fijada
anterior e inferiormente en el recto y superior y posteriormente en el ligamento comn
prevertebral anterior.
Tanto en la laparotoma como en la laparoscopia, algunos autores asocian a esta rectopexia
una sigmoidectoma, en particular en las pacientes que presentan estreimiento importante en
el perodo preoperatorio, que podra empeorar con la rectopexia. La colectoma empieza con
la movilizacin del colon sigmoide, que habitualmente es muy sencilla gracias a una larga asa
clica mvil. Las secciones vasculares se realizan cerca del colon conservando el tronco
mesentrico inferior. Se secciona el colon sigmoide con la pinza automtica exactamente por
encima de la charnela y habitualmente se lleva a cabo una anastomosis colorrectal mecnica.
La indicacin ideal de la rectopexia es el prolapso rectal exteriorizado de una paciente joven,
sin estreimiento y que se encuentra invalidada por el propio prolapso y las manifestaciones
de incontinencia que se le asocian. Cuando existen sntomas importantes de estreimiento y,
ms an, signos objetivos de alteracin de la motricidad clica, debe temerse la intervencin
de rectopexia simple, aunque no existen en la actualidad estudios prospectivos que
demuestren su pronstico. En esta indicacin, se podra proponer una sigmoidectoma
asociada a rectopexia sin interposicin de material protsico. Aunque la importancia del
sndrome rectal, el dolor plvico y las lesiones mucosas (lcera solitaria del recto) puede
constituir por s misma una indicacin de rectopexia en el promontorio, es necesario informar
a la paciente de que esta intervencin puede implicar slo una mejora incompleta de los
sntomas.
Intervencin De Altemeir
Se han recuperado dos intervenciones olvidadas durante mucho tiempo y descritas hace ms
de un siglo: la rectosigmoidectoma de Mikulicz en 1889 y la reseccin mucosa rectal de
Delorme en 1900. Se han introducido algunas modificaciones para hacer de ellas verdaderas
perineorrafias posteriores.
Aspectos comunes
La preparacin se realiza mediante la administracin de un enema (p. ej., goma esterculia) el
da previo a la intervencin. La anestesia es locorregional con antibioterapia peri y
postoperatoria durante dos das. La prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos durante
el mismo tiempo disminuye el dolor y el edema local. El sondaje vesical permanente durante
48 horas es sistemtico en pacientes de edad avanzada, a menudo incontinentes.
La primera fase de la intervencin consiste en la exteriorizacin completa del prolapso, a
veces facilitada mediante un tacto vaginal, con la ayuda de cuatro pinzas de Babcock, hasta
su vrtice. En esta posicin, se efecta un lavado abundante con povidona yodada diluida.
Todas las fases de diseccin o seccin de la pared rectal se realizan con electrocoagulacin
monopolar. El nico elemento material especfico indispensable es el separador autoesttico
de tipo Lone-Star, que ha transformado la realizacin de las anastomosis.
Intervencin de Altemeir
Consiste en la amputacin del recto y en una reseccin clica izquierda con anastomosis
coloanal. Se efecta una incisin circular de todo el grosor de la pared rectal
aproximadamente a 15 mm de la lnea pectnea (fig. 23.4). Se abre anteriormente el peritoneo
del fondo de saco de Douglas. Aprovechando esta apertura, se exteriorizan en su mxima
longitud todo el recto intraperitoneal mvil y el colon proximal. Posteriormente, se seccionan
entre ligaduras el mesorrecto y el mesocolon, cerca del borde intestinal, hasta el punto
elegido para la seccin clica, que debe sobrepasar el margen anal cerca de 2 cm. Se cierra el
peritoneo con sutura de cido poligliclico (de tipo poliglactina). Se efecta a continuacin
una miorrafia pre y retroanal. Por delante, en el espacio subperitoneal, se identifican con el
dedo los msculos elevadores y se juntan mediante uno o dos puntos con hilo no reabsorbible
trenzado de polister, con la ayuda de separadores de Farabeuf.
electrocoagulacin con hemostasia puntual. En cuanto sea posible, se sujeta el borde libre de
la mucosa con una pinza de Duval estrecha, que el cirujano sostiene con la mano izquierda en
traccin suave, mientras el ndice izquierdo introducido en la luz rectal facilita la
demostracin del plano de diseccin. Ms all del vrtice del prolapso, se prosigue la
separacin en el cilindro interno, asociando a la traccin mucosa la retraccin de la capa
muscular con la mano del ayudante. La mucosa, inicialmente frgil e inflamatoria, a veces
surcada por voluminosas venas, se vuelve ms resistente y de calibre ms estrecho. La
diseccin es suficiente:
- Cuando llega, en el cilindro interno, a nivel de la incisin inicial en el cilindro externo.
- Cuando la traccin sobre la mucosa ya no implica descenso de la capa muscular.
- Cuando la longitud del cilindro mucoso es al menos igual al doble de la longitud del
prolapso.
El primer hilo se sita exactamente bajo el cuello vesical localizado mediante el globo de la
sonda, el segundo hilo se coloca frente al cuello vesical y el tercero, por encima del cuello
vesical. A continuacin, el cirujano hilvana sucesivamente estos hilos en el grosor del
ligamento de Cooper: el primer hilo debe situarse a 2 cm por fuera de la lnea media, el
segundo, 0,5-1 cm por fuera del primero y el tercero, 0,5-1 cm por fuera del segundo. Se
dejan estos tres hilos en espera con unas pinzas de Kelly, Halstead y Pean, respectivamente,
de dentro hacia fuera. En esta fase, pueden ser tiles hemostasias complementarias de las
grandes venas del Retzius efectuadas mediante puntos en X de poliglactina 2/0.
La suspensin se efecta de fuera hacia dentro, a la izquierda y luego a la derecha. Es
necesario suspender sin fijar y se debe respetar un intervalo de 2 cm entre el ligamento de
Cooper y la vagina. La hamaca vaginal as constituida bajo la uretra es suficiente para limitar
el descenso del cuello vesical con los esfuerzos de empuje abdominal (figs. 25.3 y 25.4).
Fig. 25.3 Paso del hilo derecho. Sonda urinaria en el ndice. La diseccin se realiza sobre el
Fig. 25.4 Ligamento de Cooper derecho. Sonda urinaria en el dedo medio. La diseccin se
realiza sobre el ndice. 1. Ligamento de Cooper. 2. Hilo de suspensin. 3. Alern vaginal.
El drenaje del espacio de Retzius es sistemtico mediante un tubo de drenaje de Jost-Redon,
que se retira en cuanto se obtengan menos de 10 cm3. La sonda urinaria se retirar
sistemticamente al tercer da del postoperatorio tras un pinzamiento a partir del segundo da.
Fig. 26.1 Dibujo de sntesis. Suspensin por va laparoscpica de los alerones vaginales en
los ligamentos de Cooper homolaterales. 1. Acceso al espacio prevesical de Retzius por va
transperitoneal. 2. Diseccin del espacio retropbico. 3. Acceso a los alerones de la vagina. 4.
Colocacin de hilos en la vagina cargados al ligamento de Cooper homolateral.
Colocaciny Cuidados Perioperatorios
El acceso al espacio de Retzius puede realizarse por va retro o transperitoneal. La paciente se
coloca en posicin de Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo. La aplicacin de
solucin antisptica abarca el abdomen a 5 cm por encima del ombligo, la raz de los muslos,
el perin y la vagina. Se puede dejar una mecha de gasa con triyodometano en la colocacin
de los campos. Se introduce en la vejiga una sonda uretral de Foley 18 Ch conectada a un
colector de orina. Se purga la vejiga y se llena con 250 ml de una mezcla de suero fisiolgico
y azul de metileno. Se procede a continuacin al pinzamiento de la sonda vesical. Esta
maniobra permite aumentar el peso de la vejiga, lo cual facilita la diseccin de la cara
posterior del pubis y permite reconocer una posible lesin de la vejiga en la diseccin de la
misma de los alerones vaginales, gracias a la salida de azul de metileno. El cirujano se coloca
a la izquierda de la paciente y el ayudante a la derecha. Puede haber un segundo ayudante que
facilite la diseccin de los alerones vaginales, colocado entre las piernas de la paciente. La
columna de vdeo se coloca a los pies de la paciente.
Colocacin De Los Trocares: Va Transperitoneal
Se colocan habitualmente tres trocares: un trocar umbilical y dos trocares suprapbicos (uno
de 5 mm, que permite el paso de la pinza de diseccin atraumtica, de tijeras o del
empujanudos, y otro de 10 mm, que permite el paso de las agujas y el portaagujas). Los
puntos de referencia anatmicos estn en la cara posterior de la pared del uraco y,
Fig. 26.3 Apertura transperitoneal del espacio de Retzius con acceso a los ligamentos
pectneos (Cooper).
Durante este tiempo, pueden presentarse dos dificultades: la diseccin hemorrgica y la
fractura vesical.
El portaagujas se introduce a travs del trocar de la derecha (10 mm) con una hebra de hilo
trenzado 0 no reabsorbible de polister (de tipo Mersuture con aguja de 30 mm en
semicrculo). La longitud del hilo no debe sobrepasar los 10 cm. El hilo no se corta si el nudo
es extracorpreo. Para introducir el hilo en el trocar, el portaagujas prende el hilo 1 cm por
debajo de la aguja. El portaagujas coge de nuevo la aguja y, a continuacin, se pasa en primer
lugar por el ligamento de Cooper de arriba hacia abajo y luego por la pared vaginal, en
contacto con los dedos o con una sonda intravaginal. Se pasan uno o dos puntos a cada lado,
uno en la parte media de la uretra y el otro frente al cuello vesical (fig. 26.4). Se practican los
nudos siguiendo el mismo principio que en la va abierta: sin tensin, con una simple
suspensin. Se practican intra o extracorporalmente. El anclaje en el ligamento de Cooper
puede ser atornillado; esta tcnica requiere un equipo especfico (taladradora y atornillador
laparoscpicos). Se ha propuesto la suspensin del cuello vesical con cintas de enrejado no
reabsorbibles, grapadas a la pared anterior de la vagina y al ligamento de Cooper, segn el
mismo principio que en la suspensin mediante hilo (fig. 26.5).
Fig. 26.4 Suspensin realizada mediante dos puntos a cada lado, entre la unin uretrovesical
y el ligamento pectneo.
Fig. 27.1 Dibujo de sntesis. Implantacin del esfnter artificial. 1. Incisin de la piel y la
Colocacin
Se coloca a la paciente en decbito dorsal, en posicin ginecolgica, de modo que se
disponga de un acceso vaginal durante la intervencin. El ano debe cubrirse con un campo
adhesivo y se excluye del campo quirrgico. Se coloca una sonda vesical de calibre 16 Ch
(fig. 27.3).
Fig. 27.4 Acceso vesical. El espacio de Retzius se abre ampliamente para exponer las caras
laterales de la vejiga. Esta fase es a menudo difcil debido a los antecedentes quirrgicos,
sobre todo colposuperiores.
Despus de abrir el plano muscular, se expone la cara anterior de la vejiga. El peritoneo se
rechaza lateralmente de forma progresiva. Se hace descender la vejiga mediante una torunda
montada para exponer progresivamente la cara posterior de la snfisis pbica. Esta fase es a
menudo difcil a causa de intervenciones anteriores, que por lo general son responsables de
una unin estrecha entre la vejiga y el plano seo. Si la diseccin resulta demasiado difcil en
la lnea media, es entonces extremadamente til orientarse ms lateralmente y as liberar la
vejiga de fuera hacia dentro. Durante esta diseccin, es indispensable seccionar los hilos de
las colposuspensiones anteriores.
En los casos ms difciles, se efecta una cistotoma media longitudinal que se mantiene a
distancia del cuello de la vejiga.
Paso retrocervical
Esta fase es la ms importante de la intervencin. Una vez que se ha liberado la vejiga de los
planos seos medios y laterales, es esencial obtener una perfecta exposicin y diseccin de la
aponeurosis pelviana.
En esta fase, el objetivo consiste en preparar los puntos de entrada del disector a uno y otro
lado del cuello de la vejiga. Esta fase quirrgica es ms fcil con la colocacin de dos dedos
vaginales; el cirujano separa progresivamente la vejiga de la aponeurosis pelviana, que pone
as bajo tensin. El peligro radica en provocar una brecha vesical laterocervical. Para evitarlo,
se recomienda practicar la incisin de la aponeurosis pelviana al menos a 15 mm de la pared
vesical. Esta etapa puede facilitarse llenando la vejiga con 150 ml, lo que permite identificar
mejor las paredes vesicales (fig. 27.5).
Fig. 27.5 Preparacin del tnel retrovesical. Incisin de la aponeurosis pelviana a uno y otro
lado del cuello vesical. La colocacin de un contraapoyo vaginal es esencial para separar el
plano prevaginal.
Se practica entonces la incisin de la aponeurosis pelviana a lo largo de 10-15 mm a cada
lado, a la altura del cuello de la vejiga, pero permaneciendo al menos a 1 cm de la cara lateral
de la vejiga. Esta incisin se efecta sobre el contraapoyo de los dedos vaginales del cirujano.
El objetivo consiste en exponer la pared vaginal sin abrirla. En este momento puede haber
hemorragias por lesin venosa y puede requerirse la colocacin de puntos de hemostasia.
Se introduce un disector o tijeras de ngulo recto en el plano abierto entre la aponeurosis
pelviana y la vagina, de manera que se forme un tnel retrocervical (fig. 27.6). Los dedos
vaginales del cirujano guan el paso del instrumento. Esta maniobra puede resultar
extremadamente difcil en funcin de las intervenciones anteriores. Se pasa entonces un lazo
por este tnel.
Fig. 27.6 Paso del medidor. Se pasa un disector por el tnel retrocervical con el fin de colocar
el medidor del dispositivo.
El lazo se reemplaza con el medidor proporcionado con el dispositivo auxiliar de colocacin
del esfnter, que permite elegir el tamao adaptado de manguito.
En caso de lesin vaginal durante la intervencin, se efecta una reparacin inmediata
mediante hilo reabsorbible.
La intervencin puede proseguirse, pero aumenta el riesgo de fracaso por erosin secundaria
de la vagina. En caso de lesin del cuello de la vejiga o de la uretra, la intervencin debe
interrumpirse.
Colocacin de la prtesis
Los componentes del esfnter se llenan y se purgan con una mezcla compuesta por un 53% de
telebrix y un 47% de agua estril o con suero fisiolgico en caso de alergia al yodo.
El manguito que se utiliza ms a menudo es el de 7 cm. Se coloca en el trayecto retrocervical
y se bloquea (fig. 27.7).
subperitoneal. Los tubos del manguito y del reservorio se pasan a travs de la aponeurosis de
los rectos. Por lo general, se utiliza un reservorio de 61-70 cmH2O (fig. 27.8).
Fig. 27.8 Los tres componentes del esfnter artificial estn colocados. La bomba de mando se
coloca en el labio mayor mientras que el globo se coloca paravesicalmente. Las conexiones
entre los distintos elementos se realizan en el tramo preaponeurtico.
La hemostasia se comprueba y no se dejan habitualmente drenajes colocados. Se cierra la
pared musculoaponeurtica.
Se coloca una pinza alargada en el tejido subcutneo y se hace descender en el labio mayor
de modo que se forme una celda para la bomba de mando. Es importante colocar la bomba de
mando muy superficialmente y lo ms abajo posible en el labio mayor con el fin de facilitar
su manipulacin (fig. 27.8).
Se realizan las conexiones entre los distintos elementos del esfnter mediante un sistema de
conexiones automticas (fig. 27.8).
Se cierra entonces la incisin. El esfnter se desactiva al finalizar la intervencin.
Postoperatorio
Se realiza una radiografa postoperatoria de la pelvis de frente para confirmar la
desactivacin del dispositivo.
La sonda vesical se mantiene colocada durante cinco das por trmino medio. En caso de
retencin vesical, se inicia un programa de autosondaje.
Se cita a la paciente entre las cuatro y las seis semanas del postoperatorio para la activacin
del dispositivo y el aprendizaje de su manipulacin.
vaginal. Un campo de desinfeccin amplio debe englobar la pared abdominal por encima del
ombligo, los muslos hasta las rodillas y el perin. Se inserta aspticamente una sonda vesical,
que permite localizar el cuello vesical durante la intervencin. Despus de colocar los campos
estriles, el cirujano se coloca a la izquierda y el ayudante en frente. Otro ayudante o el
instrumentista pueden situarse entre los muslos de la paciente. Se coloca en la vejiga una
sonda de Foley conectada a un colector estril de orina y se hincha el globo hasta 5 ml. Los
labios menores pueden coserse a la cara interna de los muslos mediante dos puntos. Una
valva vaginal de peso deprime la pared posterior de la vagina.
Intervencin
La incisin es suprapbica en el pliegue abdominal inferior (fig. 28.2). Se extrae la cara
anterior de la aponeurosis de los msculos rectos mayores con unas dimensiones de 12 cm de
longitud por 1,5 cm de ancho. La banda se desprende del plano muscular. El espacio de
Retzius queda expuesto y la valva media del separador rechaza proximalmente la vejiga.
el trayecto y servir de gua para el paso posterior de la cinta (fig. 28.3). La integridad
uretrovesical se comprueba controlando el color de la orina o efectuando una cistoscopia.
Fig. 28.3 Un tubo de drenaje flexible en U puede deslizarse bajo la uretra, lo cual permite
situar el trayecto y servir de gua para el paso posterior de la cinta.
Mediante nuevos instrumentos, se realiza una incisin de Pfannenstiel. Tras la hemostasia
cuidadosa de los planos subcutneos, se practica la diseccin de la aponeurosis de los rectos
mayores en toda la longitud de la incisin. Se extrae una cinta aponeurtica de 15 mm de
ancho (fig. 28.4). La incisin aponeurtica que delimita la banda se realiza con bistur fro y
se desprende la cinta con las tijeras coagulando los vasos afectados. El extremo lateral de la
cinta as pediculada por su insercin pbica se transfixia mediante un hilo de traccin de
poliglactina o de nailon pasado en X y que se deja largo, fijndose con una pinza (fig. 28.5).
Fig. 28.4 Extraccin de la cinta aponeurtica con unas dimensiones de 12 cm de longitud por
1,5 cm de ancho.
Fig. 28.5 El extremo libre de la cinta se somete a transfixin mediante un hilo tractor de
poliglactina o nailon pasado en X y que se deja largo, fijndose con una pinza.
En la parte inferior de la incisin, se separan los msculos rectos mayores con el fin de
despegar el espacio de Retzius con el dedo y exponer el cuello vesical. Puede colocarse un
separador autoesttico, de tipo Gosset. Se exteriorizan en el campo quirrgico los dos
extremos del tubo de drenaje flexible que se coloc en la fase vaginal. El hilo de localizacin
del extremo libre de la cinta se fija slidamente al extremo del tubo de drenaje, que pasa a la
derecha de la uretra (fig. 28.6). Mediante traccin suave sobre el otro extremo del tubo de
drenaje, la cinta pasar por el lado derecho, luego bajo el cuello para recuperarla finalmente
por el lado izquierdo del cuello vesical (fig. 28.7). El paso de la cinta debe ser fcil, pero, en
caso de obstculo para la traccin, el acceso perineal permite ayudar al deslizamiento de la
cinta bajo control visual.
Fig. 28.6 El hilo de localizacin del extremo libre de la cinta se fija slidamente al extremo
del tubo de drenaje que pasa por la derecha de la uretra.
Fig. 28.7 Mediante traccin suave en el extremo del tubo de drenaje, la cinta va a pasar por el
lado derecho y luego bajo el cuello para recuperarla finalmente en el lado izquierdo del cuello
vesical.
Debe comprobarse la correcta posicin de la banda, asegurndose de que no est retorcida, y
la traccin sobre el hilo de localizacin debe colocar de nuevo el cuello vesical en posicin
anatmica en el recinto de las presiones abdominales. La tensin de la banda constituye la
etapa ms importante de la intervencin, ya que de ella depender el resultado funcional. La
banda debe colocarse y no tensarse, maniobra que constituye una cuestin de experiencia.
Una vez colocada, la banda se fija por su extremo libre a la porcin inferior de la incisin
aponeurtica mediante varios puntos de hilo no reabsorbible. Se drena el espacio de Retzius
mediante una lmina o un tubo de drenaje de Peters que sale por una contraincisin. Los
msculos rectos mayores se acercan con algunos puntos de hilo reabsorbible poco apretados.
Se cierra la aponeurosis mediante puntos separados de hilo de reabsorcin lenta y se coloca
un tubo de drenaje aspirativo, de tipo redn, en el desprendimiento subcutneo antes del
cierre cutneo. La incisin vaginal se cierra con algunos puntos de hilo de reabsorcin lenta y
se coloca una mecha de gasa vaginal que se retira tras las primeras 24 horas. El tubo de
drenaje y el redn se retiran cuando ya no sean productivos. Se permite a la paciente
levantarse a partir del da siguiente y se prescribe un tratamiento anticoagulante desde la
noche de la intervencin. La sonda vesical se deja colocada durante tres das.
La hipercorreccin puede provocar retencin postoperatoria tras la retirada de la sonda o
disuria, que puede requerir drenajes reiterados para permitir el vaciado vesical. El contacto
con la cinta forma una fibrosis cicatricial que mantiene el cuello y la uretra en su lugar. A
veces, esta fibrosis puede causar compresin uretral y hacer que la uretra quede fija.
Fig. 29.1 Esquema general. Apoyo uretral mediante la colocacin de una cinta suburetral
libre por va ascendente y descendente. 1. Incisin suburetral. 2. Diseccin parauretral
derecha. 3. Latero-desviacin izquierda de la vejiga. 4. Paso de la lezna derecha de la TVT. 5.
Incisin y sutura cutnea suprapbica. 6. Sutura suburetral.
Gua de lectura
- La colocacin de la paciente es esencial; la exposicin uretral y el eje de los muslos son dos
componentes importantes para el xito de la intervencin.
- Se siguen las fases de la intervencin: posicin del dispositivo auxiliar, trayecto del
dispositivo auxiliar, rechazo de la vejiga, control cistoscpico.
- Se muestra el mtodo de ajuste de la cinta suburetral.
La Tension free Vaginal Tape (TVT) es una intervencin desarrollada a partir de 1995. La
eficacia vinculada a su carcter mnimamente invasivo y reproducible ha desplazado a la
colposuspensin de Burch, que se consideraba hasta entonces como la intervencin de
referencia en la ciruga de la incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer. Actualmente, la
TVT se considera el patrn oro; sin embargo, las distintas fases de la intervencin deben
respetarse escrupulosamente so pena de que se presente una morbilidad especfica. La
realizacin de una cistoscopia debe ser sistemtica; puede integrarse en la fase de la
colocacin de la cinta suburetral y permitir comprobar la integridad de la vejiga.
Principio De Intervencin
La tcnica de la Tension free Vaginal Tape consiste en estabilizar la uretra sostenindola en su
porcin media con una cinta de polipropileno monofilamento tejido no fijada, a diferencia de
las bandas suburetrocervicales colocadas bajo el cuello de la vejiga y fijadas al plano
musculoaponeurtico (intervencin de Michon-Delinotte) o a los ligamentos pectneos
(intervencin de Cukier). La banda suburetral libre permite reconstituir los ligamentos
pubouretrales de Zacharin y preservar la zona de flexibilidad y movilidad de la uretra media.
Colocacin
El plano glteo debe estar en el borde de la mesa de operaciones el eje de los muslos es
vertical respecto a la pelvis con el fin de no correr el riesgo de lesionar los vasos ilacos al
Fig. 29.2 Trayectos de la anestesia local antes de la realizacin de la TVT (Tension free
Vaginal Tape).
Fases Quirrgicas
Se fija una pinza de Allis en el meato uretral, que permite la verticalizacin de la uretra y
facilita la incisin vaginal, que se realiza a lo largo de 15 mm. Esta incisin debe abarcar todo
el grosor de la pared vaginal.
La diseccin de los espacios parauretrales derecho e izquierdo se efecta mediante las tijeras
de Metzenbaum. No debe proseguirse demasiado lejos, sino que debe tomar una direccin
vertical retropbica que permita iniciar el paso del dispositivo auxiliar, sin correr el riesgo de
Fig. 29.5 Colocacin de la cinta suburetral tras extraccin de las envolturas plastificadas.
Una vez que se ha franqueado la aponeurosis anterior de la pared abdominal, se practica la
incisin de la piel en el saliente de la lezna; entonces se puede volver a sacar la aguja. El
punto de salida de la aguja debe estar cerca del borde de la snfisis pbica. La cistoscopia es
indispensable en este momento, ya que permite comprobar que no ha pasado el dispositivo
auxiliar. La movilizacin de la aguja con la cistoscopia facilita su localizacin. Una vez que
se considera que la vejiga se encuentra ntegra, se desatornilla y se retira la empuadura
introductoria. La aguja se pasa por completo y la cinta se exterioriza en algunos centmetros.
Se extraen simtricamente ambos extremos de la cinta, siempre cubiertos por su envoltura
plstica, hasta que la cinta se ponga en contacto con las tijeras de Mayo, colocadas bajo la
uretra. La cinta debe colocase bajo la uretra sin tensin alguna dejando un espacio de
seguridad entre cinta y uretra. Nosotros no consideramos necesario efectuar la prueba de la
tos, ya que la prueba de estrs ya detecta la presencia de disuria. Las dos agujas se cortan a
ras de la cinta. La envoltura plstica se prende y se retira a ambos lados con dos pinzas
planas, manteniendo al mismo tiempo las tijeras de Mayo entre la cinta y la uretra, para evitar
toda traccin suplementaria. Los dos extremos de la cinta se seccionan a ras de la piel. La
incisin vaginal se cierra con hilo reabsorbible 3/0, las dos incisiones cutneas con hilo
reabsorbible rpido 3/0. En ausencia de hemorragia, una mecha de gasa vaginal resulta intil.
Acceso Retropbico Descendente
Esta va de acceso se origin en los Estados Unidos. Se inspira ampliamente en las tcnicas
de colposuspensin transcutnea transvaginal de Raz, Peyreira, Cob o Guittes. El recorrido
estrictamente retropbico del dispositivo auxiliar permite respetar las estructuras vasculares
que pueden daarse en la va ascendente retropbica.
Mediante dos minsculas incisiones suprapbicas, se introduce el dispositivo auxiliar por la
derecha y luego por la izquierda. Atraviesa los planos musculoaponeurticos y, a
continuacin, discurre a lo largo de la cara posterior del pubis antes de dirigirse hacia el
ndice del cirujano, introducido a travs de una incisin vaginal en el espacio laterouretral y
luego retropbico. Esta va de acceso requiere una incisin vaginal y una diseccin
laterouretral ms amplia para poder acoger el ndice del cirujano.
Es indispensable una cistoscopia intra y postoperatoria que siga los mismos principios de la
va ascendente.
Fig. 30.1 Dibujo de sntesis TVT-O. 1. Incisin suburetral. 2. Diseccin periuretral izquierda.
3. Transfijacin de la membrana obturadora. 4. Incisin cutnea. 5. Colocacin contralateral.
6. Ajuste de la cinta; a continuacin, cierre vaginal.
Gua de lectura
- En este captulo se repasa la anatoma del orificio obturador y de los pedculos vasculares y
nerviosos, as como de las vsceras en contacto con el mismo.
- Se enumeran las distintas fases de colocacin de la banda suburetral por va
transobturadora.
- Se citan las diferencias tcnicas con el tratamiento del cistocele mediante prtesis que
utiliza la misma va de acceso.
Las cintas suburetrales retropbicas sin tensin (TVT) han revolucionado el tratamiento de
la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer. Esta tcnica, eficaz en ms del 80% de los
casos, expone, sin embargo, a un riesgo de complicaciones vasculares, digestivas, vesicales y
neurolgicas, que se relacionan en parte con el carcter retropbico de la va de acceso,
inherente a la tcnica quirrgica. En 2001, se propuso la va transobturadora para la
colocacin quirrgica de cintas, con el fin de evitar el espacio retropbico. Los resultados
clnicos y los estudios anatmicos sugirieron que este enfoque podra resultar ms seguro.
La va de acceso transobturadora limita los riesgos de lesin vesical y las lesiones de los
grandes vasos. Adems, la localizacin de la cinta en un plano de 45 respecto a la
horizontal debera limitar el riesgo de constriccin de la uretra, responsable de trastornos
miccionales postoperatorios.
Fue E. Delorme quien describi por primera vez la tcnica de sostenimiento suburetral por
va transobturadora denominada de fuera hacia dentro (TOT). Varias empresas
propusieron entonces distintos materiales protsicos con dispositivos auxiliares variados,
algunos de los cuales son multivas de acceso. Ms recientemente, se ha utilizado la va
obturadora de dentro hacia fuera con la tcnica descrita por J. de Leval (TVT-O). En la
misma poca, N. Daher propuso una alternativa prepbica. Por desgracia, esta va de
acceso prepbica se abandon muy pronto porque ocasionaba fracasos importantes,
probablemente debidos a una mala reproducibilidad.
La va transobturadora permite el tratamiento de la incontinencia bajo anestesia local,
locorregional o general.
Protocolo utilizado para la anestesia local
Premedicacin una hora antes de la intervencin de 0,25-0,50 g de alprazolam y 100 mg de
hidroxicina, seguida de sedacin en el quirfano con 2 mg de midazolam asociada a uno o
dos bolos de 5 gamma de sufentanilo.
La anestesia local se realiza de la siguiente forma: 1 mg de adrenalina diluido en 10 cc de
suero salino de los que se toman 3 cc que se mezclan con dos ampollas de 20 ml de
ropivacana al 7,5% en asociacin con 1 gamma/kg de clonidina que deben diluirse en 100 cc
de suero salino.
Se utiliza una aguja de calibre 19 G. La inyeccin se aplica en el pliegue genitocrural a nivel
de la incisin cutnea; la aguja, dirigida hacia el agujero obturador, se hunde comprobando
mediante aspiracin la ausencia de afectacin vascular y, a continuacin, se retira lentamente
mientras se va inyectando. Para la inyeccin vaginal, la aguja se dobla en su tercio distal para
formar un ngulo de 130. La aguja se dirige del mismo modo hacia el agujero obturador y se
retira lentamente mientras se va inyectando.
Se inyecta una pequea cantidad de la mezcla a nivel submucoso exactamente debajo de la
uretra.
Se administra antibioticoprofilaxis una hora antes de la intervencin o, ms clsicamente, en
perodo intraoperatorio.
Esta va de acceso no requiere cistoscopia intraoperatoria, ya que el riesgo de perforacin
vesical es nfimo. No se utiliza sonda ni mecha al finalizar la intervencin, excepto en caso
de hemorragia intraoperatoria significativa resistente a la compresin simple temporal. Las
intervenciones pueden realizarse de forma totalmente ambulatoria en las pacientes que lo
soliciten si se trata de una incontinencia urinaria de esfuerzo aislada; en estos casos, la
paciente debe ingresar en ayunas por la maana y se le da el alta por la tarde, tras control
de la miccin y medicin de dos residuos posmiccionales inferiores a 100 cc. Se describirn
dos tcnicas parecidas: la va transobturadora de fuera hacia dentro y la tcnica, ms
reciente pero, segn nuestra opinin, ms reproducible, de dentro hacia fuera. Se dispone
actualmente de distintos equipos de implantacin con tcnicas y materiales muy parecidos.
Sin embargo, habida cuenta de las pequeas variantes relacionadas con el mtodo de
proteccin de la cinta y el sistema de conexin con la aguja, se ha optado aqu por presentar
dos tcnicas de compaas diferentes, con una descripcin detallada para ser lo
suficientemente explcitos.
Va Transobturadora De Dentro Hacia Fuera: TVT-O (fig. 30.2)
Esta tcnica, TVT-O, utiliza una cinta a base de polipropileno monofilamento tejido, idntica
a la utilizada para la tcnica TVT, un tunelizador helicoidal metlico introducido en tubos de
plstico con la punta afilada conectados a la cinta y una gua atraumtica con aletas. Se citar
inicialmente la descripcin original de la tcnica hecha por su inventor, Jean de Leval, antes
de precisar algunas variantes menores que tienen como nica pretensin simplificar
ligeramente la intervencin y realizar una incisin cutnea ms medial en el pliegue de la
ingle, lo que permitira disminuir el dolor postoperatorio en la raz del muslo.
Fig. 30.5 Perforacin de la membrana obturadora con las tijeras horizontales orientadas por
detrs de la snfisis a 45.
Colocacin de la gua (figs. 30.6 y 30.7)
La gua con aletas se inserta en el paso que ha sido objeto de diseccin hasta que sobrepase la
rama pbica inferior y entre en la apertura practicada previamente en la membrana
obturadora. Puede suceder que el orificio de perforacin sea demasiado pequeo; la gua es
entonces til para aumentar el espacio de diseccin.
Fig. 30.20 Visin de la cinta con espacio libre suburetral antes del cierre.
Va Transobturadora De Fuera Hacia Dentro (TOT) (fig. 30.21)
Las primeras fases de la intervencin, muy parecidas a las de la tcnica anteriormente
expuesta, no se describirn; slo varan en el tamao de la incisin y la diseccin, de 2 cm en
lugar de 1.
Fig. 30.21 Visualizacin de una cinta transobturadora de fuera (piel) hacia dentro (vagina).
Colocacin
Es idntica a la de la va transobturadora de dentro hacia fuera.
Colocacin de las pinzas de Kocher
Precede a la infiltracin y la incisin. Se colocan dos pinzas de Kocher, la primera a 1 cm del
orificio uretral y la segunda, 2 cm ms lejos, lo cual permite exponer la zona sobre la que se
debe practicar la incisin.
Infiltracin, incisin y colocacin de las pinzas de Allis
La infiltracin y la colocacin de las pinzas de Allis son idnticas. La incisin vaginal es
vertical y media, de alrededor de 2 cm, frente al tercio medio de la uretra. Esta incisin
Este dispositivo auxiliar se introduce por la incisin cutnea, con el manguito colocado a 45
con relacin a la vertical; la punta sale por va vaginal con una simple rotacin interna de la
empuadura que no modifica la orientacin del manguito.
Segn el tipo de material y la empresa, la cinta se pasa por el ojo de la aguja o se engancha en
l antes de su colocacin mediante una retirada prudente.
El riesgo vesical existe si se coloca la aguja en una posicin ms anterior frente al cltoris o si
no se horizontaliza el tunelizador en cuanto se pasa la aponeurosis obturadora.
Colocacin de la cinta (fig. 30.26)
El extremo de la cinta se introduce en el ojo de la aguja y luego se coloca mediante traccin
externa. La cinta se coloca sin tensin detrs de la uretra.
Fig. 32.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin en U invertida. 2. Diseccin del divertculo uretral.
3. Individualizacin del cuello diverticular y seccin. 4. Seccin del divertculo uretral.
Fig. 32.3 Placa de cistografa que muestra el divertculo situado en la cara posterior de la
uretra media. 1. Divertculo. 2. Cuello. 3. Uretra. 4. Vejiga.
Preparacin Preoperatoria
Es esencial informar claramente a la paciente y hacer hincapi en el hecho de que, aunque se
trate de una enfermedad benigna, la intervencin es minuciosa. La principal complicacin
postoperatoria es la insuficiencia esfinteriana, por lo que debe valorarse el riesgo de
incontinencia.
El estudio citobacteriolgico de la orina es sistemtico; siempre se administra
antibioticoprofilaxis durante la intervencin, que puede realizarse bajo anestesia local o
locorregional.
Colocacin De La Paciente
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica y se inserta una sonda vesical de Foley 18
Ch. El campo quirrgico debe abarcar los labios mayores para poder tomar un colgajo de
Martius cuando proceda. La exposicin vaginal se obtiene mediante el separador de Scott. No
son necesarias valvas ni instrumental especfico.
Intervencin
Se realiza una incisin vaginal en U invertida y el pex se sita inmediatamente por detrs
del meato (fig. 32.4). Se practica progresivamente la diseccin de un colgajo vaginal,
tensando la vagina mediante dos pinzas de Allis. Las tijeras deben permanecer en contacto
inmediato con la vagina de manera que se evite entrar en el divertculo. La diseccin de este
colgajo se empuja hasta el cuello de la vejiga, lo cual permite disponer de la exposicin de
toda la cara ventral de la uretra y el divertculo. Es importante mantener una anchura de al
menos 3 cm en el colgajo con el fin de prevenir una necrosis secundaria.
Fig. 32.4 Incisin en U invertida que permite realizar la diseccin del colgajo. El vrtice
del colgajo debe estar entre el meato uretral y el extremo distal del divertculo.
Se realiza a continuacin poco a poco la diseccin del divertculo expuesto (fig. 32.5); el
objetivo es pediculizarlo en la uretra. Las paredes laterales del divertculo pueden ser altas y
remontar las caras laterales de la uretra. Su diseccin debe ser prudente y la hemostasia,
cuidadosa, ya que esta diseccin puede ser potencialmente hemorrgica.
Fig. 32.5 Diseccin progresiva del divertculo comenzando por sus caras laterales.
Lo ideal es que el divertculo sujetado con una pinza se asle y se separe progresivamente de
la uretra para identificar su cuello y limitar as el defecto uretral (fig. 32.6). La uretra se abre
a nivel del cuello (fig. 32.7).
Fig. 32.6 Diseccin progresiva del divertculo, que se asla progresivamente de la uretra y se
pediculiza en el cuello.
Fig. 32.7 Exresis progresiva del divertculo. La uretra se abre a nivel del cuello.
Sin embargo, la diseccin del divertculo a veces es muy difcil debido a la importante
inflamacin tisular. Es posible entonces abrir el divertculo y realizar lentamente su
diseccin.
Hay que remitir sistemticamente la pieza quirrgica para su estudio anatomopatolgico, ya
que se han informado casos de tumor intradiverticular.
La apertura uretral debe cerrarse con cuidado mediante una sutura continua con hilo
reabsorbible 4/0 en un nico plano (fig. 32.8). Es importante movilizar regularmente la sonda
vesical durante este cierre para asegurarse de que no quede incluida en la sutura. En caso de
defecto uretral importante y, en particular, si los tejidos se muestran de mala calidad, se
extrae un colgajo de Martius y se interpone entre el cierre uretral y la pared vaginal, con el fin
de prevenir el riesgo de fstula uretrovaginal secundaria.
Fig. 32.8 Cierre del cuello sobre una sonda de 20 Ch mediante una sutura continua de
polidioxanona 4/0.
En caso de incontinencia urinaria de esfuerzo asociada probada en el preoperatorio, se
prohibir la utilizacin de prtesis sintticas debido al importante riesgo de erosin uretral en
este contexto; debe preferirse una banda aponeurtica o biolgica.
Por ltimo, se sutura el colgajo vaginal con dos hemisuturas continuas de hilo reabsorbible
(fig. 32.9). Se coloca una mecha de gasa vaginal.
Fig. 32.9 Cierre vaginal mediante dos hemisuturas continuas de poliglactina 0. Se coloca una
mecha de gasa vaginal para evitar la formacin de un hematoma postoperatorio precoz.
Cuidados Postoperatorios
La mecha de gasa vaginal se retira el 1.er da del postoperatorio. Si no ha sido necesario
extraer un colgajo de Martius, se puede considerar el alta a partir del 1.er o 2. da del
postoperatorio.
La sonda de Foley se mantiene durante 12 das con control cistogrfico al retirarla.
Complicaciones
Las principales complicaciones postoperatorias son la fstula uretrovaginal, la recidiva, la
insuficiencia esfinteriana o, de modo ms infrecuente, la estenosis uretral.
Todas estas complicaciones son ms frecuentes en caso de divertculos complejos o
recidivantes. Las fstulas se previenen evitando la superposicin entre la sutura del colgajo
vaginal y la sutura uretral. Adems, la utilizacin de entrada de un colgajo adiposo de
Martius en los casos difciles constituye un artificio til.
La recidiva es en realidad, por lo general, una exresis incompleta del divertculo, en
particular en caso de bolsa multitabicada. La reintervencin es habitualmente difcil.
El riesgo de insuficiencia esfinteriana postoperatoria es tanto mayor cuanto ms voluminoso
sea el divertculo. La calidad del cierre uretral es importante. Del mismo modo, el riesgo de
incontinencia se reduce realizando una diseccin lo ms cercana posible al divertculo.
La estenosis es una complicacin infrecuente que puede prevenirse practicando el cierre
uretral sobre una sonda de un calibre al menos superior a 16 Ch.
intervencin se pueden retirar las tres valvas y volver a colocar las pinzas de Allis.
Cuando se observa una hemorragia intraoperatoria proveniente de la fosa pararrectal
- Comprimir con una compresa y volver a colocar las valvas para obtener una buena
visualizacin.
- Si pese a la compresin persiste una hemorragia local aparente: realizar un punto
hemosttico o una coagulacin con la pinza bipolar y proseguir la seccin.
- Si se observa una hemorragia del pedculo pudendo mayor: intentar una sutura. Si, como
suele ocurrir, esto resulta imposible: ejercer una compresin prolongada.
- Si es necesario: embolizacin arterial (si se cuenta con un equipo radiolgico adecuado).
- Si no se puede embolizar: colocar una compresa (Mickulicz) para obtener la hemostasia por
compresin y reintervenir para retirarla y efectuar un control a las 48 horas.
Cierre vaginal
Se realiza con una sutura continua cruzada despus de haber controlado la integridad rectal.
Se completa con la instalacin de una mecha vaginal (para obtener una compresin local) y
de una sonda urinaria, que se dejan durante 24 horas.
Caractersticas especficas habituales del postoperatorio
- Duracin media del ingreso: 3 das.
- Dolores perineales durante varias semanas: tratamiento analgsico, cojn en forma de rosca
para la sedestacin.
- Aumento del dolor en sedestacin, por el esfuerzo, al defecar.
- Tratamiento para evitar cualquier estreimiento postoperatorio.
Fig. 34.1 Prueba del azul de metileno positiva: sonda en el ano, salida de azul por la sutura.
En la ciruga vaginal con asistencia laparoscpica, despus de colocar una sonda rectal,
hinchar el baln y llenar la pelvis con suero fisiolgico, se observa por va alta si aparecen
burbujas. Sin embargo, esta prueba diagnstica no suele resultar til para detectar las heridas
rectales causadas por va vaginal, que por lo general, se sitan en un nivel ms distal.
Tratamiento
Valoracin
Una vez que se ha formulado el diagnstico de herida rectal, conviene evaluarla para decidir
un tratamiento adecuado.
En la inmensa mayora de los casos, la herida rectal se diagnostica de inmediato, mide unos
centmetros y, si la paciente est preparada, puede repararse sin demora (fig. 34.2).
los urteres, cuya lesin sera mucho ms grave que una simple herida vesical. Esta fase de la
diseccin puede realizarse despus de llenar la vejiga con 150 ml de suero fisiolgico, lo que
a veces facilita su identificacin.
Para abrir las fosas paravesicales en los tratamientos de cistocele con suspensin a los arcos
tendinosos es necesario disecar ampliamente la vejiga. Cuando esta maniobra provoca heridas
vesicales, stas suelen ser laterales. Se recomienda localizar los orificios ureterales, en lo
posible antes de realizar la sutura, para controlar la eyaculacin ureteral mediante la
coloracin de la orina con azul de metileno.
La mayora de las heridas vesicales que se producen al efectuar la fijacin al promontorio del
sacro por va alta son mediales en el espacio de diseccin vesicovaginal, no muy grandes y se
hallan lejos de los urteres. Despus de haberlas suturado se puede proseguir la intervencin,
pero dejando un drenaje durante largo tiempo para evitar cualquier extravasacin de orina en
contacto con la prtesis.
Diagnstico
El importantsimo diagnstico de herida vesical suele hacerse sin dificultad, pero es necesario
haberlo sospechado. Al colocar un cabestrillo subureteral de tipo TVT, debe buscarse
sistemticamente por cistoscopia. En toda maniobra quirrgica que entrae un riesgo de
herida vesical se debe efectuar una prueba con azul de metileno, para no pasar por alto una
posible complicacin. As se ha de proceder en las histerectomas vaginales difciles, con
fragmentacin, cuando existen antecedentes de cesrea, en todas las pacientes que tienen
factores de riesgo y ante la menor duda durante la intervencin.
Se puede sospechar el diagnstico intraoperatoriamente al observar un lquido incoloro que
brota durante la diseccin vesical. Tambin es sospechosa una hemorragia de sangre diluida.
Cuando se practica una laparoscopia, la salida de gas por la bolsa de la sonda urinaria es un
signo unvoco.
Ante cualquier duda sobre la integridad de la vejiga se practica la prueba del azul de
metileno, que consiste en inyectar por la sonda urinaria 250 ml de suero fisiolgico teido. Si
este lquido aparece en el campo quirrgico, queda diagnosticada e identificada la herida
vesical.
No hay que precipitarse en reparar la herida sin haber evaluado su amplitud y su localizacin.
Se debe desconfiar de las lesiones vesicales complejas del bajo fondo vesical o de una herida
cercana a los orificios ureterales, la cual, adems de la colaboracin de un especialista,
requiere un control de la estanqueidad y permeabilidad de los urteres.
Tratamiento
Las heridas vesicales puntiformes se tratan de manera radicalmente diferente. Las que se
producen al instalar un cabestrillo suburetral no requieren sutura, teniendo en cuenta que no
existe diseccin en contacto y que su extensin es mnima. Tambin el drenaje vesical se
reduce al mnimo (24 horas) o incluso se evita por completo.
No puede decirse lo mismo de las heridas vesicales que se originan durante la diseccin
vesical o en contacto con una amplia zona de diseccin, aunque sean pequeas.
En todos los dems casos, las heridas vesicales francas deben suturarse intraoperatoriamente.
Conviene terminar la operacin iniciada, por ejemplo, una histerectoma vaginal, a menos
que ello pueda entorpecer el acceso a la herida, como cuando se trata de suspender la vejiga a
los arcos tendinosos y existe una herida vesical lateral. Si la herida se produce durante una
intervencin por va vaginal es ms fcil proseguir la diseccin vesical y disecar por
completo la fosa paravesical antes de efectuar la sutura, que correra el riesgo de desgarrarse
si la diseccin se completara despus. Si las dificultades que plantea el plano de diseccin
llevan a provocar una nueva herida vesical, por lo general se da prioridad a la valoracin y
reparacin de la herida y se abandona la operacin. Asimismo, si se produce una herida
vesical durante una diseccin vesical por va alta, debe proseguirse sta para poder movilizar
Con menor frecuencia existe una obstruccin ureteral, que puede manifestarse por unos
dolores abdominales similares a los del clico nefrtico y, a la palpacin, un rin grande y
doloroso o bien por una anuria por lesin, con rin funcional nico o lesiones bilaterales.
Numerosas lesiones ureterales postoperatorias se descubren tarde. En estos casos, existe una
obstruccin unilateral que se manifiesta por dolores crnicos o por la complicacin infecciosa
de una ureterohidronefrosis. El obstculo puede descubrirse a partir de la exploracin de una
insuficiencia renal con diuresis conservada. No siempre es posible establecer una relacin
causal directa entre la operacin y el hallazgo secundario de una ureterohidronefrosis.
Confirmacin Diagnstica
En este estadio se debe confirmar y precisar el diagnstico de lesin. Tambin se han de
evaluar la funcin renal y la integridad del aparato urinario contralateral mediante la analtica
y la imprescindible urografa intravenosa, la cual suele completarse con una cistografa para
descartar una posible lesin vesical asociada. Luego se practica una ureteropielografa
retrgrada preoperatoria, nica exploracin que muestra con exactitud la localizacin y la
extensin de la lesin. Cuando en la radiologa el rin es mudo, la ecografa puede
establecer el diagnstico de ureterohidronefrosis por obstculo ureteral. Luego, mediante una
nefrostoma ecoguiada, se practica una ureterografa descendente, que, junto con la
ureteropielografa retrgrada, precisa el emplazamiento y la extensin de la lesin, adems de
aliviar las cavidades renales en retencin y evaluar directamente la funcin renal. Esta
nefrostoma percutnea resulta imprescindible cuando existe una infeccin urinaria asociada a
la obstruccin. La tomografa computarizada abdominal tiene escasas indicaciones fuera de la
lesin infecciosa a nivel de un urinoma retroperitoneal o del parnquima renal. Sin embargo,
lejos de una intervencin, puede ayudar a diferenciar una obstruccin por recidiva tumoral de
una obstruccin iatrognica (v. fig. 36.1).
Reimplantacin Ureterovesical
Es el procedimiento de eleccin para las lesiones del tracto ureteral inferior. Entre las
diferentes tcnicas posibles, la que se emplea ms a menudo est basada en el principio de
Leadbetter-Politano, que posibilita la realizacin de una anastomosis ureterovesical con un
sistema antirreflujo (fig. 36.2).
Fig. 36.4 Reimplantacin ureterovesical con colgajo vesical de Boari. Resultado final.
Fig. 38.2 Introduccin de una compresa en el espacio paravesical, vejiga llena, sonda
pinzada.
Hemorragia paravesical
1 - Compresin intraoperatoria: compresa en el espacio de diseccin.
2 - Compresin postoperatoria:
Compresa vaginal = compresa para prstata embebida con povidona yodada (salvo alergia)
diluida en suero fisiolgico para evitar las quemaduras locales;
250 cc de suero fisiolgico en la vejiga, manteniendo la sonda pinzada durante dos horas.
3 - En los hematomas incontrolables: embolizacin arterial o ligadura de las arterias
hipogstricas.
Hemorragia Pararrectal
Tambin en estos casos son ms frecuentes las hemorragias venosas, que se originan durante
la diseccin de las fosas pararrectales. Puesto que el espacio de diseccin es ms amplio que
el de las fosas paravesicales, se puede agrandar fcilmente la diseccin para rechazar el recto
con una valva de Breisky. Si es necesario, se coloca una segunda valva contra el msculo
elevador, para visualizar mejor el origen de la hemorragia, proveniente de la diseccin
vaginal o, ms a menudo, de la ruptura de una rama de la hemorroidal. El tratamiento, que no
plantea mayores dificultades, consiste en colocar un punto bajo control visual.
Hay que saber reconocer una hemorragia ms abundante, por lesin de los vasos pudendos,
que puede originarse al llevar la diseccin demasiado lejos, rebasando el ligamento
sacroespinoso y/o al pasar una aguja a menos de 2 cm de la espina citica. As pues, cuando
se observa una hemorragia masiva en el fondo de la fosa pararrectal es imprescindible revisar
todas las referencias anatmicas para confirmar el diagnstico (fig. 38.3).
Fig. 39.1 Reseccin del puente fibroso que provoca un estrechamiento vaginal.
El trastorno suele permanecer asintomtico en las pacientes que no tienen relaciones
sexuales, pero stas resultan imposibles o dolorosas cuando existe una brida vaginal.
Adems, al poner en tensin la cicatriz anmala, pueden provocar una metrorragia o un
desgarro de la brida o de la vagina.
En la mayora de los casos, la complicacin se diagnostica de inmediato. Practicando una
delicada exploracin con el espculo en una paciente que presenta los sntomas mencionados,
se observa la zona de adherencia (fig. 39.1).
El problema se resuelve fcilmente en la consulta, realizando con las tijeras una seccin
simple en la lnea media, que, por lo general, no est vascularizada.
Mucocele vaginal
Esta complicacin benigna se produce cuando la mucosa invaginada segrega mucus que, al
no poderse evacuar, forma un quiste secundario. Este quiste puede no dar sntomas,
complicarse con una infeccin o, al aumentar de volumen, causar una compresin local. En
los mucoceles asintomticos parece razonable no intervenir, puesto que existe un escaso
riesgo de infeccin secundaria.
Las circunstancias que dan lugar a la aparicin de un mucocele son las propias de las tcnicas
de invaginacin de mucosa vaginal, como algunos tratamientos de la incontinencia urinaria
(Bologna), algunas suspensiones con cinta vaginal (Richter) o las suspensiones de vejiga
segn la tcnica del plastrn que se describe en esta obra.
El mucocele, pues, puede ser subvesical (plastrn), laterovesical e incluso retropbico
(Bologna) o laterorrectal (Richter). El riesgo de que aparezca un mucocele aumenta
considerablemente cuando existe una mucosa vaginal secretoria, es decir, en las pacientes no
menopusicas o tratadas con hormonas de sustitucin (contraindicaciones relativas).
Si una mujer menopusica presenta un mucocele sintomtico basta con detener el tratamiento
hormonal sustitutivo, siempre que sea factible y se tolere bien. La mayor parte de las veces se
prefiere tratar el mucocele mediante una marsupializacin quirrgica, ya que, segn nuestra
experiencia, una simple puncin evacuatoria no resulta suficiente y puede favorecer una
infeccin secundaria.
Descripcin Tcnica: Marsupializacin De Un Mucocele
El principio tcnico es la marsupializacin de un quiste de la glndula de Bartolino para
posibilitar la evacuacin de las secreciones por la vagina. Se suceden varias fases quirrgicas
simples:
- La incisin vaginal a nivel del mucocele.
- La apertura y la evacuacin del mucocele.
- La exploracin del mucocele coagulacin.
- La reseccin amplia de la pared vaginal aledaa.
- El adosamiento de los mrgenes de la incisin mediante puntos laterales para evitar que el
mucocele se vuelva a cerrar secundariamente.
Complicaciones Protsicas
Clasificacin de las complicaciones de las prtesis sintticas
Complicaciones de tipo 1: defecto de cicatrizacin vaginal de origen probablemente
vascular, sin infeccin asociada
- 1 A: defecto de cicatrizacin aislado. Granulomas vaginales o erosiones vaginales son
trminos poco claros que muchos cirujanos relacionan con un problema infeccioso. Sin duda,
el trmino ms apropiado es exposicin vaginal de prtesis (fig. 39.2).
- 1 B: trastornos de la cicatrizacin. Plipos, sinequias, bridas vaginales:
- Accidentales: secundarios a una perforacin lateral que ha pasado inadvertida.
- Secundarios a un defecto de cicatrizacin: localizacin media bajo una de las incisiones.
Fig. 39.4 Fstula cutnea del muslo y paraanal a partir de una banda suburetral.
Complicaciones de tipo 3: retracciones protsicas
- Grado 1: prtesis palpable indolora: retraccin asintomtica moderada (brazo o cuerpo de la
prtesis palpable sin engrosamiento).
- Grado 2: retraccin moderada y/o poco sintomtica: palpacin sensible (engrosamiento no
nodular de la prtesis).
- Grado 3: retraccin considerable y/o sintomtica con palpacin dolorosa (engrosamiento
nodular de la prtesis):
- Grado 3 A: retraccin considerable poco sintomtica.
- Grado 3 B: retraccin considerable sintomtica.
- Grado 4: banda dolorosa ++ al contacto, aunque no siempre se pueda palpar la retraccin.
Complicaciones de tipo 4: erosiones protsicas
Las erosiones protsicas verdaderas deben distinguirse del trmino erosin vaginal,
atribuido de manera inapropiada a las exposiciones vaginales de prtesis. Se trata de una
erosin de vecindad que aparece despus de la cicatrizacin, por frotamiento o compresin de
la prtesis.
Esta erosin puede aparecer en la vagina, aunque es un caso excepcional respecto a las
exposiciones intraoperatorias. Por lo general, estas erosiones se observan en los rganos de
vecindad. A menudo se originan por una tensin excesiva, complicada o no con una
retraccin. Consideramos que estas complicaciones son excepcionales, pero la experiencia
con otras prtesis (hernias inguinales, fijacin al promontorio sacro) sugiere que podran
retraccin o ante la menor duda sobre la integridad de la vejiga, debe practicarse una
cistoscopia.
Cuando se trata de una prtesis prerrectal es imprescindible comprobar la integridad del recto
practicando un tacto rectal.
La operacin empieza por la exploracin de la exposicin bajo anestesia. Luego se repiten las
exploraciones antes indicadas.
Toma de la prtesis con pinzas y traccin (fig. 39.5)
- Diseccin perifrica de la vagina en contacto con la prtesis para liberar aproximadamente
0,5 cm de prtesis alrededor de todo el defecto de cicatrizacin.
- Reseccin de la prtesis expuesta, con tijeras o con bistur fro. Una vez que se ha efectuado
la mitad de la incisin circunferencial se coge con una pinza el borde libre de la porcin por
resecar, se tensa y se separa la prtesis del rgano subyacente para realizar la diseccin entre
estos dos elementos (fig. 39.6).
Fig. 39.6 Diseccin prudente entre la vejiga y la prtesis bajo control visual.
Se van terminando progresivamente la diseccin y la reseccin de la porcin expuesta de la
prtesis.
Se vuelven a explorar los rganos subyacentes. Ante la menor duda, se realiza una prueba
con azul de metileno en la vejiga o en el recto. Si se produce una herida o se adelgaza la
pared de la vejiga o la del recto, el tratamiento clsico consiste en suturar y controlar la
hermeticidad. El cierre vaginal se realiza sin tensin ni reseccin vaginal.
Reseccin parcial de una prtesis colocada por va alta (suspensin al promontorio del
sacro)
La dificultad especfica de esta maniobra radica en la suspensin muy alta, alejada del acceso
vaginal de la prtesis, que casi nunca se puede retirar por completo, salvo cuando est
gravemente infectada. En este caso se puede ejercer una traccin progresiva hasta obtener la
resecin completa. Si no hay infeccin, la reseccin slo resulta posible si la prtesis no est
fijada al ligamento prevertebral con grapas o agujas, pero siempre conviene intentar la
reseccin por va baja, que es una tcnica sencilla que se acompaa de una morbilidad muy
inferior a la de la laparotoma. Cuando se emplean prtesis de polister o de multifilamento,
la infeccin, que es frecuente, facilita la exresis completa. La reseccin parcial de una
- Exresis completa: la intervencin est terminada; no hace falta cerrar la vagina, lo que
mejora el drenaje postoperatorio.
- Exresis incompleta: la mayora de las veces se explica por la infeccin parcial de la
prtesis. La exresis hasta la zona no infectada, que a menudo se halla en contacto con la
membrana obturadora, por lo general basta para obtener una cicatrizacin secundaria. Los
autores no han observado recidivas de la infeccin en situaciones anlogas. Sin embargo,
existe un riesgo, al menos terico, de que la infeccin recidive a distancia. Se ha de advertir a
la paciente para que, llegado el caso, consulte sin demora.
prtesis por las vas de acceso convencionales resulta casi impracticable desde el punto de
vista tcnico. La reseccin de la parte media de la prtesis suele ser imprescindible para
aliviar los dolores. Debe practicarse con holgura, todo lo ms cerca que se pueda de los
brazos de la prtesis.
Reseccin completa de una prtesis posterior retrada
Despus de haber palpado la zona retrada de la prtesis, se empieza por una infiltracin
profunda entre la prtesis y el rgano de vecindad ms cercano, que en este caso es el recto.
Se practica un tacto rectal para descartar una erosin rectal de la prtesis.
Luego se realiza la incisin vaginal media, siguiendo la que sirvi para instalar la prtesis.
La infiltracin facilita la diseccin entre la prtesis y la vagina, que por lo general no plantea
dificultades si se mantiene en contacto con la prtesis. sta se coge con una pinza con dientes
y se pone en tensin para posibilitar la diseccin conservando el contacto.
De igual manera se practica la diseccin hacia adelante, entre la prtesis y el recto, y se retira
la prtesis anterior. Despus de esta diseccin se pone en tensin la prtesis y se dejan a la
vista los brazos de la misma, nicos puntos de suspensin restantes, que se seccionan lo ms
lejos posible.
Se controla la integridad del recto y de la vejiga, se comprueba la hemostasia y se hace
recuento de las compresas antes de cerrar la vagina.
Reseccin de la porcin suburetral de una banda suburetral
Si el motivo de la intervencin son los dolores, debe resecarse la cinta en la regin dolorosa a
la palpacin. Si es necesario, adems de la va vaginal que se describir ms adelante, se
puede practicar una laparotoma o una laparoscopia (para resecar la porcin retropbica de la
cinta) o bien utilizar un acceso transobturador (cinta transobturadora).
La reseccin se realiza siempre del mismo modo, sin que importe si se trata de un problema
de tensin excesiva (disuria, inestabilidad vesical) o de una complicacin dolorosa (por
ejemplo, dispareunia). Cuando la tensin excesiva afecta a la banda bajo la uretra, el acceso
resulta ms complicado. Para no correr el riesgo de lesionar la uretra, se puede escoger un
acceso lateral en lugar de uno medial.
Se practica una incisin transversal al nivel de la cinta, la cual se identifica con la palpacin
vaginal o con un dilatador transuretral, que, al presionar la uretra, pone de manifiesto la zona
del resalto. Se diseca en direccin de la uretra, palpando la cinta para orientarse hasta entrar
en contacto con ella. Se coge entonces con una pinza, se pone en tensin y se diseca en su
contacto con la vagina para seccionarla lo ms lateralmente posible, a ms de 1 o 2 cm de la
lnea media. Se coge la porcin mediana en el lugar de la seccin, se pone en tensin y se
diseca en su contacto volviendo hacia la uretra, tratando de no lesionarla. Se prolonga la
diseccin del otro lado para poder extirpar por completo la porcin suburetral de la cinta.
Antes de cerrar la vagina se controla la integridad de la uretra. Si se descubre un defecto, por
pequeo que sea, se debe efectuar una sutura hermtica de la herida y en dos planos de la
vagina y de su fascia, para disminuir el riesgo de fstula vaginal secundaria.
Complicaciones de tipo IV: erosiones de los rganos de vecindad
Si los rganos de vecindad no se han lesionado durante la intervencin, estas complicaciones
son excepcionales. Naturalmente, antes de programar una reseccin es necesario haber
confirmado la sospecha de erosin vesical (mediante una cistoscopia) o de lesin uretral
(mediante una uretroscopia). Tambin el tacto rectal, la rectoscopia, la ecografa plvica y la
ecografa perineal sirven para confirmar el diagnstico. El tratamiento consiste en resecar la
prtesis pasando lejos de sus lmites (v. prrafo anterior) y suturar el rgano erosionado, por
lo general en un tiempo. Si es necesario se practica una derivacin intestinal. La sutura se
realiza en dos planos para disminuir el riesgo de fstula secundaria. Luego se comprueba la
estanqueidad haciendo una prueba con azul de metileno o incluso una cistoscopia o una
uretroscopia.
Finalmente, cabe recordar para concluir este captulo que cada uno de nosotros est obligado
a declarar a la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud cualquier
complicacin secundaria que se produzca tras la colocacin de un dispositivo mdico (del
que forman parte las prtesis). Debemos obligarnos a realizar estas declaraciones ya que
permitirn establecer un control nacional con lo que las autoridades podrn valorar
situaciones en las que sea incluso necesario tomar la decisin de suspender o retirar un
producto. En la actualidad, el nmero de incidentes declarados es claramente inferior al de las
propias sociedades, y muy inferior a las tasas obtenidas en las encuestas efectuadas.
Fig. 40.1 Dibujo de sntesis. Tratamiento de una fstula vesicovaginal por va vaginal. 1.
Incisin vaginal. 2. Diseccin vesicovaginal hasta la fstula. 3. Extirpacin de los mrgenes
vesicales. 4. Sutura vesical sin superposicin con la sutura vaginal.
Gua de lectura
- En este captulo se explica cmo exponer la fstula.
- Cmo disecar el trayecto fistuloso separando la vagina de la vejiga.
- Y cmo cerrar la vejiga y la vagina por planos.
En los pases desarrollados, la mayora de las fstulas vesicovaginales se observan despus
de haberse practicado una histerectoma por va abdominal o vaginal. El riesgo aumenta
cuando el tratamiento quirrgico se ha asociado a una radioterapia plvica o a una
braquiterapia endovaginal. En cambio, las fstulas obsttricas se han vuelto relativamente
excepcionales. Se debe sospechar de manera sistemtica una fstula cuando la paciente sufre
prdidas de orina espontneas, sin deseo de orinar ni relacin directa con los esfuerzos.
El diagnstico se basa en la exploracin fsica, la prueba con azul de metileno, la cistoscopia
y, sobre todo, la uretrocistografa.
Tambin es necesario practicar una ecografa renal e incluso una urografa intravenosa,
para no pasar por alto algn problema que pudiera situarse en el tracto superior.
Mediante la valoracin preoperatoria no slo se busca un diagnstico positivo, sino que
tambin se determina la posicin exacta de la fstula respecto a los orificios ureterales para
decidir si se habr de practicar una reimplantacin ureteral, nico caso en que se
contraindica la reparacin por va endovaginal.
El tratamiento quirrgico se realiza en cuatro o seis fases, segn se trate de una reparacin
simple o con interposicin de tejido bulbocavernoso (Martius).
Preparacin Preoperatoria
La orina debe ser estril.
Debe afeitarse el vello pbico y perineal por si fuera necesario realizar un colgajo de Martius
Fig. 40.5 Sutura vesical hermtica en un plano con hilo reabsorbible de tipo polidioxanona
3/0. Segn las condiciones locales se realiza una o dos hemisuturas continuas simples.
Se reseca la pared vaginal cicatrizal y se cierra la vagina con dos hemisuturas continuas con
poliglactina 2/0 (fig. 40.6).
Fig. 40.6 Cierre del colgajo vaginal con dos hemisuturas continuas con hilo reabsorbible de
tipo poliglactina 0, despus de haber extirpado la antigua zona fistulosa.
Variante 2
Cuando la fstula est situada en el fondo de la vagina, se ha de disecar de manera selectiva.
Con la punta del bistur elctrico en modo seccin se abre con cuidado la pared vaginal
situada alrededor de la fstula (fig. 40.7). La incisin debe ser lo suficientemente profunda
para abarcar todo el espesor de la pared vaginal, pero sin lesionar la vejiga. Se realizan
suturas con poliglactina 3/0 que ejercen un efecto de traccin en las posiciones horarias 3, 6,
9 y 12 (fig. 40.8).
Fig. 40.7 Fstula vesicovaginal del fondo vaginal. Incisin circunferencial prudente con
bistur elctrico, para exponer el plano intervesicovaginal.
Fig. 40.9 Cierre vesical con sutura continua de hilo reabsorbible de tipo polidioxanona 3/0. Si
la sutura no es hermtica, la fstula ha recidivado o la paciente ha recibido radioterapia, se
realiza un colgajo de Martius en el labio mayor. El colgajo graso se pediculiza
progresivamente con sus vasos inferiores.
Se secciona entre dos pinzas la extremidad superior del colgajo, que se liga con cuidado para
limitar el riesgo de hematoma postoperatorio.
Se transfiere el colgajo a la incisin vaginal con ayuda de una pinza de Bengolea, gracias a la
cual se puede confeccionar un tnel delante de la rama isquiopbica.
Se coloca el colgajo inmediatamente de cara a la fstula y se sutura a la vejiga con uno o dos
puntos reabsorbibles de poliglactina 3/0. Luego se coloca en su sitio el colgajo vaginal (fig.
40.10).
Fig. 40.10 Interposicin del colgajo graso entre la vagina y la vejiga. Luego, cierre vaginal
para cubrir el colgajo.
La incisin cutnea del labio mayor se cierra en dos planos y se deja un drenaje tipo redn.
Postoperatorio
Se deja una sonda vesical durante no menos de 12 das.
Se practica un control cistogrfico antes de retirarla o de dejarla por ms tiempo si la prdida
contina.
Para limitar el riesgo de hematoma y de edema se puede colocar una bolsa de hielo en
contacto con la incisin del colgajo de Martius.
Si no se ha realizado dicho colgajo, la paciente puede volver al domicilio 24 o 48 horas
despus de la operacin.
- Fstula rectovaginal de origen obsttrico precedida por una reparacin en una fase (seccin
del esfnter anal).
Intervenciones Prximas
- Reparacin del esfnter anal tras un desgarro perineal completo complicado (parto por va
vaginal).
- Reparacin perineal tras un desgarro obsttrico por laxitud vulvar.
- Miorrafia de los elevadores.
Reparacin De Una Fstula Rectovaginal Baja Despus De Fistulotoma En Una Fase
La indicacin de reparacin de un antiguo desgarro se ha vuelto infrecuente en los pases
desarrollados, pero sigue siendo primordial en numerosos pases subdesarrollados, donde el
desgarro completo complicado puede quedar sin tratamiento. La figura 41.2 muestra una
continuidad entre el conducto anal y la vagina. Despus de haber colocado las pinzas de
Kocher y los hilos de referencia se realiza una incisin transversal de la regin. Mediante una
diseccin adecuada se descubren las estructuras anatmicas que se describirn ms adelante
(fig. 41.3). Lo mismo se observara si se optara por realizar una fistulotoma en un primer
momento y, tras la cicatrizacin dirigida, la reparacin en segundo lugar, necesaria en la
fstula compleja o muy inflamatoria.
Fig. 41.2 Incisin transversal en un caso de desgarro perineal antiguo. 1. Mucosa vaginal. 2.
Mucosa anal. 3. Prdida de los pliegues radiales del ano. 4. Incisin.
Fig. 41.3 Despus de haber disecado y el cerrado el conducto anal se pasa la aguja por el
esfnter anal. 1. Esfnter anal externo. 2. Cierre previo del conducto anal.
La fase de seccin en la perinetoma longitudinal previa resulta imprescindible para abrir la
fstula e incluso resecar los tejidos, a veces necrticos, que la acompaan. Aunque se puede
intentar una reparacin directa sin seccionar el esfnter anal, haciendo lo posible por preservar
su integridad y evitar las posibles secuelas de la reparacin secundaria, el riesgo de recidiva
es mucho ms alto.
La fstula, que aparece en la figura 41.4 con la cnula colocada, se elimina practicando una
seccin directa con el bistur fro (fig. 41.5).
Fig. 41.6 Despus de realizar la diseccin transversal se diseca el trayecto fistuloso anal.
Colocacin de las pinzas de Allis
Las pinzas de Allis cogen los mrgenes de la incisin vaginal y se levantan para preparar el
plano de diseccin rectovaginal. Despus de realizar esta diseccin con el bistur fro y
completarla con las tijeras, ya se pueden movilizar los mrgenes del ano para reconstruir el
conducto anal.
Avivamiento de los mrgenes de la cicatriz anal y reconstruccin del conducto anal
Los mrgenes del ano se revitalizan con las tijeras, llegando hasta el lmite (fig. 41.7). La
reparacin se realiza aproximando los mrgenes anales hasta el lmite entre el desgarro y la
regin de unin cutaneomucosa, mediante unos puntos que cargan a la vez la muscular y la
mucosa anal. Los puntos se pasan de manera progresiva, tirando de cada cabo libre para
presentar el punto siguiente. El ltimo punto se coloca a nivel del margen anal (fig. 41.8).
Fig. 41.7 Sutura de la mucosa anal revitalizada con puntos simples o sutura continua.
Fig. 41.8 Despus de haber cerrado el conducto anal, se identifican los vientres del esfnter
anal externo y se pasa un punto en U.
Sutura del esfnter anal desgarrado
Se identifican los extremos del esfnter a nivel de las fosillas laterales de retraccin
mencionadas ms arriba. Con una aguja fuerte y un hilo de reabsorcin lenta se carga la
extremidad del esfnter de cada lado, buscndola por detrs de los pliegues radiales y hacia
abajo. Mediante una simple traccin se comprueba que se ha cogido bien la extremidad del
esfnter y que ste se puede movilizar y poner en tensin. Entonces se anudan ambos cabos
sobre la lnea media (fig. 41.9).
Fig. 41.9 Sutura del esfnter externo por aproximacin de los bordes o por solapamiento.
Miorrafia de los elevadores del ano
Se puede realizar una miorrafia baja de los elevadores bajo la colporrafia posterior o
directamente una aproximacin de los msculos perineales y de los tejidos subcutneos (fig.
41.10).
Fig. 41.11 Despus del cierre de los diferentes planos y antes del cierre cutneo.
Fig. 41.12 Aspecto de la reparacin perineal inspirada en la tcnica de Musset, despus del
cierre.