Tipeo CV 9 00:00 05:00

Tcnicas que ayudan a obtener mejores resultados en el estudio de CV manual.

En esto se necesita una mayor experiencia que en un computarizado.
Hay tcnicas dirigidas para el campo visual central como la tcnica de Armaly que
tambin forma parte de la perifrica.
La tcnica Armaly toma en cuenta 76 puntos centrales, 4 puntos que van al lado de los
puntos de fijacin. Se presenta el test apagado y se prende dentro de los 5 de fijacin
central, esto es para ver si el paciente tiene visin en la macula del test que tamos
ocupando.
Del punto de partida para estudiar el campo visual central como esta planteado el estudio
de Armaly solo, son 4 puntos que se colocan en los 25 en los 4 puntos cardinales.
Si el test es visto en estos 4 puntos, yo uso ese
test para estudiar la campimetra. Si no es visto
tengo que poner una intensidad del test mas alta
(no cambio tamao). Si pongo I-4 (o sea mm2
a 1000 asb) que se usa en perimetria y no
contesta, recin aumento el tamao del test.
Generalmente uno no llega a ese extremo, uno
va a sensibilizar el examen en un paciente
sospechoso de glaucoma que consulta por
primera vez y tiene los factores de riesgo.

Si determino una isptera perifrica

con I-4 que es bastante mas grande,
aca yo tengo 5, 10, 20, 30 y 40 como
mximo en este cuadrado por que se
refiere al Armaly solo que estudiaba
esos puntos en la campimetra por
dentro de los 30. Si usamos el I-4
para estos puntos es porque
empezamos
a
aumentar
gradualmente el tamao. No se da
muchas veces porque es un examen
que sensibiliza.
Y si se trata de un glaucoma en
tratamiento
yo
ya
he
hecho
campimetra y Perimetra, supongamos que el paciente ya se ha hecho 10 campos
visuales con ese ndice y todava ve el I2 y el I3. Por lo que si mi I2 tiene puntos por fuera
de los 25 puedo usarlo para estudiar los 76 puntos centrales, si lo ve por fuera
obviamente lo ver dentro de los 25.

Si no lo ve en 1 o 2 puntos puedo entrar en una duda, pero si tengo margen por fuera
para adentro debera ver.
Tengo que poner mis cuatro puntos centrales y luego en los 5, 10, 15 y 20, yo voy a
poner en las intersecciones de paralelos y meridiano, voy a llevar el test apagado y en las
intersecciones lo prendo, esto se hace aleatoriamente, no me sirve que sean consecutivos
por que el paciente va a empezar a tocar el timbre de forma rutinaria y puede que en
puntos no lo vea pero sabe lo que viene porque es muy regular. Con esto estara
terminado el Armaly solo.
En Humphrey cuando se quiere hacer un screening que usa un 120 (programa) que es
ve o no ve, marca los puntos vistos y no vistos, abajo tienen una leyenda que dice que
esos puntos estn por dentro de los 4 db por lo que no hay problema en hacer este
examen si uno ve que ese paciente en los 4 cuadrantes tiene dificultad, va a tomarse en
cuenta los puntos no vistos, es como hacer un Armaly.
Ahora si en un determinado punto supongamos que el paciente contesta a veces y otras
veces no contesta, porque cuando yo encuentro un punto que no contesta lo marco y
despus en el recorrido que yo hago de todas las conjunciones de paralelos y meridianos,

vuelvo a encuestar ese punto, si no lo ve nuevamente me pongo cerca de ese punto y veo
si hay otros puntos, si hay otros puntos adyacentes como por ejemplo 3 puntos ms, yo
me posiciono en el centro de esa rea y lo estudio de adentro hacia afuera delimitando los
lmites de ese sector y dibujo un escotoma. Luego debo estudiarle la profundidad, cuando
hay un glaucoma se provocan puntos de no visin y escotomas aislados en el rea de las
fibras arqueadas tanto inferiores como superiores. Despus esa cantidad de escotomas
aislados se van a ir uniendo y me van a ir formando primero un seidel y despus un
escotoma de bjerrum, que es un escotoma arcuato que sigue la direccin de las fibras
arqueadas superiores o inferiores. Entonces vamos a describir puntos aislados que no
contestan, si hay 2 o 3 puntos adyacentes que no contestan delimito el rea y ah dibujo el
escotoma.

Para saber la profundidad del escotoma, es un escotoma absoluto, suponiendo que

usamos un I2e, esa delineacin es absoluto para el I2e, pero si quiero ver si es ms
profundo puedo poner dentro l, el I3e en el centro, y tambin me voy en 4 direcciones
primero como si fuera una mancha ciega y puedo detectar un escotoma ms profundo
dentro de esa rea que delimite primero. Entonces ese escotoma no es tan delgado es
ms profundo porque no contesta a un estmulo mayor, porque a medida que
aumentamos, la intensidad es ms alta. La intensidad 4 son 1000 Apostil (1430 lux), es
una intensidad alta.
Si tenemos tiempo y me posiciono de nuevo sobre ese doble escotoma y pongo 1000
apostil es decir el I4e, y hay un escotoma ms chiquitito pero no tiene tanta diferencia con
el de I3e, significa que ese escotoma es un escotoma profundo, porque no responde a la
intensidad mayor. Si uno no tiene tiempo lo delimita con el I2, y en otra ocasin puede
afinar ms el examen.

Ah estn los puntos que se marcaron en todas las intersecciones, si el punto es visto se
pone un puntito y si no es visto se pone una X, por lo tanto cuando uno est haciendo el
estudio solamente marca las X pero pone el test en todos los puntos (eso es para que no
se demoren, entonces marcan solo los puntos no vistos) y si hay puntos adyacentes
delinean el escotoma y posteriormente anotan los otros puntos en las intersecciones para
no perder tiempo, entonces esto se hace una vez que termine el examen para no fatigar al
paciente. Ac estn los puntos que se pusieron apagados y se prendieron con el test que
hayan determinado donde el paciente ve de los 25 hacia dentro. Uno esto lo determina
igual que la mancha ciega de no visin a visin. Si t tienes ms puntos adyacentes, no

pegados pero adyacentes (muy cercanos) t te pones en el centro de esa rea

geomtrica que tu visualizas que abarca todos los puntitos, entonces t vas marcando los
puntos no vistos, por ejemplo puede que tengas 4 puntos no vistos, te pones en el centro
de esos 4 puntos (igual que la mancha ciega entonces donde se hacen los 4 puntos
cardinales ms los puntos intermedios, es decir 8 puntos solo para estudiar la mancha
ciega). Ahora cuando los escotomas crecen uno necesita pasar ms veces, cuando son
ms extensos o ms largos.
Aqu se est mostrando ya una modificacin, porque la modificacin que es de Drance le
agrego Drance al comprobar que cuando tena puntos no vistos o escotomas en las fibras
arqueadas o centrales. Como se llama el escotoma que une la mancha ciega con la fvea
o la macula? se llama escotoma centrocecal, pero como se llama esa rea? area haz
papilomacular que est dividido por la mitad, no es lo mismo el haz papilomacular superior
que le inferior, puede haber un escotoma que abarca la mitad de la fijacin y se une a la
mancha ciega, eso es un escotoma centrocecal parte de la zona central y se conecta con
la mancha ciega y puede ser superior si el dao est en las fibras del haz papilomacular
inferior, si el dao est abajo el escotoma aparece arriba (cruzado) y viceversa. Es lo
mismo que cuando hay un doble escotoma arcuato superior e inferior.
Aqu se est estudiando en el lado nasal (estudio del sector nasal), supongamos que
nosotros hemos delineado una isptera, una zona nasal, aqu est la mancha ciega
(donde hay una cruz) por lo tanto es un ojo derecho y delinearon este ovalo. Que es lo
que hacen ustedes? Igual se estudian cada 2 meridianos generalmente.
Vena por ac, toc aqu y marqu, despus vena por ac toc aqu y marqu y ac igual,
este este y este, pero qued sin estudiar todo esto (los meridianos intermedios)

Toco

Toco

Toco

Entonces, queda justo en el sector nasal una zona que Drance descubri que podra ser
(por no abarcarla) que uno perdiese la capacidad de detectar un escaln.

Marcando los puntos se podra unir la isptera diciendo NO HAY NADA (si solo
uniramos los puntos que TOCO). Pero qu es lo que hace? Despus que uno tiene las
ispteras de la campimetra y las ispteras de la perimetria y si tenemos adems un tercer
test entre los dos en cada sector nasal que abarca ac y ac yo tengo que pasar al menos
4 veces

Puede ser que ac arriba todos lleguen ac, pero quizs en la parte de abajo en que no
encuest porque no puse el test pueden que estn ms adentro, entonces podra tener
un escaln nasal.
La flecha significa que se corrobor el punto. Uno estudi bajo y sobre el rafe medio por lo
menos 4 veces mnimo en ese sector que qued libre de haberse encuestado , ya que me
salt meridiano por medio, entonces uno se pone tanto en la campimetra en el sector
nasal, como en la perimetra ya que en la perimetra tambin podemos encontrar
escalones.
Se hace con el mismo test con el que se est realizando la campimetra (as se parte), si
no ve el I2e entonces se hace con el I3e. Uno debe estar advertido de que debe poner en
evidencia los defectos que son reales de un paciente glaucomatoso.
La tcnica de Armaly tambin sirve para otros exmenes que no sean glaucoma porque
va a presentar defectos de poca sensibilidad de la retina en determinados sectores.
La rejilla # se dibuja cuando por ejemplo , si tenemos una isptera I4e Y otra I2e ,
entonces cuando analizamos con un estmulo primero por ejemplo el I2e y vamos desde
la periferia al centro , el paciente por ejemplo a los 25 no contesta, luego vuelvo a pasar
por ah mismo y contesta, luego paso por un punto muy cercano y contesta, luego paso
por ah mismo en ese sector y no contesta, por tanto a veces contesta a ratos no, es
decir en el mismo sector a veces lo ve a veces no porque resulta que las clulas no se
mueren altiro enteras, sino que a veces su sensibilidad disminuye, pero existe la latencia
todava de la visin, a veces pacientes relatan que hay das que ven muy clarito y otros
das que ven muy mal, por tanto se le llama ZONA RELATIVA #, porque a veces responde
y otras no , y es un enrejado abierto , no est limitado, y mientras ms abierto lo
dibujemos quiere decir que la relatividad es mayor, cuando ms estrecho el enrejado
quiere decir que es ms escotoma que visin.
Cuando ms veces no lo ve, entonces, los cuadrados del enrejado deberan ser ms
pequeos. Eso es una zona relativa, que muchas veces en pacientes glaucomatosos,
est sobre o bajo la mancha ciega, aunque puede estar separado de la mancha ciega.
Cuando se le hace un seguimiento a un paciente glaucomatoso, a veces en una zona
relativa, el paciente no vio el test (en una segunda oportunidad) obteniendo una exclusin
de la mancha ciega, porque tena zonas relativas arriba o abajo, es decir, apareci una
zona ms escotomtrica en la cual se excluy a visin en ese sector.

Entonces esto es una progresin en un CV manual; cuando el dao campimtrico

aumenta quiere decir que el paciente no es constante con el tratamiento, o el
medicamento no le baja la PIO adecuadamente, es decir no es su PIO target (la presin
que no daa el nervio).

En la imagen, no estn marcadas las ispteras, pero s hay flechas indicadoras

(perifricas I4e y centrales I2e).
Uno las marcas las dibujas, siendo en el lado temporal mnimos 2 arriba y abajo del rafe
medio, pero yo generalmente hago ms porque a veces existe si este es el ojo derecho
dibujo mi mancha ciega hacia temporal y mi isptero I-2e llega ac, por lo tanto con mi
isptera ms interna son las de mayor sensibilidad, en donde existen puntos no vistos,
que me pueden determinar posteriormente que tenga una cua nasal, que va a romper la
isptera hacia el lado temporal.
Las cuas nasales existen pero uno no las pone en evidencia si uno no las buscas y estas
se buscan con ms puntos temporales.
La tcnica de Armaly tiene la modificacin de Drance y es la que debemos
preferentemente usar.
Ahora tenemos otra tcnica que es el PEC (PERIMETRIA ESTATICA CIRCULAR) que se
estudian menos puntos que el Armaly, por lo tanto estudio toda esta rea que son los 15,
pero no solo debera estudiar estos grados, sino que se debera rastrear de forma
aleatoria todo el espacio entre 10 y 20 buscar si es que existen escotomas, que escosa
de poner el test apagado y se prende de forma reiterativa, no siguiendo el circulo sino de
forma aleatoria. Este estudio es previo al Armaly, es una forma bastante buena de
delimitar escotomas, pero una tcnica ms completa es el Armly drance que es
Armaly con su modificacin que estudia puntos temporales y nasales. Si uno

estudia, ms puntos descubren ms cosas. Pero si uno quiere descubrir an ms cosas

es hacer un tercer ndice entre el I-2e y el I-3e, porque van haber depresiones y muchas
veces depresiones localizadas en el mismo sector.
Aqu tenemos una secuencia de campos visuales en que est marcado aqu el escaln y
la forma que se estudi y con sus respectivos test, pero no es necesario agregarlo en el
campo visual porque se marcan en el rectngulo de Pitgoras los estmulo y tamaos
usados, pero este es un texto ms didctico y muestra los test utilizados en la hoja, pero
eso no es necesario. Ustedes van a encontrar en textos de estudio el campo visual

Ustedes van a encontrar en textos de estudio del campo visual aqu por ejemplo tienen un
estudio que est marcado I- 2- e y I- 3e, es decir este escotoma fue estudiado con I-2-e y
con I-4-e o con I-3-e, pero aqu, se puso el test apagado y se prendi, probablemente se
pusieron ms puntos, que se debilito este escotoma, es un escotoma aislado y tenemos
un Bjerrum ah, que tiene una zona interna que se puso un test ms alto pero fue visto,
entonces fue visto a veces no est oscuro sino que est claro a veces dice ok, se puso el
I-3 y lo vea, de lo contrario estara dibujado ms oscuro, en la profundidad del escotoma

es cada vez ponindose ms oscuro igual que la respuesta Humphrey. Cuando el

Humphrey aparece muy oscuro es que la sensibilidad ha bajado en esa zona mientras
ms oscuro es mayor la cantidad de decdeles que no ve el paciente.
Podemos comparar perfectamente una campimetra de un Goldman con un Humphrey, ya
lo hemos hecho en el TP anterior y en el TP de hoy da, que comprobamos un paciente
que hicimos en Goldman con un Humphrey que se hizo despus y se compararon los dos
y de verdad que salen muy parecidas las alteraciones, en el Humphrey sale bastante ms
oscuro porque la sensibilidad se va aumentando en escalones ms chicos, entonces la
sensibilidad esta cuantitativamente aumentada en cada punto de la respuesta, cada vez
que el paciente toco cuando vea y cuando no vea si es muy oscuro es que no vea
intensidades ms altas.
Si yo sigo haciendo esto voy a encontrar ese escotoma, ese escotoma o en toda esta
parte, si ustedes ven esta abarcando toda una zona bastante reducida.
Este paciente con este mismo test no lo ve pero si utilizo un ndice mayor me va a dar un
escotoma chico pero dentro de ese porque hay intensidades ms altas, entonces el
defecto se achica.
Ah tienen una
reduccin
concntrica
de
las ispteras, la
isptera
perifrica que es
ah el I-4-e o es
un II-4-e o III-4-e.
Este es el I-4-e
parecido al que
estudiamos en la
maana que es
V-4-e,
bien
interno, el dao
que tena ese
paciente
es
bastante
profundo y segn
la paciente hace
un
ao
que
estaba
sin
tratamiento
porque no le
haban aclarado
mucho que tena
que hacer y en
un ojo ella deca
que vea muy
mal, salen los 2
ojos alterados y

ella tiene mucha dificultad para leer, se quejaba mucho que le costaba leer, estaba la
sensibilidad bastante alterada.
Este es el I-4-e y este es el I-2-e
Esto se dice que es un islote de visin central, no es una exclusin de mancha ciega.

Islote de visin
central con ese
test

Una exclusin de mancha ciega seria si la isptera realizada con ese test rodeara en
parte a la mancha ciega, ya sea por la parte superior o la parte inferior.
Aqu hay una exclusin de mancha ciega:

Exclusin de
mancha ciega

Y se dibuj otra isptera que es lo que hay que hacer. Si uno tiene una exclusin con ese
test que es el I/2e, se tiene echo el I/4e, quedara todo ese espacio sin aclarar entonces se
hace el I/3e. cuando hay una exclusin uno necesariamente tiene que hacer una isptera
que pase por fuera, y dentro de esa isptera se pueden encontrar escotomas con el I/3e.
Aqu tienen lo mismo:

Aqu le pusieron lo OK indicando que no en

esa zona no hay escotoma. Pero si hay
prcticamente un escaln nasal con ese
ndice, no se dibuj completo para no perder
tiempo pero ese es ya un III/4e.
Aqu con la intensidad mayor aumentaron el
tamao, no se olviden que el tamao es en
nmeros romanos y va en el numerador de la
fraccin de un test.
Al decir I/4e, con el I nos referimos a un
cuarto de milmetro cuadrado (1/4mm2) y se
refiere a una superficie.
El OK significa que al estudiar esa zona con
el V/4e aumentaron el tamao y en forma
esttica lo pusieron ah y no hay escotoma.
Esto uno no lo hace porque de puro verlo, si
no aparece el escotoma es porque o no lo
estudie, pero hay una isptera por fuera que indica que la sensibilidad de afuera con un
test mayor existe todava, es decir, no est deprimida. Esa zona tambin podra haber
sido estudiada con el test IV/4e.
En el TP de la maana tenamos un islote de visin central con el I/4e (5 de visin) y un
poquitito ms afuera estaba el V/4e. En ese caso se estudi la perimetria con un V/4e, ya
que si solo tena 5 de visin no hay que perder el tiempo y se pone el ms grande al tiro
y era un poquitito ms grande, esa paciente tiene un glaucoma de hace bastante tiempo,
porque nunca nadie le explico lo que era el glaucoma, y ah vemos la responsabilidad del
mdico y del tecnlogo mdico, tendra que haberle explicado Sabe seor usted lo que
es el glaucoma?, esa seora viene derivada de una Uapo, venia de curva de tensin y
campo visual, y ahora la tendr que ver el mdico de la uapo, los colegas la derivaron
con el Hrt, que haba un gran problema con este paciente, y al mandaron a hacer un
Humphrey, pero como necesitbamos un Goldman alterado y la seora vea medio
malito , le hicimos primero un Goldman y luego un Humphrey, y pudimos comprobar que
en los dos se repeta el defecto, pero la verdad que es muy avanzado el defecto de la
seora y le queda muy tiempo de visin, si no le dan un tratamiento.
Vamos a ver como determino esto , este es un I-3-E, I-2-E y un I-1-E (intensidad mnima
y tamao mnimo), Y dio esta depresin que despus se estudi con el I-2-e, y vemos
que haba un escotoma, se estudi la mancha ciega tambin que est afuera, y tenemos
que ac hay una depresin, acostumbramos a estudiar meridiano por medio, y toco aqu y
seguimos aqu, 5 grados por segundo , sea en un paralelo nos debemos demorar 2
segundos por paralelo, pero al llegar a la campimetra antes de los 30debemos bajar la
velocidad a 2 por segundo, o sea debemos demorarnos 5 segundos por paralelo, marco
ah, despus ac pero despus venamos estudiando pero marco ac, entre este punto y
este punto hay una diferencia en la cual este est ms adentro que el otro, y debo pasar
ms veces ac para poder determinar esta onda, entonces lo marco y marco cual era el
sector de la retina que est representado en este sector y por eso es la ondulacin porque
ah hay un escotoma, hay una zona de baja sensibilidad, despus se estudi una isptera

ms interna e igual tocaba aqu y all, si yo no estudio esa zona no me saldr la

depresin, y saldr una lnea continua que no es la realidad, tengo este cuadrante con
una depresin localizada en el sector,
Qu sector es este? Nasal superior.
Estn afectadas las fibras arqueadas
inferiores y por eso el escotoma est
hacia arriba.
Si sucede que hay diferencias entre
esta marca y esta marca, estoy
obligado a estudiar aqu, mientras ms
pronunciado este defecto tendr que
pasa ms veces por ah para dibujar
toda la zona que tiene menor
sensibilidad.

La periferia se estudia a 5 por segundo y disminuir hacia adentro, no al revs

A veces es tan denso el escotoma, que primero toca, sigue moviendo el brazo y entre los
20 y 10 no toca el timbre el paciente.
Se vuelve a pasar el brazo por la zona toca un poco, si se estudia con una separacin que
no permite hacer la curva de la zona con una sensibilidad menor, es decir si no se lleva
una velocidad adecuada no se encontraran defectos.
Hay pacientes que no saben la que han perdido campo visual, a no ser que se le realice
un test sensible, una lmpara la podr ver, pero una intensidad menor.
Ejemplos de sintomatologa:
hay pacientes que en la noche ven menos
Hay pacientes que para leer se colocan debajo de la lmpara. Van a necesitar
mayor luz para leer.
Muchos pacientes sufren de fotofobia. Cuando los glaucomas son juveniles o
infantiles, hay muchos nios que sufren de fotofobia alta. En ese tipo de pacientes
detectarlo, tomar la PIO y saber los datos familiares.

 El lupus muchas veces empieza cuando son muy pequeos. Su tratamiento son
los corticoides (cortisona). A muchos mdicos se les olvida derivar a este paciente
al oftalmlogo, ya que estn estos pacientes con niveles de cortisona altos, y el
exceso de ella puede provocar glaucoma.
Conoc a una nia de 14 aos que tena visin tubular porque nunca la haban mandado
al oftalmlogo y la encontramos en un chequeo a los nios de Junaeb. Le hicimos campo
visual, le tomamos la presin y tena un glaucoma terminal. Ella usaba corticoides por
mucho tiempo y nunca la haban llevado al oftalmlogo. Y las profesoras la llevaron al
chequeo porque se daban cuenta que chocaba con los compaeros o que no vea muy
bien. Entonces tenemos que saber que unas enfermedades pueden provocar otras
enfermedades y es responsabilidad de las personas que los atienden.
Pregunta: Cuando uno realiza el Armaly, hay que anotarlo en el campo visual?
Cuando uno realiza el Armaly hay que anotarlo as: ARMALY POSITIVO en los grados
que corresponde (10 y 20 o 10 y 15) o en el cuadrante que corresponde. Positivo se
refiere que no ve, que hay cruces.
Es como por ejemplo cuando en el Humphrey dice el PHG, es decir la Prueba de
Hemicampo de Glaucoma dice dudosa, porque faltan ms puntos no vistos que vistos,
porque hay elementos de baja sensibilidad pero no son suficientes para decir que esta
fuera de los lmites normales.
Preguntas chiquillos? Les pase Armaly y PEC porque es importante que se lo hagan a
los pacientes si tienen tiempo. Otra cosa que tienen que fijarse, en instruir al paciente ya
que es un factor extrnseco que puede influir en el examen.
Nota: No se olviden que en los TP puede haber una hojita con una pregunta para cada
uno.