Escoliosis Idiopática Del Adulto

E 14-600
Escoliosis idioptica del adulto

J. Bernard, S. Aunoble, J.-C. Le Huec
La escoliosis idioptica (o primaria) aparece en la infancia y contina su evolucin en la
edad adulta, no slo en el aspecto angular sino, adems, con la aparicin de rigidez y de
lesiones degenerativas, sobre todo en las zonas de transicin. El envejecimiento muscular,
seo y neurolgico contribuye a agravar la deformacin en los planos del espacio. El equilibrio sagital es un factor fundamental para la comprensin de los sndromes raqudeos
dolorosos y las indicaciones quirrgicas. Desde un punto de vista clnico, las raquialgias y
el perjuicio esttico son las quejas ms corrientes de los pacientes. Tambin se observan
trastornos neurolgicos (radiculalgias, etc.), sobre todo en caso de lesin degenerativa
y de luxacin rotatoria. En el adulto, las complicaciones respiratorias derivadas de las
grandes deformaciones torcicas son cada vez ms infrecuentes debido a la deteccin y
al tratamiento precoz durante el crecimiento. Las radiografas digitales y los programas
informticos especcos permiten identicar las referencias anatmicas de manera muy
precisa, lo que facilita el anlisis ptimo de los parmetros raqudeos y plvicos. En el
aspecto teraputico, el tratamiento mdico inespecco y de rehabilitacin se destina a los
pacientes que presentan una deformacin estable sin repercusin funcional. El objetivo
de la ciruga, que en todos los casos debe estar precedida por una valoracin completa,
es enderezar la curvatura o curvaturas escoliticas y obtener la fusin sea. Despus
de los 70 a
nos, el tratamiento quirrgico puede limitarse a una liberacin neurolgica
localizada en caso de radiculalgias invalidantes. La posible correccin de una curvatura
se basa esencialmente en la restitucin de un equilibrio sagital satisfactorio.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Escoliosis idioptica; Escoliosis degenerativa; Equilibrio sagital;

Radiografas digitales; Parmetros raqudeos; Parmetros plvicos
Plan
Introduccin y definiciones
Anatoma patolgica de la deformacin

Deformacin en los dos planos del espacio
Luxacin en las zonas de transicin
Colapso en carga
2
2
2
3
Aspectos anatmicos del envejecimiento

Agravamiento de la angulacin
Envejecimiento muscular
Menopausia, osteoporosis
Segmento torcico
Segmento lumbar
Equilibrio sagital y escoliosis
3
3
4
5
5
5
6
Manifestaciones clnicas
Raquialgias
Manifestaciones neurolgicas
Perjuicio esttico y psicolgico
Dicultades respiratorias
EMC - Aparato locomotor

Volume 46 > n 2 > junio 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)64915-1
9
9
9
9
10
Pruebas complementarias
Radiografas simples
Pruebas de imagen de tipo EOS
Radiografas dinmicas
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
Sacorradiculografa acoplada a la tomografa
computarizada
Electromiograma
Potenciales provocados somestsicos
10
10
11
11
12
12
13
13
13
Mtodos teraputicos
Tratamiento mdico
Kinesiterapia
Tratamiento ortopdico
Tratamiento quirrgico
13
13
13
14
14
Indicaciones teraputicas
Tratamiento conservador
Complicaciones del tratamiento quirrgico
15
15
15
16
Conclusin
18
E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto
Introduccin y deniciones
La escoliosis es una deformacin estructural de la
columna vertebral en los dos planos del espacio. Aunque la anatoma tiene tres planos, coronal, sagital y axial,
desde Tales, la geometra dene el espacio en dos planos (por lo que debe marcarse la diferencia con la simple
actitud escolitica que se reduce en decbito).
Se denomina idioptica (o primaria) a la escoliosis
que no es secundaria a una malformacin congnita o
a una enfermedad neuromuscular o tumoral. Aparece en
la infancia y se agrava durante el crecimiento.
La edad sea es un elemento principal para determinar
el potencial evolutivo antes de la edad adulta, que marca
el nal del crecimiento seo. Esta evolucin se aprecia
gracias a distintas pruebas radiolgicas, de las cuales la
ms conocida es la prueba de Risser que analiza la fusin
del ncleo episario con el ncleo primario del ala ilaca.
Guillaumat [1] dividi el perodo adulto en tres fases:
nos: continuacin de la adoles adulto joven de 20-30 a
cencia;
nos: aparicin progresiva de
adulto verdadero de 30-50 a
rigidez, pico de agravamiento premenopusico;
nos: aparicin de
adulto maduro a partir de los 50 a
lesiones artrsicas degenerativas.
Este artculo se reere al estado de estas escoliosis primarias en la edad adulta, que deben distinguirse de las
deformaciones artrsicas adquiridas despus del nal del
crecimiento (escoliosis degenerativa o de novo).
Esta distincin no siempre es fcil: un nmero considerable de pacientes con escoliosis idioptica (a menudo
ignorada si es leve) desarrolla lesiones raqudeas degenerativas; se habla entonces de escoliosis mixta.
Las escoliosis idiopticas que necesitan un tratamiento
quirrgico en la edad adulta han disminuido en los pases desarrollados, tanto en nmero como en gravedad,
gracias a la deteccin y al tratamiento precoz durante el
crecimiento.
En el adulto, la bsqueda sistemtica de escoliosis sin
repercusin clnica necesariamente revela una frecuencia
del 1,4-9% [2] .
La escoliosis idioptica afecta a ocho mujeres por cada
dos varones [1] .
Anatoma patolgica
de la deformacin
Deformacin en los dos planos
del espacio
La escoliosis idioptica es una deformacin estructural
tridimensional.
En el plano frontal se analizan:
la inclinacin raqudea con relacin a la vrtebra apical
horizontal;
las vrtebras lmite de una curvatura, lugar de la inclinacin mxima en los extremos de la deformacin
(medida del ngulo de Cobb) (Fig. 1).
En el plano horizontal, se observa una rotacin mxima
de la vrtebra apical. Es la desviacin fundamental y causa
de la gibosidad, debido a la deformacin costal en el
segmento torcico y al rodete muscular en el segmento
lumbar. Esta deformacin es a menudo el primer signo
advertido por el paciente o sus allegados.
En el plano sagital, las curvaturas siolgicas se desdibujan a causa de la rotacin (hipocifosis torcica,
hipolordosis lumbar), con aparicin concomitante de la
deformacin frontal. Esto se debe a la torsin escolitica.
Adems, en las curvaturas contrarias, el cambio de sentido de la rotacin produce una cifosis en la zona de
transicin.
Figura 1. Medida de la amplitud de una curvatura simple

(mtodo de Cobb) (segn [40] ). 1. Vrtebra apical; 2. vrtebra
lmite.
La torsin escolitica se caracteriza en cada disco por

una extensin (lordosis) intersegmentaria. Esto es contradictorio con la clsica deformacin en cifoescoliosis,
pero corresponde sin embargo a la realidad del anlisis
anatmico.
La deformacin sagital se compensa inicialmente por
varios factores:
hiperlordosis subyacente a la deformacin (fenmeno
muy terico, ya que las deformaciones escoliticas son
a menudo poco exibles en la edad adulta);
retroversin plvica y extensin de las caderas: posibilidad de compensacin variable en cada persona, con
aumento de la versin plvica (cf infra);
exin de las rodillas.
Ms all, la verticalidad del tronco ya no es posible y el
paciente se inclina hacia delante: la cifosis est descompensada (Fig. 2).
Luxacin en las zonas de transicin

En los extremos superiores e inferiores de las escoliosis
lumbares y toracolumbares se producen luxaciones caracterizadas por un desfase lateral entre dos vrtebras en la
radiografa anteroposterior.
Tassin ha descrito con precisin dos tipos de
luxaciones [3] .
Luxaciones abiertas
El disco est abierto del lado del deslizamiento (convexidad de la escoliosis). Se producen por encima de
la vrtebra lmite inferior. La rotacin intervertebral es
constante (10-35 ). Las lesiones posteriores se reducen a
un desplazamiento en rotacin de las apsis articulares
inferiores de la vrtebra suprayacente con relacin a las
apsis articulares superiores de la vrtebra subyacente.
Las alteraciones artrsicas siempre son moderadas y simtricas. El desplazamiento hacia el conducto de la apsis
ne el receso lateral (y en
articular inferior cncava constri
algunos casos se asocia una radiculalgia) y deforma el saco
dural, con una posible evolucin hacia la estenosis central. El dimetro de los agujeros intervertebrales no se
modica (Fig. 3).
Escoliosis idioptica del adulto E 14-600
Figura 2. Deformacin tridimensional de la columna vertebral (sistema EOS) (A-E).
Colapso en carga [5]

La angulacin escolitica aumenta al pasar del decbito supino a la bipedestacin; este efecto de colapso se
debe a la posicin en carga. Es habitual una escasa repernos, perodo
cusin clnica, excepto despus de los 50 a
durante el cual la cifosis se agrava con el correr de las
horas por disminucin del tono muscular a causa del
cansancio. Este fenmeno doloroso se alivia en posicin
sentada. La mayora de las veces, el agravamiento del desequilibrio anterior corresponde a un aumento objetivo del
componente ciftico, en asociacin con una disminucin
de las capacidades de compensacin por las caderas y las
rodillas, debido al cansancio, a los dolores o a procesos
degenerativos artrsicos.
Figura 3.
Luxacin abierta L3-L4.
Luxaciones cerradas
El disco luxado est pinzado del lado del deslizamiento
(pinzamiento del lado discal ms declive). Estas luxaciones se producen por debajo de la vrtebra lmite inferior.
La rotacin y la inclinacin intervertebrales son variables,
desde unos pocos grados hasta 30 . Las lesiones de las
apsis articulares posteriores corresponden a una artrosis erosiva del macizo posterior convexo, que permite la
traslacin lateral, y a una separacin de las supercies
articulares cncavas (sin artrosis). El receso lateral cnnido por la traslacin antergrada y hacia
cavo est constre
la convexidad de la apsis articular inferior y el receso
convexo, por las construcciones artrsicas, con evolucin
hacia una estenosis central. El dimetro del agujero convexo se reduce, en ocasiones con repercusin radicular
(Figs. 4 y 5).
Vital [4] arma que la vrtebra L3 est muy expuesta a
este mecanismo de luxacin por razones topogrcas de
curvatura contraria, pero tambin porque est ms libre
con relacin a la pelvis que L4 y, sobre todo, L5, las cuales
estn estabilizadas por el ligamento iliolumbar.
Aspectos anatmicos del

envejecimiento
Agravamiento de la angulacin
Algunas escoliosis siguen agravndose despus del nal
del crecimiento. Si esto ocurre, la evolucin es lenta:
no en funcin del autor y de las localizaciones
0.5-1,8 al a
escoliticas. Dado que el error de medida es de 4-5 , hacen
nos para conrmar el agravamiento.
falta al menos 3 a
La reciente aplicacin del sistema EOS [6] , que suprime
la distorsin vertical de las imgenes, permite hacer un
anlisis ms no y preciso de la deformacin (cf infra)
(Fig. 6).
La evolucin natural de una escoliosis del adulto se
nos hasta la
analiza con un seguimiento regular cada 5 a
aparicin de los primeros signos de modicacin radiolgica, a partir de los cuales pueden incluso acortarse los
nos).
plazos entre las consultas (3-4 a
En numerosas publicaciones se intenta determinar, con
estudios longitudinales, el aumento del ngulo de Cobb
no y los factores de agravamiento.
en grados por a
Figura 6. Sistema EOS (radiografa en 2D digital que permite

un anlisis ms preciso de los elementos anatmicos) (A, B).
B
Figura 4. Reconstruccin 3D de una luxacin cerrada T12-L1
(disco pinzado del lado del deslizamiento) (A, B).
toracolumbar, 1,2 /a
no en el torcico y 0,8 /a
no en las
escoliosis combinadas, que son ms estables.
De una manera general, los criterios de agravamiento
para una escoliosis idioptica son:
un ngulo de Cobb superior a 30 al nal del crecimiento;
una rotacin vertebral apical de grado 3 (tcnica de
Nash y Moe: cf infra) [7] ;
la posicin de la vrtebra L5 ms o menos encastrada
en la pelvis intervendra en la evolucin de la deformacin [7] ;
un gran desequilibrio lateral del tronco (mayor o igual
a 2 cm) en la proyeccin anteroposterior [9] . La posicin de equilibrio del paciente es inestable y requiere
esfuerzo, por lo que la bipedestacin necesita esfuerzos
musculares ms intensos y simtricos [9] ;
la traslacin medida en las caras laterales de los cuerpos a nivel de las luxaciones (Korovessis [10] la considera
un criterio de agravamiento, pero Tassin [5] arma que
una luxacin no modica la pendiente evolutiva de una
escoliosis);
el coeciente de cizalladura determinado por la inclinacin de la vrtebra lmite inferior [4] .
Todos estos criterios son bsicamente radiolgicos. En
la evolucin de una escoliosis en la edad adulta, consideramos indispensable tener en cuenta criterios relativos
a la participacin de los tejidos blandos, sobre todo los
msculos y los ligamentos.
Cuando el arco de crculo de los msculos de la concavidad rebasa el centro de equilibrio de la curva, sobre todo
alrededor de la vrtebra apical de una curvatura en la que
la rotacin es mxima, estos msculos se convierten en
un factor de agravamiento de la deformacin (Fig. 7).
Envejecimiento muscular
Figura 5. Tomografa computarizada: corte axial de una luxacin cerrada. Separacin de las supercies articulares cncavas;
engrosamiento artrsico del macizo posterior convexo.
Weinstein y Ponsetti [7] han efectuado el seguimiento

nos despus del
de 102 adultos escoliticos durante 40 a
nal del crecimiento; el 68% de las escoliosis mantena
un carcter evolutivo. Las que ms evolucionan son las
escoliosis torcicas superiores a 50 al nal del crecimiento
no). Para las toracolumbares y lumbares superiores a
(1 /a
no.
30 , la evolucin es de 0,4-0,5 /a
Los autores francfonos, sobre todo Duriez [8] , han
se
nalado agravamientos angulares ms marcados, con
no en el segmento lumbar, 1,4 /a
no en el
1,8 /a
El envejecimiento induce amiotroa y una involucin

adiposa, principalmente del msculo multdo en contacto con los arcos posteriores. Hadar [11] ha estudiado esta
degeneracin en cortes axiales de resonancia magntica
(RM) y tomografa computarizada (TC) y ha descrito tres
estadios (Fig. 8).
En las escoliosis, los msculos convexos son los ms
afectados y dejan de cumplir su funcin de reajuste raqudeo: se habla de aojamiento del colgeno [4] . Adems,
esta insuciencia de los extensores (que puede asociarse
a una deciencia de los msculos glteos mayores) contrasta con una integridad prolongada de los psoas, ms
bien contrados, que participan en el desarrollo de una
cifosis artrognica.
Figura 7. Representacin esquemtica de las masas musculares en la concavidad, que se convierten en un factor de
desequilibrio en la zona de rotacin mxima. 1. Vrtebra lmite;
2. vrtebra apical.
Menopausia, osteoporosis
Es sabido que un aplastamiento osteoportico puede
agravar una escoliosis preexistente en el plano sagital y
aumentar la cifosis toracolumbar [12, 13] .
Dado que la escoliosis es una afeccin que afecta
mayoritariamente al sexo femenino, esta parte del envejecimiento debe tenerse en cuenta. Con relacin a la
escoliosis degenerativa, la menopausia es un perodo crtico [10] .
En un estudio efectuado en 2008 por MartyPoumarat [12] se demuestra que el tratamiento hormonal
sustitutivo retrasara el efecto de la edad sobre la aparicin
de luxaciones. Ante una escoliosis degenerativa, el mismo
autor recomienda una valoracin analtica fosfoclcica
y una determinacin de la 25-OH vitamina D y de la
hormona paratiroidea (PTH) [13] .
Sin embargo, los estudios sobre la osteoporosis y la
escoliosis idioptica son discordantes y resulta difcil distinguir la causa de la consecuencia [14, 15] . Segn Robin [16] ,
basndose en el seguimiento de 554 pacientes, no existe
ningn nexo entre el grado de osteoporosis y la presencia
de escoliosis o su agravamiento.
Figura 9.
Escoliosis torcica derecha.
Segmento torcico
El agravamiento angular se debe a una disminucin
de la altura discal en la concavidad y al engrosamiento
artrsico de las apsis articulares inferiores.
En los casos extremos, las costillas del vrtice de la curvatura contribuyen a la rigidez por osteotosis, entre ellas
y con las apsis transversas. Cuando la curvatura est
completamente rgida, como es el caso de las curvaturas
lumbares, pueden aparecer calcicaciones u osicaciones
discales (Fig. 9).
Segmento lumbar
La evolucin es ms compleja: los discos en el vrtice
evolucionan hacia la rigidez, mientras que las zonas de
transicin (sobre todo inferior) lo hacen hacia la inestabilidad y el desarrollo de deslizamientos intervertebrales
(luxaciones). En la escoliosis idioptica, las luxaciones se
producen en el transcurso de la evolucin y con un ngulo
considerable debido a la gran rotacin vertebral en las
nos
zonas de transicin. No se observan antes de los 40 a
en las curvaturas de menos de 40 [5] .
Figura 8. Clasicacin de Hadar.

A. Atroa de los msculos espinales inferior al 50%.
B. Atroa de los msculos espinales igual al 50%.
C. Atroa de los msculos espinales superior al 50%.
correlacin con la lnea de gravedad. Paralela a sta, representa una manera cmoda de analizar el equilibrio global
de la columna vertebral [18] .
La comprensin correcta del equilibrio raqudeo
comienza por el anlisis de los parmetros plvicos que
denen la geometra de la pelvis [19] (verdadera vrtebra
plvica descrita por J. Dubousset) y, luego, de los parmetros raqudeos.
Parmetros plvicos
Figura 10. Escoliosis lumbar degenerativa con luxacin

abierta L3-L4.
Esta siopatologa es distinta a la de las luxaciones que

se observan en las escoliosis degenerativas, en cuyo caso la
aparicin de una luxacin es el factor inicial y se produce
con un ngulo bajo [17] (Fig. 10).
Equilibrio sagital y escoliosis

Tener en cuenta el equilibrio sagital es fundamental
para comprender los sndromes raqudeos referidos por el
paciente (sobre todo algunas lumbalgias de origen mecnico, a veces ignoradas) y para la indicacin quirrgica.
Como se ha visto antes, las curvaturas siolgicas tienden a aplanarse durante la evolucin de la escoliosis, con
una propensin global al aumento de la cifosis (torsin
escolitica y cifosis de transicin en las curvaturas contrarias).
Con el envejecimiento, varios procesos modicarn
tambin las curvaturas raqudeas y agravarn la cifosis:
la degeneracin discal con prdida de la altura del disco;
los aplastamientos osteoporticos, siempre cifosantes,
sobre todo en el segmento torcico;
la hipertroa progresiva de las apsis articulares y la
aproximacin gradual de los procesos espinosos, que
provocan la formacin de un bloque posterior que
reduce las posibilidades de enderezamiento;
la insuciencia muscular de los extensores (cf
Envejecimiento muscular) y de los glteos mayores
a menudo se compensa por una retroversin plvica.
El proceso degenerativo agravar entonces de forma
progresiva el desequilibrio anterior inducido y mantenido por el proceso escolitico idioptico. Si, como sucede
nade un desequilibrio lateral, el colapso
a menudo, se a
anterolateral del tronco conduce a una discapacidad
sumamente grave. El equilibrio sagital se aprecia en bipedestacin, con la pelvis en normoversin y las caderas y
las rodillas en extensin. El anlisis global del equilibrio
de la columna vertebral obliga a incluir la cifosis torcica
superior. La vertical trazada desde C7 debe proyectarse a
nivel de la meseta sacra, la mayora de las veces en su
parte posterior, y en todos los casos por detrs de las cabezas femorales [18] . Esta lnea vertical presenta una fuerte
La pelvis rgida se caracteriza por el ngulo de incidencia plvica (IP), denido [19] como el ngulo formado por
la interseccin de una lnea trazada desde el centro de
las cabezas femorales hasta el centro de la meseta sacra
y la perpendicular a este ltimo centro. Es un parmetro
anatmico constante: nunca se modica en una misma
persona.
Los valores oscilan entre 35-85 [20] : un ngulo bajo
corresponde a una pelvis estrecha y un ngulo alto, a una
pelvis alargada en sentido anteroposterior. Este parmetro
estructural no tiene un valor que indique normalidad,
mientras que el valor promedio carece de inters porque
la columna se adapta a este parmetro impuesto por la
gentica para mantener el equilibrio sin esfuerzo. Esto se
dene claramente en la clasicacin de Roussouly [20] .
Hay otros dos parmetros que correlacionan directamente con la IP:
la versin plvica (VP) es el ngulo entre la vertical que
pasa por el centro de las cabezas femorales y una lnea
que une el centro de las cabezas femorales con el centro
de la meseta sacra. Cuando la pelvis gira hacia atrs
(retroversin), la VP aumenta y, al contrario, disminuye
en anteversin;
la pendiente sacra (PS), denida por el ngulo de la
meseta sacra con la horizontal.
La VP y la PS son parmetros de posicin variables y
complementarios (la PS disminuye cuando la VP aumenta
y a la inversa) (Fig. 11).
Si la IP es baja, la pelvis humana se asemeja a la de
los primates: es alta y reducida en su dimetro anteroposterior. Esta forma muy vertical se adapta menos a la
verticalidad, ya que una pelvis vertical tiene una pendiente sacra suave y una baja capacidad de versin plvica
(por tanto, menor capacidad de retroversin de la pelvis).
Si la IP es considerable, la pelvis es ms horizontal, tiene
una pendiente sacra pronunciada y, en consecuencia, una
mayor posibilidad de versin plvica.
En el contexto de los procesos cifticos inducidos por la
escoliosis idioptica, la retroversin plvica es uno de los
mecanismos de compensacin aplicados por el paciente
para mantener el equilibrio en el plano sagital (Fig. 12).
As, segn la forma de la pelvis, cada paciente tiene su
propia capacidad de adaptacin a un desequilibrio anterior.
Adems, la experiencia ha demostrado que la forma de
la pelvis y su relacin con la pendiente sacra inuyen en
el tipo de lordosis lumbar, otro mecanismo de compensacin frente al desequilibrio sagital [2123] . Sin embargo, las
excelentes radiografas digitales y el sistema EOS permiten
tomar T1 como referencia, lo que es ms lgico.
Parmetros raqudeos
La lordosis cervical se mide entre el anillo de C1 y la
cara superior de T1.
La cifosis torcica se mide entre las caras superior de T4
e inferior de T12 (debido a la visualizacin defectuosa de
T1 en las radiografas).
El lmite terico de la lordosis lumbar abarca de T12/L1 a
la cara inferior de L5. Sin embargo, esta regla clsica, que
carece de un fundamento biomecnico, ha sido modicada por Roussouly [24] , quien demostr el inters de otro
mtodo de clculo para clasicar mejor las diversas formas
raqudeas en funcin de sus parmetros plvicos.
Figura 11. Parmetros plvicos (A-C). IP:

incidencia plvica; VP: versin plvica; PS:
pendiente sacra. IP = VP + PS.
PS
VP
IP
Figura 12. Cambio progresivo de la versin plvica con el

envejecimiento, durante el proceso ciftico (A-C). El ngulo de
incidencia no vara (1). La basculacin de la pelvis compensa la
prdida de la lordosis (B). Cuando la compensacin se vuelve
inecaz, el equilibrio se mantiene mediante la exin de las
rodillas (C).
En la prctica, si se tienen en cuenta las vrtebras ms

inclinadas que delimitan segmentos en cifosis y en lordosis, se ve que no corresponden forzosamente a los lmites
anatmicos clsicos.
Desde un punto de vista mecnico, la longitud de la
lordosis lumbar (sobre todo) puede ser variable. Segn
los autores de este artculo, sera preferible redenir los
puntos de referencia de su medicin:
la cara de S1 en lmite distal;
el punto de inexin en lmite superior. Este punto de
inexin es un nuevo punto de orientacin denido
por un profundo anlisis de la forma de la columna en
el eje sagital;
el vrtice de la lordosis lumbar denido como el punto
ms anterior de la lordosis en una columna vertebral en
posicin vertical (Fig. 13).
Relaciones entre los parmetros plvicos y

raqudeos
As pues, la lordosis lumbar y la pendiente sacra estn
estrechamente relacionadas, lo mismo que la pendiente
sacra y la IP. Hay entonces distintos tipos de complejos pelvirraqudeos. Roussouly [20] ha tenido en cuenta
estos diversos parmetros en un estudio prospectivo de
una poblacin normal asintomtica para denir cuatro
tipos de columna vertebral en funcin de los parmetros
plvicos (Fig. 14).
Correlacin entre el equilibrio sagital de la

columna vertebral y la posicin de la pelvis
En proyeccin lateral, el proceso escolitico idioptico
se caracteriza por una evolucin hacia la cifosis global,
5
4
6
Figura 13. Parmetros raqudeos sagitales. 1. Lordosis cervical; 2. cifosis torcica; 3. punto de inexin; 4. vrtice; 5. lordosis
lumbar; 6. pendiente sacra.
en cuyo caso la prdida inevitable de la lordosis lumbar

(sobre todo en las deformaciones toracolumbares y dobles
mayores) puede acentuarse por la aparicin de cambios
degenerativos.
Este potencial desequilibrio sagital debe tenerse en
cuenta en el seguimiento de una escoliosis idioptica del
adulto.
Es fundamental analizar las adaptaciones mecnicas del

complejo pelvirraqudeo, que permiten compensar esta
nueva situacin y combatir el desequilibrio anterior.
La solucin para mantener un equilibrio correcto es
la retroversin o basculacin posterior de la pelvis. Este
mecanismo acerca lo mximo posible el centro de gravedad de la cabeza (y, por tanto, la lnea vertical trazada
desde C7) a la meseta sacra, disminuyendo entonces la
pendiente sacra por aumento de la VP. La retroversin
mxima se alcanza con la hiperextensin mxima de las
caderas.
Es un mecanismo de compensacin potencialmente
doloroso, sobre todo en caso de exin de las rodillas,
para mejorar la inclinacin de la pelvis; la contractura
permanente del cudriceps para mantener la exin de
las rodillas provoca dolores anteriores en el muslo (que
pueden confundirse con cruralgias). Con el tiempo, la
retraccin de los msculos subplvicos, sobre todo los
isquiosurales, puede jar la hiperextensin de la cadera
y la exin de la rodilla.
Conociendo la IP, puede encontrarse una aproximacin
a la forma inicial de las curvaturas raqudeas, previa a las
modicaciones producidas durante la evolucin. Cuanto
ms aumenta la incidencia, ms hay que aumentar la
intensidad y la longitud de la lordosis lumbar para reducir la basculacin posterior de la pelvis. Una pelvis vertical
con una IP baja es menos apta para compensar mediante
este mecanismo de retroversin que una pelvis horizontal
con una IP elevada.
Este conocimiento anatomoclnico es indispensable
para la decisin quirrgica destinada a corregir de manera
ptima una deformacin restableciendo los parmetros
raqudeos (se le devuelve a la columna vertebral su posicin ms armoniosa).
En un estudio estadounidense publicado en Boston en 2010 [25] se analizaron los parmetros sagitales
de 124 pacientes afectados por una escoliosis idiopnos. La IP fue
tica. La edad promedio era de 47,4 a
signicativamente ms elevada en los adultos escoliticos que en los adultos sanos (58,1 13 ). La VP
tambin estaba ms elevada en el adulto escolitico
(19,9 10,6 ) que en el adulto sano y en el adolescente
con escoliosis idioptica. A medida que la edad aumenta
Figura 14. Los cuatro

tipos de columna vertebral.
A. Tipo 1.
B. Tipo 2.
C. Tipo 3.
D. Tipo 4.
en los pacientes escoliticos, los autores observan un

aumento de la VP y una disminucin de la lordosis
lumbar.
La presencia de una IP relativamente elevada en estos
pacientes escoliticos idiopticos (58,1 13 ) es un elemento que hay que tener en cuenta para la planicacin
quirrgica, ya que la correccin de la deformacin debe
restituir una lordosis lumbar suciente para devolverle a
la columna vertebral un equilibrio sagital sin esfuerzo (IP
elevada: lordosis lumbar considerable).
Manifestaciones clnicas
Raquialgias
Los dolores de los pacientes escoliticos aparecen bsinos de edad [5] y pueden afectar
camente a partir de los 40 a
a todos los segmentos raqudeos, pero predominan claramente en el segmento lumbar. Desde un punto de vista
siopatolgico, el dolor en el lado convexo se relaciona
ms bien con los fenmenos de traccin, mientras que
el dolor en el lado cncavo responde a mecanismos de
compresin [4] .
Cervicalgias
El paciente escolitico puede presentar cervicalgias
invalidantes cuya incidencia es del 7,8% (el 17,6% en
los pacientes operados) [26] . Suelen deberse a un trastorno
postural de la columna vertebral. Se trata de dolores
musculares o articulares en un segmento cervical que a
menudo se presenta en hipolordosis e incluso en cifosis. En un estudio de 2009 efectuado en Minneapolis [27]
con 48 pacientes escoliticos tratados mediante ciruga,
se observ una incidencia signicativamente ms elevada
de cambios degenerativos cervicales que en el grupo de
escoliticos no tratados de forma quirrgica.
Dolores torcicos
Los dolores en el lado de la convexidad son de tipo
mecnico (espasmos musculares) y afectan ms bien al
adulto joven. Los dolores en el lado cncavo aparecen ms
tarde y corresponden a un sndrome articular posterior
causado por compresin [28] .
nala el dolor costoiEn las escoliosis acentuadas, se se
laco especco por contacto de las costillas con la cresta
ilaca en el lado cncavo [13] .
De forma global, los factores etiolgicos que deben buscarse ante una lumbalgia en un paciente escolitico son:
una artrosis articular posterior mxima en la concavidad, en el sitio en que se ejercen las fuerzas compresivas;
una inestabilidad en los extremos de la curvatura,
donde existen fuerzas de cizalladura y de torsin responsables de las luxaciones: dolores ms intensos
relacionados con movimientos de rotacin o con falsos
movimientos;
una prdida de la lordosis lumbar: equilibrio sagital con
esfuerzo y, sobre todo, en los pacientes con una baja IP,
capacidades de inclinacin posterior de la pelvis rpidamente superadas (capacidades de retroversin plvica
limitadas) [19] . El ngulo espinosacro [35] , verdadero factor intrnseco de equilibrio global, es til sobre todo en
los desequilibrios sagitales de una columna vertebral no
escolitica;
un desequilibrio anterior ms acentuado debido al
colapso en carga: desplazamiento hacia delante de
la vertical trazada desde C7 con relacin al ngulo
anteroposterior del sacro. Los msculos espinales y
glteos trabajan de forma permanente para restablecer el equilibrio sagital y son responsables de los
dolores [36] .
Manifestaciones neurolgicas
Son menos frecuentes en la escoliosis idioptica que
en la degenerativa. En general, se expresan como radiculalgias mecnicas que aumentan con el esfuerzo y
desaparecen en decbito. Pueden aparecer en el contexto
de una estenosis lumbar inespecca de la deformacin
(estenosis central bilateral o foraminal, principalmente
en el lado de la concavidad). Las lesiones artrsicas estn
favorecidas por la frecuente hiperlordosis que se desarrolla por debajo de las escoliosis lumbares o toracolumbares.
Adems, pueden encontrarse radiculalgias ms especcas
de la afeccin, vinculadas a las luxaciones bajas con compresiones en el receso lateral del lado cncavo y el agujero
intervertebral. Las estenosis suelen ser dinmicas al principio de la evolucin de la escoliosis y despus se hacen
permanentes. La hernia discal verdadera es posible pero
infrecuente.
En las escoliosis idiopticas, las complicaciones medulares son tan infrecuentes que su presencia debe poner en
duda la naturaleza idioptica de la deformacin [5] .
Perjuicio esttico y psicolgico

Lumbalgias
El dolor debe valorarse con la ayuda de escalas: la escala
visual analgica, la escala de Oswestry [29] , indispensable
para evaluar la calidad de vida de un paciente con una
afeccin del aparato locomotor, y la escala de Eiffel [30]
para las lumbalgias crnicas.
La prevalencia de la lumbalgia en la persona escolitica
y su evolucin en el transcurso del agravamiento angular
de la deformacin son temas controvertidos.
Varios autores observan una incidencia y una intensidad de dolor idnticas a los de la poblacin general [31, 32] .
Ponsetti, Collis y Weinstein [33] han analizado en varias
ocasiones la repercusin funcional de las escoliosis del
adulto, con una ltima revisin en 2003: en 117 casos,
nos, las lumbalgias eran
con un promedio de edad de 66 a
ms frecuentes en los pacientes escoliticos que en los
controles, sin correlacin con la angulacin frontal.
Kostuik y Bentivoglio [34] han analizado 159 escoliosis
detectadas en 5.000 urografas intravenosas (deteccin
realizada con los pacientes en decbito); el 59% de los
pacientes escoliticos presentaba una lumbalgia de mayor
intensidad, con una angulacin ms elevada y ms frenos.
cuente a partir de los 60 a
Es una parte importante del problema y a menudo

correlaciona directamente con la magnitud de la deformacin. La exploracin fsica dinmica es indispensable
para evaluar la exibilidad y la reducibilidad clnica de la
deformacin.
En el segmento torcico se encuentra una gibosidad
vinculada a la elevacin de las costillas por efecto de
la rotacin vertebral y una asimetra de la lnea de los
hombros. La gibosidad se mide con el tronco en exin
anterior, estableciendo la diferencia de altura en centmetros del punto ms saliente del vrtice de la gibosidad con
relacin al punto simtrico de la concavidad. El escolimetro de Bunnel [37] permite, gracias a un sistema de nivel
de agua, medir la gibosidad en grados. En la evolucin de
una escoliosis tratada de forma ortopdica, puede comprobarse una disminucin clnica de la gibosidad que se
expresa por una mejora de los ngulos de escoliometra,
mientras que el ngulo de Cobb no se modica [4] . En el
segmento lumbar, la gibosidad transversa es en general
poco marcada; lo que provoca molestia es ms bien la asimetra del pliegue de la cintura (aplanamiento del lado
convexo y signo del hachazo en el lado de la concavidad).
Figura 15. Aspecto clnico de la deformacin (A, B).
La repercusin funcional y esttica ha sido objeto de

estudios recientes con una escala de calidad de vida elaborada por la Scoliosis Research Society (SRS) para valorar
el dolor, el aspecto esttico y la repercusin funcional y
psicolgica (SRS 22 y 30) [36] (Fig. 15).
Dificultades respiratorias
La insuciencia respiratoria complica las escoliosis torcicas de ms de 80 no intervenidas quirrgicamente en
la adolescencia [5] , creando un sndrome restrictivo puro
con disminucin de la capacidad vital y perturbacin de
la gasometra (hipoxemia, hipercapnia). La reduccin de
la capacidad vital correlaciona con el ngulo de Cobb: del
orden del 60% para una angulacin de 100 [1] .
En caso de infeccin pulmonar aguda, en las formas mayores puede producirse una insuciencia cardaca
derecha [38] . Con idntica angulacin, la repercusin respiratoria consecutiva a la curvatura torcica de las escoliosis
dobles mayores es mucho menos intensa que la de las
escoliosis torcicas [5] .
Pruebas complementarias
Radiografas simples
Anteroposterior
Se efectan en carga con un chasis alargado (30 90 o
30 120) para visualizar la base del crneo y toda la pelvis con una distancia focal de 2 m. Es necesario compensar
una posible desigualdad de longitud de los miembros inferiores. Las rodillas y las caderas se disponen en extensin
completa y la pelvis, en normoversin. La incidencia es
posteroanterior en las mujeres (proteccin de las mamas
y los ovarios) y anteroposterior en los varones, con un
protector plomado de gnadas.
Por convencin, en patologa escolitica la radiografa se presenta en sentido posteroanterior (con el lado
izquierdo del paciente en el lado izquierdo de la placa).
En la radiografa anteroposterior se analizan varios elementos:
la deformacin frontal: se aprecia el aspecto frontal
de la deformacin de forma cualitativa (el lado est
denido por la convexidad) y cuantitativa gracias al
mtodo de Cobb (cf supra);
la deformacin axial: la rotacin vertebral se valora
a la altura de la vrtebra apical (donde es mxima)
con el mtodo de Nash y Moe [39] . Dado que el cuerpo
10
Figura 16. Medida de la rotacin vertebral con el mtodo

de Nash y Moe. 1. Cero; 2. grado I; 3. grado II; 4. grado III;
5. grado IV.
vertebral se divide en seis sectores verticales, la proyeccin del pedculo del lado de la convexidad en uno de
los sectores permite apreciar la magnitud de la rotacin. La desaparicin progresiva del pedculo del lado
de la concavidad tambin permite evaluar el grado de
rotacin (Fig. 16).
La radiografa anteroposterior tambin sirve para analizar el equilibrio pelvirraqudeo frontal, que incluye la
postura raqudea en vista anteroposterior y la posicin de
la pelvis:
el equilibrio de la columna vertebral se aprecia gracias a
la vertical trazada desde la apsis espinosa de C7, que
debe pasar por la mediana sacra [40] . Guigui [9] tiene en
Figura 17. Medida del eje biilaco en la radiografa anteroposterior de la pelvis.
cuenta la lnea de gravedad trazada desde T9, que debe

pasar por el medio de la recta que une el centro de las
cabezas femorales y representa el centro de la base de
sustentacin. Sea cual sea el mtodo empleado, hay que
tener en cuenta la posicin de la pelvis en sentido anteroposterior, ya que en caso de oblicuidad puede inducir
un desequilibrio raqudeo;
la postura de la pelvis se valora por la tangente al pie de
las articulaciones sacroilacas (eje biilaco o sacroilaco).
La postura normal corresponde a una lnea horizontal.
La oblicuidad de la pelvis impone la bsqueda de un
desnivel de las cabezas femorales [40] (Fig. 17).
Lateral
La direccin de la mirada es horizontal, la convexidad
de la curvatura principal apoya en el chasis y los brazos
se colocan en ligera antepulsin con el n de despejar la
columna vertebral sin modicar las curvaturas sagitales
(si los miembros superiores estn demasiado levantados,
la lordosis lumbar se acenta de forma articial [41] ).
Los ngulos de lordosis cervical, cifosis torcica y lordosis lumbar se miden en funcin de los criterios anatmicos
y mecnicos ya descritos (cf supra).
Cabe recordar que estos ngulos estn disminuidos por
el proceso escolitico idioptico de torsin y que existen
zonas cifticas localizadas que corresponden a los cambios
de rotacin en las zonas de transicin.
Tambin se miden los parmetros plvicos en la pelvis
(cf equilibrio sagital).
La vertical trazada desde C7 debe pasar por la parte
posterior de la meseta sacra.
Los sistemas de digitalizacin de las pelculas radiogrcas, as como las radiografas digitales y los programas
informticos especcos, permiten identicar todas las
referencias anatmicas de una manera ms precisa, proporcionando un anlisis ms detallado de los parmetros
raqudeos y plvicos.
Pruebas de imagen de tipo EOS

Se trata de placas 2D (anteroposterior y lateral) digitales, cuya ventaja es la de poder efectuar un acercamiento
sobre un sector y tener una imagen comparable a la de una
placa centrada estndar, sin deformacin y con una dosis
de irradiacin 8-10 veces menor que para las radiografas
simples en chasis de 30 90 [42] .
Este mtodo permite mejorar la precisin de las mediciones y la realizacin de las reconstrucciones de supercie
3D de las piezas seas [43] .
Tambin es posible usar una plataforma de fuerza con
proyeccin de la lnea de gravedad.
A
Figura 18.
Sistema EOS 2D (escoliosis toracolumbar) (A, B).
De este modo, en bipedestacin, con baja irradiacin y

en 3D se puede hacer:
un estudio global del esqueleto en posicin funcional
(al contrario que la TC en decbito);
un estudio volumtrico y espacial (sobre todo del plano
horizontal) en volumen 3D (y no en supercie como en
la TC).
Las aplicaciones raqudeas son mltiples:
en particular, la utilidad de la bipedestacin, que,
comparada con las reconstrucciones 3D de la TC, proporciona la imagen de las luxaciones a menudo ocultas
en decbito;
una valoracin precisa de los parmetros biomecnicos de la columna vertebral, los parmetros clsicos del
equilibrio sagital y el anlisis de los mecanismos de
compensacin extrarraqudea, que permiten adaptar la
estrategia quirrgica para considerar mejor la compensacin de la pelvis y de los miembros inferiores;
la observacin de la columna vertebral desde arriba
demuestra claramente el volumen de las deformaciones
escoliticas; es muy distinta a las proyecciones usuales
anteroposterior y lateral y conduce a consideraciones
patolgicas, a clasicaciones y a nuevos tratamientos [44] (Figs. 18 y 19).
Radiografas dinmicas
Las radiografas dinmicas evalan la reducibilidad de
las curvaturas y de este modo permiten determinar el
grado de rigidez de la deformacin. Estos datos pueden
obtenerse gracias a una placa anteroposterior con traccin
axial en una mesa ortopdica de Risser o de Cotrel [45] .
En la prctica, las radiografas con inclinacin lateral
forzada pasiva o activa [46] constituyen el mtodo ms
usual para determinar el grado de reducibilidad de una
escoliosis.
Una curvatura escolitica se considera rgida si su reducibilidad es inferior al 30%. Puede discutirse entonces una
posible liberacin quirrgica anterior torcica y/o lumbar.
Se habla de curvatura exible cuando la reduccin es
superior al 50%.
Las radiografas laterales en exin-extensin pueden
indicarse para analizar la reducibilidad de un posible trastorno del equilibrio sagital (Fig. 20).
11
A
Figura 19.
Reconstrucciones 3D en el sistema EOS (escoliosis degenerativa con luxacin cerrada L3-L4) (A-D).
Figura 20. Valoracin radiolgica

de la reducibilidad y de la movilidad de una curvatura toracolumbar
(radiografas dinmicas) (A-C).
INCLINACIN
INCLINACIN IZQUIERDA
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
La TC proporciona datos fundamentales, sobre todo

con un objetivo preteraputico.
Por un lado, permite estudiar la calidad del tejido seo
a efectos de detectar posibles zonas de fragilidad que
podran hacer modicar el montaje quirrgico. Por otro
lado, la TC revela con precisin los osteotos vertebrales, que pueden estar fusionados y frenar la reducibilidad
potencial de la deformacin (los clsicos puentes seos en
la concavidad).
Los lmites se encuentran en el anlisis del contenido
y de los tejidos blandos, que se estudian mejor con RM.
Adems, es una exploracin muy irradiante.
La RM es el mtodo ms preciso para explorar el contenido raqudeo, sobre todo en presencia de un sndrome
lesional como las radiculalgias (bsqueda de una compresin posterolateral, foraminal o extraforaminal).
El estado de los discos y de los platillos vertebrales
tambin se aprecia mucho mejor que con la TC. La desnal T2. La
hidratacin discal se caracteriza por una hipose
lesin de los platillos y del hueso subcondral puede ser,
segn Modic, de tres tipos [47] :
nal T1, hiperse
nal T2;
tipo 1 (inamatorio): hipose
nal T1, hiperse
nal T2;
tipo 2 (adiposo): hiperse
nal T1, hipose
nal T2.
tipo 3 (escleroso): hipose
12
Figura 21. Evaluacin de lumbalgias en una paciente de 34 a

nos
intervenida por una escoliosis en la
adolescencia. Discopata inamatoria L5-S1 Modic 1 subyacente a la
nal de los platillos
artrodesis: hiperse
vertebrales en las secuencias T2 y
STIR (A-C).
La evolucin progresa desde el tipo 1 edematoso y doloroso hasta el tipo 3, semejante a la fusin natural (Fig. 21).
Vital precisa que, en las discopatas asimtricas con
compresin foraminal del lado del pinzamiento discal
correspondiente a la luxacin cerrada, el signo de Modic 1
puede presentarse en el lado de la compresin [48] .
La RM tambin permite apreciar el volumen y la estructura de los msculos (paravertebrales y psoas).
El lmite de este mtodo reside en el hecho de que se
realiza en decbito y, por tanto, soslaya el componente
compresivo dinmico. La difusin de la RM vertical todava es reducida, pero podra ser realmente til en caso de
discordancia clinicorradiolgica.
Sacorradiculografa acoplada a la
tomografa computarizada
Para esta exploracin es necesario hacer una puncin
con aguja na, que puede ser difcil en una persona escolitica debido a la rotacin vertebral y a una potencial
artrosis articular. Su inters reside en el hecho de poder
efectuar placas dinmicas con carga, en exin y en extensin. Pueden visualizarse entonces posibles compresiones
durales, mnimas en decbito. La TC completa el anlisis
para reconocer la causa exacta de la compresin.
por la escoliosis [13] . Las clases de analgsicos deben escogerse en funcin de la intensidad y del tipo de dolores que
reere el paciente (sobre todo, por exceso de nocicepcin
o neurognico).
Tambin pueden indicarse distintos tipos de inltraciones, siempre con nalidad sintomtica:
inltracin articular en caso de sndrome articular posterior;
inltracin epidural en presencia de una compresin
radicular central;
inltracin foraminal.
Estas inltraciones pueden efectuarse tambin con
objetivo diagnstico al reproducir el dolor con la inyeccin.
Desde un punto de vista ms general, es muy importante optimizar al mximo los aportes nutricionales, sobre
todo en los pacientes de edad avanzada, con el n de evitar
cualquier complicacin derivada de una carencia.
El tratamiento preventivo de la osteoporosis debe instaurarse en caso de necesidad para asegurar el mejor
capital seo posible y evitar el agravamiento de la deformacin por la fragilidad sea.
La psicoterapia de apoyo puede indicarse en presencia
de dolores crnicos que afecten al estado de nimo o de
un estado de angustia vinculados a la deformacin fsica
de la escoliosis y a su evolucin.
Electromiograma
No se indica como primera eleccin, pero puede solicitarse en caso de lesin radicular sensitiva y/o motora sin
una concordancia clara entre las pruebas de imagen y las
manifestaciones clnicas.
Potenciales provocados somestsicos

Permiten estudiar las vas de conduccin sensitivas procedentes de los miembros hasta el vrtice del crneo y
detectar una posible anomala subclnica.
Mtodos teraputicos
Tratamiento mdico
No hay un tratamiento mdico especco sino nicamente sintomtico de los diversos de dolores provocados
Kinesiterapia
Deben considerarse varios ejes de trabajo de rehabilitacin:
el trabajo postural: la automatizacin de los ejercicios de expansin alrededor de un eje de gravedad
bien centrado permite corregir la postura en sentido
anteroposterior y, sobre todo, lateral [13] . El objetivo es
recuperar un equilibrio sin esfuerzo con una lordosis
lumbar adecuada y un enderezamiento de la cifosis
torcica o toracolumbar. En sentido anteroposterior se
efecta un trabajo de decoaptacin de las concavidades mediante ejercicios de exibilizacin, con el n
de preservar la movilidad articular y mantener una
homeostasis discal ptima [4] ;
ne bsicamente a los
el fortalecimiento muscular ata
msculos extensores del tronco (espinales, glteos) con
un trabajo de extensin de la cadera, que contribuye a
una buena orientacin de la pelvis;
13
Figura 22. Reduccin clnica de la deformacin con cors (A, B).
la kinesiterapia respiratoria, indispensable en las grandes curvaturas torcicas;

la sioterapia: masajes, etc.
La persona escolitica debe aprender a hacer por s
misma su rehabilitacin. Si la reaccin no basta para autocorregirse, habr que pensar en el tratamiento ortopdico.
sobre los espacios intervertebrales. En teora, esta consideracin biomecnica es comparable a la de las osteotomas
tibiales destinadas a corregir el genu varo [1] . En el plano
sagital, se aplica el mismo razonamiento: la supresin
del componente ciftico disminuye el trabajo muscular
compensatorio necesario para mantener en equilibrio una
postura raqudea con esfuerzo.
Tratamiento ortopdico
Fusin
Detiene la progresin angular de la curvatura y, en teora, acta sobre los dolores localizados en la curvatura o
curvaturas vinculados a las luxaciones o al colapso de la
columna vertebral [5] .
Las ortesis ayudan a la autocorreccin aprendida a partir

de las estrategias de reeducacin.
De forma global, el tratamiento se dirige a todas las
deformaciones de evolucin demostrada, con o sin deterioro de la funcin [13] .
En el adulto, los corss de polietileno o de polipropileno
se prescriben en las deformaciones relativamente exibles
y durante un perodo de unos 6 meses [4] .
En las formas ms graves, la correccin que genera el
cors de yeso es superior a la del cors de polietileno [4] . Se
usa al menos durante 1 mes y despus se sustituye por un
cors clsico, manteniendo el programa de rehabilitacin.
El estudio de Biot y Simon [49] reere un freno global
de la evolucin natural de la deformacin con este tipo
no) y el alivio de los dolores en
de tratamiento (2-0,14 /a
ms del 20% de los pacientes. En otro estudio de 2010
sobre las escoliosis evolutivas del adulto, se demuestra la
ecacia del tratamiento ortopdico sobre la evolucin de
la deformacin [50] . Sin embargo, en la escoliosis de la edad
adulta no se produce ninguna reduccin angular (Fig. 22).
Objetivos de la ciruga
Los dos objetivos son enderezar y fusionar las curvaturas escoliticas.
Correccin de la deformacin
Permite obtener un benecio esttico y mejorar la funcin respiratoria en caso de grandes curvaturas torcicas.
De forma indirecta, la correccin de la escoliosis disminuye los dolores gracias a la restitucin del equilibrio
de las cargas mecnicas sobre los segmentos adyacentes
al montaje. En este sentido, la horizontalizacin de la
vrtebra lmite inferior en el plano frontal endereza el
segmento raqudeo subyacente (sobre todo la zona de
transicin lumbosacra), con simetrizacin de las cargas
14
Valoracin preteraputica
El estado general del paciente debe evaluarse con precisin antes de indicar este tipo de ciruga, que supone
riesgos cuando el resultado ha de ser muy a menudo funcional.
La funcin respiratoria se estudia con la exploracin
fsica, la gasometra, la radiografa pulmonar y las pruebas
funcionales respiratorias.
La valoracin cardiovascular consiste, previa evaluacin clnica, en un electrocardiograma (ECG) y, en
ocasiones, en una ecografa cardaca.
El riesgo inherente a la ciruga debe correlacionar con
los riesgos vinculados al estado de salud del paciente, sus
antecedentes y su edad.
Ciruga posterior
Liberacin
Consiste en una reseccin de las apsis espinosas, de
la parte caudal de las lminas y de la parte inferior de las
apsis articulares inferiores, lo que permite obtener una
movilidad en lordosis.
Cuando la deformacin requiere una correccin importante en el plano sagital, para restablecer un equilibrio
sagital satisfactorio puede ser necesario efectuar osteotomas escalonadas de los arcos posteriores o incluso una
osteotoma transpedicular.
Instrumentacin posterior
El material de osteosntesis permite corregir la deformacin y mantener la reduccin hasta obtener una fusin
sea. Se usa material de jacin segmentaria (tornillos o
ganchos) y barras metlicas, en general conectadas por sistemas transversales para aumentar la solidez del montaje.
Hay diversas tcnicas de reduccin: rotacin de la barra

metlica (mtodo de Cotrel y Dubousset), alineacin de
los segmentos vertebrales u oscilacin in situ (Steib).
Al nal de la intervencin se colocan los injertos
seos autlogos, previa descorticacin y revitalizacin
de los arcos posteriores. La consolidacin sea se
adquiere en 6-12 meses y asegura, desde el punto de
vista mecnico, la estabilidad de la reduccin. Si fracasa, el material soporta las fuerzas mecnicas derivadas
de la reduccin de la deformacin y, por tanto, termina rompindose, lo que certica el diagnstico de
seudoartrosis.
Ciruga anterior
Liberacin
La va de acceso se realiza en el lado de la convexidad y
consiste en una toracofrenolumbotoma o en una ciruga
endoscpica en el segmento torcico a efectos de disminuir los dolores postoperatorios y las secuelas estticas [51] .
La curvatura se libera con discectomas escalonadas a
ambos lados de la vrtebra apical (de cinco a siete niveles).
La reseccin de los platillos cartilaginosos y la revitalizacin de los platillos vertebrales, asociadas a injertos seos
intersomticos, permiten obtener la artrosis anterior por
fusin sea. Pueden usarse celdas intersomticas debido a
su efecto lordosante.
Las amplias resecciones de anillos, osteotos y posibles
puentes seos restablecen una buena movilidad intervertebral y permiten corregir la escoliosis gracias a la
instrumentacin (anterior y/o posterior).
Instrumentacin anterior
La jacin se efecta con tornillos transversales implantados en los cuerpos vertebrales y con una o dos barras
rgidas sobre la cara convexa de los cuerpos vertebrales.
La ausencia de artrosis articular posterior es un criterio
indispensable para corregir satisfactoriamente una escoliosis por la va anterior [5] . La osteoporosis vertebral puede
comprometer la estabilidad de este tipo de montaje que,
por tanto, se indica principalmente en los adultos jvenes.
La correccin frontal y la desrotacin son fundamentales
y el restablecimiento de una lordosis siolgica puede ser
ms difcil de lograr [52] . Las ventajas de esta tcnica quirrgica residen en que preserva la musculatura espinal y
permite efectuar montajes ms cortos que en la jacin
posterior. En el contexto de una curvatura toracolumbar,
este tipo de instrumentacin preserva los ltimos niveles
lumbares [4] .
Indicaciones teraputicas
Tratamiento conservador
Segn Tassin [5] , el tratamiento mdico y de rehabilitacin se reere a las deformaciones estables, sin
nos.
repercusin funcional y en pacientes mayores de 30 a
Incluso con una angulacin importante, la ciruga no
est indicada para las escoliosis idiopticas del adulto
que no se agravan ni presentan una repercusin funcional considerable. La vigilancia clnica y radiolgica debe
nos. El autor menciona una excepefectuarse cada 4 o 5 a
cin: las escoliosis torcicas de ms de 100 , en las que
puede justicarse la ciruga preventiva debido a la evolucin desfavorable de este tipo de curvatura en relacin con
los intercambios gaseosos. Con este tipo de indicacin se
supera el contexto de la ciruga funcional. Los lmites
del tratamiento conservador se alcanzan cuando el equilibrio global, primero compensado por la retroversin de
la pelvis, es superado debido a la casi imposibilidad de
mantenerse de pie sin ayuda o sin una contractura muscular excesiva y dolorosa. La evaluacin de la correccin
necesaria para restablecer buenos parmetros de equilibrio
(sin ser ideales) es posible con el mtodo FBI (full balance
Figura 23. Mtodo de clculo de la escala FBI (full balance

integrated). 1. Versin de ngulo C7 (C7TA); 2. versin plvica
(VP); 3. ngulo de oblicuidad del fmur (FOA).
integrated), que permite integrar en un solo clculo el anlisis de todos los parmetros: plvicos, de los miembros
inferiores y raqudeos [53] (Fig. 23).
Las indicaciones quirrgicas dependen de la edad, de
los antecedentes y del estado general del paciente. Las etapas de la edad adulta descritas por Guillaumat [1] permiten
adaptar la estrategia quirrgica.
Adulto joven (20-30 a

nos)
Las escoliosis tratadas mediante ciruga en este perodo
corresponden al diagnstico tardo de una deformacin
no o a una escoliosis clnica y radiolgiquirrgica del ni
camente evolutiva despus del tratamiento ortopdico.
Para la decisin quirrgica, a esta edad se tienen en
cuenta el contexto, que suele ser favorable, y el considerable riesgo evolutivo a largo plazo.
Las cifras de angulacin frontal para justicar un tratamiento quirrgico sin prueba de progresin en un
nos dieren segn las localizaciopaciente menor de 30 a
nes:
torcica y toracolumbar: ngulo de Cobb superior a 45 ;
lumbar: 50 ;
escoliosis doble mayor: 50 .
Estos valores no pueden considerarse como el nico criterio de la indicacin quirrgica. Tambin hay que tener
en cuenta la existencia de un desequilibrio del tronco,
de una oblicuidad estructural del sector lumbar subyacente, de exigencias funcionales vinculadas al medio
profesional, a las condiciones de seguimiento clnico y
radiolgico, etc.
15
En el seguimiento de una deformacin, tambin es

indispensable analizar de forma correcta el equilibrio sagital: en este sentido, algunas escoliosis (sobre todo las
dobles mayores) pueden presentar una evolucin ciftica pura que no hay que subestimar. Adems, el tipo
de instrumentacin (nmero de niveles, va de acceso)
depende de la presencia o ausencia de un desequilibrio
anterior en las radiografas laterales. Si existe una cifosis torcica superior desequilibrante por encima de una
escoliosis toracolumbar o lumbar, es necesario extender
el montaje hacia arriba. En realidad, el problema principal es corregir una cifosis de transicin o de rotacin.
Los estudios de Duval-Beaupre et al [19] sobre el equilibrio
sagital de la columna vertebral y sus correlaciones con la
incidencia permiten determinar en cada caso la lordosis
ideal.
Adulto verdadero (30-50 a

nos)
Este perodo se caracteriza por la aparicin progresiva
de una rigidez que hace ms complejo el programa quirrgico, potencialmente con dos fases quirrgicas (liberacin
anterior previa a la reduccin por va posterior). Las
radiografas dinmicas (cf supra) sirven para evaluar la
reducibilidad de la deformacin.
Los trastornos funcionales suelen ser ms marcados,
sobre todo las raquialgias y, a veces, las dicultades respiratorias, que requieren una accin teraputica ms intensa.
La ecacia de la ciruga en el tratamiento de los dolores
raqudeos de los escoliticos es un aspecto muy discutido [54, 55] . Algunas localizaciones seran ms frecuentes,
como los dolores lumboglteos y cervicales, mientras que
los dolores por conicto costoilaco y el cansancio por
colapso raqudeo mejoran ostensiblemente [54] .
En un estudio de 2009 efectuado en Minneapolis [27]
con 48 pacientes escoliticos operados, se observ una
incidencia signicativamente ms alta de cambios degenerativos cervicales que en el grupo de escoliticos no
sometidos a ciruga.
Hay que ser prudente en la formulacin de una indicacin quirrgica ante los dolores raqudeos aislados. La
ecacia a largo plazo depende de que para la intervencin
se tenga en cuenta la deformacin raqudea en su conjunto (y sobre todo en los dos planos del espacio), aun si
el dolor se mantiene localizado en un segmento.
La mayora de las escoliosis torcicas se tratan durante
la adolescencia, por lo que las curvaturas toracolumbares
y lumbares representan en este perodo la parte esencial
del tratamiento quirrgico. A esta edad, es fundamental
conservar la mxima libertad posible de la zona de transicin lumbosacra. Si la fusin debe descender hasta el
sacro, es preferible diferir la intervencin hasta el perodo
de la edad adulta madura por razones de repercusin funcional [56] .
Adulto maduro (50-65 a

nos)
Se asiste al desarrollo de una escoliosis mixta por agravamiento progresivo de los signos degenerativos, sobre
todo en la zona lumbar. Adems, la aparicin potencial de
una osteoporosis posmenopusica es un factor adicional
de fragilizacin sea y desequilibrio raqudeo.
Las manifestaciones clnicas a modo de radiculalgias
son frecuentes en esta fase de la afeccin por compresin central y/o foraminal, sobre todo en la concavidad
de la curvatura. Si la deformacin es estable y se tolera
bien desde el punto de vista clnico, el tratamiento quirrgico a esta edad puede consistir slo en la liberacin
neurolgica y la jacin localizada del nivel estenosado.
Durante este perodo, las correcciones quirrgicas se
basan esencialmente en la restitucin de un equilibrio
sagital satisfactorio.
16
Despus de los 70 a
nos
La evolucin de las escoliosis idiopticas y degenerativas, asociada al envejecimiento neuromuscular, produce
con frecuencia un desequilibrio frontal y sagital considerable. Las indicaciones de las correcciones quirrgicas
a esta edad deben formularse con suma prudencia, en
funcin de los antecedentes y del estado general. Si predominan las radiculalgias, en algunos casos sera ms
razonable proponer slo una ciruga localizada de descompresin/artrodesis limitada al segmento estenosado.
Complicaciones del tratamiento

quirrgico
Son frecuentes porque la ciruga de la escoliosis en el
adulto incluye a menudo programas complejos y porque
su incidencia aumenta con la edad. Su gravedad es variable; puede conducir al fallecimiento del paciente en el
0,5% de los casos [5] .
Precoces
Las prdidas sanguneas intra y postoperatorias pueden
ser abundantes, por lo que es indispensable prevenirlas.
La recuperacin sangunea intraoperatoria por aspiracin
quirrgica es un mtodo interesante para reducir las transfusiones de sedimentos de eritrocitos heterlogos.
Las complicaciones neurolgicas se observan en el 1%
de los pacientes [4] y su mecanismo puede ser traumtico, compresivo (por la propia reduccin o un hematoma
extradural) o isqumico. La vigilancia elctrica intraoperatoria de los potenciales provocados somestsicos y
motores proporciona seguridad a las maniobras de reduccin.
Las complicaciones tromboemblicas deben prevenirse
en todos los casos (medias de contencin, levantamiento
precoz, anticoagulantes).
El riesgo infeccioso es ms elevado en las instrumentaciones posteriores que en las cirugas anteriores
aisladas [57] . En la mayora de los casos, el lavado quirrgico precoz asociado a un tratamiento antibitico doble
especco permite dejar el material in situ y obtener una
cicatrizacin limpia y satisfactoria.
Tardas
La ausencia de consolidacin sea 6 meses despus de
la intervencin es un indicio del diagnstico de seudoartrosis. Es la complicacin mecnica ms temida por el
cirujano, pues causa dolores y una ruptura inevitable del
material de jacin que a menudo certica el diagnstico.
La reintervencin quirrgica es necesaria para obtener la
fusin sea.
Otra complicacin mecnica es el desarrollo de una
cifosis por encima de la zona de artrodesis, favorecida
por una insuciencia de longitud del montaje y por la
mala calidad sea. Esto conduce a un desequilibrio sagital, causa de dolores debido a la insuciencia muscular
para mantener una posicin vertical equilibrada.
En ausencia de estas complicaciones mecnicas, la causa
ms frecuente de dolores postoperatorios es la presencia
de una alteracin del equilibrio sagital en razn de la jacin raqudea en una posicin inadecuada y, por tanto,
costosa de mantener en trminos de esfuerzo. La clsica
espalda plana postoperatoria suele deberse a una valoracin inadecuada de los parmetros sagitales plvicos y
raqudeos, de modo que la jacin no restituye de forma
adecuada las curvaturas siolgicas. La nica solucin
teraputica para tratar este tipo de desequilibrio consiste en una tcnica de correccin apropiada: osteotomas
interpediculares escalonadas, osteotoma transpedicular,
etctera (Fig. 24A-J).
Figura 24. Escoliosis toracolumbar mixta evolutiva (mujer de 62 a

nos).
A, B. Preoperatorio.
C, D. Control postoperatorio inmediato.
nos: aparicin de un desequilibrio anterior y de lumbalgias invalidantes (retroversin plvica mxima).
E-G. Control radiolgico a los 2 a
H-J. Reintervencin: osteotoma vertebral con cu
na posterior de L4 y extensin del montaje (la nica solucin para restituir un equilibrio
sagital satisfactorio).
17
Figura 24. (continuacin) Escoliosis toracolumbar mixta evolutiva

nos).
(mujer de 62 a
H-J. Reintervencin: osteotoma vertebral con cu
na posterior de L4 y
extensin del montaje (la nica solucin para restituir un equilibrio
sagital satisfactorio).
Puntos esenciales
La escoliosis idioptica es una deformacin
estructural tridimensional que aparece durante el
crecimiento y puede continuar agravndose en la
edad adulta.
Las deformaciones con un ngulo de Cobb
superior a 30 al nal del crecimiento tienden a
agravarse.
La comprensin correcta del equilibrio raqudeo
comienza por el anlisis de los parmetros plvicos.
La radiologa digital y los programas informticos especcos permiten identicar las referencias
anatmicas con precisin y realizar un anlisis
ptimo los parmetros raqudeos y plvicos.
[3]
[4]
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[6]
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[8]
[9]
[10]
Conclusin
[11]
La escoliosis idioptica es una afeccin cuyo seguimiento evolutivo riguroso es indispensable porque
condiciona la conducta teraputica.
En el adulto joven, el enfoque es similar al que se aplica
en el adolescente, mientras que en el adulto maduro se
observa el desarrollo de una escoliosis mixta con lesiones
degenerativas.
El anlisis preciso de la deformacin en los diferentes
planos del espacio es un elemento capital para la decisin
quirrgica.
[12]
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J.-C. Le Huec (j-c.lehuec@u-bordeaux2.fr).
Service du professeur Le Huec, Unit ortho-rachis 2, Centre hospitalier Bordeaux DETERCA, Universit Bordeaux, 146, rue Lo-Saignat,
B47, 33076 Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bernard J, Aunoble S, Le Huec JC. Escoliosis idioptica del adulto.
EMC - Aparato locomotor 2013;46(2):1-19 [Artculo E 14-600].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
19

Escoliosis Idiopática Del Adulto

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Escoliosis idioptica del adulto

Palabras clave: Escoliosis idioptica; Escoliosis degenerativa; Equilibrio sagital;

Anatoma patolgica de la deformacin

Aspectos anatmicos del envejecimiento

EMC - Aparato locomotor

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

Figura 1. Medida de la amplitud de una curvatura simple

La torsin escolitica se caracteriza en cada disco por

Luxacin en las zonas de transicin

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

Figura 2. Deformacin tridimensional de la columna vertebral (sistema EOS) (A-E).

Colapso en carga [5]

Luxacin abierta L3-L4.

Aspectos anatmicos del

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

Figura 6. Sistema EOS (radiografa en 2D digital que permite

Weinstein y Ponsetti [7] han efectuado el seguimiento

El envejecimiento induce amiotroa y una involucin

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

Escoliosis torcica derecha.

Figura 8. Clasicacin de Hadar.

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

Figura 10. Escoliosis lumbar degenerativa con luxacin

Esta siopatologa es distinta a la de las luxaciones que

Equilibrio sagital y escoliosis

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

Figura 11. Parmetros plvicos (A-C). IP:

Figura 12. Cambio progresivo de la versin plvica con el

En la prctica, si se tienen en cuenta las vrtebras ms

Relaciones entre los parmetros plvicos y

Correlacin entre el equilibrio sagital de la

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

en cuyo caso la prdida inevitable de la lordosis lumbar

Es fundamental analizar las adaptaciones mecnicas del

Figura 14. Los cuatro

EMC - Aparato locomotor

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

en los pacientes escoliticos, los autores observan un

Perjuicio esttico y psicolgico

Es una parte importante del problema y a menudo

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

Figura 15. Aspecto clnico de la deformacin (A, B).

La repercusin funcional y esttica ha sido objeto de

Figura 16. Medida de la rotacin vertebral con el mtodo

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

Figura 17. Medida del eje biilaco en la radiografa anteroposterior de la pelvis.

cuenta la lnea de gravedad trazada desde T9, que debe

Pruebas de imagen de tipo EOS

Sistema EOS 2D (escoliosis toracolumbar) (A, B).

De este modo, en bipedestacin, con baja irradiacin y

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

Figura 20. Valoracin radiolgica

La TC proporciona datos fundamentales, sobre todo

EMC - Aparato locomotor

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

Figura 21. Evaluacin de lumbalgias en una paciente de 34 a

Potenciales provocados somestsicos

E 14-600 Escoliosis idioptica del adulto

Figura 22. Reduccin clnica de la deformacin con cors (A, B).

la kinesiterapia respiratoria, indispensable en las grandes curvaturas torcicas;

Las ortesis ayudan a la autocorreccin aprendida a partir

Escoliosis idioptica del adulto E 14-600

Hay diversas tcnicas de reduccin: rotacin de la barra