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16/02/2014
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Casos clnicos

INFLUENZA, INFLUENZA A (H1N1), INFLUENZA A (H7N9)

Irma Lpez Martnez
Laboratorio de Virus Respiratorios, InDRE
Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae. Las partculas
virales o viriones son pleomrficos. Pueden ser partculas esfricas y medir de 80 a 120
nm o tener forma de filamentos con un tamao mayor. La envoltura viral esta formada por
la membrana plasmtica de la clula hospedero y contiene protenas virales tales como
neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y protenas llamadas de matriz. En el interior
de la partcula viral hay una esfera o nucleocpside con un dimetro de 9 a 15 nm
formada por la protena viral M1 y contiene el genoma viral.

Virus
influenza.
TEM. CDC/
Dr. F. A.
Murphy
Con base en sus caractersticas moleculares e inmunolgicas, los virus de influenza se
clasifican en tipos A, B, y C. La subtipificacin del virus de influenza tipo A se hace con
sueros especficos capaces de distinguir las diferentes variantes de la hemaglutinina y la
neuraminidasa. No se hace la subtipificacin de los tipos virales B y C. Para llevar a cabo
subclasificaciones ms detalladas y anlisis filogenticos se requiere secuenciar y
construir cladogramas.
Composicin molecular.
El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido negativo (es el molde a partir
del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de influenza tipos A y B poseen 8
segmentos de RNA, los tipo C 7. Cada segmento de RNA est asociado a varias
nucleoprotenas que impiden la formacin de estructuras secundarias, y a una RNA
polimerasa, por sus extremos 5y 3. Cada segmento codifica para un polipptido, con
excepcin de los segmentos denominados M y NS. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Composicin molecular del virus de Influenza

Segment
o gnico

Polipptido

Funcin

PB1, PB2
y PA

Componentes de
la RNA
polimerasa

Transcripcin.

HA

Haemaglutinina

Se enlaza a glicoprotenas y glicolpidos de la

membrana celular que contienen residuos de cido
silico y que son usados como receptores para la
infeccin viral.

NP

Se asocia al RNA genmico.

NA

Neuraminidasa

Degrada el cido silico de las glicoprotenas y

glicolpidos usados como receptores para la infeccin
viral.

M1yM2

M 1: nucleocpside
M 2: proteina integral de membrana, canal inico,
acidificacin del endosoma, liberacin de las
ribonucleoprotenas durante la infeccin.

NS

Desconocida

Replicacin.
La infeccin viral se inicia con el enlace de la HA a un receptor de membrana que
contienen residuos terminales de cido neuramnico. El virus se internaliza en un
endosoma y posteriormente las ribonucleoproteinas se liberan en el citoplasma.
Subsecuentemente, estas pasan por los poros nucleares al ncleo para la transcripcin
(sntesis de RNA mensajero viral) y la replicacin que son mediadas por la RNA polimerasa
viral. La sntesis de las protenas virales la lleva a cabo la clula. Los componentes
proteicos necesarios para la formacin de las ribonucleoprotenas y la nucleocpside se
exportan al ncleo celular. Las protenas virales de la envoltura se transportan y modifican
en el aparato de Golgi para finalmente ser insertadas en la membrana celular. El
ensamblaje final de la partcula viral es un proceso no bien comprendido. La liberacin de
la partcula viral produce lisis celular.
Transmisin.
La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva producidas al
toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un inculo infeccioso en el
epitelio de las vas respiratorias, o bien por contacto con manos o superficies
contaminadas. Se considera como periodo de incubacin desde la exposicin hasta el
inicio de la enfermedad y varia de 1 a 4 das dependiendo de la magnitud de la dosis viral
del inculo y el estado inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la
diseminacin del virus y comienza un da antes de la aparicin de los sntomas, llega al
mximo en 24 horas, se mantiene durante 1 2 das y declina con rapidez.
Patogenia.
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vas respiratorias comienzan
a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio, causando la descamacin de las
clulas ciliadas y de las clulas secretoras de moco. La multiplicacin viral lleva a la lisis
de estas clulas con la liberacin de antgenos virales que atraen a macrfagos y a
linfocitos. La liberacin de mediadores humorales de inflamacin como la interleucina-1
por los macrfagos da como resultado fiebre. Es probable que el interfern cause dolores
musculares difusos y fatiga, los mediadores de la inflamacin producen vasodilatacin y
edema en la nariz, lo que provoca obstruccin y rinorrea; la irritacin provocada por los

restos virales y celulares estimula la produccin de moco. El dao ocasionado por la lisis
de clulas del epitelio respiratorio favorece la colonizacin de bacterias tales
como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae que
pueden producir neumona.
Cuadro clnico.
La enfermedad tiene un inicio sbito, fiebre mayor de 38C, postracin, cefalea, mialgias,
tos seca y manifestaciones nasales como estornudos, rinorrea y obstruccin area, con
inflamacin farngea. La fiebre declina al segundo o tercer da de la enfermedad, al ceder
la fiebre los sntomas respiratorios pueden exacerbarse, la tos y la rinorrea pueden ser
ms intensos. Cuando se resuelven la mayora de los sntomas, la tos y la debilidad
pueden persistir hasta una semana ms. Las complicaciones que se pueden observar son
neumona bacteriana secundaria, neumona viral primaria y neumona mixta, viral y
bacteriana. Las complicaciones extrapulmonares incluyen el sndrome de Rey, miositis,
encefalitis y manifestaciones neurolgicas inespecficas. Las formas severas de la
enfermedad son causadas por los tipos A y B, mientras que el tipo C causa infecciones
subclnicas durante la infancia.
Hospederos.
Adems del ser humano, el virus de la influenza tipo A se puede encontrar en ballenas,
cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la posibilidad del contacto entre
estas especies, y gracias a la capacidad que tienen los virus de influenza para combinarse
entre ellos, se puede obtener una variedad antignica diferente. Los virus de influenza
tipo B y C slo se presentan en seres humanos.
Diagnstico de laboratorio.
El diagnstico presuntivo de influenza se establece con base en signos y sntomas. El
diagnstico definitivo requiere de la demostracin de antgenos virales por mtodos
inmunolgicos. La presencia de anticuerpos especficos solo tiene valor diagnstico si el
ttulo de anticuerpos es 4 veces mayor al ttulo basal obtenido en muestras de individuos
sanos con la misma tcnica y en el mismo laboratorio. Las muestras biolgicas requeridas
para el diagnstico pueden ser: exudado farngeo, nasofarngeo, gargarismo, lavado
broncoalveolar o suero. La muestra debe tomarse en las primeras 72 horas de iniciado el
padecimiento y mantenerse a 4C. El diagnstico puede requerir tambin el aislamiento
del virus por cultivo en lneas celulares o en embrin de pollo. Las tcnicas utilizadas para
la identificacin son la inmunofluorescencia indirecta o directa y la inhibicin de la
hemaglutinacin. La demostracin de la presencia de acidos nuclicos virales por la
tcnica de RT-PCR es un mtodo muy rpido y sensible para el diagnstico.
Tratamiento.
Actualmente el tratamiento incluye drogas antivirales, como la rimantadina, la
amantadina y la ribavirina que son muy eficaces, ya que reducen la intensidad de los
sntomas, si son administradas dentro de las primeras 48 horas de iniciada la infeccin.
Estas drogas se usan en casos de influenza severa ya que presentan algunos efectos
secundarios indeseados. Para contrarrestar las molestias de la influeza existen diversos
medicamentos paliativos como el ibuprofeno para el dolor muscular, el acetaminofn para
la fiebre y la aspirina que mejora el estado general de los pacientes.
Ante casos de influenza de origen AH1N1, se ofrecen a nivel institucional oseltamivir
(Tamiflu) o zanamivir (Renerva).
Epidemiologia.
En el siglo XX se presentaron varias pandemias de influenza, las ms importantes fueron
la influenza espaola (1918-1919), la influenza asitica (1957-1958) y la influenza de
Hong Kong (1968-1969). Cabe mencionar que la pandemia de 1918, que se present al
final de la primera guerra mundial, ocasion ms muertes que la guerra misma (ms de
20 millones). Sin embargo no fue sino 15 aos despus cuando se logr el primer
aislamiento de virus de influenza tipo A, en 1936 el del tipo B y hasta 1950 el aislamiento
del tipo C. La influenza es importante sobre todo en los grupos de alto riesgo, que incluye
a nios, personas mayores de 65 aos o con enfermedades inmunes y/o metablicas. En

estos grupos se observa la mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, esto no quiere decir
que el resto de la poblacin est exenta de sufrir la enfermedad, la mayor morbilidad se
presenta en adolescentes y adultos jvenes. La influenza esta relacionada con el invierno,
en el hemisferio norte se presenta de noviembre a abril y en el hemisferio sur de mayo a
octubre. En reas tropicales puede haber un patrn bimodal o bien no presentar
estacionalidad.
Prevencin y control.
Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de influenza. La
quimioprofilaxis que depende de frmacos y la inmunoprofilaxis que emplea vacunas. Para
la quimioprofilaxis de la influenza estacional se utilizan dos medicamentos, la amantadina
y la rimantadina, ambos interfieren con la replicacin del virus de influenza tipo A con una
eficacia de 70 a 90% y reducen la severidad y duracin de los signos y los sntomas de la
influenza cuando se administran durante las primeras 48 horas de su inicio.
Vacuna.
En la actualidad la vacuna usada es trivalente ya que contiene dos cepas de influenza tipo
A (H1N1, H3N2) y una cepa de influenza B. La vacuna es de aplicacin anual ya que la
elaboracin de esta vacuna vara ao con ao debido a los cambios antignicos de los
virus. Independientemente del tipo de las cepas existen dos tipos de vacunas: la
inactivada, que puede ser de dos tipos, con el virus completo que es ms inmunognico y
reactognico y otra que contiene al virus fraccionado, que aunque tiene buena
inmunogenicidad, es menos reactognico. Su administracin es principalmente por va
intramuscular. El segundo tipo de vacuna es la atenuada, la cual se obtiene a partir de
varios pases en cultivo celular o por un rearreglo gentico con una cepa menos
patognica. Su administracin es por va oral o intranasal y actualmente se encuentra en
proceso de evaluacin. En el hemisferio norte se debe vacunar en octubre y hasta
mediados de noviembre y en abril y mayo en el hemisferio sur.
Grupos prioritarios de vacunacin.
Personas mayores de 65 aos de edad, residentes de casas de ancianos y de cuidados
crnicos, nios y adultos con enfermedades crnicas cardio-pulmonares, personas con
enfermedades metablicas crnicas, incluyendo diabetes, enfermedades renales,
personas con hemoglobinopatas o inmunosupresin. Menores con tratamiento de larga
duracin con aspirina y con riesgo para desarrollar el sndrome de Rey y mujeres con
embarazo posterior al primer trimestre.
Eficacia de la vacuna.
La eficacia depende de la edad e inmunocompetencia de la persona vacunada y del grado
de similitud entre las cepas que se encuentren circulando con las que estn incluidas en la
vacuna usada. Para adultos jvenes y nios la eficacia es del 70%, para ancianos viviendo
en comunidad es eficaz previniendo hospitalizacin por neumona en un 70% y para
ancianos viviendo en asilos es del 50 al 60% para prevenir hospitalizacin y 80% en
prevenir muerte.
Reacciones adversas de la vacuna.
Si la persona vacunada es alrgica a la albmina de huevo se puede presentar choque
anafilctico. Hay reacciones locales a la vacunacin como dolor, enrojecimiento e
induracin del sitio, las cuales tienen una duracin de dos das. Las reacciones sistmicas
incluyen fiebre, malestar, mialgia, urticaria, angiedema, anafilaxia, las cuales se presentan
entre 8 y 16 horas despus de la aplicacin de la vacuna.
Otras medidas de control.

Vnculos.
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Adopta varias formas.
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ltima revisin 23 julio 2013
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