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ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA ABERRANTE CON ANEURISMA DE KOMMERELL Y

TRONCO CAROTIDEO COMUN ASOCIADO A DISFAGIA LUSORIA


Dr. Lpez Carranza, Mario. Colunche Avellaneda, Carlos. Garcia Valenzuela, Sharoon.
Orbegoso Neira, Stephanie. Taco Yauri, Susana.
Case report
Introduccin
La Arteria Subclavia Derecha Aberrante (ASDA), es una variante anatmica de las ramas
del arco artico, que nace despus de la arteria subclavia izquierda, discurre entre el
esfago y la columna vertebral, su prevalencia vara entre 0,4-0,8 %, ms frecuente en
mujeres y est asociada a trisoma 21 y por lo general es asintomtica; tambin se le
denomina arteria lusoria.Hanuld (1735) realiz el primer reporte de caso de ASDA
sintomtica (1).Embriolgicamente, la ASDA, es ocasionada por la obliteracin del cuarto
arco farngeo derecho y nace de un remanente de la aorta dorsal derecha persistente,
denominado divertculo de Kommerell (2,3,4).En la mayora de los casos es asintomtica,
por lo que el diagnstico puede ser accidental, pero cuando comprime extrnsecamente el
esfago se presenta la disfagia (5), conocida como disfagia lusoria (6, 7).
En pacientes peditricos las manifestaciones clnicas dependen de la severidad con que se
comprimen las estructuras involucradas siendo elevado el nmero de enfermos
asintomticos. Cuando hay sntomas, el paciente presenta un cuadro respiratorio o de
disfagia. En pacientes asintomticos pueden constituir un hallazgo durante el cateterismo
cardiaco o ms raramente durante la intervencin quirrgica por otra cardiopata. El
diagnstico diferencial debe hacerse con lesiones ms frecuentes tales como crup,
faringotraqueomalasia, lesiones intraluminales de trquea y esfago y compresin por
masa extrnseca. (8)
Existen mecanismos que explican el origen de los sntomas en los pacientes adultos afectos
de ASDA:1) Incremento de la rigidez de los vasos con la edad, 2) Formacin de aneurisma
en especial cuando existe divertculo de Kommerell, 3) Elongacin de la aorta secundaria
a la edad y 4) Presencia de tronco bicarotdeo.La combinacin del primer y el tercer
mecanismos, explican en la mayora de los casos la sintomatologa que refieren estos
pacientes. (9)
La clasificacin de Adachi y Williams reconoce cuatro tipos segn su morfologa: Tipo G,
CG, H y N (1)

El divertculo de Komerell es una dilatacin del origen de las arterias subclavias. Es un


rara reminiscencia de la aorta dorsal derecha que representa menos del 3% de las
anomalas congnitas del arco artico, se relaciona con el arco artico izquierdo y el
origen aberrante de la arteria subclavia derecha. (10). Aneurisma de la arteria subclavia
derecha aberrante y divertculo de Komerell estn asociados a alto riesgo de ruptura y
requiere operacin quirrgica. (11)
La angiorresonacia y el angiothem de grandes vasos, proporcionan ptima informacin con
nitidez de la anatoma vascular y su relacin con esfago y la trquea y son indispensables
para planear adecuadamente la intervencin quirrgica (12).
En la disfagia leve o moderada, el tratamiento es conservador modificando la dieta y
administrando frmacos procinticos; en la disfagia severa o cuando existe riesgo de rotura
del aneurisma esta indicado el tratamiento quirrgico y consiste en la divisin de la ASDA,
cercana a la aorta y la porcin distal se anastomosa a la arteria comn derecha.. La incisin
ms empleada es supraclavicular derecha y esternotomia media parcial; tambin se puede
emplear esternotoma media y toracotoma lateral, toracotoma bilateral y recientemente se
ha propuesto el tratamiento endovascular/hibrido (13). Se debe evitar la injuria del plexo
branquial y el nervio larngeo, la arteria subclavia es dividida aproximadamente a 1 cm distal
del arco artico, y la porcin distal es anastomosada con la arteria cartida(14); as mismo
hay que considerar que la parte proximal de la ASDA esta sometida a altas fuerzas
hemodinmica (15-17).

Se presenta el caso de un paciente con disfagia de 15 aos de evolucin se le realizo una


TAC donde se observ vaso aferente aberrante con origen artico que realizaba
compresin extrnseca al esfago y resulto ser un Arteria subclavia derecha aberrante con
aneurisma de Kommerell y tronco carotdeo comn.

REPORTE DE CASO
Paciente 71 aos, masculino, con antecedentes de Hipertensin arterial y diabetes mellitus
de 20 aos de evolucin, asociado a disfagia a alimentos slidos, de presentacin
espordica; desde hace 3 aos presenta disfagia a lquidos y sensacin de ahogo. Desde
hace un ao es evaluado por gastroenterologa, realizndose procedimientos
endoscpicos, sin establecer diagnostico; hace 3 meses se realiz Tomografa de trax con
contraste encontrndose ensanchamiento de mediastino y angiothem de grandes vasos,
encontrndose tronco carotideo comn, y arteria subclavia derecha aberrante con
aneurisma en su nacimiento, que comprime el esfago (fig 1, fig 2). Es intervenido por
ciruga cardiovascular, mediante incisin supraclavicular derecha y estereotoma media
parcial, realizndose, clampaje y seccin de arteria subclavia derecha aberrante y
anastomosis de la parte distal de la ASDA en la arteria cartida derecha. En el
postoperatorio la ingesta de alimentos es normal.

FIGURA 1.- Imagen posterior de


Angiothem de Grandes Vasos en la que
se observa arteria subclavia derecha
aberrante y aneurisma de Kommerell.

FIGURA 2.- Imagen anterior de Angiothem de


Grandes vasos se observa el discurrir retro
esofgico de arteria subclavia derecha
aberrante y tronco comn carotideo.

DISCUSIN
2. Imagen anterior de Angiothem de
Es la vasos
anomala
congnita
ms frecuente del Arco Artico. La ASDA sale del Arco Artico y discurre
Grandes
se observa
el discurrir
hacia
el
brazo
derecho
por
detrs de esfago y trquea en el 80% de los casos, entre trquea y
retroesofagico de arteria subclavia
esfago
en el 15%
y por delante
derecha
aberrante
y tronco
comun de ambos en el 5%. En el caso de nuestro paciente, la ASDA discurre
posterior al esfago causando compresin extrnseca. (10)
carotideo.
La clnica puede aparecer en la infancia en forma de sntomas respiratorios (estridor, tos,
cianosis) cuando el nio toma alimentos, debido a la compresin traqueal, que posee una
mayor elasticidad a esta edad. En el adulto la aparicin de sntomas es poco frecuente, y
cuando stos se presentan suele ser en forma de disfagia, que se ve favorecida por el
desarrollo de arteriosclerosis, formaciones aneurismticas, la elongacin de la aorta o la
combinacin de una arteria aberrante y un tronco bicarotdeo (18). El paciente presenta
comorbilidades tales como Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus tipo2, en la intervencin
quirrgica se hallo ateroesclerosis de grandes vasos de miembros.
Un estudio realizado en el instituto Hospital Militar Central, se estudi el caso de 3
pacientes, que se encontraban asintomticos, dos de ellos eran Hipertensos, y uno de ellos
tena desigualdad de presin entre ambos miembros superiores, en el caso de ambos
pacientes que padecen de hipertensin arterial, se encontr en el AngioTac, la presencia
de Divertculo de Kommerell y dilatacin aneurismtica en ambos casos; por tanto se puede
encontrar una relacin entre la presencia de HTA y el Divertculo de Kommerell, debido a
que los pacientes se encontraban asintomticos, no se opt por tomar un tratamiento
quirrgico, simplemente se dio tratamiento conservador y control anual mediante AngioTac.
En contraste con nuestro paciente, tambin tena una dilatacin aneurismtica y era
hipertenso; por tanto se puede encontrar una relacin importante entre la presencia de

arteria subclavia derecha aberrante y la hipertensin arterial que llegan a presentar, pero a
diferencia de los casos expuestos en dicho estudio, era un paciente sintomtico, presentaba
disfagia lusoria; por tanto en ese caso se opt por tomar una medida quirrgica como plan
teraputico. (19)
En el caso de adultos, ASDA es un diagnstico casual, exmenes no invasivos pueden ser
la tomografa computarizada o resonancia magntica nuclear, que representa junto con
Angio-TAC y Antio-them, el gold standart para el diagnstico de esta entidad, en el presente
caso se le realiz un Angio-Them de grandes, donde se observ arteria subclavia derecha
aberrante con aneurisma de Kommerell y la presencia de un tronco comn de ambas
cartidas comunes primitivas, que corresponde al subtipo H, segn su anomala subclavia
retro esofgica (1).

Segn el estudio publicado por la Revista Scientific World, basado en la revisin de 295
pacientes con ARSA, concluyeron que los sntomas ocurren solo cuando est presente un
tronco comn de las cartidas o cuando las dos arterias cartidas comunes estn muy
cercanas. Acuerdo a este estudio la existencia de tronco bicarotideo estuvo presente en
19.2% de la poblacin estudiada.(20).
El estudio reporto que la presencia de arteria lusoria estuvo combinada con tronco
bicarotideo en 85 de 295 pacientes(29%).(20)
La ciruga abierta convencional de los aneurismas de arteria subclavia proximal o
intratorcica tiene una elevada morbimortalidad asociada, con una mortalidad peroperatoria
de hasta un 8% y de hasta un 30% si se trata de un aneurisma de la ASDA. Hay que tener
en cuenta que estos aneurismas suelen presentarse en pacientes de edad avanzada y, con
mucha frecuencia, con una importante comorbilidad. El tratamiento endovascular de estos
aneurismas evita el carcter invasivo de abordajes como la toracotoma, la reseccin
clavicular o la esternotoma, as como la morbilidad asociada con la compleja diseccin de
estructuras adyacentes al aneurisma (plexo braquial o vena subclavia). Sin embargo, el
tratamiento endovascular en casos de los aneurismas de arteria subclavia proximal o
intratorcica no est exento de dificultades tcnicas. Las zonas de anclaje, tanto proximal
como distal, no siempre son viables. El cuello proximal suele ser corto y ancho o puede no
existir. El anclaje distal puede ser precario si se encuentra en localizacin distal a la salida
del estrecho torcico (las fuerzas de compresin y cizallamiento pueden llevar a fatiga del
material y a fractura).(12)
La posibilidad de que se produzca una embolia enceflica es ms frecuente en aneurismas
del origen de la subclaviaderecha y tronco braquioceflico. Adems, al tratarse de arterias
de mediano calibre, la hiperplasia intimal enlas zonas lmite del dispositivo en respuesta a
la implantacinde este puede conducir a la trombosis arterial. En el momento del
despliegue, la zona de anclaje proximale st sometida a altas fuerzas hemodinmicas en el
arcoartico.(12)
Actualmente, el tratamiento del aneurisma de la ASDA se plantea con mucha frecuencia
como un procedimiento hbrido. Varios autores avalan la estrategia de un abordaje
supraclavicular para realizar una ligadura distal al aneurisma, con reimplantacin de la
ASDA en la cartida derivacin cartida subclavia si fuese necesaria. En uns egundo tiempo

quirrgico se realiza la exclusin del origen de la ASDA mediante endoprtesis de la aorta


torcica descendente.(12)
En un caso de ASDA expuesto por el Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario
Universitario A Coruna, Corua, la evolucin postoperatoria es favorable, con pulso radial
derecho conservado y mejora progresiva desde el punto de vista respiratorio. No clnica
neurolgica. El angio-TAC de control postoperatorio muestra exclusin del aneurisma y
ausencia de endofuga. Actualmente se encuentra asintomtico. (12)
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