Farmacologa 2015

Introduccion a la Quimioterapia
Antibiticos
Cada vez que se est utilizando un medicamento antibacteriano hay que
tener en consideracin otros dos
elementos que forman parte de
la Trada, que es el Sistema
Biolgico, que en este caso
sera el paciente y el agente
patgeno
que
sera
una
Bacteria. Lo que involucra el
sistema biolgico hacia el
medicamento y viceversa, los
procesos farmacocinticos y
farmacodinmicos
que
se
mueven en ambos sentidos. Los
procesos
farmacocinticos
involucran
el
cmo
se
metaboliza, se moviliza que sera
el proceso de distribucin,
excrecin y lo primero que sera absorcin. La farmacodinamia involucra el
mecanismo de accin de los frmacos, los efectos fisiolgicos. Cuando se
habla de los antibacterianos hay que sumarle el agente patgeno, Por qu
es importante esto? Porque vamos a ver una relacin no especficamente
con el sistema biolgico sino que tambin con el agente patgeno, donde el
objetivo es atacar a este agente, destruirlo, inhibir su crecimiento
dependiendo de su mecanismo de accin, pero a su vez el agente patgeno
se defiende de ese medicamento generando lo que se conoce como
resistencia. Y por otro lado tambin hay que tener en consideracin de cmo
el agente patgeno afecta al sistema biolgico, lo enferma y por otro lado
cmo el sistema biolgico se defiende del agente patgeno con su sistema
inmune, hay que tener muy en cuenta el sistema inmune de las personas.
Qu pasa con el sistema inmune especficamente del paciente en relacin al
patgeno, qu es lo que hace el sistema, cul es su funcin frente al
patgeno? Eliminarlo, destruirlo, por lo tanto una persona que tenga alguna
inmunosupresin, su mecanismo de defensa va a estar disminuido por lo tanto
le va a costar ms destruir, eliminar el patgeno. Siempre hay que tener en
cuenta que el primer sistema que se encarga de eliminar el patgeno o
destruirlo es a travs del Sistema Inmune y en segunda instancia viene el
frmaco antibacteriano para contribuir a ese sistema inmune, no se trata de
que el frmaco por s solo vaya a eliminar al patgeno, depende tambin del
estado del paciente.

Farmacologa 2015

Una muestra de
quienes
usan
ms frmacos
antibacterianos
y
cuales
frmacos
son
ms utilizados.
Aquellos
antibiticos
denominados
de primera lnea , la Amoxicilina es mayoritariamente utilizada por los
dentistas, penicilina G o V menos utilizada por lo dentistas y en mayor
cantidad por los mdicos. Y los antibiticos de segunda lnea,
Eritromicina por ejemplo el que pertenece al grupo de los Macrlidos
junto con Azitromicina y Claritromicina; la Clindamicina es un frmaco
est bastante relacionado respeto a su espectro teraputico y de
accin, por lo que se estudia con los macrlidos.
Esto es para que se
hagan una idea de
los distintos tipos de
frmacos
antibacterianos, el
ao en que fueron
descubiertos y el
ao en donde se
comenzaron
a
utilizar y hay que
fijarse en la tercera
columna en donde
se
observa
una
diferencia de 10
aos entre que se
introdujo el frmaco
y se comenz a
observar resistencia.
Se
fueron
descubriendo
nuevos frmacos antibacterianos y lo ltimo ya son derivados de las
quinolonas. Por ejemplo la Eritromicina se introdujo en el 51 y ya en el ao 55 se
observ resistencia, qu quiere decir esto entonces? Que hay un gran
problema que es la resistencia, que desde que se comienza a utilizar el

Farmacologa 2015
microbiano rpidamente las bacterias comienzan a generar resistencia por lo
que no hay que ocupar indiscriminadamente antimicrobianos, slo en casos
justificados.
Esto es lo mismo, es
una
lnea
de
tiempo
con
la
evolucin con el
descubrimiento de
la
Penicilina;
pasado el ao 1940
se descubri lo que
se
denomina
Penicilinasa, que es
el mecanismo de
resistencia principal
hacia la Penicilina,
es una enzima que
genera
alta
resistencia
hacia
este tipo de frmacos. A medida que fueron pasando los aos se fueron
descubriendo nuevos frmacos antibacterianos, pero a su vez cada vez se fue
conociendo ms el tema de la resistencia. Seguramente hay escuchado sobre
los Plsmidos, que son secuencias de genes, de DNA circular, que esa es la
diferencia con el DNA cromosmico, que uno lo atribuye a genes que generan
resistencia y como se ha visto el mecanismo de cmo se multiplican estos
plasmidos, que se multiplican fcilmente, rpidamente y por eso es que se
expande tan rpidamente la resistencia entre las distintas bacterias. Entonces
ya se empez a hablar sobre los plsmidos que tienen estos genes de
resistencia, se comenz a conocer cada vez ms el problema de la resistencia.
Hay otro tema importante con esto que tiene que ver en cmo ha ido
evolucionando la industria farmacetica en cuanto al desarrollo de nuevos
frmacos antibacterianos; la resistencia va aumentando exponencialmente a
lo largo de los aos, pero el descubrimiento de nuevos frmacos
antibacterianos va disminuyendo, cada vez se descubren menos
antibacterianos y este es uno de los principales problemas que tiene este
tema, las bacterias rpidamente mutan, generan esta resistencia ante los
antibacterianos, pero si a su vez se fueran descubriendo cada vez
rpidamente nuevos frmacos el problema no sera tan grande porque se
podra solucionar con estos nuevos frmacos, pero se produce esta diferencia
entre la resistencia que aumenta y el no descubrimiento de nuevos frmacos.

Farmacologa 2015

Conceptos y Generalidades
Antibitico y Agente quimioterapetico Existe una diferencia en cuanto a
su origen que tiene cada uno de estos.
Antibitico: Cualquier sustancia para eliminar bacterias, de origen
natural. Por ejemplo el caso de la Penicilina que viene de un
hongo (del gnero Penicillium)
Agente Quimioterapetico: Frmaco tambin para eliminar
bacterias, pero es de origen sinttico o semisinttico. El ejemplo
ms claro son las Sulfas.
El trmino ms global, ms amplio es Agente Antimicrobioano y esto se referira
a cualquier frmaco utilizado para eliminar microbios, los cuales podran ser
desde el punto de vista farmacolgico, los antibacterianos, antivirales,
antifngicos e incluso los antiparasitarios.
Un trmino un poco ms especfico sera antibacterianos, que dentro de estos
se podra subdividir en antibiticos y en agentes quimioterapeticos.
Un concepto importante cuando se habla de un tratamiento con frmacos
antibacterianos es aquello definido como Toxicidad diferencial, haciendo la
diferencia entre un antibacteriano y un frmaco utilizado para el tratamiento
del cncer, Cul de stos frmacos tendr toxicidad diferencial? Cuando
nos referimos a esto, nos referimos a que el frmaco afecta diferencialmente
estructuras propias de la bacteria y no de una clula eucariotica, entonces
esta es una de las ventajas que tienen los antibacterianos, que permite que
estos frmacos sean selectivos solamente por estructuras presentes en las
bacterias, a diferencia de una clula tumoral, donde los frmacos
antineoplsicos tradicionales no son capaces de diferenciar una clula sana
de una tumoral. Los ltimos frmacos que se estn introduciendo estn
enfocados en afectar estructuras especificas de clulas tumorales, pero hasta
el da de hoy no son 100% selectivos todava, pero la terapia antineoplsica de
hoy en da utilizada y tradicional no discrimina entre clula normal y tumoral.
Entonces en el tema de las bacterias, esto es una gran ventaja en el uso de los
antibacterianos que tiene mucho que ver con el mecanismo de accin que
tienen stos frmacos. Cuando uno se refiere a esta toxicidad diferencial,
mecanismo de accin o se podra pensar en cules son esas estructuras
distintas de una clula eucaritica y de una bacteria, Cules seran esas
diferencias? Presencia de pared celular, maquinaria de replicacin
(enzimas involucradas), y una gran diferencia es el proceso de sntesis de
protenas, los ribosomas. Macrlidos inhibe sntesis de protenas, la penicilina y
sus derivados inhibe sntesis de pared celular y despus hay otros mecanismos
un poco ms especficos, en el sentido que slo algunos frmacos

Farmacologa 2015
antibacterianos inhiben a estas otras estructuras, pero los de mayor cantidad
se enfoca en la pared celular y en la sntesis de protenas.

Definiciones
Concentracin mnima inhibitoria (MIC) Concentracin mnima
de antibacteriano que inhibe el crecimiento de la bacteria
Concentracin mnima bactericida (MIB)
Concentracin
mnima de antibacteriano que es capaz de matar a una
bacteria.
Esto se relaciona mucho con lo que uno habitualmente uno llama de frmaco
antibacteriano que es Bacteriosttico o Bactericida. En algunas ocasiones se
utiliza una combinacion de frmacos a veces se prefiere combina run
bactericida con un bacteriosttico.
La concentracin que habitualmente se observa es la concentracin mnima
inhibitoria, pero hay que tener en cuenta que esta concentracin es un
parmetro que se determina a nivel de laboratorio, Cmo se determinar eso
a nivel de laboratorio? A travs de un Antibiograma, y hay otro
antibiograma que se hace en dilucin que consiste en utilizar un
antibacteriano y una cepa de bacterias pero con distintas diluciones de
antibacteriano, lo que se hace en un tubo de ensayo donde se cultiva la
bacteria, se coloca distintas diluciones de antibacteriano y ah se determina
esta concentracin mnima inhibitoria. Este es un parmetro de laboratorio
donde se mantiene la concentracin de antibacteriano que inhiba a esa
bacteria bajo condiciones de laboratorio bien controladas, qu significa esa
condiciones de laboratorio controladas? Temperatura y tiempo. Bajo estas
condiciones se ven estos parametros que son especficos para cada
antibacteriano con respecto a una bacteria especfica. Cuando uno mira esas
concentracione mnimas inhibitorias uno observa que la mayoria est en el
rango en unidad muchas veces en microgramos de antibacteriano.
Con qu tiene que ver la concentracin mnima inhibitoria, para qu sirve? Es
un parmetro que se utiliza como referencia para la dosis a utilizar en un
individuo.
Cmo podemos si sabemos la concentracin mnima inhibitoria llegar a
asociarlo con la dosis a utilizar de antibacteriano? Pensando en un
antibacteriano que se administra por va oral, por ejemplo amoxicilina donde
la dosis habitual es 500 mg cada 12 u 8 horas dependiendo; pensemos en un 1
gr que se administra a una persona, cmo podemos llegar a saber que esa
dosis en el adulto podra llegar a alcanzar esta concentracin en el lugar
donde se est produciendo la infeccin, y aqu vienen todos los procesos
desde que se administr el frmaco, absorcin, distribucin, metabolizacin,
pero el ms importante es distribucin, que tiene que llegar hacia el lugar
donde se est produciendo el proceso infeccioso, osea el frmaco va a

Farmacologa 2015
circular por la sangre y finalmente debera llegar al tejido. Cmo podramos
saber si es que alcanzamos esta concentracin? Qu parmetros
farmacocinticos tendramos que determinar? La concentracin plasmtica
y cmo debera ser en comparacin con la concentracin mnima
inhibitoria? La concentracin plasmtica debera ser mayor. Podramos saber
exactamente la concentracin de antibacteriano en el tejido? No se
puede, pero a nivel experimental si se podra, entonces lo ms cercano que se
puede obtener son las concentraciones plasmticas a travs de una muestra
de sangre que se analiza a travs de distintos mtodos para determinar
frmacos, como la cromatografa lquida de alta resolucin que se utiliza para
determinar dependiendo del tipo de frmaco permite determinar las
concentraciones.
Entonces la forma en que se puede llegar a asociar esta concentracin con la
dosis esta dada por la Concentracin Plasmtica; por convencin se
recomienda que la concentracin plasmtica sea entre 4 a 10 veces superior
a la concentracin mnima inhibitoria, la concentracin plasmtica debe ser
mayor a la concentracin mnima inhibitoria. Esta concentracin mnima
inhibitoria es un parmetro importante, pero sirve indirectamente para
determinar la dosis.
Ac hay una serie de puntos que
resumen o se consideran una gua
para la prescripcin de frmacos
antibacterianos, distintos criterios
que se deberan tener en cuenta
para tener xito en el tratamiento
de un frmaco antibacteriano y
esto es algo que se debe tener en
cuenta, en primero lugar lo ms
importante
es
un
correcto
diagnstico,
qu
implica
un
correcto diagnstico?
Poder
determinar desde un punto de
vista clnico cual es la patologa en
este caso puntualmente cul es el
organismo sospechoso de generar
esta patologa, despus el otro es un uso y dosis adecuada del antibitico,
obviamente cuando se hace un diagnstico correcto clnicamente
idealmente despus se hace un diagnstico microbiolgico y en paralelo un
Antibiograma para evaluar la susceptibilidad del posible antibacteriano que se
quiere recetar, entonces en base a todo eso deberan ser capaces de elegir
cual es el mejor antibacteriano, hacer un uso y dosis adecuada, lo que tiene
que ver con la forma y cmo se va a administrar el frmaco, que la va de
administracin y la dosis sea adecuada, que se le recomiende muy bien al

Farmacologa 2015
paciente cmo debe tomar ese antibacteriano. Muchas personas piensan que
para que los frmacos no le hagan mal al estmago, es mejor tomarlos con
leche por ejemplo, en este caso si se van a utilizar Tetraciclinas se tiene que
recomendar al paciente que no lo tome con leche ni con ninguna sustancia
lctea, nada que contenga calcio porque modificara la eficacia del
medicamento. Tambin considerar el uso de un antibitico de espectro
reducido inicialmente en infecciones simples para reducir los efectos sobre la
microflora normal y preservar el uso de antibiticos de alto espectro slo para
infecciones ms complejas. Tambin prevenir el uso de antibiticos en
tratamientos de infecciones virales, lo que hoy en da cada vez se hace
menos, pero antiguamente si pasaba.
Si se trata empricamente, revisar el rgimen de tratamiento segn los
progresos del paciente o resultados de laboratorio; hoy en da se estn
realizando ms antibiogramas antes de recetar un antibacteriano, cada vez es
mayor pero no ocurre en el 100% de los casos, entonces a eso se refiere un
poco esto o a veces dependiendo de la gravedad del paciente el mdico se
ve en la necesidad de administrar un frmaco antibacteriano, mientras un
antibiograma se demora mnimo unas 24 horas, por lo que de repente se
necesita instaurar una terapia antibacteriana inmediatamente y luego se
evala los progresos del paciente o se compara tambin con los resultados del
antibiograma. Tambin hay que tener un completo conocimiento de efectos
adversos e interacciones antes de prescribir un antibitico y educar al
paciente respecto al apropiado uso del frmaco y la importancia de
completar el tratamiento.
El tema de los efectos adversos, reacciones es importante cuando se vaya a
prescribir un frmaco, hay un problema bastante frecuente que podra
generar mayor o menor gravedad en el paciente, que es en el uso de los
derivados de las penicilinas, es una de las reacciones adversas ms frecuentes
en las penicilinas las reacciones alrgicas, en el caso de los odontlogos
cuando se recete amoxicilina (derivado de la penicilina) hay que tener en
consideracin esto.
En qu situaciones son importantes las interacciones? Sobre todo en
pacientes con polifarmacia. Generalmente cuando uno habla de
interacciones de antibacterianos con otros frmacos, el principal problema se
da en el otro frmaco, ya sea un frmaco para controlar alguna patologa
cardiovascular por ejemplo, pero el antibacteriano como tal no genera
grandes complicaciones, su principal complicacin sera en que no tenga su
efecto farmacolgico. La mayora de las interacciones iran en modificar las
concentraciones plasmticas o los efectos del frmaco.

Farmacologa 2015
Requerimientos para el xito en la terapia antimicrobiana:

Diagnstico clnico
Diagnstico microbiolgico
Cultivo y pruebas de susceptibilidad
Apropiada seleccin del antimicrobiano
Dosis y vas de administracin
Tratamiento y cuidados adicionales Cuando uno est dando un
tratamiento antibacteriano qu otra caracterstica tiene ese proceso
infeccioso, aparte de la presencia de bacterias propiamente tal?
Inflamacin, por lo que muchas veces aparte del frmaco
antibacteriano se da un antiinflamatorio.

Los tres principales puntos que hay que tener en cuenta son: Diagnstico
clnico, diagnstico microbiolgico y cultivo y pruebas de susceptibilidad. Lo
ideal sera poder siempre antes de prescribir un antibacteriano hacer una
prueba de susceptibilidad, un antibiograma.
Se debe utilizar un antibacteriano o una combinacin? Idealmente se debe
usar un solo antibacteriano, ojal con un espectro reducido
CULES SERAN LAS RAZONES DE POR QU UTILIZAR UNA COMBINACIN DE ANTIBACTERIANOS?
Para tratar infecciones polimicrobianas para tener un efecto ms
amplio de accin
Para obtener una sinergia
Para prevenir la emergencia de resistencia
Como tratamiento emprico inicial
Para prevenir inactivacin de un antibitico por enzimas presentes en
otras bacterias cuando hay varios mecanismos de resistencia que
tienen relacin a que las bacterias son capaces de generar enzimas,
por ejemplo la penicilinasa que es un mecanismo de resistencia hacia
un tipo de antibitico, entonces un mecanismo de resistencia bastante
frecuente es la produccin de enzimas que van a destruir o a inactivar
el antibitico.
POR QU NO USAR DOS ANTIBITICOS SIMULTNEAMENTE ?

Antagonismo se ha observado que en algunos

frmacos cuando se combinan, con mecanismo de
accin distinta se produce un antagonismo.
Costo
Incremento en el riesgo de RAMs
Puede aumentar el desarrollo de la resistencia
Interacciones entre frmacos de distinta clase
A menudo innecesario para mxima eficacia

Habitualmente las dosis de los

antibacterianos estn dadas
directamente
por
la
concentracin
mnima,
entonces si de repente se logra
bajar
un
poco
una
concentracin no sera tan
efectivo

Farmacologa 2015
Qu es mejor utilizar un antibacteriano o utilizar una combinacin? Si uno est
ante un paciente que tiene una gran infeccin, en donde se pone en riesgo su
vida sera conveniente utilizar un antibitico de alto espectro o una
combinacin de antibiticos dependiendo de la sospecha del
microorganismo que se va a percibir con respecto al diagnstico clnico, por lo
que en esta situacin se justifica utilizar una combinacin, sin embargo si se
habla de una infeccin simple que no pone en riesgo la vida del paciente lo
ideal es utilizar uno solo para prevenir el desarrollo de la resistencia. Siempre
hay que tener en cuenta el problema de la resistencia
Cundo se debe utilizar un antibacteriano, como un tratamiento o como
profilaxis? Las recomendaciones internacionales dicen que como tratamiento,
es decir, cuando se tiene certeza de que existe una bacteria que est
causando un problema; profilaxis sera todo lo contrario, sera antes de que se
tenga certeza de la presencia de una bacteria.
Hay un tipo de pacientes en los cuales habitualmente se recomienda como
profilaxis, en que la Asociacin Americana de Dentistas lo recomienda en
pacientes inmunodeprimidos. Existen algunas situaciones especficas en que
en Odontologa se recomienda el uso de antibacterianos como profilaxis, pero
no debera ser una prctica comn. En medicina tambin se utiliza como
profilaxis antes de un procedimiento quirrgico o en paciente
inmunocomprometidos.

Clasificacin de los Antibacterianos

Puede ser dada por:

Accin que tiene

El espectro
Estructura Qumica
Mecanismo de accin

Cuando nos referimos a la accin se est refiriendo a cuando se habla de un

antibacteriano tiempo/concentracin dependiente
Cuando se habla de habla del espectro es amplio o reducido. A qu se
refiere un antibacteriano de espectro reducido? Para definir los espectros se
utiliza mucho la tincin de Gram, Gram positivo, Gram negativo, aerobio o
anaerobio que son las principales para decir si es un antibacteriano de amplio
espectro o de espectro reducido. Cuando se habla de un antibacteriano de
amplio espectro es que es efectivo para Gram positivo y negativo y de
espectro reducido puede ser solo para anaerobio o solo Gram negativo.
La estructura qumica, tiene que ver con la estructura en s del antibacteriano y
aqu hay un ejemplo bien claro con la subclasificacin que se hace con los
tipos de penicilina.

Farmacologa 2015
Y lo ms utilizado en clasificacin es en cuanto al mecanismo de accin,
inhibidores de sntesis de pared celular, de la sntesis de protenas, de las
topoisomerasas, de la sntesis de cido flico y otros ms especficos.
Con respecto a la primera clasificacin que tiene que ver con la Accin, hoy
en da est bastante de moda este concepto de antibitico tiempo
dependiente y antibitico concentracin dependiente
Grfico

de
Concetracin
plsmativa vs tiempo
Cuando se habla de un
antibitico
tiempodependiente, qu es lo
ms importante para
este tipo de frmacos?

El
tiempo
que
transcurre
sobre
la
concentracin mnima
inhibitoria (el tiempo en
que el antibitico est
sobre la concentracin
mnima inhibitoria en el
plasma. Lo importante
es que la concentracin
est sobre la mnima por
un tiempo largo. En cambio, un antibitico concentracin-dependiente, aqu
no importa tanto el tiempo, pero aqu lo ms importante es la razn entre la
concentracin del antibitico dividido por la concentracin mnima inhibitoria
y la razn entre el rea bajo la curva (ac se involucra el tiempo) dividido por
la concentracin mnima inhibitoria.
Cuando se habla de los antibiticos tiempo-dependientes se refiere a los
betalactmicos, grupo de las penicilinas, macrlidos. Y cuando se refiere a los
antibiticos concentracin-dependiente principalmente corresponde a las
quinolonas o fluoroquinolonas y los aminoglicosidos.
El efecto post-antibitico tiene que ver con que un antibitico tiene
capacidad (es eficaz) de matar o inhibir el crecimiento bacteriano an
cuando sus concentraciones sean muy bajas por debajo de la concentracin
mnima inhibitoria, en este caso se ve que los antibiticos tiempo-dependientes
tienen un moderado o mnimo efecto post-antibitico, en cambio los
concentracin-dependiente s presentan este efecto post-antibitico ms
prolongada

Farmacologa 2015

Esto
es
para
recordar que la estructura
es importante a considerar
cuando se estudie los
mecanismos
de
los
antibacterianos.
Pared
celular, hay inhibidores de
sta. Gram positivas y
Gram negativas doble
capa
de
membrana
plasmtica y el grosor de
la
capa
de
peptidoglicanos.
Un
ribosoma para acordarse
de que es importante porque es distinto un ribosoma de una clula
eucaritica que uno de una bacteria, las subunidades que en las
procariotas son 50S y 30S y en la eucaritica son 40S y 60S. Y est
tambin todo el proceso de replicacin de ADN donde estn las
topoisomerasas o DNA girasas.
Aqu se resumen
todos los mecanismos de
accin
de
los
antibacterianos.
Inhibidores de la DNA
girasa, que la familia de
frmacos
son
las
Quinolonas que actan a
este
nivel.
Tambin
involucrados en la sntesis
de
protenas
como
macrlidos. Inhibidores de
la Sntesis de la pared
celular; tambin estn las
sulfas que son inhibidores
del metabolismo o sntesis
del cido flico y la
Rimfampicina que es un
inhibidor
de
la
RNA
polimerasa (tratamiento tuberculosis)
Estefana Mardones Yez