ANEXO VI

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

SOLICITAO DE INFORMAES AO MDICO-ASSISTENTE SIMA

Formulrio n

Data:

Prezado(a) Dr(a):
Solicitamos sua colaborao para nos fornecer os dados abaixo relacionados, que
serviro para subsidiar a concluso do exame mdico pericial. O fornecimento destas
informaes, sigilosas e de utilizao exclusiva para auxiliar a anlise do benefcio pleiteado,
conta com autorizao do requerente interessado ou seu responsvel legal. Fundamentao
Legal: Lei n 8.213, de 1991 e RPS regulamentado pelo Decreto n 3.048, de 1999; Lei n 7.713,
de 1988; Lei n 9.250, de 1995; Lei n 8.742, de 1993 regulamentada pelo Decreto n 6.214, de
2007; Lei n 11.907, de 2009; Lei n 3.268, de 1957; Decreto n 44.045, de 1958 e Resolues do
Conselho Federal de Medicina ns 1.658, de 2002, 1.851, de 2008 e 1.931, de 2009.
Perito Mdico Solicitante:
Perito Mdico:

Matrcula SIAPE:

Assinatura:

CRM

Requerente ou Representante Legal:

Nome Requerente:
NB:
Nome do Representante Legal (se houver)
Autorizo a emisso, em carter confidencial, das informaes abaixo solicitadas.
Assinatura Requerente / Representante Legal:
Informaes Mdicas (Se necessrio, use tambm o verso):
Data do primeiro atendimento:
/ /
Data(s) de internao (es) (se houver):

Data da ltima consulta:

Data(s) de cirurgia(s) (se houver):

Diagnstico(s):

Evoluo da doena:

Complicaes (se houver):

Exames complementares realizados:

Plano teraputico ou propedutico:

Outras consideraes:

Nome:

CRM/UF:

Especialidade:

Telefone/Contato
(opcional):

Local / Data:

Assinatura e carimbo:

FUNDAMENTAO LEGAL RELATRIO MDICO

CDIGO DE TICA MDICA
A legislao tica tem como base a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, que cria os Conselhos
de Medicina, e o Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, que a regulamenta. O atual cdigo de
tica Mdica foi aprovado pela Resoluo do CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009 (DOU de 24
de setembro de 2009), do qual destacam-se os seguintes artigos, que fundamentam o presente
documento:
CAPTULO III RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
vedado ao mdico:
Art. 18. Desobedecer aos acrdos e s resolues dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina
ou desrespeit-los.
CAPTULO VII RELAES ENTRE MDICOS
vedado ao mdico:
Art. 54. Deixar de fornecer a outro mdico informaes sobre o quadro clnico de paciente, desde que
autorizado por este ou por seu representante legal.
CAPTULO X DOCUMENTOS MDICOS
vedado ao mdico:
Art. 80. Expedir documento mdico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja
tendencioso ou que no corresponda verdade.
Art. 81. Atestar como forma de obter vantagens.
Art. 86. Deixar de fornecer laudo mdico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for
encaminhado ou transferido para continuao do tratamento ou em caso de solicitao de alta.
Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu pronturio, deixar de lhe fornecer cpia quando solicitada,
bem como deixar de lhe dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionarem
riscos ao prprio paciente ou a terceiros.
Art. 91 - Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo
paciente ou seu responsvel legal.

RESOLUO CFM n 1.658, de 13 de dezembro de 2002

(DOU de 20 de dezembro de 2002)
Parcialmente alterada pela RESOLUO CFM n 1.851, de 14 de agosto de 2008
(DOU de 14 de agosto de 2008)
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n. 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o ser humano deve ser o principal alvo da ateno mdica;
CONSIDERANDO o definido no Decreto n 3.048/99, alterado pelos Decretos ns 3.112/99 e 3.265/99, que
aprova o Regulamento da Previdncia Social e d outras providncias;
CONSIDERANDO que vedado ao mdico atestar falsamente sanidade ou atestar sem o exame direto do
paciente;
CONSIDERANDO que o profissional que faltar com a verdade nos atos mdicos atestados, causando prejuzos s
empresas, ao governo ou a terceiros, est sujeito s penas da lei;
CONSIDERANDO que as informaes oriundas da relao mdico-paciente pertencem ao paciente, sendo o
mdico apenas o seu fiel depositrio;
CONSIDERANDO que o ordenamento jurdico nacional prev situaes excludentes do segredo profissional;
RESOLVE:
Art. 1 O atestado mdico parte integrante do ato mdico, sendo seu fornecimento direito inalienvel do
paciente, no podendo importar em qualquer majorao de honorrios.
Art. 2 Ao fornecer o atestado, dever o mdico registrar em ficha prpria e/ou pronturio mdico os dados dos
exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender s pesquisas de informaes dos mdicos
peritos das empresas ou dos rgos pblicos da Previdncia Social e da Justia.
Art. 3 Na elaborao do atestado mdico, o mdico assistente observar os seguintes procedimentos:
I - especificar o tempo concedido de dispensa atividade, necessrio para a recuperao do paciente;
II - estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo paciente;
III - registrar os dados de maneira legvel;
IV - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional
de Medicina.
Pargrafo nico. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de percia
mdica dever observar:
I - o diagnstico;
II - os resultados dos exames complementares;
III - a conduta teraputica;
IV - o prognstico;
V - as conseqncias sade do paciente;
VI - o provvel tempo de repouso estimado necessrio para a sua recuperao, que complementar o parecer
fundamentado do mdico perito, a quem cabe legalmente a deciso do benefcio previdencirio, tais como:
aposentadoria, invalidez definitiva, readaptao;
VII - registrar os dados de maneira legvel;
VIII - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de
Medicina.
[ ... ]

Art. 7 O determinado por esta resoluo vale, no que couber, para o fornecimento de atestados de sanidade em
suas diversas finalidades.
Braslia, 13 de dezembro de 2002.
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
Presidente

RUBENS DOS SANTOS SILVA

Secretrio-Geral