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Feuerwerker LCM, Merhy EE. A contribuio da ateno domiciliar para a configurao de redes substitutivas de sade: desinstitucionalizao e transformao de prticas. Rev Panam Salud Publica.
2008;24(3):1808.
RESUMO
Palavras-chave
Universidade Federal do Rio de Janeiro, PsGraduao em Clnica Mdica, Rio de Janeiro, RJ.
Enviar correspondncia a Laura C. M. Feuerwerker no seguinte endereo: Alameda Ferno Cardim 317/71, Jardim Paulista, CEP 014030-020, So
Paulo, SP, Brasil. Fone: +55-11-3284.9958; e-mail:
laura.macruz@gmail.com
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gica e, sobretudo, da incorporao tecnolgica orientada pela lgica do mercado, no sendo capaz de responder s
necessidades de sade da populao.
No SUS, integralidade um conceito chave. Embora possa ser interpretada de muitas maneiras (1), neste estudo a integralidade pode ser traduzida
pelo compromisso de garantir a ateno
a todas as necessidades de sade de
cada brasileiro (2). No Brasil, ao menos
dois tipos de estratgias vm sendo implementados para construir a integralidade. O primeiro tipo prope a transformao do modelo tecnoassistencial por
meio da implementao macia da
sade da famlia e da ampliao da nfase sobre a promoo sade. O segundo tipo prope a transformao da
ateno tomando como centro as necessidades de sade para a construo de
linhas de cuidado que atravessem todos
os nveis de ateno (bsica, especializada, hospitalar e de urgncia) e assegurem acesso e continuidade do cuidado.
A experimentao da primeira alternativa tem esbarrado em problemas
recorrentes, tais como a persistente
fragmentao do cuidado por nveis
de ateno, havendo grandes dificuldades para articular cada um dos mbitos da ateno sade com os demais (pela virtual impossibilidade de
concretizar as relaes de referncia e
contra-referncia) (3). Alm disso, apesar da tentativa de fortalecer a programao em sade como alternativa
para qualificar a ateno (4), verificase a reproduo da prtica clnica de
pronto-atendimento na ateno bsica,
em funo da tenso permanente entre
a oferta programada de aes de sade
e a demanda espontnea geralmente
enfrentada por meio de aes pontuais,
orientadas, sobretudo, ao alvio dos
sintomas agudos, sem que a oportunidade seja aproveitada para integrar os
usurios em processos de acompanhamento estruturados. Tudo isso acarreta
uma descontinuidade da ateno, dificuldade de adeso por parte dos usurios e impacto limitado, especialmente
no controle das doenas crnicas.
Existe tambm uma significativa restrio ao acesso ateno especializada
e aos mtodos diagnsticos, alm de
dificuldades para efetivar o trabalho
Investigacin original
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MTODOS
Foram estudadas experincias de
ateno domiciliar desenvolvidas no
mbito do SUS nos municpios de Sobral (Estado do Cear), Belo Horizonte
(Estado de Minas Gerais), Rio de Janeiro (Estado do Rio de Janeiro), Marlia (Estado de So Paulo) e Londrina
(Estado do Paran). Essas experincias
foram selecionadas a partir de uma
anlise exploratria de servios reconhecidos pelo Ministrio da Sade
em todas as cinco regies brasileiras.
Foram selecionadas experincias em
que se configurava a existncia efetiva
de ateno domiciliar sistematizada,
contemplando as regies Nordeste,
Sudeste e Sul e municpios de diferentes portes. A coleta de dados ocorreu
de novembro de 2005 a julho de 2006.
Foram avaliadas sete iniciativas de
ateno domiciliar: uma experincia
de gesto federal, uma de gesto estadual, quatro de gesto municipal e
uma experincia filantrpica. Trs dessas experincias eram ligadas a hospitais e quatro a secretarias de sade.
A pesquisa foi conduzida por
meio de estudos de caso envolvendo,
numa primeira fase, entrevistas semiestruturadas com os cinco secretrios
municipais de sade e com os sete coordenadores dos servios/experincias
de ateno domiciliar, bem como a
anlise dos documentos de trabalho
disponveis em cada local (projeto poltico do servio, protocolos, relatrios
de gesto, boletins de produo e relatrios de avaliao).
Num segundo momento, construiuse com as equipes um banco de casos
traadores (20) casos tpicos que nos
possibilitassem evidenciar a dinmica
do processo de trabalho de cada um
dos servios. Dependendo das caractersticas de cada servio, foram selecionados um ou mais casos traadores
para anlise. Foram analisados no total
27 casos traadores, o que envolveu a
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RESULTADOS
Com exceo do municpio de Sobral, em que todos os cuidados domiciliares eram responsabilidade das
equipes de sade da famlia, as demais
experincias contavam com equipes
especficas para a ateno domiciliar.
Em todos os casos, eram equipes multiprofissionais, constitudas por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, psiclogo, nutricionista, assistente social e
auxiliar de enfermagem. Existiam
equipes generalistas (que cuidavam de
pessoas de qualquer idade em situaes clnicas de restrio crnica ao
leito ou que exigiam cuidados mais intensivos do que os oferecidos em ambulatrio ou hospital-dia) e equipes especialistas (orientadas ao cuidado de
determinadas situaes patolgicas,
tais como AIDS, prematuridade, doenas pulmonares, feridas, cuidados paliativos em cncer).
Em todos os municpios (exceto Sobral), o servio de ateno domiciliar
havia sido criado com o objetivo de
evitar ou abreviar a internao hospitalar e tambm de ampliar a autonomia
(dos usurios e das famlias), particularmente nas situaes de restrio crnica ao leito ou de uso contnuo de medicamentos ou equipamentos como
concentradores de oxignio, sondas e
catteres. Da mesma forma, em praticamente todas as experincias, o encaminhamento ao cuidado domiciliar
podia ser feito pelos hospitais e prontoatendimentos e tambm pelas equipes
de sade da famlia/ateno bsica,
mas a deciso a respeito da admisso
cabia ao servio de ateno domiciliar.
No caso dos servios de ateno domiciliar mantidos pelos hospitais, somente os casos advindos do prprio
hospital que eram passveis de admisso. Apesar de ser uma alternativa
internao hospitalar, em nenhuma
das situaes analisadas o cuidado
domiciliar foi institudo em escala
grande o suficiente para substituir a internao, ou seja: a demanda potencial
de casos superava a capacidade de
ateno das equipes existentes.
Todos os servios estudados esto
organizados h vrios anos (o mais antigo, de Londrina, h 12 anos, e o mais
recente, de um hospital do Rio de Janeiro, h 3 anos). Os servios j atenderam centenas de casos, estando
disponveis para anlise e consulta relatrios consolidados, boletins de produo e pronturios.
Todos os servios contavam com rotinas e protocolos de ateno, inclusive
para as situaes de emergncia, alm
de dispor de mecanismos para assegurar o contato da famlia com as equipes
sempre que necessrio, inclusive
noite e nos finais de semana. Em todos
os casos, os servios garantiam aos
usurios o fornecimento de medicamentos, materiais para curativo, son-
Cuidado paliativo
Em Londrina, Estado do Paran,
existe uma equipe especializada em
cuidados paliativos, havendo um trabalho sistemtico para apoiar a famlia
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Acompanhamento do
desenvolvimento de bebs
prematuros
Este servio oferecido em Belo Horizonte (Estado de Minas Gerais), pelo
servio filantrpico. As equipes que
acompanham recm-nascidos prematuros, geralmente em processo de
ganho de peso, trabalham com grande
alegria, compartilhando com as mes e
as famlias cada pequena conquista,
inventando solues criativas para superar obstculos. Trabalham com a
perspectiva da vida nova (quase sempre desejada) que vinga com o apoio e
a dedicao de todos, apesar das situaes adversas.
Acompanhamento de acamados
crnicos
Este servio oferecido em todos
os casos estudados. As equipes que
cuidam de portadores de doenas crnicas, usurios acamados h longo
tempo, trabalham com diversas situaes. Em algumas, h uma perspectiva de ampliao da autonomia do
usurio doente; outras vezes, a perspectiva a de construo da autonomia do cuidador em relao s equipes
de sade. Em ambas as perspectivas, o
cuidado domiciliar oferece uma possibilidade maior de recuperao do que
a internao hospitalar.
H resultados muito significativos
no fechamento de feridas e na recuperao motora. So em geral processos
longos de acompanhamento, que demandam a participao de toda a
equipe multiprofissional e a construo de estratgias inovadoras de
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Antibioticoterapia endovenosa
para completar tratamento
de infeces agudas
Este servio tambm oferecido em
todos os casos. As equipes que cuidam
de pessoas com quadros infecciosos
agudos que iniciaram antibioticoterapia endovenosa no hospital e eram
acompanhadas em casa por mais 7 a 10
dias para completar o esquema teraputico so as que tm as menores oportunidades de construir prticas inovadoras em sade. Claramente,
h uma lgica de racionalizao de
gastos, de diminuio da durao das
internaes hospitalares e de aumento
da rotatividade dos leitos envolvida
neste trabalho. So as equipes com
maior rotatividade de casos e com
menor possibilidade de construir vnculos e estratgias de cuidado, desenvolvendo um trabalho mais marcadamente instrumental, orientado pela
utilizao de tecnologias leve-duras e
duras (21). Em geral, o auxiliar de enfermagem o trabalhador com presena mais marcante nas casas porque comparece diariamente para
ministrar a medicao. O enfermeiro
acompanha o trabalho, particularmente na admisso. O mdico s entra
em cena no domiclio quando no h
evoluo favorvel ou se ocorrem
eventos inesperados.
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cao para evitar a internao hospitalar, defrontam-se com maiores dificuldades tcnicas, por no contarem
com preparo especfico para certas situaes; materiais, pois nem sempre a
rede bsica dispe oportunamente de
todos os materiais especficos requeridos em determinadas situaes de
ateno domiciliar; e, sobretudo, de
tempo. difcil para as equipes assegurar s famlias o cuidado requerido
e simultaneamente continuar responsveis por todas as demais famlias
do territrio e por toda a rotina da
ateno bsica.
DISCUSSO
Um dos requisitos da ateno domiciliar o apoio ativo de um cuidador
que se responsabilize pelo acompanhamento diuturno do usurio sob
cuidado, seja esse cuidador um familiar, um vizinho, um amigo voluntrio
ou um cuidador contratado. Essa modalidade implica, portanto, em transferir responsabilidades, ou seja: uma
parte do cuidado que institucionalmente seria realizado pela equipe de
sade passa a ser realizada pelo cuidador ou pela famlia. Com isso, as famlias ganham a possibilidade de disputar o projeto teraputico que ser
institudo em cada situao.
O cuidado domiciliar sade uma
prtica que remonta prpria existncia das famlias como unidade de organizao social. Inmeras situaes
de dependncia cronicamente assumi-
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Desinstitucionalizao e inovao
no trabalho em sade: dialogando
com outros espaos potenciais de
produo de novidade no SUS
interessante produzir dilogo
entre o que se observa na ateno domiciliar e o que se observa em outros
tipos de servios inovadores, substitutivos ou realizados fora dos equipamentos tradicionais de sade, tais
como a sade mental e o trabalho dos
agentes.
A poltica de sade mental implementada pelo SUS uma poltica
substitutiva, baseada na desinstitucionalizao (2226). Essa poltica substitutiva porque cria mecanismos e lugares para a produo do cuidado que
servem para criar alternativas internao manicomial. A desinstitucionalizao resulta da tentativa de resgatar a
autonomia das pessoas em sofrimento
psquico, propiciando novos espaos
para a reconstruo de sua vida. Os
espaos em que se organiza o cuidado
nesse caso incluem os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS), as residncias teraputicas, os centros de
convivncia, as casas em geral, os abrigos, as praas e at as ruas.
claro que esses novos equipamentos e dispositivos trazem consigo uma
tenso permanente entre a reproduo
do modelo manicomial e a produo
de alternativas em defesa da vida e da
construo da autonomia das pessoas
em sofrimento psquico, dos egressos
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Consideraes finais
A substitutividade e a desinstitucionalizao so elementos fundamentais
para a produo de novas maneiras de
cuidar, de novas prticas de sade em
que o compromisso com a defesa da
vida norteia o pacto de trabalho das
equipes. Ou seja, quando a ateno domiciliar se configura como uma modalidade substitutiva de organizao da
ateno, como dispositivo para a produo de cuidados que efetivamente
no so produzidos dentro do hospital, do ambulatrio ou da instituio,
ela se configura como um terreno do
trabalho vivo em ato, possibilitando a
produo e a inveno de prticas
cuidadoras (11).
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ABSTRACT
Home cares
contribution to alternative
health care networks:
deinstitutionalization and
transformation of practices
Key words
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Objective. To identify state-of-the-art home care within Brazils public health system, evaluate its potential for improving the comprehensiveness and humanization of
care, and identify areas for expanding this care modality.
Methods. Seven home care initiatives were examined and cases were analyzed
through interviews with five municipal services managers, seven service coordinators, all home-care team members, and with the service recipients, as well as the family members of the 27 cases selected. All of the interviews were recorded and transcribed. We also analyzed documents created by the home care services (policy
manuals, management reports, evaluation reports, and care protocols), observed each
team providing care (at least once for each of the seven service types), and analyzed
the selected cases.
Results. The following types of home care were identified: palliative, AIDS, skin
lesions/wounds, premature infant, bedridden patient, and supplemental intravenous
antibiotic therapy for acute infection. The following positive aspects should be highlighted: the quality and humanization of care, team work, the bond developed with
patients and family, the sense of responsibility taken on by the health workers, and
the effective participation of caretakers and families in carrying out therapy plans.
Conclusion. The initiatives examined show that home care is possible even in economically disadvantaged environments and that it may effectively contribute to providing integrated and continued care. Home care should be expanded in the context
of the public health system.