DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO

HOSPITAL SRIO-LIBANS

PROTOCOLO DE ABORDAGEM E
TRATAMENTO EMPRICO DE PNEUMONIA
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pronto Atendimento
Dra. Andra Remgio de Oliveira
Dra. Alessandra Carvalho Goulart
Dr. Joo Carlos Pereira Gomes
Superviso:Dr. Francisco Torggler Filho
Maria Rita Elmor de Arajo
Dr. Jorge Mattar
ltima Reviso: Agosto de 2004

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1. Introduo
Apesar dos avanos tecnolgicos na abordagem diagnstica e teraputica, a pneumonia
adquirida na comunidade (PAC) continua sendo uma importante causa de morbi-mortalidade, mesmo
nos pases mais desenvolvidos.1-3 Estima-se que a incidncia mundial de pneumonia seja de 12
casos/1000 habitantes/ano.4 Pneumonia adquirida na comunidade a principal causa de morte em todo
mundo e nos EUA a sexta causa mais freqente de bito.1,2 Dados estatsticos americanos relatam 2
a 3 milhes de casos de PAC anualmente, que acabam por gerar 10 milhes de consultas mdicas,
500.000 hospitalizaes e 45.000 mortes.1 A mortalidade hospitalar dos pacientes internados por PAC
em mdia 14% e a dos indivduos tratados ambulatorialmente menor que 1%.1 Pacientes acima de 65
anos possuem uma taxa de mortalidade estimada aumentada em relao a populao geral
imunocompetente, que nos EUA de 60.000 mortes de idosos/ano.3
A incidncia no Brasil de pneumonia no difere muito do panorama mundial. Segundo dados do
DATASUS, PAC a primeira causa de bito entre as doenas respiratrias, caracterizando um nmero
absoluto mdio de bitos, incluindo todos os grupos etrios, de 30.000 casos/ano no perodo de 1996 a
1998.5 Dentre as internaes hospitalares brasileiras por causas respiratrias no ano de 1999 houve
969.752 casos de pneumonia.5
Evolues no processo de investigao etiolgica, como o
conhecimento de novas tcnicas de abordagem diagnsticas de alguns patgenos, o surgimento de
novos antibiticos e o aparecimento de vrios estudos prospectivos que se prestam a avaliar resposta
teraputica e mortalidade dos pacientes ambulatoriais e hospitalares, so alguns dos avanos
experimentados nas ltimas dcadas e que comeam a ser colocados em prtica e citados nos
principais consensos de pneumonia.1-4
Apesar da grande mobilizao tecnolgica, teraputica e preventiva (vacinas), a pneumonia
adquirida na comunidade ainda continua apresentando alta incidncia e crescimento progressivo da
resistncia antibitica aos principais agentes etiolgicos, como o pneumococo, por exemplo. Justifica-se
dessa maneira a instituio de um protocolo de abordagem e tratamento com o intuito de alcanar as
seguintes metas:
-

Realizao de diagnstico precoce, atravs da histria, exame fsico, Rx trax e os outros mtodos
complementares disponveis no HSL.

Unificar condutas atravs da aplicao de critrios de gravidade de pneumonia (PORT:Patient

Outcomes Research Team ), que juntamente com o julgamento clnico, nortearo sobre o local de
inicio da teraputica (ambulatorial ou hospitalar) e a seleo do antibtico.

Otimizao do atendimento no pronto atendimento do Hospital Srio Libans (HSL)

Identificao do agente etiolgico especfico, com perfil de sensibilidade correspondente para

nortear tratamento posteriormente e tentar reduzir resistncia antibitica.

Reduo de custos hospitalares, riscos e desconfortos aos pacientes de baixo risco por internaes
desnecessrias.

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Criar rotina de orientaes quanto ao tratamento e vacinao para os pacientes ambulatoriais,

evitando-se retornos desnecessrios por eventuais dvidas no esclarecidas num primeiro
atendimento.

Armazenar informaes para avaliar efetividade do atendimento iniciado no pronto atendimento e

traar perfil de sensibilidade e incidncia dos agentes etiolgicos da PAC no HSL .

2. Pesquisa bibliogrfica
Realizada reviso de literatura via INTERNET acessando os principais sistemas mdicos para
pesquisa bibliogrfica: Pubmed,Capes e Biblioteca Virtual da Chocrane. Os artigos selecionados para
pesquisa datam dos ltimos 10 anos, com o nfase apartir do ano de 2000. Foram revisados os consensos
das principais sociedades sobre pneumonia adquirida em comunidade em imunocompetentes: American
Thoracic Society 2001 (ATS), Infectious Disease Society of America 1998, 2000 e 2003 (IDSA), British
Thoracic Society 2001 (BTS), Canadian Infectious Disease Society 2001, Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia 2001 (SBPT). Artigos originais do tipo ensaio clnico randomizado, duplo cego,
controlado, comparativamente dentre os antibiticos, revises sistemticas e no sistemticas, meta
anlises e estudos de coortes prospectivas e retrospectivas tambm foram includos para elaborao desse
documento.
Foram associados os seguintes termos para busca dos artigos: pneumonia, bronchopneumonia,
comunnity acquired pneumonia, treatment, diagnosis, physical examination, effusion pleural, sputum, Rx
thorax, tomography computadorized, antibiotics, amoxacilin, doxycycline, azitromycin, claritromycin,
cephalosporines.
Os nveis de evidncia e graus de recomendao foram baseados no Projeto Diretrizes da Associao
Mdica Brasileira, que possui como fonte de referncia primria o Oxford Centre for Evidence Based
Medicine de maio de 2001. Adaptaes referentes aos nveis de evidncia colocam alguns documentos de
certas instituies idneas, nacionais ou internacionais como nvel de evidncia I, se o material cientfico
apresentar uma boa metodologia baseada em evidncias, como os consensos das principais Sociedades
previamente citadas. Tabela 1

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Tabela 1. Grau de Recomendao e Nvel de Evidncia

Nvel de Evidncia
I Reviso Sistemtica e Meta-anlise de Ensaios Controlados
e Aleatorizados
Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo Confiana
pequeno
Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos bem
desenhados.
Estudo Diagnstico de Padro Ouro Aleatorizado e
Controlado
Estudo Diagnstico com Alta Sensibilidade e/ou
Especificidade
Diretriz nacional ou internacional editada por instituio
idnea, construda e bem documentada com a metodologia
de classificao de evidncias.

II Outros Ensaios de interveno com resultados all or none

Reviso Sistemtica de Estudos de Coorte
Estudo de Coorte
Estudo de Coorte de cuidados mdicos recebidos outcomes
research
Reviso Sistemtica de Estudos de Caso Controle
Estudo Caso Controle
Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos cujo desenho gera
chance de vis.
Estudo Diagnstico de Padro Ouro que Aleatorizado ou
Controlado
Estudo Diagnstico que Aleatorizado ou Controlado sem
Padro Ouro

Grau de Recomendao

A H evidncias, cujos melhores

estudos so classificados com
nvel de evidncia I,
diretamente aplicveis
populao alvo, que mostram
consistncia geral dos
resultados, que suportam a
recomendao.

B H evidncias cujos melhores

estudos so classificados com
nvel de evidncia II,
diretamente aplicveis
populao alvo, e que mostram
consistncia geral dos
resultados ou h evidncias
extrapoladas de estudos de
nvel de evidncia I, que
suportam a recomendao.

C H evidncias cujos melhores

III Srie de casos
Estudo Diagnstico (estudo de Padro Ouro ou estudo
Aleatorizado ou estudo Controlado)

IV Consenso ou opinio de especialista

Diretrizes construdas sem a metodologia de classificao
de evidncias

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estudos so classificados com

nvel de evidncia III, diretamente
aplicveis populao alvo, que
mostram consistncia geral dos
resultados e que suportam a
recomendao.

D Recomendaes extradas de
estudos no analticos, de
diretrizes construdas sem a
metodologia de classificao de
evidncias, de sries de casos e de
opinio de especialista.

3.Definio
Processo infeccioso agudo do parnquima pulmonar caracterizado por dois ou mais sintomas de
infeco aguda (tosse de inicio recente, expectorao, febre ou hipotermia, dispnia, dor torcica,
calafrios) associados a infiltrado recente na radiografia de trax e ou a alteraes de propedutica
pulmonar (estertores crepitantes, pectorilquia, aumento do frmito traco-vocal) em pacientes no
hospitalizados ou que referem incio dos sintomas at 48 horas antes da hospitalizao, 1-6

4.Etiopatogenia
A identificao do agente etiolgico norteia o tratamento especfico da PAC, prevenindo a
resistncia bacteriana por uso indiscriminado de antibiticos. Entretanto, mesmo quando testes
avanados para o diagnstico so realizados, a identificao do patgeno responsvel s ocorre em 40
a 60% dos pacientes. 7
Existem evidncias de que a freqncia do pneumococo tenha sido superestimada no passado e
a dos demais germes subdiagnosticada. Apesar disso, o Streptococos pneumoniae permanece o
principal patgeno da PAC, seguido pelo H. influenzae. Outros germes ditos atpicos ( M. pneumoniae,
C. pneumoniae, L. pneumoniae, vrus respiratrios) tambm so capazes de causar doena grave,
sendo mais freqentes como co-patgenos. Infeces mistas ocorrem em 18% dos casos.2,3,8 (Tabela 2)
Tabela 2- Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade

.
Agente

Variao (%)

S. pneumoniae

6 a 43

Micoplasma pneumoniae

1 a 33

Clamdea pneumoniae

1 a 25

H. influenzae

1 a 19

Legionella sp

2 a 15

Vrus

4 a 21

BGN

1a9

S. aureus

1a6

Mista

3 a 18

Desconhecida

23 a 58

Os fatores de risco mais associados pneumonia pneumoccica so a idade avanada (acima

de 60 anos), tabagismo, demncia, desnutrio, presena de doenas crnicas (DPOC, ICC, IRC,
insuficincia heptica) e infeco por HIV.9 A freqncia de germes ditos atpicos, como o Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamidia pneumoniae, tm importncia entre adolescentes e
adultos jovens sem co-morbidades.

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23

Os vrus (influenza, parainfluenza e adenovrus) respondem por

at 21% das etiologias.1,2 Entre os agentes incomuns esto os fungos, os anaerbios e o P. carinii.
Certos grupos de pacientes merecem consideraes epidemiolgicas especficas. (Tabela 3)

Tabela 3 - Caractersticas epidemiolgicas dos agentes etiolgicos da PAC:

ALCOOLISMO, HIGIENE ORAL PRECARIA, PATOLOGIAS

NEUROLGICAS (RISCO DE ASPIRAO)

Anaerbios e BGN

DPOC, TABAGISMO

H. influenzae, pneumococo e M. catarrhalis

BRONQUIECTASIAS, USO CRNICO DE CORTICOIDES E USO RECENTE

DE ANTIBITICOS

P. aeruginosa

IDOSOS PORTADORES DE DOENAS CRNICAS

S.aureus,
enterobactrias

CASA DE REPOUSO

Pneumococo, BGN, H. influenzae e S.

aureus

EXPOSIO GUA

Legionella sp

HOSPITALIZAO

BGN, S. aureus, Legionella sp

Pseudomonas

sp

5.Histria e exame fsico

Os achados clnicos de PAC so inespecficos, variam de acordo com a faixa etria e no
apresentam correlao direta com agentes etiolgicos. Freqentemente observa-se febre de incio
sbito, tosse com expectorao purulenta, dor torcica pleurtica, dispnia, calafrios, fadiga, anorexia,
prostrao, geralmente aps infeco de vias areas superiores (IVAS).1-6,10
As avaliaes da temperatura, do pulso, da freqncia respiratria, da freqncia cardaca e do
nvel de conscincia fornecem dados importantes para a estratificao da gravidade do caso,
constituindo sinais de alerta a partir de determinados valores (vide abaixo). Estertores crepitantes
sugerem fortemente pneumonia, porm ocorrem em menos de 20% dos pacientes com a doena.8
Em pacientes idosos o quadro clnico pode ser menos exuberante e a presena de confuso
mental e a taquipnia so achados freqentes.11

A febre esta ausente em 20% dos casos,

principalmente em idosos onde a desorientao pode ser o nico sinal. Uma freqncia respiratria
elevada ocorre em 40-70% dos casos e pode ser o sinal mais sensvel nestes pacientes.

SINAIS DE ALERTA

Confuso mental,
Taquipnia FR > 30 ipm,
Presso arterial sistlica < 90 mmHg ou diastlica < 60 mmHg e
Temperatura axilar > 38,50C.

6. Exames complementares
A abordagem complementar essencial para o diagnstico de PAC, visto que no h combinao
entre histria e achados no exame fsico que confirmem o diagnstico de pneumonia. A acurcia da
anamnese para predizer pneumonia varia de 2,6% a 38,8%.10,11

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Imagem:
A radiografia de trax em duas incidncias (PA e perfil) o mtodo de eleio para investigao
de pneumonia e o resultado influencia diretamente a deciso mdica quanto ao tratamento.6 Est
indicada em pacientes com sintomas e sinais suspeitos, no sendo incomum a presena de foco de
consolidao alveolar no Rx sem expresso na ausculta.3,4,13
O Rx de trax com alteraes sugestivas de infeco de vias areas inferiores pode revelar
comprometimento:
1- focal no segmentar ou lobar
2- multifocal tipo broncopneumonia ou lobular
3- intersticial (difuso ou focal) 14
Este exame til tambm para diferenciar pneumonia de outras condies que a mimetizam e
auxiliar nos casos com potencial de gravidade como na doena multilobar. Radiografia falso-negativa
pode ser encontrada nas primeiras 24-48 horas do incio dos sinais e sintomas ou em situaes de
desidratao, pneumocistose, neutropenia e imunossupresso.15
O Rx de trax (PA) pode sugerir a presena de lquido pleural (> 200ml) e em decbito lateral
podem ser visualizados volumes maiores que 50 ml.3
A tomografia computadorizada (TC) de trax um mtodo de imagem mais sensvel que o Rx
de trax, capaz de visualizar melhor as alteraes parenquimatosas, e deve ser reservado para
situaes especiais:

definio de imagens radiolgicas atpicas,

complicaes (cavitaes, abscessos, doena multilobar, tumoraes e derrame pleural),

falncia da teraputica inicial,

delimitao de areas de drenagem torcica de difcil realizao. 1,3,4,5

A tomografia deve ser realizada com contraste para diferenciar entre processos pulmonares e/ou
pleurais sugestivos de malignos ou benignos.
A ultra-sonografia (US) de trax possui vrias utilidades na prtica clnica:
-

Elucidar a natureza de densificaes pleurais visualizadas na radiografia de trax

Detectar a presena de derrame pleural, debris, espessamento ou tumoraes pleurais

Guiar toracocentese e drenagem pleural, especialmente em derrames mnimos ou loculados

Diferenciar imagens de elevao de cpula diafragmtica (colees subfrnicas ou paralisia

diafragmtica)

Acompanhamento de casos de pleurite.16,17,18

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Laboratrio
Exames Gerais
Fine e cols. demonstraram o valor de testes laboratoriais anormais associados a presena de
comorbidades, idade e sinais de instabilidade clnica na estratificao de grupos de risco (I a IV) de
mortalidade e na indicao de internao.19 Pacientes com suspeita de PAC que tenham comorbidades
e/ou sinais de alerta devero realizar exames laboratoriais: hemograma completo, uria, creatinina,
glicemia, enzimas hepticas,

eletrlitos e sorologia para HIV (pacientes hospitalizados, mediante

consentimento livre e esclarecido).1-5

No est indicado realizar a coleta de exames gerais no Servio de Emergncia em pacientes
com PAC sem fatores de risco indicadores de gravidade.1-5

Gasometria arterial
A saturao de oxignio dever ser realizada de rotina e aqueles que apresentarem saturao
abaixo de 90%, forem portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica ou evolurem com insuficincia
respiratria devero ser submetidos coleta de gasometria arterial. 1,2,3,4,5

Anlise Microbiolgica
A identificao do agente etiolgico da PAC no possui impacto direto na morbi-mortalidade.1-4
Alguns estudos sugerem que a troca da antibioticoterapia emprica inicial para a direcionada ao
patgeno isolado no interfere no curso da doena. 1-5 Apesar disso h vantagens em se tentar isolar o
agente causador do processo infeccioso, particularmente em termos epidemiolgicos.
Atravs da investigao etiolgica podemos obter a prevalncia regional, o perfil de resistncia
bacteriana e direcionar a antibioticoterapia com reduo de custos, efeitos colaterais e espectros
alargados desnecessrios.3,4 A anlise microbiolgica geralmente feita em pacientes internados, em
vrios tipos de materiais humanos, como escarro, sangue e lquido pleural.
O diagnstico etiolgico foi classificado por Marston et al. em trs categorias: definido, provvel e
possvel.23 Por exemplo, o diagnstico etiolgico de pneumonia comunitria de etiologia pneumocccica
pode ser classificado em definido, provvel ou possvel.20 (Tabela 4)
Tabela 4 Diagnstico de PAC por pneumococo
Definido

Quadro clnico compatvel associado presena do pneumococo isolado no sangue, no lquido

pleural ou no lavado broncoalveolar.

Provvel

Quadro clnico, juntamente com uma anlise de escarro (Gram) apresentando:

leuccitos polimorfonucleares associados a microorganismos tpicos e/ou

uma cultura de escarro com recorrncia de pneumococo com pelo menos crescimento
moderado.

Possvel

Quadro clnico no totalmente definido, associado a algum teste positivo para polissacardeo de
pneumococo em secrees respiratrias, como por exemplo a imunofluorescncia ou aglutinao
por ltex.

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As diretrizes de 2000 da Infectious Diseases Society of Amrica, considerando as evidncias

cientficas disponveis, redefiniram estas categorias em diagnstico etiolgico definido (AII) e provvel
(BII).1 (Tabela 5)

Tabela 5 Diagnstico etiolgico de PAC

Quadro clnico compatvel associado a:

Definido

isolamento de provvel agente etiolgico em amostras no contaminadas (sangue, lquido pleural,

aspirado transtraqueal ou aspirado transtorcico);

isolamento em secrees respiratrias de patgenos que no colonizam vias areas (M. tuberculosis,
Legionella sp, influenza, P. carinii).

Alguns testes sorolgicos so considerados diagnsticos (aumento 4 x em ttulos de

anticorpos para Legionella pneumophila (para 1/128), Mycoplasma pneumoniae (para
1/64), ou Chlamydia pneumoniae ou um aumento nos antgenos do Vrus Sincicial
Respiratrio ou Influenza(para 1/32)); no entanto os resultados geralmente no esto
disponveis em tempo hbil ou tem critrios diagnsticos controversos.

O teste positivo para antgeno urinrio de Legionella pneumophila sorogrupo 1 (p.ex. ELISA
em uma proporo amostra-controle 3) virtualmente diagnstico.

Provvel

Quadro clnico, juntamente com

Deteco (por colorao ou cultura) do provvel patgeno pulmonar em secrees respiratrias

(escarro, aspirado broncoscpico, cultura quantitativa de lavado broncoalveolar ou de escovado
protegido). Em culturas semi-quantitativas, o patgeno deve apresentar crescimento moderado a
intenso.

Exame do escarro
A utilidade do exame de escarro, especialmente a anlise do Gram, muito controversa e foi alvo
de revises na literatura. Uma meta-anlise englobando 12 artigos, a maioria prospectivos, encontrou
variaes na sensibilidade do escarro de 15 a 100% e na especificidade de 11% a 100%, ressaltando
que 1/3 dos pacientes com evidncia de pneumonia pneumoccica, apresentaram um resultado falso
negativo na anlise do Gram.21
Apesar de suas limitaes, a maioria dos Consensos recomenda a anlise do escarro
(bacterioscpia pelo Gram, citolgico e cultura geral) em pelo menos uma amostra de expectorado
derivado de tosse profunda, de preferncia sem antibioticoterapia prvia, especialmente em pacientes
internados.1-5 Quando houver suspeita, devero ser solicitadas pesquisa direta e culturas especficas
para Micobatrias (Mycobacterium tuberculosis - bacilos lcool cido resistentes), fungos, Legionella
sp, P. carinii (este ltimo s pesquisa direta)1-5,22

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O material considerado mais significativo aquele que apresenta mais de 25 clulas

polimorfonuclares (PMN) por campo de menor aumento associado (PCMA) a < 10 clulas epiteliais/
PCMA a menos de 25 clulas epiteliais/PCMA, analisado conjuntamente com os achados clnicos e
resultados de cultura compatveis. Para que o material no perca o seu valor o mesmo deve ser
encaminhado ao laboratrio e processado em no mximo 2 horas aps a coleta.1-5 (Quadro 1)

A cultura do escarro freqentemente revela flora bacteriana mista, na maioria das vezes devido
coleta contaminada por patgenos da orofaringe. A avaliao da positividade da cultura geral poder ser
realizada de forma semi quantitativa (3 a 4 cruzes ou 5 colnias de bactrias no segundo quadrante) ou
quantitativa (>106 microorganismos/ml do escarro expectorado).4

Quadro 1 - Limitaes para a interpretao dos achados microbiolgicos do escarro

-Alguns pacientes com PAC no produzem escarro, principalmente quando desidratados;
-Qualidade do escarro inadequada, mesmo com coleta supervisionada;
-Variao da interpretao depende do observador;
-A cultura pode dissociar do exame direto (gram);
-Contaminao da via area superior por flora mltipla;
-Antibioticoterapia prvia interfere no resultado da cultura.
-A demora entre a coleta e a anlise laboratorial pode levar a contaminao da amostra

Hemoculturas
A positividade da hemocultura em torno de 10% dos pacientes internados com PAC e 1% dos
ambulatoriais. O principal agente envolvido o pneumococo em aproximadamente 60% dos casos.23,24
A maioria das hemoculturas positivas ocorre em pacientes mais graves, que geralmente
necessitam de cuidados intensivos e em pacientes sem histria prvia de antibioticoterapia. Apesar
disso, presena de bacteremia por si s no fator de mau prognstico e no tem correlao com ndice
de gravidade do paciente (PORT).19 Entretanto episdios recorrentes de bacteremia parecem influenciar
numa pior evoluo do paciente. 25,26
Culturas positivas permitem a troca antibitica direcionada, geralmente diminuindo o espectro de
cobertura, mas no necessariamente interferindo na morbi-mortalidade. 21-23
A coleta de hemocultura fica reservada para os casos com indicao de internao e devem ser
colhidas duas amostras, em stios diferentes, sendo a coleta realizada nas primeiras 4h da admisso
antes do inicio da antibioticoterapia.27
Pesquisa de antgenos
Pode ser realizada em fontes como material de vias areas superiores, escarro, sangue, lquido
pleural, aspirado pulmonar e urina, com identificao de antgenos do pneumococo, da Legionella, da
Chlamydia, do adenovrus, do vrus sincicial respiratrio, do parainfluenza (1, 2 e 3) e do vrus da

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10

Influenza A e B.1-5 Geralmente a pesquisa de antgenos indicada para resoluo diagnstica nos
casos duvidosos, em pacientes que permanecem internados, principalmente os com estado grave, sem
resoluo do quadro infeccioso pulmonar, na falncia teraputica com beta-lactmicos ou durante
epidemias. 1-5
A deteco do antgeno do pneumococo pode ser realizada em secrees respiratrias e urina.
A imunocromatrografia para detectar o polissacrideo da parede celular do pneumococo na urina,
capaz de detectar todos os sorotipos, de fcil execuo e seu resultado pode ser disponibilizado em
torno de 15 minutos. Possui sensibilidade varivel (50 a 70%), podendo chegar at 90% nos casos com
bacteremia e especificidade em torno de 90%2,3 Recomenda-se a realizao desse teste como
coadjuvante na investigao etiolgica para PAC em associao com a hemocultura e anlise do escarro
(Gram e cultura).1-5
A pesquisa de antgenos da Legionella (sorogrupo 1) possui sensibilidade e especificidade em
torno de 70%, quando associada cultura do escarro a especificidade pode chegar quase 100%.2,3
Sorologia
Os testes sorolgicos disponveis atualmente para pesquisa de outros agentes possveis
causadores de PAC referem-se pesquisa de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e
Legionella sp. As respostas sorolgicas destas espcies usualmente demoram semanas desde o incio
da fase aguda. Para fazer o diagnstico etiolgico, necessrio obter de pacientes selecionados
amostras na fase aguda e na de convalescena e demonstrar soroconverso. Ttulos muito elevados na
primeira amostra so sugestivos de etiologia. Na prtica clnica, geralmente os testes sorolgicos no
auxiliam no manejo inicial da PAC, no sendo recomendados como exames de rotina. Entretanto, as
sorologias podem ser teis para propsitos epidemiolgicos e em pacientes graves sem etiologia
definida do processo pneumnico, principalmente nos que necessitam de UTI. 1-6
Lquido Pleural
Derrame pleural (DP) ocorre em aproximadamente 60% das PAC. A propedutica que sugere a
sua presena demonstrar macicez percusso, ausncia de frmito traco-vocal e diminuio ou
abolio dos murmrios vesiculares.2,4,28 Caso confirmado pelo Rx de trax em posio pstero-anterior
(PA), dever ser solicitado Rx em decbito lateral ou uma USG com intuito de visualizar derrame
puncionvel.
A toracocentese dever ser efetuada na presena de linha de derrame maior que 10 mm no Rx
em decbito lateral, em derrames unilaterais ou bilaterais desiguais, de etiologia no definida2,4,23,28,29
O derrame pleural secundrio a um processo pneumnico tem caractersticas que sugerem
exsudato. Outras causas menos comuns de derrame pleural podem ser neoplasias, infarto pulmonar,
artrite reumatide, doenas auto-imunes, pancreatite, ps revascularizao miocrdica e drogas
(amiodarona, fenitona, methotrexate).

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11

Tabela 5 - Anlise do lquido pleural:

Aparncia

Odor

Citologia com diferencial de clulas

Bacterioscpia direta (Gram)

Bioqumica

pH,

DHL,

Protenas totais

Cultura

Sanguinolenta - cncer, TEP, trauma ou pneumonia

Lquido turvo - presena de clulas e debris (exsudato parapneumnico)
ou alta concentrao de lpides (quilotrax)
Ftido - etiologia anaerbia
Cheiro de urina urinotrax
> 50% de neutrfilos - processo inflamatrio pleural
Predomnio linfocitrio - tuberculose pulmonar e cncer.
Diplococos Gram positivos pneumococo
Cocobacilos Gram negativos H. Influenzae
Diplococos Gram negativos Moraxela catartalis
pH < 7,2 sugere empiema e requer drenagem
DHL elevado correlaciona-se diretamente com um processo inflamatrio
pleural e proporcional a intensidade da inflamao
Protenas totais no lquido pleural > 35g/l - exsudato.
Protenas totais no DP entre 20 e 35g/l utilizar os critrios de Light
Bactrias anaerbias e aerbias

Outros parmetros alternativos tambm podero ser utilizados para diferenciar o DP, como o
gradiente albumina srica /pleural, razo entre bilirrubina srica e pleural, colesterol pleural isolado ou
em associao com o DHL pleural. Dentre todos citados a conjuno do colesterol pleural acima de
45mg/dl e/ou o DHL acima 200UI/l so os que mais se assemelham aos critrios de Light originais,
demonstrando uma sensibilidade de 99% e especificidade de 98% segundo estudo prospectivo de Costa
e cols.31 Falso positivo poder ocorrer com os critrios de Light caso o paciente esteja usando diurtico,
pois com a espoliao de gua a protena ficar mais concentrada no lquido pleural, podendo haver
uma classificao incorreta de exsudato; nesse caso o julgamento mdico ser essencial para
determinar a diferena.29,31
Anlises adicionais para pesquisa de glicose, amilase, tuberculose e neoplasia podero ser
realizadas diante dos antecedentes pessoais ou histria clnica do paciente em questo. 29,31

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12

Algoritmo de abordagem diagnstica de derrame pleural

Rx de trax (PA) sugestivo de Derrame pleural
USG de trax no caso de dvida

Rx de trax em decbito lateral > 2cm

Sim

Sim

Histria clnica sugestiva de transudato (ICC, IRC, hipoalbuminemia)

Tratar a causa

No

Toracocentese diagnstica
Tansudato

Aparncia
Odor

Exudato

Colesterol
DHL

>45g/dl
>200mg/dl

Protenas totais
pH

>35g/dl
20-35g/dl

Critrios de Light

< 7.2

Empiema - dremagem

Baciloscopia
Positiva

Cultura aerbia e anaerbia

Ajustar antiboticoterapia

Celularidade
Avaliar a necessidade de pesquisas adicionais: glicose, amilase, ADA, triglicerides e cls neoplasicas
No

Melhora com tratamento

Considerar: TC de trax, bipsia pleural ou toracoscopia

Sim

Acompanhamento
ambulatorial

Prosseguir investigao
especfica

Quadro 3. Critrios de Light

O derrame pleural ser um exsudato caso apresente um ou mais dos seguintes critrios:
- Relao protena lquido pleural / protena srica > 0,5
- Relao DHL lquido pleural / DHL srico > 0,6
- DHL lquido pleural > 2/3 do limite superior dos nveis de DHL srico

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13

Broncoscopia
A broncoscopia procedimento especializado de custo elevado e seu uso rotineiro impraticvel,
devendo ser indicada em casos selecionados. A utilidade da broncoscopia varivel, dependendo do
patgeno e da tcnica empregada.O contedo aspirado pelo canal interno, assim como o escarro, est
sujeito contaminao pelas vias areas superiores do aparelho, e no deve ser cultivado em meio para
bactrias anaerbias. O lavado broncoalveolar quantitativo e o escovado protegido so mtodos
superiores para isolar bactrias patognicas.
Algumas autoridades indicam seu uso em pacientes com evoluo fulminante, que requerem
admisso em UTI, ou tenham pneumonia complexa que no respondeu antibioticoterapia empregada.
A broncoscopia especialmente til na deteco de certos patgenos, como P. carinii, Micobactrias,
inclusive na suspeita de tuberculose na ausncia de tosse produtiva, e citomegalovrus.1,4
Tambm pode ser til na investigao de pneumopatias e de neoplasias, no manejo de atelectasias,
hemoptises ou corpo estranho nas vias areas e em pacientes intubados, quando houver necessidade
de broncoaspirao, hemostasia, coleta de lavado broncoalveolar ou de bipsia pulmonar. Em nosso
meio, estudo realizado no Servio de Emergncias Clnicas do HC-FMUSP por Gomes et al demonstrou
a utilidade do lavado bronco-alveolar em casos com falncia de tratamento. A cultura quantitativa foi
positiva em 72,6% lavados (45 dos 62) e orientou alterao de terapia antimicrobiana em 54% destes
(34/62).44
Deteco de cido nuclico
A PCR (Polymerase Chain Reaction) pode ser utilizada para identificao de cidos nuclicos de
pneumococos no sangue, na urina ou no lavado bronco-alveolar. Apresenta elevado custo e sofisticao
o que tem dificultado seu uso rotineiro. Seu maior potencial na deteco de infeces por Legionella
pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae e Clamydia pneumoniae.
Quadro 4. Recomendaes de Abordagem Diagnstica para PAC
Exame
Nvel de Evidncia
Grau de Recomendao
Rx trax

II

TC trax

II

Situaes especiais*

Us trax

II

Puno derrame pleural

pequeno ou encistado

Escarro expectorado
(Gram e cultura)

II

C/B

Todos/ Internados

Escarro induzido
(Gram e cultura)

Suspeita de micobacterioses
e pneumocistose

Hemocultura

II

Exames Gerais

II

Anlise Derrame Pleural

II

Sorologias

III

Antgeno Pneumococo na urina

III

Antgeno Legionella na urina

III

WWW.HSL.ORG.BR

Populao Alvo
Todos suspeitos PAC

Internados, particularmente
Grupo V

Internados
Derrame pleural >2cm em
Decbito lateral ou Us trax
Grupo V
Internados (complementao
de escarro e hemocultura)
Grupo V c/ pneumonia enigmtica,
epidemias, falncia de tratamento c/
betalactmicos

14

*Situaes especiais:imagens radiolgicas atpicas, complicaes na evoluo dos processos pneumnicos (cavitaes,
abscessos, doena multilobar, suspeita de tumor e derrame pleural), para pacientes que falham em responder teraputica inicial,
delimitar area de drenagem torcica de difcil realizao.
Exames Gerais: uria, cratinina, glicose , eletrlitos, funo heptica e saturao de oxignio

O HSL possui uma rotina de coleta de exames diagnsticos para investigao etiolgica bsica e
avanada de quadro pulmonar em pacientes com pneumonia comunitria. Essa ltima deve ser
solicitada em situaes especficas (p. ex. pneumonia grave, epidemias, falncia de tratamento). As
pesquisas de microbiologia e de biologia molecular podem ser realizadas em qualquer secreo
respiratria e no caso de determinados patgenos, a pesquisa tambm poder ser urinria.
(Tabela 6 e 7)

Tabela 6 Exames complementares realizados no Pronto Atendimento do HSL e estimativas

de tempo de execuo

Procedimentos abordagem primria PAC

Radiografia de trax Indicado para todos os casos (A)
Gasometria arterial DPOC, oximetria < 92% e todos hospitalizados (B)
Escarro tosse persistente por mais de trs semanas ; casos graves e atpicos; perfil epidemiolgico e
controle de resistncia bacteriana (Grupos I e II coleta desejvel, III a V coleta obrigatria)
Hemograma, glicemia, uria, creatinina, eletrlitos e funo heptica - Grupos III a V
Hemoculturas colher 2 amostras de stios distintos, antes do tratamento nos Grupos III a V

Tempo
10 minutos
Gram em
2 horas
2 horas
7dias

Tomografia de trax imagens radiolgicas atpicas, derrame pleural, cavitaes, abscessos e suspeita
de tumor

Pesquisa do antgeno da Legionella na urina amostra isolada (realizado no HSL (ELISA)- Grupos III a
V

2 horas

Pesquisa do antgeno do pneumococo no escarro(realizado HSL)- Grupos III a V

3 horas

Deteco do antgeno do pneumococo na urina - realizado HSL- Grupos III a V

2 dias

15

Tabela 7 Exames complementares para abordagem avanada PAC

Procedimentos abordagem avanada PAC

EXAME

Material recomendado

Prazo Mximo

Cultura automatizada ( aerbios )

E, ST, LBA, BP

4 dias

Antibiograma

E, ST, LBA, BP

4 dias

Citolgico

E, ST, LBA

1 dia

Haemophilus influenza b

E, ST, LBA

2 dias

Cultura quantitativa

ST, LBA

4 dias

Fungos, pesquisa ( direto )

E, ST, LBA, BP

48 h

Fungos, cultura

E, ST, LBA, BP

15 dias

Legionella, cultura

E, ST, LBA, BP

8 dias

B.A.A.R., pesquisa

E, ST, LBA, BP

2 horas*

Micobactrias, cultura

E, ST, LBA, BP

60 dias

Pneumocystis carinii, pesquisa

E, ST, LBA, BP

1 dia

Mycoplasma pneumoniae, sorologia IgG/IgM Soro

8 dias teis

Soro

5 dias teis

Citomegalovirus, PCR

LBA, BP

4 dias teis

Herpesvirus , PCR

LBA, BP

4 dias teis

M. tuberculosis, PCR

E, ST, LBA, BP

4 dias teis

Chlamydia pneumoniae, sorologia

IgG / IgM / IgA

Virus
Respiratrios,
PAINEL
(Adeno, Lavado de nasofaringe
Influenza, Parainfluenza, Sincicial ), IFI

3 dias teis

Adenovirus, IFI

Lavado de nasofaringe

3 dias teis

Virus Influenza, IFI

Lavado de nasofaringe

3 dias teis

Virus Parainfluenza, IFI

Lavado de nasofaringe

3 dias teis

Virus sincicial Respiratorio, IFI

Lavado de nasofaringe

3 dias teis

E= escarro, ST= secreo traqueal, LBA= lavado broncoalveolar, BP, bipsia pulmonar

*Prazos especiais para o Pronto Atendimento das 7:00h s 19:00h.

7. Diagnstico diferencial:
Insuficincia cardaca, neoplasias, vasculites, tuberculose, doena tromboemblica e atelectasia.
Pneumonia complicada: derrame parapneumnico, empiema, abscesso, corpo estranho, neoplasia
associada, atelectasia, pneumonia em pulmo previamente doente etc.

16

8. Critrios de Gravidade da PAC e Estratificao de Risco de Morbi-mortalidade

A deciso de onde tratar o paciente com PAC uma das atitudes mais importantes no manejo
inicial da doena, e deve basear-se em trs etapas: (1) avaliao das comorbidades e condies
preexistentes que comprometam a segurana do tratamento domiciliar, (2) avaliao da gravidade da
PAC e clculo do Escore de Gravidade de PAC criado por Fine e cols., com recomendao de
tratamento domiciliar para grupos de baixo risco de mortalidade, (3) julgamento clnico (AII).3
Comorbidade com indicao de internao, estado geral precrio, condies sociais e
psiquitricas inadequadas, falncia do tratamento oral prvio, saturao de O2 menor que 90% em ar
ambiente, instabilidade clnica, intolerncia a medicao VO, so contra-indicaes ao tratamento
domiciliar de PAC.
A caracterizao inicial da gravidade do paciente crucial para diferenciar o risco de uma
evoluo desfavorvel. Os critrios de gravidade de PAC so baseados em dados epidemiolgicos
(idade, comorbidades), alteraes no exame fsico indicativos de instabilidade clnica (sinais de alerta), e
associadamente, anormalidades em exames laboratoriais. (Quadro 5). O paciente com diagnstico de
pneumonia pode ter comorbidades que complicam o tratamento, pioram o prognstico e aumentam a
mortalidade.33 Anormalidades nos sinais vitais influenciam diretamente na indicao de internao. O
caminho inverso (resoluo dessas anormalidades) determina a alta hospitalar. 32
Aps a avaliao inicial, deve ser feito o clculo do ESCORE DE GRAVIDADE para PAC (Fine
MJ,et al) para estratificar o risco de morbi-mortalidade.19 Soma-se a idade (em anos), os pontos
atribudos a cada comorbidade (institucionalizados, neoplasias, hepatopatia, cardiopatia, insuficincia
renal), aos achados relevantes no exame fsico (confuso mental, taquipnia, hipotenso, taquicardia,
febre, hipotermia) e dados alterados de exames laboratoriais (hipoxemia, acidose, uremia, anemia,
hiponatremia, hiperglicemia, derrame pleural). Conforme a pontuao obtida, os pacientes so divididos
em 5 grupos (Quadro 6). A maioria dos pacientes com diagnstico de PAC pode ser tratada
ambulatorialmente. Aproximadamente 20 a 25% dos doentes requerem internao hospitalar.
Nas classes de risco ou Grupos I e II (at 70 pontos) situam-se os casos de menor risco e
conseqentemente com indicao de tratamento ambulatorial. Os pacientes do Grupo III (71 a 90
pontos) devem permanecer 24 - 48 horas hospitalizados para uma melhor observao (internao
breve). O Grupo IV (91 a 130 pontos) tem risco intermedirio sendo necessria internao em
enfermaria geral. Doentes de alto risco formam o Grupo V (>130 pontos) devendo ser discutido a
internao em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Nos grupos IV e V ocorrem 85% das mortes por
pneumonia comunitria.33
Estratgias para identificar pacientes com baixo risco podem ser utilizadas com intuito de agilizar o
clculo do ndice de gravidade na admisso hospitalar. O indivduo pode ser classificado para tratamento
ambulatorial, nas classes de risco I e II se for:
-

Mulher com menos de 80 anos ou homem menos de 70 anos sem achados preditivos anormais
(comorbidades ou sinais de instabilidade clnica)

17

Mulher com menos de 50 anos ou homem menos de 40 anos com apenas um achado preditivo
anormal (comorbidades ou sinais de instabilidade clnica)
A despeito da utilidade dos critrios de gravidade e do ndice de Gravidade de PAC na

estratificao de risco, a melhor forma de decidir ou no pela hospitalizao continua a ser o julgamento
clnico.

Escore de risco

Quadro-5

Idade (anos)

Sexo feminino

-10

Asilo

+10

Neoplasia

Escore de

Pontos

gravidade de

At 70

I e II (ambulatorial)

+30

Quadro 6-

71 a 90

III (internao breve)

Hepatopatia

+20

Classes de risco

91a 130

IV (internao comum)

ICC

+10

D cerebrovascular

+10

I. Renal

+10

Confuso mental

+20

Taquipnia

+20

PAS < 90mm Hg

Classes de risco

V (UTI)

> 130

(Grupos)

PAC

+20
o

T ax < 35 ou > 40 C

+15

Pulso > 125 bpm

+10

pH arterial < 7,35

+30

Uria > 40mg/dl

+20

Glicose>250mg/dl

+10

Sdio < 130mEq/dl

+20

Hemoglobina< 9 g/dl

+10

Derrame pleural
pO2<60 ou sat<90%
Total de pontos

+10
+10

Quadro 7- Estratificao do risco

Risco

Classe

Pontuao
Baseado no algoritmo

Mortalidade

Baixo

0,1 %

Baixo

II

< 70

0,6 %

Baixo

III

71-90

0,9 %

Moderado

IV

91-130

9,3 %

Alto

> 130

27,0 %

9.Tratamento
A seleo inicial do antibitico deve ser emprica, com cobertura para os principais agentes
tpicos ou atpicos, e com incio do tratamento nas primeiras 4 a 8 horas da admisso, reduzindo assim a
mortalidade em 20 a 30%.40,41 A busca do agente etiolgico especfico no deve retardar o incio da
terapia antimicrobiana.
A escolha do tratamento emprico para PAC baseia-se nas recomendaes mais recentes dos
principais consensos: Infectious Diseases Society of Amrica (IDSA), Canadian Infectious Diseases
Society e Canadian Thoracic Society (CIDS/CTS), Brithish Thoracic Society (BTS), American Thoracic
Society (ATS) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBTP).

18

Grupo I (Classe de risco I)

Neste grupo quase uma unanimidade o uso de macroldeos de nova gerao (azitromicina ou
claritromicina), por via oral, pela ampla cobertura para os provveis patgenos responsveis, com boa
relao custo benefcio e boa efetividade com baixas taxas de falncia relatadas. Os macroldeos
causam poucos efeitos colaterais, relacionados mais a intolerncia gastrintestinal, sintoma mais
comumente observado com a eritromicina. Opes a essas drogas so a doxiciclina e amoxacilina.
Para pacientes que fizeram uso prvio de antibioticoterapia, nos ltimos trs meses, a IDSA
prope o uso de uma fluoroquinolona respiratria, ou a associao de um macroldeo e amoxacilina (ou
amoxacilina clavulonato) em altas doses.
A BTS a nica entidade que sugere o uso de amoxacilina em altas doses (1 grama a cada 8
horas) como primeira opo para esses pacientes, e prope como opcional o uso da eritromicina ou
claritromicina para pacientes com hipersensibilidade penicilina. (Quadro 8)
Grupo II ou Classe de risco II (at 70 pontos)
Os pacientes desse grupo geralmente so portadores de comorbidades cardiorespiratrias na
sua maioria ou so idosos, portanto possuem uma probabilidade maior de estarem infectados por outros
agentes que no o pneumococo. Nessa populao a freqncia de H. influenzae e enterobactrias um
pouco aumentada em relao ao grupo I, portanto, podem apresentar boa resposta clnica ao tratamento
com amoxa-clavulanato e macroldeos.1-6
As fluoroquinolonas surgiram recentemente como boa opo de tratamento das PAC devido a
vantagens como atividade antipneumoccica, cobertura para germes atpicos e Gram negativos,
utilizao como droga nica, facilidade para administrao em dose nica diria, excelente penetrao
no parnquima pulmonar e alta biodisponibilidade com nveis similares aps administrao oral tanto
quanto parenteral. 1,2,5,6
A associao de um beta-lactmico a um macroldeo uma sugesto para pacientes usurios
recentes de antibiticos (at trs meses), corticoterapia e/ou portadores de doena pulmonar obstrutiva
crnica preconizado pelo IDSA e pelo CIDS/CTS.1-6
Ao considerar o tratamento domiciliar avalie a existncia de outras comorbidades que
necessitem de internao, como a falncia do tratamento oral prvio, as condies sociais e
psiquitricas, idade, a tolerncia oral e a presena de hipoxemia. Ateno para pacientes idosos com
pneumonia de repetio, lembrar de investigar problemas de deglutio.
Os pacientes que possuem fatores de risco especficos devem ter uma antibioticoterapia
direcionada. Indivduos com histria de aspirao ou risco para tal, como os portadores de doena
neurolgica e dficit de deglutio devem receber cobertura para Gram negativos e anaerbios; a
maioria dos consensos preconiza amoxacilina-clavulonato com ou sem macroldeo, outras opes so
clindamicina isoladamente ou em associao com fluoroquinolona. A quinolona respiratria associada ao
metronidazol tambm uma sugesto vivel. Moradores de casa de repouso ou albergues possuem
uma flora bacteriana que pode ser responsvel pelo processo infeccioso diferenciada e seu tratamento

19

emprico semelhante ao sugerido para os pacientes com risco pulmonar de aspirao1-6 Pacientes com
risco de infeco por pseudomonas (bronquiectasias, internao prvia em UTI ou fibrose pulmonar)
com PAC de tratamento ambulatorial devem receber beta-lactmico associado a ciprofloxacina.
(Quadro8)
O GrupoIII ou Classe de risco III (71 a 90 pontos)
Nesse grupo esto includos os indivduos que se beneficiam de internao hospitalar breve.
Geralmente so pacientes com mais de 50 anos, ou de qualquer idade com patologias coexistentes, ou
com sinais de alerta, que demandam melhor controle evolutivo para compensao clnica e laboratorial
em aproximadamente 24 - 48 horas.
O tratamento preferencial para o grupo III baseia-se na utilizao uma fluoroquinolona
isoladamente1 ou na associao de um macroldeo com um beta-lactmico (ceftriaxone) em pacientes
com fatores de risco para infeco por Gram negativos. ATS e BTS preconizam monoterapia com
macroldeo IV ou uma penicilina, que pode ser at amoxacilina VO.
A maioria dos consensos preconiza o incio da teraputica por via parenteral, e utiliza critrios
para reavaliao aps geralmente 2 a 3 dias para troca da via de administrao para oral. O paciente
deve apresentar tolerncia gastrointestinal, melhora da tosse ou dispnia, estar afebril em duas ocasies
separadas por no mnimo 8 horas e apresentar melhora do leucograma. A ausncia de sinais de toxemia
nas ltimas 24 horas essencial para tomada de deciso sobre a via de tratamento. 1-6
A mudana da antibiticoterapia para via oral deve respeitar o espectro de ao endovenoso,
sugerindo-se como substituto do ceftriaxone EV, a administrao intramuscular da mesma droga, uma
cefalosporina de 2o gerao ou uma fluorquinolona. Quando em associao, o macroldeo deve ser
mantido, exceto quanto o antibitico VO escolhido for uma fluorquinolona.
Grupo IV ou Classe de risco IV (91 a 130 pontos)
Possuem indicao de internao em enfermaria geral ou apartamento. Geralmente esto
includos nesse grupo os pacientes mais idosos e/ou com co-morbidades e fatores de risco para infeco
pulmonar por Gram negativos e que podem se apresentar com sinais de instabilidade clnica. A
antibioticoterapia de escolha a monoterapia com uma fluorquinolona ou a associao ceftriaxone e
macroldeo. 1-5

Grupo V ou Classe de risco V (acima de 130 pontos)

Nesse grupo esto os pacientes que contabilizam um escore de risco com mais de 130 pontos,
e que freqentemente necessitam de tratamento em unidade de terapia intensiva. essencial avaliar a
presena de fatores predisponentes para infeco por P.aeruginosa (usurios crnicos de
corticosterides, imunodeprimidos, falncia de antibiticoterapia atual, internao hospitalar recente).
Nos pacientes sem fatores de risco para infeco por Pseudomonas o esquema padronizado pela
maioria dos consensos uma associao de betalactmico (ceftriaxone) e macroldeo de ltima gerao
ou uma fluoroquinolona respiratria.1-5 (Quadro 8).

20

A durao do tratamento controversa e varia conforme o agente provvel. Normalmente o

tempo de tratamento das PACs varia de 7 a 14 dias. Pneumonias atpicas em imunocompetentes devem
ser tratadas por duas semanas.1-5 Pacientes do grupo V devem receber tratamento parenteral por 14
dias.
Em gestantes as penicilinas e cefalosporinas so as drogas mais seguras. No h evidncia de
teratogenicidade da claritromicina ou azitromicina. Tetraciclinas, doxiciclina, quinolonas, clindamicina e
metronidazol so medicaes contra indicadas devida a toxicidade fetal.42 Deve-se limitar o uso de
quinolonas em crianas ou adolescentes.

Grupo I Ambulatorial
Preferencial: Claritromicina 500mg 12 /12 h
Azitromicina 500mg / dia
Amoxacilina 500mg 8/8 h ou 875mg 12 /12 h
Opcional: Doxiciclina 100mg 12/12 h
Aspirao: Amoxacilina/clavulanato 500mg 8/8 h ou 875mg 12 /12 h
Clindamicina 300mg 8/8h ou Metronidazol 500mg 8/8h
Grupo II Ambulatorial
Preferencial:Claritromicina 500mg 12 /12 h
Azitromicina 500mg / dia
Opcional: Levofloxacina 500m/dia
Amoxacilina/clavulanato 500mg 8/8 h ou 875mg 12 /12 h*
Grupo III Internao breve 24 - 48 horas
Preferencial: Claritromicina 500mg EV 12 /12 h
Azitromicina 500mg / dia EV
Levofloxacina 500mg EV 1x dia
Gatifloxacina 400mg EV 1x dia
Moxifloxacina 400mg EV 1x dia. *
Amoxacilina/clavulanato EV 500mg 8/8h *
Ceftriaxone 1g EV 12/12h + Claritromicina 500mg EV 12/12h
Grupo IV Internao em enfermaria geral
Preferencial: Ceftriaxone 1g EV 12/12h + Claritromicina 500mg EV 12/12h
Ou Fluorquinolona* EV sozinha
Aspirao: Associar Clindamicina 600mg EV 6/6h
Grupo V Internao em terapia intensiva (UTI)
Preferencial:
Sem fator de risco Pseudomonas:Cefalosporina 3 gerao (ceftriaxone ou cefotaxime) +
macroldeo(azitromicina
ou claritromicina)
Com fator de risco Pseudomonas: Betalactmico c/ atividade antipseudomonas (Cefepime ou Ceftazidima) +
Ciprofloxacina
Quadro 8-. Escolha teraputica conforme grupos de risco em PAC1,2,8

21

10.Medidas de suporte ventilatrio

A utilizao da ventilao mecnica no invasiva (VMNI) em pacientes com insuficincia
respiratria por PAC evita a intubao orotraqueal em aproximadamente 30% dos casos, porm est
contra-indicada na presena de:

Arritmias,

Hipoxemia refratria,

Obesidade mrbida >200% peso ideal,

Rebaixamento do nvel de conscincia,

Cirurgia esofgica / gstrica,

Trauma facial grave,

Vmitos persistentes,

Necessidade de via area segura e aspirao freqente de vias areas

11. Critrios de Alta hospitalar

Estabilidade de sinais vitais por 24h.

o

Temp < 37.8 oC

FR < 24 rpm

FC < 100 bpm

PAS > 90 mmHg

O2 Sat > 90% ( ar ambiente, retorno ao basal )

Capacidade de tomar antibiticos orais.

Capacidade de manter adequada hidratao e nutrio.

Nvel de conscincia normal.

Ausncia de outra condio clnica ou psicosocial que necessite de hospitalizao

10. Resposta inadequada teraputica ou Falncia teraputica
Pacientes que no melhoram nas primeiras 72h ou os que deterioram o estado geral em 24h
devem ser reavaliados pois, o diagnstico ou a medicao podem estar incorretos, podem haver
infeces por patgenos no cobertos ou problemas do paciente (corpo estranho, imunodepresso,
complicaes da infeco). 43

22

A figura 1 representa as causas de falncia teraputica

Falncia teraputica43
Erro diagnstico
Considerar patologias
como Insuficincia
cardaca, TEP,
neoplasias,
hemorragia, vasculites,
sarcoidose,
SARS

Diagnstico correto

Problemas com o

Problemas com o

Problemas com o

paciente

antibitico

patgeno

Erro na seleo da
droga
Erro na dose ou na
via de administrao
Interao
medicamentosa

Infeco por
micobacterias, vrus ou
fungos

Fatores locais
- obstruo
- corpo estranho
Resposta
imune inadequada
Superinfeco,
Empiema

11 Profilaxia Vacinaes
O objetivo da vacinao para Influenza e pneumococo diminuir a gravidade da doena e morte
por gripe ou pneumonia, que ocorre mais freqentemente em pacientes idosos e com doenas crnicas.
Influenza - vrus inativado, uso intramuscular com revacinao anual. Confere imunidade 70-80% dos
pacientes. Indicaes: pacientes com mais de 50 anos, portadores de doenas crnicas,
imunossuprimidos, institucionalizados, profissionais da sade e familiares de pessoas de risco. Reaes
adversas: dor local, febre e cefalia. Contra indicaes: doena febril aguda grave, alergia a protena do
ovo, timerosal ou neomicina (constituintes).
Pneumococo antgenos capsulares purificados de 23 dos 80 tipos de S.pneumoniae com eficcia de
90%. Uso intramuscular ou subcutneo. Indicaes: imunosuprimidos, esplenectomizados, portadores de
doenas crnicas e idosos (> 60 anos). Reaes adversas: eritema local, febre e anafilaxia. Revacinao
a cada 5 anos. Contra indicaes: febre, doena aguda, recada de doena crnica, hipersensibilidade,
gravidez e criana < 2 anos.

12 - Informaes para Pacientes e Familiares

Pneumonia uma doena grave que necessita de tratamento cuidadoso,

muito importante tomar sempre os remdios como foram prescritos Siga corretamente a
receita mdica, respeite os horrios e a durao do tratamento prescrito.

23

Quanto antes iniciar o tratamento, mais cedo se sentir melhor. Informe ao mdico sobre
dificuldades financeiras em adquirir o remdio.

No use medicamentos sem o consentimento mdico, eles podem interagir com o tratamento da
pneumonia.

Todo medicamento pode apresentar efeitos colaterais, em caso de nusea, vmitos, diarria,
alergia ou outra reao indesejada, procure um pronto socorro,

Pare de fumar;

Caso voc apresente piora da tosse, da falta de ar ou febre persistente por mais de 48h aps
incio do tratamento procure imediatamente um pronto socorro,

Quando se achar febril, verifique sempre com o termmetro e informe ao mdico a durao, a
freqncia e qual a temperatura encontrada.

Voc deve marcar uma consulta de controle em uma Unidade Bsica de Sade;

Voc deve procurar Unidades Bsicas de Sade aps o tratamento para:

a) vacinao anual contra influenza A se tem mais de 60 anos, doena cardiopulmonar
e/ou reside em asilos.
b) vacina contra pneumococos se possui doenas crnicas ou retirou o bao, com
reforo a cada 5 anos.

Aps uma semana do trmino do tratamento voc pode ainda apresentar um pouco de fadiga,
tosse ou falta de ar.

Voc pode ser contatado pelo hospital 30 dias aps a alta para acompanhamento da sua
evoluo

24

Anexo 1: Ficha de Abordagem e tratamento emprico de pneumonia adquirida em comunidade (PAC).

Protocolo de Atendimento Mdico - PA do Hospital Srio-Libans
Nome:______________________________________________Contbil:__________
Data:_______________Assinatura/Carimbo:_____________________________
Histria e Exame Fsico: febre, tosse com expectorao purulenta, dor torcica pleurtica, dispnia, calafrios, fadiga,
anorexia, prostrao, estertores crepitantes confuso mental e taquipnia.

Suspeita de Pneumonia
Adquirida na Comunidade4

Rx trax

Sim

Alterado?

No

No

Sugere
infeco?

a)Outros diagnsticos: Conduta clnica

prpria.
b) Lembrar causas de Pneumonia
com RX normal (desidratao,
imunossupresso) Reavaliar em 24 horas
e reiniciar algoritmo.

Diagnstico diferencial: ICC, TEP,

neoplasias, vasculites, atelectasia,
corpo estranho, etc. Se excludos, volte
ao algoritomo

Sim

Maior que 50 anos,

com comorbidades
ou sinais de alerta?
Comorbidades: Neoplasias, ICC,
Insuf. Renal, Hepatopatia, Seqela
neurolgica, DPOC

No
Sinais de alerta: Confuso mental,
PAS < 90mmHg/PAD< 60 mmHg,
TAX>38,5 ou <350C, Taquicardia
> 125 bpm, Saturao 02 < 90%,
Taquipnia > 30 ipm

Sim

CALCULAR ESCORE DE RISCO

1,2,8,11

GRUPO I
Baixo risco
Trat. Ambulatorial
(VO)
Amoxacilina ou
Macroldeos ou
Doxiciclina

Solicitar: oximetria, hemograma, glicemia, eletrlitos, funo heptica e renal

Idade ( anos)

) PAS < 90 mm Hg

+20
o

Sexo feminino

-10 Tax < 35 ou >38,5 C

+15

Asilo

+10 Pulso > 125 bpm

+10

Hepatopatia

+20 pH arterial < 7,35

+30

ICC

+10 Uria > 40 mg/dL

+20

D cerebrovascular

+10 Glicose>250 mg/dL

+10

I. Renal

+20
+10

Confuso mental

+10 Sdio < 130 mEq/L

Hemoglobina < 9
+30
g/dL
+20 Derrame pleural

Taquipnia

+20 pO2<60 ou sat<90%

+10

Neoplasia

TOTAL:

At 70 pt

GRUPO II
Trat.
Ambulatorial
(VO)
Macroldeo ou
Quinolona resp ou
Clavulin

71 a 90

91 a 130

+10

> 130 pt

GRUPO III

GRUPO IV

Internao por
24h-48h (breve)
Fluorq. resp.EV ou
Macroldeo EV ou
Ceftriaxone +
Macroldeo EV ou
Clavulin EV

Internao em
Apartamento
Ceftriaxone +
Macroldeo EV
ou Fluorquinolona
sozinha EV

GRUPO V
Terapia Intensiva
Cefalosp3a+ Macroldeo
EV ou Fluorquinolona EV
Suspeita de Pseudomonas,
Beta lactmico
antipseudomonas +
Ciprofloxacina

25

Avaliao Clinica Inicial

Sinais de Alerta
PAS < 90 e/ou PAD < 60
mmHg

Comorbidades

Especificar

Taxilar >38 ou <350C

Freq Cardaca >

Resultado PORT
Medidas Suporte
Iniciais

100bpm

Saturao 02 < 90%

Freq. Respiratria > 24 ipm
Inabilidadde Ingesta oral
Confuso Mental

Tipo Exame

Especificar

Exames Solicitados
Alteraes Especificao
( S/N)

Rx trax
Hemograma
Eletrlitos
Ureia

Creatinina
Glicemia
Gasometria Arterial
HIV
Escarro (GRAM)
Outros (especificar)

26

Indicadores
Performance

Conduta Clnica
Tratamento
Ambulatorial
Antibitico
Prescrito
Outros
Medicamentos

Rx trax
Coleta 2 pares
hemocultura
Coleta Gasometria
ou oximetria

Semi Intensiva ( )
UCO (

UTI (

Antibitico
Prescrito
Tempo Incio
Antibitico ( Horas)
Outros
Medicamentos

Enfermaria (

Tratamento
Hospitalar

Antgeno
Legionella Urinrio
(Quadros Graves e
Atpicos na
admisso)
Incio antibitico
em menos 4 horas
da admisso
hospitalar
Orientaes
Vacinao
Suspenso
tabagismo

27

Anexo 2. Resistncia bacteriana

A resistncia bacteriana a antibiticos comumente utilizados para tratamento emprico de
pneumonia adquirida em comunidade um fenmeno de ocorrncia mundial, com diferenas regionais
quanto ao grau de susceptibilidade bacteriana a determinados tratamentos.Os principais agentes
isolados de infeces do trato respiratrio so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,
Moraxella catarrhalis

1,2,3,34

O perfil de resistncia pneumoccica penicilina a principal interao

estudada, por ser essa uma das principais drogas utilizadas para PAC e devido aos nveis maiores e
crescentes de cepas de pneumococos resistentes a esta medicao .Outros beta-lactmicos,
macroldeos, sulfametoxazol-trimetoprina e quinolonas respiratrias tambm vm sendo estudados nos
ltimos anos, devido ao aumento progressivo de cepas de pneumococos isoladas resistentes a
eles.1,2,3,4,34
Considera-se Streptococcus pneumoniae susceptvel penicilina quele que apresenta uma
concentrao mnima inibitria (MIC) 0,06g/ml, resistncia intermediria penicilina definida por
MIC de 0,1-1,0g/ml e

pneumococo resistente aquele que apresenta um MIC 2,0g/ml. O

Streptococcus pneumoniae que possui um MIC 0,1g/dl tambm denominado como no susceptvel
penicilina.
O pneumococo isolado que apresenta resistncia a trs classes de drogas com distintos mecanismos de
ao considerado multi-resistente. Em 2002 o National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) definiu diferentes critrios de susceptibilidade para determinados beta-lactmicos, baseados no
stio de infeco, ou seja, menngeo ou no menngeo. A susceptibilidade para ceftriaxone e
cefotaxime,em infeces no menngeas, considerada atualmente passou para MIC 1g/ml,
intermediria foi definida como MIC de 2g/ml e resistncia como MIC 4,0g/ml.1,2,3,34Esses
medicamentos so opes a pneumococos no sensveis penicilina e que apresentam MIC < 2g/ml
para essas drogas.34A amoxacilina uma alternativa para esse mesmo grupo de pacientes citados,
quando o tratamento for ambulatorial.3
Algumas sociedades internacionais sugerem boa efetividade das penicilinas em cepas de
pneumococos resistentes, com MIC 4,0g/ml, baseados no perfil de disponibilidade srica dessa
classe de antibiticos em altas doses. A penicilina G administrada numa dosagem de 40.000UI/Kg IV
cada 4horas disponibiliza 40mg/l da droga e amoxacilina aps uma dose 500mg VO resulta em nveis
sricos entre 5,5-11mg/l. Baseados nesses preceitos uma opo vivel para as cepas de S pneumoniae
com MIC 2,0g/ml seria penicilina em altas doses ( 2 milhes cada 6 horas) 4,5
Nos EUA aproximadamente 60% dos pneumococos so susceptveis penicilina e em torno
20% possuem susceptibilidade intermediria.1,2,3,34Segundo dados do estudo observacional TRUST a
resistncia penicilina aumentou de 14,7% (998-1999) para 16% (1999-2000) com algumas variaes
regionais. Observou-se concomitantemente um aumento da resistncia a outros beta-lactmicos, como
amoxacilina-clavulonato, cefuroxima, alm da claritromicina e sulfametoxazol-trimetoprina34 Esse mesmo
estudo revelou 89,9% dos fentipos multidroga resistentes foram tambm resistentes aos betalactmicos e macroldeos. Alta prevalncia de resistncia penicilina relatada em outras populaes,
como a Espanha que apresenta taxas em torno de 36,5% e Hong Kong com 19,6%.34NoBrasil nveis de

28

resistncia intermediria do pneumococo penicilina situam-se em torno de 25% e relatada resistncia

em aproximadamente 5%.35,36
Os macroldeos tambm vm apresentando nveis crescentes de resistncia ao pneumococo
mundialmente na ltima dcada, com taxas de prevalncia que variam amplamente entre os pases (<
3% a 70%).37 As maiores taxas relatadas so na China e Japo, que no perodo de 1997-98 chegaram a
apresentar mais de 66% de resistncia aos macroldeos.37Os EUA apesar de relatarem nveis mais
modestos, seguem numa rpida ascenso nos nveis de resistncia. Apenas 0,3% das cepas de
pneumococos isoladas entre 1979-87 eram resistentes aos macroldeos; segundo dados mais recentes
de um grande estudo observacional (1997-98) a resistncia aos macroldeos chegou a quase 20%.38
No Brasil so referidas prevalncias em torno 3% na dcada de 90.39
A resistncia conferida pelos macroldeos freqentemente um reflexo da resistncia a outros
antibiticos, particularmente os beta-lactmicos. Observa-se frequentemente esse padro entre cepas de
pneumococos resistentes penicilina (MIC 2,0g/ml) em 48 a70% dos casos, contrastando com as
suceptveis que apresentam menos de 5% de resistncia as macroldeos.37Existem alguns fatores de
risco que induzem resistncia , dentre eles atualmente o que merece ateno especial o uso prvio ou
mesmo indiscriminado dos macroldeos.Outros fatores possivelmente envolvidos no mecanismo de
resistncia so: idade (menor de 5 anos ou maior de 65 anos), otite mdia recorrente, sinusite, recente
hospitalizao, alta prevalncia geogrfica e determinados sorotipos de pneumococos).37
Apesar das evidncias conferidas por estudos epidemiolgicos da resistncia crescente in vitro dos
pneumococos aos macroldeos em geral, os poucos estudos existentes, na sua maioria, no
demonstram uma correlao direta da presena de resistncia com o desfecho clnico desfavorvel nos
pacientes de baixo risco.Talvez isso se justifique por algumas outras propriedades conferidas aos
macroldeos que aumentam sua eficcia em infeces respiratrias, como facilidade em mobilizar e
diminuir secrees, reduo da hipertividade brnquica em asmticos, ao anti-inflamatria em vias
aras, modulao e aumento da atividade dos linfcitos natural killer .37
conferidos pelos macroldeos

A despeito desses benefcios

o aumento progressivo do uso de azitromicina ou claritromicina ser

responsvel muito provavelmente por falncias no tratamento com esses agentes. 1,4
Atualmente a literatura mundial concordante em relatar baixos nveis de resistncia pneumoccica
levofloxacina, citando nveis em torno de 0,5% nos ltimos anos, mas com tendncia a um aumento
desses valores num futuro prximo.
A produo de betalactamase, que a responsvel por induzir resistncia aos agentes Haemophilus
influenza, Moraxella catarrhalis, situa-se em torno de 30% para o primeiro e aproximadamente 90% para
esse ltimo, compatveis com dados prvios de estudos europeus. Segundo dados do TRUST 19982000 a resistncia desses agentes citados acima amoxacilina-clavulonato, cefuroxime, azitromicina e
claritromicina foi menor que 1% nesse perodo estudado; no sendo relatada resistncia ao ceftriaxone e
levofloxacina 34

29

Perfil de sensibilidade de S. pneumoniae e Haemophilus ssp isolados em amostras enviadas ao

lab. de Microbiologia HSL
Perodo: 01/01/2002 a 28/04/2004
Haemophilus spp
ANTIBITICO

S. pneumoniae

S(n)

Total

S(%)

S(n)

Total

S(%)

Penicilina

38

41

92,6

Ampicilina

158

188

84

**

**

**

Amoxa/clav

188

188

100

**

**

**

Cefuroxima

188

188

100

**

**

**

Ceftriaxona

188

188

100

41

41

100

Azitromicina

81

88

92

H. influenzae

21

22

95

H. parainfluenzae

60

66

90,9

108

187

57,8

H. influenzae

36

48

75

H. parainfluenzae

72

139

51,7

Eritromicina

37#

40#

92,5#

Clindamicina

31

32

96,8

Cloranfenicol

183

187

97,8

39

41

95,1

Levofloxacina

186

188

98,9

41

41

100

Sulfa-trimetoprim

93

188

49,4

25

41

60,9

Beta-lactamase +

33

173

19 ( + )*

Claritromicina

* Para Haemophilus spp19% das cepas produtoras de beta-lactamase, portanto devendo ser consideradas
R a Ampicilina
** Para S. pneumoniae, cepas S a penicilina devem ser consideradas S a todos os beta-lactmicos.
# Para S. pneumoniae, o perfil de sensibilidade a eritromicina prediz os resultados para azitro e
claritromicina.
S. pneumoniae: 3 cepas com sensibilidade Intermediria a Penicilina: CIMs de 0,75; 0,75 e 1,0 ug/mL (
V.R.: S:< = 0,06 ; 0,12 a 1,0 ; R: >= 2 ug/mL )
A resposta teraputica pode ser menor para cepas que no se apresentem sensveis a Penicilina.
Ceftriaxona: 3 cepas I a Penicilina , nenhuma cepa apresentou se como I ou R
0,19; 0,25 ) ( V.R.: S<= 0,5; I: 1,0 ; R >= 2 ).

a ceftriaxona ( CIMs0,38;

30

Anexo 3. Tcnicas para coleta de amostras de escarro, secreo traqueal e lavado

broncoalveolar
ESCARRO:
Preparo do paciente: de preferncia, o material deve ser colhido pela manh ao acordar.
Deve-se orientar o paciente para que no seja colhida saliva ou descarga nasal posterior.
Interferentes: amostras constitudas predominantemente
representativas e so consideradas inadequadas para cultura.

por

saliva

no

so

Tcnica:
Todas as amostras so potencialmente contaminadas com secreo de orofaringe.
Assim, para se obter uma amostra menos contaminada e mais representativa do trato
respiratrio inferior, observar as seguintes recomendaes:
A amostra deve ser recente, obtida atravs de tosse produtiva ( ou expectorao induzida
por aerossol com soluo fisiolgica 3,0 %) , de preferncia pela manh, aps retirada de
prteses e higiene bucal. Colher o material diretamente em frasco estril de boca larga.
Evitar coleta de mais de uma amostra por dia, pois no acrescenta melhora significativa
nos resultados.

SECREO TRAQUEAL:
Preparo do paciente: no necessrio.
Comentrios:
A amostra de escolha para diagnstico de pneumonia deve ser sangue ou lavado/
escovado broncoalveolar.
Os resultados de cultura de aspirados obtidos atravs de tubos endotraqueais so de
difcil interpretao, pois o cateter passa por reas densamente colonizadas,
principalmente por bacilos Gram negativos, que podem ou no estar implicados na
etiologia da pneumonia. Portanto, no h correlao clara entre o achado de cultura e o
significado clnico.
Tcnica:
Utilizando se de tcnica assptica, cuidadosamente passar o cateter atravs do tubo
endotraqueal ou traqueostomia em direo traqueia.
Aspirar o material da traqueia utilizando uma seringa ou dispositivo de suco
intermitente. Ateno para no haver diluio do material com soluo fisiolgica
(
quando estritamente necessrio, anotar o volume de salina utilizado ). Remover o cateter
e desconectar a seringa ou dispositivo, transferindo diretamente o material para frasco
seco e estril.
A anlise quantitativa da secreo traqueal clinicamente mais relevante.

31

LAVADO BRNQUICO OU BRONCOALVEOLAR:

Preparo do paciente: conforme orientao do setor de endoscopia.
Comentrios:
Pode haver inibio de bactrias pela presena do anestsico.
Materiais colhidos via brocoscpica so frequentemente contaminados com flora da
orofaringe. Este efeito pode ser reduzido utilizando-se cateter em escova.
A anlise quantitativa do lavado clinicamente mais relevante.
Tcnica:
O material colhido pelo mdico assistente, atravs de brocoscpio, aps instilao de
100 ml de soluo fisiolgica ( em alquotas de 20 ml ) e posterior aspirao do contedo
da rvore brnquica. O material para bacteriologia deve ser preferencialmente da
poro mdia ou final do aspirado, pois tem menor probabilidade de contaminao com
flora da orofaringe. Materiais de diferentes regies do pulmo devem ser devidamente
identificados.
Ateno para no haver diluio excessiva do material com soluo fisiolgica, o que pode levar a
resultados falso negativos. Enviar o material imediatamente ao laboratrio.

LAVADO DE NASOFARINGE
Preparo do paciente: orientar o paciente quanto a importncia de sua colaborao para realizao do
procedimento.
Tcnica: Solicitar ao paciente para assoar o nariz e manter-se inclinado com a cabea para trs. Inspirar
profundamente e segurar o ar. Com a mo esquerda, tapar a narina esquerda. Instilar 10 mL de Sol.
fisiolgica 0,9% na narina direita. Aps, inclinar a cabea p/ frente e assoar o material no frasco estril.
Repetir o procedimento para a outra narina assoando o material no mesmo frasco da anterior.

Obs.: Em casos especiais, pode ser utilizado swab de nasofaringe ( swab seco ) ou
outra secreo respiratria ( Escarro, Secreo Traqueal, Lavado Broncoalveolar ou
Bipsia Pulmonar ). Excepcionalmente, pode ser realizado em outros materiais.

32

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