UROLOGA

CNCER DE PRSTATA

El cncer de prstata tiene que ver

mucho con este eje hipotlamo
hipfisis gonadal, es decir es una
etiologa hormonal, que tiene que
ver con la produccin de la
hormona testosterona, o la que es
peor la Dihidrotestosterona como
vimos en HPB. Viene desde la
corteza a la hipfisis corriendo a
los testculos para la produccin
de testosterona

Se observa las zonas anatomica

con las que esta estrechamente
relacionado la prstata, que es el
cuello de la vejiga, y que es el
esfnter externo que nos da la
continencia.
La
prstata
tiene
3
areas
anatomica, una zona transicional,
una zona perifrica y una zona
central. La zona perifrica, es
donde mas frecuente se sufre el
cncer. Y en la zona de transicin
es donde asientas mas frecuente
la HBP.

Se puede observar la estrecha

relacion que tiene la ampolla rectal
y la zona perifrica de la prstata,
que nos permite a los urlogos
detectar o diagnosticar el cncer
de prstata con un simple tacto
rectal.
Tacto rectal como saben es un
examen
molesto,
pero
muy
necesario aqu y en el resto del
mundo este concepto deben
llevarse como mdicos.

Una vista anterior y posterior

donde se observa las glndulas
seminales, la zona de la vejiga, el
cuello de la veijda, el esfnter.
Importante un repaso anatomico
por que hay muchos pacientes que

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se operan de la prstata y al
lesionar el esfnter externo quedan
incontinentes, y esta puede ser
leve,
moderada
o
grave
dependiendo de la magnitud de la
incontinencia.

Una
vista
histolgica
acinoglandular de la prstata con
su membrana basal, su clulas
epiteliales, su estroma, etc. Ya
vimos en HBP que del estroma
depende de los estrgenos y que
la zona epitelial depende de los
andrgenos.

Nos ilustra como la prstata por

debajo de la vejiga y tiene una
estrecha relacin con el recto. Esto
va a metastizar local, sangunea,
linftica y perineural. El cncer se
localiza en esta zona y se irradia
localmente. Fjense la estrecha
relacin de la ampolla rectal con la
cara posterior de la prstata.

Nos ilustra de cmo el examinador

llega fcilmente a travs del recto
a la zona perifrica de la prstata,
cada
travs
de
dedo
es
aproximadamente
1
cm
de
prstata, por eso en el examen se
debe desplazar el dedo de forma
trasversal.

Este
es
el
origen
de
la
testosterona como ya les haba
mencionado, esto viene hacer la
corteza del hipotlamo, por medio
de un ciclo hormonal que se dirige
hacia el testculo y hacia las
suprarrenales para la formacin
del 95% de testosterona de origen
de testculo y el 5% restante lo
produce la glandula suprarrenal de
ah el tratamiento que al final por
que si a una persona se lo castra
se le tiene que dar tratamiento
hormonal, es por este 5% que lo
produce la suprarrenal.

2 | CNCER DE PRSTATA

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eminencia
hipotenar
parecido al de la mano
desaparece ese surco medio
quiere decir que es un
cncer.
Imagenologa: Urograma
excretor,
ecografia
abdominal y/o transrectal.
La ecografa transabdominal
o hipogstrica nos dara los
datos
de
crecimiento
prosttico,
un
dato
importante es el RECIDUO
POSTMICCIONAL, si aparece
ms del 35% de los casos,
ya
es
quirrgico,
ese
paciente
ya
es
retencionista, entonces va a
tener sntomas irritativos
En la Ecografia transrectal,
nos dara datos mas precisos
de la imagen que otorga la
HBP y el cncer que es
diferente. En el cncer
puede haber imagen hipo o
hipereconicas que difieren
claramente de una HBP.
Biopsia de prstata. El
diagnstico definitivo, hay 2
tipos de biopsia, se hace la
biosia digitodirigida a travs
del dedo se dirige la aguja a
travs del recto previa
preparacin, de limpieza de
la ampolla rectal para evitar
la
contaminacin
consecuente y esto se hace
en paciente de 70 aos para
arriba.
La
Biopsia
ecodirigida
cuando
el
paciente tiene menos de 70
aos, y menor de 50 aos
es ms indicada, es un
transductor
especial
y
viendo la pantalla vamos
hacia la zona leccionada. La
digitodirigida depende de la
sensibilidad del operador en
cambio la ecodirigida, la
prstata
es como
una
manzana, en un corte
sagital, se divide en la
pantalla la prstata en 6
cuadrantes, se hace 2

DIAGRAMA DE ASPECTO LATERAL DE PRSTATA Y UR

ZC: Zona central 0.8%
C: Corte Coronal
ZP: Z0ona Perifrica 68%
CO: Corte Coronal Oblic
ZT: Zona de Transicin 24%
CV: Cuello
UP: Uretra Proximal
UD: Uretra Distal
CE : Conducto Eyaculador
La prstata tiene una zona central,
una zona perifrica, una zona de
transicin. El cncer asiente en el
68% de los casos en la zona
perifrica, y el resto en la zona de
transicin y en la zona central.
CaP Diagnstico
La sintomatosignologia era muy
similar entre el cncer de prstata
y la HBP salvo algunos aspectos
que se agregan cuando es un
cncer.
Pero
los
signos
obstructivos e irritativos son
parecidos.
Clnico: Tacto Rectal, mas
importante.
HBP,
la
consistencia es como la
punta de la nariz. Pero si
ese tacto es duro como la
pared,
estamos
en
presencia de un cncer.
Sensibilidad si duele o no,
superficie
irregular
o
regular,
bordes
si
son
ntidamente detectables o
estn perdidos al tacto.
Cuando el lbulo medio que
existe entre la brecha de la

3 | CNCER DE PRSTATA

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tomas por cada 1 de los

cuadrantes, entonces son
12
tomas.
En
algunos
centros urolgicos se hacen
hasta 18 o 20 pinchazos a
travs del recto, pero puede
tambien
darnos
falsos
positivos y falsos negativos,
porque si hacemos tantos
pinchazos con un PSA alto
por encima de 10 puede ser
un falso positivo porque la
aguja
podemos
agarrar
zonas sanas y no zonas con
cncer. Y por eso se debe
hacer otra biopsia luego de
6 meses. Si luego de 2 o 3
biopsia sale negativo se
puede decir que es una
PROSTATITIS que no ha
recibido
el
tratamiento
indicado. En la medida de
los casos se debe buscar el
cncer en personas jvenes
y con un PSA alto, entre 4 y
10 ng/dl. La ecodirigida se
hace con ms frecuencia en
paciente jvenes, luego de
70 no tiene sentido porque
luego se hace el tratamiento
definitivo de reseccin de
prstata que ya no es
aplicable en paciente luego
de 70 aos, por la debilidad
de sus tejidos, si es un
hombre por debajo de 70
aos, la fortaleza de los
tejidos
puede
permitir
hacerle una redicalectomia
de prstata.
Laboratorio:
PSA:
Hay
varios PSA (PSA libre, % de
PSA, velocidad de PSA), este
es el antgeno prosttico
especfico, el PSA normal es
4 ng/dl. Pero si esto se
incrementa tanto en el PSA
total y el PSA libre. Este PSA
es una albumina que la
produce la celula prosttica,
si esto empieza a subir
puede llegar a 100, 200,
300, 500, el cncer ya est
diagnosticado. El problema

es que este PSA puede subir

no solamente por el cncer
sino porque la HBP y un
proceso inflamatorio como
son las prostatitis. Entonces
si tenemos 3 patologias y el
paciente viene con un PSA
alto, si es que se considera
mas de 20 ng/dl es un
CANCER. Entre 7 y 10 ng/dl
puede ser una PROSTATITIS.
Hacemos lo que se llama un
tratamiento diagnstico, le
damos antibiticos fuertes
para aliviar esa prostatitis si
baja el PSA quiere decir que
es una prostatitis, si no baja
ese
PSA
estamos
en
presencia de un Ca de
Prostata o un HBP.
Estos controles debe hacerse a
pacientes luego de los 50 aos
(laboratorio, ecografa, y tacto
rectal). Puede haber Ca. Que no
dan
sntomas,
por
eso
es
importante hacer esos controles.
Ca P: Clnica
Muy similar HBP.
Sntomas
Obstructivos:
chorro
delgado
y
dbil,
retencin urinaria, orina
por rebosamiento.
Sntomas
Irritativos:
Urgencia
miccional,Tenesmo
vesical,Disuria,
polaquiuria.
Otros
Ca P: Otros signos
Hematuria:
esta
presente en la HBP
Hemospermia
Edema de extremidades
inferiores: este no est
presente en la HBP. Hay
que pensar que hay

4 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA
compromiso ganglionar
por eso hay que pensar
en Ca.
Adenopata palpable: de
igual forma.
Estreimiento, Tenesmo
rectal
Rectorragia:
por
la
estrecha relacion que
tiene la ampolla rectal
con la prstata. Crece la
prstata
en
cncer
dorsal, invade recto y
empezamos con esos
signos.
Dolores
seos,dficit
sensitivo
motor
por
compresin medular
Parapleja,alteraciones
del metabolismo Ca y P.
Muchos pacientes comienzan con
dolores oseos, porque ese cncer
esta diseminando a los huesos. El
primer rgano donde disemina el
cncer de prstata son los huesos,
paciente viene y dice que le esta
doliendo la columna, las costillas,
porque si le hacemos una placa
simple encontramos en el sistema
oseo modificaciones.
Otros paciente debutan con una
paraplejia, es decir el cncer se
localiz en la vrtebra y esta sufre
una lesin de desgaste en su
metabolismo de calcio y fosforo y
se aplasta la vrtebra y comprime
las ramas nerviosas que tienen
que ver con la motricidad de los
miembros inferiores.
Ca P: Epidemiologa
En relacin a NM del
varn:
1)Ca de Pulmn,2)Ca
Colorectal,3)CaP,
4)Ca
Vesical.

En EEUU hay 69 casos

nuevos por 100 mil
habitantes.
Tasa de mortalidad por
100 mil habitantes por
ao es de 21.5 en
Suecia,18.8 USA, 2.3 en
Japn.
Los
pases
orientales, la tasa de
mortalidad es bajsima
que
los
pases
occidentales porque el
estilo de vida cambia.
CaP: Caractersticas
Evolucin
es
impredecible
(desordenado), puede pasar de
Estado
A

Estado
D( metstasis cerebral).
Puede detenerse en A,B, C
No da sntomas, el paciente
fallece por otra patologa
La enfermedad se inicia debido
a las mettasis.
Respuesta al tratamiento es
variable
Ca P: Etiologa
Gentica
(es
50%
ms
frecuente en negros). Las razas
orientales
tienen
menos
probabilidad de hacer cncer.
Hormonal
Ambiental (dietas ricas en
grasas,vitamina A; contacto
con
Cadmio,fertilizantes;Industria
de pinturas,Gomas)
Infecciosa,
Promiscuidad
sexual, ETS, Intensidad y
Cronologa de Actividad Sexual.
Ca P: Diseminacin
Local: ms frecuente
Hematgena
Linftica
Perineural

5 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA
CaP:Anat. Patolgica

Adenocarcinomas
acinosos
95%
Carcinomas del epitelio ductal
5%,
Carcinomas
de
cltranscisionales,
Adenocarcinoma intraductal,
Carcinoma
mixto
de
los
conductos,
Carcinoma
endometrioide
Carcinosarcoma.
Tumores
metastsicos:
pulmn, melanoma

CATEGORIAS
CLINICO
PATOLOGICA DE CaP
a) Carcinoma Latente: Es el
descubierto por el patlogo en un
examen rectal postmorten en un
paciente asintomtico.
b)
Carcinoma
Incidental:
Corresponde al hallazgo de CaP
en las glndulas
resecadas por
HBP
c) Carcinoma oculto: Es aquel
en el que el CaP se descubre por
biopsia
de hueso, ganglio linftico u
otro tejido en un paciente sin
sntomas prostticos
d) Carcinoma clnico : Es en el
que el examen rectal de la
prstata revela una induracin o
un ndulo palpable
Cncer de Prstata: CaP
Neoplasia
Intraepitelial
Prosttica: NIP
Se estableci un sistema de
graduacin basado en la
arquitectura
epitelial,
morfologa
nuclear,
cromatina y nucleolo: Grado
I, Grado II, Grado III

Se
observa
apelotonamiento
celular,
estratificacin con espacios
irregulares,ncleos
agrandadados
,
la
cromatina es normal y el
nucleolo
raramente
prominente.
Racimo
de
Uvas.
La capa de clulas basales
est intacta

Ca P Grado II:
Similar al Grado I,mayor
apelotonamiento
y
estratificacin
Se aprecian 4 patrones
arquitecturales en forma de
penacho,micropapilar,cribif
orme y aplanado.Ncleos
ms grandes con variacin
en
forma
y
tamao,
cromatina incrementada.
Disrupcin de la capa de
clulas basales
Ca P Grado III
Similar a Grado II. La
cromatina est apelotonada,
el nuclolo es
grande y
prominente.
Es frecuente la disrupcin
de la capa de clulas
basales.
El NIP 1 es considerado de
bajo grado, el NIP 2 y NIP3
de
alto
grado
de
malignidad.
SISTEMA DE GRADACIN DE
GLEASN EN CONCORDANCIA
CON SISTEMA DE GRADACIN
DE LA OMS (MOSTOFI)
Parecido al NIP. Es una clasificacin
histolgica anatopatologica del
cncer de prstata.

CaP Grado I

6 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA
TUMOR DE I GRADO (2-4 DE
GLEASN)
Tiene clulas
con ligera
anaplasia nuclear
Forma glndulas simples o
tienen papilas
TUMOR DE II GRADO (5-7 DE
GLEASN)
Tiene
anaplasia
nuclear
moderada
Forma glndulas cribiformes
o fusionadas
TUMOR DE III GRADO (8-10 DE
GLEASN)
Tiene marcada anaplasia
nuclear
Tiene escasa y abortiva
formacin de glndulas
CLASIFICACIN
HISTOPATOLOGICA
POSTQUIRURGICA DEL TUMOR
PRIMARIO

7 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA

PTX Tumor primario

que no puede ser
evaluado
pTO No evidencia de
tumor primario
pT1 Tumor
clnicamente inaparente
no `palpable o visible
por imgenes
PTla Hallazgo
histolgico incidental en
5% o menos de tejido
resecado
pTlb Hallazgo
histolgico incidental en
mas del 5% del tejido
resecado
pTlc Tumor
identificado por puncin
bipsica (por PSA srico
elevado)
pT2 Tumor confinado
dentro de la prstata
pT2a Tumor involucra
el 50% menos de un
lbulo
PT2b Tumor involucra
el 50% menos de un
lbulo, pero no ambos
lbulos
pT2c Tumor involucra
ambos lbulos
pT3 Carcinoma con
invasin ms all de la
cpsula
pT3a Extensin extra
capsular unilateral

En esta clasificacin el T1 Y T2, el

cncer esta dentro de la prstata,
el T3 y T4 ya rompi la capa basal
y esta diseminado en otros
rganos.

CLASIFICACION TNM

8 | CNCER DE PRSTATA

pT3b Extensin extra

capsular bilateral
UROLOGA
pT3c Tumor invade
vescula seminal
pT4 Tumor con
invasin de los rganos
CLASIFICACIO
circundantes
N
TNM
pT4a
Tumor invade
cuello vesical yo esfinter
externo y/o recto
Tumor
Primario
pT4b Tumor
invade
(T)
msculos elevadores y/o
esta fijado a la pared
pelvica
TXTumorprimario
quenopuedeser
evaluado
Noevidenciadetumor
primario
TiTumorclinicamente
inaparente,no
palpableovisiblepor
imgenes
TIaTumorde
hallazgoincidentalen
5%omenosdetejido
resecado
TlbHallazgo
histolgicoincidental
enmasdel5%del
tejidoresecado
TIcTumor
identificadopor
puncinbipsia(por
elevadoPSAopor
anomalia
ecogrfica)
T2Tumorconfinado
dentrodelaprstata
T2aTumorinvolucraa
lamitaddeunlbulo
omenos

En la clasificacin TNM, T1 Y T2
esta confinado a la glandula, T3 se
extiende a travs de la capsula
prosttica y en T4 el tumor esta
fijado
o
invade
estructuras
adyacentes.

9 | CNCER DE PRSTATA

menosdelamitadde
unlbulo,peronolos
UROLOGA
doslbulos
T2cTumor
comprometeambos
lbulos
CLASIFICACI
T3Tumorseextiende
ON
TNM
atravsdelacpsula
prosttica
T3aExtensin
.
extracapsular
unilateral
GANGLIOS
T3bExtensin
LINFATICOS
extracapsularbilateral
T3cTumor
REGIONALE
comprometevesculas
S
(N)
seminales

T4Tumorestfijadoo
NXGnglios
invadeestructuras
adyacentesadems
linfticosregionales
delasvesculas
quenopuedenser
seminales
evaluados
T4aTumorinvade
NOGnglios
cuellovesical,esfinter
linfaticosregionales
externoorecto
sinmetstasis
T4bTumorinvade
N1metstasisen
msculoselevadores
gngliolinfticode
y/oestfijadoala
menosde2cm
paredplvica

N2metstasisenun
gangliolinfatico
mayorde2cmpero
menor
de5cm,
ganglioslinfticos
mltiplespero
ningunomayorde
5cm
N3Metstasisa
gnglioslinfaticos

N cuando ya hay nodulos

10 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA

CLASIFICA
CION TNM
METASTASIS
A DISTANCIA
(M)

MXLapresencia
demetstasisa
distanciano
puede
ser
evaluada
MO No
presenciade
metstasisa
distancia
MIMetstasisa
distancia
Mla Ganglios
linfticosno
regionales
Mlb Oseas
Mlc Otros
rganos

M es cuando ya hay metstasis.

Esta es la clasificacin TNM
internacionalmente reconocida.

ESTADIAJE WHITMORE (ABCD)

11 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA

ESTADIAJE
WHITMORE
(ABCD)

EstadioATumor
clnicamente
insospechado
descubiertoenun
especmen
resecadoporHBP.
AIFocal
biendiferenciado
A2Difuso
osudiferenciacin
esmoderadao
escasa
EstadioB Tumor
palpablelocalizado
enlaprstata
B1
Localizacindel
tumorenmenosde
unlbulooen
tamaomenor
de1.5o
2cm
B2Ndulo
grandeomltiples
ndulosqueafectan
aamboslbulos
EstadioC
Extensinfuerade

La clasificacin Whitmore que

tambien es conocida como el
ABCD. El T1 y T2 se asemejan al A
y B, es decir son tumores locales
que no sali de la prstata. El C y
D son igual al T3 y T4 son tumores
que ya diseminaron. Esto tiene un
un valor importante para el
tratamiento. El T1 y T2 ( A y B)
haciendo
una
radicalectomia
( muerto el perro, muerta la rabia),
en cambio si es un C y D( T3 y
T4), ya no es para prostatectomia
radical es para otro tratamiento
sistmico,
como
hormonas,
quimioterapia.
Ca P: Tratamiento
Una vez clasificado el diagnostico
de estadiaje se procede al
tratamiento:
Prostatectoma Radical
RTUP
Orquiectoma:
CASTRACION
QUIRURGICA
Hormonoterapia:
bloqueo
androgenico Radical
Radioterapia:
Tratamientos
combinados
( T1, T2 Y T3)
Fosfato de Estramustina
QUIMIOTERAPIA DEL CaP

A esta en la prstata pequeo y en

T1 no sale de la glandula.

12 | CNCER DE PRSTATA

C1
UROLOGA
Extensindeltumor
msalldelos
lmitesdela
glndula
C2Cncer
demayortamao
queinvade
estructuras
circundantesde
B comparando con T2: es pequeo
aunque grande pero no la
sale de la
glandula prostatica
glndula
EstadioD Tumor
metastsico
D0
EIevadosnivelesde
FAPsinevidencia
clnicade
C ( T3): el tumor ya sale de la
enfermedad
glandula, o es mas avanzado e
metastsica
invade vesculas
seminales.
Los dos anteriores ( A y B) el
D1Cncer
tratamiento es para sacar la
prstata
dependiendo la edad del
enganglios
paciente, en cambio un estadio C
olinfticosdela
T3 ya esta fuera de la glandula
en
este caso ya no se hace
pelvis
protatectomia radical sino se hace
D2
cualquier
otra
lnea
del
tratamiento(
hormonas,
Metstasisseao
radioterapia o combinados).
pulmonar
D3
Metastasishormono
independientes

Ca P:Tratamiento de acuerdo a
Estadiaje
Incidental:
Prostatectoma radical
Confinado al rgano: P R
Invasin local: PR ms
Hormonoterapia
,
Orquiectoma,
Radioterapia
Diseminado:
Hormonoterapia
Recueden si es Ay B( T1 y T2) es
Cirugia. C y D ( T3 y T4) ya no lo
es.
PR. RETROPUBICA

Aqu se ilustra como es una

prostactectomia radical. Consiste
en sacar toda la prstata cortando
sobre la vejiga y queda un orificio
en la vejiga y otro orificio en la
uretra. Al sacar toda la prstata, el
cavum uretral se une a la vejiga
( a la uretra prosttica), por esto
es
que
el
paciente
tiene
complicaciones a la larga, como la
impotencia
sexual,
otra
complicacin es que al estipar la
prstata, en esa zona esta el
esfnter externo cuando se corta
mucho
distalmente
se
lleva
tambien el esfnter y ese paciente
va ha tener incontinencia urinaria.

de igual forma ante la presencia

de Ndulos o en Metastasis, estos
escapan de la ciruga.

13 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA
METABOLISMO
INTRAPROSTATICO

HT

se corta el eje
con bloqueadores y se detiene la
produccin de testosterona, y caen
las hormonas.
HORMONOTERAPIA
ESPECIFICA
En caso de adenoma de prstata
no se resecciona la capsula solo se
saca el adenoma.
TRATAMIENTO
ESPECIFICO

HORMONAL

Supresin de andrgenos:
Orquiectoma bilateral
Agonists LHRH(LeuprolideBuserelim)
Estrgenos
Bloqueo de andrgenos:
Antiandrgenos
Esteroides(a.
de
ciproterona)
Antiandrogenos
puros
(Flutamida-Nilutamide)
Tratamientos Combinados:
Castracin
Medica
y
Quirrgica
Antiandrgenos

Todas las hormonas caen por la

castracin qumica y quirrgica.
ESTROGENOTERAPIA

CASTRACIN QUIRURGICA

14 | CNCER DE PRSTATA

UROLOGA
RECOMENDACIONES

ANALOGOS DE LHRH

La identificacin del NIP en un

espcimen prosttico
Obliga al mdico a la bsqueda de un
CaP coexistente
El paciente debe ser sometido
a un seguimiento riguroso EDRPSA( Srico-Libre)-Biopsia
Hecho el diagnostico de Cap
debe
valorarse
el
tipo
histolgico
-Grado
de
diferenciacin
histolgicaEstadiaje clnico -Tratamiento y
su pronstico
Pacientes que despues de
RTUP se les encontr un CaP
deben
ser
controlados
mediante :Clnica-LaboratorioEcografa y biopsia en forma
peridica
Si un paciente viene con un PSA de 5
ng/dl si en un ao sube en 1 ng/dl eso
es sospecho de Ca. A eso se le llama
Velocidad.

15 | CNCER DE PRSTATA