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En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de

dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado


como resultado de la simple prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede
ser corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones
cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja,
por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen
la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas
condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor
que la cantidad del fludo perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin
fisiolgica como medida de emrgencia inicial. Cuando el volumen plasmtico
es amenazado en forma crtica, el uso de soluciones coloidales es otra medida
intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones cristaloides.
As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas
utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones
cristaloides y 2) Soluciones coloidales.
6. 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES (TABLA 6 )
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua,
electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser
hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma 1 .
Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la
concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un
gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. As
las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir
por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede
estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del
volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de
grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de
edemas perifricos y edema pulmonar 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23.
Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua
corporal total. No estan includas entre los fludos indicados para la
resucitacin del paciente crtico.Estas soluciones consisten fundamentalmente
en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo
el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa
entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su
actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la
mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su
administracin queda prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones
electrolticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratacin hipertnica y
cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.
6. 1. 1. Soluciones cristaloides isoosmticas

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones
salina fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen
electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer.
6. 1. 1. 1. Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la
sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido
extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+)
y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio
respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9
gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con
ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina
normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre
difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin.despus de la
infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido
permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general
es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido
para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de
coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir
hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica
capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su
repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva
de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la
formacin de edemas.
Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el
excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una
acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis
hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y
quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes
extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular.
6. 1. 1. 2. Ringer Lactato
La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden
empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los
tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato
contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1 .Y por ello,
es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de

soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica


balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es
reemplazada por calcio y potasio 24 .
La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin
inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+
= 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que
si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen
que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal .
El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma Llactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico
deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de
la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el aclaramiento de la D-lactato
es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma Dlactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de
0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira
encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en
combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de
lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral 25 .
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de
solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en
bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori 26, 27 .
La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos,
pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock
y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.
6. 1. 1. 3. Solucin Salina Hipertnica
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms
utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de
pacientes en shock hemorrgico 28. Ciertos trabajos demuestran que el
cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas
situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares
efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal
isotnico 23 .
En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas
experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto
durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido
limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.

Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se


produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento
del ndice cardaco y del flujo esplnico 29, 30, 31 .
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al
incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se
produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular
( compartimento vascular ). As pues, el primer efecto de las soluciones
hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del
espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular.
Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente
desde los glbulos rojos y clulas endoteliales ( edematizadas en el shock )
hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las
resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio
hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma
progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera
gradual 32 .
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin
precapilar en los territorios renal, coronario y esplcnico, que parece estar
relacionada con la hipertonicidad de la solucin. Junto a este efecto
vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce una
vasoconstriccin refleja en los territorios msculo-cutneos en un intento de
compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es
necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el
pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo
sera el cloruro sdico, que actuara sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la
hipertonicidad del suero 29 , pero si sta llegase a ser muy elevada podra
tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos
cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia
(entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto
puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades
cardacas y/o pulmonares limitadas 1, 33 . Por ello es importante el determinar
el volumen mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece
deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha
demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC
( Presin Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertnico,
no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisin venosa pulmonar y
agua intrapulmonar.

Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno


vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio
intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la
perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock.
De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el
sistema simptico en individuos sanos 34. Los niveles de renina, aldosterona,
cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan
durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la administracin
de suero hipertnico, mientras que con una infusin de cantidad similar de
suero isotnico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas 35.
Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de
solucin hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina 25, 36, 37. Al
igual, que debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal,
donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados.
La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L.
Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160
mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que
la frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien
establecidos 13, 1 .
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con
macromolculas con la pretensin de aumentar la presin onctica de la
solucin y as retener ms tiempo el volumen administrado en el sector
plasmtico. En clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con buenos
resultados 38, 39 .
6. 1. 1. 4. Soluciones de comportamiento similar al agua
Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
6. 1. 1. 4. 1. Suero glucosado al 5 %
Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos
indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones
hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de lquidos ) y como
agente aportador de energa.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se
distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los
electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento
extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los
compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a
la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso

de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la


sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada
despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de
glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo
protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de
combustible de los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso
central y miocardio ).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 %
son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral.
Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se
producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y
pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa,
hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y
glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que
puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga
desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se
puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin
acuosa.
6. 1. 1. 4. 2. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones
glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una
vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y
debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio
en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor
indirecto de potasio a la clula.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el
tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar,
porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia
el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y
a nivel pulmonar.
Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una
reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto
sobre la nutricin de la fibra miocrdica.

Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que


aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en
aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral.
Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes.
6. 1. 1. 4. 3. Soluciones glucosalinas isotnicas
Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y
para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero
glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60
mEq de cloro.
6. 1. 1. 5. Soluciones de uso en situaciones especificas 40
Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas,
citaremos nicamente las de uso ms habitual.
6. 1. 1. 5. 1. Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca
una acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento
que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a
la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va
respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las
concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la
solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la forma preferida
para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de
bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma.
La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin
del dficit de bases y del peso del paciente.
Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El
lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como
tamponador, pero como esta transformacin previa implica un metabolismo
heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica
as como en la situacin de hiperlactasemia. Su dosificacin tambin se realiza
en funcin del dficit de bicarbonato y del peso del paciente.