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NOES BSICAS
A coluna vertebral esta formada por ossos, ligamentos, msculos e tendes. Em seu
interior passa a medula espinhal e os nervos que saem dela. A coluna est composta por 33
vrtebras; - sete cervicais, doze dorsais ou torcicas, cinco lombares e nove sacrococcgeas. As vrtebras sacro-coccgeas esto fundidas entre si e, portanto, temos somente
24 vrtebras mveis. Unindo as vrtebras e limitando seu movimento temos os discos
intervertebrais. A coluna apresenta trs curvas naturais mveis: - cervical, dorsal e lombar.
Apresenta, tambm, uma curva fixa denominada sacral. Estas curvas no apresentam o
mesmo grau de desenvolvimento em todos os indivduos. Existem variaes em relao a
uma srie de fatores como: - idade, sexo constituio e hbitos posturais. A curva lombar
mais pronunciada na mulher do que no homem. Com a idade aumentam as curvas
dorsal ( cifose) e a lombar ( lordose). Assim antes de falarmos em problemas de coluna
precisamos entender o que normal em suas diferentes idades como mostram as figuras. A
dor pode ser oriunda de qualquer uma das estruturas acima citadas e, muitas vezes, difcil
afirmarmos qual a estrutura afetada sendo necessrio recorrermos a exames de imagem
como radiografias, tomografias e ressonncia nuclear magntica, embora, possamos tratar
praticamente 90 % das dores de coluna apenas com uma boa histria e um bom exame
fsico uma vez que, a grande a maioria destes problemas podem ser resolvidos com
orientaes de postura e exerccios.
J o feto e o recm nascido apresentam apenas uma curva da coluna a qual tem
forma de C. A lordose cervical surge quando a criana endireita a cabea. Ao ficar
em p para dar os primeiros passos surge a lordose lombar conforme ilustra a figura
As curvas variam conforme o bitipo, sexo e idade ilustrados claramente nas figuras a
seguir que mostram o idoso, a mulher e o homem adultos.
ESCOLIOSE
A escoliose o desvio da coluna no plano frontal sendo sempre patolgico. Ela pode ser
classificada como primria ou idioptica onde existir a rotao dos corpos vertebrais ou
secundria ao encurtamento de um dos membros inferiores sendo esta ltima, portanto,
corrigvel atravs da colocao de uma palmilha ou calcanheira para o nivelamento da
bacia. Muitas dores nas costas podem ser curadas simplesmente com a colocao de uma
Nas fotos a seguir temos uma escoliose primria facilmente identificada se pedirmos para o
paciente fletir o tronco e notaremos um desnivelamento da parede torcica (escoliose
torcica) ou da regio da musculatura paravertebral lombar ( escoliose lombar).
Uma das causas mais freqentes de dor lombar a hrnia de disco lombar sendo portanto,
de importncia fundamental que o conhecimento de como levantar um peso seja divulgado
aos pacientes. Ao realizar o levantamento de um peso com as costas dobrando-se o tronco
para frente levamos um aumento de foras catorze vezes maior ao disco intervertebral
entre L4 e L5 e tambm L5 e S1, o que poder levar ruptura do mesmo e hrnia de
disco. A figura a seguir mostra que o peso deve ser levantado. A coluna deve ficar ereta e a
fora de levantar o peso feita pelo msculo quadrceps da coxa, maior msculo do corpo
humano e responsvel pela extenso do joelho.
A POSTURA IDEAL
Devemos adotar a postura correta em TODOS OS NOSSOS ATOS DO DIA A DIA.
Assim devemos ter boa postura no ato de levantar da cama, no andar, sentar, caminhar,
ler, escrever, dirigir, ver televiso, e at dormir !
Postura correta para dormir podendo ser colocado um travesseiro entre as pernas
Alguns autores relatam que entre 70 a 80% da populao mundial teve ou ter algum
tipo de dor nas costas.As causas e agravantes destas situaes so as condies de
trabalho, o manuseio, levantamento e carregamento de cargas excessivamente pesadas,
a manuteno de posturas incorretas por muito tempo, as causas psicossomticas e a
fadiga muscular. Muitos casos de dor nas costas podem ser provocados por tenses nos
msculos e ligamentos que sustentam a espinha dorsal. Algumas causas so descritas a
seguir:
O ncleo pulposo que est circundado pelo nulo fibroso do disco intervertebral
funciona como uma verdadeira bexiga cheia de gua o qual tenta extravasar para o
lado oposto da flexo lombar saindo para trs, comprimindo a raiz nervosa e
causando dor.
PATOLOGIAS
A dor lombar afeta 60 a 80% da populao adulta em alguma poca sendo considerada por
alguns autores conseqncia natural do envelhecimento ao invs de doena conforme
mostra a tabela com as afeces mais comuns por faixa etria:
IDADE
Menor que 10 anos
Adolescncia
Espondilolistese, cifose ( molstia de Scheurmann)
Segunda dcada
Terceira dcada
Quarta dcada
Quinta dcada
Degenerao discal, herniao do disco, tumores metastticos
Sexta dcada e acima
Estenose do canal medular, degenerao discal, hrnia de disco,
instabilidade vertebral, tumores metastticos
A maioria dos episdios de dor cervical ou lombar dura poucas semanas com ou sem
nenhum efeito residual, porm, a dor lombar , frequentemente, a primeira doena
persistente de um paciente. Pacientes com dor persistente normalmente procuram
tratamento ficando, muitas vezes, insatisfeitos e frustrados com o tratamento devido
natureza de reincidncia de seus problemas.
Para a grande maioria das dores lombares fundamental uma boa histria e estabelecer um
diagnstico conforma mostra a tabela a seguir que correlaciona os sinais e sintomas
associados com as possveis hipteses diagnsticas. Esta tabela, porm, vlida para todas
as faixas etrias e em seguida trataremos especificamente dos idosos que so o alvo deste
captulo.
SINAIS E SINTOMAS
ASSOCIADOS
DIAGNSTICO POSSVEL
Tumor
O tratamento conservador deve ser feito antes que qualquer interveno seja considerada.
Durante este perodo, os pacientes devem continuar trabalhando embora adaptaes no
trabalho possam ser necessrias. Em casos especiais, alguns pacientes devem considerar a
mudana de emprego ou de cargo mesmo que tais mudanas possam ter conseqncias
econmicas. Educar os pacientes sobre seus problemas de coluna e o impacto que estes
problemas possam ter em suas vidas um desafio que requer pacincia e preocupao.
A dor lombar pode vir associada de problemas que no esto associados a uma origem
fsica. Processos judiciais aps um acidente de carro ou acidente de trabalho so comuns e
prejudicam o tratamento.
As conseqncias mais srias da doena da coluna so a mielopatia e a paralisia. Alm do
trauma e tumores, estas podem se desenvolver secundariamente a uma sndrome da cauda
eqina ou por uma sbita espondilolistese do adolescente. As causas extra- vertebrais que
podem levar a dor lombar so a pancreatite, clculo renal, infeces plvicas, tumores
ou cistos do aparelho reprodutor.
A maioria das etiologias srias de dor lombar so os tumores malignos, geralmente
metastticos, os quais podem causar um colapso sseo ou paralisia. Os tumores que mais
frequentemente enviam mettases para os ossos so os tumores de prstata, mama,
pulmo, rim, adrenal e tireide.
As dores noturnas que atrapalham o sono, seguidas de febre e perda de peso podem indicar
infeco ou malignidade. Dor aguda ps- traumtica podem indicar fratura, embora no
idoso, muitas vezes no identificamos o trauma, pois estes podem ser mnimos e levar a
fraturas patolgicas por osteoporose. A dor lombar geralmente apontada na altura de L4L5, articulaes sacroilacas ou regio gltea. A dor relacionada estenose espinhal
geralmente afeta os homens e podem piorar com a extenso da coluna. Com o
envelhecimento e degenerao do disco intervertebral, uma artrose associada pode ocorrer
nas facetas articulares e contribuir com a dor lombar crnica frequentemente vista aps os
40 anos.
A dor no membro inferior unilateralmente bastante comum nas hrnias de disco L4-L5 e
L5-S1. A dor tipicamente piora quando sentado e geralmente est associada aos sinais de
disteno do nervo citico ( sinal de Lasgue positivo). Os problemas nesta regio podem
afetar os reflexos e a sensibilidade no membro inferior .
processo degenerativo, que se manifesta com mais freqncia pela estenose do canal
vertebral lombar, que a principal causa de claudicao neurognica no senil. A
claudicao neurognica melhora, aps sentar-se, deitar-se ou flexionar a coluna. A
claudicao de origem vascular melhora ao parar de andar, sem sentar-se ou deitar-se.
Classicamente, a sndrome inclui reteno urinria, anestesia em sela, dor bilateral em
membros inferiores, dormncia, e fraqueza. O tnus retal ao toque diminui relativamente
tarde podendo ser um achado importante. Sinais e sintomas precoces de desenvolvimento
de uma sndrome da cauda eqina ps-operatria podem estar presentes. Pacientes
operados da coluna vertebral com dor em um membro inferior refratria analgesia,
especialmente com reteno urinria duradoura, podem estar evoluindo para uma SCE.
Independentemente da apresentao, quando a sndrome da cauda eqina diagnosticada,
o tratamento urgente devendo-se proceder descompresso cirrgica do canal
medular.
A disfuno da bexiga pode ser dividida em duas grandes categorias: reteno e
incontinncia. Os nervos formam um complexo conjunto de arcos reflexos que controlam a
funo da bexiga. Na SCE ocorre uma leso do neurnio motor inferior que interrompe os
nervos responsveis pelos arcos reflexos. Consequentemente, os pacientes perdem tanto
inervao sensorial e motora para a bexiga. Eles so incapazes sentir a expanso da bexiga.
Alm disso, eles no so capazes de fazer a contrao e relaxamento dos msculos
esfincterianos e detrusor da urina. A perda da contrao e sensao leva a reteno urinria
e acabam tendo uma incontinncia por transbordamento.
Vrias teorias tm sido propostas em relao fisiopatologia dos processos que conduzem
leso neural real da SCE. As razes nervosas que formam uma cauda eqina parecem
estar particularmente suscetveis a danos provocados pela compresso mecnica. Ao
contrrio de nervos perifricos que esto protegidos por uma srie de sucessivas camadas
de tecido conjuntivo conhecido como o epineuro, perineuro, e endoneuro, as razes
nervosas da cauda eqina tm apenas uma camada, o endoneuro. Na cauda eqina, o
equivalente s camadas perineuro e epineuro so o lquido cefalorraquidiano e o saco
dural, respectivamente. Esta relativa falta de proteo deixa as razes nervosas da
cauda eqina particularmente suscetveis a leses traumticas.
A leso isqumica considerada o principal fator na fisiopatologia do SCE. O principal
suprimento sangneo arterial para a medula espinhal constituda pela artria espinhal
anterior e pelas artrias pareadas dorsolaterais. Compresso mecnica das razes nervosas
tambm atrapalha nutrio do tecido neural. A compresso mecnica das razes nervosas
provoca um edema intraneural, que leva a um aumento na presso intraneural. Quando a
presso intraneural torna-se maior que a presso de perfuso da raiz nervosa, maior
isquemia e leso adicional ocorrero.
Na cirurgia de discectomia lombar, o dano para a cauda eqina pode ocorrer durante uma
cirurgia com consequncia direta para os nervos, principalmente aps excessiva retrao
A dor nas costas caracteristicamente presente e grave, mas pode estar sumindo, ou
mesmo ausente, em pacientes com apresentao tardia. Citica bilateral est fortemente
associada SCE, mas a citica unilateral do membro inferior com dor severa o sintoma
mais freqente no quadro inicial. A dor no membro inferior pode ser totalmente ausente
em alguns pacientes, porm, pode aparecer tardiamente. A perda sensorial envolvendo o
perneo, ndegas, coxas e regio pstero- medial das coxas chamada de anestesia em sela,
um sinal relativamente tardio da SCE clssica, podendo indicar mau prognstico para
recuperao funcional da bexiga.
Na SCE podemos ter uma forma aguda, caracterizada pelo incio sbito de dor lombar
grave ou citica, exigindo cateterismo para reteno urinria, fraqueza motora dos
membros inferiores e anestesia perineal. Uma hrnia de disco central aguda muitas vezes
pode levar a este quadro clnico. Em contrapartida, a forma insidiosa caracterizada por
episdios recorrentes de dor lombar que ocorra durante perodos de poucas semanas a um
ano, seguido de uma citica gradual, perda motora e sensitiva, disfuno do intestino e
bexiga. Esta ltima apresentao ocorre freqentemente na instalao lenta e progressiva
da estenose do canal medular.
A histria de dor lombar anterior em pacientes com incio insidioso pode contribuir para
um erro diagnstico devido a uma tendncia por parte de ambos, isto , paciente e mdico,
de minimizar os sintomas novos. O grau de dficit sensitivo na regio perineal seja este
parcial, completo, unilateral, ou bilateral, pode representar o mais importante indicador de
prognstico. A heterogeneidade da apresentao clnica SCE uma das principais causas
de atraso no reconhecimento desta sndrome. Em uma reviso retrospectiva de 44 casos,
Shapiro descobriu que o diagnstico da SCE foi atrasada uma mdia de nove dias em 24
pacientes. As causas para o atraso foram atribudas ao paciente em quatro casos
(17%) e ao mdico em 20 casos (83%).
A avaliao de um paciente com uma suspeita da SCE comea com uma histria detalhada.
Os pacientes geralmente queixam-se de dor lombar e/ou dor em ambos os membros
inferiores. A dor normalmente apresenta piora progressiva. A avaliao clnica deve
indagar sobre eventuais mudanas nos hbitos intestinais e urinrios dos pacientes, tais
como dificuldade mico, incontinncia urinria e/ou perda de controle de conteno das
fezes. O mdico, tambm, dever estar atento aos pacientes que esto em terapia
anticoagulante. O exame fsico de pacientes com suspeita da SCE deve incluir uma anlise
pormenorizada das razes nervosas sacrais. A sensibilidade da picada da agulha na regio
perianal (dermtomos S2-S4), perneo, e regio posterior da coxa deve ser pesquisada.
Esses pacientes tipicamente tm preservada a sensao de presso e leve toque, por isso, se
no for feita discriminao entre a picada de agulha e a sensao do leve toque ou presso,
o diagnstico da SCE pode ser perdido. Um exame retal realizado em todos os
pacientes com potencial para a SCE para avaliar o tnus e a contratura voluntria do
esfncter anal externo. A diminuio do tnus retal muitas vezes um achado precoce
de um paciente com SCE. Tanto o teste anal e o reflexo bulbocavernoso devem ser
realizados. O reflexo bulbocavernoso um reflexo segmentar polisinptico com passagem
pela medula espinhal sacral (S1-S3). O teste realizado apertando-se a glande do pnis ou
o clitris e/ou tracionando o cateter Foley nos pacientes sondados. Uma resposta normal
envolve contrao do esfncter anal. A palpao da bexiga pode revelar uma bexiga cheia
secundria reteno urinria (razes nervosas S2-S4). A medio do volume residual aps
urinar fornece uma avaliao precisa da reteno urinria. Embora estudos urodinmicos
possam ser realizados, frequentemente, no vivel, pois poder atrasar o tratamento. Se
um paciente recm operado de hrnia de disco apresentar um aumento da dor nas costas
seguido pelo comprometimento unilateral ou bilateral de um ou ambos os membros
inferiores, lembrar, como j citado anteriormente que ele pode estar em pleno
desenvolvimento da SCE. Aps estes sintomas prodrmicos, os pacientes podem
sem exames de imagem adicionais uma vez que a clnica soberana. A ressonncia
nuclear magntica (RNM) o exame de imagem mais adequado em pacientes com uma
suspeita da SCE. A RNM permite a visualizao de leses ocupando espao dentro do
canal espinhal, bem como identificao da evoluo da compresso das estruturas nervosas
no canal medular. A mielografia lombar seguida pela tomografia computadorizada da
coluna lombar indicada em pacientes impossibilitados de se submeter RNM como os
pacientes portadores de marcapasso e clips metlicos para aneurismas, uma vez que estes
podem ser atrados pelo grande campo magntico (muita dvida se tem sobre pacientes
com implantes metlicos tipo prteses ou placas valendo aqui ressaltar que no h perigo
destes sarem do osso ou articulao uma vez que esto firmemente presos ao tecido
sseo). Em resumo, a imagenologia diagnstica deve ser feita o mais rpido possvel, pois
o tratamento do SCE exige urgente descompresso.
Finalmente, a recuperao destas e outras leses podem levar anos para melhorar e,
eventualmente, nunca se recuperam. Sabe-se que quanto mais idoso o paciente menor ser
o potencial de recuperao, da a importncia de um atendimento sempre alerta no pronto
socorro do idoso com dor lombar.
coxa e dor na regio lombar que desce para os glteos em forma de um U invertido
atingindo as regies glteas conforme figura a seguir:
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