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FORTALEZA - CEAR
2012
FORTALEZA - CEAR
2012
B732i
Cuidados
Clnicos
____________________________________________________
Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira
Universidade Estadual do Cear - UECE
Orientadora
___________________________________________________
Profa. Dra. Clida Juliana de Oliveira
Universidade Regional do Cariri - URCA
1 membro efetivo
___________________________________________________
Profa. Dra. Ana Virgnia de Melo Fialho
Universidade Estadual do Cear - UECE
2 membro efetivo
em
AGRADECIMENTOS
difcil enumerar aqueles a quem devo agradecer. Essa conquista parte da
contribuio de vrias pessoas. Agradeo a todos que compartilharam desta caminhada e
que, de alguma forma, ajudaram para que eu chegasse at aqui. Em especial:
A Deus e Nossa Senhora pelas suas presenas em todos os instantes, me fazendo
perseverar na caminhada da vida.
Mainha (Elza Pereira Borges) e Painho (Pedro Borges de Lima), pelo amor
incondicional e por ensinarem que a vida, apesar das limitaes sociais impostas, pode ser
vivida com dignidade e felicidade.
Aos meus irmos, Kelva Gislayne Pereira Borges e Pedro Eduardo Pereira Borges,
meu cunhado, Edivan Borges, e a minha sobrinha Kaylane Borges, pelo apoio e incentivo
para a minha conquista, que me deram segurana para comear uma infinita caminhada.
Ao Queiroz Soares, por seu companheirismo, carinho e pacincia.
tia Toinha (Antnia de Freitas Lima), por abrigar-me em sua famlia durante a
realizao deste curso.
A Ndia Marques Gadelha, professora e amiga, que sempre acreditou no meu
potencial intelectual e incentivou meus sonhos.
A Ana Clia Caetano Souza, professora e amiga, que fez nascer em mim a semente
da pesquisa.
Aos amigos da The Best of the World, Simone, Ana Maria, Aurilene, Manuela,
Graa, Bruna, Raquel, Jnifa, Jssica, Marcelo, Rafaelly, Juliana, Sanja, Leila, Herculano,
Diana, Priscila, Eryjose, Deivison, Jucy, Suzane, Cntia pelas trocas de experincias,
vivncias e amizades construdas. Pelas angstias trocadas e superadas. Pela Nossa
Conquista!
Malvina Thas Pacheco Rodrigues pela parceria empreendida, resultado de uma
empatia que culminou em uma amizade muito produtiva.
RESUMO
A no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um complexo
problema de sade pblica que permanece como um desafio s equipes de sade. O
desenvolvimento de instrumento especfico para medi-la, considerando sua
multidimensionalidade, uma tecnologia voltada ao cuidado clnico de enfermagem eficaz e
convergente aos requerimentos da pessoa com hipertenso. Objetivou-se desenvolver e
validar o contedo de um instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial. Trata-se de um estudo metodolgico, quantitativo, ancorado nos
pressupostos tericos metodolgicos da Psicometria. O estudo foi desenvolvido em trs
fases. Na primeira fase, foi realizada uma reviso integrativa nas bases LILACS, IBECS,
MEDLINE, SciELO e PubMed, para a elaborao das dimenses da no adeso ao
tratamento da HAS. Foram analisados 48 estudos. Na segunda fase, realizou-se o
desenvolvimento do instrumento de avaliao. Foram delineadas a dimensionalidade, as
definies constitutivas, as definies operacionais e elaborados os itens do instrumento
piloto. A terceira fase designou o processo de validao de contedo do instrumento por
especialistas em no adeso. A seleo dos especialistas ocorreu a partir do banco de dados
da CAPES. O critrio de incluso foi uma pontuao mnima de 5 pontos na escala adaptada
do sistema Fhering. Participaram 17 especialistas em hipertenso arterial, sendo 12
enfermeiros, quatro farmacuticos e um mdico. Foram aplicados trs formulrios de
validao de contedo online. Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos em
um banco de dados de um programa estatstico. Foram calculados o ndice de Validade de
Contedo total (IVCt) e dos itens (IVCi) e realizado o teste binomial das dimenses,
definies constitutivas, definies operacionais e dos itens. Elucidaram-se quatro
dimenses constitutivas da no adeso ao tratamento da HAS: dimenso pessoa, servio de
sade, doena/tratamento e ambiente. Foram desenvolvidas nove dimenses constitutivas;
36 definies operacionais e 30 itens do instrumento piloto. O processo de validao de
contedo ocorreu com um painel de especialistas de nove estados brasileiros, sendo 58,8%
doutores e 41,2% mestres. A validao das dimenses constitutivas obteve IVCt de 0,88
mostrando boa compreenso sistmica do fenmeno da no adeso. Foram validadas 19
definies operacionais com excelente IVCi; 12 obtiveram bons IVCi; e 5 foram excludos.
A validao dos itens do instrumento piloto obteve IVCt = 0,82, indicando boa formulao
terica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi; seis obtiveram bons IVCi; e quatro
foram excludos. A avaliao dos critrios psicomtricos (comportamento, simplicidade,
clareza, relevncia, preciso, modalidade e tipicidade) obtiveram excelentes IVCi
estatisticamente significativos. Foi possvel desenvolver e validar o contedo do
Instrumento de Avaliao da No Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial, que
consiste em uma escala tipo Likert de 5 pontos que permite mensurar em cada dimenso e
seus constituintes a no adeso em trs nveis: no adeso total, risco para no adeso e
adeso. Desse modo disponibilizamos um instrumento multidimensional, a partir de um
entendimento complexo, sendo possvel pensar em cada dimenso e seus constituintes interrelacionais buscando a convergncia de saberes para a construo de abordagens centradas
na realidade de cada sujeito.
Descritores: Hipertenso. Cooperao do paciente. Falha no tratamento. Enfermagem.
10
ABSTRAT
No adherence to treatment of High Blood Pressure (HBP) is a complex public health issue
that remains as a challenge to the health teams. The development of specific instrument to
measure it, considering its multidimensionality, is a technology focused on clinical nursing
care and effective converged to the requirements of people with hypertension. The objective
was to develop and validate the contents of an instrument for assessing non-adherence to
treatment of hypertension. This is a methodological study, quantitative anchored in
theoretical methodology of psychometrics. The study was conducted in three phases. In the
first phase, we performed an integrative review at LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed
and SciELO, for the elaboration of the dimensions of noncompliance with treatment of
hypertension. 48 studies were analyzed. In the second phase, there was the development of
the evaluation instrument. We outlined the dimensionality, the constitutive definitions,
operational definitions and elaborate items of the instrument pilot. The third phase
designated the process of content validation of the instrument by experts in noncompliance.
The selection of experts came from the database of CAPES. The inclusion criterion was a
minimum score of 5 points on the scale adapted Fhering system. Participants were 17
experts in hypertension, and 12 nurses, four pharmacists and a physician. We applied three
forms of online content validation. The instruments were treated and then included in a
database of a statistical program. We calculated the Index of Content Validity total (ICVt)
and items (ICVi) and performed the binomial test dimensions, constitutive definitions,
operational definitions and items. Elucidated are four constitutive dimensions of
noncompliance with treatment of hypertension: one dimension, health care, disease /
treatment and environment. We developed nine constitutive dimensions, 36 items and 30
operational definitions of the instrument pilot. The content validation process occurred with
an expert panel of nine Brazilian states, 58.8% of doctors and 41.2% masters. The validation
of the constitutive dimensions of 0.88 obtained ICVt showing good understanding of the
phenomenon of systemic noncompliance. 19 operational definitions were validated with
excellent ICVi, 12 achieved good ICVi, and 5 were excluded. The validation of the
instrument items pilot got ICVt = 0.82, indicating good theoretical formulation. 20 items
were validated with excellent ICVi, six achieved good ICVi, and four were excluded. The
evaluation of psychometric criteria (performance, simplicity, clarity, relevance, accuracy,
and typicality mode) achieved excellent ICVi statistically significant. It was possible to
develop and validate the contents of the "Instrument for Assessment of Non-Adherence to
Treatment of Hypertension", it is a Likert scale of 5 points in each dimension allows us to
measure their constituents and non-adherence at three levels: no total membership, risk for
non-adherence and compliance. Thus we provide a multidimensional instrument from a
complex understanding, and can think of each dimension and their constituents interrelational seeking the convergence of knowledge for building approaches focused on the
reality of each subject.
Keywords: Hypertension. Patient compliance. Treatment failure. Nursing.
11
RESUMEN
La falta de adherencia al tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) es un problema
complejo de salud pblica que se mantiene como un desafo a los equipos de salud. El
desarrollo de instrumentos especficos para medir, teniendo en cuenta su carcter
multidimensional, es una tecnologa centrada en los cuidados de enfermera clnica y eficaz
convergentes a las necesidades de las personas con hipertensin. El objetivo fue desarrollar
y validar el contenido de un instrumento para evaluar la falta de adherencia al tratamiento de
la hipertensin. Se trata de un estudio metodolgico cuantitativo anclado en la metodologa
terico de la psicometra. El estudio se realiz en tres fases. En la primera fase, se realiz
una revisin integradora en LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed y SciELO, para la
elaboracin de las dimensiones del abandono del tratamiento de la hipertensin. 48 estudios
fueron analizados. En la segunda fase, se produjo el desarrollo del instrumento de
evaluacin. Hemos esbozado la dimensionalidad, las definiciones constitutivas, las
definiciones operacionales y los elementos complejos de la prueba piloto del instrumento.
La tercera fase designado el proceso de validacin de contenido del instrumento por
expertos en incumplimiento. La seleccin de los expertos procedan de la base de datos de
CAPES. El criterio de inclusin fue una puntuacin mnima de 5 puntos en la escala
adaptada sistema Fhering. Participaron 17 expertos en hipertensin, y 12 enfermeras, los
farmacuticos cuatro y un mdico. Se aplicaron tres formas de validacin de contenidos en
lnea. Los instrumentos fueron tratados e incluy entonces en una base de datos de un
programa estadstico. Se calcul el ndice de contenido total validez (IVCT) y artculos
(IVci) y realiza las dimensiones de pruebas binomiales, las definiciones, las definiciones
operacionales constitutivas y los elementos. Dilucidado cuatro dimensiones constitutivas de
incumplimiento con el tratamiento de la hipertensin: una dimensin, la atencin de la salud,
la enfermedad / tratamiento y el medio ambiente. Hemos desarrollado nueve dimensiones
constitutivas, artculos 36 y 30 definiciones operativas de la prueba piloto del instrumento.
El proceso de validacin de contenido se produjo con un panel de expertos de nueve estados
brasileos, el 58,8% de los mdicos y 41,2% amos. La validacin de las dimensiones
constitutivas de 0,88 obtenido IVCT mostrando buena comprensin del fenmeno de
incumplimiento sistmico. 19 definiciones operacionales fueron validados con excelente
IVci, 12 IVci logrado buenos, y 5 fueron excluidos. La validacin del instrumento piloto
tiene artculos IVCT = 0,82, lo que indica una buena formulacin terica. 20 artculos fueron
validados con excelente IVci, seis logrado IVci bueno, y cuatro fueron excluidos. La
evaluacin de los criterios psicomtricos (rendimiento, simplicidad, claridad, relevancia
modo, la precisin y la tipicidad) logr IVci excelente estadsticamente significativa. Es
posible desarrollar y validar el contenido del "Instrumento para la Evaluacin de la NoAdherencia al Tratamiento de la Hipertensin", es una escala de Likert de 5 puntos en cada
dimensin nos permite medir sus electores y no adhesin a tres niveles: no nmero total de
miembros riesgo, por la falta de adherencia y cumplimiento. Por lo tanto, se proporciona un
instrumento multidimensional de una comprensin compleja, y puede pensar en cada
dimensin y sus componentes inter-relacional bsqueda de la convergencia del
conocimiento de enfoques centrados en la creacin de la realidad de cada sujeto.
Palabras clave: Hipertensin. Cooperacin del paciente. Incumplimiento del tratamiento.
Enfermera.
12
45
Figura 02:
54
Figura 03:
56
Figura 04:
59
Figura 05
61
Figura 06
93
Quadros
Quadro 01:
48
Quadro 02:
66
Quadro 03:
68
Quadro 04:
69
Quadro 05:
Pontuao para avaliao dos itens quanto aos critrios de Pasquali. Fortaleza,
2012.
69
Quadro 06:
77
Quadro 07:
80
Quadro 08:
86
Quadro 09:
89
Quadro 10:
91
Quadro 11:
97
Quadro 12:
99
Quadro 13:
100
13
101
Quadro 15:
102
Quadro 16
104
Quadro 17
135
Quadro 18
151
Tabelas
Tabela 01
106
Tabela 02
110
Tabela 03
113
Tabela 04
120
Tabela 05
137
Tabela 06
145
Grficos
Grfico 01
111
Grfico 02
111
14
LISTA DE SIGLAS
HAS
OMS
QAM-Q
NOC
Questionrio MBG
Questionrio Martn-Bayarre-Grau
GRUPECCE
SAE
IBAP
TRI
CCI
CAPES
IVC
IVCs
IVCi
PASW
TCLE
PA
Presso Arterial
AVC
DCV
Doena Cardiovascular
FITT
PAD
PAS
15
SUMRIO
1
2
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
5
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
6
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.2
7
7.1
7.2
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.4.1
8.5
9
INTRODUO...........................................................................................................................
OBJETIVOS................................................................................................................................
REVISO DE LITERATURA...................................................................................................
MENSURAO DA (NO)ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO
ARTERIAL...................................................................................................................................
IMPORTNCIA DA MENSURAO NA CLNICA DE ENFERMAGEM............................
REFERENCIAL TERICO......................................................................................................
TERICO LUIZ PASQUALI.......................................................................................................
A PSICOMETRIA.........................................................................................................................
MTODO......................................................................................................................................
PRIMEIRA FASE.........................................................................................................................
SEGUNDA FASE.........................................................................................................................
TERCEIRA FASE.........................................................................................................................
Sujeitos do estudo os especialistas...........................................................................................
Critrios de incluso e excluso..................................................................................................
Coleta de dados da terceira fase.................................................................................................
Anlise...........................................................................................................................................
Aspectos ticos.............................................................................................................................
DIMENSES DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA HAS........................................
CARACTERIZAO DOS ESTUDOS SELECIONADOS........................................................
Dimenso Pessoa..........................................................................................................................
Dimenso Doena/Tratamento...................................................................................................
Dimenso Servio de Sade........................................................................................................
Dimenso Ambiente.....................................................................................................................
INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS...................................................................................
DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO
ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL......................................
DIMENSIONALIDADE...............................................................................................................
DEFINIES E OPERACIONALIZAO DOS CONSTRUTOS............................................
VALIDAO DE CONTEDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO
ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL......................................
CARACTERIZAO DOS ESPECIALISTAS...........................................................................
VALIDAO DE CONTEDO DAS DEFINIES CONSTITUTIVAS................................
VALIDAO DE CONTEDO DAS DEFINIES OPERACIONAIS..................................
VALIDAO DE CONTEDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA............
Avaliao dos Critrios Psicomtricos dos Itens......................................................................
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HIPERTENSO ARTERIAL.......................................................................................................
CONCLUSO..............................................................................................................................
REFERNCIAS...........................................................................................................................
18
23
25
26
35
40
41
43
52
54
61
64
64
65
66
70
73
75
76
79
85
89
91
92
96
97
98
103
104
113
119
136
143
151
153
156
16
APNDICES
Apndice A
Apndice B
Apndice C
Apndice D
Apndice E
Apndice F
Apndice G
Apndice H
ANEXO
ANEXO A
17
CAPTULO I
INTRODUO
18
1 INTRODUO
Nesse trabalho optamos pela utilizao dos termos pessoa e sujeito em detrimento ao termo paciente.
Entendemos que vislumbrar mudanas no setor sade inicia-se com a adequao dos conceitos aos cenrios e
aos discursos paradigmticos.
19
morbidade. Entretanto, mesmo com todo esse investimento, quem trata de pessoas com essas
condies continua esbarrando em um problema secular, a falta de adeso teraputica,
medicamentosa ou no (GUSMO et al., 2009).
Considera-se a adeso ao tratamento da hipertenso a medida de coincidncia entre o
comportamento do usurio e a prescrio do profissional de sade que envolve medidas
farmacolgicas e no farmacolgicas. Espera-se como resultados o controle da presso
arterial, a reduo na incidncia ou retardo na ocorrncia de complicaes cardiovasculares
e a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMO et al, 2009).
Apesar de existirem vrias estratgias para avaliar a adeso ao tratamento da
hipertenso, no h consenso sobre um padro ouro (SANTA-HELENA, 2007). Os mtodos
podem ser diretos, como a dosagem do princpio ativo/metablito da droga, ou indiretos
como a contagem de comprimidos e relato do usurio. Alguns autores desenvolveram
questionrios genricos para mensurar a adeso ao tratamento em doenas crnicas, tambm
utilizados em pessoas com hipertenso (BORGES et al., 2012).
O desenvolvimento de instrumento especfico para medir a no adeso ao tratamento
da hipertenso, que considere sua multidimensionalidade, enfocando domnios relevantes
dessa enfermidade, associados ao controle teraputico, pode facilitar a deteco e aferio
do cumprimento teraputica prescrita.
A criao de instrumentos insere-se no desenvolvimento de tecnologias em sade.
Tecnologia um processo que envolve diferentes dimenses, do qual resulta um produto,
que pode ser um bem durvel, uma teoria, um novo modo de fazer algo, ou bens ou produtos
simblicos (ROCHA et al., 2008). As tecnologias podem ser classificadas em leves
20
21
especificamente importante para o enfermeiro, profissional que a cada dia conquista mais
espao no cenrio da ateno primria no pas (BORGES, 2010).
Ante o exposto, questiona-se: possvel o desenvolvimento e a validao de um
instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial sedimentado
nos domnios relevantes dessa enfermidade, como possibilidade de superao dos
instrumentos limitados encontrados na literatura?
Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clnico de
enfermagem hipertenso arterial, servindo de diretriz para a orientao clnica, sees de
educao em sade e mobilizaes comunitrias para a melhoria do servio de sade.
Desse modo, o interesse pelo tema surgiu durante a graduao em Enfermagem, ao
participar, na iniciao cientfica, de pesquisas sobre hipertenso arterial, culminando com
um estudo monogrfico sobre a adeso ao tratamento a partir do processo de comunicao
entre enfermeira e pessoa com hipertenso, e suas interfaces na potencializao do vnculo
teraputico (BORGES, 2008). Em meu exerccio profissional, atuando em hospitais de
tecnologias tercirias, observei empiricamente o perfil de morbimortalidade relacionado s
complicaes advindas da hipertenso arterial, confirmando a afirmao de ser a hipertenso
arterial a doena de morbidade mais elevada no Brasil (BRASIL, 2005).
Atualmente, participo do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em
Cronicidade e Enfermagem (GRUPECCE) do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual do Cear, cujo projeto central trabalha com a adeso ao tratamento da
hipertenso arterial. Vinculado a esse grupo de pesquisas, conclu o Curso de Especializao
em Enfermagem Clnica, do mesmo departamento, tendo a oportunidade de aprofundar
22
23
CAPTULO II
OBJETIVOS
24
2 OBJETIVOS
25
CAPTULO III
REVISO DE LITERATURA
26
3. REVISO DE LITERATURA
27
Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se, do ponto de
vista individual, o termo compliance remete a responsabilidade por tomar medicamentos
para a pessoa com HAS (resultante de uma relao teraputica no dialogada, com sentido
verticalizado), do ponto de vista coletivo, a proporo de pessoas no obedientes pode
expressar um servio de sade que no se abre ao dilogo e s opinies dos seus adscritos.
Assim, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o uso do termo
adherence (adeso), que coloca a pessoa com HAS como partcipe do processo de cuidar de
sua sade, devendo estar conforme as propostas teraputicas dos profissionais de sade.
Com o uso deste termo, h ampliao do universo da relao profissional de sade sujeito
cuidado para outro que permite avaliar a qualidade do servio prestado (WHO, 2003). Ante
o exposto, utilizou-se neste trabalho o termo no adeso, sendo a traduo em portugus do
termo no adherence.
A no adeso um problema de sade pblica e tem sido denominada de epidemia
invisvel, variando de 15 a 93%, com mdia estimada de 50%, dependendo do mtodo
empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008; BLOCH; MELO;
NOGUEIRA, 2008).
Elucidando a magnitude da no adeso, sua prevalncia em relao ao regime
medicamentoso da hipertenso encontra-se em 47% na Espanha, 58,3% no Reino Unido,
11% na Sucia e 10,6% na Holanda; em Saycheles apresenta prevalncia de 74%, no
Mxico de 78,5%, na Colmbia de 40,4% e no Chile de 77,3% (TUESCA MOLINA et al
2006; GOHAR et al, 2008; JOHNELL et al, 2005; WETZELS et al, 2006; BOVET et al,
2002; MELANO CARANZA, OJEDA, VILA, 2008; VELANDIA-ARIAS, RIVERA-
28
29
QAM-Q
(SANTA-HELENA,
2007;
SANTA-HELENA;
30
31
revelou
mais
quatro
instrumentos:
Cuestionrio
de
valoracin
del
32
33
34
35
36
37
38
39
40
CAPTULO IV
REFERENCIAL TERICO
41
4 REFERENCIAL TERICO
O referencial terico a ser usado nesta pesquisa foi a Psicometria. Trata-se de um
ramo da psicologia, que fundamenta medidas em cincias sociais, e a base epistemolgica
da elaborao de instrumentos psicolgicos, de uso comum, necessrios s pesquisas
cientficas. Como fonte da Psicometria, utilizamos as obras do terico Luiz Pasquali.
42
Rio Grande do Sul e obteve resposta favorvel para se vincular instituio na qualidade de
professor. Em 1975, foi convidado para se vincular ao departamento de Psicologia da
Universidade de Braslia. A partir desse momento, dedicou-se inteiramente Psicologia
enfatizando o seu interesse por trabalhar em prol da melhoria da situao brasileira em
relao aos testes psicolgicos (PROFESSOR EMRITO LUIZ PASQUALI, 2007).
As suas contribuies para o desenvolvimento da Psicologia na Universidade de
Braslia so diversas, mas vale destacar que, em 1987, fundou o Laboratrio de Psicologia,
Avaliao e Medidas LABPAM no mbito do Instituto de Psicologia (IP), o qual foi
equipado para executar procedimentos de anlise fatorial e validao do primeiro de uma
srie de testes psicolgicos validados pelo LABPAM: o Inventrio Fatorial de Personalidade
- IFP. Tal procedimento constitui uma das primeiras validaes de teste psicolgico no
Brasil (PASQUALI, 2003).
Em 1997, fundou o Instituto Brasileiro de Avaliao Psicolgica IBAP, com 26
membros, elaborou seu estatuto e tornou-se o primeiro presidente. Essa instituio agrega
vrios pesquisadores que se preocupam com a construo de medidas e instrumental
psicolgico no pas. Em 2002, fundou a Revista de Avaliao Psicolgica que a publicao
brasileira destinada a divulgar artigos sobre validao e mensurao psicolgica e a
fomentar a pesquisa e a teorizao sobre Psicometria no Brasil. Em 2006, foi-lhe outorgado
o Ttulo de Professor Emrito da Universidade de Braslia (PROFESSOR EMRITO LUIZ
PASQUALI, 2007).
Pasquali possui, at 2012, 27 livros publicados, dos quais alguns expem a teoria
psicomtrica: Teoria e mtodos de medida em cincias do comportamento (1996),
43
4.2 A PSICOMETRIA
A Psicometria estabelece o percurso metodolgico necessrio para se obter um
instrumento revestido de qualidades mtricas vlidas para o que se espera. A construo de
um instrumento de medida um grande desafio (PASQUALI, 2003). Para Prieto e Badia
(2001), os fundamentos da medio em sade por questionrios so apenas uma herana da
metodologia usada na psicologia para a medio de outros fenmenos.
Uma vez que a psicologia tem, como objeto de estudo, processos comportamentais e
psquicos, a Psicometria versa sobre a medida desses processos. Assim, como a no adeso
ao tratamento da hipertenso arterial , essencialmente, um processo comportamental,
objetivou-se com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de no adeso ao
tratamento nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.
A Psicometria possui dois ramos advindos de sua evoluo histrica, um
fundamentado na Teoria Clssica dos Testes, no qual os parmetros envolvidos so os
comportamentos; e a Teoria da Resposta ao Item (TRI) em que, alm do comportamento,
44
entram processos definidos como traos latentes. A Psicometria tradicional vai definir a
qualidade dos testes psicolgicos (estmulos comportamentais, ou seja, variveis
observveis) em termos de um critrio, sendo este representado por comportamentos
presentes ou futuros (realidade fsica). Por outro lado, a TRI define a qualidade dos testes
(que so comportamentos ou variveis observveis) em funo de um critrio que no
comportamento, e sim variveis hipotticas chamadas de trao latente (PASQUALI; PRIMI,
2003).
A criao de um instrumento vlido implica rigor metodolgico, etapas bem
definidas e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por
Pasquali baseia-se em trs grandes polos: procedimentos tericos, procedimentos empricos
(experimentais) e procedimentos analticos (estatsticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).
Esse trabalho foi desenvolvido com base no primeiro, o polo terico.
O polo terico, na elaborao de instrumentos psicolgicos de medida, enfoca a
questo da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento cientfico. No caso, a
explicitao da teoria sobre o construto ou objeto psicolgico para o qual se quer
desenvolver um instrumento de medida, bem como a operacionalizao do construto em
itens. Esse polo explicita a teoria do trao latente, os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representao adequada do mesmo trao. Os procedimentos tericos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).
A Figura 01 ilustra esquematicamente os passos de cada polo para a construo de
instrumentos.
45
POLOS
TERICO
EMPRICO
ANALTICO
FASES
TEORIA
CONSTRUO
VALIDAO DO INSTRUMENTO
NORMATIZAO
MTODO
Reflexo / Interesse /
Livros ndice
Literatura / Peritos /
Experincia / Anlise de
Contedo
Literatura /
Experincia /
Entrevista
Anlise Terica
/ Semntica
Literatura /
Experincia /
Peritos
Seguir
Planejame
nto
Anlise
Emprica
Anlise
Fatorial
Consistncia
Interna
Teoria / Definio de
Grupos Critrio e
Anlises Estatstica
PASSO
1
Sistema
Psicolgico
2
Propriedade
3
Dimensionalidade
4
Definies
5
Operacionalizao
6
Anlise dos tens
7
Planejamento
da Aplicao
8
Aplicao e
Coleta
9
Dimensionalidade
10
Anlise dos
Itens
11
Preciso da
Escala
12
Estabelecimento
de Normas
Atributo
Fatores
(Dimenses)
Constitutiva
Operacional
Itens
Instrumento
Piloto
Amostra /
Instrues /
Formato /
Sistemtica /
Tarefa
Dados
(Matriz F)
Fatores:
Carga
Fatorial
ndice de
Dificuldade e
Discrimina
o
ndice de
Preciso
tem-Fator
Normas
%,Z
PRODUTO
Objeto
Psicolgico
46
47
anlise da hiptese (anlise dos itens) feita por especialistas e comporta dois tipos
distintos: primeiro, a anlise incide sobre a compreenso dos itens (anlise semntica); e
segundo, sobre a pertinncia dos itens ao construto que representam (propriamente
chamada de anlise dos juzes) (PASQUALI 1998).
A anlise semntica tem como objetivo precpuo verificar se todos os itens so
compreensveis para os membros da populao qual o instrumento destina-se. Nela, duas
preocupaes so relevantes: verificar se os itens so inteligveis para o estrato mais baixo
(de habilidade) da populao e, por isso, a amostra para essa anlise deve ser feita com esse
estrato; segundo, para evitar deselegncia na formulao dos itens, a anlise semntica deve
ser feita tambm com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade) para garantir a
chamada "validade aparente" do teste. A populao-meta a populao para a qual o item
foi desenvolvido e qual ele ser aplicado para validao e posterior uso (HALFOUN;
AGUIAR; MATTOS, 2008).
A anlise dos especialistas, s vezes, chamada de anlise de contedo, ou anlise de
construto, procura verificar a adequao da representao comportamental do(s) atributo(s)
latente(s). Nessa anlise, aqueles devem ser peritos na rea do construto, pois sua tarefa
consiste em ajuizar se os itens esto se referindo ou no ao trao latente em questo
(BALAN, 2008).
A avaliao se faz com base nos critrios para construo de itens desenvolvidos
por Pasquali (1998). Os juzes avaliam os itens seguindo os critrios listados no Quadro 01.
Tais critrios so fundamentais para elaborao adequada dos itens.
48
49
50
maior for a covarincia, maior a validade do item, porque maior ser sua
representatividade do fator, sendo este trao latente e o item sua representao emprica.
Esta a validade do construto e sua funo mostrar se o instrumento de medida avalia o
que se prope avaliar mediante as correlaes identificadas (DANCEY, 2006).
A fidedignidade ou a confiabilidade dos testes refere-se ao ndice de preciso do
item em relao ao fator avaliado. A confiabilidade definida como o grau de consistncia
interna, ou homogeneidade, apresentado por determinado instrumento, sendo verificada por
uma descrio de todos os itens de uma escala que avaliam aspectos de um mesmo atributo
ou conceito, e no de diferentes conceitos (PASQUALI, 2003; POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004). A consistncia se pode comprovar pelos diferentes mtodos
estatsticos. O coeficiente alfa de Cronbach muito utilizado neste caso. Seus valores
oscilam entre 0 e 1. Considera-se que h boa consistncia interna quando o valor de alfa
superior a 0,7 (MARTIN ARRIBAS, 2004).
A estabilidade do teste (estabilidade temporal) verificada pelo processo de testereteste, cuja funo avaliar se a medida produz o mesmo resultado em ocasies diferentes,
quando a pessoa que responde a mesma e est em circunstncias semelhantes. Representa
a reprodutividade do instrumento. Em sua anlise, usualmente utilizado o coeficiente de
correlao de Spearman e o de Pearson (PASQUALI, 2007).
Aps esses passos, realizada a padronizao da tcnica para uniformizar os
procedimentos para aplicao de um teste vlido e preciso, bem como para normatizar a
interpretao do teste (PASQUALI, 1998, 1999).
51
52
CAPTULO V
MTODO
53
5. MTODO
54
POLO TERICO
FASES
1 FASE
3 FASE
2 FASE
MTODO
Reviso integrativa da
literatura
(CONSTRUO)
Literatura /
Reflexo
Anlise
Terica /
Especialistas
PASSO
1
Sistema
Psicolgico
2
Propriedade
3
Dimensionalidade
4
Definies
5
Operacionalizao
6
Anlise dos Itens
Validao de
Contedo
Elucidao
das
dimenses
da no
adeso ao
tratamento
da HAS.
4 dimenses
definidas
conceitualmente:
dimenso pessoa,
doena tratamento,
servio de sade e
ambiente.
09 definies
constitutivas e 36
definies
operacionais
elaboradas.
30 itens
abrangendo toda
dimensionalidade
da no adeso ao
tratamento da
HAS foram
construdos.
Validao de
Contedo das
Dimenses,
Definies
Operacionais e
dos Itens.
PRODUTO
Objeto
Psicolgico:
Comportam
ento de no
adeso ao
tratamento
HAS.
PRODUTO FINAL
55
56
Figura 03: Fases da Reviso Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvo (2008).
57
Realizamos uma busca pareada nas bases de dados IBECS, LILACS, MEDLINE,
SciELO e PubMed. O perodo delimitado para a pesquisa dos artigos foi de 2001 a 2010.
Foram utilizados os descritores: hypertension, patient compliance, medication adherence e
treatment failure, de acordo com a terminologia DeCS, da Biblioteca Virtual em Sade.
Para sistematizar as buscas, foram utilizados os operadores booleanos com o seguinte
esquema: Hypertension and patient compliance, nas buscas subsequentes utilizamos esse
padro modificando consecutivamente o ltimo descritor, contemplando todos os
descritores.
Os critrios de incluso elencados foram: artigos empricos; disponveis na ntegra;
em lngua portuguesa, inglesa ou espanhola; e que explicitassem variveis relacionadas
no adeso ao tratamento da HAS. Foram excludos os artigos de estudo de caso.
A seleo dos artigos foi realizada por dois pesquisadores, em buscas distintas nas
bases de dados supracitadas, que ocorreram em maio de 2012. A primeira busca se deu a
partir dos unitermos hypertension AND patient compliance. Na IBECS surgiram 47
referncias, das quais 26 foram selecionadas para anlise mais aprofundada. Nesta mesma
base, e utilizando os descritores acima, acrescentamos a esses o medication adherence, que
fez surgirem cinco estudos que j haviam sido contemplados na busca anterior.
Modificando o ltimo descritor para treatment failure, surgiram trs referncias, tambm
repetidas. Na base LILACS, surgiram 96 na primeira busca (hypertension AND patient
compliance), dos quais 55 trabalhos eram potenciais para o estudo, desses, 29 foram
selecionados. Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram
13 artigos, sendo 12 repetidos e um selecionado. Acrescentando o treatment failure
surgiram quatro estudos, todos repetidos nas buscas anteriores.
58
59
Estudos
identificados
nas bases de
dados:
IBECS: 55
SCIELO: 7
PUBMED: 4796
MEDLINE: 3794
LILACS: 113
IBECS: 26
SCIELO: 01
PUBMED: 42
MEDLINE: 02
LILACS: 30
101 artigos
analisados e
levados para
consenso.
Figura 04. Processo de seleo dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED, MEDLINE e
LILACS. Fortaleza, 2012.
60
61
Figura 05: Fluxo dos conceitos do polo terico para a construo de instrumentos de medida.
Fortaleza, 2012.
62
deve ser cuidadosamente analisada, pois o que est em jogo a questo de decidir se o
construto uni ou multifatorial. Trata-se da elucidao, a partir da literatura disponvel
sobre a no adeso ao tratamento da HAS, a abrangncia e os limites desse construto.
Aps ter clareza da dimensionalidade, necessrio realizar a Definio Constitutiva
da no adeso ao tratamento da HAS. Nesse caso, o construto concebido em termos de
conceitos prprios da teoria em que ele se insere. Definio constitutiva a que tipicamente
aparece como definio de termos em dicionrios e enciclopdias, os conceitos so ali
definidos em termos de outros conceitos, isto , os conceitos, que so realidades abstratas,
so definidos em termos de realidades abstratas (PASQUALI, 1998).
As definies constitutivas so importantes no contexto da construo dos
instrumentos de medida, porque elas situam o construto, exata e precisamente dentro da
teoria desse construto, fornecendo as balizas e os limites que ele possui. Assim, boas
definies constitutivas vo permitir, em seguida, avaliar a qualidade do instrumento, que
mede o construto em termos de quanto sua extenso semntica coberta pelo instrumento,
surgindo da instrumentos melhores e piores, medida que medem mais ou menos da
extenso conceitual, extenso essa delimitada pela definio constitutiva desse mesmo
construto (PASQUALI, 2003).
Aps realizar a Definio Constitutiva, foram construdas as Definies
Operacionais. A passagem do terreno abstrato para o concreto precisamente viabilizada
pelas definies operacionais do construto. nessa fase que se fundamenta a validade do
instrumento. Baseia-se na legitimidade da representao emprica e comportamental dos
traos latentes (PASQUALI, 1998). Uma definio de um construto operacional quando
63
64
65
66
pontuao mnima de cinco pontos para serem includos como sujeitos. A adaptao foi
realizada para a adequao ao objeto do presente estudo.
Quadro 02: Adaptao do sistema de pontuao de especialistas do modelo de validao
de contedo de Fhering. Fortaleza, 2012.
Critrios Fehring (1994)
Pontos
Critrios adaptados
Mestre em enfermagem
Mestre em enfermagem - dissertao
2
2
2
1
2
14
Pontos
adaptados
0
2
3
2
4
2
1
14
67
Aps anuncia, encaminhou-se via e-mail os links dos instrumentos de coleta de dados
(APNDICE B, C, D) e o TCLE (APNDICE E).
Inicialmente foram desenvolvidos trs formulrios em formato online, a partir da
ferramenta web Google Docs. Esta ferramenta permite a criao de formulrios com uma
interface vinculada a um arquivo XLS, que gera um banco de dados no Excel medida que
os especialistas respondem aos instrumentos.
O primeiro formulrio constituiu o instrumento de caracterizao dos sujeitos
compondo variveis scio demogrficas e acadmicas, alm das variveis dos critrios
adaptados do modelo Ferhing (APNDICE B).
O segundo formulrio constituiu o instrumento da validao de contedo das
definies constitutivas das dimenses da no adeso ao tratamento da HAS, das definies
operacionais e dos itens (APNDICE C).
O terceiro instrumento consistiu no instrumento de avaliao dos itens a partir dos
critrios da psicometria (APNDICE D). A avaliao dos juzes se fez com base nos
critrios para construo de itens desenvolvidos por Pasquali (1998) (Quadro 06).
Aps as anlises dos resultados, foi necessria a elaborao de um quarto
instrumento contendo as variveis, entre dimenses, definies constitutivas, definies
operacionais e itens que necessitaram de adequaes para conseguir validade de contedo
(APNDICE F).
Alm do questionrio, todos os especialistas receberam informaes referentes ao
estudo e ao instrumento em desenvolvimento, todo o conjunto de definies elaboradas e o
modo de responder aos instrumentos (APNDICE G).
68
69
Pontuao
Critrio
No indicativa
Consideravelmente indicativa
Muitssimo indicativa
-1
70
5.3.4 Anlise
Aps a avaliao dos especialistas, para determinar o nvel de concordncia entre
eles, foi calculado o ndice de Validade de Contedo (IVC) para cada um dos itens, para o
conjunto de itens de cada rea de contedo e para o conjunto total de itens do instrumento.
Para Alexandre e Coluci (2011), o IVC compreende um mtodo muito utilizado na
rea da sade. Mede a proporo ou a porcentagem de especialistas que esto em
concordncia sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. Este mtodo
emprega uma escala tipo Likert com pontuao de um a quatro de acordo com o quadro 04.
O escore do ndice calculado por meio da soma de concordncia dos itens que foram
marcados por 3 ou 4 pelos especialistas. Os que receberam pontuao 1 ou 2 foram
revisados ou eliminados. Dessa forma, o IVC tem sido tambm definido como a proporo
de itens que recebe uma pontuao de 3 ou 4 pelos especialistas. A frmula utilizada para
calcular o IVC de cada item foi:
nmero de respostas 3 ou 4
IVC = ___________________________
nmero total de respostas
Para avaliar o instrumento como um todo, no existe um consenso na literatura.
Polit e Beck (2006) recomendam que os pesquisadores devam descrever como realizaram o
clculo. Esses autores apresentam trs formas que podem ser utilizadas. Optamos pelo
seguinte clculo: a mdia dos valores dos itens calculados separadamente, isto , somam-se
todos os IVC calculados separadamente e divide-se pelo nmero de itens considerados na
avaliao.
71
comentrios teis sobre os itens, indicando tanto a capacidade de contedo, quanto um forte
compromisso para com o projeto.
72
Aps a validao de contedo, foi acoplada uma escala tipo Likert ao conjunto de
itens. Tratou-se do uso de uma escala de cinco pontos, que determinou mais diretamente a
existncia de uma ou mais atitudes no grupo de itens considerados, e essa escala,
constituda a partir desses itens, mediu o valor mais geral.
Teoricamente para Richardson (1999) e Godeardo Baqueiro (1968), em uma escala
Likert, os sujeitos marcam cada item em uma das seguintes categorias: SEMPRE (valor
numrico 5); QUASE SEMPRE (valor numrico 4); S VEZES (valor numrico 3);
QUASE NUNCA (valor numrico 2); NUNCA (valor numrico 1). Os autores pontuam
que, para itens negativos, os escores se invertem, uma resposta muito de acordo se codifica
como 1 e uma resposta muito em desacordo como 5. Os escores totais para cada indivduo
obtm-se somando os escores de cada item.
Desse modo, como o foco do estudo a no adeso ao tratamento da hipertenso
arterial e os itens foram redigidos inversamente, ou seja, negativos a escala construda
obedeceu seguinte pontuao: SEMPRE (valor numrico 1); QUASE SEMPRE (valor
numrico 2); S VEZES (valor numrico 3); QUASE NUNCA (valor numrico 4);
NUNCA (valor numrico 5).
Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos no programa estatstico IBM
- SPSS verso 20.0 atravs do qual foram obtidos os ndices de todas as variveis.
A anlise estatstica iniciou com listagem das frequncias absolutas e relativas de
cada varivel, mdia e desvio padro das variveis contnuas. Em seguida, foram
construdos tabelas e grficos, apresentando os resultados da anlise.
73
74
A assinatura do TCLE para o estudo foi realizada por via e-mail ou o termo
era encaminhado por correio a partir da solicitao do participante. Ao longo do
estudo, respeitaram-se os pressupostos da biotica, contidos em resoluo, que so:
autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia.
75
CAPTULO VI
DIMENSES DA NO ADESO AO TRATAMENTO DA HAS
76
77
78
79
80
Orueta et al 2001
Richard et al 2005
Mendoza-Parra et
al 2006
Morris et al 2006
Hashmi et al 2007
Gohar et al 2008
Pires; Mussi, 2008
Fongwa et al 2008
Jesus et al 2008
Krousel-Wood et al
2008
Cingil; Delen;
Aksuolu, 2009
Dosse et al 2009
Mendoza-Parra;
Merino; Barriga
2009
Kressin et al 2007
Hsu; Mao; Wey et
al 2010
Li; Froelicher, 2007
Familiar
Andrade et al 2002
Acosta et al 2005
Schmidt et al
2006
Li et al 2006
Kressin et al 2007
Serour et al 2007
Bosworth et al,
2008
Constantine et al
2008
Li et al 2006
Serour et al 2007
Jesus et al 2008
Dosse et al 2009
Reiners, Nogueira
2009
Herrero, Badiel,
Zapata 2009
Schoenthaler et al
2009
Shah et al 2009
Santa-Helena;
Nemes; Eluf Neto
2010
Scio econmico
Comportamental
Psicolgico/Cognitivo
Biolgico
Orueta et al 2001
Andrade et al
2002
Johnell et al 2005
Bosworth et al
2006
Hashmi et al 2007
Serour et al 2007
Fongwa et al 2008
Jesus et al 2008
Krousel-Wood et al
2008
Pires, Mussi 2008
Tilburt et al 2008
Van Wijk et al 2008
Shah et al 2009
Adams et al 2010
Lewis eta al 2010
81
82
83
ocorreu em quatro estudos (ANDRADE et al., 2002; JESUS et al., 2008; SCHMIDT RIOVALLE et al., 2006; ACOSTA et al., 2005).
As variveis associadas ao comportamento so aquelas relacionadas aos hbitos
no saudveis de vida, como o alcoolismo e alta frequncia de consumo de fast food.
Hbitos como seguir o tratamento por conta prpria, como a deciso de no tomar a
medicao ou tom-la apenas quando os sintomas aparecem, a modificao dos horrios das
tomadas dos medicamentos, a utilizao de prticas alternativas em detrimento da realizao
do tratamento acordado com os profissionais de sade. Outro aspecto foi a configurao da
vida moderna que propicia s pessoas estarem sempre ocupadas negligenciando o cuidado
sade (LI; FROELICHER, 2007; SEROUR et al., 2007; JESUS et al. , 2008; DOSSE et al.,
2009; REINERS, NOGUEIRA , 2009).
Alm disso, Li et al., (2006) Li e Froelicher, (2007) e Hsu, Mao e Wey (2010) em
estudos com imigrantes chineses nos EUA mostraram que as barreiras culturais impedem o
entendimento do diagnstico e a prescrio dos medicamentos, contribuindo para a no
adeso.
Nas variveis relacionadas famlia foram evidenciados no estudo de Fongwa et
al. (2008) que os efeitos negativos das interaes dos membros da famlia agem sobre a
presso arterial. Cuidar dos filhos e netos foi visto como estressor e contribui para uma
presso no controlada entre mulheres afro americanas. Outro estudo esclarece que a
dificuldade em seguir um regime de dieta diferente do resto da famlia um ponto crucial
para a adoo de medidas dietticas. Outro fator o grande nmero de encontros sociais
entre famlias, que promovem alimentao coletiva em abundncia (SEROUR et al. 2007;
JESUS et al. 2008).
84
Por outro lado, a composio familiar tambm age sobre a no adeso ao tratamento.
Mulheres ou homens sem companheiro apresentam mais chance de no aderirem ao
tratamento, assim como aqueles que vivem sozinhos (ORUETA et al 2001; KROUSELWOOD et al , 2008; PIRES e MUSSI, 2008).
Das variveis relacionadas aos fatores socioeconmicos, as mais prevalentes so
aquelas associadas renda e compra de medicamentos. Quanto ao financeiro, queles que
possuem uma renda familiar baixa apresentam associao com a no adeso, principalmente
quando relacionado compra de medicamentos (FONGWA et al. 2008; HASHMI et al.
2007; ANDRADE et al. 2002; PIRES; MUSSI 2008; TILBURT et al. 2008; LEWIS et al.
2010). Entretanto, um estudo realizado no Canad e na Holanda encontrou a no adeso
associada queles que possuem renda familiar mdia/alta associada no adeso (VAN
WIJK et al., 2008). Um ponto associado renda ter poder aquisitivo para contratar
empregadas domsticas. Serour et al. (2007), em pesquisa realizada no Kuwait, encontrou
que pessoas hipertensas com empregadas domsticas em casa no aderiam atividade fsica
e concluram que a contratao das empregadas domsticas tornou-os menos ativos.
Uma varivel que surgiu na reviso integrativa foi a baixa participao social durante
as ltimas duas semanas. Tal fato associa-se a estados psicolgicos afetados e indicativos de
depresso. Desse modo, o autocuidado estar afetado, favorecendo a no adeso ao
tratamento (JOHNELL et al., 2005). Outro fator que a literatura mostrou foi o no
comparecimento s consultas para evitar a falta no trabalho (JESUS et al., 2008; ADAMS et
al., 2010).
A escolaridade foi outra varivel associada no adeso. Hashmi et al. (2007) e
Bosworth et al, (2006) encontraram que analfabetos ou pessoas com menor nvel de
85
86
Hipertenso
arterial
Antecedentes de no adeso;
Nveis pressricos descontrolados;
Nveis pressricos controlados*;
Maior tempo do diagnstico;
Maior tempo do tratamento;
Ausncia de sintomas da HAS;
Fongwa et al,
2008Tilburt et al, 2008
Lachaine et al, 2008
Patel et al, 2008
Van Wijk et al, 2008
Ghozzi et al, 2010
Hsu; Mao; Wey, 2010
Schoenthaler et al,
2009
Nvel de depresso elevado;
Mendoza-Parra;
Altos nveis de stress;
Merino; Barriga, 2009
Deteriorao do estado mental;
Martin et al, 2010
Santa-Helena; Nemes;
Eluf Neto, 2010
Tuesca-Molina et al,
2006
Gregoire et al, 2006
Sicras Mainar et al,
2006
Hospitalizao prvia;
Serour et al, 2007
Ter dois ou mais fatores de risco
Van Wijk et al, 2008 cardiovascular;
Constantine et al, 2008 Coexistncia de doenas (osteoartrite, doenas
Dosse et al, 2009
msculo-esquelticas, asma, fibrilao atrial,
hipercolesterolemia e diabetes).
Comorbidades
Tratamento
medicamentoso
Variveis
Sade mental
Autores
87
interromper a teraputica. Van Wijk et al. (2008) encontraram tolerncia maior, quanto ao
nmero de medicamentos, com associao no adeso a prescrio de mais de duas plulas
por dia.
As classes de anti-hipertensivos tambm influenciam a no adeso. Gregoire et al.
(2006), em uma coorte prospectiva no Canad, encontraram que o abandono foi
significativamente associado com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
(OR ajustada [AOR] 3,0 IC 95% 1,17-7,92) em comparao com o bloqueador do receptor
da angiotensina II e losartana. Lachaine et al. (2008) em coorte retrospectiva, tambm no
Canad, encontraram que aqueles com perodo de dois anos com diurticos so mais
propensos no adeso. Por outro lado, a modificao das classes medicamentosas no
tratamento da HAS tambm apresenta nus para adeso. Richard et al. (2005) em uma
coorte retrospectiva nos EUA, encontraram que um intervalo de 2 a 3 meses do incio da
utilizao de uma droga para a instituio de outro medicamento associa-se no adeso.
Em relao presena de comorbidades, ter HAS e outras doenas constitui fator
para a no adeso. Tal fato associa-se tanto s incapacidades adquiridas quanto demanda
de cuidados requeridos, alm do aumento do nmero de medicamentos a serem
administrados (TUESCA-MOLINA et al., 2006; SCHMIDT RIO-VALLE et al., 2006;
SEROUR et al., 2007; VAN WIJK et al., 2008; CONSTANTINE et al., 2008; DOSSE et al.,
2009).
Em relao ao acometimento do estado mental, a presena da depresso foi a mais
relatada na literatura como associada no adeso (WANG et al., 2002; MORRIS et al.,
2006; FONGWA et al., 2008; VAN WIJK et al., 2008; SCHOENTHALER et al., 2009;
MARTIN et al., 2010c) . Alm disso, o Parkinson, a deteriorao do estado mental e alto
88
89
Educao
em sade
Acosta et al 2005
Gazmararian et al 2006
Bosworth et al 2008
Relacionamento
Variveis
Fongwa et al 2008
Schoenthaler et al 2009
Adams et al 2010
Hsu; Mao; Wey 2010
Lewis et al 2010
Martin et al 2010
Gesto
Autores
Adams et al 2010
Tuesca-Molina et al 2006
90
91
Moradia
Johnell et al 2005
Li et al 2006
Li; Froelicher 2007
Krousel-Wood et al 2008
Jesus et al 2008
Fongwa et al 2008
Lewis et al 2010
Municpio de residncia;
Chineses com maior tempo de permanncia nos EUA;
Bairro violento;
Falta de um local conveniente para a atividade fsica.
Clima
Serour et al 2007
Islam et al 2008
Krousel-Wood et al 2008
Mendoza-Parra; Merino;
Barriga 2009
92
pessoas com HAS do Kweit (SEROUR et al., 2007). Lewis et al. (2010) acrescentam, ainda,
a violncia no bairro de residncia dos pacientes com hipertenso como potencializador de
no adeso, pois atrapalha a adoo de atividades fsicas e aumenta o estresse.
Encontrou-se, em dois estudos, a barreira da distncia entre as cidades em que as
pessoas com HAS moravam e trabalhavam como varivel de no adeso (JESUS et al.,
2008; JOHNELL et al., 2005).
Dois estudos investigaram a no adeso em imigrantes chineses radicados nos EUA e
encontraram associao da no adeso com maior tempo de permanncia no pas
estrangeiro. A permanncia em um ambiente com diferentes hbitos culturais impede a
aquisio de um cuidado diferente do original, apreendido culturalmente. Os autores
discutiram que esse achado poderia estar relacionado idade com que os imigrantes foram
para os EUA, pois quanto mais avanada for a idade, mais difcil a adaptao ao novo
ambiente (LI et al, 2006; LI e FROELICHER, 2007).
Dois estudos mostraram a associao entre desastres naturais e no adeso ao
tratamento da HAS. Krousel-Wood et al. (2008) e Islam et al. (2008) realizaram estudos
em Nova Orleans aps a passagem do furaco Katrina e encontraram um panorama de
destruio no servio de sade e, principalmente, nos servios de distribuio de
medicamentos que impediram a adeso ao tratamento.
6.2 INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS
A partir da anlise das variveis, elaborou-se um diagrama que busca, sinteticamente,
relacionar as dimenses de forma pragmtica. Para McEwen e Wills (2009), criando-se um
modelo dos conceitos e relacionamentos possvel traar-se o efeito de determinadas
variveis sobre o desfecho, ao invs de serem feitas asseres de que toda varivel est
93
relacionada com todas as outras. Alm disso, o modelo descreve um processo que inicia em
algum lugar e termina em um ponto lgico.
Figura 06: Diagrama relacional da No Adeso ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.
Relaes
Externas
AMBIENTE
Cultura
SERVIO DE
SADE
DOENA
Profissionais
Estrutura
Insumos
Comportamental
Biolgico
PESSOA
Familiar
Referncia
Contrareferncia
Scio
Psicolgico/
econmico
Cognitivo
TRATAMENTO
Micropoltica
Macropoltica
94
95
96
CAPTULO VII
Desenvolvimento dos Itens do Instrumento de Avaliao da No Adeso ao Tratamento da
Hipertenso Arterial
97
Dimensionalidade
A no adeso ao tratamento da HAS encontra-se sedimentada em
uma multicasualidade que se divide em quatro grandes dimenses:
dimenso pessoa; doena/tratamento; servio de sade e ambiente.
Pessoa: denota o ser humano em seus aspectos biolgico,
espiritual e social. Engloba as variveis interdependentes
relacionadas
ao
biolgico,
psicolgico/cognitivo,
comportamental e scio econmico.
Doena/tratamento: denota uma relao de interdependncia
entre esses estados, engloba as variveis relacionadas aos
medicamentos, a presena de comorbidades, ao acometimento do
estado mental, e ao tempo de diagnstico.
Servio de Sade: denota o lcus onde se institucionaliza o
tratamento anti-hipertensivo atravs da relao entre
profissionais e usurios. Engloba as variveis advindas do
microespao das unidades de sade, as quais possuem uma
estrutura expressa primariamente pelas aes das pessoas,
realizadas de maneira regular e institucionalizada, alm da
infraestrutura material para o cuidado.
Ambiente: elencamos as variveis relacionadas ao macroespao,
que no se encaixavam nas outras dimenses pelo seu poder de
generalizao e de integrao das outras dimenses. Trata-se da
grande estrutura necessria para suporte das trs dimenses
anteriores.
98
99
Definio Operacional
Sentir-se bem faz com que o
hipertenso interrompa a medicao;
Crena em no precisar adotar
mudana no estilo de vida;
Esquecimento de tomar a medicao.
Falta de motivao para adotar
alimentao saudvel;
Alcolicos
Alta frequncia de consumo de fast
food.
Deciso de no tomar a medicao ou
tom-la apenas quando os sintomas
aparecem;
Configurao da vida moderna em
estar sempre ocupado para realizar
exerccio fsico;
Baixa participao social durante as
ltimas duas semanas quando
mostrou que os efeitos negativos das
interaes dos membros da famlia
agem sobre a presso arterial -estresse
Dificuldade em seguir um regime de
dieta diferente da do resto da famlia
um ponto crucial para a adoo de
medidas dietticas.
O grande nmero de encontros sociais
entre famlias, que promovem
alimentao coletiva em abundncia;
Possui uma renda familiar mais baixa
para a compra de medicamentos;
O no comparecimento s consultas
para evitar a falta no trabalho.
Referncias
Dosse et al (2009); Serour et al
(2007); Schmidt Rio-Valle et al (2006)
Fongwa et al (2008); Constantine et
al (2008); Li et al 2006; Acosta et al
(2005)
Andrade et al (2002); Jesus et al
(2008); Schmidt Rio-Valle et AL
(2006); Acosta et al (2005)
Serour et al (2007); Mendoza-Parra;
Merino; Barriga (2009); Schmidt RioValle et AL (2006)
Andrade et al (2002); Dosse et al
(2009)
Serour et al (2007)
Reiners, Nogueira (2009); Jesus et al
(2008)
Serour et al (2007)
100
Definio Operacional
Doena/tratamento
Uso de diurticos
Uso de inibidores da ECA
Intervalo de 2 a 3 meses do incio de
Presena ou ausncia uma droga para outra.
de sintomatologia da
hipertenso e outras
comorbidades que Presena de comorbidades
alteram o regime de
tratamento
e
consequentemente a
rotina diria ao longo Acometimento do estado mental
dos anos. Alteraes
orgnicas
e
modificaes
do
cotidiano provocadas Alto nvel de estresse
pelo consumo dos
medicamentos que
levam a no adeso.
Nveis pressricos elevados
Ter tido crise hipertensiva
Utilizar-se de prticas alternativas ao
invs de do tratamento acordado.
Ausncia de sintomas da HAS
Menor percepo do benefcio dos
medicamentos.
Referncias
Andrade et al, (2002); Mendoza-Parra
et al, (2009); Schmidt Rio-Valle et al,
(2006); Fongwa et al, (2008);
Bosworth et al, (2008); Lachaine et al
(2008); Tilburt et al, (2008)
Patel et al, (2008) e Ghozzi et al
(2010); Van Wijk et al (2008)
Lachaine et al (2008)
Gregoire et al (2006)
Richard et al, (2005)
Tuesca-Molina et al (2006); Schmidt
Rio-Valle et al (2006); Serour et al,
(2007); Van Wijk et al (2008);
Constantine et al (2008); Dosse et al
(2009)
Wang et al, (2002); Morris et al,
(2006); Fongwa et al, (2008); Van
Wijk et al , (2008) ; Schoenthaler et al
(2009); Martin et al, (2010)
Van Wijk et al , (2008); MendozaParra; Merino; Barriga, (2009);
Bosworth et al, (2008); Santa-Helena;
Nemes; Eluf Neto (2010)
Herrero, Badiel e Zapata (2009),
Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto
(2010a), Martin et al, (2010c) e
Ghozzi et al, (2010)
(Saguner et al, 2010)
Li; Froelicher, (2007); Gohar et al,
2008; Hsu, Mao e Wey (2010)
Lukoschek (2003)
Li et al (2006)
101
Definio Operacional
Referncia
Dimenso Servio
de Sade
Local
onde
o
seguimento
teraputico
institudo
por
profissionais
de
sade, que sofre
influncia direta das
relaes
humanas
entre profissionais e
pacientes,
da
infraestrutura e da
operacionalizao
dos
servios
dispensados.
Consultas estressantes.
Lewis et al (2010)
Adams et al (2010)
Adams et al (2010)
Lewis et al (2010)
Desastres naturais
102
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
103
CAPTULO VIII
VALIDAO DE CONTEDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO DA NO ADESO AO
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
104
I*
M N*2 O* P* Q*
07 08 08 08 08 08 09 09 09 12 12 13 13
13
13
13
14
105
106
Fi
fr
Feminino
Masculino
16
1
94,1
5,9
1
5
5
1
2
3
5,9
29,4
29,4
5,9
11,8
17,6
1
2
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
5,9
11,8
5,9
5,9
5,9
5,9
5,9
5,9
23,5
5,9
5,9
5,9
5,9
12
4
1
70,6
23,5
5,9
1
9
7
5,9
52,9
41,2
5
7
3
2
29,5
41,3
17,7
11,8
9
2
3
2
1
53
11,8
17,5
11,8
5,9
Outras estatsticas
Sexo
Idade
<30
30 35
36 40
41 45
46 50
51 54
Regies e Cidades em que residem
BA
Salvador
Fortaleza
CE
NE
Crato
PB
Joo Pessoa
PI
Floriano
ES
Vitria
MG Alfenas
SE
So Paulo
SP
Ribeiro Preto
Itapeva
Londrina
PR
S
Maring
RS
So Mateus
Graduao
Enfermagem
Farmcia
Medicina
Maior titulao
Ps-doutorado
Doutorado
Mestrado
Tempo de formado
9
10-20
21-30
32
Ocupao atual
Enfermeiro
Docentes
Farmacutico
Enfermeiro
No
Farmacutico
Docentes
Mdico
Legenda: A - amplitude;
x - mdia;
s - desvio padro;
fi - frequncia absoluta;
fr frequncia simples
fri - frequncia acumulada
27[27,54]
39,00
8,972
fri
5,9
17,6
23,5
29,4
35,3
41,2
47,1
70,6
76,5
82,4
88,2
94,1
100,0
A
28[4,32]
x
16,32
S
9,126
107
Quase a totalidade dos especialistas era do sexo feminino (94,1%). Outros estudos,
dos mais variados tipos de validao, como o de Pires (2003) com traduo e validao de
instrumento de avaliao de triagem em emergncia, o de Alcntara (2009) com validao
de instrumento de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em crianas com
hidrocefalia e o de Oliveira (2011), com a validao do diagnstico de enfermagem falta de
adeso em pessoas com hipertenso, encontraram que mais de 95% dos especialistas foram
do sexo feminino.
Oliveira (2011) associa a predominncia do sexo feminino ao fato de a profisso de
enfermeiro ser mais procurada pelas mulheres. No entanto, durante a coleta de dados,
enviaram-se os instrumentos para um nmero considervel de pessoas do sexo masculino, e
obteve-se a resposta de apenas um deles, indicando que outros fatores esto envolvidos na
aceitao deste gnero nos estudos de validao.
Quanto idade, a mdia encontrada foi de 39,14 anos, com mnimo de 27, mximo
de 54 e amplitude de 27 anos. Faixa etria semelhante encontrada por Galdeano (2007) e
Alcntara (2009). Achado diferente foi registrado por Oliveira (2011) que encontrou uma
mdia de 28 anos de idade, indicando ser reflexo precoce dos recm-formados em cursos de
ps-graduao e, deste modo, a constituio de peritos (em determinados) assuntos mais
cedo durante a vida.
No tocante regio e cidade em que os especialistas residiam, este estudo envolveu
trs grandes regies (Nordeste, Sudeste e Sul); nove estados (Bahia, Cear, Paraba, Piau,
Esprito Santo, Minas Gerais, So Paulo, Rio Grande do Sul e Paran) e 14 cidades
(Salvador, Fortaleza, Crato, Joo Pessoa, Floriano, Vitria, Alfenas, So Paulo, Ribeiro
Preto, Itapeva, Londrina, Maring e So Mateus) indicando uma multiplicidade de vises e
108
109
110
Tabela 02: Perfil acadmico dos especialistas em no adeso ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.
Varivel
fi
fr
Outras estatsticas
Doutor com tese em HAS
Sim
10
58,8
No
7
41,2
Mestre com dissertao em adeso ao tratamento da HAS
Sim
15
88,2
No
2
11,8
Especializao em reas afins da HAS
Sim
8
47,1
No
9
52,9
Pesquisa na rea de HAS
Sim
17
100,0
Artigo sobre adeso em peridicos (Qualis b2)
Sim
13
76,5
No
4
23,5
Prtica clnica com HAS
Sim
11
64,7
No
5
35,3
Participao em grupos de pesquisa
Sim
15
88,2
No
2
11,8
X
S
Tempo de participao no grupo de pesquisa
A
n=15
<5 anos
4
26,7
5 9 anos
8
53,6
13[3;16]
6,53
3,642
10 15 anos
2
13,4
16 anos
1
6,7
Instituio do grupo de pesquisa
n=15
UFBA
1
6,7
UNIFOR
1
6,7
UNIFAL
1
6,7
USP
6
40,0
UFC
1
6,7
UFPR
1
6,7
UECE
2
13,3
UEM
1
6,7
UFPB
1
6,7
Legenda: A - amplitude;
x - mdia;
s - desvio padro;
fi - frequncia absoluta;
fr - frequncia simples.
111
Neste estudo, todos os especialistas afirmaram realizar estudos cientficos sobre HAS
e adeso ao tratamento, com destaque para a produo de artigos cientficos. Importante
112
113
IVC
Item
Teste
Binominal
1,0
0,000
0,76*
0,049
1,0
0,000
0,88
0,002
1,0
0,000
0,88
0,002
0,94
0,000
0,94
0,000
0,76*
0,049
vida.
Subdimenso Comportamental
Ao, atos do ser humanos danosos adeso ao tratamento da HAS.
Subdimenso Famlia
Variveis relacionadas ao convvio na micropoltica desse grupo, que
dificultam modificaes no estilo de vida para o sujeito com hipertenso.
Subdimenso Scio econmico
Esto as relacionadas posio social, nvel scio econmico da pessoa e sua
influncia para a no adeso (renda, escolaridade) ao tratamento da HAS.
Dimenso Doena/Tratamento
Presena ou ausncia de sintomatologia da hipertenso e outras comorbidades que
alteram o regime de tratamento e consequentemente a rotina diria ao longo dos
anos. Alteraes orgnicas e modificaes do cotidiano provocadas pelo consumo
dos medicamentos anti-hipertensivos que levam a no adeso.
Dimenso Servio de Sade
Local onde o seguimento teraputico institudo por profissionais de sade, que
sofre influncia direta das relaes humanas entre profissionais e os sujeitos que
so atendidos, da infra estrutura e da operacionalizao dos servios dispensados.
Dimenso Ambiente
Local onde se encontra a unidade de sade, a moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da hipertenso arterial que dificultam o bom
seguimento teraputico.
IVC total
*Reavaliados
0,88
114
115
ideologicamente nos discursos hegemnicos que ainda impem-se nos servios de sade.
Por outro lado, e analisando essa dimenso a partir das suas subdimenses biolgica,
psicolgico/cognitiva, comportamental, famlia e socioeconmica, h uma quebra do
pensamento tradicional e percebendo-se uma aproximao de uma ampliada compreenso
do fenmeno.
Das cinco subdimenses da dimenso Pessoa, a Subdimenso Biolgica foi a que
obteve o menor IVC (0,76; p<0,05). Associa-se esse resultado ao fato desta subdimenso
restringir-se inteiramente a variveis orgnicas e, deste modo, representar um campo de
difcil elaborao de intervenes pela equipe de sade na melhoria da adeso teraputica.
Contudo, Souza, Almeida e Baldissera (2012), e Machado, Pires e Lobo (2012) sinalizam
ser importante a reflexo sobre os fatores biolgicos como ferramentas para o delineamento
de aes nos servios que sade, quer sejam grupais, educacionais ou individuais.
Uma segunda avaliao de contedo foi realizada nessa subdimenso, obtendo IVC
de 0,80, a partir do seguinte rtulo: variveis intrinsecamente relacionadas ao organismo,
associadas a alteraes nos nveis pressricos, que devem ser monitorizadas para o
delineamento de aes nos servios que sade, quer sejam grupais, educacionais ou
individuais.
As subdimenses Psicolgico/Cognitiva e Famlia tambm obtiveram excelente
validade de contedo (IVC = 1,0; p<0,001). O bem estar psicolgico e uma boa cognio
so essenciais para um bom seguimento teraputico. O resgate dessas condies deve
sempre estar na elaborao dos planos de cuidado dos sujeitos com hipertenso. A harmonia
na micropoltica familiar tambm importante fator a ser considerado no acompanhamento
dessas pessoas. Para Goes e Marcon (2002), importante para o indivduo poder contar com
116
117
A dimenso ambiente obteve o menor IVC entre todas as dimenses com ndice de
0,76 (p<0,05). A formulao desta dimenso foi consolidada a partir de estudos
internacionais (JOHNELL et al 2005; LI et al, 2006; LI; FROELICHER 2007; SEROUR et
al 2007; ISLAM et al 2008; KROUSEL-WOOD et al 2008; FONGWA et al 2008;
MENDOZA-PARRA; MERINO; BARRIGA 2009; LEWIS et al 2010) e apenas um estudo
brasileiro (JESUS et al, 2008) indicou variveis que se enquadraram nesta dimenso. Desse
modo, o IVC pode ser reflexo desta caracterstica, de lacuna na literatura brasileira
deixando, a respeito, as discusses que envolvem os aspectos ambientais da adeso ao
tratamento da HAS com pouca visibilidade em relao s outras dimenses. necessrio o
despertar dos pesquisadores brasileiros para a investigao de variveis ambientais que se
associam no adeso.
A segunda avaliao realizada resultou em um IVC de 0,80 sendo o conceito
modificado para: a localizao da unidade de sade. A maior distncia e o translado entre
ela e a moradia da pessoa com hipertenso pouco atraente para a comunidade adscrita,
dificultando o bom seguimento teraputico.
Para Baldissera (2009), deve-se assumir que, na vivncia dos indivduos com
hipertenso e seu relacionamento com os profissionais de sade, existe uma aproximao
entre os conhecimentos e as condutas, e que ambas se constroem no universo social pela
interao, apropriao e determinao social.
A compreenso sistmica, a partir de uma dinmica interdimensional, um desafio a
ser superado, e poder ser til para o indivduo que sofre o agravo, para sua famlia, para sua
comunidade, para os profissionais de sade e para os gestores na elaborao de estratgias
de superao deste problema de sade pblica.
118
119
120
Tabela 04: ndice de Validade de Contedo (IVC) das definies operacionais do trao
latente no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Dimenso
Ambiente
Dimenso Servio de
Sade
Dimenso
Doena/Tratamento
Dimenso Pessoa
Definies Operacionais
Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicao
Crena em no precisar adotar mudana no estilo de vida
Esquecer-se de tomar a medicao
Falta de motivao para adotar alimentao saudvel
Utilizao de bebidas alcolicas
Alta frequncia de consumo de fast food
Deciso de no tomar a medicao ou tom-la apenas na presena de sintomas.
08 Configurao da vida moderna em estar sempre ocupado para realizar exerccio fsico
01
02
03
04
05
06
07
Baixa participao social durante as ltimas duas semanas quando mostrou que os
efeitos negativos das interaes dos membros da famlia agem sobre a presso arterial
(estresse).
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da famlia um ponto
10
crucial para a adoo de medidas dietticas.
O grande nmero de encontros sociais entre famlias, que promovem alimentao
11
coletiva em abundncia.
12 Possui renda familiar baixa para a compra de medicamentos e estilo de vida saudvel.
09
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
IVC
Item
1,0
0,88
0,94
0,94
0,76
0,76
1,0
Teste
Binomial
0,000
0,002
0,000
0,000
0,049
0,049
0,000
0,76
0,049
0,65
0,332
0,94
0,000
0,59
0,629
0,71
0,81
0,94
0,94
0,75
0,81
0,69
0,81
0,81
0,69
0,88
0,88
0,88
0,88
0,82
0,76
0,76
0,143
0,021
0,000
0,000
0,077
0,021
0,210
0,021
0,021
0,210
0,004
0,004
0,004
0,004
0,013
0,049
0,049
1,0
0,000
0,88
0,81
0,71
0,53
0,53
0,24
0,29
0,002
0,021
0,143
1,000
1,000
1,049
1,143
121
122
medicamentos e estilo de vida saudvel) tiveram IVCi considerados bons (IVC entre 0.60 e
123
124
validao. Supe-se que essa definio operacional no foi bem formulada por associar
sucintamente a renda a dois fatores distintos: compra de medicamentos e estilo de vida
saudvel. Deste modo, redefinimos essa definio operacional para uma nova avaliao de
contedo: Possuir renda familiar com baixo potencial de compra que dificulta o acesso a
medicamentos, quando estes no so fornecidos pelas unidades de sade, uma alimentao
balanceada e a realizao de alguns tipos de atividades fsicas (natao, hidromassagem,
ginstica, etc.). O ndice de adequao dessa definio operacional foi baixo (IVC de 0,60),
culminando com a eliminao desta do painel de definies operacionais.
Para as VI Diretrizes de HAS (2010), a influncia do nvel socioeconmico na
ocorrncia da HAS complexa e difcil de ser estabelecida. No entanto, so evidentes os
estudos que associam variveis desse estrato problemtica da no adeso ao tratamento. O
estudo de Jesus (2008) um bom exemplo. Nele o motivo mais apontado para a interrupo
foi o preo dos medicamentos, que se categorizou como reflexo do acesso gratuito
insatisfatrio ao tratamento medicamentoso.
125
que equivale dizer que ele no foi considerado vlido, sendo eliminado do estudo.
No que tange s definies operacionais da dimenso doena tratamento, houve sete
definies validadas com IVCi 0,78 (p>0,05). A presena da hipertenso arterial,
comorbidades e o relacionamento do sujeito com o seu tratamento constitui um dos focos
nevrlgicos da no adeso ao tratamento. Tornar o sujeito consciente do seu diagnstico,
para que possa exercer a gerncia do seu cuidado algo complexo para a equipe de sade,
familiares e a comunidade envolvida, principalmente devido multiplicidade de fatores a
qual a hipertenso est ligada e a sua clnica silenciosa.
Nessa dimenso, trs definies operacionais necessitam de reviso e de nova
avaliao de contedo: n 16 (Presena de comorbidades), n 18 (Alto nvel de estresse) e n 21
(Utilizar-se de prticas alternativas ao invs de do tratamento acordado).
A presena de outras doenas torna mais complexo o seguimento teraputico,
aumentando a carga de frmacos e elevando, assim, os efeitos colaterais deles. Alm disso,
indcio de no adeso ao tratamento, pois a m conduo dele um dos principais fatores
126
127
outro parente, como avs, irmos, tios. Alm da influncia dos hbitos culturais dos
familiares, as autoras encontraram que alguns dos idosos aprenderam a utilizar as plantas
com amigos ou com vizinhos da mesma faixa etria.
Para Anderson e Taylor (2012), terapias complementares e medicina alternativa so,
muitas vezes, utilizadas como adjuvantes ao tratamento convencional por indivduos com
doena cardiovascular (DCV) ou com fatores de risco cardiovascular, como hipertenso e
colesterol alto. Padres de utilizao de prticas complementares representam dados
importantes na prestao de assistncia adequada. As categorias mais comuns utilizadas por
indivduos com diagnstico auto referido de fatores de risco para DCV so produtos naturais
e prticas mente-corpo (Shiatso, yoga).
Renomeando essa definio operacional, tem-se: Utilizao de prticas alternativas
de sade e de medicina complementar ao invs do tratamento pactuado. A reavaliao
resultou em um IVC de 0,60, sendo eliminada.
Na dimenso Servio de Sade a maioria das definies operacionais, as de n 24
(Uma educao em sade deficiente sobre o controle da HAS), 25 (A barreira na comunicao
profissional sujeito com hipertenso), 26 (Consultas estressantes), 29 (Falta de acesso a exames
laboratoriais, material clnico, medicamentos e recursos humanos) e 30 (Equipe descoordenada em
relao visita domiciliar) obtiveram excelentes IVC na avaliao dos especialistas
(IVC0,78; p<0,005).
A organizao do servio de sade e sua micropoltica formam engrenagens
discursivas que delineiam a movimentao dos sujeitos nesse espao de cuidado. A
convivncia entre pessoas com hipertenso arterial e provedores de cuidado est
intrinsecamente relacionada ao bom seguimento teraputico. O modo como o servio de
128
sade se organiza, na maioria das vezes sob uma lgica hierarquizada, tornando o
relacionamento teraputico pautado em discursos engessados, modalizados em uma s
direo, escamoteia o viver da pessoa com hipertenso, restringindo-o a uma abordagem
teraputica no condizente com suas reais demandas de sade.
Para Didier e Guimares (2007), o cuidado a pessoas com HAS demanda por uma
gesto do modelo assistencial e habilidades de integrao da equipe de sade. A reverso
desse quadro requer poltica governamental que inclua modelos assistenciais eficientes de
cuidado primrio, por meio da melhor gesto da rede assistencial bsica, formada pelas
Unidades Bsicas de Sade. Requer, ainda, mudanas no modelo assistencial que otimizem
os recursos humanos e logsticos existentes. Investir financeiramente em estruturas
desorganizadas e ineficientes incentiva o crculo vicioso da falncia assistencial, com
elevados custos e comprometimento da qualidade assistencial da rede de assistncia sade.
Para Mendes (2012, p.144-5)
A melhoria da sade das pessoas portadoras de condies crnicas requer
transformar um sistema de ateno sade que essencialmente
fragmentado, reativo e episdico, respondendo s demandas de condies e
eventos agudos, focado na doena, em um outro sistema que seja proativo,
integrado, contnuo, focado na pessoa e na famlia e voltado para a
promoo e a manuteno da sade. Isso exige no somente determinar que
ateno sade seja necessria, mas definir papis e tarefas para assegurar
que as pessoas usurias tenham uma ateno estruturada, planejada e
provida por uma equipe multiprofissional. Significa introduzir novas
formas de ateno que vo alm da consulta presencial face-a-face, como
ateno compartilhada a grupo, ateno contnua, ateno por pares e
ateno distncia. Requer, tambm, um monitoramento padronizado e
regular, para que as pessoas usurias no fiquem abandonadas depois de
deixar uma unidade de sade. H que se buscar o incremento dos
atendimentos previamente programados em relao aos no programados
feitos por demanda espontnea. As pessoas portadoras de condies de
sade de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais
intensivos. A alfabetizao sanitria e a sensibilidade cultural so dois
conceitos centrais na ateno sade. Os prestadores de servios de sade
devem responder efetivamente s diversidades culturais das pessoas
usurias.
129
130
profissional de sade no esboa confiana nas falas e atitudes dele (pessoa com
hipertenso). Obteve IVC de adequao de 0,80.
A definio operacional 28 (Qualidade deficiente do servio de sade) obteve IVC 0,76,
sendo submetida a reavaliao, a qual resultou em IVC de adequao de 0,40, sendo
eliminada.
Continuando a anlise, abordaram-se as definies operacionais da dimenso
ambiente. Nessa dimenso, no houveram definies operacionais validadas a contento. A
maioria delas obtive IVCi ruim, abaixo de 0,60, culminando com a excluso de quatro
definies: n 33 (Violncia no bairro de residncia impedindo ir unidade de sade), 34
(Distncia entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam), 35 (Maior tempo de
permanncia no pas estrangeiro) e 36 (Desastres naturais).
131
132
exerccios no indicados para cada caso, podendo ser danoso sade ao invs de
teraputico.
Desse modo, renomeamos a definio operacional de n 32 para: Falta de local
adequado, estruturado e com instrutor para realizao de atividade fsica torna essa atividade
pouco atraente s pessoas com hipertenso. No entanto, o ndice de readequao dessa
definio foi de 0,40, sendo eliminada.
A validao das definies operacionais traz grandes contribuies no campo de
estudo da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, podendo subsidiar a construo
de indicadores epidemiolgicos, elaborao de organogramas, de algoritmos e o
delineamento de pesquisas visando o conhecimento e a elaborao de intervenes nesse
campo da sade coletiva.
A delimitao e validao do construto no adeso ao tratamento da HAS de
grande valia para a sade coletiva e para os profissionais que a vivenciam em seu cotidiano
de trabalho. O conhecimento uma das premissas de um bom desempenho laboral. Deste
modo, refletir sobre as dimenses operacionais que delineiam a no adeso ao tratamento no
momento de interao entre profissional e sujeito no mbito das unidades bsicas de sade
permitir que lacunas da vida do sujeito sejam investigadas, desmistificadas e transformadas
a partir de interveno elaborada pelos profissionais.
Para a enfermagem, o conhecimento das definies operacionais permitir ir alm do
dilogo ingnuo com a pessoa que tem hipertenso. A utilizao desse conhecimento dever
permitir uma reflexo em teia, construda por um dilogo reflexivo com as teorias que
engendram o fazer do enfermeiro da Ateno Primria.
133
134
que a pessoa com HAS viesse a se implicar em seu processo educativo, agindo como sujeito,
a partir de conhecimentos e de experincias prprias de vida.
O dilogo, de fato, no se encontra presente nas prticas assistenciais de modo geral,
mas pode passar a existir, ser construdo e fortalecido, diminuindo as distncias entre quem
cuida e quem precisa de cuidado/orientao. Para isso, assumir uma postura consciente de
abertura do eu para compreender o outro importante (ARAJO; PAZ; MOREIRA, 2010).
Levando em considerao os estudos em terminologias e a prtica de enfermagem,
temos nas definies operacionais construdas e validadas importantes fontes de
conhecimento para o embasamento das aes clnicas de enfermagem desempenhadas com
esses sujeitos. Para Malucelli et al, (2010), a constituio de uma linguagem de
especialidade constitui a base para a estruturao do conhecimento, pela sistematizao de
conceitos, instrumento de comunicao entre especialistas e como canal de transferncia de
tecnologia.
A fundamentao de uma linguagem comum na cincia, em geral, e,
especificamente na enfermagem, um laborioso campo de enfrentamento de conceitos entre
cincia e no cincia, entre o que e o que no enfermagem, ou seja, entre o que a
constitui, em termos epistemolgicos, e o que no faz parte da demarcao dessa cincia.
Constitui no processo de entendimento complexo uma atividade de demarcao do campo
do saber da enfermagem, que norteia os espaos para aes de cuidado nos seus aspectos
individuais e comunitrios.Vislumbrar a formulao das definies operacionais de no
adeso ao tratamento da hipertenso arterial e sua validao de contedo contribuir com a
construo de um sistema de taxonomias de enfermagem, uma vez que se trata de uma
135
Dimenso
Ambiente
Dimenso Servio de
Sade
Dimenso Doena/Tratamento
Dimenso Pessoa
136
137
Desse modo, foram construdos 30 itens, aps passarem por processo de validao de
contedo. A tabela 5 apresenta o painel de itens e seus IVC.
Tabela 05: ndice de Validade de Contedo (IVC) dos itens do instrumento de avaliao da
no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Item
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
IVC
0,88
1,0
0,88
0,82
0,82
0,82
0,76
0,94
0,81
0,41
P
0,002
0,000
0,002
0,013
0,013
0,013
0,049
0,000
0,021
0,629
0,82 0,013
0,88
0,94
1,0
0,94
0,94
0,002
0,000
0,000
0,000
0,000
0,94 0,000
1,0
0,000
0,76
0,82
0,88
0,76
0,76
0,94
0,94
0,76
0,049
0,013
0,002
0,013
0,013
0,000
0,000
0,049
0,50 1,000
0,75 0,077
2
IVC
1,0
0,80
0,60
0,80
0,80
0,40
138
139
principais fatores para crises hipertensivas e elevao da presso arterial, esses eventos
podem ocorrer mesmo quando o sujeito est com bom seguimento teraputico.
Segundo Varon, Marik (2006) e Souza et al. (2008), apesar da realizao de aes
que visam diminuir os ndices elevados da hipertenso arterial, estudos referem que 75% das
pessoas com a doena mantm a presso arterial no controlada, mesmo utilizando terapia
anti-hipertensiva. Desses, 1% desenvolve um ou mltiplos episdios de crise hipertensiva.
No entanto, a adequao e consequente presena dos itens so importantes para a
constituio do instrumento, pois, segundo Souza (2007), muitos indivduos com HAS,
especialmente na idade adulta, tm a presso arterial persistentemente elevada e a
progresso da doena est diretamente associada s falhas na adeso, acarretando em
hospitalizaes evitveis, morte e invalidez.
Desse modo, renomeamos para: n07 (Procura com frequncia a unidade de sade
porque sua presso arterial est alta?) e n19 (Quando aferida, sua Presso Arterial encontrase elevada?), que obtiveram ndices de readequao de 1,0 e 0,80, respectivamente.
140
141
142
143
144
elaborao adequada dos itens. Essas regras aplicam-se, em parte, construo de cada item
individualmente, e, em parte, ao conjunto dos itens que medem um mesmo construto. Alm
disso, dependendo do tipo de trao a ser medido, se de aptido ou de personalidade, algumas
das regras aplicam-se e outras no.
Desse modo, a tabela 6 apresenta a validao de contedo dos especialistas quanto a
sete critrios psicomtricos de Pasquali (1998): Comportamental, Simplicidade, Clareza,
Relevncia, Preciso, Tipicidade e Amplitude, ou seja, quanto proporo de especialistas
que concordam na adequao de cada critrio para o item. Nesse estudo no se avaliou o
critrio de equilbrio, pois deve ser tratado no polo analtico.
145
Tabela 06: Avaliao dos critrios psicomtricos (comportamento, simplicidade, clareza, relevncia, preciso, modalidade e tipicidade) dos itens do
instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica. Fortaleza, 2012.
Painel de itens
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Comportamento
IVC
p
Quando voc est bem deixa de tomar a medicao?
1,0 0,000
Esquece-se de tomar o medicamento?
1,0 0,000
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em sal?
1,0 0,000
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em frituras/gordura?
0,93 0,002
Com o incio do tratamento, faz uso de bebida alcolica?
1,0 0,000
Com o incio do tratamento, faz uso de alimentao rica em fast food?
0,93 0,002
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a presso estar alta?
0,93 0,002
Possui rotina diria sem exerccios fsicos?
1,0 0,000
No tem tempo para realizar exerccios fsicos?
0,93 0,002
Possui pouco tempo para diverso com amigos?
0,93 0,002
Tem dificuldades quanto s pessoas da sua famlia ajudarem no tratamento da hipertenso?
0,93 0,002
Possui alimentao pobre em frutas e verduras?
1,0 0,000
Acredita que no precisa mudar o estilo de viver?
0,86 0,013
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de sade no os oferece?
0,93 0,002
Falta s consultas para tratamento da hipertenso?
1,0 0,000
Para de tomar a medicao por sentir-se mal com ela?
1,0 0,000
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que ingerir mais que dois
0,86 0,013
comprimidos de uma s vez?
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que faz-lo mais de uma vez ao dia?
0,93 0,002
Quando aferida, a Presso Arterial encontra-se elevada?
0,86 0,013
Mantm um estilo de vida estressante?
0,93 0,002
Apresenta baixa participao em grupos de educao em sade?
1,0 0,000
Pouco entende as palestras que so oferecidas pela equipe de sade?
0,93 0,002
Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)?
0,79 0,057
Faltam medicamentos na unidade de sade?
0,71 0,180
Sente-se mal atendido na unidade de sade onde faz acompanhamento?
0,93 0,002
Falta de um local conveniente para realizao de atividades fsicas
0,79 0,057
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realizao de atividade fsica?
0,86 0,013
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas?
0,93 0,002
A insatisfao com o ambiente fsico (infraestrutura) da unidade de sade leva a faltar
0,93 0,002
s consultas?
A distncia da residncia para a unidade de sade leva a faltar s consultas?
0,93 0,002
Avaliao do critrio de AMPLITUDE do instrumento
Item
caracterstica reavaliada;
Simplicidade
IVC
P
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
0,64 0,424
0,86 0,013
0,93 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
1,0
0,000
0,86 0,013
1,0
0,000
0,86 0,013
1,0
0,000
0,71 0,180
Clareza
IVC
P
0,86 0,013
1,0 0,000
0,71 0,180
0,79 0,057
0,86 0,013
0,64 0,424
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
1,0 0,000
0,79 0,057
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,71 0,180
0,86
0,79
0,64
0,86
1,0
0,86
1,0
1,0
0,86
0,86
0,93
1,0
0,013
0,057
0,424
0,013
0,000
0,013
0,000
0,000
0,013
0,013
0,002
0,000
0,93
0,86
0,64
0,93
0,93
0,86
1,0
1,0
0,86
0,93
0,86
0,93
0,002
0,013
0,424
0,002
0,002
0,013
0,000
0,000
0,013
0,002
0,013
0,002
0,93
0,93
0,86
0,93
0,93
0,86
1,0
1,0
0,79
0,79
0,93
1,0
1,0
0,000
1,0
0,000
item validado;
Relevncia
IVC
p
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,86 0,013
0,002
0,002
0,013
0,002
0,002
0,013
0,000
0,000
0,057
0,057
0,002
0,000
item reavaliado;
Preciso
IVC
p
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
0,79 0,057
0,93 0,002
0,92 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
1,0
0,93
0,79
0,86
0,93
0,86
1,0
1,0
0,86
0,93
1,0
0,93
Modalidade
IVC
p
1,0 0,000
0,93 0,002
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
0,71 0,180
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,93 0,002
Tipicidade
IVC P
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,79 0,057
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,86 0,013
item eliminado
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
146
A partir da tabela 6, foi percebido que os itens construdos so de boa qualidade, pois a
maioria obteve ndices de validade de contedo excelentes nos critrios psicomtricos e valor
de p<0,05 no resultado do teste binomial.
Apenas sete itens (n 3, 6, 17, 20 e 24) apresentaram baixos ndices de validade de
contedos dos critrios psicomtricos e necessitaram de readequao para nova avaliao dos
especialistas.
O item n 03 (Com o incio do tratamento, o(a) senhor(a) faz uso de alimentao rica
em sal) obteve IVC no critrio clareza de 0,71 (p= 0,180), em busca de melhorar essa
caracterstica modificamos o item para: n 03 Com o incio do tratamento faz uso de
alimentao rica em sal? Obtendo clareza de 1,0 na adequao.
A relao causal entre a ingesto de sal na dieta habitual e a presso arterial foi
estabelecida pelos estudos de interveno experimentais e epidemiolgicos (HASAN,
HUSSEIN, HAJI, 2011; DIRETRIZES, 2010). Populaes adultas ao redor do mundo tm
consumo mdio de sal dirio superior a 6 g por dia, embora as recomendaes internacionais
sugiram que o consumo mdio de sal deve ser inferior a 5-6 g por dia (MEDEIROS et al.,
2012). Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), a populao brasileira
apresenta um padro alimentar rico em sal, acar e gorduras. Expe que a necessidade
nutricional de sdio para os seres humanos de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), tendo sido
definido recentemente, pela Organizao Mundial de Sade, em 5 g de cloreto de sdio ou sal
de cozinha (que corresponde a 2 g de sdio) a quantidade considerada mxima saudvel para
ingesto alimentar diria. O consumo mdio brasileiro corresponde ao dobro do recomendado
(DIRETRIZ 2010).
No entanto, Hasan, Hussein e Haji (2011) acreditam que a participao de sal na
hipertenso mais complexa do que o relatado em estudos anteriores e concluem que o
147
postulado da sobrecarga de sal leva em longo prazo, mudanas estruturais e funcionais dos
rgos-alvo, independentemente de seu efeito sobre os nveis tensionais, representando uma
das principais razes para o difcil controle e tratamento da presso arterial, ocasionando
complicaes tardias, como doena isqumica cardaca e acidente vascular cerebral.
O item n 06 (Com o incio do tratamento o(a) senhor(a) faz uso de alimentao rica
em fast food) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos critrios de simplicidade e clareza e 0,71 no
critrio modalidade. Dois especialistas solicitaram a adequao do termo fast food para
termos em portugus, mais compreensveis populao brasileira. Esse item foi ajustado
para: n 06 - Com o incio do tratamento faz uso de alimentao como pizzas, sanduches,
pastis, batatas fritas, salgadinhos em geral e empanados? Os ndices de readequao nesses
critrios foram 1,0 e 1,0 respectivamente para simplicidade e clareza e para modalidade o IVC
foi 0,80.
H muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura exerce
influncia direta sobre fatores de risco cardiovascular, tais como a concentrao de lpides e
de lipoprotenas plasmticas, atribuda, em parte, adoo de padres ocidentais de dieta e
atividade fsica (LOTTENBERG, 2009).
Segundo as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2007), a terapia nutricional
deve ser adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias, nos quais o plano alimentar
dever contemplar questes culturais, regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel
ao paladar e visualmente atraente. No entanto, h evidncias de que o aconselhamento
nutricional, mesmo modesto, pode influenciar os hbitos alimentares e reduzir os parmetros
de risco cardiovascular, sendo potencializados a partir de modelos baseados em gesto de
processos (MELLEN, 2008).
148
149
O item n 20 (Mantm estilo de vida estressante?) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos
critrios de simplicidade e clareza. Esse item foi modificado para: n 20 Sente dificuldades
em controlar os nveis de estresse dirios aos quais exposto? O IVC de adequao da
simplicidade foi 1,0, e da clareza foi 0,80.
O potencial excitatrio do estresse emocional na reatividade cardiovascular de
indivduos hipertensos est descrito na literatura, principalmente nas pesquisas que
averiguaram o impacto do estresse interpessoal. Em reviso realizada por Lipp (2007),
verificou-se que as variveis psicolgicas, como inassertividade/alexitimia (dificuldades de
identificar e expressar emoes) e o estresse emocional foram fatores importantes na
determinao da magnitude da reatividade cardiovascular ocorrida em contatos sociais
estressantes de pessoas com hipertenso estgio 1. As pessoas inassertivas e/ou alexitmicas
mostraram reatividade de PAD maior quando solicitadas a expressarem seus sentimentos.
Entretanto, pessoas com essas caractersticas tendem a ter uma reatividade de PAS quando
levadas a regularem suas emoes, inibindo sua demonstrao.
O item n 24 (Faltam medicamentos no posto de sade) obteve IVC do critrio
comportamento de 0,71 (p=0,180). Esse item foi ajustado e obteve IVC de 0,80 a partir do
rtulo Faltam medicamentos na sua unidade de sade?.
A infraestrutura da unidade de sade e a falta de insumos medicamentosos para a
continuidade do tratamento influenciam na teraputica. Esse item associa-se tanto influncia
estrutural (no quesito insumos para a sade), quanto na atitude da pessoa com hipertenso
frente a essa situao.
A tabela 6 ainda apresenta a avaliao dos critrios psicomtricos dos itens que foram
excludos da escala (n 10 - Possui pouco tempo para diverso com amigos?; n 27 - O clima
ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realizao de atividade fsica?; n 29 - A
150
151
elevada?
19 Mantm um estilo de vida estressante?
20 Apresenta baixa participao em grupos de educao em
sade?
21 Sente dificuldades em conversar com os profissionais de
sade que o atendem?
22 Faltam medicamentos na unidade de sade?
23 Sente-se mal atendido na unidade de sade onde faz
acompanhamento?
24 Falta local conveniente para realizao de atividades fsicas?
Total
SEMPRE
QUASE
SEMPRE
S
VEZES
QUASE
NUNCA
NUNCA
152
Para calcular a pontuao obtida por cada pessoa, assinalou-se o valor 1 para a coluna
Sempre, 2 quase sempre, 3 s vezes, 4 para quase nunca e 5 para nunca, sendo 170 a totalidade de
pontos possveis a alcanar.
A classificao foi estabelecida a partir de uma estimao de pontuao que dividiu em
propores a totalidade de pontos obtidos por cada pessoa que responder a escala, considerando:
153
CAPTULO IX
CONCLUSO
154
9 CONCLUSO
155
156
CAPTULO X
REFERNCIAS
157
REFERNCIAS
158
BLOCH, K.V; MELO, A.N; NOGUEIRA, A.R. Prevalncia da adeso ao tratamento antihipertensivo em hipertensos resistentes e validao de trs mtodos indiretos de avaliao da
adeso. Cad. Sade Pblica, v. 24, n.12, p. 2979-2984, 2008.
BOERY, R.N.S.O.; GUIMARES, H.C.Q.C.P.; BARROS, A.L.B.L.B. Definies
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169
APNDICES
CONCEITO
ADOTADO
DIMENSIONALIDADE
DEFINIO
CONSTITUTIVA
DEFINIO
OPERACIONAL
OPERACIONALIZAO
DO CONSTRUTO
170
APNDICE A
171
APNDICE B
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HAS
Instrumento de coleta de dados - caracterizao dos especialistas
Sexo
Masculino
Feminino
Maior titulao
Mestrado
Doutorado
Ps doutorado
Livre docente
Critrios adaptados do modelo FehringNa listagem abaixo escolha sim ou no
Sim
No
172
Sim
No
Desenvolveu ou est desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temtica
Adeso ao tratamento da hipertenso arterial na forma de:
Monografia de graduao
Monografia de especializao
Dissertao
Tese
Artigos cientficos
Outro:
Desenvolveu ou est desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temtica
Hipertenso na forma de:
Monografia de graduao
Monografia de especializao
Dissertao
Tese
Artigos cientficos
Outro:
173
Sim
No
Por quanto tempo participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a
temtica Adeso ao tratamento da hipertenso arterial?responder em anos
completos
Enviar
174
APNDICE C
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HAS
VALIDAO DE CONTEDO: ETAPA DE AVALIAO GERAL DOS
ITENS
Nessa etapa voc avaliar a pertinncia de cada item ao trao latente (No
adeso ao tratamento da HAS). As questes que se seguem requer apenas
que voc escolha uma opo entre as quatro que existem.
A seguir, as definies constitutivas das quatro dimenses da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial elaboradas de acordo com as variveis encontradas na literatura, encontramse listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experincia, seja assinalada a opo
mais adequada sobre a adequao das definies constitutivas e o trao latente no adeso ao
tratamento da hipertenso arterial. Desse modo, as opes so: No indicativa, Muito pouco
indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitssimo indicativa, que valem respectivamente 1,
2, 3 e 4 pontos.
DIMENSO
DOENA/TRATAMENTO: Presena
ou ausncia de sintomatologia da
hipertenso e outras comorbidades
que alteram o regime de tratamento
e consequentemente a rotina diria
ao longo dos anos. Alteraes
orgnicas e modificaes do
cotidiano provocadas pelo consumo
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
175
No indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
Devido a complexidade da Dimenso Pessoa, essa foi dividida em subdimenses. Avalie cada
uma delas.
No indicativa
Psicolgico/cognitivo - variveis
relacionadas a psique, ao emocional
e a capacidade de compreenso dos
indivduos que dificultam a tomada
de medicamentos e modificaes no
estilo de vida.
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
176
No indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
177
No indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
O no comparecimento s consultas
para evitar a falta no trabalho.
Presena de comorbidades
Muito pouco
indicativa
178
No indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
A barreira na comunicao
profissional-paciente
Consultas estressantes
179
No indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
Desastres naturais
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
180
No indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
181
No indicativa
Enviar
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitssimo
indicativa
182
183
APNDICE D
VALIDAO DE CONTEDO 2:
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA
NO ADESO AO TRATAMENTO DA
HAS
Nesta etapa ser realizado a avaliao dos itens de acordo com os
critrios da psicometria.
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
-1
184
+1
-1
Modalidade
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentao rica em sal
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
-1
185
+1
-1
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentao rica em frituras/gordura
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
-1
186
+1
-1
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Com o incio do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentao rica em fast food
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
187
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
188
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
-1
189
+1
-1
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
-1
190
+1
-1
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
-1
191
+1
-1
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
192
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando so para tomar mais que dois de uma s
vez
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
-1
193
+1
-1
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
-1
194
+1
-1
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
-1
195
+1
-1
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
196
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
197
Frequentemete sente que mal atendido na unidade de sade onde faz acompanhamento
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
-1
198
+1
-1
Tipicidade
O clima ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realizao de atividade fsica
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
-1
199
+1
-1
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Insatisfao com o ambiente fsico (infra estrutura) da unidade de sade leva a falta s consultas
+1
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
Comportamental
Simplicidade
-1
200
+1
-1
Clareza
Relevncia
Preciso
Modalidade
Tipicidade
-1
Amplitude
Enviar
201
APNDICE E
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a):
Meu nome Jos Wicto Pereira Borges, sou enfermeiro e aluno do Curso de Mestrado Acadmico
Cuidados Clnicos em Sade da Universidade Estadual do Cear. Estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada
Construo e Validao de um instrumento de avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso
Arterial, sob a orientao da professora Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira. O objetivo geral da pesquisa
validar um instrumento para a avaliao da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial no mbito da
ateno primria em sade.
Inicialmente agradecemos a sua concordncia em participar do nosso estudo. Sua participao
fundamental em virtude da dificuldade de encontrar experts nessa temtica. Sua colaborao envolver a
apreciao e o julgamento da adequao das definies constitutivas e das definies operacionais das
dimenses da no adeso ao tratamento da hipertenso arterial, bem como avaliar a passagem desses conceitos
abstratos para o campo da representao comportamental, ou seja, o da operacionalizao do construto em itens.
O material respondido poder ser devolvido via correio ou e-mail.
Garanto que as informaes obtidas sero utilizadas exclusivamente para a execuo desta pesquisa,
com garantia do sigilo das respostas. O(a) senhor(a) ter acesso as mesmas caso as solicite. Asseguro ainda que
o(a) senhor(a) ser informado quanto aos procedimentos e benefcios do estudo, sendo esclarecido possveis
dvidas que possam ocorrer. Alm disso, o(a) senhor(a) tem a liberdade de retirar o seu consentimento a
qualquer momento e no participar do estudo sem qualquer prejuzo.
Solicitamos sua colaborao para que nos envie o material analisado de volta em um perodo mximo
de 30 dias, pois os resultados desta etapa sero essenciais para a execuo da validao emprica. Para contato
que se faam necessrios, informamos-lhe meu nome e da minha orientadora, nmeros de telefone, endereos
postais e eletrnicos.
Nome do pesquisador: Jos Wicto Pereira Borges
Endereo:Praa Cel Borges, n50, Apto 401, Floriano - PI
Telefone: (85) 85021956/(89)99173916; E-mail: wictoborges@yahoo.com.br
Nome da orientadora: Thereza Maria Magalhes Moreira
Telefone: 31019806
Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial
Sistmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da
Doutoranda Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a orientao da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes
Moreira. O referido projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Se julgar conveniente, outro contato poder ser feito com o Comit de tica em Pesquisa (085) 31019890.
Considero sua colaborao muito valiosa, pelo que agradeo seu aceite quanto ao convite formulado.
CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que aps esclarecido (a) pela pesquisadora e tendo entendido o que me foi explicado concordo
em participar da Pesquisa que tem como ttulo: Construo e Validao de um instrumento de avaliao da no
adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial.
Fortaleza, CE de 06 de Abril de 2012.
______________________________________________________________
Assinatura do(a) especialista
______________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
_______________________________________________________________
Assinatura da orientadora
202
APNDICE F
ADEQUAES - INSTRUMENTO DE
AVALIAO DA NO ADESO AO
TRATAMENTO DA HAS
VALIDAO DE CONTEDO DAS DIMENSES, DEFINIES
OPERACIONAIS E ITENS QUE OBTIVERAM INDICES DE
VALIDADE DE CONTEDO (IVC) PASSVEIS DE REAVALIAO
*Obrigatrio
Definies constitutivas
A seguir, as definies constitutivas das dimenses da no adeso ao tratamento da hipertenso
arterial que foram reelaboradas de acordo com as variveis encontradas na literatura, e com a
avaliao dos especialistas, encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e
experincia, seja assinalada a opo mais adequada sobre a adequao das definies
constitutivas e o trao latente no adeso ao tratamento da hipertenso arterial. Desse modo, as
opes so: No indicativa, Muito pouco indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitssimo
indicativa, que valem respectivamente 1, 2, 3 e 4 pontos.
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitssimo
indicativo
203
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitssimo
indicativo
204
No indicativo
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitssimo
indicativo
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitssimo
indicativo
205
-1
Clareza
Com o incio do tratamento faz uso de alimentao como pizzas, sanduches, pastis, batatas
fritas, salgadinhos em geral, empanados?*
+1
-1
Simplicidade
Clareza
Modalidade
Sente dificuldades para tomar a medicao ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma
s vez?*
+1
Simplicidade
Clareza
-1
206
-1
Simplicidade
Clareza
-1
Comportamento
Enviar
207
APNDICE G
208
2. Conceito de no adeso
Antes de elucidarmos o conceito de no adeso adotado neste estudo importante
discutirmos os conceitos de adeso encontrados na literatura.
Considera-se a adeso ao tratamento da hipertenso a medida de coincidncia entre o
comportamento do usurio e a prescrio do profissional de sade que envolve medidas
farmacolgicas e no farmacolgicas. Espera-se como resultados o controle da presso
arterial, a reduo na incidncia ou retardo na ocorrncia de complicaes cardiovasculares e
a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMO et al, 2009).
Os termos utilizados para definir adeso e no adeso refletem qual a compreenso
que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em
lngua inglesa so compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obedincia, e mais
recentemente adherence, traduzido como adeso ou aderncia em lngua portuguesa. O termo
compliance pressupe um papel passivo do paciente, originrio de um paradigma centrado no
mdico e mais orientado ao controle. J o termo adherence identifica uma escolha livre das
pessoas que aderem ou no a certas recomendaes, denotando uma certa interao
colaborativa entre profissional e paciente (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).
Compliance um termo muito criticado, pois permite a interpretao de que o
paciente encontra-se numa posio passiva no que tange s decises a serem tomadas sobre
seu tratamento, isto , na relao profissional de sade-paciente o poder se encontra com o
profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento, enquanto, ao paciente
cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o non-compliance (ou
desobedincia, no cumprimento em lngua portuguesa) se coloca como desvio de conduta
que deve ser cobrado pelo profissional de sade (SANTA HELENA, 2007; UNGARI, 2007;
SOUZA, 2008).
209
Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se do ponto de
vista individual o termo compliance remete responsabilidade por tomar medicamentos para
o paciente (resultante de uma relao profissional de sade-paciente no dialogada, de um
nico sentido), do ponto de vista coletivo, a proporo de pessoas no obedientes pode
expressar um servio de sade que tambm no se abre ao dilogo e s opinies dos
pacientes.
Assim, a Organizao Mundial da Sade recomenda o uso do termo adherence
(adeso), que coloca o paciente como partcipe do processo de cuidar de sua sade, isto , o
paciente deve estar de acordo com as propostas teraputicas dos profissionais de sade. H
uma ampliao do universo da relao profissional de sade-paciente para a qualidade do
servio prestado (WHO, 2003). Ante o exposto utilizaremos nesse trabalho o termo no
adeso, sendo a traduo em portugus do termo no adherence.
Assim, o conceito adotado como norteador para a construo do instrumento desse
estudo o de Oliveira (2011) que define a no adeso ao tratamento como:
Comportamento intencional ou no intencional do indivduo que no coincide
parcial ou totalmente com um plano de promoo da sade ou teraputico e com as
recomendaes tomadas por meio de decises partilhadas e acordadas entre
profissional de sade/equipe de sade multidisciplinar e o indivduo, famlia e/ou
comunidade, incluindo dificuldade com tratamento medicamentoso, no
medicamentoso e no comparecimento s atividades nos servios de sade
(consultas, atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente no
efetivos ou parcialmente efetivos. (p.107).
210
com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de no adeso ao tratamento
nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.
A criao de um instrumento vlido implica rigor metodolgico, etapas bem definidas
e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por Pasquali
baseia-se em trs grandes plos: procedimentos tericos, procedimentos empricos
(experimentais) e procedimentos analticos (estatsticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).
O plo terico na elaborao de instrumentos psicolgicos de medida enfoca a questo
da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento cientfico. No caso, a explicitao
da teoria sobre o construto ou objeto psicolgico para o qual se quer desenvolver um
instrumento de medida, bem como a operacionalizao do construto em itens. Esse plo
explicita a teoria do trao latente, bem como os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representao adequada do mesmo trao. Os procedimentos tericos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).
O conceito de trao latente vem referido ou inferido como varivel hipottica, varivel
fonte, construto, conceito, atitudes e outros.
211
212
A pontuao que ser revertida para cada atributo listado no Quadro 2 ser:
Critrio
No indicativa
Consideravelmente indicativa
Muitssimo indicativa
Critrio da
simplicidade
Um item deve expressar uma nica idia. Itens que introduzem explicaes
de termos ou oferecem razes ou justificativas so normalmente confusos
porque introduzem idias variadas e confundem o respondente.
Critrio da
clareza
213
Critrio da
preciso
Critrio da
modalidade
Critrio da
tipicidade
Critrio da
amplitude
Este critrio afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
deve cobrir toda a extenso de magnitude do contnuo desse atributo.
Com base nesses critrios voc dever avaliar os itens. Para tanto, considere cada
critrio de adequao antes exposto (comportamental, simplicidade, clareza, relevncia,
preciso, tipicidade, amplitude) para cada determinante e atribua uma nota:
-1
6. Prazo
Como esta etapa essencial para o desenvolvimento do nosso estudo, o qual se torna
invivel sem a sua contribuio, solicitamos que nos envie o instrumento preenchido em um
prazo mximo de 30 dias para que os resultados das avaliaes sejam analisados e, assim,
seja possvel a execuo da prxima fase. Esta devoluo pode ser feita por resposta
eletrnica, por meio postal (Correios). A devoluo do Termo de Consentimento Livre e
214
Esclarecido assinado tambm poder ser por via eletrnica (digitalizado) ou por meio postal.
Caso escolha a via postal ser enviado um envelope previamente selado e endereado para
que, em seguida, ser devolvido assinado, conforme acordado anteriormente, na carta-convite.
7. Referncias
BALAN, M.A.J. Construo de um questionrio para anlise do conhecimento Sobre o
atendimento inicial ao queimado. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade
Estadual de Maring. Maring, PR, 2008.
BORGES, J.W.P. Mtodos de avaliao da adeso ao tratamento da hipertenso arterial:
uma reviso integrativa da literatura. 2010. 70f. Monografia (Especializao em Enfermagem
Clnica) Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Cear, Fortaleza, 2010.
GUSMO JL., GINANI GF; SILVA GV; ORTEGA KC; et al. Adeso ao tratamento em
hipertenso arterial sistlica isolada. Rev. Bras Hipertens, v.16, n.1, p. 38-43, 2009.
HALFOUN, V.L.R.C; AGUIAR, O.B; MATTOS, D.S. Construo de um instrumento de
avaliao de satisfao da Ateno Bsica nos Centros Municipais do Rio de Janeiro. Rev.
Bra Educ Medica, v.32, n.4, p.424-43, 2008.
MARTIN ARRIBAS, M.C. Diseo y validacin de cuestionarios. Matronas Profesion, v.5,
n.17, s/p, 2004.
MOREIRA, TMM; ARAJO, TL. O modelo conceitual de Sistemas Abertos Interatuantes e a
Teoria de Alcance de Metas de Imogene King. Rev. Latino -Am. Enfermagem, v.10, n.1, p.
97 -107, 2002.
OLIVEIRA, CJ. Reviso do diagnstico de enfermagem Falta de Adeso em pessoas
com hipertenso arterial. Tese (Doutorado) - . Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, Universidade Federal do Cear. Fortaleza-CE, 2011.
PASQUALI, L. (Org.). Instrumentos psicolgicos: manual prtico de elaborao. 1 ed.
Braslia, DF: Universidade de Braslia, v.141, p. 188-188, 1999
PASQUALI, L. Princpios de elaborao de escalas psicolgicas. Revista de Psiquiatria
Clnica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 5, p. 206-213, 1998.
PASQUALI, L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educao. 1. ed. v.1.
Petrpolis: Vozes, 2003.
PASQUALI, L. Validade dos testes psicolgicos: ser possvel reencontrar o caminho? Psic.
Teor. e Pesq, Braslia, DF, v. 23, Nmero especial, p. 99-107, 2007.
PRIETO, L.; BADIA, X. Cuestionarios de salud: concepto y metodologa. Atencin
Primaria, v.28, n.3, p. 201-09, 2001.
215
216
APNDICE H
CARTA-CONVITE
Fortaleza, 06 de abril de 2012.
Prezada/o Dr(a).,
Meu nome Jos Wicto Pereira Borges, sou mestrando do Curso de Mestrado
Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade da Universidade Estadual do Cear. Estou
desenvolvendo o projeto de pesquisa intitulado Construo e Validao de um instrumento
de avaliao da no adeso ao tratamento da Hipertenso Arterial, sob a orientao da Profa.
Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira.
Solicitamos por meio desta, a sua colaborao como especialista em hipertenso
arterial. Sua colaborao envolver a apreciao e o julgamento da adequao das definies
constitutivas e das definies operacionais das dimenses da no adeso ao tratamento da
hipertenso arterial, bem como avaliar a passagem desses conceitos abstratos para o campo
da representao comportamental, ou seja, o da operacionalizao do construto em itens.
Caso deseje participar, pedimos que responda este e-mail o mais rpido possvel,
expressando o veculo de comunicao de sua preferncia (e-mail ou correspondncia
convencional). Caso manifeste a sua concordncia, enviaremos o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, as instrues para o preenchimento do instrumento e o link do
instrumento propriamente dito. Caso opte pela correspondncia convencional, solicitamos
ainda que nos remeta seu endereo postal completo e atualizado para o envio do material
acima descrito.
Esclareo que esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adeso ao
tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo
com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da Doutoranda Malvina Thais Pacheco
Rodrigues, sob a orientao da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhes Moreira. O referido
projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Gostaramos, se possvel, que voc indicasse mais especialistas nesta rea que
possam colaborar com nosso trabalho.
Aguardamos sua resposta e, desde j, agradecemos o seu valioso apoio, oportunidade
em que me coloco sua disposio para qualquer esclarecimento.
Atenciosamente,
Jos Wicto Pereira Borges
wictoborges@yahoo.com.br
217
ANEXO A