Fármacos analgésicos opioides
da de procesos neuronales resultantes de
J. Flórez Beledo
Departamento de Fisiología y Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander.
Introducción
El objetivo fundamental de este capítulo
no es tanto presentar una descripción far-
macológica sistematizada de este grupo de
fármacos, que puede encontrarse en otros
lugares1,2, como ofrecer los datos más im-
portantes que ayuden a utilizarlos de un
modo práctico con rigor y confianza.
Es demasiado el miedo que hemos infun-
dido a numerosas promociones de mé-
dicos, farmacéuticos y diplomados en
enfermería ante la utilización de estos
analgésicos, con nefastas consecuencias
para la calidad de vida de demasiados pa-
cientes, obligados a sufrir un dolor inne-
cesario. Por consiguiente, urge esforzarse
por reparar de alguna manera este disla-
te pedagógico, de modo que los profesio-
nales y cuidadores sanitarios recuperen la
confianza en los opioides y los utilicen de
manera eficiente y oportuna.
Propiedades generales
Definiciones
El término de analgésicos opiáceos u opioi-
des sustituyó al viejo nombre de analgé-
sicos narcóticos porque la analgesia nada
tiene que ver en sí con la narcosis, tér-
mino, por otra parte, bastante impreciso
que crea un clima con tonalidad peyora-
tiva que resulta falso y contraproducente.
Estos analgésicos constituyen un grupo de
fármacos que se caracterizan por poseer
afinidad selectiva por los receptores en-
dógenos opioides.
Convencionalmente se decidió que todo
producto que alivie el dolor previa fijación
a dicho receptor, sea denominado analgé-
sico opioide. El término opiáceo queda res-
tringido a los fármacos naturales o sinté-
ticos que derivan estrictamente del opio,
jugo extraído de la adormidera Papaver
Medicine 1998; 7(105): 4908-4919
4908
interacción con su receptor y a la casca-
esa interacción, el sitio en el que se en-
cuentre el receptor opioide condicionará la
acción del fármaco que con él interactúa.
Los receptores opioides reciben lógica-
mente las señales de sus ligandos natu-
rales, las encefalinas, endorfinas y otros
neuropéptidos opioides.
somniferum. En consecuencia, en el pre- En general, las consecuencias neuronales
sente capítulo se adopta el término gene- inmediatas de la activación de estos re-
ral de fármacos opioides que comprende ceptores consisten en una reducción de la
toda la gama de fármacos, sintéticos en actividad neuronal: pierde excitabilidad y
su inmensa mayoría, capaces de aliviar o pierde capacidad para liberar sus neuro-
suprimir el dolor tras interactuar con al- transmisores específicos. Ello se debe bá-
guno o algunos de los tipos de receptor sicamente a la inhibición de la adenililci-
opioide. clasa, a la apertura de canales de potasio
y al cierre de canales de calcio. Queda de-
primida, pues, la transmisión nerviosa.
Los receptores opioides
En la tabla 1 se exponen algunas de las
Se conoce con certeza la existencia de tres respuestas opiáceas relacionadas con la
tipos de receptores opioides, m, k y d, y es activación de los receptores, las cuales ló-
muy posible que de ellos existan varios gicamente marcan los efectos terapéuticos
subtipos, aunque a efectos prácticos bas- y tóxicos de los productos. Importa, por
tan estos tres3. (Prescindimos del llamado tanto, saber qué receptor opioide es el ac-
receptor ORL1 por desconocer todavía su tivado por un fármaco, para deducir así
función4). Estos receptores son moléculas sus principales efectos.
endógenas que pertenecen al grupo de re-
ceptores celulares de membrana, consti-
Clasificación
tuidos por una cadena proteica con siete
segmentos transmembrana, asociados a A efectos prácticos, es útil clasificar los
proteínas G. Se encuentran distribuidos a fármacos opioides en: agonistas puros,
todo lo largo y ancho del sistema nervio- agonistas/antagonistas mixtos, agonistas
so, tanto el central como el periférico y el parciales y antagonistas puros.
entérico. Lógicamente, su ubicación mar- En la tabla 2 se exponen los principa-
ca la acción del fármaco opioide, ya que, les fármacos que pertenecen a estos gru-
si la acción de un fármaco se debe a su pos.
TABLA 1
Acciones de los opioides y receptores implicados
Acción Receptores Localización
Inhibición del dolor m,d,k Asta posterior de la médula espinal y centros supraspinales
Depresión respiratoria m,d, Tronco cerebral: centro respiratorio
Farmacodependencia m>k SNC: sistemas “gratificantes”
Euforia y sedación m SNC
Disforia y psicotomimesis k SNC
Miosis m,k SNC
Rigidez muscular m SNC: núcleos basales
Dependencia física m > k; d? SNC y SNA
Tolerancia m, k, d
Motilidad gastrointestinal m, d? SNE y centros espinales
Motilidad vesical m SNA y centros espinales
Diuresis
Inhibición m Hipotálamo/hipófisis
Estimulación k ¿Riñón?
Bradicardia m>d=k Tronco cerebral
Hipotensión d=k>m SNA y tronco cerebral
Acciones endocrinológicas Hipotálamo/hipófisis
Liberación de prolactina m
Liberación de GH d>m
Liberación de ACTH m, k
Inhibición de ADH k
Inhibición de LH m, d
SNA: sistema nervioso autónomo; SNC: sistema nervioso central; SNE: sistema nervioso entérico.
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Agonistas puros
Son los fármacos que fundamentalmente
activan receptores m. En consecuencia, y
de acuerdo con los datos de la tabla 1,
producirán analgesia espinal y supraes-
pinal, euforia, depresión respiratoria,
miosis, náuseas y vómitos, estreñimiento
y aumento de la presión de vías biliares.
La mayoría de todos estos efectos ad-
quieren la característica de reacciones
adversas, y sus peculiaridades y formas
de resolverlas se expondrán más ade-
lante.
Los efectos son dependientes de la dosis;
es decir, el grado de analgesia crece casi
ilimitadamente con la dosis y podría al-
canzar un techo muy alto si no fuera por
las limitaciones impuestas por sus efectos
adversos (somnolencia y perturbación cog-
nitiva/estupor/coma, depresión respirato-
ria grave, mioclonías). La analgesia del
opioide se debe a una depresión de los me-
canismos de transmisión aferente del do-
lor, propios del asta posterior de la mé-
dula espinal, del tronco cerebral y del
cerebro límbico, de modo que no sólo per-
turba la transmisión nerviosa específica de
la sensibilidad nociceptiva sino también la
tonalidad afectiva del dolor. A su vez, po-
tencia la acción eferente endógena, con-
trolante de la transmisión nociceptiva. Ésta
es la razón de que la analgesia opioide sea
tan poderosa, si bien es importante cono-
cer que hay dolores, fundamentalmente de
carácter neuropático, que son más resis-
tentes a la acción del opiáceo, como más
adelante se verá. Todos ellos muestran po-
tencialidad para inducir farmacodepen-
dencia, tanto en su expresión física como
psíquica, si bien su aparición dependerá
notablemente del modo de utilización y de
las circunstancias que lo acompañan.
A la intensidad de la analgesia consegui-
da solemos llamar eficacia o techo anal-
gésico; y a la cantidad de producto nece-
sario para conseguirla llamamos potencia,
de forma que es más potente quien menos
dosis requiera y no quien más gra-
do de analgesia consiga. Los agonistas pu-
ros m que tienen un techo analgésico
más bajo son frecuentemente llamados
opioides menores (tabla 2) y se utilizan en
dolores leves o moderados, solos o en aso-
ciación con analgésicos no opioides. En
contraposición, los denominados mayores
sirven para dolores de fuerte intensidad.
Algunos más modernos como el tramadol
se encuentran en posición intermedia.
FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
TABLA 2 modo de utilización se expondrá más ade-
Clasificación funcional de analgésicos lante.
opioides
Agonistas puros
Para dolor moderado-intenso
Antagonistas puros
De semivida corta
Morfina Son fármacos con alta afinidad por los tres
Petidina tipos de receptores opioides, en el orden
Heroína
m>d>k, pero con nula eficacia intrínseca.
Fentanilo
Hidromorfona Por tanto, compiten con los agonistas en
Sufentanilo su capacidad de unirse a los receptores,
Tramadol
Oxicodona los desplazan, y sirven así para suprimir
Oximorfona o evitar los efectos de cualquiera de los
De semivida larga
Metadona
agonistas (con alguna excepción, como
Levorfanol después se verá). Los principales repre-
L-a-acetilmetadol sentantes son la naloxona, de semivida
Para dolor ligero-moderado
Codeína muy rápida y sólo administrable por vía
Dihidrocodeína parenteral, y la naltrexona de semivida
Dextropropoxifeno
Tramadol más lenta y absorbible por vía oral.
Oxicodona
Tilidina
Agonistas/antagonistas mixtos Características
Pentazocina
Nalbufina diferenciales
Butorfanol
Dezocina En la tabla 3 se resumen los datos far-
Agonistas parciales
Buprenorfina macocinéticos diferenciales de mayor in-
Antagonistas puros terés práctico para la correcta dosificación
Naloxona
Naltrexona de los opioides. A efectos clínicos convie-
ne distinguir los que se emplean para tra-
tar el dolor de intensidad débil a modera-
da, de aquellos que sirven para el dolor
Agonistas/antagonistas mixtos
moderado e intenso.
Se caracterizan por activar preferentemente
el receptor opioide k, y por comportarse
como agonistas débiles o incluso como an- Agonistas opioides utilizados
tagonistas de receptores m. Su represen- en el dolor débil o moderado
tante más conocido es la pentazocina. De
En España disponemos de los siguientes:
acuerdo con estas acciones, producen anal-
codeína, dihidrocodeína, dextropropoxife-
gesia (tabla 1), pero de calidad diferente:
no, tilidina y tramadol. Se dispone de ellos
su techo antiálgico es inferior al de los
en diversas formulaciones: a) como prepa-
agonistas puros m, no se acompaña de sen-
rados de formulación única y simple; b)
sación euforizante que, por el contrario,
como preparados de liberación controlada
puede ser disfórica. El aumento de dosis
en el caso de la codeína y dihidrocodeína;
fácilmente provoca efectos psicotomiméti-
c) en combinación fija con analgésicos an-
cos. Aventajan a los agonistas puros m en
tipiréticos (AAP) o antiinflamatorios no es-
que inducen menor grado de depresión res-
teroideos (AINE). Todos ellos en su for-
piratoria cuando se administran dosis acu-
mulación ordinaria se caracterizan por tener
mulativas, no producen estreñimiento ni
una semivida que oscila entre las 2 y 4 ho-
aumentan la presión en vías biliares, y tie-
ras, por lo que en caso de tratarse de un
nen menor potencialidad para producir far-
dolor persistente han de ser administrados
macodependencia. Pero la disforia y la psi-
cada 4 o, como mucho, cada 6 horas si se
cotomimesis limitan su utilización, como
quiere conseguir un control permanente del
se verá en su momento.
dolor. Cuando se administran en forma
combinada con AAP/AINE, es convenien-
Agonistas parciales
te que estos últimos tengan una semivida
Su principal representante es la buprenor- de duración similar, como suele ser el caso
fina. Su eficacia intrínseca al interactuar del ácido acetilsalicílico o del paracetamol.
con los receptores m es inferior a la de los En las formulaciones de liberación contro-
agonistas puros, por lo que será también lada, la duración del efecto antiálgico se
menor su eficacia o techo antiálgico. Su prolonga hasta 12 horas.
4909
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FÁRMACOS DE APLICACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO (III)

TABLA 3 Agonistas opioides utilizados

Principales características y dosificación de los analgésicos opioides en el dolor moderado o intenso
Relación Semivida Duración
Opoide Dosis (mg)a de potencia eliminación acción
im/po (h) (h)
Morfina
im po
La morfina es el alcaloide natural más
Buprenorfina 0,4 0,8 2-3 6-9
Butorfanol 1b 2,5-3,5b 4-6b abundante que se obtiene del opio. Es el
Codeína 130 200 1:1,5 2-3 2-4 prototipo de los analgésicos opioides, ya
Fentanyl 0,1c 1-2d 1-3
Hidromorfona 1,5 7,5 1:5 2-3 3-4 que, a su buena eficacia analgésica, une
Metadona 10c 20c 1:2 15-20 4-8 su buena hidrosolubilidad que le permite
Morfina 10 30/60f 1:3 a 1:6f 2-3,5 3-6
Nalbufina 10 5 3-6
ser utilizada en solución por todas las vías
Pentazocina 35 1:3 2-3 3-4 de administración posibles, y una sufi-
Petidina 75 300 1:4 2-3 2-4
Propoxifeno 100 2-4
ciente biodisponibilidad (20%-30%) como
Tramadol 100 120 1:1,2 3-4 4-6 para poder ser administrada por vía oral.
a:
dosis equivalente a 10 mg de morfina, im; b:por vía transnasal, la potencia relativa, la semivida de eliminación y la duración de acción son El único inconveniente –aparte, claro está,
equivalentes a las de la morfina parenteral; c:de forma empírica; fentanyl transdérmico 100 mg/h = morfina sc 2-4 mg/h; d:para dosis única, de las reacciones adversas– es la corta du-
en infusión continua o tras dosis repetidas hay acumulación en depósitos lipídicos y la excreción terminal se prolonga; e:obtenida en estudios
de dosis única, en estado de equilibrio, la potencia en relación con la morfina es probablemente de 1-3:10 (véase el texto); f: obtenida en es-
ración de acción que, por vía oral, es de
tudios de dosis única; im: intramuscular. unas 4 horas y por vía parenteral aún me-
Según Cherny NI16
nos, lo que obliga a administrarla varias
veces al día en dolores duraderos. Este in-
conveniente se supera con la formulación
Codeína unas 4 horas. Su principal metabolito es oral de liberación diferida y de liberación
el norpropoxifeno que posee una semivi- controlada para la vía oral, y con las in-
Derivado metílico de la morfina, en la cual
da de eliminación más larga y es más tó- fusiones continuas para las vías intrave-
se convierte parcialmente dentro del or-
xico que el producto original: toxicidad nosa y subcutánea. Por todas estas razo-
ganismo, es probablemente el opiáceo más
cardíaca, temblor, convulsiones. La dosis nes, la morfina es el opioide más utilizado
utilizado dentro de este grupo. A la acción
recomendada es de 50-100 mg cada 4-6 para tratar el dolor intenso, tanto agudo
analgésica moderada se unen su acción
horas. En caso de insuficiencia renal pue- como crónico; pero conviene tener muy
antitusígena y su capacidad para producir
de haber acumulación del metabolito tó- en cuenta dos consideraciones: a) aunque
estreñimiento (común, por otra parte, a
xico; si hay sobredosificación, la toxicidad los opioides sean los analgésicos de ma-
los demás agonistas m). Con frecuencia la
general es mayor que con otro opiáceo, ya yor eficacia, hay dolores que se resisten a
codeína se prescribe en medicamentos que
que a las reacciones de naturaleza opiá- ellos y responden mejor a otros tipos de
asocian un AAP/AINE como fórmula anal-
cea se suman las del metabolito. analgésicos; b) hay enfermos que, nece-
gésica, junto con otros fármacos (antico-
sitando opiáceos de manera permanente,
linérgico, antihistamínico, vasoconstrictor
no toleran bien la morfina y responden,
de mucosas) en fórmulas antigripales y Tramadol
en cambio, a otro opioide como puede ser
anticatarrales. Sin embargo, es frecuente
Tiene una eficacia antiálgica intermedia en- la metadona. Estos datos han de ser re-
que la dosis de codeína elegida como anal-
tre la de la codeína y la de la morfina. Ade- cordados por el médico que atiende a un
gésica sea baja; la mínima recomendable
más de activar receptores opioides m con paciente con dolor crónico, especialmente
es de 30 mg por vía oral cada 4 horas,
moderada afinidad, inhibe la recaptación de de carácter oncológico, para que esté aler-
que podría ser incrementada incluso has-
serotonina y noradrenalina, acción esta úl- ta y sepa cambiar de producto sin me-
ta 100 o 200 mg, si bien en estos casos
tima que no es opioide pero que puede con- noscabo de la eficacia terapéutica y sin
es preferible prescribir un opiáceo mayor.
tribuir a la analgesia5. De hecho, la nalo- que se tenga que recurrir a otras medidas
Puede producir sensación de mareo e ines-
xona no antagoniza toda la analgesia del antiálgicas más agresivas.
tabilidad (que aumenta si se asocia a otros
tramadol, lo que quiere decir que en ella Cuando la función renal es normal, la se-
fármacos con acciones centrales como son
hay un componente no opioide. En con- mivida plasmática es de 2-3 horas (tabla
los antihistamínicos clásicos), náuseas y
junto, provoca menos depresión respirato- 3). En solución oral (elixires) o en com-
estreñimiento de intensidad relacionada
ria y menos estreñimiento que los demás primidos de liberación convencional, la
con la dosis.
opioides debido a que el efecto analgésico concentración máxima en plasma se al-
se debe a la acción simultánea y comple- canza en menos de 1 hora y decae a lo
Dihidrocodeína
mentaria de sus dos enantiómeros, mien- largo de 2-3 horas más, hasta bajar a ni-
Se emplea en forma de liberación retarda- tras que éstos presentan acciones respira- veles subterapéuticos. Con los comprimi-
da; sus efectos son similares a los de la torias y digestivas que se contraponen entre dos de liberación retardada o las cápsulas
codeína. sí. El tramadol se puede emplear por múl- de liberación controlada, el nivel máximo
tiples vías: oral, parenteral, rectal y espi- se alcanza en unas 3 a 6 horas, y los ni-
nal. En el dolor moderado se emplea la vía veles terapéuticos se mantienen a lo lar-
Dextropropoxifeno
oral o la rectal a la dosis de 50-150 mg go de 8-12 horas.
Es un derivado de la metadona. Posee ac- cada 4-6 horas. Puede producir náuseas, La morfina se elimina preferentemente por
ción analgésica muy moderada que dura sudación, mareo, aturdimiento y sedación. vía metabólica, principalmente por glucu-

4910
© Idepsa 98 ©

ronidación en posición 3 ó 6. El principal
metabolito en términos cuantitativos es la
morfina-3-glucurónido (M3G), que care-
ce de actividad analgésica pero puede ser
responsable de algunos de los efectos de-
sagradables de la morfina; en cambio, la
morfina-6-glucurónido (M6G) interactúa
con receptores opioides por lo que ejerce
actividad analgésica y otras acciones opioi-
des 6, y su excreción renal depende del
aclaramiento de creatinina, de ahí que en
caso de insuficiencia renal sus niveles au-
mentan y pueden contribuir a prolongar
los efectos de la morfina, incluidos los tó-
xicos.
Al iniciar un tratamiento con morfina oral
es preferible utilizar un preparado de li-
beración rápida y ajustar con él la dosis
diaria a emplear, teniendo presente que,
si el dolor es crónico, el ritmo de admi-
nistración debe ser cada 4 horas. Una vez
establecida la dosis diaria se puede pasar
a los preparados de acción sostenida; la
dosis total de éstos será la misma, pero se
aumentará cada dosis en proporción al au-
mento del intervalo, que es de 8-12 ho-
ras para las grageas de liberación retar-
dada y de 12 horas para las cápsulas de
liberación controlada. Si la dosis era de 20
mg cada 4 horas, pasará a ser de 40 cada
8 horas o de 60 mg cada 12 horas.
En situaciones de dolor agudo (trauma-
tismos, postoperatorio, quemaduras, in-
farto, etc.) es evidente que hay que recu-
rrir a una vía parenteral, con la que se
consiguen niveles máximos en 20-40 mi-
nutos. La norma convencional es la dosis
de morfina de 10 mg por vía intramuscu-
lar (im), pero si el dolor es muy intenso
probablemente la dosis debe ser mayor.
La vía subcutánea (sc) es tan útil como la
im, y si hay que repetir inyecciones se pre-
fiere la vía sc que actualmente se emplea
en forma de infusión incluso en régimen
ambulatorio, a una velocidad de 5 ml/hora.
La vía intravenosa (iv) favorece la ins-
tauración rápida de analgesia; es conve-
niente entonces reducir la dosis inicial al
75% de la convencional hasta ver la tole-
rabilidad y respuesta del paciente, así
como infundirla muy lentamente a razón
de 1 mg/min, para lo que puede ser con-
veniente diluir previamente la dosis total
a inyectar en 5 ó 10 ml de suero salino o
glucosado. La vía espinal (intratecal, epi-
dural) es reservada para situaciones es-
peciales: consigue altas concentraciones
en las estructuras medulares y parame-
dulares, con rapidez y con larga duración
(hasta 24 horas), siendo las dosis muy in-
feriores: 1 a 5 mg.
En situaciones de dosis única para dolor
oncológico se calculó que la relación en-
tre la dosis de morfina im y la oral era de
1:6; sin embargo, en régimen de admi-
nistración continuada la relación es de 1:3
o de 1:2. Por tanto, en la práctica cuan-
do haya de convertirse la dosis de morfi-
na oral en sc o im habrá que dividir la do-
sis oral por dos o por tres.
Metadona
Es un opioide sintético que puede susti-
tuir perfectamente a la morfina en situa-
ciones ordinarias cuando ésta es mal to-
lerada por el paciente 7, y que se emplea
ampliamente en el tratamiento de mante-
nimiento a heroinómanos.
En estudios de dosis única la metadona
viene a tener una potencia similar a la de
la morfina; pero en la práctica, cuando hay
que administrar dosis repetidas, la meta-
dona es varias veces más potente, lo que
obliga a ajustar convenientemente la do-
sis. En estudios de dosis única la semivi-
da de eliminación es de 15 a 20 horas,
pero en administración continuada la se-
mivida varía mucho de un individuo a
otro, entre 13 y 100 horas. Esto hace más
difícil el ajuste y, sobre todo, obliga a in-
dividualizar la dosis. Una vez que se ini-
cia el tratamiento con metadona o que se
aumenta la dosis, su concentración au-
menta lentamente, por lo que pueden apa-
recer los efectos adversos con retraso y,
si se administran nuevas dosis a interva-
los fijos y cortos, puede provocar alta acu-
mulación. Por eso se recomienda que, al
iniciar un tratamiento con metadona, sea
la evolución del propio dolor del paciente la
que marque la dosis y ritmo de adminis-
tración.
A pesar de su larga semivida, muchos pa-
cientes necesitan recibir la metadona a
intervalos de 4-8 horas para conseguir
buenos efectos analgésicos. La biodispo-
nibilidad por vía oral es alta, del 85%, y
la relación de potencia entre la vía im y la
oral es de 1:2. La vía sc no es recomen-
dable porque produce irritación local.
Petidina
Es otro opioide sintético que se utiliza ex-
tensamente en situaciones de dolor agu-
do, pero sus propiedades limitan su uso
cuando hay que emplearlo de forma repe-
tida. Su potencia es unas diez veces infe-
© Idepsa 98 ©
FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
rior a la de la morfina, por lo que la do-
sis habitual por vía parenteral debe ser 75
a 100 mg, aunque con frecuencia se ad-
ministra en dosis de 50-75 mg con lo que
los enfermos quedan infradosificados; ade-
más, no se suele tener en cuenta que la
duración del efecto analgésico es de 2-3
horas, también inferior a la de la morfina.
Por vía oral la biodisponibilidad es del
40%-60% (no hay preparados orales en
España) y la relación de dosis im a la oral
es de 1:4.
La petidina es N-desmetilada convirtién-
dose en el metabolito norpetidina, que po-
see una potencia convulsivante dos veces
mayor que la petidina y una semivida de
eliminación que depende fundamental-
mente del aclaramiento renal. Por este mo-
tivo, dosis repetidas y, sobre todo, su ad-
ministración a pacientes con función renal
disminuida (incluidos lactantes y, sobre
todo, ancianos) pueden provocar la acu-
mulación de la norpetidina y ocasionar
excitación generalizada del sistema
nervioso central (SNC) con nerviosismo,
desasosiego, agitación, temblores, mio-
clonías e incluso convulsiones. El anta-
gonista naloxona no contrarresta estas
acciones de la norpetidina porque no se
deben a activación del receptor opioide;
más aún, al contrarrestar las acciones de-
presoras de la petidina, puede exacerbar-
se la neurotoxicidad de la norpetidina.
Es desaconsejable, por tanto, utilizar la
petidina en poblaciones con riesgo de de-
sarrollar acumulación, o en pacientes con
ciertos problemas neurológicos, tanto más
cuanto que existen actualmente numero-
sas alternativas mejor toleradas.
Fentanilo
Hasta hace muy poco el empleo de este
potente opioide estaba restringido a las
unidades de anestesia o de cuidados in-
tensivos. Sin embargo, el desarrollo de la
formulación de parche transdérmico lo ha
llevado a la calle para el tratamiento del
dolor crónico, fundamentalmente oncoló-
gico, por lo que el médico de asistencia
primaria debe familiarizarse con sus ca-
racterísticas.
Es muy liposoluble y por ello penetra en
y sale del SNC con gran rapidez, lo que
determina inicialmente el rápido comien-
zo y la corta duración de su acción anal-
gésica cuando se administra por vía iv. En
dosis única la semivida de eliminación es
corta, pero en administración repetida se
4911
FÁRMACOS DE APLICACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO (III)
acumula en los depósitos ricos en lípidos
(músculo, tejido adiposo) y la semivida se
prolonga; de ahí que en situaciones de
equilibrio estable la semivida suba hasta
7 a 12 horas. Por vía espinal el fentanilo
inunda con rapidez las estructuras ner-
viosas pero también sale de ellas con ra-
pidez; por eso la analgesia es más corta
que con morfina.
Del parche transdérmico el fentanilo es li-
berado a velocidad constante y lenta; em-
pieza a subir el nivel plasmático hacia las
12-24 horas tras su aplicación, permane-
ce estable durante un cierto tiempo y des-
ciende después lentamente. Por supuesto,
existe un alto grado de variabilidad inte-
rindividual en la biodisponibilidad por esta
vía, por lo que resulta imprescindible el
ajuste a cada paciente. Fácilmente se com-
prende que ésta no es una vía habitual y
que sirve para el tratamiento de un dolor
crónico en el que la vía oral o rectal re-
sulten inadecuadas o poco aceptables para
el paciente, o haya intolerancia a la mor-
fina.
Agonistas parciales
La buprenorfina es el opioide que mejor
se ajusta a las características de este gru-
po. Debido a la escasa biodisponibilidad
de la vía oral (16%) es preferible la vía
sublingual, además de la parenteral. La
relación entre dosis parenteral y sublin-
gual es de 2:1. La dosis equianalgésica
con la de la morfina es de 0,4 mg. Su se-
mivida es larga, de 30 a 45 horas, y no
se ve influenciada por la insuficiencia re-
nal.
Se fija con gran afinidad a los receptores
opioides, lo que hace más costoso su des-
plazamiento cuando se administra el an-
tagonista naloxona; esto deberá ser con-
siderado en caso de intoxicación.
Agonistas/antagonistas mixtos
Sus propiedades generales han sido ya
expuestas anteriormente. La actividad psi-
cotomimética con dosis altas y el límite o
techo de su eficacia antiálgica son serias
limitaciones para el empleo continuado de
este grupo de fármacos. Su uso queda res-
tringido a dolores más bien moderados y de
carácter agudo, o bien cuando los agonistas
puros son mal tolerados por exceso de se-
dación o porque inducen prurito, excesivo
estreñimiento o espasmo biliar. Téngase en
cuenta, además, que al ser al mismo tiem-
4912
po antagonistas del receptor m, su adminis-
tración a pacientes que estuvieran tomando
crónicamente un agonista m y que lógica-
mente hubieran desarrollado dependencia
física, podría desencadenarles un síndrome
de abstinencia. Es decir, es peligroso susti-
tuir con pentazocina el tratamiento crónico
con morfina o metadona.
La pentazocina tiene una semivida de 2-
3 horas, y su potencia relativa por vía im
y oral es de 1:3. La dosis im no debe supe-
rar los 30 mg y la oral unos 100 mg, para
evitar los efectos psicotomiméticos. Pue-
de producir taquicardia e hipertensión
por lo que está contraindicada en pacien-
tes cardiovasculares.
El butorfanol tiene una semivida de unas
3 horas y su dosis equianalgésica con la
morfina por vía im es de 2 mg. La bio-
disponibilidad y el comienzo de su acción
por vía nasal son similares a los de la vía
im, por lo que puede ser una buena alter-
nativa. Tiene las limitaciones inherentes
a este grupo de fármacos.
La nalbufina es equipotente con la mor-
fina pero su semivida de eliminación es
mayor, unas 5 horas. Su actividad psico-
tomimética es inferior a la de la pentazo-
cina y el butorfanol, pero por su menor
biodisponibilidad oral su uso queda res-
tringido a la vía parenteral.
Reacciones adversas más
frecuentes y su tratamiento
Estreñimiento
Es la reacción adversa que con mayor fre-
cuencia aparece en los tratamientos pro-
longados, hasta el punto de que debe ser
considerada y prevenida de forma siste-
mática. Para ello es preciso utilizar de ma-
nera habitual y reglada la medicación la-
xante de actividad, y con frecuencia
variables según la intensidad del estreñi-
miento y la reaccionabilidad del paciente.
El estreñimiento adquiere proporciones
mayores en personas encamadas, que rea-
lizan poco ejercicio, en ancianos y en pa-
cientes con patología intrínseca gastro-
intestinal. Hay un componente de gas-
troparesia con aumento del tono pilórico,
reducción del peristaltismo, hipertonía in-
testinal y facilitación de la reabsorción de
agua. Todo ello contribuye a enlentecer
notablemente el avance del contenido in-
testinal.
© Idepsa 98 ©
Suele usarse la combinación de un sur-
factante (por ejemplo, el docusato sódico)
y un estimulante (sen, bisacodil, fenolf-
taleína), a dosis variables según la res-
puesta. A veces puede ser necesario aña-
dir un osmótico (polietilenglicol, lac-titiol,
lactulosa). Intermitentemente pue-de ser
necesario recurrir a lavados de colon con
soluciones rectales apropia-das.
En situaciones rebeldes al tratamiento
con laxantes puede probarse la naloxona
por vía oral: al tener muy baja biodispo-
nibilidad (menos del 3%) es improbable
que se absorba y alcance niveles capaces
de antagonizar la analgesia de los ago-
nistas. La dosis inicial puede ser de 0,8-
1,2 mg, 1 ó 2 veces al día; se puede ir su-
biendo lentamente hasta que se obtiene
el efecto deseado o aparecen retortijones,
diarrea u otros efectos adversos. No de-
berá administrarse si existe obstrucción in-
testinal.
Náuseas y vómitos
La incidencia de este efecto suele ser del
10%-40%, especialmente en las primeras
tomas, ya que se desarrolla tolerancia con
relativa facilidad. Se debe a un compo-
nente mixto: el aumento de tono en el an-
tro gástrico por gastroparesia, la estimu-
lación de la zona gatillo quimiorreceptora
del área postrema (situada en el suelo del
IV ventrículo), y la sensibilización del sis-
tema vestibular.
De acuerdo con la sensibilidad y la histo-
ria del paciente se utilizarán, o no, antie-
méticos de modo profiláctico, eligiendo el
que mejor controle la sensación nauseo-
sa. Si predomina la gastroparesia con sen-
sación de plenitud y vómitos postpran-
diales, se utilizarán procinéticos: la
cisaprida es un procinético más potente y
activo que la metoclopramida, pero ésta
tiene la ventaja de ser, además, antiemé-
tica. Si predomina el componente laberín-
tico, será conveniente un antivertiginoso
de tipo antihistamínico que no tenga pro-
piedades anticolinérgicas para evitar la in-
hibición gastrointestinal (cinarizina, flu-
narizina). Si no hay gastroparesia ni
disfunción vestibular, se utilizarán antie-
méticos: metoclopramida, domperidona,
haloperidol, antagonistas 5-HT3 (ondan-
setrón, etc.). (Véase el trabajo titulado “Te-
rapéutica farmacológica del vómito y del
vértigo”, Medicine 1998; 103: 4823-4834
de esta misma serie).

Sedación, deterioro cognitivo,
delirio
La sedación es frecuente tanto al iniciar
la aplicación de un opioide como al esca-
lar la dosis, pero se desarrolla tolerancia
con rapidez. Los opioides no afectan a la
capacidad cognitiva propiamente dicha8,
pero la acción sedante puede ser lo sufi-
cientemente molesta o perturbadora de la
actividad del paciente como para limitar la
dosis y, consiguientemente, la eficacia
analgésica. Hay personas en las que se
crea tolerancia con relativa rapidez y, pa-
sadas las primeras dosis, se recuperan;
otras, en cambio, muestran una gran sus-
ceptibilidad y persiste la sedación. Es im-
portante en estos casos descartar que haya
otros componentes que contribuyen a
mantener la acción depresora, como pue-
den ser la prescripción de otros fármacos
que potencian la acción sedante, o la pre-
sencia de patología coexistente (demen-
cia, encefalopatía metabólica, metástasis
cerebrales). Por otra parte, la presencia de
dolor marca la necesidad de mantener el
fármaco opioide a la dosis necesaria para
controlarlo; en ese sentido, habrá que ju-
gar con la posibilidad de reducir algo la
dosis de opioide, o cambiar a otro anal-
gésico o a otra vía de administración que
reduzca la llegada al cerebro (vía espinal),
o adicionar fármacos estimulantes del tipo
del metilfenidato (5-10 mg 2 veces al día),
pemolina (18-36 mg 2 veces al día), dex-
troanfetamina (5-10 mg 2 veces al día).
Ocasionalmente el opioide puede producir
reacciones delirantes. Guarda general-
mente relación con la dosis pero algunos
pacientes pueden mostrar intolerancia a la
morfina y presenta alucinaciones u otros
síntomas con dosis pequeñas. Ciertamen-
te son reacciones más propias de los ago-
nistas/antagonistas mixtos o de la petidi-
na por su conversión en norpetidina, pero
pueden ocurrir con cualquier opioide, in-
cluso con el fentanilo transdérmico9. Com-
probado que no existe otra causa, se con-
trolarán con haloperidol, empezando con
0,5 mg tres veces al día. Si así no se con-
trola o el resultado en su conjunto no es
conveniente, habrá que recurrir a otras
medidas antiálgicas que sustituyan a los
opiáceos.
Depresión respiratoria
Esta reacción adversa ha supuesto una ré-
mora en el tratamiento eficaz del dolor por
el temor excesivo a su aparición en post-
operatorios. No debe ocurrir si la dosis
del fármaco es convenientemente adap-
tada a las necesidades, y ciertamente no
aparece en los tratamientos ordinarios
por vía oral; el riesgo es mayor con la vía
intravenosa, y ésta es una de las razones
por las que los bolos se administren con
gran lentitud. Por vía espinal disminu-
ye el riesgo porque es menor la probabi-
lidad de que el opioide llegue a los cen-
tros bulboprotuberanciales, que es don-
de ejerce su acción agonista m 10, pero
puede hacerlo poco a poco y entonces apa-
recerá la depresión respiratoria con carác-
ter diferido. La depresión respiratoria es
algo real que aparece cuando hay sobre-
dosificación o cuando el paciente tiene
problemas respiratorios (enfisema, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], etc.). La depresión respiratoria
con trascendencia clínica suele ir acom-
pañada de otros signos de depresión del
SNC (somnolencia, estupor mental, bra-
dipnea). El distrés respiratorio con disnea,
taquipnea y ansiedad nunca se da con
el opiáceo, por lo que han de investigar-
se otras causas (embolia pulmonar, neu-
monía).
El antídoto específico de la depresión res-
piratoria es la naloxona pero, por el ries-
go de que reaparezca el dolor, será mejor
reservarla a situaciones en las que se apre-
cie que el paciente va empeorando; si el
paciente responde bien a los estímulos y
se ha pasado el momento en que se pien-
sa que se ha alcanzado la concentración
plasmática máxima, bastará con suspen-
der temporalmente el opioide y mantener
la vigilancia. La naloxona ha de darse en
dosis bajas (0,4 mg en 10 ml de suero sa-
lino), y dada su corta semivida, hay que
tener en cuenta la posibilidad de recaída
de la depresión, sobre todo si se han dado
dosis muy altas de opioide, o de lenta li-
beración, o fentanilo transdérmico, o me-
tadona. En el caso de la buprenorfina pue-
de ser necesario recurrir a otras medidas
analépticas, por su relativa resistencia a
la naloxona.
Mioclonías
Su aparición guarda relación con la dosis
de opioide, especialmente con la petidina
en la que puede sumarse la acción de su
metabolito norpetidina. Si resultan muy mo-
lestas y no se puede bajar la dosis, o bien
se recurre a otro opioide o se incorpora una
© Idepsa 98 ©
FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
benzodiazepina a dosis bajas (mejor el clo-
nazepam) o el ácido valproico.
Retención urinaria
Es infrecuente pero a veces se observa,
sobre todo en varones mayores, o tras ad-
ministración espinal. Se debe generalmente
al aumento del tono del esfínter vesical,
provocado por la acción del opioide a ni-
vel espinal y local. Se desarrolla toleran-
cia con facilidad pero puede ser necesario
el sondaje.
Prurito y disestesias
No es infrecuente que los opiáceos pro-
duzcan prurito y disestesias, sobre todo
cuando se administran por vía intratecal
y epidural. A su aparición puede contri-
buir la capacidad para liberar histamina
en tejidos periféricos y particularmente en
la piel, con la consiguiente activación de
las terminaciones sensitivas. Pero también
puede deberse al resultado del desequili-
brio creado en las astas posteriores sobre
la conducción de aferencias sensoriales de
diverso tipo. Parte del prurito puede ceder
con naloxona, o antihistamínicos, o con
dosis pequeñas del anestésico propofol, sin
que se afecte la analgesia espinal.
Dependencia física y adicción
Son otros de los problemas cuyo temor
más ha contribuido a infrautilizar los opioi-
des. La dependencia física es un proble-
ma estrictamente farmacológico que con-
siste en que aparece un síndrome de
abstinencia cuando se interrumpe la dosi-
ficación del opioide administrado crónica-
mente, o se reduce bruscamente la dosis,
o se administra un antagonista. Pero de-
pendencia física no significa adicción. Ésta
implica la aparición de un cuadro psicoló-
gico y conductual, de carácter eminente-
mente compulsivo, en donde el sujeto se
esfuerza por conseguir nuevas dosis que
le permitan seguir sintiendo sus efectos
subjetivos.
La dependencia física aparecerá con pro-
babilidad a lo largo de un tratamiento cró-
nico (con fines médicos), pero no tiene
que constituir un problema clínico si: a)
se advierte al paciente que no suspenda
ni reduzca la dosis de opioide con brus-
quedad; b) se va rebajando la dosis len-
tamente cuando se decide suspender el tra-
tamiento, y c) se evitan los antagonistas
4913
FÁRMACOS DE APLICACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO (III)
puros y los agonistas/antagonistas mix-
tos. En cambio, la adicción real no se sue-
le desarrollar en el curso de un tratamiento
con fines médicos; varias estadísticas coin-
ciden en ofrecer tasas muy bajas de apa-
rición de adicción, y aún menos en pa-
cientes oncológicos. El problema ha vuelto
a ser analizado con motivo de la campa-
ña de utilización de opioides en dolores
crónicos no oncológicos (véase más ade-
lante).
Normas generales
de utilización
Si el clínico desea dominar la utilización
clínica de los opioides tendrá que familia-
rizarse no sólo con las acciones terapéu-
ticas y adversas ya descritas, sino tam-
bién con las características que rigen la
selección de un opioide en concreto, las
vías de administración y la dosificación.
Lo primero que tendrá que considerar es
incorporar al opioide en sus pautas de tra-
tamiento del dolor, superando miedos y
falsos esquemas incorporados a veces du-
rante sus años de formación preclínica y
clínica11,12. Naturalmente, habrá de cono-
cer las otras formas de terapia antiálgica,
incluidas las que suponen apoyo psicoló-
gico, rehabilitación, etc.
¿Qué dolores hay que tratar
con opioides?
Nadie discute la indicación de los opioides
en el tratamiento del dolor oncológico, en
el cual la utilización sigue una pauta de
escalada de analgésicos de menos a más
activos, en asociación con fármacos co-
adyuvantes13. Tampoco se discute su efi-
cacia en el dolor agudo, de duración rela-
tivamente corta, provocado por una
intervención quirúrgica, quemaduras, trau-
matismos, etc. Pero aunque no se discu-
ta en todas estas ocasiones, sorprende la
enorme frecuencia con que los opioides
son infrautilizados en la práctica diaria:
dosis bajas, ritmo inadecuado, esperar a
que el paciente lo pida cuando se sabe per-
fectamente que tiene que sentir dolor; de
hecho, es frecuente que el paciente no se
atreva a pedir el analgésico, o espera a te-
ner mucho dolor, o transcurre excesivo
tiempo desde que el paciente lo pide y la
enfermera se lo administra. El caso de los
niños es aún peor porque con frecuencia
no aciertan a pedir analgesia, o se les
4914
mantiene llorando durante horas, o bien
se recurre a AAP/AINE en situaciones en
las que el dolor es intenso y no responde
a estos grupos de fármacos.
Por todos estos motivos, en muchos tipos
de dolor agudo es el clínico el que tiene
que acostumbrarse a adelantarse y a
prescribir el opioide a ritmo de reloj, con
no menos interés y celo que el que pone
para pautar insulina a un diabético sin
esperar a que le suba la glucemia. Por
eso, deberá prever cuánto puede durar el
dolor, con qué velocidad piensa que irá re-
mitiendo espontáneamente, etc.
Pero existen otros tipos de dolor cuyo re-
curso al opioide suscita más dudas y sus-
picacias.
1. El dolor agudo recurrente. No parece
discutirse en casos de crisis dolorosas de
las pancreatitis, hemofilia o anemia por
células falcíparas; más discutible es el caso
de las cefaleas paroxísticas graves y re-
fractarias, o de las dismenorreas muy
intensas (en este último caso lo que pro-
cede es evitarlas con preparados hormo-
nales).
2. El dolor crónico no maligno. Existe un
amplio debate sobre este punto, junto con
una tendencia a utilizar opioides con ma-
yor frecuencia. El recurso al opioide no
debe descartarse como principio, pero exi-
ge lógicamente una conveniente valora-
ción14. En primer lugar, debe comprobar-
se que el dolor se debe a una causa
orgánica real y no cede a otras medidas
antiálgicas correctamente aplicadas; en se-
gundo lugar, el dolor que el paciente re-
fiere debe guardar relación con la causa y
no parecer exagerado (aunque en este
punto hay que ser extremadamente cui-
dadoso y ayudarse de expertos, si es ne-
cesario, porque el único dolor que a uno
no le duele es el ajeno); en tercer lugar,
hay que asegurarse de que el paciente tie-
ne madurez psicológica y no muestra con-
ducta o tendencia al abuso de drogas. La
experiencia indica que cuando se eligen
bien los pacientes y hay una buen enten-
dimiento entre médico y paciente, la pro-
babilidad de que surja el abuso de opioi-
des es mínima.
3. El dolor neuropático. Recuérdese que
este dolor es el producido por una lesión
o enfermedad que afecta a estructuras ner-
viosas, tanto periféricas como centrales
(traumatismos, secciones, infecciones, des-
garros, amputaciones, infiltraciones neo-
plásicas, etc.). Como consecuencia de la
lesión primaria, frecuentemente se gene-
© Idepsa 98 ©
ra en algún lugar de las vías nociceptivas
dentro del sistema nervioso (generalmen-
te, en el asta posterior de la médula) un
foco irritativo en el que la información no-
ciceptiva se magnifica. Ello induce fenó-
menos de hiperalgesia y ampliación de los
campos receptivos periféricos en los que
se suscita dolor, al tiempo que éste ad-
quiere una tonalidad particularmente de-
sagradable (dolor lancinante, dolor pun-
zante, etc.).
Suele afirmarse que el dolor neuropático
resiste la acción analgésica del opiáceo. Es
una afirmación arriesgada porque no se
debe generalizar. Algunos de estos dolo-
res ceden a los opiáceos a dosis altas; otros
no ceden ni aun a dosis altas, y otros no
lo hacen porque el enfermo no tolera las
dosis altas. Habrá, pues, que probar en
cada situación cuando han fallado los re-
cursos más habituales para este tipo de
dolor. Lo que sí es cierto es que la res-
puesta es menos predecible y menos dra-
mática que en el dolor por exceso de no-
cicepción, y que probablemente requerirá
el apoyo de medicación coadyuvante y de
otras medidas, incluido en ocasiones el
bloqueo simpático.
¿Qué opioide se debe utilizar?
Dolor agudo
En el dolor agudo originado por un per-
cance fortuito debe usarse un opioide de
acción rápida. El opioide elegido y la vía
de administración dependerán de la natu-
raleza e intensidad del dolor. Para dolores
intensos, el más común y con el que más
experiencia se tiene es el sulfato de mor-
fina, que permite ser repetido al ritmo mar-
cado por su semivida, y que puede des-
pués mantenerse la prescripción por vía
oral en alguna de sus diversas formula-
ciones. La petidina parenteral es también
muy usada en España (donde no hay for-
mulación oral), pero con frecuencia se dan
dosis subterapéuticas y no se tiene en
cuenta que la duración del efecto es más
corta que en el caso de la morfina, y que
en ancianos o pacientes con insuficiencia
renal origina con frecuencia reacciones de-
sagradables. Para dolores menos intensos,
se recurrirá al tramadol, buprenorfina sub-
lingual, pentazocina, codeína, dihidroco-
deína.
El dolor postoperatorio tiene dos particu-
laridades: su intensidad es muy variable
y normalmente disminuye progresiva-

mente en dos o tres días. La intensidad
depende de muchos factores, entre los que
destaca el tipo de intervención quirúrgica
y la personal sensibilidad del paciente. Es
pauta ordinaria, desgraciadamente, que el
dolor postoperatorio sea literalmente mal-
tratado, porque se recurre a analgésicos
no opioides que no llegan a suprimir bien
el dolor, o porque se espera a cuando el
dolor es ya intolerable a pesar de que era
previsible, o porque las dosis que se uti-
lizan son temiblemente insuficientes. Si el
dolor postoperatorio es moderado y el pa-
ciente no puede tragar, se utiliza un opioi-
de de acción rápida por vía parenteral cuya
dosis se ajusta con facilidad, generalmen-
te la morfina. Para la petidina sirven las
consideraciones antes expuestas. Si el pa-
ciente puede tragar y el dolor no es in-
tenso, suele bastar la vía oral con prepa-
rados de acción rápida (morfina, tramadol)
o la buprenorfina sublingual. Si el dolor
es intenso hay que recurrir a la vía pa-
renteral y, en ocasiones, a la vía espinal
por razones que se indicarán más adelan-
te. La vía parenteral puede ser intermi-
tente o continua; la tendencia actual es
utilizar la continua siempre que se dis-
ponga de recursos humanos y materiales
apropiados.
En el dolor originado por una maniobra o
manipulación breve (con fines diagnósti-
cos o terapéuticos) se utiliza un opioide
de acción corta: fentanilo, petidina, mor-
fina. Pero si la manipulación es más pro-
longada (por ejemplo, escopias de colon
con posible biopsia) se deberá proceder a
anestesia (por ejemplo, con propofol).
Dolor crónico
Es el dolor con el que más se tiene que
enfrentar el médico general y el que re-
quiere mayor consideración por las múlti-
ples circunstancias que en él concurren.
En todo dolor crónico hay que valorar la
situación personal del paciente, y mucho
más en el oncológico en el que el dolor es
una circunstancia importante pero no la
única y, a veces, ni siquiera la más im-
portante8,15. No es infrecuente que, afron-
tadas serenamente otras preocupaciones
del paciente que le provocan enorme an-
siedad y desasosiego (familiares, labora-
les, religiosas), su dolor disminuya.
El uso de opioides en el dolor crónico vie-
ne condicionado por los siguientes facto-
res: la intensidad del dolor, las caracterís-
ticas farmacocinéticas de la formulación
elegida, la experiencia previa del pacien-
te con los opiáceos, y la presencia de otra
enfermedad que condiciona el uso de opiá-
ceos16-19.
1. La intensidad del dolor marca el opiá-
ceo, la vía de administración a emplear y
el coanalgésico que se vaya a utilizar. Do-
lores moderados requerirán asociación de
un opioide menor (codeína, dihidrocodeí-
na, tramadol) con un AAP/AINE (parace-
tamol, metamizol, etc.). Hay que saber
combinar las dosis, o incluso saber variar
de manera independiente las del opiáceo
y las del AAP/AINE. La tolerabilidad del
paciente y la respuesta irán marcando la
necesidad del paso hacia un opiáceo de
mayor eficacia antiálgica, por vía oral: tra-
madol, morfina, metadona, o por vía
transdérmica: fentanilo.
2. Las características farmacocinéticas del
producto y de la formulación elegidos son
fundamentales. La vía oral es, en princi-
pio, la vía de elección en el dolor crónico,
por ser la más cómoda y barata, y cada
vez ofrece formulaciones más fáciles de
usar. En España no hay mucho opioide
oral que elegir, pues superado el techo an-
tiálgico del tramadol o de la buprenorfina,
no queda más recurso que la morfina o la
metadona. Sin duda la morfina tiene una
cinética más fácil de seguir y de prever
que la metadona, ya que se alcanza y
mantiene la concentración estable de for-
ma más rápida; eso permite ajustar la do-
sis a las necesidades del paciente con más
facilidad. Recuérdese que, dadas las dife-
rencias interindividuales en el fenómeno
primer-paso, las dosis de morfina pueden
ser muy diferentes de un paciente a otro;
en un mismo paciente, sin embargo, hay
una buena relación entre dosis y efecto
antiálgico. Es importante reconocer que un
paciente puede tolerar mal la morfina, y
que entonces la metadona es un magnífi-
co recurso. La disponibilidad de prepara-
ciones de liberación retardada y de libe-
ración controlada de morfina permite
espaciar su administración cada 8-12 ho-
ras en lugar de cada 4-6 horas.
Por supuesto, existen otras vías de admi-
nistración en el dolor crónico que serán
consideradas más adelante.
3. La experiencia previa con opioides con-
diciona la prescripción. Si es buena, no
hay por qué cambiar. Pero el cambio será
obligado si el paciente desarrolla intole-
rancia al que está usando; o si es precisa
una nueva formulación para la que no
existe con el opioide que estaba utilizan-
© Idepsa 98 ©
FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
do; o si consideramos que no es aconse-
jable utilizar a largo plazo el que el en-
fermo venía tomando. Habrá ocasiones en
que sea preciso tantear con más de un pre-
parado hasta dar con el que realmente se
ajusta a las necesidades del paciente. Por
eso, ahora que el mercado español va
abriendo su oferta en productos y en for-
mulaciones es conveniente que el médico
general se familiarice con dos o tres pro-
ductos de características distintas.
4. La presencia de enfermedades concu-
rrentes condiciona la administración de
opioides. Si hay insuficiencia renal, pue-
de haber acumulación de codeína, dihi-
drocodeína, metadona, los metabolitos
M6G de la morfina y norpetidina de la pe-
tidina. La existencia de patología respira-
toria puede hacer más manifiesta la de-
presión respiratoria. La administración
conjunta con otros fármacos puede incre-
mentar la aparición o la intensidad de cier-
tas reacciones adversas.
Principales vías
de administración
El éxito y la fiabilidad de la terapéutica
del dolor con fármacos opioides se basan,
no sólo en su indudable acierto para en-
contrar los sitios en donde más pueden
perturbar la transmisión y la percepción
del dolor, como ya se ha explicado en la
primera parte, sino también en las múlti-
ples posibilidades de acceso y penetración
a las estructuras del sistema nervioso en
donde más útiles pueden ser. En los últi-
mos veinte años se ha revolucionado el
sistema de administración de opioides a
favor de los siguientes hechos:
1. El aprovechamiento máximo de la vía
oral como forma corriente de administra-
ción, asegurada la suficiente biodisponi-
bilidad de los opioides más comunes.
2. El desarrollo de formas orales de libe-
ración retardada que reducen el número
de tomas diarias y mejoran, por tanto, el
cumplimiento terapéutico.
3. La constatación de la eficacia de la vía
espinal, una vez demostrada la riqueza de
receptores opioides presentes en el asta
posterior de la médula espinal y el papel
crítico que esta localización desempeña en
la transmisión del dolor.
4. El reconocimiento de que, para tratar
el dolor con contundencia, no hay mejor
prescriptor que el mismo paciente, cuan-
do es responsable y prudente, lo que ha
4915
FÁRMACOS DE APLICACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO (III)
promovido el desarrollo de la analgesia
controlada por el paciente.
5. La disponibilidad de nuevas vías cuyo
uso sea cómodo y, al mismo tiempo, ase-
gure un efecto de duración prolongada,
como es el caso de la vía transdérmica.
Cada vía tiene, lógicamente, sus ventajas,
sus inconvenientes y sus indicaciones más
precisas. En el contexto de este capítulo,
dirigido fundamentalmente al médico de
asistencia primaria, se insistirá preferen-
temente en la exposición de los sistemas
de administración que se utilizan en la
práctica ordinaria del médico de asisten-
cia primaria.
La vía oral
Es la vía de elección cuando se trata de
un dolor estable y controlable, como es
generalmente el dolor oncológico. Desde
los opiáceos de acción moderada (codeí-
na, dihidrocodeína, dextropropoxifeno), a
los de acción media (tramadol, pentazoci-
na, buprenorfina) y a los de acción más
intensa (morfina, metadona), existe un es-
pectro suficiente de fármacos administra-
bles por esta vía que cubre de sobra las
necesidades ordinarias. Los fármacos ad-
ministrados por vía oral tardan más tiem-
po en conseguir su efecto máximo en com-
paración con la vía parenteral: en los de
liberación ordinaria se consigue aproxi-
madamente al cabo de 60-90 minutos.
Para las formulaciones de liberación re-
tardada y controlada, los picos máximos
se alcanzan entre 3 y 5 horas después de
la administración.
El buen control de un dolor crónico que
exige opioides requiere que el ritmo de ad-
ministración sea constante para que los
niveles plasmáticos se mantengan esta-
bles y haya analgesia permanentemente.
Para la mayoría de los opiáceos en for-
mulación ordinaria la duración del efecto
de una dosis es de 4 y, como mucho, 6
horas; para la buprenorfina y la metado-
na (cuando ésta se administra de forma
crónica) puede llegar a las 8 horas. En los
de formulación de liberación retardada y
controlada el efecto de una dosis alcanza
entre las 8 y las 12 horas, pero eso no in-
fluye en la dosis total diaria que será la
misma, como ya se ha explicado, con in-
dependencia del tipo de formulación. No
es posible predecir una dosis de opiáceo
por vía oral, ya que esta dosis viene con-
dicionada por un conjunto de factores que,
en su mayoría, dependen de las circuns-
4916
tancias del paciente: el tipo y la intensi-
dad del dolor, las características persona-
les del paciente y su entorno, el grado de
tolerancia que haya desarrollado al opioi-
de, y la tolerabilidad que ofrezca a sus re-
acciones adversas. Eso obliga a ajustar la
dosis en función, no de criterios rígida-
mente preestablecidos, sino de las nece-
sidades reales del paciente. Dolores de
parecido origen y características son ex-
perimentados y percibidos de diversa ma-
nera por pacientes distintos, por lo que ne-
cesitarán dosis diferentes.
La vía oral admite dosis muy elevadas de
opioides sin que se induzcan efectos se-
cundarios peligrosos, aunque sí molestos;
son raros la aparición de depresión respi-
ratoria e incluso el desarrollo de adicción,
pero pueden aparecer estreñimiento, atur-
dimiento y mareos coincidiendo con el pico
máximo, náuseas e incluso vómitos, ex-
ceso de sudación. Recuérdese, sin embar-
go, que se desarrolla tolerancia a la ma-
yoría de estos efectos por lo que, al
mantener la dosificación, van desapare-
ciendo. La vía oral está contraindicada en
los pacientes que tengan dificultades de
deglución u obstrucción intestinal.
Es posible que en los dolores crónicos, in-
cluido el oncológico, haya que aumentar
la dosis paulatinamente; unas veces por-
que el progreso del curso de la enferme-
dad va provocando incrementos en la in-
tensidad del dolor, otras porque se va
creando tolerancia farmacológica real al
opioide, y otras por la concurrencia de am-
bos factores. Puede llegarse a un punto en
que la dosis sea tan alta que ya no resul-
te práctica la vía oral; será el momento de
pasar a otra vía. Pero es preciso recalcar
que la vía oral, bien utilizada, cubre un
altísimo número de prescripciones en el
tratamiento del dolor de la vida ordinaria.
Sin duda, el opioide más utilizado por vía
oral en el tratamiento del dolor crónico on-
cológico es la morfina, tanto en formula-
ción ordinaria como de liberación contro-
lada.
La vía rectal
Es una vía poco considerada en España
que, sin embargo, representa una alter-
nativa cuando la vía oral no es adecuada
y no se desea pasar a la vía parenteral.
En términos reales y aunque la farmaco-
cinética es distinta, la potencia de los
opioides por vía rectal es similar a la de
la vía oral porque, si bien la absorción
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puede ser algo menor, el metabolismo he-
pático “primer-paso” también lo es, y por
tanto aumenta la fracción de fármaco apro-
vechable, con lo que ambos elementos se
compensan mutuamente.
Puede retrasarse el comienzo de la acción,
la duración del efecto es similar al de la
vía oral. Se puede administrar en forma
de supositorios, de solución líquida, e in-
cluso se ha llegado a utilizar la formula-
ción de tabletas de liberación controlada.
La vía sublingual
Para que esta vía sea realmente útil, el
opioide debe ser suficientemente liposolu-
ble. Por esta razón la morfina no se ab-
sorbe con rapidez por esta vía y lo hace,
en cambio, la buprenorfina, cuya formu-
lación en gotas utiliza con frecuencia la
vía sublingual, incluso para dolores agu-
dos postoperatorios. Sin embargo, no debe
desdeñarse esta vía para el uso crónico de
morfina en pacientes con problemas de de-
glución, ya que la colocación de un pre-
parado en la mucosa sublingual puede
solucionar los problemas, al menos tem-
poralmente.
La vía transmucosa
La mucosa bucal sigue siendo objeto de
búsqueda alternativa para conseguir la pe-
netración de los fármacos en el organis-
mo. Se han diseñado, y se utilizan en al-
gunos países, formulaciones de citrato de
fentanilo en forma de tabletas color fram-
buesa con mango de plástico para chupar
(¡el chupa-chups de opioide!), de forma
que el fármaco se mantenga en contacto
con la mucosa bucal y penetre en la cir-
culación. Se consiguen concentraciones
máximas en 20 minutos.
La vía transdérmica
La lipofilia del opiáceo es el determinan-
te de la eficacia de esta vía, cuya como-
didad y ventajas han sido ya comproba-
das abundantemente con otros fármacos
(por ejemplo, nitroglicerina, estrógenos) y
se está generalizando en el caso de cier-
tos opiáceos muy liposolubles, como el
fentanilo. Existen formulaciones transdér-
micas que aseguran la liberación del fen-
tanilo a la velocidad de 25, 50, 75 y 100
mg/hora, consiguen el efecto máximo a las
8-12 horas de administración, y mantie-
nen el efecto entre dos y como mucho,

tres días. Es evidente que la formulación
sirve sólo para el dolor crónico, y que será
preciso administrar otro analgésico para
cubrir las primeras 12 horas hasta que el
transdérmico actúe.
Lo más prudente es aplicar el parche en
las primeras horas del día para que el pa-
ciente disponga de todo el día para dar
tiempo a que los niveles del fármaco au-
menten y el paciente observe los efectos
que le produce, no sea que aparecieran du-
rante el sueño fenómenos depresores pe-
ligrosos por sobredosificación involunta-
ria. Puesto que se tarda de 18 a 24 horas
en conseguir el nivel estable, puede ajus-
tarse la dosificación de un día para otro.
Debe tenerse en cuenta también que, una
vez retirado el parche, siguen existiendo
concentraciones plasmáticas significativas
de fentanilo durante 24 horas como con-
secuencia del retraso en la liberación del
producto y de la formación de depósitos
en el tejido celular subcutáneo.
La vía transdérmica adquiere su máxima
eficacia en el tratamiento del dolor cróni-
co, siempre que el médico y paciente acier-
ten en el ajuste de la dosis, mientras que
no sirve para el dolor agudo o el posto-
peratorio.
Las vías parenterales
Numerosos dolores agudos que aparecen
por múltiples causas en la vida ordinaria
requieren la utilización de alguna de es-
tas vías para yugular con rapidez el do-
lor. Otras veces, la inutilidad de la vía oral
obligará a recurrir a alguna modalidad de
la vía parenteral.
En principio, las inyecciones repetidas de
bolos por vía parenteral pueden hacerse
por vía iv, im o sc. Para administraciones
esporádicas, la vía im suele ser la más em-
pleada; pero si es previsible una secuen-
cia de administraciones repetidas, es me-
jor recurrir a la vía sc o iv valiéndose de
un sistema de infusión permanente. Tén-
gase presente que un sistema “mariposa”
del 27 puede dejarse implantado bajo la
piel durante una semana.
Un peligro evidente de la inyección tipo
bolo es la inducción de efectos tóxicos
coincidiendo con el nivel pico, y la pérdi-
da de eficacia con reaparición del dolor en
el momento de nivel mínimo. Para evitar
ambos efectos es preciso valorar el tipo de
dolor, la dosis, el ritmo de administración
y la velocidad de inyección. Para la vía iv
se recomienda diluir la ampolla de morfi-
na en 9 ml de solución salina o glucosa-
da e inyectarla lentamente a razón de 1
ml por minuto; también puede ser preciso
reducir la dosis a inyectar en 1/4 o 1/3 de
la dosis total.
Existen ya equipos de complejidad diver-
sa que permiten la infusión de un opioide
en régimen ambulatorio, de gran precisión
en la velocidad de infusión, ritmo horario,
y posibilidad de introducir dosis de resca-
te, incluso bajo el control relativo del pro-
pio paciente. Son equipos que exigen un
seguimiento y control por parte de las Uni-
dades especializadas de Dolor, por lo que
su descripción se escapa de los objetivos
de este capítulo. Es preciso dar a conocer,
sin embargo, que incluso en la infusión
continua la vía sc está siendo revaloriza-
da siempre que la velocidad de inyección
no supere los 5 ml por hora para no pro-
vocar hinchazón local y molestias al pa-
ciente. Esto obliga a utilizar una solución
concentrada, sólo posible con fármacos su-
ficientemente hidrosolubles como es el
caso de la morfina.
Por lo demás, la vía sc aventaja a la iv en
la mayor facilidad y comodidad de empleo
y su menor riesgo de complicaciones. La
infusión iv, en cambio, es la vía más apro-
piada para hacer llegar un opioide cuan-
do es preciso inyectar un volumen abun-
dante de líquido, o es obligada la rapidez
en conseguir el efecto analgésico, o hay
que administrar metadona.
La vía espinal
No es ciertamente una vía de uso habi-
tual, ni será la que prescriba o utilice el
médico de Atención Primaria. Éste debe
conocer, sin embargo, las ventajas e in-
convenientes que ofrece en el tratamien-
to del dolor. La ventaja más importante es
la de bloquear la transmisión del dolor en
un sitio crítico y fácilmente abordable
como es el asta posterior de la médula es-
pinal y las raíces dorsales, sin necesidad
de que el fármaco alcance altas concen-
traciones en el cerebro; por tanto aumen-
ta la eficacia terapéutica y reduce algu-
nas de las reacciones adversas, lo que
significa un aumento sustancial del índi-
ce terapéutico. Sirve para dolores tanto
agudos (parto, postoperatorio, traumatis-
mos) como crónicos de diverso origen
y naturaleza. Permite asociar un anes-
tésico local, y puesto que ambos fárma-
cos actúan por mecanismos distintos, su
acción analgésica queda potenciada. La
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FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
duración del efecto por esta vía es supe-
rior a la conseguida por cualquiera de las
otras vías.
Debe recordarse, sin embargo, que cada
opioide presenta su peculiar perfil farma-
cocinético cuando se administra por esta
vía, ya que los más lipofílicos (fentanilo)
atraviesan membranas con más facilidad,
y ello repercute en la duración del efecto,
en el paso al SNC y a la sangre y, por tan-
to, en la posibilidad de que ejerza efectos
sistémicos, en la velocidad con que el fár-
maco ascienda a niveles superiores del sis-
tema nervioso y actúe sobre los núcleos
cerebrales.
La necesidad de implantar un catéter, sea
para uso de 24 horas o de varias sema-
nas, requiere unos cuidados especiales,
una vigilancia precisa y un riesgo de que
surjan complicaciones.
Cómo cambiar de una vía a otra
Es frecuente que en el curso de trata-
mientos prolongados haya que cambiar de
una vía de administración a otra. Para ello
se hace preciso tener muy en cuenta las
características y potencias relativas que
quedaron expuestas en la tabla 3. Lo mis-
mo cabe decir cuando hay que cambiar de
un opioide a otro.
Recomendaciones prácticas
Cobertura de 24 horas
Se trata de dolores crónicos o agudos de
aparición muy frecuente (por ejemplo, pos-
toperatorio), en los que es preciso que el
paciente permanezca controlado de ma-
nera constante. Para ello se administra una
dosis fija con un ritmo preestablecido, por
la vía que resulte más conveniente. En los
primeros días habrá que vigilar de modo
especial, ya que las concentraciones plas-
máticas van aumentando hasta alcanzar
el nivel estable. Sin duda, las formulacio-
nes orales de morfina por liberación con-
trolada y la transdérmica solucionan mu-
chos problemas en el dolor crónico y
ofrecen un buen servicio práctico. Para uti-
lizar la formulación oral de liberación con-
trolada es preferible conocer primero la
dosis diaria total de la formulación con-
vencional, y pasar después a los mismos
mg/día de la formulación controlada, aun-
que a un ritmo diferente. En el dolor pos-
toperatorio, la cobertura inicial de 24 ho-
ras deberá dejar pasar a una dosificación
4917
FÁRMACOS DE APLICACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO (III)
según la necesidad del paciente, confor-
me vaya remitiendo el dolor.
La dosis de rescate o de socorro
Es frecuente que, por bien controlado
que esté el dolor crónico con un régimen
de cobertura diaria, surjan circunstan-
cias en las que el dolor aumente de tal
forma que este régimen se quede corto.
Resulta obligado entonces recurrir a do-
sis extra o de rescate, a poder ser del mis-
mo opioide que se está utilizando como
tratamiento de base. En términos prácti-
cos aproximados la dosis de rescate sue-
le ser el 5%-15% de la dosis total de
24 horas. En cuanto a la frecuencia con
que se puede ofrecer la dosis de rescate,
dependerá del tiempo que se tarda en con-
seguir el efecto máximo y de la vía de ad-
ministración; por vía oral la dosis de res-
cate puede ser de hasta cada 60 minutos,
y por vía parenteral de hasta cada 15 mi-
nutos (las cifras son máximas y excep-
cionales).
Dosificar según necesidad
Es la situación en que el dolor del paciente
marca la exigencia de una dosificación. Es
el caso del comienzo de un régimen de
opioides, especialmente si se precisa una
rápida escalada de dosis, o si se adminis-
tra un opioide de semivida larga; puede
ser el caso de la metadona o cuando hay
una insuficiencia renal.
La dosificación en general
Para tratar un dolor agudo e intenso en
un paciente que no esté recibiendo ya
opioides, la dosis de entrada puede ser de
10 mg de morfina por vía im o sc cada 3-
4 horas, o dosis equivalente de los demás
opioides (tabla 3). Si se necesita cambiar
de un opioide a otro, consúltese también
esa tabla. Si el dolor se controla bien pero
los efectos secundarios se controlan mal,
la dosis inicial del nuevo opioide será el
50%-75% de la equivalente; y si el con-
trol del dolor es escaso pero los efectos se-
cundarios no están controlados, la dosis
del nuevo opioide será del 75%-100% de
la equivalente. Siempre que se cambie de
opioide hay que aconsejar al paciente que
observe el control de la analgesia que ob-
tiene y el desarrollo de efectos secunda-
rios, y en razón de ello se ajuste la dosis.
La escalada de dosis para llegar a contro-
lar bien el dolor puede hacerse a base de
4918
aumentarla en un 30%-50%. De esta
manera se puede ir valorando prudente-
mente el grado de analgesia que se obtie-
ne en contraste con la intensidad de los
efectos secundarios que se producen. Mé-
dico y paciente, al unísono, tendrán que
ir decidiendo sobre el nivel de inconve-
niencias que habrán de consentirse en fun-
ción del grado de analgesia que el paciente
esté dispuesto a conseguir. En el pacien-
te oncológico a veces se llega a dosis
diarias que pueden parecer exageradas
–¡hasta 2 y más gramos diarios por vía
oral!– y con relativamente escasa yatro-
genia.
En cuanto a la velocidad con que se ha
de ajustar la dosis, la intensidad del dolor
será el factor determinante. En pacientes
con dolor muy intenso que exija un rápi-
do alivio, puede administrarse el opioide
por vía parenteral cada 15 o 30 minutos
hasta que se alivie el dolor. Administrada
esta dosis de carga con un opioide de se-
mivida corta, se administrará una dosis de
mantenimiento cada hora dividiendo la do-
sis total de carga que ya se ha adminis-
trado por el doble de la semivida de eli-
minación de ese fármaco. Por ejemplo, si
un paciente ha necesitado una dosis de
carga iv de morfina de 30 mg, como su
semivida es de unas 3 horas, la dosis ini-
cial de mantenimiento será de 5 mg/hora.
En pacientes con dolores menos intensos
la escalada de dosis será lógicamente más
gradual.
La utilización en pediatría
Durante años los opioides han estado prác-
ticamente proscritos en el niño, por un te-
mor infundado a que produjeran reaccio-
nes adversas graves con mayor frecuencia
que en el adulto. Incluso se ha afirma-
do que los recién nacidos sentían menos
el dolor. Esto no es cierto, y si se toman
en cuenta las precauciones necesarias
relacionadas con el peso del niño, el
riesgo es similar al del adulto. Ciertamen-
te, en el recién nacido el paso a través de
la barrera hematoencefálica es más rápi-
do y sus sistemas de eliminación (por me-
tabolización hepática y por excreción
renal) no se encuentran plenamente
desarrollados. Por este motivo, en niños
menores de tres meses sin ventilación
asistida, la dosis inicial de opioide que
se recomienda es entre un tercio y un
cuarto de la que le correspondería por su
peso, siendo necesaria la monitorización
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TABLA 4
Dosificación de los opioides en pediatría
(especialidades farmacéuticas
y presentación en mg)
Codeina
Codeisan® (comp 28,7) (sol 19/15 ml)
Perduretas® (comp 50),
Histaverin® (sol 10/5 ml)
Diminex® (sup 2,5;5;20)
0,5-1,5 ml/kg/dosis (po-rectal/4-6 h)
Tramadol
Adolonta® (cap 50) (amp 100)
1-2 mg/kg/dosis (po-iv-perfusión/6 h)
Buprenorfina
Buprex® (comp 0,2) (amp 0,3)
5-7 mg/kg/dosis (sl) 6-8 h)
2-4 mg/kg/dosis (sc-im-iv) 6 h
Petidina
Dolantina® (amp 100)
1-1,5 mg/kg/dosis (sc-im-iv-perfusión/
4 h)
0,5-0,6 mg/kg/dosis (iv continua)
Morfina
Parenteral (cloruro) (amp 10;20;40)
Oral (sulfato de morfina):
MST® (comp 10;30;60;100),
Sevredol® (comp 10;20),
Skenan® (cap 10;30;60;100)
0,1-0,3 mg/kg/dosis (po/4 h)
0,3-0,5 mg/kg/dosis (po retardada/ 12 h)
0,1-0,15 mg/kg/dosis (sc-im/4 h)
0,02-0,2 mg/kg/dosis (iv/2-4 h)
0,01-0,04 mg/kg/h (sc-iv continua)
(en neonatos no superar
los 0,02 mg/kg/h)
Metadona
Metasedín® (comp 5) (sup 10)
0,1-0,2 mg/kg/6-12 h
(amp 10) 0,5-0,1 mg/kg/4-6 h
Fentanilo
Fentanest® (amp 150 mg)
iv 0,5-2 mg/kg cada 1-2 h
(2-4 mg/kg/h en ventilación mecánica)
amp: ampollas; cap: cápsulas; comp: comprimidos; im: intramus-
cular; iv: intravenosa; po: vía oral; sl: sublingual; sc: subcutánea;
sol: solución; sup: supositorios.
Tomada de Martín y Martín20.
con el fin de controlar posibles apneas 20.
Pero a partir de los tres meses la dosifi-
cación se calcula en función del peso tal
como se indica en la tabla 4, sin que el
riesgo de apnea sea superior al de los
adultos.
Insuficiencia renal,
interacciones
Los opioides más peligrosos en caso de in-
suficiencia renal (y esto incluye el pro-
gresivo descenso de la función renal en el
anciano) son la petidina y el dextropro-
poxifeno, ya que sus metabolitos (norpe-
tidina y norpropoxifeno, respectivamente)
tienen unas semividas muy largas, se acu-
mulan, y resultan tóxicos21. No se emplea-
rán en tales casos. La morfina se elimina
en escasa cantidad por el riñón pero su
metabolito activo, la M6G, lo hace en ma-
yor proporción; es aconsejable, por tanto,
utilizarla con mayor vigilancia en caso de

insuficiencia renal terminal. Con el fenta-
nilo, sólo si se administra de forma con-
tinuada será necesario vigilar los efectos.
Con la metadona se deberá disminuir la
dosis en un 50% en caso de insuficiencia
renal terminal. Con la codeína y dihidro-
codeína habrá que reducir algo la dosifi-
cación y con la buprenorfina no hay pro-
blema .
Los inhibidores de la monoaminooxidasa
(MAO), los neurolépticos, los hipnóticos,
el alcohol y los relajantes musculares in-
tensifican los efectos depresores de la mor-
fina y los demás opioides, incrementando
sus reacciones adversas. El caso de los in-
hibidores de la MAO es especial, sobre
todo en presencia de petidina, ya que pro-
duce graves signos de excitación o de de-
presión, con hipotensión o hipertensión,
rigidez hiperpirexia, alucinaciones, pérdi-
da de conciencia, depresión respiratoria y
coma.
La acidificación de la orina incremen-
ta hasta tres veces el aclaramiento renal
de la metadona. La fenitoína y la rifam-
picina activan su metabolismo mien-
tras que la amitriptilina reduce su aclara-
miento.
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