Farmacologa hipfisis y tiroides

Carlos Alfonso Builes Barrera

El comando central en su gran mayora est compuesto por la hormona
del crecimiento, seguido por la prolactina, y el resto la ACTH y la TSH en
el centro porque son esenciales para la vida.
Se podra tener hipopituitarismo o panhipopituitarismo (hipfisis anterior
y posterior; tiene relacin con diabetes inspida, cuya manifestacin
central es una sed intensa, generalmente agua helada, la orina es
inspida por el dficit de la hormona antidiurtica, no como en la
diabetes mellitus).
Cul es el orden para yo dar medicamentos para el hipopituitarismo?, si
usted da levotiroxina primero, se desencadena el metabolismo del
cuerpo, en un paciente con baja reserva adrenal, causando una crisis
adrenal. Si usted tiene la duda en un paciente con un hipopituitarismo
comience siempre primero el esteroide y luego comience la levotiroxina.
Se puede dar el esteroide con un poquito de anticipacin o venoso para
que sea ms rpido.
A los pacientes que le sacaron la tiroides, que le dieron yodo radiactivo y
perdi la funcin, o al que no tiene el comando central se le da dosis
completa de levotiroxina (1,6 microgramos/kilogramo/da).
El seguimiento cuando la hipfisis no funciona se hace con T4 libre. Qu
hay que advertirle al paciente antes de hacerle el examen?, el da del
examen de T4 libre no se tome la T4 libre. Si le van a medir TSH si
puede tomarse la pastilla normalmente.
Dnde queremos que est la T4?, ojal en la mitad superior (1,25 o
1,3).
Ahora miremos lo del esteroide: en general la produccin normal en
hidrocortisona equivale a 8 a 15 mg/da, algo as como 5 a 7 mg/m 2 de
superficie corporal en hidrocortisona. Para un adulto promedio esto
quiere decir alrededor de 8 a 12 mg de cortisol o de hidrocortisona. La
equivalencia de prednisolona a hidrocortisona es de 1 a 4
(respectivamente). Si un paciente necesita alrededor de 12 mg de
hidrocortisona por da, en prednisolona equivale a 3 mg de prednisolona.
La vida media del esteroide es larga, lo que permite darlo en la maana
y en la tarde. Cuando un paciente le damos esteroides y le damos la

principal dosis en la noche, eso va en contra del ritmo circadiano normal

y es mucho ms probable que ese paciente presente los sntomas
adversos de sus manifestaciones clnicas de un exceso de cortisol; dicho
de otra manera, es ms probable que gane peso, le salgan pelitos, etc.
El exceso de cortisol es una manifestacin del paciente con sobrepeso,
miopata proximal, rubicundez facial, y eso puede verse en el paciente
que est recibiendo esteroides en cantidades excesivas. Es muy comn
ver que a los pacientes que se les diagnostican hipopituitarismo les
montan grandes dosis de esteroides, sin darse cuenta de diversos
aspectos adversos como hipertensin, hiperglucemia, hipocalemia,
hirsutismo, catarata, etc. Qu hay que pedirle siempre al paciente?,
como la produccin de cortisol no es fija, si un paciente llega a tener
fiebre, diarrea, vmito o una situacin de estrs mayor emocional o
fsica, debera recibir el doble o el triple de la dosis que normalmente
est recibiendo. Los pacientes que reciben esteroides con insuficiencia
suprarrenal central, reciben esteroides netamente por el efecto
glucocorticoide; solo aquellos pacientes que tienen una alteracin
suprarrenal donde se pierde la parte gluco y mineralocorticoide
necesitan la suplencia con la prednisona y la hidrocortisona; es decir,
pacientes con problemas hipofisiarios con prednisolona es ms que
suficiente. La dosis se da principalmente en la maana, pero es
fraccionada. No justifica medir cortisol para el seguimiento; cuando
usted le da a un paciente hidrocortisona en tabletas, tiene una reaccin
cruzada con el cortisol en sangre; menos frecuente, pero podra llegar a
suceder tambin con la prednisolona. Si usted tiene un paciente que
est tomando esteroides, es muy probable que frene el eje suprarrenal,
por lo que el cortisol puede salir bajo. Para qu sirve el
glucocorticoide?, tono vascular, control hidroelectroltico, es decir,
especficamente se monitorea con la presin arterial, con el sodio (el
sodio es uno de los electrolitos que ms se ve afectado cuando hay
dficit de cortisol, y es comn que veamos hiponatremias con potasio
normal en pacientes que tengan dficit solo de cortisol). En situaciones
de estrs moderado al menos 5 veces la dosis y en situaciones de estrs
mayor al menos 5 a 10 veces lo que vena necesitando. Cuando un
paciente que tiene una insuficiencia hipofisiaria llega en una crisis
severa: hiponatremia, vmito, hipotensin, diarrea, yo le podra poner
hidrocortisona por va venosa perfectamente 150 mg para 24 horas, en
una infusin continua, y si ese paciente va mejorando le puedo bajar el
30% de la dosis en cada da. Qu esteroides tenemos con el efecto

glucocorticoide?, la hidrocortisona, la prednisolona, la metilprednisolona,

la betamerasona o la dexametasona.
Si la seora no tiene reserva ovrica, se pueden dar estrgenos
conjugados y tambin tengo la posibilidad de darle hidroxiprogesterona.
Al comienzo hay una fase estrognica, luego hay una combinacin y
luego caen las hormonas. Con las medicinas se hace algo parecido a lo
que hace el ciclo hormonal: le damos estrgenos del da 1 al 25 y
combinamos los progestgenos entre el da 16 al da 25, es decir, del da
1 al 15 solo estrgenos, del 16 al 25 estrgenos y progestgeno, en el
da 25 la paciente suspende y se espera que menstre. Los estrgenos
se dan principalmente para preservacin sea. Los estrgenos tienen
que ver tambin con la lubricacin vaginal, el desarrollo de las mamas,
las caractersticas sexuales secundarias de la mujer, etc.
La osmolaridad srica dice que cantidad de osmolaridad est
estimulando el centro de la sed. An en valores bajitos 285, ya se
desencadenan respuestas en la produccin de la hormona anitdiurtica.
Alrededor de 295 ya usted tiene una sed intensa. Cuando usted tiene
hormona antidiurtica que comienza a subir, usted ve exponenciales
cambios en los valores de la osmolaridad. Si el sodio sube, la hormona
antidiurtica se debera disparar para retener agua, para finalmente
contrarrestar la osmolaridad. Cmo hace la hormona antidiurtica para
retener agua?, concentra la orina. En la diabetes inspida no se puede
concentrar la orina, por lo que se da desmopresina y al darle sta, la sed
baja, la orinadera tambin, comienza a aumentar la osmolaridad de la
orina es un spray cada 12 horas u 8 horas.
La hormona de crecimiento es importantsima para crecer lineal, pero
tambin para una persona adulta es importante en trminos de calidad
de vida: fuerza muscular, composicin corporal, distribucin grasa, etc.
entonces hay pacientes que se sienten fatigados a pesar de tener todas
las otras hormonas bien controladas, en estos casos se puede considerar
la suplencia de la hormona del crecimiento. Una ampolla de
somatotropina recombinante trae 5,3 mg que equivalen a 16 UI,
Cuntos necesita en promedio 1 nio?, alrededor de 1,2, 1,3 mg por da
de la somatotropina, es decir, una ampolla a 1 nio le dura
aproximadamente 3 o 4 das. En un adulto las dosis son distintas porque
es una dosis de mantenimiento y no de crecimiento lineal, es decir,
alrededor de 0,2 a 0,3, generalmente para las mujeres 0,3 y para los
hombres
0,2
(miligramos);
entonces
una
ampolla
le dura

aproximadamente 26 das a 1 adulto. Por cunto tiempo?, para toda la

vida.
Hiperprolactinemia
Por qu consultan?, principalmente por irregularidades menstruales. La
mujer consulta temprano, el hombre no (piensa que es porque est
cansado, tiene estrs, pero no reconoce que no est rindiendo
sexualmente). Hay infertilidad, disfunciones sexuales, galactorrea,
irregularidades por el periodo menstrual, y estas son las quejas con las
que podra llegar una persona con elevacin de la prolactina.
La prolactina tiene que ver con la supresin de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (GnRH), eso quiere decir que un paciente con prolactina
alta frena la produccin de la LH y de la FSH, y ello lleva a que no se
estimulen los estrgenos que se producen en el ovario y se va a
encontrar que el estradiol est bajo, la FSH baja o inapropiadamente
normal y la prolactina alta. Si usted tiene un paciente con
hiperprolactinemia usted espera encontrar un hipogonadismo
hipogonadotrpico; totalmente diferente al que le fallo el ovario, donde
el estradiol est bajo, la FSH estar alta.
La prolactina tiene tambin un efecto sobre estimular las glndulas
suprarrenales llevando al incremento de los andrgenos o esteroides
sexuales adrenales que llevan al desarrollo de hirsutismo. Sobre la
mama se da uno de los efectos principales.
La TRH estimula a la TSH pero tambin estimula a la prolactina,
pacientes que tengan T4 muy muy bajas pueden estimular TSH y
prolactina.
Cuando usted encuentra macroprolactinoma usted encuentra valores
mayores a 200 de prolactina.
1/3 de los pacientes con acromegalia tienen prolactina elevada, y la
manifestacin puede ser amenorrea y galactorrea por ejemplo.
Cuando usted tiene un tumor muy grande y la prolactina no cuadra, pida
la prolactina con dilucin.
Cundo tratamos los pacientes con hiperprolactinemia?, cuando
quieren embarazo, cuando tienen galactorrea molesta, cuando tienen
irregularidades en los periodos menstruales o cuando tienen

manifestaciones de hiperandrogenismo. Sin embargo, los tratamientos

no son iguales para todo el mundo, por ejemplo: si usted lo que quiere
con una mujer que tiene un microprolactinoma de 6 mm es restaurar la
fertilidad, yo le puedo dar agonistas dopaminrgicos (bromocriptina o
cabergolina); si yo lo que quiero es bajar la produccin lctea a esa
mujer, le puedo dar bromocriptina o cabergolina; si veo que una
paciente solo tiene irregularidades en el ciclo menstrual, no quiere
quedar en embarazo y tiene un microadenoma, le puedo dar
anticonceptivos orales regulando el ciclo menstrual, y cuando quiera
quedar en embarazo se considera un agonista dopaminrgico; si una
paciente tiene hiperandrogenismo, le puedo dar anticonceptivos orales
que tengan un componente como el acetato de ciprofenona que tiene un
efecto antiandrognico para que le disminuya ese crecimiento del vello,
le estoy cuadrando el perodo menstrual y le estoy regulando el
hiperandrogenismo; si una paciente quiere algo ms definitivo y tiene
hiperandrogenismo se puede enviar a terapia con lser y dar
tratamiento para la prolactina. Bromocriptina y cabergolina estn
interrogados en hiperandrogenismo, pero antes de la terapia con lser si
se podran dar.
La prolactina por el solo estmulo sobre el pezn se puede elevar, de
hecho, es una causa comn. El masaje sobre los senos puede hacer la
liberacin de la prolactina.
Si usted tiene un paciente con un microadenoma, usted considera varias
opciones para el tratamiento segn diversos factores mencionados. En
una mujer pos menopusica con un microadenoma, yo podra
observarla; la probabilidad de que un microadenoma se convierta en un
macroadenoma es muy baja.
Si yo tengo un paciente con un macroadenoma, all si cambian las cosas.
Por definicin, los tumores de hipfisis, son de ciruga, de tratamiento
quirrgico, la excepcin de la regla: prolactina. La prolactina por
definicin es de tratamiento mdico porque la respuesta con cabergolina
y/o bromocriptina es espectacular.
En un microadenoma el tiempo que se da la medicina es de alrededor de
3 aos. En el paciente con un macroadenoma, la medicina es para toda
la vida.
Las formas de hiperprolactinemia idioptica, el 32% persisten normales
con la medicina. En trminos grandes, en un microadenoma se puede

dar tratamiento por 3 aos, bajamos la dosis hasta la mnima posible

que nos mantenga la prolactina y podramos considerar suspender pero
vigilando la prolactina. En el macroadenoma no se quita, repito no se
quita nunca la medicina.
Efectos de los medicamentos: nuseas, cefalea, mareo, dolor abdominal,
fatiga, constipacin, vmito, oleada de calor, parestesias, etc. El
ortostatismo, las nuseas, el vmito son las reacciones ms frecuentes.
La dosis usual de la bromocriptina es de 2,5 o 7,5 a 10 miligramos por
da. La cabergolina tiene vida media muy larga, se podran dar 1 o 2
tabletas a la semana. La cabergolina es un medicamento muy bien
tolerado gastrointestinalmente, casi siempre.
Cul es la recomendacin cuando se arranca la bromocriptina?,
arranque con dosis pequeas, de tableta en las horas de la noche,
suba cada tercer da de tableta, es decir, que se demore de 2 a 3
semanas para lograr la dosis. Si usted empieza la bromocriptina de una
vez con dosis completa, es posible que al otro da el paciente tenga
muchos efectos adversos. La bromocriptina es un muy buen
medicamento, lo importante es saberlo empezar y titular.
Si una mujer tiene un microadenoma y qued en embarazo, Qu
hacemos con el agonista dopaminrgico?, pararlo, si fuera un
macroadenoma si se sigue dando durante todo el embarazo. Se sigue sin
la prolactina, se mide por la campimetra 1 cada trimestre. Si en algn
momento durante el embarazo el paciente llega a tener un dolor de
cabeza intenso y cambios sbitos en la visin habr que hacer una
resonancia sin medios de contraste para descartar una apopleja
hipofisiaria o un sangrado.
Hay pacientes intolerantes o resistentes a los medicamentos (resistentes
aquellos que reciben cabergolina >3,5 mg a la semana una tableta
diaria y no se han controlado), en estos se considera la opcin
quirrgica. Un paciente con una lesin o un compromiso ptico severo, si
usted puede dar la cabergolina, hay pacientes que reducen tan rpido el
tumor que muy rpido mejoran la parte visual; en un paciente con un
tumor al lado del quiasma ptico, dele tratamiento, haga campimetra a
las cuatro semanas junto con la prolactina porque es probable que no
requiera la ciruga.
Uno de los efectos temidos a largo plazo de los medicamentos como la
bromocriptina y la cabergolina es la enfermedad valvular, pero no se ha

podido mostrar una asociacin entre los medicamentos y la enfermedad

valvular; de todas formas, se recomienda que si se utilizan los
medicamentos se usen dosis bajas. Pacientes con dosis altas, por
ejemplo 1 tableta diaria, deben tener un ecocardiograma de base para
luego con el tiempo revisar si hubo una enfermedad valvular asociada al
medicamento.
Si usted tiene un buen cirujano que saco el tumor, la probabilidad de
que vuelva a crecer es muy baja. Cuando hay extensin de un tumor
hacia el seno cavernoso, hay una probabilidad muy grande de que no
hagan la reseccin completa y recrezca el tumor. Todo depende de la
localizacin del tumor, del tamao del tumor y de la experiencia del
cirujano.
Acromegalia
Es importante que cuando se busque ese diagnstico, le diga al paciente
que le traiga las fotos del rbol familiar, porque all est la clave.
En la acromegalia puede haber bocio porque en la acromegalia se crece
todo.
Los anillos no sirven y el cambio de la talla de zapato son sntomas
comunes e importantes.
La hormona de crecimiento puede producir hiperglicemia porque es
contrarreguladora.
La acromegalia es una enfermedad imitadora, puede dar mltiples
sntomas.
El fondo de ojo normal no significa que el paciente no vea; de hecho,
fondo de ojo normal con campimetra recortada es muy grave, lo ms
probable es que el paciente tiene algo serio.
Un tumor que crece en el quiasma ptico va a dar como manifestacin
hemianopsia bitemporal.
Los pacientes con acromegalia se parecen ms entre s que a su propia
familia.
Cul es el tratamiento de la acromegalia?, dijimos que en los tumores
de hipfisis el tratamiento generalmente es ciruga. El tratamiento
quirrgico es la eleccin, le puede dar curacin. Si no se puede porque

es un tumor muy grande o que se extiende para los lados, es muy

posible que a ese paciente despus de la ciruga le tenga que dar
tratamiento con anlogos de somatostatina (laenreotide, etc.). Hay
pacientes que responden muy bien al tratamiento, y el tamao del
tumor baja, otros no. La reduccin promedio del tamao tumoral con los
anlogos de la somatostatina es del 20%. Si uno no tiene un cirujano
experto mejor no lo opero, y le doy tratamiento mdico. El ltimo
anlogo de somatostatina trabaja sobre receptores 2, 3 y 5 dndole el
plus que al afectar el receptor, trabaja sobre la apoptosis tumoral, el
problema ms serio es que afecta la secrecin o funcin de la insulina, y
esos pacientes desarrollan en casi el 70% de los casos hiperglucemia o
diabetes. Si a un paciente lo operamos, le dimos el medicamento y no
mejora, yo podra considerar un antagonista del receptor de la hormona
de crecimiento que no est disponible en nuestro medio.
Hipertiroidismo
Cuando usted tiene un paciente con hipertiroidismo, el tratamiento de
eleccin depende del tamao del bocio, de la severidad de la
tirotoxicosis y de la etiologa.
Si usted tiene un paciente joven con un hipertiroidismo primario, una
enfermedad de Graves, le doy tratamiento si es un bocio chiquito con
anti tiroideos orales, porque tengo una muy buena probabilidad de que
dndole tratamiento por ao y medio o dos aos, aproximadamente el
40 o 50% de los casos, cuando le quite el tratamiento permanezca
estable. Cuando le quito el tratamiento y se reactiva la enfermedad,
pienso en yodo, que va a la glndula y la funde, hace una reduccin del
tamao de la tiroides y por ende de la produccin de la hormona
tiroidea, y es posible incluso que pase de un hper hacia un
hipotiroidismo.
El yodo radiactivo se prefiere en pacientes que tienen bocios grandes,
porque la probabilidad de que quede curado con las pastillas es
relativamente baja. Cuando usted tiene un paciente con un bocio
grande, lo primero que hace es prepararlo con el medicamento, con el
anti tiroideo baja la tormenta, baja el exceso hormonal, y ya se
considera dar el tratamiento con yodo.
Cundo lo mandamos para ciruga?, cuando es un bocio grandotote,
sumergido, cuando hay ndulos sospechosos de malignidad. En general

el hipertiroidismo primario es de tratamiento mdico ya sea o con

pastillas de metimazol o propiltiouracilo o con el yodo radiactivo.
Cul es la diferencia grande de los medicamentos antitiroideos?, el
propiltiouracilo tiene una alta unin a la protena y una vida media ms
corta, eso quiere decir que el propiltiouracilo lo debo suministrar 2 o 3
veces al da; el metimazol tiene una vida media ms larga, entonces con
una sola vez al da que yo lo suministre es suficiente. Qu hace?,
inhiben la peroxidasa, y el propiltiouracilo disminuye la conversin de T4
a T3.
Cuando usted tiene un paciente con hipertiroidismo primario escoge
metimazol. Cundo propiltiouracilo?, en la paciente en embarazo en el
primer trimestre, cuando pasamos a segundo trimestre seguimos con
metimazol. En el paciente que llega con una sospecha de crisis mxima
de la tirotoxicosis, tormenta tiroidea, se ponen dosis altas de
propiltiouracilo para disminuir la conversin de T4 a T3.
Siempre hay que anotar al paciente que si est tomando un anti tiroideo
y si llega a tener llagas en la boca, dolor para tragar o fiebre alta, que
parece una amigdalitis, vaya a urgencias para que le hagan un
hemoleucograma, porque podra ser la primera manifestacin de una
agranulocitosis, una situacin crtica, extrema y mortal para los
pacientes.
Entre ms alta es la dosis de metimazol, es ms probable que haga
agranulocitosis. Con el propiltiouracilo es idiosincrtico, es decir, no se
sabe quin va a hacer esa reaccin. La gran mayora de los que hacen
esta reaccin, que por fortuna es muy rara, la hacen en los primeros 3
meses del uso del medicamento.
A quin le damos B bloqueador?, a todo paciente que tenga
tirotoxicosis. El que hizo una tiroiditis que tiene taquicardia y temblor, le
pongo B bloqueador. Al que tiene hipertiroidismo como una enfermedad
de Graves, le doy B. bloqueador.
El B bloqueador es para los sntomas, los anti tiroideos son para la
hormona.
En la tiroiditis no se dan anti tiroideos.
Los B bloqueadores tambin tienen efecto ansioltico.

Los pacientes con enfermedad de Graves tienen manifestaciones muy

severas que tienen que ver con el exceso: la cada del cabello, onicolisis,
debilidad muscular, la irritabilidad, la ansiedad, el insomnio, la
taquicardia En el anciano los sntomas no son tan normales, por eso se
llama hipertiroidismo aptico o apattico. Todo abuelito que empiece a
bajar peso sin motivo hgale una TSH.
Por cunto tiempo damos el tratamiento?, 12 a 18 meses con los anti
tiroideos orales. Darlo por menos tiempo significa recadas tempranas de
la enfermedad. Las dosis ms altas se asocian con efectos adversos.
Cunto le damos a un paciente?, si es metimazol calclele 0,5
mg/kg/da; si una persona pesa 60 kilos le comienza 30 mg. La tableta
de metimazol viene de 5 mg, entonces se dan 6 tabletas juntas 1 vez al
da con el desayuno. Si es propiltiouracilo la pastilla viene de 50 mg, la
relacin es 1 a 10 (5 mg de metimazol equivalen a 50 mg de
propiltiouracilo); se calcula lo mismo pero en este caso 5 mg/kg/da, y en
este caso los 300 mg se dan fraccionados, dos o tres veces al da, es
decir 100 mg cada 8 horas o 150 mg en la maana y en la noche.
El yodo radiactivo viene lquido, se da en una cpsula o en una jeringa al
paciente. La dosis del tratamiento para el hipertiroidismo primario son
bajas, 15 a 18 mili curios de yodo. Cuando se da yodo a un paciente, se
demora por lo menos 2 a 3 meses para que tenga el efecto. Mientras
que el yodo funciona yo doy el anti tiroideo en dosis bajitas al paciente.