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ACTUALIZACIN

Infecciones
por anaerobios
R. San Juan Garrido, C. Daz Pedroche
y F. Lpez Medrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.

Introduccin
Los microorganismos anaerobios suponen una parte importante de la microflora que reside en las membranas mucosas,
cuya alteracin puede condicionar la ruptura de las barreras
fisiolgicas y, por tanto, facilitar el acceso de esta flora a localizaciones habitualmente estriles provocando un proceso
infeccioso. A pesar de que los clnicos cada vez estn ms familiarizados con este tipo de infecciones, el hecho de que
existan ciertas dificultades tcnicas para el aislamiento de
este grupo de microorganismos a partir de muestras clnicas,
fundamentalmente a la hora del transporte y manejo de dichas muestras, puede conllevar que se obvien los anaerobios
como agentes etiolgicos de algunos sndromes infecciosos
con las consiguientes implicaciones teraputicas. Por otro
lado, cuadros clsicos relacionados con Clostridium perfringens y otras especies del gnero, como la gangrena gaseosa, si
bien parecen haber disminuido incluso en contextos propicios como en los campos de batalla, su mortalidad no se ha
conseguido reducir de forma significativa en los ltimos
treinta aos, a lo que se suma el desarrollo de nuevos sndromes relacionados con otras especies de Clostridium en
grupos de riesgo como los neutropnicos o la implicacin de
este grupo de microorganismos en cuadros de toxiinfeccin
alimentaria.
En esta revisin se van a abordar los aspectos generales
de la infeccin por anaerobios y las caractersticas especficas
de los gneros ms prevalentes en infeccin humana. Algunas especies con caractersticas diferenciales como Clostridium difficile, C. botulinum, C. tetani se abordarn de forma
especfica en otro tema de revisin de la presente unidad temtica de la revista Medicine.

Clasificacin y aspectos microbiolgicos


Desde el punto de vista microbiolgico, se definen como
anaerobios aquellos microorganismos que no son capaces de
crecer en medios slidos en un ambiente con aire con un

PUNTOS CLAVE
Microbiologa. Los anaerobios patgenos ms
frecuentes en patologa humana son Bacteroides
sp., Porphyromonas sp., Prevotella sp. y
Fusobacterium sp. (gramnegativos) y algunos
grampositivos como Peptostreptococcus spp.,
Clostridium spp., Propionibacterium spp. y
Actinomyces spp., todos ellos componentes de la
flora habitual humana.
Clnica. Los anaerobios del grupo Bacteroides son
sobre todo responsables de abscesos
intraabdominales en forma de infeccin
polimicrobiana junto con aerobios,
Porphyromonas spp. de infeccin periodontal y
otros anaerobios de la flora orofarngea como
Prevotella spp. , Fusobacterium spp. o
Peptostreptococcus spp. se implican en distintas
infecciones supuradas en cabeza y cuello
(incluido absceso cerebral) o en neumona
aspirativa. El gnero Clostridium
caractersticamente se ha relacionado con
infeccin intraabdominal e infeccin necrotizante
de piel y partes blandas.
Tratamiento. Los antibiticos que permanecen
activos frente a la mayora de los anaerobios son
metronidazol, carbapenems, amoxicilinaclavulnico y piperacilina-tazobactam. En la
mayora de las infecciones supuradas por
anaerobio es fundamental el papel de la ciruga.

contenido igual o menor de un 10% de CO2. En cualquier


caso, muchos de los anaerobios son capaces de tolerar atmsferas con aire oxigenado en focos de infeccin in vivo a
pesar de que no crezcan en medios de cultivos con dichos
ambientes (aerotolerancia). En la tabla 1 se resumen los principales gneros de anaerobios responsables de infeccin y su
nicho ecolgico habitual. Como hemos comentado, los anaerobios forman parte importante de la flora microbiana de
las mucosas y piel en el hombre.
En general, los mecanismos patognicos de los anaerobios se basan en: a) capacidad de evadir la respuesta inmune
del hospedador; b) capacidad de adherencia a superficies; c)
produccin de toxinas y/o enzimas y d) actuacin sinergstica de distintos anaerobios para producir infecciones polimicrobianas con otros microorganismos anaerobios o con patgenos aerobios1.
Bacteroides fragilis es el anaerobio ms frecuentemente aislado en la infeccin clnica por anaerobios. Una caracterstica
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


TABLA 1
especfica de este microorganismo
Principales gneros de anaerobios responsables de infeccin en seres humanos y su nicho ecolgico
es la capacidad de producir abscesos, mediado fundamentalmente
Gnero
Localizacin como parte de la flora habitual
por su cpsula polisacrida2 aunque
Gramnegativos
se han descrito otros factores de
Bacteroides spp.
Flora colnica (grupo fragilis)
virulencia como neuraminidasas,
En menor cantidad en flora oral (especies no fragilis)
proteasas, enterotoxina y hemagluPorphyromonas spp.
Flora oral (mayor en localizacin gingival). Flora vaginal
tinina3. Porphyromonas gingivalis es
Prevotella spp.
Flora oral (mayor en localizacin gingival). Flora vaginal
el agente etiolgico fundamental de
Fusobacterium spp.
Flora colnica. Flora vaginal
En menor cantidad en flora oral
la periodontitis en el que se han
demostrado diversos factores de viGrampositivos
rulencia, destacando las enzimas
Peptostreptococcus spp.
Flora orofarngea y del tracto respiratorio superior. Piel
proteolticas (gingipanas)4. Otro
En menor cantidad en flora colnica y vaginal
gnero relacionado con la infeccin
Clostridium spp.
Flora colnica. Flora vaginal
supurada agresiva (necrobacilosis o
Propionibacterium spp.
Flora cutnea, en menor grado orofarngea
sndrome de Lemiere) es FusobacteActinomyces spp.
Flora oral. Flora colnica
rium spp., destacando F. necrophorum en el que se han identificado la
endotoxina y la leucotoxina como
TABLA 2
los factores fundamentalmente reToxinas implicadas en los principales sndromes infecciosos histotxicos por Clostridium
lacionados con su alta patogeniFormas clnicas
Especie
Toxina (actividad biolgica)
cidad3.
Gangrena
gaseosa
C.
perfringens
-toxina
(letal,
lecitinasa, actividad necrotizante
Los componentes del gnero
y hemlisis intravascular)
Peptostreptococcus constituyen el seEnfermedades entricas
gundo grupo ms importante en
Toxiinfeccin alimentaria
C. perfringens tipo A
Enterotoxina (citotxica)
cuanto a nmero de aislamientos
Enteritis necrotizante
C. perfringens tipo C
-toxina (letal, actividad necrotizante, necrosis transmural
en intestino delgado)
clnicos (20%-40%)5 y se han imColitis
asociada
a
antibiticos
C.
difficile
Toxina
A (citotxica)
plicado en una amplia variedad de
Enterocolitis en neutropnico
C. septicum
Desconocida
infecciones clnicamente significaSndromes neurolgicos
tivas, destacando la produccin de
Ttanos
C. tetani
Tetanospasmina
absceso cerebral en relacin con
Botulismo
C. botulinum
Toxinas botulnicas A-C
otitis, mastoiditis, sinusitis e infecAdaptada de Lorber B6.
ciones pleuropulmonares.
El gnero Clostridium incluye
ms de 150 especies reconocidas, si
40 C. Por ello, el diagnstico de dichos sndromes en ocabien tan solo menos de 20 se han implicado en la enfermesiones requiere, aparte de la demostracin del microorganisdad de seres humanos. Son bacilos grampositivos esporulamo implicado en localizaciones ordinariamente estriles o en
dos que se encuentran en la naturaleza, fundamentalmente
grandes cantidades en focos con implicacin de flora enden el suelo (favorecidos por sus formas esporuladas, resistengena, la deteccin de dichas toxinas. En C. perfringens, la pretes a cualquier situacin ambiental extrema), en la piel y en
el tracto gastrointestinal de varios animales, incluidos los sesencia o no de las 4 toxinas con mayor patogenicidad ha perres humanos. C. perfringens es la especie ms frecuentemenmitido la clasificacin de este microorganismo en 5 serotipos
te detectada en aislamientos clnicos y la que con mayor fre(del A al E).
cuencia ha sido implicada en cuadros infecciosos. En
general, estos microorganismos suelen ser cultivados en
muestras clnicas como parte de cultivos polimicrobianos reFormas clnicas
presentando flora saprofita, lo cual dificulta el establecimiento de su papel en el desarrollo de infecciones supuradas.
En la tabla 3 se resumen las formas clnicas ms frecuentes
Algunos gneros como C. septicum son, sin embargo, con
que se han relacionado con las distintas especies de anaerobios. La forma clnica caracterstica de estos microorganismenos frecuencia parte de la flora habitual (colonizacin en
mos es la formacin de abscesos, en general formando parte
heces menor del 2%).
de flora mixta, cuya localizacin depende de los nichos natuMs clara es la implicacin de distintas toxinas producirales de cada especie. Algunas especies como el gnero Closdas por las especies del gnero Clostridium en la fisiopatologa de una serie de sndromes llamados histotxicos (tabla 2)
tridium spp. presentan cuadros clnicos ms especficos derique se producen en los estados vegetativos del microorganisvados de la accin de toxinas, como es el caso de los cuadros
mo favorecidos por ciertas condiciones ambientales como la
histotxicos. Por ltimo, la presencia de estos microorganisbaja tensin de oxgeno (insuficiencia vascular, tejidos desvimos en localizaciones ordinariamente estriles da lugar a sntalizados, colonizacin importante por otros microorganisdromes infecciosos de caractersticas similares a los producimos que consuman oxgeno) y las temperaturas entre 30 y
dos por microorganismos aerobios.

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INFECCIONES POR ANAEROBIOS

Infeccin odontgena
e infeccin
otorrinolaringolgica

TABLA 3

Formas clnicas ms frecuentes de las especies de anaerobios ms prevalentes en infeccin de seres


humanos
Gnero/especie

Formas clnicas de infeccin en seres humanos ms frecuentes

Bacteroides spp.

Los anaerobios comensales en la


B. fragilis
Absceso intraabdominal (intraperitoneal y visceral), bacteriemia, osteomielitis sacra,
lcera sobreinfectada en diabticos, meningitis y absceso cerebral
mucosa oral pueden producir enBacteroides no fragilis
Abscesos intraabdominales, sinusitis crnica
fermedad periodontal (fundamenPrevotella spp.
Absceso cerebral, infeccin odontgena, absceso periamigdalino, sinusitis crnica,
talmente Prevotella spp. y Porphyroabsceso pulmonar, infeccin ginecolgica
monas spp.) que puede extenderse a
Porphyromonas spp.
Infeccin periodontal
la mandbula provocando osteoFusobacterium spp.
Infeccin pulmonar necrotizante, bacteriemia, absceso intraabdominal
mielitis de senos maxilares y de los
Peptostreptococcus spp.
Absceso cerebral secundario a infecciones ORL o pleuropulmonares
espacios submandibulares. Algunos
Propionibacterium spp.
Absceso cerebral postquirrgico, infeccin protsica (osteoarticular, marcapasos)
anaerobios de la boca con especial
Clostridium spp.
agresividad pueden producir infecC. perfringens
Bacteriemia, infeccin intraabdominal y del tracto biliar, infeccin tracto genital,
infeccin de piel y partes blandas, mionecrosis, enterocolitis y toxiinfeccin alimentaria
cin supurada con tromboflebitis
C.
septicum
Bacteriemia, mionecrosis espontnea, tiflitis
sptica e infeccin necrotizante
C.
sordellii
Brotes recientes de fascitis necrotizante y shock txico asociado a ADVP, injertos
pulmonar bacterimica (necrobaciprotsicos y abortos spticos. Bacteriemia
losis o sndrome de Lemierre).
C. tertium
Bacteriemia en pacientes neutropnicos, tiflitis
Este ltimo cuadro clsicamente se
C. noyvi
Brotes de miositis supurada asociados a ADVP
ha relacionado con Fusobacterium
C. difficile
Diarrea asociada a antibiticos
necrophorum, si bien otros microorC. botulinum
S. neurolgico: botulismo
ganismos anaerobios de la mucosa
C. tetani
S. neurolgico: ttanos
oral son capaces de producirlo7. El
ADVP: usuarios de drogas por va parenteral; ORL: otorrinolaringolgicas.
grupo Prevotella spp. se ha aislado
junto con aerobios en los abscesos
Las distintas especies de Clostridium se encuentran en el
periamigdalinos8. Los anaerobios comensales de la flora orofarngea se aslan a su vez con relativa frecuencia en las mues10%-50% de los aislamientos de pacientes con infeccin intratras clnicas de pacientes con formas crnicas de otitis (funabdominal o de la va biliar6 en forma de infecciones polimidamentalmente en relacin con colesteatoma) y sinusitis.
crobianas similares a las producidas por otros microorganismos
de la flora gastrointestinal. Las nicas formas clnicas ms especficas son: a) la gangrena gaseosa de la pared abdominal que
en algunas ocasiones se origina en una infeccin por ClostriInfeccin pleuropulmonar
dium en la va biliar y b) la colecistitis enfisematosa en la que C.
perfringens se ha visto implicado hasta en el 50% de los casos.
La aspiracin de secreciones orofarngeas con altos inculos
de bacterias anaerobias (como es el caso de pacientes con infeccin periodontal) puede condicionar cuatro grandes forInfeccin ginecolgica
mas clnicas de infeccin pulmonar: neumona aspirativa,
neumona necrotizante, absceso pulmonar y empiema. Los
Los bacilos gramnegativos anaerobios (fundamentalmente
anaerobios implicados en estos cuadros son fundamentalPrevotella spp y B. fragilis) son importantes patgenos en inmente Bacteroides no fragilis, Prevotella, Fusobacterium y Peptostreptococcus, muchas veces con aislamientos polimicrobianos que incluyen adems flora aerobia.

Infecciones intraabdominales y de la va biliar


La alteracin de la mucosa intestinal puede condicionar distintos tipos de infeccin supurada intraabdominal (peritonitis secundaria, absceso intraabdominal [fig. 1] o infeccin
de herida quirrgica abdominal) en la que los anaerobios
tienen un papel predominante (presente en el 80%-90%
de los cuadros), especialmente cuando existe ruptura de la
barrera mucosa del colon. El grupo Bacteroides spp. es el que
se asla con ms frecuencia (dos tercios de los casos), en
general como parte de flora mixta9, estando B. fragilis a la
cabeza si bien otros anaerobios que forman parte de la flora colnica se pueden ver implicados en estos cuadros
(tabla 3).

Fig. 1. Absceso heptico por Bacteroides fragilis.


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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

fecciones del tracto genital femenino, incluyendo bartolinitis, enfermedad inflamatoria plvica, abscesos anexiales, endometritis, amnionitis e infeccin del lecho quirrgico en ginecologa10. Como ocurre en otras localizaciones, en general
se trata de infecciones polimicrobianas que incluyen microorganismos aerobios.
El gnero Clostridium forma parte de la flora vaginal en
un 5%-10% de las mujeres, ascendiendo hasta el 30% en situaciones especiales como el post-aborto6. Las formas de infeccin ms frecuentemente descritas por este gnero son
tambin los abscesos plvicos o tubo-ovricos, si bien este
patgeno no es responsable ms que en el 4%-20% de los
casos no relacionados con enfermedades de transmisin sexual. De forma excepcional en los ltimos aos se siguen comunicando casos de gangrena gaseosa uterina por especies
del genero Clostridium, en general relacionados con abortos
spticos o algunas instrumentaciones como la amniocentesis
realizadas bajo condiciones de deficiente esterilidad11,12.

Infeccin del sistema nervioso central


Los microorganismos anaerobios son, con frecuencia, responsables de absceso cerebral en muchos casos por contigidad en la infeccin odontgena o infeccin otorrino-laringolgica o a travs de diseminacin hematgena de un foco
a distancia, en general pleuropulmonar. Los ms frecuentemente implicados en estos cuadros son los gneros Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella y Peptostreptococcus (fig. 2), en
muchas ocasiones como flora mixta que incluye algunos microorganimos facultativos como Streptococcus del grupo milleri13. Propionibacterium acnes es responsable de algunos casos
de absceso cerebral post-quirrgico, asociados o no a material protsico14.
Es excepcional, sin embargo, la meningitis por anaerobios, si bien se han descrito casos aislados por colonizacin
hematgena del lquido cefalorraqudeo, en general en pacientes con afectacin importante intestinal, siendo B. fragilis el anaerobio ms frecuentemente implicado en estas situaciones15.

Infeccin de la piel y partes blandas


Las infeccionas de la piel y partes blandas (IPPB) (fig. 3) por
anaerobios frecuentemente son causadas por contaminacin
fecal u oral de heridas en zonas con problemas de vascularizacin (pie diabtico) o en zonas con dificultad de cicatrizacin por otras causas, como es el caso de las lceras de decbito. Asimismo, la sobreinfeccin de quistes pilonidales o
sebceos en muchas ocasiones cuenta con la participacin de
anaerobios. Los microorganismos ms frecuentemente aislados como -en muchas ocasiones como flora mixta- en este
tipo de infecciones son Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
y Clostridium spp. Algunas IPPB con flora polimicrobiana
anaerobia puede evolucionar a formas necrotizantes muy
graves, como es el caso de la gangrena de la regin perineal
(gangrena de Fournier). B. fragilis en un microorganismo
frecuentemente implicado en IPPB profunda asociada a l3322

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Fig. 2. Abscesos cerebrales mltiples por Peptostreptococcus.

Fig. 3. Infeccin de marcapasos por Propionibacterium acnes.

ceras por decbito, sacra o pertrocantrea, que puede evolucionar a osteomielitis por contigidad y a la formacin de
abscesos frecuentemente con bacteriemia asociada16.
En cuanto a los cuadros clnicos producidos por el gnero Clostridium se podran distinguir6:
1. IPPB comn, formando parte de flora polimicrobiana.
Se trata de un grupo heterogneo de cuadros infecciosos en
la cavidad abdmino-perineal como infeccin del lecho quirrgico, celulitis o absceso perirrectal, as como en otras localizaciones (pie diabtico o infecciones de mun tras amputacin de miembros).
2. Celulitis necrotizante gaseosa o celulitis crepitante.
Se trata de una entidad que se ha distinguido recientemente
de la gangrena gaseosa17 y que se caracteriza por el respeto de
la fascia y vientre muscular y, por lo tanto, la prctica ausencia de dolor local y de sntomas sistmicos. Clnicamente
destaca en estos pacientes la importante presencia de enfise-

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INFECCIONES POR ANAEROBIOS

ma subcutneo con crepitacin (mayor que en la gangrena


gaseosa clsica). Es frecuente el antecedente traumtico por
heridas penetrantes y slo rara vez puede progresar la afectacin hasta los planos ms profundos con evidencia de toxemia clostridiana.
3. Piomiositis. Se trata de un cuadro similar al observado
con otros microorganismos como S. aureus . Se suele presentar en pacientes con adiccin a las drogas por va parenteral (ADVP) y clnicamente cursa como una coleccin intramuscular sin datos de mionecrosis ni de afectacin
toxmica sistmica6.
4. Gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana6. Este
cuadro clnico se caracteriza por un curso fulminante debido
a mionecrosis y toxicidad sistmica derivada de la accin de
exotoxinas producidas por Clostridium sp. (fundamentalmente -toxina, ver tabla 2). C. perfringens es el responsable del
80% de los casos con identificacin etiolgica, aunque se han
implicado otras especies como C. septicum, C. novyi o C. sordellii. A pesar de que es frecuente la colonizacin por estos
microorganismos en el lecho quirrgico de ciruga abdominal, el hecho de que sean necesarias unas condiciones locales
especiales para la produccin de toxina condiciona que esta
enfermedad sea extremadamente rara. En la poblacin civil,
la mitad de los casos se producen tras un traumatismo penetrante y el otro 50% en relacin con ciruga abdominal (de
colon y de la va biliar, fundamentalmente). Como hemos
comentado previamente, existe un cuadro especfico producido por C. septicum denominado mionecrosis espontnea
en la que se producen focos metastsicos de mionecrosis a
partir de una lesin estructural de la mucosa colnica. El
cuadro clnico presenta un tiempo de incubacin de 1 a 4
das (desde 6 horas) y los sntomas fundamentales son el dolor insoportable en la herida (desproporcionado a los hallazgos clnicos) y la progresin rpida a cambios en la coloracin cutnea de forma parcheada (edema, palidez) sin signos
inflamatorios locales, que posteriormente evoluciona a la
formacin de bullas hemorrgicas con o sin crepitacin. Paralelamente a estos signos clnicos el paciente presenta sntomas de toxicidad sistmica predominando la sudoracin profusa, la taquicardia y la ansiedad extrema por parte del
paciente con un sensorio totalmente conservado. La fiebre
puede ser de bajo grado e incluso no presentarse en estadios
iniciales. Finalmente se desarrollan complicaciones tardas
como hemlisis intravascular, hipotensin por depresin
miocrdica y fallo multiorgnico. La mortalidad de estos pacientes con todas las medidas teraputicas disponibles se ha
mantenido alrededor del 20%-25% a lo largo de toda la era
antibitica.

Infeccin osteoarticular
Las infecciones seas por anaerobios, en general, son por
contigidad a partir de la afectacin de la piel y partes blandas adyacentes y fundamentalmente en los grupos de riesgo
apuntados en el apartado de IPPB, siendo excepcionales las
formas de adquisicin hematgena. As, los cuadros clnicos
que observamos en la prctica producidos por anaerobios
orales o fecales son osteomielitis en fracturas abiertas, osteo-

mielitis en pacientes con insuficiencia vascular y/o diabticos, osteomielitis de los huesos craneofaciales tras complicacin de infecciones odontgenas, complicacin de IPPB tras
mordeduras humanas o afectacin sea en lceras por decbito infectadas. Suelen ser infecciones polimicrobianas por
especies habitualmente comensales de la flora responsable de
la contaminacin inicial de la piel y partes blandas, siendo
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y Fusobacterium spp. las
ms frecuentemente aisladas en muestras seas.
La artritis sptica por anaerobios es una entidad rara, cuyas formas clnicas son la infeccin tarda de prtesis articular donde Propionibacterium acnes es el microorganismo ms
prevalente, la artritis por diseminacin hematgena por anaerobios del grupo Bacteroides y la artritis sptica tras traumatismo abierto por Clostridium spp.18.

Bacteriemia
Se calcula que alrededor del 8% de los hemocultivos positivos son por microorganismos anaerobios (fundamentalmente Bacteroides spp. y Clostridium spp.), si bien tan slo en los
dos tercios de los casos estas bacteriemias se consideran
como clnicamente significativas19. B. fragilis es el anaerobio
ms frecuentemente aislado en hemocultivos y se considera
como clnicamente significativo en el 90% de los casos19,
fundamentalmente en la forma de bacteriemia secundaria a
abscesos intraabdominales, plvicos o de partes blandas en
lceras por decbito20.
El Clostridium spp. es responsable de aproximadamente
el 3% de las bacteriemias, siendo C. perfringens la especie
ms frecuentemente aislada (25%-50% de los casos) seguida
de C. septicum21,22. Si bien clsicamente se ha considerado que
hasta un 50% de los aislamientos en hemocultivos de Clostridium son pseudobacteriemias por contaminantes de la piel,
en series ms recientes se sugiere que muchos de estos episodios corresponden a verdaderas bacteriemias transitorias
pauci-sintomticas en relacin con alteraciones orgnicas en
el tracto gastrointestinal y que, por tanto, son clnicamente
significativas22. Una segunda forma descrita de bacteriemia
por Clostridium sp. es la secundaria a infecciones intraabdominales o ginecolgicas, frecuentemente en forma de bacteriemia polimicrobiana (fundamentalmente junto con Bacteroides sp. y enterobacterias) pero sin sndrome histotxico
asociado, que representa hasta un tercio del total de los episodios de bacteriemia por Clostridium. Por ltimo, en una
minora de los casos, y fundamentalmente en relacin con
episodios de bacteriemia por C. septicum, se ha descrito un
sndrome histotxico que cursa con hemlisis intravascular y
focos metastsicos de gangrena gaseosa espontnea con un
curso rpidamente fatal23,24. Se observa mionecrosis metastsica entre un 10%-25% de los pacientes con bacteriemia por
este microorganismo. Los factores de riesgo fundamentales
para el desarrollo de bacteriemia por C. septicum es la presencia de neoplasia gastrointestinal (hasta en el 70%-80% de
los casos), por lo que se considera un dato clnico que obliga
a llevar a cabo estudios de imagen del tracto gastrointestinal.
Tambin se ha relacionado con neutropenia secundaria a
leucemias, tratamientos quimioterpicos e incluso recienteMedicine 2006; 9(51): 3319-3328

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

mente a neutropenia cclica y casos de neutropenia congnita25-27. En los ltimos aos se han empezado a describir casos
de bacteriemia por otros gneros de Clostridium como es el
caso de C. tertium (especialmente en el seno de enterocolitis
en neutropnicos) o de C. sordellii 28,29.
En algunos grupos de pacientes con mayor riesgo de mucositis, como es el caso de los pacientes hematolgicos, se
observa una mayor incidencia de bacteriemia por anaerobios
procedentes de la flora orofarngea como es el caso de Fusobacterium spp.30.

Enteritis necrotizante
Este cuadro est producido por la accin de la -toxina del
C. perfringens tipo C fundamentalmente sobre el yeyuno y
rara vez sobre leon (siempre respeta la mucosa colnica). Si
bien es una entidad relativamente frecuente en veterinaria,
en seres humanos son necesarias unas condiciones predisponentes que impidan la accin proteoltica natural de enzimas
intestinales -fundamentalmente tripsinas- lo cual favorece
que la toxina sea producida in vivo: malnutricin proteica,
coinfeccin con nemtodos y algunos tipos de alimentacin
especfica como la ingesta de vsceras porcinas mal cocinadas
y de algunos alimentos especiales como la patata dulce. Estas
condiciones se dan fundamentalmente en regiones en vas de
desarrollo con caractersticas sociales y alimentarias peculiares (endmica en Papua Nueva Guinea) si bien se ha descrito algn caso aislado en pacientes diabticos bien nutridos de
nuestro medio en relacin con ingesta de altos inculos de C.
perfringens tipo C (vsceras de cerdo mal cocinadas)31,32. El
cuadro clnico que presentan estos pacientes se inicia con
nuseas, vmitos y hematoquecia, progresando posteriormente hacia un sndrome obstructivo de intestino delgado
que se asocia a una mortalidad entre el 15%-45%.

Enterocolitis en paciente neutropnico (tiflitis)


Los componentes del gnero Clostridium, fundamentalmente C. septicum se han implicado como agentes etiolgicos de
esta complicacin infecciosa observada en pacientes con
neutropenias prolongadas (neutropenia congnita, leucemia, neutropenia secundaria a tratamiento quimioterpico).
El cuadro cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta secundariamente a fenmenos de necrosis fundamentalmente de la mucosa de colon distal (ms frecuentemente en ciego)6. En ms de la mitad de los pacientes la
mala evolucin obliga a realizar una reseccin quirrgica
del colon afectado, si bien cada vez se describen ms casos
de curacin con tratamiento conservador cuando la antibioterapia eficaz es precoz33. Muchos de estos pacientes son
diagnosticados a travs del crecimiento de C. septicum en
hemocultivos. C. tertium es una especie rara en otros contextos, pero que actualmente es la segunda causa de bacteriemia clostridiana en el paciente neutropnico, si bien tambin se han descrito casos en pacientes no neutropnicos, de
curso normalmente ms benigno que en la tiflitis por C. septicum29.
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Toxiinfeccin alimentaria
Las enterotoxinas producidas por las cepas de C. perfringens
de tipo A son las responsables de una gran parte de los cuadros de intoxicacin a travs de alimentos en nuestro medio,
con tasas de colonizacin en platos precocinados ofrecidos
para restauracin incluso superiores a las de otros enteropatgenos habituales en toxiinfeccin alimentaria como Salmonella sp. o S. aureus34. A diferencia de estos ltimos, la mayora de los brotes producidos por C. perfringens se relacionan
con comida preparada de forma comercial en restaurantes o
instituciones, siendo excepcionales los casos de adquisicin
casera35. Los alimentos cocinados parcialmente recalentados
que contengan protenas animales (carne, pollo, pasteles de
carne) son los ms idneos para la colonizacin por formas
vegetativas de Clostridium productoras de enterotoxina que,
una vez unida a las clulas del intestino delgado, provoca una
alteracin inica que se traduce en una diarrea disenteriforme con retortijones, siendo las nuseas, los vmitos y la fiebre mucho menos frecuentes (en menos del 25%). El tiempo de incubacin es corto (7-15 horas) y la tasa de ataque en
personas expuestas oscila entre el 50%-60%, siendo el cuadro generalmente autolimitado, por lo que no se recomienda antibioterapia especfica.

Aspectos diagnsticos
Microbiologa
Las frecuentes tasas de colonizacin por los distintos gneros
anaerobios en los nichos naturales, sumado al hecho relativamente habitual de la obtencin de cultivos polimicrobianos
en muestras clnicas relevantes como abscesos e incluso en
hemocultivos, condiciona en ocasiones ciertas dificultades a la
hora de evaluar la significacin clnica de estos hallazgos. En
este sentido, las tinciones directas como el Gram en muestras
clnicas relevantes como abscesos, bullas hemorrgicas o exudados cutneos en pacientes con sospecha de IPPB necrotizantes pueden ser de utilidad, dada su alta especificidad en estos contextos. Por otro lado, los anaerobios dependen para su
adecuado cultivo de una toma, transporte y procesamiento de
las muestras clnicas ms cuidadoso que para otros microorganismos aerobios, ya que se debe respetar en todo momento una atmsfera anaerobia. En los casos en que estas condiciones no se hayan cumplido, las tcnicas de tincin directa
como el Gram pueden ser de utilidad, ya que permitiran el
diagnstico presuntivo de infeccin por anaerobios en los casos con visin de abundante flora en el Gram en muestras clnicas que finalmente son estriles. En la figura 436 se resumen
los pasos ms importantes en el procesamiento e identificacin preliminar de los principales anaerobios.
Las tcnicas de biologa molecular se han utilizado de
forma puntual para la confirmacin diagnstica y de especie
en algunos pacientes, especialmente en tejidos obtenidos en
biopsias de infecciones necrotizantes31, si bien su utilizacin
en clnica para el diagnstico de aerobios no est todava generalizado.

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INFECCIONES POR ANAEROBIOS

apropiado como complemento a


un manejo quirrgico adecuado.
Sospecha de infeccin por anaerobios
Recogida de muestra clnica:
Evitar torundas. Mejor aspirados de material purulento
Medios de transporte anaerobio y/o transporte inmediato al laboratorio

Antibioterapia

En infecciones por anaerobios, se


recomiendan antibiticos de amTincin de Gram
Incubacin
Incubacin anaerobia:
plio espectro que incluyan tambin
muestra clnica
aerobia
Medios no selectivos (agar Brucella)
Medios selectivos (B. fragilis: K-V agar, agar BE)
microorganismos aerobios, ya que
es frecuente que estos cuadros preGram de colonia
senten una etiologa polimicrobiaTest de aerotolerancia
na. Los patrones de sensibilidad de
Identificacin mediante:
Discos de antibiticos (colistina, kanamicina
los distintos gneros de anaerobios
y vancomicina)
son bastante predecibles, lo cual faPruebas bioqumicas
cilita la eleccin de antibioterapia
emprica en los distintos cuadros
Fig. 4. Procesamiento de muestras para el diagnstico de anaerobios. Adaptada de Rodloff AC36.
en los que la participacin de anaerobios es probable. No se recomienda realizar estudios de sensibilidad a anaerobios de forma generalizada, excepto en
En la toxiinfeccin alimentaria clsicamente se han sugealgunas situaciones como es el caso de la bacteriemia por B.
rido unos criterios diagnsticos que incluyen cultivos cuantitativos en los alimentos sospechosos y en las heces de los
fragilis, donde se ha descrito que la orientacin mediante el
pacientes afectados, si bien es ms recomendable la detecantibiograma condiciona modificaciones en el tratamiento
cin directa de enterotoxina en las heces mediante mtodos
antibitico emprico inicial con mejora en el pronstico de
tradicionales (deteccin mediante tcnicas de ELISA o melos pacientes45. En la tabla 4 se resumen las tasas de resisten37
diante cultivo en lneas celulares) o con tcnicas de reaccin
cia a distintos antibacterianos de los principales grupos de
anaerobios. Otros aspectos a considerar en la eleccin del
en cadena de la polimerasa (PCR)38,39. En cualquier caso, la
antibitico son la penetracin del mismo en el foco infeccioutilizacin de estas tcnicas se deriva de la experiencia en veso (por ejemplo, el paso de la barrera hemato-enceflica en
terinaria y no estn adecuadamente estandarizadas para su
el absceso cerebral), la toxicidad y el impacto sobre el resto
uso en la prctica clnica en seres humanos.
de la flora comensal.
Las cepas patgenas del grupo Bacteroides son intrnsecamente resistentes a la penicilina (mediada por beta-lactamaRadiologa
sas), siendo el metronidazol el tratamiento de eleccin para
infecciones en las que participen este grupo de anaerobios.
Se han descrito algunos signos radiolgicos que se han conEl resto de anaerobios gramnegativos, incluso los colonizasiderado como especficos de infeccin necrotizante por
dores de la flora orofarngea como Prevotella y Fusobacterium
Clostridium y otros anaerobios basados en la produccin de
gas en distintos tejidos que puede ser fcilmente detectada
han desarrollado con los aos niveles variables de resistencia
por las distintas tcnicas de imagen. La presencia de gas en
a la penicilina, por lo que no se recomienda su uso tampoco
la luz de la vescula, el tejido perivesicular y la va biliar se ha
en infecciones por anaerobios por encima del diafragma.
considerado como altamente sugestivo de colecistitis enfiseLa resistencia en gramnegativos anaerobios se ha mantenido
matosa, si bien no est clara la superioridad de la tomografa
relativamente estable durante los ltimos aos, observndocomputarizada (TC) o la ecografa respecto a la radiologa
se tan slo un aumento en las tasas de resistencias a quinolosimple40-42. S parece claramente til la TC en el diagnstico
nas de cuarta generacin46. No obstante, en los ltimos 10
de mionecrosis, especialmente en la cavidad abdominal o peaos se empiezan a describir casos aislados de cepas de B. frarineal (gangrena de Fournier), as como en el diagnstico de
gilis resistentes a antibiticos a los que siempre haban sido
enteritis necrotizante y tiflitis clostridiana. Para esta ltima
universalmente sensibles como el imipenem47.
entidad clnica, la ecografa est demostrando en los ltimos
La penicilina G se considera el tratamiento de eleccin
aos ser una prueba tan sencilla y eficaz como la TC para el
para la infeccin por Clostridium (a excepcin de C. difficile)
diagnstico precoz y se estn delimitando criterios pronstisobre la base de que prcticamente todas las especies de recos medidos con esta tcnica43,44.
levancia clnica son sensibles a este antibitico, como se demuestra en los escasos estudios in vitro o en los modelos experimentales53-55 y, sobre todo, a la mayor experiencia
Aspectos teraputicos de la infeccin
acumulada con este antibacteriano. Otros antibiticos con
por anaerobios
excelente actividad son amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam, clindamicina, cloranfenicol, imipenem, meropenem y metronidazol. Algunas especies emergentes como
El manejo de la infeccin por anaerobios se fundamenta en
una estrategia combinada de un tratamiento antibitico
C. tertium han mostrado una resistencia clnica a las cefalosMedicine 2006; 9(51): 3319-3328

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


TABLA 4

Perfiles de sensibilidad a antibiticos en los principales grupos de anaerobios


Antibiticos
< 5% resistencias

Antibiticos
5%-20% resistencias

Antibiticos
resistencia variable

Antibiticos con
resistencia

Gramnegativos

Bacteroides spp.

Imipenem

Cefoxitina

Penicilina

Aminoglucsidos

Porphyromonas spp.

Meropenem

Clindamicina

Cefalosporinas

Monobactmicos

Prevotella spp.

Ertapenem

Tetraciclinas

Quinolonas 2.a y 3.a G

Fusobacterium spp.

Metronidazol

Vancomicina

PiperacilinaTazobactam

Eritromicina

Cloranfenicol

Quinolonas 4.a G

Amoxicilinaclavulnico
Grampositivos

Peptostreptococcus spp. Imipenem

Penicilina

Tetraciclinas

Aminoglucsidos

Clostridium spp.

Meropenem

Clindamicina

Eritromicina

Monobactmicos

Ertapenem

Quinolonas 4.a G

Quinolonas 2.a y 3.a G

Metronidazol

nibacterium acnes es -a diferencia


del resto de los anaerobios- intrnsecamente resistente a metronidazol, aunque conserva sensibilidad a
la penicilina y vancomicina y en
menor medida a los macrlidos y la
clindamicina, con niveles de resistencia entre el 15% y el 20% segn
un estudio reciente52. Los nuevos
frmacos frente a grampositivos
como linezolid y quinupristinadalfopristina presentan excelente
actividad frente a la mayora de
anaerobios grampositivos, sin que
se hayan detectado niveles de resistencia significativos hasta el momento, si bien la experiencia clnica es todava limitada51.

PiperacilinaTazobactam
Cloranfenicol

Ciruga y otras medidas


invasivas

Amoxicilinaclavulnico
Cefoxitina
Linezolid

Propionibacterium spp.

Tetraciclinas

Clindamicina

Linezolid

Eritromicina

Cefalosporinas

Penicilna
Vancomicina
G: Generacin. Datos tomados de citas 46, 48, 49-53.

porinas de tercera generacin56 e incluso se ha detectado


sensibilidad disminuida in vitro a la penicilina en algunas especies como C. ramosum, C. clostridioforme, y C. innocuum54.
Estos hechos, unidos al beneficio apuntado de la combinacin de penicilina con metronidazol o clindamicina en el tratamiento de la gangrena gaseosa en estudios aislados experimentales53 y a la posibilidad de que la etiologa de algunos de
estos cuadros sea polimicrobiana ha condicionado que algunos expertos aconsejen el tratamiento combinado de penicilina con metronidazol o clindamicina6. En los cuadros histotxicos como la gangrena gaseosa, parte del beneficio de la
combinacin con antibiticos que inhiben la sntesis de protenas como clindamicina se podra deber a su terica actividad inhibidora de la produccin de toxinas por parte de Clostridium perfringens57, si bien la limitada actividad intrnseca de
este frmaco la desaconseja en monoterapia. No existen datos acerca de la posible utilidad de inmunoglobulinas, que se
han utilizado en infecciones necrotizantes por otros microorganismos. Otras alternativas prometedoras en pacientes
alrgicos a penicilinas, aparte del metronidazol, son las nuevas quinolonas de cuarta generacin como moxifloxacino58.
En cuanto al gnero Peptostreptococcus, al igual que con Propionibacterium spp., no existe consenso acerca de los mtodos
estandarizados para medir la sensibilidad a antibiticos. En
infecciones producidas por Peptostreptococcus la respuesta clnica es buena al tratamiento con penicilina o clindamicina,
aunque se prefiere el metronidazol por su excelente actividad
y su mejor penetracin en el material purulento50. El Propio3326

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Si bien el drenaje quirrgico de


los abscesos sigue constituyendo la
Monobactmicos
base del tratamiento de la infeccin
Quinolonas 2.a y 3.a G
supurada por anaerobios, la radioMetronidazol
loga intervencionista ha permitido
que en algunos pacientes con abscesos claramente localizados stos
puedan ser drenados por va percutnea sin necesidad de ciruga abierta59,60. Incluso se han descrito algunas situaciones en las que un tratamiento antibitico prolongado ha sido eficaz en el tratamiento de abscesos
intraviscerales en pacientes no candidatos a una ciruga
abierta, especialmente en abscesos intraabdominales y cerebrales61. En los abscesos pulmonares es excepcional la necesidad de drenaje quirrgico, siendo de eleccin la antibioterapia prolongada en esta situacin concreta.
El desbridaje quirrgico precoz y agresivo constituye, sin
embargo, la clave teraputica en la mayora de los cuadros
necrotizantes por Clostridium y otros anaerobios, especialmente en la gangrena gaseosa. En los pacientes con enteritis
necrotizante, alrededor de un 50% de los pacientes requieren ciruga de desbridaje y reseccin intestinal ms o menos
extensa. El papel de la ciruga en la enterocolitis del neutropnico est ms debatido, ya que parece claro que hasta un
50% de los pacientes responden a medidas conservadoras
con antibioterapia precoz y reposo intestinal33,43. En este
sentido, se estn tratando de establecer criterios clnico-radiolgicos que permitan discriminar los pacientes de mayor
riesgo que ms se beneficiaran de tratamiento quirrgico.
Aminoglucsidos

Cmaras de oxgeno hiperbrico


Esta modalidad teraputica se ha venido utilizando en los
ltimos 30 aos en el tratamiento de la gangrena gaseosa y
otras infecciones necrotizantes de piel y partes blandas. Pa-

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INFECCIONES POR ANAEROBIOS

rece claro que los efectos secundarios son prcticamente


inexistentes, pero la eficacia clnica es difcil de precisar dado
que el escepticismo en la clase mdica hacia esta modalidad
teraputica ha conllevado una escasez de estudios analizando
dicha eficacia. En una revisin reciente en la que se resumen
las escasas publicaciones acerca del tema, a partir de los datos de 3 estudios comparativos (retrospectivos, con escaso
nmero de pacientes) se concluye que parece existir un beneficio teraputico en la utilizacin de esta modalidad teraputica, ya que se consigue disminuir la cantidad de tejido
que debe ser desbridado e incluso se han descrito series con
reduccin de la mortalidad62. La controversia fundamental
reside en cundo debe utilizarse, ya que idealmente debera
administrarse antes de la ciruga, lo cual podra condicionar
un retraso excesivo de la misma. Por lo tanto, debera reservarse a instituciones donde las cmaras de oxgeno hiperbrico sean fcilmente accesibles, evitando una demora innecesaria del manejo quirrgico (ver protocolo de actuacin en la
gangrena gaseosa en la presente unidad temtica).

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