En 1952 la Dra Virginia Apgar, mdico anestesista, propuso evaluar la vitalidad de

los recin nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a travs de cinco signos
clnicos objetivos y fciles de describir y, relacionar el resultado con algunas
prcticas anestsicas y obsttricas1. Los signos clnicos que se establecieron fueron:
frecuencia cardaca, (FC) considerado el ms importante en trminos de diagnstico
y de pronstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorg un puntaje de dos,
si se encontraba la FC bajo 100 obtena puntaje de uno y si no exista latido
cardaco un puntaje de cero. Esfuerzo respiratorio (EF): un nio en apnea o con
respiraciones dbiles tipo jadeo al minuto de nacer obtena un puntaje de cero,
mientras que uno con respiracin o llanto vigoroso se otorgaba dos. Un EF muy
irregular o dbil reciba puntaje de uno. La irritabilidad refleja, se refera a la
respuesta a estmulos. El mtodo usual era observar la respuesta al aspirar la
regin bucofarngea o narinas con una sonda de goma, si el nio responda con
estornudos o tos, obtena puntaje dos, si slo haca muecas faciales era uno y sin
respuesta se le otorgaba cero. El tono muscular, era un signo fcil de evaluar;
completa flaccidez reciba puntaje cero y un buen tono con flexin de extremidades
tena puntaje dos. El color era el signo ms insatisfactorio en su evaluacin y
causaba muchas discusiones entre los observadores. Todos los nios eran
obviamente cianticos al nacer. La desaparicin de la cianosis dependa
directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardaca y del esfuerzo
respiratorio. Comparativamente a pocos nios se le otorgaba puntaje dos en color y
varios reciban cero. Muchos nios por razones misteriosas en esa poca persistan
con cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilacin y estar
recibiendo oxgeno. Cientos de nios al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban
puntaje de diez por persistir con cianosis distal.
El estudio de la Dra Apgar consisti en estandarizar la evaluacin de los RN a travs
de los signos descritos, se hizo adems un anlisis del efecto de algunos tipos de
anestesia y se relacion el resultado obtenido y las muertes neonatales. Ingresaron
2.096 neonatos. Entre los RN de trmino (n=1.019) hubo 65 nios con puntaje
entre 0 a 2, de ellos fallecieron 14% (9/65) y, entre los nios con puntaje 8 a 10,
fallecieron 0,13% (1/772). La Dra Apgar concluy que el pronstico del RN era
bueno si obtena puntaje sobre tres y era muy pobre si este puntaje era menor.
Este trabajo fue publicado en la revista Anesthesia and Analgesia en 19531. Este
sistema de evaluacin propuesto por ella signific, tener una persona que atendiera
a los neonatos en las sala de partos y fue rpidamente adoptado en todos los
centros de EEUU y posteriormente en todo el mundo. Se ha llegado a decir que
cada nio que nace en cualquier parte del mundo es mirado a travs de los ojos de
Virginia Apgar. El Test de Apgar ha sido muy controvertido, porque se ha usado
para diagnosticar asfixia al nacer. Es as como elInternational Classification of
Disease define asfixia moderada como Apgar al minuto de 6 o menos y severa
como Apgar al minuto de 3 o menor2. La utilidad de este puntaje se cuestiona
porque no siempre se correlaciona con el estado cido base del paciente, la
evolucin clnica y lo que es ms importante con el pronstico neurolgico. El Apgar
bajo, sin duda indica una condicin anormal pero no implica ninguna causa
especfica. Un puntaje bajo puede ser debido a asfixia, uso de drogas, traumatismo
obsttrico, hipovolemia, infeccin u otras anormalidades.
Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio,
son dependientes de la madurez y es as como RN prematuros presentan Apgar
bajo sin evidencias bioqumicas de asfixia. El tono muscular del prematuro de 28
semanas es tpicamente flccido, presentan hipotona generalizada y su esfuerzo
respiratorio es insuficiente por inmadurez del centro respiratorio y parrilla costal
dbil. Mientras ms prematuro es el RN el Apgar tiende a ser ms bajo en presencia
de pH arteria umbilical normal. Hay numerosos trabajos que evidencian esto;
Goldenberg3 estudi 608 RN entre 28 y 36 semanas de gestacin y observ que

83% de los RN menores de 28 semanas, tenan Apgar menor de 7 al minuto con

acidemia de cordn normal y 50% un Apgar bajo a los 5 min. Catlin4 estudi la
influencia de la edad gestacional sobre el test de Apgar, analiz 72 RN de
pretrmino y observ que a medida que disminuye la edad gestacional, el puntaje
Apgar es menor tanto al minuto como a los 5 min. La inmadurez del sistema
nervioso central y del sistema msculo-esqueltico o ambos parecen ser la causa
ms frecuente del aumento de la incidencia de Apgar bajo en los prematuros.
Stark5 al comparar RN de similar bajo peso de nacimiento, observ que aquellos
que eran pequeos para la edad gestacional obtenan puntaje Apgar
significativamente ms alto.
La sedacin materna o la analgesia pueden disminuir el tono muscular e intervenir
en el esfuerzo respiratorio, es el caso del diazepam o del sulfato de magnesio usado
en las madres con pre eclamsia, lo mismo ocurre con el uso de anestesias
generales. Condiciones neurolgicas como malformaciones del sistema nervioso
central son responsables de escaso esfuerzo respiratorio y/o apnea, las
enfermedades neuromusculares pueden determinar un tono muscular disminuido y
respiracin ineficaz. Las infecciones pueden interferir con el tono muscular, el color
y la respuesta a los esfuerzos de reanimacin. Por otro lado el puntaje Apgar est
sometido tambin a la subjetividad del examinador, siendo asignado y anotado a
menudo en forma retrospectiva.
La sensibilidad del test de Apgar tambin ha sido estudiada y se ha encontrado que
es de 46,7% (Apgar < 6 y pH <7,20) con una especificidad de 90 %6. Silverman7,
al definir asfixia como Apgar < 7 y pH <7,20 encuentra una sensibilidad de 43,5%
y una especificidad de 81%.
En 1979 el proyecto colaborativo gubernamental perinatal efectuado por el Instituto
Nacional de Trastornos Neurolgicos y Apopleja Americano indic que un Apgar
muy bajo al primero y a los 5 min se asociaba con un aumento del riesgo de
muerte y parlisis cerebral entre los sobrevivientes8. Entonces los mdicos y
cientficos atribuyeron la mayora de los casos de parlisis cerebral a asfixia y a
otras complicaciones durante el parto. Sin embargo, en 1981 Nelson9 realiz un
extenso y cuidadoso estudio en 49.000 RN en los que revis el puntaje Apgar a 1,
5, 10, 15 y 20 min y describi que entre los RN de trmino con puntaje entre 0 y 3
a los 5 min, hubo menos de 1% de parlisis cerebral, si el Apgar se mantiene bajo
3 por 15 min la incidencia de parlisis cerebral entre los RN que sobreviven es 9%
pero, si el Apgar contina siendo menor de 3 a los 20 min la incidencia de secuelas
motoras mayores aumenta a 57%. Un RN de trmino con un Apgar entre 0 y 3 a
los 5 min y que, a los 10 min mejora y tiene un Apgar de 4 o ms, tiene 99% de
posibilidades de no tener parlisis cerebral a los 7 aos de edad9-10. Estas
conclusiones han alterado profundamente las teoras mdicas sobre la parlisis
cerebral y ha motivado a los investigadores de hoy a explorar causas diferentes.
En 1986 la Academia Americana de Pediatra (APP), a travs del Comit del feto y
del recin nacido11 se refiere al test de Apgar y seala que determinar la presencia
de asfixia solamente por un Apgar bajo, representa un uso inadecuado del test. Un
puntaje bajo al minuto indica que ese nio requiere especial atencin y no se
correlaciona con mal pronstico. El Apgar a los 5 min y particularmente los cambios
de puntaje son un ndice til de la efectividad de las maniobras de reanimacin. Se
enfatiza, que se podra presumir un mal pronstico neurolgico si concurren 3
factores: Apgar entre 0 a 3 por ms de 10 min, si el RN permanece hipotnico por
varias horas y si presenta convulsiones. Se debe confirmar la hipoxia mediante
acidemia metablica de los vasos del cordn umbilical. Siguiendo esta
recomendacin, para definir en forma ms objetiva la condicin del recin nacido se

han estudiado varios ndices bioqumicos derivados del desastre metablico que
produce el estado asfctico. En los ltimos aos, se ha centrado el inters en la
determinacin del estado cido base de los vasos umbilicales, particularmente en
los valores en la arteria umbilical12-18. El pH de la arteria umbilical ha sido
ampliamente adoptado en conjunto con el test de Apgar como un criterio
importante para definir asfixia. La placenta es el rgano de la respiracin fetal y
normalmente provee suficiente oxgeno para el crecimiento fetal bajo condiciones
de metabolismo aerbico. Cuando la transferencia de O2 se restringe, completar el
metabolismo de carbohidratos a CO2 y agua es imposible. El metabolismo fetal se
realiza a travs de las vas anaerbicas y se acumula el exceso de cido lctico. Los
iones H+ reaccionan con el bicarbonato de la sangre fetal bajando la concentracin
de bicarbonato y causando acidosis metablica. La acumulacin de cidos no
voltiles tambin disminuye la concentracin de bicarbonato. Sykes en
198213 define acidemia de cordn umbilical como un pH de 7,11 pero
posteriormente se ha sugerido distintos valores variando entre 7,11 y 7,27. Algunas
cifras son arbitrarias y otras estn basadas en dos desviaciones estndares de lo
encontrado en las respectivas poblaciones en estudio. Durante la dcada 1980-89 la
mayora de las publicaciones definan acidemia como pH de arteria umbilical <7,20.
En 1993 Goldaber15 public un estudio realizado en mujeres sin patologa,
embarazos normales y RN sanos y encontr valores de pH con un rango entre 7,15
y 7,43. Tambin se ha evaluado el valor pronstico del pH de arteria umbilical,
Goodwin y cols19 estudi 129 RN con pH bajo 7,0 y demostr que, en este rango de
profunda acidemia de arteria umbilical hay una correlacin entre el pH y la
encefalopata hipxico isqumica. Esta correlacin slo existe en rangos de severa
anormalidad cido base. Goldaber20 al analizar una serie de 3.506 nios con pH de
la arteria umbilical menor de 7,20 y al estratificar a los neonatos segn diferentes
grados de acidemia, encontr que slo con pH bajo 7,0 aumentaba en forma
significativa el nmero de nios que presentaron convulsiones y los que fallecieron.
En conclusin, igual que la puntuacin Apgar slo los valores de extrema acidemia
predijeron resultado neurolgico.
Los gases de la arteria umbilical deben ser siempre obtenidos en todos los partos
de riesgo y en todos los casos en que el neonato nace con depresin
cardiorrespiratoria. An sigue siendo arbitrario el valor de referencia a utilizar como
normal, algunos autores sugieren un pH tan bajo como 7,10. Los clnicos estn de
acuerdo que una acidemia mixta merece ms atencin que la acidemia respiratoria
sola. En Chile no hay normas nacionales con respecto al valor considerado normal,
en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile se considera anormal un pH de
arteria umbilical menor de 7,15.
Los investigadores han combinado el puntaje Apgar y acidemia de cordn para
predecir pronstico neurolgico, pero se ha encontrado una dbil asociacin.
Ruth21 hace un seguimiento hasta el ao de edad en 42 RN en que su discapacidad
neurolgica se relacion con asfixia intraparto y encuentra que, juntos Apgar bajo y
acidemia tuvieron un valor predictivo de 27%. El Apgar bajo es pobre predictor de
acidemia y la acidemia es pobre predictor de Apgar bajo19.
En 199622 nuevamente la AAP en conjunto con el Colegio Americano de Obstetricia
y Ginecologa en un esfuerzo para enfatizar las limitaciones del test de Apgar
hicieron una recomendacin denominada "Uso y abuso del Test de Apgar" (similar
ttulo al otorgado en la publicacin de 1986) y dice: el puntaje Apgar es til para
conocer la condicin del nio al nacer. No debe ser usado como evidencia que el
dao neurolgico ha sido por hipoxia o un inadecuado manejo en el trabajo de
parto. Para hablar de asfixia perinatal deben concurrir las siguientes condiciones: a)
Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5 min; b) una acidemia mixta o acidosis
metablica profunda (pH arteria umbilical de menos de 7,0); c) manifestaciones
neurolgicas como: hipotona, convulsiones o coma; y d) evidencias de disfuncin

multiorgnica. En esa oportunidad la AAP se vi tambin en la obligacin de

referirse a otros usos del test de Apgar como el de ser solicitado en los colegios o
en jardines infantiles como parte de los antecedentes de los nios para su ingreso,
aclarando que no debe ser usado en otros contextos ms que para evaluar al RN en
el momento inmediato al nacer.
Numerosos textos de neonatologa y pediatra se refieren al test de Apgar como til
para identificar aquel RN que requiere reanimacin, sin embargo la recomendacin
actual de la AAP y Academia Americana de Cardiologa es identificar al RN que
requiere reanimacin contestando cinco preguntas que son: est el lquido claro o
libre de meconio?, est el RN llorando o respirando?, tiene el RN buen tono
muscular?, est el RN rosado?, es un RN de trmino?, si la respuesta es no a
cualquiera de estas preguntas, entonces se comienza con las etapas iniciales de la
reanimacin, es decir se posiciona al RN con el cuello levemente extendido, se
aspira las secreciones de la boca y despus de la nariz, se seca, se reposiciona, se
estimula y se aporta oxgeno. Posteriormente se evala en forma simultnea la
frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y color. Hasta aqu no deben pasar ms
de 30 segundos desde que naci el RN. Pero no se inicia la reanimacin segn el
puntaje de Apgar, se utiliza slo algunos elementos indicadores de vitalidad de
ste23,24. El puntaje Apgar se asigna al minuto, la reanimacin debe comenzar
siempre antes del minuto de vida. Se recomienda adems que en cada nacimiento,
especialmente si es de riesgo, debiera haber una persona experta en llevar a cabo
una reanimacin completa y otra persona que sea capaz de asistir la reanimacin.
Los primeros minutos de vida de un recin nacido pueden ser crticos, es el
momento en que el nio est realizando la transicin de la vida intrauterina a la
extrauterina y del modo cmo se trate puede depender la calidad de vida de l y de
su familia. Cada RN tiene derecho de ser atendido en el nivel ms alto de
competencia y en forma eficaz y oportuna, su asistencia debe ser inmediata, la
reanimacin de un RN deprimido no puede esperar, el retardo puede derivar en
secuelas y dao irreparable. El Apgar a los 5 min puede ser buen indicador de la
efectividad de las maniobras de reanimacin.
La definicin de asfixia sugerida por la AAP ha desencadenado polmicas y
discusiones entre los clnicos. Goodwin19 se refiere a ello y dice que la evaluacin de
un recin nacido deprimido debido a asfixia debe ser basado en hallazgos objetivos
como: antecedentes de registros fetales alterados, gases de arteria umbilical,
compromiso neurolgico. Usando estos puntos de base unido a un seguimiento se
podr aclarar el diagnstico.
Pero no solamente se ha usado el test de Apgar como indicador de asfixia sino que
tambin se ha usado como un indicador de sobrevida neonatal y quizs ste es uno
de los puntos ms interesantes. Davis25 hace un anlisis del pronstico de sobrevida
en RN de extremo bajo peso en relacin a su condicin al nacer y necesidad de
reanimacin. Todos los RN de alto riesgo son atendidos por neonatlogo. De 62 RN
que pesaron entre 501 y 750 g, los que al nacer necesitaron ventilacin a presin
positiva, masaje cardaco y medicamentos ninguno sobrevivi. Al hacer el anlisis
segn el test de Apgar se encontr que los RN entre 501 y 750 g con Apgar entre 0
y 3 al minuto no sobrevivieron, sin embargo, los RN que tuvieron Apgar sobre 6 al
minuto tuvieron una sobrevida de 75%. Dentro del grupo de nios con mayor peso,
tambin existe una diferencia significativa en la sobrevida segn el test de Apgar,
encontrando una sobrevida de 89% para los RN con Apgar > 6 versus 38% cuando
el puntaje fue < 3. El Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile26 en un
total de 12.274 RN encontr una mortalidad de 93,3% para los RN con Apgar de 1
a los 5 min y una mortalidad de 50% para los RN con Apgar < 3 a los 5 min.
Casey27 en una publicacin reciente analiza si el test de Apgar original es capaz de
predecir sobrevida a 50 aos de su aplicacin. Este estudio fue realizado en el
hospital Parkland en Dallas, centro de nivel terciario dependiente de la Universidad

de Texas. Se estudiaron 145.627 RN >26 semanas, productos de partos nico

ocurridos entre enero y diciembre de 1998. En todos los RN se tom pH de arteria
umbilical y el puntaje Apgar al minuto y a los 5 min. La incidencia de muertes
neonatales entre los RN de prtermino con Apgar entre 0 y 3 a los 5 min fue de 315
por 1.000 versus 5 por 1.000 si el RN tena un Apgar mayor de 7. El promedio del
puntaje Apgar se relacion con la edad gestacional a los 5 min, sin embargo la
incidencia de muertes neonatales fue mayor para los nios con puntaje < 3
independiente de la edad gestacional. Por ejemplo a las 26 y 27 semanas la tasa de
muerte neonatal fue 385 por 1.000 para los nios con Apgar entre 0 a 3 comparado
con 147 por 1.000 nacidos vivos (NV), para los que tuvieron Apgar de 4 a 6 de
similar edad. Al analizar la incidencia de muertes neonatales en recin nacidos de
trmino con Apgar a los 5 min de 0 a 3 fue 244 por 1.000 NV, mientras que para
aquellos con Apgar > 7 fue 0,2 por 1.000 NV.
A las 39 y 40 semanas la tasa de muerte neonatal fue 189 por 1.000 NV entre los
nios con puntaje entre 0 a 3 comparado con 12 por 1.000 entre los nios con
Apgar entre 4 a 6 y de 0,1 por 1.000 para aquellos con un Apgar > 7.
El Apgar a los 5 min fue mejor predictor de sobrevida neonatal que la medicin del
pH an con severa acidemia. Sin embargo, tanto para RN de pretrmino y de
trmino la combinacin de Apgar < 3 y pH < 7,0 aument el riesgo de muerte. En
cuanto al momento de las muertes, una mala condicin al nacer reflejada en un
Apgar bajo (0-3) a los 5 min, se asoci significativamente con muerte neonatal
precoz a cualquier edad gestacional.
En todo el mundo desde hace 50 aos se est evaluando a todos los RN en el
momento inmediato al nacer con el test de Apgar. Despus de medio siglo, se
puede decir que el test de Apgar es til para conocer la condicin de un nio en los
primeros minutos de vida, es un antecedente que junto al estado cido base y la
evolucin del recin nacido permitir hacer el diagnstico de asfixia. Un Apgar bajo
por tiempo prolongado puede ser significativo en pronstico neurolgico y no es
sorprendente que las caractersticas vitales tales como frecuencia cardaca, esfuerzo
respiratorio y funcin neuromuscular refleje el pronstico en trminos de sobrevida
de los neonatos incluso en los prematuros extremos. En conclusin el test de Apgar
medio siglo despus de haber sido propuesto sigue siendo relevante y vigente.
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