El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (en ingls Diagnostic and

Statistical Manual of

Mental Disorders, DSM)

de la Asociacin Estadounidense de

Psiquiatra (en ingls American Psychiatric Association o APA) contiene una clasificacin de
los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categoras diagnsticas, con
el fin de que los clnicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar,
estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales.
La edicin vigente es la quinta, DSM-5, publicada el 18 de mayo de 2013.
La OMS recomienda el uso del sistema internacional denominado CIE-10, acrnimo de
la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, cuyo uso est generalizado
en todo el mundo.
El DSM se elabor a partir de datos empricos y con una metodologa descriptiva, con el
objetivo de mejorar la comunicacin entre clnicos de variadas orientaciones, y de clnicos en
general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensin de explicar las diversas
patologas, ni de proponer lneas de tratamiento farmacolgico o psicoteraputico, como
tampoco de adscribirse a una teora o corriente especfica dentro de la psicologa o de
la psiquiatra.
Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin de los trastornos
mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las
personas que los padecen.
Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clnica, ya
que se usa como una gua que debe ser acompaada de juicio clnico, adems de los
conocimientos profesionales y criterios ticos necesarios.

4 Clasificacin de los diferentes trastornos

o

4.1 Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

4.2 Trastornos especficos

4.3 Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos

4.4 Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica

4.5 Trastornos relacionados con sustancias

4.6 Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

4.7 Trastornos del estado de nimo

4.8 Trastornos de ansiedad

4.9 Trastornos somatomorfos

4.10 Trastornos facticios

4.11 Trastornos disociativos

4.12 Trastornos sexuales y de la identidad sexual

4.13 Trastornos de la conducta alimentaria

4.14 Trastornos del sueo

4.15 Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados

4.16 Trastornos adaptativos

4.17 Trastornos de la personalidad

4.18 Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

4.19 Propuestas Excluidas

5 DSM-5

6 Crticas

Definicin de trastorno
Segn el DSM-IV-TR (la cuarta edicin revisada del manual), los trastornos son una
clasificacin de categoras no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Los
autores admiten que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites
del concepto, y que se carece de una definicin operacional consistente que englobe todas las
posibilidades. Un trastorno es un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica
que,

cualquiera

que

sea

su

causa,

es

una

manifestacin

individual

de

una disfuncin psicolgica o biolgica. Esta manifestacin se considera sntoma cuando

aparece asociada a un malestar (por ejemplo, dolor), a una discapacidad (por ejemplo,
deterioro en un rea de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir
o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.
Existen pruebas de que los sntomas y el curso de un gran nmero de trastornos estn
influidos por factores tnicos y culturales. No hay que olvidar que la categora diagnstica es
slo el primer paso para el adecuado plan teraputico, el cual necesita ms informacin que la
requerida para el diagnstico.
Por

ejemplo,

la

definicin

de ludopata o pedofilia como

trastorno

mental

responde

exclusivamente a un objetivo clnico de investigacin, lo cual la hace irrelevante al

pronunciarse

sobre

el

tema

legal

de responsabilidad

penal.

Esta

definicin

no

significa incapacidad mental o incompetencia ni falta de intencionalidad.

Historia y contexto
El DSM, en su primera versin (DSM-I), al igual que la CIE, surgi de la necesidad de
confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo
respecto a qu contenidos debera incluir y, tambin, respecto al mtodo de conformacin por
parte de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM
fueron los siguientes:

La necesidad de recolectar datos estadsticos en relacin con los trastornos mentales,

para el censo de 1940 en los Estados Unidos.

El trabajo conjunto de la Asociacin Estadounidense de Psiquiatra (APA) y

la Academia

de

Medicina

de

Nueva

York para

la

elaboracin

de

una nomenclatura aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades
psiquitricas graves y neurolgicas).

El Ejrcito de los Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una

nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda Guerra Mundial.

Por primera vez el CIE, en su sexta edicin, incluy un apartado sobre trastornos
mentales.

Fue as como en 1952 surgi la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6. Debido
a los desacuerdos que siguieron presentndose tanto respecto al DSM como respecto al CIE,
se fueron generando nuevas versiones de cada uno. El DSM public la versin revisada del
DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10.
Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno
de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido por 5 o ms miembros, y sus
opiniones eran analizadas por entre 50 y 100 consejeros (representantes de un amplio
abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que
constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular).
Un aspecto importante en la realizacin de esta versin fue el ponerse en contacto con los
equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer que se generara la mayor
compatibilidad posible entre ambos documentos.
Evaluacin multiaxial
Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne
a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del
tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM-IV se incluyen
cinco ejes:
Eje I Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental

Eje III Enfermedades mdicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluacin de la actividad global

Eje

I:

ejemplo: trastorno

depresivo, demencia, dependencia

de

sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias especficas, hipocondras, etc.

Eje II: ejemplo, trastorno de personalidad limtrofe, retraso mental moderado, etc.

Eje III: afecciones mdicas

Eje IV: desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.

Eje V: Se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y

ocupacional), a travs de la EEAG (escala de funcionamiento global).

Diagnstico diferencial
Mientras que la tarea de categorizar a un individuo dentro de una patologa es una tarea de
bastante peso, la posibilidad de equivocar el diagnstico es un pensamiento an ms
aterrador.

El

DSM

IV

es

muy

exhaustivo

en

el

modo

en

que

cubre

los

diagnsticos diferenciales. Cada desorden tiene una seccin larga en donde se detallan otras
posibilidades y cmo distinguir estos desrdenes entre s. Tambin hay grficos llamados
"rboles de decisin" en la parte trasera del libro que pueden ayudar a los clnicos
a reducir los diagnsticos posibles a travs de una serie de preguntas clave.

sta es la cuarta edicin del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS

TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y
credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clnicos, de investigacin y
educacionales, y se apoye en fundamentos empricos slidos. Nuestra prioridad ha sido la de
proporcionar una gua til para la prctica clnica. Mediante la brevedad y concisin en los
criterios, la claridad de expresin y la manifestacin explcita de las hiptesis contenidas en los

criterios diagnsticos, esperamos que este manual sea prctico y de utilidad para los clnicos.
Otro objetivo de este documento, aunque adicional, es el de facilitar la investigacin y mejorar
la comunicacin entre los clnicos y los investigadores. Hemos intentado asimismo que sirva
de herramienta para la enseanza de la psicopatologa y para mejorar la recogida de datos en
la informacin clnica hasta ahora vigente. Una nomenclatura oficial es necesaria en una
amplia diversidad de contextos. Este manual es usado por clnicos e investigadores de muy
diferente

orientacin

(p.

ej.,

investigadores

biolgicos,

psicodinmicos,

cognitivos,

comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras, otros especialistas,

psiclogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitacin,
consejeros y otros muchos profesionales de la salud. El DSM-IV debe poder usarse en
diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de da,
psiquiatra de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata tambin de un
instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadsticos sobre
salud pblica. Afortunadamente, todos estos usos son compatibles. El DSM-IV es producto de
13 grupos de trabajo (v. apndice K), cada uno de los cuales posee plena responsabilidad
sobre una seccin de este manual. Esta organizacin fue diseada para aumentar la
participacin de gente experta en cada uno de los campos. Se tomaron muchas precauciones
a la hora de asegurar que las recomendaciones del grupo de trabajo reflejaran los
conocimientos ms vigentes y no fueran slo las opiniones de sus miembros. Despus de
consultar de manera extensa con expertos y clnicos de cada materia, se seleccion para el
grupo de trabajo a aquellos miembros que representaran un amplio abanico de perspectivas y
experiencias. Los miembros del grupo de trabajo aceptaron la idea de trabajar como grupo de
consenso y no como abogados de los conceptos anteriores. Adems, el grupo de trabajo
deba seguir un proceso formal basado en las pruebas disponibles. Los grupos de trabajo
informaban al Comit Elaborador del DSM-IV (pg. IX), que constaba de 27 miembros,
muchos de los cuales presidan asimismo algn grupo de trabajo. Cada uno de los 13 grupos
de trabajo se compona de 5 (o ms) miembros, cuyas opiniones eran analizadas por un grupo
de entre 50 y 100 consejeros, escogidos por representar experiencias clnicas y de
investigacin, disciplinas, formacin y mbitos de actuacin muy diversos. La participacin de
muchos expertos internacionales ha asegurado que el DSM-IV posea la ms amplia gama de
informacin y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo. Se han realizado multitud de
conferencias y reuniones con el fin de proporcionar una gua conceptual y metodolgica para
la elaboracin del DSM-IV. Entre ellas, muchas han estado dedicadas a consultas entre los
realizadores del DSM-IV y los de la CIE-10, con el fin de aumentar la compatibilidad entre los
dos sistemas. Asimismo, han tenido lugar otras reuniones centradas en el papel de los
factores culturales en el diagnstico de las enfermedades mentales, en el diagnstico

geritrico y en el diagnstico psiquitrico en los centros de asistencia primaria. Con el fin de

mantener lneas de comunicacin extensas y abiertas, el Comit Elaborador del DSM-IV ha
establecido contactos con muchos otros componentes de la American Psychiatric Association
y con ms de 60 organizaciones y asociaciones interesadas en la confeccin del DSMIV
(American Health Information Management Association, American Nurses Association,
American Occupational Therapy Association, American Psychoanalytic Association, American
Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for
the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Workers, National Center for
Health Statistics, World Health Organization). Hemos intentado discutir los temas y los datos
empricos al empezar el trabajo, para poder identificar potenciales problemas y diferencias de
interpretacin. Ha sido posible, asimismo, realizar intercambios de informacin mediante la
distribucin de un boletn informativo semianual (el DSM-IV Update), la publicacin de una
columna de manera regular en Hospital and Community Psychiatry y charlas en reuniones
nacionales e internacionales, as como diversos artculos de revistas. Dos aos antes de la
publicacin del DSM-IV, el Comit Elaborador public y distribuy ampliamente el DSM-IV
Options Book. En este libro se inclua un resumen de las propuestas alternativas que se
pensaban introducir en el manual, y se solicitaban opiniones y datos adicionales para su
posterior deliberacin. Recibimos una extensa correspondencia de gente interesada, que nos
proporcion informacin y recomendaciones sobre el impacto potencial de posibles cambios
en el DSM-IV en la prctica clnica, la enseanza, la investigacin y el trabajo administrativo.
Todo esto nos ayud a prever problemas y a intentar hallar la mejor solucin. Un ao antes de
la publicacin de este manual se distribuy un penltimo borrador con el fin de permitir la
ltima crtica. En el momento de tomar las ltimas decisiones, los grupos de trabajo y el
Comit Elaborador revisaron todo el material y toda la correspondencia reunidos. Creemos
que la mayor innovacin del DSM-IV reside no en cualquiera de los cambios especficos
realizados, sino en el proceso sistemtico y explcito mediante el cual se elabor. Ms que
cualquier otra nomenclatura de trastornos mentales, el DSM-IV est basado en la observacin
emprica.
DSM-5
La adiccin a la comida y el acaparamiento compulsivo se consideran nuevas patologas,
segn la quinta edicin del Manual de Diagnsticos y Estadsticas de Enfermedades Mentales
(DMS, por sus siglas en ingls).

Entre las modificaciones del conocido manual, que acaba de revisar la Asociacin Psiquitrica
Estadounidense (APA) despus de veinte aos para incluir los hallazgos cientficos ms
recientes, tambin destaca la exclusin de la lista de trastornos mentales de la adiccin a las
relaciones sexuales (o trastorno hipersexual) y de la adiccin a jugar en Internet.
As mismo, deja de considerarse el duelo por la muerte de un ser querido durante menos de
dos meses como trastorno depresivo.
Por otro lado, la nueva versin del manual incluye el Trastorno de Desregulacin Disruptiva
del Estado de nimo (DMDD) con el cual se diagnosticar a nios que tres o ms veces a la
semana exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante ms de
un ao.
De este modo esperan evitar el excesivo (y errado) diagnstico de casos de trastorno
bipolar en la infancia.
En cuanto al trastorno conocido como acaparamiento compulsivo, los psiquiatras aseguran
que ayudar a caracterizar a los individuos con dificultad persistente para deshacerse de
pertenencias y objetos que carecen de valor. Un problema que suele afectar a la estabilidad
emocional, a las relaciones sociales y a las finanzas de quienes lo padecen.
El manual tambin unifica las categoras de abuso de sustancias y dependencia de
sustancias, adems de ampliar los criterios para diagnosticar un trastorno del aprendizaje,
incluyendo todas las anomalas que interfieren con la adquisicin del lenguaje y su uso oral,
escrito o destinado a expresar conceptos matemticos.
Otro cambio importante en el DSM-5, apodado la Biblia de la Psiquiatra, es que los
trminos autismo y sndrome de Asperger desaparecen, y son englobados bajo un nuevo
trmino: trastorno del espectro autista.
El objetivo, dicen los expertos, es diagnosticar de forma ms precisa a los nios que padecen
la enfermedad.
Crticas
Aunque es el sistema de diagnstico ms utilizado y asumido por los profesionales de
la psicologa clnica y los de la psiquiatra, tambin ha recibido crticas.3 4 5 6

Algunos autores (como Vaillant) han criticado el DSM-IV con los siguientes argumentos:

es reduccionista;

no enfatiza la distincin entre estado y rasgo;

es adinmico, y

sacrifica la validez diagnstica por la fiabilidad diagnstica.

Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV) ya ha criticado tambin con
anterioridad el proceso del DSM-V (por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas,
sus mtodos desorganizados y sus irreales fechas lmite). Pero esta vez 7 hizo algunas crticas
sobre el primer borrador del DSM-V.
Pobre e inconsistente redaccin: Quizs no debera causar sorpresa que un proceso
defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema ms importante es la escritura
pobre e inconsistente. Se admiti que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban
escritos con imprecisin y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del
DSM-V haya fallado en editarlos para ms claridad y consistencia. Sera un desperdicio de
esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de
criterios reciban extensa revisin. La pobre redaccin es tambin signo de un mal pronstico,
sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podran
eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.
Tasas ms altas de trastornos mentales: En trminos de contenido, son ms preocupantes
las muchas sugerencias que el DSM-V podra dramticamente incrementar las tasas de
trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: Nuevos diagnsticos que podran ser
extremadamente comunes en la poblacin general (especialmente despus del marketing de
una siempre alerta industria farmacutica).
Umbrales diagnsticos ms bajos para muchos desrdenes existentes: El DSM5 podra
crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes falsos positivos
exacerbando as, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSMIV. Habra excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo
bastante dainas. El DSM-V aparece promoviendo lo que ms hemos temido: la inclusin de

muchas variantes normales bajo la rbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el
concepto central de trastorno mental resulta enormemente indeterminado.
Consecuencias imprevistas: Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V
es su insensibilidad al posible mal uso como parmetros forenses. Los miembros del Grupo de
Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarn
retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una
revisin funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de
proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansin de pedofilia
para incluir la atraccin hacia adolescentes). La restricciones de espacio (tanto como mis
propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de sta una supervisin limitada, tanto
en el nmero de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusin en cada
una.
Deshumanizacin
Etiquetar individuos con patologas que pueden ser buscadas en un libro como si la persona
fuera una entrada en un diccionario ha sido considerado como deshumanizador y
desmoralizante por varios crticos del DSM IV. Estos crticos insisten en que concentrarse en
el criterio de diagnstico y en los sntomas del modo en que muchos clnicos lo hacen puede
llevar a perder de vista al cliente como individuo nico con una personalidad y un conjunto de
problemas nicos.
Sesgo cultural
Muchos crticos del DSM IV han sealado el hecho de que varios de los criterios de
diagnstico para varios desrdenes tienen un sesgo cultural. El manual tiene una orientacin
definida hacia la cultura anglo-americana y no considera suficientemente la norma en otras
culturas dentro de Amrica. Por ejemplo, muchas caractersticas asociadas al Desorden de
Personalidad Dependiente pueden no ser consideradas patolgicas entre culturas que son
colectivistas y colocan un nfasis mayor en la cohesin familiar por sobre los deseos
individuales.

Limitaciones del enfoque categorial El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los
trastornos mentales en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios.

La formulacin de categoras es el mtodo habitual de organizar y transmitir informacin en la

vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnstico
mdico. Un enfoque categorial es siempre ms adecuado cuando todos los miembros de una
clase diagnstica son homogneos, cuando existen lmites claros entre las diversas clases y
cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse
las limitaciones del sistema de clasificacin categorial. En el DSM-IV no se asume que cada
categora de trastorno mental sea una entidad separada, con lmites que la diferencian de
otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos
que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que maneje el DSMIV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnstico sean
heterogneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnstico, y que los casos lmite
son difciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilstica. Esta perspectiva permite
una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta ms atencin a los casos lmite y pone
nfasis en la necesidad de recoger mayor informacin clnica adicional que vaya ms all del
diagnstico. En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSM-IV incluye
series de criterios politticos, en los cuales slo se necesita presentar unos pocos sntomas de
la amplia lista general (p. ej., el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad requiere slo
5 de los 9 rasgos definitorios). Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la
clasificacin del DSM-IV se realizara siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSMIII-R, que emple un modelo categorial. El sistema dimensional clasifica los casos clnicos
basndose en la cuantificacin de atributos (ms que en la asignacin de categoras) y es de
mayor utilidad en la descripcin de los fenmenos que se distribuyen de manera continua y
que no poseen lmites definidos. A pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad y
proporciona mayor informacin clnica (ya que define atributos clnicos que pueden pasar
desapercibidos en un sistema de categoras), posee serias limitaciones; por esta razn es
menos til para la prctica clnica y la investigacin que el sistema de categoras. Las
descripciones dimensionales numricas resultan menos familiares y claras que los nombres
de las categoras de los trastornos mentales. Es ms, an no existe acuerdo para la eleccin
de las dimensiones ptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo, es posible que el
aumento de la investigacin y la familiaridad con los sistemas dimensionales conduzca a una
mayor aceptacin tanto como mtodo de transmisin de la informacin como herramienta de
investigacin.
Juicio clnico

El DSM-IV es una clasificacin de los trastornos mentales confeccionada para uso clnico,
educacional y de investigacin. Las categoras y los criterios diagnsticos, as como las
definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clnica; no es
aconsejable que los profesionales con escasa informacin y experiencia clnica hagan uso del
manual. Los criterios diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse con juicio
clnico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clnico puede
justificar el diagnstico de un individuo a pesar de que sus signos y sntomas no cumplan
todos los criterios diagnsticos (siempre que estos signos y sntomas persistan durante largo
tiempo y no se consideren graves). Por otra parte, la falta de familiarizacin con el manual o
su aplicacin demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad como lenguaje habitual de
comunicacin.
Uso del DSM-IV en medicina forense
Cuando las categoras, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se emplean en
medicina forense, existe el riesgo de que la informacin se malinterprete o se emplee de
manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones
legales y el tipo de informacin contenida en el diagnstico clnico. En la mayora de las
situaciones el diagnstico clnico de un trastorno mental segn el DSM-IV no basta para
establecer la existencia, a nivel legal, de un trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto
mentales. Para determinar si un individuo cumple un criterio legal especfico (p. ej.,
competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere informacin adicional, ms
all de la contenida en el DSM-IV: debe incluir informacin sobre el deterioro funcional de la
persona y cmo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestin. Es
precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el deterioro, las capacidades y
las incapacidades correspondientes a cada categora diagnstica por lo que la asignacin de
un diagnstico concreto no denota un grado especfico de deterioro o discapacidad. Las
personas que toman decisiones de tipo no clnico deben saber que un diagnstico
determinado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno
mental o con el deterioro asociado. La inclusin de un trastorno en la clasificacin (como
sucede generalmente en medicina) no requiere la existencia de una etiologa conocida.
Adems, el hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV no conlleva implicacin
alguna respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociados al
trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los sntomas
del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de
controlarse en un momento determinado. Debe decirse que el DSM-IV refleja el consenso

sobre la clasificacin y el diagnstico de los trastornos mentales, conseguido en el momento

de la publicacin inicial del manual. Los nuevos conocimientos generados por la investigacin
y la experiencia clnica conducirn indudablemente a una mayor comprensin de los
trastornos incluidos en el manual, a la identificacin de nuevas enfermedades y a la
eliminacin de otras en futuras clasificaciones. El texto y los tipos de criterios requerirn
nuevas revisiones a medida que surjan nuevos datos y nuevos conocimientos. El uso del
DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y las limitaciones
explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnstico y la informacin
diagnstica pueden ser tiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por ejemplo, cuando la
presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (p. ej., procesamiento
civil involuntario), el uso de un sistema de diagnstico determinado aumentar el valor y la
fiabilidad de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisin de la literatura clnica
y de investigacin, el DSM-IV puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos
relevantes de los trastornos mentales a las personas que toman decisiones legales. La
literatura de este tipo sirve tambin de control sobre las especulaciones no fundamentadas de
los trastornos mentales y del modo de actuar del individuo. Por ltimo, la informacin
diagnstica de tipo longitudinal puede mejorar la toma de decisiones cuando el problema legal
concierne al funcionamiento mental de la persona, bien en el pasado o en el futuro.
Consideraciones tnicas y culturales
Se ha hecho un importante esfuerzo en la preparacin del DSM-IV para que el manual pueda
usarse en poblaciones de distinto mbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados
Unidos). Los mdicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos tnicos y culturales
(incluidos inmigrantes). La valoracin diagnstica puede constituir un reto cuando un clnico de
un grupo tnico determinado usa el DSM-IV para evaluar a un paciente de otro grupo tnico.
Un mdico que no est familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de
manera

incorrecta,

diagnosticar

como

psicopatolgicas

variaciones

normales

del

comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura. Por

ejemplo, ciertas prcticas religiosas o creencias (p. ej., escuchar o ver a un familiar fallecido
durante el duelo) pueden diagnosticarse como manifestaciones de un trastorno psictico.
Aplicar los criterios para el trastorno de la personalidad en diversas culturas puede ser
extremadamente difcil debido a la amplia variacin cultural del concepto del yo, de los
estilos de comunicacin y de los mecanismos de afrontamiento. El DSM-IV consta de tres
tipos de informacin relacionada con aspectos culturales: 1) una discusin sobre las variantes
culturales de las presentaciones clnicas de los trastornos incluidos en el DSM-IV; 2) una

descripcin de los sndromes relacionados con la cultura no incluidos en el DSM-IV (se

incluyen en el apndice J), y 3) directrices diseadas para ayudar al clnico a evaluar y a
documentar de manera sistemtica el impacto del contexto cultural del individuo (v. tambin
apndice J). La amplia aceptacin internacional del DSM indica que esta clasificacin es una
herramienta muy til para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos por los
individuos de todo el mundo. Sin embargo, existen pruebas de que los sntomas y el curso de
un gran nmero de trastornos estn influidos por factores tnicos y culturales. Con el fin de
facilitar su aplicacin a personas de diversas culturas y etnias, el DSM-IV consta de un nuevo
apartado dedicado a los rasgos ligados a la cultura. Este apartado describe cmo los aspectos
culturales afectan al contenido y a la forma de presentacin del sntoma (p. ej., trastornos
depresivos caracterizados por una preponderancia de sntomas somticos ms que por
tristeza), da a conocer tambin qu trminos son preferidos para definir el malestar y aporta
informacin sobre la prevalencia del trastorno (cuando es posible). El segundo tipo de
informacin cultural que se proporciona son los sndromes relacionados con la cultura,
descritos en una o algunas sociedades. El DSM-IV da a conocer dos maneras para facilitar el
reconocimiento de estos sndromes: 1) algunos son incluidos como ejemplos separados en la
categora no especificados (p. ej., amok, ataque de nervios), y 2) se ha confeccionado un
apndice de estos sndromes (apndice J) que engloba el nombre de la enfermedad, las
culturas en las que se ha descrito y una breve descripcin de la psicopatologa. Con el fin de
aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se ha confeccionado un
apartado especfico sobre cultura, en el que se incluye un glosario de sndromes relacionado
con sta y las directrices apropiadas para su comprensin. Es de esperar que estos nuevos
aspectos permitan detectar con ms sensibilidad el modo en que estos trastornos mentales se
manifiestan en las diferentes culturas, reduciendo as el posible sesgo ocasionado por la
formacin cultural del clnico. Uso del DSM-IV en la eleccin del tratamiento Establecer un
diagnstico constituye slo el primer paso de una evaluacin completa. Para formular un
adecuado plan teraputico, el clnico necesita ms informacin sobre el presunto enfermo que
la requerida para realizar el diagnstico segn los criterios del DSM-IV.

El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (en ingls Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociacin Psiquitrica de los Estados
Unidos (American Psychiatric Association - APA), contiene una clasificacin de los trastornos

mentales y proporciona descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que
los clnicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e
intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales.
Los criterios diagnsticos de DSM son descriptivos, debido a la falta de informacin
consistente sobre etiologa y pato-fisiologa de los trastornos mentales. El manual utiliza
sistemas diagnsticos desarrollados con base en consenso de expertos y no incluye an
marcadores biolgicos que ayuden a determinar tratamientos especficos. Con los avances
logrados en los ltimos aos en neurociencias, los niveles de confiabilidad y comunicacin
diagnstica

han

mejorado

significativamente.

El xito de este manual ha sido mixto, ya que ha atrado tantas crticas como elogios. Desde
que se public en 1952, este instrumento ha sido revisado 5 veces. La ltima
reestructuracin mayor (DSM-IV) se public en 1994, con otra TR (o "text revision") en el ao
2000. La preparacin de la nueva edicin denominada DSM-V comenz en 1999 y se espera
que llegue a trmino en 2013; esta edicin contina en evolucin, y aunque se siguen
realizando esfuerzos para resolver diversos asuntos polmicos, se espera que pronto
comiencen los trabajos de campo de algunos de los nuevos criterios diagnsticos.
La APA instruye a quien usa el DSM en todas sus formas, que estos manuales no se
publicaron para el uso del pblico en general, sino para facilitar las labores de
profesionales

especializados

en

un

campo

circunscrito

de

las

ciencias

del

comportamiento; asimismo, advierte que no debe de ser utilizado por quienes carecen
de entrenamiento formal. Especficamente, este libro no debe ser interpretado por
personas sin experiencia clnica, y debe ser utilizado como una gua que se acompaa
de

juicio

clnico,

conocimiento

profesional

criterio

tico.

A mediados de 2009, el Dr. Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV y hoy
profesor emrito en la Universidad de Duke, inici un debate abierto con el grupo de trabajo
del DSM-V de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), liderado por su presidente actual,
el Dr. Alan Schatzberg. Este debate se centraba en la necesidad de tener un debate abierto y
transparente con tiempo suficiente para hacer los ajustes del manual durante el trabajo de
campo, en el que toda la clase profesional, la prensa especializada y ciudadanos interesados
tuvieran

acceso

observar

el

proceso

de

creacin

de

este

manual.

Para complacencia de todos, la APA ha seguido con su filosofa de promover la salud mental.
As, Usted mismo puede acceder a las revisiones preliminares de criterios clnicos para
diagnsticos psiquitricos del DSM-V en la pgina DSM5.org. Las revisiones y los comentarios
del publico en general sern tomados en cuenta por los expertos que tienen a cargo la
publicacin del manual; as, se espera lograr que los diagnsticos psiquitricos sean ms

acertados,

vlidos

Graves

clnicamente

riesgos

tiles.

del

DMS-V

Muy pronto vendr un paso fundamental, ya que el grupo de trabajo del DSM-V iniciar la fase
de pruebas de campo donde se corroborar la utilidad clnica del DSM-V. Sera un desperdicio
de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo, antes de que los nuevos esquemas
de criterios reciban una revisin extensa.
Si esta revisin no es exhaustiva, se corre el riesgo de crear decenas de millones de nuevos
pacientes mal-identificados o falsos positivos, exacerbando as los problemas causados por
un DSM-IV que ya es demasiado inclusivo. Habra masivos tratamientos excesivos con
medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dainas. Con esto, se trivializa el
diagnstico

psiquitrico

se

medicaliza

la

normalidad.

Recientemente, el Dr. Michael B. First (Profesor de la Universidad de Columbia que particip

en el DSM-IV), resumi los paradigmas de este manual para al diario New York Times:
Cualquier cosa que usted ponga en este libro, cualquier pequeo cambio que usted realice,
tendr inmensas repercusiones no slo en la psiquiatra sino tambin en la industria
farmacutica, la investigacin, el sistema legal, pero tambin en quin es considerado normal
o no, o quien es considerado incapacitado o no. El manual tiene grandes implicaciones para
la estigmatizacin, porque mientras ms desrdenes mentales sean incluidos, ms gente
queda sealada, desencadenando el riesgo de que algunos reciban un tratamiento no
indicado,

agreg.

El psiquiatra Pedro Ruiz -MD-, presidente electo de la Asociacin Mundial de Psiquiatra y

presidente de la APA desde 2006 hasta 2007, estuvo en el proceso de nombramiento de los
miembros del grupo de trabajo que redact el nuevo DSM-V. Ruiz seala que a diferencia de
las versiones anteriores del DSM, el grupo de trabajo del DSM-V est integrado por miembros
de la Comisin mundial y tiene la intencin explcita de hacer diagnsticos psiquitricos en
Estados Unidos, de acuerdo con los diagnsticos psiquitricos que figuran en el Manual
Diagnstico de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el cual est experimentando
simultnea revisin. Tambin seala que es probable que se hagan crticas vlidas de algunos
aspectos del DSM-V, pero dice que el proceso evaluar cuidadosamente cada una de ellas, y
que

se

estar

abierto

correcciones

si

es

necesario.

En unos aos la comunidad mdica tendr el DSM-V en sus manos, y depende de todos
nosotros los profesionales de la salud el darle un buen uso con criterio clnico. Su publicacin
est prevista para mayo de 2013, fecha cercana a cuando la OMS recomendar el uso del
nuevo Sistema Internacional denominado Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)
CIE-11, cuyo uso est generalizado en todo el mundo.