UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ

INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMDICAS

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD PBLICA

FACTORES DE RIESGO PARA HGADO GRASO NOALCOHLICO EN PACIENTES CON COLELITIASIS

SINTOMTICA.
Tesis para obtener el grado de

MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD PBLICA

Presenta:

Juan de Dios Daz Rosales

Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico

Mayo 2015

APROBACIN DE TESIS

FACTORES DE RIESGO PARA HGADO GRASO NO-ALCOHLICO EN PACIENTES

CON COLELITIASIS SINTOMTICA

TESIS PRESENTADA POR JUAN DE DOS DIAZ ROSALES COMO REQUISITO PARA
OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD PBLICA

_______________________________

______________________________

CD. Daniel Alberto Constandse Cortz

Director del Instituto de Ciencias Biomdicas

Dra. Beatriz Daz Torres

Jefe del Departamento de Ciencias de la Salud

______________________________

MCSP. Anglica Armida Araujo Senz

Coordinadora del Programa de la Maestra En Ciencias de la Salud Pblica

_________________________________
Dra. Beatriz Daz Torres
Directora de Tesis

ii

CURRICULUM VITAE
Licenciatura de Mdico Cirujano (1999-2003)
Instituto de Ciencias Biomdicas / Universidad Autnoma de Ciudad Jurez.
Tesis: TrkB es la clave en la lucha contra el neuroblastoma
Cedula profesional: 4995375

Internado Mdico de Pregrado (2004)

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Secretaria de Salud. Mxico, DF.

Servicio Social Comunitario (2005-2006)

Unidad Auxiliar de Salud Cajurichi, Secretaria de Salud.
Municipio de Ocampo, Chih.

Especialidad en Ciruga General (2008-2012)

Hospital General de Ciudad Jurez / Universidad Autnoma de Ciudad Jurez.
Tesis: Leucocitosis prequirrgica como factor predictor en trauma penetrante
Cedula profesional: 765966

iii

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN .............................................................................................................................................v
SUMMARY ........................................................................................................................................... vi
NDICE DE CUADROS ..................................................................................................................... vii
LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................... viii
1.

INTRODUCCIN ........................................................................................................................ 1

2.

ANTECEDENTES ...................................................................................................................... 3
2.1 HGADO GRASO NO-ALCOHLICO .................................................................................. 3
2.1.1 Fisiopatologa .................................................................................................................. 3
2.1.2 Etiologa ............................................................................................................................ 4
2.1.3 Epidemiologa .................................................................................................................. 5
2.1.4 Presentacin clnica....................................................................................................... 6
2.1.5 Diagnstico diferencial ................................................................................................. 7
2.1.6 Estudios de laboratorio................................................................................................. 7
2.1.7 Imagenologa ................................................................................................................... 9
2.1.8 Biopsia e histopatologa ............................................................................................... 9
2.1.9 Tratamiento .................................................................................................................... 11
2.1.10 Pronstico .................................................................................................................... 12
2.2 COLELITIASIS ....................................................................................................................... 14
2.2.1 Clico biliar .................................................................................................................... 15
2.2.2 Colecistitis litisica ...................................................................................................... 16
2.2.3 Tratamiento .................................................................................................................... 18
2.3 COLELITIASIS E HGADO GRASO NO-ALCOHLICO ................................................ 19

3.

JUSTIFICACIN ...................................................................................................................... 20

4.

HIPTESIS ................................................................................................................................ 22
4.1 Nula .......................................................................................................................................... 22
4.2 Alterna ..................................................................................................................................... 22
OBJETIVOS .............................................................................................................................. 23

5.

5.1 General .................................................................................................................................... 23

5.2 Especficos ............................................................................................................................ 23
6.

MATERIAL Y METODOS ....................................................................................................... 24

7.

RESULTADOS ......................................................................................................................... 29

8.

DISCUSIN ............................................................................................................................... 34

9.

CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 43

10.

REFERENCIAS .................................................................................................................... 44

11.

APENDICE 1 ......................................................................................................................... 49

iv

RESUMEN
INTRODUCCIN: El hgado graso no-alcohlico (HGNA) es la acumulacin
de grasa heptica mayor del 5 al 10% del peso del hgado, sin antecedente
de consumo crnico de alcohol. Existe poca informacin sobre la relevancia
del HGNA como un problema actual de salud pblica y de su asociacin con
la colelitiasis sintomtica. MATERIAL Y MTODOS: Se estudiaron pacientes
con

colelitiasis

sintomtica

cuyo

tratamiento

fue

colecistectoma

laparoscpica y en los que intencionadamente se realiz biopsia heptica. Los

criterios de inclusin fueron: edad 18-65 aos, biopsia heptica diagnstica y
firma del consentimiento informado. Las variables estudiadas fueron: edad,
sexo, peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura,
circunferencia de cadera, ndice cadera/cintura (ICC), tensin arterial (TA),
glicemia, perfil de lpidos y presencia de sndrome metablico. Se dividieron
dos grupos: grupo I con paciente con HGNA y el grupo II con paciente con
hgado normal. RESULTADOS: Se incluyeron 248 pacientes, 85.5% fueron
mujeres y 14.5% fueron hombres. La prevalencia de HGNA fue de 77.5%. Se
observ una diferencia significativa en el grupo I en: peso (p=<0.0001), IMC
(p=<0.0001), circunferencia de cintura (p=<0.0001) , circunferencia de cadera
(p=<0.0001), TA (p=<0.0001), niveles de HDL (p=<0.0001) y la presencia de
sndrome metablico (p=<0.001) CONCLUSIN: El sobrepeso y obesidad
determinados por el IMC, as como niveles bajos de HDL y la presencia de
sndrome metablico, son factores de riesgo independientes que incrementan
la aparicin HGNA en pacientes con colelitiasis sintomtica, y deber
buscarse intencionadamente la presencia de HGNA en esta poblacin.
Palabras clave: Hgado graso, colelitiasis, colecistitis, vescula biliar
v

SUMMARY
INTRODUCTION: The non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an
accumulation of hepatic fat, which excess than 5 to 10% of total weight, without
chronic consumption of alcohol. There is not information about the relevance
of NAFLD as a public health problem in Mexico, nor about its relation with
symptomatic cholelithiasis. MATERIAL AND METHODS: We studied patients
with symptomatic cholelithiasis with surgical treatment (laparoscopic
cholecystectomy) and hepatic biopsy. Inclusion criteria were: diagnosis of
symptomatic cholelithiasis, age from 18 to 65 years old, diagnostic hepatic
biopsy, and informed consent signed. Variables were: age, sex, weight, height,
body mass index (BMI), waist circumference, hip circumference, waist-hip
index, blood pressure, fasting glucose, lipid panel and metabolic syndrome.
Patients were divided into two groups: group I with NAFLD and group II with
normal liver. RESULTS: We included 248 patients, 85.5% were females and
14.5% were males. The prevalence of NAFLD was 77.5%. We observed a
statistical difference between groups in variables: weight (p=<0.0001), waist
circumference (p=<0.0001), hip circumference (p=<0.0001), blood pressure
(p=<0.0001), HDL levels (p=<0.0001), and presence of metabolic syndrome
(p=<0.0001). CONCLUSION: Overweight and obesity determined by BMI,
HDL levels and metabolic syndrome are independent risk factors that increase
the prevalence of NAFLD in patients with symptomatic cholelithiasis.
Key words: Fatty liver, cholelithiasis, cholecystitis, gallbladder

vi

NDICE DE CUADROS
1. Caractersticas generales y por sexo del universo de estudio .29

2. Caractersticas basales por grupos de estudio y sus diferencias 31

3. Odds ratio ajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis sintomtica ...32

4. Odds ratio ajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis sintomtica 33

vii

LISTA DE ABREVIATURAS
ALT alanino-amino-transferasa
AST aspartato-amino-transfersa
CCL colecistitis crnica litisica
cm centmetros
DM2 diabetes mellitus 2
ECV enfermedades cardiovasculares
g/da gramos por da
GGT gamma-glutamil-transpeptidasa
HDL lipoprotenas de alta densidad
HGNA hgado graso no-alcohlico
HTA hipertensin arterial
IC intervalo de confianza
ICC ndice cintura/cadera
IMC ndice de masa corporal
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
kg kilogramos
LDL lipoprotenas de baja densidad
m 2 metros cuadrados
mg/dL miligramos por decilitro
mm milmetros
mmHg milmetros de mercurio
OR razn de momios (del ingls odds ratio)
TA tensin arterial
U/L unidades internacionales por litro
US ultrasonido

viii

1. INTRODUCCIN
El hgado graso no-alcohlico (HGNA) es la acumulacin de grasa
heptica, que excede del 5-10% del peso total del rgano, sin que la causa
sea el consumo crnico de alcohol (Bellentani & Marino, 2009). En el rango
de lesiones que integran el HGNA, se encuentran: esteatosis simple, esteatohepatitis no-alcohlica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (Serfaty & Lemoine,
2008).
La prevalencia de HGNA en la poblacin general en Estados Unidos es
de hasta el 34% (Browning et al., 2004), en Mxico la prevalencia estimada
es del 10-14% (Lizardi-Cervera et al., 2006; Salas-Flores et al., 2012). Existen
condiciones donde la prevalencia es mayor, como en pacientes diabticos
donde alcanza el 63% y en pacientes obesos de hasta el 96% (Almobarak et
al., 2014).
Su fisiopatologa y evolucin natural an se encuentra en estudio y no
es conclusiva. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los portadores de
HGNA evolucionar a esteato-hepatitis, 20-25% desarrollar fibrosis
(Matteoni et al., 1999), 20% evolucionara a cirrosis y 5% a hepatocarcinoma
(Ruffillo et al., 2011).
Los factores de riesgo asociados a HGNA en la poblacin general son:
la obesidad, la resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y
el sndrome metablico (Caballera et al., 2013).
El HGNA es una condicin benigna y asintomtica en el 60% de los
portadores. Los pacientes con esteatosis simple tienen un buen pronstico y
su mortalidad no difiere de la mortalidad de la poblacin general (Dam-Larsen,
1

2004). Sin embargo en los pacientes con esteato-hepatitis, sus principales

causas de muerte son: afecciones cardiovasculares (Ruffillo et al., 2011),
neoplasias y falla heptica por cirrosis (Ong et al., 2008).
A pesar de ser un problema creciente, ms del 80% de la poblacin
general nunca ha escuchado el termino HGNA (Leung et al., 2009). Aun ms
preocupante es que los mdicos de primer contacto no lo consideran como
una causa comn de enfermedad heptica crnica (Kallman et al., 2009).
Por otro lado, la colelitiasis es una condicin que actualmente es
considerada un problema de salud pblica en Mxico. Tiene una prevalencia
del 10-35% en pases de occidente (Duncan & Riall, 2012), en Mxico su
prevalencia es del 14% en la poblacin general (Mndez-Snchez et al.,
1993), aunque dicha prevalencia aumenta con la edad. No se tienen registros
o publicaciones que estimen la prevalencia de colelitiasis ni de HGNA en
Ciudad Jurez.
A pesar de ser enfermedades (HGNA y colelitiasis) con alta
prevalencia, existe poca informacin sobre la relevancia del HGNA como un
problema actual de salud pblica en Mxico, as como de la asociacin entre
colelitiasis sintomtica e HGNA. Ambas entidades comparten factores de
riesgo y se supone un mecanismo similar, sin embargo Cul es la
prevalencia y los factores de riesgo asociados a la presencia de HGNA
en pacientes con colelitiasis sintomtica?

2. ANTECEDENTES
2.1 HGADO GRASO NO-ALCOHLICO
El HGNA es una enfermedad heptica crnica por depsito de lpidos
y que afecta a individuos sin hbitos de alcoholismo (<30 g/da en hombres y
<20 g/da en mujeres). El comn denominador de esta condicin es el
acumulo de grasa intraheptica del 5-10% de su peso (Bellentani & Marino,
2009). En el espectro de lesiones que incluyen en el HGNA se encuentran:
esteatosis simple, esteato-hepatitis, cirrosis y hepatocarcinoma (Serfaty &
Lemoine, 2008).
2.1.1 Fisiopatologa
La fisiopatologa est actualmente en estudio y aun no es conclusiva,
debido a que es difcil medir su historia natural en un periodo corto de tiempo.
Sin embargo, se ha observado que el 10% de pacientes progresan de forma
lenta a esteato-hepatitis (Ruffillo et al., 2011) y de estos 25-35% evoluciona a
fibrosis avanzada (Matteoni et al., 1999), 9-20% evoluciona a cirrosis (DamLarsen, 2004) y finalmente solo un 5% evoluciona a carcinoma hepatocelular
(Ahmed et al., 2010).
Los factores que transforman la esteatosis simple en esteato-hepatitis
permanecen sin aclarar, sin embargo, se ha considerado una teora de doble
impacto:
Primer impacto: la esteatosis simple se desarrolla a partir de un
incremento de la sntesis endgena de cidos grasos y un aumento en su
liberacin hacia el hgado, adems de la incorporacin deficiente de
triglicridos y de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y un decremento en la

beta oxidacin mitocondrial de cidos grasos que provoca resistencia a la

insulina (fenmeno primario e indispensable en este paso) (Mahtab & Akbar,
2013).
Segundo impacto: se compone de una lesin secundaria por las
adipocitoquinas que activan a las clulas estriadas del hgado, provocando
aumento en la fibrosis y la peroxidacin lipdica (Mahtab & Akbar, 2013).
2.1.2 Etiologa
El HGNA es considerado como una patologa multifactorial. Los
factores de riesgo asociados son: obesidad, resistencia a la insulina,
hiperglucemia, hipertriglicridemia y sndrome metablico (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004), otros autores incluyen valores elevados de alanino-aminotransferasa (ALT), aspartato-amino-transferasa (AST) y gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) (Caballera et al., 2013).
Independientemente del ndice de masa corporal (IMC), la sola
presencia de diabetes mellitus 2 (DM2) incrementa significantemente el riesgo
de padecer HGNA (Salas-Flores et al., 2012). La obesidad central es tambin
un factor de riesgo principal, incluso en pacientes con IMC normal (Mahtab &
Akbar, 2013).
Diversos estudios en humanos y animales, sugieren que los factores
dietticos pueden aumentar la infiltracin grasa y la peroxidacin lipdica en
varias enfermedades hepticas incluyendo el HGNA (Nseir et al., 2010).
Independientemente de la edad, sexo, IMC y total de caloras consumidas por
el paciente, se ha asociado el desarrollo de HGNA a la alta ingesta de bebidas
procesadas, y de productos de origen animal, (Zelber-Sagi et al., 2007). Otros

estudios refiere que los pacientes con HGNA consumen una cantidad 5 veces
mayor de carbohidratos procedentes de bebidas procesadas (Nseir et al.,
2010). Incluso, se sugiere que variables como las pocas horas de sueo (<5
hr) y la pobre calidad del mismo, pueden conducir a alteraciones metablicas
que aumenten el desarrollo de HGNA de forma significativa (OR 1.28; IC 1.13
1.44) (Kim et al., 2013).
2.1.3 Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos son difciles de llevar a cabo, no hay
estudios de prevalencia en la poblacin a lo largo del tiempo, y no hay datos
de la incidencia de esta enfermedad ya que se carecen de estudios
prospectivos en este sentido (Bellentani & Marino, 2009). Actualmente el
HGNA es la causa ms comn de enfermedad heptica crnica en adultos en
pases industrializados y su prevalencia vara segn la poblacin estudiada y
el mtodo de deteccin.
A nivel mundial, la prevalencia de HGNA en la poblacin general es de
20-45%, mientras que la prevalencia de esteato-hepatitis no-alcohlica es de
2-3%. La prevalencia de HGNA en Estados Unidos es del 33-34% de la
poblacin adulta (Browning et al., 2004), mientras que en Europa oscila entre
25-30% y en Asia varia del 10-40% (Lankarani et al., 2013; Jeong et al., 2013;
Almobarak et al., 2014). En Mxico, no existen datos claros sobre la
prevalencia de esta condicin, sin embargo, se calcula que oscila entre 10.317.5% (Salas-Flores et al., 2012; Lizardi-Cervera et al., 2006).
Como se describi anteriormente, la prevalencia se incrementa segn
la poblacin en estudio. En pacientes diabticos es de 34-75% (Mahtab &

Akbar, 2013), en obesos grado I es de75-80% (Bellentani & Marino, 2009), y

en obesos grado II y III es de 86-96% (Chisholm et al., 2012; Almobarak et al.,
2014). La presencia de HGNA es casi universal si se presentan las dos
condiciones (obesidad y DM2). La prevalencia de HGNA en pacientes con
sndrome metablico es de 70-83% (Alberti et al., 2009).
2.1.4 Presentacin clnica
Generalmente el HGNA es una condicin benigna y asintomtica en
48-100% de los portadores (Cortez-Pinto & Camilo, 2004). La enfermedad
puede ser descubierta de forma incidental durante los chequeos de rutina o el
por presentar sntomas inespecficos como: astenia, dolor en hipocondrio
derecho, prurito y edema.
La sospecha diagnstica requiere de la evidencia de esteatosis
heptica sin causas secundarias. Esto implica la exclusin de infeccin viral
heptica, enfermedades metablicas hereditarias, enfermedad heptica por
alcoholismo o terapia con medicacin esteatognica (Karlas et al., 2013).
Los pacientes usualmente se encuentran en la 5ta o 6ta dcada de la
vida, la mayora son femeninos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2) u obesidad
(IMC 30 kg/m2) (Cortez-Pinto & Camilo, 2004), portadores de DM2 o con
intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia (Mahtab & Akbar, 2013).
El hallazgo ms comn es la hepatomegalia reportada en un 50-75%
de los pacientes (Mahtab & Akbar, 2013), acompandose o no de ascitis,
esplenomegalia, ictericia, incluso asterixis y datos de hipertensin portal, sin
embargo todos estos datos caracterizan a la enfermedad avanzada (CortezPinto & Camilo, 2004).

2.1.5 Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial es amplio e incluye las siguientes
condiciones: enfermedad heptica alcohlica crnica, deficiencia alfa 1antitripsina, hepatitis autoinmune, enfermedad celiaca, cirrosis alcohlica,
hepatotoxicidad inducida por drogas, hematocromatosis, hepatitis A, hepatitis
B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis E, otras hepatitis virales, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, hepatotoxididad por isoniazida, sndrome de malabsorcin,
cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, enteropata perdedora de
potasio, toxicidad por vitamina A, y enfermedad de Wilson (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
El diagnstico diferencial ms difcil es con la enfermedad heptica
alcohlica crnica. La primera dificultad es definir el umbral donde la esteatohepatitis est relacionada con el consumo de alcohol. Muchos centros aceptan
de 20-40 g/da en hombres y 20 g/da en mujeres como causante de la
infiltracin grasa (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
2.1.6 Estudios de laboratorio
Esta enfermedad es probablemente la causa ms comn de elevacin
de transaminasas (Armstrong et al., 2012). Un 20-30% de adultos
norteamericanos tienen ALT, AST o GGT elevadas, y 79% de estos
corresponden a HGNA (Clark et al., 2003; Serfaty & Lemoine, 2008).
Los niveles de ALT pueden ser el primer indicio de HGNA y se ha usado
para determinar su presencia, debido a que es ms especfica tanto para la
lesin heptica como para la infiltracin grasa (Wong et al., 2008). Aunque no

existe un consenso del punto de corte, se considera que niveles de 30-47 U/L
pueden determinar la sospecha de HGNA (Wong et al., 2008).
Los niveles de AST pueden ser superiores a los de ALT en los casos
de fibrosis y progresin de la enfermedad (Cortez-Pinto & Camilo, 2004), por
lo que la elevacin de AST en el contexto de HGNA debe considerarse como
un signo de mal pronstico. La GGT est casi siempre elevada, mientras que
la fosfatasa alcalina muestra valores dos veces superiores a su lmite normal
(Cortez-Pinto & Camilo, 2004). Otros mencionan que los niveles de enzimas
hepticas no estn en relacin directa con las caractersticas histolgicas
(Mahtab & Akbar, 2013).
Otras pruebas de funcin heptica, como albumina, bilirrubinas, y
tiempo de protrombina son usualmente normales, a menos que el paciente
presente cirrosis y falla heptica (Cortez-Pinto & Camilo, 2004). Se ha
reportado niveles elevados de ferritina en 21-63% de los pacientes, lo que
generalmente refleja inflamacin heptica. Aunque con un patrn fluctuante,
se ha reportado la presencia de anticuerpos antinucleares en 10-25% de los
pacientes, as como de otros anticuerpos no especficos contra el musculo liso
y anticuerpos anti-mitocondriales en un 36%. Un alto titulo de los marcadores
anteriores parece estar asociado a la resistencia a la insulina (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
Otros

datos

de

laboratorio

agregados

son

hiperglicemia,

hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia hasta en un 20-80% de los

pacientes (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

2.1.7 Imagenologa
El ultrasonido (US) en un buen estudio diagnstico al inicio, con una
sensibilidad de hasta 90% para HGNA. Los hallazgos incluyen aumento de la
ecogenicidad y mrgenes vasculares alterados (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Sin embargo, este estudio no puede detectar pequeas acmulos de grasa y
no puede establecer el diagnstico de esteato-hepatitis, as como tampoco
puede establecer el estadio de la fibrosis (Mishra & Younossi, 2007).
La tomografa computada es otra tcnica efectiva para detectar la
esteatosis heptica. Se puede hacer un diagnstico cuantitativo de la
esteatosis usando medio de contraste. Para el correcto diagnstico se usan
las imgenes pre y post-contraste (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Actualmente la espectrografa por resonancia magntica, tambin
puede cuantificar el contenido de triglicridos en el hgado, convirtindolo en
un mtodo sensible, cuantitativo, no invasivo de deteccin (Ruffillo et al.,
2011), sin embargo fuera del alcance de muchos centros hospitalarios.
De todos los estudios de imagen

que sugieren la presencia de

esteatosis, ninguno puede distinguir los estados de inflamacin (hepatitis), ni

la severidad de la fibrosis (Ruffillo et al., 2011).
2.1.8 Biopsia e histopatologa
Al presente, no existe ningn estudio de imagen no-invasivo que pueda
analizar el grado de lesin heptica, inflamacin y fibrosis. Por lo anterior, la
biopsia heptica permanece como el estndar de oro para el diagnstico y el
estadio (Serfaty & Lemoine, 2008).

La caracterstica histolgica es un exceso de grasa (triglicridos) dentro

del hepatocito, que supera el 5-10% del peso total del hgado, distribuyndose
principalmente en la regin perivenular; mientras que las reas periportales
son usualmente respetadas. Los grados de esteatosis y de actividad del
HGNA tienen 4 divisiones (Mishra & Younossi, 2012):

Grado 0: no presenta esteatosis.

Grado

1:

<33%,

esteatosis

macrovesicular

(esteatosis

+/++,

degeneracin en globo +, infiltrado central +, fibrosis perisinusoidal).

Grado 2: 33-66%, esteatosis macro y microvesicular (degeneracin en

globo ++, infiltrado portal ++, fibrosis periportal).

Grado 3: >66%, esteatosis mixta (degeneracin en globo +++, infiltrado

difuso +++, fibrosis en puente focal o extensivo).

Grado 4: cirrosis criptognica.

La necesidad de una biopsia es controversial, la falta de pruebas

teraputicas especificas argumentan contra la necesidad de una evaluacin
histolgica. Los candidatos para una biopsia son pacientes con diagnstico
por imagen, mayores de 45 aos, diabticos y/u obesos (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
Se ha propuesto un escore clnico-biolgico para seleccionar a los
candidatos a biopsia e incluye: IMC (<28= 0, 28=1), edad (<50 aos= 0, 50
aos=1), ALT (<2XN=0, 2XN=1), y triglicridos (<150 mg/dL=0, 150
mg/dL=1). El resultado oscila en un rango de 0 a 4; un resultado de 0 a 1
sugiere que no existe fibrosis septal y con esto se evita una biopsia
innecesaria (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

10

En la prctica, la biopsia heptica puede posponerse por 3-6 meses, en

espera de cambios en los hbitos que pueden ser benficos como: ejercicio,
cambio de dieta, abstinencia de alcohol. Si aun con esto, las enzimas
hepticas permanecen elevadas, la biopsia heptica puede ser realizada
(Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Este estudio se puede realizar mediante una puncin percutnea, sin
embargo, es un procedimiento invasivo que no est exento de complicaciones
(Ruffillo et al., 2011). Otro mtodo es la toma de la biopsia directa mediante
laparoscopa (Ramos-De la Medina et al., 2008) este ltimo lo consideramos
como la forma ms segura de toma de muestra. Todos los pacientes, previo
consentimiento informado, deben ser advertidos de las limitaciones, riesgos y
beneficios del estudio.
Idealmente, para maximizar la informacin diagnstica y pronostica, todas
las biopsias deben ser evaluadas por un patlogo con especial entrenamiento
en hgado.
2.1.9 Tratamiento
Considerando los aspectos fisiopatolgicos del desarrollo de HGNA, el
tratamiento se debe enfocar principalmente en los factores involucrados,
como la obesidad, la resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia.
El manejo inicial del HGNA incluye el cambio en el estilo de vida con la
reduccin de peso gradual y el incremento de la actividad fsica, as como un
cambio en los macronutrientes dietticos (Zelber-Sagi et al., 2007).
El objetivo es la prdida del 10% de peso en un periodo de 6 meses,
esto se consigue con una disminucin aproximada de 400-600 gr por semana.
11

Se debe tener cuidado de una reduccin de peso muy acelerada puede

conducir a fibrosis o inflamacin portal, esto ocurre por el incremento en la
circulacin de cidos grasos libres provenientes de la movilizacin del tejido
adiposo, estrs oxidativo e induccin de citosinas (Karlas et al., 2013).
Otra estrategia empleada es el uso de tiazilidinedionas y metformina
como agentes que mejoran la sensibilidad a la insulina. Las tiazilidinedionas
se unen a los receptores activados de proliferacin de peroximas,
determinando una modulacin de la expresin gentica en los adipocitos que
conducen a la disminucin de cidos grasos libres. La metformina reduce la
gluconeognesis heptica, disminuyendo la absorcin de glucosa en el tracto
gastrointestinal y aumentando la sensibilidad a la insulina. Se ha demostrado
que reduce la lipognesis, aumentando la oxidacin de cidos grasos libres y
reduciendo los niveles de ALT, esteatosis y esteato-hepatitis. Por lo tanto,
reduce la grasa heptica en un 50% y disminuye la inflamacin y necrosis
heptica (Karlas et al., 2013).
2.1.10 Pronstico
Existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo en HGNA, por lo
que definir la historia natural de la enfermedad es difcil. Al parecer, la
progresin depende de la severidad histolgica al momento del diagnstico.
Los pacientes con esteatosis simple tienen un buen pronstico, ya que muy
pocos progresan a fibrosis y casi ninguno a cirrosis (Cortez-Pinto & Camilo,
2004). Aunque algunos estudios refieren que la mortalidad en pacientes con
HGNA no difiere de la de la poblacin general (Bellentani & Marino, 2009),
otros refieren que la sobrevida de los pacientes con HGNA es menor (Ekstedt
et al., 2006). Las cusas de muerte en pacientes con HGNA son principalmente
12

cardiovasculares, le siguen las neoplsicas y finalmente la falla heptica

crnica (Ruffillo et al., 2011). No est por dems mencionar que los pacientes
con cirrosis por HGNA, tienen un mal pronstico, y que del 9-26% mueren por
falla heptica dentro de los 4-10 aos de seguimiento (Ong et al., 2008).
Se ha confirmado que los pacientes con HGNA y DM2 desarrollaran
ms casos de cirrosis y tendrn mayor mortalidad que aquellos que solo
padecen HGNA (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Actualmente el HGNA con enzimas hepticas elevadas es un factor
predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular independiente de los
tradicionales factores de riesgo y de los componentes del sndrome
metablico (Bellentani & Marino, 2009). Su diagnstico est asociado a una
menor supervivencia, en comparacin con la poblacin general en la misma
edad y gnero.
La presencia de HGNA incrementa la severidad y progresin de otras
enfermedades como la hepatitis crnica por virus de hepatitis C, la cirrosis
alcohlica y la hemocromatosis (Bellentani & Marino, 2009); adems, la
esteato-hepatitis es recurrente en un 33% en pacientes que recibieron
trasplante heptico y de estos un 12% progresa a cirrosis (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
El HGNA y la obesidad tambin afectan otras condiciones que no
matan al paciente, pero que si disminuyen su calidad de vida de forma
importante como son las alteraciones en la motricidad por patologa articular
y las complicaciones psicolgicas derivadas (Karlas et al., 2013).

13

2.2 COLELITIASIS
La colelitiasis es una enfermedad adquirida, que consiste en la
formacin de litos en el interior de la vescula biliar como resultado de una
alteracin del metabolismo de los componentes de la bilis (colesterol y sales
biliares). Su distribucin es universal, a nivel mundial se estima que la
prevalencia es del 7-10%. En Estados Unidos, los hallazgos en las autopsias
muestran una prevalencia entre el 11-35% en adultos, lo que se equivale
aproximadamente a 25 millones de personas afectadas, solo en ese pas
(Duncan & Riall, 2012). Mxico, tiene una prevalencia de 14% de forma
general, 8% en hombres y 20% en mujeres (Mndez-Snchez et al., 1993).
La litiasis se clasifica en: 1) litos de colesterol o pigmentados
(consiguen su color debido a la concentracin de bilirrubinato de calcio), 2)
litos negros, que son pequeos y alquitrn (se asocian a cirrosis y
enfermedades hemolticas como; esferocitosis y enfermedad de clulas
falciformes), 3) litos cafs, que son comunes en Asia (se asocian a
desordenes de la motilidad biliar e infecciones bacterianas) (Elwood, 2008).
El lodo biliar es una mezcla de partculas y bilis que puede estimular la
microlitiasis, ejemplos de estos casos se presentan en los embarazos
continuos y en pacientes que reciben nutricin parenteral total. La mayora de
los pacientes con lodo biliar no tienen sntomas, sin embargo puede causarlos
e incluso llegar a la colecistitis (Indar & Beckingham, 2002).
Aunque ms del 80% de la colelitiasis es formada por colesterol en
pases de occidente; su patognesis es multifactorial, y en ella se envuelven
factores ambientales, genticos, orgnicos, tnicos y dietticos (Cafasso &

14

Smith, 2014). La hipersecrecin y precipitacin de colesterol y sales clcicas

dentro del rbol biliar son factores determinantes en la gnesis de la
colelitiasis por bilis super-saturada (Tsai et al., 2006).
Los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis son: sexo
femenino, sobrepeso y obesidad por IMC, rpida prdida de peso, nmero de
embarazos, predisposicin familiar y mutaciones en el gen ABCB4. As como
comorbilidades

asociadas

como:

DM2,

cirrosis,

hipertrigliceridemia,

enfermedad de Crohn, las cuales tienen algn grado de estasis biliar (Cafasso
& Smith, 2014).
2.2.1 Clico biliar
Se estima que 20% de los individuos con colelitiasis tendrn clico
biliar. Este trmino describe la constelacin de sntomas que experimentan los
pacientes cuando la vescula se contrae tratando de vencer la obstruccin en
su salida, usualmente causada por un lito en el cuello vesicular o en la bolsa
de Hartmann (Indar & Beckingham, 2002).
Este dolor es descrito como un fuerte clico localizado en el epigastrio
e hipocondrio derecho, e irradiado a la escapula derecha o al rea
interescapular. Estos sntomas ocurren despus de una comida copiosa rica
en grasa y a veces durante la noche pueden despertar al paciente (Indar &
Beckingham, 2002).
El clico biliar no complicado usualmente se resuelve de forma
espontnea dentro de los primeros 30 minutos y hasta 6 horas, o con la
administracin de analgsicos. Sin embargo, una vez que el individuo
experimenta el inicio de los sntomas, estos tendern a la recurrencia

15

(Abraham et al., 2014). Este clico a veces es indistinguible de los sntomas

de reflujo gastroesofgico. Otros sntomas asociados pueden ser: nausea,
escalofros, malestar general y diarrea ocasional (Cafasso & Smith, 2014).
El abordaje de un cuadro agudo requiere de descartar otras patologas
como angina de pecho, nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis, enfermedad acidopptica y enfermedad por reflujo gastroesofgico. Los exmenes de
laboratorio incluyendo la cuenta leucocitaria usualmente son normales
(Cafasso & Smith, 2014).
El US abdominal es el estndar de oro para el diagnstico (Cafasso &
Smith, 2014). Aunque altamente sensible (hasta el 100%) para la
identificacin de litos y lodo biliar, tiene utilidad limitada en los pacientes
obesos, en pacientes con abundante gas intestinal, y es operador dependiente
lo que le confiere una baja especificidad (18%) (Hwang et al., 2014).
El 3% de los pacientes con colelitiasis sintomtica desarrollar un
cuadro de sntomas y/o complicaciones por aos. Estas complicaciones
incluyen colecistitis aguda, crnica o crnica-agudizada, coledocolitiasis,
colangitis, pancreatitis biliar y cncer de vescula biliar (Tsai et al., 2006).
2.2.2 Colecistitis litisica
La colelitiasis es la causa ms comn de colecistitis crnica (CCL).
Existe una prevalencia del 11 al 35% de colelitiasis como hallazgo en
autopsias en la poblacin norteamericana, sin embargo, solo el 10-20% de
estos pacientes desarrolla sntomas y/o alguna complicacin relacionada
(Elwood, 2008)

16

Actualmente la CCL y sus variantes son la entidad quirrgica ms

prevalente en los pases industrializados donde se realizan alrededor de unas
700,000800,000 colecistectomas al ao (Elwood, 2008), considerndolo
como un problema actual de salud pblica, cuyos gastos anuales en el mundo
ascienden a $6.5 billones de dlares (Cafasso & Smith, 2014).
Ms del 90% de los casos de colecistitis aguda son resultado de la
obstruccin del conducto cstico, dicha obstruccin es realizada por litos o lodo
biliar que se impacta en el cuello de la vescula biliar. Esta obstruccin causa
aumento de la presin intraluminal y aumento en la concentracin de bilis
supersaturada lo que desencadena una respuesta inflamatoria (Knab et al.,
2014), mediada por las prostaglandinas I2 y E2. Secundariamente ocurre una
infeccin por enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus
faecalis) en un 20% de los casos (Indar & Beckingham, 2002).
La CCL aguda se diagnstica en base a los signos y sntomas de
inflamacin y peritonitis localizada en el cuadrante superior derecho y se debe
diferenciar del clico biliar por el dolor constante y la presencia del signo de
Murphy (dolor en cuadrante superior derecho que incapacita o detiene la
inspiracin cuando se palpa al mismo tiempo). Los pacientes con CCL aguda
severa pueden tener ictericia (bilirrubina 3 mg/dL) causada por inflamacin y
edema alrededor de la va biliar, as como de manera directa por oclusin
causada por la vescula distendida hacia la va biliar (Knab et al., 2014).
Cuando el cuadro agudo se perpetua se puede complicar con colecistitis
enfisematosa, mucocele y/o empiema e incluso perforacin y peritonitis
generalizada (Indar & Beckingham, 2002).

17

El US tpicamente muestra lquido perivesicular, una vescula

distendida, edema de pared (3 mm) y colelitiasis. Puede presentarse Murphy
sonogrfico (dolor en cuadrante superior derecho que corta la inspiracin
cuando se visualiza el rea con el transductor). El US Dplex o Doppler Color
muestra un rea hiperemica, con flujo perivesicular e inflamacin (Hwang et
al., 2014). Las radiografas muestran imgenes radiopacas solo en 10-20% de
los casos, y se puede observar gas en la va biliar en caso de una colecistitis
enfisematosa o en el caso de un fistula bilioenterica (Luu & Deziel, 2014).
La gammagrafa con cido hidroxi-amino-diacetico es el estndar de
oro, cuando el diagnstico sigue incierto despus del US. Se le administra una
dosis de isotopo radiomarcado y luego se escanea el abdomen, es positivo si
el lumen vesicular no capta el radioistopo 1 o 2 horas despus de la
administracin. La imagen por resonancia magntica es una tecnologa en
actual uso en pases de primer mundo. Dentro de sus ventajas se encuentran:
visualizacin de la cavidad y pared abdominal completa, informacin adicional
del rbol biliar completo, y la carencia de radioacion ionizante. Las
desventajas son: disponibilidad limitada, tiempo de exposicin durante la
realizacin del estudio (Knab et al., 2014).
2.2.3 Tratamiento
El tratamiento estndar de oro de la colelitiasis sintomtica en
cualquiera de sus variantes es la colecistectoma (laparoscpica o abierta)
(Cafasso & Smith, 2014). El manejo medico consiste en la disolucin de los
litos con medicamentos como el cido ursodesoxiclico, sin embargo, solo
est reservada para los pacientes que no son candidatos a ciruga, con una
recurrencia de hasta el 50% en 5 aos. Se han intentado otra medidas como
18

las modificaciones en la alimentacin pero estas medidas solo reducen la

sintomatologa (Cafasso & Smith, 2014).
2.3 COLELITIASIS E HGADO GRASO NO-ALCOHLICO
La colelitiasis y el HGNA parecen compartir algunos factores de riesgo
en comn: obesidad, DM2, dislipidemia y sedentarismo. Sin embargo, los
factores ms fuertemente asociados a ambas enfermedades son: obesidad
abdominal y sedentarismo (Loria et al., 2005).
Actualmente, se agregado al sndrome metablico como un factor
predictor en la gnesis de colelitiasis de colesterol (Koller et al., 2012). El
sndrome metablico y el HGNA estn ntimamente vinculados, como lo
demuestra la alta prevalencia de esta condicin dual. As, el HGNA, con su
impacto directo sobre la sntesis de colesterol heptico y su fuerte asociacin
como factor de riesgo metablico, podra ser uno de los mecanismos que
contribuya al riesgo de padecer colelitiasis. As mismo, la colelitiasis podra
representar un riesgo para desarrollar HGNA (Koller et al., 2012).
Estas observaciones especularon que la prevalencia de HGNA podra
incrementarse en pacientes con colelitiasis, en comparacin con la poblacin
general (Loria et al., 2005). La prevalencia de HGNA en pacientes con
colelitiasis fue de 55% en un estudio mexicano (Roesch-Dietlen et al., 2008) y
de 56% pacientes caucsicos (Koller et al., 2012). Este grupo propone que la
colelitiasis representa un factor de riesgo independiente para padecer HGNA
en pacientes con factores de riesgo metablicos. Ellos proponen que el HGNA
representa un enlace en la patogenia entre el sndrome metablico y la
colelitiasis.

19

3. JUSTIFICACIN
Apenas reconocido en los aos 80 y tomado hace algunos aos como
un problema serio de salud, el HGNA es actualmente la enfermedad heptica
crnica ms frecuente en pases de occidente (Almobarak et al., 2014)
superando a la cirrosis alcohlica y a la hepatitis por virus C. Debido a su alta
prevalencia, se estima que en un futuro la falla heptica relacionada a HGNA
liderar las causas principales de trasplante heptico en Estados Unidos.
Actualmente, el HGNA es considerado como la manifestacin heptica del
sndrome metablico y la causa ms comn de alteraciones en las enzimas
hepticas.
El HGNA es considerado un problema importante de salud pblica
en el mundo debido a que afecta una importante proporcin de la poblacin.
En Estados Unidos afecta entre el 33-34% de la poblacin (Browning et al.,
2004), en Europa entre el 25-30% y en Asa hasta el 40% de la poblacin
(Almobarak et al., 2014). En Mxico la prevalencia estimada es de 14.3%
(Lizardi-Cervera et al., 2006).
Por otro lado, la colelitiasis es una de las enfermedades digestivas
ms comunes y costosas en el mundo. Se estima que el 10% de la
poblacin en occidente sufre de este problema (Indar & Beckingham, 2002).
En Estados Unidos se estima que 6.3 millones de hombres y 14.2 millones
de mujeres entre las edades de 20 a 74 aos sufren de esta patologa, y que
para su resolucin, se realizan unas 700,000-800,000 colecistectomas al ao.
Actualmente, la colelitiasis es considerada como otro problema de salud
pblica en Mxico (Chavez-Tapia et al., 2012) con una prevalencia nacional

20

reportada en un periodo de 35 aos de 14.3% de forma general, 8.5% en

hombres y 20.4% en mujeres (Mndez-Snchez et al., 1993).
La colelitiasis y su relacin con la sntesis de colesterol heptico
pueden considerarse como un mecanismo que contribuye al metablico y
podra ser uno de los mecanismos que contribuya a padecer HGNA. Conocer
los factores de riesgo asociados a la presencia del HGNA en los pacientes
con colelitiasis podra proveer una visin ms amplia sobre el problema y con
esto planear un programa de terapia temprana o preventiva entre los
individuos en riesgo.
Al conocer la asociacin y los factores de riesgo de HGNA que tienen
los pacientes con colelitiasis que los predispongan a una afeccin temprana,
se podra sentar las bases para formular un programa de salud pblica con
actividades para detectar a los pacientes con HGNA y colelitiasis sintomtica
desde el primer nivel de atencin e intervenir sobre los factores asociados, as
como evitar la evolucin a formas ms graves de la enfermedad.
En vista del nmero elevado de pacientes portadores de HGNA que
potencialmente progresaran a formas ms severas (como cirrosis y hasta
hepatocarcinoma), si no es abordado actualmente, en un futuro se requerirn
enormes recursos y grandes gastos en el cuidado de pacientes con progresin
de la enfermedad. Por lo tanto, resulta importante conocer la relacin del
HGNA en una poblacin susceptible como son los pacientes con colelitiasis y
poder iniciar tempranamente medidas de prevencin y tratamiento que
eviten su progresin a etapas de mayor severidad y potencialmente salvar
millones de vidas de pacientes en esta condicin.

21

4. HIPTESIS
4.1 Nula
El sobrepeso y obesidad no son factores de riesgo de HGNA en los
pacientes con colelitiasis sintomtica en un poblacin cautiva en Ciudad
Jurez.

4.2 Alterna
El sobrepeso y obesidad son factores de riesgo de HGNA en los
pacientes con colelitiasis sintomtica en un poblacin cautiva en Ciudad
Jurez.

22

5. OBJETIVOS
5.1 General

Identificar los factores de riesgo asociados a hgado graso noalcohlico en pacientes con colelitiasis sintomtica en un Hospital
General en Ciudad Jurez.

5.2 Especficos

Determinar la prevalencia de hgado graso no-alcohlico en pacientes

con colelitiasis sintomtica.

Identificar las caractersticas antropomtricas de los pacientes con

hgado graso no-alcohlico y colelitiasis sintomtica.

Identificar las comorbilidades en pacientes con hgado graso noalcohlico y colelitiasis sintomtica.

Identificar que comorbilidades son factores de riesgo asociados a

hgado graso no-alcohlico y colelitiasis sintomtica.

Describir la asociacin de cada factor de riesgo en hgado graso noalcohlico y colelitiasis sintomtica.

23

6. MATERIAL Y METODOS
Estudio observacional, analtico y transversal, en una muestra de
pacientes a conveniencia que se llev a cabo en derechohabientes al Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) y adscritos al Hospital General Regional
No. 66 en Ciudad Jurez, durante el periodo del 1ro enero al 31 de diciembre
del 2013.
Se estudiaron los pacientes con colelitiasis sintomtica tratados con
colecistectoma laparoscpica y en quienes se realiz (de manera rutinaria y
bajo consentimiento informado) una biopsia heptica como tamizaje para
HGNA. Los criterios de inclusin fueron: pacientes de ambos sexos, edad 18
aos y 65 aos, con diagnstico de colelitiasis sintomtica tratada con
colecistectoma

laparoscpica,

con

toma

de

biopsia

durante

el

procedimiento quirrgico de tratamiento.

Criterios de exclusin: mujeres embarazadas, infeccin por virus de
hepatitis B y C, consumo de alcohol frecuente (al menos 3 veces a la semana),
tratamiento establecido con estatinas o fibratos, uso de medicamentos
hepatotxicos, como: diltiazem, esteroides, antirretrovirales y taxomifeno.
Criterios de eliminacin: expedientes incompletos, resultado de biopsia
heptica no diagnstica, diagnstico histolgico de cirrosis heptica de
cualquier etiologa, diagnstico histolgico o presuntivo de cncer heptico,
biliar o pancretico.
Las variables fueron: edad, sexo, peso, talla, ndice de masa corporal
(IMC),

circunferencia

de

cintura,

circunferencia

de

cadera,

ndice

cadera/cintura (ICC), tensin arterial (TA), glicemia y perfil de lpidos

24

(colesterol total, lipoprotenas de alta densidad HDL-, triglicridos), presencia

de hipertensin arterial, diabetes mellitus y sndrome metablico.
La edad y el sexo fueron descritos en la historia clnica. El peso y talla
fueron medidos con bata de exploracin y sin zapatos en la consulta externa
de ciruga general y/o durante su hospitalizacin. El IMC fue calculado con la
siguiente formula: IMC = peso (kg) / talla (m2).
La clasificacin del IMC se muestra a continuacin (Executive
Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood
Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III)., 2001):

Normopeso: 18.5-24.9 kg/m2

Sobrepeso: 25-29.9 kg/m2

Obesidad: >30 kg/m2

La circunferencia de cintura fue medida en el punto medio entre el

borde inferior de la caja torcica y la cresta iliaca, en un plano horizontal y se

clasific como sigue (Rosales, 2012):

Obesidad abdominal en hombres 102 cm.

Obesidad abdominal en mujeres 88 cm.

La circunferencia de cadera fue medida tomando como punto de

referencia debajo de la cresta iliaca, la parte ms prominente de los glteos,

en un plano horizontal. El ICC se obtuvo dividiendo la circunferencia de cintura
entre la circunferencia de cadera. Se clasific como sigue (Rosales, 2012):

Obesidad en hombres si el ICC es > 0.90

25

Obesidad en mujeres si el ICC es > 0.85

Las mediciones de TA fueron obtenidas con el paciente en sentado y

en reposo durante 5 minutos, se realizaron 3 mediciones con diferencia de un

minuto de intervalo y se obtuvo un promedio de las dos ltimas para el anlisis,
desechando la primera (por razones de sesgo en la medicin). Dichas
mediciones se realizaron con un tensimetro automtico (OMRON).
Las muestras sanguneas fueron tomadas de la vena antecubital,
previo ayuno de 12 horas. Se tomaron: marcadores para hepatitis B y C,
glucosa y perfil de lpidos en ayuno que incluyen: colesterol total, lipoprotenas
de alta densidad (HDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL), y triglicridos
mediante una analizador automtico biocromtico ABA-2000

(Abbott

Laboratories, Irving, TX).

El estatus de la glucosa se determin en base a la clasificacin de la
Asociacin Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2012):

Normal: 99mg/dL

Intolerancia a la glucosa: entre 100-125mg/dL

Diabetes mellitus: 126mg/dL

Los resultados de colesterol total, LDL, HDL, y triglicridos se

clasificaron de la siguiente forma (Douglas et al., 2003):

Colesterol total en ayuno:

Ideal: < 200mg/dL

Hipercolesterolemia: 200mg/dL

HDL en ayuno:
26

Factor de riesgo mayor en hombres: < 40mg/dL

Factor de riesgo mayor en mujeres: < 50mg/dL

Triglicridos en ayuno:

Optimo: <150 mg/dL

Hipertrigliceridemia: 150 mg/dL

El sndrome metablico fue definido por la presencia de 3 o ms de los

siguientes criterios (Executive Summary of The Third Report of The National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult
Treatment Panel III)., 2001):

Incremento de la circunferencia de cintura (hombre 102 cm, mujer

88 cm)

Alteracin de la glucosa en ayuno ( 110 mg/dl o bajo tratamiento)

Hipertrigliceridemia ( 150 mg/dl o bajo tratamiento)

Decremento de la concentracin de HDL (hombres < 40 mg/dl, mujeres

< 50 mg/dl)

Alteraciones en la TA ( 130/85 mmHg o bajo tratamiento)

Se realiz una biopsia incisional con una pinza de biopsia

laparoscpica Biopince (Amedic, Sweden). La medida de la biopsia fue de

al menos 10 mm de largo y se envi a lectura al departamento de patologa.
Las biopsias fueron procesadas de forma rutinaria -fijadas en formaldehido y
puestas en bloques de parafina-, se analizaron al ser teidas con
hematoxilina-eosina.

27

Se dividieron dos grupos: grupo I con pacientes que tenan en binomio

HGNA-colelitiasis y el grupo II con pacientes con hgado normal-colelitiasis y
se compararon las variables. Para el anlisis estadstico, se realiz una
depuracin de la base de datos. Se realiz un anlisis estadstico analtico,
comparando la frecuencia de las variables cualitativas con la prueba de X2 de
Pearson, y la diferencia entre variables cuantitativas de distribucin normal
(no relacionadas) usando la prueba t de Student. Se us regresin logstica
para determinar el Odds Ratio (OR) de cada uno de los factores de riesgo en
el grupo HGNA-colelitiasis. La significancia estadstica se estableci en el 5%
para todos los anlisis. Se us el programa IBM SPSS Statistics versin 20
para el clculo estadstico.
El protocolo fue evaluado por Comit Institucional de Biotica del IMSS
y de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez para su revisin, aprobacin
y aseguramiento que durante su conduccin no se ejecutara ninguna accin
que atentara contra la integridad fsica, mental, moral o emocional de los
sujetos en estudio. Todos los pacientes firmaron una hoja de consentimiento
informado donde se explic los beneficios y posibles riesgos de participar en
el estudio, as como la autorizacin para la publicacin de los resultados en
una tesis de grado y en formato de uno o varios artculos en una revista de
difusin nacional e internacional (apndice 1).
Todos los pacientes son derechohabientes del IMSS, as como todos
los insumos se encuentran dentro del cuadro bsico del Instituto, por lo que
no existen fuentes de financiamiento externas al Instituto.

28

7. RESULTADOS
Se incluyeron 248 pacientes, 212 (85.5%) fueron mujeres y 36 (14.5%)
fueron hombres, para una razn M:H de 5:1. La media de la edad fue de 38.5
aos (10.4), la media del peso fue de 77.2 kg (15.7), la media de la altura
fue de 156.9 cm (8.3), la media del IMC fue de 31.3 kg/m2 (6.1), las medias
de cintura y cadera fueron de 100 cm (14.1) y 107 cm (12.5)
respectivamente, mientras que la media del ICC fue de 0.93 (0.08). La media
de la tensin arterial fue de 120/75 mmHg (17.3/12.2), la media de la
glicemia en ayunas fue de 107.1 mg/dL (35.4), la media del colesterol fue de
186.1 mg/dL (56.9), la media de HDL fue de 38.2 mg/dL (9.5), y la de LDL
fue de 121.2 mg/dL (51.3). Finalmente el promedio de triglicridos fue de
198.4 mg/dL (128.2). En el cuadro 1 se observan las medias de las variables
y sus desviaciones estndar de forma general y por sexos.
Cuadro 1. Caractersticas antropomtricas y de laboratorio
Total (n=248)
Variable

Mujeres (n=212)

Hombres (n=36)

Meda

(DE)

Media

(DE)

Media

(DE)

38.5

(10.4)

37.1

(9.8)

47.1

(10.0)

Peso (kg)

77.2

(15.7)

75.8

(15.4)

85.7

(14.2)

Altura (cm)

Edad (aos)
Medidas antropomtricas

156.9

(8.3)

155

(6.4)

168.4

(9.0)

(kg/m2)

31.3

(6.1)

31.6

(6.3)

30.2

(4.2)

Cintura (cm)

100.1

(14.1)

99.7

(14.9)

102.1

(8.8)

Cadera (cm)

107.6

(12.5)

108.5

(12.5)

102.3

(11.3)

ICC

0.93

(0.08)

0.9

(0.1)

(0.1)

Tensin sistlica (mmHg)

120.2

(17.3)

119.7

(17.5)

123.3

(15.9)

Tensin diastlica (mmHg)

75.9

(12.2)

75.5

(12.6)

78.2

(8.7)

Glucosa (mg/dL)

107.1

(35.4)

102.9

(28.9)

131.6

(55.8)

Colesterol total (mg/dL)

186.1

(56.9)

184.7

(58.4)

194.3

(46.8)

IMC

Tensin arterial (mmHg)

Laboratorio

HDL (mg/dL)

38.2

(9.5)

39

(10.0)

34.3

(4.9)

LDL (mg/dL)

121.2

(51.3)

119.9

(52.7)

129.3

(43.1)

Triglicridos (mg/dL)

198.4

(128.2)

185.3

(82.1)

275.4

(261.2)

29

Se identificaron (mediante histopatologa) 192 (77.5%) pacientes con

HGNA y 56 (22.5%) pacientes con hgado normal. En el anlisis en ambos
grupos no se identific diferencia estadsticamente significativa entre las
proporciones mujer a hombre (p=0.95), edad (p=0.53), altura (p=0.15), ICC
(p=0.2), niveles de glucosa (p=0.17), colesterol total (p=0.38), LDL (p=0.64) y
triglicridos (p=0.4). Tampoco se encontr diferencia estadsticamente
significativa en el porcentaje de pacientes que presentaron HTA (p=0.5), DM2
(p=0.15), hipertrigliceridemia (p=0.07), hipercolesterolemia (p=0.2), LDL de
riesgo (p=0.9), y obesidad abdominal (p=0.3).
Sin embargo en las siguientes variables si se observ una diferencia
estadsticamente significativa entre los grupos: en el peso, cuya diferencia fue
de 13.8 kg a favor del grupo HGNA (p=<0.0001), en el IMC cuya diferencia
fue 6 kg/m2 a favor del grupo HGNA (p=<0.0001), en la circunferencia de
cintura cuya diferencia de 10 cm a favor del grupo HGNA (p=<0.0001) y en la
circunferencia de cadera cuya diferencia fue de 9 cm a favor del grupo HGNAa
(p=<0.0001). La diferencia entre la tensin arterial sistlica y diastlica fue de
9 y 7 mmHg respectivamente a favor del grupo HGNA (p=<0.0001 para
ambas), los niveles de HDL fueron significativamente menores en el grupo
HGNA con una diferencia de 6.8 mg/dL (p=<0.0001). Lo mismo ocurri en lo
que respecta al porcentaje de pacientes con niveles de HDL de riesgo (94%
vs 50%, p=<0.05), de sobrepeso-obesidad por IMC (94% vs 64%, p<0.02), la
obesidad por ICC (81% vs 64%, p = <0.0001) y en la presencia de sndrome
metablico (69% vs 43%, p=0.01) todos s favor del grupo HGNA. En el cuadro
2 se observan las comparativas en las variables por grupo de estudio.

30

Cuadro 2. Caractersticas basales por grupos de estudio y sus diferencias

hgado
normal
(n=56)

Variable

HGNA
(n=192)

Mujeres
Hombres

164 (77.4%)
28 (77.8%)

48 (22.6%)
8 (22.2%)

0.95**

38.8 (9.6)

37.6 (13)

0.53*

Sexo (%)

Edad (aos) (media, DE)

Medidas antropomtricas (media, DE)

Peso (kg)
80.4 (14.4)
66.6 (14.9)
Altura (cm)
156.5 (7.8)
158.4 (9.6)
IMC (kg/m2)
32.8 (5.6)
26.4 (4.6)
Cintura (cm)
102.3 (13.8) 92.5 (12.7)
Cadera (cm)
109.6 (12.3) 100.6 (10.5)
ICC
0.9 (0.1)
0.9 (0.1)
Tensin arterial (mm/Hg) (media, DE)
Sistlica
122.3 (17.6) 113.2 (14.4)
Diastlica
77.0 (12.6)
71.9 (9.8)
Laboratorio (mg/dL) (media, DE)
Glucosa
114.6 (50)
104.9 (29.7)
Colesterol total
193.6 (78.1) 183.9 (49.1)
HDL
36.8 (8.7)
43.6 (10.6)
LDL
124.8 (69.1) 120.2 (45.2)
Triglicridos
202.1 (137) 185.6 (91.5)
Condicin preexistente (%)
HTA
27%
21%
DM2
21%
12%
Hipertrigliceridemia
65%
50%
Hipercolesterolemia
33%
43%
HDL de riesgo
94%
50%
LDL de riesgo
62%
64%
Sobrepeso-obesidad
94%
64%
Obesidad abdominal
79%
71%
Obesidad por ICC
81%
64%
Sndrome metablico
69%
43%
* valores de p obtenidos con t de student; ** valores de p obtenidos con X2

<0.0001*
0.15*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
0.2*
<0.0001*
<0.0001*
0.17*
0.38*
<0.0001*
0.64*
0.4*
0.5**
0.15**
0.07**
0.2**
<0.0001**
0.9**
<0.0001**
0.3**
0.01**
<0 .0001**

Se realiz un anlisis de regresin logstica, donde se observ una

razn de Momios (OR; del ingls Odds Ratio) ajustada con un incremento en
el riesgo en las siguientes variables continuas: peso, IMC, cintura, cadera,
tensin arterial sistlica y diastlica. Finalmente la variable continua HDL tuvo
un OR disminuido con cada unidad aumentada. No se observo incremento del
riesgo en las siguientes variables: edad, altura, ICC, glucosa, colesterol total,
LDL, y triglicridos. En el cuadro 3 se observan los incrementos en el riesgo
31

(OR) por cada unidad aumentada de la variable estudiada sus intervalos de

confianza y su valor de p.
Cuadro 3. OR (Odds Ratio) ajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis
sintomtica
Variable

OR (IC 95%) *

p **

Ajustada por:
Edad (aos)

1.01 (0.98 - 1.04)

0.5

Peso (kg)

1.07 (1.04 - 1.09)

<0.0001

0.97 (0.94 - 1.01)

0.15

(kg/m2)

1.28 (1.18 - 1.38)

<0.0001

Cintura (cm)

1.06 (1.03 - 1.08)

<0.0001

Cadera (cm)

1.07 (1.04 - 1.10)

<0.0001

ICC

12.2 (0.25 - 82.6)

0.2

Tensin sistlica (mmHg)

1.04 (1.02 - 1.06)

0.001

Tensin diastlica (mmHg)

1.04 (1.01 - 1.06)

0.006

Glucosa (mg/dL)

0.99 (0.98 - 1.001)

0.08

Colesterol total (mg/dL)

0.998 (0.992 - 1.002)

0.26

HDL (mg/dL)

0.925 (0.895 - 0.96)

<0.0001

LDL (mg/dL)

0.998 (0.993 - 1.004)

0.55

Triglicridos (mg/dL)

1.001 (0.998 - 1.004)

0.39

Altura (cm)
IMC

IC: intervalo de confianza

*

valores de OR e IC obtenidos con regresin logstica

** valores de p obtenidos con t de student

En el anlisis de OR ajustado de las variables cualitativas dicotmicas,

las siguientes tuvieron un aumento en el riesgo con un valor de p
estadsticamente significativo: HDL de riesgo, sobrepeso-obesidad, obesidad
por ICC y sndrome metablico. Las variables dicotmicas que no tuvieron
aumento del riesgo segn el anlisis fueron: HTA, DM2, hipertrigliceridemia,
LDL de riesgo y obesidad abdominal. En el cuadro 4 se observa el OR de las
variables dicotmicas, su intervalo de confianza y el valor de p.

32

Cuadro 4. OR (Odds Ratio) ajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis sintomtica
Variable

OR (IC 95%) *

p **

HTA

1.36 (0.67 - 2.78)

0.5

DM 2

0.52 (0.24 - 1.13)

0.15

Hipertrigliceridemia

1.82 (0.99 - 3.33)

0.07

Hipercolesterolemia

0.67 (0.36 - 1.22)

0.2

HDL de riesgo

15 (6.84 32.88)

<0.0001

Ajustada por:

LDL de riesgo

0.92 (0.49 1.72)

0.9

Sobrepeso-obesidad

8.33 (3.33 - 18.54)

<0.0001

Obesidad abdominal

1.5 (0.78 - 2.99)

0.3

Obesidad por ICC

2.4 (1.25 - 4.64)

0.01

Sndrome metablico

2.93 (1.59 - 5.40)

0.001

IC: intervalo de confianza

* valores de OR e IC obtenidos con regresin logstica
** valores de p obtenidos con X2

33

8. DISCUSIN
Hasta el ao 2012, pocos estudios haban sugerido la asociacin de
HGNA y colelitiasis. Ambas entidades comparten factores de riesgo como
obesidad central, DM2, y resistencia a la insulina. Todas estas condiciones
son componentes del sndrome metablico, por lo que actualmente el HGNA
es considerado como la manifestacin heptica de dicho sndrome
(Fracanzani et al., 2012).
En este estudio, encontramos una prevalencia de HGNA de 77.5% en
la poblacin estudiada. Dicha prevalencia result muy superior a lo estimado
en occidente para la poblacin general, donde la prevalencia oscila entre el
20-30% (Caballera et al., 2013) y superior a lo encontrado por otros estudios
similares (pacientes con colelitiasis) donde se reporta de 55-56%% (LizardiCervera et al., 2006; Roesch-Dietlen et al., 2008; Ramos-De la Medina et al.,
2008; Koller et al., 2012). Dicha diferencia se puede deber a que los factores
de riesgo en la poblacin estudiada son mayores que en otras poblaciones en
similares condiciones de colelitiasis.
Otros estudios han medido la prevalencia de colelitiasis en la poblacin
con HGNA, encontrando que dicha prevalencia oscila entre el 14.8-19.9%
(Lizardi-Cervera et al., 2006; Loria et al., 2005). La diferencia entre la
prevalencia de colelitiasis en pacientes con HGNA y la prevalencia de HGNA
en pacientes con colelitiasis radica en la susceptibilidad de la poblacin con
colelitiasis sintomtica.
La razn M:H en la muestra de pacientes con HGNA fue 6:1, superior
a la mostrada en otro estudio similar realizado en poblacin mexicana, donde

34

la razn M:H fue de 4:1 (Roesch-Dietlen et al., 2008). En el tamizaje de HGNA

en la poblacin general en Mxico, se encontr una razn inversa M:H de 1:5
(Lizardi-Cervera et al., 2006).
Dicho contraste M:H (6:1 vs 1:5) se debe al tipo de poblacin estudiada
en la deteccin de HGNA (pacientes con colelitiasis vs poblacin general). Sin
embargo, son datos que debemos tener en cuenta cuando se realice la
deteccin sobre una poblacin especfica. Es decir, podemos esperar una
mayor prevalencia de HGNA en mujeres con colelitiasis sintomtica, y a la
inversa, esperar una mayor prevalencia de HGNA en hombres no enfermos
en la deteccin de HGNA en la poblacin general. Esto ltimo, no pudimos
reproducirlo en nuestro estudio, ya que no rastreamos el HGNA en poblacin
general.
La media de edad en los pacientes con HGNA y colelitiasis fue de 38.8
aos, dicho promedio es inferior a lo mostrado por otros estudios similares
cuya media fue de 55 18 aos (Ramos-De la Medina et al., 2008; RoeschDietlen et al., 2008; Yener et al., 2010). Esto refleja que nuestra poblacin
enferma con HGNA y colelitiasis es 16.8 aos ms joven que la estudiada bajo
las mismas circunstancias en otras unidades hospitalarias. La media de edad
en nuestro grupo con HGNA tambin fue menor a la mostrada por otro estudio
de deteccin en la poblacin general no enferma (38.8 14.4 vs 46.3 9.8)
(Lizardi-Cervera et al., 2006), este resultado sugiere que aquellos pacientes
con colelitiasis sintomtica pueden padecer HGNA de forma ms temprana en
la vida que la poblacin general (al menos 7.5 aos ms tempranamente).
Cabe recordar que el HGNA no es una condicin aguda, sin embargo aquellos

35

que padecen de colelitiasis pueden encaminarse hacia la formacin de HGNA

de forma ms temprana que aquellos que se dicen sanos.
En este estudio no se encontr diferencia en las medias de edad entre
el grupo HGNA vs hgado normal (38.8, 9.6 vs 37.6 13, p=0.53), sin
embargo otro estudio similar mostro una diferencia estadsticamente
significativa en las medias de edad entre el grupo HGNA vs hgado normal
(55.6 17.9 vs 48.1 14.8, p=0.02) (Ramos-De la Medina et al., 2008).
Nuestros pacientes demostraron una edad considerablemente ms joven
(16.8 aos) en la deteccin de la enfermedad a diferencia de otra poblacin
similar (38.8 9.6 vs 55.6 17.9), esta diferencia se puede deber a las
discrepancias en la alimentacin y a la distinta prevalencia y grados de
obesidad en nuestra ciudad. Se ha referido que la edad avanzada es un factor
de riesgo de padecer HGNA sugiriendo que dicho lapso de tiempo otorga un
periodo suficiente para el desarrollo de HGNA (Ramos-De la Medina et al.,
2008).
Al comparar los resultados de peso y talla de nuestro grupo con HGNA
y el grupo con HGNA en la poblacin general (Lizardi-Cervera et al., 2006) se
observaron un par de diferencias en las medias de peso (80.4 14.4 vs 85.3
16.1) y altura (156.5 7.8 vs 163 18). La razn dichas diferencias radica en
el anlisis de las poblaciones estudiadas. Mientras que en el presente estudio
el grupo con HGNA fue predominantemente femenino (M:85% vs H:15%), en
el estudio en poblacin general, el grupo HGNA hubo predominio de pacientes
masculinos (H:84% vs M:16%) (Lizardi-Cervera et al., 2006).

36

En este estudio, la media del IMC en el grupo HGNA fue 4 kg/m2 mayor
que en otros estudios similares. Segn este marcador, en el presente estudio
el grupo con HGNA fue en promedio obeso (32.8 5.6 kg/m2) en comparativa
con los grupos similares de otros estudios cuya media del IMC se encontr en
sobrepeso (28.7 4.8 kg/m2) (Roesch-Dietlen et al., 2008) (Yener et al.,
2010). Al comparar esta variable (IMC) con lo mostrado en la poblacin
general con HGNA (Lizardi-Cervera et al., 2006) tambin encontramos una
diferencia de 3.4 kg/m2 (32.8 5.6 vs 29.4 4.3). Este resultado contina
siendo mayor en este estudio (en el grupo HGNA) a pesar que la mayor
proporcin de pacientes con HGNA en la poblacin general fueron hombres
(Lizardi-Cervera et al., 2006). Lo anterior es debido a que en este estudio, la
poblacin con HGNA y colelitiasis se encuentra en mayor grado de obesidad
en comparacin con otras poblaciones con HGNA y colelitiasis (RoeschDietlen et al., 2008) (Yener et al., 2010), as como en la comparacin con la
poblacin general que padece HGNA (Lizardi-Cervera et al., 2006).
La media de cintura en este estudio fue de 102.3 13.8 vs 92.5 12.7
cm para los grupos HGNA vs hgado normal respectivamente, con una
diferencia de 9.8 cm (p=<0.001). La media de cintura en el grupo HGNA
estaba dentro del rango de obesidad abdominal tanto para hombres ( 102
cm) como para mujeres ( 88 cm). Dicho resultado fue mayor 12.8 cm al
mostrado en otro estudio similar donde la media de cintura en el grupo HGNA
y colelitasis fue 89.5 7.5 cm (Roesch-Dietlen et al., 2008).
Tanto el sobrepeso (Caballera et al., 2013), como la obesidad (Ju et
al., 2013) determinadas mediante el IMC, son las condiciones ms asociadas
a la presencia de HGNA en la poblacin general. Al parecer lo mismo sucede
37

en la poblacin con colelitiasis. En este estudio, el porcentaje de sobrepesoobesidad en el grupo HGNA fue de 94%, mientras que el porcentaje en el
grupo hgado normal fue solo del 64% (p=<0.001).
Sin embargo cuando se analiz la proporcin de pacientes con
obesidad abdominal el resultado no fue estadsticamente significativo (79% vs
71%, p=0.3). Lo mismo ocurri cuando se analiz el OR ajustado en la variable
obesidad abdominal, cuyo resultado en nuestro estudio fue estadsticamente
no significativo (OR 1.5; IC 0.78 - 2.99, p=0.3).
Ya se ha demostrado un incremento importante de HGNA por criterios
al ultrasonido entre pacientes con obesidad (Caballera et al., 2013). Tambin,
se ha descrito que la condicin de obesidad abdominal est ms fuertemente
asociada al desarrollo de HGNA que la obesidad definida por IMC en la
poblacin general (Flores-Huerta, 2008), este resultado no se pudo replicar en
nuestro estudio (pacientes con colelitiasis como enfermedad de base). Esto
puede deberse a que la obesidad abdominal tiene una prevalencia importante
en ambos grupos comparativos (HGNA;79% vs hgado normal;71%). Una
explicacin a esta elevada prevalencia de obesidad abdominal en ambos
grupos es que la obesidad central, juega un papel pivote en la gnesis de la
litiasis vesicular, la cual es la patologa de base en nuestro estudio. En otro
estudio realizado en poblacin general (Caballera et al., 2013), tampoco se
pudo reflejar significancia estadstica en este variable (obesidad central)
(HGNA;58.4 vs hgado normal;32.7%; OR 1.23, IC 0.79 1.93, p= 0.365).
De cualquier manera, la obesidad tanto central como la determinada
por el IMC, parecen jugar un papel importante como factor de riesgo para el

38

desarrollo de HGNA de forma individual o asociado a sndrome metablico en

la poblacin general (Ju et al., 2013), no as en pacientes con colelitiasis,
donde la influencia es mayor en el sobrepeso y obesidad determinadas por el
IMC.
La obesidad se relaciona con el exceso de cidos grasos libres y la
resistencia a la insulina, que interfieren con su oxidacin en los hepatocitos,
activando vas metablicas que aumentan la produccin de radicales libres,
induciendo una mayor produccin de triglicridos intrahepticos (Caballera et
al., 2013) y un estado inflamatorio crnico de baja intensidad. Este fenotipo
inflamatorio se asocia, desde edades tempranas, con diversos cambios
morfolgicos y funcionales que tienen como consecuencia al sndrome
metablico (Flores-Huerta, 2008) cuya representacin heptica es el HGNA.
En el presente estudio se mostr que el sobrepeso y la obesidad (por
IMC) juegan un papel clave en el desarrollo de HGNA en los pacientes con
colelitiasis sintomtica. Sin embargo, esta condicin puede ser reversible
como lo mostr un estudio de seguimiento durante 7 aos en pacientes sin
HGNA, donde se encontr que aquellos que desarrollaron la condicin
aumentaron su peso de forma significativa (5.8 6.1 vs. 1.4 5.5 kg,
p=<0.0001) y que la remisin del cuadro se asoci de forma significativa a una
reduccin de peso (2.7 5.0 kg) (Zelber-Sagi et al., 2012).
En este estudio, la prevalencia de DM2 en el grupo HGNA que en otro
estudio similar (HGNA en poblacin con colelitiasis) (21% vs 17%) (RoeschDietlen et al., 2008) y mayor a la prevalencia mostrada en otro estudio
poblacional (21% vs 4%) (Lizardi-Cervera et al., 2006). Esta ltima diferencia

39

se debe al tipo poblacin estudiada (pacientes con HGNA-colelitiasis vs

pacientes con HGNA). En consecuencia, podemos esperar una mayor
prevalencia de enfermedades crnicas (entre ellas DM2 e HTA) en los
pacientes con colelitiasis, sin embargo esto no lo podemos comprobar y no
fue motivo de este estudio.
El sndrome metablico fue una condicin predominante en el grupo
HGNA vs hgado normal en este estudio (69% vs 43%, p=<0.0001). Estos
valores son superiores a otras series en poblacin general que muestran una
prevalencia de sndrome metablico del 22.8-38.4% en Mxico y Espaa
respectivamente (Lizardi-Cervera et al., 2006; Caballera et al., 2013). En el
modelo de regresin logstica ajustado, el sndrome metablico se comport
como un factor de riesgo independiente de sufrir HGNA (OR 2.93; IC 1.59
5.40, p=0.001).
Los resultados del presente estudio concuerdan con lo observado en la
literatura, el HGNA es el componente heptico del sndrome metablico y
probablemente en un futuro se considere dentro de los criterios para integrar
el mismo sndrome. El HGNA y el sndrome metablico comparten los mismos
factores de riesgo (obesidad, hiperglucemia, dislipidemia e HTA), y por lo
tanto, ambos (HGNA y sndrome metablico) tienen mltiples factores de
riesgo para ECV.
En este sentido hay cada vez ms evidencias de asociacin entre
HGNA y el riesgo ECV (Caballera et al., 2013). Se ha observado que aquellos
pacientes con un ultrasonido heptico con HGNA, tienen una mayor
prevalencia de cardiopata isqumica, independientemente de la obesidad y

40

otros factores pronsticos. Adems, aquellos pacientes con HGNA, sin otro
componente patolgico, invariablemente desarrollaran resistencia a la insulina
y DM2 (Ekstedt et al., 2006).
La biopsia heptica es el nico medio para confirmar el diagnstico de
HGNA y determinar la severidad de la enfermedad (Ramos-De la Medina et
al., 2008). No hay un consenso acerca de que tcnica de biopsia heptica da
mejores resultados. Considerando los riesgos y los costos relacionados a la
biopsia heptica durante la colecistectoma laparoscpica o tradicional,
parece seguro y factible el tamizaje por este medio. Este abordaje representa
una oportunidad de deteccin con mnimos riesgos y costos para los pacientes
o la institucin pblica que ofrece el servicio. La alta prevalencia de HGNA en
colelitiasis sintomtica, confirmada en este estudio, justifica la biopsia rutinaria
en todos los pacientes sometidos a colecistectoma (laparoscpica o
tradicional) (Yener et al., 2010). En nuestro estudio no hubo ninguna
complicacin transoperatoria o postquirrgica en relacin a la toma de la
biopsia.
Las biopsias estudiadas en el presente estudio fueron revisadas por un
grupo de patlogos con experiencia en histologa heptica, sin embargo, como
lo muestran otros estudios (Caballera et al., 2013), puede existir variabilidad
interobservador o intraobservador en la interpretacin de la biopsia. Dicha
variable no pudo ser controlada y no fue medida en este estudio, debido a que
es el primer estudio de su tipo en la regin. En la continuidad del presente
estudio, esta variable se controlar con el anlisis de un nico patlogo con
experiencia en histologa heptica.

41

Este estudio cuenta con algunas limitaciones: la realizacin sobre una

poblacin derechohabiente al IMSS y no a poblacin abierta es sin duda la
ms importante, otra limitacin es que este estudio se realiz en solo una
unidad hospitalaria y no en todas las tres unidades hospitalarias del IMSS en
Ciudad Jurez. Otra limitacin fue la seleccin de la muestra de pacientes,
dicha seleccin se realiz a conveniencia debido a la naturaleza del estudio y
a las limitantes del tiempo.

42

9. CONCLUSIONES
En el presente estudio el sobrepeso y obesidad determinados por el
IMC, la obesidad determinada por ICC, as como niveles bajos de HDL y la
presencia de sndrome metablico, demostraron ser factores de riesgo que
incrementan la aparicin HGNA en pacientes con colelitiasis sintomtica.
Dichos factores debern buscarse intencionadamente as como la presencia
de HGNA en esta poblacin. El sobrepeso y la obesidad por IMC parecen ser
los factores ms importantes para el desarrollo de HGNA, inclusive por encima
de la influencia de la obesidad central.
Debido a la nula morbilidad durante la realizacin de la biopsia heptica
en conjunto con la colecistectoma laparoscpica, podemos concluir que dicho
procedimiento durante el presento estudio fue un mtodo seguro para la
deteccin precoz del HGNA en pacientes con colelitiasis. Dicho procedimiento
(biopsia heptica por laparoscopa) es seguro y recomendable debido a la alta
prevalencia de la enfermedad en la poblacin con colelitiasis sintomtica.
Por ltimo y en relacin al carcter del presente estudio (epidemiologa
clnica), debemos enfatizar sobre la sensibilizacin de los mdicos de primer
contacto frente a las enfermedades crnicas analizadas (colelitiasis e HGNA),
tratando de optimizar el control de los factores de riesgo aqu expuestos en la
prctica clnica habitual para evitar el desarrollo y evolucin del HGNA. Son
necesarios ms estudios, bien diseados, para trabajar en medidas de salud
pblica y disminuir la incidencia y la prevalencia de las complicaciones a largo
plazo en aquellos pacientes que padecen HGNA y colelitiasis sintomtica.

43

10. REFERENCIAS
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11. APENDICE 1

INTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 66

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTICULO 77 BIS. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD EN MATERIA
DE PRESTACIN
DE SERVICIOS
DE ATENCIN
HOSPITAL
GENERAL
REGIONAL
NO. 66MDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.
Nombre

Edad

Lugar y Fecha

Servicio: Ciruga

NSS
Cama

Yo
Nombre (s) del Paciente
Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se me indiquen
o apliquen despus de haber recibido y entendido la informacin suficiente, clara, oportuna y veraz sobre mi enfermedad
y estado actual, adems de los beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas inherentes.
Al mismo tiempo, autorizo que los resultados de las pruebas, diagnsticos, y teraputica realizada pueda utilizarse para
usos de investigacin mdica, y sean publicados a nivel nacional o internacional, en cualquier formato (electrnico,
impreso, congreso, etc.) siempre y cuando se cuide y mantenga en secreto mi identidad.
Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, y sobre todo del derecho a cambiar mi decisin en cualquier
momento antes del procedimiento o intervencin. Me comprometo a proporcionar informacin completa y veraz, as como
seguir las indicaciones mdicas con el propsito de que mi atencin sea adecuada. Otorgo mi autorizacin al personal de
salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva.
Procedimiento o intervencin quirrgica

Electiva

Urgente

Diagnstico previo al procedimiento o intervencin quirrgica: COLELITIASIS

Procedimiento o intervencin quirrgica proyectada: COLECISTECTOMA + BIOPSIA DE HGADO
Riesgos ms frecuentes inherentes al procedimiento o intervencin quirrgica y a las condiciones actuales del paciente:
SANGRADO, HEMATOMA, SEROMA, FUGA Y FISTULA BILIAR, LESIN INADVERTIDA, HERNIA POSTINCISIONAL, ETC.
Beneficios: TRATAMIENTO DE SU ENFERMEDAD Y ETAPIFICACIN DE ENFERMEDAD HEPTICA

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o

persona legalmente responsable

Nombre completo y firma del testigo

Nombre completo y firma del mdico tratante

Nombre completo y firma del testigo

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