PROTOCOLOS

ASSISTENCIAIS S
URGNCIAS E
EMERGNCIAS I
Secretaria Municipal de Sade de So Jos do Rio Preto
Diretoria de Urgncia e Emergncia
Secretria Estadual da Sade DRS-XV So Paulo

So Jos do Rio Preto

2013
1

Os protocolos assistenciais de Urgncia/Emergncia da Secretria Estadual da Sade

inicialmente so medidas adotadas pela Secretaria Municipal de Sade de So Jos do Rio
Preto, com o objetivo de servir de guia para os profissionais de sade da Rede Pblica
Municipal de Emergncia e urgncia que atendem os pacientes do S.U.S.
Tal medida visa melhorar a qualidade de atendimento s Urgncias e Emergncias e
vem em consonncia com outras medidas anteriormente adotadas como a implantao do
SAMU, adequao de recursos materiais (desfibrilador, oxmetro, drogas), criao do Comit
Gestor de Urgncia e dos diretores clnicos das Policlnicas e atuais UPAs, cursos e
capacitao dos profissionais de sade que atuam nas urgncias Os protocolos apresentados
esto adaptados a nossa realidade assistencial ,so baseados nas melhores evidncias
disponveis e se baseiam nas diretrizes do ATLS; ACLS; Brain Attack; FCCS, e seguem os
ABCs das respectivas reas de atuao.
Protocolos de Atuao Mdica no tm a inteno de servir como padro
inflexvel de atendimento.
Padres de ateno mdica so determinados com base nos dados clnicos
conhecidos para cada caso individual e so sujeitos a mudana medida que o conhecimento
mdico e a tecnologia avanam e novos padres se desenvolvem.
Estes parmetros de prtica devem ser considerados apenas como diretrizes.
Adeso a eles no assegura um resultado satisfatrio em todos os casos.
A deciso ltima no que diz respeito a um procedimento clnico ou plano de
tratamento em particular deve ser feito pelo mdico tendo em vista os dados clnicos e as
opes diagnsticas e de tratamento disponveis .
Esse guia dever ser utilizado pelos mdicos reguladores do SAMU e das Unidades
Bsicas de Sade, e das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) para avaliar a necessidade
dos recursos e as medidas iniciais adotadas, e tem o objetivo de padronizar diagnsticos e
condutas. Esperamos que este guia auxilie e oriente os profissionais de sade.
A atualizao deste guia e a sua implementao depende do esforo continuado de
toda rede de ateno as urgncias, certamente mais do que a elaborao e sim a sua
implementao pelos profissionais da rede de ateno as urgncias trar benefcios
inequvocos aos pacientes, ao sistema e aos profissionais da urgncia.

O Atendimento Inicial s Urgncias O papel das UPAs / UBSs

As UBSs os PSFs e as UPAs so a porta de entrada dos pacientes no Sistema de

Sade.

O atendimento s urgncias deve ser qualificado, pois todas as evidncias mostram

que o atendimento qualificado nos primeiros minutos/horas fundamental para um
obter o melhor resultado possvel nas verdadeiras urgncias.

As urgncias mais frequentes no nosso meio (traumas, Sepse, emergncias

cardiovasculares PCR, IAM, AVC, emergncias respiratrias) tm a sua hora de
ouro nos primeiros momentos do atendimento onde o atendimento qualificado
baseado em protocolos fundamental para a reduo da morbimortalidade.
Assim, as UBSs, SAMU, UPAs devem estar preparadas para prestar atendimento

qualificado s urgncias, respeitando o seu nvel de complexidade e promovendo

acolhimento dos quadros agudos. Dentro da concepo de reestruturao do modelo

assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementao do Programa de Sade
da Famlia, fundamental que a ateno primria e o Programa de Sade da Famlia se
responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos ou crnicos agudizados
de sua rea de cobertura ou adstrio de clientela, cuja complexidade seja compatvel com
este nvel de assistncia.
No se pode admitir que um paciente em acompanhamento em uma unidade bsica de
sade, por exemplo, por hipertenso arterial, quando acometido por uma crise hipertensiva,
no seja acolhido na unidade em que habitualmente faz tratamento. Nesta situao se aplicaria
o verdadeiro conceito de pronto atendimento, pois, numa unidade onde o paciente tem
pronturio e sua histria pregressa e atual so conhecidas, possvel fazer um atendimento
rpido e de qualidade, com avaliao e readequao da teraputica dentro da disponibilidade
medicamentosa da unidade. Quando este paciente no acolhido em sua unidade, por
ausncia do profissional mdico, por falta de vagas na agenda ou por qualquer outra razo e
recorre a uma unidade de urgncia como nica possibilidade de acesso, atendido por
profissionais que, muitas vezes, possuem vnculo temporrio com sistema, no conhecem a
rede loco regional e suas caractersticas funcionais e, frequentemente, prescrevem
medicamentos no disponveis na rede SUS e de alto custo . Assim, o paciente no usa a
nova medicao que lhe foi prescrita porque no pode adquiri-la e, to pouco, usa a

medicao anteriormente prescrita e disponvel na unidade de sade, pois no acredita que

esta seja suficiente para controlar sua presso.
Esta situao problema apenas ilustrativa de uma grande gama de situaes
semelhantes, que acontecem diariamente, no apenas com hipertensos, mas com diabticos,
pacientes portadores de dor aguda e/ou crnica, cardiopatas, portadores de doena pulmonar
obstrutiva crnica, mulheres em acompanhamento ginecolgico e/ou obsttrico, crianas em
programa de puericultura e etc.(PORTARIA 2048 MS)
O objetivo final da implantao dos protocolos de atendimento urgncia criar o
conceito de cadeia de sobrevivncia, em que cada momento do atendimento ao paciente grave
existe um tempo pr-estabelecido e atendimentos qualificados baseados em protocolos de
atendimento de maneira que isso possibilite o melhor atendimento possvel e reduo da
morbimortalidade dos pacientes graves.
Outra questo, apesar dos avanos promovidos pela Regulao Mdica com reduo
do numero de pacientes nas portas hospitalares. Os PAs dos hospitais em muitos momentos
mostram-se superlotados e nem sempre existe capacidade para atendimento.
Assim, as UPAs devem estar preparadas para estabilizar e manter pacientes at a
disponibilizao de macas/leitos nos hospitais de referncia.

Atribuies das UPAs:

Estas Unidades, integrantes do Sistema Urgncias e Emergncias e de sua respectiva

rede assistencial, devem estar aptas a prestar atendimento resolutivo aos pacientes acometidos
por quadros agudos ou crnicos agudizados.
So estruturas de complexidade intermediria entre as unidades bsicas de sade e
unidades de sade da famlia e as Unidades Hospitalares de Atendimento s Urgncias e
Emergncias, com importante potencial de complacncia da enorme demanda que hoje se
dirige aos prontos socorros, alm do papel ordenador dos fluxos da urgncia. Assim, tm
como principais misses:
Atender aos usurios do SUS portadores de quadro clnico agudo de qualquer
natureza, dentro dos limites estruturais da unidade e, em especial, os casos de baixa
complexidade, noite e nos finais de semana, quando a rede bsica e o Programa de Sade da
Famlia no esto ativos;

 Descentralizar o atendimento de pacientes com quadros agudos de mdia

complexidade;
Dar retaguarda s unidades bsicas de sade e de sade da famlia;
Diminuir a sobrecarga dos hospitais de maior complexidade
Ser entreposto de estabilizao do paciente crtico para o servio de atendimento prhospitalar mvel.
Desenvolver aes de sade atravs do trabalho de equipe interdisciplinar, sempre que
necessrio, com o objetivo de acolher, intervir em sua condio clnica e referenciar para a
rede bsica de sade, para a rede especializada ou para internao hospitalar, proporcionando
uma continuidade do tratamento com impacto positivo no quadro de sade individual e
coletivo da populao usuria (beneficiando os pacientes agudos e no-agudos e favorecendo,
pela continuidade do acompanhamento, principalmente os pacientes com quadros crnicodegenerativos, com a preveno de suas agudizaes freqentes);
Articular-se com unidades hospitalares, unidades de apoio diagnstico e teraputico, e
com outras instituies e servios de sade do sistema loco regional, construindo fluxos
coerentes e efetivos de referncia e contra-referncia;
Ser observatrio do sistema e da sade da populao, subsidiando a elaborao de
estudos epidemiolgicos e a construo de indicadores de sade e de servio que contribuam
para a avaliao e planejamento da ateno integral s urgncias, bem como de todo o sistema
de sade.( PORTARIA 2048 MS)

Atribuies da UBSs

O atendimento demanda espontnea e, em especial, s urgncias envolve aes que

devem ser realizadas em todos os pontos de ateno sade do Sistema nico de Sade, entre
eles, os servios de Ateno Primria, em especial as equipes de Sade da Famlia.
De uma forma geral, a ateno demanda espontnea na Ateno Primria dever ser
baseada no acolhimento e na escuta qualificada populao, de forma a garantir um
atendimento humanizado, a resolutividade dos servios e a promoo da sade da populao.
Dever ter como parmetros as diretrizes das polticas nacionais, em especial a Poltica
Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), a Poltica
Nacional de Promoo da Sade e a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, visando
avanar na implementao do SUS.
5

O acolhimento, segundo a PNH, deve ser entendido ao mesmo tempo como diretriz
tica/poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e ferramenta tecnolgica de
interveno na qualificao de escuta, construo de vnculo, garantia do acesso com
responsabilizao e resolutividade nos servios.
A Ateno Primria, de acordo com a PNAB, caracteriza-se por um conjunto de aes
de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao da manuteno da sade.
desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e
participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem
delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade
existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior
frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os
sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da
coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da
humanizao, da equidade e da participao social.
A Ateno Primria tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua
organizao, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. A Sade da Famlia
trabalha com prticas interdisciplinares desenvolvidas por equipes que se responsabilizam
pela sade da populao a ela adstrita na perspectiva de uma ateno integral humanizada,
considerando a realidade local, identificando e valorizando as diferentes necessidades dos
grupos populacionais e disponibilizando recursos para abord-las.
Pela sua organizao, a Ateno Primria/Sade da Famlia deve-se constituir como
primeiro contato preferencial dos usurios com o sistema de sade, contribuindo para a sua
organizao e atuando de forma integrada com os demais nveis de ateno. Esse contato no
significa simples meio de encaminhamento aos demais nveis de ateno, pois, pelo fato de a
Ateno Primria/Sade da Famlia fazer parte de uma rede de ateno de cunho integral e
longitudinal,mesmo quando referenciada a outro nvel de ateno, continua sendo
corresponsvel e principal referncia para a populao adstrita.
Torna-se necessrio refletir sobre o acesso da populao aos servios de sade de
Ateno Primria/Sade da Famlia e os possveis fatores que possam favorecer ou dificultar a
entrada do usurio no sistema de sade, como: nmero de usurios por equipe, organizao da
demanda, localizao do estabelecimento, horrios e dias de atendimento, infraestrutura
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adequada para o atendimento de demanda espontnea, entre outros. Em alguns servios ainda
possvel identificar prticas que resultam em restrio do acesso da populao, com filas
para o atendimento, distribuio de senhas, atendimento por ordem de chegada sem avaliao
de risco e de prioridades e o no acolhimento das urgncias nas unidades de sade. Muitas
vezes, os servios so organizados a partir da oferta limitada de aes de sade, sem levar em
conta
as reais necessidades da demanda, deixando de acolher as situaes de urgncia na Ateno
Primria, comprometendo a resolutividade dos servios.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, fundamental que a
Ateno Primria/Sade da Famlia se responsabilize pelo acolhimento dos usurios com
quadros agudos ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura, cuja complexidade seja
compatvel com esse nvel de assistncia. atribuio e prerrogativa das Unidades Bsicas de
Sade/Sade da Famlia a ateno s urgncias de baixa gravidade em todos os municpios
brasileiros. Alm disso, essa mesma Poltica considera as UBS como um dos componentes da
rede de atendimento pr-hospitalar fixo.

Atribuies do SAMU e Central de Regulao Mdica

Terminadas a avaliao primria e secundria nas unidades de sade, podem ser

identificados pacientes com leses graves e potencialmente graves e tambm aqueles cujas
necessidades excedam os recursos do servio de sade onde esto sendo atendidos.
Deve ser contatada a Central de Regulao Mdica, informando do caso, e saber se
est disponvel o transporte mediante unidade de suporte avanado ou se o prprio mdico
que atende dever proceder ao transporte por meio de unidade de suporte bsico. Neste
segundo caso, a equipe de transporte, juntamente com o mdico do servio de sade, no deve
se esquecer de levar materiais para procedimentos de vias areas, ventilao, drenagem
pleural, acesso vascular, soroterapia e medicaes endovenosas, pois estes normalmente no
esto disponveis nas unidades de suporte bsico.
Os mdicos ao transferir pacientes de qualquer unidade de sade de menor
complexidade para um hospital devem antes realizar os procedimentos necessrios da
reanimao da avaliao primria como intubao traqueal, drenagem de trax, controle do
sangramento, acesso venoso e reposio volmica, imobilizao e outros que se fizerem
necessrios.
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A Central de Regulao Mdica avalia a gravidade do caso e as necessidades do

paciente, a partir das informaes recebidas, despacha o melhor tipo de transporte disponvel
(unidade de suporte bsico ou avanado) e direciona o paciente para o hospital apropriado
naquele momento para atender o caso em questo.

ORIENTAES PARA ATENDIMENTO E ALTA DOS PACIENTES NAS UNIDADES

DE PRONTO ATENDIMENTO E ATENO BSICA

Se apresente pelo nome que voc conhecido na Unidade e use o crach;

Atenda os pacientes com respeito e educao. / Chame o paciente pelo nome, explique
o diagnstico que pode ser estabelecido naquele momento. / Veja se o paciente
entendeu, tire as dvidas do paciente e familiar;
No banalize ou menospreze os sintomas, no passe para o paciente e para os
familiares diagnsticos definitivos, quando ainda no possvel estabelec-los. Ex.:
uma enxaqueca;
Demonstre para o paciente e familiar que o diagnstico, no momento, pode ser
inespecfico. Ex.: No momento, o quadro de uma cefaleia, devemos manter um
acompanhamento. O senhor deve utilizar esta medicao e a dor deve melhorar nas
prximas horas oriente para o uso correto da medicao . O paciente coresponsvel pelo seu tratamento;
Suspeite sempre das condies mais graves primeiro (Diagnstico Diferencial das
Doenas Graves), lembre-se; quanto mais precoce, mais difcil o diagnstico. O
diagnstico mdico nem sempre pode ser feito imediatamente na abordagem inicial,
necessita de acompanhamento e seguimento do caso, etc.;
Encaminhe os casos crnicos que necessitam de acompanhamento para as respectivas
UBS/USF de origem do paciente. Procure garantir o atendimento do paciente na
Unidade de referncia (fale com a enfermeira da classificao de risco, a gerente e
assistente social);
Escreva os dados no pronturio corretamente. Anote dados negativos se considerar
importante, isto significa que foi pesquisado esses dados. Ex.: Ausncia de rigidez de

nuca, ausncia

de sinais

neurolgicos localizatrios (Hemiparesia, pupilas

isofotorreagentes...);
Deixe o paciente orientado e vontade para retornar a Unidade se houver dvidas ou
mudana no quadro;
Se voc atender um paciente com queixas agudas (< 15 dias) ou subagudas (< 60 dias)
que esta retornando a Unidade ou passou por vrias Unidades em menos de 72 horas
entre uma consulta e outra, considere que: o diagnstico pode ser mais difcil (doenas
com manifestaes sutis ou atpicas), o paciente pode no estar utilizando as
medicaes adequadamente, etc. Na dvida, mantenha o paciente na sala de
observao e considere o encaminhamento;
Se

voc

realizou

algum

procedimento

mdico,

explique

as

possveis

consequncias/complicaes relacionadas prpria condio e o procedimento. Ex.:

uma sutura no brao pode infectar deiscncia dos pontos. Oriente onde o paciente deve
retornar.

Fluxograma Geral do Paciente Grave nas UPAs e UBSs

Identificao do Paciente Grave

Instabilidade Hemodinmica
Instabilidade Respiratria

Primeiras medidas teraputicas para estabilizao

(Tratamento iniciado precocemente)
A-B-C

Acionar 192 Central de Regulao Mdica de Urgncias

Recomunicar em caso de
melhora / piora significante

Chegada da Unidade
de Transporte SAMU

Continuar o tratamento at a chegada

da Unidade de Transporte / Preparar
o paciente para o transporte

Unidade definitiva
Hospital

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P.C.R.

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Parada Cardiorrespiratria
a interrupo abrupta da atividade mecnica cardaca, que pode ser reversvel por
interveno imediata, mas leva morte, na sua ausncia. Ocorre de forma sbita e inesperada,
em indivduos sem doenas prvias ou naqueles com doenas incurveis que evoluam para
PCR, no por evoluo natural da doena e, sim, por causas extrnsecas passveis de reverso
(AHA - ACC).
Como identificar uma PCR?
O diagnstico deve ser feito com a maior rapidez possvel e compreende a avaliao
de trs parmetros: responsividade, respirao e pulso.
Os C A B D da RCP (Avaliao Primria)
C (circulation): circulao;
A (airway): vias areas;
B (breathing): respirao;
D (defibrillation): desfibrilao ou drogas*.
C: Avaliar o pulso + iniciar as compresses torcicas
A: Posicionar o paciente e abrir as vias areas
B: Estabelecer duas ventilaes
Iniciar pelos menos 100
compresses/min.
Intercalando 2 ventilaes
para cada 30 compresses DURANTE

RCP de boa
Qualidade
2 minutos

D: Aplicar o desfibrilador quando disponvel

1) Checa-se o ritmo: FV/TV, assistolia ou AESP;
TV Monomrfica

TV Polimrfica

Torsades de Pointes
12

2) FV/TV: desfibrilar o paciente (1 choque de 200 joules e 360 no desfibrilador monofsico) Reverso>85% dos casos. Persistindo FV/TV, repetir 1 choque de 360J a cada intervalo de
ressuscitao cardiopulmonar (2 minutos).
Observao: Os desfibriladores disponveis na rede podem ser monofsicos, portanto, a carga
para desfibrilao de 360J. Para utilizao de desfibriladores bifsicos a carga inicial ser de
200J.
Respirando
Colocar o paciente
Em posio de recuperao
(se no h trauma)

Sem respirao
Fazer duas respiraes lentas
Avaliar circulao

No
Atividade
Eltrica?
sem pulso

Sim

Com Pulso

Atividade
Eltrica?

Iniciar RCP
Sem Pulso

Confirmar ventilao
Determinar ritmo e
causa da PCR

No

FV/TV presente
ao monitor?
Sim

Assitolia

No
Algoritmo
FV/TV

O ABCD secundrio:
A: Intubao do paciente, no obrigatrio se a ventilao com ambu e mascara elevar o
trax.
B: Ventilao no-sincronizada para pacientes intubados, manter RCP 30:2 para pacientes no
intubados
C: Monitorizao (eletrodos, oxmetro, manguito), acesso venoso, compresses torcicas (no
sincronizadas), se o paciente estiver intubado.
D: administrao de drogas:
Protocolo FV/TV
Epinefrina

1 ap = 1 ml = 1 mg
Dose: 1 mg cada 3 min

Amiodarona

1 ap= 3 ml= 50 mg/ml

Dose: 300 mg IV bolus
2 dose: 150 mg aps 5 min

Lidocana

1 fr= 20 ml= 20 mg/ml

Dose: 1,5 mg/Kg cada 3 min
Dose mx: 3 mg/Kg

Sulfato de Magnsio

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1 ap (10%)= 10 ml= 0,1 g/ml
Dose: 1 a 2 g IV bolus

PPPOEIE

Assistolia: protocolo de linha isoeltrica (CAGADE)

Verificar se o monitor e o desfibrilador esto ligados
Verificar todas as conexes: dispositivo cabos, cabos paciente, dispositivo ps
paciente.
Verificar GANHO ou SENSIBILIDADE selecionado no desfibrilador/monitor

Selecionar derivao e fazer uma rpida verificao do ritmo em cada derivao.

Quando monitor EM PS fazer uma rotao de 90 para verificar se h vetor de FV

(p do esterno superior direito para o esterno superior esquerdo; p do pice esquerdo
para a borda inferior direita do esterno).

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TRATAMENTO DAS POSSVEIS CAUSAS DE AESP/ASSISTOLIA Hs e Ts

Etiologia

Tratamento

Hipovolemia

Fludos

Hipxia

O2 a 100% (EOT)

Hipercalemia / Hipocalemia

Bicarbonato / Repositor de potssio

Hipotermia

Reaquecimento

Acidose (Hidrognio)

Bicarbonato

Pneumotrax hipertensivo

Descompresso

Intoxicaes por drogas

Antagonistas

Tamponamento cardaco

Pericardiocentese

Tromboembolismo pulmonar

Trombolticos?

IAM

PTCA-Tromblise

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ALGORITMO DE ASSISTOLIA/AESP

CABD Primrio
ABCD Secundrio
Confirmar assistolia em
mais de uma derivao

RCP
de boa qualidade

Epinefrina 1 mg EV em
bolus a cada 3-5 min.

Considerar trmino dos

esforos

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O ECG / Bradiarritmias

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Bradiarritmias

Bradicardia:
1) Absoluta frequncia cardaca < 60bpm.
2) Relativa Frequncia cardaca menor que a desejada para uma condio

1 Bradicardias
Lenta (bradicardia absoluta)= FC < 60bpm
ou
Relativamente lenta (FC maior que a esperada
para a condio ou causa subjacente)
2
Avalie ABC
Fixe as vias areas de forma no invasiva
Assegure-se de que um monitor/desfibrilador esteja
disponvel
Avalie ABC secundrios / necessrio manejo de vias
areas?
Oxignio acesso IV monitor fluidos (MOV)
Sinais vitais oximetria de pulso, monitor de PA
Obtenha e revise o ECG de 12 derivaes
Obtenha e avalie uma radiografia torcica feita com um
aparelho porttil
Anamnese orientada ao problema
Exame fsico orientado ao problema
Considere as causas (diagnsticos diferenciais)

3
Sinais ou sintomas graves?
Secundrios bradicardia?
No
5

Sim
4
Seqncia de interveno
Atropina 0,5 a 1,0 mg
MTC, se disponvel
Dopamina 2-20 g/Kg/min
Epinefrina 2-10 g /min

Bloqueio AV II de segundo grau?

ou
Bloqueio AV de terceiro grau?

Sim

No
Observe

Prepare-se para colocar um marcapasso18

transvenoso
Se surgirem sintomas, use MTC at que o
transvenoso seja colocado.

A questo clnicachave se a bradicardia est fazendo com que o paciente adoea, ou se

alguma outra doena est causando a bradicardia.
Efeitos Clnicos da Bradicardia (critrios de instabilidade)
Sintomas: dor torcica anginosa, falta de ar, diminuio do nvel de conscincia, fraqueza,
fadiga, intolerncia a exerccios, tontura, vertigem e desmaios.
Sinais: hipotenso, queda da PA em posio ortosttica, sudorese, congesto pulmonar ao
exame fsico ou radiografia torcica, ICC franca ou edema pulmonar, dor torcica,
sndrome coronria aguda.

Tratamento

A sequncia de tratamento para bradicardia sintomtica :

Atropina (agente de escolha para tratamento inicial exceto para bloqueio

cardaco de segundo grau Mobitiz II, bloqueio cardaco de terceiro grau e
pacientes submetidos a transplante cardaco). Utilizar doses 0.5mg IV repetida a
cada 3-5 minutos. Se aps a primeira dose no houver resposta no associe DOPR
ou Adrenalina.

Marca passo transcutneo (disponvel na USA do SAMU)

Dopamina: Aps atingir dose mxima de atropina (0.04mg/Kg) adicionar uma

infuso de dopamina (iniciar com 5g/Kg/min.) e aumentar a dose de infuso
rapidamente (at 20g/Kg/min.)

Adrenalina: Se o paciente apresentar bradicardia grave com hipotenso, o

frmaco de escolha a adrenalina. A infuso de adrenalina tambm indicada
quando doses de mais altas de dopamina no fizerem mais efeito.

OBS - As infuses de adrenalina so preparadas da seguinte maneira: Misturar 1 ampola de

1mg de adrenalina em 500 ml de soluo salina normal, a fim de produzir uma concentrao
de 2g/ml. Isto pode ser infundido na velocidade de 1 a 5 ml/min.
OBS - A infuso de Dopamina (Amps = 50mg/10ml) diluda em 240ml de SF0,9%.

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A importncia da localizao do infarto e bloqueio cardaco

Infarto do VD
Pacientes com infarto do VD ou inferior
apresentam,
freqentemente,
tono
parassimptico excessivo. Os efeitos
parassimpticos provocaro a bradicardia,
mas a hipotenso, se estiver presente, ser
devida mais provavelmente hipovolemia
que bradicardia.

Se no houver resposta atropina,

fornecer dopamina ou epinefrina. O
defeito de conduo freqentemente
passageiro. Um MTC em espera deve
ser utilizado (e testado) para esses
pacientes, enquanto se aguarda pelo
marcapasso transvenoso ou pela soluo
do bloqueio.

Fornecer uma prova de volume

cuidadosa com soro fisiolgico (250-500
ml em 15-30 minutos).
Esta ao pode salvar a vida destes
pacientes.
A baixa freqncia na verdade uma
bradicardia relativa: o corao devia bater
mais rpido devido a baixa PA. O fluido
em bolo aumenta as presses de
enchimento do VD, o que causa um
aumento na fora de contrao do VD (lei
de Starling).
Os IAM inferiores geralmente produzem
um bloqueio cardaco ou terceiro grau,
com um ritmo de escape juncional de
complexo estreito.
Utilizar a atropina para aumentar a FC e
a PA, se estes pacientes tornarem-se
sintomticos.

20

BLOQUEIO ATRIO-VENTRICULAR DE PRIMEIRO GRAU

BLOQUEIO ATRIO-VENTRICULAR DE SEGUNDO GRAU (MOBITIZ I)

BLOQUEIO ATRIO-VENTRICULAR DE SEGUNDO GRAU (MOBITIZ II)

BLOQUEIO ATRIO-VENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU

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DOR TORCICA

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Dor torcica uma queixa comum e causa igualmente frequente de procura sala de
emergncia nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). Estima-se que cerca de 1-5 % do
total de atendimentos na emergncia so devido dor torcica e que 20 35% destes
correspondam, a uma situao clnica de gravidade como Sndrome Coronariana Aguda
(SCA).
O grande desafio do emergencista justamente diagnosticar os pacientes com alto
risco de apresentarem uma SCA, alm de outras etiologias menos frequentes, porm
potencialmente fatais como Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e as Sndromes Articas
Torcicas Agudas (SATA) e Pneumotrax Hipertensivo (PH) que juntas representam 1% dos
casos.
Contudo, o diagnstico inicial da SCA no primeiro atendimento pode ser dificultado
pelos seguintes fatos:
1) Dos pacientes que realmente apresentam um infarto agudo do miocrdio (IAM),
apenas a metade tem um eletrocardiograma com alteraes clssicas como supra
desnvel de segmento ST (CSST) admisso;
2) Menos da metade dos pacientes com IAM sem supra desnvel de segmento ST
(SSST) apresenta creatinoquinase-MB (CK-MB) elevada admisso.
Esses dados podem explicar porque, mesmo em centros de referncia, 2 a 3 % de
pacientes com IAM so indevidamente liberados da emergncia, taxa que pode alcanar
valores de at 10 a 20 % em alguns servios, sendo que destes, 25% apresenta desfecho letal.
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) o bloqueio da artria pulmonar ou de seus
ramos. Geralmente, ocorre quando um trombo venoso profundo se desloca de seu local e
formao e viaja, ou emboliza, para o fornecimento sanguneo arterial de um dos pulmes. Os
sintomas incluem dificuldade de respirao, dor torcica na inspirao e palpitaes. Os sinais
clnicos incluem dor torcica, baixa saturao de oxignio sanguneo (hipxia), respirao
rpida (taquipneia) e frequncia cardaca aumentada (taquicardia). Casos graves de embolia
pulmonar no tratada podem levar a instabilidade circulatria e morte sbita.
A Sndrome Artica Torcica Aguda (SATA) uma das doenas de maior mortalidade
que se conhece. A suspeita do diagnstico da doena se baseia na histria clnica com quadro
de dor torcica aguda, que em geral se inicia retoresternal nas disseces do Tipo A e se
estende para a regio interescapular na medida em que a disseco progride distalmente. A

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dor, em geral, de incio sbito, intensa e pode ser acompanhada de sudorese e hipertenso.
Hipotenso pode ocorrer quando h ruptura ou tamponamento cardaco.
No pneumotrax hipertensivo h acmulo de ar na cavidade pleural por um sistema de
vlvula unidirecional, que faz com que o ar possa entrar, mas no possa sair. O pulmo do
lado afetado completamente colapsado, e a traquia e o mediastino so deslocados para o
lado oposto, comprometendo o retorno venoso e causando compresso do pulmo
contralateral leso. (12) (13)
Na maioria das vezes, a causa a leso do parnquima pulmonar, que pode ser
agravada com presso positiva. Leses traumticas da parede torcica tambm podem ser
causa de pneumotrax hipertensivo ocasionalmente. No incomum que a insero de
cateteres na veia subclvia ou jugular interna seja a causa de pneumotrax. (1) (2)
Os sinais clnicos do pneumotrax hipertensivo so dispnia, taquicardia, hipotenso,
desvio da traquia para o lado oposto, ausncia de murmrio vesicular unilateral, turgncia
das veias do pescoo e timpanismo percusso. A cianose pode surgir como uma
conseqncia tardia da hipxia. (1) (2)

24

CAUSAS DE DOR TORCICA

25

Sndrome Coronria Aguda

As 10 etapas da avaliao do paciente com sndrome coronariana nas UPAs/
UBS/ PS
1) Em pacientes com dor torcica aguda sugestiva de sndrome coronariana
aguda realizar o ECG de 12 derivaes em menos de 10 minutos
2) Encaminhar o paciente para a sala de emergncia e iniciar a utilizao de
M.O.V. (monitor, oxignio e veia) - enfermeiro classificao de risco.
3) Anlise de ECG pelo mdico
4) Avaliao do caso clnico pelo mdico
5) Classificar de acordo com os achados clnicos / eletrocardiogrficos
6) Iniciar o tratamento imediato em caso de sndrome coronariana aguda
(MONAB)
7) Manter sob monitoramento constante (ECG, oximetrio, PA, Pulso)
8) Solicitar a regulao mdica do SAMU
9) Estar preparado para intercorrncias enquanto estiver no aguardo (FV,
outras arritmias)
10) Passar o caso para o mdico do SAMU

26

Avaliao imediata (<10 minutos)

Verifique os sinais vitais (manguito de PA automtico/manual)

Mea a saturao de oxignio

Estabelea um acesso IV

Obtenha o ECG de 12 derivaes (reviso por mdico)

Faa anamnese e exame fsicos breves e direcionados, concentre-se na elegibilidade

para teraputica fibrinoltica

Os padres eletrocardiogrficos so analisados, permitindo identificar 4 grupos:

1) Eletrocardiograma com supra desnvel de ST:
Presena de supra desnvel de J-ST>0,1mV em pelo menos duas derivaes contguas do
plano frontal, ou >0,2mV em pelo menos duas derivaes contguas do plano horizontal
(V1 a V6).
2) Eletrocardiograma com infra desnvel de ST ou inverso de T:
Presena de infra desnvel de J-ST 0,1mV em pelo menos duas derivaes contnuas, ou
inverso isola de T em pelo menos duas derivaes contguas.
3) Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo:
Em ritmo sinusal, presena de complexos QRS com durao 120ms, com morfologia QS
ou rS em Vl e deflexo intrinsecide 60ms em I, V5 ou V6, associado ausncia de onda
Q nestas derivaes.
4) Eletrocardiograma normal ou inespecfico:
Ausncia de qualquer alterao, ou presena de alteraes de durao e morfologia QRS
e/ou as alteraes de posio de J ST e T que no se enquadrem nas acima descritas,
mesmo em presena de ondas Q patolgicas consideradas antigas.

Classificar os tipos de dores A, B, C,D:

A abordagem inicial ao paciente com dor torcica consiste em se definir, atravs de uma
breve histria clnica, se o sintoma decorre de uma provvel causa cardaca ou de provvel
causa no-cardaca. Para tanto, deve-se tentar classificar a dor em um dos seguintes tipos:
2.1 Tipo A (dor definitivamente anginosa)
Dor torcica cujas caractersticas do a certeza do diagnstico de SCA, independentemente do
resultado dos exames complementares.
27

2.2 Tipo B (dor provavelmente anginosa)

Dor torcica cujas caractersticas sugerem SCA como principal hiptese diagnstica, porm
com necessidade de exames complementares para a confirmao do diagnstico.
2.3 Tipo C (dor provavelmente no anginosa)
Dor torcica cujas caractersticas no sugerem SCA como a principal hiptese diagnstica,
porm h necessidade de exames complementares para exclu-la.
2.4 Tipo D (dor definitivamente no anginosa)
Dor torcica cujas caractersticas no sugerem SCA no diagnstico diferencial etiolgico.
Pode ser subdividida em:
D1= Possveis doenas graves com diagnstico etiolgico no determinado;
D2 = Com diagnstico etiolgico determinado.

28

Dor torcica sugestiva de

isquemia
2

Avaliao imediata (<10 minutos)

Verifique os sinais vitais (manguito de PA
automtico/manual)
Mea a saturao de oxignio
Estabelea um acesso intravenoso IV
Obtenha ECG de 12 derivaes (reviso por mdico)
Faa anamnese e exame fsico breves e direcionados:

Tratamento geral imediato

Oxignio a 4 l/min
Aspirina 160-325 mg
Nitroglicerina SL
Morfina IV (se a dor no ceder com a
nitroglicerina)
B- beta bloqueada
Mnemnicos: MONABs (Morfina,
oxignio, nitroglicerina e aspirina)

O pessoal do SME pode

realizar avaliao e
tratamento imediato
(MONA), incluindo
ECG inicial de 12
derivaes, e rever as
indicaes e contraindicaes para
teraputica fibrinoltica.

Avalie o ECG de 12 derivaes inicial

Elevao do ST ou BRE
Novo ou supostamente
novo: fortemente
sugestivo de leso
(IAM com elevao de
ST)

Depresso de ST ou inverso
dinmica de onda T: fortemente
sugestivo de isquemia (angina instvel
de alto risco/ IAM sem elevao de

Referencia para Hospital de

Referencia
via
SAMU
(USA preferencialmente).

Referencia para Hospital de Referencia

via SAMU.

Alteraes no
diagnsticas no segmento
ST ou ondas T
(angina instvel de risco

Sim

Referenciar
para Hospital
de Referencia
via SAMU

29

30

ECG

Eletro Cardiograma

ST

Supra do Segmento ST

BRE

Bloqueio de Ramo Esquerdo

ST/T

Supra do Segmento ST ou Inverso de T

NL/Inesp

Normal ou Inespecfico

MONAB

Morfina. Oxignio, Nitrato, AAS, Beta

bloqueador

DT
IAM
DT
No-IAM

Dor Torcica Infarto Agudo do Miocrdio

Dor Torcica No Infarto Agudo do Miocrdio

SAMU (USA USB) SAMU USA Suporte Avanado e USB

Suporte Bsico
Das
Graves
TEP
SATA
PH

Doenas Graves
Tromboembolismo Pulmonar, Sndromes
Torcicas Articas Agudas, Pneumotrax
Hipertensivo

31

Tratamento Geral Imediato (MONAB)

Oxignio a 51/min. Utilizar uma mscara ou cnula nasal objetivando saturao de

oxignio maior que 90%.

Aspirina: Recomenda-se a utilizao rotineira de aspirina (160 325mg) a todos

os pacientes com IAM ou SCA.

Nitroglicerina: SL para desconforto contnuo no peito, se a presso arterial

sistlica for maior que 90mmHg e no houver outras contra-indicaes. Dinitrato
de isossorbida (isordil): administrar 5mg em intervalos de cinco minutos (dose
mxima 15mg).

Morfina EV: Utilizar doses de 2 a 4mg em intervalos de cinco minutos, se

necessrio, aos pacientes que obtiverem um completo alvio da dor com
nitroglicerina ou nitrato.

Betabloqueador EV: considere em pacientes estveis com frequncia entre 60 e

100 bpm. Contra indicaes: sinais de ICC, FC < 60 ou > 100

32

INSUFICINCIA RESPIRATRIA
BRONCOESPASMO

33

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

A Falncia sbita das funes do trato respiratrio:

Ventilao Tipo II

Oxigenao Tipo I

A 1 Causas:

Tipo I = Distrbio V/Q (Pneumonias TEP)

Alterao de difuso (Edema Agudo de Pulmo)
SHUNT (SDRA)

Tipo II = Depresso do drive respiratrio

Doenas neuromusculares
Sobrecarga ventilatria (ASMA)

B Quadro clnico

Dispnia

Cianose

Alteraes do nvel de conscincia

Alteraes hemodinmicas

Alteraes da FR, uso de MM acessrios

Doena de base

C Diagnstico laboratorial:

Oximetria de pulso

D Conduta:

Oxigenioterapia

Monitorizao
34

Acesso venoso

Doena de base

E Oxigenioterapia

Mscara

Cateter nasal

Venturi

Mscara com reservatrio

Ventilao mecnica
-

Invasiva

No invasiva

BRONCOESPASMO

Pneumopatias obstrutivas

Crise asmtica

Agudizao do DPOC

Fisiopatologia:

Processo inflamatrio crnico das vias areas

Quadro clnico:

Dispneia

Tosse

Sibilos

Opresso torcica

35

Tratamento:

A Oxigenioterapia (se saturao de O2 < 90% )

Mscara, cateter nasal, venturi, mscara com reservatrio

B Drogas broncodilatadoras inalatrias

Beta 2 adrenrgicos = Fenoterol, Salbutamol

Parassimpatolticos = brometo de ipratrpio

C Drogas brocodilatadoras sistmicas

Aminofilina

Terbutalina

D Antiinflamatrios esteroidais

Parenterais = Hidrocortisona, Metil Prednisolona

Orais= Prednisona

Conduta no Pronto Atendimento :

1 O2 se necessrio, cuidado para pacientes DPOC com mscara de O2 com altas FiO2

2 Fenoterol 2,5 mg = 10 gt ( Mximo = 5 mg ou 20 gt )

3 inalaes seriadas 15/15 min

3 Avaliao clnica, seno ocorrer melhora:

Associar ipratrpio 20 40 gts ( 250 500 mg )
Inalaes seriadas 30/30 min , 1 4 horas

4 Corticide parenteral
Hidrocortisona aps as 4 horas ou j a partir da primeira hora
Se necessrio.
Dose = 5 mg/kg

5 Aminofilina Terceira linha

Dose = 5 mg/Kg , administrar EV em 30 minutos (

Maximo = 250 mg ou 1 ampola )

36

6 Sulfato de magnsio (crise asmtica grave)

Dose = 2 g em 30/40 minutos (2 amp. Sulfato Magnsio 10%)

Se receber alta:

Prednisona 40 mg/dia por 7 dias

Inalaes com Beta 2 agonista 4/4 horas por 48 horas

Se necessrio internar:

Manter todas as drogas utilizadas no PS

Se necessrio Aminofilina, manter inicialmente em infuso contnua

Se no tiver resposta com as medidas acima, evoluir com alterao do nvel de conscincia,
exausto, instabilidade hemodinmica, fadiga = cuidados de CTI

No atendimento da agudizao do DPOC nunca esquecer que a infeco o principal

desencadeante.
DPOC Quando indicar antibioticoterapia?

Piora da dispnia e alterao do escarro.

Quais antibiticos podem ser utilizados?

Abaixo dos 65 anos e sem comorbidades = Amoxicilina

Acima dos 65 anos e com comorbidades = Macroldeos ou Quinolonas respiratrias.

Avaliar caso a caso, considerar a necessidade e encaminhamento para melhor

avaliao (exames, especialistas)

OBS: Iniciar a primeira dose de antibitico nas primeiras 4 horas na UPA.

37

Conduta- crise asmtica no Pronto Atendimento

Rpida avaliao da gravidade:
Clnica, SaO2

No consegue falar, exausto,

cianose, baixo nvel de conscincia

At trs doses de -agonista cada 10

a 30 minutos, oxignio 3 L/min se
SaO2 92% ou SaO2 indisponvel

Cuidados intensivos,
considerar EOT

Reavaliao da gravidade

Boa resposta
Sem sinais de
gravidade

Resposta parcial
Reduo dos sinais de
gravidade

Manter 2 via inalatria dois a cinco

jatos a cada 4h por 48 h. Prednisona,
ou equivalente, 1 a 2 mg/Kg, max 60
mg via oral no PS e em casa por 7 a
10 dias, referira o clnico /
especialista

Resposta ausente / pequena

Persistncia dos sinais de
gravidade

2 via inalatria a cada 30 a

60 min at 4 h. associar
ipratrpio.
Prednisona ou equivalente,
60 mg

Piora
Piorados sinais
de gravidade

2 via inalatria a cada 30 a 60

min at 4 h. Associar
ipratrpio.
Prednisona ou equivalente, 60
mg

AVALIAR A RESPOSTA ENTRE 1 E 4 HORAS

Boa
Sem sinais de gravidade ou fatores de risco.
Alta
Continuar 2 via inalatria
Dose alta, prednisona 40 a 60 mg, via oral, por 7 a
10 dias. Referenciar para AB ou AE.

Parcial ou no resposta
Sinais de gravidade ou asma de
risco.
Referenciar para internao via
SAMU

DOSE DOS MEDICAMENTOS

Aerossol dosimetrado (AD) + espaador de grande volume:
2 agonista cinco jatos; Ipratrpio trs jatos
Nebulizador jato: soro fisiolgico 3 a 5ml, oxignio 6 L/min, mscara bem adaptada face
(prefervel bocal) 2-agonista-2,5 mg (10 gotas); Ipratrpico 250 g (20 gotas). Pacientes
graves podem beneficiar-se do dobro da dose usual.
38

CRISE HIPERTENSIVA / EDEMA

AGUDO DE PULMO

39

Edema Agudo de Pulmo

Sndrome clnica que pode resultar de causas diversas. No entanto, as alteraes
fisiopatolgicas finais so semelhantes e decorrem do acmulo de fludos nos espaos
alveolares e intersticiais dos pulmes, resultando em hipoxemia, complacncia pulmonar
diminuda, trabalho respiratrio aumentado e relao ventilao-perfuso anormal.

Classificao etiolgica do edema agudo de pulmo

1. Causas hemodinmicas
Insuficincia ventricular esquerda.
Obstruo da valva mitral (estenose mitral, mixoma de trio esquerdo,
trombose de trio esquerdo).
Arritmias cardacas.
Hipervolemia.
2. Permeabilidade capilar alterada
Endotoxemia.
Infeco (viral, bacteriana) pulmonar.
Quase afogamento.
Aspirao pulmonar.
Anafilaxia.
Sndrome do desconforto respiratrio agudo.
3. Presso onctica do plasma diminuda
4. Excesso de presso intrapleural negativa
Reexpanso de pneumotrax
5. Miscelnea
Neurognico, aps traumatismo craniano.
Edema pulmonar de altitude.
Embolia pulmonar.
Duas situaes clnicas mais frequentes so reconhecidas, sendo a principal, a elevao da
presso hidrosttica capilar em decorrncia do aumento da presso diastlica final do VE
durante a falncia ventricular esquerda. Por isso, esse tipo de edema pulmonar chamado de
hemodinmico ou cardiognico.
O segundo mecanismo de edema pulmonar o aumento da permeabilidade da membrana
endotelial do capilar pulmonar, levando a um incremento do fluxo de protenas do capilar para
o espao intersticial. Esse tipo de edema chamado no cardiognico.
Um terceiro mecanismo de edema pulmonar ocorre por reduo da presso onctica do
plasma. Entretanto, mesmo uma diminuio acentuada dessa presso pode no ser

40

acompanhada de edema pulmonar, a menos que exista, concomitantemente, moderada

elevao da presso hidrosttica capilar.

Quadro Clnico

O denominador comum das situaes de edema pulmonar hemodinmico o aumento

da presso hidrosttica capilar que atinge nveis superiores 25mmHg.Pequenos acmulos de
lquido provocam taquipnia, taquicardia e poucas crepitaes grossas ausculta pulmonar,
como ocorre em pacientes portadores de insuficincia cardaca prvia.
Ex. Fsico: Palidez, sudorese fria, cianose de extremidades, utilizao da musculatura
respiratria acessria com respirao superficial e ruidosa.

Queda do DC
Queda do DC
Falncia Miocrdica

Aumento da
atividade simptica

Aumento da presso
diastlica final do
ventrculo esquerdo

Vasoconstrio
perifrica

Sudorese
Alterao na
radiografia de trax
Esteriores pulmonares

Aumento da presso
atrial esquerda
Aumento da presso
capilar pulmonar
Edema perivascular

Alterao da relao
ventilao / perfuso

Hipertenso
arteriolar pulmonar

Edema intersticial

Aumento do lquido
intra-alveolar

Diminuio da
complacncia pulmonar

Aumento do trabalho
ventilatrio

Hipoxemia
Dispnia
Cianose
41

Exames Complementares

ECG: avaliar alteraes eletrocardiogrficas sugestivas de isquemia; arritmias;

sobrecargas atriais e ventriculares que possam sugerir cardiopatias orovalvares ou
hipertenso arterial sistmica;

Radiografia de trax: Avaliar rea cardaca, campos pulmonares (detectando-se

edema intersticial e/ou alveolar.

Oximetro de pulso.

Tratamento

As medidas fundamentais incluem:

Oxignio: Melhor administrado atravs de mscara facial com reservatrio,

podendo atingir frao inspiratria de oxignio prximo a 100%.

Vasodilatadores: O uso de nitratos sublinguais a cada 5 -10 minutos de grande

valor. Mediante PA sistlica > 90mmHg, pode-se utilizar nitroglicerina na dose de
0.3 a 0.5 microgramas/Kg/min. O nitroprussiato de sdio, na dose inicial de 0.1
microgramas/Kg/min, pode ser utilizado na ausncia de resposta teraputica com a
nitroglicerina.

Diurticos de ala (Furosemida): Na dose inicial de 40 a 80mg IV tm efeito

imediato por aumentar a capacitncia venosa. Assim, esses diurticos diminuem a
pr-carga antes de induzir diurese.

Morfina: na dose de 1 2mg administradas a cada 1 a 2 minutos atuam reduzindo

a pr-carga, os reflexos pulmonares responsveis pela dispneia e a ansiedade. A
posio sentada preferencial na abordagem do paciente em edema agudo de
pulmo. Tal posio facilita a movimentao do diafragma pela ao da gravidade,
diminuindo o trabalho respiratrio.
Ventilao mecnica invasiva e no invasiva (CPAP, BIPAP), se disponvel.

42

Emergncias Hipertensivas

Definies e Dilemas

Existem inmeras definies para os termos crise hipertensivas, emergncias

hipertensivas e urgncias hipertensivas. De uma maneira geral, o conceito de crise
hipertensiva engloba um espectro de situaes clinica quem tem em comum uma presso
arterial (PA) elevada e potencial de leso em rgos-alvo.
O termo presso arterial acentuadamente elevada deve ser utilizado em vez de crise
hipertensiva, uma vez que a maioria dos pacientes que chegam ao pronto-socorro (P S) com
PA acentuadamente elevada no apresenta, de fato, um risco de eventos cardiovasculares em
curto

prazo

muito

maior

do

que

hipertensos

no

controlados

acompanhados

ambulatoriamente. Alguns autores consideram um nvel de PA diastlica maior que 120

mmHg como parte da definio; entretanto, o nvel da PA tem importncia secundaria visto
que podemos ter leso aguda de rgos-alvo com presses diastlicas menores que 120
mmHg, particularmente nos indivduos que no so hipertensos crnicos como na eclampsia e
nas glomrulo nefrites agudas. Por outro lado, hipertensos crnicos no tratados podem
apresentar presses diastlicas maiores que 120 mmHg sem nenhum sintoma ou evidencia de
leso aguda em rgo-alvo. Por exemplo, em um individuo normotenso, uma presso arterial
mdia (PAM) de 60 mmHg suficiente para manter um fluxo sanguneo constante, j para um
hipertenso, a mesma PAM de 60 mmHg pode estar associada a uma diminuio importante do
fluxo sanguneo em rgo nobres. Em indivduos normotensos, o fluxo constante at PAM
de cerca de 150 mmHg, acima da qual h aumento do fluxo sanguneo com possvel
extravasamento de liquido para o intravascular e instalao de encefalopatia hipertensiva. Em
hipertensos crnicos este limite superior, encontrando-se em PAM acima 200 mmHg.
Outro aspecto das definies a diferenciao entre urgncias e emergncias
hipertensivas. As emergncias hipertensivas so situaes com leso aguda de rgos-alvo e
risco iminente de vida, que necessitam reduo imediata da PA (no necessariamente para
nveis normais). Tais emergncias devem ser tratadas inicialmente nas UBSs e UPAs, e a
seguir encaminhadas para o hospital (preferencialmente numa unidade de terapia intensiva).
J as urgncias hipertensivas so situaes em que existe risco potencial de leso de rgoalvo, como por exemplo, pacientes que j apresentam alguma leso de rgo-alvo prvia
43

(infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral ou insuficincia cardaca) e que, portanto,

apresentam um risco maior de novas complicaes e curto prazo na vigncia de PA
acentuadamente elevada. Muitas vezes, as urgncias hipertensivas necessitam apenas de
ajuste ou introduo de anti-hipertensivos e acompanhamento ambulatorial precoce, sem
necessidade de internao; outras vezes, observao de curta durao na UBS e UPA pode ser
necessria.
Nestes casos, nos parece que o mais importante o empenho do mdico em conseguir um
acompanhamento ambulatorial precoce e aumentar o grau de entendimento do paciente de que
este apresenta uma doena grave com risco de srias complicaes e necessidade de
acompanhamento mdico adequado (encaminhar para UBSs ou ateno especializada).
Existem ainda as pseudocrises hipertensivas, situaes nas quais o aumento acentuado
da PA desencadeado por dor (clicas, cefaleia, fibromialgia), desconforto (tonturas, malestar), ansiedade, abandono do tratamento ou uma associao destes fatores.
Este grupo de paciente provavelmente o responsvel pela maior parte dos que
procuram um pronto-socorro (P S) com PA acentuadamente elevada.
No h, entretanto, estudos epidemiolgicos de prognstico que validem esta
classificao em termos de incidncia de complicaes e eventos adversos em curto prazo.
Desta forma, esta classificao apenas uma conveno e no se baseia em dados
epidemiolgicos e sim em suposies e dados fisiopatolgicos. De fato, a grande maioria dos
pacientes de P S com PA acentuadamente elevada no apresenta sintoma referente
hipertenso e no tem leso rapidamente progressiva de rgos-alvo em curto prazo. O risco
de desenvolver infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC)
pequeno em curto prazo.
Assim, de uma maneira simplificada, convenciona-se categorizar pacientes com PAD
> 120 mmHg ou PAS > 180 mmHg como tendo PA acentuadamente elevada; a emergncia
hipertensiva ser definida pela presena de leso aguda de rgos-alvo com risco iminente de
vida e pelo risco em curto prazo de desenvolver leses agudas de rgos-alvo.
As principais dificuldades do manejo da PA acentuadamente elevada no P S englobam
uma serie de perguntas para o medico emergencista.
1) A paciente esta estvel?
2) Que investigao adicional deve-se realizar?
3) O paciente necessita de interveno imediata?
4) Qual a interveno mais adequada?
44

5) O paciente necessita de internao em enfermaria, UTI, ou pode ir de alta para

acompanhamento ambulatorial?
6) Se sair de alta, em quanto tempo deve ser visto no ambulatrio?

Epidemiologia

A hipertenso arterial sistmica (HAS) muito comum nos pases ocidentais. Estimase que a prevalncia de HAS seja de 20% a 25% da populao. A HAS essencial a principal
causa, e um grande nmero de pacientes desconhece ser hipertenso. Alm disso, uma parcela
considervel dos hipertensos no apresenta um controle adequado da PA.
Estima-se que de 1% a 2% dos hipertensos apresenta crise hipertensiva a cada ano,
esta incidncia maior em negros, idosos e em hipertensos sem controle adequado da PA.
O principal motivo que leva ao descontrole pressrico : falta de acompanhamento
com medico de atendimento primrio e problemas com lcool e uso de drogas ilcitas foram
identificados como fatores de risco para apresentao ao P S com crise hipertensiva.
A tendncia temporal de queda na incidncia das crises hipertensivas nestas
populaes, atribuda em parte a um melhor controle da PA em virtude de melhor aderncia e
entendimento da necessidade do tratamento.
A hipertenso maligna incide em cerca de 1% dos hipertensos, sendo duas vezes mais
frequente em homens.
Em pacientes brancos, at 80% dos casos de hipertenso maligna so causados por
hipertenso secundaria, principalmente se a apresentao ocorre antes de 30 anos. Em
pacientes negros, a hipertenso essencial a principal causa de hipertenso maligna (cerca de
82%), inclusive em pacientes mais jovens. No temos dados nacionais que permitam uma
estimativa das causas de hipertenso maligna na populao mulata. Em relao a emergncias
hipertensivas em geral, estima-se que de 23% a 56% dos pacientes, a depender da populao
estudada, apresentam uma causa secundaria de hipertenso arterial.

Avaliao Inicial

A avaliao inicial deve incluir uma historia e um exame fsico sucintos e alguns
exames complementares. Em pacientes com quadro nitidamente emergencial, deve-se dar
prioridade a uma pronta interveno teraputica em detrimento de uma historia clinica
45

detalhada e estudos diagnsticos demorados. Tais itens da abordagem nas emergncias

hipertensivas podem ser realizados a partir do momento em que o paciente estiver estvel.
A historia deve incluir durao e gravidade da hipertenso previamente existente,
presena de leso previa de rgo-alvo (insuficiente cardaca, doenas coronariana,
insuficincia renal, doena cerebrovascular),uso de medicaes anti-hipertensivas, grau de
aderncia ao

tratamento

e controle da PA, uso de outras substancias, como

simpaticomimticos ou drogas ilcitas e, principalmente, presena de sintomas especficos,

sugerindo comprometimento de rgos-alvo. Tais sintomas incluem dor torcica (isquemia
miocrdica ou disseco de aorta), dorsalgia ou lombalgia (disseco de aorta), dispneia
(insuficincia cardaca ICC), sintomas neurolgicos focais, cefaleia, convulses e alteraes
do nvel de conscincia.
O exame fsico tambm deve dar nfase aos sistemas cardiovasculares e nervoso
central. A PA deve se medida com o paciente deitado e em p (se possvel) para avaliar
depleo volmica e nos dois braos. Os pulsos devem ser verificados. O exame
cardiovascular deve buscar por sinais de ICC como taquipnia, estase jugular, crepitaes
pulmonares, B, ictus desviado, hepatomegalia, edema de membros inferiores e de disseco
de aorta como pulsos assimtricos, medidas significativamente diferentes da PA nos dois
braos, sopros cardacos e abdominais, massas pulsteis. O exame neurolgico deve avaliar o
nvel de conscincia e orientao, sinais de irritao menngea, campo visual e sinais
neurolgicos focais.
Exames complementares importantes incluem um ECG para avaliar a presena de
isquemia miocrdica; RX de trax para avaliar rea cardaca, congesto pulmonar e sinais de
disseco de aorta; e glicemia capilar (dextro) para avaliar hipoglicemia em casos de alterao
do nvel de conscincia. Outros exames sero solicitados conforme indicao clinica.

Manejo Geral

Os pacientes com uma emergncia mdica (dispneia, intensa, edema agudo de pulmo,
dor precordial, palidez, sudorese, alterao do nvel de conscincia e ou sinais focais) devem
ser encaminhados sala de emergncia e a tratamento iniciado concomitantemente
avaliao clinica complementar mais minuciosa. De uma maneira geral, considera-se que a
PA deve ser reduzida em questo de minutos a uma hora nas emergncias hipertensivas. A
reduo inicial no deve ultrapassar 20% a 25% da PA mdia inicial. Em termos prticos, no
46

se deve reduzir de imediato a PA diastlica para menos de 100 mmHg a 110 mmHg. Para
tanto, devem ser utilizadas, de preferncia drogas anti-hipertensivas de uso parenteral e com
monitorizao constante da PA. J pacientes que se apresentam com quadros menos
dramticos com queixas como cefaleia, tontura, ansiedade, dores torcicas inespecficas,
dispneia (sem a observao objetiva de dispnia) e PA acentuadamente elevada, devem ser
examinados clinicamente para excluir leso aguda de rgos-alvo, bem como avaliados
quanto ao risco de desenvolvimento de leso de rgos-alvo em curto prazo, medicados com
sintomticos e observados no P S (preferencialmente num local silencioso e com pouca
luminosidade) com avaliao posterior.
Nestes casos, a solicitao de exames complementares dever se feita com base na
suspeita clinica aps historia e exame fsico.Este grupo de pacientes apresenta , na maioria
das vezes, pseudocrise hipertensivas e urgncias hipertensivas, e menos comumente uma
emergncia hipertensiva.Entretanto, importante ressaltar que este grupo de pacientes deve
ser avaliado adequadamente para que no se liberem para acompanhamento ambulatorial
pacientes com emergncias mdicas no suspeitadas.
Pacientes com cefalia tensional, enxaqueca ou outras cefalias primrias associadas a
aumento acentuado da PA devem receber analgsicos e sintomticos com reavaliao
posterior. Pacientes com sintomas sugestivos de ataque de pnico ou muito ansiosos devem
receber um sedativo (benzodiazepnico) e ser reavaliados posteriormente. Pacientes com
tontura devem ser minuciosamente avaliados para se descartar doena cerebrovascular
vertebrobasilar, medicados com sintomticos e reavaliados periodicamente.

Emergncia Hipertensiva

definida como situao na qual ocorre elevao importante da PAS, associada ou no a

leso de rgo alvo irreversvel.

Urgncia Hipertensiva

So situaes em que a PAS est elevada, com PAD > 120 mmHg, porm so mnimas ou
mesmo no se observam leso de rgo alvo.

Emergncias Hipertensivas

Encefalopatia hipertensiva
47

Disseco de aorta

Edema agudo de pulmo

Infarto agudo do miocrdio

Hipertenso intracraniana

Eclampsia

Feocromocitoma

Conduta Inicial nos Pacientes com Emergncias Hipertensivas

Monitorizao cardaca, PAMNI e oximetria

Acesso venoso

Iniciar o tratamento farmacolgico

Conduta Inicial nos Pacientes

Objetivo rpida e gradual reduo da PAS. Nas emergncias hipertensivas esta

reduo dever ser obtida imediatamente, no mximo com 1 hora da chegada a
Unidade de Sade.

Reduo de 25% da PAM

Reduo da PAD para 100 a 110mmHg nas 2 a 6 horas iniciais do tratamento, at

nveis de PAS normais em alguns dias

Reduo imediata em 15 a 20 min da admisso na suspeita de disseco de aorta e/ou

EAP. Utilizar B bloqueador + nitroprussiato para diceco de aorta

Alcanar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12 horas da admisso no AVCI ou H

48

TAQUIARRITMIAS

49

Taquicardias

As decises sobre o tratamento de taquicardias clinicamente significativas exigem que os

mdicos perguntem e respondam a duas questes chave:
1. O paciente est estvel ou instvel? Com sinais e sintomas importantes devidos a
taquicardia?
Em geral, as taquicardias estveis so tratadas com frmacos (pelo menos
inicialmente) ao passo que as taquicardias instveis exigem cardioverso imediata.

2. A questo do ECG: O complexo QRS largo ou estreito?

Isto importante primariamente porque orienta a escolha da farmacoterapia.

Princpios de novos tratamentos para arritmias

Antiarrtmicos so tambm pr-arrtmicos.

Um antiarrtmico pode auxiliar, mais de um pode ser nocivo. O uso de dois ou

mais antiarrtmicos aumenta o risco de complicaes da funo e do ritmo cardaco.

Os antiarrtmicos podem agravar o estado de um corao debilitado. Se o

paciente com taquicardia sintomtica tem a funo miocrdica deteriorada, a maioria
dos antiarrtmicos agravar a funo cardaca.

A cardioverso eltrica pode ser a interveno de escolha ou um segundo

antiarrtmico. Vale o critrio instvel x estvel, respectivamente.

Primeiro o diagnstico, depois o tratamento. As novas diretrizes estabelecem uma

prioridade maior na identificao da arritmia, se o tempo e estado clnico permitirem.

Taquicardia estvel
A taquicardia estvel refere-se condio em que o paciente apresenta:

FC > 100bpm

Nenhum sinal ou sintoma significativo causado por aumento da freqncia cardaca.

50

Uma anormalidade cardaca subjacente que gera o ritmo (p.ex., febre e exerccio so
condies sistmicas, no condies cardacas).

O algoritmo oferece 4 classes ou quadros de triagem para taquicardia estvel:

1. Fibrilao / Flutter atrial

2. Taquicardias de complexo estreito
3. Taquicardias de complexo largo de tipo desconhecido
4. Taquicardias ventriculares ( monomrfica ou polimrfica)
Se em algum momento o paciente comea a se tornar hemodinamicamente instvel o
mdico deve alterar o protocolo para Taquicardia Instvel e iniciar a preparao para
cardioverso sincronizada.

51

ALGORITMO TAQUICARDIA COM PULSO*

TAQUICARDIA COM PULSO

- Estabilizao clnica: ABC primrio e secundrio;

- Monitorizao: PA, ritmo, oximetria e O2 s/n

Em todos os

H instabilidade?
(confuso, hipotenso,
dor torcica, dispnia)

Momentos:
- garanta as vias
areas e acesso EV.
- Considere CVE
- Trate causas
reversveis (6H e
5T)

Imediata
CVE
sincronizada

Algoritmo
37.3

NO

- Acesso venoso e coleta de exames;

- Obter ECG de 12 derivaes

QRS estreito
(< 0,12 seg)

Algoritmo 37.2
Taquicardio
QRS Estreito

QRS 0,12 seg

Avaliar durao do QRS

Avaliar o ritmo
Quatro possibilidades

A) FA com conduo aberrante

- Algoritmo 37.2
B) TV polifrmica recorrente
- consulta com especialista
C) Torsades de pointes: dar
magnsio EV: 1 a 2g , 5 a 60
min
D) FA com pr-excitao
(WPW)

Irregular

TSV com aberrao

de conduo

- Algoritmo
taquicardia complexo
estreito

Regular

TV ou
ritmo incerto

- Amiodarona:
150 mg EV em 10
min e repetido s/n
mximo: 2,2g em 24h
- Prepare para CVE
sincronizada (Algoritmo
37.3)

52

ALGORITMO TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO *,**

QRS < 0,12 segundos

O ritmo irregular?

NO

SIM

Nome: Taquicardia de QRS estreito e ritmo

Taquicardia de QRS estreito com RR

regulares

irregular
- 1 hiptese: FA
- Outras: flutter ou taquicardia atrial
multifocal

Inicialmente:
- Tente manobra vagal
- D adenosina: 6mg IV em bolus:
repetir 12 mg e novamente mais 12
mg

Imediato: Controlar a FC
(diltiazem, verapamil ou
betabloqueador)
Cuidado: Doena pulmonar
(betabloqueador) e disfuno de VE
(todos)

Avaliar reverso da arritmia

Persiste

Hipteses:
- Flutter atrial
- Taquicardia atrial ectpica
- Taquicardia juncional

Reverteu

- 1 hiptese: TSV p/reentrada

- Observao e pode-se repetir a
adenosina
- Considere medicaes com
maior durao: betabloqueador
(cuidado com asma e DPOC),
diltiazem e verapamil

Imediato: Controlar a FC
(diltiazem, verapamil ou
betabloqueador)
- Tratar a causa de base

* Baseado no Suporte Avanado de Vida 2005: http//www.circulation.org e http//www.aha.org

**Em todos os momentos, avalie vias areas, respirao, acesso EV; considere CVE e trate fatores reversveis (6H e 5T)

53

ALGORITMO CARDIOVERSO SINCRONIZADA*

Taquicardia
(sinais e sintomas srios relacionados com a taquicardia)

- Se a freqncia ventricular for > 150bpm, prepare-se para cardioverso imediata.

- Pode-se fazer um rpido teste medicamentoso baseado nas arritmias especficas.
- Geralmente no necessrio a cardioverso imediata se a FC for 150 bpm.

Tenha disponvel beira do leito

- Monitor de saturao de oxignio
- Equipamento de apirao
- Via EV
- Equipamento de intubao

Faa pr-medicao sempre que possvel**

- TPSV
- Flutter

- FA
- TV polifrmica
- TV polifrmica
Dose de energia monofsica
escalonada (ou equivalente de energia
bifsica) de 200 J, 300 J, 360 J

Dose de energia monofsica

escalonada (ou equivalente de energia
bifsica) de 50 J, 100 J, 200 J, 300 J,
360 J

Dose de energia monofsica

escalonada (ou equivalente de energia
bifsica) de 100 J, 200 J, 300 J, 360 J

Observaes importantes:
1.
2.
3.

Fique atento para a possvel necessidade de ressincronizar o equipamento aps cada cardioverso.
Se houver demora na sincronizao e o quadro clnico for crtico, aplique choque no-sincronizado imediatamente
A TPSV e o flutter atrial geralmente respondem a baixos nveis de energia. Inicie com 50 J.

54

55

Taquicardias Instveis

A taquicardia instvel existe quando o corao bate rpido demais para a condio
cardiovascular do paciente. Tal elevao da frequncia cardaca reduz o perodo de distole
entre os batimentos, impedindo que sangue suficiente flua para o corao. Um volume
sanguneo reduzido nos ventrculos significa que o volume sistlico tambm reduzido. O
termo bater rpido demais tambm implica em bater de forma ineficiente. A fora e a
coordenao das contraes ventriculares so insuficientes para manter o volume sistlico.
As chaves para o tratamento de pacientes em taquicardia instvel so: o
reconhecimento rpido de que o paciente est significativamente sintomtico ou, at mesmo,
instvel; e o reconhecimento rpido de que os sinais e sintomas so causados pela taquicardia.

56

Algoritmo para taquicardia instvel: cardioverso sincronizada

1

Taquicardia
Com sinais e sintomas importantes relacionados taquicardia
2
Se a freqncia ventricular for > 150 bpm, prepare-se para
cardioverso imediata. Pode-se fazer um rpido teste com
medicamentos, baseado nas arritmias especficas. Geralmente no
necessria a cardioverso imediata, se a FC for 150 bpm.

3
Tenha disponvel beira do leito
Monitor de saturao de oxignio
Equipamento de aspirao
Via IV
Equipamento de intubao

4
Faa pr-medicao sempre que possvel
Midazolam 5mg ou 0,05 0,1mg/kg

Cardioverso sincronizada
TV
TPSV
FA
Flutter atrial

Dose de energia monofsica

(ou dose de energia bifsica
clinicamente equivalente)
de 100 J, 200 J, 300 J, 360 J

OBS: Nunca esquecer de apertar o boto Sinc do aparelho para a realizao de

cardioverso sincronizada

57

A taquicardia sinusal no uma forma de taquicardia sintomtica. No uma arritmia

e no ir responder cardioverso.

O Flutter atrial produz tipicamente uma FC prxima a 150bpm. Frequncias to altas

muitas vezes provocam sintomas e a cardioverso frequentemente necessria. A

cardioverso do flutter atrial pode ser freqentemente atingida com nveis de energia
menores (50J) do que os necessrios para outras arritmias.

O algoritmo para cardioverso sincronizada recomenda uma sequncia padro de

nveis de energia para a cardioverso sincronizada: 100J 200J 300J 360J (quando
desfibriladores monofsicos).

As duas excees so o flutter atrial, que responde com frequncia a nveis de energia

mais baixos (tais como 50J), e a TV polimrfica que frequentemente necessita de nveis
de energia mais baixos.

58

59

EMERGNCIAS NEUROLGICAS
AVC - COMA CEFALIA

60

Atendimento Inicial do Paciente com AVC

1) Manuteno da permeabilidade das vias areas
A) Nvel de conscincia (escala de coma de Glasgow).
B) Inspeo de orofaringe: prtese dentria, alimentos, corpo estranho, reflexo do
vmito e deglutio.
C) Remoo de corpo estranho/ prtese dentria, aspirao de secrees,
D) Posicionamento do paciente
Elevao do mento e da cabeceira 30 em caso de rebaixamento do nvel de
conscincia.
Caso contrrio, manter cabeceira a 0.
E) Oferecer O2 por mscara ou cateter nasal se saturao for menor que 92%.
F) Intubao orotraqueal dos pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia
pela incapacidade de manter a permeabilidade das vias areas e/ou lidar com
secrees.

2) Respirao: ventilao e oxigenao

A) Pacientes incapazes de respirar: ventilao ambu/ mscara, ambu/tubo orotraqueal

ou ventilao mecnica.
B) Pacientes com respirao espontnea: verificar frequncia, profundidade e
eficincia.
C) Oxmetro de pulso; suporte de O2 para atingir saturao igual ou superior a 95%.
Excluir possveis erros de medida: doena vascular oclusiva, hipotenso,
envenenamento por monxido de carbono.
OBS: Oxmetro no avalia a ventilao.

3) Circulao:

A) Verificar pulso e presso arterial (MMSS direito e esquerdo)

DD: AVE x disseco de aorta.

61

B) Tratamento agressivo da hipotenso arterial. Reposio de 500 a 1000ml de

SF0,9%.Repetir se necessrio.
C) Monitorizao cardaca e eletrocardiograma: ritmo e funo cardaca podem ser
afetados pela liberao de catecolaminas durante AVE (alteraes inespecficas
ECG, arritmias cardacas, ICC e IAM)
D) Tratamento das arritmias: risco de repercusses hemodinmicas.

Escala de Cinccinati
Avaliao de trauma craniano/ raquimedular:
A) Pesquisar hemotmpano, sinal de Battle, equimose periorbitria, pontos dolorosos
no escalpo e coluna cervical, espasmo paraverebral.

Cuidados gerais:
Evitar uso de solues de glicose a 5%
Controle da hipertermia com dipirona e/ou paracetamol.
Administrar tiamina 100mg (IV) para alcolatras e desnutridos.
Evitar sonda nasogstrica ou sondagem vesical se houver indicao de tromblise.

Abordagem Neurolgica

Histria clnica:

A) Tempo de incio dos sintomas

B) Traumatismo crnioenceflico no incio dos sintomas.
C) Crise convulsiva antecedendo ou acompanhando os sintomas.
D) Uso de anticoagulantes orais
E) Sintomas sugestivos de IAM
F) Dispnia
G) Sintomas sugestivos de Hemorragia intracraniana
H) Rigidez de nuca
I) Intolerncia a luz
J) Nuseas e vmitos
62

Diagnstico diferencial

A) Paciente comatoso, confuso ou afsico: desafio diagnstico

B) Crises convulsivas: perodo ps-ictal ?
C) Condies metablicas: hiperglicemia e hipoglicemia. Considerar tambm
distrbios do sdio srico e encefalopatias ?
D) Hematoma subdural e tumores
E) Migranea com dficit transitrio ou persistente (diagnstico de excluso)
F) Infeces: abcessos e meningoencefalite
G) Abuso de drogas
H) Encefalopatia hipertensiva

Diagnstico topogrfico:
A) Hemisfrio dominante: habitualmente esquerdo
Afasia
Desvio do olhar conjugado para esquerda
Hemianopsia homnima direita
Hemiparesia/ hemiplegia a direita
Hemi-hipoestesia/ anestesia a direita
B) Hemisfrio no dominante: habitualmente direito
Negligencia ou extino
Desvio do olhar conjugado para direita
Hemianopsia homnima esquerda
Hemiparesia/ hemiplegia a esquerda
Hemi-hipoestesia/ anestesia a esquerda
C) Tronco cerebral: Sintomas bilaterais ou cruzados
Hemiparesia ou quadriparesia
Hemi-hipoestesia ou perda sensitiva nos 4 membros
Anormalidades na movimentao ocular
Disfagia
Vertigem ou tinitus
Soluos ou alteraes respiratrias
Incoordenao axial ou apendicular
63

Etiologia:
A) Sintomas sugestivos de AVE hemorrgico:
Cefalia intensa
Instalao sbita
Sinal focal (hemorragia intra-parenquimatosa)
Rebaixamento do nvel de conscincia
Nuseas ou vmitos
Diplopia horizontal
Papiledema ou hemorragias retinianas
B) Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnide (HSA):
Todos os anteriores
Dor cervical e/ou rigidez e nuca
Ausncia de sinais focais

Manejo da Presso Arterial

Regulao da perfuso cerebral
Presso de perfuso cerebral = presso arterial mdia presso intracraniana
PPC

= PAM PIC

PPC (normal) = 70 a 95 mmHg

PPC > ou = 140 (edema cerebral)
PPC < 50 (isquemia global cerebral.
Controle da Glicemia
A) Hipoglicemia: administrar glicose hipertnica a paciente com glicemia menor que 60
mg%.
B) Hiperglicemia: controle rigoroso nas primeiras

horas, com medidas da glicemia

capilar horas, tratar com insulina regular(simples) se glicemia for maior que 250 mg%.

Controle de Convulses
A) Diazepam (Amp. Com 10 mg): 10 mg EV, infundir 5 mg por minuto, at dose mx. de
30 mg.
B) Fenitona (Amp. Com 250 mg):Utilizar aps controle com benzodiazepinico, Diluir
em SF 0,9%, na dose de 15 a 20 mg/Kg, infundir 50 mg/min.
64

C) Infuso contnua de Midazolam fenobarbital EV(s nos hospitais)

D) Pentobarbital (somente com monitorizao da PIC nos casos de AVE).

Controle da Hipertenso Intracraniana

A) Quando houver evidencias de edema cerebral o tratamento deve ser iniciado
precocemente e mantido por no mnimo 5 dias.
B) Manitol a 20 %: Dose de ataque de 1 g/Kg de peso, seguida por dose de manuteno
de 0,25 a 0,5 mg/Kg ,in bolus,a cada 4 horas.

Tratamentos Especficos (Uso hospitalar)

A) Antiagregantes plaquetrios:
Se no houver contra-indicaes ou possibilidade do uso de trombolticos, introduzir
AAS ( 200/ 325 mg/dia) nas primeiras 48 horas(utilizar nas UPAs se o paciente no
for transferido).
B) Trombolticos
Rt-PA (actilise): Dose 0,9 mg/Kg, dose mx. 90 mg, dose de ataque de 10 % e o
restante em 60 min.
C) Heparinizao: considerar possibilidade nos casos de AVE cardioemblicos com alto
risco de recidiva ou em evoluo em que no exista possibilidade de tromblise
Dose inicial de 80 U/Kg, seguida de infuso de 18U/Kg/h. Diluir 7500U de heparina em
150 ml de SF e correr em bomba de infuso contnua. Aferir TTPa de 6/6 horas at 2 medidas
estveis consecutivas; depois medir a cada 24 horas.
TTPa = 1.2 x controle
TTPa = 1.2 a 1.5 x controle
TTPa = 1.5 a 2.3 x controle
TTPa = 2.3 a 3.0 x controle
TTPa > 3 x controle

80U/Kg bolus, aumentar a infuso 4U/Kg/hora

40U/Kg em bolus, ento aumentar infuso 2U/Kg/hora
Sem alterao
Diminuir infuso em 2 U/Kg/hora
Parar infusopor 1 hora, ento reiniciar com diminuio de
3U/Kg/hora

Destino do paciente
a. Aps medidas de estabilizao, solicitao do servio de regulao e transporte
(SAMU)
b. Notificao na ficha de encaminhamento.

65

Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma

1- Consideraes Gerais
2- Importantes Informaes para diagnstico e conduta
3- O Exame do Paciente em Coma

1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial
com medidas gerais.
A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.
B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes,
alcoolismo, uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso,
cardiopatias, cirrose, insuficincia renal.
F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite
complicaes relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda),
inicie a profilaxia da lcera de stress.

2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma

1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um

diagnstico rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:
a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.
b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.

66

3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:

a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico
(tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente
ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso
formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com
ausncia de resposta.
5- A chave para o diagnstico consiste em:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do
encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual
do paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma
1-Massas ou leses supratentoriais que
comprimem ou deslocam o diencfalo ou
tronco cerebral:
a) Sinais de disfuno progressiva rostrocaudal.
b) Sinais que traduzem o comprometimento de
uma
determinada regio do encfalo.
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos.

3- Coma de origem metablica, txica ou

infecciosa:
a) Confuso mental e estupor precedendo os
sinais motores.
b)
Sinais
motores,
quando
presentes,
freqentemente
simtricos.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses
so comuns.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.

2- Massas infratentoriais ou leses que causam coma:

a) Histria anterior de disfuno do tronco enceflico

b) Rpida instalao do coma.
c) Sinais de comprometimento do TE proce-dendo ou
concomitante. (Paresias ou paralisias de nervos
cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno neuro-vegetativa.

4- Distrbios psiquitricos causando falta de

resposta aos estmulos:
a) Fechamento ativo das plpebras.
b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
g) EEG normal.

67

Estado de Coma

Vias areas prvias

ECG > 8
Sim

No

EOT

PAS < 90 mmHg

Acesso Venoso

SF 0,9% 1000 ml EV
rpido

Dextro < 90

Glicose 50% 50 ml
+
Tiamina 100 mg

Exame neurolgico
(Glasgow + pupilas + reflexos)

Ligue 192
Central de Regulao Mdica de Urgncias

EOT = Entubao Orotraqueal

PAS = Presso Arterial Sistlica
ECG = Escala de Coma Glasgow

68

c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o medico da UPA deve

estabelecer o diagnstico de coma, estabilizar o paciente , investigar a natureza
etiolgica dentro da sua capacidade de resoluo e ativar a regulao mdica quando
necessrio.
Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios
psiquitricos que mimetizam o estado de coma.

3- O Exame Neurolgico do Paciente em Coma

a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:

- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
-

Motricidade ocular

extrnseca: oftalmoplegias supranucleares,

nucleares

internucleares; observao de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus,

bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
f) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica).
Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.

63

Protocolo de Atendimento a Pacientes com Cefaleia na Unidade de

Emergncia
Introduo:

De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem

dvida uma das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar
associada a diversas condies, como trauma de crnio, intoxicao alcolica,
depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a enxaqueca,
havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por
ano.
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida,
assim como obter informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio,
localizao, durao, intensidade, irradiao, frequncia, sintomas associados, tipo
de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j utilizados e seu
padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes,
como o interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico
podem confirmar o diagnstico sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional
de Cefaleia que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefaleia pode estar na
dependncia de uma patologia orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma
doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro sintoma e nico por um certo
intervalo de tempo e que se pode chamar de cefaleia sintomtica. As cefaleias
sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao
aguda (hemorragias cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou
subaguda (abscessos cerebrais) e frequentemente esto associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da
dor, o que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Frequentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem
sempre totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes
mltiplos ou desconhecidos pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa
principal, constituindo-se na prpria doena. o caso da enxaqueca, da cefaleia
tensional e da cefaleia em salvas que tem caractersticas prprias.
64

Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefaleia severa frequentemente

causada por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial
deve ser dada em crianas com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia
intracraniana so raros em crianas e quando presentes so acompanhados de mltiplos
sinais neurolgicos.
Estudos retrospectivos no Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da
dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. , portanto, droga barata, eficaz e,
a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados, adotando os
critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para
avaliao de seu real papel no tratamento das cefaleias agudas.

65

Sintomas e sinais de alerta

Anamnese (Sinais de alerta)

Dor de incio aps 50 anos

Instalao sbita
Piora progressiva (durao, frequncia e/ou intensidade)
Piora com tosse, esforo excessivo e/ou atividade sexual.
Confuso mental
Perda de memria, distrbios visuais.
Tontura intensa, vmitos.
Dist. da coordenao motora e do equilbrio

Exame Fsico (Sintomas de Alerta)

Hipertenso e febre
Alterao de conscincia
S.I.M.
F.O.: papiledema, hemorragia
Anisocoria e/ou pupilas pouco reativas, queda da plpebra.
Hipoestesia em face ou membros
Fraqueza muscular
Assimetria de ROT
Resposta plantar anormal
Incoordenao e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo
Resumo:

As principais etiologias da cefalia so a enxaqueca (cefalia vascular) e cefalia

tensional.

Caracterize o quadro clnico. Procure sinais e sintomas de alerta.

Na ausncia de sinais e sintomas de alerta. Use analgsicos. Considere a

avaliao do neurologista.

66

Cefalia Aguda

Sinais e sintomas de
alerta

Sim

Considerar
avaliao
neurologista

No
Analgesia

Ligar 192
Central de Regulao Mdica de Urgncias

Sem
melhora

Drogas disponveis

Dipirona / Paracetamol
Dipirona + Decadron
AINE/tramadol

67

VENTILAO MECNICA
ABORDAGEM INICIAL

68

VENTILAO MECNICA INVASIVA:

Indicao:

Pacientes com Insuficincia Respiratria Aguda com alterao do nvel de

conscincia ou instabilidade hemodinmica.

Do contrrio, ventilao mecnica no invasiva pode ser uma opo- CPAP ou

BIPAP

Tratamento de suporte, sempre dever ser tratada a doena base.

Entubao orotraqueal

O ventilador mecnico

Pneumtico

Micro processado

Noes bsicas de ventilao mecnica:

Mais fisiolgico possvel

Inspirao = Assistido / Controlado

Inverso Ins/Expirao = Ciclagem

Fluxo

Presso

Volume

Tempo

Mtodos convencionais de VMI

-

Assistido controlado

SIMV

PSV

CMV

Parmetros programveis
-

FR 12 14

Fluxo Inspiratrio 40 60 l/min

Tempo Inspiratrio 0,85 1,2 seg

69

Relao I : E = 1: 2

Volume corrente 6 8 ml/kg

PEEP = Fisiolgico = 6

FI O2

iniciar com FIO2 de 100%, reduzir assim que possvel (No

exceder 60%, se possvel)

Alarmes

Aula prtica Ventilador Mecnico Inter 5

70

ATENDIMENTO INICIAL AO
TRAUMATIZADO

71

Avaliao Primria

A avaliao primria designada para identificar leses que devem ser

imediatamente tratadas e iniciar o tratamento assim que elas forem identificadas. Assim
que o paciente chega, todos os agentes de sade devem assegurar-se de estarem
protegidos contra a transmisso de doenas infecciosas transmitidas por secrees.

A- Vias areas e proteo da coluna vertebral.

Consideraes diagnsticas

A obstruo da via area pode matar em 3 minutos.

Os traumas craniano, facial, do pescoo e as leses por inalao so

potencialmente causadores de perda de via area.

Os pacientes que conseguem falar em geral no precisam imediatamente de

manuteno das vias areas.

A respirao ruidosa muitas vezes indica obstruo das vias areas.

Os pacientes com Escala de Coma de Glasgow < 9 em geral precisam de

proteo das vias areas.

As leses larngeas podem ser sutis; a rouquido ou a voz fraca pode indicar
leses graves.

Consideraes teraputicas

Prtica das habilidades para manter a proficincia.

O levantamento do queixo e a protruso da mandbula e das vias areas por

acesso orofarngeo s vezes so teis.

Ter sistema de aspirao disponvel(bico de aspirador rgido).

Se o bloqueio muscular for necessrio para a intubao, assegure-se de que h

condies para obter de uma via area cirrgica.

Pacientes sedados no respondem; o exame neurolgico no ser possvel.

Confirme o posicionamento do tubo.

Assegure-se de que o tubo adequado (geralmente entre 7 e 8).

72

Precaues

Antecipe os problemas, incluindo falha de equipamento.

No falhe em reconhecer um potencial comprometimento das vias areas.

No confunda a ventilao difcil por problemas de vias areas.

Em crianas, o uso de tubos muito pequenos pode obstruir o clearance de

secrees.

A movimentao dos pacientes pode deslocar o tubo, resultando em mau

posicionamento.

Preparao para uma possvel e inadvertida extubao no transporte dos

pacientes.

Um paciente agitado pode estar hipxico.

Deve haver proteo da coluna vertebral at que a leso tenha sido descartada por
radiografia ou exame clnico em pacientes com potencial risco de leses da coluna
vertebral. A proteo completa requer que a coluna esteja totalmente imobilizada, da
cabea at o dedo do p.

Consideraes diagnsticas

As fraturas potenciais da coluna devem ser imobilizadas antes do seu

diagnstico; imobilize antes e diagnostique depois.

O diagnstico da fratura de coluna no deve preceder o restabelecimento das

funes vitais do paciente.

Os acidentes automobilsticos e as quedas esto mais comumente associados a

leses de coluna.

A evidncia de paralisia equivale instabilidade da coluna .Imobilize.

A avaliao das funes motoras e sensitivas no possvel aps o uso de

bloqueadores musculares.

Observe os movimentos das extremidades antes da administrao e documente

as alteraes.

Consideraes teraputicas

73

A proteo da coluna requer que esta esteja inteiramente imobilizada.

Os pacientes devem ser fixados prancha para sua proteo.

A imobilizao manual do pescoo do paciente durante a movimentao do

paciente aconselhvel.

A imobilizao na posio neutra, sem tracion-la, o objetivo durante o

atendimento inicial.

Precaues

Os colares cervicais macios no oferecem proteo adequada.

Confiar apenas na utilizao de colares semi-rgidos insuficiente para a

proteo completa da coluna.

A utilidade da prancha para se obter facilidade de mover o paciente sem que

ocorra a movimentao excessiva da coluna.

Os socorristas devem estar atentos para aqueles pacientes que esto impacientes
e combativos.

O coma e um nvel de conscincia alterado esto frequentemente associados

leso de coluna.

As crianas e os idosos tm risco de leso de coluna sem anormalidades

radiolgicas.

B - Respirao e ventilao

Uma troca gasosa inadequada significa uma via area inadequada.

Consideraes diagnsticas
Condies

Achados clnicos frequentemente associados

Pneumotrax hipertensivo

Ausncia de murmrio vesicular, hipertimpanismo percusso,

estase jugular, desvio de traquia (contralateral)

Hemotrax macio

Ausncia de murmrios vesiculares,desvio de traquia, macicez

percusso, instabilidade hemodinmica

Trax instvel

Movimentos paradoxais do trax (vistos em ventilao sem

presso positiva)

Pneumotrax aberto

Suco da parede torcica

74

Tamponamento cardaco

Instabilidade hemodinmica, sensao iminente de morte,

estase jugular (a menos que tenha depleo de volume), sem
resposta infuso de volume ou resposta transitria

Consideraes teraputicas

As condies apresentadas anteriormente so diagnosticadas pelo exame fsico e

so manejadas sem a confirmao da radiografia de trax.

O oxignio essencial para a vida, um inotrpico potente e deve ser

administrado com liberdade.

A utilizao dos tubos endotraqueais e de trax o tratamento definitivo para 85

a 90% de todas as leses torcicas potencialmente tratveis de imediato.

O dreno de trax colocado no quinto espao intercostal anterior a linha axilar

mdia em geral adequado para o tratamento imediato.

O hemotrax macio geralmente necessita de transfuso sangunea.

A oximetria muito til para assegurar ventilao adequada.

A ausncia de murmrio ventilatrio em um paciente com alteraes

hemodinmicas requer descompresso torcica imediata com agulha seguida de
drenagem torcica.

Aps qualquer interveno, reveja a adequao da ventilao mecnica.

Confirme a posio adequada dos tubos atravs da ausculta e com radiografia, se

necessrio.

O tamponamento cardaco pode ser retardado por infuso de volume ou

pericardiocentese, mas em geral necessita de esternotomia ou toracostomia.

Precaues

No espere a confirmao radiolgica na suspeita diagnstica antes de iniciar o

tratamento.

A oximetria de pulso menos eficiente em pacientes com baixa perfuso, com

manguito de presso prximo monitorizao, em pacientes hipotrmicos ou
quando localizados em extremidades com pulso diminudo.

75

Os drenos de trax podem ser removidos inadvertidamente durante a

movimentao ou o transporte do paciente; planejar-se para contingncias e a
segurana dos tubos apropriadamente.

Manejo de vias areas

Podem aparecer intercorrncias quando a intubao indicada e o manejo pode

ser difcil. Quando isso acontece, tcnicas alternativas para o manejo da via area tm
sido propostas.

Cricotireoidotomia cirrgica

A cricotireoidotomia cirrgica no campo pr-hospitalar tem sido utilizada por

equipes mdicas durante anos. As equipes mdicas que tm permisso para esse
procedimento tm demonstrado uma necessidade e um desejo limitado de utiliz-lo.
Intubao de sequncia rpida: quando os mdicos so bem-treinados e
experimentados na tcnica de intubao, o uso adjuvante dessa tcnica de seqncia
rpida fornece uma intubao segura em um pequeno grupo de pacientes que de outra
forma no teriam suas vias areas estabilizadas. Estes podem ser pacientes com
comportamento no-colaborativo devido hipoxia, ao trauma de crnio, hipotenso,
ou a uso de drogas e lcool.
Ventilao atravs de um cateter transtraqueal percutneo (cricotireoidotomia
percutnea): a ventilao realizada atravs de um cateter transtraqueal percutneo possui
as seguintes vantagens: no requer paralisia, como a intubao de seqncia rpida;
menos invasiva que a cricotireoidotomia cirrgica; de fcil acesso a insero; requer o
mnimo de treinamento e equipamentos bsicos.

C - Circulao

O choque inicialmente um diagnstico clnico. Considere todos os pacientes

traumatizados que manifestam sinais de choque como portadores de choque
hemorrgico, at que se prove o contrrio.

76

Consideraes diagnsticas

Avalie o paciente observando sinais de perfuso tecidual inadequada (palidez,

frio, pele pegajosa, enchimento capilar diminudo, alterao do nvel de
conscincia, dbito urinrio inadequado [< 0,5 mL/Kg/hora para adultos e <
1mL/hora para crianas], fraqueza ou pulso fraco).

A taquicardia o sinal mais comum de choque hemorrgico.

Encontre a origem do sangramento.

Examine cada parte do corpo do paciente: frente, costas e lados, da cabea aos
ps.

Realize palpao para dor plvica.

Inspecione extremidades em busca de fraturas.

Se houver estase jugular, procure por uma origem no trax: hemotrax,

pneumotrax hipertensivo ou tamponamento.

A celiotomia ou a toracostomia podem ser necessrias para diagnstico e

controle de hemorragia, envolvendo o cirurgio precocemente.

Considere eventos prvios ao trauma, como infarto agudo do miocrdio ou

AVC, como etiologia do choque.

A resposta transitria, como visto em pacientes que melhoram depois voltam a

piorar ou que no respondem antecipadamente, pode indicar perda sangunea ou
diagnstico incorreto (considerar causas torcicas).

Para pacientes que no respondem a intervenes, considere a necessidade de

interveno cirrgica.

Os pacientes com choque neurognico puro geralmente tm extremidades

quentes e freqncia cardaca normal ou baixa.

Os pacientes com choque sptico em geral tm extremidades quentes.

Consideraes teraputicas

Pare o sangramento

Aplique presso direta.

Os sangramentos arteriais em tecidos abertos podem ser ligados se visualizados

e isolados.
77

As laceraes de couro cabeludo podem ser temporariamente fechadas com

suturas de pele.

Fechamento do volume plvico em pacientes com fraturas em livro aberto e

cisalhamento vertical
Junte as pernas uma outra

Um lenol amarrado bem-apertado em volta da pelve pode ser efetivo.

Restaurao da circulao do volume sanguneo ao normal.

Inicia-se com dois acessos venosos calibrosos; o acesso perifrico prefervel.

Todos os fluidos devem ser aquecidos, se possvel.

Adultos: bolus de cristalide 1-2 litros de SF 0,9% ou Ringer Lactato.

Crianas: bolus de cristalides 20 mL/Kg infundidos rapidamente.

Outros pontos importantes

Imobilizao de fraturas.

Reexpanso dos pulmes com dreno de trax quando necessrio.

Em respondedores transitrios (pacientes que respondem inicialmente e depois

piora, ou aqueles que no respondem interveno), considere um diagnstico
alternativo (tamponamento, trauma raquimedular ou necessidade de interveno
cirrgica).

Precaues

No dependa da presso arterial como nico indicador de choque.

As crianas demonstram queda da presso arterial como ltimo indicador clnico

de choque.

As crianas que demonstram hipotenso tm perda significativa do volume

sanguneo e requerem transfuso precocemente.

Os idosos podem estar em choque grave com presso arterial relativamente

normal.

Os atletas tm reserva hemodinmica significante e podem no demonstrar os

sinais clssicos de choque.
78

Um feto pode estar em srio risco com sinais vitais maternos relativamente
normais.

O uso crnico de medicao pode mascarar os sinais clssicos de choque (bloqueadores, digitais, bloqueadores de canal de clcio, etc.).

Planejamento para intercorrncias durante o transporte ou a movimentao do

paciente (no caso de piora do quadro hemodinmico do paciente durante
transporte ou perda do acesso venoso ou o seu no-funcionamento).

Os idosos devem ser tratados com mtodos agressivos, mas com cuidado; a
monitorizao invasiva, o acesso venoso central ou o cateter de artria pulmonar
podem ser teis.

Os vasopressores tm funo limitada na normalizao inicial dos ndices de

perfuso do paciente.

O bicarbonato de sdio no tem funo na ressuscitao do paciente com choque

hemorrgico.

A restaurao da perfuso corrige a acidose metablica.

A pericardiocentese no sempre efetiva em limitar a fisiopatologia do

tamponamento; a interveno cirrgica em geral necessria. O procedimento
recomendado por pessoas experimentadas.

D - Incapacidade

A base do exame neurolgico essencial em determinar a deteriorao da

funo neurolgica e a assimetria no exame pode indicar a necessidade de interveno
neurocirrgica de emergncia.

Consideraes diagnsticas

Determine o tamanho da pupila, a reatividade e a velocidade de reao em

resposta luz.

Determine movimentao motora grosseira e simetria do movimento.

Se houver assimetria durante o exame, a presena de hemorragia intracraniana

extra-axial suspeitada e a interveno cirrgica pode ser necessria.

Um diagnstico preciso no necessrio nesse ponto da avaliao.

79

Documente os achados.

A hipxia e a hipotenso so causas que induzem leso cerebral secundria e

essencial preveni-las e corrigi-las rapidamente assim que identificadas.

Consideraes teraputicas

Assegure-se da oxigenao cerebral e da perfuso.

Repita o ABC descrito anteriormente se for necessrio.

Pare o sangramento de tecidos escalpelados.

Uma deteriorao no escore da Escala de Coma de Glasgow requer medidas em

reduzir a presso intracraniana e manter a oxigenao e a perfuso cerebral.

Envolva precocemente o neurocirurgio.

Verifique os passos secundrios para diminuio da presso intracraniana.

Precaues

A hipotenso raras vezes causada por leso traumtica isolada do crebro!

Procure outra origem, em geral choque hemorrgico.

No atribua mudanas no status mental a lcool e drogas durante o atendimento

primrio. Exclua hipxia e m perfuso tecidual.

Um exame neurolgico detalhado no necessrio durante o atendimento

primrio.

Os pacientes sedados no tm uma avaliao neurolgica adequada no exame

fsico.

O coma e a alterao do nvel de conscincia esto associados com leso de

coluna cervical.

Os pacientes com ECG < 9 geralmente necessitam de proteo de vias areas.

A reavaliao neurolgica com frequncia essencial.

E - Exposio e controle ambiental (preveno da hipotermia)

A hipotermia potencialmente letal para pacientes traumatizados!

80

Consideraes diagnsticas

Retire toda a roupa do paciente. Se as leses no puderem ser vistas, elas no

podem ser diagnosticadas.

Determine a temperatura do paciente.

Consideraes teraputicas

A hipotermia mais fcil de prevenir do que de tratar.

O controle da hemorragia a medida mais efetiva para prevenir a hipotermia.

Mantenha tudo aquecido; o paciente, com cobertores aquecidos, e o quarto, e

utilize fluidos e derivados sanguneos aquecidos.

A tabela descreve diversos procedimentos teis no atendimento primrio para

monitorar a resposta do paciente e a ressuscitao e identificar fontes de sangramento
das cavidades do corpo que so obscuras (p.ex., trax, abdome e pelve). Os
procedimentos para especificar leses so realizados durante o atendimento secundrio
e no devem impedir esforos em restaurar as funes vitais ao normal.

Regras gerais

No realize o atendimento secundrio at que as funes vitais do paciente

estejam normais ou demonstrem melhora.

Repita o atendimento primrio para os pacientes que pioram durante a avaliao

subsequente.

A ressuscitao nunca deve ser retardada para que se obtenha um teste

diagnstico especializado.

O controle imediato da hemorragia a chave do manejo do choque hemorrgico;

portanto, considere a possvel necessidade de interveno cirrgica.

A deciso de transferir o paciente geralmente tomada durante o atendimento

primrio, quando as necessidades do paciente excedem a capacidade da equipe
de atendimento ou da instituio. Uma vez que a deciso de transferir foi
tomada, todos os esforos devem ser direcionados para tal; realizar melhora dos
parmetros vitais do paciente com todos os recursos locais disponveis, evitar
81

testes diagnsticos adicionais que no seriam adicionais ressuscitao e apenas

retardariam o processo de transferncia, planejar as intercorrncias que dariam o
processo de transferncia e promover instruo e equipamento adequados para a
equipe de transferncia, a fim de que possam lidar com os problemas
encontrados.

82

Tabela 5.1 Procedimentos diagnsticos.

Procedimento
Descompresso gstrica

Sonda vesical

Racional

Precaues

Reduz, mas no elimina o risco de

aspirao. A distenso gstrica e o
atraso no esvaziamento gstrico
geralmente acompanham a leso
principal. A distenso gstrica
pode resultar em deteriorao
hemodinmica, especialmente em
crianas e idosos. A disposio do
tubo gstrico atravs do esfago e
do estmago vista no raio X pode
sugerir
leso
artica
ou
diafragmtica (p.ex., desvio do
tubo para a direita ou v-lo no
hemitrax esquerdo).
Diagnstico hematria ou uso
de cistograma. A determinao do
dbito
urinrio

uma
monitorizao til do ndice de
perfuso. Aliviar a distenso
vesical pode mudar o exame do
abdome. O alvio da presso
vesical pode levar a alteraes
hemodinmicas
em
alguns
pacientes.

Fraturas faciais, especialmente na

face mdia. Fratura da base de
crnio e fratura do cribiforme
use a rota oro gstrica.
O posicionamento pode causar
vmitos.
Tenha aspirao disponvel. A
descompresso
gstrica

essencial para pacientes intubados

e ventilados mecanicamente.

Monitor eletrocardiogrfico e Monitoriza o ritmo e a freqncia

cardaca. Ajuda na deteco de
eletrocardiograma

Oximetria de pulso

anormalidades
no
traado
cardaco
(p.
ex.,
infarto,
hipertrofia ventricular esquerda,
distrbios da conduo, etc.).
Leitura contnua da oxigenao da
hemoglobina e da freqncia
cardaca.
Permite
deteco
precoce da dessaturao do
oxignio. Pode ser til em
determinar a perfuso perifrica
pode ajudar na avaliao de
pacientes com suspeita de leso
vascular.

Leso uretral sangue no meato

uretral, hematoma perineal e
escrotal, fratura em livro aberto ou
cisalhamento vertical, prstata
mvel ou flutuante.
Realize o exame retal antes da
insero do cateter. As alteraes
uretrais e a hiperplasia benigna de
prstata podem dificultar ou
impossibilitar o posicionamento
do cateter no force o cateter.
Obtenha um uretrocistograma
retrgrado se necessrio.
Nenhum outro conhecido alm de
falha de equipamento.

No coloque o sensor na
extremidade distal
de
um
manguito de presso a
insuflao do manguito resultar
em ocluso temporria do fluxo
sanguneo e levar ao disparo do
alarme sonoro. Menos confivel
em pacientes hipotrmicos.

83

Atendimento Secundrio

Esse atendimento realizado aps o primeiro e a ressuscitao est no caminho

do sucesso. No entanto, o atendimento secundrio no pode ser finalizado antes que o
paciente tenha sido submetido cirurgia para controle da hemorragia. O atendimento
secundrio inclui a histria e um exame fsico da cabea aos ps feitos rapidamente para
evitar o atraso do atendimento definitivo. Adjuntos do atendimento secundrio so
utilizados quando necessrio, se a instabilidade hemodinmica recorrer, o atendimento
primrio deve ser retomado.

Histria

Uma AMPLA histria obtida do paciente pelos primeiros socorristas antes que estes
percam a oportunidade, e a histria tambm obtida da famlia.
Alergias: o toxide tetnico, o contraste e os antibiticos podem ser usados
precocemente nos pacientes traumatizados e podem causar reaes adversas em
pacientes alrgicos.
Medicaes: os sedativos, as drogas ilcitas, os anticonvulsivantes e a insulina podem
causar mudana do nvel de conscincia. A trombopatia anticoagulante pode piorar a
leso cerebral e, por outro lado, aumentar o sangramento. Os colrios que levam
midrase e miose podem afetar o exame das pupilas.
Doenas prvias: as doenas crnicas como o diabete, a doena aterosclertica do
corao, a falncia renal, a obesidade mrbida e a imunossupresso podem ser comorbidades. Crianas com menos de 2 anos e adultos com mais de 55 tm especial
destaque quando traumatizados.
ltima refeio: o lcool e as leses podem causar retardo do esvaziamento gstrico e
todos os pacientes devem ser tratados mesmo se o estmago estiver cheio.
Eventos associados com a leso: a hipo e a hipertermia podem afetar o tratamento. Os
mecanismos de leso so importantes para determinar o tipo de leso.

Leses especficas
Crnio: os dois pontos principais no tratamento do trauma de crnio so a oferta
mxima de oxignio suplementar (incluindo o manejo apropriado das vias areas) e a
manuteno da presso de perfuso cerebral. Isso inclui evitar procedimentos
84

desnecessrios que possam aumentar a presso intracraniana, como intubao

nasotraqueal. A presso sangunea deve ser mantida com a reposio de fluidos para
preservar a presso de perfuso cerebral.

Coluna vertebral: o cuidado bsico imobilizar qualquer paciente envolvido em trauma

com mecanismo de leso que possa resultar em leses na coluna. Com imobilizao
correta, 15% das leses secundrias da coluna podem ser prevenidas.

Trax: o controle da via area e o fornecimento mximo de oxignio suplementar so

necessrios para o tratamento de leses torcicas. O pneumotrax aberto deve ser
tratado com curativo tipo vlvula. O pneumotrax hipertensivo deve ser reconhecido e
tratado no campo com descompresso com agulha (cateter intravenoso calibroso, linha
hemiclavicular, segundo espao intercostal). A agulha deixada no local e, se o
transporte for prolongado, uma vlvula pode ser confeccionada com o dedo de uma luva
colocado na ponta do cateter.

Abdome: o cuidado definitivo do paciente com trauma abdominal hemorrgico a

rpida interveno cirrgica no hospital. A eviscerao deve ser coberta com uma
compressa mida e no se deve tentar recolocar o rgo na cavidade. Objetos
empalados devem ser mantidos no lugar e s devem ser retirados se for absolutamente
necessrio para o transporte do paciente.

Pelve: pacientes com suspeita de leses de pelve devem ser imobilizados de forma
apropriada e rapidamente transportados para o hospital. O paciente hemodinamicamente
instvel pode se beneficiar do uso de enfaixamento compressivo com lenol e
cruzamento dos membros inferiores.

Extremidades: os perigos no encontro do TME com o paciente com trauma de

extremidade so dois. Primeiro, o TME no deve se distrair no manejo bsico do
paciente com aspecto terrvel, mas no-crtico, das leses de extremidades. Segundo,
leses de extremidades que ameaam a vida no devem ser subestimadas. A fixao
segura do paciente na prancha, na posio supina, pode efetivamente sustentar e fixar
cada osso e junta.

85

Algoritmo do atendimento inicial ao traumatizado

Etapa 1: Vias areas
protegidas

No

A
Coluna vertebral protegida?

No

Aspirao
Anteriorizao do queixo
Extenso da mandbula
Via area difcil
Via area definitiva
Via area cirrgica

Confirmao
da posio do tubo

Colar cervical semi-rgido

Prancha longa com estofamento
Paciente fixado prancha

No

? Via area prvia

Etapa 2: Adequada
ventilao e respirao?

? Desvio de traqueia
? Expansibilidade torcica simtrica

B
Reavalie ndices de
troca gasosa,
oximetria de pulso

? Ausculta torcica simtrica

? Percusso anormal

? Necessidade de dreno de trax

? Tubo endotraqueal posicionado, O2
? Necessidade de ventilao mecanica
Etapa 3: Circulao e
perfuso adequada?

No

C
? Taquicardia
? Mudana do nvel de conscincia
? Cor da pele e temperatura
? Enchimento capilar
? Dbito urinrio

Identifique e controle o
sangramento
Restaure o volume
sanguneo
? Necessidade de interveno cirrgica
Reveja parmetros
de perfuso

Etapa 4: Incapacidade
(avaliao neurolgica)

? Tamanho, reatividade, simetria das pupilas

? Determine a escala de coma de Glasgow
? Simetria motora/sensitiva
Documente os achados

(continuao)
Etapa 5: Remova todas as roupas
do paciente e o proteja da hipotermia
Cobertores aquecidos
Fluidos aquecidos
Quarto aquecido

A monitorizao peridica dos sinais vitais durante o

atendimento secundrio crucial!

86

VIAS AREAS

87

Controle das vias areas

As recomendaes do Suporte Avanado de Vida no Trauma (ATLS, Advanced
Trauma Life Support) enfatizam a importncia do manejo imediato das vias areas
associado imobilizao da coluna cervical como prioridade inicial do paciente
traumatizado.

Conduta na abordagem das vias areas para vtimas de trauma

Suspeita de leso da coluna cervical

Todos os pacientes politraumatizados devem ser manejados como se

apresentassem leso da coluna cervical. No necessria uma radiografia da coluna
cervical para a realizao de intubao orotraqueal de emergncia, e a imobilizao
mantida at que posteriormente seja descartada a leso na coluna cervical. Na cena do
trauma, a coluna cervical imobilizada com colar do tipo Philadelphia e o corpo
colocado em uma prancha de imobilizao.
Apoios laterais so utilizados ao lado da cabea, e a regio frontal imobilizada
com uma fita adesiva colada prancha. A partir do momento que o paciente esteja
imobilizado pelo protocolo do ATLS, o movimento do pescoo est reduzido a 5% do
habitual.
O colar cervical do tipo Philadelphia (Semi-Rigido) quando usado isoladamente
no imobiliza adequadamente a coluna cervical, pois restringe os movimentos laterais
em 50% e a extenso em 30% do normal.

Manejo das Vias Areas Sem Intubao

A administrao de oxignio; a desobstruo manual das vias areas; a suco

de secrees, sangue e debris da boca e faringe; ou o uso de cnulas ora e nasofarngeas
lubrificadas ou de mscaras larngeas podem permitir o transporte de pacientes
traumatizados respirando espontaneamente at um centro de atendimento de trauma,
porm, no garantem a via area e nem protegem do bronco aspirao.

88

Algoritmo para o manejo das vias areas.

NECESSIDADE IMEDIATA DE CONTROLE DEFINITIVO DA VIA AREA
Oxigenar - Ventilar
Apnia

Respirando

Intubao orotraqueal
com imobilizao e
alinhamento manual
da coluna cervical

Intubao orotraqueal
ou nasotraqueal com
imobilizao e alinhamento
manual da coluna cervical*
Leso maxilofacial
grave

Intubao
No realizvel

Intubao
impossvel

Intubao
impossvel

Uso de drogas adjuntas

Mtodos
Alternativos

Intubao orotraqueal
Intubao
impossvel
Via area cirrgica

89

Manejo da Via Area com Intubao Orotraqueal

Intubao orotraqueal

A intubao orotraqueal com seqncia de intubao rpida (SIR) e alinhamento

da coluna cervical (ACC) da coluna cervical a tcnica mais confivel e rpida de se
obter uma via area segura em pacientes em apnia ou instveis. O paciente
cuidadosamente colocado em posio supina, com a cabea neutra. A oximetria deve ser
monitorizada. A poro anterior do colar do tipo Philadelphia (ou todo o colar) deve ser
removida, pois ela reduz a abertura da boca. Um assistente deve realizar a ACC do
pescoo com as mos posicionadas abertas na lateral da face do paciente, os dedos
fixando o processo mastide para resistir a extenso da coluna cervical imposta pela
laringoscopia. Normalmente, o assistente se coloca esquerda do mdico que est
realizando a intubao. O paciente pr-oxigenado se estiver respirando, e, com a perda
da conscincia, a presso cricide(manobra de Sullick) pode ser aplicada por um
segundo assistente localizado direita. A presso cricide deve ser mantida at que o
sucesso da intubao seja confirmado. O assistente que estiver realizando a presso
cricide deve usar a outra mo para amparar a poro posterior da coluna cervical do
paciente, pois essa presso pode causar deslocamento das vrtebras cervicais quando for
aplicada sem o apoio posterior do colar Philadelphia. A hipnose alcanada com o uso
endovenoso de midazolan, propofol ou etomidato, e o bloqueio neuromuscular com
succinilcolina. O surgimento de fasciculaes musculares no paciente indica o incio do
bloqueio. O paciente intubado com a lmina de laringoscpio curva (Macintosh),
desenhada para ser inserida no lado direito da boca do paciente, deslocando a lngua
para a esquerda. A ponta da lmina locada na valcula na base da lngua, ento
aplicada uma trao para cima.
A repetio de tentativas malsucedidas pode causar edema na laringe,
sangramento, obstruo de vias areas e hipoxia grave. Aps aspirao orofarngea, o
mdico pode usar uma mscara larngea ou amb para ventilar o paciente durante o
tempo necessrio para se providenciar um acesso cirrgico via area (com ou sem
ketamina para analgesia/anestesia). A mscara larngea uma opo para mdicos
menos experientes ou via area difcil. Os pacientes devem estar com o nvel de
conscincia rebaixado para possibilitar seu uso.

90

Os bloqueadores neuromusculares no devem ser utilizados por mdicos

inexperientes. Um paciente em coma geralmente pode ser intubado sem o uso de
sedativos ou paralisantes. A via area pode ser inspecionada com ACC para acessar a
dificuldade de intubao antes de se usar um paralisante neuromuscular. A intubao
orotraqueal em pacientes acordados poder ser utilizada quando a perda da via area
causada pelo bloqueio neuromuscular for uma preocupao do mdico. Em pacientes
peditricos, a intubao com o paciente acordado impossvel e a nasotraqueal, s
cegas, muito raramente bem-sucedida devido ao ngulo nasofarngeo agudo. Crianas
pequenas podem apresentar leses de coluna cervical com radiografias cervicais
normais, e a intubao orotraqueal direta, com ACC e hipnticos com ou sem
paralisantes, a melhor maneira de se obter uma via area segura. Crianas mais novas
tm o occipcio maior, causando flexo do pescoo em posio neutra. Uma toalha
dobrada deve ser colocada embaixo dos ombros antes da intubao. O tamanho do tubo
endotraqueal adequado para crianas calculado com a seguinte frmula: TOT = 4 +
idade/4.

91

Farmacologia na Intubao

Medicaes utilizadas:

Midazolam:

benzodiazepnico,

sedativo,

hipntico,

produz

amnsia

antergrada. reversvel com Flumazenil (antdoto). Pode apresentar depresso

respiratria e hipotenso em idosos e pacientes hipovolmicos. Dose: 0,1
mg/Kg, com incio de ao em 1 minuto. Pode ser repetida a dose inicial, se
pouco resultado inicial. Pode, por si s, sedando, facilitar a intubao, ou
preceder a aplicao do relaxante. Durao aproximada de 30 minutos;

Etomidato: hipntico e sedativo no barbiturico, no promove depresso

cardiovascular. Pode promover insuficincia adrenal com uso prolongado. Dose
0,3 mg/Kg.

Lidocana: usada endovenosa, na dose de 1,5 mg/Kg, 2 a 3 minutos antes da

intubao, diminui os efeitos cardiovasculares e sobre a presso intracraniana
provocados pela intubao orotraqueal;

Atropina: na dose de 0,01 mg/Kg endovenosa, atenua os efeitos vagais em

crianas adolescentes e adultos vagotnicos;

Succinilcolina: bloqueador muscular despolarizante de mais rpido incio (60

segundos) e curta ao (5 minutos). Paraefeitos: fasciculaes musculares,
elevao das presses intragstrica, craniana e ocular. Contra-indicaes:
insuficincia renal crnica, paralisias crnicas, doenas musculares crnicas,
grande-queimados com horas de evoluo e pacientes com graves leses
musculares por esmagamento podem desencadear hipercalemia fatal. Pode
provocar hipertermia maligna. Dose de 1 a 2 mg/Kg endovenoso;

92

Vias Areas - Exemplo de Protocolo para intubao de seqncia rpida

1. Garantir a disponibilidade do equipamento necessrio.

a. fonte de oxignio
b. mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional de tipo e tamanho
apropriados
c. mscara de fluxo unidirecional
d. laringoscpio com lminas
e. cnulas traqueais
f. material para via area cirrgica e alternativa
g. medicaes da ISR
h. material para fixar o tubo traqueal aps a intubao
i. material para aspirao
2. Garantir, no mnimo um, mas preferencialmente dois acessos venosos
adequados.
3. Pr-oxigenar o paciente usando mscara de fluxo unidirecional ou mscara
associada a balo dotado de vlvula unidirecional com 100% de oxignio. Proxigenar de preferncia por 3 a 4 minutos.
4. Instalar monitor cardaco e oxmetro de pulso.
5. Se o paciente estiver consciente, considerar o uso de agentes sedativos.
6. Considerar a administrao de agentes sedativos e lidocana, se houver suspeita
ou confirmao de trauma cranienceflico (TCE).
7. Aps a administrao de curares, fazer a manobra de Sellick (presso na
cricide) para diminuir o risco de aspirao.
8. Confirmar a localizao no tubo imediatamente aps a intubao. A
monitorao cardaca contnua (ECG) e a oximetria de pulso so necessrias
durante e aps a ISR. A localizao do tubo deve ser verificada periodicamente
durante o transporte e sempre que o paciente for movimentado.
9. Podem ser necessrias doses repetidas de relaxantes musculares para manter a
curarizao.
10. Confirmar a localizao do tubo.
11. Se as tentativas repetidas de intubao forem malsucedidas, considerar a
possibilidade de via area alternativa ou cirrgica.

93

Controle Cirrgico da Via Area

Cricotireoidotomia

A cricotireoidotomia o procedimento de escolha para pacientes com indicao

de intubao orotraqueal nos quais ela no foi possvel de ser realizada por alguma
razo. contra-indicada em pacientes peditricos devido ao risco aumentado de
estenose subgltica. Essa contra-indicao relativa, depende da idade do paciente e da
disponibilidade de outras opes aceitveis para o manejo da via area.
A membrana cricotireidea subcutnea localizada pela palpao, a laringe
estabilizada e uma pequena inciso (transversal ou vertical) feita na altura da
membrana. Aps a confirmao da posio da membrana com a ponta do dedo, a
membrana incisada e dilatada. Apesar do uso do cabo do bisturi para esse fim,
prefervel o uso de uma pina hemosttica. Quando a inciso estiver adequadamente
dilatada, um tubo comum de traqueostomia n 7 ou 8 inserido no lmen. Os tubos
utilizados no espao cricotireideo no devem ultrapassar o tamanho 7 ou 8 em um
adulto mdio. Tubos menores devem ser utilizados em pacientes menores,
especialmente mulheres. A cricotireoidotomia descrita como um procedimento
tecnicamente simples, mas essa facilidade est provavelmente superestimada em
situaes de emergncia de via area. Em pacientes com a anatomia cervical alterada
por hemorragia ou edema, ou que estejam hipoxmicos e agnicos, esse procedimento
est longe de ser trivial.
A cricotireoidotomia pode ser feita com agulha de abocath 12 a 16 perfurando a
membrana cricotiroidea, a seguir conectando a uma fonte de oxignio com alto fluxo
(15 ls/min) e conectado a um orifcio lateral ou em Y.

Mtodos Alternativos de Abordagem a Via Area

Existem atualmente disponveis mtodos alternativos para abordagem a via area

difcil.
Os instrumentos hoje disponveis so a mscara larngea e tubo larngeo e
podem ser teis quando a Intubao Orotraqueal no realizvel pelo mdico assistente.

94

CHOQUE
NO
TRAUMATIZADO

95

Diagnstico clnico do choque

Os achados clnicos de choque hemorrgico compensado incluem hipotenso
postural, diaforese, agitao e palidez por vasoconstrio cutnea. A taquicardia
comumente observada nos pacientes em choque hemorrgico. Entretanto, estudos
clnicos de freqncia cardaca na admisso de pacientes com perda substancial de
sangue tm revelado de forma consistente que a freqncia cardaca varia muito.
Os pacientes com perda significativa de sangue so compensados por reflexos
neuroendcrinos, os quais causam vasoconstrio da circulao cutnea. A vasopressina
plasmtica um poderoso vasoconstritor cutneo aumenta seus nveis no paciente
hipovolmico. Uma manifestao clnica de choque a pele fria, plida, e o enchimento
capilar lentificado do leito subungueal aps serem comprimidos.
Os pacientes gravemente hipotensos apresentam com freqncia depresso do
nvel de conscincia, uma sensao de morte, e podem estar agitados. Os pacientes em
choque profundo esto inconscientes e devem ser submetidos intubao endotraqueal
e ventilao mecnica; contudo, a intubao apresenta riscos. Os hipovolmicos podem
apresentar queda ainda maior da presso arterial com ventilao com presso positiva
ou, raras vezes, sofrerem parada cardaca. Para pacientes adultos em choque, volumes
correntes menores de 5 mL/Kg, estabelecer frequncias respiratrias de 20 a 30
movimentos respiratrios por minuto recomendado.

Ressuscitao do choque hemorrgico

Os pacientes traumatizados hipovolmicos precisam de duas intervenes: a reposio

da volemia e o controle da hemorragia. Os pacientes adultos hipotensos com frequncia
tm aumento da presso sistlica aps infuso rpida de 2 L de soluo cristaloide de
SF 0,9% ou RL. As crianas devem receber um bolus de 20 mL/Kg. A resposta da
presso sangunea tentativa inicial de ressuscitao deve ser determinada. Os pacientes
que permanecem hipotensos devero ser rapidamente avaliados para determinar se a
hemorragia persiste. Simultneo a isso, um segundo bolus de infuso de lquido
eletroltico balanceado apropriado. Aqueles pacientes que no respondem ao segundo
bolus em geral necessitaro de cirurgia para controlar a hemorragia, bem como de
transfuso de sangue do tipo O ou de sangue especfico.

96

Novas diretrizes devem ser estabelecidas para o uso da soluo hipertonica

Identificao do local e sangramento

Hemorragia significativa em pacientes traumatizados ocorrer em cinco

localizaes, e cada stio apresenta consideraes especficas para o diagnstico e a
hemostasia. Os cinco locais so a hemorragia externa, o sangramento intracavitrio
dentro do espao pleural ou dentro da cavidade peritoneal, o sangramento dentro do
msculo e do tecido subcutneo por contuso ou fratura e o sangramento para dentro do
retroperitneo, geralmente causado por uma fratura da pelve.
1) Hemorragia externa: a hemorragia externa por feridas pode ser bvia e a
compresso direta em geral controla o sangramento. Se o sangramento ocorrer em
extremidade distal, um cuff inflado de presso arterial na regio proximal pode cessar o
sangramento, enquanto o paciente prontamente transportado para melhores recursos
de uma sala de cirurgia para a explorao da ferida e o reparo ou a ligadura dos vasos
com sangramento. As laceraes com sangramento ativo por escalpo podem ser melhor
conduzidas com sutura rpida, que ser revisada mais tarde.
2) Espao pleural: o sangramento dentro do espao pleural por grandes artrias
ou aorta, na maioria das vezes, rapidamente fatal. O sangramento torcico pelo
pulmo, ou pelos vasos menores da parede torcica, como os ramos intercostais ou a
artria mamria interna, produz hemotrax. Uma radiografia de trax ou uma ultrasonografia de pleura oferece pronto diagnstico. Um guideline comumente aceito para
sugerir toracostomia a perda inicial de mais de 20 mL/Kg de sangue, ou sangramento
contnuo em um ritmo excedendo 2 a 3 mL/Kg/h.
3) Cavidade peritoneal: a perda de sangue intra-abdominal substancial pode
ocorrer sem sinais externos evidentes. Um hemoperitnio pode ser prontamente
identificado com lavado peritoneal diagnstico, ultra-sonografia ou, em hospitais nos
quais elas esto imediatamente disponveis, tomografias computadorizadas. A
laparotomia o procedimento de escolha nos pacientes em choque com hemoperitnio
significativo.
4) Fraturas de extremidades: o volume da perda de sangue para dentro de
extremidades ou em camadas musculares do tronco pode ser enganoso. Grandes
hematomas subfaciais em extremidades e no dorso esto geralmente associados com
fraturas; contudo, litros de sangue podem ser perdidos em contuses.
97

5) Espao retroperitoneal: litros de sangue podem ficar contidos no espao

retroperitoneal nos pacientes com fratura de pelve, leses renais ou ruptura de vasos
lombares. Pacientes em choque com suspeita de hemorragia ativa por ruptura arterial
associada com fratura de pelve so melhor conduzidos por angiografia diagnstica ou
embolizao transvascular.
Pacientes traumatizados por leses penetrantes ou contusas atendidas em
UPAs/PSs ou unidades que no dispe de equipe ou sala cirrgica devero ser
encaminhados para os hospitais de Referncia.

98

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CHOQUE NO

TRAUMATIZADO
Choque neurognico
Leso da medula espinal

A leso da medula espinal at o nvel da vrtebra cervical ou torcica pode

causar denervao simptica. O choque neurognico a conseqncia da perda sbita
do tnus motor. Sem tnus alfa-adrenrgico nos vasos arteriolares ocorre vasodilatao,
levando queda da resistncia vascular sistmica. A resposta hemodinmica a queda
da presso sistlica e diastlica e a reduo do dbito cardaco. A vasodilatao dos
vasos venosos aumenta sua capacitncia, que j um reservatrio substancial, e o
tratamento a expanso do volume intravascular. Os pacientes hipotensos com choque
neurognico no tero caracteristicamente taquicardia; tero pulsos perifricos
fracamente palpveis e exibiro leitos ungueais rosados com bom enchimento capilar.
Esses pacientes tm ampla presso de pulso, e pacientes hipotensos podem estar alerta.
Freqncia cardaca abaixo de 100 bpm, mesmo bradicardia sinusal, ocorre em
pacientes com choque neurognico e atribuda ao tnus vagal no-compensado em
reas cronotrpicas do corao em pacientes que perderam a inervao simptica.
Muitos pacientes adultos com choque neurognico respondero infuso
endovenosa de 2 L de soluo eletroltica balanceada. A expanso de volume pode repor
as perdas causadas pela hemorragia, e tambm encher as reservas venosas dilatadas..

TCE

A leso no deve ser considerada inicialmente a causa primria de hipotenso

em pacientes politraumatizados, mesmo que a leso do tronco cerebral possa causar
instabilidade cardiovascular. Alm disso, perdas maiores de sangue por laceraes por
escalpo ou fratura facial aberta podem ocorrer.
O nico problema no paciente traumatizado com leso cerebral fatal a
preservao da presso de perfuso adequada at os rgos poderem ser armazenados
para transplante. A perda de reflexos normais mediados pelo tronco cerebral leva
hipotenso irreversvel e arritmias cardacas. Os doadores devem ter perfuso adequada
dos rgos doados para que estejam funcionantes aps o transplante. Os doadores de
99

rgos devem receber fluidos intravenosos e sangue para tratar o choque. A utilizao
criteriosa de vasopressores pode estar indicada; contudo, essas drogas vasoconstritoras
podem comprometer a adequao dos rgos para transplante.

Choque compressivo/Obstrutivo

O choque compressivo ocorre quando o dbito cardaco est baixo devido

presso extrnseca do corao ou dos pulmes por lquido, ar ou sangue, reduzindo o
fluxo da veia cava durante o enchimento diastlico das cmaras direitas do corao.

Pneumotrax hipertensivo

O pneumotrax hipertensivo ocorre quando o ar fica encarcerado no espao

pleural entre o pulmo e a parede torcica, atingindo uma presso suficiente para
comprimir os pulmes e desviando o mediastino. Muitos pacientes com pneumotrax
hipertensivo tambm apresentam hemotrax. O diagnstico de pneumotrax
hipertensivo suspeitado no exame clnico do paciente hipotenso que tem trax
hipertimpnico percusso do trax anterior, ausncia de murmrio vesicular
ipsilateral, desvio da traquia para o pulmo lesado, distenso das veias do pescoo,
trauma penetrante ou contuso no trax so suficientes para causar fratura dos arcos
costais. Embora muitos pacientes com pneumotrax hipertensivo possuam achados
facilmente identificveis na radiografia de trax, pacientes com liberao da aderncia
pleural parede torcica raramente desenvolvem bolsas de ar no-evidentes na
radiografia de trax de rotina. Estes podem ser identificados com TC de trax. Em
situaes nas quais um dreno torcico no pode ser inserido, o pneumotrax
hipertensivo pode ser descomprimido de emergncia com uma agulha de grosso calibre
inserida no segundo no quarto espao intercostal, na linha hemiclavicular. A hipotenso
pode reverter drasticamente quando o ar drenado atravs da agulha. O tratamento
definitivo do pneumotrax hipertensivo a insero de um dreno de trax no 4 ou 5
espao intercostal.

Tamponamento cardaco

100

O tamponamento cardaco a causa de choque por compresso das cmaras

cardacas, limitando o enchimento ventricular. Trs fatores influenciam na magnitude
do choque que se desenvolve em um paciente com tamponamento: (1) volume de
sangue no saco pericrdico, (2) complacncia do pericrdio, e (3) presso venosa central
(PVC).
Achados clnicos so hipotenso, distenso das veias cervicais e hipofonese de
bulhas cardacas em um paciente extremamente ansioso. Em pacientes estveis, uma
ultra-sonografia confirmar o diagnstico de lquido no saco pericrdico. As
caractersticas ecocardiogrficas mais estabelecidas de tamponamento cardaco incluem
compresso atrial direita e colapso ventricular diastlico direito. Um ecocardiograma
trasesofgico pode ser realizado durante laparotomia ou toracotomia e melhora a
visualizao posterior do corao.
O tratamento da maioria dos pacientes com suspeita de tamponamento cardaco
dever iniciar com a infuso endovenosa de 500 a 1.000 mL de soluo eletroltica
balanceada e a avaliao da resposta hemodinmica. Em pacientes muito graves com
leso penetrante de trax, que perderam os sinais vitais em minutos da chegada na
emergncia e cujo ritmo cardaco est com contraes agnicas, intubao orotraqueal e
toracostomia antero-lateral esquerda imediata so indicadas.
Uma abordagem diagnstica e teraputica alternativa quando a ultrasonografia
no est disponvel a realizao de uma janela pericrdica subsifide. Esse
procedimento tem baixa morbidade e pode ser seguramente realizada por um cirurgio
para estabelecer se a suspeita diagnstica de hemopericrdio est correta. A janela
pericrdica dever ser realizada com o paciente anestesiado e com o equipamento e a
equipe prontos para o procedimento com explorao do corao. A indicao de
anestesia geral no paciente com tamponamento cardaco que est parcialmente
compensado pode precipitar hipotenso profunda ou parada cardaca. Ento, antes da
administrao de drogas e da instalao de ventilao com presso positiva em um
paciente com suspeita de tamponamento cardaco, , prudente ter o paciente
completamente preparado e vestido e a equipe cirrgica preparada para o procedimento
de emergncia.
Durante a laparotomia, tanto a pericardiotomia subxifide quanto a
transdiafragmtica pode ser usada. Quando a janela subxifide drena o sangue
pericrdico, o tamponamento descomprimido e em geral h tempo para prosseguir
com esternotomia mediana, oferecendo excelente exposio do corao.
101

Choque cardiognico

Em termos fisiolgicos, choque cardiognico a circunstncia de dbito

cardaco baixo apesar do volume diastlico final ventricular, que dever estar adequado
para conceder ao ventrculo uma contrao vigorosa e a eleio de um volume sistlico
amplo. Em situaes clnicas, o choque cardiognico pode refletir vrias influncias
adversas concomitantes, incluindo dficit miocrdico importante, disfuno valvar e
arritmias. A perfuso para rgos mltiplos est inadequada no choque cardiognico,
incluindo a orferta de oxignio ao miocrdio, que exacerba a falncia da performance
miocrdica. A combinao de falncia de bomba cardaca e reduo da perfuso
coronariana um insulto sincronizado que pode piorar de forma rpida, causando a
morte.

Contuso miocrdica

Enquanto a contuso cardaca pode ocorrer comumente em pacientes com

trauma importante no dorso, a contuso cardaca um exemplo de contuso cardaca
que raras vezes a causa de disfuno miocrdica grave e choque em pacientes
traumatizados hospitalizados. O diagnstico de contuso cardaca confirmado pelo
incio sbito de anormalidades no ECG da admisso ou hipotenso que no explicada
pelas leses. Os achados de autpsia em pacientes que morreram com leso cardaca
incluem laceraes do corao, ruptura de valvas, hematoma miocrdico transmural, ou,
raras vezes, evidncia de ocluso de artria coronariana principal induzida
traumaticamente. Os pacientes muito instveis com contuso cardaca tm sido tratados
por balo intra-artico durante perodos de hipoxia, associada cirurgia, e falncia de
bomba cardaca refratria.

Choque sptico

Pacientes lesados podem chegar a Unidade de Sade em choque causado por

infeco. Essa rara circunstncia causada com freqncia pelo atraso entre a leso e o
incio do tratamento. A morte por choque sptico em pacientes traumatizados em geral
ocorre dias a semanas aps a admisso hospitalar, e muitas vezes est associada com
102

falncia de mltiplos rgos. Infeco grave, particularmente quando associada

bacteremia, pode ser uma causa de choque rapidamente letal com achados
cardiovasculares caractersticos, se a administrao de lquidos no for rpida e
vigorosa: hipotenso, dbito cardaco elevado e resistncia vascular sistmica baixa. O
choque sptico categorizado como distributivo, um termo que enfatiza que, apesar da
oferta aumentada de oxignio s clulas pela circulao hiperdinmica, a
disponibilidade de oxignio aos stios de metabolismo aerbico est prejudicada.
A ressuscitao de pacientes em choque sptico envolve trs passos. Primeiro, o
fluido intravenoso infundido para restaurar o volume intravascular e otimizar as
presses de enchimento diastlico final dos ventrculos direito e esquerdo. A
ressuscitao de lquidos acompanhada por solues isotnicas. Segundo, j que a
contratilidade miocrdica est prejudicada em pacientes com choque sptico, o suporte
inotrpico geralmente necessrio. O terceiro tratamento para choque sptico que pode
ser necessrio para pacientes com uma RVS irreversivelmente baixa o uso de
vasoconstritores, os quais aumentam a presso arterial sistmica mdia.

Sinais associados aos diversos tipos de choque

Sinais
Hipovolmico
Temperatura da pele
Fria, pegajosa
Colorao da pele
Plida, ciantica
Presso arterial
Diminuda
Nvel de conscincia
Alterado
Enchimento capilar
Retardado

Neurognico
Quente, seca
Rosada
Diminuda
Mantido
Normal

Sptico
Fria, pegajosa
Plida, rendilhada
Diminuda
Alterado
Retardado

Cardiognico
Fria, pegajosa
Plida, ciantica
Diminuda
Alterado
Retardado

103

Abordagem do Choque no Traumatizado nas UPAs

Ministrio da Sade - MS
FC (> 100)
PAS (<90 mmHg)
FR (> 20 mpm)
Sinais/Sintomas de M
PP (PS-PD)
perfuso tecidual
Perfuso capilar > 2 seg.
D.U. (< 0,5 ml/Kg/L)
Avaliao de vias areas e
ventilao

Acesso venoso (2 de preferncia)

Abocath 14-20

Controle de sangramento
externo
Reposio de 2 Ls (20 ml/Kg) de
SF 0,9% ou Ringer lactato (RL)

Avaliar resposta

Sem resposta

2 Ls de SF 0,9%
ou RL

Resposta

Hemorragia digestiva
Acionar Central de
Regulao de Urgncias
SAMU 192

104

Consideraes sob Hemorragia digestiva alta

O tratamento de pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta comea

com uma avaliao inicial para determinar se a hemorragia aguda ou crnica. A
hemorragia aguda reconhecida por uma histria de hematmese, vmitos em borra-decaf, melena ou sangramento pelo reto, enquanto que o paciente com hemorragia
crnica pode apresentar-se com sinais e sintomas associados com anemia e nenhuma
histria clara de perda de sangue. Uma parte crtica da avaliao inicial a avaliao
do estado fisiolgico do paciente para aferir a gravidade da perda de sangue. A
seqncia no manejo da hemorragia consiste em (1) ressuscitao, (2) diagnstico e
(3) tratamento, nesta ordem. inserida aps a ressuscitao para determinar se a
hemorragia est ativa.Uma sonda nasogstrica deve ser inserida, at que o aspirado
gstrico esteja claro. Para pacientes com hemorragia volumosa do trato GI
superior, agitao ou estado respiratrio alterado, a intubao endotraqueal
recomendada antes de endoscopia. Foi demonstrado que a endoscopia precoce
identifica a origem da hemorragia em pacientes com sangramento contnuo ativo e pode
alcanar o controle precoce da hemorragia.

Abordagem Hemorragia Digestiva Alta

Definies:

Ruptura de Mallory-Weiss: uma ruptura proximal da mucosa gstrica aps tosse,

esforos para vomitar ou vmitos. O sangramento geralmente autolimitado, leve e
passvel de manejo conservador.
Eroso de Dieulafoy: infreqentemente encontrado, esse problema descreve a
hemorragia de uma artria submucosa aberrante localizada no estmago. Essa
hemorragia frequentemente significativa e exige diagnstico imediato por endoscopia,
seguido por terapia endoscpica ou operatria.
Malformao arteriovenosa (AV): uma pequena leso mucosa localizada ao longo do
trato GI. O sangramento em geral abrupto, mas a velocidade da hemorragia
normalmente lenta e autolimitada.

105

Esofagite: eroses da mucosa freqentemente resultantes de refluxo gastresofgico,

infeces ou medicamentos. Os pacientes se apresentam com mais freqncia com
hemorragia oculta, e o tratamento consiste na correo ou profilaxia das causas
subjacentes.
Sangramento de varizes esofgicas: veias ingurgitadas da regio gastresofgica, que
podem ulcerar e levar a uma hemorragia volumosa; relacionada hipertenso porta e
cirrose.

Abordagem clnica

As origens de hemorragia digestiva alta podem ser categorizadas como varicosas

e no-varicosas. As fontes comuns de hemorragia no-varicosa incluem lceras
duodenais (25%), eroses gstricas (25%), lceras gstricas (20%) e rupturas de
Mallory-Weiss (7%). At 30% dos pacientes com hemorragia tm mltiplas etiologias
identificadas durante a endoscopia. Em adio, todos os estudos indicam que uma
proporo de casos no tem nenhuma causa endoscopicamente discernvel, e esses casos
so associados com um desfecho excelente. As causas raras de hemorragia digestiva alta
incluem neoplasias (benignas e malignas), malformaes AV e eroses de Dieulafoy. O
sangramento tende a ser autolimitado em aproximadamente 80% de todos os pacientes
com hemorragia digestiva alta. O sangramento contnuo ou recorrente acontece em 20%
dos pacientes e o principal contribuinte para mortalidade. A mortalidade global
associada com essa hemorragia 8 a 10% e no tem mudado ao longo das ltimas
dcadas. Existem diferenas notveis nas taxas de ressangramento e mortalidade que
dependem do diagnstico na endoscopia. A mortalidade do paciente com hemorragia
digestiva alta aumenta com ressangramento, idade avanada e nos pacientes que
desenvolvem hemorragia no hospital. Vrios preditores clnicos e estigmas
endoscpicos tm sido identificados com o desenvolvimento do sangramento
recorrente.
O uso de AINEs contribui para o desenvolvimento de lceras gstricas induzidas
por AINEs. Todos os AINEs produzem leso mucosa. O risco de desenvolver uma
lcera relacionado dose. Cerca de 2 a 4% dos usurios de AINEs tm complicaes
do trato GI anualmente. Mais ou menos 10% dos pacientes que tomam AINES
diariamente desenvolvem uma lcera aguda. As lceras induzidas por AINES
diariamente desenvolvem uma lcera aguda. As lceras induzidas por AINEs tm uma
106

incidncia aumentada de sangramento, com lceras gstricas e duodenais, tendo de 10 a

20 e de 5 a 15 vezes mais razes de risco, respectivamente.
A endoscopia do trato GI superior estabelece um diagnstico em mais de
90% dos casos e avalia a atividade atual do sangramento. Ela auxilia a direcionar a
terapia e predizer o risco de ressangramento. Alm disso, permite a terapia endoscpica.
A hemostasia endoscpica pode ser alcanada de vrias maneiras, incluindo
termoterapia com uma sonda de aquecimento, eletrocoagulao multipolar ou bipolar e
injees de etanol ou adrenalina. A endoscopia pode demonstrar sangramento, varizes
esofgicas, sangramento gastroduodenal ou nenhuma hemorragia. Para o sangramento
no-varicoso, a hemostasia endoscpica normalmente obtida com o uso de injees de
adrenalina, seguidas por terapia trmica. A hemostasia permanente acontece em cerca
de 80 a 90% dos pacientes. Uma vez que o sangramento esteja controlado, utilizada a
terapia a longo prazo com os agentes anti-secretores, como os bloqueadores H2 ou
inibidores da bomba de prtons, para tratar a doena subjacente.

107

Tabela: Risco de ressangramento com base na origem.

Fonte
Varizes esofgicas
Cncer gstrico
lcera gstrica
lcera duodenal
Eroso gstrica (gastrite)
Ruptura de Mallory-Weiss
Sem fonte identificvel

Ressangramento (%)
60
50
28
24
15
7
2,5

Tabela: Fatores associados com o aumento da taxa de ressangramento e da

mortalidade.
Clnicos
Choque na admisso
Histria prvia de sangramento requerendo transfuso
Hemoglobina < 8g/dL na admisso
Necessidade de transfuso de 5 U de concentrado de hemcias
Sangramento continuado, observado no aspirado gstrico
Idade acima de 60 anos (mortalidade aumentada, sem aumento no ressangramento)
Endoscpicos
Vaso visvel na base da lcera (50% de risco de ressangramento)
Porejamento de sangue brilhante a partir da base da lcera
Cogulo aderido na base da lcera
Localizao da lcera (prognstico pior quando localizada perto de artrias grandes, p. ex.,
no bulbo duodenal posterior ou na curvatura menor do estmago)

108

Consideraes sob Hemorragia Digestiva Baixa

A eliminao de fezes de colorao escura e de cogulos de sangue geralmente

indica sangramento agudo de uma fonte do trato GI inferior (distal ao ngulo de Treitz).
Fezes de colorao escura representam uma mistura de material fecal e sangue,
indicando que a fonte do sangramento est localizada proximamente ao segmento retal
inferior e ao nus. A passagem de cogulos de sangue pode ocorrer com um breve
sangramento de uma fonte do trato GI superior. A introduo de uma sonda NG til
durante a avaliao inicial de um possvel sangramento do trato GI superior, embora at
16% dos pacientes possam apresentar um aspirado NG sem sangue, mesmo com
sangramento do trato GI superior originado no duodeno. Em pacientes adultos de meia
idade e mais velhos, as causas mais provveis de sangramento agudo do trato GI
inferior so a diverticulose, a angiodisplasia e a neoplasia, sendo essas leses
geralmente indolores.
Quando o sangramento do trato GI inferior ocorrer na presena de dor
abdominal, deve ser vislumbrada a possibilidade de intestino isqumico, doena
intestinal inflamatria, intussuscepo ou aneurisma abdominal roto. Aps a
ressuscitao, o principal objetivo no tratamento de um paciente com sangramento
agudo e contnuo do trato GI inferior a localizao do sangramento (colonoscopia,
angiografia mesentrica e/ou cintilografia com hemcias marcadas com radioistopos).

109

Sinais de Hemorragia
Digestiva

Hematemese
Enterorragia

Sim

Nvel de conscincia
(Glasgow < 9)

Considerar EOT
Ventilao Mecnica

No
Sim

PAS < 90
P 100

Acesso venoso - Abocath 12-20

2 L de SF 0,9%
O2 10 Ls/min

No
Acesso venoso
Abocath 14-20
1 L de SF 0,9%

SNG
Lavagem gstrica com SF
0,9% 1.000 ml

HD
A

HDA
HDB

Ranitidina EV

Central de
Regulao de
Urgncias - 192

Central de
Regulao de
Urgncias - 192

110

TRAUMA TORCICO

111

traumatismo

torcico

responsvel

por

25%

das

mortes

dos

politraumatizados, em servios de emergncia. A cada 100 pessoas com trauma isolado

de trax, 12 vo a bito. Muitas dessas mortes ocorrem j no hospital e poderiam ser
evitadas se o diagnstico e o devido tratamento fossem realizados precocemente e de
forma eficiente.
O trauma torcico ocorre, principalmente, em homens entre 20 e 50 anos e ao
contrrio do que muitos imaginam, o tratamento cirrgico no o mais comum nesses
casos. Menos de 10% dos traumatismos contusos de trax necessitam de interveno
cirrgica. A maioria desses pacientes pode ser tratada com procedimentos simples.
Traumas de trax ocorrem por trs mecanismos principais. O mais comum a
acelerao e desacelerao brusca do corpo. O melhor exemplo disso o acidente
automobilstico. O segundo mecanismo mais comum a compresso do corpo, onde a
fora exercida sobre este exceda a capacidade de resistncia das estruturas sseas. E por
fim, impactos de alta velocidade, onde a violncia excede a tolerncia viscosa do rgo
atingido. Esse ltimo difere da acelerao e desacelerao por ser localizado, sendo
causado, por exemplo, por projteis de arma de fogo e armas brancas.
A maioria dos traumas torcicos tem repercusso no sistema respiratrio,
causando problemas ventilatrios e/ou na difuso dos gases. As principais
conseqncias disso so: hipxia, hipercapnia e acidose.
A hipxia tecidual a oferta inadequada de oxignio aos tecidos que pode ser
causada por desequilbrio na relao ventilao-perfuso e por alteraes nas relaes
pressricas intratorcicas (pneumotrax aberto ou hipertensivo).
A hipercapnia o aumento na concentrao de dixido de carbono no sangue.
As duas causas principais de hipercapnia so o comprometimento da relao ventilaoperfuso e a hipoventilao. A hipxia mais importante agudamente.

Exame primrio das leses com risco de vida

O exame primrio tem por funo minimizar os riscos vida do paciente

traumatizado, atravs da avaliao das vias areas, respirao e circulao, a qual
estabelece critrios de prioridade de atendimento.
A avaliao deve ser feita na seguinte ordem:

Vias areas
112

- Ausculta do fluxo areo pela boca e nariz do paciente para avaliar a permeabilidade da
via area e existncia de movimentos respiratrios.
- Detectar a presena de triagem (retrao dos espaos intercostais) por obstruo
brnquica ou traqueal.
- Verificar se h corpos estranhos obstruindo a orofaringe, principalmente em pacientes
inconscientes.

Respirao observar e avaliar os movimentos respiratrios e a qualidade da

respirao atravs da exposio do trax do paciente, ausculta e palpar. Caso haja leso
torcica, teremos sinais importantes, porm sutis, de hipxia, como aumento da
freqncia respiratria e mudana no padro dos movimentos respiratrios. A cianose
um sinal tardio de hipxia, porm, sua ausncia no indica oxigenao tecidual
adequada e uma via area permevel.

Circulao

- avaliar a qualidade, freqncia e regularidade do pulso do paciente.

- Avaliar a presso arterial atravs da presso do pulso. Em pacientes hipovolmicos, o
pulso estar fino e fraco.
- Avaliar a circulao perifrica atravs da palpao e observao da pele quanto
temperatura e colorao, comprimindo a ponta dos dedos para avaliar a perfuso
sangunea.
- Verificar a distenso das veias do pescoo, que pode no estar evidente em pacientes
hipovolmicos.
- Instalar um monitor cardaco no paciente, a fim de se detectar arritmias, com
possibilidade aumentada em pacientes com hipxia e/ou acidose, vtimas de trauma
torcico.

Alm

disso,

pacientes com

tamponamento

cardaco,

pneumotrax

hipertensivo, hipovolemia profunda ou ruptura cardaca podem apresentar atividade

eltrica sem pulso (AESP), manifesta no ECG por presena de ritmo cardaco em
paciente sem pulso identificvel.

Identificao das 6 Leses torcicas com risco de vida no exame primrio

1) Obstruo das Vias Areas

A obstruo das vias areas uma leso com alto risco de vida discutida.
113

2) Pneumotrax

Denomina-se pneumotrax a coleo de ar entre os folhetos visceral e parietal da

pleura. A presso negativa ente os folhetos fundamental para que ocorra a expanso
pulmonar. No pneumotrax, essa presso negativa abolida, dificultando a respirao.
Quando fluido, sangue ou pus tambm esto presentes, fala-se em
hidropneumotrax, hemopneumrax ou piopneumotrax, respectivamente.
O pneumotrax pode ser simples, hipertensivo ou aberto. Trataremos aqui dos dois
ltimos.

Pneumotrax hipertensivo

No pneumotrax hipertensivo h acmulo de ar na cavidade pleural por um

sistema de vlvula unidirecional, que faz com que o ar possa entrar, mas no possa sair.
O pulmo do lado afetado completamente colapsado, e a traquia e o mediastino so
deslocados para o lado oposto, compromentendo o retorno venoso e causando
compresso do pulmo contralateral leso.
Na maioria das vezes, a causa a leso do parnquima pulmonar,
independentemente da etiologia, que , mais comumente, a ventilao com presso
expiratria final positiva, a ruptura de uma bolha enfisematosa ou o trauma contuso de
trax com leso ao selada do parnquima. Leses traumticas da parede torcica
tambm podem ser causa de pneumotrax hipertensivo ocasionalmente. No incomum
que a insero de cateteres na veia subclvia ou jugular interna seja a causa de
pneumotrax.
Os sinais clnicos do pneumotrax hipertensivo so dispnia, taquicardia, hipotenso,
desvio da traquia para o lado oposto, ausncia de murmrio vesicular unilateral,
turgidez das veias do pescoo e timpanismo percusso. A cianose pode surgir como
uma conseqncia tardia da hipxia.
O pneumotrax hipertensivo deve ser tratado imediatamente ao ser
diagnosticado, introduzindo-se uma agulha no segundo espao intercostal na linha
hemiclavicular no hemitrax lesado. Converte-se ento a leso num pneumotrax
simples. Procede-se avaliao repetida. O tratamento definitivo feito pela insero
de um dreno no quinto espao intercostal na linha axilar mdia.
114

Pneumotrax Aberto ou Ferida Torcica Aspirativa

Quando h um grande ferimento da parede torcica, amplo o suficiente para

permitir que o ar passe livremente, fala-se em pneumotrax aberto. As presses
intratorcica e atmosfrica rapidamente se igualam na vigncia de tal leso.
A incidncia de pneumotrax aberto em ambiente civil menor que 1%. Embora
quaisquer ferimentos por arma de fogo ou arma branca tecnicamente produzam
pneumotrax, os tecidos da parede torcica se justapem, fechando a leso.
Se a abertura maior ou igual a 2/3 do dimetro da traquia, o ar passar
preferencialmente pelo ferimento, provocando um rudo caracterstico como
traumatopnia.
Ocorre grave distrbio ventilatrio devido ao colapso do pulmo no hemitrax
afetado, levando hipxia. H desvio do mediastino para o lado contralateral e
dificuldade de expanso do outro pulmo devido competio entre o fluxo da abertura
traqueobrnquica e o fluxo da abertura pleurocutnea.
O tratamento inicial feito com um curativo quadrangular extenso o suficiente
para cobrir todas as bordas do ferimento fixado em trs de seus lados. Essa fixao faz
com que o curativo funcione como uma vlvula que deixa o ar sair na expirao, mas
oclui o ferimento durante a inspirao. A fixao dos quatro lados pode causar
pneumotrax hipertensivo, a menos que o trax seja drenado. Qualquer curativo
oclusivo pode ser usado temporariamente.
O hemitrax lesado deve ser drenado assim que possvel, em local longe do ferimento,
que geralmente necessita ser fechado cirurgicamente.

Hemotrax macio

No hemotrax macio h acmulo rpido de mais de 1,5 L de sangue na

cavidade pleural. A presso torcica torna-se positiva, colapsando o pulmo e desviando
a traquia e o mediastino, complicando a grande perda de sangue. As veias do pescoo
podem estar trgidas devido aos efeitos mecnicos ou colapsadas pela grave
hipovolemia. H macicez percusso e ausncia de murmrio vesicular do lado lesado.
A causa principal so os ferimentos penetrantes que dilaceram vasos sistmicos
ou hilares.
115

 tratado inicialmente por reposio ou volume, infundindo-se cristalide

rapidamente atravs de dois acessos venosos calibrosos, e descompresso da cavidade
torcica simultaneamente, atravs de drenagem no quinto espao intercostal. Sangue
tipo especfico deve ser administrado assim que possvel. Um volume drenado
imediatamente de 1,5 L ou mais altamente sugestivo da necessidade de toracotomia,
bem como quando h menor dbito inicial, mas 200 mL ou mais so drenados por hora
durante quatro horas.

Trax instvel

Est presente em 10% a 20% dos casos de trauma, sendo caracterizado pela falta
de continuidade ssea da parede torcica, determinando uma mobilidade paradoxal
durante o ciclo respiratrio. A mortalidade alta, aproximadamente 50% sendo mais
pronunciada em pacientes acima de 60 anos e rara em crianas, devido maior
complacncia das costelas.
As maiores repercusses provm da leso pulmonar subjacente, que, juntamente
com a dor associada restrio dos movimentos respiratrios, contribuem para hipxia
do paciente. Este respira com dificuldade, possuindo movimento torcico assimtrico e
desordenado, e palpao detectam-se movimentos respiratrios anormais e crepitao.
O tratamento inicial inclui correo da hipovolemia e administrao de oxignio
umidificado. Caso no haja hipotenso sistmica, faz-se necessrio controle da
administrao intravenosa de cristalides para evitar a hiperidratao. Alguns pacientes
podem ser tratados sem o uso do ventilador, no entanto, a preveno da hipxia de
suma importncia em pacientes traumatizados.

Tamponamento cardaco

No tamponamento cardaco h acmulo rpido de sangue no saco pericrdico. O

aumento da presso intrapericrdica reduz o enchimento diastlico. Como o pericrdio
inelstico, mesmo pequenos volumes de lquido podem ocasionar o tamponamento. A
diminuio da presso intra-articas causa reduo de fluxo coronariano, com prejuzo
do metabolismo cardaco.
O tamponamento cardaco se manifesta pela trade de Beck: aumento da
presso venosa com ingurgitamento das veias do pescoo, queda da presso arterial e
116

abafamento das bulhas cardacas. O ingurgitamento pode no estar presente devido

hipovolemia. Pode haver pulso paradoxal, uma diminuio da PA de mais de 10 mmHg
durante a inspirao. O pneumotrax hipertensivo, particularmente do lado esquerdo,
pode mimetizar o tamponamento cardaco e a diferenciao feita pelo timpanismo
percusso, presente apenas no pneumotrax. O aumento da presso venosa na
inspirao durante a respirao espontnea (sinal de Kussmaul) reflete o comportamento
paradoxal desta na vigncia de tamponamento cardaco.

Leses torcicas potencialmente letais suspeitadas durante o exame fsico

secundrio e Raio X de trax
Consideram-se como leses potencialmente letais:

Contuso pulmonar;

Contuso miocrdica;

Ruptura artica;

Ruptura traumtica do diafragma;

Lacerao traqueobrnquica;

Lacerao esofgica.

Tais leses no so bvias durante o exame fsico inicial. O diagnstico necessita

de um elevado ndice de suspeio. No entanto, se passarem despercebidas, tais leses
podem comprometer a vida do paciente.

Outras indicaes pra insero do dreno de trax

Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses nos
quais se suspeita de leso pulmonar significativa.

Pacientes que necessitam de ventilao compresso positiva, nos quais se

suspeita de leso torcica importante.

Pacientes com leso pulmonar grave que precisam ser transferidos por transporte
areo ou terrestre.

Concluindo, alta a incidncia de trauma torcico entre os politraumatizados,

muitas vezes associado a grande risco de morte, devendo ser sempre suspeitado. A
117

identificao e o tratamento simples com a insero de um dreno de trax e precoce as

leses so essenciais. Leses com risco imediato de vida devem ser diagnosticadas j no
exame primrio e tratadas prontamente, permitindo que se continue avaliao.
Algumas leses com risco de vida potencial que podem no ser identificadas no exame
primrio devem ser diagnosticadas e tratadas durante o exame secundrio.

118

Avaliao do exame primrio no trauma de trax.

Traumatizado
O2 12 Ls/min
Via area prvea
Reposio volmica
de sinais de choque

Trauma Torcico

Pneumotrax
Hipertensivo

Puno no 2
espao

Hemotrax
Macio

Trax
Instvel

Pneumo
Aberto

Tamponamento
Cardaco

Analgesia

Curativo de trs
pontas

Considerar Puno de
Marfan ou Janela
PPericardicaPericardia
onsadira

Transporte/transferncia

Considerar

Drenagem de Trax

119

TRAUMA CRANIENCEFLICO
Atendimento Inicial

120

O Traumatismo de crnio responsvel pela maior parte das mortes nas vtimas
de acidentes de trnsito no nosso meio. A ateno primria do tratamento para doentes
com suspeita de ter trauma cranienceflico grave deve ser de prevenir a leso cerebral
secundria. Estes pacientes devem receber oxigenao adequada e manuteno da
presso arterial suficiente para garantir a presso de perfuso do crebro, so estas
maneiras as mais importantes para limitar o dano cerebral secundrio. Aps a aplicao
dos ABCDE crucial que se identifique em leses de massa que necessitam de
interveno cirrgica, isto conseguido da melhor maneira pela realizao de
Tomografia do crnio. importante que dados como a idade do doente, mecanismo de
trauma, tempo decorrido do trauma, condies respiratria e cardiovascular, leses
associadas e tratamento da hipotenso e hipxia, sejam relatados pelos mdicos que
prestam o primeiro atendimento aos pacientes com leso de crnio.
No traumatismo de crnio aps as medidas iniciais de ressuscitao serem
estabelecidas deve-se avaliar o nvel de conscincia e a reao das pupilas. Esse exame
consiste em avaliar a Escala de Coma de Glasgow e a resposta pupilar ao estmulo
doloroso. Os pacientes com Escala de Glasgow inferior a 9, devem ter a sua via area
superior protegida pela realizao de intubao traqueal. O nvel do Glasgow e a
resposta pupilar devem ser avaliados antes da utilizao de sedativos ou curarizantes.
Nos pacientes portadores de traumatismo cranienceflico aps a priorizao das
vias areas e restabelecimento da presso arterial e de outros sinais de hipoperfuso
serem corrigidos atravs da oxigenao e reposio volmica, deve-se comunicar
atravs do acionamento da Central de Regulao Mdica do SAMU 192,
demonstrando a gravidade do caso.
Nos pacientes com traumatismo cranienceflico leve que no apresentam perda
de conscincia, intoxicao por lcool e drogas significativa, fratura de crnio, perda de
lquor pelo nariz ou ouvido, traumatismos significativos associados, falta de
acompanhante confivel em casa, vmitos, cefalia e crise convulsiva so candidatos a
receber alta com orientaes. Nos demais casos os pacientes devem ser encaminhados
para avaliao em hospital com capacidade para avaliao e segmento desses pacientes.
O tratamento adequado de um doente com TCE comea com intervenes que
obedecem a uma seqncia priorizando o tratamento de leses que comprometam a vida
identificadas no exame primrio. Uma vez tratadas as alteraes, o doente deve ser
rapidamente imobilizado e transportado para o hospital mais prximo com recursos para
atender casos com TCE.
121

A-Vias Areas

Doentes com rebaixamento do nvel de conscincia podem ser incapazes de

proteger sua via area. Um estudo retrospectivo tem documentado diminuio da taxa
de mortalidade em doentes com TCE que foram submetidos a intubao traqueal no
atendimento pr-hospitalar. Assim todos os doentes com TCE grave (escore de Escala
de Coma de Glasgow 8 ou menos) so candidatos a intubao traqueal, embora isto
possa ser desafiador quando se trata de doentes agressivos, quando cerram os msculos
da mandbula (trismo), na presena de vmitos, e devido necessidade de manter a
coluna cervical do doente alinhada e imobilizada. O uso de agentes bloqueadores
neuromusculares (curarizantes) como parte do protocolo da seqncia de intubao
rpida pode facilitar o procedimento de intubao. Com base em estudos com animais,
uma dose intravenosa de lidocana (1 mg/Kg) pode evitar o aumento da PIC durante a
intubao. A intubao nasotraqueal s cegas pode ser uma tcnica alternativa, mas a
presena de trauma na regio medial da face contra-indicao, deve-se evitar
laringoscopias prolongadas, principalmente se o tempo de transporte for curto. O uso de
cnula orofarngea e ventilao com mscara facial, associada a balo dotado de vlvula
unidirecional ou ventilao transtraqueal percutnea, so alternativas possveis.

B-Respirao

Todos os doentes com suspeita de TCE moderado/grave devem receber oxignio

suplementar. O uso de oximetria de pulso de extrema importncia, pois a hipxia pode
piorar o quadro neurolgico. A concentrao de oxignio pode ser titulada quando se
usa a oximetria de pulso; no entanto, a saturao de oxignio (SaO2) deve ser mantida
em 95% ou mais. Se a oximetria de pulso no est disponvel, o oxignio deve ser
fornecido por mscara facial unidirecional para os doentes que apresentam respirao
espontnea. Para os doentes intubados, deve ser mantida a concentrao de oxignio de
100% (FiO2 de 1,0) com uso de mscara facial associada a balo dotado de vlvula
unidirecional. Se persistir a hipxia mesmo com a oferta de oxignio, o socorrista deve
tentar identificar e tratar todas as provveis etiologias, incluindo aspirao e
pneumotrax hipertensivo. Uso de vlvulas de presso expiratria final positiva (PEEP)

122

pode ser considerado para melhorar a oxigenao, no entanto, nveis de PEEP maiores
do que 15 cm H2O podem produzir aumento da PIC.
Como a hipocapnia e a hipercapnia podem agravar a leso cerebral, o socorrista
deve manter taxas normais de ventilao quando o doente com TCE estiver sob
ventilao assistida 10 respiraes por minuto (RPM) para adultos, 20 RPM para
crianas e 25 RPM para bebs. Hiperventilao muito agressiva produz vasoconstrio
cerebral que, por sua vez, leva diminuio da oferta de oxignio para o crebro. Tem
sido demonstrado que hiperventilao profiltica de rotina piora o quadro neurolgico e
no deve ser utilizada.

C-Circulao

Tanto a hipxia quanto a hipotenso so causas importantes de leso cerebral

secundria, portanto devem-se prevenir e tratar estas condies. O controle da
hemorragia essencial. Presso direta sobre o local ou curativos compressivos devem
ser aplicados em qualquer hemorragia externa. Ferimentos complexos no couro
cabeludo podem produzir sangramento externo significativo. Alguns chumaos de gaze
colocados sobre o local e fixados com bandagem elstica tornam-se um curativo
compressivo efetivo para controlar o sangramento; no entanto, esta compresso no
deve ser aplicada em fraturas abertas ou com afundamento de crnio a menos que haja
hemorragia significante, porque a compresso pode agravar a leso cerebral e levar a
aumento da PIC. Uma discreta presso direta sobre o ferimento tambm pode limitar o
tamanho de hematomas extra cranianos (couro cabeludo). Manejo delicado e
imobilizao em prancha longa, mantendo alinhamento anatmico, pode minimizar a
perda sangunea intersticial no local da fratura.
Como a hipotenso piora ainda mais a isquemia cerebral, devem-se adotar
medidas-padro para combater o quadro de choque. Em doentes com leso cerebral
traumtica, a combinao de hipxia e hipotenso est associada com taxa de
mortalidade de cerca de 75%. Na presena de choque e suspeita de sangramento interno
importante, o transporte rpido para um centro de trauma tem prioridade com relao
leso cerebral. O choque hipovolmico e o neurognico devem ser tratados por
reanimao com solues cristalides isotnicas; no entanto o transporte no deve ser
retardado para que se estabelea um acesso venoso. Embora a avaliao do volume

123

sanguneo seja muito difcil no ambiente pr-hospitalar, o socorrista deve fazer com que
o doente retorne ao estado de volume circulatrio normal (euvolemia).
Para preservar a perfuso cerebral, devem-se utilizar recursos para manter
presso sangunea sistlica de pelo menos 90 a 100 mmHg; entretanto a reposio
volmica excessiva pode levar a sangramento interno descontrolado, aumento do edema
cerebral e da PIC,portanto cuidado na reposio volmica do traumatizado. Para doentes
adultos com TCE e sinais vitais normais, sem suspeita de outras leses, devem-se
administrar fluidos intravenosos em velocidade no maior que 125ml/h, e ajuste se
surgirem sinais de choque.

D-Incapacidade - Avaliao neurolgica

Intervenes neurocirrgicas para inserir dispositivos para monitorao da PIC

ou drenagem de hematomas intracranianos no so realizadas no atendimento prhospitalar. Como tem sido enfatizado, o tratamento pr-hospitalar da leso cerebral
traumtica consiste primariamente em medidas que visam reverter e prevenir fatores
que causem uma leso cerebral secundria. Convulses prolongadas ou de grande mal e
mltiplas podem ser tratadas com a administrao de benzodiazepnico intravenoso,
como diazepam, ou midazolam. Estas drogas devem ser tituladas com cautela, pois
podem provocar hipotenso e depresso respiratria.
Devido incidncia significativa de fraturas de coluna cervical, doentes com suspeita
de leso cerebral traumtica devem ter a coluna imobilizada. Deve haver muita cautela
ao aplicar o colar cervical em vtima com TCE. Algumas evidncias sugerem que
manter o colar cervical firmemente ajustado pode impedir o retorno venoso da regio
ceflica, assim levando ao aumento da PIC. A colocao do colar cervical no
obrigatria desde que se mantenha imobilizao adequada da coluna cervical.

Transporte

Para que se alcance o melhor resultado possvel, doentes com TCE moderada e
grave devem ser transportados diretamente ao servio hospitalar (centro de trauma) com
recursos de tomografia computadorizada e equipe de neurocirurgia disponvel no
planto. Freqncia cardaca, presso arterial, SaO2 e Escala de Coma de Glasgow do
doente devem ser reavaliados e anotados em pronturio a cada 5 ou 10 minutos durante
124

o transporte. Vlvulas de PEEP podem ser utilizadas se houver persistncia de hipxia,

desde que seu uso seja cauteloso, pois nveis de PEEP maiores que 15 cm H2O podem
aumentar a PIC. Deve-se preservar o calor do corpo do doente durante o transporte
(evitar hipotermia).
Existem controvrsias a respeito da melhor posio de um doente com TCE. Em
geral, os doentes com TCE devem ser transportados em posio supina pela presena de
outras leses potenciais. Embora a elevao da cabeceira da maca ou da prancha longa
(posio de Trendelemburg reversa) possa diminuir a PIC, a presso de perfuso
cerebral pode tambm ser prejudicada, especialmente se a cabea for elevada em mais
de 30.
O hospital de destino deve ser comunicado, o mais rpido possvel, para que os
recursos necessrios j estejam disponibilizados no momento da chegada do doente. A
comunicao por rdio ou telefone deve incluir informaes sobre o mecanismo de
trauma, o escore na Escala de Coma de Glasgow inicial, sinais vitais, outras leses de
gravidade e a resposta ao tratamento inicial adotado.

125

TCE

Glasgow < 8

Glasgow 9-13
Monitorizar
Sinais vitais O2 / Acesso Venoso
Seguir recomendaes para
tratamento de choque

EOT

Central de Regulao
de Urgncias - 192

Glasgow 14-15
Perda de
conscincia
Sim

No
Alta aps observao
Orientaes

Sat O2 > 90
Ventilao adequada

No

Sim

Reavaliar
EOT/ventilao

PAS > 90
Boa perfuso

PAS < 90
M perfuso

Central de Regulao
de Urgncias - 192

Reposio de
2 Ls de SF 0,9%

Central de Regulao
de Urgncias - 192

126

Suspeita de TCE grave

Sim

Realize intubao
endotraqueal

Escore de Glasgow 81

No

Aplique oxignio
Mantenha SaO2 > 95%
Ventilao assistida 2

Controle da hemorragia externa

Iniciar transporte3

Reanimao volmica
Mantenha euvolemia

Trate as convulses

Verifique nvel de
glicose do sangue
Sinais de aumento da
PIC?5
No

Sim

Opes:
Sedao6
Paralisia7
Terapia osmtica8
Hiperventilao controlada discreta9

Continue o transporte
127

Notas:
1

Ver algoritmo do Tratamento das Vias Areas.

Ventile com as seguintes freqncias: adultos 10/min, crianas 20/min, bebs 25/min.

Instalaes ideais devem ter cobertura neurocirrgica e TC em funcionamento.

Use benzodiazepnicos em pequenas doses (2 a 5 mg / dose) intravenosa.

Sinais de possvel aumento da PIC: diminuio de 2 pontos ou mais do escore de

Glasgow, pupila lenta ou no reativa, desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia,

ou fenmeno de Cushing (HAS + Bradicardia).
6

Pequenas doses de benzodiazepnicos titulada intravenosa.

Considere agente bloqueador neuromuscular de longa durao (Pancurnio).

Considere manitol (0,25 a 1g/Kg).

Ventile nestas freqncias: adultos 20/min, crianas 30/min, bebs 35/min.

128

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Espontaneamente
OLHOS

Abertos

Ao comando verbal
A dor

AO

Sem resposta
Ao
comandoObedece
verbal
MELHOR
RESPOSTA
MOTORA

MRM

Localiza a dor
Flexo - Sem localizar
Aos
estmulosFlexo anormal (decorticao)
dolorosos*
Extenso (descerebrao)
Sem resposta
Orientado e conversando

MELHOR
VERBAL1

RESPOSTADesorientado e conversando
Palavras inapropriadas
Sons inapropriados

MRV

Sem resposta

4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

TOTAL 3-15

A Escala de Coma de Glasgow, baseada na abertura dos olhos(AO),

na melhor resposta motora(MRM) e melhor resposta verbal(MRV), uma
escala prtica para se avaliar a evoluo do nvel de conscincia do paciente,
sendo mais utilizada no trauma. Cada resposta do paciente relacionada um
nmero que somados iro nos mostrar o nvel em que o paciente est naquele
momento.
*

aplicar um estmulo no esterno; observar os braos.

acordar o paciente com um estmulo doloroso, se necessrio.

129

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Atendimento Inicial

130

Indicaes para Imobilizao da Coluna

Uma possvel leso traumtica da coluna vertebral com ou sem a presena de

dficits neurolgicos deve ser procurada e excluda em doentes vtimas de trauma
multissistmico. O mdico e os outros profissionais de sade que atendem doentes
vtimas de trauma de coluna, devem estar atentos aos riscos implcitos excessiva
manipulao e a imobilizao inadequada. Desde que a coluna do doente esteja
devidamente protegida, o exame da coluna e a excluso de traumas podem e devem ser
postergados sem riscos.
Portanto, obrigao dos mdicos e outros profissionais de sade garantir a
imobilizao da coluna cervical. A responsabilidade pela retirada da imobilizao deve
ser feita em Unidades de Sade e Hospitais, aps a avaliao primria e secundria,
garantindo que no existem outros riscos antes da retirada dos dispositivos de proteo
da coluna. Em casos de impossibilidades de retirada do colar cervical e da prancha,
estes pacientes devero ser mantidos imobilizados.
Os mecanismos de leso podem auxiliar a determinar a necessidade de
imobilizao da coluna. O ponto-chave lanar mo de boas prticas clnicas para fazer
a avaliao e, em caso de dvida, imobilizar.
No caso de pacientes que tenham sofrido leses penetrantes, como ferimentos
com armas de fogo ou arma branca, deve-se suspeitar de mecanismo de leso
preocupante quando houver queixas, sintomas ou achados neurolgicos, como
dormncia, formigamento, perda da funo motora ou sensitiva, ou ainda perda da
conscincia. Se no houver queixas ou achados neurolgicos, a coluna no precisa ser
imobilizada (embora o uso de prancha longa ainda seja recomendado para o transporte).
Algumas condies no trauma contuso apontam para a necessidade de imobilizao
espinhal:

1. Alterao no nvel de conscincia (escore na Escala de Coma de Glasgow < do que

15), incluindo:

Reaes de estresse agudo (REA) so respostas temporrias do sistema nervoso

autnomo. REA simptica a resposta fugir ou lutar, quando as funes do
corpo aumentam e a dor fica mascarada. REA parassimptica retarda as funes

131

do organismo e pode resultar em sncope. Se os sinais de REA simptica esto

presentes, o doente considerado no-confivel para obteno de informaes.

Leso cranienceflica pode envolver perda temporria de conscincia e exige

que o doente seja tratado como portador de leso raquimedular. Em alguns
casos, o comportamento agressivo e no-cooperativo pode ser o nico sinal de
leso.

Estado Mental Anormal (EMA). Pacientes com estado mental anormal incluem
doentes psiquitricos, portadores de Alzheimer ou doentes com EMA causado
por trauma. Eles devem ser completamente imobilizados.

2. Dor ou sensibilidade na coluna. Incluem-se a dor associada ou no ao movimento,

sensibilidade em um ponto, deformidade e posio de defesa para evitar dor na regio
da coluna.

3. Dficit ou sintoma neurolgico. Sinais neurolgicos incluem paralisia bilateral,

paralisia parcial, paresia (fraqueza), dormncia, formigamento ou ccegas, e dficit
neurolgico espinhal abaixo do nvel de leso. Em homens, uma ereo contnua do
pnis, chamada priapismo, pode ser uma indicao adicional de leso da medula.
4. Deformao anatmica da coluna. Inclui qualquer deformidade perceptvel atravs de
exame fsico do paciente.
A ausncia destes sinais no exclui, porm, a possibilidade de leso da coluna
(Quadro).
No caso de pacientes com mecanismos de leso preocupantes e ausncia de
condies relacionadas, o socorrista deve considerar a confiabilidade do paciente.
Pacientes confiveis so calmos, cooperativos e sbrios. Pacientes no confiveis
incluem:
Embriaguez. Pacientes sob influncia de drogas ou lcool devem ser
imobilizados e tratados como portadores de leso raquimedular at que estejam
calmos, cooperativos e sbrios.
Leses que desviam a ateno. So leses muito dolorosas ou com sangramento
intenso que podem impedir o doente de dar respostas confiveis durante a
avaliao. Exemplos dessas leses incluem a fratura de fmur ou queimaduras
profundas e extensas.
132

 Barreiras de comunicao. Problemas que podem advir de barreiras de lngua,

surdez, pouca idade ou qualquer outro impedimento comunicao.
A confiabilidade do doente deve ser continuamente verificada em todas as fases de
uma avaliao. Se em qualquer momento o doente exibir os sinais ou sintomas que
foram mencionados, deve-se supor que o doente tenha leso raquimedular e devem ser
implementadas tcnicas de atendimento e imobilizao completa.

Sinais e Sintomas de Leso de Coluna

Dor no pescoo ou nas costas
Dor ao mexer o pescoo ou as costas
Dor palpao da regio posterior do pescoo ou da linha mdia das costas
Deformidade da coluna
Defesa ou contratura da musculatura do pescoo ou das costas
Paralisia, paresia, adormecimento ou formigamento nas pernas ou nos braos, em
qualquer momento aps o incidente
Sinais e sintomas de choque neurognico
Priapismo (no sexo masculino)

133

INDICAES DE IMOBILIZAO DE COLUNA

Trauma Fechado

Ferimentos penetrantes

Alterao do nvel de conscincia

(Glasgow < 15)

Dficit/queixa neurolgica?

Sim

No

Sim

No

IMOBILIZAR

Dor ou hipersensibilidade na coluna

ou
Dficit ou queixa neurolgica
ou
Deformidade anatmica da coluna

IMOBILIZAR

NO EST INDICADA
IMOBILIZAO

Acionar SAMU - 192

Sim

Acionar SAMU - 192

No

USAR O BOM SENSO CLNICO.

NA DVIDA, IMOBLIZAR

IMOBILIZAR
Mecanismo de Trauma
Preocupante1

Acionar SAMU - 192

Sim

No

IMOBILIZAR

No est indicada imobilizao

Acionar SAMU - 192

Presena de:
Evidncia de intoxicao por lcool/drogas
ou
Leso que desvie a ateno2
ou
Incapacidade de se comunicar3

Sim
IMOBILIZAR

No
No est indicada imobilizao

Acionar SAMU - 192

134

Mecanismo de Trauma Preocupante

Qualquer mecanismo com impacto violento de cabea, pescoo, tronco ou bacia

(por exemplo, colises automobilsticas em velocidade moderada ou alta,
envolvimento em exploso, etc).

Qualquer queda, especialmente no idoso

Ejeo ou queda de qualquer meio de transporte motorizado ou de propulso

humana (por exemplo, skate, bicicleta, automvel, motocicleta ou veculos de
recreao).

Vtima de incidente de mergulho em gua rasa

Leso que Desvie a Ateno

Qualquer leso que possa alterar a capacidade do doente de prestar ateno em outras
leses. Exemplos de leses que podem desviar a ateno: a) fratura de ossos longos; b)
leso

visceral que necessite de avaliao cirrgica; c)

lacerao extensa,

desenluvamento ou esmagamento; d) queimaduras extensas, ou e) qualquer outra leso

que provoque alterao funcional aguda.
3

Incapacidade de se comunicar. Qualquer paciente que, por razes no especificadas

acima, no seja capaz de se comunicar com clareza, de modo a participar ativamente da

sua avaliao. Exemplos: distrbio da fala ou da audio, os que falam apenas lngua
estrangeira e crianas pequenas.

135

TRAUMA MSCULO ESQUELTICO

Imobilizao

136

Bases para o Tratamento

O socorrista deve seguir as seguintes prioridades sempre que estiver tratando um
paciente com trauma de extremidades:

1. Tratar todas as condies que pem em risco a vida.

2. Tratar todas as condies que pem em risco os membros.
3. Tratar todas as outras condies (se o tempo permitir).

Seguir estas prioridades no implica que as leses de extremidades devem

ser ignoradas ou que extremidades traumatizadas no devam ser protegidas de danos
adicionais. Isto significa que em pacientes com trauma multissistmico com leses nas
extremidades que no apresentam risco de morte, cuidados bsicos devem ser
aplicados para tratar as leses de extremidades. Isto permite que o socorrista focalize a
sua ateno naquelas leses que diretamente ameacem a vida do paciente. A maneira
mais fcil e rpida de efetuar o cuidado bsico das leses de extremidade imobilizar
corretamente o paciente numa prancha longa.
O socorrista precisa priorizar as leses graves dos pacientes com riscos de
morte alm do trauma de extremidade. Isto permitir a interveno essencial para
salvar uma vida quando e onde for mais benfico ao paciente. Isto pode significar
abreviar o tratamento das leses especficas de extremidades para que a ateno possa
permanecer nas condies que apresentam risco de morte ao paciente.
Pacientes com trama de extremidades (hemorragia) com risco de morte, mas
que no apresentam outros problemas crticos, devem ser identificados durante a
avaliao primria. Estes pacientes devem sofrer intervenes apropriadas, incluindo
o tratamento inicial do choque e o transporte rpido para um hospital, onde melhor
possam ser atendidos. Em pacientes sem leses ou condies de risco de morte,
trauma de extremidades pode ser identificado e tratado durante o exame secundrio.
Se uma extremidade estiver sob estresse acima do normal por causa da
posio do paciente ou da angulao patolgica, o socorrista deve tentar alinhar a
extremidade, o que significa mover a extremidade de volta a uma posio anatmica
normal. Ter a extremidade novamente em posio normal facilita a imobilizao e
melhora a circulao.

137

Uma extremidade traumatizada dever ser manipulada o menos possvel. O

objetivo primrio da imobilizao evitar o movimento do membro. Isto ajuda a
diminuir a dor do paciente e evita maiores danos nos tecidos moles e hemorragia. Para
isso, o local traumatizado deve ser apoiado manualmente enquanto a articulao e o
osso acima (proximal) e a articulao e osso abaixo (distal) do local da leso so
imobilizados.

Em caso de suspeita de fraturas, o tratamento inclui as seguintes etapas:

1. Estancar qualquer sangramento e tratar o paciente em choque.

2. Avaliar a funo neurovascular distal.
3. Apoiar a rea traumatizada.
4. Imobilizar a extremidade traumatizada, incluindo a articulao acima e a
articulao abaixo do local da leso.
5. Reavaliar a extremidade traumatizada depois de imobilizada procura de
alteraes da funo neurovascular distal.

Trs detalhes so importantes de se lembrar quando se realiza qualquer tipo de

imobilizao:

1. Acolchoe os dispositivos rgidos para ajudar no ajuste das formas anatmicas e

para aumentar o conforto do paciente.
2. Remova jias e relgios para que no bloqueiem a circulao quando ocorrer
edema adicional.
3. Avalie as funes neurovasculares distais ao local da leso antes e depois de
aplicar qualquer imobilizao, e periodicamente, durante o perodo de
observao do paciente.

Imobilizao do Politraumatizado

A imobilizao no politraumatizado de fundamental importncia, pois evita o

agravamento das leses e inicia o tratamento de algumas delas, alivia a dor e
restabelece perfuso em fraturas de extremidades.
A imobilizao deve ser realizada precocemente no ambiente pr hospitalar e
intra hospitalar. Consiste na imobilizao da coluna cervical e extremidades.
138

A coluna cervical deve ser protegida at que a leso de coluna tenha sido
descartada. Para garantir uma imobilizao adequada, o paciente deve ser mantido em
posio supina com o eixo da coluna alinhada. sempre obrigatrio o uso de colar
cervical e nos casos de suspeita de leses alm do uso do colar, utilizar prancha longa,
e atadura para evitar qualquer movimento de rotao da cabea ou do tronco. Em
crianas pequenas que apresentam a regio occipital do crnio desproporcionalmente
grande, necessitam de enchimento para elevar os ombros e o tronco com o objetivo de
manter o alinhamento vertebral ao serem colocados em superfcie plana. Em crianas
que se apresentam com rotao lateral do pescoo, no deve ser realizado o
alinhamento e devem ser mantidas na posio em que foram encontradas.
Est indicada as medidas de imobilizao em todos os pacientes com trauma
aberto ou fechado que possa levar a leso medular, o mecanismo de trauma, a
sintomatologia e o exame fsico devem ser realizados sistemticamente; deve-se
interrogar sob presena de dor sob a regio da coluna e pesquisar sinais e sintomas
neurolgicos.
O erro mais comum na imobilizao da coluna assegurar a imobilizao de
cabea e no do dorso, para evitar esta ocorrncia os pacientes devem ser
transportados em prancha longa com 4 pessoas participando do rolamento. Outro erro
grave a inadequada imobilizao da coluna cervical durante intubao orotraqueal,
para isso deve se utilizar duas pessoas na intubao, um fixando a coluna em posio
neutra e outro procedendo a intubao orotraqueal. As complicaes da imobilizao
de coluna cervical a aspirao broncopulmonar (pois esto restritos e no podem
manter as vias areas livres), podem ainda provocar dor e at escaras de decbito,
portanto os pacientes devem ser removidos ou colocados sob superfcies acolchoadas
o mais rpido possvel aps avaliao do traumatismo raquimedular.
O rolamento do paciente em bloco deve ser realizado durante o exame da
superfcie dorsal do paciente e para retir-lo da prancha longa. Deve ser realizado por
quatro pessoas. Trs fazem o rolamento em bloco fixo da cabea e pescoo; o tronco,
a pelve e extremidades. O quarto elemento coordena o processo sendo responsvel por
retirar a prancha longa e examinar o dorso.
A retirada do paciente da prancha longa somente deve ser realizado aps
excluda

leso raquimedular. A remoo deve ser conduzida por quatro pessoas

mantendo a coluna alinhada como um todo e evitando qualquer arqueamento da

coluna.

139

Todos cuidados devem ser tomados para evitar leso no processo de rolamento
e remoo da prancha longa.
A imobilizao das extremidades devem ser realizadas,sempre que possvel,
aps a estabilizao dos pacientes. Em vtimas graves e instveis no se deve deixar
de realizar a imobilizao quando vrias pessoas esto prestando atendimento.
O objetivo da imobilizao nas leses de extremidades promover o
alinhamento das extremidades o mais prximo possvel da posio anatmica e a
preveno da movimentao do local de fratura. O atendimento inicial no deve ter
objetivo de reduzir fraturas.
O alinhamento obtido com uso de trao e imobilizao atravs do uso de
talas, travesseiros, aparelhos gessados, faixas e mecanismos de trao contnua.
As luxaes articulares freqentemente exigem imobilizao na posio em
que foram encontradas e fraturas expostas no necessitam ser reduzidas, pois
necessitam de tratamento cirrgico obrigatoriamente.
Antes da colocao das talas deve-se avaliar a condio neurovascular do
membro afetado. A imobilizao deve incluir as articulaes acima e abaixo da
fratura. Aps a imobilizao, o estado neurovascular deve ser reavaliado.
Outros aspectos importantes sob a imobilizao so as seguintes: cobrir com
gaze estril qualquer ferimento aberto, aplicar alguma forma de acolchoamento sobre
as protuberncias sseos. No deve-se esquecer de sempre documentar as condies
neurovasculares da extremidade e realizar a profilaxia antitetnica.
Os erros graves provocados pelas tcnicas inadequadas de
Imobilizaes so as leses neurovasculares e sndrome compartimental promovida
por talas gessadas muito apertadas.
As fraturas de fmur podem ser imobilizadas temporariamente com talas de
trao. A fora de trao exercida pelo dispositivo aplicada distalmente, ao nvel do
tornozelo, ou na superfcie da pele. Na sua poro proximal, a tala empurrada contra
a coxa e o quadril por meio de um anel que se apoia nas ndegas, no perneo e na
virilha. Uma trao excessiva pode provocar leso da pele do p, do tornozelo ou do
perneo. O estiramento dos nervos perifricos pode resultar em comprometimento
neurovascular. As fraturas de quadril podem ser imobilizadas de maneira semelhante
com um dispositivo de trao, mas mais convenientes que sejam imobilizadas por
meio de trao na pele ou em uma bota de trao feita de espuma, posicionando o
joelho em ligeira flexo. Uma forma simples de imobilizar um membro inferior
enfaixando-o ao membro contralateral.
140

Para garantir a estabilidade e oferecer conforto ao doente, podem ser usados

dispositivos de imobilizao de joelho disponvel no comrcio ou talas ou aparelhos
gessados longos. A perna no deve ser imobilizada em extenso completa, mas
permanecer em flexo de 10 graus aproximadamente, a fim diminuir o estiramento das
estruturas neurovasculares.
As fraturas da tbia so imobilizadas, de forma adequada, por meio de talas em
forma de goteira, longas e bem acolchoadas, feitas com papelo ou metal. Caso
prontamente disponveis, podem ser usados aparelhos gessados, de modo a imobilizar
a perna, o joelho e o tornozelo.
As fraturas de tornozelo podem ser imobilizadas com uso de talas de papelo
ou outras, desde que acolchoadas para evitar seja exercida presso sobre as
proeminncias sseas.
A mo pode ser imobilizada temporariamente em posio anatmica e
funcional com o punho em ligeira flexo dorsal e os dedos gentilmente fletidos, em
45, a nvel das articulaes metacarpo-falangianas. Usualmente, essa posio pode
ser obtida atravs da imobilizao delicada da mo sobre um rolo grande de gaze,
utilizando-se uma pequena tala de antebrao.
O antebrao e o punho so imobilizados estendidos sobre talas acolchoadas. O
cotovelo imobilizado em posio fletida, utilizando-se talas acolchoadas ou
imobilizando-o contra o corpo, por meio de uma tipia e de bandagens. O brao
costuma ser imobilizado apoiado contra o corpo ou utilizando-se tipia ou faixas que
podem ser ampliadas com uma bandagem toraco-abdominal. Leses do ombro so
tratadas com tipia ou faixas ou por um curativo feito moda de Velpeau.

Tratamento da dor

O controle pr-hospitalar da dor frequentemente no conseguido; entretanto,

o socorrista pode tentar obter o alvio da dor. Analgsicos so recomendados para
leses de articulaes e de membros, mas no so incentivados em pacientes com
trauma multissistmico. Antes de administrar o medicamento para dor, o socorrista
deve tentar diminuir a dor realizando em primeiro lugar o atendimento bsico. Uma
vez que a fratura ou luxao esteja estabilizada e imobilizada, o paciente deve sentir
uma grande reduo da dor. A estabilizao da extremidade afetada diminui o
movimento, o que reduz o desconforto. Se o paciente no estiver com muita dor

141

devido a leses significativas, deve-se procurar por sinais de uso de lcool ou de

drogas.
Medicamentos para dor devem ser usados com cautela e de acordo com a
tolerncia do paciente. As circunstncias em que analgsicos no devem ser
administrados incluem: quando o paciente apresenta ou desenvolve sinais ou sintomas
de choque; quando a dor significativamente aliviada com estabilizao e
imobilizao, ou quando o paciente parece estar sob a influncia de drogas e/ou
lcool. Medicao no deve ser administrada sem conhecer as complicaes
potenciais. Quando necessrio dar preferncia as medicaes por via endovenosa.

142

Critrios para avaliao de tcnica de imobilizao

O socorrista deve simular as tcnicas de A cabea est bem imobilizada de modo a no
imobilizao com voluntrios antes de aplica-las a
permitir qualquer movimento em qualquer
pacientes reais. Ao praticar ou ao avaliar novos
direo, inclusive rotao?
mtodos e equipamentos, serviro como ferramentas Foi colocado acolchoamento correto atrs da
para medir a eficcia da imobilizao os seguintes
cabea?
critrios genricos:
A cabea est em posio alinhada neutra?
Existe algo que impea a abertura da boca?
A estabilizao manual alinhada foi aplicada As pernas esto imobilizadas de modo a impedir
imediatamente e mantida at ser substituda pela
movimentao anterior, rotao ou movimentao
estabilizao mecnica?
lateral mesmo que seja necessrio rodar a prancha
O colar cervical de tamanho adequado foi
e o paciente lateralmente?
colocado corretamente?
A pelve e as pernas esto em posio alinhada
O tronco foi fixado antes da cabea?
neutra?
O dispositivo pode ser movimentado para cima e Os braos esto bem fixados prancha ou ao
para baixo com relao ao tronco?
tronco?
O dispositivo pode ser movimentado para Existe alguma faixa que comprometa a
esquerda ou para a direita em relao ao tronco
circulao distal de algum membro?
superior?
O paciente foi sacudido ou manipulado de
O dispositivo pode ser movimentado para a direita
alguma forma que possa comprometer uma coluna
em relao ao tronco inferior?
instvel durante a aplicao do dispositivo?
Alguma parte do tronco pode ser movimentada O procedimento foi realizado dentro de um prazo
anteriormente em relao ao dispositivo rgido?
adequado?
Existe alguma faixa atravessando o trax que
iniba a excurso do trax, resultando em H muitos mtodos e variaes capazes de atender a
comprometimento da ventilao?
esses objetivos. O socorrista deve escolher o mtodo
e os equipamentos de acordo com a situao, com a
condio do paciente e com os recursos disponveis.

143

Algoritmo de Tratamento de Choque por leso de extremidades

Hemorragia externa?

Sim

No

Compresso direta

Avalie a perfuso4

Sinais de choque?

O sangramento parou?

No

Sim

Elevao1

O sangramento parou?

No

Sim

Compresso
dos trajetos arteriais2

Sim

No

Oferea O2 at
SaO2.95%

Complete o
exame primrio

Imobilizao de coluna,
se indicado

Imobilize as
fraturas

Reavalie o
exame
primrio

Inicie o transporte (hospital

apropriado mais prximo)

Inicie a reposio
volmica5

Inicie o
transporte

O sangramento parou?
Reposio
volmica se
indicada

No

Sim

Torniquete
3

144

Notas:
1

A elevao deve ser considerada, a menos que esteja contra-indicada por causa de

fraturas ou seja impossvel elevar uma determinada parte do corpo.

2

A compresso deve ser feita proximalmente ao local de sangramento, num dos

seguintes pontos: artria axilar, artria braquial, artria femoral ou artria popltea.
3

Deve ser usado um material largo, como gravata, cinto ou manguito de medir a

presso arterial; no se deve usar torniquete distalmente ao cotovelo ou ao joelho.

4

A avaliao da perfuso inclui: presena, qualidade e localizao dos pulsos;

colorao, temperatura e umidade da pele; tempo de enchimento capilar.

5

Obtenha 2 acessos venosos por cateter de grosso calibre (14 ou 16). Deve ser

administrado um bolo inicial de 1 a 2 litros de soluo aquecida (39C) de Ringer

lactato ou soluo fisiolgica. Na criana, o bolo inicial deve ser de 20 mL/Kg.

145

Exame primrio

Foram identificadas condies de

risco de vida?

Sim

No

Iniciar intervenes
apropriadas1
Suspeitas de
fraturas/luxaes de
extremidades?

Sim

Suspeitas de
fraturas/luxaes de
extremidades?

No

Sim

Indicada a
imobilizao da
coluna?2

Sim
Imobilizar em
prancha longa3

No

Avaliar a funo
neurovascular distal5

No

Imobilize apropriadamente,
coloque curativos nas leses6
Reavaliar funo
neurovascular distal

Acione SAMU- 192

Reavaliar exame primrio

Acione SAMU- 192

146

Tratamento das vias areas, suporte ventilatrio, terapia de choque.

Veja indicaes para algoritmo de imobilizao de coluna.

Extremidades lesadas so imobilizadas em posio anatmica imobilizando o

paciente prancha longa.

4

Transportar ao local adequado de atendimento mais prximo (centro de atendimento

de trauma, se disponvel); avaliar funo neurovascular distal e aplicar tala de trao

(se houver suspeita de fratura de fmur), se houver tempo.
5

Avaliar perfuso (pulsos e enchimento capilar) e funo neurolgica (motora e

sensitiva) distal na suspeita de fratura ou luxao.

6

Usar a tcnica apropriada de imobilizao para imobilizar a fratura ou luxao

suspeita; se h suspeita de fratura na difise do fmur, aplicar tala de trao.

7

Transportar

ao

local

apropriado

de

atendimento

mais

prximo.

147

ABDOME AGUDO - SEPSE

136

ABDOME AGUDO
Introduo

Define-se abdome agudo como uma situao clnica mrbida, inesperada e de instalao sbita em
que a dor abdominal o sintoma mais presente e predominante. Seu tratamento, cirrgico ou no, requer
deciso rpida, assim que o diagnstico seja estabelecido. O amplo mosaico de doenas que podem
ocasionar um quadro abdominal agudo abrange desde as mais corriqueiras, como a apendicite aguda e
lcera perfurada, A cavidade abdominal comporta vrios rgos de diferentes sistemas, e a sintomatologia
do abdome agudo pode decorrer de alguma doena em qualquer uma de suas vsceras. Tamanha
diversidade transforma o abdome numa autntica caixa de surpresas, expresso antiga que permanece
atual, no obstante a fantstica evoluo dos mtodos de diagnstico por imagem. Embora o quadro
clnico do abdome agudo se apresente com alguns sinais e sintomas (dor, febre e vmitos), comuns a
diversas doenas, outros (massa pulstil, vmitos fecalides) praticamente so especficos de determinada
etiologia. Para facilitar o encaminhamento diagnstico, mais simples tentar enquadra-lo em alguma das
quatro grandes sndromes abdominais agudas: perfurativa, obstrutiva, inflamatria e vascular.
Tal classificao til para entender a fisiopatologia e o quadro clnico do abdome agudo a partir
de uma determinada doena, mas, na prtica, com muita freqncia, essas sndromes se misturam durante
a evoluo do quadro. Para que elas tivessem um curso absolutamente separado, seria necessria uma
situao hipottica na qual o diagnstico e o tratamento fossem realizados de imediato, to logo a doena
abdominal aguda se manifestasse. Mas, como isso raramente acontece, por ocasio da interveno j
existem vrios fenmenos ocorrendo ao mesmo tempo, ainda que as caractersticas de uma sndrome
prevalea sobre a outra. Apenas para citar alguns exemplos, o caso das lceras gastroduodenais
perfuradas nas quais a peritonite qumica inicial evolui para o tipo bacteriano; os acidentes vasculares
mesentricos, cuja necrose pode resultar em perfurao; as obstrues intestinais em ala fechada que
perfuram ou aquelas que progridem para a isquemia intestinal e necrose; a apendicite aguda com abscesso
localizado causando obstruo intestinal.
Alm desses quatro grandes grupos, existem outras doenas abdominais agudas que no se
enquadrariam em nenhum deles. o caso das tores de vsceras macias, dos grandes cistos ovarianos
que sangram ou rompem, da prenhez tubria rota e seu caracterstico quadro de anemia aguda.
A complexidade dessa entidade tal que aborda-la de forma metdica, meticulosa e objetiva
fundamental para um diagnstico mais preciso. A histria minuciosa e o exame fsico completo
continuam sendo os pontos mais importantes; todo e qualquer detalhe deve ser valorizado j que pode
representar a grande diferena entre o erro e o acerto. Vale lembrar que os exames complementares, alm
137

de ajudarem a esclarecer o diagnstico, servem para compor o quadro clnico como um todo e auxiliarem,
quando for o caso, a definir o melhor momento operatrio e a abordagem cirrgica mais adequada.
O diagnstico precoce muito importante, mas no deve ser precipitado por concluses rpidas e
superficiais capazes de aumentar a margem de erro. Quando no for possvel estabelece-lo, boa norma
que o exame fsico seja repetido periodicamente, de preferncia pelo mesmo mdico , para comparar os
achados e identificar outros no percebidos ou inexistentes nas avaliaes anteriores.

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

A perfurao gastrointestinal para peritnio livre uma das causas freqentes de cirurgia
abdominal de urgncia e pode ocorrer como conseqncia de vrias doenas do sistema digestrio, sendo
a mais comum a lcera pptica. Pode ser secundria a outros processos de natureza inflamatria ou
neoplsica, assim como evoluo de outros estados mrbidos fora do sistema digestrio, como nos
queimados, nos traumas crnio-enceflicos e nos pacientes gravemente enfermos. A ingesto de corpos
estranhos e de alguns medicamentos, como corticosterides, aspirinas e antiinflamatrios, causa mais
comum de perfurao, no nosso meio.
O quadro clinico caracterizado por dor abdominal de inicio sbito de forte intensidade.
O exame fsico geralmente mostra sinais de irritao peritoneal.

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Qualquer obstculo que impea de alguma maneira a progresso natural do contedo intestinal
caracteriza uma obstruo intestinal do tipo mecnica. uma condio abdominal aguda freqente e se
desenvolve como complicao de diversas doenas intraperitoneais, cuja mortalidade operatria depende
de vrios fatores, dentre os quais merecem destaque a causa da obstruo, a demora no diagnstico e as
condies gerais do paciente ao ser operado. Ela pode ocorrer em diferentes nveis do intestino,
determinando um conjunto de manifestaes comuns aos diversos tipos e outras, mais especficas, que
influem no tratamento e na evoluo.
Todos esses pacientes apresentam distrbios hidroeletrolticos e metablicos mais ou menos
intensos de acordo com o tempo decorrido. Assim, mesmo com a indicao cirrgica formalizada, a
operao s dever ser realizada aps tomadas as diversas medidas de reposio de liquidos e suporte
necessrias para equilibrar o paciente da melhor forma possvel.
As obstrues intestinais podem ser divididas em altas ou baixas, mas preferimos classifica-las em
obstrues do intestino delgado e grosso.
138

O quadro clnico caracterizado pela presena de: dor em forma de clica, vmitos, distenso
abdominal e parada na eliminao de flatos e fezes. No exame fsico observa-se distenso abdominal,
RHA aumentados e ou metlicos, dor abdominal difusa.

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

Dentre as quatro grandes sndromes de abdome agudo, a de origem inflamatria a mais

freqente, se considerarmos as diversas vsceras que podem estar comprometidas no processo.
O incio de um quadro clnico de abdome agudo inflamatrio pode ser decorrente da obstruo
mecnica de vsceras ocas anatomicamente normais, como o apndice cecal, vescula biliar e vias biliares,
para citarmos as mais freqentes, assim como de algumas outras vsceras ocas que apresentem alteraes
anatmicas congnitas ou adquiridas, tais como divertculos do clon, do intestino delgado, do mesentrio
e tubas uterinas. Processos inflamatrios do parnquima ou da prpria parede visceral, como nas
pancreatites, retocolite ulcerativa, doena de Crohn, tambm devem ser mencionados.
A fisiopatologia dos processos inflamatrios secundrios s obstrues mecnicas da luz do rgo
aparentemente simples. Com o obstculo ocorre estase no segmento situado acima da obstruo,
originando assim diversos fenmenos inflamatrios e criando condies para a proliferao bacteriana. A
tendncia progredir para a infeco franca, com comprometimento da vascularizao do rgo e
agravamento do quadro, se no houver tratamento,clnico ou cirrgico, adequado e em tempo hbil.
O quadro clnico dos pacientes com abdome agudo inflamatrio em geral cursa com sinais e
sintomas comuns. A dor bem localizada, embora, algumas vezes, a referncia inicial seja distante do
foco, como pode acontecer com a dor epigstrica da apendicite. Nuseas, vmitos, febre e alteraes do
trnsito intestinal tambm so sintomas gerais, com eventuais caractersticas prprias de certas doenas,
como a diarria mucopiossanguinolenta da retocolite ulcerativa.
O exame do abdome deve mostrar sinais de irritao peritoneal localizada ou mesmo difusa,
dependendo do comprometimento da cavidade abdominal. A presena de massas palpao achado
relativamente freqente, sobretudo nas colecistites, apendicites e diverticulites do clon esquerdo, e
traduzem a grande capacidade do peritnio em reagir a esse tipo de agresso na tentativa de bloquear a
vscera inflamada e preservar o restantes da cavidade. Nesse sentido, possvel observar, em alguns
pacientes, bloqueios intensos, formados por omento e vsceras vizinhas, autolimitando a doena. bom
lembrar que, nos pacientes idosos e nos imunodeprimidos, esse tipo de resposta menos freqente,
resultando da os casos de peritonite disseminada e diagnostico mais dificeis.
139

ABDOME AGUDO VASCULAR

A insuficincia vascular intestinal aguda causa de infarto intestinal, emergncia gravssima que
representa uma verdadeira catstrofe abdominal, pela elevada mortalidade que ainda acarreta, no
obstante a melhor compreenso da doena e de seus efeitos. As maiores facilidades diagnsticas e
teraputicas hoje existentes para tratar pacientes graves no tm impedido a alta letalidade dessa doena,
felizmente pouco frequente, de tal modo que sries com mortalidade operatria prxima dos 50% podem
ser consideradas satisfatrias, face s circunstncias que cercam tais quadros. O mais usual a
mortalidade ultrapassar os 80% dos casos, como ocorreu com um grupo de pacientes, todos com mais de
60 anos, operados em nosso hospital. Do mesmo modo, a morbidade tambm elevada, pois muitos dos
pacientes que sobrevivem ao tratamento cirrgico so obrigados a conviver com as conseqncias da
sndrome do intestino curto resultante das habituais resseces intestinais macias.
O diagnstico precoce fundamental para o sucesso no tratamento, e as providncias adequadas
devem ser adotadas num perodo mximo de 8 horas antes que se estabeleam os efeitos irreversveis da
isquemia intestinal. O quadro inicial de um paciente com potenciais focos de obstruo vascular
(arritmias cardacas) e sinais e sintomas prvios de doena aterosclertica. A dor abdominal geralmente
aparece de inicio sbito e referida como de forte intensidade com evoluo ,nas fases mais avanada
rpidamente em horas, para choque sptico.
A abordagem inicial de todo paciente com abdome agudo segue basicamente os mesmos
princpios dos pacientes em sepse.

140

Dor Abdominal
No

Abdome Agudo
Inflamatrio

Perfurativo

Obstrutivo

Vascular

Conduta Inicial
Para SEPSE
+
SNG
Acionar
Central de Regulao de Urgncias - 192

141

Sepse
Definies:
Bacteremia Presena de bactrias viveis no sangue
Resposta clnica grave a uma srie de condies, caracterizada por
Sndrome da
dois ou mais itens abaixo:
Resposta
Temperatura > 38,5C ou < 35,0C
Inflamatria
Freqncia cardaca > 90 b.p.m.
Sistmica
Freqncia respiratria > 20 r.p.m./min.
(SIRS):
ou PaCO2 < 32 mmHg
ou necessidade de ventilao mecnica
Leucocitose > 12.000 cls./mm3
ou < 4.000 cls./mm3
ou > 10% de bastonetes
Sepse:
Sepse grave:

Choque
sptico:

SIRS decorrente de infeco sistmica grave. Caracteriza-se pelos

mesmos critrios acima descritos para SIRS
Sepse com pelo menos um sinal de hipoperfuso ou disfuno
orgnica:
Hipoperfuso cutnea ou livedo reticular
Enchimento capilar perifrico lento ( 3s)
Diurese < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 1h
ou necessidade de dilise
Lactato > 2 mmol/l
Alterao do nvel de conscincia
Plaquetopenia (< 100.000 / mm3) ou CIVD
Leso pulmonar aguda desconforto respiratrio agudo (SARA)
Disfuno cardaca no ecocardiograma
Sepse grave com:
PAM < 60 mmHg (ou < 80 mmHg para hipertensos) aps
reposio volmica adequada (20 a 30 ml/kg de amido ou
40 a 60 ml/kg de SF0,9% ou Ringer)
Necessidade de drogas vasoativas para manter a
PAM > 60 mmHg ou 80 mmHg para hipertensos
(Dopamina > 5 g/kg/min ou noradrenalina ou adrenalina at
0,25 g/kg/min)
Refratrio: maior necessidade de drogas vasoativas para manter a
PAM > 60 mmHg ou 80 mmHg para hipertensos
(dopamina > 15 g/kg/min ou noradrenalina
ou adrenalina > 0,25 g/kg/min)

142

A chave para obteno de melhores resultados nos quadros spticos, esto no reconhecimento
precoce e incio das medidas teraputicas iniciais, o mais rpido possvel.
A sepse considerada hoje uma das principais condies limitantes para o sucesso de terapias e
conta com ampla variedade de doenas, notadamente aquelas que cursam com imunodepresso. Apesar
dos grandes avanos nas terapias de suporte vital e na antibioticoterapia, a sepse permanece com taxas
elevadas de morbidade e mortalidade.
Por ser uma doena de elevada letalidade e com grande potencial de morbidade, a sepse deve ser
diagnosticada e tratada o mais precocemente possvel. O diagnstico baseia-se no alto grau de suspeita
clnica frente a situaes propcias, onde o risco de desenvolvimento de sepse grande. Os fatores de
risco para desenvolvimento de sepse so: internao prvia em UTI; uso de antimicrobianos de amplo
espectro; imunossupresso; procedimentos invasivos; utilizao de prteses; queimaduras; traumas; idade
avanada ou prematuridade extrema; cncer; Aids; hipotenso arterial sistlica; neutropenia e
plaquetopenia.
Pacientes que apresentem quadro de SIRS (vide tabela) devem ser rapidamente investigados
inicialmente para localizar a origem da infeco, atravs de minucioso histrico e exame fsico e a seguir,
coleta de culturas de sangue e outros materiais suspeitos e realizao de exames de imagem para localizar
o foco de infeco. Esses procedimentos devem ser realizados somente se as condies clnicas forem
estveis, aps a ressuscitao inicial. A coleta de culturas, se possvel, feita antes da introduo do
esquema antimicrobiano. Entretanto, a introduo de antibiticos deve ser rpida, no excedendo as
primeiras horas do diagnstico e sempre acompanhada de medidas de suporte vital, visando evitar
deteriorao do quadro clnico do paciente.
Uma vez feito o diagnstico sindrmico da sepse, necessrio aplicar medidas de ressuscitao e
suporte vital. A hipotenso arterial sistmica e sinais de hipoperfuso tecidual tem que ser tratada
vigorosamente, atravs da reposio volmica.
As primeiras seis horas de ressuscitao so essenciais para o sucesso teraputico final. nesse
perodo que se introduz a antibioticoterapia e iniciado o tratamento da hipotenso arterial e hipoperfuso
tecidual. No se deve aguardar a transferncia para a UTI ou a colocao de acesso venoso central para
iniciar as medidas de ressuscitao, mesmo que para isso sejam utilizados acessos venosos perifricos.
Neste perodo inicial devem ser tomadas medidas agressivas visando o controle do foco
infeccioso, como por exemplo a drenagem de abscesso, desbridamento de tecidos necrosados e remoo
de dispositivos infectados.
A reposio volmica iniciada com infuso rpida de soluo salina a 0,9%, na dose mnima de
20 ml/kg. A quantidade total de salina nessa fase pode chegar a 50 ml/kg ou mais.

143

Os pacientes que no respondem reposio volmica ou que apresentem hipotenso arterial

profunda, que ameace a vida, devem receber vasopressores, como a dopamina ou a noradrenalina. O
objetivo manter a presso arterial mdia (PAM) acima de 65 mm Hg.
A dopamina a precursora da noradrenalina e requer metabolizao para sua transformao. Seu
efeito dose-dependente, mas medida que as doses crescem, aumenta o risco de taquiarritmias
cardacas. utilizada nas doses de 1 a 20 g/kg/min.
A introduo de vasopressores deve ser precoce, principalmente nos casos onde a hipotenso
ameaa a vida do paciente. Em no havendo melhora dos nveis pressricos decorridos cerca de 30 a 45
minutos aps o incio da reposio volmica, introduz-se vasopressor em doses escalonadas, visando
obter a meta de PAM maior que 65 mm Hg.
Uma vez completada a abordagem inicial, e tendo sido alcanada estabilidade hemodinmica,
introduz-se uma srie de medidas de manuteno que contribuem de maneira expressiva para a sobrevida
dos pacientes spticos e que sero descritas a seguir.

Controle glicmico associado ao suporte nutricional.

Corticosterides em baixas doses em pacientes no responsivos drogas vasoativas..

Outras medidas, como dilise, profilaxia de trombose venosa profunda, ventilao mecnica
protetora, profilaxia de sangramentos gastrointestinais, analgesia e sedao, devem ser aplicadas
rotineiramente nos pacientes spticos, mas seu escopo vai alm deste artigo.

144

Algoritmo de diagnstico e tratamento da Sepse

(primeiros 30-60 minutos)
Critrios de diagnstico

T > 38C ou < 35C

FC > 90 bat/min
FR > 20
Leuco > 12.000 ou < 4.000
ou > 10% bastes

Foco de Infeco
definido ou provvel

Sepse

PA
PAS 90
Diu > 0,5 ml/Kg/L
Sem hipoperfuso

Definio de foco
Antibioticoterapia + O2
1-2 Litros de SF 0,9%

Acionar Central de
Regulao de
Urgncias 192

PAS < 90
ou reduo de 40 mmHg

2 Litros de SF,
Antibioticoterapia
+ O2

PA
Diurese
Perfuso

PAS < 90
Diu < 0,5 /Kg/h
com hipoperfuso

Acionar Central de Regulao de Urgncias 192

1- Considerar novo bolus de 2 Ls
2- 2- Incio de Dopa 5 mg/Kg/min

145

A- Nos pacientes portadores de sepse + rebaixamento do nvel de conscincia (com Glasgow < 9),
considere EOT.
B- Dispor sempre de O2 em mscara 10 12 L/min nos pacientes sat. <90% (oxmetro de pulso).
C- Cateterizao de veia com abocath (14-20).
Reposio de volume nos pacientes:
Hipotensos 2 Ls ou 20 ml/Kg de soluo cristalide (SF 0,9%).
Normotenso = 1 L de soluo cristalide.
Hipotenso no responsivo ao primeiro bolus iniciar o segundo bolus e o incio de Dopamina deve ser
considerado.
Outras medidas:
Antibioticoterapia precoce por via endovenosa deve ser iniciada se possvel, Gentamicina 80 mg EV
(Gram -) ou Ampicilina 2g EV (Gram ).

146

TRANSPORTE DO PACIENTE CRTICO

147

Transporte do paciente crtico.

Introduo

A deciso de transportar um paciente crtico deve ser baseada na avaliao dos potenciais
benefcios, contra os riscos. A razo para o transporte do paciente crtico a necessidade de
cuidados adicionais (tecnologias e/ou especialistas).

O transporte pode ser intra ou inter-hospitalar ou

O transporte intra-hospitalar necessrio para a realizao de testes diagnsticos (TC, RM,

angiografia, etc), intervenes teraputicas (CC) ou UTI.

O transporte inter-hospitalar realizado sempre que necessite maiores recursos diagnsticos,

humanos, teraputico, no presente no hospital ou Unidade de Sade de origem.

O transporte do paciente crtico envolve riscos a mais comum a falha no controle das funes
respiratria, hipertenso severa, arritmia e obstruo area.

Alguns riscos nem sempre podem ser evitadas e independe do tempo ou distncias percorridas,
resultado do movimento do paciente, mudana de decbitos, interrupo da infuso venosa de
aminas vasoativas, perda de presso nos cilindros de oxignio.

Trabalhos demonstram uma mudana na conduta teraputica em apenas 29 a 39% dos pacientes
aps exames, enquanto 68% tiveram alteraes fisiolgicas, por isso deve-se avaliar se os exames
alteraro o resultado.

Os riscos podem ser minimizados atravs do planejamento cuidadoso, qualificao do pessoal e

seleo dos equipamentos, alem da monitorizao das funes vitais.

Os pacientes com maior chance de deteriorao do quadro so os com falncia respiratria e baixa
complacncia pulmonar, que necessitem de PEEP.

No h consenso quanto gravidade (alguns autores adotam o APACHE). Porem comum

considerar de maior risco aqueles que necessitem de PEEP>5 e em uso de DVA (Drogas
Vasoativas).

O principal fator determinante na qualidade dos cuidados durante o transporte o treinamento e a

eficincia da equipe de transporte.

Os passos a serem seguidos no transporte de pacientes crticos:

Fase preparatria;

Fase de transferncia e

Fase de estabilizao ps-transporte

148

Fase preparatria(responsabilidade da Central de Regulao):

Coordenao e comunicao pr-transporte: certificar que o local de destino esteja pronto

Equipe de transporte: mnimo de 2 pessoas em pacientes instveis (mdico, enfermeiro, auxiliar

e tcnico de enfermagem).

Equipamentos necessrios ao transporte:

Tubo endotraqueal: fixada, aspirada vigorosamente antes do transporte.

Ambu conectado ao cilindro de oxignio: Ambu de volume adequado, freqncia igual ao do

ventilador usado antes do transporte, volume de ar adequado expanso e simtrica (6-8
ml/Kg).O principal erro so hiperventilao e alcalose respiratria.

O AMBU comumente fornece FiO2 de 60%, com reservatrio 85 a 100%com dispositivos

capazes de ajuste de PEEP de at 15 cm H2O. O transporte intra-hospitalar para pacientes
ventilados mecanicamente e sem nveis elevados de PEEP so relativamente seguros

Drogas:

uma

caixa

de

emergncia

acompanhando

paciente

(adrenalina

lidocaina,atropina,bicarbonato..).Deve-se antecipar a necessidade de medicaes prescritas como

sedao e bloqueadores musculares e possveis complicaes

Monitores de transporte: eletrocardiografia, oximetria, capnografo, PA no invasiva. Carregar

bateria

Bomba de Infuso: deve ser levada no transporte de pacientes, fixada adequadamente e

carregadas.

Dreno de Tx: fixado adequadamente, no clampear (a no ser para posicionar na maca).

Cateter venoso: fixado no tracionar pelo frasco de soro.

Sonda: fixao, clampe-lo por curtos perodos.

obrigatria a presena de equipamento de ressuscitao cardiopulmonar em pacientes graves.

Fase de transferncia:

O objetivo manter a estabilidade atravs de monitorizao continua semelhante s usadas em

UTI e prevenir iatrogenia.

O nvel mnimo de monitorizao deve ser: eletrocardiografia, freqncia cardaca e respiratria,

oximetria de pulso e Presso arterial no invasiva.

Esta a fase mais negligenciada, pois o paciente fica fora dos tratamentos intensivos, difcil
monitorizao e equipamentos insuficientes.

149

As intercorrncias mais comuns so: deslocamento da cnula, perda do suprimento de oxignio,

mau funcionamento por falta de energia, bateria descarregada, perda de cateter venoso, etc.
Durante a transferncia de paciente do seu leito para outro, ou seu retorno, neste momento que
ocorrem a maior parte da intercorrncias.

Estabilizao do paciente:

O paciente crtico pode apresentar instabilidade ao longo do transporte permanecer com essas
alteraes aps o final do processo. Deve-se considerar um perodo de meia uma hora aps o
transporte como fase de extenso do mesmo.

150

Diarreia Aguda

151

Conceito
A Diarria Aguda (DA) uma alterao do hbito intestinal com diminuio da consistncia das
fezes, geralmente com aumento da freqncia ( trs ou mais evacuaes ao dia) , aumento do volume
fecal e com durao inferior a duas semanas
Entretanto,no Departamento de Emegncia (DE) geralmente considera-se que mas de trs
episdios de fezes amolecidas no perodo de 24 horas pode ser considerada uma DA.

Epidemiologia
A Diarria Aguda uns dos principais problemas de sade pblica no mundo , principalmente
em pases subdesenvolvidos. Mais de um bilhes de pessoas sofrem de um ou mais de episdios de DA
por ano. De acordo com dados da OMS , a DA principal causa de mortalidade entre crianas menores
de cinco anos de idade em pases pobres, co cerca de trs milhes de bitos a cada ano e cerca de 10.000
mortos de crianas por dia nesta faixa etria .
Alimentos e gua contaminados , juntamente com hbitos alimentares surgem diferentes no higinicos , sobre tudo a falta de saneamento bsico, so os principais responsveis pela alta incidncia da
DA .

Fisiopatologia

Uma causa infecciosa a principal etiologia de DA em pronto socorro, representa 90% dos casos,
e a ingesto de gua e alimentos contaminados com microorganismos patognicos a principal fonte de
transmisso da doena, o patgeno ingerido e coloniza o intestino. Entretanto, temos sistemas de
defesas que precisam ser vencidos pelo germe: cido gstricos, sistema imunolgico (tecido linfide
associado a mucosa e elaborao de imunoglobulias) e a mobilidade do trato grastrointestinal.
De forma geral, a diarria ocorre devido a um aumento da secreo intestinal mediado por uma
enterotoxina ou por leso intestinal com diminuio da absoro, mediada por agresso direta pelo
microorganismo ou por uma citotoxina .

152

Classificao da Diarreia Aguda

Por ser classificado tanto pelo mecanismo fisiopalgico, quanto pela localizao anatmica do
acometimento . Assim, denomina-se diarria alta quando ela acomete predominantemente ou
exclusivamente o intestino delgado; as fazes so volumosas, tem restos alimentares, odor ptrido e
costuma se acompanhar de clicas peri umbilicais .
J a diarria baixa a comete predominantemente ou exclusivamente o intestino grosso, usualmente
o hemiclon esquerdo ou retossigmide. As fazes caracteristicamente, so de pequeno volume, com alta
freqncia, acompanhadas de puxo, urgncia, tenesmo, muco, pus e sangue. A patologias que pode ter
ambas as caractersticas mistas, como na doena de Crhon.

A classificao quanto ao mecanismo fisiopatolgico pode ser dividida em:

Diarreia Osmtica

Ocorre quando material intraluminal hiperosmolar promove um movimento de gua para dentro a
luz intestinal. As principais causas so: deficincia de dissacaridade, insuficincia pancretica e ingesto
de manitol, sorbitol ou lactulose.
A caracterstica da diarreia osmtica :

Cessa com o jejum;

O gap osmtico das fezes elevado (maior que 125 mosm/Kg). O gap osmtico calculado pela
frmula 290-2 [(na+) + (K)], onde 290 seriam a osmolaridade das fezes normalmente encontrada
no intestino distal, pois,.a este nvel, haveria equilbrio com a osmolaridade plasmtica.

Diarreia Secretora

Nessa condio clnica os eletrlitos so secretados ativamente para o lmen intestina,

principalmente o cloro , acompanhado de sdio( devido a produo de um gradiente eletroqumico ) e de
gua ( por osmose) .O prottipo deste mecanismo e a diarria por Vibrio cholerae. Por isso, essa forma de
diarria no cessa com o jejum.

153

Diarreia Inflamatria

Causado por dano a mucosa intestinal, o que leva a liberao de medidores inflamatrios
provocando exsudao de sangue, muco, leuccitos, m absoro e enteroptia perdedora de protenas. Os
medidores inflamatrios tambm estimulam a secreo de eletrlitos e gua, tendo um componente de
diarria secretora, embora menos importante.
No contexto de diarreia aguda as principais causas so infecciosas. J em diarreias crnicas (mais
de quatro semanas), as principais causas so doenas autoimunes (incluindo a doena inflamatria
intestinal) radiao ou reaes de hipersensibilidade.
As principais caractersticas so:
Presena de eritrcitos e leuccitos (trs ou mais leuccitos por campo de grande aumento);
Persistncia da diarreia com jejum.

Diarreia Motora
Ocorre devido a um aumento na mortalidade do trato gastrintestinal e mais frequentemente cursa
como diarreia crnica.
A sndrome do intestino irritvel o prottipo (afeta 14% a 24% das mulheres e 5% a 19% dos
homens) e apresenta um curso crnico recorrente.

Propedutica Clinica e Laboratorial

Diarreia Inflamatria X No-Inflamatria

A diarreia aguda deve ser classificada em duas sndromes clinicas distintas: sndrome diarreica
inflamatria ou no-inflamatria. A partir desta diviso, pode-se definir a conduta clinica, estudos
laboratoriais e deciso acerca da teraputica.
Nas UPAs , a principal distino se a diarreia inflamatria ou no-inflamatria , j que isto
dever determinar a conduta teraputica . A diarreia inflamatria usualmente causada por um patgeno
que poder necessitar de antibiticos. A diarreia no inflamatria costuma apresentar-se com evacuaes
aquosas, sem sinais inflamatrios, ser auto limitada e necessita apenas de suporte clnico A maioria dos
pacientes com diarreia no-inflamatria ter a doena autolimitada, requer apenas teraputica de
suporte, sem uso de antibiticos. Em contraste, pacientes com diarreia aguda inflamatria podem
beneficiar-se de antibiticos especficos.

154

A diarreia no-inflamatria caracterizada por fezes aquosas, volumosas (mais de 1L/dia), sem
sangue, muco, pus. No costuma surgir febre, mas pode ocorrer. Nesta sndrome a mucosa intestinal
permanece com morfologia normal ou discretamente alterada. As fezes no tero leuccitos aumentados(
menos quatro leuccitos por campo) e a pesquisa de sangue oculto costuma ser negativa.

Avaliao Inicial e Exame Fsico

A histria deve incluir informaes precisas sobre o inicio do quadro, durao, gravidade, avaliar
a presena ou ausncia de febre, nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal, sangue e pus nas fezes. Em
alguns casos, nuseas e vmitos so mais intensos e graves que a prpria diarreia. Nestes pacientes,
deve-se suspeitar de etiologia viral ou intoxicao alimentar por toxinas bacterianas pr-formadas.
Deve-se tentar estabelecer se o quadro inflamatrio ou no-inflamatrio, e importante a
investigao epidemiolgica (gua,ovos, alimentos do mar, alimentos mal cozidos ou produtos lcteos
no pasteurizados). Histria de diarria em familiares ou pessoas em contato prximo,especialmente, se
ingeriram alimentos em comum com o paciente, pode fornecer pistas diagnsticas importantes.

Caracterstica Clnicas e Tratamento de Acordo com a Etiologia

Os micros organismos causadores de diarreia agudos so muitos amplos e sero discutidos aqueles
mais encontrados na pratica clinica e nos principais estudos, sobre tudo, de pases pobres.

Viral

Os vrus mais frequente so: Rotavirus e Norwalk. A transmisso e por via fecal- oral, mais surtos
oriundos de gua e alimentos tambm so comuns. Astrovirus e Picornavirus so causados comuns de
diarreia em paciente com HIV.
Os vrus destorcem as clulas abortivas do microsvirus do intestino delgado, diminuindo a
absoro de gua eletrlitos.
Causa m absoro transitria de aucares e gordura (leite e derivados).

Bactrias Invasivas

155

Shingella sp.

O perodo de incubao de um a dois dias e a transmisso por via fecal-oral.Diferentemente da

Salmonella sp., que exige grande inoculo para causar infeco,a shigelose pode causar diarreia com um
pequeno inoculo (50 a 100 bacilos). A diarreia usualmente comea com fezes aquosas e pode progredir
para diarreia inflamatria, com ou sem manifestao sistmicas. A doena varia de leve a grave e pode
invadir a mucosa intestinal.
A infeco geralmente superficial, e a bacteremia ou perfuraes intestinais so muito raras.
Ocorre sangramento devido a ulceraes superficiais da mucosa.

Salmonella sp.

Afeta todas as faixas etrias (especialmente crianas) e adquirida atravs de comidas e bebidas
contaminas, particularmente, aves e derivados (frango, pato, peru e ovos).
Pessoas com diarreia por salmonelas portadores assintomticos podem continuar a eliminar
bacilos pelas fezes por semana a meses e so fonte prolongada de contaminao.
O inoculo capaz de produzir quadro clinico necessita ser grande ( de 10 a 10 bactrias/mL).
O perodo de incubao, curto, de oito a 48 horas. O quadro clinico tpico de nuseas,
vmitos, febre, dor abdominal, em clicas e diarreia, ocasionalmente com muco e sangue. A melhora dos
sintomas ocorre em cinco a oito dias. O quadro clinico, na maioria dos pacientes, leve, mas pode ser
grave em pacientes com neoplasias,imunossuprimidos, AIDS, anemia falciforme e doena de base
grave. Tambm idosos e recm-nascidos podem ter manifestaes graves.
O tratamento pode ser feito com quilonolas ou cefalosporinas de terceira gerao. Entretanto,
s indicado pacientes com manifestaes graves ou devido sua doena de base,e no deve ser
indicado de rotina.
Pessoas que trabalham manipulando alimentos e em reas de sade pblica devem ser
afastados do trabalho at que no sejam mais carreadores.

Diarreia Causada por Vibries

Os vibries como foi descrito anteriormente para os V. parahaeaemoyticus, so microorganismo
disseminados na gua do mar nas regies costeiras , com surtos de diarrias em meses quentes e
associados ingesto de mariscos pouco cozidos ou crus.
156

O perodo de incubao de um a dois dias . Os vibries , com exceo dos parahaemolyicus ,

causam doena pela produo de enterotoxina . Os vibries no colricos causam diarrias copiosa ,
dores abdominais, nuseas. O V. vulnificus , cuja principal fonte so as ostra cruas , podem causar
gastrenterites evasivas com septicemia e alta mortalidade em pacientes com imunodeficincia ou graves
doenas de base .
Protozorios
Girdia o parasita intestinal mais comum nos humanos. A gua contaminada por fezes de
pessoas ou animais contaminados infectados responsvel pela transmisso do protozorios .
A Girdia infecta o duodeno, jejuno e leo superior, e pode invadir a mucosa superficial , mas a
maioria dos sintomas devido a m absoro.
Muitos pacientes so assintomticos e o quadro clnico mais comum disteno e dor abdominal ,
dispepsia , flatulncia, diarria com fezes pastosas, e que , se persistir pode levar a uma sndrome mal
abortiva .Nos casos agudos o exame de trs ou mas amostra de fezes tem sensibilidade .
No h eosinofolia. O tratamento feito com metronidazol ( 250 mg trs vezes ao dia por cinco
dias ) , tnidazol ( 2 g dose nica) ou com secnidazol ( 2 g dose nica ).
Tratamento De Suporte e Antibioticoterapia Emprica
Manejo de Fluidos e Eletrlitos

Os distrbios de fluidos e eletrlitos so as consequncias mais graves da diarreia aguda, sendo

responsveis por quase 50% das mortes em crianas menores de cinco anos de idade , sobretudo nos
menores de um ano , em pases subdesenvolvidos .
Surpreendentemente, a simples reposio hidroeletroltica por via oral evitaria a grande maioria
dos casos fatais . De acordo com a Organizao Mundial de Sade ( OMS) , a reposio hidroeletroltica
a base do tratamento para todos os graus de gravidade da diarria.
O uso disseminado de solues para terapia de reidratao oral (TRO) comeou em 1970 , como
mtodo efetivo e de baixo custo em pases subdesenvolvidos . A base para a comprovao cientfica e
clnica de sua eficcia deve-se ao co-transporte de glicose e sdio e ,conseqncia absoro de gua por
osmose, e o fato de que este co-transportes usualmente ser afetado pela toxinas bacterianas :
Os distrbios de fluidos e eletrlitos so as conseqncias mais graves da diarria aguda, sendo
responsveis por quase 50 % das mortes em crianas menores de cinco anos de idade, sobretudo nos
menores de um ano, em pases subdesenvolvidos.Por isso, a reposio hidroeletrlitica base do
tratamento para todos os graus de severidade da diarria.As formas de reidratao so:
157

 Terapia de reposio via oral (TRO): via de escolha na grande maioria dos pacientes (cerca de
90%), com altas taxas de sucesso na correo da desidratao, obviamente, com menor custo e
menor taxa de complicao do que o tratamento de reidratao endovenosa.O conceito de repouso
alimentar na diarria errado e deve ser abandonado.
Hidratao parenteral: algumas vezes h necessidade de hidratao parenteral.Esse grupo inclui
pacientes com hipotenso, taquicardia, desidratao grave, falncia da TRO aps oito horas ou
com vmitos intratveis.
Uma rpida expanso com soro fisiolgico deve ser iniciada (em torno de 10 mL/Kg de peso em
10 a 15 minutos).
O requerimento de mais de 60mL/Kg sem melhora sugere outras condies clinicas como
choque sptico ou perda para terceiro espao.

Alm da hidratao, outras medidas podero ser importantes:

Vmitos: evitar a terapia de reidratao oral (TRO) de inicio e administrar um antiemtico
(metoclopramida 10mg IV; Aps controle dos vmitos, reiniciar a TRO.
Dor abdominal: obviamente, todo cuidado necessrio para descartar um abdome agudo.No
Brasil, a escolha a associao hioscina-dipirona, pelo baixo preo e pela grande eficcia.No
citado na literatura norte-americana, onde no se usa dipirona.
Eletrlitos: sobretudo, o potssio.No deve ser dosado de rotina em diarria aguda, apenas em
casos graves com hipotenso, vrios dias de diarria ou com sintomas sugestivos.
Medicamentos anti-secretores: na grande maioria dos pacientes no tem indicao.Quando
usados,objetivam aliviar os sintomas da diarria e diminuir a freqncia das evacuaes.O
mecanismo de ao a diminuio da motilidade, pronlongado o transito intestinal e em alguns
casos com ao anti-secretora e pro absortiva, que so efeitos de menor importncia.
Loperamida: a mais especifica para receptores opiides do intestino e diferentemente de outros
opiceos, no penetra no sistema nervoso central.A dose de 2 mg de 6/6 horas.
Codena: dose de 15 a 30 mg de 6/6 horas.Riscos: bacteremia e ruptura de ala intestinal.Existem
aumento do risco de sndrome hemoltica urmica em pacientes com infeco por E. coli
produtora de citotoxina e de megaclon txico nos casos de enterocolite por C.difficile.Beneficio:
diminui a durao da diarria, o nmero de evacuaes e melhora os sintomas, com conseqente
diminuio da perda de fluidos e eletrlitos.
Probiticos: so definidos como microrganismo no-patognicos que, quando ingeridos, exercem
uma influencia positiva na sade do indivduo.Os trs probiticos mais estudados na diarria
so:Saccharomyces boulardii, lactobacillus rhamnosus e lactobacillus reuteri.No se recomenda o
158

uso rotineiro dessas medicaes em diarria agudas.Dose (Saccharomyces boulardii): floratil:

200mg de 12/12 horas.
Antibiocoterapia: o uso de antibiticos, assim como a hidratao parenteral, desnecessrio na
maioria dos pacientes, e devem ser selecionados aqueles pacientes que realmente tero
indicaes, importante ressaltar que maus de 50% dos pacientes com diarria aguda tero a
resoluo completa do quadro em menos de trs dias.No indicar em diarria no-inflamatrias.
Indicao: deve ser restrito a pacientes com diarria mucossanguinolenta e sem queda da
importante do estado geral.Entretanto, o limiar para indicar antibitico mais baixo em indivduos
com doenas graves, tais como pacientes imunossuprimidos,idosos, cirrticos, pacientes com
SIDA

pacientes

com

doena

de

base

grave.

Contra-indicao: deve-se evitar o uso de antibitico emprico em pacientes com uso recente de
antibiticos (colite pseudomembranosa) e em pacientes com diarria sanguinolenta com leuccitos
ausentes ou em pequena quantidade, j que sugere E.coli ntero-hemorrgica.Nestas duas
situaes o uso de antibiticos pode agravar o quadro clinico.
Opes teraputicas:
Quinolonas: tratamento emprico de eleio , durante trs a cinco dias.No h evidncia para
prolongar o tratamento por mais do que cinco dias.Exemplo: ciprofloxacina (250 a 500 mg de
12/12 horas) ou norfloxacino.
Cefalosporinas de segunda ou terceira gerao: so especialmente teis em grvidas e alrgicos
a quinolonas.Exemplo: cefaclor (500 mg de 8/8 horas), cefuroxima (250 a 500 mg de 12/12
horas).

159

Pacientes com diarria aguda no pronto-socorro

-Diarria aquosa
-Ausncia de febre
-fezes sem muco,
pus e sangue

-Diarria aquosa grave

(muitos episdios
diarricos com
desidratao)

-Diarria com sangue

e pus
-Toxemia
Dor abdominal
Puxo e tenesmo

-Diarria com sangue

.-Ausncia de toxemia
e febre

-Diarria
aquosa ou
sanguinolenta
+
-Uso recente de
antibitico

Etiologia
Apresentao
mais freqente
no PS

Etiologias
-Vrus
-E.coli
-Produo de
toxinas

Etiologias
-E.coli
-Clera

-E.coli
nteroEtiologias
-Shigella
-Salmonella
-Yersinia
-caompylobacter

-Colher eletrlitos e
funo renal
-Pesquisar clera se

-Colher hemograma,
eletrlitos e funo renal
-Coprocultura
-Pesquisa de leuccitos
nas fezes negativa

Etiologia:
-Toxina do
C.difficile

Pesquisa da
toxina
do C.difficile

Caso suspeito

-Colher exame gerais

-Reidratao vigorosa
-Se epidemia de clera:
-antibioticoterapia

Tratamento de suporte

-Coprocultuta
-Avaliar necessidade
de hemocultura

-Hidratao
-Suporte clinico
Antibioticoterapi

Tratamento de suporte

-Susp.
Antibitico
-Metronidazol ou
vancomicina oral
apenas
para quadros
graves

160

DIARRIA AGUDA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

(MENOS DE 7 DIAS)

Avaliar a presena das seguintes variveis:

1.
2.
3.

Diarria grave: T > 38,5 C,dor abdominal,desidratao.

Doena de base grave: comorbidades, SIDA, imunodeprimido,
transplantado
Idoso (>60 anos)

No

Sim

Hidratao
sintomtico

Exames complementares
1. coprocultura
2. leuccitos fezes

ssss

Resoluo

Doena

na maioria

persiste por

dos

mais de 7

pacientes

dias ou

Considerar prescrever fluoroquinolona

1. gravidade:requer internao,hipotenso,
imunodeprimido
2. pesquisa de leuccitos positiva
3. Febre, dor abdominal, Diarria sanguinolenta

piora

161

PNEUMONIA
ADQUIRIDA
NA
COMUNIDADE
Pneumonia Adquirida na Comunidade

162

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM

ADULTOS

DIAGNSTICO:

Sintomas de tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectorao, falta de ar e dor torcica,
mais achados focais no exame fsico do trax e manifestaes sistmicas (confuso mental, cefalia,
mialgias e temperatura axilar maior que 37,8), os quais corroborados pela presena de uma opacidade
pulmonar nova no RxTorx.
Considerar que nos casos de Sndrome Gripal e Sndrome Respiratria Aguda Grave os profissionais
devem seguir o protocolo do Ministrio da Sade vigente com incio do Oseltamivir preferencialmente
nas primeiras 48 horas.

163

164

TRATAMENTO AMBULATORIAL: J INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA

VIA ORAL NO

MOMENTO DO DIAGNSTICO (OFERECER A PRIMEIRA DOSE NA UNIDADE EM AT 6

HORAS DO DIAGNSTICO), SOLICITAR RX TORAX (PRIORIDADE), ENCAMINHAR PARA
UBS PARA SEGUIMENTO E AVALIAO DE RX (RETORNO O MAIS BREVE NA UBS).
NA ALTA REALIZAR ORIENTAO QUANTO RETORNO IMEDIATO SE APRESENTAR OS
SEGUINTES SINTOMAS:CONFUSO MENTAL, HIPOTENSO, PIORA FALTA DE AR, FEBRE
PERSISTENTE POR MAIS DE 48HS, BATEDEIRA (PALPITAO), ESCARRO OU TOSSE COM
SANGUE;
TRATAMENTO HOSPITALAR:INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA NA UBS OU
UPA OU ARE ANTES DO ENCAMINHAMENTO E AT 6H DO ATENDIMENTO, SE
INSTABILIDADE

HEMODINMICA,

HIPOXEMIA

OU

DESCONFORTO

RESPIRATRIO

SOLICITAR UNIDADE DE SUPORTE AVANADO (USA).NA GUIA DE ENCAMINHAMENTO

ANOTAR ANTIBIOTICO ADMINISTRADO, DOSE, DATA E HORA.
APS ALTA HOSPITALAR:DAR ALTA PARA UBS OU ARE COM GUIA DE CONTRAREFERNCIA E COM PRESCRIO DE ANTIBITICO VIA ORAL DA REMUME (ANEXO).
TRATAMENTO :
AMBULATORIAL:
PACIENTE PREVIAMENTE HGIDOS:
1- PRIMEIRA ESCOLHA: AMOXICILINA 500 MG VO DE 8/8H POR 7 DIAS
2- ALTERNATIVA: AZITROMICINA 500MG VO 1X DIA POR 7 DIAS
PACIENTES COM DOENAS ASSOCIADAS ( DM, ICC, NEOPLASIA, HEPATOPATIA,
DOENAS

NEUROLGICAS,

INSUFICIENCIA

RENAL

CRNICA,

DPOC,

ASMA,

ALCOOLISMO, USO DE DROGAS ILCITAS, OBESIDADE OU DESNUTRIO GRAVE) OU

USO DE ANTIBITICOS NOS LTIMOS 3 MESES:
1- PRIMEIRA ESCOLHA: AMOXICILINA + CLAVULANATO 500/125MG VO 8/8H POR 7
DIAS
2- ALTERNATIVA: LEVOFLOXACINO 500MG VO 1X AO DIA POR 7 DIAS
AO ENCAMINHAR PARA INTERNAO:
1 ESCOLHA - CEFTRIAXONA 1GR EV+ AZITROMICINA 500MG VO

Bibliografia: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para Pneumonia

Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes- 2009. J BrasPneumol. 2009; 35(6): 574601.

165

Abordagem Inicial do Paciente Grave

nas
UNIDADES
de
PRONTO ATENDIMENTO

166

Abordagem Inicial do Paciente Grave nas UNIDADES de PRONTO ATENDIMENTO

m Inicial do Paciente Grave nas
Todos os pacientes que procuram ateno mdica devem ser atendidos. No entanto, a funo da
unidade de emergncia priorizar o atendimento de urgncias e emergncias.
Assim, define-se emergncia a constatao mdica de condies de agravo sade que implique
em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
Define-se urgncia a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem potencial vida, cujo
portador necessita de assistncia mdica imediata.
Nas Unidades de Pronto Atendimento da rede municipal, pacientes graves coexistem com
indivduos com problemas de menor complexidade. Saber diferenciar rapidamente tais situaes torna-se
ainda mais importante.
A ideia deste protocolo tentar caracterizar situaes de potencial emergncia ou urgncia, para
que possam ser rapidamente priorizadas e assim receber o atendimento adequado no menor tempo
possvel, buscando melhorar a qualidade do pronto atendimento populao.

A)Identificao de Situaes de Maior Gravidade.

Indivduos que apresentam os seguintes sintomas e/ou sinais encontram-se potencial situao de
emergncia e devem ser avaliados de forma prioritria:
Precordialgia ou dor torcica;
Febre com alteraes hemodinmicos ou Cefaleia;
Suspeita de obstruo de via area;
Alteraes neurolgicas agudas: dficit, motor, afasia, convulso, delrio;
Intoxicao exgena aguda;
Politraumatizado.
Hematmese, enterorragia ou hemoptise;
Dor intensa;
Rebaixamento agudo do nvel de conscincia (queda na escala de coma de Glasgow >2 pontos);
Alteraes marcantes de sinais vitais:

Frequncia respiratria (FR) > 36 ipm ou > 8 ipm ou uso de musculatura acessria;

Saturao arterial de oxignio (Sat O) < 90 %;

Frequncia cardaca (FC) > 120 bpm ou < 40 bpm;

Presso arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg;

Enchimento capilar (EC) > 3 segundos.

167

B) Manejo Inicial de Pacientes Potencialmente Graves

Todos pacientes potencialmente em situao de emergncia ou urgncia deve ser avaliado
imediatamente dentro da sala de emergncia. Uma vez descartadas tais situaes, o
atendimento deve ser complementado fora da sala de urgncia, a fim de permitir o uso do
referido recinto para futuros atendimentos.
O atendimento inicial de uma situao de risco em potencial deve ser inciado sempre pelas
recomendaes Suporte Avanado de Vida (ACLS): Avaliar uma possvel PCR.

Responsividade, ajuda, via area, respirao, pulso e monitorizao.

A etapa de Solicitao de Ajuda com desfibrilador fundamental em qualquer atendimento

de emergncia no pronto socorro, refere-se a levar o paciente sala de emergncia e
solicitar o carrinho de parada. Para esta fase do atendimento, igualmente fundamental o
acesso materiais necessrios e o auxilio de profissionais treinados.

Em casos de parada cardio respiratria (PCR), proceda conforme os algoritmos

padronizados.

Nos pacientes que no esto em PCR, a primeira medida realizar o MOV

(monitor,oxignio e veia) seguido das orientaes abaixo:

Obtenha os sinais vitais (PA,FC,FR,Sat. de Oxignio, temperatura) e glicemia capilar

(dextro).
Esclarea a queixa e durao de forma objetiva.So dados fundamentais para a conduo
adequada de qualquer caso em pronto-socorro;
Perguntem de forma breve e direta por fatores associados, antecedentes, medicaes
em uso e resultados de exames complementares realizados anteriormente;
Realize o exame clinico dirigido para a queixa apresentada. Aprofunde o exame
conforme as alteraes encontradas:

Aspecto geral: avaliao de mucosas e estado geral do paciente;

Neurolgico: escala de coma de Glasgow, presena de dficits motores, avaliao

de pupilas e de sinais de meningismo;

Cardiovascular: ausculta cardaca (ritmo, sopros, B3), presena de estase

jugular,perfuso perifrica e pulsos perifricos (presena e simetria);

Pulmonar: inspeo de uso de musculatura acessria e ausculta pulmonar

(crepitaes, sibilos,derrames, roncos)
168

Abdominal: rudos, sinais de peritonismo, dor e visceromegalias;

Membros: edemas, sinais de empastamento de panturrilhas;

C) Principais Sndromes em Situao de Emergncia.

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA
So basicamente de 2 tipos:
Hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg): a principal fisiopatogenia est relacionada a um
distrbio entre a relao ventilao/perfuso (V/Q).O mais freqente o distrbio do
tipo SHUNT, quando o alvolo est preenchido por transudato (edema pulmonar),
exsudato (pneumonia) ou sangue (infarto pulmonar, hemorragia).
Hipercapnica (PaCO2 > 50 mmHg): o distrbio pirncipal envolvido a hipoventilao
alveolar.Pode ocorrer pela diminuio da (FR < 12), do volume corrente respirao
curta.Dependendo do grau, pode levar hipoxemia associada, mas, nessa situao, o
gradiente alvolo-arterial permanecer normal. Nestes casos, salienta-se a fadiga
respiratria, que cursa com exausto da reteno de CO2. A hipoxemia ser um
evento tardio e mesmo antes do seu aparecimento, o paciente j se encontra em
insuficincia

respiratria.

Clinicamente,

so

pacientes

que

se

apresentam

taquipnicos (um mecanismo para tentar compensar a diminuio do volume

corrente), com uso da musculatura acessria (tiragem sub-diafragmtica, intercostal,
de frcula, batimento de asa de nariz, respirao paradoxal abdominal), muitas vezes
sonolentos (pela reteno de CO2 ou por encefalopatias txico-metablicas diversas
associadas). Necessitam de interveno imediata, pois podem evoluir para parada
respiratria.

169

Insuficincia
Respiratria
Aguda

Sala de Emergncia;
ABC primrio, monitorizao, Sat. O2, acesso
venoso e oxignio por mscara;
Sinais vitais;
Queixa e durao, fatores associados e
antecedentes patolgicos de forma breve;
Exame fsico mnimo;
Pergunte se o paciente ou familiar trouxeram
exames complementares, receita mdica.

Sem Sinais de iminente

parada respiratria

Sinais de iminente parada

respiratria

Preparar para IOT;

Material
necessrio:
aspirador, laringoscpio,
tubo orotraqueal, fio guia e
cuff testado;
Posicionar o paciente;
Pr-oxigenar (O2 a 100%)
com dispositivo bolsa11
valva-mscara;
Medicao pr-intubao:
etomidato ou midazolan;

Considerar
uso
de
bloqueador neuromuscular
(succinilcolina).
(Cuidado:no prescrever
se a ventilao com
dispositivo bolsa-valvamscara for ineficaz).

Utilizar mscara de Oxignio a10 ls /min

Sim

Suspeita de
pneumotrax
hipertensivo?

CUIDADO
Retentor crnico de gs
carbnico(estigmas de DPOC).INICIAR
No
com oxignio a 2 ls/min

Puno no
segundo
espao
intercostal
com gelco14

INICIAR TRATAMENTO
ESPECFICO

Suspeita de IRpA tipo II

(hipoventilao):
o Drive
respiratrio
diminudo?
o Fadiga
muscular ?
No
o Obstruo de
via area?
Condutas possveis:

o Naloxone?
o VNI ?
o IOT ?

Suspeita de IRpA tipo I

(hipoxmica);
o Choque ?
o EAP?
o Pneumonia?
o SARA
(ARDS)?
o TEP?
o Derrame
pleural
volumoso?

170

CHOQUE
Choque caracterizado por m perfuso. Caracterizar m perfuso muito mais do que caracterizar
hipotenso. Assim, uma vez realizados os passos iniciais para o atendimento ao paciente potencialmente grave
conforme descrito previamente, o paciente com suspeita de choque deve ser avaliado especificamente para se obter
o diagnstico preciso, ao mesmo tempo em que recebe as primeiras medidas teraputicas.
Deve-se procurar por sinais indicativos de estados de m perfuso, em geral associados com disfuno orgnica
aguda:
Sistema cardiovascular: hipotenso e taquicardia, e/ou acidose metablica com aumento de lactato arterial;
Sistema respiratrio: sinais de insuficincia respiratria conforme descrito previamente;
Sistema nervoso central: rebaixamento do nvel de conscincia e delirium;
Sistema urinrio: oligria aguda e aumento de escrias nitrogenadas;
Sistema digestrio: aumento de bilirrubinas (colestase transinfecciosa) e leo paraltico metablico;
Sistema hematolgico: coagulao intravascular disseminada
. Deve-se ressaltar que tais sinais no so patognomnicos de estados de m perfuso. No entanto, em casos em
que o restante do quadro clnico compatvel, devem ser interpretados desta forma.
Interveno precoce e agressiva capaz de mudar a mortalidade de forma muito significativa, conforme ser
abordado no protocolo especfico.
Uma vez caracterizado o estado de m perfuso, deve-se ento tentar esclarecer e etiologia do choque, a saber:
Choque hipovolmico;
Choque distributivo;
Choque cardiognico;
Choque obstrutivo.
Sinais como enchimento capilar lentificado, extremidades frias, pulso fino, estase jugular, abafamento de
bulhas cardacas, diferena de ausculta entre hemitrax, febre, entre outros, devem ser cuidadosamente avaliados.
Histria sugestiva de infeco ou dor torcica, assim como antecedentes como cardiopatias, DPOC,
imunodeficincias ou uso de anticoagulantes orais podem ser muito valiosos para o esclarecimento da etiologia do
choque.

171

Pacientes com suspeita de m-perfuso

Reavalie sinais vitais;

Oxignio, acesso venoso,
monitorizao
multiparamtrica;
Monitorizao do dbito urinrio
se possvel;
Exames gerais, RX de trax no
leito e ECG.

Reavalie exame fsico

Reavalie histria
Sintomas de infeco, caracterizar a dor torcica,
antecedentes de cardiopatia, DPOC,
imunodeficincia, medicaes em uso (p. ex.
anticoagulantes orais) etc.

Suspeita clnica de infeco:

Sinais de sepse e sinais de disfuno
de pelo menos 1 rgo ou sistema (sepse grave).

PROTOCOLO PARA SEPSE

Enchimento capilar, estase jugular, abafamento de

bulhas cardacas ou de sopros, arritmias, diferena
de ausculta entre hemitrax, febre etc

Sinais de baixo dbito

Extremidades frias, diminuio da PA sistlica ou
pinamento da PA, taquicardia, enchimento capilar
diminudo,letargia e oliguria

Evidncias de falncia
ventricular
Estase jugular, hepatomegalia,
edema de MMII, antecedentes de
ICC ou de IAM

Exclua IAM;
Se PAM < 70 ou PAS < 90 considere
drogas vasoativas;
Se PAM > 70 e PAS > 90 considere
vasodilatadores e/ou inotrpicos

Sinais de hipovolemia
Sangramento (pode ser oculto),
sinais de desidratao grave.

Expanso volmica;
Procure causa de
sangramento ou de perdas
hdricas;

Sinais de choque obstrutivo

Tamponamento

pericrdico: estase jugular, abafamento de bulhas, atrito pericrdico, pulso paradoxal. RX com aumento da rea

cardaca. Conduta: puno de Marfan. Sempre que possvel guiada por USG.
Pneumotrax
hipertensivo: diminuio
assimtrica
auscultaDE
pulmonar
com timpanismo percusso, desvio palpao da
REBAIXAMENTO
AGUDO
DO da
NVEL
CONSCINCIA
traquia. Conduta: puno de alvio. Casos de iminncia de PCR no devem esperar o RX. Drenagem subseqente.

TEP macio:

172

O nvel de conscincia pode variar desde o indivduo alerta, consciente e orientado at o coma, passando por
confuso, letargia e estupor. Quadros agudos de confuso, com distrbio de ateno associado e flutuao durante o
dia caracterizam o delirium. Coma o estado em que o indivduo apresenta diminuio do nvel de conscincia,
no responsivo a estmulos internos e externos e com os olhos fechados. Leses focais supratentoriais somente
levam ao coma caso levem compresso do hemisfrio contralateral ou de estruturas nobres de tronco cerebral. J
encefalopatias txico-metablicas podem levar mais frequentemente ao coma ou delirium, especialmente em
indivduos com reserva orgnica diminuda, como os idosos, por exemplo. Em casos RNC, deve-se distinguir os
pacientes com suspeita de leso supra-tentorial daqueles com suspeita de encefalopatias txico-metablicas.
Assim, identificado o paciente potencialmente grave, realizado o atendimento inicial na sala de emergncia e
diagnosticado um RNC, algumas perguntas devem ser respondidas para que se possa conduzir adequadamente o
caso. So elas:

A via area est protegida?

A oxigenao e a perfuso sistmica esto garantidas?
Foi realizada uma glicemia capilar (dextro)?
Qual a causa do RNC ?

173

RNC

Vias areas prvias

ECG > 8

No

EOT

Sim
PAS < 90 mmHg

Acesso Venoso

SF 0,9% 1000 ml EV
rpido

Dextro < 90

Glicose 50% 50 ml
+
Tiamina 100 mg

Exame neurolgico
(Glasgow + pupilas + reflexos)

Ligue 192
Central de Regulao Mdica de Urgncias

EOT = Entubao Orotraqueal

PAS = Presso Arterial Sistlica
ECG = Escala de Coma Glasgow

174

DENGUE

175

176

177

CLASSIFICAO DE GRAVIDADE (OMS)

GRAU I: Estgio A Paciente com suspeita de dengue, e sem manifestao hemorrgica

espontnea
Fator de risco
A1 - Sem fator de risco
Prova do lao negativa

Conduta

Fator de risco
A2 - Com fator de risco: prova
do lao positiva ou, criana com
menos de 1 ano, gestante, idoso,
hipertenso arterial, anemia
falciforme, asma brnquica,
diabetes
mellitus,
DPOC,
alergias, cardiopatias, passado de
doena pptica, etc.

TRO 50ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 lquidos)

Banho morno at reduo da febre e no agasalhar
Medicamento: Paracetamol ou Dipirona
o Criana at 12 anos: 1 gota/kg at de 6/6 horas.
o Adultos: 40 gotas ou 1 comprimido (de 500mg a 750mg)
at de 6/6 horas.
Retorno 24 horas ou no 1 dia sem febre, com orientao sobre
sinais de alerta
Repetir exame fsico complementar histria clnica
Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar
imediatamente para nova avaliao em caso de aparecimento de
sinais de alerta
Orientar o paciente e familiares sobre as medidas para eliminao
dos criadouros de vetor
Colher sorologia para dengue aps o 6 dia do incio da febre
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de Dengue

Conduta
Colher
hemograma
com
contagem
de
plaquetas
imediatamente, e com o resultado encaminhar ao mdico para
avaliao.
TRO 60ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 lquidos)
Banho morno at reduo da febre e no agasalhar
Medicamento: Paracetamol ou Dipirona
o Criana: 1 gota/kg at de 6/6 horas.
o Adultos: 40 gotas ou 1 comprimido (de 500mg a 750mg)
at de 6/6 horas.
Colher sorologia para dengue no 6 dia do incio da febre
Retorno em 24 horas para avaliao
Avaliar resultado do hemograma. Se hematcrito e plaquetas
normais, orientar retorno em 24 horas. Se hemograma alterado,
encaminhar para consulta mdica
Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar
imediatamente para nova avaliao, em caso de aparecimento
de sinais de alerta
Orientar o paciente e familiares sobre as medidas para eliminao
dos criadouros de vetor
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de Dengue
178

GRAU II: Estgio B Pacientes com dengue e com manifestao hemorrgica espontnea
Fator de risco
B1 Leve (petquias, equimose,
epistaxe,
gengivorragia,
hemorragia conjutival)

Conduta
Encaminhar o paciente ao mdico para avaliao e conduta
Prestar Assistncia de enfermagem:
Banho morno at reduo da febre e no agasalhar
Colher sorologia para dengue aps o 6 dia de febre
Orientar o paciente e familiares sobre as medidas para
eliminao dos criadouros de vetor
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de
Dengue

Fator de risco
B2 Visceral (metrorragia,
melena, hematmese, hematria,
hemoptise)

Conduta
Encaminhar o paciente ao mdico para avaliao e conduta
Prestar Assistncia de enfermagem:
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Avisar a Vigilncia Epidemiolgica por telefone
Colher sorologia para dengue aps o 6 dia do incio da febre
Orientar o paciente e familiares sobre as medidas para
eliminao dos criadouros de vetor
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de
Dengue

GRAU III: Estgio C Dados de identificao do A ou B, acrescido de pelo menos um dos sinais
de alerta: dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hepatomegalia dolorosa,
derrames cavitrios (pleura, pericrdio ou ascite), sangramento importante, hipotenso arterial,
hipotenso postural (variao da P.A. sentado/deitado ou sentado/ em p 20mmHg), diminuio
da presso diferencial (P.A. sist./P.A. diast.), pulso filiforme, cianose, agitao e/ou letargia, queda
brusca da temperatura, taquicardia e lipotmia, aumento repentino do hematcrito.

179

Fator de risco
C1

Dor
abdominal,
hepatomegalia, queda brusca de
temperatura,
aumento
do
hematcrito e plaquetas menor
que 50.000/mm

Conduta

Fator de risco
C2 Vmitos persistentes, com
sangramento importante, mais
confuso mental, hipotenso
arterial

Comunicar imediatamente ao mdico e na ausncia deste,

chamar o SAMU
Prestar Assistncia de enfermagem:
Providenciar acesso venoso
No colher hematcrito no membro superior com acesso venoso
(soro)
Colher sorologia para dengue independente da data de incio dos
sintomas
Orientar o paciente e familiares sobre as medidas para
eliminao dos criadouros de vetor
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Comunicar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica por
telefone
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de
Dengue

Conduta
Comunicar imediatamente ao mdico e na ausncia deste,
chamar o SAMU
Prestar Assistncia de enfermagem:
Providenciar acesso venoso
No colher hematcrito no membro superior com acesso venoso
(soro)
Colher sorologia para dengue independente da data de incio dos
sintomas
Controlar os sinais vitais de 15 em 15 minutos at a chegada do
SAMU
Orientar o paciente e familiares sobre as medidas para
eliminao dos criadouros de vetor
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Comunicar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica por
telefone
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de
Dengue

180

GRAU IV: CHOQUE

Estgio D Choque
P.A. sistlica:
Criana < 80mmHg
Adulto < 90mmHg
Hipertenso sem tratamento com
PA 60mmHg abaixo da mdia
usual
Pulso rpido e dbil
Pele fria, plida

Comunicar o mdico imediatamente e chamar o SAMU

Prestar Assistncia de enfermagem:
Providenciar acesso venoso
No colher hematcrito no membro superior com acesso venoso
(soro)
Colher sorologia para dengue independente da data de incio dos
sintomas
Controlar os sinais vitais de 15 em 15 minutos at a chegada do
SAMU
Observar turgncia jugular e diurese
Orientar os familiares sobre as medidas para eliminao dos
criadouros de vetor
Comunicar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica por
telefone
Preencher ficha SINAN e Ficha de Investigao de Dengue
Utilizar o carto de orientao ao cliente com suspeita de
Dengue

181

FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAO DO TRATAMENTO DE DENGUE PELO

ENFERMEIRO

FEBRE + 2 sintomas:
Dor de cabea
Dor retro-ocular
Dor muscular
Dor articular
Exantema
Manifestaes hemorrgicas
Leucopenia
Prostrao

Dor abdominal intensa e contnua

Vmitos persistentes
Hipertenso arterial
Hipotenso arterial
Presso diferencial menor que
20mmHg
Hepatomegalia dolorosa
Sangramentos
Extremidades frias cianose
Aumento do hematcrito repentino
Diminuio da temperatura
Diminuio da diurese

Consulta pelo enfermeiro

Sem fator de risco

Prova do lao positiva, sinais de

alerta e fatores de risco

Prova do lao negativa

Colher sorologia para dengue

Tratamento domiciliar
TRO
Medicamentos sintomticos
Notificao
Retorno em 24 horas ou no 1 dia
sem febre
Orientao sobre os sinais de alerta
Medidas de controle do vetor

Colher sorologia para dengue

TRO
Medicamentos sintomticos
Notificao
Medidas de controle do vetor
Encaminhar para consulta mdica

182

ANEXOS
PROVA DO LAO

a) A prova do lao dever ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o
exame fsico;
1. Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor do polegar) no antebrao da pessoa e
verificar a PA (deitada ou sentada);
2. Calcular o valor mdio: (PAS+PAD);
3. Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos (em crianas trs
minutos) ou at o aparecimento das petquias;
4. Contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver mais de 20 petquias em
adultos e 10 em crianas;

b) A prova do lao importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a nica
manifestao hemorrgica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presena de
plaquetopenia ou de fragilidade capilar.

183

GRIPE (H1N1)

184

Apresentao
Em maro de 2013, com base no perfil epidemiolgico da influenza no Brasil, o Ministrio da Sade
realizou, em parceria com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a
Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), uma revisodo Protocolo de
Tratamento de Influenza, com destaque para a importncia do tratamento oportuno dos casos de Sndrome
Gripal (SG) que tm indicao e de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG). Para tanto, foram
revisadas e redefinidas algumas condutas a serem institudas frente aos casos de influenza e atualizou-se
de forma ampla as indicaes de quimioprofilaxia.
Este protocolo tem o objetivo de orientar a conduta teraputica aos casos de SG e SRAG no pas, bem
como as medidas de controle a serem estabelecidas s pessoas e aos comunicantes de risco, tanto em
ambientes domiciliares como em instituies fechadas, alm das medidas de controle de infeco
hospitalar.
1. Influenza - Caractersticas gerais
1.1 Aspectos epidemiolgicos
A influenza ocorre durante todo o ano, mas mais frequente nos meses do outono e do inverno,
quando as temperaturas caem, principalmente no sul e sudeste do pas.
1.2 Aspectos clnicos
O perodo de incubao da doena dura de um a quatro dias. A transmissibilidade em adultos ocorre
principalmente 24 horas antes do incio dos sintomas e dura at trs dias aps o final da febre. Nas
crianas pode durar em mdia 10 dias e por mais tempo nos pacientes imunossuprimidos.
1.2.1 Sinais e sintomas
Infeco aguda das vias areas que apresenta quadro febril (temperatura 37,8C), com a curva
trmica usualmente declinando aps dois a trs dias e normalizando em torno do sexto dia de
evoluo. A febre geralmente mais acentuada em crianas do que em adultos.
Outros sinais e sintomas comuns so habitualmente de aparecimento sbito, como:
Calafrios;
185

 Mal-estar;
Cefaleia;
Mialgia
Dor de garganta;
Artralgia
Prostrao;
Rinorreia;
Tosse seca.
Podem ainda estar presentes:
Diarreia;
Vmito;
Fadiga;
Rouquido;
Hiperemia conjuntival.
As queixas respiratrias, com exceo da tosse, tornam-se mais evidentes com a progresso da doena
e mantm-se, em geral, por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. A rouquido e a
linfadenopatia cervical so mais comuns em crianas. A tosse, a fadiga e o mal-estar frequentemente
persistem pelo perodo de uma a duas semanas e raramente podem perdurar por mais de seis semanas.
1.2.2 Complicaes
A evoluo da gripe (influenza) a resoluo espontnea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar
e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com
complicaes.

So sinais de agravamento

186

 Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou hipoxemia Spo2 < 95%

Persistncia ou aumento da febre por mais de trs dias ( pode indicar pneumonite primria pelo
vrus influenza ou secundria a uma infeco bacteriana);
Exacerbao de doena pr-existente (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC, cardiopatia
ou outras doenas com repercusso sistmica);
Disfunes orgnicas graves (exemplo: insuficincia renal aguda);
Miosite comprovada por creatinoquinase CPK ( 2 a 3 vezes);
Alterao do sensrio;
Exacerbao dos sintomas gastrointestinais em crianas;
Desidratao.

ALERTA:Deve ser dada ateno especial a essas alteraes quando ocorrerem em pacientes que
apresentem fatores de risco para a complicao por influenza.
1.2.3 So consideradas condies e fatores de risco para complicaes
- Grvidas em qualquer idade gestacional e purperas at duas semanas aps o parto (incluindo as que
tiveram aborto ou perda fetal);

Adultos 60 anos;

Crianas < 2 anos;

Indivduos que apresentem:

Pneumopatias (incluindo asma);

Cardiovasculopatias (excluindo hipertenso arterial sistmica);

Nefropatias;

Hepatopatias;
Doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme);
Distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus);

187

 Transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem comprometer a funo respiratria ou

aumentar o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral,
Sndrome de Down, Acidente Vascular Cerebral - AVC ou doenas neuromusculares);
Imunossupresso associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros;
Obesidade (ndice de Massa Corporal - IMC 40 em adultos);
Indivduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de

cido acetilsaliclico (risco de

Sndrome de Reye);
Populao indgena aldeada.

2. Definies de caso
2.1 Sndrome Gripal
Indivduo que apresente febre de incio sbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausncia de outro
diagnstico especfico.
Em crianas com menos de dois anos de idade, considera-se tambm como caso de sndrome gripal: febre
de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na
ausncia de outro diagnstico especfico.

2.2. Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG)

Indivduo de qualquer idade, com Sndrome Gripal (conforme definio acima) e que apresente dispneia
ou os seguintes sinais de gravidade:

Saturao de Spo2 < 95% emar ambiente;

Sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada de acordo com

idade;

Piora nas condies clinicas de doena de base;

Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.

188

Em crianas: alm dos itens acima, observar tambm: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem
intercostal, desidratao e inapetncia.
O quadro clnico pode ou no ser acompanhado de alteraes laboratoriais e radiolgicas
listadas abaixo:

Alteraes laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;

Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presena de rea de condensao.

3. Manejo clnico
3.1 Sndrome Gripal em pacientes com condies e fatores de riscopara complicaes
Alm dos medicamentos sintomticos e da hidratao, est indicado o uso de fosfato de
oseltamivir (Tamiflu) de forma emprica (NO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAO
LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham fator de risco para complicaes,
independente da situao vacinal.
Esta indicao fundamenta-se no benefcio que a teraputica precoce proporciona, tanto na
reduo da durao dos sintomas quanto na ocorrncia de complicaes da infeco pelos vrus da
influenza, para pessoas portadoras das condies elencadas em Condies e fatores de risco para
complicaes.
Observao:Em pacientes com fatores de risco para complicaes e com SRAG, o antiviral ainda
apresenta benefcios mesmo se iniciado aps 48 horas do incio dos sintomas.
Este benefcio j foi amplamente comprovado por estudos clnicos, observado no manejo clnico
de pacientes durante a pandemia de 2009 e reforado no protocolo da Organizao Pan-Americana de
Sade (OPAS) e em consultas referendadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), pela Associao de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB), pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), pela Sociedade Brasileira de Medicina
da Famlia e Comunidade (SBMFC) e pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
(FEBRASGO).
3.2 Sndrome Gripal sem condies e fatores de risco para complicaes
Alm dos medicamentos sintomticos e da hidratao, a prescrio do fosfato de oseltamivir
(Tamiflu) tambm pode ser considerada, excepcionalmente, baseada em julgamento clnico, se o
tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas do incio da doena.

189

Todos os pacientes de sndrome gripal devem ser orientados para retornar ao servio de sade em caso de
piora do quadro clnico, quando devero ser reavaliados quanto aos critrios de SRAG ou outros sinais de
agravamento.
Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem tambm receber de imediato o
tratamento com o antiviral.
3.3 Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG)
Realizar avaliao clnica minuciosa e, de acordo com a indicao, iniciar teraputica imediata de
suporte, incluindo hidratao venosa e oxigenioterapia sob monitoramento clnico;
Indicar internao hospitalar;
Iniciar o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu) aps a suspeita clnica,
independentemente da coleta de material para exame laboratorial;
Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial, o procedimento deve ser realizado
preferencialmente antes do incio do tratamento e em pacientes com at 7 dias de incio dos
sintomas.
Para orientaes sobre coleta de amostras acesse o Guia de Vigilncia Epidemiolgica no link
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf

Observao:O antiviral traz benefcios mesmo se iniciado 48 horas aps o incio dos sintomas (h
estudos que indicam haver algum efeito benfico na introduo teraputica at 10 dias aps incio dos
sintomas).
3.4 Indicaes para internao em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Instabilidade hemodinmica persistente aps reposio volmica;
- Sinais e sintomas de insuficincia respiratria, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementao
de oxignio para manter saturao arterial de oxignio acima de 90%;
- Evoluo para outras disfunes orgnicas (Ex.: insuficincia renal aguda, insuficincia heptica,
disfuno neurolgica).
3.5 Gestantes e purperas
Assim como vrios grupos populacionais, as gestantes foram identificadas como de risco para
desenvolver complicaes por influenza, tendo em vista a maior mortalidade por influenza registrada
neste segmento populacional, especialmente durante a pandemia de 2009.
190

Tendo em vista a experincia adquirida no tratamento de gestantes frente infeco por influenza
A(H1N1)pdm 09, recomenda-se que:

As gestantes devem ser tratadas preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu).

No deve se protelar a realizao de exame radiolgico em qualquer perodo gestacional, quando

houver necessidade de averiguar hiptese diagnstica de pneumonia.

O oseltamivir no contraindicado na gestao (categoria C); no h relatos de malformaes

e h melhor risco/benefcio (Tanaka,T.- Safety of neuraminidade inhibitors against novel influenza
A(H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ, 2009 Jul. 7;181:55-8.Epub 2009).
4. Tratamento - Uso de antivirais na infeco por influenza
Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir so medicamentos inibidores de
neuraminidase, classe de drogas planejadas contra o vrus influenza, bem reconhecidas pela enzima
viral, agindo tanto no vrus influenza A quanto no B. So pouco reconhecidas por enzimas humanas, o
que diminui as chances de efeitos colaterais.
Entre os benefcios relatados do uso do oseltamivir, dados clnicos e observacionais demonstram que o
tratamento com o antiviral de maneira precoce pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente
em pacientes imunossuprimidos. Alguns estudos sugerem que o benefcio neste grupo seja ainda
superior.
O Ministrio da Sade - MS disponibiliza o medicamento no Sistema nico de Sade - SUS. O
receiturio utilizado para a prescrio do medicamento o receiturio simples.

191

Observao: A indicao de Zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica

da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu).
Informaes adicionais
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a absoro oral do
fosfato de oseltamivir (Tamiflu) reduzida.

A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu) para adultos de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias
e atualmente no h evidncia cientfica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de
utilizao do antiviral. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos
graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de cinco
192

dias.
Para os pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser administrada
uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal. Com clearence de creatinina menor que
30ml/min, a dose deve ser 75mg de 24/24h. Em hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso
de hemodilise. Em dilise peritoneal, a dose, uma vez por semana, deve ser 30mg.

O Zanamivir contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e

para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo.

O Zanamivir no pode ser administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao
pode obstruir os circuitos do ventilador.

Orientar o afastamento temporrio, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho,
escola, etc.), avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.
Tratamento adjunto de antibitico com o antiviral
Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas
sociedades de especialidades, como Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB),
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade
(SBMFC) e Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO).
Medidas preventivas Algumas consideraes
Controle de infeco relacionada assistncia sade
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da transmisso
entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes,
independentemente dos fatores de risco ou doena de base. As precaues padro compreendem:
Higienizao das mos antes e aps contato com o paciente;

Uso de Equipamentos de Proteo Individual - EPI (avental e luvas ao contato com sangue e
secrees);

193

Uso de culos e mscara se houver risco de respingos;

Fazer descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de

resduos de servios de sade da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Acesse o
documento no link
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html
Precaues de contato
Onde h risco de transmisso direta por contato ou transmisso indireta por meio de objetos
contaminados, deve-se:
Usar luvas e avental ao entrar no quarto;

Descartar luvas e avental ao sair do quarto;

Limitar transporte e movimentao do paciente;

Limitar compartilhamento de equipamentos;

Trocar as luvas aps contato com cada paciente,independentemente de estarem aparentemente limpas;
Higienizar as mos antes e aps tocar o paciente, utenslios e mobilirio;

As luvas no dispensam a higienizao das mos.

Alm das precaues padro e de contato, devem ser implementadas as precaues para
gotculas,que so utilizadas para pacientes com doenas conhecidas ou suspeitas.
Precaues para gotculas
As gotculas respiratrias que tm cerca de >5m de tamanho, geradas por tosse, espirro ou fala, no
se propagam por mais de 1 metro da fonte. Relacionam-se transmisso de contato da gotcula com
mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivduo susceptvel. Recomenda-se:
Uso de mscara cirrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente substitui-la a cada
contato com o paciente;

194

Higienizao das mos antes e depois de cada contato com o paciente (gua e sabo ou lcool gel);

Uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte;

Limitar procedimentos indutores de aerossis (intubao, suco, nebulizao);

Uso de dispositivos de suco fechados.

5.1.3 Precaues para aerossis

No caso de procedimentos que gerem aerossis (partculas < 5m, que podem ficar suspensos no ar
por longos perodos);
Manter paciente preferencialmente em quarto privativo;

Uso de mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de sade ao entrar no
quarto;

Uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.

Limpeza e desinfeco de superfcies
Remoo de sujidades com gua e sabo ou detergente;

Limpeza com soluo de hipoclorito de sdio em pisos e superfcies dos banheiros;

Frico de outras superfcies e objetos com lcool a 70%;

Uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) adequado;

Destinao adequada de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos

de servios de sade da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Acesse o documento no
link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html

195

Orientaes
Para reduo do risco de adquirir ou transmitir doenas respiratrias, orienta-se que sejam adotadas
medidas gerais de preveno. Os profissionais de sade devem realizar aes voltadas para educao
em sade, junto s instituies e comunidades em que atuam, de forma que cada indivduo tenha
conhecimento sobre as principais medidas de precauo e controle.

5.2.1 Medidas que evitam a transmisso da influenza e outras doenas respiratrias

Frequente lavagem e higienizao das mos, principalmente antes de consumir algum alimento;
Utilizar leno descartvel para higiene nasal;
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
Higienizar as mos aps tossir ou espirrar;
No compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
Manter os ambientes bem ventilados;
Evitar contato prximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza;
Evitar sair de casa em perodo de transmisso da doena;
Evitar aglomeraes e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);
Adotar hbitos saudveis, como alimentao balanceada e ingesto de lquidos.
Vacina
A vacinao anual contra influenza uma das medidas utilizadas para se prevenir a doena,
porque pode ser administrada antes da exposio ao vrus e, capaz de promover imunidade efetiva e
segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus. Acesse o informe tcnico da Campanha Nacional
contra Influenza 2013, disponvel no link
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni
.pdf

Quimioprofilaxia
Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na preveno da influenza e
constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NO
recomendvel, pois pode promover o aparecimento de resistncia viral.

196

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o intervalo for maior que 48

horas aps a ltima exposio* a uma pessoa com infeco pelo vrus.
Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial
exposio pessoa com influenza e continuar por sete dias aps a ltima exposio conhecida.
*Considera-se exposio pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para
influenza.

6.1 Indicaes da quimioprofilaxia para influenza

Pessoas com risco elevado de complicaes (item 1.2.3), no vacinadas ou vacinadas h menos de
duas

semanas,

aps

exposio

caso

suspeito

ou

confirmado

de

influenza;

Crianas com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de
vacina com intervalo de um ms para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condies ou
fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a
segunda dose ou com menos de duas semanas aps a segunda dose, devero receber quimioprofilaxia
se

tiverem

comorbidades

ou

se

tiverem

menos

de

dois

anos

de

idade;

Pessoas com graves deficincias imunolgicas (exemplos: pessoas que usam medicamentos
imunossupressores; pessoas com Aids com imunodepresso avanada) ou outros fatores que possam
interferir na resposta vacinao contra a influenza, aps contato com pessoa com infeco;
Profissionais de laboratrio, no vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham
manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus influenza sem uso
adequado de EPI;
Trabalhadores de sade, no vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram
envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis ou na manipulao de
secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;
Residentes de alto risco em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia, durante surtos na
instituio.
*Quimioprofilaxia para crianas de at 1 ano de idade

Menos de 3 meses - No recomendado a menos que a situao seja julgada crtica 3 meses a menos
de 1 ano - Aprovado durante a pandemia de influenza A(H1N1)pdm09 (3 mg/kg, uma vez ao dia) 1 ano
ou mais - Dose varia de acordo com o peso:
197

<15 kg

30 mg ao dia

>15 a 23 kg 45 mg ao dia
>23 a 40 kg 60 mg ao dia

(ACIP

> 40 kg

75 mg ao dia

Updates

Guidelines

for

Use

of

Antiviral

Agents

for

Influenza

www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6001.pdf)

6.1.2 Quimioproxilaxia em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia

Definio de instituio fechada e hospitais de longa permanncia: aqueles com

pernoite de residente e trabalhador (exemplos: asilos, orfanatos, presdios, hospitais
psiquitricos).
Definio de surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia:
ocorrncia de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo
epidemiolgico.
A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para controlar surtos somente
se a instituio ou hospital de longa permanncia for destinado para pessoas de risco (item 1.2.3)para
desenvover complicaes por influenza. Indica-se:
Em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, recomendado o uso de
quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao
vacinal. Para trabalhadores e profissionais de sade, recomendado somente para os no vacinados ou
vacinados

menos

de

duas

semanas;

recomendvel a quimioprofilaxia com antiviral na instituiopor no mnimoduas semanas e

at pelo menos sete dias aps a identificao do ltimo caso.

Posologia e administrao- Quimioprofilaxia

198

Observao: A indicao de Zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica da

manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu).
7. Vigilncia e controle
O controle da influenza requer uma vigilncia qualificada, que seja capaz de orientar de forma
tcnica e permanente os responsveis quanto deciso e execuo de aes de controle.
7.1 Condutas frente a surtos/eventos
A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as que vivem em
ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e interrupo das atividades
dirias. Por isso, importante que, mediante situaes de surto ou epidemia, sejam adotadas medidas
especificas para interrupo.
7.1.1 Recomendaes para instituies fechadas e hospitais de longa permanncia
199

- Vacinar anualmente todos os residentes e funcionrios;

- Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito, at que se tenham no mnimo
dois casos confirmados;
- Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso;
- Realizar quimioprofilaxia conforme indicado (item 6.1);
- Implementar medidas de preveno precauo padro e precauo de gotculas e aerossis para
todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de influenza por sete dias aps o incio dos
sintomas ou at por 24 horas aps o desaparecimento da febre e sintomas respiratrios;
- Isolamento em quarto privativo ou, quando no disponvel, isolamento de coorte (pessoas com sintomas
compatveis);
- Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI.

Outras medidas incluem:

- Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quartos. Se circularem,
usar mscara cirrgica;
- Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto;
- Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes para reas no atingidas
pelo surto;
- Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.
7.1.2 Recomendaes para escolas
- No h indicao de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicaes citadas (item 6.1),
devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de
risco para complicaes por influenza (item 1.2.3);
- Alunos, professores e demais funcionrios que adoecerem devem permanecer em casa at sete dias aps
o incio dos sintomas;
- No est indicada a suspenso de aulas e outras atividades para controle de surto de influenza como
medida de preveno e controle de infeco.
200

- Devem ser adotadas as seguintes medidas preventivas:

- Cobrir o nariz e a boca com leno, ao tossir ou espirrar e descartar o leno no lixo aps uso;
- Lavar as mos com gua e sabo aps tossir ou espirrar;
- No caso de no haver disponibilidade de gua e sabo, usar lcool gel;
- Evitar tocar olhos, nariz ou boca;
- Evitar contato prximo com pessoas doentes;
- Proceder limpeza e desinfeco de mobilirio e banheiros.

7.1.3 Recomendaes para populao privada de liberdade

- Vacinar anualmente a populao privada de liberdade (carcerria);

- No h indicao de quimioprofilaxia para a populao carcerria em caso de surto, por esta no se
tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita a quimioprofilaxia somente
para pessoas expostas, consideradas com condio ou fator de risco para complicaes;
- O caso suspeito ou confirmado dever ser mantido em cela individual;
- Evitar trnsito de profissionais entre alas com e sem doentes;
- Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito at que haja no mnimo dois
casos confirmados;
- Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso;
- Devem ser orientados prtica das seguintes medidas preventivas:

Cobrir o nariz e a boca com leno, ao tossir ou espirrar e descartar o leno no lixo aps uso;

Lavar as mos com gua e sabo aps tossir ou espirrar;

No caso de no haver disponibilidade de gua e sabo, usar lcool gel;

Evitar tocar olhos, nariz ou boca

7.2 Notificaes

201

- Todo o caso de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan
influenza Web);
- Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente notificada/informada;
- O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilncia da influenza, distribudas em servios
de sade, em todas as Unidades Federadas do pas, que monitoram a circulao do vrus influenza, atravs
de casos de Sndrome Gripal (SG) e Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG).

ISOLAMENTO NO AMBIENTE HOSPITALAR

Isolamento em quarto privativo dos casos de Sndrome Respiratria

Aguda Grave
O isolamento, quando indicado, deve ser realizado preferencialmente em um quarto privativo, com
vedao na porta e bem ventilado deve ter a durao de at sete dias aps o incio dos sintomas, ou at 24
horas aps a cessao da febre. Fonte: 2010. Ministrio da Sade
PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO DE SNDROME RESPIRATRIA AGUDA GRAVE
SRAG Verso IV

202

Referncias :
Centers for Diseases Control and Prevention. CDC Recommendations for the Amount of Time Persons
with
Influenza-Like
Illness
Should
be
Away
from
Others.
Disponvel
em:
http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/exclusion.htm
Centers for Diseases Control and Prevention Prevention Strategies for Seasonal Influenza in Healthcare
Settings. Disponivel em: http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm.
Centers for Diseases Control and Prevention.Antiviral Agents for the Treatment and
Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). Recommendations andReports / Vol. 60 / No. 1 January 21, 2011 Disponvel em:
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2012.
Disponvel
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http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/09/04/peds.2012-2308.full.pdf+html
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria- Bulrio Eletrnico -Relenza Glaxosmithkline
Brasil Ltda) Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[31643-2-0].PDF
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria- Regulamento Tcnico para o Gerenciamento de
Resduos de Servios de Sade (Resoluo N 306, de 7 de dezembro de 2004)Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 816 p.
_ (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia-epidemio_2010_web.pdf
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BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico da Campanha Nacional contra influenza 2013, Secretaria
de
Vigilncia
em
Sade.
Programa
Nacional
de
Imunizaes.
Disponvel
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf

203