Patologa Grave en Nios y

Adolescentes

Haga clic para modificar

Dr. Roberto
el estilo
Pallia
de subttulo del
patrn
roberto.palllia@hiba.org.ar

12/04/11

Ejes

Qu determina la gravedad en nios

Valoracin individual
Valoracin familiar
Valoracin medioambiental
Cuadros psiquitricos ligados a gravedad
Sntomas y actings ligados a gravedad
Valoracin de diagnstico versus valoracin
de targets
Recursos y estrategias

12/04/11

Gravedades

Esquizofrenia

Autovalimiento, Bizarras, Suicidabilidad, Social
familiar, TAS

Autismo Infantil

Autovalimiento, Dependencia, Social familiar

Depresin

Autovalimiento, Socia Familiar, Suicidabilidad, Laboral,
TAS

Trastorno de Pnico

Autovalimiento, Social Familiar, Laboral

TDAH

Social Familiar, Laboral, TAS

Trastornos de Personalidad
12/04/11

Gravedad y desarrollo

Casa
Jardn de Infantes
Preescolar
Primaria
Media
Secundaria
Terciario / Universitario
Laboral

12/04/11

Gravedad y Familia

Afectacin generacional

Gentica vs. Crianza

Afectacin vincular
Afectacin individual en cada miembro
Afectacin social familiar
Afectacin laboral
Afectacin econmica
Afectacin de largo plazo
Complejidad Legal
12/04/11

Targets

Auto y heteroagresin
Conductas disociales
Bizarras
Suicidabilidad
Riesgos de accidentes
Prdida de trabajo
Prdida de educacin
Problemas en el autovalimiento
Problemas en el sostn
econmico
Problemas legales
12/04/11

Gravedad de largo plazo

Dificultades

en el pleno

desarrollo bio psico

social
12/04/11

Familia
Caractersticas familiares ante:

Crisis aguda

Crisis aguda en problema

crnico

Trabajado

Negado

Situacin crnica compleja

Trabajada
12/04/11

Crisis Aguda

Nios
Adolescentes
En uno de los padres
En un familiar significativo
En un par
Componente psicopatolgico desconocido
Componente psicopatolgico conocido
Nivel de riesgo actual
potencial
futuro

Nivel de confiabilidad
12/04/11

Crisis Aguda en problema

conocido

Nios
Adolescentes
Tipo de problema
Riesgos de cronicidad del problema
Riesgo de heredabilidad del problema
Tipo de trabajo realizado o no

Adherencia al tratamiento

Modalidad de afrontamiento familiar

Recursos disponibles
Nivel de riesgo actual y de largo plazo
Complejidad Legal
12/04/11

Situacin crnica compleja

Nios
Adolescentes
Nivel de afrontamiento familiar
Trabajado o Negado

Niveles de adherencia a los
tratamientos

Recursos disponibles
Niveles de riesgo
Riesgo social
Complejidad Legal
12/04/11

Valoracin de Gravedad

Individual
dentro del contexto familiar social
Recursos de diagnstico
Recursos de tratamiento
Recursos sociales
Recursos legales
Equipo Interdisciplinario

12/04/11

Valoracin de Gravedad

Valoracin familiar
Estilo familiar
Tipo de afrontamiento de las dificultades
Heredabilidad
Pautas de crianza / vinculares
La familia y su contexto familiar ampliado
La familia en su contexto social
La familia en su contexto laboral
Recursos familiares
12/04/11

Cuadros Psiquitricos I-J

ligados
a gravedad

Trastornos Generalizados del

Desarrollo
Esquizofrenia y Psicosis I-J
Trastornos Depresivos
TBP
TDAH
Trastornos de Ansiedad
TAS
TCA
Trastornos de la personalidad
12/04/11

Dx o Target sintomtico

Valoracin de riesgo actual

Por el diagnstico principal
Por el sntoma target

Por el discurso

Por el acto

Factores moduladores
Amenaza verbal y riesgo
Riesgos encubiertos

12/04/11

Hiptesis de intervencin

Sobre un discurso
Sobre un acto

Sobre un diagnstico

Sobre un individuo
Sobre una familia

12/04/11

Modalidades de intervencin

Ligadas a los recursos

Emocionales

Sociales

De cobertura

Ligadas a los riesgos

Para s o terceros

Para la familia

Ligadas a cuestiones legales

12/04/11

Objetivos de la intervencin

Diagnstico
Tratamiento
Ordenamiento
Proteccin
Legales
Curacin

12/04/11

Pausa..

12/04/11

Intervencin en Crisis en
Psiquiatra Infanto Juvenil:
Recursos Generales

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del

patrn

12/04/11

Situaciones crticas..

Ambulatorios

Guardia

Internacin

Capacidad operativa
Profesionales disponibles
Servicios sociales
Servicios legales
Recursos disponibles
extramuros
12/04/11

CRITERIOS DE INTERVENCIN

CRISIS VITALES

del PACIENTE
de la FAMILIA

SINTOMATOLOGA AGUDA 1er EPISODIO

DESCOMPENSACIN CUADRO PREVIO

12/04/11

CRITERIOS DE INTERVENCIN :

FACTIBILIDAD

DIAGNSTICO OPERATIVO

del PACIENTE
de su FAMILIA

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE

RECURSOS DISPONIBLES

12/04/11

SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR

RELACIN ENTRE FUNCIONALIDAD, ESTILO FAMILIAR Y PSICOPATOLOGA EN LA INFANCIA.
Randich C, Balduzzi C, Corral G, Pallia R

100%
80%
% de
Pacientes

60%
40%
20%
0%
GDisfuncional

Disfuncional

Intermedia

Adecuada

FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Sint.Psicticos

Sint.No Psicticos

Sint.Disruptivos
12/04/11

Configuraciones Familiares
MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA
REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD
XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y

67%
42%

50%

33%

MADRE
SOLTERA

GUARDA /
TENENCIA

SEP /
DIVORCIO

FAMILIA NO
CONVIVIENTE

8%
FAMILIA
CONVIVIENTE

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

12/04/11

CRITERIOS DE INTERVENCIN:

FACTIBILIDAD

POSIBILIDADES DEL TERAPEUTA

CONDICIONES PERSONALES

DISPONIBILIDAD DE TIEMPO

DISPONIBILIDAD DE EQUIPO / RECURSOS

POSIBILIDADES DE LA FAMILIA

CONDICIONES EMOCIONALES

RECURSOS DE COBERTURA

RED FAMILIAR SOCIAL

12/04/11

DIAGNSTICO OPERATIVO

DIAGNSTICO DE SITUACIN

PACIENTE Y FAMILIA

ANTECEDENTES
NECESIDAD DE APOYO CLNICO
NECESIDAD DE INTERCONSULTAS
RECURSOS DE COBERTURA

DENTRO DEL EQUIPO TRATANTE

EN INSTITUCIONES

12/04/11

Edades operativas

0-3

a.

primera infancia

3-5

a.

niez

6-12

12-18
a.
pubertad
adolescente

a.

prescolar

niez prepuber escolar

12/04/11

Consultas por Autoinjurias

Dx DSM Eje I
TR. DEPRESIVO NE
22%
TR. DEPRESIVO MAYOR
9%
TR. ANSIEDAD
18%
TCA BULIMIA NERVIOSA
13%
TR ABUSO SUSTANCIAS
13%
TR CONVERSIVO
4%
SIN DX
18%
DATOS SIGNIFICATIVOS
ANTEC ABUSO SX
2 pac.
EMBARAZO NO PROGRAMADO

31%

3 pac.
12/04/11

Consultas por Autoinjurias

Tipo de personalidad hacia.....

Limtrofe
42%
Histrinica
14%
Lbil
7%
No especificado
28%

Dificultades Familiares 75%

BLANCO F, PALLIA R.,2007

12/04/11

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE

TRATAMIENTO AMBULATORIO

CONSULTORIO

INSTITUCIONAL

INTERNACIN DOMICILIARIA
INTERNACIN PEDITRICA

UCIP

CLNICA

INTERNACIN ESPECIALIZADA

12/04/11

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE

PSICOTERAPIA

INDIVIDUAL
FAMILIAR PADRES - HERMANOS OTROS

PSICOFARMACOLOGA
REC. INTERDISCIPLINARIOS
REC.INSTITUCIONALES

12/04/11

NIVELES DE ACCIN
TERAPIA PSICOFARMACOLGICA

NIVEL MOLECULAR

NIVEL NEUROFISIOLGICO

NIVEL COGNOSCITIVO
NIVEL PSICOLGICO Y SOMTICO
NIVEL SOCIOLGICO

TERAPIA INTERPERSONAL

12/04/11

Intervencin en Crisis

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del

patrn

12/04/11

El Problema

Uso de psicofrmacos en nios y adolescentes:

Qu hacer ante una crisis?

Ecuacin Riesgo / Beneficio,

Se modificar el proceso de subjetivacin?,
Se modificarn los conflictos inconscientes?,
Estaremos tratando de controlar el malestar social?,
Afectar en el futuro a los nios medicados?,
Generar futuros adictos?.
12/04/11

El Problema

Ante una crisis:

Psicoterapia como nico tratamiento?

Psicofarmacoterapia nico tratamiento?
Psicoterapia + Farmacoterapia?
Cundo asociarlas?
Con qu estrategia comenzar?
Cundo incluir PSF?
El Dx y eleccin del PSF.
Eleccin del target
Cundo asociar frmacos?
12/04/11

Psicofarmacoterapia

La Psicofarmacoterapia es el uso combinado de una

medicacin psicoactiva y psicoterapia.

Pruett K, Martin A, Thinking about prescribing: the psychology of psychopharmacology,

Cap 33, pp 417-425, en Pediatric Psychopharmacology, Oxford Press, New York 2003

El PSF como herramienta teraputica.

Uso racional de PSF

12/04/11

Condiciones para indicar PSF

1. Realizacin de un correcto
Diagnstico Psiquitrico
2. Adecuada consideracin de las
indicaciones especficas de
cada frmaco
3. Adecuada evaluacin de las
caractersticas familiares
4. Consideracin de la ecuacin
riesgo/beneficio
12/04/11

Cuestiones ticas

- Principio de beneficencia,
beneficencia se elige un medicamento
estudiado y avalado por evidencia cientfica.

- Principio de no maleficencia,
maleficencia se descarta el uso de

medicamentos que en los estudios clnicos han evidenciado

daar la salud del paciente.

- Principio de autonoma,
autonoma en la poblacin infanto-juvenil,

el principio de autonoma de un paciente es compartido con

sus padres, el mdico puede indicar un medicamento pero la
familia puede decidir la no administracin, en ese caso el
mdico debe informar claramente de los riesgos de no
implementar el tratamiento sugerido.
12/04/11

Objetivos de la Medicacin

Aliviar el sufrimiento mental

Reducir los tiempos de evolucin natural
Promover el desarrollo global
Favorecer el desarrollo cognitivo
Favorecer la permanencia del nio en su medio
familiar / social
Reiniciar las actividades habituales en el menor
tiempo posible
Disminuir riesgos potenciales del trastorno
Mejorar la calidad de vida

12/04/11

Evaluaciones clnicas

Condicin mdica actual

Perodo evolutivo

Farmacocintica

Antecedentes de salud
Descartar enfermedades clnicas
Necesidad de laboratorio?
Evaluacin cardiolgica?
Indemnidad del SNC?
12/04/11

Condiciones generales

Condiciones ticas
Cmo interpreto la ecuacin riesgo
beneficio?
Perodo evolutivo del paciente.

Con qu condiciones familiares cuento?

Con qu condiciones de red social cuento?
La familia

Dependencia/Autonoma/Riesgo

puede acceder al tratamiento?

puede sostenerlo en el tiempo?

Con que red de servicio asistencial cuento?

12/04/11

Psicofrmaco + Psicoterapia

Est demostrado el beneficio de asociar

Psicoterapia a Psicofarmacoterapia en los
casos que requieran ambas herramientas
teraputicas.

Las intervenciones que modulan lo biolgico

favorecen cambios psicolgicos

Las intervenciones Psicoteraputicas

modifican la modulacin biolgica
12/04/11

Excitacin Psicomotriz en SE

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del

patrn

12/04/11

Definicin

Se trata de un cuadro incontenible, en que el

nio, el adolescente, ni la familia, pueden
controlar la conducta, que se torna agitada e
irracional (para el momento evolutivo). El
paciente responde a la inestabilidad emocional
con inquietud motora (no puede parar de
moverse en forma errtica), emocionalmente
esta mal regulado en cuanto a la angustia,
estado de nimo, impulsividad y eventualmente
agresividad.

No se trata de situaciones reactivas intensas

relacionadas con un evento que genera tal
12/04/11

En la Consulta

Es importante determinar:

Edad del paciente

Medio familiar
El episodio es agudo, o es parte de un problema
crnico. Ya fue estudiado y/o tratado?.
Hay antecedentes previos de dificultades del
desarrollo o conductuales?
Se desarroll despus de un evento
potencialmente traumtico?
Hay condiciones mdicas relacionadas?
Hay indemnidad neurolgica?
El cuadro puede corresponder a uso o abuso de
alcohol, frmacos o sustancias?.
12/04/11

Factores Desencadenantes

Hubo situaciones vitales gatillo?

Hubo situaciones vitales potencialmente

traumticas?

Hubo situaciones emocionales intensas?

Abuso de alcohol o sustancias?

12/04/11

Dx. Diferenciales

Preescolares-Escolares-Adolescentes

Retraso mental
Trastornos Generalizados del Desarrollo
Trastorno de Conducta Disruptiva
Trastorno de Estrs Post Traumtico

*incluye situaciones de abuso fsico, sexual,

negligencia, exposicin a situaciones violentas o
situaciones catastrficas.

12/04/11

Dx. Diferenciales II

Escolares - Adolescentes

Trastornos de Conducta Disruptiva

Trastornos Psicticos incluidas las

esquizofrenias de inicio
muy temprano (-13) y temprano (-18)

Tr. Bipolar

TCA
12/04/11

Dx. Diferenciales III

Adolescentes
Trastornos del Estado de nimo

(Tr. Depresivos y Bipolaridad)

Abuso de Alcohol y Sustancias

Evaluar potencial Injuria al SNC:

-Trastornos Convulsivos
-Traumatismo de Crneo
-Infecciones del SNC
-Txicos que afecten SNC (endgenos o
exgenos)
12/04/11

Tratamientos

Los episodios de Excitacin Psicomotriz,

tienen dos momentos de intervencin
1)El episodio agudo.

2)La derivacin al especialista para

determinar el diagnostico operativo y
tratamiento a largo plazo.

NO dar por finalizada la intervencin una vez

que cede el episodio agudo.
12/04/11

Tratamientos
Algoritmo de Intervencin en Pediatra
1 Anamnesis


Identificar curso del problema (agudo o crnico)


Identificacin de factores desencadenantes y de riesgo


Reconocer Psicopatologa previa


Evaluar capacidades familiares (significativo para el
tratamiento)


Averiguar tratamientos Psicofarmacolgicos previos y
actuales
2
3

Eliminar los factores de irritacin

Identificar si hay componentes biolgicos subyacentes
Intoxicaciones, abuso de alcohol o sustancias que
requieran tratamiento clnico urgente
Traumatismo crneo enceflico, etc
12/04/11

Tratamientos
4

Intervenciones No Farmacolgicas
Eliminar factores de riesgo auto o heterolesivo
Disminuir los estmulos ambientales (ruido, luz,
movimientos)
Aislar al paciente en un lugar para l y su familia
Seleccionar que miembro de la familia esta en
condiciones de contener al paciente (importante en
situaciones de violencia intra familiar y
condiciones
psicopatolgicas parentales)
A menor edad del nio, mayor dependencia del
medio familiar, en cuanto a favorecer agitacin o
12/04/11

Tratamientos
5

Estrategias Farmacolgicas

Siempre debemos averiguar si el paciente

est
en tratamiento y recibe medicacin
psicofarmacolgica y cuenta con
medicacin de rescate.

Nunca deben ser

punitorias,
ni por comodidad de los consultantes,
ni por comodidad del eq. tratante,
no utilizar la medicacin como contencin
qumica inespecfica.
12/04/11

Tratamientos
6

Evaluar si es necesario mantener

internacin clnica o derivacin a clnica
psiquitrica.

Cuando cede el cuadro agudo, evaluar si el

paciente requiere internacin clnica o si est
en condiciones de volver a su domicilio para
continuar tratamiento ambulatorio, asegurar la
derivacin especializada para establecer
diagnostico y tratamiento a largo plazo.

12/04/11

A modo de cierre

Ante situaciones de crisis debemos tener claro si

disponemos de recursos para asumir al paciente o
lo derivaremos.
Para el diagnstico de situacin se evaluar al nio
o adolescente en lo mental y en lo clnico.
Se evaluar tambin a su familia
Los nios y adolescentes en situaciones crticas
requerirn para su manejo recursos
psicoteraputicos, tratamientos
psicofarmacolgicos y eventualmente consultas
clnicas / toxicolgicas.
12/04/11

A modo de cierre

La familia participa de la decisin y manejo

del PSF
Las caractersticas del desarrollo son
centrales en Dx y manejo de PSF
Debemos hacer un cuidadoso seguimiento de
eventos adversos
Los PSF son una herramienta teraputica
dentro de un plan de Tratamiento
Interdisciplinario

12/04/11

A modo de cierre

Est demostrado el beneficio de asociar

Psicoterapia a Psicofarmacoterapia en los
casos que requieran ambas herramientas
teraputicas.
Las intervenciones que modulan lo biolgico
favorecen cambios psicolgicos
Las intervenciones Psicoteraputicas
modifican la modulacin biolgica
12/04/11

Momento de intercambio.

12/04/11