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El consenso concluy con la elaboracin de un algoritmo para la valoracin inicial del paciente
peditrico, que debe de empezar con el tringulo de evaluacin peditrica (TEP). Esta herramienta fue
incorporada a los cursos de soporte vital bsico peditrico, soporte vital avanzado peditrico y en
cursos de atencin prehospitalaria peditrica de la AHA. Su finalidad es realizar una evaluacin
rpida utilizando solo pistas visuales y auditivas; no requiere ningn equipo, y toma unos segundos
para llevarla a cabo. Esto le permite al personal de la salud en unos pocos segundos establecer la
gravedad de la condicin del nio, determinar la urgencia de las intervenciones, reconocer su
fisiopatologa en un 90 % de los casos y realizar un manejo adecuado [5].
Evaluacin de emergencia del paciente peditrico
La valoracin del TEP peditrico se debe realizar de forma rpida y sistemtica, en un tiempo
determinado de sesenta segundos [2], a fin de obtener datos pertinentes subjetivos y objetivos que
determinen la gravedad de la enfermedad. Tambin es importante clasificar a cada nio segn la edad,
y dependiendo de esta, cambian los signos y sntomas asociados a la enfermedad o lesin que presenta
[6,7].
Para nios de todas las edades (hasta los diecisis aos), la valoracin inicial incluye tres pasos
secuenciales, bien definidos:
1. Evaluacin primaria: visual y auditiva (sin manos), que corresponde al TEP. Posteriormente se
analiza el ABCDE prctico y rpido, para evaluar las funciones cardiopulmonar y neurolgica.
2. Evaluacin secundaria: es la historia clnica orientada utilizando la nemotecnia SAMPLE (S:
Signos y sntomas; A: Alergias; M: Medicamentos; P: Patolgicos [historia mdica pasada y actual]; L:
ltimo alimento ingerido; E: Eventos relacionados con la enfermedad o accidente [que estaba
realizando antes del accidente o enfermedad]).
3. Evaluacin terciaria: son las pruebas de laboratorio,
radiogrficas y otras pruebas avanzadas que ayudan a
establecer el estado fisiolgico del nio y su diagnstico.
Figura 1. Tringulo de evaluacin peditrica
En este artculo se revisar el abordaje inicial del nio gravemente enfermo aplicando el tringulo
peditrico como prioridad, con la meta de iniciar un manejo apropiado y oportuno [8,9].
Tringulo de evaluacin peditrica
El TEP es una herramienta til con la que se realiza una evaluacin visual y auditiva sin tocar al
paciente. Es rpida (dura entre cuarenta y sesenta segundos) y su objetivo es identificar pacientes que
presenten inestabilidad clnica y as iniciar el manejo adecuado y oportuno [2]. La evaluacin consta de
inspeccin de la apariencia, la respiracin y la circulacin (figura 1).
Apariencia
La primera pregunta que debemos ha- cernos frente al paciente es si est o no enfermo, y nos
aseguremos si se encuentra estable o inestable. Esto lo verificamos mediante la inspeccin visual
del tono muscular y del estado mental, de manera que una alteracin en algunas de las anteriores
constituye una apariencia anormal o alteracin de la conciencia, que nos indican, desde el punto de
vista fisiopatolgico, una oxigenacin inadecuada o de perfusin cerebral insuficiente [10]. La
Consolable
Lenguaje
Mirada
Funcin normal
Se mueve o no se mueve
Se sienta o se para (vara segn la edad y el desarrollo neurolgico)
Alerta
Interacta con las personas o ambiente
Trata de alcanzar juguetes u objetos
Deja de llorar sujetndolo o consolndolo
Diferencia entre el familiar o el examinador
Habla acorde con la edad
Llanto fuerte
Movilidad ocular
Rastreo visual
Respiracin
La evaluacin de la respiracin se rea- liza mediante la inspeccin visual del trabajo respiratorio y
escuchando ruidos respiratorios anormales. En la inspeccin visual podemos encontrar algunos
signos que sugieren insuficiencia de la respiracin, como es la posicin de olfateo, en la que el nio
se inclina hacia adelante en un intento de abrir la va area superior y mejorar el flujo de aire (ello
indica obstruccin de la va respiratoria superior). La posicin de trpode, en la que el tronco del nio
est inclinado hacia adelante, el cuello hiper extendido y el mentn hacia adelante; esto indica
insuficiencia respiratoria. Si observamos un nio que se niega a acostarse, hay que valorarlo,
porque puede estar tratando de mantener una va area alterada [14].
Los tirajes sub esternales, intercostales, supraclaviculares o supra esternales son signos comnmente
relacionados con dificultad respiratoria. El aleteo nasal es otra forma de uso de msculos accesorios,
en que el nio trata de disminuir la resistencia de las vas respiratorias. La respiracin abdominal puede
ser normal en los recin nacidos o lactantes, pero puede llegar a ser marcada en presencia de dificultad
respiratoria [15].
Los sonidos anormales de la va area deben evaluarse, porque indican compromiso de la respiracin,
en la mayora de los casos por obstruccin de la va area superior e inferior. El estridor inspiratorio es
un sonido agudo que se produce por el flujo de aire turbulento a travs de una obstruccin de va
area extra torcica.
Las
causas
de
estridor,
voz ronca o tos perruna incluyen
laringotraqueobronquitis (crup) o abscesos retrofarngeos [16]. Los cambios en la calidad de la voz
o el llanto pueden ser otro indicio de causa de la dificultad respiratoria. La voz apagada (como papa
caliente) puede indicar un absceso retrofarngeo o periamigdalino.
Otro signo de dificultad respiratoria es el quejido espiratorio, que es el sonido producido cuando un
recin nacido o lactante exhala con la glotis parcialmente cerrada, sirve para aumentar la presin
espiratoria final y evitar el colapso de los alvolos. Se ve con frecuencia en las enfermedades
alveolares, como la neumona y edema pulmonar, y en las enfermedades de las vas areas pequeas,
como la bronquiolitis [17]. Los signos que se deben examinar para identificar alteraciones de la
respiracin se presentan en la tabla 2.
Circulacin
La adecuada valoracin permite estimar el gasto cardiaco e irrigacin de los rganos vitales, lo que
evala a su vez, el estado de la circulacin general del cuerpo. Esta valoracin se realiza mediante
indicadores visuales: evaluando el color de la piel, o si presenta palidez, livideces o cianosis [13]. La
palidez es el signo primario de la mala perfusin y choque; sugiere fisiopatolgicamente el intento de
compensacin del choque. Posteriormente, aparecen las manchas (livedo reticularis) o aspecto moteado
y la cianosis, que son claramente signos tardos de choque, y de la prdida de los mecanismos de
compensacin circulatorios. Para evaluar este parmetro se asegura que el paciente est desnudo pero no
fro. Se inspecciona la piel, la cara, los labios, el trax, el abdomen y las extremidades [18,19]. Las
caractersticas de una circulacin alterada se enumeran en la tabla 3.
Los tres componentes del TEP proporcionan una visin inicial del estado cardiopulmonar, la funcin
cerebral y el metabolismo del nio [20]. Cada componente del TEP se evala por separado, utilizando
los hallazgos visuales, auditivos o fsicos. Con el TEP no se pretende realizar un diagnstico especfico,
sino que est diseado para identificar el tipo y la gravedad del problema fisiolgico y priorizar el
tratamiento inicial [21]. La impresin general que se obtiene de la valoracin peditrica inicial permite
hacer una clasificacin simple del estado fisiolgico del nio (tabla 4).
Tabla 2. Caractersticas de la respiracin [5,14]
Caractersticas
Funcin anormal
Sonidos
Posicin
Retraccin
Funcin anormal
Palidez
Cianosis
Moteado
Falla
cardiopulmonar
Choque
descompensado o
hipotensivo
Falla respiratoria
Choque
compensado
Dificultad
respiratoria
Componente
Alteracin o dficit
neurolgico
Estable
Apariencia
Normal
Anormal
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
Respiracin
Normal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Circulacin
Normal
Normal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal
Al realizar el abordaje inicial del paciente peditrico es clasificado en una categora de alteracin
fisiolgica y se procede a realizar el tratamiento inicial segn cada categora:
requerida y a la estabilizacin de los pacientes peditricos. Todos estos componentes son esenciales
para mejorar la eficiencia y eficacia, que son indicadores importantes de calidad para todos los
servicios de urgencias [26-28].
Introduccin
En la atencin urgente hay que priori- zar el riesgo vital del paciente sobre el diagnstico. La actuacin
de una manera estructurada y reproducible permite mini- mizar los errores y mejora la comunicacin
entre profesionales.
La atencin en urgencias comienza con el tringulo de evaluacin peditrica (TEP)1,2, que nos
proporciona una impresin general del paciente, contina con el ABCDE y la estabilizacin rpida y precoz si
es precisa, y finaliza con la historia dirigida y la exploracin para intentar llegar a un diagnstico.
El TEP es una herramienta til que, des- de hace unos aos, est empezando a implantarse en los Servicios
de Urgencias de nuestro pas. Permite unificar la prime- ra impresin que da un paciente y mejora la atencin
inicial ya que, desde la entrada del nio en el Servicio de Urgencias, aporta informacin esencial acerca
del estado funcional del nio y establece prioridades. Su realizacin es rpida y permite un mayor
grado de objetividad.
El TEP se realiza rpidamente, nica- mente viendo y oyendo a nuestros pacientes, sin utilizar las
manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiracin, la circulacin y el aspecto general.
La gravedad de un paciente ser mayor cuanto ms lado del tringulo se vean afectados (figura 1).
El tringulo
Analizaremos cada uno de estos lados del tringulo.
La respiracin
Cuntas veces al entrar el paciente por la puerta de Urgencias o de nuestra con sulta de Atencin Primaria
identificamos la presencia de dificultad respiratoria por sonidos como la tos o el estridor! Estos son
algunos de los aspectos que valora este lado del tringulo. No debemos olvidar que la insuficiencia
respiratoria es la primera causa de parada cardiorrespiratoria en nios.
Figura 1. Tringulo de evaluacin peditrica (TEP)
Apariencia
Respiracin
Circulacin
Qu omos?
Ronquido y/o, voz ronca, voz gangosa: indican obstruccin a nivel de la va area alta: patologa de
orofaringe, hipofaringe; hipertrofia amigdalar; cada de la lengua hacia atrs por inconsciencia; hematoma
lingual; absceso periamigdalino, traumatismo del cuello (hematomas farngeos).
Disfona y/o estridor y/o tos perru- na: indican tambin obstruccin alta a nivel gltico o subgltico
(la- ringitis, traquetis, aspiracin cuerpo extrao, etc.).
Sibilancias: indican disminucin del calibre ms all de los bronquios: asma, bronquiolitis, reacciones
alr- gicas, cuerpos extraos.
Quejido: se produce al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica enfermedad alveolar. Es tpico
de los lactantes y revela patologa del al- veolo pulmonar.
Qu vemos?
Signos de aumento del trabajo respira- torio que revelan el intento del nio de compensar la deficiente
oxigenacin y Ventilacin. Es muy importante saber que un paciente con dificultad respiratoria debe ser
explorado en la postura que a l le resulte ms cmoda.
Postura:
Olfateo (intenta alinear los ejes de las vas areas para mejorar la entrada de aire): Indica obstruccin de
la va area alta: aspiracin, epiglotitis, absceso retrofarngeo.
Trpode (intento de usar msculos accesorios): indica obstruccin de la va area baja: asma,
bronquiolitis.
Balanceo ceflico: extienden el cuello al inspirar y lo flexionan al espirar. Lo realizan los lactantes y
sugiere hipoxia moderada-grave.
Taquipnea (corregir la frecuencia respiratoria para la edad del nio): sugiere hipoxia e hipercapnia.
Sin embargo, situaciones como la ansiedad, el dolor, la acidosis respiratoria o la fiebre pueden aumentar la
frecuencia respiratoria sin que exista dificultad respiratoria.
Bradipnea: su aparicin, en un paciente con dificultad respiratoria, indica agotamiento y es signo de
posible parada respiratoria.
Aleteo nasal: signo de hipoxia moderada-grave.
Tiraje: indica el uso de musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. Buscar
retracciones en varios niveles: intercostal, supraclavicular, subesternal, supraesternal. Cuantos ms niveles
estn afectados revela que ms msculos se usan, y mayor es el tiraje y por tanto la gravedad. Disminuye
en situacin de preparo respiratorio.
La circulacin
La coloracin de la piel nos da una idea de si el gasto cardiaco es adecuado o no. La disminucin del gasto
cardiaco origina una redistribucin de la sangre hacia r- ganos vitales como son el cerebro, el co- razn y
los riones a expensas de otras zonas como son la piel o el intestino. El color de la piel es lo que podemos
ver.
Qu vemos?
Palidez: es el primer signo de mala perfusin perifrica. No valorable en situaciones de anemia
importante.
Piel moteada o parcheada: se produce por vasoconstriccin perifrica. No es valorable en lactantes
pequeos en ambiente fro
Cianosis: indica situacin de hipotensin importante. Como lo previo, no es valorable en lactantes sanos
en ambiente fro.
El aspecto general
Es el elemento ms importante del TEP, ya que refleja el estado de su sistema nervioso central y este est
condicionado por su nivel de oxigenacin, de ventilacin, de perfusin, metablico y propiamente
neurolgico. Por ejemplo, la hipoxia pue- de provocar un estado de agitacin. La hipercapnia, la
hipoglucemia, una lesin ocupante de espacio intracraneal o un bajo gasto con hipoperfusin
cerebral pueden dar lugar a somnolencia, hipotona o coma. Debe hacerse segn el nio entra en el
servicio de urgencias y, para su valoracin, se tendr en consideracin la edad del paciente y el estado basal.
Qu vemos?
El tono muscular: se mueve, est hipo activo, est flcido?
La interaccin con el entorno: est alerta, sonre, coge cosas?
La agitacin.
La mirada: fija la mirada? Mirada perdida?
El lenguaje o el llanto: palabras congruentes, consuela el llanto con los padres?
Primera impresin con el Tringulo de evaluacin peditrica
Los principales diagnsticos fisiopatol- gicos que se pueden establecer con el TEP dependen de los lados que
estn altera- dos. La situacin ser ms grave cuanto mayor nmero de lados sea patlogico.
Como se ha dicho en la introduccin, tras el TEP se realizar el ABCDE, actuando acorde a la situacin del
paciente y sin ha- ber pasado a un punto inferior sin haber tomado medidas para resolver el previo.
Hemos de conocer las peculiaridades propias de la edad del nio tanto fisiol- gicas como de
comportamiento y hemos de aprender a acercarnos a cada paciente de forma acorde con su edad y
situacin basal.