PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO O SEAL DE EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:

Fecha de emisin:______________________ Hora: Desde ______________________am/pm

Hasta ________________________am/pm

Emitido por:_______________________________ Planta/ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________

Responsable del trabajo:______________________________________ Compaa:______________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________
SECCIN I - PERMISO DE TRABAJO DE REA GENERAL- Completar en todos los Permisos
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripcin y Area/Equipo)______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Herramienta elctrica o neumtica

Elevacin de personas

Trabajo manual

Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyeccin de partculas

Soldadura/corte oxy-gas combustibles

Operaciones de Equipos Elctricos

Hidrolavado

Trabajos sobre agua

Soldadura/corte por arco elctrico

2. Peligros fsicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPI's para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere proteccin adicional. N/A
Ruido

Bordes Agudos

Proyeccin de partculas

Cadas ..................< de 1.80 m ...................> de 1.80 m

Estrs por calor

Fumigaciones

Elctricidad/Alta tensin

Explosin de Polvo

Otros __________________________________

3. Proteccin requerida por los peligros. Listar los EPI's o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPI's del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa

Proteccin de pies y piernas

Barrera/Seales de advertencia

Delantal P.V.C

Botas de goma ( con puntera de acero)

Peligro

Capa de agua

Zapatos de seguridad

Precaucin

Otros:__________________________

Trabajos con Hipoclorito

Mameluco descartable
Salvavidas

Proteccin auditiva

Chaqueta de cuero
Otros:___________________

Proteccin facial y ocular

Otros:__________________________

Proteccin contra cadas

Tipo Inserto
Tipo copa

Arns de Seguridad

Proteccin respiratoria

Mascara facial

Amarre:

Barbijos descatables. Tipo__________________

Simple

Ajustable

Doble

Retrctil

Guantes

Anteojos con proteccin lateral

Respirador autnomo

Antiparras de oxicorte

Mascara de cara completa 3M serie 7800

Baqueta

Nitrilo p/liq. Combus.

Careta de soldador

Semimascara 3M serie 6000

Cuero

Resist. al calor

Otros_______________________

Tipo de filtro______________________________

Otros_______________

4.- El personal del rea potencialmente afectado y y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar..........................................................................................
5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso ...............

Condiciones para interrumpir el permiso

6.- La persona que recibe el permiso asegurar que todos los trabajadores:

Dielctricos

SI

N/A

Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

Nombre del receptor del permiso:.......................................................................

Si

No

A.- Hayan recibido una orientacin completa en seguridad de planta

E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunin

B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del rea

F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando

C.- Conozcan la ubicacin de los hidrantes y matafuegos

G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos

D.- Conozcan la ubicacin de los telfonos

H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar

SECCIN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en caliente
Si
N/A
A.- Limpiar el rea de trabajo eliminando producto inflamable o combustible

F.- Apagar sistema de aspiracin de polvo

B.- Mantener mojado el piso y zonas circundantes

G.- Apagar sistema de ventilacin

C.- Aislar el rea de trabajo por medio de biombos, lonas o mantas mojadas

H.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo

D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersin de chispas

I.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo

E.- Llevar matafuegos porttil al rea de trabajo

J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea

SECCIN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura
Si
N/A

No Aplica
Si
N/A

No Aplica
Si
N/A

A.- Sealizar con cinta de peligro el rea de la zona de trabajo

F.- Colocar barandas a partir de 1 metro de altura

B.- Mantener libre la plataforma de trabajo

G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados con alambre 4,2 al andamio

C.- La escalera cuenta con los dispositivos de seguridad minimos

H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos

D.- No sobrecargar la plataforma

I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio

E.- Se debe colocar una "linea de vida" adicional

J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija

SECCIN III - TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura
Si
N/A
A.- Para este tipo de trabajos, debern ir dos o mas operadores

E.- El OP que ingrese deber llevar arns, amarrado a una soga

B.- Hay polvillo en suspensin

F.- Se encuentran los 2 equipos autnomos en el lugar y en condiciones

C.- Se tomo la medicin de oxigeno

G.- Se necesita ventilacin forzada

D.- El OP que ingresa es conciente de los riesgos a los que est expuesto

H.- La iluminacin porttil es anti-explosiva

E.- Es necesario cortar el suministro de gas

L.- El OP fue entrenado para la utilizacin de equipos autonomos

F.- Es necesario cortar la energia electrica

M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls

No Aplica
Si
N/A

Responsable del trabajo

Supervisor del Sector

Seguridad

Autorizo

Firma..................................................................... Firma............................................................. Firma.......................................................... Firma.....................................................................

Aclaracin:...........................................................

Aclaracin:..................................................... Aclaracin:................................................. Aclaracin:...........................................................

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls

O DE TRABAJO DE RIESGO
INCENDIO O SEAL DE EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO

__am/pm

Hasta ________________________am/pm

_____________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________

_____________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________

los Permisos

o)______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Trabajo manual
Operaciones de Equipos Elctricos
Soldadura/corte por arco elctrico

tareas indicadas en 1. Indique si se requiere proteccin adicional. N/A

Proyeccin de partculas
Fumigaciones
Otros __________________________________

ara protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPI's del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Barrera/Seales de advertencia
Peligro
Precaucin
Trabajos con Hipoclorito
Otros:__________________________

Proteccin contra cadas

Arns de Seguridad
Amarre:

Simple

Ajustable

Doble

Retrctil

Baqueta

Nitrilo p/liq. Combus.

Cuero

Resist. al calor

Otros_______________

dos del trabajo a realizar..........................................................................................

Condiciones para interrumpir el permiso

Dielctricos

SI

N/A

Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

Nombre del receptor del permiso:.......................................................................

Si
No
E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunin
F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando
G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar

para realizar trabajos en caliente

No Aplica
Si
N/A

F.- Apagar sistema de aspiracin de polvo

G.- Apagar sistema de ventilacin
H.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo
I.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo
J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea

ara realizar trabajos en altura

No Aplica
Si
N/A

F.- Colocar barandas a partir de 1 metro de altura

G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados con alambre 4,2 al andamio
H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos
I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio
J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija

n y la seccin I para realizar trabajos en altura

E.- El OP que ingrese deber llevar arns, amarrado a una soga
F.- Se encuentran los 2 equipos autnomos en el lugar y en condiciones
G.- Se necesita ventilacin forzada
H.- La iluminacin porttil es anti-explosiva
L.- El OP fue entrenado para la utilizacin de equipos autonomos
M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls

No Aplica
Si
N/A

Autorizo
Firma.....................................................................
Aclaracin:...........................................................

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls