Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la
Hiperplasia Prosttica Benigna

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-176-09

Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna

Gua de Referencia Rpida

N-40 Hiperplasia de la Prstata

GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna
ISBN en trmite
DEFINICIN
En la clnica, el trmino de hiperplasia prosttica benigna (HPB) puede significar cualquiera de las 3 siguientes
condiciones:
a) Deteccin microscpica de la hiperplasia, es decir la proliferacin del estroma y el epitelio
b) Crecimiento de la prstata detectado por el examen rectal digital o por ultrasonido y
c) Un grupo de sntomas asociados con la hiperplasia prosttica y definidos con el termino sntomas del tracto
urinario inferior (STUI) (ver tabla 1 de anexos).
Las diferentes definiciones surgen porque el tamao de la prstata no siempre correlaciona con los sntomas (slo
30 a 50% de los hombres con HPB detectada por tacto rectal o ultrasonido, presentan sntomas), as el termino de
HPB implica uno ms de los hallazgos ya mencionados. Por otro lado aunque la HPB es la causa ms comn de los
STUI, stos pueden presentarse por otras patologas. (Albert Levy 2007)
La HPB es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen hormonal, en donde la
dihidrotestosterona (DHT), producto de la accin de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la
responsable. (GPC AEU 2008)

FACTORES DE RIESGO
La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad, en todos los grupos tnicos. En general afecta a los
hombres mayores de 45 aos y la presentacin de los sntomas suele darse a los 60 65 aos de edad
La obesidad sobre todo a nivel abdominal incrementa en 10% el riesgo de HPB clnica. La raza negra y el origen
hispano tambin se asociaron con un riesgo mayor
Una dieta alta en grasas y protenas de origen animal aumenta el riesgo de progresin de la HPB

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EDUCACIN PARA LA SALUD

x Ofrecer informacin a los pacientes de la importancia de mantener su peso cercano al ideal
x Recomendar consumir una dieta baja en protenas y grasas de origen animal

DIAGNSTICO TEMPRANO
(ver algoritmo 1)
La edad y el estado hormonal son factores de riesgo conocidos, no modificables para el desarrollo de la HPB;
investigue la presencia de hiperplasia prosttica en sus pacientes con 50 aos, que presenten sntomas del tracto
urinario bajo
Los sntomas que se asocian a la HPB son: pujo miccional, disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario,
intermitencia y nocturia.
Los sntomas que se asocian a la HPB son molestos y afectan la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado los
sntomas severos pueden tener un impacto semejante al de cualquier enfermedad crnica. (ver tabla 1 y 2 de
anexos)
Una prstata con un tamao > 30 ml, un flujo urinario dbil y APE > a 1.4 ng/ml, son factores de riesgo para
progresin de la HPB con un riesgo mayor de presentar retencin aguda de orina (RAO) y necesidad de ciruga
Pacientes con prstata con un tamao > 30 ml, un flujo urinario dbil y APE > a 1.4 ng/ml, deben recibir
tratamiento

INTERROGATORIO Y EXPLORACIN
Para realizar el diagnstico clnico de HPB, elabore la historia clnica dirigida y un examen fsico que incluya:
a) Exploracin de abdomen para detectar una vejiga palpable
b) Tacto rectal para evaluar las caractersticas de la prstata: tamao, forma, simetra, textura y
consistencia
Utilice el IPSS y evale la afeccin en la calidad de vida del paciente con sospecha inicial de HPB, para mejorar la
deteccin y catalogar los STUI de acuerdo a su severidad.
(Ver tabla 1 y 2 de anexos)

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EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En pacientes con STUI y sospecha de HPB, solicite un examen general de orina para descartar la presencia de
infeccin urinaria y/o hematuria
Algunas pruebas de laboratorio permiten excluir condiciones asociadas que aumentan el riesgo de falla al
tratamiento o un diagnstico diferencial en caso de duda:
-Glicemia: con el objetivo de excluir diabetes mellitus
-Creatinina: para una evaluacin de la funcin renal, slo en los casos que se considere necesario: Solicite glicemia y
creatinina, de acuerdo a criterio mdico y en casos seleccionados
El ultrasonido (US) vesical y prosttico con medicin de orina residual puede ayudar a determinar el tamao
prosttico y el volumen urinario residual, lo que ayuda a predecir los beneficios de un tratamiento mdico o guiar al
manejo quirrgico.
Tambin puede ser til examinar riones y vejiga para descartar litiasis en caso de infeccin de vas urinarias
repetidas y tumores en caso de hematuria persistente
Si se requiere de una medicin vlida del tamao prosttico, con el objeto de definir la va de acceso quirrgico, el
ultrasonido ya sea por va abdominal o transrectal, es ms preciso que la evaluacin realizada mediante examen
digital rectal
Todos los pacientes que ingresen a un protocolo de tratamiento de HPB deben tener un USG vesical y prosttico
con medicin de orina residual basal
Realizar US renal a los pacientes con elevacin de creatinina, antecedente de litiasis, infecciones urinarias de
repeticin, hematuria macroscpica, incontinencia urinaria por rebosamiento o ms del 50% de orina residual
postmiccional
Hay una relacin directa de los niveles de APE y el volumen de la prstata, sin embargo los pacientes con HPB no
tienen un mayor riesgo de cncer de prstata.
Los valores altos de APE, se relacionan fuertemente con la probabilidad de tener cncer de prstata (ver tablas 5 y
6 de anexos)
Se recomienda determinar el APE a todos los pacientes evaluados por HPB
Los pacientes con valores anormales de APE (ver tabla 5 de anexos), deben evaluarse para descartar cncer de
prstata (se sugiere revisar la GPC de Cncer de prstata del IMSS 2008)
La flujometra puede ayudar al diagnstico diferencial entre HPB y vejiga hiperactiva
De manera opcional se recomienda una flujometra basal en el paciente que inicia tratamiento en cualquiera de sus
modalidades

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TRATAMIENTO
(ver algoritmo 2)
La terapia de observacin vigilancia, es segura para la mayora de los pacientes con sntomas leves a moderados de
HPB. Es tambin un tratamiento adecuado en los casos de pacientes con sntomas moderados a severos pero, que
no han desarrollado complicaciones secundarias a la obstruccin del flujo urinario (insuficiencia renal, retencin
urinaria aguda o infecciones recurrentes)
Para mejorar los sntomas, disminuya la ingesta de lquidos libres por la tarde-noche y de irritantes como la cafena y
el alcohol en cualquier presentacin
Los pacientes con vigilancia estrecha deben recibir un seguimiento de al menos 1 vez al ao para poder evaluar la
severidad de los sntomas y su estado general
Las ventajas del tratamiento farmacolgico incluyen: conveniencia y el evitar la morbilidad potencial asociada a la
ciruga. Sus desventajas incluyen, el tratamiento en forma indefinida que conlleva elevacin de costos y la
posibilidad de presentar complicaciones (ver Cuadro II de medicamentos)
Evalu en forma individualizada con el paciente las ventajas y desventajas del tratamiento farmacolgico para la
toma de una decisin informada y conjunta
Los alfabloqueadores tamsulosina, terazosina y doxazosina tienen una eficacia similar sobre el alivio mejora de los
STUI (relajan el msculo liso en la prstata y cuello de la vejiga), son bien tolerados y su eficacia se mantiene
despus de 6 a 12 meses de tratamiento. No reducen el tamao de la prstata ni alteran la progresin de HPB
Los alfabloqueadores, son ms efectivos que los inhibidores de la 5 alfa reductasa, para mejorar los sntomas en el
primer ao de tratamiento y su efecto se manifiesta desde el primer mes de inicio del tratamiento. Se recomiendan
en todos los pacientes candidatos a tratamiento mdico. Las dosis recomendadas de los alfabloqueadores
disponibles son:
Alfuzosina 10 mg diarios
Tamsulosina 0.4 mg diarios
Terazosina 2-5 mg diarios
Doxazosina 2-4 mg diarios
Nota: Algunos de estos medicamentos requieren ajuste de acuerdo a la funcin renal y heptica
Los I-5ARs inhiben a la enzima 5 alfa reductasa, lo que da una disminucin de las concentraciones de
dehidrotestosterona a nivel prosttico, que resulta en una reduccin del tamao de la prstata, una mejora de los
sntomas, menor frecuencia de RAO y de intervenciones quirrgicas
La mejora de los sntomas urinarios bajos, con I-5ARs, se aprecia en un lapso de 3 a 6 meses y es dependiente de la
reduccin del tamao prosttico
Los I-5ARs, son tiles en pacientes con crecimiento prosttico, ya que reducen el tamao de la prstata y el riesgo
de RAO en un 50% as como de requerir ciruga; se recomiendan en pacientes con STUI y crecimiento prosttico >
40 c.c.

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En prstatas de > de 40 c.c. el tratamiento combinado (I-5ARs y alfabloqueador) es la mejor opcin, al reducir el
riesgo de RAO, el crecimiento prosttico y los sntomas obstructivos
Las dosis recomendadas de los I-5ARs son:
Finasteride 5 mg diarios
Dutasteride 0.5 mg diarios
TRATAMIENTO QUIRRGICO (ver tabla 4)
Realizar tratamiento quirrgico a los pacientes con HPB que desarrollan complicaciones del tracto urinario
(hidronefrosis, insuficiencia renal, retencin urinaria recurrente, infecciones urinarias recurrentes, hematuria de
origen prosttico persistente o recurrente) y a pacientes con sntomas moderados a severos, con afectacin
importante en su calidad de vida y que no mejoran con tratamiento farmacolgico
En la actualidad se considera a la RTUP, como el tratamiento ms efectivo para la HPB y tiene los siguientes riesgos:
Mortalidad < 0.25%, intoxicacin hdrica 2%, estenosis de uretra y contractura de cuello vesical 3.8%, eyaculacin
retrgrada 65-70%, sangrado que amerite transfusin 2 a 5%, incontinencia urinaria de esfuerzo 1.8%, disfuncin
erctil 6.5%.
Los pacientes que son sometidos a tratamientos quirrgicos transuretrales mnimamente invasivos (TUMT, HIFU,
HoLEP, PVP) tienen una mejora menor en el puntaje del IPSS y de la tasa de flujo urinario mximo (con diferencias
estadsticamente significativas, cuando se evala al ao de su realizacin) que los pacientes a los que se les realiza
RTUP
Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de prstata deben evaluarse anualmente con TR y APE
ya que la reseccin transuretral de prstata no reseca todo el tejido prosttico susceptible a cncer
La prostatectoma abierta est indicada en pacientes con prstatas de > 80 c.c. y en aquellos con complicaciones
asociadas, como litiasis vesical o que ameriten reseccin diverticular y sus complicaciones incluyen: hemorragia
trans y postoperatoria que amerite transfusin (>5%), incontinencia urinaria de esfuerzo (10%), contractura de
cuello vesical y estenosis de uretra (1.8%), eyaculacin retrgrada (80%) y disfuncin erctil (6.5%)

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ESCALAS
Tabla 1. Evaluacin internacional de sntomas de la prstata (I-PSS*)
Nunca

Menos de
1 en 5
veces

Menos de
la mitad
del tiempo

Alrededor de
la mitad del
tiempo

Ms de la
mitad del
tiempo

Casi
siempre

1. Durante el mes pasado, Con qu

frecuencia ha tenido la sensacin
de que la vejiga no se vaca completamente
despus de terminar
de orinar?
2. Durante el mes pasado, Con qu
frecuencia ha tenido que volver a
orinar en menos de dos horas despus de
haber terminado de orinar?
3. Durante el mes pasado, Con qu
frecuencia se dio cuenta de que haba parado
y continuado varias
veces cuando orinaba?
4. Durante el mes pasado, Con qu
frecuencia ha encontrado difcil el
posponer el deseo de orinar?
5. Durante el mes pasado, Con qu
frecuencia ha tenido el chorro urinario dbil?

6. Durante el mes pasado, Con qu

frecuencia ha tenido que pujar o
hacer un esfuerzo para comenzar
a orinar?
7. Durante el mes pasado, generalmente,
Cuntas veces se ha levantado durante la
noche para
orinar desde el momento en que
se acost hasta que se levant
por la maana?

1 vez por
noche

2 veces
por
noche

3 veces por
noche

4 veces por
noche

5 veces o
ms por
noche

Ninguna

Calificacin final de I-PSS (*International Prostate Sympton Score)

0 7 = Leve 8 19 = Moderado 20 35 = Severa
Fuente: Development of a multiregional united states spanish version of the International Prostate Symptom Score and the benign
prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, M. L. Martin, C. Girman, M. Mcnaughton-Collins and M. J. Barry. The Journal of Urology
2005;174:18961901

Tabla 2. ndice del Impacto de la HPB en la calidad de vida

Calidad de Vida
Si usted tuviera
que estar toda la
vida orinando en la
forma que lo hace
hasta ahora
Cmo se sentira?

Encantado

Complacido

Ms bien
satisfecho

Ms o
menos

Ms bien
insatisfecho

Descontento

Terrible

0

1

3

5

6

Puntuacin del ndice de calidad de vida (0-6) = __________________

Fuente: Development of a multiregional United States spanish version of the International Prostate Symptom Score and the benign
prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, ML, Martin C, Girman M. Mcnaughton C y Barry MJ. The Journal of Urology
2005;174:18961901.

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Tabla 4. Tratamientos quirrgicos

Procedimiento
Reseccin transuretral de
la prstata
RTUP
Incisin transuretral de la
prstata
ITUP
Prostatectoma abierta
PA
Prostatectoma
laparoscpica
PL

Terapia transuretral con

microondas
TUMT

Ablacin transuretral con

aguja
TUNA

Enucleacin prosttica
con laser de Holmio
HoLEP
Vaporizacin prosttica
con laser de Holmio
KTP
HoLVP
PVP (Green light laser)

Descripcin
Es el estndar de oro del tratamiento quirrgico de la HPB.
Consiste en la remocin endoscpica va uretral del tejido prosttico obstructivo por medio de energa
elctrica monopolar o bipolar transmitida a un asa diatrmica. Prstatas mayores a 80 gramos no son
adecuadas para este procedimiento (GPC AEU 2008).
Se realizan 1 a 2 cortes en la prstata hasta su cpsula de manera endoscpica sin resecar tejido.
Es una opcin de tratamiento endoscpico limitado a prstatas de menos de 30g en aquellos pacientes en
los que se quiera preservar la eyaculacin (GPC AUA 2008).
Se realiza a travs de cualquiera de dos vas: Retropbica (Sin apertura vesical) o suprapbica (a travs de
una incisin vesical). Consiste en la enucleacin digital del adenoma prosttico con un abordaje abdominal.
Su aplicacin es en prstatas mayores a 80 gramos (GPC AEU 2008).
Es un procedimiento semejante a la prostatectoma abierta a travs de un abordaje laparoscpico que se ha
iniciado en fechas recientes, del cual hay series de casos muy pequeas en las que no se compara con el
estndar de oro.
Puede realizarse en una hora, aunque con aparatos de alta energa slo requiere 30 minutos. El grado de
mejora depende del tamao de la prstata, grado de obstruccin, tipo de mquina y protocolo de
tratamiento usado.
Puede combinarse con alfa bloqueadores, ha demostrado una mejora rpida de los sntomas y mejora a
largo plazo.
Aunque son raras, algunas de las complicaciones severas incluyen necrosis del pene y fstula uretral.
En comparacin con RTUP, es ms costo-efectiva.
En este momento est prcticamente en desuso debido a que no hay evidencia efectiva de que sea mejor
que otros tratamientos, adems de requerir frecuentemente tratamientos mdicos o quirrgicos
posteriores. (GPC AUA 2008)
Usa energa de radiofrecuencia para quemar el adenoma prosttico y fibras nerviosas intraprostticas. El
procedimiento toma un promedio de 30 a 40 minutos, en un seguimiento a 5 aos, el 24% de los
pacientes requiri un tratamiento adicional.
Los mejores pacientes para este procedimiento son:
Volumen prosttico <60 ml, crecimiento predominante del lbulo lateral, retencin urinaria crnica,
pacientes de alto riesgo quirrgico.
Requiere reintervencin (RTUP) hasta en 15% de los pacientes (GPC CMU 2003)
Consiste en la remocin del adenoma prosttico por medio de su enucleacin utilizando laser de Holmio
para la diseccin subcapsular y un morcelador de tejido para la extraccin de ste. Actualmente se estn
llevando estudios para compararlo con otras modalidades teraputicas.
Los mejores resultados se han obtenido en prstatas entre 50 y 60 gramos (GPC AEU 2008).
Utiliza un lser de de alto poder, que vaporiza y remueve rpidamente el tejido prosttico, por va
endoscpica sin daar otros tejidos. El procedimiento puede realizarse en 20 a 50 minutos, dependiendo
del tamao de la prstata. Da un alivio inmediato de los sntomas, menor sangrado y menor frecuencia y
tiempo de cateterizacin.
Menor incidencia de eyaculacin retrograda que RTUP.
Como punto en contra est la ausencia de tejido para anlisis histopatolgico (pacientes con APE
elevado).
Resultados flujomtricos semejantes aunque con mayor frecuencia de sntomas urinarios irritativos
posterior al procedimiento y con una tasa de reintervencin del 20% (Hoffman 2003)

Fuente: Grupo de trabajo que particip en la adaptacin de la gua

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Tabla 5. Valores normales de antgeno prosttico especfico (APE) de acuerdo a la edad

Edad (aos)
40 a 50
51 a 60
61 a 70
Mayor a 70

Lmite Superior Normal del APE

2.5 ng/ml
3.5 ng/ml
4.5 ng/ml
6.5 ng/ml

Fuente: Testing for prostate cancer: consultation resource. Ministry of Health. New Zealand, 2008

Tabla 6. Valores de antgeno prosttico especfico (APE) y valor predictivo positivo (VPP) de la prueba
APE ng/mL
01
1 2.5
2.5 4
4 -10
>10

VPP para cncer

2.8 5%
10.5 14%
22 30%
41%
69%

Fuente: Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology, 2008

Terazosina

Tamsulosina

Oral. Adultos:
2 a 5 mg cada
24 hrs por las
noches.

Oral. Adultos:
0.4 mg cada
24 horas, por
las noches.

Tabletas de 2
y 5 mg
caja con 20
tabletas en
ambas dosis

Cpsula de
liberacin
prolongada
0.4 mg
10, 20 30
cpsulas

Dosis
Presentacin
recomendada

Condicionado
a indicacin
de ciruga

Condicionado
a indicacin
de ciruga

Tiempo
(perodo de
uso)

Mareos con la
administracin
concomitante con
I.E.C.A. y diurticos.

La coadministracin
con cimetidina
provoca una
elevacin de los
niveles plasmticos
de la tamsulosina,
en tanto que con la
furosemida se
disminuyen.

Vrtigo, congestin
nasal, disfuncin
eyaculatoria,
cefalea, astenia,
hipotensin
postural, sequedad
de boca
*
Sncope, vrtigo,
rinitis, cefalea,
palpitaciones,
somnolencia,
astenia, disnea,
hipotensin
postural,
impotencia,
disfuncin
eyaculatoria.

Interacciones

Efectos
adversos

Hipersensibilidad al
frmaco o a cualquier
otro componente del
producto. Hipotensin
ortosttica. Insuficiencia
heptica, litiasis vesical,
orina residual mayor
50%, hematuria
frecuente, insuficiencia
renal.
Hipersensibilidad al
frmaco o a cualquier
otro componente del
producto. Hipotensin
ortosttica. Insuficiencia
heptica, litiasis vesical,
orina residual mayor
50%, hematuria
frecuente, insuficiencia
renal.

Contraindicaciones

10

* Un estudio de casos y controles, mostr una asociacin de eventos adversos oftalmolgicos en pacientes adultos mayores que fueron intervenidos de ciruga de catarata y
estaban en tratamiento con tamsulosina (en los 14 das previos a la ciruga) con un OR de 2.33 (IC 95% 1.22 4.43). La estimacin del nmero necesario para daar,
correspondi a 255 (IC 95% 99 1666). Fuente: Chaim M Bell and col. Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic Adverse Events in Older Men Following
Cataract Surgery. Jama 2009; 301(19):1991-6

FCB

530912

Clave

Principio
Activo

CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HPB

Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Ninguna de
importancia
clnica.

Interacciones

Nota La prazosina es un medicamento no aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB

11

Hipersensibilidad a la finasterida.

Contraindicaciones

Fuente: Levi A, Samraj GP. Benign prostatic hyperplasia: When to watch and wait when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007; 74 suppl 3:S15-S20.

Gragea o
Disminuye la
tableta
libido y el
Oral. Adultos: recubierta. Condicionado
volumen
5 mg una vez Cada gragea a indicacin
eyaculatorio,
430212 Finasterida
al da.
tableta
de ciruga
impotencia,
recubierta
ginecomastia,
contiene:
reacciones de
Finasterida 5
hipersensibilidad
mg. Envase
inmediata.
con 30
grageas
tabletas
recubiertas.

Clave

Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna

Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna

Algoritmos
Algoritmo 1
Abordaje diagnstico del paciente con sospecha de HPB
(> 50 aos)
1. Historia Clnica (uso del IPSS y escala de calidad de vida)
2. Exploracin fsica (Exploracin rectal digital)
3. Examen general de orina y Urocultivo
4. Antgeno prosttico especfico total
5. Ultrasonido vesical y prosttico con medicin de orina residual postmiccional

APE
anormal?*

Enve a 2do. Nivel por

sospecha de cncer de
prstata

No
Complicaciones
renales por HPB?

Evale el tracto
urinario superior
con US Renal

Creatinina
anormal?

No

No
S

Tratamiento
especfico de la
complicacin en nivel
correspondiente

STUI por HPB?

No

Evalu de acuerdo
a diagnstico
diferencial

Complementacin
diagnstica

Tratamiento
especfico de
complicaciones

Tratamiento
especfico

Sntomas leves
(IPSS < 7 puntos)

Sntomas
moderados/severos
(IPSS > 8 puntos)

1. Vigilancia activa
2. Medidas higinicodietticas

Evale riesgos,
beneficios y
alternativas de
tratamiento

Tratamiento
quirrgico de HPB
(Ver algoritmo de
tratamiento)

Ver algoritmo de
tratamiento

12

Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna

Algoritmo 2
Abordaje teraputico del paciente con HPB diagnosticada
Identifique indicaciones quirrgicas absolutas

Sntomas leves
(IPSS < 7 puntos)

Sntomas

1. Retencin aguda de orina recurrente,

2. Litiasis vesical.
3. Infecciones urinarias recurrentes,
4. Insuficiencia renal secundaria a HPB
5. Hematuria persistente secundaria a HPB
6. Divertculos vesicales con repercucin en la
mecnica miccional

1. Vigilancia activa
2. Medidas higinico-dietticas
3. Re-evaluacin anual
Sntomas
moderados/severos
(IPSS > 8 puntos)

Hay litiasis vesical

y/o divertculos vesicales
con repercucin en la
mecnica miccional?

Evale riesgos
beneficios y
alternativas de
tratamiento

S
No

Tratamiento
quirrgico?

Prstata > 80
gramos?

Ciruga
abierta

No
No
Inicie tratamiento
con
alfabloqueador

RTUP
No

Prstata > 40
gramos?

S
Contine
tratamiento hasta
toma de decisin
quirrgica

Mejora?

Inicie tratamiento combinado

(I-5AR + alfa bloqueador)

No

1. Redefinir tratamiento
2. Re-evaluar el diagnstico

13