Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicién Enfermedades infecciosas Autores José Luis Garcia Klepzig Mario Fernandez Ruiz Francisco Lopez Medrano Juan José Rios Blanco ENARM México BD Grupo C10 (CO Editorial (aNota Lamedicing es una cienclesometidaa un camibioconstante.A medica quel investigaciony la experiencia ciica amplan restos conocients, son nacesarios cambios en os satamientos ya farmacoterepl, Los edtores de esta obra han contrasted sus resultedas con fuentes consideradas de confi, €n un esfuerze por proporcionar informacion completa y general, de acuerdo con los cteros aceprads fen el momento dela pulicacin. Sin embargo, debida ala posibildad de que exstan evvores humans © $e produacan cambios en las clencias médias, ni los edtores ni cualquier otra Fuente inslicada lena preparacién o le publicacién de esta obra garentizan que la nformacién contenda en la misma sea ‘exactay completa en todos los aspactos,nison responsablesde las errcres womsiones ride syesuitados, devvades del empleo de dicha inforracién. Por ell, se recommienda a os ectores que contrasten icha Inforracién con owes fuentes Por efempl yen particular, se aconseja revisar el prospecto informative ‘que ecompefa a cada medicamento que desaen administra, nara asequratse de que la informacion Ccontenidiaenestelibioes correctay de que no se han procucido mod ficaciones en ls desis recomend ‘en as containdicaciones para a acministracién Esta recomendacién cesulta de peticlatimportancia en relacion can fétmecos nuevos ¢ de uso poco fiecuente. Los lectores también: deben consular 2 8u propiclaboratori para conocer os valores normals, No est permit a reproduccion total o parcial de est bo, su tratamiant informs Ia transmik sin de ningin ato frmato oor cualquier medio, ya sea elecanica mecca, po forocopi, por ‘eghsto yotros meds sin el permiso previo delostulares del copyright, CTO EDITORIAL Si. 2014 Disero y maquetacon: CTO Eeltoria /Frenesco Svea, 106, 28002 Madeid ‘Tino: (0034) 91 782-43 30-Fan (0024) 9 782-43 49, Email croedtoralgeromeciin.com Pésina Web: wwv.gripoctoes ISBN Enfermedades ineccosas:978-84-15946-22-9 ISBN Obra complta:978-84-15945-045Manual CTO de Medicina y Cirugia a : edicion Enfermedades infecciosas ENARM México Grupo CTO (TO Editoriatwl o1. a 32, Bacterias. Caracteristicas generales. Métodos diagnésticos en microbiologia Esructura de a tla bac Fisiologia bactenara Genética bacteriana Diagnéstico microbiotégico eneralidedes Blactémicos Glucopétios(vancomicinaytelcoplain) ‘Aminoglucésidos (gentamicina, amikacin, estieptoricina, neomicin, tobramicina) -Macrdlidos (ertromicina, claritromicina aciomicinaly cetdidos(eltromicna) Lncosaminas(clindamicina) Cloranfenico y tianfenicol Tetraccinas etvacicina, doicicina ‘yminocilina]y lcicicinas(tigeciaina) 3 sulsorazo, sulfadacin, sulfometoxazoly rmetoprim Quinolonas Ffarnpicina Metronidezol Estreptograminas, Linezol. Lipopéptides (daptomicina) Fiebre y fiebre de origen desconocido Fsiopat Fiebre de oxigen sconccido 19 19 19 04, 41 42. 06. 61 62 63 6a 07. 7 73 74 75, 76. 78. Bacteriemias y sepsis. Infeccién nosocomial Bacteremia y sepsis La infeccion nosocomial Endocarditis infecciosa Fpidemioloaia Enologia Patogenia Clinicas Diagndstico Tratamiento Profloxs Infecciones del aparato respiratorio Resfiado comin Feringoamigdalts agudas y otras ifecciones dela cavidad bucal Difteria (Otrasinfecciones de vis respratorias Neumoniasy absceso pulmonar Tuberculosis Etioloata Patogenia e historia natu Diagnéstico Manifestaciones clinicas Tratamiento de a enfermedad tuberculosa Sequimiento del tratamiento dela tuberculosis Tratamiento dea infeccién tuberculosa latente.Vacunacion Tuberculosis multiresistente 23 B 25 27 27 2 8 29 30 31 31 35 37 38 08 8 83, 0923 27 2 2 28 2 30 31 31 35 35 35 = 8 47 a “8 8 3 08. 81, 82 83. 09. 9 92. 93 94 9 10. 1a 10.2, 03, 04. 105, 106. M1. n2 n3. 11a. ns. 116 Infecciones del tracto digestivo y del abdomen Caractersticas generales de las enterobacterias Dares Pertontis y absceso pertoneal Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y araitazos ce Fasctis necroizante GGangrena gaseosa Infecciones por mordeduras yyarafazos de animales Infecciones por mardedura humana Infecciones del sistema nervioso Meningitis Encefats por vius herpes simple AAbsceso cerebral Tetanos Botulsmo Rabin Enfermedades de transmisién sexual Infeceion gonoctcica Chlamydia trachomatis Sifilis Chancro blando o chancroide Herpes simple gerital Cras infecclanes de transmision sexual 63 a 3 a 65 65 67 67 70 70 ” n 76 78 2 12 124 122. 123. 124. 125. 125, 13. BB, 14. va. 142. 43. Infecciones y profesiones Borreloss de Lyme Leptospirosis Tare Eisele Peste Inmunodeficiencias e infecciones Deficit de inmunidad hurnoral {alteracion dels lnfoctos Bcélulasplasmsticas) Deficit inmunoldbjco cellar (alteracion els lnfoctos T) ict del sistema del complemento ‘Alteracion de la fagacitosis Neutropenia Défcit combinado de varios sistemas inmunol6aicos Infecciones en el receptor de trasplante de érgano sblido ‘ode progenitores hematopoyeticos Infeciones en el paciente usuario de drogas or via parenteral Brucella, Nocardia y Actinomyces Brucelos ofebre de Mata Nocardiosis 81 a 2 8 83 83 83 86 86 85 as 87 88 85 viINDICE 15. 154, 152. 153. 5A. 155. 16. 161 62. 63, 64 17. 174 72. 173, V8. 175. 176. v7. 178 173. Enfermedades por Rickettsias y gérmenes histéricamente relacionados Taxonomia Fiebres manchadasyy tits Erlquiosishurnanas Fiebre Q infecciones por Enfermedades por virus ctristicas generals de os ius armacos antivirales Virus ADN Virus ARN Infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana Miciobiologa Transmision ula diana deli Diagnéstico Historia natural dela Infeccn V4 Clasficacon dea infecion Vd Primoinfeccién clinica (sindrome retroviral agud) Linfadenopatia generalizads persstente infecciones oportunistas 17:0, Afecacién neuroiogica 17.11, Neoplasia asociadas ala infeccién por Vd 17.12, Traramenco vi 99 9 100 101 104 1 1m m2 13 13 18. 1a 182, 183, 18a 15, 16. 19, 19 192, 193, 19a, 195, 136. 197, 138. 199. 130, ia ii. 913 rar ras. i916. rir. i918 irs. 1920. Infecciones por hongos Generalidades Farmacos anifingicos Micosis cutaneas y superficiales Micosis suboutaneas Micosssstemicas Micosis portunistas Infecciones por pardsitos Casfiacién de los parisitos Farmacos antiparesiatios Paludismo Leishmaniasis visceral Giarla tambia (6. intestinals) Amebiasis Thipanosomiais Babesiosis Cniurasis o enterobiasis, Estrongloiiass Anquils Hidatidosis Flaiasis ‘Conorquiass Esquistosomiasis Anisakasls Bibliografia125 vs 135 126 126 127 var 138 139 139 139 139 145| iano fermedadss dats Slaten BACTERIAS. CARACTERISTICAS GENERALES. METODOS DIAGNOSTICOS EN MICROBIOLOGIA BS leeks ccs a Las bacera onc rocariotae que poten pared cur fo que perme deena en grampostvas eorstan de peptidogicanos y see eleiongarinegatia co lpepolsacérdo popretsnas pepidogical y scido- alcohol esses (on des meso) [Bl Ls: bsctrns agin slain con elnino se puedan asia enaerobiasanaerobas(resentes en rato genital Femerine colony aida rly mire tas, cuando cecen abs tensions dO, [Bl _tdagnoztcomirbilagco puede ralzars maaan tencasdecasbasadas en derostarla presencia del agents ‘ncoblno(aslzncén ocutiv) sus productos metabo compuesesantigencos (agentur prs ep ‘ers as enn de boogie lr piten deca sncuncas de Selo recon expec de too remo (PC Lseicasndectas ete anieueroscclantes una sens ead. fad aos ammicobiancspeitn venta tatamienoanibidicoadeuado. aa el rd determina melon a cneentain mina ANN mena concetacin del an- tpaconbctron) cencenvacinminiabcte (cneeritain rnin Ope tovaha a capcia baceica dl suero (mayo dlc dl suercelpaclente alque se ‘insta un anti capaz de sta la acter). Iecuaqa eer gn ‘ocepon pete ‘mere os onegas ‘Senge 1.1. Estructura de la célula bacteriana Las bacteras son un grupo heterogéneo de microorganismos unicellares que se dstinguen por poseer + Estructura celular de célulaprocarota. + Transmisin de material genético de unas bacterias a otras mediante macanismos de transferencia genética. La eélula procariotatbactrias)carece de membrana nuclear, reticulo endoplasmstico 0 plastos auténomos Lmitocondrias y cloroplastos), circunstanclas que la diferencia de la célula eucarota (plantas, animales y pro- tists) (Tabla 1), Las bacteras poseen una membrana citoplasmitica de estructura similar ala eucariétca, con e ‘modelo tipico de bicaps fstlipidica y mati proteca; a diferencia de esa, su membrana carece de esteroles, salvo los Mycoplasmas, Los elementos bacterianos se dlvden en + Obligados: + Pared celular. = Membrana citoplasmdtiea ccomosomes | > Citoplasma, = Ribosomas, Nicleo st ae ie je Se comentarén tan slo Jos aspectos esenciales de estos com- 1. Compara ene iss proc yen Ponentes que explican cuestiones ques planteanen el campo ae eede las enfermedades infecciosas como: patogenicdd, vrulencia bac- teria, respuesta inmuniara dt organism invalid, mecanismos de acci6n de los antimicrobianosy su resistencia a ellos. Pared celular Fs una estructura fundamental dela que slo carecen el género Myco- plasma, Se rata del elemento obligado mas exten y forma wna cu: bierta rgida que se encuentra separada de la membrana plasmatica por el espacio periplasmitica, Segin su composicién y estructura, Cuenta con una sere de propiedadestinorales que permite clasifear a las bacterias, por ejemplo, mediante la tineién de Gran La composicién de Ia pared celular es diferente segin se tate de bacterias grampositivas 0 gramnegativas, 0 bien Scido-alcohol sen- sibles o resistentes; sin embargo, tiene un elemento, comin a to- das ellas, que forma el auténtico esqueleto, el peptidoglucano. Esté constituido por cadenas de aminoazicares enlazados con palipép- tidos (Tablas 2 3) Tine eam lea ost Decooracén Decooon Endo Siti A Pred comple Superiie | gon | Updos mz be Acido ecco | os eee | Sersbided potimico cae Seni orn te aco ADN/ARN a | ” Tabla 2 Esquema diferencia en gramposties grammegnivos Grampositivos. £1 componente fundamental y mas abundan- te es el peptidoglucano, Ademis, estén presentes (spectico de los grampositives) los dcidos teicoicos, que se czee que se entrelazan con el peptidoglucano formand un armaz6n, impl- dienda la penetracion de cieros antii6ticos, y que contribu: yen a la adhesion a las supericies celulares. Los écidos lipo- teicoicos se insertan en la membrana plasmatica por su parte lipoflca, iterviniend asf en el mantenimiento de la inter dad celular. + Gramnegativos. Ea esos la proporcién de peptidoglucano es ‘mucho menor; la pared es mis compleja en composicién y es tructura que los gramposiivos. Se lstinguen tes zonas difeven- ciadas Capa externa. Consttuida por un lipopolisacérido que se divi: de en aligosacdrido, extern (antigeno O}, una parte central © core y una parte interna lipdica {lipido A) 0 endotoxina. Los fosfolipidas se unen a la pace hideSfoba del lipopoliscdrido {pido A) formando en conjunto una membrana externa don de se insenan protenas (pornas), Las proteias de membrana externa se sintetizan en los ribosomes y se piensa que se rans- SREUNTUSTENMAUENTENNAY otras. carocteristcas yenerales. Métodos dagndstios en microbiota |Semeareee AON AON AON AON eas: ARN | YARN ARN. oARN eee | | : — nea |Produccién = + + Se im a. | a | “ola 3. Eaqunna rec env acter uy bacteria especiales fieon al exterior por unas zonas de adhesin ence membrana Cltoplasmatica y membrana externa denominadas “uniones Bayer Capa intermedia, Compuesta por la lipoprotelna que se inserta fen su pate lipiica con los fosolipidos de la capa externa y en ‘pate peptica con el peptidoglucano. Capa profunda. Est consttuids por el peptidoglacano, de compo- sic igramente ciferente ala de los prampostivos Figura 1) Pareddebacea gramposiva ard de bactlagramnegatva Pender Lpepetsacinao Lpjso popes Frome. Felder fas rampostiesy garneostvas + Acido-alohol esistentes, Compre as moc algunas especies de Nocarda. La propiedad dena decolerar ate S80, Alcohl resi en ls ids midis, dcdes ons no atuadon «ques pueden preset esterieados con el plese septal formando un factor de vitlencia Seneminada cosacio oce pls este sila 2 los grampostvos, aun no se han ‘encontrado dcidos teicoicos (Figura 2) o si aa Fgura Ene las + Fsoes Foo + Func acre Poe sam Conf a po + Bel Flac + Defi Gram Memt Se tata no posee able ca clones i En la sup peniciin del pest ciaa los tacan: + Se ra sus pe nell las eu Sinvet extra + Sobre sents Citop| sun sist bosompreacon mmbrana + insecta ma yen ‘compar ura ‘algunas lei aturados peticial riglucor o se han oct dor misicos ‘abro-gexino i embrancllr Figs 2 Pare oka dola bacteria eo aeoholositentes Ente ls funciones que desempofa la pared bacteriana, se encuentran ‘Exoesquoleto bacteriano: da rigidezy resistencia csmética. Forma ol tabigue en el caso de divsin bacteriana. Fncéa deft, can la presencia dels porinas que no dejan pasar ‘macromoléculas. Poder patégeno en el caso dla endotoxin (lipido A), propia de los sramnegativos. Confiere a las bacteras especiicidad de tipo y de grupo, detrmina- {a por el antigeno superficial O. Fs el sustrato sobre el que actuan ciertos antibicticos como los Baactimicos, + Define las propiedades tntoriles de las bacteria tinciones de Gram y Zihl-Neesen), Membrana citoplasmatica Se trata de una membrana similar a la de las eucarioas, salvo que ‘0 pose colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de {be capa de fosfolipidos, con protenas englobadas con diversas fun- ones (permeasas,fsfatasaalealina, et: En a superficie externa se localizan las PAP 0 proteinasfjadoras de Penicilina (pentilir-binding proteins) que imervinen en la sntesis del peptidoglucano, y cuya mutacién puede condicionar a resisten cia alos flactimicos, como ocute en las cepas de Staphylococcus aureus rsistentes a meticilna, Ente las propiedades que pose, des tacan: Se rata de una barreraosmética, con funcién deft seectvo por 18 propiodadeshidrSfobesy us proteinas (permeasss Enclla se ealiza la fostoilacin oxidativa, mientras qu en las cu las eucarioas esta tlene lugar en las mitocondr. Sinetza la pared celular y otras estructuras externas como cépsula, oxtranos del glucocilix, ete. Sobve ella actdan agentes antimicrobianos y antsépticos (dete gente Citoplasma sun sistema coloidal frmado por agua ycontiene el ADN bacteriano, ribosomas¢ inclusiones de naturalezadiversa Enfermedades infecciosas Ribosomas Son estructuras fundamentals en la sntsis de protenas y drgano dia- rade numerosos antbisticas(aminoglucésidos, tetacielinas, macré- Tides... Tienen un coeficiente de secimentacion diferente al de los ribosomas de las eucariotas Nucleo | lierencia del de las e6lulas eucarotas, se trata simplemente del ge- ‘noma cela, que equivale al cromasoma bacteriano, no limitado por tuna membrana y el ADN extracromosémico o plismido Elementos facultativos Gipsula Constituida por polimeros orgsnicos sintetizados por la propia bac- teria y depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisciridos, pero en ocasiones por polipéptidas (D-glutémico en Bacilu Entre sus propiedadesy funciones, destaca: Protec frente a la fogocitosis, favoreciendo su muitiplicaci. CCapacidad antgénica, que ayucaa su identificacion y ala prepara- cion de vacunas. Facilta la kleniteacdn, pore aspecto de a colonia y mediante la visualizacién al microscopio. Protege a la bacteria de la accéin de anbbiéicos al haceeseimper- rmeable rene a esos. Glucocatix Sustanca sinttizada poe determinadas bacterias, constituida por bo- ‘mopolimeros que fciitan la fijacién de la bacteria (S. epidermis, Streptococcus de! grupo viridans) Flagelos Son fs responsables dela movildad. stn formadbos por un lamento de lgelina, responsable dela inmnidad espeitica de tipo (AgHY, La ‘movildad por flagcos es excepciona en coco. Fimbrias Son visibles al microscopio electinico y earecen de movilidad. Entre sus funclones estin adherencia,propiedadesantignicas y conjugacién bacteriana Esporo Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre 0 ‘dento dela bacteria, Consttuye una forma de resistencia bacteriana ante determinado estes parye! microorganismo.‘Se compone de una pate central o cave, con todos los elementos nece sarios para converse en la forma vegetatva, yuna part externa, que Consist en una especte de peptidoglucaro recubierto por capas reas fen queratina itina yexin) ROA Is vecones por anaerobes lcalizadas en el abdomen metro- deol see sere atamiento de eacin con peferenci fete aos vactamicos. 1.2. Fisiologfa bacteriana Las bacteras se pueden clasifiar desde el punto de vista nuticional: + Sega la fuente de obtencién de ener: = Fototroas. A pair dela lu solar = Quimiotrolas. A pantie de racciones quimicas. + Paratrofas. A panir del huésped que parasian Segin su capacidad de sitesi: = Auk6trofas, Tienen una elevada dotacién enzimstica. Aprove ‘chan carbon y nittigena obtenids a patit de compuestos inorgénicos. = Heteréteofas. Posen una menor capacidad de sintess. Solo aprovechan carbono y ntrégeno de compuexos rganicos. Hipotrofis,Tienen una casi nla detacién enzimatica, Viven & expensas de a edlula hudsped 1+ Seguin surlacién con el oxigenc: Bacterias aerobias. Soo se multiplican en presencia de O,, Sse colocan en un medio de eultiva con poca superficie exnuesta al aire (tubo), crecen en la superficie = acterias anaerobias. Sdio crecen en ausencia de O, En el jemplo anterior crecerian en el fondo del tubo. Suelen estar prosenes en abscesos y en infeccianes del acto genital fem no, colon y cavidad oral = acterias acrobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos medio. Bacterias micronerlas. Slo crecen a bajas tensiones de Oy En ejemplo de tubo crecerfan debajo dela superficie, 1.3. Genética bacteriana El intercambio genética entre células procariota es genesalizado y conforma una dela principals caracersticas de dversidad genética de las bacters, Los mecanismos mejor conocidos on Transformacion, Captacign directa de ADN procedente de la bacte ria donante (mera 08 3 hamactos son" plea angulr‘en log fedora RRR UINTNNSTONTATTETIVTS, vs. racers generals Métodoseagndsios en mirobiolga + Conjugacin. La bacteria donante constuye una porcién de ADN {plismido) que cede a una bacteria eceptora por medio de pls. + Transdueeié, Transferencia de ADN de una célula donante a una receptora por medio de un bacteritago. 1.4. Diagndstico microbiolégico El diagnéstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un expecta clinico y demostar la presencia del agente etoligico en el o- anism o la huellainmunotégica que puede dejar este en el pacente. El diagndstco clinica se confirma con el dlagnéstico etioldgico que ‘olvece el laboratorio de micobiologia clinica. Las ténicas de diagnd tico directo se basan en demosta la presencia del agente microbiano, sus productos metab6lcos 0 compuestosantigénicos. Las técnicas de lagnéstico indirecto detectan anticuerpos circulates 0 una hipersn- sibilidad retardada,reflejo de una infecciéa pasada o actual por un microorganism (Tabla 4). comma connie tls spepyns 1) cautions Senshlesomaine phometios: “Sense abaclracn, re: Spear sitet cece nnedio reprcoxcas Pts Pophyeaneres _ tata Cnocnephoga “Table, Casicacinde los rises oreo baceranos Ty Alah mminad produt el si on va Hldag tana la mug Tom cult pr Et isk ‘1b met© ADN ili mel or: _ co que fagnés obiano, cas de pessen- por un tran - Ahora del aislamient, hay que tener en cuenta que aislar un deter= ‘ninado microorganismo no conileva la conclusién de que este sea el producto de la enfermedad, sino que hay que descatar, dependiendo (el sitio dela toma, una colonizacién normal, un artfactoo una con laminacion de la muestra, En general, la demostacion del micraorga- isa en lugares asépicos, como LCR o sangre, es mas especiica que en vias respiatorias alas, pel, fois vagina, et. El clagndstico se inieia com la petici al aboratorio de pruebas, apor- ‘ando la Informacion necesaria para que se procese canvenientemente ln muestra y se intrprten de forma corect los resllados, Toma de la muestra Es necesaro, en general, que la toma se efecte en sitio exact dela lesdn, que nunca se ponga en contacto con wn antséptico, que sea lo, mis pecoz posible y, preferentement, de muestasliquides Sangre. El hemocultvo require una asepsia absolta, La muestra debe obtenerse anes dela toma de antibiétco; habitualmente, se ben extrace dos muesias en momentos diferentes. Fsputo, Son buenas aquellas muesras compuestas de menos de diez clulas epeliales y més de 25 leucocits por campo de pe- ‘quefio aumento (criteros de Murra). Demostracién del agente microbiano Comprende visualizaci6n,culivo, aslamiento e denticactén, com- probacién de patogenicicad y sersibildad a antimicrobianos Visualizacién: = Baamen directo. Util para Borel, Plasmodium, espiroquets, Trichomonas, et. = Proparacign en fresco. Teichomonasy parsitos intestinal, © Campo oscuro. Empleado para la deteccién de Treponema en lestonessospechosas de sili primariay secundaria, = Raspaduras en KOH y caleofior. Deteccin de hongos. = Reaecién capsular, Para detecar Cryptococcus y nevmacoco en cr = Técnicas de inmunofluorescencia directa, Lagra no slo la isua- lzaciin de microorganisms, sno también su idertfeacién con antieuerposespacticos = Tinclones, Gram, Zieh/-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Preumocystsjrovect, Kiryoun (Acard, Cry ‘tosporiium,fsospora), Giménez (Rcketsa y Legionella), Die- terle Legionella, PAS y plata-meteramina de Gomer thongos) + Cultivo, Induce el crecimiento y repraduccin in vitro de bacterios para observa sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioqur- ‘ico inmunolégio. Ente los medios utlizados, destacan = Enriquecimient. El nimera de bacteras se increment inhibien- do I flora asociads qu limita su crecimiento. + Aislamiento, Su fir es aslar una determinada colonia * Diferenciles. Se usan para establecer diagndstcos diferencia les aprovechandl propiedades como la oxidacién-educcion de ‘sstratos la produccién de gas, et + Aislamiento e identificacin. La identificacién de una especie mi ‘robiana se efectia mediante pruebas fsioldgicas, bioquimicas 0 ‘tabélias,clstints para cada género bacteriano. Para ello se ut Enfermedades infecciosas lia el tipo de colonia formads, su morfologfa y propiedadesy, una ver aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioguimi- as, inmmunol6gicas, et + Comprobacion de patogenicidad. En ocasiones, un germen aislado cx un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogenicidad tras veces, puede Ir asociado a determinadas propiedades biogut- mmicas 0 inmunoldgicas (. coll enteroherorrégico crece selectiva: mente en redios con sorbitol, el serupo il del neumocaco es e mas gave. «Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad frente @ tos antimicrobianos ayudan a la elecién del ratamiento antibictico adeevado, aunque a comelaci6n entre la eficaciay la actividad in ‘ro noes sempre exact. Fn cualquier caso, no debe administrarse Ln antimieroiana al que la bacteria se ha demostado rsistente in ‘ro, Los metodo dedfusin en agar ofeceninformacién cualtatva Sabye a sersbiidad de un deterinado patSgeno a os antmicrobia nos. Esta puede expresarse como sensible), resstente(@) einer: dia) En infecciomes graves, como la endocarditis, puede se il la ‘dcerrinacién cuanttativa dela actividad anibistica midiendo: = Concentacin minima inhibitaria (CMM) o Ia menor cantiéad {de amimicrabiano en yginl capaz ce inhibit la multpicacién dd una determinada cepa bacteriana, = Cancenracién minima bactricida (CMB) o la menor concentra «in de anibictico capaz de matar ala misma cepa, que no sem pte coincide con la CMI, slendo en general més alta que esta CCapacidad bactercida del suero (CBS). Es la mayor diuciin de suero de un paciente al que se administra antibiticascapaz de ‘mata a la bacteria responsable, en condiciones estindar. Nivels sércos de animicrobiancs. itl en casos de insuficencia hepatica 0 renal, gra evitar eects acess y para garantiza a efcaca del vatamiento cuando nos quepan duds dea bioispo- nibilidad del antbictico (en caso de no utlzarl via navenos) Técnicas de diagnéstico directo Si objetivo es demosrar la presencia del micrecrgansm en el seo; la més come es el culo. En acasiones, un dagréstica en menns de 24 hots resulta muy il para la proflaxs, watamienso eilégico, etc. Son técnicas directs también aquellas en ls que se pretend demostar meta bolts © angenos bacteianos. La principal vena, como sea dicho, es la apie; son mis les cuanto mis sesibesy especies sean Tabla 5) ee vusnen eT tsar oon = Quimicos eae Cromatologéa en gas liquido: ‘Aetna elite ‘eta hemagiuinacén Enemoinmaioenay0 Rasowmunoonsis GA Dotiemmeunodteatn “la 5. Métoor de cagntco mirbiligico tec Inmuaciier go amigenosmirobanosComo algunos ejemplos, la prueba de aglutinacién en pariculas de latex se utiliza para la detecein de antigenos de Haemophivs, me ningococo, neumococo, Streptococcus P-hemoltico del grupo B 0 Criptacacceus, la inmunofluoreseencia para Chlamydia, Treponema pallu, Lepionella 0 Bordetella. Las técnicas de biologia molecular permiten detectar secuencias de Acidos nucleleas pertenecienes al microorganism; entre elas se en- ‘cuenta la reaccién en cadena de la paimerasa (PCR) o las sondas de 4cidos rucleicos). Constuyen la téenica de elecién en la encefalits herpética, por ejemplo. Técnicas de diagnéstico indirecto Se asan en la demostracién de anticuerpos circulates 0 de una imu ridad de tipo retardodo. RRRENNNISTONAUENINMENNSMEEN eras. Coractestias yonerales.Mdtodosdagndstics en micobiologa Demostracin de anticuerpos El diagn6stico de infeccion ac- tiva o enfermedad se realizaslempre por un aumento de cuatro ‘o mas veces de los ttulos en una segunda determinacidn, efec- twada de una a tes semanas después de la primera E!diagnés- tico es generalmente retrospectivo en las infecciones agudas, mientras que en las de curso prolongado se establece durante Ta enfermedad, Si se tiene en cuenta que la IgM es ta primera ten aparecer y desaparecer, su domostracin tiene valdez diag- nistica de enfermedad reciente. El estimulo antigénico para prodicir anticuerpos puede caer si se administran antbi6ticos ¥ puede elevarse de manera signiicativa en el caso de una re- cafda. rsensiblidad de base celular. La hipersensbilidad retardada puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el c380 de la tuberculosis (en la que la intradermorreaccién de Mantoux ‘sel método dlagnésticoutlizado para demosta la infecclén por IM. tuberculosis) la leishmaniasis (intradermorreacci6n de Mon- tenegro).| al — =| Q2 Singnds- was ANTIBIOTICOS primera er diag: co para bisticos ctardada nelcaso Mantoux in por Dads erin y sor Cope deter Strconeniie ques esas rats aspects es fondant, Pay gute ‘ura en eed Since dtemes econ ‘horaoren sigur ES ke seas} ‘Durante lagestacdn i lictmicos constujen, en trminos generals los anibotes de lecién.Comoaltenatva pueden emplerelos macdldos, xite energie ante enre dos antisios cuando sucombinsconeece una major activdad acted at- ‘erable respect 9 eda uno de eles por separdo por emp a asorlacén de un ected yun amnesic ‘doesn frente nox baclos gamnegaivos Lotefectossecundaros mis tpicos des paniclinas zn as eacione de hipersenibida, antes eutdneo los dlareas La clown esa peniina de lecin frente a as cepas de Stphylococcus aureus senses Plactmicos. Caso de esstenci os mibmes se puede ecu los glucopépices (vancomicn o telcopanina, daptomicina, lnezais ugectelna on excepcién dels cefamiias(cefoutna y cefotetn) fas cefalospornas no cubrengérmenesanserobies. Mosioacino ea ins quinolons con setiidad snaeroiclda Lascarbapenem on fs antibbios de mayor expect y potenci. atreonam cubreexlusvamentegramnegatos (inched Pseudomonas erugnos), Puede ser len suetos Migeorebiccon Loamnagictitor on ones netotes yen conpindcas engine cantare de pla mtarnimatn ran Teno icone come le dapoien ye zl resentn un epee de cn tad exso- ‘Rone sgampontie tse acendre mist des arcorcna el genornnadoinome Salome ‘ose tod ms fear sa ea Agus indcsones dos mri ton neon po Hoopla, Cmpyobatey loll. No cans trlean deeste okima ks sronloas orient conten armas Sele Las tetas epi pr el ata de pins recone enim por vetoes kets, Brose ye) coma ens feoreGCosblbret Latgecin conto un dnd dala tac con un arp smc dsc au only Pac Imonanyemeyemoced on psertes segs Pca Lat las pueden produc potas nes Neola en acres cone be gr deepens 7 Las quinolone sound gneacin (rfc cpa) on des nlnecloes ni Gc endo peat y perenne Lasts y eink debe entre nna Bese ethan {ltl e muy pr ansibin ben expec de ac inuye potas Gods lanba Erromerb icra Tpenononan, Un facta racundana crc eco Ame ange ceacshor sfostto al huesoy a cartloge de cecimient, es 2.1. Generalidades Eleccién del antibiético Enlacleccn de un antbitco paral tratamiento de una ifecién én um pacientedterminado, hay que tener en cuenta vaio fatores: 7 aoa ieeeASLAN 02 «An iticos «Factores microbiolégicos: siempre que sea posible se debe obtener material para la identifieacén y estudio de sensbilida del germen {tineionesy cultivos, PCR). Enel caso de watamiento empirico, hay {que cur los microorganismos més probable, bien emplear an- Tibictcos de amplio espectr. Una vez identficado e! microorga rismo y determinada su sensibilidad, se debe elegit el antibiético ‘con el especto eficaz mis reducido, en una estvategia denominada desescalaa antibidtica, «+ Factores farmacol6gicos: hay que asegurase de que el férmaco ‘lei lega al lugar de la infecci6n y alcanza una concentraciOn Sufcfente para inhibie e} crecimiento bacteriano (CM © produ= tir la muerte de los microorganisms (CMB), durante el tiempo fhecesario. Las vis intramuscular a intravenasa suponen una bio tlsponibilidad del 100%, mientras que la biodisponibilidad por. la oral es muy variable (por ejemplo, desde el 10-20% pata la itromicina hasta el 100% en Ia elindamicina las quinolonas,e| Tinezolid o el metronidazol).Ademas, es necesario tener en cuen- ta la interferencia de lx absorcién en situaciones concretas (por ‘jemplo, los alimentos y ls telracielinas). Las concenraciones dela mayoria de los antibactrianos en el quid intersticial son similares ala sériea, Sin embargo, exisen sitios alos que los fr ‘macos no llegan bien (LCR, oj, préstata,vegetaciones cardiacas f secreciones broncopulmonares). Ademés, algunas bacterias se Tocalizan inracelularmente (por ejemplo, Chlamydia, Brucella y Legionella) y hay que tratatlas con férmacos que penetren den- tuo de ls células para evita recdivas (por ejemplo, macrélidos, ‘quinolonas otetraciclnas) Los Plactimicos, aminoglucésidos y vancomicina no penetran en las c6llas Fay que conocer el metabolismo y a eliminactin de antibiétieos, principalmente para cl ajuste de desis en caso de Insficienciare- hal como ocure con los aminoglucésidos,vancomicina, 0 quino- surauons ——Taeroeane Tg Pin 8 y Lo Af - i= - owes veces nin clot gse SE) Jonas asf como, en menor grado, en caso de insuficiencia hepatica (critromicina,cloranfenicol 0 metronidazod. + Factores dependientes del hudsped: 2 Funeidn inmunitaria en los pacientes neutropénicos o esplenec- tomnizados suele ser necesaro emplearantibiticos bctricidas Llembarazo contraindica el uso de quinolonas tetracclina, ‘estolato de eritromicina a l largo de los tres trimestes, ye tmetronidazol en el primer trimeste. Es preciso utilizar con precaueiée azitromicina,clindamicina, cotrimoxazol y van- { Comicina. En cualquier caso, siempre que sea posible, hay ; ‘que utilizar B-lactamicos. = Tipo de metabolizador microsomial hepstica: los metaboliza- doves débiles tienen mayer resgo de reacciones adversas (por empl, isoniacida. Localizacién dela infeccin q Concepto de sinergismo “4 y antagonismo antibistico atte ter ee umeenens Bod etn ae | cee ae er oat cota mcrae ae ee crieans pelaiar herpetic arrnraiantaeas ia a mkcROLBOS TAITROMICA —reptica wlenec ricidas. elinas, res, ye Iy van- se, hay aboliza sa (por ounode tamicina mn activi- os fect ina mis dos). | al Mecanismo de accién de los antibidticos ‘se denominan anibiéticos bacterositicos aquellos que inhiben el ce cimiento bacteriano, sien la muerte dela bacteria dependiente de los ‘mecanismos de defensa del huésped (Fgura 3). Actian por Inhibicin de la sintsis proteica, alterando la subunidad 50s del ribosoma (anenicoles,lincosaminas, macrideso linezolid o bien la subunidad 30s (tetracielnas). Inhibicén de la snteis de cid fico bactriana ulfamidas) Los anibiticos bactriidas son aquellos que destuyen por sf mismos los bacterias. Actan meant: Inhibicén dela sintesis de la pare celular bacteriana (Blactémicos y glucopéprtidon Losin del ADN bacteria (itroimidazoes,quinolonasysitampicna). + Inhibicén de la sitesisproteica mediante alteracién de las Subuni dlaies 30 y 50s (aminoglucésidos) Mecanismo de resistencia de los antibidticos La aparicin de resistencias en los microorganismos es un proceso natural, como consecuencia de su uso, que propica la seleccién de ‘mutants, Los principales mecanismos de resistencia son en un mismo rmicroorganisma pueden coexist varios ‘Alleracin de la erzada del antbitico (aminoglucésidos, fosfomi- cina, f-lacimicos, metronidazol) Expulsiin del antibtico por bombs espectias (traci Senile ctamoen I ‘Ainopericinas {acs rete rpanbmos encod ‘Actas ent 2miroorgansmos ents Yantpszuderanas | tencpeictinaopenctina G |(pentina Gpocaina, pena Gberzatina) tee inanimate Enfermedades infecciosas Iactivacin enzimatica Pactimicos, aminoglucésidos,cloranfe- rico. 4 lleraciga de la ciana ibosomal (macrélidos,tetraciclnas, clinda- ricina). + Alterac del precursor dela pared bacteria (vancomicina). {Alteracién de fa dana enzimitica (Pactimicos, rifampicina, qui rolonas, cotrimoxazol). + Hiperproducein enzimética(rimetropim, sulfamidas). + Vis metabslica altermativa(rimetropim, sulfamidas). 2.2. B-lactamicos Mecanismo de accién Inhibicion de la biosintesis del peptidoglucano de la pared ce- lular bacteriana. Son antibisticos bacteriidas, Comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactimicos (Tabla 6) Mecanismo de resistencia + Destrccién del fimaco po Plactamasas, + Altercién dela protgnaligadora de penicilinas. Disminucién de la permeabilidad de membrana (gramnegativos. Feeimett pencia (penis | moriins, ampitina, bacampictin | | rewaunis | seaeeacin civ cca tear — | aigrenaia es . seni tc Continssconibioesdeplocaras |e dnin oink are ret ie dnc er At me oephia tnt ecins etc ti evi Soeee cto at pao | pub stene Sreeatcos | agence aaah | tsperwoaneiee| cen altare be loaned Aeigseudomnonss ettaccima efoama |ANTENNA 2 ibitcos Clases de B-lactamicos e indicaciones a. Penicilinas “ous as penicllinas presentan un anillo estruetural comin, el sido ‘6-amino-peniciénico (Tabla 7), satersrelsarit SSS aede heprocoes an05 | pensbnaY eS ee ‘Cloxacilina Salo ronete Oral intravenosa - ete: resin ———— nosing | OHS? Avila | 70 Ora invavenoss Majrespecroque | Cabbie edonores Persling | src cain | so so hostalara Tecbatim | omeatves |g “Toba 7. encnas habtsiment empleades ena pectin cia Especteo reducido Sensibls a flactamasa Penicilina G o bencilpeniclina:espoctroanibactriano ‘Cocos grampositives aerobios:neumacoco, 5. pyogenes, S. vr dans, 5, aureus sensible, Gramnegativos aecobios: Neisseria, Pasteurella ‘Anaerobios: especies de Clostrium (nC. cific), bacterias de Ta flora bueal (no Bacteroides frags, esteptococos, Actinomy- ‘es y Fusobacterium), especies de esproquets (Treponema pa Iidur, Boreliay Leptospira). sal fmaco de elocida entre otros) en el ratamient de ils, actinomicosis, endocarditis por. viridans, meningitis menin- océcica yttanos lina G aparece en las siguientes formas: ina G acuosa en forma de sal s6dica 0 potist ‘a; se administra por via inavenosa en dosis enive 12 'y 24,000,000 de unidades al dia, administradas habitual mente cada cuatro horas, Util sobee todo en el tratamiento de la neurosis > Peniciina G proeaina de adminstracion insmusculary ab- sorcidn cetardads. Dosis habitual de 600.000 unidaes in tramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumonia ‘neuracécica no complicad. » Peniclina G benzatina de absorcién lenta y administacién cad tes 0 cuatro semanas intramuscular. Tratamiento de a sfils (no en las formas con afectacién del SNC), fringitis ‘esteptocécicay profilans de a febrereumstica Penicitina V 0 fenoximetifpenelina: administacion orl, 250 me cequvalena 400,000 unidades de penicilinaG, Dosisde250a 500mg ‘ada ses horas en fringitis, infeccionesoraleso de tejidos blonds ‘poco importants. Resistentes a Plactamasa (aniestaflocécicas) ‘Natcilna,oxacitna, cloxacilia y meticilina: son los farmacos de eleccién en el tratamiento de las infeciones estaflocéeicas, ya 10 aque la gran mayera son prosluctores de pencilasa. El 20% de los S. aureus, mis del 60% de ls estafilococes cougulasa-negativos (grupoal que pertenece Stplylocaccus epidermidis) son esistentes 2 fa meting ircunstarela que implica resistencia a todos los de ‘ns Blactimicos. Tienes’ menor actividad que a penicilina frente a Aanaerabiosy no son eficaces frente a gonococo ni bacilos grarme- gatves. spectro ampliado 1a y amoxiclinal: a= + Amioopeniilinas (ampiciina, bacampi plan el especto de las benciipenicilina a algunos baclosgramne- faves entricas: col ms del 60% de resistencias, P. mirails, Salmonella, Shigella y H. influenzae (mis del 30% de resistencias. ‘Son los anibdtcos de eeccién en ol tratamiento dela meningitis or Listeria monocytogenes y en infeciones por Enterococcus fae ‘als (en este caso, hay que ulzals sinérgicarmente con aminoghi- ‘6sidos),Conservan actividad antianaeroba, aunque menor que la peniclina G La amexicilina tiene mayor biodisponibildad por va ‘oral que a ampiciina (95% frente al 40%). Carboxipenicilinas (carbeniclina iearclina) tienen mayor espec tro fentea bacils grarmegativos entéricos, pero son princpalmen- tw antPseudlomonas. + Ureidopeniciinas (piperactin, mezlociina, azlociina: son las penicilinas de més amplio espectro y las més activa frente a Psu tdomonas. Cubren germenes que habitualmente son ressentes @ ‘otras, como: Seraia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia, Un inconveniente es que las bacterias crean fécilmente flactamasas frente a els, » CCombinaciones de penicilinas de amplio especro con inhibidores de fulactamasa (amoxicilina-icido clavulinico, ampicitina sub tam, piperacilina-tazobactam, tearcilinascido clavulinico): {os inhbidores de flactamasa no tienen actividad antimicrobiana per ‘se, aunque ampllan el especto del antibitico [unto al que se adm istran frente especies de F, col, Klebsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxela, roviencia, Bacteroides fags y estallococos produc tores de lactamasa no resstentes a metclina. No son activs fren te a Fnteobactery Acinetobacter Seratia, porque las B-lactamasas producidas por ells no son inhibides. Reacciones adversas de las penciinas Reacciones adversas a procana:alteraciones dela conduct, sintomas neurolGgicos, mareo,palplaciones. Desaparecen esponténeamente en 5-10 minutos y ocuren en menos del 1% de los casos. Los efectos secundarios ms importantes son ls reaciones de hi persnsibilided (%}, con anafilaxia, nefits tubulinterstcal (me ticiina), anemia hemoltica Coombs posit, reaciones cuténcas {necrSlisis epidemics tie, sindrome de Stevens johnson, leueo nia, ier hepatitis (loxacilina). xistenreacciones erazadas on los otros Blactamicos en in 2% (no con aztreonam. La am- pielina y la amoxcina pueden provcar un exantems cuténeo en pacientes con manonucleessnfcciosaolecemiainfctica Ente ‘as eacconesfigran efectos gasvointestnaes, que van desde una diarealeve a colts pseudomembranosa. La adicign de dio clavu- linico aumenta ms la fecuencia de darea, Otros efectos son: con- swlsiones (con alas dosis le penelina G o imipenem), insuilencia Cardiaca con las earboxipeniclinas alteracin de la agregacién plaguetaie con hemorrogis por dots elovades de esas mas, fn caso de nsuicencia renal, es necsaro dsminuit I dois dela . Cel Cefala Son ag produ vos ca ad tr Cefao la dol, c¢ dos vf plan ¢ vara Ast a ‘efaa 1 fe teu, no cub ceotet Islenda cubren coco § Xingu Pseudo ‘enicR tis Ala onal, ca te mis como d Coa + De nos pivo ents cele Hoe los. emp losis ria Nod will los g las d eft De a rma). ide los gativos amne- rail encias). mings cus fe inogla- c que la or va respec salman son las a Ps tenes a a. Un tamasas ibidores -sulbac- co): los iana per ce acl luenzae, produc: vasfren- sintomas nenteen ws de hi- al (me cutdneas 1), leuco- cruzadas La am ca, Entre esde una Jo clavu- iciencia regacion sitimas. sis de la rmayorla, ya que se eliminan por secrecién tubular (el 90%) y por filracién (el 10%). E! probenectd inefiere en la secrecién tubular y prolonga la vide media, by, Cefalosporinas Cefalosporinas de primera generacin (cefazolna, cefalexna) Son ativas frente acocos grampositivos(estrepococosy estaflococos, productores de penicilas, sensibles a mein), algunos gramnegat- ‘vas come E. cali Kebsela pneumoniae o Proteus miabilis. Su activ dad frente aH, influenzae es escasa Cefalosporinas de segunda generacién La mayor parte se administra por via parenteral \cefonieid, cefaman- dol, cefuroxima o cefoxtina) aunque también existen los administra des via oral (eefacor, cefuroxima axetilo) La cefuroxima es una de los mis empleadas. Las cealosporinas de segunda generacién am- plan el espectto de accién frente a gramnegativos, pero de forma variable, Asi larmayoria de los que se administran por via parenteral (efonicid, cefamandol y los administrados por via oral (cefurexima) son acti- vos fente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter y Pro teus, canservando la actividad frente a los cacos grampesitvos, pero ho cubven el Bacteroides, Sin embargo, las cefamicinas (efoxitina y cofotetan cubren hasta el 80% de las cepas de Bacteroides foils, (sino las inicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus, ademés de perder la actividad frente a los, cocos grampasiivos, [Ninguna cefalosporina de segunda generacién es activa frente a Pseudomonas, Sélamente la eefuroxima alcanza niveles adecuados ten LCRy, por tanto s a Gniea que se puede administrar en mening! tis, Algunos autores casifican la eefixima, que se administra por via, tra, como de tercera generacin, por poseer un espectoligeramen: te més amplio que las de segunda, mientras que ots lo mantienen ‘como de segunda. laps de rc parca "De epectoampllade Pusdon sr de adiistacgn irave toon (etanonn sot) often, eeftaren pivoxl cen Arlo epecto fete 2, grmneavos tmercas Los anbiocscettiasona y efotxina por e- clr acvidd fete» grmegavs a sctbial ote 4 Haenopibe,neamosccoy Nese sleds a lay Tnetsnivles qucsleanciensogrey LCR onl ater tmplco de cst prao ments bactrana (vet a ruse or User) os Incloesgonoedtca ll mone fn ae tea os neuf gu nf om ridehonofia te Ur Noveren aided rea bagi Saurav stents ame Sina Acne eo 9 amano Fete 3 fs gmpstine, 5 aida e arabe tens actos Its de prnre generac seco may oer tetany tefrafona ala sts De amps capt actividad antpeadoménin (ctr ir) antic con mayor sia fetes Paewdomonas Enfermedades infecciosas También es dil para otros géemenes multrresistontes (Acineto acter) CCefalosporinas de cuarta generacién (cefepima) Poseen mayor actividad frente a cocos grampesitivos que las de pri- mera generaciin, y mayor actividad frente a entrobacteras y Pseu domonas que las de tecera generaciéa, Estin indicadas en monote rapia en la neumonia intrahospitalaria grave y neutropenias febies. [No se deben administra ceflosporinas en infecciones por bactevias ‘on lactamasas de espectr extendido (BLEE), efalosporinas de quinta generacién(celobiprole) ‘iin se encuentran en fase de desarrollo cliico. Sw principal aporta ‘in conssira en la actividad frente aS, aureus yextallococos coagu- lasa negtivs resistentes a metiilina. -Reaeciones adversas de las cefalosporinas Lo mas frocuente son las reacciones de hipersensbilidad (57) y reac: clones cruzadas con las penicilinas (5-15%). Nefrtoxicidad con las ‘de primera generacin, sobre too, asaciadas a aminogluc6sidos (ne {rotoxicidad sinérgca). ‘Anemia inmunohemolitica, hemotragias por alteracién en la fr macign de factores de coapulacién del complejo protrombina jce- foperazona y cefamandol)y disfunci6n plaquetaria (moxalactam) Efecto Antabist 0 disltiram con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas; consste en la aparici6n de niuseas, vim tos y dlaforess por la inhibicign de la enzima aldehido-deshido- jenasa. Sindrome de la bils espesa (colelitasis y colecistitis) con ceftriaxona, Carhapenémicos ipenem, meropenem, ertapenem y doripenem) Son los antbidicos de més amplio espectro y mis potentes. El imipe ‘nem se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa ‘eal, la elastatna, que permite al frmsco eli ainactivacién renal y aleanzorniveles mas allos en la oxna, EI meropenem no precisa ci- Tastatina. ‘Su expectro de accién antimierobana es cas superponibe, aunque el imipenem es algo mis activo frente a cocos grampositvas, mientras {que e! meropenem lo es frente a bacilos gramneyaivos (pose mayor actividad contra H. influenzae, enterobacteras y Pseudomonas). Po ‘cen excelente actividad in vitro contra todos los patégenos bacteria nos fincluidos anaerobios) a excepcién de Corynebacterium jikeium, Xanthomonas, Stenotrophomonas maltophila, 5, aureus resistente a metcilina y enterococo resistente a vancomicina, EI meropenem es el anibigtico de elec en las complicacionesin- fecciosa intraabdominals de la pancreatitis. Se reservan como tata riento empitico en infecciones nosocomiales graves provocadas por otganismes muliresstentes, El efecto secundaria més importante de innipenem son as convulsiones (menos del 3%), sendo el resto de los fmacos del grupo bien tolerados en lineas generales, Ef ertapenem iene un espectro de accén menor que los anteriores (no {es actvo frente P, aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia) or Io que no aporta nada en infeccione itrahospitalarias. No obsta. te presenta la venaja de que se puede administar una sola vez al dia fem infecciones adquiridas en la comunidad (neumonias infecciones intaabeominate),ALE TSMNTLINIE ois 4. Monobactamicos (aztreonam) CCarece de actividad frente a grampesitivos y angerobins, pero es muy activo frente a gramnegativas (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y Pseudomonas). Puede utlizarse en pacientes alérgicos 8 penicilina, al ser el dnica frlactémico que no tiene reactividad cruzada, 2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) Mecanismo de accién Los glicopéptidos intefiecen en la adicién de nuevas subunidades, fen la pared celular, Tienen un efecto bactercida lento. Se utilizan por via parenteral (itravenosa la vancomicina,e intramuscular © Iniravenasa la tecoplanina). La teicoplanina tiene una vida media, ‘mucho mds larga y se puede administar por via intramuscular, sien 'o su principal utlidad las infecciones crSnicas por estefilococos resistentes a meticilina por ejemplo, osteomialtis crénicas) y en ‘caso de reaecianesaléygicas por vancomicina, dado que no se dan reacclanes cruzadas Mecanismo de resistencia Ft mediada por enzimas que reemplazan el aminoscido terminal del éptido original de! pepridoglucano (donde se une el glacopéptide) por tuna moléeula diferente. Indicaciones ‘Su espectro se limita a los cocos grampesitives pneipalmenteente rocacos,exrepiocacos y esafilocacos. Listeria monocytogenes suele ser susceptible, asf come Actinomyces y Closnidium. Fs el frmaco de cleccin en infecciones por esaflacocos esstentes a meticiina, neu rmococos tesistentes 0 Corynebacterium jeeium, asf como en infec: clones graves en alrgices la peniclina Por via ara, soe til en el atamiento de colts pseadomembrano- sa. En ls hospitals, sobre todo en Estados Unidos, se estin encontran- {do con frecuencia reciente poblaciones de F, faecim resistents a la Reacciones adversas La reoceidn adversa més caractersticaes el llamado cuadro del "hom: be rojo” fervodermia de cara yterco superior del vonco) que aparece ‘en relacién con la dass la rapide de infusin y es resultado dela Tiberacin de histrina en respuesta a la administracion de vancoric 1a (no acure con la tecoplaninal, Otros efectos son la ottoxicidad y la nefetoxieldad, que se potencia con el uso concomitante de amino- lcdsidosu tos nefotéxicos, 2 2.4, Aminoglucésidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Mecanismo de accion Inhiben la sntesis proteica, unéndose de forma ireversible a a sub ‘dad 30s de lbosoma, Son bactercidas. Mecanismo de resistencia ‘través de enzimas modificadoras(colficades por plésmidos) de fos aminoglucdsids que los inactivan. Indicaciones ‘Su expectro se limita a bacterias grarmegativas arobiasfacutatvas y ‘a estafllococos,Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elec ‘in ante infecciones bacteriémicas por graregativos, princpalmente ten neutropsnicos, Asociados a Pactémicos, poseen sinegiabacteric- Ga en el tratamiento de endocarditis estaflocdcia, entrocécica 0 por Steptococcus viridans. » Son también tiles en el tatamijento de infecciones graves de vias ur- narias alas. Alcanzan buenos niveles en todos Ios telidos, excepto en LCR y prstata, Ente los farmacos disponibles, se prefer la gentamicl ‘na por su bajo cost; sin embargo, la tobramicina posee una actividad Tigeramente superior canta Pseudomonas seruginosa. La amikacina ese! que menos se inactiva por enzimas bacteianasy el, de mayor actividad antipseudoménica, por lo que se debe reservar para infeceiones que puedan estar causadas por gérmenes multiesistentes La extreptomicina es el firmaco de eleccién en ef tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo y la bruceloss, y es de segunda linea en el tratamiento de la tuberculosis Tabla 8) Gentamiena | Cocos rampastvosencombmacn | Elnsenteico ie: mejores a Pesutomonae patties 21 cla ye Me toi ma.§ Me ° fi Q Indi Flesg posit aed ta in ora Cons las lular tone trata al au dos. infec rua 3 Chl Se ab os pr\ sub Ide los avas y fe elec: mente tet a0 por Reacciones adversas «+ Nefrotoxicidad (5-10%:lesin del tbulo proximal y facaso re- ral politico habitualmente reversible, Hay muchos cofactores que influyen en la neftotovicidad: edadesextremas, des-hiratacion y so concomitante de otrs famacos (eefalospoinas de primera ge- peraciGn, AINE, furosemida). Por tanto, hay que comegir la dosis con arrogl a fa funcin renal. La gentamicina es el farmaco mis etrotsxico de grupo. + Ototoxicidad (1%) tanto a rivel auctivo como vestibular, puede ser ieversibe. La esteptomicina es al firmaco més ola6xico del grupo. Bloqueo neuromuscular: tanto presinipico como postsinsptic, por lo que estin conraindicadas en pacientes con miastnia gravis 2.5. Macr6lidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetélidos (telitromicina) Mecanismo de accion Inhiben la sntsis proeica, uniéndose a a subunidad 50s del iboso- sma, Son agentes bacteriositicos, Mecanismo de resistencia Produccién de una enzima que metila el ARN ribosémico, inter. riendo en a unin del antibiétco a su diana DDisminucién de la acurulacién invaceluar del firmaco. Indicaciones El espectro de accién de los macrlides incluye coves y bacilos gram positivos, bacilos gramnegativos no entricos (cubriendo por tanto Haemophilus, Campylobacter, Legionella, gétmenes de crecimien- to intracelular (Mycoplasma y Chlamydia, micobactrias, protozo0s (Toxoplasma, Poeumocystis rove CConsttuyen una opcidn de tratamiento en las neumontas atfpicas (en, las que hay implicades con gran frecuencia gémenes de vida nace lula e infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bar ‘onela henselae, Ureaplasma y Rhodococcus equ. Su utlidad en o Uratamiento de a newmonta neumocécica es cada vez menor, debido al aumento en la taza de resistencia de esta bacteria los macrali- os. Pueden emplearse en la faringtis estreptocdcica, ast como en infgcciones de lapel y partes blandas causadas por esreptocaco del srupo Aen alérgicas a penicilina. La azitromicina es més activa frente 8 Chlamydia y Haemophilus, La elaitromieina es el anibistico mis activo frente a Helicobacter pylon. Se absorben bien por via ora y se eliminan por via biliar (por ello preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepatica). La Enfermedades infecciosas eritromicina bloquea el sistema del cltocromo P450 aumentando los riveles de teofilina, digoxina, carbamacepina,estatinas y anihisa rinicos, fvoreciendo la toxicidad, La azitromicina se acumula in twacelularmente, lo que permite Ia adminisracion de doss dinicas No pasan la barra hematoencellica y son seguras en nifios yer barazadas La telitromicina es més activa frente a neumococo (incluyendo cepas resistontes a macrélidos, estreptococos y estaflococos, por lo que se ha propuesto come tratamiento de la neumonia adquirida en la comu- nidad sin eriterio de ingreso. Sin embargo, la potencial hepatoroxicidad ‘grave del érmaco ha obligado a desaconsejar su uso como tratamiento de primera elaccién, Reacciones adversas Los efectos adversos mis frecuentes son gastrointestinal, dosis de ppendiante (50%), La elaelteomieinay ia azitromicina tienen mejor to- Teranciadigestva que a eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se cemplea como procinetico) Con la administracién intavenosa de ertromicina se produce fli tis, Entre las eacclones menos frecuentes, iguran la hepatotoxcidad hepatitis colestisica)y la ototoxcidad en ancianos. Se han docu mentado casos de hepatitis aguda grave tas a administacidn de te- 2.6. Lincosaminas (clindamicina) Mecanismo de accién Inhiben la siness proteca, uniéndose a la subunidad 50s del eboso- ‘ma, & bacteriosttico en la mayor parte de los casos, pero hactricda ‘en algunos (estaflocacos y algunas cepas de Bacteroides) Mecanismo de resistencia Proeuceén de una enzima que metila el ARN ribossmico. Indicaciones Se puede administrar tanto por via venosa como intramuscular, La clindamicina es activa frente a gran riémero de grampositivos lestreptococo, neumacace y estailococo). Amplio espectio de ac- Uivided contra anaerobios estictos grampasitivos y gramnegativos aunque presentan resistencia al menos de! 20% de las cepas de Bacteroides fragt Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodiom falciparum son sensibles. No posee actividad frente a baclos entéricos gramnega- tivos facultativos. Es un agente alterativo muy stil en infecciones Por anaerobios © por grampositivs en alégicos a Blactémicos. 8SORTS 02 Ant biovicos Reacciones adversas efecto adverso mis fecuente son las molestas digestvas, que pueden ir desde diarrea (20%) hasta el desarrollo de una auténtica colts pseu- ddomembranosa en menos del 5% de ls pacientes. 2.7. Cloranfenicol y tianfenicol Mecanismo de accién Iniben la sintessproteica,unigndose de fora reversible ala subuni- dc! 50 de ibosora, Son bacteriostiticosy muy lipoicos, porto que san muy bien Ia barre hematoenceflica Mecanismo de resistencia Inactvacin dl rmaco por la acetivansorasa de coranfenico Indicaciones Poseen un espectro muy ampli frente a grampositives y gramnega tivas, aerbios yanaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares EH eloranfenicol es poco activo frente aestallocacos y enterococos,, yy nada frente a Pseudomonas. Esti indicado en la febre tioidea (es el férmaco més eficaz para ceitar las recdivas y el estadio de portador crénico asintomatico) y |a peste, y es il en el tratamiento dela brucelosisy de la meningitis rneumocdcica y meningocécica en alrgicos a peniclina, entre otros No obstante a todo lo anterior no es de eleccién en ninguna infec: ign en a actualidad debido a la potencialgravedad de su toxicidad rmedulae Reacciones adversas ‘Causan do tipos de supresién de la mela sea + Pancitopenia, dosis dependent, reversible. Anemia aplsiea, idlosincrésica e ireversible (1/25-40.000 trata rmientos. En prematurs y lactantes puede causar un “sfncrome gris" relacio nado con la dosis, debido ala ineapacidad para metabolizar el fr ‘maco (por inmadurez hepatica y renal del recién nacido, carater- Zzado por cianosis, dist respiratorio, hipotensin y muerte. Puede ‘ausar hemliss en pacientes can deficit de glucosa-6-Foslato deshi- drogenasa Se ha descrito también el desarrollo de neusts dic. anfenicot no procuce anemia aplisica y tiene menor toxicidad en general Estin Containdieados ambos en embarazo, lactancia,insufilenciahepstica yyaleraciones hematoligcas. “4 2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) Mecanismo de accién Iniben la sintesis protec, uniéndose de forma reversibie a la subuni dad 30s del ribosoma, Bacteriostiics, Mecanismo de resistencia Disminucién de la acumulacién intracelular del érmaco debido a una bbomba de evacuacisn activa, codficada por plismidos. Indicaciones ‘Amplio espectio frente a grampositives y gramnegativos. Son el ta taiento de eleccién en el granuloma inguinal, la brucetosis (aso- iad a estreptomicina 0 ifampicina, la tularemia, ef cer, las infecclones por espiraquetas (borreliosis de Lyme, la rcketsiosis, la fiebre Q, las infecciones por Chlamydia y la infeccin granulomatosa celdinea por Mycobacterium marinum. Fn pacientes alérgicos a penicilina, se"pueden utilizar en ol trata- mmiento de la leptospirosis, la siflis (primaria y secundaria, no en la terciria, la actinomicoss y las infecciones cutineas y de par tes blandas por cocas grampositivos. Son tiles en enfermedades de transmisién sexual (uretrits no gonocécical y en el acné. Se ha comercializado recientemente un antibistico relacionado ‘on las tetraciclinas, perteneciente a la familia de las glicilei clinas y denominado tigecielina, que presenta mayor eficacta y tespectto de accidn (incluyendo cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancomicinal Sin embargo, es bacteriosttica como las tetracicinas y no cu- bre Pseudomonas aeruginosa, Tiene muy buena actividad frente ‘8 anaerobios Reacciones adversas sti contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto Ja doxicilina, Ls reacciones adversas mis Irecuentes son los eectos fgastointestinales. Se altera su absorciGn al tomarlo con las comidas ¥ con determinados férmacos (hiro y anticides). Pueden pravocar eacciones cutineas fototxicas Estdn cantraindicadas en los nifos porque provocan manchas perma: nentes en los dientes, Son teatogénicas. Se han descito casos de he Patotoxicidad grave, prinipalmente on embarazadas, La minocielina puede provocar vertigo en aproximadamente en un 70% de las mu jeres que reciben el fiemaco (es la nica tetraciclina que ataviesa la hatreva hematoenceflica), Peden provacar hiperensign inracraneal benigna, Pro bloqu na sve frente bios. infec ela «ina, La con frente trimet indica Esdeg Prewr super Ia ca buena frente Rea¢ Cesubuni- nel tr: is (as0- era, las oss, la dmatosa el trata ‘de par- lades de ionado plicit icacia y mica) d frente excepto 5 efectos comidas provorcar s permae vs de he socilina las mu aviesa la facraneal 2.9, Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim Mecanismo de accién Las slfamidasintlben compettivament las encima imlicadas en dos elapas dela biosintesis del cido flico (inhbiendo as el metaboliso hocteriano), Paeden see bactriostticos o bacercs (en combinacin El rimetoprim sun inhibicor competitive de a ciidrofolato redctasa, £1 cotrimoxazo es trimetoprim més sulfametoxazol,bactvicida Mecanismo de resistencia Produccién de dianas na reconocidas por les férmacos para eludir bloqueo metabolic. Indicaciones En combinacién puoden ser bactricidas conta bactrias gramnegat ‘os anaerobiasfacultativas y esaflococos. Paseen actividad discreta frente a algunas esreptococos y carecen de actividad frente a anaero bio, Las sulfamidasaisladas rara ver se utilizan en el tratamiento de infecciones bacteranas, aunque figuran como fixmaco de eleccin en clltatamiento de la lepra (dapsona}, Nocardia, toxoplasmosis (ulfadia- ‘en este caso combinade con pirimetamina). La combinacién de sulfadoxina y pirimetamina (Fansida?®) es eficaz frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a clocoquina El trimetoprimsulfametoxazol (corimoxazo)), de amplio especio, ests indicade en infeccionesurinarias no complicadascausadas por entero oc0s,y en el ratamiento de otitis mea. Ee de primera eleccidn en el tratamiento y proilaxs de a infeccién por Preumacytisjrovec: puede utilizarse en infecciones de vias aéreas superioresen las que se sospecainfecién por H. influenzae, Moraxe ly catarrhalis en lnfecciones gonocdcicas. Tiene una actividad muy buena frente a 5. aureus sensible a meticilina. Carecen de actividad frente a Pseudomonas aerugines, enterococo 0 Bacteroides. Reacciones adversas Reaccionesalérgicas: desl exantemas hasasindrome de Stevens Jahnson y nectdisis epiéemicat6xia; también reacciones de fto- sensiblicad Hiperpotasemias en doss alta, el trimetoprim inhibe la secrecion reeal de potasio. Complicaciones hematolégicas: agranulocitosis (sabre todo en pacientes con VIH}, anemia hemoliica (en caso de deficit de glu- cosa-G-fsfato deshicogenasa), anemia megaloblstica y rombo- citopenia, : Insuficiencia rena: preciptacién de crisales en el tdbulo, princi palmente con las sulfamidas de accidn protongada (sulfadiact Enfermedades infecciosas + etercia y hemicterusen neonates, por desplazamiento de la bil trubina en los sitios de unién de las proteins. Estin contraindicadas ten recien naccksy en el ikimo mes de embarazo, 2.10. Quinolonas Clasificacin Primera generacién: Scido nalidlsico, cdo pipemiico, + Segunda generacin: nofloxacino, ciprfloxacino, ofloxacin. Tercera generacién: levosloxacino. Cuarta generacién: moxitloxacino,clinafloxacino, gatioxacino. Mecanismo de accién Inhibicin de a actividad de una dela subunidades(subunidad A) de la grasa de ADN. Bactercidas. Mecanismo de resistencia -Mutaciones en la gitaga de ADN diana. *Disminucién dels acumulacién intracelulae de frmaco. Indicaciones Son antbioticos de muy ampli espect. E ido nalidsico y el Scido Pipemidic son quinolonas de primera generac, slo Utes en infec- Clones urinals. Tienen excelente actividad conta la mayora de los sgramnegativs. Ciprafloxacino es el Unico anuibitco potencialmente {tl por via oral rent a Pseudomonas (aunque muchas de las capas son resstntes), Son muy actvos frente a gémenesinacelulares como Rie- ketsia, Chlamyiia, Mycoplasma o Legionel, yfrente a muchas mice- bacterlas. Las quinolonas de tercera goneracin (evofloxacino) y las de cuarta (moxifloxacina) son muy activas frente a gérmenes grampostves, includ copasresistentes de neurnacocos yestafilococos. Las de cuarta ganeracién son las Gnicasactivas frente a los anaerobis. Figuran entre Tos farmacos de cleccién para el tratamiento de las infecciones urinaras ccamplicadas,orquiepididimits,prostatts, gastroenteris bacterana, la fiebreenrca osteomilts. Son el ratamiento de elccin dea febre tifoldea (aunque existe una creciente tasa de restenclas en cepas de Salmaneta non-yphi). Todas as quinolonas tienen efecto postantibitico durante 1-6 horas, Reacciones adversas Lasreacciones mis frecuentes son molestias gastroinestinalesy efectos sobre ol sistema nervioso central coma insomnio e inestabilidad. Es Lin containdicados en menores de 18 afos y en embarazadas porque lesionan los cartlagos de las artculaciones en desarrollo, Producen tency roturastendinosas 16 eeNATTA 02 bitcos Interacciones farmacol6gicas Los anticidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden su absorcidn, La adminstacin de dal (didanosina) conjunta- mente tambin impide su absorcin. Los AINE favorecen la apariién ‘de comulsiones, asf como el fosearmet, 2.11. Rifampicina Mecanismo de accién Inhbe la potimeasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibitico bacteria, Mecanismo de resistencia IMutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antbitico que induce 3 resistencia rpidamente por este mecanismo, Indicaciones La rifampicina poses un amplio espectro: cocos grampositivas (sien- tdo muy activa frente a estafilococos), cocas gramnegativos (menin- fgococo y gonococa), y baclos gramnegativos no entéricos. Es muy Activa frente a Legionella, Clastidium dificil, micobacterias (menos ‘de 4% de resistencia primaria a rfampicinal, Chaya, Rickeusla ‘9 Rhodacaceus. Se utliza siempre combinada con ots férmacos para el tratamiento sinérgico de infecciones graves por Staphylococ- ‘us aureus esistente a meticilina, neumania por Legionella, tubercu- losis otras micobacterosis, brucelasis u osteomieliis. Se emplea {en la quimioprofilxis en personas con riesgo de meningitis menin- ocd Reacciones adversas Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1% de los trata~ rmientos), cuya incidencia aumenta en combinacién con isoniacida (3-646). Reacciones de base inmunitaria (20%): sintomas gripales, fiebre, hemdlisis, trombopenia, insufciencia renal (etrtisinters- ticial inmunoalérgica y glomerulonefrits|. Molesias gastointst- rales y exanteras cuténeos. Tile de color naranja las secreciones cosporales Interacciones farmacolégicas La rifampicina actin como un potent inductor enzimatico del sistema {el citocromo PASO, por lo que esinuye los nivees de los Fiemacos ‘netabolizados por dicho sistema, como los aticonceptvosoralesy a ‘unos antireroviales. 16 2.12. Metronidazol Mecanismo de accién Genera intraelularmente proisctos metabélicosintermesdiosreactivos (grupo nitro) que datan el ADN. Es bactricid Indicaciones Su espectio se limita a bacterias y protozoos anaerabios o microae- réfilos (Clostridium, Incluyendo . difle, Bacteroides frais, Cam pylobacter jour, Helicobacter pylori Trichomonas vaginal, Giaraa Tamla, Entamoeba histolytica). Es uno de los fmacos de eiecciin ‘em el tratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de bacteriasanaerobiasabscesos pulmonares, cerebral, itraabdomina- les), Si ademis existe soxpecha de patdgenosfacutativos o aerobios, s¢ debe utilizar con ottos animicrobianos. Es también uno de los f- ‘macos de elecién para el tratamiento de la vaginosis bacterianay la colts pseudomembxanosa, Eid indicado en acné roséicea, Atraviesa muy bien la bartera hematoencefélica, por lo que puede emplearse para infaciones inracerebales por anaerobios, Presenta metaboismo biliar-con recirculacién enterohepstica, por lo que en pacientes con slartea asociads a C. difcie e le o intolerancia oral se puede admi- nistrar por va parenteral, alearzando concentracionesinraluminales, adecuadasen el tubo digestivo. Reacciones adversas Los efectos secundarics mis frecuentes sn los gastrointestinal, incl yerdo un desagradable abor metilico. Se han descrit cass de glosits YY extomatits. Puede aparecer neuropata periféricay, en casos dein Suficencia hepsi, convulsiones y enceflopata,Esé contrandicado, en el primer trimeste del embarazo, la lactanciay la insufciencia he patocelular grave Interacciones farmacolégicas Con la ingestiin de alcohol provoca el denominado efecto disutram (0 Antais®, Administrada junto con la cloroquina, produce distorvas aguas 2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopéptidos (daptomicina) Estreptograminas La quimuprstina-dalfoprstina sla mezela de una estept el ade una estreptogramina grupo B yotradel grupo A, que acta as de forma sinérgica inhibiendo a por las Lin lin cel ce bact front de in oral 0 vom con 1 lectia anilg eens as —_——metivos s, Cam: Giardia seccién cla do Jomina- erabios, os fr- ana y la wraviesa nplearse bolsmo nes con Je acm aminales ss inclu le loss os de ine faulram tistonias amina de shibiendo J subunidad 505 del ibosoma, Su principal utlidad son las nfecciones 1 Enterococcus faecium resistentes @ vancomicina; sn embargo, no Fine frente al E, faecalis. Su espectro se limita a cocos grampostivos {as aralgias y mialgias son su principal efecto secundaria. Linezolid £1 linezolid es una oxazolidinona que interfere con la formacién de) complejo de iniciacién de la sintsis de proteinas en el riboso- mma, Su especto se limita a los cocos grampositivos, actuando como bacterostitica frente a enterococos y estafilococos y bactericids frente a neumacoco y estreptococos. Muy eficaz en el tratamiento de infecciones de plol y partes blandas, asi como en la neumonia, {tanto comunitaria como nosocomial). Se puede adminisrar por via, ‘oral 0 parenteral. Entre sus efectos adversos figura la aparcién de trombocitopenia y neuropatia éptica (potenclalmente ineversible) ‘con tiatamientos prolongados. Se han descrito casos de acidosis, ldctica en asociaci6n con los inhibidores de la tanscriptasa inversa ‘anilogos de nucledsidos (didanosina, emiricitabina, et.) 28{ como Enfermedades infecclosas de sindrome seratoninérgico al ser adminstrado de forma conco- tnitante con algunos antidepresivos (nhibidores dela recaptacién de serotonina) Lipopéptidos (daptomicina) La daptomicina es un antibistico répidamente bactericida que ac- tia formando canales en la membrana de los microorganismos jgrampositivos (para lo cual requiere de la presencia de iones cal- io en el medi), que inducen su despolarizacién y el bloqueo de la sintesis de dcidos nucleicos y proteinas. Est indicada en el t2- tamiento de bacteriemias y endocarditls por Staphylococcus au- ‘ous y extafilococos coagulasa negativos resistentes a meticlina, asi como por Enterococcus faecium. Catece de actividad frente a {gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear en el tatamlen- to de Infecciones respiratorias, ya que el surfactante pulmonar imhibe su actividad bactericida. Ene sus efectos aversos tan slo, destaca el riesgo de toxicldad muscular, que obliga a monitorizar las cifras de CPK. Which one ofthe flowing ‘iets isNOT TRUE? ocatlons between antibiotic andits adverts 1) Vanconyen-Hitanine mediated red man rome 2) Gina fleas 3) Imipenem-Repati fur and sures 4) minelyosde-Ootony vestibule arden are. coneetananen 3 | abyearold man dlagnosed with pneumonia thre days before It was ‘the fist eplsode and he had not any severity crite, Sputum culture was porformedandoutpatienttrestment with aithtromycin was begun. Howe- ‘or eink evolution is bad and the patient is admitted atthe emergency “department When checking cut results, Streptococcus pneumoniae has ‘grown but suceptblity testing snot available yet. Abou this patents sense the mostcoret statements Aug the ve of mace does ot seem abd opt he cen tence eof Speci pment makes othr hee torsmere pete 2, Srgtcociapraumnie as igh etance testo qunaent ann geeation epaoipaines 3) Among pies unde vest wth guile he mos como seer reef argon dare ara ete 4) Thi gerstoncepalosponnes reste against ram pote acters, burro agit gram nage gh andnone oF hat aries ever Preudonoreseengrsaeticety conectanse:}B EBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Solem pc ‘eee ror ‘Serger dono, pence ae overt ile ber ose Seles e eed La ebre de rice desonacdo (FOO se race por una temperature super 8383 C durante msde res sera nas. y evo iagnostennosepuedeetatleceyacuamet, as sda deste Hosp oes sas embua- {ors feb de igen cesconcod cs ‘Aer gin context even forma. FOD avcad al neutopénie nosocomial asodadasalpaclnt con Infci prvk GH) “tbsiaments, los etorogishabiuaes de FOO han sdo las infcclones (como la tuberculosis sn embargo, ae ‘ualmente ls neoplasia es enfermedades Inmuntals Son cada vex etcoglas mis ecventes. En el paiente Infectae por lV con FOD, sempre habra que SospcharInfecclbn por micobaceris Dobe terse en cuenta que la temperatura, como tas constants bologicas, presenta cxcilaciones crcalanas en losdlferentes momentos del da, siendo maxima en el perodo vespertino, cuando puede acender hasta cas un gad respecto a otros mamertos el dia. Se define como fee a temperatura mayor de 38 °C, en tarto que por febricula seri la temperatura que esil enve 37 y 38°C, Debe diferenciarse la iebre de la hipetermia, en la que a tempe- ‘atura aumenta por encima del nivel regulador del hipotslamo por una alteracién directa del mismo. 3.1. Fisiopatologia de la fiebre La acide determinadassustancias denominadaspirdgenos (virus, bacteras,endotoxinas, inmunocomplejos © linfocinas) produce la liberacién de los denominadospirdgenos endégenos, que son proteinasproducidas por los polimoefonucleares, monocitosy células dl sistema mononuclear fagociico. Ene los principales prdgenos ‘exdgenos se encuentra la endotoxin, presente en la membrana dels bacterias gramnegatives; entre ls end ‘Ren03,destaca la IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-a y TNE-BI, el interferén-ay la IL-6. Estos pirdgenos ‘endégenos procucen activacién del centotermoregulador hipotalémico por medio de susancias ales como el AM. de la mis oenerse Un eigen infec oxpecha de mpiico con Enfermedades infecciosas04 Enfermedades infecciosi BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCION NOSOCOMIAL infcncp ese, liye pect ‘especie ae nfecclin vam ee sertcon es nus gral Aspectos esenciales Ladepi canst ina respuesta intamatoisbtica el contate de na nfeclon baci Poreliaentodo piclonsinfetad, adem a terperatura, se debe valor sexe agian taupe loci de eucocos. los pacemes séptcos a presencia de acso heroic debe hacer sspechar une sepsis grave yl faa rmulrginc, el desarelo de un sock epi, ‘Aguas bacteras mo eS aveuspueden desarolar n cio de shod sn prc bacteremia, por medicon le ‘a toxiraa pai de unalnfeccin cal. ‘Aunque lscament is bacteemlas especialmente as adqurdas en a comunida han ido por a¢menes rane: (ithos aca ver er mis econ a preter de gampslvs soe oda el Sbtahaspalao. trtamiento de a epi fundamental uta de antblceraplace amp espacio con abrupt ‘gttmenes graresatvosyrampostvos nes losrestentesa meth, nosencontamosen el dmbiohoxp {alino:y 21 medida de soporte hemes, yo stan exponores de vounen amacos inovopces. ‘as ifecconesnoscomiales suse ser ecundrias a nfeclones urinals, de herd quire, eumonasobacte- ‘ris estas tase lain con caters odpostes endovasculres. 4.1. Bacteriemia y sepsis Definiciones Desc principis de los aos noventa sean establecido consensuado unas defniciones que es preciso conocer. + Bacteriemia, Se define por la presencia de bacteras viables en sangre. Se puede aplicarigualmente a la presencia de otros microorganismos, como virus, hongos 0 pardsitos (viremia, fungemia o parasite- mia. + Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta inlamatoria desencadenada por dversos procesos (bacteriemia, pancreatitis aguda,politeumatismo... Se caracteriza por la presencia de dos 0 mas de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 °C 0 menor de 36 °C: frecuencia cardiac (FC) mayor de 90 latidosminutos frecuencia respratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto 0 resin parcial de CO, {CO,) menor de 32 ram; eecuento de leucocitos superior a 12.000, menor de 4.000/i, 0 con mis del 10% de formas inmaduras. + Sepsis. SRI clesencadenado por un proceso infeccios, ya sea de naturaleza bacteriana w ocasionado por ‘0 mieroorganismo, + Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunci6n de algin xgano, hipotensin (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg ‘odescenso > 40 mmbg dela TAS basal) que remonta can la infuskin de volumen, 0 hipoperusin tisulr, + Shock séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un corecto sported fluidos, persist la hipotensign y lah Poperusin prifrica,requiriendo tratamiento con inctiGpicos yo vasopresores, y adems existe dsfuncin ‘multorgiica,Shock téxieo. Asi llamado porque no suele haber bacteriemia, sino efecto de una toxina, EI protaipo es el denominado *sindeo: me del shock t6xicoestaloedcico", mecliado por la toxina TSST: 4 del Staphylococcus aureus, habitualmente en relacién con la colanizactin de tampones intravaginaleso infeccionesresptato- Fiaso de partes blandas. El cuadeoesté mediada por la accién de superantigenos que desencadenan Ia liberacién descontvolada de citocinas pronflamatoras. Entre los criterios diagndsticos se tencuentan: fgbre, exantema con posterior descamacion (ip ‘camente palmoplantar,hipotensién y afeccién de al menos tres sistemas oxginicos (digestivo, muscular, mucosas, rena, hepa ‘0, trombopenia o sistema nervioso, en ausencia de otto diag. néstico alterativo. El watamiento se basa en la administracion tbe antbicticos antiestailocécicos (de utlidad cuestionable en festa entidad) y, fundamentalmente, medidas de mantenimiento hemodinsmico, Epidemiologia y etiologia 5 bien las bacteras gramnogativas han sido clisicamente ls agentes productores de bacteremia y sepsis, en fs ttimos aos se ha produc! {do un aumento felatvo de las Bacteria grampositivas.Especialmente, la utlizacin cada vee més frecuente de catteres endovasculares re presenta el principal factor de cesgo para desarolar bacteremia por frampostves, sobre todo por 5. epicermils De forma general, los gérmenes mis frecuentemente aislados son: col 5, aureus, Steptocaccus pneumaniaey S. epidermis. Por lo que se refer al origen de ls bacteriemias, los focos mas frecuentes son tracto urinario, vias resptatrias, abdomen, herdas quittrgcasy cate teres inravasculares. Fisiopatologta La sepsis se produce como consecuencia de a respuesta del huss ped ante la iberacién de ciertos productos de los microorganismos invasivos (endotoxina, icido teicoico). Estas sustancias activan a os mediadores celulares (macréfagos, neui6flos, células endo- teliales), que liberan de forma descontrolada diversos mediadores hhumorales (TNF-a, IL-1, IL-6, derivados del dcido araquidénico, GM-CSF, 6xido nitrico..} responsables del dart endotelial y, final ‘mente, del racaso multiorginico. Estas mismascitocinas proinfa ‘matorias son responsables de la activacion de las vias de la Coa gulacién y de la inhibicién de la fibrindlisis que contribuyen a la Tesi6n tila Clinica Fs inespecifica, Algunos pacientes presenta fiebre con escalofros, taquicardia, aquipnea (que suele constituir una manifestacién pre coz, en especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones del hivel de conscienciae hipoteasién; ottos pueden presenta una cl rica ms larvada. En algunas casos, los pacientes presenta lesiones Cutineas que permiten sospechar la etiologa: purpura © petequias por Neisseria meningitis, ecima gangrenoso por Pseudomonas ‘aeruginosa o ertrodermia generalizada por S. aureus 0S. pyogenes Een el 50% de los pacientes con sepsis grave o shock séico puede REMI NPTAINA 04 « 2cteriemiasy sepsis. infeccidn nosocomial desarollarse un sindrome de distr respiratorio agudo, caracter 2zado por la aparicvn de infilvados alveolares bilaterales,hipoxe- ‘mia (cociente pO /Fi0, < 200) y una presi capilar pulmonar < 18 mmHg, Entre los datos de laboratorio destacan la elevacién de los reactantes de fase aguda (PCR y procalctonina) y, paticularmente, |i presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol en relacién con la hipopesusién tisular, que consttuye un marcador pronéstica muy ‘espectico cuya evolucién puede emplearse como guia de la res- puesta al tratamiento (Figura 4). Fgura. urpuramaningoctcea Diagnéstico ‘Ante un paciente que presenta fibre eleva, con o sin escalafros acompafantes, ay que sspecha la presencia de una bacteriemia {ECUERDA at endocr acer conus ponden exe heno- tose salons espera ape El elagndstico dela bacteremia se ealiza meant la tcnica del he- ‘mocultiv. Se aconseja la extraecién de dos o tes muesras de sangre, can un inervalo ene ells de 15 220 minutos, con lo que se endn las mximas posibilidades de cultivar un gern que en esos momen: tos se encuentra en la sangre. La sangre exraida se cultiva tanto en ‘medio aerobio como en medio anaeroblo, Debe tenerse en cuenta, que ‘en determinadas siuaciones, pueienexitrhacteriemias que no son recogidas por el hemocultivo falsos negativos) y otras situaciones en las que en el medio de cultiva crecerd un germen que no es en esos ‘moments en la sangre del pacientetfalsospostvos Los falsos negativos pueden ser secundaris alas siguientes situa- “Tratamiento antbidic previo, Dicho antibistice puede ser incapaz de deter la infec dl pacient, per i evita ef crecimiento de ta bacteria en el medio de cultivo. Por dca raz, sies pol, eben tomas los hemocultivos sin mediartatamiento antic. + Situacionesen las que gexmen precisa medion de cultiva expect {cos (Bruce, tubercles.) «+ Giemenes no eutvabes sili seh bia tod Sope oe Blo cme noe ! sere = itt ce Cal nes oehipoxe- nar<18 Inde los acon la eo muy ela res- escalotios ica del he- de sangre, se tendrin venta, que jue no son sti en esos tes situa cer incapaz siento de es posible, anioiico. tivo expect: os alsos positives son conocidos también can el nambre de “conta minaciones’. Ocurren como consecuencia de I contaminacién de tasangre del paciente en el momento de la extracidn de la misma 0 fen su manejo. Habitualmente, esta sangre se contamina con gérme- res que aparecen en condiciones habituales como colonizadores de Ia piel (estaflococos coagulasa negativos y corinebacterss). Debe tenerse en cuenta que la presencia de un estailococo coagulasa rneativo en un hemocultivo no siempre se traduce como contami: haci6n, sino que en acasiones es consecuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que un S. epidermials es causante real de {a bacteriemia cuando crece en todos los hemacultvos extaidos del paciente. SI el crecimiento ocurre en uno solo de los hemocul tivos, hay que considerar, en principio, que se trata de una conta- rminacién, En cualquler caso, no debe despreciase la presencia de lun estailococo coagulasa negativo en un hemocultvo, ya que la bacteriemia por dicho germen ocasiona una momtlidad similar a la de S, aureus. Cualquieraislamiento de un bacilo gramnogativo, aunque £68 en un dnico hemocultivo, debe ser considerado como. Clinicamente relevante Tratamiento ratamiento dela sepsis y el shock sépico pesigue tes abjetivos: Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rpidamente un ratamiento antibidtico empitica, que a su vez depends de las condiciones del huésped (inmunosupresién, patologias previa) de Ia sospecha del foco de infecci, etc. Son pautas antibis- «as empica iniciales adecuadas la utllzacion de ceflosporinas de tercera generacidn (cefotaxima 0 caftazidima), mas un amino lucdsido 0 un carbapenémico, a fin de cubrie adecuadamente la Infecein por bacilos gramnegativos, Si se sospecha que el origen puede ser un dispestivo Invavascular, se utlizaré vancomicina 0 dlaptomicina (para cubsir cocos grampasitivos) y, si se sospecha una etiologia abdominal, meronidazo) (para cubrie anaerobio. Se ha demostrado que el retraso en el inicio del tratamiento ant bicico consituye la medida que influye mas negativamente en la supervivencia dela sepsis Soporte respiratorio y hemodinémico. Con el objetivo de mantener una adecuada perfusion tisulaey rio de diuresis es preciso su minisrar una uidoterapia adecuada (oloides 0 cristaloides)y, en muchos casos la utlizacion de drogas vaoactivas como dopamina, dobutarina © noracrenalin, 'loqueat los mediadores dela respuesta inlamatoriay las toxinas| imicrobianas (actualmente, la mayora de estas trapas se encuen- ‘ran en experimentacién). Aunque las dosselevadas de comticotdes no han demestrado mejorar la supervivencia,estudos recientes su sleren queen muchos pacientes con sepisewste una insufciencla Supeartenal, al menos parcial, por lo que el tratamiento con mine- raleortcoides y doss balas de glucocontcoides benicar a estos pacientes Igualment, la utlizacin de la prteina C activa (o= \ecogin aparece disminue la moralidad en os pacientes con sep- Sis grave y shock sépxco con mayores puntuaciones en las excalas Enfermedades infecciosas te pravesad, Esti contraindicada en presencia de hemoragia activa ‘ clovadlo riesgo hemor ue ; onus de minelenole ode goat » os stop ee she sapico can ance ae eerie net eon ana. ren arene co 4.2. La infeccién nosocomial Se consideran infecelones nosocomiales aquellas adquridas durante la pemanencia en el hospital, es decir, | existian nse estaban ineu- bhando en el momento del ingreso. Desde un punto de vista préctco se ‘consieran como tales aquella que se manifiestan desde ls 48 horas después del ingres y las que se presenta despuas del alta hasta diez las despues, s su contago 0 contaminacién acurrié durante a estan- cia hospitalara Las causas mis frecuentes son, de mayor a menor, ls nfecciones ur rnatas, la inoccién dela herida quirrgica, la hacteriemia y la neumo- ia, OR E el tatamiontadeieneumonia nosocomial sedebeninc antbitos eesenaicce tees aati, + La infeccicn urinaria suponé ente e 35-45% de todas as infecciones rnosocomiales, Se han identifeado varios factores de viesgo para coraclng S. ures es tents a meting + vincamicn:S epiemids->vanecmcnasoptococes snsble a pencina-»pnica/ampic- ti extepsococos stents peiclina > vancomina rca erable erin => amplicon gertaieia “Entercou esstetepeiclina > vancamcina con gentamicin; grupe HACEK-» ceftinona 5.1, Epidemiologia La endocarditis bacteriana es el resultado de una patologta de los paises en vias de desarrollo, Se caactriza por afeccién valvular debida a flebce reumatica Sin embargo, exist la aparcin de grupos especiales, los cuales presentan unas caracterstcas diferentes (patologa degenerativa valvular, pacientes postquitgicos con implan tes valeulares,disposiivs inacacdiacos, pactentesancolfgicos, pacientes en hemodialissy usuarios de drogas por via itravenosa 0 parenteral (UDVP 5.2. Etiologia Aunque vitualmente cualquier getmen puede oasionar endocardsinfecciosa, son los estalococos los estrepto ‘cocon yenterococos ls responsabls de la mayeria de as casos. Desde ls aos ochenta han aurentado las endo- ‘atts producidas por ls primerosy, en la actualdad, Staphylococcus aureus supone la tiologia mis fecuente Siaphylococcus epidermis esol germen mis fecuente en la endocarditis protsica precoz (periodo que incluye :AAAATELANEMEDTAT 0 «cnvocars intecciosa el primer ano tanscurido desde Ia cup). En pacientes usuarios de ‘rogas por via parenteral (UDVP) al germen mi recuente eS, aureus, ccuERDA ‘piers sla evolaga ms ecvente a go dt primar ao ts Los estreptococos del grupo viridans son la causa mas frecuente de endocarditis subaguds; dentro de elles, los componentes de! grupo Streptococcus anginosus (antes millerh presentan mis tendencia a formar abscesos en anillo. La endocarditis por S. bovis (en torno al 6% de los casos) afecta fundamentalmente a ancianos y, en mis. del 30% de las acasiones se asocia a un carcinoma colorrectal 0 adenoma velloso oculos; por este motivo, se suele recomendar la realizacién de una colonoscopia en ests pacientes Los enterococos representan del 5 al 10% de todas as endocarats y afectan fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones fasirointestinales 0 gentourinarias. Los bacllos gramnegativos son poco frecuentes como agentes de endocarditis Peuclamanas y Serada Son responsables de algunos casos en pacientes usuarios de dogas por via parenteral (UDVP) Los gétmenes integrados en el grupo HACEK (Haemopshiusparantve 238, Haemophilus aphrophilus,Aggregatbacte actinomycetemcortans, CCarciobacterum homins, Ekenallacoroders Kingela Kingae) son cau- «8 de endocarditis infecciosa con hemocuitivo negativo, ya que precisan rmedios de cui enriqueeideseincubacion prolorgada,Suelen tener un curso subaguc y producir grandes vegetacines, que pueden dar lugar 2 fendmenos embdlicosa distancia e insuficlencla cardlaca congestiva Eee Cova Brucala son géemenes productores de endocards con bermo- culver negatives, suolen afar la valvula aértica y, con frecuencia, recsan cig para su tratamiento Estos gémares pueden ocisonar en tdocants deaf de evoluckin, por lo que se poean corsderar como ‘endocatdts crénicas. Ouos gérmenes implicados en encocaris con hemocuives negativos son: Bartonella quintana (agente praductor de la *febre de ls winches, en ocasiones puede ccasionar encarits, prticularmentedescrita en alcohdlcosndigantes), eglonella (seria de fouma ocasional como causa de endocarditsprotsica;hobitvalment la Infeccion se adquiee durante la cirugi, Tropheryma whippe causan- te de endocarditis insidisa afebl)y los denominados eseplococos nu ticlonaimente variants, que requieren de mesos de culivo especficos tenrquecidos con clorhidato de pidoxa para su identifica Taba 9), Coxieo bum ‘ace mains Srp ce magn laren quaney Bartonella hensloe rapt pics Hongo Candy Apa) Esucpoxocosniconatente vaste (borphiay Granite) "bl, ers pads ena endocadisifedor con hemocsvos negtos 28 Lostiongsson uno aa cui de endcaits(%deloscaro sen ere ev lene erin paren prongs riiteeri dcampipexpeco a ipostvos aveclares. Cand cree arta esttaye gee i able impedes ts fecvente que aueran une peseracion supe y Por citimo, la endocarditis wombética no bacteiana (armbién deno- ‘minada marantea © de Libmsan-Sacks)constituye una causa poco fe ‘cuente de embolisna sistémico cuya presencia suele asociarse aenfer rmediades malignasy estados de hipercoagulbilidad (como el sine ntistolipido primar o el lupus eitematoso sisénico. Su sustato histolgico consiste en a presencia de un tombo eséiladherido al ‘endocardo valvular, frmadbo por actimulos de fibrina y plaquelas con alta potencial emboligeno, 5.3. Patogenia En el desarrollo de una enclocardis infecciosa, atlan los siguientes rmecanismeos (Figura 5) + Presencia de dio endocdrico, bien en forma de valvulopata pee va, habitvalmente reumética, bien esi directa de un microorge nism sobre un endocardiopreviamente no daiado, + Agzegado fbrinoplaquetario depostado sabre el endocario daa do, Fle agregado fibrinoplaquetario es el lugar de anclaje de los microorganisms cuando se desarclla una bacteremia, + Invasidibacteriana del agregady flbrinoplaqueario endocidico en el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasién 0 es igual en todos los gétmenes, es mayor en los coces por la presencia de sustan- cas adheretes en su cps poreste motivo, ls bacilos ramnega- tivos no son causantes frecuentes de endocarditis infeciosa. { / | egetacones niall ne Ascea ‘rs | Se gua 5 complcadones locales dels endocansinfecosa Por otra pate, no todas las cardiopatia fcilitan de igual manera la produceién de una endocarditis infecciosa, Aquellassituaciones en las Seguin suele carditis por get previa, nds fr i ea owed Iralmente rguda y in deno- soca fe enter: {ndrome | sustato herd al pata pre- icroorga- in daa je de los fico en igual en desstan- yamneg 7 rdnons ques producen insficencias valvulares 0 comunicaciones ete ci rmaras de presién elevada y baja (comunicaciones interventiculares), son stuaciones ideas para la produceidn de endocarditis, puesto que (rey de sangre desde la cimara de alka presién hacia lade baja presi falta el depo de los gémenes sobre la cémara de baja presén (upericie auricular dela vilvsla mital y venticular dela a6t- fica) Por tanto, situaciones tales come las insufciencias valvulares o la comunicacin interventicularconstityen cardiopatias de elevado riesgo de endacarttisinfecciosa, mientas que situaciones como la es- tenenis mital pura © la comunicacién interauricular son situaciones de menor riesgo. Ademis de las valvulopais reamsticas, las valvu- Fopatas degeneatvas, las cardopatias congenitas, el prolapso mitral {cand se asocia a insufciencia mia y la miocardiopata hipereé- fica facili la produccién de endocarditis infecciosa, si bien consti= tuyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infeccién dels pétes's valulares cardiacas es maximo durante los seis primeros meses, pare tisminuir posteriormente, y es similar para dispostvos mecnicos y biopitess, 5.4. Clinicas Segin la intensidad de las manifestacionesclinicas y su duracion, se sue hablar de endocarditis infeceiosa aguda y subaguda. Las endo- ‘adits agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones, or gétmenes agesivos (el més frecuentes S. aureus), no precisan rnecesariamente de la existencia de una cardiopatia © valvulopata, previa, son ripidamente destructivas y, sin tatamiento, moriales en, ‘menos de seis semanas. Son las que producen embolias sépticas con, ‘nis recuencia (Figura 6) Irth emargiceeba mong epitess ses aca hs mae wna so se ee bt a tie ‘lay ‘no nore sen ome gua 6Compleactonesa stan de a eects infecosa Enfermedades infecciosas Las endocarditis subagudas suclen estar causadas por gérmenes me: ‘0s estructivos(recuentemente esteplococos del grupo viridans), que asientan en vélvulas con patlogla previa y persisten durante mis de Ses semanas; no suelenembolizary, en una minoria de ocasiones, se ued recoger el antecedent de una manipulacion dentaria previa (se hha comprobcl que la mayor parte de las bactriemias tanstorias que pueden ocasionar una endoncardits sobre una valvulopatia predispo- nente se acasionan en el seno de procedimientos cotdianos como el cepillado de dente En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infoe: . Sele ma- imnegativos er * hee , Figura 12 Neumenla areca por Smproeaceeumanie ecuEROA cewgneie 5 auesson miseries my importa els Noumonta intestcial,Afecta a la zona del intersticio,respetando la luz bronquilary alveolar. Sule se la forma de manifestaciin de los gérmenes denominadosatpicos: Chamelphila psttac, Ch mydophila preumeniae, Coxiella burnei, vtus respiatorios (in fiuenza, CMV), Mycoplasma poeumonize y Preumocystsjovec Neumonia necrotizante y absceso pulmonar. Algunos gétmenes lanaerobios, 5, aureus productora dela leucocidina dle Panton-Va- lectne, Asperglus, bacilos gramnegativos enércos, Rhodococcus aut, P. aeruginosa, algunas especies de Legion ise tipo 3) pueden producir necross en el parénquima pulmonar yel S. pneumo: (SS Enfermedades infecciosas © aparece como zonashiperlucentes eno mente aparece P sen st toayr deco mils cava peas, sah Clinica 'Neumonia adquirda en Ia comunidad lisicamente la clinica se ha divide en sindkome tipico y sin aupico, Sin embargo, se considera actualmente que esta diferencia cin e& artfilal en algunos casos, ya que clertos microorganismos pueden tener una w otra presentacién, y en ocasiones, la cinica del paciente nose encuada claramente en ninguno de los dos sndomes. [No obstant, en ocasiones, esa difernciacién puede ovientarelciag- néstco etioligico: Sindrome tipico. Cusdro agudo con flere elevada esalotrios, tos productiva y dolor pleurico, Semioldgicamente en la ausclta ‘én pulmonar se detectancreptantes yo soplo tubsricac a (datos de condensacién de los espacios aéreos). Radio oto ‘mente se aprecia una condensacisn homogéneay bien delimitada {que suele afectat a todo un labulo, Suelen presenta leucocioss Esta es [a forma de presentacién habitual de S. pneumoniae. La ccomplicacién supurativa mis frecuente es el empiema. La eact- vacion de un herpes labial es muy ipica en el seno de una neu mania neumocéciea. Fn la actualiad, L. preumophila se incluye mejor en esta categoria Sindrome atipico, Se caracteriza por una clinica mis subaguda can fiebre sin excalotis, cetalea, mialgias, atralg Semioldgicamente la auscultacién pulmonar suele ser normal, aunque a veces pueden auscultarse algunos creptantes ysibila clas, Radioldgicamente se aprecia un patrén interstical infil ‘dos mitiples, No suele haber leucocitoss esta es menoe. Fs la forma de presentacién més habitual de M. pneumoniae, C. pnew ioniae,C.pstacC. burn ydvetsos vtus, Puede acompafa e de diversas maniestaciones extrapulmonares:esplenomegalia C. psittaci) hepatitis (C. burner; anemia hemoltica autoinr: nitaria por crioagltinins, miringitisbullos, eritema multiforme 0 ataxia (M. pneumoniae) a‘Neumonia nosocomial El diagndstico de este praceso no es fcll los erteros clnicos comn- ‘mente aceptado son los siguientes: presencia de un ifiltrado de apa- Ficién nueva en la radiograia de tax, junto con febrey secreciones traqueabronquiales purulenas o leucocitoss. Sin embargo, a menudo {Sos erterios son pace ables en pacientes con enfermedades pulmo- nares prevas, IGT que ita la mucosa u otros procesos que tambign ‘pueden produc flere y laucoctsis _Abseeso pulmonar Presenta peculiaidades respecto al resto de las neurnon‘as. La ma- yporia de las veces la clinica es indolente y se parece a una tuber Culosis sudoracién nocturna, pérdida pondera, tos, febre no muy ‘levada, y expectoracin fétida y ocasionalmente hemopioica. En la exploracin fisica se podé encontrar roncus, creptantes, soplo antotero yalientofétido, Radioldgicamente la localizaciontpica del infltrado son los segmentos pulmonares mas declives(egmento su- prior del lsbula inferior y posterior del lébulo superio , de modo taracteristico, existe cavitacién con nivel hidroaéreo. Ottas veces Ia clinica del absceso es mas aguda. La patogenia es por aspiracién de flora mista aerobia (Streptococcus del grupo vrdians, Eikenela ‘corrodens) y anaerabia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Por pphyromonas y Prevotella) Criterios de gravedad ‘Neumonia adquiria en la comunidad Hay varias escalas que definen Ios criterios de gravedad en la NAC, tales como el indice de Fine o la escala CURBSS. Env las variables ‘que forman parte de dichas escalas se puede sealer: trastornos de la ‘conscienca (desorientacién © estupon) inestabilidad hemodinamica, Itensién sistlica menor de 90 mmHg ciastlica menor de 60 mt, taquiardia (ms de 140 lpm, taquipnea (mds de 30 pm), insufcien- cia respratria (cocente pOF.O, menor de 250-300 0 pO, menor de 60 mmHg), hipercapnia, isuficiencia renal, Ieycopenia (menos. de 4,000 leucocitosp) 0 leucocitosis grave as de 20,000 leucocits/, afectacion radioldgica bilateral o de mas de un bulo, derrame pleu: ‘al, cavtacién,répida incremento del infitrado, bacteremia o afecta Cin de otros Srganos. Son citeros de presentacién nical muy grave la insuficiencia respira toria que obliga a ventilacin mecénica, shock, fracaso renal que pee isa dilisis,coagulacién intravascular dseminade, meningitis 0 coma 'Neumonia nosocomial Se consideranertrios de gravee que el pacienteesté ingresado en UV fllo respiratorio inecesidad de ventilacién mecdnica onecesidad 2 TEMS 06 -nfecciones del aparato respiratorio {de una FIO, superior al 35% pata mantener una saturaién arterial su. perioral 96%), progrescn racoldgiearépida, reumonta mullobular, ‘eavitacién, evidencia de sepsis con hipotensin yio disfuncién de al ‘ln éxgano (pesin arterial sistlica menor de 90 mm 0 diatica ‘menor de 60 ming), necesidad de Farmacos vasopresores durante mas de 4 horas, curesis menor de 20 mi/hora.© menor de 80 mi horas, sin otra causa que lo justifique insuficiencia renal aguda que requiere lis Diagnéstico El dign6stico sindeémico se basa en una historia clinica compatible junto con alteaciones radiolégicas. El diagnéstico etioldgico puede ‘suponerse por los datos clinios, los patrones radiol6gicosy In existen- ‘ia 0 no de ciertos datos en la epidemiologia del paciente Sin embargo, el lagnéstico etiolégico de seguridad sélo puede co- rocerse con procedimientos de laboratrio que no siempre estarsn justiicados y, a veces, a pesar de su ralizacién, no se conacerd la tiologia del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonies adquiidas en la comunidad quedan sin diagn6stco etiolggica (en al- ‘unas series, alcanza cas el 50%) Los métodios dlagnésticos no invasivos més habituales son: + Examen de esputo, La tincidn le Gram y el cultivo de la muestra sigue siendo util siempre que presente mis de 25 polimorfonu- cleares y menos de diez células epiteliles por campo de poco aumento teriterios de Murray). Cuando en la tincién de Gram slo se aprecia un tipo moroldgico de bacteria, ws probable que este microorganismo sea el causante de-la neumonta. La tincion de! Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y 85%, respectivamente, para Ia identificacion de patdgenos como 5. pneumoniae Si se obtiene en la tinciin de Gram flora mixta (en muestra de bue- na calidad), supireinfeceién por anaerobios En el esputo tambien se puede realizar la bisqueda de (eginella medlante una tincién directa con anticuerpos fuorescentes (inmunofluorescencia direc: ta, pero su sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no consituye la técnica de eleccion “Técnicas serolégicas. Son illes on el caso de sospecha de los siguientes palégenos: 1. pneumophila, M. pneumoniae, Chia- mmydophila, C. burnetiy vitus. Se realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta 0 fjacién de complemento y suclen ser diagnésticos tardos, ya que requieren un aumento de al menos cuatro veces del titulo de antcuerpos en Ia fase de cconvalecencia. Hemocultives. Se cealizan a los pacientes ingresados y son muy ‘expecificns, aunque de baja sensibilidad, Deteccién de antigenos bacterianos en orina (ELISA o inmmuno- ‘romatograffa. Empleada en caso de sospecha de |. preumophi la, es muy sensible y especiica para el serogrupo 1 (que produce aproximadamente el 70% de las infecciones por dicho germen, por lo que actualmente consttuye el método diagndstico de re- ferencia, £1 medio de cultva espectice para Legionela es el agar CVE, También se han desarollada wénicas de deteccl6n de an- tigen neumocscico en ovina, Los inétodos diagnésticos invasives slo estén indicados en las NAC. mis graves, de cuts ulminanie 0 quena responden al valamiento er pica nical. Enel caso de las neumonias nosocomiales se debe obte- ‘er muesras respirators por procecimentos invasivos pata of alii, renal, al tis de aiern ¢ desfavo situaci ambulat Tratal Neumon En lama ia, por en fine resistencetal su lobular, mn de al istlica ante mas 4 hora, requiere mpatble 20 puede sexiston- nocer la eumontas co (en al- a muestra imorfonu | de poco Sram s6l0 > que este incién dot a del 60 y asde bue- jotambign na tincion ncia direc- cconstiuye cha de los vag, Chla- mente por lemento y n aumento 11a fase de y son muy mneumopbi ve produce yo gerren, stico de re- ies el agar cin de an- en las NAC amientoem- e debe obte- ral anliss micobioligico si hay datos de gravedad o de mala evolu al cabo tbe 48-72 horas de tratamiento empitico, 1 Puncion-aspiracion con agua fina transtoriiea, Ofrece una alta especicidad, pera su sensibildad es baj, Biopsia pulmonar abierta f la ténica mas agresiva de todas y suele indicarse en ol cas0 de que la neumonia sea progresivay ls muestras abtenidas por broncoscopia no tengan valor diagndstico. «+ Toracocentess, En caso de derrame pleural paraneumdnico yo em piema; es una técnica muy espectica + Fibrobroncoscopia. Fs en la actualidad el procedimiento invasive de referencia. Se deben hacer cutivos cuantativos para distin- ir colonizacién de infeccién. Cuando la muestra se abtiene me: tiante cepillo bronquial protegido,cepillobronquial con catéter telescopado 0 cepillo protegido de dable cubierta (CBP, CBCT, COO), se acepta como patégeno iniecante si se encuentra en conceniraciones mayores 0 iguales a 1.000 UFC/ml de dilucién dd la muestra, Fn el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en con- ‘centraclones = 10.000 UFCiml. Enel caso del aspirado endatra- «qual, si se encuentia en concentraciones mayores 0 iguales a 7.000.000 UFCimi También se considera espectfica la existen- cia de mas de 2 a 5% de gétmenes intracelulares en fos macrd= fagos en el liquido recuperado del lavado broncoalveolar. Criterios de ingreso hospitalario en la NAC Delon cece tratamiento hos: pitalario aquellos pacientes {quepresenten: edad > 65 ao, comorbiidad (EPOC, Insuti= Ciencia cardiac, insufciencia renal, aleoholismo, cisosis hepatica diabetes.) presencia de cite tos de gravedad, signosradioidgicos (derrame o cavitaciém) que su Asleran etiologia no habitual, antecedente de aspiracin, evolucion \esiavorable a pesar del tratamiento antibitico empitico adecuado y sacién social que impida un adecuado cumplimiento terapéatico anlar, Tratamiento (gua 15) ‘Newmonia adquitida en la comunidad En a mayoria de los casos no se conoce el agente causal de la neumo> nia, por Io que va a se preciso establecer una anibioterapia empirca en funelén de a gravedad, la etiolagia mis probably los patrones de resistencia de cada regi. Enfermedades infecciosas = = ah a Flegedabacon srammensvo%| Preodorana) vercnrneaies ,_=-, = ‘reac econ ‘tae Cerarcne| Nooxao Cefaspaina 32 vancomicna rebut Ppeacina vancomna rhode rope = vance Fgura 15 Tatamintoaniotizoempice dela peumona aqua en a comunid Un problema actual en diferentes patses es la resistencia del S ‘pneumonize a la penicilina. Antes de 1.970, la mayoria de las ce- pas de neumacoco eran uniformemente sensfbles a penicilina (con- ‘centracién misima inhibitoria (CM) < 0,06 gil. Se considera ‘que una cepa de 5, pneumoniae presenta una sensibilidad interme- cla a peniclina cuando su CMI es de 0,12-1 pgim, y que la cepa {5 resistente con una CMI 2 2 pg/ml. En las cepas con sensbilidad intermedia a penicilina puede ser til el uso de pencilina G a do- sis altas por va inravenosa, ampicilina en dosis alts, ceftriaxona © cefotaxima, En el caso de cepas resistentes @ penicilina (Cal = 2 ygiml) no se conoce si es eficaz la utilizacin de dosis alts de penicilna por va intravenosa, pero, sin embargo, sf parece sero el Uso de cefalosporinas de tercera generacién. Por ota part, las cepas de neumococo resistentes a macrélidos (ritromicina, zitiomicina y claritromicina} y lincosaminas son cada vez més frecuentes, ensten- do resistencia cruzada entre estos dos grupos. En caso de utlizar un ‘macrSlido, el més recomendado es la claitromicina + NAC de manejo ambulatoro. El tatamiento debe dirigise fun- amenialmente a trata el neumococo, Si el pacinte presenta un sindrome tipico, puede utilizarse amoxicilia-Scido clavulénico, cefuroxima eefditoren pivoxilo (cefalosporina de tercera genera. cin activa por via oral) © una quinolona respratoria (levoloxaci 10 0 moxifloxacin). Si el pactente presenta un sindrome atpico, se puede recurira un macrélide (claritromicina 0 azitomicina) © doxicilina (en el caso de sospecha de C. psittaci 0 C. burnett. Si el cuadro es indeterminada (ni tipico ni atipico claro, es prefe- tible una fluoroquinolona. La duracién media del tratamiento con B-lactimicos o fluoroquinolonas es de 8-10 dias, y con un macrd- Tido, de 14 dias. NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes e! neumococo es también el patdgeno mis fecuente, pero existe un mayor riesgo {de que presente resistencias oexista paticipacin de bacilos gram- nogativos entrias. £1 tratamiento empitico puede hacerse con ‘cualquiera de los siguientes antibisticos:cefalosporina de tercera sgeneracién 0 amoniclina-deldo clavulinico en dosis eleva, pre {eciblementeasociados @ un macr6lido en ambos casos. Aunque la ‘itromicina se ha considerado de eleccién actualmente se prefiere a eeAISNE 5s (eccones det aparato vesptatorio clarivomicina 0 azivomicina. Otro tratamiento alternative set la ‘monoterapia con levfloxacino, indicado especialmente si se de- ‘muestra infecci6n por Legionella, La duracién del tratamiento en os pacientes debe ser de 10 a 14 elas. En caso de sospecha de broncoaspiacidn se emplen amoxicilina-dcido clavulinica a dosis levadas 2 7200 mg cada 8 horas) 0, como alternatva, clindar- cina asociada a una cefalosporina de tercera generacin, o bien etapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos gamnegatvos. La duraciéa del tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 das, [te tratamiento es también el adacuado en el caso de un absceso pulmonar. Sie tratamiento médico del absceso fracas, se aconseja ‘renajeintracaitario con contol radoldgico y, slo ocasionalmen- te, reseccién quirrgica. NAC con criterio de ingreso en UCI. Estos pacientes presentan ‘un cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalasporina de terceea generacién asociada a una fluoraquinolona a dosis clevadas (levofloxacino cada 12 horas). Cuando existan factores de riesgo para inieccién por P. aeruginosa (bronquiectasias, an- tibjoterapia previa, neutropenia), se debe instaurar tratamiento ccombinado que cubra tanto a este microorganismo como al neu- rococo, Para ello, puede utilizarse una celalosporina de cuarta sgeneracién, piperacilinaazobactam, imipenem o meropenem, asoclada 9 una quinofona (cipeofloxacino) o a un aminoglucési- do (amikacina 'Neumonia nosocomial Los pacientes se clasfcan en diferentes grypos para la elecién del tratamiento empitieo mas adecuado, Es precoz cuando aparece en los primeros cinco das del ingres, y tarda cuando lo hace después de los cinco primeros dias. Se denomina microorganismos principales (0 PATOGENO fine ‘S.pneureniae ‘ane (oamonn cs.) preuronice Gavoricnn pneumoniae ovina ‘acllos entéricos GRAM = ‘Cefronima iv. Poeriginess | conazaina + aminoeiocenido ‘Seureusmetcinsnaible Deon | omens Sraweuametiia reaitn Neuron aspativaanwerobles) ‘ols Trtarieato eli enfanlon delmezoogpi aide ‘ovine anesicnaavalnicoaproducor de | kmoscina/cawlico dos laos el grupo cove) en las neumonias nosocomiales a los siguientes: new macoco, Haemophilus influenzae, baclos graregativos entéricos no Pseudamanas(é. co, Enterobacter, Kebsel, Proteus, 5. marcescens), 1S. aureus sensible a meticilina, El ratamiento empitico siempre debe 1 tener en conseracién a este agentes + Primer grupo: ineluye a los pacientes con neumonta no grave, pre- 07 0 tarda, sn factors de resgo 0 neumonta grave sin factores de riesgo de inicio precoz. E tatamiento seria: cefalosporina de tercera generacidn no antipseudornénica, 0 bien la asociacién de tun lactémico més iahibidor de B-lactamasas ticarclinlcid clavulénico, piperaelinatazobactam, amoxiclina/écido clavulé- ico). Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumonfa no grave recor o lara y com factres de riesgo para algunos de los paté nos no principales. Si hay sospecha de anaerobios, se empleard tn frlactémico con inhibidor de lactamasas,o bien una cefa- losporina de tercera generacién asociada a clindamicina, Si hay sospecha de S. aureus resstente @ meticilina, un B-lactémico més Inhibidor de Plactamasas 0 cefalosporina de tercera generacién, afadiendo un glucopéptido (vancomicina o teicoplanin) line zl, Si hay sospecha de Legionella preumophila, un Plactémico on un inhibidor de fHlactamasas 0 una cefalosporina de tercera igeneracin alo que se debe aa una fluorquinolona ly, en al unos casos, rfampicina). Tercer grupo: incluyea los pacientes con neumonfa grave tarda sin factores de riesgo ola neumonia grave precozo tarda con factores Ge riesgo. El watamiento debe cubrir P. acruginos y, en algunos casos, Acinetobacter baumani; se reeomienda una penielina an tipseudomsnica mis inhibidar de Blactamasas(piperacilinatazo bbactam),eettazidima, cefepimajo un carbapenémico (imipenem, meropenem 0 doripenem. cualquiera de ests antibiticos se le aiade un aminoglucésdo (peferentemente amikacina, por su ma: Yor actvided anipseudoménical, ee ‘efron totais ocefraxons FHuoreietonn efron Cetotnimaocefraxons FHucroquiolon ocabapendnicos ‘inotloraino 0 pperacina mis tbramicina Inipanem omeropene oncoming zl eenpanina ifn) Buscar juda mirobokgca loaescens, wficldo clavulé- wo grave 0s pats mpleard na cof Si hay seo mis leracin, 9 line ttémico iy, en ale tra sin actres Enfermedades infecciosas Casos clinicos representativos Ln estudlante de derecho de 20 aos, prevamente sana presenta un cusdre ofebricl, artromiagas, tos seca persistent aston de do semanas de ‘vohcén. Enel imo mes, sus dos hermanos dey 1 afoshanpresentado ‘consecutvamenteun cua similar, queseheautolimiado deforms progee- sv Traspracticirsleunaradogtfa dra, el médicale hadagnortcado ‘deneumonia pea. Cues agente elolégicomésprobableenast cao? 1) Coa bret be. 2) rut scl espetri 2) Hamephlus fuerza. 4) Mycoplasma peumonio ca Acerca dela neumonta por Leglonele preumophila indlque la respuesta 1) Afecta cas simp apacenesInmunocomprometisos. 2} Sead porihalacdn dels gttas de Plggea parr depacentes que tosenoestomudan 3) Tene una matalia global que sera 7%. 4), unde ori brotesepdémicos peo puede ser también causa de naumo ‘nse casos sports ented 64 aos, fumador, que scude a urgenlas por un cua {48 he eveucion de febrey tos con expectoracién mucopurulenta, La ralograie de trax nuestra una condensacién alveolar en lobule Inf ‘or derecho un pequedo inltado en el l6ulo Inferior iqulrdo. La rome arterial muestra un pH de 739, une pO, de 54 mm Hg u CO, de 29 mig. gull delassigulentes opciones terapéutias le parece tbs adecuada? 1). Chefonacna 200mg s/12h. 2), Amoriln- Sido cavléio gh /8 3) Crpefoxaco 209mgiv/12h + GartrominaS00maiw/T2h. 49) Cefvianona 2g ix/24 + Clatromiina S00 mg b12 rca | 25 yearold man, who seeks medial care fora two-week history of ow grade temperature elevation (no more than 37,6°), minor bur continuous headache, nonproductive cough and fuse muscular pan Mis wif pre ‘ented sila symptoms one month before. Blood pressures 120/80 pul. 185 beats per minute, respiratory rate 1 breaths per minute and oxygen saturation 96%, whlle he breathing ambient ak. Physical examination ‘only show light crackles over the ight lowe ung fel, Among analytical Sadingsleucoeyts count is normal and only light elevation of reactive prteln levels must be considered. Chest radiography shows an Intersil Infirate in the right lower lobe. Which one ofthe following treatments would besutabe for this patents disease? 1 Sine be resents an ypc pneumonia mare avon <- ‘oye aa good option because ey cover Steptoe preumeioe cficeny ee 2), See hepresens an typ neumonis, meade saseonyena clr rome god optens Beaute cover M puro and ped nonce. 2) Cefronone | .perdy dng 14 4) No anit needed Because ts epee cued probably byl gent Cort eet dn7 Slescuccarnaneeaileaiios aioe Senin TUBERCULOSIS Aspectos esenciales (Testo ifecon po el wjeobecenum wees, a mayora des pacientes ean ela shad de nein ‘ent, ayo dognéxtco se establece mediante la cbtenein de ua ruta de Mantoux post. sa prubaslanfca ue se a acquire cera inmuni rent al Infecc ypor tant, pemanece posta mientras conserve “rani, GZ) _atnfecn intent puede segue deundesrallode enfermedad tubercles acta pracyodagnsica se dae sen 4 a LH posto con TC en ‘Sette UOvP > rtin Faw 19, niceones del tratanlento de infec tuberosa latent (guioprofants) dleprimidos o ante la existencia de lesiones fica residuales en la radiogrtia de trax (que pueden suger secuclas de una tuberculosis, previa mal cured En nfs, conversores recientes (a lo largo de fos dlimos dos aos) ¥ convivientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte, Putas intrmitentes (1 900 mg dos veces a a semana durante nueve ‘meses) ode duracin rocortada Hy Réurante tres meses, Z yR durante dos meses, 0 R durante cuatro meses) consituyen igualmente posibes, altesnatvas, si bien su potencial hepatotoxicidad limita su aplicacién. Indicaciones Si bien existen maples indicactones para larealizacién de watamien- to de la jnfeccién tuberculosa latente, algunas de ellas recogen ma- yor consenso que ota. En cualquier caso, antes de iniciarla se debe escattar simpre la enstencia de una enfermedad activa mediante la tealizacin de una historia clinica, radiografia de toraxy, sel paciente ‘epectora,baciloscopiay cultivo de esputo (Figura 19) Indicacionesabsolutas + Conversores recientes (positivizacién de la prucba de la tubercu lina lo largo de ls timo dos aos), independientemente de la edad. + Infectados por el VIH con prueba de la tuberculina postva, asi como aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con pacientes tubercuosos Portadores de lesionesfibrticas estables en Ia radiogratia de trax on una prueba dea tuberculin positiva excluyendo calcficacio- res y paquipleurits). En esta categoria se incluyen jgualmente los pacientes con silicosis y los UDP, incluso s peesentan una prueba de a tuberculina negativa, Pacientes en lista de espera de tasplante de dxgano slo, 0 que ‘vayan a ser sometidos en los prévimos meses a tratamiento inmu ‘osupresorprolongado (paticularmente, femacos anl-TNFa), con prueba de la tuberculinapositiva Contactos con pacientes baciliferos: en México esti normado que la quimioprofilaxs soa administrada durante sols meses a los con- 54 Yous evaredepiidos serege Paces conlesonet votes enaberen tre > canrsn dl Manto tactos menotes de cinco afos (con osin antecadente de vacunacion ‘con 8G), a los contacts de 5 a 14 aflos no vacunados con BCG ya los contacts de 15 aflos o mis con infeccién VIE 0 con otro ‘lemento de inmunodepesiGn. En este dima grupo se aconsea una duracin de 12 meses. ‘Asimismo, es necesario en todos los casos, descartar previamente una TH activa, ya sea pulmonar 0 exrapulmonar. Por iting; existe una estatagia frente, sin tener en cuenta el grupo de edad, que se expone en Ia figura 20. Esa estratega se aplicar pare los pacientes no incluidos en ls supuestos del nico de este aparado. Indicaciones rlativas Pacientes con prueba de la uberculina posiiva y enfermedades dobiltanes: diabetes melitus, alcoholism, insuficiencia renal crénica, neoplasias sidas o hematoldgicas, gasrectomizados, bypass yeyunoleal, UDVP, sindromes de malabsorcion y desnu: Individuos con prueba de la tuberculin postva y siuacion de ries. {0 socal funcionaros de pesiones, personal santari, et) ‘Algunos autos consieranindicado realizar vatamiento de a infec- ‘ion tuberculosa atentea todo sujto con una prueba de a tubercu- lina postva,s bien su aplicacién es conttovenida y debe ineivida- lizarse a telaci lesgobeneticio (que peobablemente sea favorable fen menores de 35 fos al asociar menor riesgo de hepatotoxicidad por H Vacunacién La Ginica vacuna disponible hoy en da frente a la tuberculosis es Ia jcc, Ha demosrado su eficacia a la hora de recur la ncidencia de formas rmeningeas y diseminadas en la poblacién pedidica,particularmente fen palges con elevada prevalenca, Su efcacia en la prevenciin de la tuberculosis pulmonar es discutible, Er México se recomienda que sean vacunados todos los recién nacdes © en el primer contacto con Jos servicios de salud antes del ao de edad