Etiologia Das Mas Oclusoes

Tpico Especial
Etiologia das Ms Ocluses - Causas Hereditrias

e Congnitas, Adquiridas Gerais, Locais e
Proximais (Hbitos Bucais)
Etiology of Malocclusion - Heredity and Congenital Causes, General and
Local Factors and Abnormal Habits
Resumo
Renato R. de
Almeida
Renata R. de
Almeida Pedrin
Mrcio R. de
Almeida
Daniela
Gamba Garib
Patrcia C. M. R.
de Almeida
Arnaldo Pinzan
Os autores objetivaram discutir os

fatores etiolgicos das ms ocluses,
expondo o aspecto multifatorial das
mesmas, desde que para o desvio da
normalidade, participam conjuntamente as causas hereditrias, as congnitas, as adquiridas de ordem geral
ou local, assim com os hbitos bucais.
O assunto ganha importncia ao prover subsdios para que se possa diagnosticar e remover os fatores causais
das ms ocluses, prevenindo-as em
idades precoces, ou garantindo a estabilidade da correo ortodntica.
Ademais, permite o esclarecimento, aos
pais, da origem da anormalidade diagnosticada em seus descendentes.
INTRODUO
O captulo que aborda a etiologia das

ms ocluses torna-se polmico, uma vez
que toda m ocluso apresenta uma origem multifatorial e no uma nica causa
especfica18. Uma interao de vrios fatores pode influenciar o crescimento e o
desenvolvimento dos maxilares suscitando em ms ocluses. O conhecimento
destes fatores caracteriza o captulo da
etiologia das ms ocluses que deve ser
de domnio do clnico geral, do odontopediatra e do ortodontista.
De acordo com vrios pesquisadores12,15,18 da metade do sculo, um em cada
quatro indivduos apresentava m ocluso
que requeria um tratamento ortodntico.
Atualmente essa incidncia tem aumentado progressivamente alcanando um nmero preocupante para a populao. Este
fato deve-se principalmente evoluo do
homem, na escala filogentica, em relao
ao desenvolvimento craniofacial, aos hbitos alimentares e sociais e miscigenao racial. Segundo a teoria da reduo
Renato Rodrigues de Almeida*

Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin**
Mrcio Rodrigues de Almeida***
Daniela Gamba Garib****
Patrcia Ciocchi M. Rodrigues de Almeida*****
Arnaldo Pinzan******
*
Palavras-chaves:
Etiologia; M ocluso;
Ortodontia.
Professor Assistente Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professor
responsvel pela Disciplina de Ortodontia e coordenador do curso de Especializao em Ortodontia da
Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP; Professor Associado da Universidade da Cidade de So Paulo
UNICID.
**
Mestre em Ortodontia e Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP;
Professora da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP.
***
Especialista e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professor de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP ao nvel de Graduao e Especializao.
****
Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professora da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista - UNIP.
***** Aluna de ps-graduao, ao nvel de Mestrado, da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP.
****** Professor Associado Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professor
Responsvel pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Corao USC; Professor Associado
da Universidade da Cidade de So Paulo UNICID.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000
107
Contnuo ou
Intermitente
sobre
FIGURA 2A - Macrodontia do incisivo

central superior direito.
Fonte: MOYERS, R.E.18
Enfermidades
M nutrio
Agentes fsicos
Hbitos
desconhecida
Traumatismos
desenvolvimento
de origem
Perodo
Diferentes faixas
etrias
atuam em
Hereditrias
Causas de
Causas
A hereditariedade constitui um dos

principais fatores etiolgicos pr-natais das ms ocluses.
O padro de crescimento e desen-
FATORES HEREDITRIOS
terminal a face humana perpassa por

um processo evolutivo ocorrendo uma
diminuio desta, ao mesmo tempo
em que o crnio experimenta um aumento no seu tamanho20,21 (fig. 1).
Com a reduo do tamanho da face
e dos maxilares o espao para acomodar todos os dentes torna-se limitado, conseqentemente, o ltimo dente de cada srie tende a desaparecer
(terceiros molares, segundos pr-molares e incisivos laterais)13. Isto no
ocorre repentinamente pois trata-se de
um processo delongo e de carter hereditrio que passa de gerao para
gerao onde a primeira apresenta um
dente com forma anmala (microdontia) e posteriormente alguns de seus
sucessores j no mais possuiro este
dente.
A alimentao dos tempos atuais
tambm contribui para a involuo
da face com conseqente aumento das
ms ocluses. No passado, os alimentos eram mais duros e fibrosos exigindo um grande esforo da musculatura facial durante a mastigao.
Atualmente apresentam-se pastosos e
portanto fceis de serem consumidos
com uma menor participao da musculatura facial, comprometendo o crescimento e o desenvolvimento da
face10,12,18.
A abordagem da etiologia da ms
ocluses geralmente classifica todas as
causas em fatores locais ou intrnsecos e sistmicos ou extrnsecos2. Essa
classificao pode, no entanto, gerar
diferentes consideraes acerca de
uma m ocluso entre os profissionais18. No intuito de explicar as poss-
FIGURA 1 - Evoluo do homem. Tendncia retrognata da face.
veis causas das ms ocluses, outras

classificaes foram propostas.
A sugerida por GUARDO13 referese s causas hereditrias e congnitas, gerais, locais e s causas proximais (hbitos bucais).
SALZMANN23 dividiu os fatores
etiolgicos em pr-natais e ps-natais
observando uma influncia direta ou
no, destes fatores, causadores de m
ocluso.
Posteriormente, MOYERS18 sugeriu uma Equao Ortodntica para a
interpretao da etiologia das ms
ocluses. Essa equao representa
uma expresso concisa do desenvolvimento de todas as deformidades
dentofacias.
A classificao por ns utilizada assemelha-se proposta por GUARDO13, e neste artigo apresentaremos
uma abordagem dos fatores etiolgicos hereditrios e congnitos e as causas adquiridas gerais, locais e proximais (hbitos bucais).
M ocluso
108
FIGURA 2B - Microdontia do incisivo

lateral superior esquerdo.
Tecidos Moles
gens
Ossos e Cartila-
Dentes
Disfuno
Efeitos
Displasia ssea
produzindo
Neuromusculatura
Tecidos
volvimento sofre forte influncia dos

fatores hereditrios. Existem certas
caractersticas raciais e familiares que
podem comprometer a morfologia
dentofacial de um indivduo10,12. Por
exemplo, um jovem pode herdar o tamanho e a forma dos dentes do pai e
o tamanho e a forma dos maxilares
da me, resultando em uma combinao harmoniosa ou no entre os
ossos e os dentes. Entretanto, no
possvel prevenir tal combinao indesejada.
Como citado acima, a morfologia
dentria obedece um padro gentico. As anomalias de tamanho dentrio, representadas pelas macro e microdontias, podem gerar ms ocluses
como apinhamentos29 e diastemas,
respectivamente. Na maioria das vezes, quando um indivduo apresenta
dentes maiores (macrodontia) ou menores (microdontia) que o normal,
muito provavelmente algum da famlia tambm ou foi portador desta anomalia (fig. 2A, B).
Entretanto, quando podemos considerar um dente de tamanho normal
ou no? Existem tabelas como as de
GRABER11 que mostram as mdias
dos dimetros mesiodistais dos den-
FIGURA 3C, D - Geminao dentria e aspecto radiogrfico.
presenta significante importncia na

determinao das caractersticas morfolgicas e dentofaciais. Os estudos de
LUNDSTRM15,16 revelaram que gmeos idnticos geralmente apresentam a
mesma m ocluso o que no ocorre
necessariamente nos gmeos heterozigticos(fig. 4A-T). Isto acontece porque os gmeos monozigticos apresentam essencialmente a mesma composio gentica e ento as diferenas (quando ocorrem) entre eles dependem de fatores no genticos
como os do meio ambiente. Os gmeos heterozigticos, por sua vez, apresentam uma disparidade do cdigo gentico de 50% como nos casos de irmos fraternos16.
109
FIGURA 3E - Fuso dos incisivos central e lateral inferior direito.
FIGURA 3B - Talon cusp ou cspide

em garra.
extras, cspide em garra (talon cusp),

geminao e fuso (fig. 3A-E).
As anomalias de nmero, na sua
grande maioria, so de origem hereditria, porm podem tambm estar
associadas s deformidades congnitas como a displasia ectodrmica e a
disostose cleidocraniana. Diversos autores10,13,15 acreditam que os dentes supranumerrios e as agenesias dentrias, alm de apresentarem originariamente um componente gentico,
tambm esto relacionadas ao
atavismo e evoluo do homem, respectivamente.
O papel da hereditariedade no estudo das ms ocluses de gmeos
idnticos (monozigticos) tambm re-
FIGURA 3A - Geminao.
tes decduos e permanentes. Contudo,

as anomalias de tamanho dentrio
por associarem-se hereditariedade
so facilmente diagnosticadas clinicamente e por meio da histria familiar
(anamnese), descartando a necessidade de averiguaes em tabelas especficas. As anomalias de forma, que
encontram-se intimamente relacionadas s anomalias de tamanho, tambm so determinadas principalmente pela herana e interferem diretamente na ocluso do portador10,12. A
anomalia mais prevalente consiste na
forma conide do incisivo lateral superior, seguida por outras formas
atpicas menos freqentes como dentes com cspides supranumerrias ou
FIGURA 4 - A,B,F,G - Gmeos Idnticos; C-E,H-J - Vistas intrabucais mostrando a mesma m ocluso.
110
FIGURA 4 - K,L,P,Q - Gmeos heterozigticos; M-O,R-T - Vistas intrabucais mostrando diferentes ocluses.
111
em relao largura facial e os mesofaciais que representam um grupo com

caractersticas intermedirias entre
braqui e dolicofacial5. Certas ms ocluses apresentam-se intimamente re-
tram-se basicamente trs tipos de configurao facial: os braquifaciais que

possuem a largura facial predominando altura, os dolicofaciais apresentando uma predominncia da altura
FIGURA 6C, D - Paciente Dolicofacial

apresentando mordida aberta.
FIGURA 5 - Miscigenao racial.
FIGURA 6A, B - Paciente Braquifacial

apresentando sobremordida profunda.
Outro fator hereditrio que contribui para o desencadeamento de uma

m ocluso a miscigenao racial.
Nas populaes raciais homogneas
(grupos geneticamente puros) quase
no se observa m ocluso, enquanto que nos grupos que apresentam
grande miscigenao racial a prevalncia de ms ocluses aumenta substancialmente12. Atualmente, observase um intenso cruzamento entre as
raas branca, negra e amarela contribuindo sobremaneira para o aumento das ms ocluses (fig. 5).
O tipo facial hereditrio tambm influencia na determinao das caractersticas dentofacias e representa um
importante fator etiolgico de algumas
ms ocluses. Na populao encon-
112
lacionadas morfologia facial, como

o desenvolvimento de uma mordida
aberta em um indivduo dolicofacial e
de uma sobremordida profunda num
jovem braquifacial (fig. 6A-F).
F
FIGURA 6E, F - Paciente mesofacial e
ocluso correspondente.
FIGURA 7C, D - Paciente apresentando

m ocluso esqueltica de Classe III.
FIGURA 8E, F - Fissura pr-forame mediana incompleta.
FIGURA 8C, D - Fissura pr-forame bilateral incompleta.
FIGURA 8A, B - Fissura pr-forame unilateral esquerda incompleta.
FIGURA 7A, B - Jovem apresentando

m ocluso esqueltica de Classe II.
113
Este tipo de m formao congnita caracteriza-se pela falta de fuso

entre os processos palatinos e/ou dos
segmentos que formam o lbio superior, e comprometem invariavelmente a arcada superior em maior ou menor extenso de acordo com o tipo de
fissura24,27.
Segundo Vitor Spina as fissuras
lbio-palatais classificam-se em 3
grupos de acordo com a sua localizao tendo como referncia anatmica o forame incisivo28:
Grupo I - Fissuras pr-forame incisivo: compreende o grupo das
fissuras que envolve somente o palato primrio. Podem variar desde uma
fissura cicatricial no lbio superior at
um rompimento completo do palato
primrio envolvendo o lbio superior,
o rebordo alveolar e o assoalho da fossa nasal, terminando na regio do
forame incisivo 24,27 (fig. 8A-H).
Fissuras de Lbio e/ou Palato
As deformidades congnitas,
assim como os fatores hereditrios, tambm constituem uma das
causas etiolgicas pr-natais das
ms ocluses, e caracterizam-se por
apresentar grande influncia gentica. Essas deformidades, agem sobre o embrio, desde a sua formao intra-uterina at o momento do
nascimento, apresentando manifestaes clnicas imediatas ou tardias27.
Dentre as inmeras malformaes
congnitas, descreveremos aquelas
cujas alteraes comprometem principalmente a cavidade bucal.
FATORES CONGNITOS
As ms ocluses de ordem esqueltica (Classes II e III) possuem um

componente gentico na sua etiologia
(fig. 7A-D). Na maioria dos casos,
quando um indivduo apresenta uma
m ocluso de Classe III ou II, muito
provavelmente algum dos seus antecedentes tambm a exibiu. Este fato
pode ser facilmente comprovado observando-se as fotografias das geraes anteriores15.
FIGURA 11A, B - Fissuras raras da face.
FIGURA 10A - Fissura ps-forame incompleta.
114
FIGURA 10B - Fissura ps-forame

completa.
FIGURA 9C, D - Fissura trans-forame bilateral.
FIGURA 9A, B - Fissura trans-forame unilateral direita.
FIGURA 8G, H - Fissura pr-forame mediana completa.
Podem ainda apresentarem-se:

unilaterais:
- direita (completa ou incompleta);
- esquerda (completa ou incompleta);
bilaterais:
- completa;
- incompleta;
medianas:
- completa;
- incompleta.
Grupo II - Fissuras trans-forame incisivo: so as fissuras que englobam
o lbio superior e o palato em todo
sua extenso. Todo indivduo que apresenta este tipo de fissura possui m
ocluso24,27 (fig. 9A-D). As fissuras
deste grupo podem ser:
unilaterais:
- direita;
- esquerda;
bilaterais
Grupo III - Fissuras ps-forame incisivo: so as fissuras que menos comprometem a esttica, uma vez que o
envolvimento anatmico limita-se
regio posterior ao forame incisivo, mas
os problemas funcionais relacionados
a fala so freqentes24,27 (fig. 10A, B).
Neste grupo as fissuras podem ser:
total (palato duro e mole);
parcial (somente palato mole).
Ainda segundo a classificao de
SPINA28 h um outro grupo que compreende as fissuras raras da face:
Grupo IV - Fissuras raras da face
(fig. 11A, B):
1 - Fissuras Oblquas;
2 - Fissuras Transversais;
3 - Fissuras do lbio inferior.
No Brasil, a prevalncia de pacientes fissurados de 1 para cada 650
indivduos24. A literatura demonstra,
de forma unnime, que as fissuras de
palato so mais freqentes e mais graves (extenso) no sexo feminino. Os
dados do Hospital de Reabilitao de
Anomalias Craniofaciais, da Universidade de So Paulo, no fazem exceo ao revelar que, dos pacientes portadores de fissura isolada de palato,
aproximadamente, 59% so do sexo
feminino e 41% do sexo masculino12.
FIGURA 12A, B - Jovem portadora de disostose cleidocraniana apresentando

hipoplasia da clavcula.
A disostose cleidocraniana constitui

uma deformidade congnita geralente as-
DISOSTOSE CLEIDOCRANIANA
lato secundrio feminino, indica uma

maior susceptibilidade, deste sexo, aos
agentes teratognicos.
115
FIGURA 12F - Dentes supranumerrios

observados na radiografia panormica;
G) Telerradiografia da mesma paciente
denotando a protruso mandibular.
sociada hereditariedade, que tambm

pode provocar alteraes ao nvel da cavidade bucal8,14 (fig. 12A-N). Alm do si-
FIGURA 12C - Aspecto intrabucal mostrando alterao na seqncia de erupo dos dentes permanentes. D, E - Aspecto
intrabucal - vistas laterais.
Isto se explica pelo dimorfismo sexual

em relao ao perodo de fuso dos
processos palatinos.
Baseado em modelos hipotticos de
fechamento do palato humano, alguns
autores7, sugeriram que o palato secundrio de embries femininos se fecha
numa velocidade mais lenta que o de
embries masculinos. A elevao e a
subseqente fuso dos processos
palatinos ocorrem com alguns dias de
atraso nos embries femininos. No embrio masculino, observa-se o fechamento do palato secundrio, durante a
stima semana de vida intra-uterina,
enquanto no sexo feminino, este perodo coincide com a metade da oitava
semana de vida intra-uterina. Este retardo no tempo de fechamento do pa-
maxila hipoplsica;
protruso mandibular;
erupo tardia dos dentes per-
116
FIGURA 12M - Dentes supranumerrios

observados na radiografia panormica;
N) Telerradiografia do mesmo paciente
denotando a protruso mandibular.
manentes;
dentes supranumerrios;
hipoplasia do cemento.
FIGURA 12K, L - Aspecto intrabucal - vistas laterais denotando protruso mandibular e relao molar de Classe III.
nal clnico mais caracterstico, hipoplasia da clavcula, os aspectos bucais

mais freqentemente observados so:
FIGURA 12J - Aspecto intrabucal - vista frontal.
FIGURA 12H, I - Jovem portador de disostose cleidocraniana apresentando hipoplasia da clavcula.
FIGURA 13A - Aspecto facial de um

jovem com displasia ectodrmica e as
caractersticas tpicas da sndrome,
como lbios protuberantes.
assimetria facial, distrofia nasal,

anomalias do couro cabeludo, desordens do sistema nervoso e anomalias dentrias 22 (fig. 14A-F).
Dentre as anomalias dentrias
pode-se destacar:
agenesias;
anomalias de forma, como
dentes conides, dentes geminados
ou fusionados e dens in dens;
hipoplasia de esmalte.
Esta sndrome uma doena envolvendo pele e anexos, de provvel

origem gentica de carter dominante relacionada ao cromosso X, portanto acometendo apenas o sexo feminino, na infncia. Os sinais e sintomas
mais freqentemente observados nesta sndrome so: anomalias oculares,
INCONTINNCIA PIGMENTAR
OU SNDROME DE BLOCHSULZBERGER
FIGURA 13D, E - Aspectos intrabucais mostrando ausncia de osso alveolar e

presena de poucos dentes.
uma anomalia de carter hereditrio caracterizada pela falta de

desenvolvimento dos tecidos de origem ectodrmica. Os portadores
desta anomalia geralmente apresentam anormalidades de cabelo,
unhas, clios, pele, dentes, face, e
glndulas anexas (sebceas e
sudorparas principalmente) alm
de apresentarem uma aparncia de
senilidade (fig. 13A-F). O fato de
ter a perspirao comprometida,
devido ao nmero reduzido de glndulas, leva o paciente hipertermia
com crises febris constantes durante a infncia que podem, inclusive,
proporcionar comprometimentos
neurolgicos. A pele apresenta-se
macia, porm fina e ressecada. O
cabelo, os clios e as sobrancelhas
encontram-se em nmero reduzido 19. As principais caractersticas
intrabucais e faciais so:
ausncia total (agenesia) ou
parcial (oligodontia) dos dentes;
dimenso vertical reduzida;
tero inferior facial reduzido;
ausncia de osso alveolar;
maxilares pouco desenvolvidos;
lbios protuberantes.
DISPLASIA ECTODRMICA
117
FIGURA 13F - Aspecto facial de um jovem portador de displasia ectodrmica

com tpicas caractersticas da sndrome.
Sorriso mostrando prtese dentria.
B
FIGURA 13B, C - Telerradiografia e radiografia panormica mostrando maxilares pouco desenvolvidos e presena de apenas dois dentes.
118
FIGURA 14E - Aspecto radiogrfico demonstrando agenesias dentrias. F)

F
Telerradiografia
da paciente.
FIGURA 14C, D - Radiografias periapicais evidenciando anomalias de forma dens in dens e geminao dentria.
B
FIGURA 14A - Paciente portadora de
incontinncia pigmentar apresentando
assimetria facial. B - Aspecto intrabucal mostrando hipoplasia e agenesia
dentria.
FIGURA 15A, B - Paciente com sndrome de Rieger.
Dentre as causas gerais, pode-se

destacar os fatores traumticos, as
endocrinopatias, as enfermidades sistmicas e os fatores nutricionais.
Traumatismos e acidentes: aci-
Gerais
As deformaes adquiridas, que

podem provocar uma m ocluso, caracterizam os fatores etilogicos psnatais. Estes fatores dividem-se em
gerais, locais e proximais.
CAUSAS ADQUIRIDAS
FIGURA 15F, G - Telerradiografia e radiografia panormica apresentando

agenesia de vrios dentes, prognatismo mandibular e retruso maxilar.
119
dentes traumticos obsttrico durante o parto, quando da utilizao de frceps, podem provocar fratura do cndilo e hipoplasia da mandbula. Os
traumatismos envolvendo os dentes
decduos podem provocar a perda
FIGURA 15C-E - Vistas intrabucais. Agenesias dentrias evidentes. Prognatismo mandibular e mordida cruzada anterior.
A sndrome de Rieger de origem

hereditria autossmica dominante
displsica, caracteriza-se por sinais clnicos relacionados s anomalias oculares, umbilicais e dentrias17 (fig.
15A-G). Os principais sinais clnicos
da sndrome envolvendo a cavidade
bucal so:
anomalias de forma: talon cusp
e dentes conides;
anomalia de tamanho: microdontia;
agenesia total ou parcial;
hipoplasia de esmalte;
hipolasia maxilar;
prognatismo mandibular.
SNDROME DE RIEGER
Os itens que constituem o grupo

etiolgico das causas adquiridas locais
representam os fatores mais diretamente relacionados cavidade bucal e
talvez sejam, para os ortodontistas as
causas mais importantes das ms ocluses. Portanto devem ser detectados
precocemente pelo cirurgio-dentista de
forma a proporcionar um adequado desenvolvimento dos arcos dentrios.
Locais
FIGURA 16I, J - Vistas intrabucais laterais.
120
FIGURA 16G, H - Traumatismo de maior gravidade atingindo dentes e osso vista frontal e aspecto radiogrfico.
FIGURA 16E, F - Traumatismo do incisivo central permanente abaixo do ponto

de contato com conseqente perda de espao uma semana aps o acidente.
FIGURA 16C, D - Desvio de irrupo dos incisivos centrais permanentes como

conseqncia de um traumatismo.
precoce destes ou ainda afetar o germe dentrio permanente causando

desvios de irrupo, dilaceraes radiculares e defeitos na estrutura dentria. O tecido cicatricial decorrente de
queimaduras comprometendo a face
pode produzir alteraes nas posies
dentrias e ainda deformidade dos
maxilares quando estes encontraremse na fase de crescimento e desenvolvimento10 (fig. 16A-J).
Endocrinopatias: dentre os distrbios endcrinos que afetam diretamente a cavidade bucal encontramse aqueles relacionados s glndulas
tireide, paratireide e hipfise. Os diversos sinais de distrbio variam de
acordo com o excesso ou a carncia
de metabolismo dos hormnios produzidos por estas glndulas.
Enfermidades sistmicas: as febres agudas, as infeces crnicas, as
paralisias cerebrais e as distrofias musculares, quando presentes na fase de
crescimento e desenvolvimento de um
FIGURA 16A - A figura mostra a proximidade das razes dos dentes

decduos com os germes dos dentes
permanentes. (Van der Linden). B Traumatismo dos incisivos centrais decduos com conseqente inclinao.
jovem podem expressar alteraes na

cavidade bucal.
Fatores nutricionais: SALZMANN23
asseverou que uma falha nutritiva nas
crianas em crescimento e desenvolvimento, provoca um retardo dos centros
de ossificao. Outras pesquisas demonstraram que a deficincia de vitaminas A, B, C, D, da Riboflavina e do
Iodo podem contribuir para as ms formaes esquelticas e dentrias.
anormal dos dentes decduos criam

uma barreira mecnica dificultando
a irrupo do dente sucessor ou desviando-o para uma posio anormal
no arco dentrio. Os possveis fatores que podem causar esta alterao
esto associados rizlise tardia,
anquilose do dente decduo, agenesia do sucessor permanente e a distrbios endcrinos (fig. 19A-D).
121
FIGURA 19D - Irrupo ectpica dos

segundos pr-molares inferiores com
reabsoro anormal das razes dos
segundo molares decduos
FIGURA 19C - Reteno prolongada do

incisivo central superior decduo.
FIGURA 18A, B - Extrao prematura do incisivo central superior direito e dos

primeiros pr-molares permanentes inferiores.
FIGURA 17C, D - Radiografias panormica e periapical mostrando falta de espaos para a irrupo de dentes permanentes por extrao prematura.
res e dos incisivos centrais inferiores, mantendo, desta forma o equilbrio na cavidade bucal. A perda
de qualquer um destes dentes provoca alteraes no posicionamento
dos demais, estabelecendo uma m
ocluso (fig. 18A, B).
Reteno prolongada e reabsoro anormal dos dentes decduos: a
reteno prolongada e reabsoro
FIGURA 17A, B - Radiografias panormicas mostrando espaos insuficientes

para a irrupo de dentes permanentes.
FIGURA 19A, B - Reteno prolongada dos caninos decduos superiores e irrupo

ectpica dos sucessores permanentes.
FIGURA 17E - Extrao prematura dos

1 o e 2 o molares decduos com conseqente perda de espao.
Perda prematura dos dentes decduos: os dentes decduos contribuem

para fonao, deglutio, mastigao
e esttica adequadas, alm de servirem como mantenedores de espaos
e guias de erupo para os dentes permanentes. Quando perde-se prematuramente um dente decduo ocorre o
rompimento do equilbrio dentrio propiciando a mesializao dos dentes
posteriores, distalizao dos anteriores e extruso dos antagonistas. Assim, faltar espao para a irrupo de
alguns dentes permanentes, determinando ms ocluses (fig. 17A-E).
Perda de dentes permanentes: a
ocluso dentria caracteriza-se pela
intercuspidao de um dente superior com dois inferiores, com exceo dos ltimos dentes superio-
FIGURA 20C, D - Traumatismo do incisivo central permanente abaixo do ponto

de contato com conseqente perda de
espao uma semana aps o acidente.
J
FIGURA 20I, J - Supranumerrio impedindo a irrupo do incisivo central

superior direito com perda de espao
- vista frontal e radiografia periapical.
FIGURA 20 - Vista oclusal e radiografia periapical evidenciando a presena de

trs pr-molares.
FIGURA 20A - Agenesia dos incisivos

laterais superiores; B - vista oclusal e
aspecto radiogrfico.
122
FIGURA 20L, M - Presena de supranumerrios e conseqentes ms ocluses.
Anomalias dentrias de nmero:

agenesia e supranumerrio - a presena ou a ausncia de um ou mais
dentes, quebram o equilbrio do arco
dentrio e geralmente contribuem para
o estabelecimento de uma m ocluso.
A ocorrncia destas anomalias no
predizvel, entretanto, os estudos em
linhagens genealgicas de algumas famlias sugerem a influncia de fatores
genticos3,29 (fig. 20A-M).
FIGURA 20E - Radiografia periapical mostrando agenesia de segundo pr-molar

inferior; F - Radiografia panormica mostrando agenesia de 14 dentes.
FIGURA 22C - Deslocamento do germe do canino superior esquerdo provocado por um cisto - radiografia panormica.
FIGURA 21E, F - Radiografias panormica e periapical mostrando segundo

molar decduo inferior anquilosado, intrasseo e restaurado com amlgama.
C
123
FIGURA 23C - Aspecto radiogrfico da

reabsoro do 2o molar decduo superior. D - Irrupo ectpica dos 2o molares permanentes superiores.
FIGURA 23A, B - Irupo ectpica dos 1os molares permanentes e conseqente

perda de espao.
Anquilose: a anquilose dentria,

encontrada com freqncia entre os
6 e 12 anos de idade, possivelmente
advm de algum tipo de leso, o que
ocasiona alteraes no ligamento periodontal com formao de uma ponte ssea unindo o cemento e a lmina dura. A anquilose de qualquer dente decduo pode provocar alm da sua
reteno, um atraso ou mesmo uma
irrupo ectpica do sucessor permanente2 (fig. 21A-F).
Cistos: as patologias como cistos
e tumores tambm podem ser consideradas como fatores etiolgicos de
ms ocluses principalmente por causarem desvios de erupo dentria (fig.
22A-C).
Irrupo ectpica dos dentes permanentes: os primeiros molares permanentes, principalmente os superiores, podem assumir uma trajetria de irrupo para mesial, ocasio-
FIGURA 22A, B - Deslocamento do germe do primeiro pr-molar inferior provocado por um cisto - radiografias panormica e periapical.
FIGURA 21A-D - Paciente com quatro segundos molares decduos anquilosados.
4 - Presena do supranumerrio
mesiodente;
5 - Leses patolgicas como cistos
na regio interincisvos centrais;
6 - Hbitos de suco de dedo, chupeta, lbio e interposio lingual.
GRABER12 enfatizou ainda que na
presena de um diastema interincisivos
causado por diversos destes fatores etiolgicos, o freio labial superior pode man-
G
FIGURA 24G - Insero baixa do freio
labial superior com isquemia da papila
palatina. H - Sutura intermaxilar terminada em plano.
freio labial superior, aps o desenvolvimento completo da dentadura permanente tem sido apontada como um dos
principais fatores etiolgicos do diastema interincisivos centrais. No entanto,
devemos deixar claro que o diastema
superior exibe uma etiologia multifatorial, desde que outros fatores podem
determin-lo:
1 - Agenesia dos incisivos laterais
superiores;
2 - Microdontia dos incisivos laterais superiores;
3 - Discrepncia dente-osso positiva;
FIGURA 24C, D - Deglutio com interposio lingual e respectivo diastema.
124
FIGURA 24E, F - Diastemas hereditrios.
ter-se inserido por lingual, dificultando a

identificao da real participao da insero fibrosa na manuteno do diastema. Surge ento a discusso semelhante ao ovo e a galinha. Quem veio
primeiro?
Deve-se ter em mente que todos estes fatores etiolgicos do diastema interincisivos centrais apresentam sua importncia ao avaliarmos um paciente
FIGURA 23E, F - Erupo ectpica dos 1os molares permanentes inferiores.
FIGURA 24A, B - Microdontia e agenesia dos incisivos laterais superiores e a

presena de diastemas interincisivos.
nando a prematura reabsoro radicular e esfoliao dos segundos molares decduos adjacentes. Desta maneira, o espao para a irrupo dos segundos pr-molares ficar reduzida (fig.
23A-F).
Freio Labial Superior: o freio labial
superior consiste em uma lmina fibrosa de tecido conjuntivo, com forma triangular. No recm-nascido, este freio
estende-se desde o lbio superior at
inserir-se na papila lingual, cruzando o
rebordo alveolar. Durante o desenvolvimento da ocluso, a insero fibrosa
do freio paulatinamente desloca-se para
a superfcie vestibular do processo
alveolar, alcanando as proximidades
do limite mucogengival6.
A persistncia da insero baixa do
tubrculo
farngeo
m. constrictor
superior da
faringe
FIGURA 25C, D - Cries de mamadeira.
rafe ptrigomandibular
fora da
lngua
bucinador
lngua
normal dos msculos do sistema estomatogntico, definido por Brodie como

o Mecanismo do Bucinador (fig. 26A,
B). Sob esta tica, os dentes ocupam
uma posio de equilbrio, correspondente ao local onde as foras opostas, pro-
125
venientes da musculatura intrabucal (lngua) e extrabucal (bochechas e lbios),

neutralizam-e (fig. 27A, B).
Considerando-se os conceitos da
teoria da Matriz Funcional de Moss,
a quebra desse equilbrio muscular, por
FIGURA 27A, B - Equilbrio de foras entre a lngua, os lbios e as bochechas

sobre os dentes e as estruturas sseas. Fonte: GRABER, T.M.
fora
do
lbio
Na arquitetura da ocluso normal, a

natureza considerou os dentes, as bases sseas e a musculatura adjacente
intra e extrabucal, estabelecendo uma
relao de interdependncia e equilbrio.
Neste contexto, concorrem para o perfeito engrenamento dos arcos dentrios, alm do correto posicionamento dos
dentes e da relao de proporcionalidade entre maxila e mandbula, a funo
CAUSAS ADQUIRIDAS PROXIMAIS - HBITOS BUCAIS
mente as interproximais, so responsveis pela reduo do comprimento do

arco dentrio, alm de provocarem por
muitas vezes, a extrao prematura de
dentes decduos. Ainda hoje, a incidncia da crie dentria no nosso pas, a
maior responsvel pelo aumento do nmero de ms ocluses (fig. 25A-D).
m. articulador dos
lbios
m
.
bucinador
FIGURA 25A, B - Primeiros molares permanentes irrompendo na cavidade

provocada por uma crie na face distal dos segundos molares decduos, respectivamente.
FIGURA 26A, B - Msculos componentes do Mecanismo do Bucinador. Fonte: GRABER,T.M.
durante a dentadura permanente. Nos

estgios anteriores do desenvolvimento da ocluso, dentadura decdua e mista, o diastema interincisivos central
apresenta-se como caracterstica normal e fisiolgica, que segundo
TAYLOR12 est presente em 97% das
crianas durante a irrupo dos incisivos centrais superiores permanentes.
Com a irrupo dos incisivos laterais
superiores permanentes esta porcentagem diminui para 46% e aps a irrupo dos caninos superiores permanentes, essa prevalncia cai para 7%,
e sobre esse nmero que se concentram os fatores etiolgicos responsveis pelo diastema, anteriormente discutido (fig. 24A-H).
Cries: as cries dentrias, principal-
o no peito4,9.
Afora a amamentao, considerase normal a suco de dedo ou chupeta
no incio do desenvolvimento infantil, e
a oposio dos pais a esse hbito pode
determinar conseqncias psicolgicas
negativas. Normalmente, a medida que
a criana comea a desenvolver outros
meios de comunicao com o meio externo, ela acaba por abandonar espontaneamente o hbito de suco.
A interrupo do hbito de suco,
durante a dentadura decdua, favorece
a autocorreo de desvios morfolgicos
da ocluso que porventura tenham se
desenvolvido precocemente. No entanto, a persistncia deste hbito a partir
do incio da dentadura mista, com a irrupo dos incisivos permanentes, representa anormalidade, pois constitui
um potente fator etiolgico das ms ocluses.
O dedo ou a chupeta, durante a suco, interpe-se entre os incisivos superiores e inferiores, restringindo a irrupo destes dentes, enquanto os den-
dedos, lngua e lbios, numa atitude

instintiva dos mamferos. Quando nasce, o beb apresenta a funo de suco completamente desenvolvida, e por
meio desta adquirir o nutriente necessrio para a vida. No entanto, a suco no destina-se unicamente funo de alimentao, pois constitui tambm o meio mais importante pelo qual
a criana se comunica com o meio exterior. A percepo bucal bem desenvolvida nos primeiros anos de vida,
proporciona um sentimento de conforto, segurana e satisfao emocional
durante o ato de sugar. Por esta razo,
na impossibilidade de amamentao
materna (fig. 28), aconselha-se o uso
de mamadeiras com bicos ortodnticos, pois imitam a anatomia dos seios visto que estabelecem uma maior superfcie de contato com os lbios e pele
do beb (fig. 29A, B). Alm disso, a
presena de um orifcio reduzido para
a sada do leite e a pequena espessura
do bico exigem que o beb succione de
modo muito semelhante amamenta-
126
FIGURA 31A, B - Suco de polegar e

conseqente m-ocluso.
FIGURA 30A, B - Suco de chupeta e

conseqente m-ocluso.
Ainda no ventre da me, o ser humano j comea a exercer a suco dos
Hbitos de suco de dedo e

chupeta
meio de qualquer funo anormal exercida pela musculatura bucal, contribuir negativamente para o desenvolvimento da ocluso. Neste caso, enquadram-se os hbitos prolongados de suco de dedo e chupeta, o pressionamento lingual atpico durante a fala, a
deglutio, a postura e a respirao bucal, que pela deformidade que suscitam
na ocluso, recebem o nome de maus
hbitos bucais ou hbitos bucais deletrios.
FIGURA 29A, B - Bico convencional e

ortodntico, respectivamente. Fonte:
GRABER, T.M.11
FIGURA 28 - Amamentao materna.
Normal
MCP
MAA + MCP
MAA
a atresia do arco dentrio superior, culminando na mordida cruzada posterior uni ou bilateral.
Em um levantamento epidemiolgico realizado em escolares de Bauru (fig.
32), constatou-se que de todas as crianas com hbitos prolongados de suco,
48% apresentavam apenas a mordida
aberta anterior, 6,9% apresentavam apenas a mordida cruzada posterior, enquanto 30,5% exibiam ambas as ms ocluses. Estes dados apontam para um
grande vnculo causa-efeito existente entre hbito de suco e m ocluso. No
entanto, as restantes 14,6% crianas no
apresentavam qualquer tipo de deformidade, demonstrando que a instalao de
alteraes morfolgicas no depende unicamente da existncia do hbito, mas
127
A interposio da lngua entre os

arcos dentrios durante a fonao, deglutio e mesmo durante o repouso
ou postura, constitui uma anormalidade funcional denominada pressionamento lingual atpico. Este hbito bucal deletrio relaciona-se com a m ocluso de mordida aberta anterior de duas
maneiras diferentes: o pressionamento lingual pode constituir a causa ou a
conseqncia de uma mordida aberta
anterior25. No primeiro caso, classificado como pressionamento lingual
atpico primrio, uma vez que determinou o desenvolvimento da m ocluso.
Nestas condies a mordida aberta anterior exibe um formato mais retangular ou difuso, podendo dela participar
no s os incisivos, como tambm os
dentes posteriores (fig. 33A, B).
Tanto os incisivos superiores como
os inferiores podem apresentar-se inclinados para vestibular, com diastemas
generalizados na regio anterior.
O pressionamento atpico primrio
pode advir da presena de amgdalas
palatinas hipertrficas, de distrbios
neuromusculares inerentes a algumas
sndromes, e da macroglossia.
O pressionamento lingual atpico
secundrio, como o prprio nome sugere, ocorre em adaptao a uma mordida aberta criada pelo hbito de suco, neste caso, contribuindo apenas
para manter ou agravar a alterao
morfolgica j existente (fig. 34A-C).
Pressionamento lingual atpico
tambm de sua intensidade, durao e

freqncia (Trade de GRABER), assim
como da susceptibilidade individual determinada principalmente pelo padro de
crescimento facial26.
FIGURA 34B, C - Interposio lingual e m ocluso correspondente.
FIGURA 34A - Amgdalas palatinas

hipertrofiadas.
FIGURA 33A, B - Interposio lingual com mordida aberta anterior e posterior.
FIGURA 32 - Representao grfica das alteraes oclusais em crianas com hbito de suco de dedos ou chupeta. MAA: mordida aberta anterior; MCP: mordida cruzada posterior. Fonte: SILVA FILHO, O.G.; GONCALVES, R.M.G.; MAIA, F.A.26
tes posteriores continuam a desenvolver-se no sentido vertical. Conseqentemente, determina-se uma mordida
aberta, quase sempre restrita regio
anterior dos arcos dentrios, de forma circular e bem circunscrita para o
uso da chupeta, (fig. 30A, B) enquanto
que para a suco do polegar h uma
inclinao dos incisivos superiores
para vestibular, surgindo diastemas
entre eles, com os incisivos inferiores
inclinados para lingual14 (fig. 31A, B).
O contato do objeto sugado com o
palato desaloja a lngua que se mantm numa posio mais inferior, afastando-se do contato com os dentes
pstero-superiores. Esta alterao, somada fora de suco desempenhada pelo msculo bucinador, ocasiona
dana na postura para assegurar a

abertura de uma via area bucal. Deste
modo, a criana permanece com os lbios entreabertos, com a mandbula
FIGURA 36C - Ausncia de selamento

e lbios ressecados e partidos. D - Telerradiografia mostrando a obstruo
da nasofaringe.
FIGURA 36A, B - Caractersticas faciais de um respirador bucal.
128
FIGURA 35C, D - Trespasse horizontal acentuado devido interposio do lbio

inferior.
FIGURA 35A, B - Suco e interposio do lbio inferior.
Na normalidade fisiolgica, a respirao deve ser realizada predominantemente via nasal, para que o ar inspirado chegue aos pulmes umedecido,
aquecido e filtrado. Apenas em momentos de maior demanda de oxignio,
como durante grandes esforos fsicos,
estabelece-se uma respirao mista,
nasal e bucal.
Porm, diante de obstrues presentes ao longo das vias areas, a criana
forosamente passa a respirar atravs
de uma via alternativa, a cavidade bucal. Os obstculos que impedem ou dificultam a respirao nasal podem localizar-se na prpria cavidade nasal,
como a hipertrofia dos cornetos, o desvio de septo nasal, e rinites alrgicas
freqentes; na nasofaringe, a hipertrofia das tonsilas farngeas ou adenide;
ou na bucofaringe, a hipertrofia das
tonsilas palatinas ou amgdalas.
A respirao bucal exige uma mu-
Respirao bucal
Da mesma forma que para a interposio lingual, o posicionamento do

lbio inferior entre os incisivos pode decorrer de uma alterao morfolgica j
estabelecida, sendo executada com o
objetivo de permitir o selamento labial
durante a deglutio. A constncia desse hbito tambm acaba por prolongar
a presena da m ocluso. Durante a
deglutio atpica, a musculatura
hipertnica do msculo mentoniano
exerce um forte movimento do lbio inferior contra os dentes anteriores da
mandbula, provocando uma retroinclinao destes, e sobre os dentes anteriores do arco superior uma inclinao para
vestibular, acentuando o trespasse horizontal j existente. Embora a interposio labial seja, em geral, uma adaptao funcional s alteraes j existentes, realizada durante a deglutio, devese salientar que, em alguns casos, o
desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalao de um verdadeiro hbito de sugar o lbio inferior, que traz tanta satisfao sensorial ao paciente quanto a
suco do dedo4 (fig. 35A-D).
Interposio e Suco Labial
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normal habits. The subject should

be considered most important as it
permits to the orthodontists an accurate diagnosis providing the prevention or interception of malocclu-
Abstract
The authors aimed to discuss the

factors of malocclusion showing heredity and congenital causes, the
general and local factors and the ab-
lamento labial passivo, lbios hipotnicos

e ressecados, tipo dolicofacial, desequilbrio
entre os teros faciais com predominncia
da altura facial ntero-inferior, narinas pequenas, olheiras e aparncia de cansao,
sugere a respirao bucal5.
A presena de amgdalas hipertrficas (fig. 34A) e a obstruo da nasofaringe pela adenide (fig. 36D), tambm
so condies que remetem suspeita de
respirao bucal, e portanto, ditam a necessidade de avaliao pelo mdico otorrinolaringologista.
Ressalta-se que mesmo aps a remoo do obstculo respiratrio, seja por meios
deslocada para baixo e para trs, e a lngua repousando mais inferior e anteriormente, sem contato com a abbada palatina. Estas alteraes posturais favorecem um maior desenvolvimento nteroinferior da face, assim como a atresia do
arco dentrio superior e a mordida aberta anterior.
Embora a respirao bucal corresponda a uma alterao funcional, o seu diagnstico deve basear-se em sinais morfolgicos, clnicos e radiogrficos, presentes na
face e ocluso do paciente. Na anlise facial,
a presena da sndrome da face longa (fig.
36A-D), caracterizada pela ausncia de se-
129
22 - RUSSEL, D. L.; FINN, S. B.

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberg
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clnico. Rev Fac Odontol Univ So
Paulo, So Paulo, v.2, n.2, p.109114, 1988.
Orthodontics.
Key-words: Etiology; Malocclusion;
sions and the stability after orthodontic treatment.
Ao Dr. Omar Gabriel da Silva Filho,

Professor e Coordenador do Curso de
Ortodontia Preventiva e Interceptiva da
PROFIS, pela gentil cesso das fotografias sobre fissuras palatinas, pertencentes ao acervo do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo - Bauru.
Agradecimento
cirrgicos ou medicamentosos, a criana

pode continuar a respirar pela boca, numa
atitude habitual. Neste caso, a terapia fonoaudiolgica torna-se imprescindvel para
o restabelecimento da respirao nasal.

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Tpico Especial

Etiologia das Ms Ocluses - Causas Hereditrias

Os autores objetivaram discutir os

O captulo que aborda a etiologia das

Renato Rodrigues de Almeida*

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

FIGURA 2A - Macrodontia do incisivo

Fonte: MOYERS, R.E.18

A hereditariedade constitui um dos

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

terminal a face humana perpassa por

FIGURA 1 - Evoluo do homem. Tendncia retrognata da face.

veis causas das ms ocluses, outras

FIGURA 2B - Microdontia do incisivo

volvimento sofre forte influncia dos

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

FIGURA 3C, D - Geminao dentria e aspecto radiogrfico.

presenta significante importncia na

FIGURA 3E - Fuso dos incisivos central e lateral inferior direito.

FIGURA 3B - Talon cusp ou cspide

extras, cspide em garra (talon cusp),

tes decduos e permanentes. Contudo,

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

em relao largura facial e os mesofaciais que representam um grupo com

tram-se basicamente trs tipos de configurao facial: os braquifaciais que

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

FIGURA 6C, D - Paciente Dolicofacial

FIGURA 5 - Miscigenao racial.

FIGURA 6A, B - Paciente Braquifacial

Outro fator hereditrio que contribui para o desencadeamento de uma

lacionadas morfologia facial, como

FIGURA 7C, D - Paciente apresentando

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

FIGURA 8E, F - Fissura pr-forame mediana incompleta.

FIGURA 8C, D - Fissura pr-forame bilateral incompleta.

FIGURA 8A, B - Fissura pr-forame unilateral esquerda incompleta.

FIGURA 7A, B - Jovem apresentando

Este tipo de m formao congnita caracteriza-se pela falta de fuso

Fissuras de Lbio e/ou Palato

As ms ocluses de ordem esqueltica (Classes II e III) possuem um

FIGURA 11A, B - Fissuras raras da face.

FIGURA 10A - Fissura ps-forame incompleta.

FIGURA 10B - Fissura ps-forame

FIGURA 9C, D - Fissura trans-forame bilateral.

FIGURA 9A, B - Fissura trans-forame unilateral direita.

FIGURA 8G, H - Fissura pr-forame mediana completa.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

Podem ainda apresentarem-se:

FIGURA 12A, B - Jovem portadora de disostose cleidocraniana apresentando

A disostose cleidocraniana constitui

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

lato secundrio feminino, indica uma

FIGURA 12F - Dentes supranumerrios

sociada hereditariedade, que tambm

Isto se explica pelo dimorfismo sexual

FIGURA 12M - Dentes supranumerrios

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000

nal clnico mais caracterstico, hipoplasia da clavcula, os aspectos bucais

FIGURA 12J - Aspecto intrabucal - vista frontal.

FIGURA 12H, I - Jovem portador de disostose cleidocraniana apresentando hipoplasia da clavcula.

FIGURA 13A - Aspecto facial de um

assimetria facial, distrofia nasal,

Esta sndrome uma doena envolvendo pele e anexos, de provvel