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Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo,
So Paulo.
Correspondncia
J. M. Aguiar
Departamento de Medicina
Preventina, Faculdade de
Medicina, Universidade de
So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 455, sala 2170,
So Paulo, SP 01246-000,
Brasil.
jamaragui@gmail.com
Abstract
Resumo
The current article discusses institutional violence in maternity hospitals from the health
workers perspective, based on data from a study
in the city of So Paulo, Brazil. Eighteen health
workers from the public and private sectors were
interviewed, including obstetricians, nurses, and
nurse technicians. A semi-structured interview
was used with questions on professional experience and the definition of violence. The analysis
revealed that these health workers acknowledged
the existence of discriminatory and disrespectful practices against women during prenatal
care, childbirth, and the postpartum. Examples
of such practices cited by interviewees included
the use of pejorative slang as a form of humor,
threats, reprimands, and negligence in the management of pain. Such practices are not generally
viewed by health workers as violent, but rather
as the exercise of professional authority in what
is considered a difficult context. The institutional violence is thus trivialized, disguised as
purportedly good practice (i.e., for the patients
own good), and rendered invisible in the daily
routine of care provided by maternity services.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00074912
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Introduo
A violncia institucional em maternidades pblicas tem sido apontada em alguns estudos como
resultado da prpria precariedade do sistema de
sade 1,2,3 e entendida como ligada falta de investimentos no setor. Em outros estudos, a explicao de sua ocorrncia inclui a conduta pessoal de desrespeito dos profissionais s pacientes
4,5,6,7. Embora relaes desiguais de poder marquem a interao mdico/paciente em geral,
neste caso, a nosso ver, a desigualdade pode ser
transformada em violncia de gnero, cuja ocorrncia est relacionada conjugao de serem
mulheres alm de pacientes, anulando-as como
sujeitos de direitos, particularmente os direitos
sexuais e reprodutivos. Essa forma de violncia
de gnero pode estar constituda de atos de negligncia, maus-tratos fsicos e verbais, e violncia sexual 4,5,6,7,8,9. Entendemos gnero como um
lcus de exerccio de poder institudo por meio
de uma ideologia dominante com normas que
determinam papis sociais para homens e mulheres pautados na diferena sexual 10.
O tema traz para a reflexo o prprio exerccio do poder e da autoridade mdicos que se
estende em diferentes medidas a todos os profissionais de sade envolvidos na assistncia s
mulheres, bem como a todos os demais usurios
de servios de sade. Diversas esferas dos setores pblico e privado tm se mobilizado em
torno dessa questo realizando investigaes e
debates. A prpria poltica de humanizao da
assistncia hospitalar e o Programa de Humanizao do Parto e Nascimento do Ministrio da
Sade 11 so exemplos de respostas insatisfao dos usurios com um tratamento denunciado como desrespeitoso, violento e uso indiscriminado de tecnologias que resultam em altas taxas de cesarianas e dor iatrognica 12. De acordo
com Deslandes (p. 9) 13, resgatar a humanidade
do atendimento, numa primeira aproximao,
ir contra a violncia, j que esta representa a
anttese do dilogo, a negao do outro em sua
humanidade.
O presente artigo apresenta e discute dados
de uma pesquisa realizada com profissionais de
sade sobre a violncia institucional em maternidades pblicas, analisada luz das relaes entre o poder e a autoridade mdicos e as relaes
de gnero.
proposto por Chau 14 sobre violncia, entendida como a transformao de uma diferena em
desigualdade numa relao hierrquica com o
objetivo de explorar, dominar e oprimir o outro
que tomado como objeto de ao, tendo sua
autonomia, subjetividade, comunicao e ao
livres impedidas ou anuladas.
Nesse sentido, buscamos compreender os
mecanismos pelos quais o poder exercido nessas instituies e o que torna possvel o exerccio
de uma assistncia violenta em um contexto em
que se espera o cuidado mulher e ao beb. Tomamos adicionalmente dois outros autores que
tambm discutem, ainda que por aproximaes
diversas, a relao entre violncia e poder: Arendt 15 e Foucault 16.
Diante de relatos de maus-tratos vividos
pelas pacientes se poderia pensar que a violncia seria um uso extremo do poder por parte dos
profissionais, sendo violncia e poder dois aspectos de um mesmo fenmeno com diferenas
apenas quantitativas. A nosso juzo, a violncia
no um uso excessivo ou exagerado do poder,
uma expresso de mais do mesmo poder. Ao
contrrio, a violncia constitui uma ausncia de
poder ao ser exerccio de uma autoridade no legitimada. Assim, trata-se de um no poder, pela
maior autoridade que se faz com recurso fora
fsica ou a outros recursos de violao de direitos,
nas relaes entre sujeitos sociais 15.
Em nosso caso, teremos profissionais e usurios de servios cujas legtimas autoridades desiguais, por exemplo, em termos do saber e da
prtica da medicina na relao do mdico com
seu paciente, so burladas. A violncia muda o
carter desse poder anteriormente exercido ao
desrespeitar o domnio legitimamente conquistado da autoridade maior, quando o mdico
extrapola para alm do plano tcnico-cientfico
seu juzo profissional, resvalando para o plano da
moral com julgamentos de valor sobre o outro 17.
De acordo com Arendt 15, o poder emerge da
ao e da fala em concerto de um grupo, e sua existncia depende da comunicao neste grupo.
Ele , portanto, um fim em si mesmo, diferentemente da violncia, cujo carter instrumental
faz com que o poder seja utilizado para alcanar
determinado fim. Tal uso instrumental se faz, enquanto violncia, por sobre o outro da relao e
no em interao com este outro. Para a autora,
a violncia impede o poder, porque obstaculiza a
sua fonte ltima de gerao: a comunicao livre
entre as pessoas.
Foucault 16, por sua vez, considera que o poder uma forma de ao sobre a ao dos outros
e sustenta que o seu exerccio se d por meio das
inter-relaes. Segundo o autor, para que uma
relao de poder exista indispensvel que o su-
jeito sobre cuja ao o poder se exerce seja reconhecido como um sujeito de ao, e que, desta forma, diante da relao de poder haja sempre um
campo de possibilidades para aes, respostas,
reaes, efeitos e invenes. A violncia implica
a prpria anulao das possibilidades de ao,
utilizando-se da fora, da coao ou mesmo da
destruio como formas de ao.
No mbito das prticas de sade, o poder
exercido numa relao hierrquica por definio,
a relao profissional/paciente. No topo dessa
hierarquia est o mdico como aquele que detm a maior autoridade tcnico-cientfica sobre
o corpo. Autoridade que legitimamente estendida somente a esse plano tcnico-cientfico
uma vez que no plano moral, ambos os sujeitos,
profissional e paciente, encontram-se em situao de igualdade 17.
De acordo com Starr 18 essa autoridade tcnico-cientfica a fonte do poder mdico, pautada
em dois pilares: a legitimidade cientfica de seus
conhecimentos e a dependncia dos indivduos
em relao a estes conhecimentos, uma vez que
a sade tem um valor inequvoco de importncia
para todos e a no obedincia autoridade mdica pode resultar em danos (antecipveis) para
a sade do paciente.
Tanto para Starr 18 quanto para Arendt 15 a autoridade uma faculdade que suscita a confiana
no outro e a obedincia voluntria porque pressupe a liberdade dos sujeitos envolvidos. Quando a confiana gerada no consenso de um grupo
sobre a legitimidade daquela autoridade rompe
e h o uso da violncia para manter a obedincia
(que no mais voluntria) a base de sustentao da autoridade e do poder fica fragilizada.
A violncia institucional em maternidades no
atual modelo da medicina tecnolgica se d em
um contexto de crise de confiana 19, caracterizado principalmente por uma valorizao do
uso da tecnologia em detrimento das interaes
humanas, ou seja, os recursos tecnolgicos, ao
invs de meios, passam a ser tomados como fins
em si mesmos. De acordo com Schraiber 19, tal
mudana acaba resultando em uma srie de rupturas interativas em diversos planos, tanto entre
profissional de sade e paciente, conduzindo a
uma despersonalizao dos cuidados em sade,
com fragilizao dos vnculos na relao entre os
mesmos, quanto entre profissionais de sade e
destes com o seu prprio saber o que a autora
denomina de anulao da reflexividade em sua
prtica, ou seja, a no reflexo sobre sua atuao
na aplicao do saber tcnico-cientfico para cada caso. Essa mudana no carter das relaes
imputa medicina moderna uma dupla perda:
como valor tico humano e como necessidade
tcnica 19.
Material e mtodo
Foram realizadas, de maro a setembro de 2008,
21 entrevistas semiestruturadas com purperas
e 18 com profissionais de sade (10 obstetras,
5 enfermeiras e 3 tcnicas de enfermagem). A
captao dos profissionais para as entrevistas se
deu por intermdio de indicao interpessoal,
conhecida como bola de neve, na qual profissionais trabalhadores de maternidades da regio
de So Paulo indicaram colegas e assim sucessivamente, formando uma ou vrias redes de indicaes. O primeiro entrevistado foi indicado
pela orientadora do estudo. Tivemos um nmero
baixo de recusas, todas justificadas pela falta de
disponibilidade de tempo.
Uma vez que os profissionais trabalhavam
tanto em maternidades pblicas como privadas,
as experincias relatadas referem-se ao conjunto
de maternidades onde exerciam suas atividades
profissionais, compreendendo servios universitrios e vrios hospitais credenciados como
Amigo da Criana. Enfocaremos neste texto especialmente as falas referentes s maternidades
pblicas. As maternidades referidas no se diferenciam como as de piores condies de trabalho
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ras semanais (incluindo plantes de fim de semana) e no mximo 60, sem contar o tempo em
que atendiam em consultrio particular. Dentre
as enfermeiras e tcnicas a carga horria variou
entre 40 e 72 horas semanais de trabalho.
No que se refere diviso por sexo, apenas 6
homens foram entrevistados (todos obstetras), as
demais mulheres eram 4 obstetras, 5 enfermeiras
e 3 tcnicas. Essa diviso no foi intencional e
reflete, de alguma forma, a realidade dos hospitais, onde o corpo de enfermagem composto
majoritariamente por mulheres. No entanto, no
houve diferenas, relevantes para a anlise, nos
relatos de profissionais homens e mulheres em
relao sua prtica profissional e suas concepes de violncia.
Os tnues limites entre autoridade
e violncia
A sobrecarga de demandas, as condies estruturais e a precariedade de recursos materiais e
humanos foram apontadas pelos entrevistados
como dificuldades enfrentadas cotidianamente.
As consequncias dessas dificuldades vo desde
a falta de anestesistas de planto para realizao
de analgesias de parto at a proibio de acompanhantes homens na sala de pr-parto, sob a
alegao de falta de espao fsico que garanta a
privacidade para as demais pacientes.
Tambm foram apontadas dificuldades na
relao com as pacientes. Alguns profissionais
revelaram uma imagem das usurias do servio
pblico como ignorantes, com dificuldades de
compreenso do que dito e com uma sexualidade difcil de ser controlada (por terem muitos
filhos e ainda muito jovens). A agressividade que
as pacientes dirigem aos profissionais, vista por
estes como um tipo de violncia institucional,
tambm encontra na esfera do carter pessoal
e no preconceito de classe sua justificativa a
paciente rude, grosseirona por natureza, por
no saber lidar com os outros, ou pelo grupo social ao qual pertence gente pobre e ignorante.
Atitudes e comportamentos das pacientes
e dos profissionais esto sujeitos a serem interpretados equivocadamente, por ambas as
partes 20. O resultado acaba sendo uma comunicao truncada de reinterpretao de falas e
sentimentos que pode fazer com que a paciente
colabore pouco com a equipe justamente por
no entender o que esperam dela.
Nesse sentido, a agressividade das pacientes associada por profissionais tambm a uma
banalizao da violncia no meio social ao qual
pertencem ou a uma reao defensiva por parte
desta pelo medo de sofrer maus-tratos. Todos os
profissionais confirmaram que as pacientes j
no trabalho de parto. Eu jamais ia fazer isso porque eu nunca fiz isso, de largar a paciente sozinha
na sala. Isso uma... uma forma de coao, uma
forma de tentar dissuadir a gestante... Dissuadir,
no, n. Tentar fazer com que a gestante colabore
mais. Porque eu j vi colegas largando mesmo,
deixando ter nen na cama, j vi em residncia, j
vi essas coisas, mas eu no tenho coragem de fazer
isso, de largar. Mas eu j usei essa frase como uma
forma de tentar chacoalhar a pessoa, chamar a
pessoa em ateno pra poder focar no objetivo,
que ganhar beb. (Obstetra 6).
De acordo com vrios entrevistados, ameaas
de abandono so frequentes nas maternidades
quando a paciente no colabora ou faz escndalo. E embora todos afirmem que no h uma
inteno real de cumprir a ameaa, pode-se perceber na fala de alguns uma banalizao do sofrimento da paciente e um uso corriqueiro deste
recurso violento a ameaa percebido como
legtimo ao exerccio da autoridade.
Nesse sentido, a violncia institucional, tal
como a definimos, reconhecida e admitida como prtica comum por quase todos os entrevistados, ainda que a definio e nomeao do
que seria violncia institucional na viso destes profissionais tenha limites pouco claros. O
termo violncia mais comumente associado
violncia fsica na populao em geral; e na
rea da sade, a violncia contra a mulher frequentemente referida apenas violncia sexual
e domstica.
No cotidiano da prtica dos entrevistados
houve amplo reconhecimento de maus-tratos
e desrespeitos, que em alguns momentos so
percebidos e nomeados como violncia e, em
outros, como condutas necessrias ao trabalho;
como parte do exerccio da autoridade profissional. Dessa forma, gritar com a paciente pode
ser considerado um desrespeito, um tratamento
grosseiro, mas se a paciente vista pelo profissional como descontrolada e precisa ser chamada
razo, para a maioria dos entrevistados no
constitui uma violncia, mas apenas o exerccio de sua autoridade profissional. A diferena
de um momento para o outro parece depender
da intensidade do ato, do contexto da situao,
de um julgamento moral sobre a paciente e de
quem o profissional envolvido, no sentido de
que foi mais recorrente nomearem como violncia os atos dos outros profissionais do que os
prprios.
Em contrapartida, os limites para o exerccio
da autoridade legtima 18 so reconhecidos na
fala de um dos entrevistados que aponta o uso
da fora (ou de qualquer outro recurso violento)
como algo que enfraquece ou anula a autoridade
profissional:
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Consideraes finais
Condutas violentas como o uso de jarges pejorativos, ameaas e reprimendas contra as
pacientes no cotidiano da assistncia em maternidades e negligncia no manejo da dor so
consideradas comuns e at consensuais entre os
profissionais, que por vezes as confundem com
o exerccio da autoridade em um contexto difcil. Essas aes so forjadas por relaes de
gnero que sistematicamente (e historicamente)
obstruem a comunicao e ao livres, interditam a sexualidade e desrespeitam os direitos da
paciente.
No que se refere banalizao do sofrimento
alheio, S 22 chama a ateno para uma crise social que revelada pela degradao dos valores
sociais e do cuidado com o outro. O mal produzido nos servios de sade, portanto, seria um
reflexo do mal produzido e agravado na prpria
sociedade e igualmente banalizado.
Concordando com a autora, mas considerando que nem as prticas dos profissionais de sade
so apenas decorrentes das condies sociais do
trabalho e nem as prticas de sade apenas so
reflexo (direto ou mecnico) das prticas sociais,
diremos que as prticas de sade reproduzem em
seu interior os valores da sociedade de modo novo: o mal produzido nos servios de sade, sem
realizar-se do ponto de vista concreto do mesmo
modo que o mal social guarda relao com este, (re)produzindo-o. Com isso queremos dizer
que ao ser prtica social, a de sade orienta-se
na mesma direo banalizadora e naturalizadora
das violncias, mas, de modo original, cria em
seu interior, isto , seus agentes profissionais
que criam aceitaes da violncia que se transformam em atos necessrios ao cuidado e, assim, boas prticas assistenciais. Deslocam, pois,
o aspecto tico-moral de seus atos violentos para
qualific-los como uma exigncia da tcnica, como se fosse parte do domnio tcnico-cientfico
das prticas dos profissionais.
Mas compreender os atos violentos como
apenas repetio da sua banalizao social e
no levar em conta a inovao neste deslocamento da questo oculta a participao dos profissionais como sujeitos e agentes dessa outra
formulao da banalizao da violncia, com o
que os profissionais e a medicina participam dos
valores e da construo dos ordenamentos sociais vigentes. Segundo Schraiber 19, tomaremos
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Resumen
Colaboradores
El presente artculo versa sobre la violencia institucional en maternidades, segn la ptica de profesionales
de salud, en base a los datos de una investigacin sobre
este tema en la ciudad de Sao Paulo, Brasil. Para ello,
fueron entrevistados 18 profesionales de salud activos
en la red pblica y privada, entre los que se encontraban mdicos obstetras, enfermeras y tcnicos en enfermera. Se utiliz un cuestionario semiestructurado con
tems sobre la experiencia profesional y el concepto de
violencia. El anlisis revel el reconocimiento -por parte de esos profesionales- de prcticas discriminatorias e
irrespetuosas en el da a da de la asistencia a mujeres
embarazadas, parturientas y purperas. Se citan como
ejemplos de esas prcticas el uso de apelativos peyorativos como una forma de humor, amenazas, reprimendas
y negligencia en el manejo del dolor. Esas prcticas no
son generalmente percibidas por los profesionales como violentas, sino como un ejercicio de autoridad en
un contexto considerado difcil. Este contexto revela la
banalizacin de la violencia institucional que disfrazada de buena prctica, ya que se produce por el bien del
paciente, acaba siendo invisibilizada en la cotidianidad de la asistencia.
J. M. Aguiar participou da concepo do projeto, anlise dos dados, elaborao do manuscrito e aprovou
a verso final do artigo. A. F. P. L. dOliveira colaborou
na anlise dos dados, reviso crtica do manuscrito e
aprovao da verso final do artigo. L. B. Schraiber colaborou na reviso crtica do manuscrito e aprovao da
verso final do artigo.
Agradecimentos
Agradecimento FAPESP pela bolsa de doutorado que
possibilitou esta pesquisa.
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