TEMA

6
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Docente responsable: Dr. Marco Chahun Yumbaa

GUIA DEL ESTUDIANTE

Actividad 1
Caso Clnico para discusin en foro

Aprendizajes esperados

Lecturas obligatorias

1. Reconocer y plantear correctamente el diagnostico de

enfermedad obstructiva crnica( EPOC)
2. Poder tratar y controlar apropiadamente a pacientes EPOC,
en las etapas leve y moderada de la enfermedad.
3. Que el alumno sea capaz de resolver situaciones de
diagnsticas diferencial

Lecturas del tema 6

Junto con revisar los contenidos del tema, se le presentar

un caso clnico, el propsito es que usted comente y
desarrolle el caso a travs del foro.
Todas las dudas, consultas y opiniones en relacin al caso
deber responderlas

Descripcin de la actividad

Tipo de actividad

Lea atentamente el caso clnico antes de revisar los

contenidos del tema.
El siguiente caso clnico ser desarrollado por ustedes a
travs del foro.
El caso podr tener diferentes evoluciones segn sea su
enfrentamiento y manejo.

Actividad 2
Ejercicios de Auto evaluacin
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Objetivos de Aprendizaje

Conceptos Claves

Calidad de vida
Fase estable
Fase de exacerbacin

Lea los contenidos del Tema que se le presentan en esta

actividad.
Acompae su estudio con un cuaderno en el cual usted
pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de la lectura.
Participe activamente del Foro preparado para esta
actividad ya que de las conversaciones en el foro saldrn
preguntas para las evaluaciones.
Revise los casos clnicos de Auto evaluacin que se le
presentan en los contenidos.
Comente la actividad con el docente en el foro, sus
opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado
anteriormente.
Con las dudas que usted haya solucionado ya est
preparado para realizar los casos clnicos con nota, en la
siguiente actividad.

Detalle de la actividad

Instrucciones para realizar

autoevaluaciones

Reconocer y plantear correctamente el diagnostico de

enfermedad obstructiva crnica( EPOC)
Poder tratar y controlar apropiadamente a pacientes
EPOC, en las etapas leve y moderada de la enfermedad.
Que el alumno sea capaz de resolver situaciones de
diagnsticas diferencial

Ingrese al icono EVALUACIONES.

Seleccione la autoevaluacin que realizar.
Lea cuidadosamente las instrucciones de las
autoevaluaciones antes de comenzar.
Una vez que haya comenzado a rendir una evaluacin,
deber completar la prueba de una vez, puesto que de lo
contrario su prueba automticamente se cerrar y la
evaluacin se considerar como rendida.
Durante su realizacin, No utilice el botn Atrs o
Adelantedel navegador durante una prueba, ya que puede
provocar la prdida de datos y experimentar problemas al
realizar una evaluacin. NO salga de la prueba, no cierre

Tiempo requerido
Lecturas Obligatorias
Lecturas Complementarias

Escala de evaluacin

internet, ni abra otra pgina o ventana dentro de la

plataforma, esto le impedir el correcto envo de sus
respuestas y no tendr otra oportunidad para realizar la
evaluacin.
Cuando usted realice una evaluacin, sea esta un caso
clnico o prueba, las respuestas se guardarn y se enviarn
automticamente cuando el tiempo se agote y no podr
seguir respondiendo.
Le recomendamos NO conectarse a travs de Iphone,
Ipad, telefona mvil, etctera, ya que no podemos
asegurar que estos sistemas funcionen normalmente.

11 horas aprox.
Texto entregado: EPOC
Bibliografa entregada al final del texto.
Los Casos Clnicos de autoevaluacin son ejercicios que le servirn
para medir el nivel de aprendizaje que ir adquiriendo durante el
curso. Esta actividad es de carcter individual, sin embargo exige
que participe colaborativamente en los foros comentando y
debatiendo los casos presentados, con el resto de sus compaeros
y docentes.

Actividad 3
Casos Clnicos con nota
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Objetivos de Aprendizaje

Conceptos Claves

Detalle de la Actividad

Derivar oportunamente, segn corresponda, a paciente EPOC en

fase estable y de exarcebacin.

Exacerbaciones
Corticoides inhalados

Lea los Lea los contenidos que se le presentan en esta

actividad. Acompae su estudio con un cuaderno en donde
usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de las
lecturas.
Participe junto a sus compaeros y Profesor del Foro
preparado para esta actividad, con sus opiniones, reflexiones
y dudas que usted haya anotado y necesite resolver.
Posteriormente ingrese al icono EVALUACIONES

Instrucciones para realizar

casos clnicos

Ingrese al icono EVALUACIONES.

Seleccione la evaluacin que realizar.
Lea cuidadosamente las instrucciones de las
autoevaluaciones antes de comenzar.
Una vez que haya empezado a rendir una evaluacin, deber
completar la prueba de una vez, puesto que de lo contrario
su prueba automticamente se cerrar y la evaluacin se
considerar como rendida.
Una vez que haya comenzado a rendir una evaluacin,
deber completar la prueba de una vez, puesto que de lo
contrario su prueba automticamente se cerrar y la
evaluacin se considerar como rendida.
Durante su realizacin, No utilice el botn Atrs o
Adelantedel navegador durante una prueba, ya que puede
provocar la prdida de datos y experimentar problemas al
realizar una evaluacin. NO salga de la prueba, no cierre
internet, ni abra otra pgina o ventana dentro de la
plataforma, esto le impedir el correcto envo de sus
respuestas y no tendr otra oportunidad para realizar la
evaluacin.
Cuando usted realice una evaluacin, sea esta un caso clnico
o prueba, las respuestas se guardarn y se enviarn
automticamente cuando el tiempo se agote y no podr
seguir respondiendo.

Tiempo requerido
Lecturas Obligatorias
Lecturas Complementarias

Le recomendamos NO conectarse a travs de Iphone, Ipad,

telefona mvil, etctera, ya que no podemos asegurar que
estos sistemas funcionen normalmente.

11 horas aprox.
Todas las lecturas del Tema 6: EPOC
Bibliografa sugerida en el texto.

Fecha lmite de realizacin de Desde el mircoles 8 de enero hasta las 12:00 horas, medioda del
casos clnicos
da viernes 10 de enero.
Tiempo disponible para los
casos clnicos
Escala de Evaluacin

30 minutos
Nota de 1,0 a 7,0

Actividad 4
Prueba Final Tema 4
Fecha de realizacin

Desde las 00:00 horas del viernes 10 de enero, hasta las 12:00 horas
(medioda) del da lunes 13 de Enero.

Detalle de la Actividad

Instrucciones para realizar

pruebas

Lecturas obligatorias

Ingrese al cono EVALUACIONES y realice la prueba final del

tema, que contempla los contenidos del Tema.
Recuerde que slo dispone de un intento.
Realice la prueba en cualquier momento dentro de los plazos
establecidos. Le deseamos mucho xito.
Ingrese al icono EVALUACIONES.
Seleccione la evaluacin que realizar.
Lea cuidadosamente las instrucciones de las
autoevaluaciones antes de comenzar.
Una vez que haya comenzado a rendir una evaluacin,
deber completar la prueba de una vez, puesto que de lo
contrario su prueba automticamente se cerrar y la
evaluacin se considerar como rendida.
Durante su realizacin, No utilice el botn Atrs o
Adelantedel navegador durante una prueba, ya que puede
provocar la prdida de datos y experimentar problemas al
realizar una evaluacin. NO salga de la prueba, no cierre
internet, ni abra otra pgina o ventana dentro de la
plataforma, esto le impedir el correcto envo de sus
respuestas y no tendr otra oportunidad para realizar la
evaluacin.
Cuando usted realice una evaluacin, sea esta un caso clnico
o prueba, las respuestas se guardarn y se enviarn
automticamente cuando el tiempo se agote y no podr
seguir respondiendo.
Le recomendamos NO conectarse a travs de Iphone, Ipad,
telefona mvil, etctera, ya que no podemos asegurar que
estos sistemas funcionen normalmente.
Lecturas del tema 6

Lecturas complementarias

Los textos en la bibliografa anotada.

Tiempo disponible para la

prueba

Aproximadamente 45 minutos.


Tipo de evaluacin
Escala de Evaluacin

Individual y Obligatoria
Nota de 1,0 a 7,0

Actividad 5
Encuesta de evaluacin

Detalle de la Actividad

Tipo de evaluacin

Al finalizar el Tema conteste la Encuesta de Evaluacin

correspondiente.
Esta actividad es sin nota y tiene por objetivo mejorar los
contenidos del Diploma y el servicio de Medichi.
De no responderla no podr visualizar los contenidos del
siguiente tema.
Individual, obligatoria y sin nota.

TEMA 6
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Docente responsable: Dr. Marco Chahun Yumba
Introduccin
El tema EPOC lo desarrollaremos de la siguiente manera: En primer lugar
abordaremos datos epidemiolgicos y de proyeccin, luego daremos la definicin
actual y sus implicancias; continuaremos con los parmetros funcionales de
obstruccin al flujo areo (incluido videos de espirometra y flujometra). Luego el
diagnstico clnico y el diferencial particularmente con asma bronquial para
terminar con el tratamiento de la EPOC en fase estable y de las exacerbaciones.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las afecciones ms
frecuente
como
causa
de
morbimortalidad
en
todo
el
mundo
y
desafortunadamente, las proyecciones indican que las cifras actuales tendrn un
progresivo aumento. En 1990 EPOC era la 6 causa de muerte, actualmente es la
4, para el ao 2020 se estima que ser la 3 y en el 2030 se proyecta como la 4
causa de muerte.
Esta situacin epidemiolgica es debida fundamentalmente a los altos ndices de
tabaquismo; segn la OMS. Aproximadamente 1.500.000.000 (mil quinientos
millones) de personas fuman en el orbe actualmente.
En Chile segn la encuesta de salud 2004, Ministerio de Salud las cifras referentes
al hbito tabquico son alarmantes: 48% en hombres y 37% en mujeres (media
42%). Segn la encuesta de salud 2009 2010 muestra que estas cifras
prcticamente no han variado.
Tabaquismo en hombres y mujeres segn nivel educacional
%
Ed. Bsica:
25%
Ed. Secundaria:
45%
Ed. Universitaria:
46%
En estos momentos hay alguna informacin de que la tasa actual de tabaquismo en
Chile estara algo por debajo del 40%. Efecto Ley Antitabaco?
Recientemente se han publicado datos epidemiolgicos de EPOC en Chile que
muestran que un 9% de las personas sobre 40 aos tendra enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Si tomamos en cuenta los datos del censo poblacional de
2002 en Chile, las personas sobre 40 aos son 4.617.007 por lo tanto el total de
personas con EPOC ascendera a 415.530. Si asumimos que el 70% de la poblacin
se atiende en el sistema pblico de salud, la carga asistencial a este nivel sera de
290.871 personas.
Considerando el crecimiento y envejecimiento de la poblacin, estas cifras podran
ser hoy, sustancialmente mayores.
En el ao 2010 en Chile, se documentaron 18.352 egresos hospitalarios por EPOC y
en ese mismo ao se reportaron 3.251 fallecidos por esta causa.

Otro aspecto crucial en esta enfermedad es el enorme porcentaje de

subdiagnstico, lo cual explica en parte, el diagnstico en etapas avanzada de la
enfermedad, en la mayora de los casos.
Cul es la definicin actual de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con efectos sistmicos significativos.
Est caracterizada por una limitacin al flujo areo que no es completamente
reversible y que habitualmente es progresiva. Existe una respuesta anormal
inflamatoria del pulmn a partculas o gases nocivos. (GOLD 2010)
A travs de todo el mundo el humo del tabaco es el factor de riesgo principal,
aunque en muchos pases y regiones, la contaminacin ambiental por quema de
lea y otros combustibles han sido tambin identificados como factores de riesgo.
Hechos destacados de esta nueva definicin:
En relacin a definiciones anteriores, sta destaca que EPOC es prevenible y
tratable y por lo tanto, la sensacin de pesimismo y que casi nada se poda hacer
por estos enfermos, tiende a revertirse.
-

Obstruccin del flujo areo se define como una reduccin del volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), bajo el 80% del predicho y de la
relacin VEF1 y capacidad vital forzada (CVF) menor de un 70%.
La obstruccin al flujo areo, en EPOC, se debe a un dao de la va area y
del parnquima pulmonar.
Proceso inflamatorio crnico particularmente distinto al que ocurre en asma
bronquial.
Otros factores, especialmente ocupacionales y ambientales, pueden
contribuir al desarrollo de EPOC.

FACTORES DE RIESGO DE EPOC

El principal y ms importante factor de riesgo es el humo del tabaco y est
presente en ms del 80% de los casos de EPOC.
Otros factores asociados a EPOC son:
-

Bajo nivel socio-econmico

Bajo peso al nacer
Infecciones respiratorias virales en la infancia
Infeccin latente por adenovirus
Utilizacin de lea y carbn para cocinar y como fuente de calor. (Tres mil
millones de personas en el mundo usan estos recursos como fuente de
energa, especialmente en pases en desarrollo y esto explicara la alta
prevalencia de EPOC entre mujeres no fumadoras en Oriente Medio-Africa y
Asia).
Factores genticos: la deficiencia de alfa 1 antitripsina es un claro factor de
riesgo para desarrollar EPOC, pero evidentemente no es el nico (hay otras
alteraciones genticas asociadas a EPOC). No todas las personas que fuman
hacen EPOC sino que slo los susceptibles. Otro aspecto interesante al
respecto es que la EPOC es ms frecuente en familiares de pacientes con
EPOC que en familiares de controles.

Los mecanismos patognicos en la EPOC seran:

Factores
riesgo
TABACO

Ambiente
Genes

de

Cambios
estructurales
Destruccin
proteoltica
del
parnquima
pulmonar.Inflamacin

Cambios
Funcionales
Cada
Flujo
espiratorio

Sntomas

Hiperinsuflacin
Inflamacin
remodelacin

Tos
Hipersecrecin
Mucosa
Expectoracin

Disnea

Tabaco: La exposicin crnica al humo del cigarrillo lleva a un reclutamiento de

clulas inflamatorias en los espacios areos terminales (bronquiolo respiratorio,
ductos alveolares y alveolos). Estas clulas liberan elastasas, que producen dao
en la matriz extracelular del pulmn que en definitiva lleva a una condicin
caracterizada por un aumento anormal y permanente de los espacios areos
distales al bronquiolo terminal, acompaados de ruptura de sus paredes
(enfisema). Tambin participa como mecanismo de dao en la EPOC, el estrs
oxidativo.
Cambios estructurales y funcionales: La va area pequea (< de 2 mm. de
dimetro), es el otro sitio caracterstico del dao tisular de la EPOC, encontrndose
distintas alteraciones como: metaplasia de clulas de Goblet, hipertrofia del
msculo liso, hipersecrecin de mucus, infiltracin de clulas inflamatorias
(neutrfilos, macrfagos, linfocitos TCD-8, linfocitos B, con formacin de folculos
linfoide) y depsito subepitelial de colgeno con fibrosis; esto es lo que se conoce
como remodelacin de la va area y es una de las causas de estrechamiento de la
va area fina, aumento de la resistencia y obstruccin al flujo areo.
Otros mecanismos que participan del enlentecimiento, de los flujos espiratorios son
la disminucin de la presin de retraccin elstica del pulmn y la destruccin de
los tabiques elsticos que mantienen la va area abierta, traccionndola
radialmente.
A nivel de va area grande o mayor, el humo del cigarrillo, produce hipertrofia de
las glndulas mucosas, hiperplasia de las clulas de Goblet con hiperproduccin de
mucus pero rara vez, estas anormalidades causan directamente limitacin del flujo
areo.
Las clulas epiteliales presentan disminucin de los cilios y metaplasia escamosa,
con franco deterioro del Clearence mucociliar y predisposicin a la colonizacin e
infeccin bacteriana.
En la EPOC tambin existe histolgicamente un dao a nivel de arteriola pulmonar
caracterizado por un engrosamiento significativo de la ntima y posterior fibrosis.

TEMA 6
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Docente responsable: Dr. Marco Chahun Yumba
INDICADORES FUNCIONALES DE LA LIMITACION DEL FLUJO AEREO
La medicin del VEF1 a travs de la espirometra es el indicador ms
ampliamente disponible para la pesquisa y graduacin de la limitacin al flujo areo.
La hiperinsuflacin pulmonar es otra consecuencia de la limitacin del flujo
espiratorio. El atrapamiento areo produce aumento de la capacidad residual funcional
y disminucin de la capacidad inspiratoria, produciendo adems una desventaja
mecnica en la funcin del diafragma.
DIAGNSTICO
Los mecanismos etiopatognicos en EPOC actan por mucho tiempo insidiosamente,
sin poderse detectar el dao precoz por estudio funcional respiratorio y menos por la
aparicin de sntomas que son tardos.
En otras palabras, esto significa que hay un largo perodo de la enfermedad que es
asintomtico y por lo tanto el diagnstico se hace en etapa avanzada de la
enfermedad, ya sea que el paciente consulte tardamente y/o el mdico a quien se
consulta no realiza el diagnstico.
El diagnstico se basa en antecedentes, sntomas y signos, confirmndose a travs de
la espirometra. En etapas iniciales de la enfermedad pueden existir mnimos sntomas
que aumentan a medida que progresa la enfermedad.
Los sntomas habituales son: Tos crnica, expectoracin y disnea de esfuerzo. La
disnea es lo que usualmente hace consultar al enfermo y cuando sta aparece, el
deterioro funcional respiratorio es significativo.
Los signos del examen fsico son variables,dependiendo del grado de compromiso
funcional respiratorio (tabla 1). En etapas iniciales de la enfermedad las alteraciones
pueden ser mnimas.
Los siguientes signos pueden estar presentes:
Tabla 1 Hallazgos del examen fsico
Trax hiperinsuflado
sibilancias o trax silente
hipersonoridad torcica
Espiracin con los labios semicerrados
uso de musculatura accesoria
Cianosis
edema perifrico
ingurgitacin yugular
hepatomegalia
caquexia
Signos de hipertensin pulmonar e hipertrofia ventricular derecha (Cor
pulmonale).

ESPIROMETRA
La demostracin de obstruccin al flujo areo es fundamental para hacer el diagnstico
y la espirometra es el nico mtodo preciso para medir la obstruccin del flujo areo y
asegurar el diagnstico de EPOC. Los valores encontrados de VEF1 y CVF deben ser
comparados con los valores normales o predichos segn tablas internacionales.
Un diagnstico de obstruccin del flujo areo se hace si la relacin VEF1/CVF es
< 0.7.
El flujo espiratorio mximo (PEF) no ha sido validado para el diagnstico de
EPOC y un PEF normal no excluye el diagnstico de EPOC (puede subestimar el
grado de obstruccin).
-

Caractersticas de la espirometra en Epoc

La espirometra es un buen predictor del pronstico: peor pronstico con VEF1
ms bajo.
La espirometra es un mal predictor de discapacidad y de calidad de vida.
La espirometra contribuye a la etapificacin de la severidad de EPOC.
La espirometra sola no puede separar asma de EPOC.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Ninguno de los sntomas, signos y parmetros

espiromtricos son especficos de EPOC y como la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, presenta como hecho cardinal una limitacin crnica al flujo areo, el
diagnstico diferencial debe hacerse precisamente con otras enfermedades o
condiciones patolgicas que tienen limitacin crnica del flujo areo.
En asma severa, con importante remodelacin de la va area y poca variacin del
VEF1 post broncodilatador presenta la mayor dificultad en el diagnstico diferencial.
Es as como existen diferencias y similitudes entre Asma y Epoc que pasaremos a
detallar:
En el asma bronquial, las exacerbaciones, ocurren estacionalmente en forma distinta,
dependiendo del grupo etario: en nios ocurren en otoo al retornar al colegio, en los
jvenes en el mismo perodo pero tambien en invierno. En asmticos adultos sobre 50
aos,el ciclo de exacerbaciones, es prcticamente idntico al del paciente EPOC,
producindose la gran mayora de los casos, en el perodo invernal.
El contraste que se ve en los ciclos epidmicos por grupo etario, sugiere que Epoc y
Asma pueden responder en forma diferente a los distintos virus respiratorios, a travs
de la vida.
Similitudes y diferencias fisiolgicas entre Asma Y Epoc:
Pacientes no fumadores con Asma severa y pacientes con Epoc tabquicos comparten
mecanismos fisiopatolgicos en la disminucin del flujo areo espiratorio, pero
probablemente causada por diferentes anormalidades anatmicas.
En la Epoc la limitacin crnica al flujo areo espiratorio vara segn el grado de
enfisema y del grado de obstruccin de la va area fina.

En el enfisema, condicin caracterstica de la EPOC es una destruccin de parnquima

alveolar,y adems existe una obliteracin de la superficie alvolo capilar. La
consecuencia fisiolgica de esto es una disminucin de la capacidad de difusin como
tambin prdida de la capacidad elstica del pulmn y aumento de la capacidad
residual funcional en reposo (Hiperinsuflacin esttica) que se acenta con la
hiperventilacin o el ejercicio (Hiperinsuflacin dinmica). En el asma no hay enfisema.
Varios estudios en asmticos, han demostrado prdida de la retraccin elstica
pulmonar, pero a diferencia de la Epoc, la gran mayora regresa a niveles normales
como los que se tena previo a la exacerbacin.
Estudios longitudinales han mostrado que los pacientes asmticos que presentan
persistencia de sntomas y que por ende requieren de mayor terapia, son aquellos en
que el asma se presenta precozmente en la niez y presentan deterioro espiromtrico
progresivo a travs del tiempo.
Se ha relacionado Asma severa con fenotipo de inflamacin de la va area no
eosinoflica..
En Asma el sitio ms importante de aumento de la resistencia est en la va area
mayor y en Epoc est en la va area pequea. Sin embargo en Asmticos moderadosevero, hay evidencia que muestra inflamacin de la va area perifrica.
Clinicamente Asma y Epoc presentan hechos distintivos en la esfera patolgica,
fisiolgica y clnica. Por ende en la mayora de los casos el diagnstico diferencial se
hace con relativa facilidad. Sin embargo existen pacientes que exhiben anormalidades
patolgicas, fisiolgicas y sntomas clnicos que se superponen entre Asma y Epoc.
Es as como algunos pacientes asmticos severos pueden presentar obstruccin fija de
la va area y pacientes Epoc presentan hiperreactividad bronquial y eosinofilia.
Reconocer las diferencias y similitudes de ambas enfermedades pueden llevar a una
mejor comprensin de esta superposicin clnica y de los fenotipos fisiolgicos y por lo
tanto un mejor y ms personalizado manejo y seguimiento en largo plazo.
La inflamacion de la va area es el componente mas importante en la patognesis del
Asma y la Epoc. No obstante existen diferencias en el tipo de inflamacin entre estas
dos entidades. Estas diferencias se observan claramente en pacientes en fase estable y
/ o con enfermedad leve
Inflamacin asmtico leve / moderado
Aumento de CD4
Mastocitos
Eosinfilos
Interleukinas
TH2- IL4- IL5-IL13

Inflamacin Epoc
Aumento CD8
Aumento de Leucotrienos
Relacin CD4/CD8 baja
Aumneto de Interfern gama
Aumento de Neutrfilos
Aumento de Macrfagos
Aumento de Interlukinas
1y8

Asmticos severo: Inflamacin neutrfilica, menor asociacin con atopia y

mayor prevalencia de obstruccin fija al flujo areo.
Durante las exacerbaciones EPOC puede ocurrir un perfil de inflamacin
alrgica, con un aumento de eosinfilos en esputo. Altos ndices de eosinfilos
en esputo se asocian a reversibilidad parcial en la espirometra y buena
respuesta al tratamiento esteroidal.
El logro teraputico de disminuir el recuento de eosinifilos en esputo,
disminuye las exacerbaciones y hospitalizaciones en asmticos. Esto mismo,
recientemente se ha demostrado para EPOC.
Teniendo presente que el Asma y la EPOC tienen distintos orgenes, es plausible
postular que en ambas enfermedades las alteraciones estructurales se
desarrollan como consecuencia de un proceso tisular inflamatorio crnico,
especialmente en los casos ms severos.
Dado que hay mecanismos limitados de reparacin tisular en los pulmones,
pueden existir similares anormalidades estructurales en algunos pacientes
EPOC-ASMA, que posiblemente contribuyan a esta superposicin de sntomas y
de algunos hallazgos fisiopatolgicos. Por otro lado algunos procesos
patolgicos, parecen ser caractersticos de cada enfermedad como el enfisema
en Epoc y el aumento de la masa de msculo liso bronquial en Asma.
En la mayora de los casos el diagnstico diferencial entre Asma y Epoc se
realizan con relativa facilidad, contradiciendo la hiptesis Holandesa que dice
que Asma bronquial y Epoc seran una misma entidad, con una misma
predisposicin gentica y diferente presentacin clnica, dependiendo de la
interaccin con el medio ambiente. Sin embargo la evidencia actual avala el
concepto que Asma y Epoc son entidades clnicas distintas, con diferentes
mediadores y clulas inflamatorias, distintos mecanismos causales y respuesta
diferente a la terapia. Es interesante destacar alguna evidencia emergente en
asmticos severos que se comportan como Epoc, con mecanismos inflamatorios
similares y pobre respuesta al tratamiento corticoidal.

Otras patologas en el diagnstico diferencial son:

-

Bronquiectasias
Secuelas de Tuberculosis pulmonar
Fibrosis qustica (cada vez ms frecuente en adultos)
Neumoconiosis.
Bronquiolitis obliterante

Para una mejor caracterizacin global del paciente EPOC, la ltima revisin de GOLD
2011, adems de la cuanta del deterioro del VEF1 en la espirometra, considera la
magnitud de los sntomas y su repercusin en el estado de salud del enfermo y el
riesgo de tener exacerbaciones. As a mayor riesgo de tener exacerbaciones y ms
sintomatologa, mayor severidad del EPOC. Las divide en 4 grupos: A-B-C-D y que
tendran diferente pronstico y distinta respuesta teraputica.

TEMA 6
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Docente responsable: Dr. Marco Chahun Yumba

CARACTERSTICAS CLNICAS DIFERENCIALES DE ASMA Y EPOC

Fumador o ex fumador
Sntomas <35 aos
Tos crnica productiva
Disnea
Despertar nocturno con
disnea o sibilancias
Variabilidad significativa de
sntomas da a da

ETAPIFICACIN DE EPOC

EPOC
80-90%
Raro
Comn
Persistente y progresiva
Raro

ASMA
Posible
Frecuente
Raro
Variable
Comn

Raro

Comn

(segn Gold 2011)

Estado I (EPOC Leve): Caracterizado por una limitacin del flujo areo
VEF1/CVF<0.7 y VEF1>80% post broncodilatador. Tos crnica y expectoracin
pueden estar presente.
En este estado el individuo habitualmente no tiene conciencia de enfermedad.
Estado II (EPOC moderado): Caracterizado por una mayor limitacin al flujo areo
VEF1/CVF<0.7 y VEF1 entre 80% y 50% del esperado.(post broncodilatador). En esta
etapa los individuos usualmente presentan disnea de esfuerzo y en algunos, tos y
expectoracin crnica. En este estado el paciente consulta ya sea por disnea o por
exacerbacin.
Estado III (EPOC severo): VEF1/CVF<0.7 y VEF1 entre 50% y 30% del
esperado.(post broncodilatador).
Hay aumento de los sntomas, mayor disnea con reduccin de la capacidad de ejercicio
y frecuentes exacerbaciones con un impacto en la calidad de vida del paciente.
Estado IV (EPOC muy severo):Valores post broncodilatador de VEF1/CVF <0.7 y
VEF<30% o VEF1 entre 30% Y 50% del esperado, pero con insuficiencia respiratoria
Y/0 hipertensin pulmonar.
(GOLD 2011, no considera en esta etapificacin, la insuficiencia respiratoria ni la
hipertensin pulmonar).
La calidad de vida en esta etapa est francamente deteriorada con exacerbaciones
frecuentes y con riesgo vital.

La estimacin de que slo entre un 15-20% de los fumadores desarrollan EPOC

clnicamente significativo, probablemente segn estudios recientes, subestiman el
problema. En las personas que nunca han fumado el VEF1 decrece por el slo efecto
de la edad. El fenmeno empieza alrededor de los 25 aos y contina a razn de 25 a
30 ml/ao.
En los fumadores no susceptibles la declinacin del VEF1 es similar al grupo anterior;
en fumadores susceptibles la pendiente de la curva se hace ms pronunciada con un
promedio de cada de 50 ml al ao, llegando en algunos casos extremos a 150 ml. de
prdida de VEF1 anualmente. Este deterioro excesivo lleva a incapacidad fsica
progresiva y finalmente a la muerte.
Al dejar de fumar, usualmente no se recupera el VEF1 normal para esa edad, s se
logra retomar la pendiente de disminucin normal, an en casos avanzados.
Otro aspecto interesante en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica y que ha
despertado en la actualidad gran inters son los efectos sistmicos o extrapulmonares
como: prdida de peso, disturbios nutricionales y disfuncin de la musculatura
esqueltica.
Otros menos conocidos son el riesgo cardiovascular aumentado, la
osteoporosis, trastornos neurolgicos y anemia.
Los mecanismos subyacentes de estos efectos sistmicos no estn del todo aclarados
pero tendran relacin con la inactividad fsica que afecta a muchos de estos enfermos,
la inflamacin a nivel pulmonar se hara sistmica (PCR, factor de necrosis tumoral-,
interleukina 6 y 8 elevados), hipoxia tisular, estrs oxidativo y el tabaco per s.
La disfuncin de la musculatura estriada perifrica en EPOC es uno de los efectos
sistmicos ms relevantes que incluye atrofia muscular y cambios morfolgicos
(disminucin proporcional de las fibras tipo I que son ms resistentes a la fatiga y
aumento proporcional de las fibras tipo II b ms propensas a sta).
En el diafragma hay aumento de las fibras tipo I y disminucin de las fibras tipo II b,
sta disfuncin muscular es de mal pronstico, produce disminucin de la tolerancia al
ejercicio y deterioro de la calidad de vida.
El paciente EPOC presenta ms comorbilidades respecto de la poblacin general de la
misma edad, especialmente en la esfera cardiovascular con tasas altas para angina e
infarto al miocardio, a nivel de hueso con osteoporosis, fracturas y tambin mayor tasa
de infecciones respiratorias. La EPOC es un factor de riesgo muy importante para
tener un cncer pulmonar. (40% a 70% de los pacientes con cncer pulmonar tienen
EPOC).
IMAGENOLOGA EN EPOC
Todo paciente con el diagnstico de EPOC debe tener una radiografa pstero-anterior
y lateral de trax con dos objetivos claros:

1)
Evidenciar elementos de atrapamiento areo e hiperinsuflacin como
diafragmas bajos y aplanados, hipertransparencia pulmonar, disminucin de la
circulacin hacia la periferia, presencia de bulas y aumento del dimetro de la arteria
pulmonar como signo de hipertensin pulmonar.
Importante recalcar que una
radiografa de trax normal no excluye el diagnstico de EPOC.
2)
Evidenciar ndulos o masas pulmonares por el riesgo de neo broncgeno. En la
condicin de EPOC agudizado tambin es recomendable una radiografa de trax para
descartar fundamentalmente una neumona o neumotrax.
La tomografa axial computada de trax nos da informacin ms precoz y ms precisa
de todas las alteraciones, antes mencionadas.
El estudio de gases en sangre arterial se debe realizar en los pacientes con VEF1 < del
50% del terico y en las exacerbaciones.
En los pacientes con EPOC severo e insuficiencia respiratoria es de utilidad el
electrocardiograma y el ecocardiograma para detectar hipertensin pulmonar y cor
pulmonale.
EXACERBACIONES EN EPOC
En la evolucin clnica del paciente EPOC hay perodos de estabilidad y perodos de
empeoramiento agudo o exacerbaciones.
No hay una definicin ampliamente aceptada de exacerbacin, pero la ms utilizada es
la siguiente: Deterioro sostenido en la condicin del paciente ms all de la variacin
normal da-da, que es de comienzo agudo y hace necesario un cambio en la
medicacin habitual. Los sntomas y signos ms especficos son la disnea, aumento de
la expectoracin y esputo purulento.
Como criterios de gravedad se ha propuesto la siguiente clasificacin:
Leve: El paciente modifica la terapia por s mismo.
Mediana gravedad: solicita atencin mdica.
Grave: Necesita hospitalizacin.

Las exacerbaciones son ms frecuentes y graves a medida que avanza la EPOC; tienen
alto costo econmico y alta mortalidad.
Las causas ms importantes de una exacerbacin son:
-

Infeccin del rbol trqueo - bronquial, ya sea viral y/o bacteriana,

especialmente por neumococo, haemfilus o moraxella, que colonizan casi de
regla el aparato respiratorio y es por sto que cuando tenemos una
exacerbacin con expectoracin purulenta, el paciente puede beneficiarse con el
tratamiento antibitico.
Otras causas de exacerbacin es la contaminacin ambiental intra o extra
domiciliaria y la contaminacin laboral.
No olvidar como causa de exacerbacin el abandono de tratamiento por parte
del paciente.

La mortalidad intrahospitalaria de una exacerbacin es de un 11% y de un 43%

en el seguimiento a un ao.

El riesgo de muerte est estrechamente relacionado al desarrollo de acidosis

respiratoria, presencia de comorbilidad significativa y la necesidad de apoyo
ventilatorio.
En cada paciente, individualmente, se debe evaluar los factores de pronstico para
decidir racionalmente si se trata ambulatoriamente o necesita hospitalizacin.

TEMA 6
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Docente responsable: Dr. Marco Chahun Yumba

TRATAMIENTO EPOC ESTABLE

En los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la funcin
pulmonar se deteriora progresivamente con el consiguiente aumento de los sntomas,
frecuentes exacerbaciones, especialmente en las etapas avanzadas de la enfermedad,
afectando notablemente las actividades de la vida diaria y la calidad de vida de estos
enfermos.
El cigarrillo es el factor etiolgico ms importante para desarrollar EPOC y el dejar de
fumar es el nico factor en la actualidad, que ha demostrado ser eficaz en disminuir la
acelerada declinacin del VEF1 en el largo plazo.
Dejar el hbito tabquico es difcil pero posible. Una estrategia exitosa al respecto,
necesita un enfoque multidisciplinario que incluya: polticas de salud pblica,
programas de informacin masivos, educacin en el hogar, colegio y lugares de
trabajo. Sin embargo, se ha demostrado que el personal de salud, es clave para
conseguir el objetivo de cese del hbito y por lo tanto, en toda persona que solicita
atencin mdica por cualquier causa, se debera preguntar por tabaquismo y si ste
est presente se debe aconsejar su abandono.
Existen frmacos tiles como: terapia de reemplazo de nicotina, bupropion y
vareniclina. Tienen contraindicaciones mdicas especialmente en la esfera
cardiovascular y embarazo.
Los objetivos principales del tratamiento de la EPOC son:
a) Evitar la progresin de la enfermedad.
b) Alivio sintomtico.
c) Mejorar la tolerancia al ejercicio.
d) Prevenir y tratar las complicaciones. (Comrbidos y cncer pulmonar).
e) Prevenir y tratar las exacerbaciones.
f) Reducir la mortalidad.
Todos los pacientes EPOC se benefician con una activa reduccin de los factores de
riesgo y de la vacuna contra la influenza. No hay evidencia definitiva sobre la real
utilidad de la vacuna anti neumoccica en estos pacientes.
En relacin a la terapia farmacolgica las recomendaciones y guas no son tan claras ni
categricas como en asma. En todo caso los broncodilatadores son los medicamentos
ms importantes en el manejo de estos enfermos.
La terapia es escalonada y basada en la severidad de la enfermedad y lo propuesto por
GOLD 2011, es lo siguiente:
En el estado I: Uso de broncodilatadores de accin corta (bromuro de ipratropio o beta
2 agonista), segn necesidad.

Desde el estado 2 al 4, se prefiere introducir beta 2 agonista de accin prolongada

(salmeterol - formoterol o indacaterol) o un anticolinrgico de accin prolongada
(tiotropio), y los broncodilatadores de accin corta, slo a demanda.
Si no se logra controlar los sntomas, se aconseja agregar teofilina de accin sostenida.
En aquellos pacientes con VEF1 post broncodilatador <50% del predicho y con el
antecedente de exacerbaciones frecuentes, el tratamiento regular con corticoides
inhalados, reduce el nmero de exacerbaciones y mejora el status de salud.
La va preferida para la terapia en EPOC es la inhalatoria, porque es ms rpida,
alcanza concentraciones altas en el sitio de accin y produce menos efectos sistmicos.
Los beta 2 agonistas son ms riesgosos que los anticolinrgicos debido a la frecuente
concomitancia de EPOC y cardiopata.
REHABILITACIN PULMONAR
La rehabilitacin pulmonar, es muy eficaz y contempla entrenamiento fsico, apoyo
nutricional y educacin acerca de la enfermedad.
Pacientes sometidos a rehabilitacin pulmonar muestran mejora en la capacidad de
ejercicio, disminucin de la disnea, mejora de la calidad de vida relacionada a salud,
reduccin de las hospitalizaciones y disminucin de la ansiedad y depresiones
asociadas a EPOC.
OXIGENOTERAPIA
La administracin de oxgeno suplementario en forma crnica (>de 15 horas al da) a
pacientes EPOC con insuficiencia respiratoria, ha demostrado prolongar la sobrevida y
la calidad de vida.
Se indica en aquellos pacientes con PaO2 de 55 mmHg o menos o saturaciones por
debajo de 88% con o sin hipercapnia.
En los pacientes en que hay evidencia de hipertensin pulmonar y cor pulmonale, se
indica con PaO2 entre 55 mmHg y 59 mmHg o saturaciones de 88%.
La meta es aumentar la PaO2 al menos a 60 mmHg o saturaciones al menos de 90%91%.
La indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria definitiva, debe hacerse cuando el
paciente est en fase estable de su enfermedad y con toda su terapia correctamente
bien llevada.
Slo nombrar otras medidas teraputicas que son de exclusiva indicacin y control
por parte del especialista: ventilacin mecnica no invasiva, bulectoma, ciruga de
reduccin de volumen pulmonar y trasplante pulmonar.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Para hacer un tratamiento racional, es muy importante realizar previamente una
evaluacin de la severidad de la exacerbacin, teniendo en cuenta el valor del VEF1
previo, comrbidos significativos, frecuencia de exacerbaciones y de hospitalizaciones
previas y pesquisa de signos de severidad como uso de musculatura accesoria,
respiracin paradjica, aparicin o empeoramiento de cianosis, aparicin o agravacin
de insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica, signos de falla cardaca
derecha y alteracin de conciencia. Idealmente se debera contar a lo menos, con un
oxmetro.
Es muy importante que el mdico de la atencin primaria o de un servicio de urgencia
conozca perfectamente cules son las indicaciones de hospitalizacin en EPOC para as
derivar oportunamente.
Los parmetros para hospitalizar son:
a) Marcado aumento en la intensidad de los sntomas, tales como aparicin sbita
de disnea de reposo.
b) EPOC severo-muy severo.
c) Aparicin de nuevos signos como cianosis o edema perifrico.
d) Aparicin o agravacin de insuficiencia respiratoria.
e) Falta de respuesta al tratamiento.
f) Comrbidos significativos y/o descompensados.
g) Exacerbaciones frecuentes.
h) Inestabilidad hemodinmica-arritmias.
i) Duda diagnstica (neumotrax-embola pulmonar-neumona)
j) Pacientes muy aosos.
k) No existen las condiciones para tratar en domicilio.
Nos referiremos slo al tratamiento ambulatorio de exacerbacin en EPOC que
corresponde al nivel primario. La terapia se inicia habitualmente en urgencia con el
eventual aporte de oxgeno para asegurar una PaO2 sobre 60mmhg o saturaciones
sobre 90%.
Los broncodilatadores de accin corta son los medicamentos ms utilizados en esta
situacin. Los beta2 agonistas y los anticolinrgicos producen un efecto similar pero se
prefiere comenzar con beta 2 agonistas por su inicio de accin ms rpido.
Habitualmente hay que aumentar la dosis y la frecuencia de administracin con
respecto a lo utilizado en la fase estable de la enfermedad.
En ocasiones es til combinar ambos tipos de medicamentos.
El uso de corticoides sistmicos es beneficioso en el manejo de las exacerbaciones,
especialmente en aquellos pacientes ms graves y con EPOC ms severo.

ANTIBITICOS
Existe controversia sobre el uso de antibiticos, pero hay evidencia que demuestra
efecto beneficioso significativo en enfermos que presentan los tres sntomas clsicos
con aumento de la disnea, aumento del volumen de la expectoracin y esputo
purulento. Existe evidencia ms dbil con algn beneficio, en los pacientes con
aumento de slo dos de los sntomas anteriores.
En exacerbacin leve los antibiticos recomendados son amoxicilina-tetraciclina o cotrimoxazole; como alternativa se propone amoxicilina-cido clavulnico o macrlidos.
En exacerbacin moderada, amoxicilina-cido clavulnico y como alternativa una
fluoroquinolona.