EXAMEN

MEDICINA INTERNA UC 2012

Enfermedades Pulmonares Intersticiales
Dr. Luis Vergara Gutirrez
Residente Medicina Interna
Marzo 2012
INTRODUCCION E IMPORTANCIA
EPIDEMIOLOGIA
ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACION
CLINICA
LABORATORIO
TRATAMIENTO
PRONSTICO
Introduccin e Importancia
Las enfermedades difusas del parnquima pulmonar, comnmente llamadas enfermedades
intersticiales pulmonares son un grupo heterogneo de entidades que comparten hallazgos
clnicos, radiogrficos, fisiolgicos y patolgicos en comn.
El termino intersticial se refiere a que comienza en el intersticio, pero la mayora de las
alteraciones se extienden al alveolo y a la arquitectura de la va area.
Por ello es ms correcto llamarlo enfermedades pulmonares difusas en vez de
intersticiales
Pueden o no ser parte de una enfermedad sistmica
Se ordenan segn causa (si es que se identifica) y patrn radiogrfico
Como internistas es necesario sospechar ante un cuadro clnico compatible, realizar el estudio
inicial y saber derivar oportunamente al especialista.
Epidemiologa
Se estima que las enfermedades pulmonares intersticiales en globo tienen una incidencia
cercana a 30 por 100.000 habitantes, pero depende de la regin geogrfica.
Dentro de estas la ms comn es la fibrosis pulmonar idioptica, que corresponde
a 1/3 del total, con una prevalencia entre 6 a 14 casos por 100.000 habitantes, que sobre 75

aos aumenta hasta 175 por 100.000 habitantes

De las idiopticas la ms comn luego de la fibrosis pulmonar idioptica es la NSIP y luego la

RB-ILD/DIP
Ha aumentado su prevalencia, probablemente por envejecimiento de la poblacin y mayor

sospecha diagnstica.
No existen datos nacionales

Etiopatogenia
Se produce dao en el tejido pulmonar, de etiologa desconocida en el caso de las idiopticas,
con un proceso de reparacin patolgico en un individuo genticamente expuesto
Hay dao del parnquima, con reaccin inflamatoria y activacin fibroblstica
La respuesta puede ser autolimitada o progresiva
Se produce disminucin de la distensibilidad pulmonar por rigidez del intersticio y obliteracin

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alveolar, con aumento del trabajo respiratorio.
Adems hay alteracin V/Q regional, por shunt y trastornos de la difusin por infiltrado

inflamatorio entre alveolos y capilares.

La diferencia alveolo/arterial de oxigeno resultante genera que se produzca hipoxemia en

ejercicio y luego en reposo, con retencin de CO2 en casos avanzados.

Finalmente hay hipertensin pulmonar, por compromiso inflamatorio de los vasos o

vasocontriccin producto de la hipoxia alveolar.

Factores de Riesgo
Drogas: Amiodarona, Nitrofurantona, Metotrexato. Otras: AINE, ATB, QMT, Drogas, etc.
www.pneumotox.com
Tabaco: Principal factor ambiental. Se asocia a algunos cuadros: Neumona Intersticial
Descamativa, RB/ILD, Histiocitosis Pulmonar de Langenhans. COP ms en ex fumadores que
fumadores activos.
Contaminacin ambiental: Reacciones de Hipersensibilidad, por ejemplo: Actinomyces en
enfermedad del granjero, Catas, Palomas, Dixido de Nitrgeno, Asbesto, Slice, etc.
Reflujo Gastroesofgico.
Clasificacin
La clasificacin de las formas idiopticas (neumonas intersticiales idiopticas o IIP) es
histopatolgicas, pero tienen buena correlacin con los hallazgos al TAC.
Dentro de stas, la ms frecuente es la fibrosis pulmonar idioptica (IPF), con patrn UIP.

NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS

1) FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA (tambin llamada con patrn UIP)
Es la ms frecuente entre las idiopticas
No existen estudios grandes para determinar su incidencia, pero se estima que

aproximadamente corresponde a 10 a 20 casos por 100.000 habitantes por ao.

Su incidencia ha aumentado en un 11%, atribuible al envejecimiento de la poblacin.
Si bien por definicin es idioptico, se han descritos algunos factores de riesgo, como por

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ejemplo:

- Tabaco: En especial sobre 20 paquetes/ao

- Exposicin ambiental: polvo de metales y madera (pino), agricultura, criaderos de
aves, productos de peluquera
- Reflujo Gastroesofgico
- Infecciones Virales: Virus Epstein Barr, hepatitis C, CMV, virus herpes 7 y 8
Hay formas familiares en menos del 5%
Tiene un patrn UIP
Se presenta en mayores de 50 aos
Mal pronstico, con sobrevidas entre 2 a 4 aos
No responde a corticoides
En la histologa hay focos dispersos de fibrosis en panal de abeja, con reas normales
Al TAC hay un gradiente pico-basal, con mayor compromiso de bases disminuyendo hacia
los picas, adems de opacidades subpleurales, con escaso vidrio esmerilado. Sin
consolidacin ni ndulos.
PATRN UIP
Comparten este patrn:
-

Fibrosis Pulmonar Idioptica

Alveolitis fibrosante criptognica
Toxicidad por drigas
Neumonitis Crnica por
hipersensibilidad
- Asbestosis

2) NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECFICA (NSIP)

Es la segunda ms comn entre las idiopticas

Responde a corticoides e inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) en 3 a

6 meses.
Dos tercios de los pacientes se estabiliza y mejora
Siempre buscar causas secundarias:

- Infeccin por VIH

- Enfermedades del tejido conectivo: polimiositis, dermatomiositis, AR, Sjogren y
esclerosis sistmica
- Neuminitis por Hipersensibilidad (tambin llamada alveolitis alrgica extrinseca)
- Drogas: Metotrexato, amiodarona, nitrofurantoina, flecainida, estatinas, clorambucil
Tiene un patrn histopatolgico distinto a las otras neumonas idiopticas, con mucha
inflamacin, uniforme, con poco colgeno.
Se presenta entre la quinta y sexta dcada de la vida
Sin diferencias entre sexos
Se manifiesta por disnea y tos de semanas a meses de duracin
Un tercio tiene fiebre o sntomas flu like
Como la clnica, imagen, clnica y hallazgos en el labado bronquioalveolar no son especficas,
el diagnstico requiere biopsia.

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NSIP (Neumona Intersticial no especfica)

- Al TAC tambin hay mayor compromiso en
las bases, pero sin un gradiente tan notorio
como la UIP, siendo ms homogeneo.
- Hay ms vidrio esmerilado, con alteracin
reticular ms fina, con microndulos.
- En etapas finales hay panal microqusticos

3)NEUMONIA ORGANIZANTE CRIPTOGNICA

Antiguamente llamada bronchiolitis obliterans organizing pneumonia o BOOP

Su incidencia y prevalencia se desconocen, pero se estima que la incidencia es 7 por 100.000

admisiones hospitalarias
Se presenta en la quinta y sexta dcada de la vida
La mayora (3/4) de los pacientes tienen sntomas menores a 2 meses
El tabaco no es factor precipitante
Los sntomas tpicos asemejan a una neumona adquirida en la comunidad, en la mitad de los
casos hay fiebre, compromiso del estado general, baja de peso y tos seca.
En 1/4 de los pacientes pueden tener examen fsico normal
El diagnstico se realiza con hallazgos patolgicos, clnica compatible y ausencia de otras
causas como neumonia bacteriana, dao alveolar difuso (distress respiratorio), neumonia
eosinoflica crnica, reaccin a drogas o enfermedades del tejido conectivo.
Se recomienda tomar biopsia abierta o por toracoscopa, ya que la biopsia transbronquial
puede no obtener suficiente muestra.
Se tratan con corticoides 1 a 1,5 mg/kg por 4 a 8 semanas. Tambin puede usarse
ciclofosfamida
Hay recuperacin en 2/3 de los pacientes con uso de corticoides
COP (Neumona Organizante Criptognica)
- Al TAC hay distribucin perifrica de las
opacidades
- Vidrio esmerilado bilateral en la mayora de
los casos
- Opacidades pueden ser recurrentes y
migratorias
- Muy poco (o nada) panal de abeja, y si
existe es en etapas avanzadas
- Patrn similar a la neumona eosinoflica

4)Enfermedad Pulmonar Difusa Asociada al Tabaco (incluye RB-ILD y DIP)

La Neumonitis Intersticial Descamativa (DIP) y la Bronquiolitis Respiratoria asociada a

enfermedad pulmonar intersticial (RB-ILD) tienen similar patogenia

El hallazgo histopatolgico tpico es la existencia de macrfagos pigmentados en bronquiolos
respiratorios

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Se correlaciona a la duracin e intensidad del consumo del cigarro (>30 paq/ao)
Se presenta entre la tercera y cuarta dcada de la vida
Entre ellas tienen diferencias sutiles, por ejemplo en el TAC en RB-ILD hay vidrio esmerilado

en parche, mientras que en el DIP hay vidrio esmerilado mayor en las bases
El DIP responde ms a corticoides
Espirometra puede tener grados variables de obstruccin bronquial
El tratamiento es la suspensin del tabaco, el uso de corticoides es controversial pero igual se
usa
El pronstico es favorable, aunque no en todos los casos
RB-ILD

DIP

5)Neumona Intersticial Aguda (AIP o Sindrome Hamman-Rich)

Es una forma rara y fulminante de dao pulmonar intersticial

Tiene una presentacin similar al distress respiratorio agudo
No se asocia al tabaco
Sin diferencias entre hombres y mujeres
La mayora sobre 40 aos, con un promedio de edad de 55 aos
El mecanismo inicial de injuria pulmonar se desconoce
Tiene evolucin rpida, pero puede haber prodromo de 7 a 14 das previos con fiebre, tos y
disnea
Hay hipoxemia severa, con PaFI < 200
Se ven opacidades difusas bilaterales similar a lo visto en el distress
El tratamiento es de soporte, el rol de los corticoides es poco claro
Tiene una mortalidad superior al 50%, y la mayoria de los sobrevivientes mueren durante los
primeros 6 meses de presentacin
AIP (Neumona Inetersticial Aguda)

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5)NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCTICA

Ms frecuente en mujeres, sobretodo 5ta dcada de vida, pero puede ser a cualquier edad.

Enfermedad del Conectivo, sobretodo en Sindrome de Sjgren, que debe buscarse ya que la
forma idioptica de esta patologa es muy rara.
Rx con patrn reticular o reticulonodular de predominio lbulos superiores.
TAC revela vidrio esmerilado, ndulos pequeos o grandes, quistes aislados; panal de abejas
perivascular y anomalas reticulares pueden verse tambin
Biopsia con infiltrado linfoctico. Algunos responden a corticoides, pero el pronstico es
bastante variable y 1/3 llega a fibrosis pulmonar avanzada

NEUMONIAS INTERSTICIALES CON CAUSA IDENTIFICABLE

1) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA ASOCIADA A ENFERMEDADES DEL
CONECTIVO:
20% de los pacientes con ETC pueden presentarse inicialmente como EPD, as que deben

considerarse estos diagnsticos an en ausencia de hallazgos extratorcicos.

Tambin debe buscarse EPD en pacientes con patologa que compromete pulmones (AR,

LES, Esclerodermia, Dermatomiositis, Polimiositis, Sjgren, EMTC, etc.).

La mayor asociacin es con Esclerodermia.
Puede ocurrir cualquier forma de EPD
Algunos compromisos caractersticos:

- NSIP / UIP en Esclerodermia.

- Bronquiectasias, Bronquiolitis, Neumona Intersticial Idioptica, Derrame Pleural en
AR.
- Enfermedad pleural, Neumonitis Aguda, Shrinking Lung (por debilidad diafragmtica
predominantemente) en LES.
- Patrn heterogneo (UIP, NSIP, COP, etc.) en Dermatomiositis / Polimiositis
- Neumona Intersticial Linfoctica en Sjgren.
- Infiltrados reticulonodulares bilaterales de lbulo superior en Espondiloartritis
Anquilosante.

2) ENFERMEDADES PULMONARES OCUPACIONALES:

En general se trata de inhalacin de polvo, seguida de una reaccin tisular que lleva a fibrosis.
Ejemplos: Silicosis, Asbestosis, Beriliosis, etc.
Es Importante la historia laboral del paciente.
Radiografa vara segn el agente.
El tratamiento es evitar la exposicin es importante pero en general la fibrosis es irreversible.

3) ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR DROGAS:

Ms de 300 drogas han sido implicadas en dao pulmonar difuso.

Manifestaciones muy variables: Nitrofurantona por ejemplo imita FPI; Metotrexato causa

reaccin granulomatosa, Bleomicina causa una reaccin alveolar e intersticial inespecfica,

etc.
La mayora son reversibles si se reconocen a tiempo para suspender el agente. Tratamiento
con Corticoides en casos moderados a Severos. Buscar todos los frmacos que usa el
paciente en pneumotox.
Ejemplos: ATB: Cefalosporinas, Nitrofurantona, Penicilinas, Sulfas. Antiinflamatorios :AAS,
Metotrexato, AINEs, etc. Cardiovasculares: Amiodarona, iECA, Beta Bloqueo, Hidralazina, etc.
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QMT: Bleomicina, Ciclofosfamida, Imatinib, Melfalan, etc. SNC: Carbamazepina, Fenitona,
etc. Drogas: Cocana, Herona, Metadona, etc. Otros: Interferon, Micofenolato, Anti TNF, etc.

4)ENFERMEDADES RARAS

Histiocitosis de Langerhans: 2da-3era dcada, Hombres ms que mujeres. 90%

Fumadores. Puede tener sntomas sistmicos. Neumotrax espontneo en 25% de los casos.
Quistes en imgenes, zonas medias y apicales de pulmones. Adems fibrosis. Espirometra
Restrictiva + Obstructiva. Diagnstico con biopsia generalmente. Se maneja cesando tabaco,
a veces se requiere inmunosupresin pero en general el pronstico es bueno.
Linfangioleiomiomatosis: Mujeres en edad frtil exclusivamente. Prolifera msculo liso
anormal en los bronquiolos. Aparecen quistes que parecen EPD, con compromiso de funcin
pulmonar progresivo. Tambin puede haber neumotrax; adems Hemoptisis, Quilotrax.
Puede asociarse a hallazgos extrapulmonares (angiomiolipomas mediastnicos,
retroperitoneales, etc.). Hay infiltrado reticulonodular, quistes, bulas. Aumento de volmenes
pulmonares. LBA puede mostrar hemorragia alveolar. Biopsia revela clulas musculares
anormales en va area, linfticos, y vasos sanguneos. La mayora fallece dentro de 10 aos
del diagnstico. Se ha intentado el uso de inmunosupresin (ej. Sirolimus) y terapia hormonal
(Tamoxifeno, Progesterona), pero con resultados poco claros.
Enfermedades Hereditarias: Pueden comprometer los pulmones varias enfermedades raras,
hereditarias, dentro de las cuales est: Esclerosis Tuberosa, Enferemdad de Gaucher,
Neurofibromatosis, Niemann-Pick, etc.
Enfermedades de Depsito Alveolar: Hay ocupacin por sangre, lpidos, protenas, agua, o
infiltrado inflamatorio. Radiografa con infiltrado alveolar, ndulos y mrgenes mal definidos.
Dentro de las entidades especficas se cuentan: Proteinosis alveolar, Goodpasture,
Hemosiderosis Pulmonar Idioptica, etc.
Clinica
Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial se manifiesta de las siguientes formas:
a) Disnea de esfuerzo progresivo o tos seca persistente
b) Radiografa de trax anormal en paciente asintomtico
c) Sntomas respiratorios asociados con otras enfermedades, por ejemplo, del tejido
conectivo
d) Pruebas funcionales pulmonares anormales, con patrn restrictivo
En algunas etiologas de EPD se puede ver dolor pleurtico (ETC, EPD inducida por Drogas),
el cual tambin puede ser producto de Neumotrax espontneo, una complicacin de ciertos
tipos de EPD (linfangioleiomiomatosism Histiocitosis de Langerhans)
Tienen diferentes edades de presentacin
La edad puede orientar a causa: 20-40 aos: Sarcoidosis, ETC, Linfangioleiomiomatosis,
Histiocitosis de Langerhans
Si el paciente es VIH positivo adems de etiologas infecciosas (PCP, MAC, TBC, etc.),
hipersensibilidad y neoplsicas (ej. Linfoma, SK,etc.), se asocia la Neumona Intersticial
Descamativa
En la radiografa de trax se encuentra imagen reticulo nodular, por entrecruzamiento del
intersticio, que en etapas precoces puede confundirse con relleno alveolar.
Una mesenquimopata puede manifestarse slo por enfermedad pulmonar intersticial
Al examen fsico es inespecfico, hay crpitos bibasales tipo velcro en el 90% de los casos,
graznidos en bronquiolitis. En etapas avanzadas hay signos de hipertensin pulmonar
(aumento del segundo ruido, insuficiencia tricuspidea, yugulares ingurgitadas, etc). Puede
existir acropaquia en 25 a 50% de las fibrosis pulmonares idiopticas.
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Laboratorio
Hay diferencia alveolo arterial slo durante el ejercicio en etapas iniciales, que aparece en
reposo en etapas ms avanzadas.
No hay retencin de CO2 hasta estadios avanzados, si ocurre se debe descartar EPOC u
otros trastornos de hipoventilacin. Se debe solicitar TAC si la sospecha es alta.
Solicitar estudio reumatolgico para buscar causa secundaria.
Hasta un 10% de los pacientes pueden tener radiografa de trax normal,
especialmente en etapas precoces.
TAC DE TORAX: se solicita siempre que se sospeche enfermedad intersticial, tiene
sensibilidad de 94% y especificidad de 80% para enfermedad pulmonar intersticial. Puede
mostrar reas de vidrio esmerilado (que traduce proceso potencialmente reversible) y cambios
fibrticos, en panal de abeja, que se consideran irreversibles. Permite orientar la biopsia.
En la espirometra hay patrn restrictivo, con VEF1/CVF >80%
DLCO con disminucin de la difusin. Es sensible, se altera en etapas precoces pero tiene un
15% de variabilidad. Se debe corregir por la hemoglobina.
Test de caminata 6 minutos: es la mejor manera para cuantificar la disnea. Se cre para el
EPOC pero fue validada para las enfermedades intersticiales. Se encuentra taquiardia con
desaturacin en ejercicio
BIOPSIA PULMONAR: Se reserva para casos atpicos, en que no se encuentra causa
conocida, no tenga criterios de Fibrosis Pulmonar idioptica, si existen manifestaciones
extrapulmonares o si hay curso progresivo. Antes SIEMPRE descartar causas secundarias.
Permite evaluar actividad, excluye infecciones o neoplasias y ayuda para definirterapia y
pronstico. Idealmente se toma con videotoracoscopa, ya que la transbronquial puede no
obtener suficiente muestra en una enfermedad que se manifiesta en parches.
LAVADO BRONQUIOALVEOLAR: Morbilidad de 0,5%, mortalidad de 0,05%. Permite orientar
el diagnstico por patrn de celularidad aumentada. Su mayor utilidad es descartar infeccin o
neoplasia. Predice respuesta a corticoides.
Tratamiento
Como ya vimos la Fibrosis Pulmonar Idioptica tiene mal pronstico y no responde a
corticoides.
Pacientes en que predomina la inflamacin sobre la fibrosis podran responder a terapia
esteroidal.
Como tiene mal pronstico se justifica utilizar terapias con poca evidencia, con una prueba
teraputica de 3 a 6 meses.
A quienes tratar?
- A jvenes menores de 50 aos
- Etapa inicial de la enfermedad
- Sin gran compromiso en panal de abeja al TAC
- Sin tabaquismo importante

Lo ms utilizado es Prednisona + Azatioprina + N-acetilcisteina

No hay dosis ni duracin establecida
Se controla evolucin con sntomas, pruebas de funcin pulmonar y TAC.
Otra alternativa: trasplante pulmonar
Terapia antireflujo

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Pronstico
Depende de la causa
La que tiene peor pronstico es la fibrosis pulmonar idioptica (IPF) con sobrevida de 2 aos
en menores de 50 aos, y 4 aos en mayores.
En la NSIP la sobrevida a 10 aos depende de la forma fibrtica (35%) vs la celular (45 a
90%)

ENFERMEDAES PULMONARES INTERSTICIALES

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ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Causas
Conocidas

Idiopticas (IIP)
Neumonia Intersticial
Idioptica

Drogas: Amiodarona, Metotrexato,

Nitrofuratona, AINES, QT
Enf. Tejido Conectivo: Esclerosis
Sistmica, AR, Lupus, Polimiositis
Ambiental: Alveolitis Alrgica
Sistmica, Pulmn del Granjero, aves,
humidificadores
Ocupacional: Asbestosis, Silicosis,
Metales Pesados
Enfermedades
Granulomatosas
VIH

Neumonia Intersticial No Especfica

(NSIP)
- La segunda ms comn de las idiopticas
- - Responde a corticoides e inmunosupresores, la
mayoria se estabiliza y mejora
- Buscar causas secundarias, requiere Bx.

Neumonia Organizante Criptognica (COP)

- Cuadro Febril de varias semanas
- En no tabaquicos
- Diagnstico de exclusin
- Buena respuesta a corticoides

Fibrosis Pulmonar
Idioptica (IPF)
UIP
- La ms frecuente de las
Idiopticas
- Peor sobrevida (entre 2-4 aos)
- No responde a corticoides
- En mayores de 50 aos
- Tos y disnea de lenta evolucin
Histologa: Focos dispersos de
panal de abeja con pulmn
normal.
Radiologa: Gradiente pico
basal, mayor compromiso en
bases, escaso vidrio esmerilado,
opacidades subpleurales
reticulares

Bronquiolitis Respiratoria (RB-ILD) y

Neumona Intersticial Descamativa (DIP)
- Asociada a tabaco, en especial >30 paq/ao
- Componente centrolobulillar y vidrio esmerilado
- Se trata con suspensin de tabaco y corticoides

RB-ILD

DIP

Neumona Intersticial Aguda (AIP) Hamman Rich

Se manifiesta como insuficiencia respiratoria aguda

Neumona Intersticial
Linfoctica (ILD)

ULTIMA VERSIN: Diciembre 2010

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