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Stnose carotidienne:
le triomphe de lendartriectomie
Dr Didier Rougemont
Face une stnose carotidienne symptomatique serre la supriorit de lendartriectomie
sur la prise en charge mdicale nest plus dmontrer. Il semble galement depuis peu
que langioplastie avec pose de stent donne des rsultats de moins bonne qualit que la chirurgie.
Sources :
- Dr Didier Rougemont, neurologue, Prsident
du Conseil de lordre des mdecins de Paris.
tie avec stent, chez des patients victimes dun accident ischmique crbral datant de moins de 30
jours et prsentant une stnose carotidienne suprieure ou gale 60 %. Les rsultats sont trs franchement en faveur de la chirurgie lorsquon retient
le risque dAVC et celui de dcs, un six mois aprs
traitement. Il apparat donc logique au vu de ces donnes de privilgier lendartriectomie comme traitement prventif de rfrence face une stnose carotide symptomatique serre.
dit chirurgicale (infrieure 3 %). En outre ce bnfice reste modr par rapport celui obtenu face
une stnose symptomatique. Aussi, il parat plus opportun de discuter lindication chirurgicale au cas par
cas, en privilgiant les patients jeunes (moins de 70 ans)
et ceux prsentant une stnose serre volutive.
Quelques situations
particulires en faveur
de langioplastie
Concernant la prise en charge dune stnose symptomatique serre chez la femme, il reste difficile ddicter des recommandations dfinitives : les rsultats
ntant en effet concordants que chez lhomme. Aucun bnfice de la chirurgie na ainsi pu tre mis
en vidence chez la femme dans ltude ACAS.
Dr Didier Rougemont : Le bnfice chirurgical a en effet t prouv maintes reprises chez les
sujets trs gs prsentant une stnose serre symptomatique. Face une stnose parlante , lorsque
ltat du patient le permet, la chirurgie semble donc
une indication logique.
Entre la thorie et la
pratique : il faut tenir compte
du risque chirurgical et
de la morbimortalit
Nanmoins, si dans la pratique une diffrence relle
sobserve avec la thorie, cet tat de fait est sans doute
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Scanner 3D
d'une stnose
carotidienne,
responsable
daccident
vasculaire
crbral.
BSIP/GONDELON
SOVEREIGN - ISM
Plaque dathrome
de la carotide
interne son
origine.
Echographiedoppler des
vaisseaux du cou.
En septembre 2005, lessai a t interrompu en raison de rsultats significativement meilleurs dans le groupe chirurgie.
A court terme (30 jours), 3,9 % des patients du groupe chirurgie sont dcds
ou ont prsent un accident vasculaire crbral (AVC) (intervalle de confiance
95 % [IC95] entre 2 % et 7,2 %) contre 9,6 % dans le groupe stent (IC95 entre 6,4 %
et 14 %) soit un risque de dcs ou dAVC multipli par 2,5 (IC95 entre 1,2 % et
5,1 %). Lorsque seuls les dcs et les AVC les plus graves entranant un handicap
taient pris en compte les rsultats 30 jours taient galement favorables lendartriectomie (1,5 % daccidents contre 3,4 % avec le stent,
risque relatif multipli par 2,2 [IC95 entre 0,7 % et 7,2 %]).
A 6 mois, la chirurgie tait galement significativement suprieure au
stent : 6,1 % de dcs ou dAVC contre 11,7 % (p = 0,02).
En terme de complications (en dehors des AVC et des dcs) plus daccidents locaux ont t observs avec les stents et plus daccidents systmiques (majoritairement pulmonaires) avec la chirurgie sans que la diffrence
entre les deux groupes ne soit significative.
Comment faut-il interprter ces rsultats en apparence sans appel et comment expliquer les divergences avec les tudes antrieures (notamment lessai
SPACE publi dans le Lancet il y a seulement quelques semaines), dont aucune
navait retrouv un tel avantage en faveur de la chirurgie ?
Dune part il semble, sans que lon puisse en tre sr, que la morbi-mortalit
opratoire a t sensiblement rduite ces dernires annes, notamment depuis la publication des essais contrls de 1998 ce qui expliquerait le taux historiquement trs bas dAVC et de dcs 30 jours dans le groupe chirurgie (3,9 %).
Avec handicap
1 (0,4)
7 (2,7)
Mortalit
3 (1,2)
2 (0,8)
2 (0,8)
1 (0,4)
Autre cause
1 (0,4)
1 (0,4)
AVC ou dcs
10 (3,9)
0,7 (0,13,9)
0,68
25 (9,6)
2,5 (1,25,1)
0,01
4 (1,5)
9 (3,4)
2,2 (0,77,2)
0,26
AIT
2 (0,8)
6 (2,3)
3,0 (0,614,6)
0,28
Infarctus du myocarde
2 (0,8)
1 (0,4)
0,5 (0,045,4)
0,62
11 (4,2)
Non calcul
< 0,001
8 (3,1)
5 (1,9)
0,6 (0,21,9)
0,42
AVC fatal
Bradycardie ou hypotension
Complications systmiques
Etude EVA-351
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li lexistence dune morbimortalit nettement accrue chez les sujets trs gs, dun risque chirurgical
plus lev et de lsions athromateuses plus tendues.
un diabte, plus forte raison sil existe des antcdents familiaux neuro-vasculaires.
Un examen
plus systmatique
chez les sujets risque
Il semble cependant que lexamen pourrait en
effet tre envisag de faon plus systmatique,
titre prventif, chez les sujets de plus de 50 ans,
prsentant certains facteurs de risque cardio-vasculaire et notamment une hypertension artrielle ou
Diffrencier stnose
symptomatique et stnose
asymptomatique
Dr Didier Rougemont : Non seulement lartriographie carotidienne ne semble plus avoir aucune indication dans ce domaine, mais mme dans
le cadre dun bilan propratoire, elle est aujourdhui
dlaisse par la quasi-totalit des chirurgiens vasculaires au profit dun bilan par ultrasons des artres
cervicales complt par une IRM et une ARM artrielle crbrale.
A suivre
Cardiologie