MENIGITIS

BACTERIANA
Oscar Gamarra Alcalde
Sara Gmez Palacios

OBJETIVOS:

Conocer la etiologa, fisiopatologa y las manifestaciones clnicas de Meningitis.

Conocer la prueba confirmatoria para el diagnostico de Meningitis bacteriana y su
importancia
Conocer el tratamiento en MEC

INTRODUCCIN
La meningitis es un proceso
inflamatorio agudo del sistema
nervioso central causado por
microorganismos que afectan
las leptomeninges.

Un 80% ocurre en la
infancia, especialmente en
nios menores de 10 aos.

El desarrollo de antibiticos ms
potentes y con buena penetracin
hematoenceflica, ha disminuido la
incidencia y ha mejorado el
pronstico de la infeccin.

En la ltima dcada, con la

introduccin de nuevas vacunas
frente a los grmenes causales ms
frecuentes (Haemophilus influenzae
b, Neisseria meningitidis C y
Streptococcus pneumoniae)

Pero las secuelas y la

mortalidad no han sufrido
grandes cambios.

DEFINICION
La meningoencefalitis se define como la
inflamacin de las meninges y el encfalo, cuya
etiologa es variable, en la que predominan los
agentes infecciosos.
La meningoencefalitis bacteriana es de inicio
agudo, en la mayora de los casos, las
manifestaciones tienen menos de 72 horas y en
raras ocasiones rebasan una semana.
En estos casos, por el aspecto LCR turbio y
predominio de leucocitos polimorfonucleares se
ha utilizado en forma genrica el trmino de
meningoencefalitis purulenta.

EPIDEMIOLOGA
Los casos de meningitis representan la tercera o cuarta causa de ingreso a las terapias intensivas
peditricas, con una letalidad de l5 a 30%.
En los adultos la letalidad es alrededor de 25% y es ms elevada en los mayores de 60 aos.
La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad predominantemente de pacientes en los extremos
de la vida, alrededor del 70% de los casos se presentan en menores de 5 aos, con un pico en los
mayores de 60 aos.
No tiene predominio por sexo.
En algunos pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de meningitis por meningococo.

ETIOLOGA
La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia emprica.
Grupo de menos de tres meses de edad.
Los agentes ms comunes que causan infeccin de SNC en nios menores de tres meses de vida
son enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Morganella morgagni, Salmonella
sp), Streptococcus del grupo B (SGB), Listeria monocytogenes, Enterococcus sp, Staphylococcus
coagulasa negativa y con menor frecuencia Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.
Las bacterias ms frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae (en relacin con la
colonizacin materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes.

 Grupo de tres meses a cinco aos

Haemophilus influenzae tipo b era la causa de 60% de los casos de meningitis en los nios
menores de 12 meses de edad, antes del inicio de la vacunacin especfica.
A partir del advenimiento e incremento del uso de la vacuna conjugada para Haemophilus
influenzae tipo b, en EUA y algunos pases europeos ha existido una franca disminucin hasta
cerca de 90% de los casos de meningitis por ste microorganismo; en esos pases actualmente los
grmenes causales ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y N. meningitidis.

 Grupo de cinco aos hasta etapa adulta

Los agentes ms comunes son S.
pneumoniae y N. meningitidis.

PATOGNESIS
En la mayora de los casos de meningitis se presentan los siguientes eventos:
1) colonizacin con o sin infeccin del tracto superior,
2) invasin de los microorganismos a la sangre a partir del aparato respiratorio,
3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre y
4) inflamacin de meninges y encfalo.
Una vez que pasan a la sangre las bacterias evaden los mecanismos de defensa en parte gracias a los
polisacridos capsulares, evitando as las fagocitosis por neutrfilos y resistiendo a la actividad
bactericida por la va clsica del complemento.
El paso menos estudiado es cuando la bacteria atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene
lugar principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides por interaccin de protenas de
superficie.

Una vez en el LCR las actividades de

opsonizacin y fagoctica deficientes
permiten
que
se
multipliquen
rpidamente los microorganismos y
liberan componentes activos de la pared
celular o membrana.

La interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) son
las citocinas iniciales en la
inflamacin menngea.

Los componentes subcapsulares de

la pared y lipopolisacrido son los
determinantes ms importantes de
la inflamacin menngea.

Estas estimulan la produccin

de otros mediadores como
interleucina 6 y el factor
activador de plaquetas.

Estos fenmenos inflamatorios

resultan en dao al endotelio
vascular,
alterando
la
permeabilidad de la membrana.

El aumento de la permeabilidad da lugar a migracin de protenas

sricas de bajo peso molecular y otras macromolculas hacia el interior
del LCR provocando edema vasognico.

Guiados por el estmulo quimiotctico los leucocitos entran al

espacio subaracnoideo y liberan radicales oxigeno, proteasas y otras
sustancias txicas que producen edema citotxico.

Las consecuencias de estas alteraciones y el edema grave dan lugar al

incremento de la presin intracraneana y a disminucin del flujo
sanguneo cerebral.

 El incremento en la presin intracraneana es producto del volumen total del encfalo, el flujo
sanguneo cerebral y el volumen del LCR.
El edema vasognico citotxico e intersticial, combinado con el incremento en la viscosidad del
LCR y la stasis por interrupcin en la absorcin del LCR por inflamacin de las vellosidades de
la aracnoides, contribuyen a la hipertensin intracraneana.
La interaccin de estos sucesos, grave y sostenida da lugar a dao neuronal y lesin cerebral focal
o difusa, irreversibles.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de las meningitis son diferentes segn la edad del nio; cuanto menor
es, ms sutil e inespecfica es la sintomatologa.
La clnica es aguda en la mayora de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en una
minora puede ser rpidamente progresiva con mal pronstico si no se interviene en las primeras
horas.

Si existen recurrencias deben sospecharse focos paramenngeos, fstula de LCR o

inmunosupresin.

En pediatra se reconocen dos modalidades de presentacin.

Patrn
Silencioso

Se desarrolla progresivamente en uno o varios das.

Precedida de una enfermedad febril.
Muy difcil tener la sospecha clnica de meningitis.

Manifestaciones iniciales: mal estado general,

rechazo al alimento, letargia.
Se aprecia con mayor frecuencia en las meningitis
virales y por H. influenzae.

Aguda y
Fulminante

Las modalidades de sepsis y meningitis

se hacen evidentes en pocas horas.
Ms comn en los casos de infeccin por N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.

El cuadro clnico de la meningitis puede agruparse en cuatro sndromes:

Infeccioso
Se manifiesta:
fiebre,
hipotermia,
anorexia, y ataque
al estado general.

Hipertensin
Endocraneana
Se manifiesta:
vmitos, cefalea,
irritabilidad,
abombamiento de
fontanela, y
alteraciones del
estado de alerta.

Irritacin
Menngea
Se manifiesta:
rigidez de nuca y
signos de Kernig
y Brudzinsky.

Dao Neuronal
Se manifiesta:
alteraciones en el
estado de
conciencia, crisis
convulsivas y en
algunos pacientes
por datos de
focalizacin.

En los lactantes la cefalea se manifiesta como irritabilidad, en los nios mayores la expresan como
universal o focalizada.

El vmito es un signo inespecfico aunque se presente en proyectil.

Las alteraciones en el estado de alerta son de los
signos ms importantes, las cuales pueden ir desde
somnolencia hasta franco estado de coma; durante la
etapa del lactante se encuentra letargo e irritabilidad.
Los signos menngeos son resultado de
contracturas musculares reflejas para disminuir el
dolor de nervios sensitivos inflamados.

Las crisis convulsivas se presentan hasta en 30% de

los pacientes dentro de las primeras 48 h de
evolucin.

 Recin nacido: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, vmitos o polipnea.
Es posible que presente convulsiones, parlisis de pares craneales, pausas de apnea o fontanela
llena.
Lactante: cursan con fiebre o febrcula, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad,
quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca.
A partir de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos: Kernig (dolor de espalda con la
extensin pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky (flexin espontnea de
los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello).

Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con antitrmicos, cefalea,
vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinsky).

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otros meningitis infecciosa y meningoencefalitis (viral, tuberculosis, hongos, leptospira y amebiana primaria)
La encefalitis viral
El absceso cerebral
Absceso epidural espinal (cervical)
Infeccin paramenngea (osteomielitis craneal, empiema subdural)
La meningitis asptica (LES, sarcoidosis)

Meningitis qumica (Despus de la terapia con Ig humana IV , hemorragia subaracnoidea)

DIAGNOSTICO
CLINICA

LABORATORIO

IMAGEN

TAC

CLNICA
Los signos y sntomas varias segn la edad y la duracin de la enfermedad
Signos inespecficos (Taquicardia, fiebre, anorexia, irritabilidad, letargo y vmitos)
Signos de shock, coagulacin intravascular diseminada (CID), erupcin purpurica , coma o convulsiones.
Llenado capilar > 2 segundos
Color inusual de piel
Taquicardia y / o hipotensin
Stms respiratorios o dificultad
respiratoria
o Dolor en las piernas
o
o
o
o

o Manos fras / pies

o Estado Txico / moribunda
o Estado mental alterado / disminuy
nivel consciente
o Disminucin de diuresis

Triada clsica (sensibilidad baja) : Fiebre, Rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.
Casi todos los pacientes presentan 2 de : Cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.

CLNICA
Signos clsicos de la meningitis:
Rigidez de nuca
Fontanela abultada
Fotofobia
Signo de Kernig o de Brudzinski (>es de 12 a 18 m).

SINTOMAS Y SIGNOS DE MENINGITIS BACTERIANA Y

SEPTICEMIA MENINGOCCICA
Stm /Sg

Meningitis bacteriana
(meningitis
meningoccica y la
meningitis causada por
otras bacterias)

Enfermedad
meningoccica
(meningitis
meningoccica y / o
septicemia
meningoccica)

Septicemia
meningoccica

Notas

No
siempre
presente,
especialmente en los recin
nacidos

Sntomas / signos no especficos comunes

Fiebre

Vomitos/nauseas

Letargo

Irritable / inestable

Apariencia enferma

Rechazo a comida / bebida

Cefalea

Dolor muscular / dolor en las

articulaciones

Stm Respiratorios/ Sg o
dificultad respiratoria

Stm /Sg

Meningitis bacteriana
(meningitis meningoccica y la
meningitis causada por otras
bacterias)

Enfermedad meningoccica
(meningitis meningoccica y
/ o septicemia
meningoccica)

Septicemia
meningoccica

Notas

No siempre presente, especialmente en los

recin nacidos

Sntomas / signos inespecficos menos comunes

Escalofros

Diarrea, dolor abdominal /

distensin

No se sabe si esta presente

Dolor de garganta u otros de odo,

nariz y garganta

No se sabe si esta presente

Sntomas / signos ms especficos

Erupcin no escaldado

Rigidez de nuca

No se sabe si esta presente

Estado mental alterado

Llenado capilar <2seg

No se sabe si esta presente

Color inusual de la piel

No se sabe si esta presente

Hipotensin

No se sabe si esta presente

Dolor de pierna

No se sabe si esta presente

Frialdad distal

No se sabe si esta presente

Shock

Tenga en cuenta que una erupcin puede ser

menos visible en los tonos de piel ms oscuros
- comprobar plantas de los pies, las palmas de
las manos y las conjuntivas.

Incluye confusin, delirio, somnolencia y

deterioro de consciencia

Stm /Sg

Meningitis bacteriana
(meningitis
meningoccica y la
meningitis causada por
otras bacterias)

Enfermedad
meningoccica
(meningitis
meningoccica y / o
septicemia
meningoccica)

Septicemia
meningoccica

Notas

Sntomas / signos ms especficos

Espalda rigida

No se sabe si esta presente

No
siempre
presente,
especialmente en los recin
nacidos

fontanela abultada

No se sabe si esta presente

Slo relevante en los nios

menores de 2 aos

fotofobia

Signo de Kernig

Signo de Brudzinski

inconsciencia

Estado Txico / moribunda

paresia

Dficit neurolgico focal que

incluye la participacin de los
nervios craneales y los alumnos
anormales

Convulsiones

LABORATORIO
Sangre: (3 Cs)

Microbiologa:

Cultivo

Tincin de Gram, Cultivo

Recuento de clulas

Otros:
conteoinmunoelectroforesis
(CIE),
radioinmunoensayo (RIA), aglutinacin de partculas de
ltex (LPA), ELISA, reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR)

Protena C reactiva (PCR)

El lquido cefalorraqudeo (LCR)

Presin de apertura

Cultivo de lquido del cuerpo

Apariencia

Fluido petequial, esputo, secreciones de la orofaringe, la

nariz y el odo.

Recuento celular
Bioqumica:

La glucosa, y la proporcin de glucosa en la sangre

(obtenido antes de la puncin lumbar)
Protena
Opcional:
lactato,
ferritina,
deshidrogenasa (LDH)

cloruro,

lactato

PUNCION LUMBAR
El anlisis inicial del lquido cefalorraqudeo
debe incluir :
Microscopa con tincin de Gram

Cultivo
Medicin de protenas
Niveles de glucosa.

IMPORTANCIA DE LA PL
La meningitis bacteriana es una enfermedad rara que no es fcilmente distinguibles clnicamente de meningitis asptica.
Sin embargo, es importante reconocer a aquellos nios que tienen ms probabilidades de tener meningitis bacterianas para
dirigir el manejo apropiado de la afeccin y evitar el tratamiento inadecuado de meningitis asptica.

CARACTERSTICAS DEL LCR

CONTRAINDICACION DE PL
ABSOLUTAS

RELATIVAS

Signos de la presin intracraneal (edema de

papila, postura de decerebracin)

Sepsis o hipotensin (PAS <100 mmHg, PAD <60

mmHg): los pacientes deben ser estabilizado
primero
Trastorno de la coagulacin (coagulopata
intravascular diseminada, recuento de plaquetas <50
000 / mm3, el uso teraputico de la warfarina):
correccin apropiada primero
Presencia
de
dficit
neurolgico
focal,
especialmente cuando hay sospecha de lesin de la
fosa posterior.
Escala de coma de Glasgow de 8 o menos
Crisis epilpticas , primero estabilizar

Infeccin cutnea local en el trayecto de la aguja

Evidencia de la hidrocefalia obstructiva, edema
cerebral o hernia en TC (o RM) de exploracin
de cerebro

IMAGENES
TC CEREBRAL
Indicado en :
Signos de focalizacin
Signos de aumento de la presin
intracraneal (PIC)
Deterioro de la funcin neurolgica
Procedimientos
neuroquirrgicos
anteriores
Inmunocomprometidos.

Puede mostrar evidencia de hidrocefalia,

abscesos, empiema subdural, o infarto.
Exploracin normal no excluye por completo el
riesgo de elevacin de la PIC.

TRATAMIENTO
Manejo en Atencin Primaria:
Ante un paciente con sospecha de MEC , se Dc Rash cutneo
SI presenta rash cutneo : Transferir e Iniciar bencilpenicilina IM o IV despus de recoger la muestra
de sangre para cultivo.
NO : Trasnferir sin ATB

TRATAMIENTO
Tratamiento Emprico: Meningitis bacteriana no especificada tto por 10-14 das
Mayor de 3meses: Ceftriaxona 2 g c/12-24 horas
Menor de 3meses : cefotaxima 2 g c/6-8 horas + amoxicilina o ampicilina
Alternativa: Meropenem 2 g c/8 h o cloranfenicol 1 g c/ 6 h.

Si se sospecha de Neumococo resistente a penicilina o cefalosporinas

Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina 60 mg / kg /da (ajustado a la depuracin de
creatinina) despus de una dosis de carga de 15 mg / kg.

Si se sospecha de Listeria : Ampicilina / amoxicilina 2 g c/4 h.

TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Meningitis por neumococo sensible a la penicilina: 10-14das
Bencil penicilina 250 000 U/kg/da (equivalente a 2,4g c/4 h) o
Ampicilina/amoxicilina 2g c/ 4 h o
Ceftriaxona 2g c/12 h o
Cefotaxima 2g c/6-8 h
Terapia alternativa: Meropenem 2g c/8 horas o vancomicina 60 mg/kg/da en infusin continua
(ajustado por la depuracin de creatinina) despus a 15 mg / kg dosis de carga apuntando a los niveles
sricos de 15 a 25 mg/l + rifampicina 600 mg c/12 h o moxifloxacino 400 mg /da.

TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Neumococo con susceptibilidad reducida a la penicilina o cefalosporinas: 10-14das
Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina rifampicina.

Terapia alternativa: moxifloxacina, meropenem o Linezolid 600 mg en combinacin con rifampicina.

Meningitis meningoccica: 5-7 das

Bencil penicilina o Ceftriaxona o cefotaxima.
Terapia alternativa: Meropenem o cloranfenicol o moxifloxacina.

TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Haemophilus Influenzae Tipo B: 7-14 das
Ceftriaxona o cefotaxima
Terapia alternativa: cloranfenicol-ampicilina / amoxicilina

Meningitis por Listeria: 21 das

Ampicilina o amoxicilina 2 g c/4 h gentamicina 1- 2 mg c/8 h durante los primeros 7 a 10 das.
Terapia Alternativa: Trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg kg c/6-12 h o meropenem

TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Especies estafiloccias:
Flucloxacilina 2 g cada 4 horas o vancomicina si se sospecha de alergia a la penicilina.
La rifampicina tambin se debe considerar, adems de cualquiera de los agentes, y linezolid para la meningitis
estafiloccica resistente a la meticilina.

Gramnegativos Enterobacteriaceae
Ceftriaxona o cefotaxima o meropenem

Meningitis pseudomonal
Meropenem Gentamicina

OTROS MANEJOS
Trastornos Metablicos
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Coagulopatas

Acidosis
Hipomagnesemia

Hipocalemia
Anemia

Convulsiones

Incremento de la presin intracraneal

Hidratacin en MENINGITIS BACTERIANA SOSPECHADA O CONFIRMADA
Evaluar signos de shock , la presin intracraneal y los signos de deshidratacin.
Si est presente, Rehidratacin con fluidos isotnicos por va intravenosa.
No restringir los lquidos a menos que haya evidencia de: Aumento de la presin intracraneal o mayor
secrecion de hormona antidiurtica
Monitorear la diuresis para asegurar una adecuada hidratacin y evitar la sobrehidratacin.

Hidratacin en SEPTICEMIA MENINGOCCICA SOSPECHADA O CONFIRMADA

Signos de shock->bolo de fluido inmediata de 20 ml/kg de NaCl 0,9% durante 5 -10 min. IV o intrasea y reevaluar inmediatamente despus.
Persiste=> 2do bolo de 20 ml/kg de NaCL 0.9% IV o intrasea o solucin de 4,5% de albmina humana durante 5-10 min.
Persiste=> Dar inmediatamente 3er bolo de 20 ml/kg de NaCL 0.9% IV o intrasea o solucin de 4,5% de albmina humana durante 5-10 min.
Intubacin traqueal urgente y ventilacin mecnica
Tratamiento de inicio con drogas vasoactivas (adrenalina intravenosa o noradrenalina intravenosa, o ambos)

Corticoides
Meningitis bacteriana
No en menores de 3 meses con meningitis bacterianas sospechosos o confirmados.
Dar dexametasona (0,15 mg/kg a una dosis mxima de 10 mg, 4v/da por 4 das) si : LCR purulento, glbulos blancos superior a 1.000/microlitro,
recuento elevado de glbulos blancos con concentracin de protenas en sangre mayor que 1g/ litro ,bacterias en la tincin de Gram.
Si no se le dio la dexametasona antes o con la primera dosis, administrar la primera dosis dentro de las 4 horas de inicio de ATB pero no ms de 12
horas despus de comenzar los antibiticos.
Septicemia meningoccica
No tratar con altas dosis de corticosteroides
En shock que no responde a los agentes vasoactivos, la terapia de reemplazo de esteroides que utilizan corticosteroides a dosis bajas (hidrocortisona 25
mg / m2 , 4v/da).

MANEJO
Caso sospechoso de MEC:
Cefalea, fiebre, sg meningeos
si

Rash cutneo
de evolucin
rpida?

Asumir Meningococcemia.
Iniciar ATB despus de recoger la
muestra de sangre para cultivo.

no

Traslado inmediato ->

atencin secundaria

HOSPITALIZAR

Evaluar : shock, CID, Glasgow y dficit neurolgico focal

Asegurar: Acceso IV, muestra de sangre para cultivo y otras pruebas

Clinicamente
seguro hacer
PL?

si

no

Se dispone
de TAC?

si
Revisar TAC,
Se puede
realizar PL?

si
si

1.Comenzar con antibiticos empricos

2. Aadir dexametasona si hay dficit neurolgico focal
3. Agregue el aciclovir si la Encefalitis por virus herpes
es una posibilidad

no
no
Seguridad de PL
reconfirmada
por neurlogo

no
Estabilizar paciente
Resonancia magnetica

1. Enviar muestra de LCR para microbiologa

2. Comenzar en antibiticos empricos
3. Agregue dexametasona si el dficit neurolgico focal

LP tardo (si posible)

Revisar los resultados. Confirmar la eleccin de los antibiticos, la continuacin de los esteroides y
la duracin de la terapia antibitica

si

Continuar tratamiento

Rpta satisfactoria al tto?

no

Reevaluar clnica, imgenes

y datos de laboratorio

BIBLIOGRAFIA
NICE. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and
meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary
care. Issue date: June 2010, last modified 2015.

A. Chaudhuria, P. Martinb, P. Kennedyc, R. Seatond, P. Portegiese, M. Bojarf and I. Steiner. EFNS guideline
on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute
bacterial meningitis in older children and adults. EFNS; 2008 : 15, 649659
L. Tacon, O Flower. Diagnosis and Management of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A
Review. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Australia; 2012.

Gracias