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HISTORIA CLNICA

CASO
CLINICO
Licenciada Ana Milena Salazar Lpez de Sandoval
Fisioterapeuta

ANAMNESIS: DATOS DE IDENTIFICACIN

Estado civil: Casado
Lateralidad: Diestro
Ocupacin: Contador Pblico y Auditor
Direccin: 0 av. C 3-41 Monserrat I zona 4,
Mixco.
Telfono
Diagnstico mdico: Polineuropata
Mdico tratante: Doctor Dhayajhul Mndez

I.

ANAMNESIS:DATOSDEIDENTIFICACIN

Fecha de evaluacin: 7 de julio de 2009

Nombre: L. O. G.
Cdula de Vecindad: A-1 34200
Fecha de nacimiento: 25 de agosto de 1959
Edad: 50 aos
Gnero: Masculino
Natural de: Mixco

II. ANTECEDENTES

PERSONALES
- Patolgicos: Charcot-Marie-Tooth
- Quirrgicos
- Traumticos
- Farmacolgicos (Gabapentina,
Vastarel, Myolastan
FAMILIARES

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V.

ASPECTOS SOCIOFAMILIARES

III. HABITOS Y COSTUMBRES

IV. MOTIVO DE CONSULTA

VI. CRONOLOGA DE LA
PATOLOGA
Parto normal

-------------- Posicin podlica

- Atencin en el IGSS
- 30 de enero de 2007
-Motivo de consulta = Dolor en cintura

Desarrollo motriz:
Control ceflico
Gateo
Marcha

-Examen fsico = Puo Percusin lumbar (+)

-Diagnstico = Lumbago
-Descartar infeccin tracto urinario

Vacunas
Edad 8 aos:

Paciente empleado de la Municipalidad

de la ciudad de Guatemala,
Departamento de Empagua, rea de
cobranzas, Contribucin por mejoras

Alteracin marcha

-S/S orina

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1 de febrero 2007
Resultado laboratorio: Normal

IGSS
11 de mayo de 2007 20 de agosto de 2007
Tratamiento mdico rehabilitativo
Doctora Karina Rodrguez

Farmacolgico: Depox-n (antiinflamatorio)

Subdirectora Mdica en Funciones, Hospital
de Rehabilitacin.

14 de septiembre de 2007

12 de diciembre de 2007
Certificacin mdica

Paciente consulta lesin, edema y critema en

cara anterior del pie derecho
Paciente L.O.G. solicita Certificacin Mdica

Dx: Celulitis

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Electromiografa
8 de julio de 2005
POLINEUROPATA
AXIONOMIELINICA MIXTA
Afeccin principalmente distal

16 de febrero de 2009
Asiste al servicio, con dolor puntual en
temporal, maxilar y malar.
Diagnstico
Neuritis facial derecha

Tratamiento
Flexeril
Ibuprofeno

3 de junio de 2009

2 de julio de 2009
Referido: Doctor Mndez

Motivo de consulta: Dolor dorso-lumbar

izquierdo.
Espasmo
I/C: Dorsolumbalgia
Tratamiento: Neurotropas/relajante

Dolor crnico agudizado

Zona: lumbo-sacra
Refiere a: Fisioterapia

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7 de julio de 2009

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
1.

OBSERVACIN

Evaluacin e inicio del tratamiento por

fisioterapeuta de la Municipalidad de la
ciudad de Guatemala.

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
Mapa Corporal de Dolor

2. EVALUACION DE DOLOR

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EVALUACIN FISIOTERAPUTICA

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA

3. Palpacin
Espasmo muscular

4. SENSIBILIDAD

Disminucin movilidad en fascia

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
5.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
5.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

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6. PRUEBAS ESPECIALES

6. PRUEBAS ESPECIALES

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7. LONGITUD DE MIEMBROS INTERIORES

8. RETRACCIONES

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9. EVALUACIN POSTURAL

9. EVALUACIN POSTURAL

Vista anterior

Vista lateral

9. EVALUACIN POSTURAL
Vista posterior

10. EQUILIBRIO

11. PATRONES DE MOVIMIENTO

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12. EXAMEN FUNCIONAL

12. EXAMEN FUNCIONAL

Miembros Superiores
Deltoides, bceps y trieps = R+
C8 y T1 = M+

13. ARCO DE MOVIMIENTO

ARTICULAR
Plantiflexin 50-60
Dorsiflexin
Inversin 30-31
Eversin

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14. MARCHA
Evaluacin general
Evaluacin especfica
Fase de apoyo
Fase de balanceo

15. DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO

16. PRONSTICO

Paciente de 50 aos de edad, masculino, con

diagnstico mdico: polineuropata, que
compromete el sistema,
neuromusculoesqueltico asociado a
debilidad, espasmos y trastorno postural lo
que genera dificultad en la disposicin del
cuerpo y de la marcha

PRONSTICO
Regular: Para favorecer la relajacin muscular y
disminuir intensidad de dolor
Malo: Para corregir deformidades en pie.

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REVISION DE LA PATOLOGA
NERVIO PERIFRICO
Un axn con sus clulas

FIBRA NERVIOSA de Schwann

Vaina de mielina

VAINAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

EPINEURIO

NERVIO

PERINEURIO

FASCICULO

ENDONEURIO

FIBRA
NERVIOSA

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REACCIONES GENERALES
DE LA UNIDAD MOTORA

REACCIONES GENERALES
DE LA UNIDAD MOTORA

Respuestas del nervio frente

a la lesin
Celulas Schwann

Neurona y el axn

Prdida de mielina
(Desmielinizacin
segmentaria)

Degeneracin axonal

REACCIONES GENERALES
DE LA UNIDAD MOTORA

REACCIONES GENERALES
DE LA UNIDAD MOTORA

Degeneracin axonal

Msculo esqueltico

Reinervacin del
msculo

Atrofia
Miopatas

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LESIN DEL AXN

Proceso focal: En algn punto de la longitud
del nervio, (traumatismo, isquemia).
Alteracin ms generalizada del cuerpo
neuronal, (neuropata).
Degeneracin axonal (axonopata), cuando
las fibras musculares dentro de la
correspondiente unidad motora pierden su
aferencia neuronal y sufren una atrofia por
desnervacin.

UNIDAD MOTORA
Cuerpo neurona
Fibra nerviosa

Unin
neuromuscular
Fibra muscular

ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
General impacto
Curso variable y progresivo
Lesin en algun componente de la unidad
motora

CLASIFICACION DE LOS
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES

Hereditario o adquirido
Polineuropatas
Desmielinizantes
Axonales
Miastenia
gravis
Distrofias musculares

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FORMAS DE PRESENTACIN DE
LAS ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES

CLASIFICACIN ENM
(DAO MUSCULAR)
1. ATROFIAS NEUROGNICAS
(Neuropatas, polineuropatas)
2. MIOPATAS
3. TRASTORNO UNIN
NEUROMUSCULAR

NEUROPATAS HEREDITARIAS
DEFINICIN:
Grupo de sndromes heterogeneos de carcter
progresivo y debilitante, que afecta el
nervio perifrico

NEUROPATAS MOTORAS Y
SENSITIVAS HEREDITARIAS
NMSH
NEUROPATAS SENSITIVAS Y
AUTNOMAS HEREDITARIAS
NSAH
Depsito de amiloide
(Hormona tiroidea)

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NEUROPATA MOTORA Y SENSITIVA

HEREDITARIA TIPO I (NMSH-1, CMT1)
Se inicia con la niez o primeros aos de
vida adulta
Atrofia muscular progresiva pantorrilla
Debilidad muscular

OTRAS NEUROPATAS MOTORAS

Y SENSITIVAS HEREDITARIAS
NMSH-II (Edad tarda)
NMSH-III O ENFERMEDAD DE
DEJERINE-SOTTAS
Retraso habilidades motoras
Tronco miembros

NEUROPATAS METABLICAS Y
TXICAS ADQUIRIDAS

Problemas ortopdicos

NEUROPATA PERIFRICA
EN LA DIABETES
Neuropata simtrica

NEUROPATAS PERIFRICAS
METABLICASY
NUTRICIONALES

NEUROPATAS ASOCIADAS
A TUMORES MALIGNOS
Plexo braquial
Parlisis obturador
Parlisis pares craneanos

Insuficiencia renal (distal simtrica)

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NEUROPATAS TOXICAS

ENM
Reacciones generales
unidad motora
Nervio perifrico:
Clulas Schwann

NEUROPATAS TRAUMTICAS

PACIENTE

Degeneracin axonal

Desmielinizacion
segmentaria
Axn y neurona
Degeneracin axonal

RESPUESTA DEL MSCULO

LESIN DEL AXN

Proceso focal

Atrofia por
desinervacin

Longitud nervio
Atrofia en segmentos
distales

Dao fibra (miopata)

Alteracin cuerpo
neuronal (neuropata)

Atrofia en segmentos
distales

Lesin axn

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ENM
Lesin en unidad motora
Cuerpo motoneurona
Fibra nerviosa
Neuromuscular
Fibra muscular

PACIENTE

CLASIFICACIN DE LOS
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES

Fibra nerviosa
(polineuropata)
Desmielinizante o axonal

FORMAS DE PRESENTACIN DE
LAS ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES

ENM
Efector final es el
msculo, las ENM se
clasifican:
1. Atrofias
neurognicas (nervio
y motoneurona)
2. Miopatas
patolgicas
(msculos sin nervio)
3. Trastornos unidad
motora

PACIENTE

Atrofias neurognicas

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ENM

PACIENTE

NEUROPATAS
HEREDITARIAS
-Definicin: Carcter
progresivo y
debilitante
-Clasificacin:
-NMSH
-NMAH

ENM
- NMSH-1
- CMTI

Paciente inicia cuadro

clnico a la edad de los
8 aos

PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVO GENERAL
Mantener y mejorar la capacidad funcional
del paciente, por medio de diferentes
modalidades teraputicas, con el fin de
mejorar su calidad de vida.

- -Inicia en la niez
- -Genera atrofia
- -Abolidos ROT

PACIENTE
NMSH-1
Paciente presenta dficit
motor a nivel distal
simtrico

PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVO ESPECFICO:
Establecer una adecuada relacin pacientefisioterapeuta para el logro de una adecuada
adherencia al tratamiento

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Por medio de comunicacin clara y sencilla

Estableciendo una buena empata y mutuo respeto
Permitiendo al paciente que resuelva sus inquietudes
Mostrar al paciente para el logro de los objetivos
propuestos para el tratamiento brindando seguridad
y potencializando los logros obtenidos.

PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: Al entrar este estmulo, las fibras A
van a llevar la informacin al cerebro ya que son fibras
que contienen mayor cantidad de mielina los estmulos
van a viajar ms rpido. En las lminas II y V el dolor
puede continuar o ser bloqueado por las fibras A (Teora
de la compuerta). Las fibras C que llevan la informacin
del dolor pero que tienen menor cantidad de mielina; por
lo tanto su velocidad de conduccin es menor. Se
producir una competencia para llevar el estmulo al
cerebro, rea 3-1-2 somatosensiva del lbulo parietal,
pero el impulso que llega ms rpido a la mdula es el de
las fibras A y as se bloquea el estmulo doloroso.
.

OBJETIVO ESPECFICO: Disminuir el

dolor en zona lumbo-sacra.
MODALIDAD Y/O EJERCICIO: Paquete
caliente para 20 minutos

PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONES: Vigilar la piel del

paciente para que no vaya a presentar
quemadura

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PLAN DE TRATAMIENTO
MODALIDAD Y/O EJERCICIO:
Corriente interferencial:
SELECCIN DE CANAL
MOD. AMPLITUD
FRECUENCIA IMPULSO
POSICIN ELECTRODOS
TIEMPO DE TRATAMIENTO

Ambos canales
40%
80 150 Hz.
Cuadripolar
20 minutos

PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVO ESPECFICO:
relajacin muscular
MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Ultrasonido
EMISIN
FRECUENCIA
INTENSIDAD

Efecto trmico
Contnua
3 MHz.
0.5 1.2/ cm2

Favorecer

PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: La corriente interferencial consiste en
dos canales con dos formas de ondas sinusoides: una de
frecuencia fija y una frecuencia variable. Al utilizar los
electrodos en forma cuadripolar las formas de ondas se
mezclan dentro del tejido; para producir una cadena de
impulsos que produce una especie de micromasaje sobre
los vasos, mejorando la circulacin, ayudando al proceso
de cicatrizacin y regeneracin celular. Se inhibe el dolor
para la teora de la compuerta y por la liberacin de
endorfinas (teora de la compuerta explicada
anteriormente).

PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: La accin trmica esta dado por
la absorcin de la energa ultrasnica
principalmente, que produce una vibracin
molecular, esto genera calor y subsiguientemente
una vasodilatacin. Se generan cambios en las
clulas y tejidos. Efecto antlgico (contra el
dolor) y espasmoltico (lisa el espasmo, lo
destruye). Existe disminucin en la propagacin
de los impulsos nerviosos sensitivos provocando
una disminucin en la tensin de la fibra muscular
(relajacin).

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIN: No colocar en pacientes con

marcapasos, con material de osteosntesis, el
ultrasonido continuo no debe aplicarse sobre reas
de insuficiencia vascular, ya que la irrigacin
sangunea puede ser insuficiente, en relacin con
la demanda metablica, no colocar en zonas
tumorales.

MODALIDAD Y/O
EJERCICIO: Masaje
sedativo

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

JUSTIFICACIN: El masaje ejerce un efecto

relajante, determinado en gran medida por factores
psicolgicos. El masaje aumenta el retorno venos,
aumenta el flujo sanguneo superficial. Produce
sedacin y relajacin general, esto es como respuesta
refleja que est mediada por el sistema gamma motor,
en esta actividad refleja la estimulacin del rgano de
Golgi y del huso neuromuscular genera relajacin de
grupos musculares especficos (Tensor de la fascia lata
y cudriceps derecho).

OBSERVACIN: El paciente estar situado en una

posicin de reposo cmoda.

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO:

JUSTIFICACIN: El ejercicio teraputico es la

prescripcin del movimiento corporal; se realiza
con el fin de corregir, mejorar o mantener una
funcin, sea la de un grupo muscular especfico, o
la de todo el cuerpo. Estos ejercicios me permiten
mantener la elasticidad de los tejidos que pasan
sobre una articulacin manteniendo la amplitud y
juego articular, mejorando el riego sanguneo;
favoreciendo una mayor oxigenacin y nutricin
del msculo, manteniendo la movilidad articular y
favoreciendo la actividad muscular.

Mantener arcos de movimiento articular

MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Ejercicios activos y activos-asistidos

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO:

JUSTIFICACIN: La resistencia y las

repeticiones estimulan el huso neuromuscular
produciendo el reclutamiento de fibras
motoras debido al bombardeo constante de,
facilitando el fortalecimiento muscular. Al
aplicar resistencia al msculo se crea un
aumento de la tensin muscular que va a
producir aumento de potencia.

Mejorar fuerza muscular, con mayor nfasis

en extremidades distales.
MODALIDAD Y/O EJERCICIO:
Ejercicios activos y activos-resistidos

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Tcnica de Dunia Casas

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: Las repeticiones y la
resistencia estimulan el huso neuromuscular
produciendo el reclutamiento de fibras motoras
que van a facilitar el fortalecimiento muscular,
y aumento de la potencia. La existencia de
fuertes msculos abdominales es importante
para la integridad del disco intervertebral, al
proveer apoyo visceral para la columna lumbar.

PLAN DE TRATAMIENTO
MODALIDAD Y/O EJERCICIO:
Corriente Rusa
Servicio: Singular (1 canal)
Tiempo de ciclo: 10/10
Rampa: 1
Frecuencia: 40

PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: Los procesos qumicos que tienen
lugar en la estructura muscular con la formacin de
Miosina y Mioglobulina, en las zonas contrctiles y
amorfas, y el cambio que sufren las fases coloidales
para provocar en ellas la contraccin muscular, estn
desencadenados por estmulos elctricos que llegan a
travs de los nervios y de sus placas terminales donde
la corriente de accin que acompaan a todo impulso
motor pone en marcha este complicado mecanismo
qumico que provoca la contraccin muscular que con
las repeticiones facilitar el fortalecimiento muscular.

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO:

JUSTIFICACIN: Al realizar estiramiento se activa el rgano

Tendinoso de Golgi, que emite seales que se transmiten por
fibras nerviosas tipo Ib; estas fibras transmiten seales en reas
locales de la mdula y a travs de las vas de fibras largas
(tractos espinocerebelosos, al cerebelo). La seal medular local
escita una nica interneurona inhibitoria que, por su parte,
inhibe la motoneurona anterior; este circuito inhibe directamente
el msculo individual; debido a que la tensin sobre el msculo,
y por consiguiente sobre el tendn, se torna extrema, que el
efecto inhibitorio de OTG puede ser tan grande que conduce a
una reaccin sbita en la mdula y relajacin instantnea de
todo el msculo.

Disminuir retracciones en cudriceps,

isquiotibiales y paraespinales.
MODALIDAD Y/O EJERCICIO:
Estiramiento

PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVO ESPECFICO:
Mejorar postura

MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Retroalimentacion visual y verbal
Repeticin de postura correcta en todas las
actividades que realice (levantarse de la cama,
acostarse, agacharse, etc.).

PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: Los ejercicios posturales
proponen elongar la columna vertebral
reduciendo la lordosis lumbar y cervical.
La postura correcta disminuye el gasto de
energa, el desgaste articular y el imbalance
muscular.

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVO ESPECFICO:

OBSERVACIONES:
Insistir correctamente en la postura al realizar
las diferentes actividades

Mejorar propiocepcin en rodilla.

MODALIDAD Y/O EJERCICIO:
Aproximacin articular, descargas de peso,
balancn.

Facilitar folletos al paciente.

PLAN DE TRATAMIENTO
JUSTIFICACIN: Se enva informacin
que es captada por los propioceptores
articulares I, II, III. Estimula el rgano
tendinoso de Golgi, huso neuromuscular,
los cuales envan la informacin aferente
hacia el cerebelo (va propiocepcin)
continua a corteza y habr
retroalimentacin.

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