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ESPECIALIZACIN EN
O1
Da:
Mes:
-------------
1.
Ao:
---------------
-------------
INFORMACIN GENERAL:
1.1. DATOS GENERALES
TEM
SUB TEM
MBITO DE ATENCIN
UNIVERSIDAD
TELFONO LNEA FIJA
FAX
CORREO ELECTRNICO
JEFE DE PROYECTO
TELFONO LNEA FIJA
TELFONO MVIL
FAX
CORREO ELECTRNICO
TELFONO MVIL
FAX
CORREO ELECTRNICO
COORDINADOR ACADMICO
TELFONO LNEA FIJA
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
Cargo1
APELLIDOS Y NOMBRES
1
1 Sealar el cargo en forma especfica: Especialista del curso y/o de la Prctica Pedaggica Especializada.
DNI
CARG
O
N
02
0
2
INCREMENTOS
DATOS DEL (LOS) ESPECIALISTA(S) QUE SE INCORPORA(N) AL EQUIPO INSTITUCIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
Correo electrnico
Cargo1
01
02
Apellidos y nombres
Cargo
Participacin (acciones o
coordinaciones realizadas)
1.4.4
INSTITUCIN EDUCATIVA
(Nombre y/o nmero)
Cantidad
de
docentes
UGEL: ___________________________________________
N
1
2
3
4
INSTITUCIN EDUCATIVA
(Nombre y/o nmero)
Cantidad
de
docentes
2.
2.1.
LNEA DE BASE:
2.1.1. Anlisis de los resultados de la evaluacin de entrada a docentes.
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6 2 CDs conteniendo los slabos, unidades, sesiones de aprendizaje, material acadmico y las
presentaciones en power point de los cursos presenciales y a distancia (1 para el responsable de la
DESP y el otro para el supervisor)
2.2.7 2 CDs con fotografas y videos sobre evidencias de la ejecucin del Programa de especializacin
resaltando logros alcanzados a la fecha.
2.3 PLAN DE ESPECIALIZACIN DEL II CICLO
2.3.1
Docente Participante
I.E.
Distrito/
provincia
Nombre
del
Especialista de la
PPE
Especialista 1
Especialista 2
(Considerar
necesarias)
las
filas
que
sean
Material Acadmico:
4
2.3.4
Relacin de separatas por cada curso del segundo ciclo que ser entregado a cada participante,
2.3.5